Vol. XXV, Nr.

1, 2010

ARTICOLE ORIGINALE Grosimea complexului intimă-media carotidian şi vasodilataţia mediată

de flux a arterei brahiale la pacienţii cu angină pectorală 1
Ileana Arsenescu, Ruxandra Jurcuţ, D. Deleanu, Valentina Uscătescu, T. Puşcariu, M. Croitoru, E. Apetrei
Dinamica funcţiei sistolice şi diastolice la pacienţii supuşi unei
intervenţii de by- pass aorto-coronarian şi reconstrucţie geometrică de
ventricul stâng 8
Alexandrina Tatu-Chiţoiu, L. Menicanti
Pregătirea de bază a rezidenţilor în cardiologie - Recomandările
Societăţii Române de Cardiologie 14
E. Apetrei, R. Căpâlneanu, Carmen Ginghină, D. Deleanu, Doina Dimulescu, Cătălina Arsenescu-Georgescu, D. Gaiţă,
D. Vinereanu, S. Pescariu
O „reflectare rezonabilă a adevărului” – rolul registrelor în evaluarea
trombembolismului pulmonar 17
A. O. Petriş, G. Tatu-Chiţoiu, C. Pop, Diana Ţînţ

REFERATE GENERALE Remodelarea structurală atrială în fibrilaţia atrială: cauză sau efect? 22
Mariana Floria, Cătălina Georgescu Arsenescu

PREZENTARE DE CAZ Variaţii ale undei T în cardiomiopatia hipertrofică 28

Mihaela Badea, C. Matei, P. Platon, E. Apetrei

IMAGINI ÎN CARDIOLOGIE Persistenţa venei cave superioare stângi demonstrată prin

ecocardiografie de contrast în mod M 31
B. A. Popescu, Elena Floareş, Marinela Şerban, Carmen Ginghină

ACTUALITĂŢI Actualităţi în cardiologie 33

ÎN CARDIOLOGIE
GHID Ghid de diagnostic şi tratament în embolia pulmonară acută 43

AGENDA Calendarul manifestărilor cardiologice 93

Manifestări ştiinţifice şi cursurile Societăţii Române de Cardiologie 2010
Manifestări ştiinţifice internaţionale 2010

REFERENŢI ŞTIINŢIFICI Referenţi ştiinţifici 2009 98

PREMIUL REVISTEI ROMÂNE Premiul Revistei Române de Cardiologie 99

DE CARDIOLOGIE
INSTRUCŢIUNI PENTRU Instrucţiuni pentru autori 100
AUTORI
 Vol. XXV, Nr. 1, 2010

Vol. XXII, Nr. 1, 2007

ORIGINAL ARTICLES Carotid intima-media thickness and brachial artery flow-mediated

dilation in patients with angor pectoris 1
Ileana Arsenescu, Ruxandra Jurcuţ, D. Deleanu, Valentina Uscătescu, T. Puşcariu, M. Croitoru, E. Apetrei
Systolic and diastolic function in patients undergoing coronary artery
by-pass graft and surgical ventricular restoration 8
Alexandrina Tatu-Chiţoiu, L. Menicanti
Education and training in basic cardiology - Recommendations of the
Romanian Society of Cardiology 14
E. Apetrei, R. Căpâlneanu, Carmen Ginghină, D. Deleanu, Doina Dimulescu, Cătălina Arsenescu-Georgescu, D. Gaiţă,
D. Vinereanu, S. Pescariu
An ”equitable reflection of the truth” - pulmonary embolism registry role 17
A. O. Petriş, G. Tatu-Chiţoiu, C. Pop, Diana Ţînţ

REVIEWS Left atrium structural remodeling in atrial fibrillation: cause or effect? 22

Mariana Floria, Cătălina Arsenescu Georgescu

CASE REPORT T-wave changes in hypertrophic cardiomyopathy 28

Mihaela Badea, C. Matei, P. Platon, E. Apetrei

IMAGE IN CARDIOLOGY Persistent left superior vena cava demonstrated with M mode contrast
echocardiography 31
B. A. Popescu, Elena Floareş, Marinela Şerban, Carmen Ginghină

UPDATES IN CARDIOLOGY Updates in cardiology 33

ESC GUIDELINE Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary

embolism 43

AGENDA Cardiology Events Agenda 93

REVIEWERS 2009 Reviewers 2009 98

THE ROMANIAN JOURNAL OF The Romanian Journal of Cardiology's Award 99

CARDIOLOGY'S AWARD
GUIDANCE FOR Instruction for Authors 100
AUTHORS
 CONSILIUL DE CONDUCERE AL
SOCIETĂŢII ROMÂNE DE CARDIOLOGIE

Preşedinte: Dan Deleanu

Preşedinte care urmează: Ioan Mircea Coman
Fost preşedinte: Radu Căpâlneanu
Vicepreşedinţi: Doina Dimulescu
Gabriel Tatu-Chiţoiu
Secretar: Adriana Ilieşiu
Trezorier: Dragoş Vinereanu
Membri: Eduard Apetrei
Şerban Bălănescu
Mircea Cinteză
Ovidiu Chioncel
Alexandru Grigore Dimitriu
Maria Dorobanţu
Dan Dobreanu
Carmen Ginghină
Cătălina Arsenescu Georgescu
Daniel Lighezan
Florin Mitu
Antoniu Petriş
Bogdan A. Popescu
Lucian Zarma

Imaginile de pe copertă
1 - În incidenţă parasternală ax lung se evidenţiază sinus coronar dilatat (asterisc), vizualizându-se de asemenea aorta descendentă (săgeată).
(pagina 31).
2 - În primul timp de la injectarea substanţei de contrast la nivelul membrului superior stâng se observă opacifi erea sinusului coronar, fără
opacifi erea unei alte structuri cardiace. (pagina 32).

ISSN: 1583-2996
 Colectivul de redacţie

Redactor şef Redactori asociaţi

Eduard Apetrei Mihaela Rugină
Ruxandra Jurcuţ
Redactor şef adjunct Bogdan A. Popescu
Carmen Ginghină Costel Matei

Redactori
Radu Căpâlneanu
Cezar Macarie

Redactor fondator
Costin Carp

Colegiul de redacţie

Ion V. Bruckner - Bucureşti Mihai Gheorghiade - USA Doina Rogozea - Bucureşti

Alexandru Câmpeanu - Bucureşti Leonida Gherasim - Bucureşti Michal Tendera - Polonia
Mircea Cinteză - Bucureşti E. Grosu - Chişinău, R. Moldova Ion Ţintoiu - Bucureşti
Radu Ciudin - Bucureşti Assen R. Goudev - Bulgaria Panagiotis Vardas - Grecia
D. V. Cokkinos - Grecia Alexandru Ioan - Bucureşti Dragoş Vinereanu - Bucureşti
G. Andrei Dan - Bucureşti Dan Dominic Ionescu - Marius Vintilă - Bucureşti
Dan Deleanu - Bucureşti Craiova Dumitru Zdrenghea -
Genevieve Derumeaux - Franţa Gabriel Kamensky - Slovacia Cluj-Napoca
Doina Dimulescu - Bucureşti Andre Keren - Israel
Maria Dorobanţu - Bucureşti Ioan Maniţiu - Sibiu Redactor de număr
Ştefan Iosif Drăgulescu - Gerald A. Maurer - Austria Bogdan Alexandru Popescu
Timişoara Şerban Mihăileanu - Franţa
Guy Fontaine - Franţa Nour Olinic - Cluj-Napoca Secretar de redacţie
Bradu Fotiade - Bucureşti Fausto Pinto - Portugalia Mihaela Sălăgean
Alan Fraser - Anglia Gian Luigi Nicolosi - Italia
Cătălina Arsenescu-Georgescu - Mariana Rădoi - Braşov
Iaşi Willem J. Remme - Olanda

Caseta tehnică
Editura: Media Med Publicis
Publicitate: office@mediamed.ro
Distribuţie: Revista Română de
Cardiologie se distribuie membrilor Societăţii
Române de Cardiologie
Abonamente: office@mediamed.ro
Răspunderea pentru conţinutul articolelor publicate revine în întregime autorilor. Opi-
niile, ideile, rezultatele studiilor publicate în Revista Română de Cardiologie sunt cele ale
autorilor şi nu reflectă poziţia şi politica Societăţii Române de Cardiologie. Nicio parte a
acestei publicaţii nu poate fi reprodusă, stocată, transmisă sub nicio formă sau mijloc (elec-
tronic, mecanic, fotocopie, înregistrare) fără permisiunea scrisă a editorului.
© Toate drepturile rezervate Societăţii Române de Cardiologie.
Contact: Societatea Română de Cardiologie
Str. Avrig nr. 63, Sector 2, Bucureşti
Tel./Fax: +40.21.250 01 00, +40.21.250 50 86, +40.21.250 50 87;
E-mail: rscardio@rscardio.ro
 Revista Română de Cardiologie | Vol. XXV, Nr. 1, 2010

ARTICOLE ORIGINALE

Grosimea complexului intimă-media carotidian şi vasodilataţia

mediată de flux a arterei brahiale la pacienţii cu angină pectorală
Ileana Arsenescu1, Ruxandra Jurcuţ2, D. Deleanu1, Valentina Uscătescu3, T. Puşcariu3, M. Croitoru1, E. Apetrei1,2

Rezumat: Îngroșarea complexului intimă-media carotidian și disfuncţia endotelială exprimată prin alterarea vasodilataţiei
mediată de flux la nivelul arterei brahiale sunt doi markeri surogat acceptaţi ai aterosclerozei. Datele din literatură privind
relaţia dintre ele sunt încă discordante. Scopul lucrării – analiza grosimii complexului intimă-media carotidian (intima-media
thickness – IMT) și vasodilataţia mediată de flux la nivelul arterei brahiale (flow mediated dilation – FMD) la pacienţii cu angi-
nă pectorală stabilă (AP), și a relaţiei lor cu unii markeri biochimici ai aterosclerozei. Material și Metoda – Au fost studiaţi 66
pacienţi cu angină pectorală (40 bărbaţi, vârsta medie 59,9 ± 8,6 ani) și un grup martor de 26 subiecţi normali, fără factori de
risc cardiovascular (11 bărbaţi, vârsta medie 53,7 ± 13,3 ani). S-au determinat IMT și FMD și s-a analizat relaţia lor cu prezenţa
și severitatea aterosclerozei coronariene determinată angiografic, precum și cu fibrinogenul (Fbg), proteina C reactivă (PCR),
factorul von Willebrand (FVW) și interleukina 18 (IL 18) Willebrand factor. Rezultate – Grosimea IMT la pacienţii cu angină
pectorală a fost de 0,9±0,2 mm, faţă de 0,6±0,1 mm la grupul martor (p<0,0001). FMD la pacienţii cu AP a fost 7,3±2,2% iar la
grupul martor 10,7±4,9% (p<0,0001). IMT a fost semnificativ mai mic la pacienţii cu leziuni unicoronariene (0,82±0,30 mm)
faţă de cei cu leziuni bicoronariene (0,95±0,20 mm; p = 0,03) și faţă de cei cu leziuni tricoronariene (1,02±0,10 mm p=0,02).
De asemenea scăderea FMD a fost semnificativ mai mare la pacienţii cu leziuni bicoronariene (6,6±1,6%) și tricoronariene
(5,89 ± 1,9%) faţă de cei cu leziuni monocoronariene (8.9±2.2%) (p < 0,0001 și respectiv p=0,0003). La pacienţii cu angină
pectorală am găsit o corelaţie negativă slabă dar semnificativă statistic între FMD și IMT (r = -0,25; p=0,03). Nu am găsit nicio
corelaţie între cei doi parametri la grupul martor. Nu s-a găsit nicio corelaţie între IMT și markerii biochimici ai aterosclerozei.
Pentru FMD s-a găsit o corelaţie semnificativă cu fibrinogenul (p=0,04), și pentru interleukina 18 (p=0,02), dar nu și cu pro-
teina C reactivă sau factorul von Willebrand. Concluzii – Atât IMT cât și FMD sunt corelate cu prezenţa și extensia leziunilor
coronariene, între ele existând o corelaţie negativă semnificativă. Disfuncţia endotelială este factorul care stă la baza atât a
aterogenezei cât și a remodelării vasculare reprezentată de îngroșarea peretelui carotidian, reprezentând posibila legătură între
cele două procese.

Abstract: Carotid intima-media thickness (IMT) and brachial flow-mediated dilations (FMD) are two of the novel surro-
gate markers of atherosclerosis. Aim of the study – to assess IMT and FMD and their relation with biochemical markers of
atherosclerosis in patients with coronary stenosis. Material and Method – IMT and FMD were determined in 66 patients
with angor pectoris (AP) (40 men, age 59.9 ± 8.6 years) and 26 control subjects (11 men,; age 53.7 ± 13.3 years), The presence
of coronary atherosclerosis was confirmed by angiography. Biochemical markers of atherosclerosis that were analyzed were
fibrinogen, C-reactive protein, interleukin-18 and von Willebrand factor. Results – IMT in AP patients vas 0,9 ± 0,2 mm, and
in control subjects 0,6 ± 0,1 mm, p < 0,0001. FMD vas 7,3 ± 2,2% in AP patients and in control group 10,7 ± 4,9%; p < 0,0001.
There was a significant increase of IMT with the number of the diseased coronary arteries: - 0,82 ± 0,30 mm in patients with
one vessel disease, 0,95 ± 0,20 mm (p=0,03) in patients with two vessels disease and 1,02 ± 0,10 mm (p=0,02) in those with
three vessel disease. FMD was progressively altered from the patients with one vessel disease (8.9 ± 2.2%) to patients with
two vessels (6,6 ± 1,6%; p < 0,0001) ant and three vesels stenosis (5,89 ± 1,9%; p = 0,0003). A weak but significant correlati-
on was found between IMT and FMD in AP group; no correlation was present in control subjects with normal endothelial
function. FMD had a significant correlation with serum fibrinogen and Interleukin 18, but not with C-reactive protein or von
Willebrand factor. No correlation was found between IMT and the biochemical markers of atherosclerosis. Conclusion – In
patients with angor pectoris, IMT and FMD are both correlated with coronary atherosclerosis extent, and a negative correla-
tion was demonstrated between them. Endothelial dysfunction seems to be the common factor between atherosclerosis and
arterial remodeling represented by intima-media thickening.

1
Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare „Prof. Dr.C.C.Iliescu” Adresă de contact:
2
Catedra de Cardiologie, UMF „Carol Davila” Dr. Ileana Arsenescu
3
Institutul Clinic Fundeni Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare „Prof. C.C. Iliescu“,
Şos. Fundeni 258, Sector 2, Bucureşti


Ileana Arsenescu şi col.
Angina pectorală şi grosimea intimă-media
INTRODUCERE
Diagnosticarea aterosclerozei în fazele subclinice și
identificarea pacienţilor cu risc crescut de producere
a unor evenimente cardiovasculare severe reprezintă o
prioritate în efortul de instituire a unor strategii efici-
ente de prevenţie primară. Din acest punct de vedere
evaluarea riscului cardiovascular prin scorurile bazate
pe factorii de risc tradiţionali, cum sunt scorul Framin-
gham, scorul SCORE, PROCAM1-3 s-au dovedit insufi-
ciente, mai ales pentru anumite categorii din populaţie
cum ar fi tinerii și femeile4. De aceea se caută noi factori
care să poată fi utilizaţi ca markeri surogat ai ateroscle-
rozei în fazele ei precoce, înainte de apariţia manifestă-
rilor clinice5,6.
Îngroșarea complexului intimă media carotidian și
disfuncţia endotelială demonstrată prin alterarea vaso-
dilataţiei mediate de flux la nivelul arterei brahiale sunt
doi dintre noii markeri surogat independenţi propuși
pentru diagnosticul precoce al aterosclerozei. Ambele
îndeplinesc cel puţin una din condiţiile stabilite pentru
acceptarea unui factor intermediar ca factor surogat și
anume faptul că sunt ușor de evaluat prin metodele ne-
invazive care ne stau acum la dispoziţie. Pentru ambele
s-a demonstrat valoarea ca elemente de diagnostic al
aterosclerozei dar și de evaluare a prognosticului cardi-
ovascular7-20. Datele din literatură privind relaţia dintre
ele sunt încă discordante21,24,25.
MATERIAL ŞI METODĂ
Pacienţii. Au fost incluși în studiu pacienţi consecutivi
cu angină pectorală stabilă internaţi în clinică pentru
efectuarea coronarogafiei, la care s–a obţinut atât o mă-
surare corectă a grosimii complexului intimă-media
carotidian cât și a vasodilataţiei mediate de flux la nive-
lul arterei brahiale.
Evaluarea clinică: Pentru fiecare pacient s-au urmărit:
anamneza care a inclus: datele demografice, prezenţa
sau absenţa simptomatologiei de boală vasculară atero-
sclerotică (coronariană, carotidiană sau periferică),
boli asociate, antecedente familiale de boală ateroscle-
rotică, diabet, dislipidemie; un examen clinic complet,
inclusiv măsurarea înălţimii și greutăţii pentru calculul
indicelui de masă corporală. Obezitatea a fost definită
ca prezenţa unui indice de masă corporală mai mare de
30 kg/m2; electrocardiograma de repaus cu 12 derivaţii.
EKG de efort a fost efectuată la pacienţii cu suspiciune
clinică de cardiopatie la care electrocardiograma de re-
paus nu a fost concludentă.
Explorările de laborator au inclus: a) analizele uzua-
le (hemoleucograma completă, VSH, parametri de ex-

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 1, 2010
plorare a funcţiei renale și hepatice); b) determinarea
colesterolului și trigliceridelor. Pentru analiză au fost
luate în considerare valorile maxime găsite înainte de
începerea tratamentului hipolipemiant. c) Glicemia,
valorile normale acceptate au fost între 60 – 110 mg/
dl; d) Markerii inflamaţiei - Fibrinogenul ca marker al
inflamaţiei a fost determinat la toţi pacienţii incluși în
studiu și la toţi subiecţii incluși în grupul martor. De-
terminarea s-a făcut cu ajutorul coagulometrului DI-
AGNOSTICA STAGO ROCHE. S-au considerat nor-
male valorile cuprinse între 200 și 400 mg/dl. Pentru
un subgrup mai mic de pacienţi, la care s-a analizat
funcţia endotelială, s-au mai determinat și proteina C
reactivă (PCR) și interleukina-18 (IL 18). Determina-
rea proteinei C reactive s-a făcut cu analizorul BIOSYS-
TEMS BTS 370 PLUS, prin metoda turbidimetrică de
măsurare a aglutinării particulelor de latex acoperite cu
anticorpi anti proteină C reactivă umană. Au fost con-
siderate normale valori de 0-6 mg/l. Determinarea in-
terleukinei 18 s-a efectuat cu analizorul AXIS pe plas-
ma obţinută din sângele recoltat pe eprubete cu citrat
și folosind kitul ELISA (enzyme linked immunosorbent
assay) MBL (Japonia), utilizând anticorpi monoclonali
împotriva a doi epitopi ai IL-18 umane. Valorile accep-
tate ca normale pentru test sunt de 36-258 pg/ml.
Examinările ecografice au fost efectuate pe aparatul
AGILENT SONOS 45.
Măsurarea complexului intimă media. Pentru fie-
care arteră s-a făcut media a cinci măsurători realizate
la intervale egale pe toată lungimea arterei, pe peretele
posterior. Calculele au fost făcute folosind media va-
lorilor obţinute pentru carotida comună dreaptă și cea
stângă.
Analiza funcţiei endoteliale prin determinarea vaso-
dilataţiei mediată de flux (FMD) la nivelul arterei bra-
hiale a fost efectuată conform protocolului26. Examina-
rea s-a efectuat într-o cameră liniștită cu temperatură
constantă. Pacienţii au fost nemâncaţi de cca. 12 ore.
Medicaţia vasoactivă a fost întreruptă cu cel puţin 12
ore înainte de examinare. Pacienţii nu au fumat și nu
au consumat cafea, ceai sau alcool 4-6 ore înainte de
înregistrare. După ce s-a măsurat tensiunea arterială la
nivelul braţului, manșeta tensiometrului a fost fixată la
nivelul antebraţului. S-au făcut mai întâi înregistrări-
le bazale, apoi s-a umflat manșeta tensiometrului la o
valoare cu cel puţin 5 cmHg mai mare decât tensiunea
arterială măsurată. S-a menţinut manșeta tensiometru-
lui umflată timp de 3 minute pentru a crea ischemie
la nivelul mâinii, urmat de un interval de 1 minut de
hiperemie reactivă. FMD a fost exprimat prin procen-
Revista Română de Cardiologie Ileana Arsenescu şi col.
Vol. XXV, Nr. 1, 2010 Angina pectorală şi grosimea intimă-media

tul de creștere a diametrului arterei brahiale după un Tabelul 2. Caracterizarea grupului martor
minut de hiperemie reactivă raportat la valorile bazale. N = 66
n %
Ultima etapă a fost testarea vasodilataţiei independente
Bărbaţi 11 60%
de endoteliu, folosind nitroglicerină sublingual.

Factori de risc tradiţionali

Coronarografia a fost efectuată în Departamentul de
Explorări Invazive al Insitutului “Prof. Dr. C.C. Iliescu”
cu aparatul Philips Integris A 5000 C.
Metodele statistice folosite au fost: Testul t student,
Testul chi pătrat, Analiza multivariată, Coeficientul de
corelaţie Pearson.
REZULTATE
Grupul studiat a cuprins 66 pacienţi cu angină pectora-
lă, 40 bărbaţi si 26 femei cu vârste între 39 ani și 78 ani
(medie 59,9 ±8,6 ani). La internare 36 dintre pacienţi
aveau angină stabilă și 30 pacienţi angină instabilă. Ca-
racteristicile grupului sunt prezentate în Tabelul 1.
Pe primul loc între factorii de risc s-au situat hiper-
tensiunea arterială (HTA) prezentă la 85% dintre pa-
cienţi și dislipidemia prezentă la 92% din pacienţi. Au
urmat obezitatea prezentă la 55%, fumatul la 38% și di-
abetul zaharat la 35% dintre pacienţi. La jumătate din-
tre pacienţi au fost îndeplinite criteriile de diagnostic
ale sindromului metabolic.
De notat că 46 (70%) dintre pacienţi au asociat trei
sau mai mulţi factori de risc clasici, 15 (23%) pacienţi
au avut doi factori de risc și doar 5 (7%) dintre pacienţi
au avut un singur factor de risc cardiovascular.
Coronarografia a arătat leziuni unicoronariene la 24
(36%) pacienţi, bicoronariene la 30 (46%) pacienţi și
tricoronariene la 12 (18%) pacienţi.
Grupul martor a fost format din 26 pacienţi fără
boală aterosclerotică și fără niciunul din factorii de risc
tradiţionali. Grupul a cuprins 11 bărbaţi si 15 femei, cu
Vârsta (ani) 53,7 ± 13,3
HTA -
Fumat -
Dislipidemie -
Diabet zaharat -
Obezitate -
Sindrom metabolic -
Fibrinogen (mg%) 334,4 ± 65,4
vârste între 32 ani și 76 ani (media 53,7 ± 13,3 ani).
Dintre markerii de inflamaţie la acești pacienţi a fost
dozat doar fibrinogenul seric, care a fost semnificativ
mai mic decât la pacienţii cu angină pectorală (334,4 ±
65,4 mg/dl vs 426,4 ± 94,3 mg/dl; p < 0,001).
IMT, FMD și ateroscleroza coronariană
Grosimea complexului intimă-media carotidian a fost
mai mare la pacienţii cu angină pectorală (0,9±0,2 mm)
faţă de grupul martor (0,6±0,1 mm), diferenţă cu sem-
nificaţie statistică înaltă (p<0,0001). O diferenţă statistic
semnificativă a fost găsită și când s-a comparat valoarea
FMD la cele două grupuri. Pacienţii cu angină pectora-
lă au avut valori ale vasodilataţiei mediate de flux mult
mai mici decât cele găsite în grupul de control (7,3 ±
2,2% vs. 10,7± 4,9%; p<0,0001) (Tabelul 3).
Relaţia IMT și FMD cu severitatea leziunilor corona-
riene (Tabelul 4)
Pentru complexul intimă-media carotidian grosimea
cea mai mică a fost găsită la pacienţii cu leziuni mono-
coronariene (0,82 ± 0,30 mm), comparativ cu 0,95 ±
0,20 mm la cei cu leziuni bicoronariene (p = 0,0325) și
cu 1,02 ± 0,10 mm la cei cu leziuni coronariene trico-

Tabelul 1. Caracterizarea pacienţilor cu angină pectorală Tabelul 3. Grosimea complexului intima media şi vasodilataţia
N = 66 mediată de flux
n % Angina pectorală Grup martor
Bărbaţi 40 60% N = 66 N = 26 p
Factori de risc tradiţionali

Vârsta 59,9 ± 8,6 IMT (mm) 0,9 ± 0,2 0,6 ±0,1 <0.0001
HTA 56 85% FMD (%) 7,3 ± 2,2 10,7± 4,9 <0.0001
IMT – grosimea complexului intimă-media carotidian; FMD – vasodilataţia mediată
Fumat 25 38%
de flux
Dislipidemie 61 92%
Diabet zaharat 23 35%
Tabelul 4. Grosimea complexului intima media şi vasodilataţia
Obezitate 36 55%
mediată de flux
Sindrom metabolic 32 49%
Leziuni Leziuni Leziuni
Fibrinogen 426,4 ± 94,3 monotronculare bitronculare tritronculare
inflamaţiei
Markerii

PCR 8,4 ± 5,3 N = 24

FVW 150,8 ± 36,7 IMT (mm) 0,82 ± 0,30 0,95 ± 0,20 1,02 ± 0,10
IL18 251,7 ± 210,3 FMD (%) 8,90 ± 2,20 6,60 ± 1,60 5,89 ± 1,90
HTA – hipertensiune arterială, PCR – proteina C reactivă, FVW- factorul von Wille- IMT – grosimea complexului intimă-media carotidian; FMD – vasodilataţia mediată
brand. IL 18 – interleukina 18 de flux


Ileana Arsenescu şi col.
Angina pectorală şi grosimea intimă-media
Tabelul 5. Relaţia grosimii complexului intimă media carotidian cu markerii inflamaţiei şi coagulării
N = 66 Fibrinogen
IMT Pearson Correlation 0.075
Sig. (2-tailed) 0.550
HTA – hipertensiune arterială, PCR – proteina C reactivă, FVW- factorul von Willebrand. IL 18 – interleukina 18
ronariene (p = 0,0221). Diferenţa grosimii complexului
intimă-media între pacienţii cu leziuni bi și tricorona-
riene a fost nesemnificativă statistic (p = 0,1815)
Pacienţii cu leziuni monocoronariene au avut alte-
rarea cea mai mică a FMD (8,90 ± 2,20%) compara-
tiv cu cei cu leziuni bicoronariene (6,60 ± 1,60%; p <
0.0001) și cei cu leziuni tricoronariene (5,89 ± 1,90%;
p = 0.0003). Nici pentru FMD diferenţa între pacienţii
cu leziuni bi- și tricoronariene nu a avut semnificaţie
statistică (p = 0.2147)
Relaţia între grosimea complexului intimă-media
carotidian și funcţia endotelială
Nu am găsit nicio corelaţie între FMD și IMT la gru-
pul martor (r = 0.01) (Figura 1).
În grupul cu angină pectorală există o corelaţie sla-
bă, dar semnificativă statistic între cei doi parametri
(r = - 0.25, p =0,038) (Figura 2).
Relaţia cu markerii biochimici ai aterosclerozei.
Nu s-a găsit nicio corelaţie între grosimea comple-
xului intimă-media carotidian și markerii inflamaţiei și
coagulării (Tabelul 5).
La analiza relaţiei FMD cu markerii de inflamaţie s-a
găsit o corelaţie negativă slabă, fără semnificaţie statis-
tică, cu proteina C reactivă (r = - 0,244, p = 0,125) și o
corelaţie negativă, de asemenea slabă, dar cu semnifi-
caţie statistică, cu fibrinogenul (r = -0.250, p = 0.041) și
cu interleukina 18 (r = -0.352, p = 0.024). Nu s-a găsit
nicio corelaţie a FMD cu factorul von Willebrand (Ta-
belul 6).
Figura 1. Relaţia între grosimea complexului intimă-media carotidian (IMT)
și funcţia endotelială (FMD) la grupul martor.

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 1, 2010
PCR FVW IL18
0.069 0.053 0.119
0.668 0.670 0.458
DISCUŢII
Îngroșarea complexului intimă-media carotidian este
unul dintre markerii surogat propuși pentru diagnos-
ticarea aterosclerozei. Odată cu dezvoltarea ultrasono-
grafiei de înaltă rezoluţie a fost posibilă demonstrarea
pe grupuri mari de pacienţi a corelaţiei între grosimea
peretelui carotidian și prezenţa leziunilor aterosclero-
tice nu numai carotidiene dar și la nivelul aortei abdo-
minale și a arterelor periferice și nu în ultimul rând la
nivelul coronarelor7-11. S-a dovedit că îngroșarea difu-
ză a peretelui carotidian este asociată cu o prevalenţă
crescută a bolilor cardiovasculare la toate grupele de
vârstă12-15. Există totuși și studii care susţin că IMT
are o valoare limitată în diagnosticul aterosclerozei
sistemice28,29.
În studiul nostru pe pacienţi cu angină pectorală s-a
confirmat asocierea între îngroșarea complexului inti-
mă-media carotidian și prezenţa leziunilor coronarie-
ne. S-a demonstrat de asemenea existenţa unei corelaţii
între gradul îngroșării complexului intimă-media și
extinderea leziunilor aterosclerotice coronariene, gro-
simile măsurate de noi crescând de la 0,82 ± 0,30 mm
la pacienţii cu leziuni unicoronariene, la 0,95 ± 0,20
mm la cei cu leziuni bicoronariene, până la 1,02 ± 0,10
mm la pacienţii cu leziuni pe trei coronare. Mai este o
observaţie de făcut în legătură cu aceste valori. În Ghi-
dul European de Management al Hipertensiunii arteri-
ale30 s-a inclus pentru prima dată măsurarea grosimii
Figura 2. Relaţia între grosimea complexului intimă-media carotidian (IMT)
şi funcţia endotelială (FMD) la pacienţii cu angină pectorală.
Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 1, 2010
Tabelul 6. Relaţia FMD cu markerii inflamaţiei şi coagulării
N = 66
FMD Pearson Correlation
Sig. (2-tailed)
PCR – proteina C reactivă, FVW- factorul von Willebrand, IL 18 – interleukina 18
complexului intimă-media printre criteriile de evalu-
are afectării organelor ţintă la pacienţii hipertensivi.
În același ghid se dă valoarea de 0,9 mm drept cut off
între normal și patologic. La pacienţii noștri s-a dove-
dit că pot exista pacienţi cu leziuni aterosclerotice co-
ronariene semnificative hemodinamic, cu manifestări
clinice uneori severe, la care grosimea complexului in-
timă-media carotidian să fie sub 0,9 mm. Deci o valoa-
re normală a grosimii peretelui carotidian nu exclude
ateroscleroza coronariană la pacienţii cu factori de risc
cardiovascular prezenţi, dar un complex intimă-media
mai gros este mai frecvent asociat cu leziuni ateroscle-
rotice mai extinse.
Disfuncţia endotelială arterială are un rol cheie în
aterogeneză și posibilitatea evaluării neinvazive a func-
ţiei endoteliale prin măsurarea vasodilataţiei mediate
de flux la nivelul arterei brahiale a reprezentat un mo-
ment important. S-a demonstrat că perturbarea func-
ţiei endoteliale demonstrată la nivelul arterei brahiale
poate fi extrapolată la arterele coronare și utilizată în
studiile clinice.
Studiul nostru a confirmat datele din literatură care
au arătat o legătură între diminuarea FMD și prezen-
ţa aterosclerozei coronariene16-18. S-a găsit o diferenţă
semnificativă între valoare FMD la pacienţii cu angină
pectorală și leziuni aterosclerotice coronariene și cei
din lotul martor. De asemenea s-a găsit un paralelism
între severitatea alterării FMD și numărul de coronare
bolnave.
Deși toţi autorii sunt de acord asupra valorii IMT și
FMD ca markeri ai aterosclerozei, relaţia dintre ele este
încă obiect de studiu și controverse. Există lucrări în care
nu s-a găsit nicio legătură între cei doi parametri21-23.
Alţi autori, dimpotrivă, găsesc o corelaţie negativă sem-
nificativă între scăderea vasodilataţiei mediate de flux
și grosimea peretelui carotidian24,25,27. În studiul nostru
nu s-a găsit nicio corelaţie între IMT și FMD în lotul
martor, la care funcţia endotelială a fost normală. În
schimb la pacienţii cu ateroscleroză coronariană s-a
demonstrat existenţa unei corelaţii negative, statistic
semnificativă, între alterarea funcţiei endoteliale și gro-
simea complexului intimă-media carotidian – cu cât
funcţia endotelială evaluată prin FMD a fost mai alte-
rată cu atât grosimea complexului intimă-media caro-
tidian a fost mai mare.
Ileana Arsenescu şi col.
Angina pectorală şi grosimea intimă-media
Fibrinogen PCR FVW IL18
-0.252 -0.244 -0.018 -0.352
0.041 0.125 0.884 0.024
Un alt obiectiv al studiului nostru a fost de a analiza,
la pacienţii cu leziuni coronariene dovedite, relaţia din-
tre grosimea peretelui carotidian și respectiv disfuncţia
endotelială și o serie de markeri biochimici care inter-
vin în aterogeneză, propuși ca markeri surogat pentru
diagnosticul aterosclerozei: fibrinogenul, proteina C
reactivă, interleukina 18 și factorul von Willebrand31-35.
La pacienţii studiaţi de noi nu s-a găsit nicio corelaţie
între grosimea complexului intimă-media carotidian și
vreunul din acești factori. În schimb FMD a demon-
strat o corelaţie negativă semnificativă cu fibrinogenul
și interleukina 18. Rezultatul nostru concordă cu date-
le din literatură care susţin importanţa inflamaţiei în
aterogeneză. Pe de altă parte aceste rezultate sugerează
că între îngroșarea peretelui carotidian și ateroscleroză
relaţia este indirectă, de coexistenţă, având ca element
comun disfuncţia endotelială.
Starea normală a endoteliului a fost descrisă ca una
de calm în care procesele de inflamaţie, tromboză și
proliferare vasculară sunt inhibate. Disfuncţia endo-
telială este de fapt o activare a endoteliului sub acţiu-
nea unor factori diverși, cu declanșarea unei reacţii de
apărare. Se activează mecanismele endoteliale care ini-
ţiază producerea de chemokine, citochine și molecule
de adeziune. Ele interacţionează cu leucocitele și trom-
bocitele și se iniţiază inflamaţia36. Aceasta este, într-o
primă fază, o reacţie adaptativă cu rol de apărare, care
se traduce prin diminuarea NO și scăderea vasodilata-
ţiei dependente de endoteliu37. În aceste circumstanţe
ea nu are efect proaterogenic, dar în funcţie de natura,
durata și intensitatea stimulului iniţial, sau de prezenţa
unor alţi factori conjuncturali, reacţia proinflamatorie
de apărare poate deveni nocivă. Condiţiile care pot fa-
voriza transformarea reacţiei proinflamatorii de apăra-
re într-o reacţie cu efect dăunător sunt reprezentate de
factorii de risc cardiovascular (HTA, hipercolesterole-
mie, diabet zaharat)38.
Pe de altă parte printre funcţiile de menţinere a ho-
meostaziei vasculare a endoteliului normal este și cea
de menţinere a structurii și funcţiei vasculare cu păs-
trarea echilibrului între vasoconstricţie și vasodilataţie,
dar și între stimularea și inhibarea creșterii celulare. În
condiţii fiziologice predomină inhibiţia proliferării. În
disfuncţia endotelială, pe lângă modificările proatero-
gene, apare și o predominenţă a factorilor de stimulare

Ileana Arsenescu şi col.
Angina pectorală şi grosimea intimă-media
a proliferării. Este stimulată îngroșarea și deformarea
peretelui arterial prin proliferarea celulelor mediei,
concomitent cu modificări la nivelul matricei celulare.
Rezultatul este îngroșarea difuză complexului intimă-
media, care este un fenomen de remodelare vasculară
ca răspuns la stimulii hemodinamici și favorizat de dis-
funcţia endotelială, care trebuie diferenţiat de îngroșă-
rile focale de perete care reprezintă plăcile de aterom.
CONCLUZII
Atât îngroșarea complexului intimă-media carotidian
cât și alterarea vasodilataţiei mediate de flux la nivelul
arterei brahiale sunt corelate cu prezenţa și severitatea
aterosclerozei coronariene. Îngroșarea difuză a perete-
lui arterial nu este o expresie a aterosclerozei ci o con-
secinţă a disfuncţiei endoteliale care stă atât la baza
aterogenezei cât și a remodelării arteriale hipertrofice,
constituind legătura dintre cele două fenomene.
Bibliografie
1. de Rujiter W, Westendorp RGJ, Assendelft WJJ, et al. Use of Framin-
gham risk score and new biomarkers to predict cardiovascular mor-
tality in older people: populational based observational cohort study.
BMJ 2009;338:a3083
2. Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP, et al. Estimation of ten-year
risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur
Heart J2003;24:987-1003
3. Assmann G, Cullen P, Schulte H. Simple scoring scheme for calcula-
ting the risk of acute coronary events based on the 10-year follow-up
of the Prospective Cardiovascular Munster (PROCAM) study. Circu-
lation 2002;105:310-315
4. Futterman LG, Lemberg L. Fifty percent of patients of patients with
coronary artery disease do not have any of the conventional risk fac-
tors. AM J Crit care 1998;7:240-244
5. Gleeson D, Crabbe DL. Emerging concepts in cardiovascular disea-
se risk assessment: were do women fit in? J Am Acad Nurse Pract
2009;21:480-487
6. Helfand M, Buckley DI, Freeman M, et al. Emerging new factors
for coronary heart disease: a summary of systematic reviews con-
ducted for the US preventive services task force. Ann Intern Med
2009;151:496-507
7. Bonithon-Kopp C, Touboul PJ, Berr C, et al. Relation of intima.me-
dia thickness to atherosclerotic plaques in carotid arteries. Arterioscl
Thromb Vasc Biol, 1996;16:310-6
8. Salonen JT, Salonen R. Ultrasonographically assessed carotid mor-
phology and the risk of coronary heart disease. Arterioscl Thromb
1991;11:1245-9
9. Allan PL, Mowbray PI, Lee AJ, Fowkes FG. Relationship between
carotid intima-media thickness and symptomatic and asymptoma-
tic peripheral arterial disease. The Edinburg Artery Study. Stroke,
1997;28:348-53
10. Simons PC, Algra A, Bots ML, et al. Common carotid intima-media
thickness in patients with peripheral arterial disease or abdominal
aortic aneurism: the SMART study. (Second Manifestation of Wal-
dArterial disease). Atherosclerosis, 1999;146:243-8
11. Cerne A, Kranjec I. Atherosclerotic burden in coronary and periphe-
ral arteries in patients with first clinical manifestation of coronary
artery disease. Heart Vessels, 2002;16:217-26.
12. O’Leary DH, O’Leary JF, Kronmal RA, et al. Carotid artery intima-
media thickness as a risk factor for myocardial infarction and stroke
in older adults. Cardiovascular Health Study Collaborative Research
Group. N Engl J Med, 1999;340:14-22

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 1, 2010
13. Zureik M, Ducimetiere P, Touboul PJ, et al. Common carotid inti-
ma-media thickness predicts occurrence of carotid atherosclerotic
plaques. Longitudinal results from Aging Vascular Study (EVA). Ar-
terioscl Thromb Vasc Biol, 2000;20:1622-9
14. Burke GL, Evans GW, Riley WA, et al. Arterial Wall thickness is as-
sociated with prevalent cardiovascular disease in middle age adults.
The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Stroke,
1995;26:386-91
15. Oren A, Vos LE, Uiterwaal CS, et al. Cardiovascular risk factors and
increased carotid intima media thickness in healthy young adults:
the Atherosclerosis Risk in Young Adults (ARYA) Study. Arch Intern
Med, 2003;163:1787-92
16. Ofhaz H, Ozbey N, Mantar F, et al. Determination of endothelial
function and early atherosclerotic changes in healthy obese women.
Diabetes Nutr Metab 2003;16:176-181
17. Kuvin JT, Patel AR, Sliney KA. Et al. Peripheral vascular endothelial
function testing as a noninvasive indicator of coronary artery disea-
se.- J Am Coll Cardiol 2001;38:1843-1849
18. Furumoto T, Saito N, Dong J, et al. Association of cardiovascular risk
factors and endothelial dysfunction in Japanese hypertensive patients:
implications for early atherosclerosis.
19. Perticone F, Ceravolo R, Pujia A, et al. Prognostic significance
of endothelial dysfunction in hypertensive patients. Circulation
2001;104:191-196
20. Gokce N, Keaney F, Hunter LM, et al. Risk stratification for postope-
rative cardiovascular events via non-invasive assessment of endotheli-
al function. Circulation 2002;105:1567-1572
21. Yan RT, Anderson TJ, Charbonneau F, et al. Relationship between
carotid artery intima-media thickness and brachial artery flow-me-
diated dilation in middle age healthy men. J Am Coll Cardiol 2005;
45:1994-1996
22. Yeboah J, Burke GL, Crouse JR, Herrington DM. Relationship between
brachial flow-mediated dilation and carotid intima-media thickness
in an elderly cohort: the Cardiovascular Health Study. Atherosclerosis
2008;197:840-845
23. Irace C, Fiaschi E, Cortese C, Gnasso A. Flow-mediated dilation of
the brachial artery and intima-media thickness of carotid artery in
never treated subjects. Int Angiol 2006;25:264-270
24. Săvoiu G, Drăgan S, Nicola T, et al. Prognostic value of brachial artery
flow-mediated dilation and carotid artery intima-media thickness in
hypertensive patients. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi 2008;112:331-
336
25. Erzen B, Sabovic M, Sebastian M, Poredos P. Endothelial dysfunction,
intima-media thickness, ankle-brachial pressure and pulse pressure
in young post-myocardial infarction patients with various expressi-
ons of classical risk factors. Heart Vessels 2007;22:215-222
26. Corretti MC, Anderson TJ, Benjamin EJ, et al. Guidelines for the ul-
trasound assessment of endothelial-dependent flow-mediated vaso-
dilation of the brachial artery: a report of the International Brachial
Artery Reactivity Task Force. J Sam Coll Cardiol, 2002;39:257-265
27. Haraki T, Takegoshi T, Kitoh C, et al. Carotid artery intima-media
thickness and brachial artery flow-mediated dilation vasodilation in
asymptomatic Japanese male subjects amongst apolipoprotein E phe-
notypes. Journal of Internal Medicine 2002;252:114-120
28. Bots ML, Baldassare D, Simon A, et al. Carotid intima –media thick-
ness and coronary atherosclerosis: weak or strong relations? Eur Heart
J 2007;28:398-406
29. Wald DS, Bestwick JP. Carotid ultrasound screening for coronary
heart disease: results based on a meta-analysis of 18 studies and 44
861 subjects. J Med Screen 2009;16:147-154
30. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A et al. Guidelines for the mana-
gement of arterial Hypertension. The Task Force for the Management
of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension
(ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) Eur Heart J
2007;28:1462-1536
31. Ridker PM, Stampfer MJ, Rifai N. Novel risk factors for systemic
atherosclerosis. A comparison of C-reactive protein, fibrinogen, Ho-
mocysteine, Lipoprotein (a) and standard cholesterol screening as
predictors of peripheral arterial disease. JAMA 2001;285:2481-2485
Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 1, 2010
32. Arsenescu I, Stoica A, Stoian I, et al. Fibrinogenul factor de risc in-
dependent pentru boala aterosclerotică. (abstr) Revista Română de
Cardiologie 2004;19:109
33. Jurcuţ R, Arsenscu I, Stoica A, et al. Valorile serice crescute de interle-
ukină 18 reflectă disfuncţia endotelială la pacienţii cu angină instabi-
lă.(abstr) Rev Rom Cardiol 2004;18:59
34. Jurcuţ R, Arsenescu I, Pușcariu T, et al. Interleukina-18 la pacienţii
cu angină instabilă și stabilă – un marker compozit pentru inflamaţie
și disfuncţie endotelială în ateroscleroză? (abstr) Revista Română de
Cardiologie 2006;21 suppl A:A44
Ileana Arsenescu şi col.
Angina pectorală şi grosimea intimă-media
35. Whincup PH, Danesh J, Walker M et al. Von Willebrand factor and
coronary heart disease: prospective study and meta-analysis. Eur
Heart J 2002;23:1764-1770
36. Hanson GK. Inflammation, atherosclerosis and coronary artery di-
sease. N Engl J Med 2005;352:1685-1695
37. Charakida M, Donald A, Terese M, et al. Endothelial disfunction in
childhood infection. Circulation 2005;111:1160-1165.
38. Celermajer DS, Sorensen KE, Bull C, et al. Endothelial–dependent
dilation in the sistemic arteries of asymptomatic subjects relates to
coronary risc factors and their interaction.J Am J Cardiol 1994

 Revista Română de Cardiologie | Vol. XXV, Nr. 1, 2010

ARTICOLE ORIGINALE

Dinamica funcţiei sistolice şi diastolice la pacienţii supuşi

unei intervenţii de by-pass aorto-coronarian şi reconstrucţie
geometrică de ventricul stâng
Alexandrina Tatu-Chiţoiu1, L. Menicanti2

Rezumat: Premize – By-pass-ul aorto-coronarian (BPAC) și reconstrucţia geometrică de ventricul stâng (RVS) contribuie la
refacerea dimensiunilor și funcţiei ventriculului stâng (VS) la pacienţii (pts) cu cardiomiopatie dilatativă ischemică (CMDI).
La acești pacienţi, insuficienţa mitrală (IM) datorată modificărilor de formă și funcţie ale VS constituie un element impor-
tant. Obiectiv – Evaluarea funcţiei sistolice și diastolice a VS și a ventriculului drept (VD) și evaluarea IM la pts cu CMDI și
insuficienţă cardiacă la care se efectuează BPAC și RVS. Metodă – Am analizat un lot de 33 pts (67 +/-3 ani / 6 F) cu infarct
miocardic (IM) anterior în antecedente, anevrism de VS și fracţie de ejecţie scăzută (FE <35%), la care am efectuat ecocardio-
grafie transtoracică și Doppler tisular înainte și la un an după BPAC și RVS. S-au înregistrat velocităţile sistolice și diastolice la
nivelul inelului mitral septal și lateral precum și la nivelul inelului tricuspidian lateral. Toţi pts aveau în preoperator IM severă.
Am împărţit pts în 2 loturi în funcţie de răspunsul parametrilor ecografici la tratamentul chirurgical. Rezultate – Mortalita-
tea postoperatorie imediată a fost 12,12 %. În lotul A, FE a crescut de la 29+/-6% la 42+/-8% (p <0.0001), iar în lotul B de la
27+/- 4% la 33+/- 6 % (NS). Funcţia diastolică nu a prezentat variaţii semnificative pentru niciunul dintre loturi. Pentru pri-
mul lot, velocităţile sistolice de la nivelul inelului mitral au crescut semnificativ de la 0.05+/-0.01 m/s (peretele lateral și sept)
la 0.102+/- 0.03 m/s (peretele lateral; p= 0.0001) și respectiv 0.112 +/- 0.01m/s (sept; p< 0.001), iar pentru al doilea lot nu au
existat îmbunătăţiri semnificative. Pentru VD velocităţile sistolice au crescut de la 0.10+/- 0.02 m/s la 0.178+/- 0.03 m/s posto-
perator (p <0.001) în lotul A și de la 0.09+/-0.04ms la 0.110+/-0.05ms (p=0.462) în cel de-al doilea, existând diferenţe statistic
semnificative între loturi în postoperator (p <0.0001). În preoperator, raportul E/E’ a fost între 8-15 la 20 pts și mai mult de
15 la 7 pts (lotul A), și între 8-15 la 3 pts și mai mare de 15 la 3 pts în lotul B. După BPAC și RVS, E/E’ a devenit mai mic de
8 la 12 pts și între 8 și 15 la 12 pts- pentru lotul A și a rămas între 8-15 la 5 pts din lotul B. Douăzeci și doi de pts au rămas cu
IM ușoară, doi cu IM moderată în lotul A, iar 5 pts au rămas cu IM moderată în lotul B. Pentru primul lot, diametrul inelului
mitral a scăzut de la 33+/- 6 mm la 31 +/- 8 mm (NS), tenting area măsurată în protosistolă a scăzut de la 3,3 cm2 la 3,1 cm2
(p=0.02) iar cea telesistolică de la 2,3 cm2 la 1,8 cm2 (p=0.05). În lotul B, deși 4 pts au beneficiat de plastia de inel, diametrul
inelului a crescut de la 35+/-4mm la 38+/-3 mm (p=0.172) iar tenting area în protosistolă de la 3.4 cm2 la 3.5 cm2 (NS).
Concluzii – 1. Funcţia sistolică a VS s-a îmbunătăţit după BPAC și RVS la pts din lotul A faţă de cei din lotul B. Aceasta a putut
fi măsurată mai fidel prin Doppler-ul tisular decât prin ecocardiografia clasică. 2. Combinaţia dintre cele 2 metode ecografice
a demonstrat scăderea presiunilor telediastolice ale VS la aproape toţi pts. 3. Funcţia diastolică nu s-a îmbunătăţit semnificativ
după BPAC și RVS.
Cuvinte cheie: by-pass, reconstrucţie ventricul, cardiomiopatie ischemică.

Abstract: Coronary artery by-pass graft (CABG) and surgical ventricular restoration (SVR) are two techniques which can
contributes to the restoring of the left ventricle (LV) size and function in patients (pts) with ischaemic dilated cardiomyopathy
(IDC). In these pts mitral regurgitation (MR) due to the changing in the shape and function of the LV is in important issue.
Aim – To evaluate the LV and right ventricle (RV) systolic and diastolic function and the MR in pts with IDC and heart failure
undergoing CABG and SVR. Methods – In 33 patients (67 +/-3 years/ 6 F) with previous anterior myocardial infarction, LV
aneurism and depressed ejection fraction (EF <35%) a trans-thoracic echocardiography and a tissue doppler study was per-
formed before and one year after complete CABG combined with SVR. The systolic and diastolic myocardial velocities at the
level of the lateral and septal mitral annulus and of the lateral tricuspid annulus have been evaluated. All pts had pre-surgery
severe MR. I split the patients in 2 subgroups according to the answer of the ecocardiographic parameters to surgery. Results
– Early mortality was 11, 11%. In group A, EF increased from 29+/-6% to 42+/-8% (p <0.0001) and in group B from 27+/-
4% to 33+/- 6 % (NS). The diastolic function did not improve in any of the 2 subgroups. For the first group, LV peak systolic
1
Medic primar cardiologie, cercetător ştiinţific grd. III, Spitalul MedLife,
Bucureşti
2
Chirurg cardiovascular, Spitalul San Donato, Milano

Adresă de contact:
Dr. Alexandrina Tatu-Chiţoiu Str. Constantin Aricescu, nr. 30, ap. 11, sec-
tor 1, Bucureşti


Revista Română de Cardiologie Alexandrina Tatu-Chiţoiu şi L. Menicanti
Vol. XXV, Nr. 1, 2010 By-passul aorto-coronarian şi reconstrucţia de ventricul stâng

velocities significantly improved from 0.05+/-0.01 m/s (lateral wall and septum as well) to 0.102+/- 0.03 m/s (lateral wall; p=
0,0001) and respectively 0.112 +/- 0.01m/s (septum; p <0.001); but for the second one did not exist significant improvements.
For RV velocities increased from 0.10+/- 0.02 m/s to 0.178+/- 0.03 m/s after surgery (p <0.001) in group A and from 0.09+/-
0.04ms to 0.110+/-0.05ms (p=0.462) in group B, with statistically significant differencies between groups after the surgery(p
<0.0001). Before surgery, the ratio E/E’ was between 8-15 in 20 pts and more than 15 in 7 pts (group A), and between 8-15 in
3 pts and greater than 15 in 3 pts in group B. After CABG and SVR E/E’ became less than 8 in 12 pts and between 8-15 in 12
pts – in group A and between 8-15 in 5 pts from group B. Twenty two pts had mild MR and two pts. still had moderate MR
after surgery in group A and 5 pts still had moderate MR in group B. In the first group mitral ring diameter decreased from
33+/- 6 mm to 31 +/- 8 mm (NS), protosistolic tenting area decreased from 3,3 cm2 to 3,1 cm2 (p= 0.02) and end-sistolic one
from 2,3 cm2 to 1,8 cm2 (p=0.05). In group B, mitral ring diameter increased from 35+/-4mm to 38+/-3 mm (p=0.172) and
protosistolic tenting area from 3.4 cm2 to 3.5 cm2 (NS). Conclusions – 1. The systolic LV function improved in group A after
CABG and SVR combination. This benefit could be better evaluated using the tissue Doppler measurement than the classical
EF. 2. A combination between the two echo methods showed the decrease of the LV end-diastolic pressures in almost all pts.
3. A significant improvement of the diastolic function after CABG and SVR was not detected.

INTRODUCERE sau în combinaţie nu reușește să scadă suficient de mult

Boala cardiacă ischemică reprezintă în Europa cea mai
frecventă cauză de insuficienţă cardiacă la pacienţii cu
vârstă sub 75 de ani. În Statele Unite ale Americii – între
2/3 și 3/4 dintre toate cauzele de insuficienţă cardiacă
sunt datorate bolii cardiace ischemice1,2. Drept urma-
re, boala cardiacă ischemică a luat locul hipertensiu-
nii arteriale și valvulopatiilor, boli creditate mult timp
ca principale cauze de insuficienţă cardiacă3. România
face parte, în acest moment, din rândul ţărilor cu cea
mai mare incidenţă a bolii cardiace ischemice și a mor-
talităţii prin această boală.
Infarctul de miocard (IM) este urmat, pe de o parte,
de cicatrizarea zonei de necroză și, pe de altă parte, de
hipertrofia miocardică compensatorie a miocardului
restant. Această remodelare miocardică conduce la di-
latarea și deteriorarea funcţiei contractile4. Fenomenul
apare la aproximativ 20% dintre pacienţii care au su-
ferit un IM anterior, chiar și la cei care beneficiază de
revascularizare precoce5.
Tratamentul actual al insuficienţei cardiace de na-
tură ischemică este complex, alături de tratamentul
farmacologic (inhibitori ai enzimei de conversie, an-
tagoniști de receptori de AT1, beta-blocante, vasodi-
latatoare, diuretice, tonicardiace, antitrombotice, an-
tiaritmice) fiind imaginate și măsuri nefarmacologice
(resincronizarea miocardică, pacing-ul convenţional
de ventricul drept (VD), defibrilatoarele implantabile,
susţinerea ventriculară artificială și inima mecanică,
revascularizarea, anevrismectomia, chirurgia valvei
mitrale ischemice, cardiomioplastia, terapia genică și,
în ultimă instanţă transplantul cardiac). Din neferici-
re, niciunul dintre aceste mijloace terapeutice – singur
procentul încă mare al mortalităţii acestor pacienţi6-9.
Din aceste motive, by-passul aorto-coronarian (BPAC)
asociat eventual cu reconstrucţia ventriculului stâng
(RVS) sau micșorarea inelului mitral – reprezintă de
multe ori singura alternativă de supravieţuire a acestor
pacienţi3,10,11.
Pe baza acestor premize am analizat în cadrul unui
studiu instituţional funcţia sistolică și diastolică a VS și
VD precum și gradul insuficienţei mitrale (IM) – pre
și postoperator (la 1 an) la un lot de pacienţi cu IM an-
terior în antecedente și disfuncţie sistolică severă (FE
<35%) la care s-a efectuat BPAC și RVS.
PACIENŢI ŞI METODĂ
Selecţia pacienţilor
Am inclus prospectiv un lot observaţional de 33 pa-
cienţi, dintre care 6 femei și 27 bărbaţi, care aveau în
antecedente IM anterior și care dezvoltaseră ulterior
anevrism de VS, având FE <35%. Toţi pacienţii prezen-
tau angină stabilă sau instabilă și erau în insuficienţă
cardiacă clasa NYHA III - IV.
La toţi acești pacienţi s-a efectuat coronarografie pre-
operator. Un singur investigator a efectuat ecocardio-
grafie transtoracică și Doppler tisular înainte și la un an
după BPAC și RVS. S-au înregistrat diametrele telesis-
tolic și telediastolic al VS, fracţia de scurtare (FS) și FE,
funcţia diastolică a VS (prin analiza fluxului Doppler
transmitral), gradul insuficienţei mitrale ischemice, ve-
locităţile sistolice și diastolice la nivelul inelului mitral
septal și lateral precum și la nivelul inelului tricuspidi-
an lateral precum și presiunea telediastolică a VS ex-
primată prin valoarea E/ E’(folosind Doppler pulsat).

Alexandrina Tatu-Chiţoiu şi L. Menicanti
By-passul aorto-coronarian şi reconstrucţia de ventricul stâng
Ecografiile au fost efectuate utilizând un aparat Vivid 7,
General Electric și un Sonos 5500, Hewlet Packard.
Intervenţia de revascularizare a fost efectuată sub
oprire circulatorie cu cardioplegie anterogradă cu cris-
taloid sau sânge. S-a efectuat BPAC folosindu-se artera
mamară internă și/ sau grefon de venă safenă recolta-
tă în prealabil. Reconstrucţia VS s-a realizat prin sec-
ţionarea zonei anevrismale și aplicarea unui petec de
Dacron suturat circular endoventricular astfel încât VS
să recapete o formă cât mai apropiată de cea reală, iar
pentru evitarea sângerărilor postoperatorii s-a suturat
peste petecul de material și ţesutul miocardic nativ. La
24 pacienţi s-a realizat intraoperator și o micșorare a
inelului mitral folosindu-se un hemiinel de pericard.
Analiza statistică
Prelucrarea statistică a datelor a fost efectuată cu un
program program SPPS for Windows (SPPS Inc., Chi-
cago, Illinois). Rezultatele obţinute sunt prezentate ca
proporţii, medii cu abaterea standard și mediane. Pen-
tru compararea valorilor medii a fost folosit “t – test”
iar pentru compararea proporţiilor testul “chi” patrat.
Semnificaţia statistică a fost reprezentată de valori p
<0,05.
REZULTATE
Prezentul studiu a fost realizat pe un grup de 33 de
pacienţi, 6 femei (18,18%) și 27 de bărbaţi (81,81%),
cu vârsta medie 67 +/-3 ani, cu cardiomiopatie dilata-
tivă ischemică (IMA anterior în antecedente, complicat
cu anevrism de VS) și FE <35%. Toţi pacienţii aveau
angină stabilă clasa canadiană II-III (51,51%) sau an-
gină instabilă (48,48%); 24,24% dintre ei aveau în an-
tecedente episoade de tahicardie ventriculară și toţi
se găseau în insuficienţă cardiacă clasa NYHA III- IV.
Coronarografia efectuată a decelat leziuni severe la ni-
velul trunchiului coronarian (39,39% - 14 pacienţi), la
nivelul segmentului I și II al arterei descendente an-
terioare (LAD) (78,78% - 26 pacienţi), la nivelul seg-
mentului I al arterei circumflexe (Cx) - (45,45% - 15
pts); 7 pacienţi (21,21%) au asociat și leziuni la nivelul
segmentului I al arterei coronare drepte (CD). S-a efec-
tuat BPAC folosindu-se artera mamară internă (63,63%
din cazuri) și/ sau grefon de venă safenă recoltată în
prealabil. Numărul mediu de grafturi efectuate a fost
de 3,8 +/- 1,4. Reconstrucţia VS s-a realizat prin sec-
ţionarea zonei anevrismale și aplicarea unui petec de
Dacron suturat circular endoventricular astfel încât VS
să recapete o formă cât mai apropiată de cea reală, iar
pentru evitarea sângerărilor postoperatorii s-a suturat
peste petecul de material și ţesutul miocardic nativ. La

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 1, 2010
24 pacienţi (72,72% din cazuri) s-a realizat intraopera-
tor și o micșorare a inelului mitral folosindu-se un he-
miinel de pericard. Intervenţia de revascularizare a fost
efectuată sub oprire circulatorie cu cardioplegie antero-
gradă cu cristaloid sau sânge. La 6 pacienţi (18,18%) a
fost necesară utilizarea în postoperator a balonului de
contrapulsaţie. Mortalitatea intraspitalicească a fost de
12,12% (4 pts).
Niciunul dintre supravieţuitorii fazei intraspitalicești
nu a decedat în primul an postoperator. În funcţie de
ameliorarea parametrilor ecografici de funcţie miocar-
dică, am împărţit pacienţii în 2 subloturi: A – cei la care
s-a constatat o îmbunătăţire a funcţiei ventriculare și
B – cei fără răspuns. La un an niciun pacient nu pre-
zenta simptome de angină pectorală. Din lotul A – 15
pacienţi (62,5%) se găseau în insuficienţă cardiacă cls.
II NYHA, iar 9 (37,5 %) în clasa I NYHA. Din lotul B -5
pts (83,33%) prezentau simptome de insuficienţă cardi-
acă cls. III NYHA iar 1 pts.(16,66%) – clasa II NYHA.
FE a crescut de la 29+/-6% la 42+/-8% (p<0.0001) în
lotul A și de la 27+/- 4% la 33+/- 6 % (NS) în lotul B,
diferenţa dintre loturi fiind semnificativă în postope-
rator (p <0.05). În primul lot, raportul E/A (evaluat
prin fluxul Doppler transmitral) a fost 1+/-0.5 înainte
și 1.3+/-0.8 după intervenţie (p >0.05); TRIV a scăzut
de la 117+/-41 ms la 110+/-35 ms (p >0.05); în cel de-al
doilea E/A a variat de la 0,8+/-0.3 la 1+/-0.4 (p=0.35)
iar TRIV de la 109+/-19 ms la 104 +/- 27 ms (p=0.718).
Nu au existat diferenţe semnificative între cele 2 loturi
referitoare la funcţia diastolică. Velocităţile sistolice de
la nivelul inelului mitral au crescut semnificativ pentru
lotul A de la 0.05+/-0.01 m/s (peretele lateral și sept)
la 0.102+/- 0.03 m/s (peretele lateral; p=0.0001) și re-
spectiv 0.112 +/- 0.01m/s (sept; p <0.001). În cazul pts
din lotul B, velocitățile sistolice nu au avut îmbunătă-
ţiri semnificative : pentru sept de la 0.06+/-0.03 m/s la
0.08+/-0.02 m/s (p=0.204) iar pentru peretele lateral de
la 0.06+/-0.05ms la 0.06+/-0.02 ms (p=1). Între cele 2
loturi nu au existat diferenţe semnificative în preope-
rator însă postoperator velocităţile au fost mai mari în
lotul A atât pentru sept (p <0.0001) cât și pentru pere-
tele lateral (p=0.003). Pentru VD, velocităţile sistolice
au crescut de la 0.10+/- 0.02 m/s la 0.178+/- 0,03 m/s
postoperator (p <0.001) în primul lot și de la 0.09+/-
0.04ms la 0.110+/-0.05ms (p=0.462) în cel de-al doi-
lea, existând diferenţe statistic semnificative între lo-
turi în postoperator (p <0.0001). În lotul A, raportul
E’/ A’ a scăzut nesemnificativ de la 1.4+/-0.8 la 1.2+/-0,
35 - pentru peretele lateral; de la 1.2+/-1.6 la 1.2+/-
0.7 pentru septul interventricular și de la 0.7+/-0.5 la
0.9+/- 0.3 pentru VD. În lotul B, raportul E’/ A’ a scăzut
Revista Română de Cardiologie Alexandrina Tatu-Chiţoiu şi L. Menicanti
Vol. XXV, Nr. 1, 2010 By-passul aorto-coronarian şi reconstrucţia de ventricul stâng

pentru sept de la 1.2+/- 0.5 la 0.7+/-0.3 (p=0.062), pen-
tru peretele lateral de la 1+/-0.6 la 0.8+/-0.5 (p=0.545)
iar pentru VD de la 1.3+/-0.2 la 1.1+/-0.6 (p=0.457). În
preoperator, raportul E/E’ a fost între 8-15 la 20 paci-
enţi și mai mare de 15 la 7 pacienţi în primul lot și între
8-15 la 3 pts și mai mare de 15 la 3 pts în lotul B. După
BPAC și RVS, E/E’ a devenit mai mic de 8 la 12 pacienţi
și între 8 și 15 la 12 pacienţi în primul lot și a rămas în-
tre 8-15 la 5 pts din lotul B. Douăzeci și doi de pacienţi
(91,66%) au rămas cu IM ușoară iar doi (7,40%) cu IM
moderată (în lotul A) iar toţi cei 5 pts rămași în lotul B
aveau IM moderată. În lotul A, diametrul inelului mi-
tral, la pacienţii care au beneficiat de plastia inelului a
scăzut de la 33+/- 6 mm la 31 +/- 8 mm (NS), tenting
area măsurată în protosistolă a scăzut de la 3,3 cm2 la
3,1 cm2 (p=0.02) iar cea telesistolică de la 2,3 cm2 la 1,8
cm2 (p=0.05). În lotul B, deși 4 pts au beneficiat de plas-
tia de inel, diametrul inelului a crescut de la 35+/-4mm
la 38+/-3 mm (p=0.172) iar tenting area în protosistolă
de la 3.4 cm2 la 3.5 cm2 (NS).
DISCUŢII
Acest studiu și-a propus să analizeze efectele și efica-
citatea BPAC asociat cu RVS la pacienţii aflaţi în insu-
ficienţă cardiacă severă postinfarct miocardic anteri-
or, pornind de la premiza că revascularizaţia cât mai
completă a miocardului asociată cu înlăturarea zonei
cicatriceale diskinetice, va scădea mortalitatea și mor-
biditatea acestei categorii de bolnavi.
Atitudinea faţă de revascularizarea miocardică drept
metodă de tratament în insuficienţa cardiacă de cauză
ischemică este încă destul de controversată9. Ghidurile
de tratament emise în 2005 de Societatea Europeană de
Cardiologie stipulează că „revascularizarea (chirurgi-
cală sau percutană) nu este recomandată ca atitudine
de rutină la pacienţii cu insuficienţă cardiacă și boa-
lă coronariană ischemică (clasa de indicaţie IIa, nivel
de evidenţă C)“6. De cealaltă parte a oceanului însă,
Societatea Americană de Cardiologie menţionează ca
indicaţie de clasă I „By-pass-ul aorto-coronarian ar tre-
bui să fie făcut la toţi pacienţii cu funcţie deprimată a
ventriculului stâng și stenoze semnificative de trunchi
comun, sau echivalenţă de trunchi sau boală tri sau
bicoronariană“8.
Nici studiile de până la această oră nu au fost, se
pare, destul de convingătoare. Studiul CASS publicat în
1995, ce a evaluat influenţa BPAC asupra mortalităţii și
riscului de IMA la pacienţii cu boală coronariană și dis-
funcţie de VS a demonstrat că supravieţuirea în grupul
chirurgical a fost semnificativ mai mare decât în gru-
pul ce a primit terapie medicamentoasă – dar numai
pentru pacienţii ce aveau o deteriorare semnificativă a
funcţiei VS, nu și pentru cei cu disfuncţie ușoară sau
moderată. Pacienţii ce au beneficiat de BPAC în studiul
SOLVD (2001) au avut cu mare semnificaţie statistică
o mortalitate mai mică, un număr mai mic de aritmii
ventriculare și spitalizări pentru fenomene de insufici-
enţă cardiacă10. Necesitatea unei concluzii ferme, inata-

Tabelul 1. Parametrii ecocardiografici analizaţi înainte şi după operaţie în lotul A

Preoperator Postoperator p
FE (%) 29±6 42±8% <0.0001
E/A 1±0.5 1.3±0.8 >0.05
TRIV (ms) 117±41 110±35 >0.05
Velocitate sistolică perete lateral VS(m/s) 0.05±0.01 0.102±0.03 0.0001
Velocitate sistolică sept VS (m/s) 0.05±0.01 0.112±0.01 <0.001
Velocitate sistolică perete liber VD (m/s) 0.10±0.02 la 0.178±0,03 <0.001
Diametrul inelului mitral (mm) 33±6 31±8 NS
Tenting area protosistolă (cm2) 3.3 3.1 0.02

Tabelul 2. Parametrii ecocardiografici analizaţi după operaţie în loturile A şi B

Lotul A Lotul B p
FE (%) 42±8% 33±6 <0.05
E/A 1.3±0.8 1±0.4 NS
TRIV (ms) 110±35 104±27 NS
Velocitate sistolică perete lateral VS(m/s) 0.102±0.03 0.06±0.02 0.003
Velocitate sistolică sept VS (m/s) 0.112±0.01 0.08±0.02 <0.0001
Velocitate sistolică perete liber VD (m/s) 0.178±0,03 0.110±0.05 <0.0001
Diametrul inelului mitral (mm) 31±8 38±3 0.045
Tenting area protosistolă (cm2) 3.1 3.5 NS


Alexandrina Tatu-Chiţoiu şi L. Menicanti
By-passul aorto-coronarian şi reconstrucţia de ventricul stâng
cabile, precum și numărul în continuă creștere a acestui
tip de patologie la nivel mondial a dus la crearea unui
nou trial (STICH) ce se desfășoară pe trei continente și
include pacienţi cu fracţie de ejecţie (FE) <35% și boa-
lă coronariană și care are trei braţe terapeutice (terapie
medicamentoasă, BPAC sau BPAC asociat cu recon-
strucţie geometrică de VS)2.
Remodelarea VS ce apare după un IMA anterior re-
prezintă un proces complex ce evoluează în timp, du-
când la modificări de formă și dimensiuni ale acestuia,
ce antrenează ulterior deplasări ale mușchilor papilari,
dilatări ale inelului mitral, ce duc în final, alături de
creșterea volumelor ventriculare și scăderea fracţiei de
ejecţie, la apariţia insuficienţei mitrale ischemice.
Așa cum este menţionat în literatură, boala coronari-
ană ischemică reprezintă cauza insuficienţei cardiace în
65% din cazuri; iar asocierea dintre cele două este gre-
vată de un prognostic mult mai prost pe termen lung
și de o mortalitate mult mai mare (chiar comparativ cu
pacienţii cu cardiomiopatie dilatativă idiopatică)3. Toc-
mai de aceea, ideea revascularizării miocardice, alături
de ajustarea formei VS pare să fie urmată de o îmbună-
tăţire substanţială a calităţii vieţii acestor pacienţi.
În studiul nostru, toţi pacienţii aveau în preoperator
simptomatologie anginoasă asociată unei clase avansa-
te de insuficienţă cardiacă. Acești parametri s-au îm-
bunătăţit semnificativ statistic la un an după interven-
ţia chirurgicală (în lotul A), ameliorându-se în același
timp și calitatea vieţii acestor pacienţi. Conform unei
meta-analize efectuate pe 24 de studii, s-a ajuns la con-
cluzia că la această categorie de bolnavi, simpla revas-
cularizare a dus la scăderea mortalităţii cu 80%, faţă de
cei cu tratament medicamentos3.
Evaluarea ecocardiografică a pacienţilor din lotul A a
arătat o creștere semnificativă a FE în paralel cu crește-
rea velocităţilor tisulare longitudinale, atât de la nivelul
pereţilor lateral și septal al VS cât și la nivelul peretelui
liber al VD. Se pare că beneficiile cele mai mari la nive-
lul funcţiei contractile le au pacienţii cu corduri dilata-
te, scădere importantă a FE și simptomatologie severă,
prin contrast cu cei la care FE preoperatorie este >40%5.
Nu avem nicio explicaţie pentru faptul că există un lot
de pts la care nu a apărut nicio îmbunătăţire semnifica-
tivă a funcţiei sistolice. Acești pts nu au avut un număr
mai mare de by-passuri, sau timp mai îndelungat de
clampaj aortic sau de circulaţie extracorporeală.
Analiza funcţiei diastolice a demonstrat o îmbună-
tăţire ușoară a parametrilor, fără semnificaţie statistică.
Totuși, scăderea raportului E/E’ arată o scădere cores-
punzătoare a presiunii telediastolice a VS, ceea ce ilus-
trează indirect și o ameliorare a diastolei VS.

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 1, 2010
Insuficienţa mitrală funcţională apare extrem de
frecvent la această categorie de pacienţi, fiind în gene-
ral severă, și ea determină un prognostic mai prost și o
mortalitate mai mare, atât prin creșterea suplimenta-
ră a presiunilor pulmonare cât și prin supraîncărcarea
ventriculară. Pe lotul nostru de studiu, deși la 74% din
cazuri s-a încercat o corecţie a regurgitării mitrale, la
un de zile rezultatele au fost dezamăgitoare. Acestea se
suprapun totuși peste cele existente în literatură, expli-
caţia găsită de diverși autori constând în continuarea
procesului de dilatare a inelului mitral chiar și după
reconstrucţia geometrică a VS sau efectuarea plastiei
inelului.
LIMITE
Limitele studiului de faţă au constat din numărul destul
de mic de cazuri, absenţa unui lot comparativ, precum
și din limitele inerente ale metodei ecocardiografice
(tehnice și de interpretare). De asemenea, reconstruc-
ţia VS s-a realizat doar în puţine cazuri standardizat,
folosind un device de reconstrucţie.
CONCLUZII
By-passul aorto-coronarian asociat cu reconstrucţia
geometrică de VS la pts cu cardiomiopatie ischemică
dilatativă este urmat de o îmbunătăţire semnificativă a
funcţiei sistolice. Aceasta a putut fi demonstrată, atât
printr-o îmbunătăţire a situaţiei clinice a pacienţilor
din lotul studiat, cât și prin ameliorarea parametrilor
ecografici specifici ce au putut fi apreciaţi mai fidel prin
Doppler-ul tisular decât prin ecocardiografia clasică.
Combinaţia dintre cele 2 metode ecografice a demon-
strat scăderea presiunilor telediastolice ale VS la aproa-
pe toţi pacienţii, cu toate că funcţia diastolică nu s-a
îmbunătăţit semnificativ după BPAC și RVS.
Toate acestea ne fac încrezători în încercarea de a op-
timiza strategiile de tratament la această categorie de
bolnavi, în speranţa că astfel va crește durata de supra-
vieţuire a lor și li se va îmbunătăţi calitatea vieţii.
Bibliografie
1. Bristow M.R., Lowes B.D.. Management of heart failure. In Heart Di-
sease – Braumwald`s 7th edition. Eds: D.P.Zipes, P. Libby, R.O.Bonow
et al.Saunders,Philadelphia, 2005, 603–624 (Ch. 24)
2. Schroeder J.S., Moffatt S.D., Berry G.J. et al. Surgical treatment of
heart failure, cardiac transplantation and mechanical ventricular sup-
port. In The Heart – Hurst´s 11th edition. Eds. V. Fuster, R.W. Alexan-
der, R.A. O’ Rourke,McGraw-Hill, USA, 2004, 763-783 (Ch. 26)
3. Gheorghiade M., Sopko G., De Luca L. et al. Navigating the Crossroads
of Coronary Artery Disease and Heart Failure. Circulation. 2006;
114:1202-1213
4. Bhatt D.L., Topol E.J. Postmyocardial infarction management. In Text-
book of Cardiovascular Medicine second edition. Ed: Eric J. Topol,
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2002, 463-482 (Ch. 20)
Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 1, 2010
5. Di Donato M., Frigiola A., Benhamouda M., Menicanti L. Safety and
Efficacy of Surgical Ventricular Restoration in Unstable Patients with
Recent Anterior Myocardial Infarction. Circulation 2004; 110 (suppl
II): II-169-II-173
6. Swedberg K., Cleland J., Dargie H. et al. Guidelines for the diagnosis
and treatment of Chronic Heart failure: full text (update 2005)- The
Task Force for the diagnosis and treatment of CHF of the European
Society of Cardiology – European Heart Journal. 2005; 26, 1115-
1140
7. Baumgartner W. A., Burrows S., Del Nido P.J. et al. Recommendations
of the National Heart, Lung, and Blood Institute Working Group on
Future Direction in Cardiac Surgery Circulation. 2005;111:3007-3013.
Alexandrina Tatu-Chiţoiu şi L. Menicanti
By-passul aorto-coronarian şi reconstrucţia de ventricul stâng
8. Hunt S.A., Abraham W. T., Chin M.H. et al. ACC/AHA 2005 Gui-
deline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart
Failure in the Adult—Summary Article - A Report of the American
College of Cardiology/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines Circulation 2005;112:1825–1852
9. McMurray J. and Pfeffer M.A. New Therapeutic Options in Congesti-
ve Heart Failure: Part I - Circulation 2002;105;2099-2106
10. Veenhuyzen G.D., Singh S.N., McAreavey D. Prior Coronary Artery
Bypass Surgery and Risk of Death Among Patients With Ischemic Left
Ventricular Dysfunction. Circulation. 2001;104:1489-1493.
11. Martens T. P., Argenziano M. and Oz M.C. New Technology for Sur-
gical Coronary Revascularization. Circulation 2006;114;606-614

 Revista Română de Cardiologie | Vol. XXV, Nr. 1, 2010

ARTICOLE ORIGINALE

Pregătirea de bază a rezidenţilor în cardiologie

Recomandările Societăţii Române de Cardiologie
E. Apetrei1, R. Căpâlneanu2, Carmen Ginghină1, D. Deleanu1, Doina Dimulescu3, Cătălina Arsenescu-Georgescu4,
D. Gaiţă5, D. Vinereanu6, S. Pescariu5

Rezumat: Pregătirea rezidenţilor de cardiologie la noi în ţară se face în mai multe centre după un program oarecum diferit.
Pentru îmbunătaţirea Curriculei de pregătire de bază a rezidenţilor în cardiologie, Societatea Română de Cardiologie, ţinând
seama de recomandările Societăţii Europene de Cardiologie și reglementările existente la noi în ţară, recomandă ca în toate
centrele de cardiologie să se respecte același program. Acreditarea centrelor de pregătire se va face la solicitarea acestora după
criterii unice. Evaluarea pregătirii rezidenţilor se face anual de centrul ce a asigurat pregătirea iar la finalul pregătirii de către
Comisia Naţională de pregătire a rezidenţilor în cardiologie.

C ardiologia este un domeniu important al medicinii

ce se ocupă cu bolile inimii, ale circulaţiei pulmo-
nare și ale sistemului arterial și venos periferic.
Pregătirea unui specialist cardiolog este un proces
complex și cuprinde noţiuni teoretice și deprinderi
practice privind mijloacele de explorare cardiovascula-
ră cum ar fi: electrocardiograma, ecocardiografia, teste-
le de efort, monitorizarea continuă a tensiunii arteriale
sau ekg, cateterismul cardiac, angiografia ca și deprin-
deri practice privind metodele de tratament instru-
mentare: angioplastia, implantare de cardiostimulatoa-
re și defibrilatoare, ablaţii precum și cunoștinţe privind
tratamentul medicamentos și chirurgical.
Comisia Europeană pentru Specialitatea Cardiologie
(EBSC) a formulat în anul 1996 cerinţele privind „edu-
cation and training in basic cardiology”1. Ulterior So-
cietatea Europeană de Cardiologie a definit Curricula
pentru cardiologia generală, în anul 2004 și updatată
în anul 2008.2
În ţara noastră pregătirea rezidenţilor în cardiologie
se face în mai multe centre și cu toate că este reglemen-
tată prin Ordinul MS nr. 1141/20073, pregătirea se face
oarecum diferit, cum a reieșit dintr-o dezbatere orga-
1
Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C.C. Iliescu“,
Bucureşti
2
Institutul Inimii „N. Stăncioiu“, Cluj-Napoca
3
Spitalul Elias, București
4
Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. George I.M. Georgescu“, Iași
5
Institutul de Boli Cardiovasculare, Timișoara
6
Spitalul Universitar de Urgenţă București
Adresă de contact:
Prof. Dr. E. Apetrei, Institutul pentru Urgenţă de Boli Cardiovasculare
„Prof. Dr. C.C. Iliescu“, Şos. Fundeni nr. 258, Bucureşti
e-mail: eapetrei@gmail.com

nizată, recent, de Societatea Română de Cardiologie, la
ultimul Congres Naţional (Sinaia 2009).
Pentru a asigura rezidenţilor în cardiologie din Ro-
mânia obţinerea pregătirii, în toate aspectele recoman-
date de Comisia Europeană pentru Specialitatea Cardi-
ologie (EBSC), Societatea Română de Cardiologie face
următoarele recomandări:
1. Toate centrele de pregatire a rezidenţilor în Cardi-
ologie, vor aplica întocmai ordinul MS nr. 1141/2007,
Anexa 4 (publicată în Monitorul Oficial al României
Partea I nr. 671 bis, capitolul „Curriculum de pregătire
în specialitatea Cardiologie”.3
În afară de această cerinţă se propun următoarele:
2. Condiţiile de îndeplinit pentru CENTRUL DE
PREGĂTIRE
2.1 Centrul de pregătire să promoveze și să întreţină
un climat adecvat pentru desfășurarea programu-
lui
2.2 Să aibă facilităţi pentru consultaţii cu alte servicii
de specialitate
2.3 Să aibă bibliotecă cu cărţi și reviste naţionale și in-
ternaţionale de Cardiologie și medicina internă cu
posibilitatea accesării bazei de date a instituţiei și a
reţelei de Internet.
2.4 Centrul de pregătire să aibă următoarele facilităţi
minime:
2.4.1 Policlinică pentru bolnavii cardiovasculari,
cu tot echipamentul necesar inclusiv pentru
urgenţe.
2.4.2 Spital cu un număr suficient de paturi.
2.4.3 Secţie de terapie intensivă cu cel puţin 6 pa-
turi, cu posibilitate de monitorizare Ecg și he-
modinamica, cardiostimulare și de preferat
Revista Română de Cardiologie E. Apetrei şi col.
Vol. XXV, Nr. 1, 2010 Pregătirea de bază a rezidenţilor în cardiologie

sistem pentru suport hemodinamic (balon de 5. Rezidenţii

contrapulsaţie, hemofiltraţie etc). Rezidenţii vor trebui să cunoască:
2.4.4 Echipamente pentru investigaţii și proceduri ■ limba română (pentru rezidenţii străini)
neinvazive și invazive cum ar fi: rx, ecg, teste ■ literatura de specialitate internaţională
de efort, monitorizarae ecg și TA; ecocardi- ■ limba engleză, pentru a putea redacta un raport
ografie și Doppler ecocardiografie transeso- sau a comunica cu alţi colegi din alte ţări.
fagiană, eco de stress, implantare și urmărire
pacemakere, medicina nucleară 6. Obiectivele pregătirii
2.4.5 Cardiologie invazivă
2.4.6 Program de chirurgie cardiovasculară
Obţinerea de CUNOȘTINŢE și APTITUDINI
2.4.7 Sală de cursuri
2.4.8 Camere pentru rezidenţi
2.5 Unele centre care nu au toate aceste dotări pot fi re- FORMAREA GÂNDIRII MEDICALE
cunoscute numai pentru anumite perioade de pre-
gătire. 7. Nivele de competenţă ale rezidenţilor
Astfel centrele de pregătire, în funcţie de facilităţile
existente, vor fi acreditate diferit: Conform cerinţelor Uniunii Europene se vor avea în
- Centrul de pregătire principal, cu toate facilităţile vedere 3 nivele de competenţe2,3:
menţionate.
- Centrul de pregătire afiliat, centru cu facilităţi par- NIVEL I – Experienţa în selectarea/indicarea me-
ţiale. todelor de diagnostic, interpretarea lor. Ex: selectarea
Rezidenţii vor avea posibilitatea de a completa, când metodelor de tratament, a metodelor imagistice avan-
este cazul, parte din curricula într-un alt centru, pentru sate, implantare de defibrilatoare, ablaţie
îndeplinirea tuturor cerinţelor pregătirii. NIVEL II – Activitate practică dar nu ca operator
Acreditarea centrelor se va face la solicitarea aces- independent. Ex: eco transesofagian, studii de electro-
tora. fiziologie, cardiologie invazivă.
NIVEL III – Poate efectua independent tehnici și
3. Condiţii de îndeplinit pentru cei care asigură pre- proceduri. Ex: Ecg, monitorizare (ecg,TA), Eco transto-
gătirea:
racic, implantare de cardiostimulatoare, cateterism.
■ să aibă acces la facilităţile menţionate
■ vechimea în specialitate de cel puţin 5 ani
8. Lista procedurilor de însușit/efectuat de către re-
■ recunoașterea specialităţii de către Comisia Naţio-
nală zidenţii din cardiologie:
■ să aibă experienţă în cercetare și în învăţământul (Nr. de proceduri și nivelul de competenţă sunt pu-
postuniversitar ţin modificate faţă de cele recomandate de SEC)
Programul de pregătire este coordonat în fiecare cen- Procedura Nr. proceduri Nivel
ECG 500 III
tru de un Șef al Programului, ce este responsabil pentru
ECG Ambulator 100 III
întreg programul de pregătire. Teste ECG la efort 150 III
Monitorizarea TA ambulator 50 III
4. Durata pregătirii conform Ordinului MS 1141/ Studii Echo-Doppler 250 III
20073: 6 ani Ecocardiografie transesofagiană 50 II
- 2 ani medicină internă Ecocardiografia de stress 25 II
- 1,5 ani trunchi comun Studii nucleare 30 II
- 2 luni Boli de Nutriţie, Diabet Rezonanţă Magnetică 50 II
Coronarografia, ventriculografia 100 II
- 2 luni Endocrinologie
Intervenţii percutanate 50 II
- 2 luni Terapie Intensivă și Anestezie Implantare temporară de pacemakere 25 II
- 4 ani cardiologie Programare pacemakere/defibrilatoare 50 II
Ultimele 6 luni, flexibile, pot fi folosite pentru cer- Implantare pacemakere 50 II
cetare, epidemiologie, medicină preventivă, angiologie. Implantare defibrilatoare 30 I
Fiecare centru poate opţiona pentru una sau alte din Resincronizare 10 I
aceste forme, în funcţie și de preocupările principale, Studii electrofiziologice 30 II
de cercetare ale centrului. Ablaţie fibrilaţie/flutter atrial 10 I


E. Apetrei şi col.
Pregătirea de bază a rezidenţilor în cardiologie
Toţi rezidenţii vor avea un caiet de rezidenţiat, cu
aceeași structură pentru toate centrele, unde se va
nota activitatea efectuată în perioadele de pregătire.
Caietul de rezidenţiat va fi prezentat Comisiei Naţiona-
le de Cardiologie înainte de examenul final.
9. Evaluarea programului se face anual la nivelul
centrului de pregătire, iar evaluarea finală se face la
nivel naţional.
Evaluarea are un important rol formativ și educaţi-
onal.
- Evaluarea cunoștinţelor
- Teste cu răspunsuri multiple, sau altă variantă
- Evaluarea aptitudinilor:
- Caietul rezidentului: fiecare rezident va avea un
caiet unde va nota procedurile asistate/efectua-
te, confirmate de cel care a efectuat/asistat pro-
cedura
- Evaluarea gândirii medicale, aptitudinii:
- Se face printr-un raport al celui care urmărește
pregătirea (în format simplu, cu punctaj până la
100, ce se poate completa în câteva minute, se
pot folosi și alte forme de evaluare).
10. Fiecare Centru de pregătire ca și Programul de pre-
gătire se va reevalua și se va reacredita de Comisia Na-

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 1, 2010
ţională la fiecare 3 ani, după un punctaj stabilit (Pro-
cedura de evaluare este monitorizată de Comisia Euro-
peană pentru specialitatea Cardiologie).
11. Propunem constituirea unei Comisii Naţionale
pentru rezidenţi ca o structură a Comisiei Naţionale de
Cardiologie, ce se va ocupa numai de pregătirea rezi-
denţilor în Cardiologie.
Comisia va fi formată din 7 membri, reprezentanţi
ai următoarelor structuri: Societatea Română de Car-
diologie- 4 membri, Ministerul Sănătăţii – 1 membru,
Colegiul Medicilor – 1 membru, și un reprezentant al
rezidenţilor.
Comisia Europeană stimulează schimbul de rezi-
denţi între ţările Europene care au un program aprobat
și centre de pregătire, principale /afiliate, acreditate. Pe-
rioada petrecută în alt centru echivalat va fi recunoscu-
tă ca perioadă de pregătire.
Bibliografie
1. Recommendation of the European Board for the Speciality Cardiolo-
gy (EBSC) for education and training in basic cardiology in Europe.
The Executive Committee of the European Board for the Speciality
Cardiology. Eur Heart J;1996,17:996-1000
2. The ESC Core Curriculum for the General Cardiologist. Prepared
by the Education Committee of the European Society of Cardiology.
2008. Published by European Society of Cardiology
3. Ordinul MS nr. 1141/2007, Anexa 4. Monitorul Oficial al României
Partea I nr. 671 bis.
 Revista Română de Cardiologie | Vol. XXV, Nr. 1, 2010
ARTICOLE ORIGINALE
O „reflectare rezonabilă a adevărului” – rolul registrelor în
evaluarea trombembolismului pulmonar
A. O. Petriş1, G. Tatu-Chiţoiu2, C. Pop3, Diana Ţînţ4
P entru o afecţiune severă cu o incidenţă de 1 caz la
1000 de persoane/an și o prevalenţă de 0.4%1, care
induce o mortalitate de aproximativ 300000 cazuri/an
în SUA2 și aproximativ 370000 cazuri/an în Europa3,
informaţiile care ar trebui să se afle la baza unei abor-
dări diagnostice și terapeutice în condiţiile impuse de
către medicina bazată pe dovezi (Evidence Based Me-
dicine – EBM) sunt extrem de sărace: tratamentul cu
streptokinază a fost lansat în 1995 pe baza rezultatelor
unui studiu pe 8 pacienţi (Jerjes-Sanchez și colab.)4, cel
mai larg studiu care a evaluat eficienţa tratamentului
trombolitic (MAPPET-3, 2002)5 a inclus doar 256 pa-
cienţi iar însumarea tuturor cazurilor raportate care au
fost tratate chirurgical prin embolectomie se constituie,
de asemenea, într-un lot redus (n = 837)6. Mai mult,
spectrul de manifestare al acestei afecţiuni este deosebit
de larg: embolia pulmonară (EP) și tromboza venoasă
profundă (TVP) sunt componente ale unei singure en-
tităţi (trombembolismul venos)6. Din totalul pacienţilor
cu EP 79% prezintă o TVP (demonstrată necroptic)7 iar
50% din TVP proximală generează EP (demonstrată
prin CT) cu un spectru larg de manifestări clinice (de
la simptome minime până la șocul cardiogen) și, res-
pectiv, de evoluţie (mortalitate de la 1% la aproximativ
30%, recurenţe de la 4% la 23%) ceea ce face discutabilă
dihotomia (alexandrină?) a clasificării actuale a EP în
forme „cu risc înalt” și „fără risc înalt”6.
În condiţiile în care baza de date furnizată de către
studii este limitată atât de către numărul redus de pa-
cienţi incluși în studii cât și de criteriile de excludere
aplicate (de exemplu, excluderea pacienţilor instabili
hemodinamic),5 se crează toate condiţiile de generare
1
Şef de lucrări, Clinica I Medicală Cardiologică “C. I. Negoiţă”, Universi-
tatea de Medicină şi Farmacie “Gr. T. Popa” Iaşi
2
Spitalul Clinic de Urgenţă Floreasca, București
3
Conferenţiar, Spitalul Judeţean de Urgenţă Baia Mare, Facultatea de Me-
dicină Arad
4
Conferenţiar, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Brașov, Clinica de Car-
diologie II. Universitatea “Transilvania” Brașov
Adresă de contact:
Şef de lucrări dr. Antoniu Petriş, Spitalul Clinic de Urgenţe “Sf. Spiridon”
Iaşi, Clinica I Medicală Cardiologică, B-dul Independenţei nr. 1 Iaşi
700111; tel. 0232-219466; antoniupetris@yahoo.com
a unui bias de selecţie care furnizează la rândul său,
premizele îndepărtării de condiţiile clinice întâlnite în
viaţa reală, generând un studiu într-o „eprubetă epide-
miologică”. Evident, realitatea apare distorsionată, iar
problemele primesc soluţii imperfecte, fiind cunoscut
faptul că „răspunsul pe care îl primești depinde de în-
trebarea pe care o pui” – vezi principiul GIGO („garba-
ge-in, garbage-out”). Limitele se referă atât la protocolul
de diagnostic (se urmărește obţinerea unei sensibilităţi
și specificităţi crescute în condiţiile unui cost rezona-
bil) cât și la protocolul terapeutic adaptat unei afecţi-
uni atât de eterogene. S-a constatat, de altfel faptul că
majoritatea deceselor care survin în contextul EP se
datorează în primul rând eșecurilor asociate diagnosti-
cului acestei afecţiuni și abia apoi problemelor asociate
tratamentului său8. Pe de altă parte, un diagnostic rapid
și corect impune utilizarea unor modele decizionale
flexibile bazate pe inferenţa statistică bayesiană, care
ţine cont de cuantificarea informaţiilor provenind din
antrenamentul și experienţa anterioară a clinicianului
și care este mult diferită de clasica inferenţă statistică
bazată pe evaluarea probabilităţilor (p-value), analiză
ce se efectuează în condiţiile prezenţei unor numeroase
elemente clinice de confuzie și a unei mari variabilităţi
a resurselor diagnostice locale9.
Dacă pentru validarea unei atitudini diagnostice și
terapeutice studiile randomizate prezintă avantajele
asigurării unui start egal între lotul analizat și lotul de
control, modalitatea specifică de eșantionare furnizea-
ză biasuri (erori sistematice) de selecţie, iar rezultatele
obţinute sunt dificil de extrapolat în practica medica-
lă reală. Meta-analizele oferă la rândul lor un număr
mare de pacienţi studiaţi, dar biasul de selecţie și cel
legat de publicarea doar a unora dintre rezultate gene-
rează dezavantaje redutabile. Faţă de acestea, registrele
oferă informaţii mult mai strâns conectate vieţii reale,
nefiind însă, la rândul lor scutite de o serie de limite
– vezi biasul de confuzie10. Registrele permit studierea
unor cohorte complexe sau cu „risc crescut”, permiţând
constituirea unor eșantioane robuste (de mari dimensi-
uni) ceea ce furnizează premizele unor concluzii cu un
caracter generalizat în condiţiile unui bias de selecţie

A. O. Petriş şi col.
O „reflectare rezonabilă a adevărului”
redus. Pe scurt, registrele au un rol informativ (oferă,
de exemplu, informaţii despre cunoașterea, aderenţa și
eficienţa utilizării EBM în activitatea curentă), educa-
tiv (pentru medicul practician, pentru pacient și prin
diseminarea rezultatelor prin mass-media, pentru fac-
torul politic de decizie și implicit pentru societate) și
generator de ipoteze pentru studiile clinice ulterioare
(având grijă deci, ca la final, să nu se obţină doar ... încă
un registru!). Datele din registre se pot colecta relativ
repede (în cadrul unui registru permanent sau al unuia
de tip snapshot), eficient (cu o bună reprezentativitate
temporo-spaţială, cât mai apropiat de viaţa reală, anali-
zând loturi mari de pacienţi urmăriţi pe intervale mari
de timp) și ieftin (sau nu foarte scump: structurile de
colectare a datelor există deja, trebuind doar activate
și motivate, costurile regăsindu-se în special în zona
de logistică și analiză). Dimensiunea mare a bazei de
date reduce problemele pe care le pune eșantionarea, în
special riscul de bias de selecţie iar durata de urmărire
permite identificarea tendinţelor de evoluţie a lotului11.
Problema deosebită pe care o ridică reprezentativitatea
spaţială este rezolvată de către registre prin cumulul
de informaţii provenind din diverse surse, o abordare
utilă mai ales în cazul trombembolismului pulmonar,
în diagnosticul/tratamentul căruia fiind implicate nu-
meroase specialităţi medicale: cardiologul, medicul
internist, urgentistul, medicul intensivist, pneumo-
logul, chirurgul și, deseori, anatomo-patologul. Pe de
altă parte, reprezentativitatea temporară (obţinută prin
urmărirea în timp a dinamicii patologiei studiate) este
mult mai dificil de asigurat: deși există registre care
acoperă diferite perioade (pentru anii 1980 – studiul
Worcester DVT12, pentru anii 1990 – Registrul ICO-
PER - International Cooperative Pulmonary Embolism
Registry13, pentru anii 2000 Registrul RIETE - Registro
Informatizado de la Enfermedad TromboEmbolico
venosa14 iar pentru anii 2010 Registrul italian IPER –
Italian Pulmonary Embolism Registry15, Registrul po-
lonez ZATPOL16,17 și, în curs de iniţiere, Registrul ro-
mân Ro-TEP18 informaţiile astfel obţinute formează un
tablou heterogen, argument în favoarea realizării unui
registru european unic pe această temă, similar altor
iniţiative de acest gen.
Calitatea datelor din registru poate fi asigurată prin
utilizarea unor criterii, definiţii, clasificări și coduri
cât mai pragmatice, fără ambiguităţi și prin stabilirea
unor proceduri clare referitoare la înregistrarea datelor.
Obiectivul final al registrului este reprezentat de obţi-
nerea unei „rutine controlate” prin antrenament siste-
matic și printr-un program activ de asigurare a calităţii

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 1, 2010
(iniţial un registru pilot, ulterior evaluări intermediare
și un feedback permanent). În acest sens, se va urmări:
- cât de completă este înregistrarea datelor (înre-
gistrarea atât a tuturor cazurilor, cât și a tuturor
datele per caz). Ideală este înregistrarea tuturor
datelor, reală este înregistrarea marii majorităţi a
datelor.
- care este acurateţea (validitatea) datelor, adică
în ce măsură datele colectate sunt corect înregis-
trate (datele trebuie să reprezinte „o reflectare re-
zonabilă a adevărului” (Bain MRS et al, 1997)11.
Evident, acest aspect este dificil de verificat dar
se poate evalua gradul în care coincid variabilele
determinate cu cele estimate (datele consemna-
te versus datele din documentul-sursă sau datele
consemnate și „standardul de aur”, de exemplu
diagnosticul clinic versus diagnosticul necroptic).
Trebuiesc evitate distorsiunile generate de hazard,
biasuri și confuzie.
- cât de „la timp” sunt consemnate datele: înregis-
trarea în timp real nefiind posibilă, marja de timp
de la obţinerea datelor până la înregistrarea lor
trebuie să fie rezonabilă, (dacă este foarte stân-
să generează iritabilitatea operatorului, dacă este
prea laxă diluează interesul).
Realizarea unui registru impune luarea în conside-
raţie a aspectelor etice: obţinerea sau nu din partea pa-
cientului a consimţământului informat și problematica
asigurării confidenţialităţii (anonimizarea) datelor. Un
acord scris este considerat excesiv: dacă în cazul stu-
diilor există un protocol de urmat, în cazul registrelor
decizia referitoare la diagnostic sau tratament aparţine
în întregime clinicianului, așa cum se întâmplă de fapt
în viaţa reală în cadrul îngrijirii medicale uzuale; infor-
marea pacientul se recomandă a se face prin postere și
broșuri disponibile în saloanele centrelor participante
la registru, oferindu-se acestuia posibilitatea de a opta
– „opt-out option”19- în privinţa înregistrării sale în re-
gistrul respectiv.
Principalele registre referitoare la trombembolismul
pulmonar (prezentate în continuare în ordinea anului
publicării rezultatelor) au cuprins de la 587 la 15520
cazuri (Figura 1), colectate din clinicile chirurgicale,
de medicină internă, cardiologie, pneumologie sau din
departamentele de urgenţă ale spitalelor, mortalitatea
estimată variind între 1.68 și 22% (Figura 2):
1991 – The Worcester DVT study12 – a cuprins 587
pacienţi provenind din 16 centre din regiunea Wor-
cester, Massachusetts (servicii de medicină internă și
Revista Română de Cardiologie A. O. Petriş şi col.
Vol. XXV, Nr. 1, 2010 O „reflectare rezonabilă a adevărului”

Figura 1. Comparaţie între mărimea loturilor incluse în principalele registre referitoare la trombembolismul pulmonar (1991-2009).

chirurgie), date înregistrate în perioada iulie 1985-de-
cembrie 1986. Incidenţa anuală a emboliei pulmonare
(asociată sau nu trombozei venoase profunde) a fost de
23 cazuri la 100000 locuitori, ceea ce, extrapolat la în-
treaga populaţie a SUA indică apariţia anuală a aproxi-
mativ 170000 noi cazuri de trombembolism venos, cu
99000 internări pentru recurenţa afecţiunii.
1996 - Management and Prognosis of Pulmonary
Embolism Registry (MAPPET)20 – a cuprins 1001 pa-
cienţi provenind din 204 centre (servicii de cardiolo-
gie), date înregistrate în perioada septembrie 1993-de-
cembrie 1994. A raportat cea mai mare mortalitate in-
traspitalicească - 22% (8.1% la pacienţii hemodinamic
stabili și 65% la cei la care a fost necesară resuscitarea
cardio-respiratorie).
1999 - International Cooperative Pulmonary Em-
bolism Registry (ICOPER)13 – a cuprins 2454 pacienţi
din 52 centre (servicii de medicină internă), provenind
din șapte ţări (Italia, SUA, Franţa, Mexic, Elveţia, Po-
lonia și Belgia), date înregistrate în perioada ianuarie

Figura 2. Comparaţie între diferitele mortalităţi raportate de către registrele referitoare la trombembolismul pulmonar (1991-2009).


A. O. Petriş şi col.
O „reflectare rezonabilă a adevărului”
1995-noiembrie 1996. Mortalitatea fost de 17.4% la 3
luni (58% în cazul pacienţilor instabili hemodinamic).
2003 – Registrul naţional spaniol (Arcelus și
colab.)21 - a cuprins 4011 pacienţi provenind din 204
centre (servicii de chirurgie), date înregistrate în pe-
rioada martie 2001-august 2002. Mortalitatea a fost de
12.5% (urmărire la 156+/- 95 zile), cu o recurenţă de
5.5% și 9.8% complicaţii hemoragice legate de trata-
ment din care 44% au fost majore.
2008 - Registro Informatizado de la Enfermedad
TromboEmbolico venosa (RIETE)14 a cuprins până
în prezent cel mai mare număr de cazuri înregistrate:
15520 pacienţi provenind din trei ţări (Spania, Italia și
Franţa), (servicii de medicină internă și pneumologie),
date înregistrate în perioada martie 2001-iulie 2006. A
evidenţiat cea mai redusă mortalitate dintre toate re-
gistrele disponibile (1.68% la 3 luni), rezultate explicate
prin componenţa lotului: 58% din cazuri au prezentat
tromboză venoasă profundă fără embolie pulmonară
simptomatică, 40.4% din cazuri au prezentat embolie
pulmonară non-masivă și doar 1.6% din cazuri au avut
o embolie pulmonară masivă.
2009 – Italian Pulmonary Embolism Registry
(IPER)15 cuprinde 1024 pacienţi provenind din 37 de
centre (servicii de cardiologie, medicină internă și de-
partamente de urgenţă), date înregistrate în perioada
aprilie 2006-martie 2008. Mortalitatea înregistrată a
fost de 4.2% iar complicaţiile hemoragiice de 3.2%, din-
tre care doar 0.6% hemoragii majore.
2009 – Pulmonary Embolism Registry Poland
(ZATPOL)16 cuprinde 2015 pacienţi provenind din 80
de centre (servicii de cardiologie), date înregistrate în
perioada ianuarie 2007-septembrie 2008. Mortalitatea
a fost de 7%, la 19% dintre cazuri confirmarea fiind ne-
croptică.
Scopul principal al Registrului Român de Embolie
Pulmonară (Ro-TEP), care va fi iniţiat în 2010, este de
a oferi o caracterizare cât mai exactă a aspectelor lega-
te de embolia pulmonară (epidemiologie, morbiditate,
mortalitate în spital și la 3, 6 luni, respectiv la 1 an, tra-
tamentul anticoagulant vs trombolitic) cu precădere a
situaţiilor aflate în zona intermediară de risc (conform
ghidului ESC, 2008)6. Dintr-un astfel de registru poa-
te rezulta o perspectivă corectă, de ansamblu, asupra
diversităţii epidemiologice a emboliei pulmonare în
România (aspecte încă neexplorate la scară naţională),
analizele statistice ulterioare ajutând la generarea de
ipoteze care să amplifice cunoștinţele legate de această
afecţiune și îngrijirea eficientă a unor asemenea paci-
enţi. Acest registru va fi naţional, multicentric, ob-

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 1, 2010
servaţional și prospectiv, având la bază un chestionar
specific în format digital și presupunând o urmărire în
timp a evoluţiei pacienţilor. Se vor cuantifica parametri
de stratificare a riscului: clinici (hipotensiune arterială
sau șoc), ai disfuncţiei ventriculare drepte (în principal
ecocardiografici dar și computer-tomografici/ de cate-
terism al VD - dacă vor fi disponibili, precum și BNP/
NTpro-BNP) și markeri ai injuriei miocardice (tropo-
nine).
În concluzie:
1. Registrele trebuie să cuprindă definiţii standardi-
zate ale bolii, ale stadiilor bolii, ale datelor intro-
duse etc.
2. Registrele trebuie să deţină o reprezentativitate
geografică (selectare randomizată a centrelor na-
ţionale/ regionale/ internaţionale) și temporară
(“felii de timp”).
3. Registrele trebuie realizate utilizând o metodo-
logie adecvată (“simple dar nu simpluţe”) și să se
refere la o durată de timp cât mai lungă pentru
a putea surprinde corect tendinţele de evoluţie a
diagnosticului, tratamentului, respectiv a mobidi-
tăţii/mortalităţii pacienţilor respectivi.
4. Registrele trebuie să aibă drept obiectiv raportarea
tuturor datelor colectate, fără selecţia acestora.
Bibliografie
1. Stein PD, Beemath A, Olson RE. Trends in the incidence of pulmo-
nary embolism and deep venous thrombosis in hospitalized patients.
Am J Cardiol, 2005; 95: 1525-1526.
2. Silverstein MD, Heit JA, Mohr DN, Petterson TM, O’Fallon WM,
Melton LJ III. Trends in the incidence of deep vein thrombosis and
pulmonary embolism: a 25-year population-based study. Arch Intern
Med, 1998;158:585-93.
3. Cohen AT, Agnelli G, Anderson FA, et al. Venous thromboembolism
(VTE) in Europe. The number of VTE events and associated morbidi-
ty and mortality. Thromb Haemost 2007; 98: 756–764.
4. Jerjes-Sanchez C, Ramirez-Rivera A, de Lourdes GM, et al. Strep-
tokinase and heparin versus heparin alone in massive pulmonary
embolism: a randomized controlled trial. J Thromb Thrombolysis.
1995;2:227–229.
5. Konstantinides S, Geibel A, Heusel G et al. Heparin plus alteplase
compared with heparin alone in patients with submassive pulmonary
embolism. N Engl J Med. 2002;347:1143–1150.
6. Torbicki A, Perrier A, Konstantinides SV, et al. Guidelines on the
diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task
Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Em-
bolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J
2008;29:2276-2315.
7. Sandler DA, Martin JF. Autopsy proven pulmonary embolism in hos-
pital patients: are we detecting enough deep vein thrombosis? J R Soc
Med 1989;82:203-5.
8. Stein PD, Woodhard PK, Weg JG et al. Diagnostic Pathways in Acute
Pulmonary Embolism: Recommendations of the PIOPED II Investi-
gators. Radiology 2007;242:15-21.
9. Luciani et al. Bayes Pulmonary embolism Assisted Diagnosis. Emerg
Med J 2007; 24: 157-164.
10. Verheugt FWA. Reperfusion Therapy for ST-Segment Elevation Myo-
cardial Infarction: Trials, Registries, and Guidelines. Circulation 2009;
119(24): 3047-3049.
Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 1, 2010
11. Bain MRS, Chalmers JWT, Brewster DH. Routinely collected data in
national and regional databesed – an under-used resource. Journal of
Public Health Medicine 1997; 19: 413-418.
12. Anderson FA Jr, Wheeler HB, Goldberg RJ, Hosmer DW, Patwardhan
NA, Jovanovic B, Forcier A, Dalen JE. A population-based perspective
of the hospital incidence and case-fatality rates of deep vein thrombo-
sis and pulmonary embolism. The Worcester DVT Study. Arch Intern
Med. 1991;151(5): 933-8.
13. Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Acute pulmonary embolism:
clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Em-
bolism Registry (ICOPER). Lancet. 1999; 353(9162): 1386-9.
14. Laporte S, Mismetti P, Decousus H, Uresandi F, Otero R, Lobo JL,
Monreal M, the RIETE Investigators. Clinical predictors for fatal pul-
monary embolism in 15520 patients with venous thromboembolism.
Finding from the Registro Informatizado de la Enfermedad Trom-
boEmbolico venosa (RIETE) Registry. Circulation 2008; 117: 1711-
1716.
15. www.registroep.org
A. O. Petriş şi col.
O „reflectare rezonabilă a adevărului”
16. www.zatpol.pl
17. Kukla P, Bryniarski L, Dlugopolski R, Krupa E, Nowak J, Kulak L, Mi-
rek-Bryniarska E, Nowicka A, Hybel J, Szczuka K. Acute pulmonary
embolism registry in the Malopolska region – clinical course. Kardiol
Pol 2009; 67: 735-741.
18. Petriș A. Registrul Român de TrombEmbolism Pulmonar (Ro-TEP).
Infocard 2009; 46: 26.
19. Clark AM, Jamieson R, Findlay IN. Registries and informed consent.
N Engl J Med 2004; 315: 612-614.
20. Kasper W, Konstantinides S, Geibel A, Olschewski M, Heinrich F,
Grosser KD, Rauber K, Iversen S, Redecker M, Kienast J. Manage-
ment strategies and determinants of outcome in acute major pulmo-
nary embolism: results of a multicenter registry. J Am Coll Cardiol
1997; 30: 1165-71.
21. Arcelus JI, Caprini JA, Monreal M, Suárez C, González-Fajardo J.
The management and outcome of acute venous thromboembolism: a
prospective registry including 4011 patients. J Vasc Surg. 2003; 38(5):
916-22.

 Revista Română de Cardiologie | Vol. XXV, Nr. 1, 2010

REFERAT GENERAL

Remodelarea structurală atrială în fibrilaţia atrială:

cauză sau efect?
Mariana Floria1, Cătălina Arsenescu Georgescu2

Rezumat: Fibrilaţia atrială este cea mai frecventă aritmie întâlnită în practica medicală, evoluţia ei actuală fiind de tip epide-
mic. Printre mecanismele patogenice implicate în apariţia și persistenţa fibrilaţiei atriale, remodelarea structurală atrială joacă
un rol esenţial alături de remodelarea electrică și contractilă. De peste jumătate de secol se știe că între dilataţia atrială, ca mar-
ker de remodelare structurală, și fibrilaţia atrială există o relaţie dar nici până în prezent nu se cunoaște care dintre ele precede
apariţia celeilalte. Dilatarea atrială se poate asocia cu remodelarea electrică și mecanică și crea condiţii aritmogene pentru
apariţia și apoi perpetuarea acestei aritmii. Apariţia fibrilaţiei atriale poate induce dilataţia atrială prin scăderea complianţei și
disfuncţie contractilă. Se pare că remodelarea structurală ar putea fi folosită drept ţintă terapeutică pentru prevenirea apariţiei
și încetinirea progresiei fibrilaţiei atriale. Descoperirea unei metode terapeutice pentru disfuncţia contractilă atrială ar putea
determina profilaxia dilataţiei atriale și implicit a persistenţei acestei aritmii.
Cuvinte cheie: remodelare structurală, dilataţie, atriu stâng, fibrilaţie atrială.

Abstract: With an epidemically evolution tendance atrial fibrillation is the most frequently arrhyhtmia in daily medical prac-
tice. Structural remodeling has an important role in atrial fibrillation pathophysiology beside of electrical and mechanic re-
modeling. Over of half of hundred years it is well known that left atrium dilatation and atrial fibrillation are related, but we still
don’t know who is the first. Atrial dilatation could associates with electrical and mechanic remodeling to make arrhyhtmogenic
conditions for atrial fibrillation inducibility and perpetuation. The trial fibrillation onset could induce atrial dilatation by mean
of atrial compliance decreasing and contractile dysfunction. It seems that structural remodeling could be used as therapeutical
target for preventing and/or delaying of atrial fibrillation progression. Discovery of some therapeutical methods for contractile
dysfunction might determine atrial dilatation prophilaxis and implicitly the persistance of this arrhythmia.

INTRODUCERE atriului stâng precede apariţia acestei aritmii cu o mor-

Atriul stâng are 3 roluri fiziologice majore, cu impact
asupra umplerii și performanţei ventriculului stâng: de
pompă contractilă prin care asigură 15-30% din volu-
mul ventriculului stâng, de rezervor pentru sângele din
venele pulmonare în timpul sistolei ventriculare și de
conduct de pasaj în timpul diastolei ventriculare. În
prezenţa unei suprasolicitări de volum sau de presiu-
ne, atriul stâng își poate schimba dimensiunile, forma
și geometria, cu dilatarea asimetrică a acestuia și crea-
rea unui substrat pentru apariţia și perpetuarea fibri-
laţiei atriale (FA)1. Dilatarea atriului stâng, ca marker
de remodelare structurală, poate precede sau poate fi
consecinţa instalării FA. Stabilirea ordinii acestor eve-
nimente este foarte importantă deoarece, dacă dilataţia
1
Clinica II Medicală, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţe „Sfântul Spiri-
don“ Iaşi
2
Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. dr. George I.M. Georgescu“ Iași;
Facultatea de Medicină și Farmacie „Gr. T. Popa“ Iași.
Adresă de contact:
Dr. Mariana Floria – Clinica II Medicală, Spitalul Clinic Judeţean de
Urgenţe „Sfântul Spiridon” Iaşi. Universitatea de Medicină şi Farmacie
„Gr.T.Popa” Iaşi. Bd. Independenţei nr.1, Iaşi. Tel.: 0232.240.822.
E-mail: floria_mariana@yahoo.com

bi-mortalitate devastatoare, atunci aceasta ar trebui și
probabil poate să fie prevenită prin unele metode tera-
peutice. Odată apărută, această aritmie poate determi-
na prin inducerea și progresia dilataţiei atriale, persis-
tenţa și permanentizarea FA, cu șanse tot mai mici de
conversie la ritm sinusal. În această secvenţă evolutivă
disfuncţia contractilă atrială ar trebui să devină o ţintă
terapeutică în FA.
Mecanismele remodelării structurale în fibrilaţia
atrială
Conceptul de remodelare atrială, introdus de Wijffels
în 1995, a adus o contribuţie remarcabilă la înţelegerea
mecanismelor fiziopatologice din FA2. Cele 3 laturi ale
remodelării atriale: structurală (dilatarea atriului stâng),
electrică (scurtarea și neomogenizarea perioadelor re-
fractare efective atriale) și contractilă (pierderea func-
ţiei mecanice atriale) sunt strâns legate și determină un
cerc vicios prin care FA se perpetuează și progresează,
devenind tot mai greu de convertit la ritm sinusal (Fi-
gura 1).
Remodelarea structurală atrială este asociată FA sus-
ţinute și apare după săptămâni sau luni de la iniţierea
Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 1, 2010
Figura 1. Componentele remodelării atriale implicate în apariţia şi menţinerea fibrilaţiei atriale (PRE-perioada refractară efectivă şi DPA-durata potenţialului
de acţiune, precum şi curenţii implicaţi în modificarea lor: Ito, ICa, INa, Iksus, IK1, IKAch).
aritmiei. Alterări structurale s-au detectat atât în faza
preclinică cât mai ales clinică a FA3-6. O parte dintre
modificările structurale care au loc în evoluţia acestei
aritmii sunt ireversibile. În faza preclinică s-au consta-
tat: reducerea expresiei conexinei 40, distribuţia omo-
genă a cromatiei nucleare, acumularea de glicogen în
jurul nucleului, denaturarea proteinelor contractile, al-
terarea mărimii și formei mitocondriilor, fragmentarea
reticulului sarcoplasmatic, mioliză, creșterea mărimii
celulelor și ulterior lărgirea atriului. La nivel celular cel
mai frecvent s-au observat hipertrofia celulară, acumu-
larea de glicogen perinuclear și mioliza. În etapa clinică
apar: degenerarea celulară severă, “up-reglarea” matrix
metalo-proteinazelor, “down-reglarea” inhibitorului ti-
sular de metalo-proteinaze, creșterea expresiei formei
active de matrix metalo-proteinază 9 și a proteinei-1
chemoatractive de monocite, apoptoză și mioliză, creș-
terea expresiei colagenului de tip I și III, fibroză “in-
sulară”, fibroză interstiţială în jurul venelor pulmonare,
procese de miocardită și cardiomiopatie neinflamato-
rie precum și creșterea diametrului antero-posterior al
atriului7-9.
Remodelarea structurală a atriului stâng mărește
suprafaţa disponibilă undelor multiple, care împreu-
nă cu fibroza interstiţială (ce crește anizotropia, crează
blocuri de conducere și determină condiţii de micro-
reintrare) face ca FA să devină tot mai persistentă. Mai
întâi pe modele matematice și apoi pe cele animale s-a
observat necesitatea existenţei a cel puţin 6 microunde
pentru ca FA să devină persistentă10. Cu cât masa atria-
lă “prinsă” este mai mare, cu atât tendinţa la persistenţă
este mai mare, noţiunea de masă critică necesară fiind
Mariana Floria şi Cătălina Arsenescu Georgescu
Dilataţia atrială şi fibrilaţia atrială
o condiţie de perpetuare a FA. Activitatea rapidă atrială
determină în matricea intercelulară fenomene de in-
flamaţie, activarea fibroblastelor, cu fibroză “în insule“.
Fibroza interstiţială este secundară apoptozei miocite-
lor atriale, acumulării de granule de glicogen, pierde-
rii de miofibrile și de joncţiuni de cuplaj celular de tip
“gap”. Aceasta poate apare în orice afecţiune cardiacă
ce induce dilatare atrială și se însoţește de creșterea de
aproximativ 3 ori a activităţii enzimei de conversie și a
angiotensinei II11. Interpunerea zonelor de fibroză cu
miocitele atriale normale duce la neomogenitate și ano-
malii de conducere (blocuri unidirecţionale), cu poten-
ţial aritmogen. La pacienţii cu FA asociată valvulopatiei
mitrale, în ţesutul perivenos comparativ cu miocardul
atrial de la nivelul urechiușei stângi, fibroza interstiţială
este de 3 ori mai intensă, densitatea capilarelor miocar-
dice este semnificativ mai redusă iar distanţa de difuzie
a oxigenului semnificativ mai crescută12.
Creșterea dimensiunilor și implicit a volumului
atriului stâng se corelează mult mai bine cu presiunea
crescută de umplere a ventriculului stâng decât cu vo-
lumele crescute de umplere a acestuia13,14. Dilatarea
atriului stâng, ca marker de remodelare structurală,
este puternic legată de apariţia FA și a accidentului vas-
cular cerebral15-20, de mortalitatea globală din infarctul
miocardic21,22, de numărul de decese și spitalizări din
cardiomiopatia dilatativă23-25.
Remodelarea structurală - substrat în fibrilaţia
atrială
O posibilă relaţie între mărimea atriului și FA a fost
afirmată pentru prima dată în urmă cu peste 50 de ani,

Mariana Floria şi Cătălina Arsenescu Georgescu
Dilataţia atrială şi fibrilaţia atrială
când s-a constatat, la pacienţii cu valvulopatii mitrale,
că dilatarea atriului stâng și drept se corelează cu inci-
denţa acestei aritmii26. Astfel, în prezenţa unui atriu
stâng nedilatat (diametru sub 40 mm) FA este întâlnită
în 3% din cazuri; un procent semnificativ mai mare
apare în caz de dilatare atrială (54%)27, mărimea atriu-
lui stâng fiind un puternic predictor al dezvoltării arit-
miei28,29.
Și instalarea FA cauzează dilatare atrială. Pacienţii cu
stenoză mitrală aflaţi în ritm sinusal prezintă atriul stâng
dilatat iar cel drept de dimensiuni normale30. Dacă însă
valvulopatia se asociază cu FA atunci ambele atrii vor
fi lărgite; același lucru este prezent și în FA idiopatică
(izolată)30. Un studiu ecocardiografic mic, prospectiv,
a obiectivat la pacienţii cu FA, fără dilataţie atrială la
debut și fără alte anomalii cardiace, după o perioadă
de urmărire medie de 20,6 luni, lărgirea semnificativă
a celor 2 atrii31. Rata de progresie a diametrului atriului
stâng datorită prezenţei FA este de aproximativ 2,5 mm
într-un an de zile, conform datelor din studiul SPAF
(Stroke Prevention in Atrial Fibrillation)32. În sens in-
vers, conversia FA și menţinerea ritmului sinusal duce
la remodelare structurală inversă adică diminuarea
mărimii atriului stâng33,34.
Efectul dilataţiei atriale asupra substratului FA a
fost studiat pe modele animale de întindere (“stretch”)
acută și cronică. Datele obţinute au fost discordante.
Creșterea presiunii în atriul stâng poate determina scă-
derea perioadelor refractare efective atriale și a duratei
potenţialului de acţiune, creșterea vulnerabilităţii atria-
le și inducerea mai ușoară a FA35. Aceste efecte dispar în
3 minute după întreruperea acţiunii de “stretch” atrial
și pot fi atenuate prin infuzia de gadolinum, posibil da-
torită implicării canalelor ionice activate de întindere36.
Dilatarea atrială acută prin perfuzia rapidă a fluidelor
de expandare volemică poate să nu ducă la modificarea
perioadelor refractare efective atriale37. Efectele electro-
fiziologice ale dilataţiei acute diferă funcţie de regiunile
atriale, putând apare la nivelul venelor pulmonare dar
nu și în peretele liber al atriului stâng38. Dilatarea atria-
lă cronică, pe modele animale cu o vulnerabilitate a FA
crescută, induce modificări structurale asociate remo-
delării substratului atrial considerabil diferite39. Primul
model animal de dilatare atrială cronică a fost descris
în 198140. Atriul drept dilatat și remodelat structural al
acestui model prezenta hipertrofie celulară și creșterea
fibrozei interstiţiale dar fără modificarea semnificativă
a duratei potenţialelor de acţiune. Creșterea duratei
episoadelor de FA asociată regurgitării mitrale nu se
datorează neapărat scăderii lungimii undelor fibrilato-

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 1, 2010
rii. Cartografierea de înaltă rezoluţie a arătat că hete-
rogenitatea de conducere la nivelul atriului stâng este
semnificativ crescută în timpul stimulării cu cicluri cu
lungimi de undă scurte și stimuli prematuri41. Vulnera-
bilitatea atrială crescută din regurgitarea mitrală cauza-
tă de modificări structurale determină creșterea hete-
rogenităţii de conducere.
Dilataţia atrială cronică indusă de blocul atrio-ven-
tricular se pare că nu determină și fibroză atrială iar
lărgirea progresivă a atriului se însoţește de creșterea
stabilităţii FA, cu menţinerea constantă a duratei și dis-
persiei perioadelor refractare efective atriale42.
Mărirea suprafeţei atriului stâng cu 112% duce la
scăderea velocităţii de conducere atrială cu aproxima-
tiv 30%43, iar majoritatea tahiaritmiilor atriale induse în
acest context au originea la nivelul peretelui posterior
al atriului stâng și un mecanism focal sau prin reintrare
unică.
Velocitatea de conducere depinde de expresia cone-
xinelor, proteine structurale de la nivelul joncţiunilor
gap, a căror nivel este redus în atriile remodelate44. Chiar
dacă rotigaptide nu modifică vulnerabilitatea pentru ta-
hiaritmii crește velocitatea de conducere atrială. Totuși
se pare că nivelul conexinelor (Cx40 și Cx43) nu diferă
la pacienţii cu atriul stâng dilatat în ritm sinusal faţă
de cei în FA și cu dilatare atrială45. Însă redistribuirea
proteinelor conexinelor la nivelul discurilor intercalare
din atriile dilatate pot afecta semnificativ durata poten-
ţialului de acţiune.
În concluzie, dilatarea cronică atrială determină creș-
terea stabilităţii FA, în absenţa diminuării perioadelor
refractare efective, implicând însă o heterogenitate mă-
rită a conducerii atriale.
Dilatarea atrială – cauză a fibrilaţiei atriale
În ultimele 2 decenii a fost studiat intens efectul di-
lataţiei atriale asupra electrofioziologiei atriale, mai
ales consecinţele dilataţiei acute asupra refractarităţii
și velocităţii de conducere atrială. Astfel, aceasta poa-
te determina scurtarea35,46, menţinerea37 sau alungirea
perioadelor refractare47,48, cu creșterea inductibilităţii și
persistenţei FA în atriile dilatate.
Dilataţia atrială cronică se acompaniază de hipertro-
fia miocitelor și creșterea cantităţii de ţesut conjunctiv,
durata potenţialelor de acţiune rămânând constantă40.
Pe un model experimental animal, chiar dacă volumul
atrial a crescut cu 40% în aproximativ 100 zile, aritmiile
atriale nu au apărut spontan. Dilataţia cronică se asoci-
ază însă, cu un prag mai jos de inductibilitate a aritmii-
lor atriale și cu o creștere a duratei acestora. La modele-
Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 1, 2010
le animale de dilataţie cronică prin regurgitare mitrală
și cu fibroza spontană a valvei mitrale volumul atrial
a fost de 6-8 ori mai mare decât în grupul de control,
la majoritatea dintre acestea constatându-se și apariţia
spontană a tahiaritmiilor atriale49.
În atriile dilatate durata potenţialului de acţiune se
poate scurta mai ales pe seama fazei de platou, având
loc o reducere drastică a curenţilor calcici de intrare
faţă de cei de ieșire50.
Corelaţiile dintre progresia dilataţiei atriale și modi-
ficările electrice de la nivelul substratului atrial au fost
studiate și pe modele experimentale animale cu bloc
atrio-ventricular cronic. Astfel, în primele zile diame-
trul atrial nu s-a schimbat dar după 4 săptămâni a cres-
cut cu 12%. Odată cu apariţia dilataţiei atriale, durata
FA paroxistice s-a mărit de la câteva secunde la câteva
ore, fără modificarea perioadelor refractare efective și a
duratei potenţialului de acţiune42.
Alte studii experimentale, pe modele umane cu dila-
tare biatrială au arătat alungirea perioadelor refractare
efective51,52. Pe modele animale la care s-a indus dilata-
ţie atrială și insuficienţă cardiacă prin stimulare rapidă,
acestea nu suferă nicio modificare sau cresc53-55. Proba-
bil că mărirea atriului permite coexistenţa mai multor
circuite de reintrare astfel încât FA devine mai stabilă.
La modelele experimentale animale cu bloc atrio-ven-
tricular cronic scurtarea perioadelor refractare efective
atriale (marker de remodelare atrială electrică) indu-
să de FA nu se asociază cu scurtarea lungimii ciclului
acesteia. O posibilă explicaţie este că datorită remode-
lării electrice, are loc o lărgire a ferestrei vulnerabile în
atriile dilatate în timpul FA. Aceasta se datorează pro-
babil unor linii de bloc inductoare de circuite de ma-
croreintrare în timpul acestei aritmii56. Prezenţa unor
“insule” de ţesut conjunctiv printre miocitele atriale în
cardiomiopatia asociată cu dilatare atrială importantă
determină întârzieri locale a conducerii și prelungirea
duratei FA57.
Niciun studiu nu a obiectivat o relaţie directă de ca-
uzalitate între dilatarea atriului stâng și FA; este posibil
ca ambele să reprezinte un surogat al uneia sau a unor
condiţii subjacente. Un lucru este sigur: dilataţia atrială
determină modificări structurale și electrice la nivelul
miocardului atrial cu rol de substrat aritmogen. În plus,
deteriorarea propagării frontului de undă atrial poate fi
o consecinţă a dilatării atriale, prin aceasta contribuind
la stabilizarea acestei aritmii.
Dilatarea atrială - consecinţă a fibrilaţiei atriale
Pe modele experimentale animale s-au studiat și efecte-
le FA, induse prin stimulare rapidă de tip “burst” (sec-
Mariana Floria şi Cătălina Arsenescu Georgescu
Dilataţia atrială şi fibrilaţia atrială
venţială), asupra contractilitătii, complianţei și mărimii
atriului58. S-a constatat astfel, că în primele 5 zile de FA
remodelarea atrială contractilă și cea electrică au urmat
aceeași secvenţă temporală. Aceasta se datorează prin-
cipalului mecanism celular care stă la baza remodelării
electrice atriale (scăderea curentului indus de canalele
de calciu de tip L) și care este răspunzător și de disfunc-
ţia contractilă58. În cele 5 zile, în prezenţa FA, perioada
refractară efectivă a diminuat de la aproximativ 140 ms
la 85 ms. Și modificările de complianţă și de mărime
a atriului au urmat o secvenţă temporală identică cu
pierderea contractilităţii atriilor fibrilante. Procesele au
fost, însă, complet reversibile după 5 zile de ritm sinu-
sal58.
În același model experimental de mai sus, contracti-
litatea atrială în timpul FA a fost cuantificată prin mă-
surarea amplitudinii curbei presionale atrială. După 5
zile de FA acest parametru precum și excursia peretelui
atrial a scăzut sub 15% iar după 3 zile de la conversia la
ritm sinusal au revenit la normal58.
Efectul pierderii contractilităţii asupra complianţei
atriului fibrilant s-a studiat prin măsurarea presiunii și
diametrului după depletizarea cu un diuretic rapid și
perfuzarea cu 1 litru de soluţie salină în 10 minute58.
Astfel s-a constatat că în primele zile de FA complianţa
atriului crește, diametrul mărindu-se cu aproximativ
30%. Modificările de complianţă și mărime se pare că
urmează aceeași cursă temporală ca și diminuarea con-
tractilităţii atriului fibrilant, fenomenele fiind complet
reversibile după 2 zile de ritm sinusal. Este posibil ca
dilatarea atriului în primele zile de FA să se datoreze
în principal pierderii contractilitaţii miocardului atrial
fibrilant a cărui complianţă crește.
Dilatarea atrială este un proces care continuă luni
și chiar ani de zile31, la care concură nu doar pierde-
rea contractilităţii atriale. Însă aceasta, va determina
transferul “stretch-ului” atrial (întindere) asupra ele-
mentelor pasive ale peretelui având drept consecinţă
elongarea fibrelor de colagen. Creșterea sintezei fibre-
lor de colagen, hipertrofia celulară și fibroza ar putea
de asemenea contribui la mărirea lentă a dimensiunilor
atriului. Astfel, disfuncţia contractilă atrială joacă un
rol cert în dilatarea atriului stâng și persistenţa FA. Pre-
venirea remodelării mecanice ar putea constitui o stra-
tegie de profilaxie a apariţiei remodelării structurale
atriale. Dacă disfuncţia contractilă încă nu este o ţintă
terapeutică, inhibitorii enzimei de conversie a angio-
tensinei sau ai receptorilor de angiotensină II se pare
că pot atenua fibroza și implicit tulburările de condu-
cere intraatriale. Astfel, s-ar putea preveni sau întârzia

Mariana Floria şi Cătălina Arsenescu Georgescu
Dilataţia atrială şi fibrilaţia atrială
remodelarea structurală atrială59,60. Nu se poate spune
același lucru în cazul fibrilaţiei atriale de lungă durată.
Din moment ce pierderea contractilităţii atriului și
lărgirea consecutivă a acestuia scade rata de succes a
cardioversiei electrice/farmacologice, tratamentul dis-
funcţiei contractile ar trebui să fie considerată o ţintă
terapeutică în FA. Astfel, o modalitate nouă aflată în
curs de evaluare, este ablaţia FA care se pare că poa-
te induce atât remodelarea mecanică cât și structurală
prin redobândirea funcţiei contractile (uneori imediat
postprocedură) și diminuarea dimensiunilor atriului
stâng la 3 luni postablaţie61,62.
CONCLUZII
De peste jumătate de secol se știe că între dilataţia atri-
ului stâng, ca marker de remodelare structurală, și fi-
brilaţia atrială există o relaţie, dar nici până în prezent
nu se cunoaște care dintre ele precede apariţia celei-
lalte. Dilatarea atrială se poate asocia cu remodelarea
electrică și mecanică și crea condiţii aritmogene pentru
apariţia și apoi perpetuarea fibrilaţiei atriale. Indife-
rent de cardiopatia subjacentă, mărirea într-un anumit
grad a dimensiunilor atriului stâng determină, cel mai
frecvent prin venele pulmonare de la nivelul peretelui
posterior al acestuia, destabilizarea electrică a miocar-
dului atrial și apariţia de microcircuite de reintrare,
expresie a instalării fibrilației atriale. În absenţa unor
măsuri terapeutice de control a substratului aritmiei,
aceasta se autoperpetuează și determină progresia mo-
dificărilor structurale, electrice și mecanice secundare
apariţiei fibrilaţiei atriale. Prezenţa fibrilaţiei atriale pe
un atriu normal poate induce remodelarea structurală
prin scăderea complianţei și disfuncţie contractilă. Este
posibil ca dilataţia atrială să poată fi folosită drept ţin-
tă terapeutică pentru prevenirea apariţiei și încetinirea
progresiei fibrilaţiei atriale, prin intermediul inhibito-
rilor enzimei de conversie a angiotensinei și a recep-
torilor de angiotensină II sau statinelor. Descoperirea
unei metode terapeutice pentru disfuncţia contractilă
din fibrilaţia atrială ar putea frâna progresia dilataţiei
atriale și implicit persistenţa și permanentizarea acestei
aritmii.
Dilataţia atrială constituie cu siguranţă un substrat
pentru apariţia fibrilaţiei atriale. Odată iniţiată aceasta
determină progresia dilataţiei atriale, persistenţa și per-
manentizarea acestei aritmii. În concluzie, remodelarea
structurală atrială poate constitui atât cauza cât și efec-
tul fibrilaţiei atriale. Importantă este evidenţierea debu-
tului remodelării structurale, care poate apare înainte
sau după apariţia aritmiei, pentru a putea împiedica,

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 1, 2010
frâna sau chiar stopa evoluţia acesteia, prin mijloacele
terapeutice actuale sau viitoare.
Bibliografie
1. Floria M, Blommaert D, De Roy L et al. Assessment of Left Atrial Sha-
pe and Volume in Structural Remodeling Secondary to Atrial Fibrilla-
tion Patients. J Interv Cardiac Electrophysiology, 2009;25(3):167-70.
2. Wijffels MC, Kirchhof CJ, Dorland R et al. Atrial fibrillation begets
atrial fibrillation. A study in awake chronically instrumented goats.
Circulation, 1995, 92:1954-1968.
3. Frustaci A, Chimenti C, Bellocci F et al. Histological substrate of
atrial biopsies in patients with lone atrial fibrillation. Circulation,
1997;96:1180-1184.
4. Aimé-Sempé C, Folliguet T, Rücker-Martin C et al. Myocardial cell
death in fibrillating and dilated human right atria. J Am Coll Cardio,l
1999;34:1577-1586.
5. Corradi D, Callegari S, Benussi S et al. Regional left atrial interstitial
remodeling in patients with chronic atrial fibrillation undergoing mi-
tral-valve surgery. Virchows Arch 2004;445:498-505.
6. Boldt A, Wetzel U, Lauschke J et al. Fibrosis in left atrial tissue of pa-
tients with atrial fibrillation with and without underlying mitral valve
disease. Heart, 2004;90:400-405.
7. Nakano Y, Niida S, Dote K et al. Matrix metalloproteinase-9 contri-
butes to human atrial remodeling during atrial fibrillation. J Am Coll
Cardiol, 2004;43:818-825.
8. Xu J, Cui G, Esmailian F, Plunkett M et al. Atrial extracellular matrix
remodeling and the maintenance of atrial fibrillation. Circulation,
2004;109:363-368.
9. Cha YM, Redfield MM, Shen WK et al. Atrial fibrillation and ven-
tricular dysfunction: A vicious electromechanical cycle. Circulation,
2004;109:2839-2843.
10. Allessie MA, Konings K, Kirchhof CJ et al. Electrophysiolgic mecha-
nisms of perpetuation of atrial fibrillation. Am J Cardio,l 1996; 77(3):
10A-23A.
11. Dai Y, Wang X, Cao L et al. Expression of extracellular signal regula-
ted kinase and angiotensin-converting enzyme in human atria during
atrial fibrillation. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci, 2004;24
:32.
12. Thiedemann KU, Ferrans VJ. Left atrial ultrastructure in mitral valvu-
lar disease. Am J Pathol, 1977;89:575-604.
13. Simek CL, Feldman MD, Haber HL et al. Relationship between left
ventricular wall thickness and left atrial size: comparison with other
measures of diastolic function. J Am Soc Echocardiogr, 1995;8:37-
47.
14. Appleton CP, Galloway JM, Gonzalez MS et al. Estimation of left ven-
tricular filling pressures using two-dimensional and Doppler echo-
cardiography in adult patients with cardiac disease. Additional value
of analyzing left atrial size, left atrial ejection fraction and the diffe-
rence in duration of pulmonary venous and mitral flow velocity at
atrial contraction. J Am Coll Cardiol, 1993; 22:1972-82.
15. Bolca O, Akdemir O, Eren M et al. Left atrial maximum volume is a
recurrence predictor in lone atrial fibrillation: an acoustic quantifica-
tion study. Jpn Heart J, 2002;43:241e8.
16. Di Tullio MR, Sacco RL, Sciacca RR et al. Left atrial size and the
risk of ischemic stroke in an ethnically mixed population. Stroke,
1999;30:2019e24.
17. Tsang TS, Barnes ME, Bailey KR et al. Left atrial volume: important
risk marker of incident atrial fibrillation in 1655 older men and wo-
men. Mayo Clin Proc, 2001;76:467e75.
18. Barnes ME, Miyasaka Y, Seward JB et al. Left atrial volume in the
prediction of first ischemic stroke in an elderly cohort without atrial
fibrillation. Mayo Clin Proc, 2004;79:1008e14.
19. Tsang TS, Barnes ME, Gersh BJ et al. Risks for atrial fibrillation and
congestive heart failure in patients ≥65 years of age with abnormal left
ventricular diastolic relaxation. Am J Cardiol, 2004;93:54e8.
20. Tsang TS, Gersh BJ, Appleton CP et al. Left ventricular diastolic
dysfunction as a predictor of the first diagnosed nonvalvular atri-
al fibrillation in 840 elderly men and women. J Am Coll Cardiol,
2002;40:1636e44.
Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 1, 2010
21. Moller JE, Hillis GS, Oh JK et al. Left atrial volume: a powerful pre-
dictor of survival after acute myocardial infarction. Circulation,
2003;107:2207e12.
22. Beinart R, Boyko V, Schwammenthal E et al. Long-term prognostic
significance of left atrial volume in acute myocardial infarction. J Am
Coll Cardiol, 2004;44:327e34.
23. Rossi A, Cicoira M, Zanolla L et al. Determinants and prognostic va-
lue of left atrial volume in patients with dilated cardiomyopathy. J Am
Coll Cardiol, 2002;1425:40.
24. Dini FL, Cortigiani L, Baldini U et al. Prognostic value of left atrial
enlargement in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy and
ischemic cardiomyopathy. Am J Cardiol 2002;89:518e23.
25. Sabharwal N, Cemin R, Rajan K et al. Usefulness of left atrial volume
as a predictor of mortality in patients with ischemic cardiomyopathy.
Am J Cardiol, 2004;94:760e3.
26. Fraser HRL, Turner RWD. Auricular fibrillation with special referen-
ce to rheumatic heart disease. Br Med J 1955;2 : 1414–1418.
27. Henry WL, Morganroth J, Pearlman AS et al. Relation between echo-
cardiographically determined left atrial size and atrial fibrillation.
Circulation, 1976;53: 273–279.
28. Vasan RS, Larson MG, Levy D, Evans JC, Benjamin EJ. Distribution
and categorization of echocardiographic measurements in relation
to reference limits: the Framingham Heart Study: formulation of a
height and sex-specific classification and its prospective validation.
Circulation, 1997;96: 1863–1873.
29. Vaziri SM, Larson MG, Benjamin EJ, Levy D. Echocardiographic
predictors of nonrheumatic atrial fibrillation. The Framingham heart
study. Circulation, 1994;89: 724–730.
30. Keren G, Etzion T, Sherez J et al. Atrial fibrillation and atrial enlar-
gement in patients with mitral stenosis. Am Heart J 1987;114: 1146–
1155.
31. Sanfilippo AJ, Abascal VM, Sheehan M et al. Atrial enlargement as
a consequence of atrial fibrillation a prospective echocardiographic
study. Circulation, 1990;82: 792–797.
32. Dittrich HC, Pearce LA, Asinger RW et al. Left atrial diameter in
nonvalvular atrial fibrillation: an echocardiographic study stroke
prevention in atrial fibrillation investigators. Am Heart J, 1999;137:
494–499.
33. Welikovitch L, Lafreniere G, Burggraf GW, Sanfilippo AJ. Change in
atrial volume following restoration of sinus rhzthm in patients with
atrial fibrillation: a prospective echocardiographic study. Can J Cardi-
ol, 1994;10:993-996.
34. Therkelsen SK, Groenning BA, Svendsen JH, Jensen GB. Atrial and
ventricular volume and function evaluated by magnetic resonance
imaging in patients with persistent atrial fibrillation before and after
cardioversion. Am J Cardiol, 2006; 97:1213-1219.
35. Ravelli F, Allessie M. Effects of atrial dilatation on refractory period
and vulnerability to atrial fibrillation in the isolated Langendorff-per-
fused rabbit heart. Circulation, 1997;96:1686–1695.
36. Bode F, Katchman A, Woosley RL, Franz MR. Gadolinium decrea-
ses stretch-induced vulnerability to atrial fibrillation. Circulation,
2000;101: 2200–2205.
37. Wijffels MC, Kirchhof CJ, Dorland R, Power J, Allessie MA. Electri-
cal remodeling due to atrial fibrillation in chronically instrumented
conscious goats: roles of neurohumoral changes, ischemia, atrial
stretch, and high rate of electrical activation. Circulation, 1997;96:
3710–3720.
38. Kalifa J, Jalife J, Zaitsev AV et al. Intra-atrial pressure increases rate
and organization of waves emanating from the superior pulmonary
veins during atrial fibrillation. Circulation, 2003;108: 668–671.
39. Shi Y, Ducharme A, Li D et al. Remodeling of atrial dimensions and
emptying function in canine models of atrial fibrillation. Cardiovasc
Res, 2001;52: 217–225.
40. Boyden PA, Hoffman BF. The effects on atrial electrophysiology and
structure of surgically induced right atrial enlargement in dogs. Circ
Res, 1981;49: 1319–1331.
41. Verheule S, Wilson E, Banthia S et al. Direction-dependent conducti-
on abnormalities in a canine model of atrial fibrillation due to chronic
atrial dilatation. Am J Physiol Heart Circ Physiol, 2004;287:H634–
H644.
Mariana Floria şi Cătălina Arsenescu Georgescu
Dilataţia atrială şi fibrilaţia atrială
42. Neuberger HR, Schotten U, Verheule S et al. Development of a sub-
strate of atrial fibrillation during chronic atrioventricular block in the
goat. Circulation, 2005;111: 30–37.
43. Hirose M, Takeishi Y, Miyamoto T et al. Mechanism for atrial tachyar-
rhythmia in chronic volume overload-induced dilated atria. J Cardio-
vasc Electrophysiol, 2005;16: 760–769.
44. Haugan K, Miyamoto T, Takeishi Y et al. Rotigaptide (ZP123) im-
proves atrial conduction slowing in chronic volume overload-induced
dilated atria. Basic Clin Pharmacol Toxicol, 2006; 99: 71–79.
45. Takeuchi S, Akita T, Takagishi Y et al. Disorganization of gap junction
distribution in dilated atria of patients with chronic atrial fibrillation.
Circ J, 2006;70: 575–582.
46. Solti F, Vecsey T, Kekesi V, Juhasz-Nagy A. The effect of atrial dila-
tation on the genesis of atrial arrhythmias. Cardiovasc Res, 1989;23:
882–886.
47. Satoh T, Zipes DP. Unequal atrial stretch in dogs increases dispersion
of refractoriness conducive to developing atrial fibrillation. J Cardio-
vasc Electrophysiol, 1996 ;7: 833–842.
48. Sideris DA, Toumanidis ST, Thodorakis M et al. Some observations
on the mechanism of pressure related atrial fibrillation. Eur Hear J,
1994;15: 1585–1589.
49. Boyden PA, Tilley LP, Pham TD et al. Effects of left atrial enlargement
on atrial transmembrane potentials and structure in dogs with mitral
valve fibrosis. Am J Cardiol, 1982; 49: 1896–1908.
50. Le Grand BL, Hatem S, Deroubaix E, Couetil JP, Coraboeuf E. Depre-
ssed transient outward and calcium currents in dilated human atria.
Cardiovasc Res , 1994;28: 548–556.
51. Chen YJ, Chen SA, Tai CT et al. Electrophysiologiccharacteristics of a
dilated atrium in patients with paroxysmal atrial fibrillation and atrial
flutter. J Interv Card Electrophysiol, 1998;2: 181–186.
52. Sparks PB, Mond HG, Vohra JK, Jayaprakash, S, Kalman JM. Electrical
remodeling of the atria following loss of atrioventricular synchrony: a
long-term study in humans. Circulation, 1999;100: 1894–1900.
53. Power JM, Beacom GA, Alferness CA et al. Effects of left atrial dila-
tation on the endocardial atrial defibrillation threshold: a study in an
ovine model of pacing induced dilated cardiomyopathy. Pacing Clin
Electrophysiol, 1998;21: 1595–1600.
54. Power JM, Beacom GA, Alferness CA et al. Susceptibility to atrial fi-
brillation: a study in an ovine model of pacing-induced early heart
failure. J Cardiovasc Electrophysiol, 1998;9: 423–435.
55. Li D, Fareh S, Leung TK, Nattel S. Promotion of atrial fibrillation by
heart failure in dogs: atrial remodeling of a different sort. Circulation,
1999;100: 87–95.
56. Cox JL, Canavan TE, Schuessler RB et al. The surgical treatment of
atrial fibrillation II intraoperative electrophysiologic mapping and
description of the electrophysiologic basis of atrial flutter and atrial
fibrillation. J Thorac Cardiovasc Surg, 1991;101: 406–426.
57. Li D, Fareh S, Leung TK, Nattel S. Promotion of atrial fibrillation by
heart failure in dogs: atrial remodeling of a different sort. Circulation,
1999;100: 87–95.
58. Schotten U, Allessie MA. Atrial size, pressure, and compliance during
the first 5 days of atrial fibrillation in the goat. Z Kardiol, 2002;91:
I171.
59. Li D, Shinagawa K, Pang L et al. Effects of angiotensin-converting en-
zyme inhibition on the development of the atrial fibrillation substrate
in dogs with ventricular tachypacing induced congestive heart failure.
Circulation, 2001;104 : 2608–2614.
60. Madrid AH. Bueno MG, Rebollo JM et al. Use of irbesartan to ma-
intain sinus rhythm in patients with long-lasting persistent atrial fi-
brillation: a prospective and randomized study. Circulation, 2002;106:
331–336.
61. Xhaet O, Floria M, De Roy L et al. Evaluation of morphological and
mechanical remodeling of the left atrium after posterior wall isolation
by right thoracoscopic approach in refractory persistant atrial fibrilla-
tion (abstr.). J Interv Card Electrophysiol, 2008; 21: 91.
62. Floria M, De Roy L, Blommaert D et al. Epicardial Ablation And Iso-
lation Of Ganglionated Plexi In Refractory Pesistent Atrial Fibrillati-
on : Does It Really Matter ? (abstr.) Circulation, 2007; 116: II-140.

 Revista Română de Cardiologie | Vol. XXV, Nr. 1, 2010
PREZENTARE DE CAZ
Variaţii ale undei T în cardiomiopatia hipertrofică
Mihaela Badea, C. Matei, P. Platon, E. Apetrei
P acient în vârstă de 55 ani, cu factori de risc cardio-
vascular (hipertensiv, fumător, dislipidemic), diag-
nosticat recent cu cardiomiopatie hipertrofică (CMH)
neobstructivă, cu modificări evolutive ale undei T pe
ECG în ultimele 3 luni, se internează în clinică în vede-
rea efectuării coronarografiei; neagă angina.
Clinic, pacient normoponderal, stare generală bună,
TA=130/80 mm Hg, AV=58/minut, zgomote cardiace
ritmice, fără sufluri supraadăugate, fără semne de stază
pulmonară sau sistemică, artere periferice pulsatile.
Biologic: ușoară retenţie azotată (creatinina = 1,41
mg/dl), restul testelor în limite normale.
Electrocardiograma la internare (26.01.2010) evi-
denţiază ritm sinusal cu AV=58/minut, ax QRS=+ 50
grade, HVS cu unde T negative în DI, aVL,V3-V6 și
bifazice în V2 (Figura 1).
De menţionat evoluţia undelor T din octombrie 2009
până în ianuarie 2010 (Figura 2, 3 și 4).
Pentru a exclude substratul ischemic al modificărilor
ECG evolutive la un pacient cu factori de risc cardio-
vascular, s-a efectuat coronarografia ce a evidenţiat
coronare epicardice permeabile și microfistule între un
ram marginal și cavitatea ventriculului stâng.
Având în vedere absenţa leziunilor coronariene,
apreciem că variaţiile în morfologia undelor T sunt în
contextul cardiomiopatiei hipertrofice. Se poate discuta
și rolul fistulei artera coronară - VS, dar debitul fistulei
este mic, iar modificările ECG, dacă apar, sunt perma-
nente și nu au variabilitate.
Mai mult de 95% din pacienţii cu CMH au anoma-
lii pe electrocardiogramă. Cele mai comune modificări
ECG sunt dilatarea atriului stâng, anomaliile de repo-
larizare, undele Q patologice, mai ales în derivaţiile
inferolaterale. Undele T negative, gigante în derivațiile
precordiale mijlocii sunt caracteristice hipertrofiei in-
teresând apexul VS.
În clinica noastră au fost studiate corelaţii dintre
modificările ECG și ecocardiografie la un număr de
1
Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare “Prof. Dr. C.C. Iliescu”
Bucureşti
Adresă de contact:
Mihaela Badea - Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare “Prof.
Dr. C. C. Iliescu”, Şos. Fundeni 258, Sector 2, 022328, Bucureşti

154 cazuri de CMH observând la 54% (78 cazuri) unde
T negative, ample (+/-HVS); la 40% (49 cazuri) unde
Q patologice și la 6% (18 cazuri) fără modificări ECG
(E. Apetrei și col. Correlation between the electrocardio-
graphic and echocardiographic changes 1n 145 cases of
hypertrophic cardiomiopathy Electrocardiography; Ber-
lin; 1988:591-596).
Unele studii au evidenţiat normalizarea undelor T
negative la pacienţii cu CMH în anumite situaţii: în
timpul exerciţiului fizic, la tinerii asimptomatici și la
cei cu leziuni coronariene minime. Există studii care au
demonstrat o posibilă corelaţie între adâncimea unde-
lor T și intervalul R-R, aceasta sugerând posibilitatea
ca adâncimea undelor T să fie influenţată de frecvenţa
cardiacă. Dar F. Daoud și col (Effect of isoproterenol on
the abnormal T wave. Am J Cardiol 1972; 30: 810) au
arătat că nu s-a reușit modificarea morfologiei undelor
T datorită creșterii frecvenţei cardiace, prin stimulare
atrială. De asemenea, modificările undelor T pot fi con-
siderate a reprezenta schimbări primare în secvenţa de
repolarizare ventriculară. Repolarizarea ventriculară
este neomogenă în timp și spaţiu, iar la bolnavii cu car-
diomiopatii schimbarea raportului între miocit și non
miocit face posibilă modificarea repolarizării în funcţie
și de alţi factori cum ar fi: valorile tensiunii arteriale,
frecvenţa cardiacă, modificări electrolitice, modificări
vegetative, variaţii ale presiunii endocavitare.
În acest sens notăm și o altă observaţie și anume
apariţia modificărilor ECG la descendenţii din fami-
liile cu cardiomiopatii hipertrofice înainte de apariţia
hipertrofiei (măsurată ecocardiografic). La un număr
de 51 familii cu cel puţin un membru cu CMH au
fost cercetaţi un nr. de 256 rude (părinţi, copii, fraţi).
La forma familială (cel puţin 2 membri din familie au
CMH), un număr de 36 subiecţi nu aveau hipertrofie
iar dintre aceștia 12 (33%) aveau modificări ECG. În
forma de CMH sporadică (numai un membru din fa-
milie are CMH) procentul celor cu modificări ECG este
de 17,3%. (E. Apetrei și col. Study of 51 families with
hypertrophic cardiomiopathy. Europen Heart Journal
2007; 28: 405)
Cazul prezentat, rar de altfel, exemplifică variabili-
tatea repolarizării ventriculare chiar în prezenţa hiper-
trofiei, variabilitate ce nu este explicată de ischemia in-
dusă prin stenoze coronariene.
Revista Română de Cardiologie Mihaela Badea şi col.
Vol. XXV, Nr. 1, 2010 Variaţii ale undei T în cardiomiopatia hipertrofică

Figura 1. ECG la internare (26.01.2010): ritm sinusal 56/minut, ax QRS= + 50 grade, HVS cu unde T negative în DI, aVL,V3-V6 şi bifazice în V2.

Figura 2. ECG (05.10.2009): ritm sinusal 56/minut, ax QRS= +80 grade, HVS cu unde T negative în DI, aVL, V2-V6.


Mihaela Badea şi col. Revista Română de Cardiologie
Variaţii ale undei T în cardiomiopatia hipertrofică Vol. XXV, Nr. 1, 2010

Figura 3. ECG (16.10.2009): ritm sinusal 60/minut, ax QRS= +70 grade, HVS cu unde T negative în DI, aVL, V2-V5.

Figura 4. ECG (13.01.2010): ritm sinusal 63/minut, ax QRS= +80 grade, HVS cu unde T negative în DI, aVL, V4-V5.


 Revista Română de Cardiologie | Vol. XXV, Nr. 1, 2010

IMAGINI ÎN CARDIOLOGIE

Persistenţa venei cave superioare stângi demonstrată

prin ecocardiografie de contrast în mod M
B. A. Popescu1,2, Elena Floareş2, Marinela Şerban2, Carmen Ginghină1,2

P acientul D. B., 29 ani, se prezintă pentru palpitaţii.

Ecocardiografia transtoracică relevă în incidenţă
parasternală ax lung o imagine circulară transsonică în
șanţul atrioventricular cu diametrul de peste 20 mm,
indicând dilataţia importantă a sinusului coronar (Fi-
gura 1). În absenţa unor presiuni crescute în cavităţile
drepte acest aspect ridică suspiciunea existenţei unei
vene cave superioare stângi persistente. Demonstrarea
acestei anomalii se poate realiza prin injectarea unei
substanţe de contrast în vena cubitală mediană stângă
și urmărind succesiunea opacifierii structurilor cardi-
ace. În cazul prezentat se observă opacifierea iniţială
a sinusului coronar (Figura 2), urmată de opacifierea
ventriculului drept (Figura 3), demonstrând astfel dre- Figura 2. În primul timp de la injectarea substanţei de contrast la nivelul
membrului superior stâng se observă opacifierea sinusului coronar, fără
najul în sinusul coronar. Secvenţialitatea pătrunderii opacifierea unei alte structuri cardiace.
substanţei de contrast în cavităţile cardiace poate fi
evidenţiată mai ușor, într-o singură imagine, folosind
modul M în incidenţă parasternală ax lung1. Rezoluţia
temporală excelentă a ecocardiografiei în mod M per-

Figura 3. Într-un al doilea timp de la injectare se observă şi opacifierea ven-

triculului drept.

mite aprecierea exactă a cronologiei opacifierii structu-

Figura 1. În incidenţă parasternală ax lung se evidenţiază sinus coronar
dilatat (asterisc), vizualizându-se de asemenea aorta descendentă (săgeată).
1
Universitatea de Medicină şi Farmacie “Carol Davila” Bucureşti
2
Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C.C. Iliescu”
Bucuresti
Adresă de contact:
Bogdan A. Popescu - Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare
“Prof. Dr. C. C. Iliescu”, Şos. Fundeni 258, Sector 2, 022328, București
E-mail: bogdan.a.popescu@gmail.com
Fax: 0213175227
rilor cardiace, relevând în acest caz decalajul temporal
de aproximativ trei cicluri cardiace dintre opacifierea
iniţială a sinusului coronar și cea a ventriculului drept
(Figura 4).
Vena cavă superioară stângă persistentă este o ano-
malie venoasă congenitală rară, având o prevalenţă
de aproximativ 0,3%–0,5% în populaţia normală și de
3%–10% la pacienţii cu boală congenitală cardiacă,
fiind cea mai frecventă anomalie congenitală a venelor
sistemice. Cauza este reprezentată de lipsa obliterării

Bogdan A. Popescu şi col.
Persistenţa venei cave superioare stângi
Figura 4. Mod M în incidenţă parasternală ax lung evidenţiind opacifierea
iniţial a sinusului coronar (săgeată), urmată după aproximativ 3 cicluri car-
diace de apariţia substanţei de contrast în ventriculul drept (asterisc).

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 1, 2010
venei cardinale anterioare stângi în cursul embriogene-
zei. Vena cavă superioară stângă persistentă drenează
cel mai adesea în sinusul coronar, dar poate drena și în
atriul stâng sau într-o venă pulmonară. Cel mai ade-
sea, acești pacienţi au o venă cavă superioară dreaptă
normală, anomalia fiind hemodinamic nesemnificativă
și reprezentând o descoperire întâmplătoare. Rareori
persistenţa de venă cavă superioară stângă se asociază
cu defecte septale atriale sau ventriculare, cu tetralogia
Fallot, cu aritmii cardiace, cum ar fi sindromul WPW și
boala de nod sinusal și cu moarte subită2.
Bibliografie
1. Mai NV, Lau GT, Maze SS. Images in cardiology. Persistent left su-
perior vena cava demonstrated with M mode echocardiography and
multislice spiral computed tomography. Heart 2006;92:473.
2. Sahin T, Kilic T, Celikyurt U, Bildirici U, Ural D. Persistent left superior
vena cava and partial anomalous pulmonary venous return in an old
asymptomatic female patient. Cardiol Res Pract 2009;2009:152164.
 Revista Română de Cardiologie | Vol. XXV, Nr. 1, 2010
ACTUALITĂŢI ÎN CARDIOLOGIE
Cele mai importante 10 studii din anul 2009 selectate
de AHA (Asociaţia Americană a Inimii)
Asociaţia Americană a Inimii (AHA) a selectat, dintre
publicaţiile din domeniul cardiologiei din anul 2009,
un număr de 10 studii mai importante.
Selecţia s-a făcut de către președintele actual, fostul
președinte și președintele ales al AHA, la recomandări-
le făcute de grupurile de lucru (scientific council).
A year to remember: AHA picks top 10 studies for
2009 January 4, 2010 | Steve Stiles www.theheart.org/
article1037367.do
Ordinea prezentării nu reprezintă clasificarea lor.
1. Sacks FM, Bray GA, Carey VJ, et al. Comparison
of weight-loss diets with different compositions
of fat, protein, and carbohydrates. N Engl J Med
2009; 360:859-873.
Studiul se referă la 800 adulţi supraponderali ce au
urmat timp de 6 luni un regim alimentar de slăbire
compus din grăsimi, proteine și hidrati de carbon în
diferite proporţii: 40%, 15%, 45% sau 20%, 25%, 55%.
Toţi subiecţii au scăzut în greutate cu 6 Kg, indiferent
din ce grup făceau parte, iar factorii de risc s-au amelio-
rat la toţi.
Concluzia pare simplă ce contează este numărul de
calorii și nu proporţia substanţelor nutritive.
2. Lightwood JM, Glantz SA. Declines in acute myo-
cardial infarction after smoke-free laws and in-
dividual risk attributable to secondhand smoke.
Circulation 2009; 120:1373-1379.
Studiul arată că interzicerea fumatului în locurile
publice scade cu 17% numărul de infarcte miocardice
atât în America cât și în Europa.
3. Berry JD, Liu K, Folsom AR, et al. Prevalence and
progression of subclinical atherosclerosis in youn-
ger adults with low short-term but high lifetime
estimated risk for cardiovascular disease: the Co-
ronary Artery Risk Development in Young Adults
study and Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis.
Circulation 2009; 119:382-389.
Sunt analizate două studii- CARDIA ȘI MESA ce de-
monstrează valoarea prognostică a afectării vasculare
subclinice, demonstrată prin scorul de calciu (CT-stu-
diul MESA) și indicele intimă/media (studiul CAR-
DIA). Aceste studii se referă la adulţi în vârstă de 50 ani
ce au scorul de risc scăzut pentru evenimente cardio-
vasculare, apreciat prin criteriile convenţionale. Pentru
acești subiecţi, încă tineri, spune Jarett Berrry autorul
studiului, „ceasul a început să bată“ pentru dezvoltarea
aterosclerozei.
4. Heidenreich PA, Lewis WR, LaBresh KA, et al.
Hospital performance recognition with the Get
With The Guidelines Program and mortality for
acute myocardial infarction and heart failure. Am
Heart J 2009; 158:546-553.
Se demonstrează în acest studiu faptul că în 4000 spi-
tale ce au acceptat propramul GWGP (Get With Guide-
lines Programe), tratarea bolnavilor după recomandarea
ghidurilor, la 30 zile mortalitatea a scăzut semnificativ
la bolnavii cu insuficienţă cardiacă și infarct miocardic.
Se aduce astfel un argument în plus pentru respectarea
ghidurilor.
5. Levy D, Ehret GB, Rice K, et al. Genome-wide as-
sociation study of blood pressure and hypertensi-
on. Nat Genet 2009; DOI:10.1038/ng.384. Availa-
ble at: http://www.nature.com/ng
6. Newton-Cheh C, Johnson T, Gateva V, et al. Ge-
nome-wide association study identifies eight loci
associated with blood pressure. Nat Genet 2009;
DOI:10.1038/ng.361. Available at: http://www.na-
ture.com/ng.
În aceste studii, două echipe de cercetători au identi-
ficat 13 gene responsabile de creșterea tensiunii arteri-
ale sistolice și diastolice. Se prefigurează astfel, în viito-
rul apropiat, identificarea precoce a persoanelor ce vor
face hipertensiune arterială.
7. Zhang J, Wilson GF, Soerens AG, et al. Functional
cardiomyocytes derived from human induced plu-
ripotent stem cells. Circ Res 2009; 104:e30-e41.
8. Domian IJ, Chiravuri M, van der Meer P, et al.
Generation of functional ventricular heart muscle
from mouse ventricular progenitor cells. Science
2009; 326:426-429
Cercetările 7 și 8 selectate în top 10 demonstrează,
în laborator, posibilitatea ca o celulă stem se poate dife-
renţia în celula musculară atrială, ventriculară sau no-
dală. Se întrevede posibilitatea ca și celulele autologe să
fie folosite pentru “repararea’ structurilor cardiace afec-
tate7 sau transformarea celulelor stem din embrionul de
șoarece în celule musculare ventriculare8.


Actualităţi în cardiologie
9. Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al. Ticagrelor
versus clopidogrel in patients with acute coronary
syndromes. N Engl J Med 2009; 361:1045-1057.
10. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. Dabi-
gatran versus warfarin in patients with atrial fi-
brillation. N Engl J Med 2009; 361:1139-1151.
Cercetările 9 și 10 se ocupă de noi metode de trata-
ment.
Cercetările respective prezintă rezultatele a două stu-
dii controlate, prind tratamentul antiplachetar în dome-
niile cele mai importante ale cardiologiei. Astfel, studiul
“Platelet Inhibition and Patient Outcomes (PLATO)”9
unde se dovedește că ticagrelorul este superior clopido-
grelului la o anumită categorie de bolnavi cu sindrom
coronarian acut și studiul ”Randomized Evaluation of
Long-Term Anticoagulant Therapy (RE-LY)”10, unde
dabigratanul are același efect de prevenire a emboliilor
cerebrale, la bolnavii cu fibrilaţie atrială, dar cu risc he-
moragic mai mic.
În recomandările de tratament antiagregant, astăzi,
avem de unde alege. (EA)
Dabigatran versus Warfarina la pacienţii cu fibrilaţie
atrială
Fibrilaţia atrială este cea mai frecventă aritmie cardia-
că ce necesită îngrijiri medicale, afectând circa 1% din
populaţia generală. Prevalenţa acesteia crește o dată cu
vârsta (ajungând la 10% la persoanele de peste 80 de
ani), fiind asociată cu evenimente cardiovasculare im-
portante, crescând riscul de accident vascular cerebral,
agravând prognosticul pacienţilor cu factori de risc
cardiovasculari și dublând riscul de mortalitate. Anual
până la 3 milioane de persoane suferă un AVC datorat
fibrilaţiei atriale. Aceasta implică creșterea probabilită-
ţii decesului (20%) și a dizabilităţilor (60%) rezultând
costuri sociale și încărcare bugetară suplimentară a sis-
temelor de sănătate.
Antagoniștii de vitamină K, precum warfarina, re-
duc riscurile accidentului vascular cerebral și decesu-
lui, însă cresc riscul hemoragiilor. De aceea, warfarina
este recomandată pacienţilor cu fibrilaţie atrială și fac-
tori de risc pentru AVC.
Nu trebuie să uităm, însă, că la pacienţii aflaţi în tra-
tament cu antagoniști ai vitaminei K, calitatea vieţii este
afectată de necesitatea periodică a efectuării analizelor
de sânge și a ajustării dozelor, precum și de numeroase-
le interacţiuni alimentare și medicamentoase. Warfari-
na și alţi antagoniști ai vitaminei K sunt eficienţi atunci
când valoarea indicelui de coagulare este menţinut în-
tr-o fereastră terapeutică îngustă (INR: 2-3).

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 1, 2010
Un efect antitrombotic puternic este obţinut prin
administrarea inhibitorilor direcţi ai trombinei, ceea ce
determină blocarea activităţii specifice a enzimei cen-
trale a cascadei coagulării.
Dabigatranul etexilat este o moleculă premedica-
mentoasă care nu prezintă activitate farmacologică.
După administrare orală, el este absorbit rapid și trans-
format în dabigatran (substanţă activă) prin hidroliza
catalizată de esterază în plasmă și ficat. Dabigatranul
este un inhibitor puternic, competitiv, direct reversibil
de trombină. Dabigatranul inhibă atât trombina liberă,
trombina legată de fibrină și agregarea plachetară indu-
să de trombină. Spre deosebire de antagoniștii vitami-
nei K, dabigatran etexilat asigură un efect anticoagulant
eficace, predictibil și consistent, cu un potenţial scăzut
de interacţiune alimentară sau medicamentoasă, lipsit
de necesitatea unei monitorizări de rutină a parametri-
lor coagulării sau a ajustării dozelor folosite.
În septembrie 2009 revista The New England Jour-
nal of Medicine publică rezultatele celui mai amplu stu-
diu pentru pacienţii cu fibrilaţie atrială, studiul RE-LY
(Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulant
Therapy). Acesta este un studiu internaţional, rando-
mizat, de faza III, ce a înrolat 18.113 pacienţi din 951
de centre clinice, din 44 de ţări, și care a investigat dacă
dabigatran etexilat (2 opţiuni de dozaj orb) este la fel
de eficient ca tratamentul bine controlat cu warfarină –
INR 2,0 - 3,0 – (studiu deschis) în prevenţia accidentu-
lui vascular cerebral. Studiul, cu o durată de doi ani și o
perioadă de urmărire de minim 1 an, a înrolat pacienţi
cu fibrilaţie atrială de cauză non valvulară, care au, în
plus, cel puţin încă unul dintre factorii de risc pentru
dezvoltarea accidentului vascular cerebral: AVC ische-
mic, accident ischemic tranzitor sau embolism sistemic
în antecedente, disfuncţie sistolică a ventricului stâng:
FEVS <40%, fenomene de insuficienţă cardiacă cel pu-
ţin clasa II NYHA, vârsta peste 75 ani sau cuprinsă în
intervalul 65-74 de ani asociată cu diabet zaharat, an-
tecedente de boală coronariană sau hipertensiune ar-
terială. Au fost excluși pacienţii cu valvulopatii severe,
cu AVC instalat cu 14 zile sau AVC sever instalat cu 6
luni anterior includerii în studiu - din cauza riscului
crescut de hemoragie, pacienţii cu disfuncţie renală (Cl
Cr <30ml/min, hepatopatie activă și sarcina.
Pacienţii înrolaţi în studiu, au fost randomizaţi să
primească una din cele două doze de dabigatran (110
mg, respectiv 150 mg de două ori pe zi, în administrare
orală) sau warfarină (doze ajustate lunar funcţie de va-
loarea INR, intervalul terapeutic acceptat fiind de 2-3).
Pacienţii au fost evaluaţi la 14 zile de la randomizare,
apoi la 1, 3, 6, 9, 12, 16, 20 repectiv 24 de luni.
Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 1, 2010
Obiectivele primare al studiului au fost incidenţa
accidentului vascular cerebral și a embolismului siste-
mic, iar obiectivul primar de securitate au fost sângeră-
rile majore. Dintre obiectivele secundare: decesul indi-
ferent de cauza acestuia, AVC și embolismul sistemic.
Alte obiective suplimentare, incluzând și pe cele de
siguranţă au fost: spitalizările de orice cauză, infarctul
miocardic, embolismul pulmonar, monitorizarea sân-
gerărilor majore și minore, a sângerărilor intracrania-
ne, a hemoragiei intracerebrale, a disfuncţiei hepatice
(creșterea nivelului transaminazelor hepatice, a biliru-
binei).
Rezultatele studiului, provenite din analiza statistică
a datelor, au arătat că dabigatran etexilat 150 mg admi-
nistrat de două ori pe zi la pacienţii cu fibrilaţie atrială
reduce semnificativ riscul de AVC și de embolism siste-
mic cu 34% (P<0,001) comparativ cu tratamentul bine
controlat cu warfarină, fără a crește riscul de produce-
re a sângerărilor majore. Și în cazul dabigatran etexilat
110 mg administrat de două ori pe zi s-a demonstrat
o reducere a riscului de AVC și de embolism sistemic
(cu cca 10%) comparativ cu tratamentul bine controlat
cu warfarină, dublat de o reducere impresionantă a ra-
tei sângerărilor majore cu 20% (p=0,003) comparativ
cu warfarina. Rata cumulativă a evenimentelor con-
stituind end-pointul primar a fost de: 1,11% pe an în
grupul celor trataţi cu dabigatran 150 mg, respectiv de
1,53% pe an în grupul celor trataţi cu 110 mg dabiga-
tran, comparativ cu 1,69% pe an în grupul pacienţilor
trataţi cu warfarină. De asemenea, rezultate favorabile
administrării ambelor doze de dabigatran s-au obţinut
și în cazul obiectivelor secundare.
Referitor la siguranţa produsului, ambele doze au
arătat o reducere semnificativă a sângerărilor cu risc le-
tal, a celor intracraniene și a celor totale. Important de
menţionat este și faptul că toate aceste beneficii nu au
fost însoţite de hepatotoxicitate.
Concluzia studiului este că ambele doze de dabiga-
tran s-au dovedit non-inferioare warfarinei la pacienţii
cu fibrilaţie atrială și risc de accident vascular cerebral
raportat la obiectivele primare (accidentul vascular ce-
rebral și embolismul sistemic); în plus, doza de 150mg
de dabigatran a fost superioară warfarinei raportat la
riscul de dezvoltare a AVC sau embolism sistemic, iar
doza de 110mg de dabigatran a fost superioară warfari-
nei în ceea ce privește riscul sângerărilor majore. (AV)
Disfuncţia diastolică după înlocuirea valvulară în in-
suficienţa aortică severă
Se știe că remodelarea ventriculară stângă este diferită
secundar suprasolicitării presionale sau volemice. Si-
Actualităţi în cardiologie
milar pacienţilor cu stenoză aortică (SA), și la pacienţii
cu insuficienţă aortică (IA), disfuncţia diastolică prece-
de alterarea funcţiei sistolice.
Modificările funcţionale sunt expresia modificări-
lor structurale de la nivelul miocardului, constând în
special din hipertrofie VS și fibroză. Există date că su-
prasolicitarea de volum cronică din insuficienţa aortică
ar avea efecte particular deletorii (stresul parietal tele-
sistolic și tele-diastolic este crescut deja încă din fazele
compensate). De fapt, IA are efecte mai severe asupra
structurii și funcţiei VS decât insuficienţa mitrală (IM),
datorită impedanţelor diferite aflate în faţa ventriculu-
lui stâng (mai redusă în cazul IM (presiunea din atriul
stâng mai redusă decât în aortă).
Scopul unui recent studiu publicat în Circulation a
fost tocmai descrierea tipului de remodelare în cazul
IA preoperator, precum și a efectului protezării aortice
pe funcţia sistolică și diastolică precoce și tardiv post-
operator.
Au fost incluși 11 pacienţi cu insuficienţă aortică se-
veră și 15 subiecţi sănătoși, cu funcţie sistolică și dias-
tolică normală. Deși numărul pacienţilor cu IA poate
părea redus, punctul forte al studiului îl constituie in-
vestigaţiile invazive efectuate, aceștia efectuând catete-
rism drept și stâng și biopsie miocardică preoperator,
precoce postoperator (21 luni), și tardiv postoperator
(89 luni). Protezarea s-a efectuat cu proteză metalică
la pacienţii tineri (2 cazuri) și proteză biologică la cei
peste 60 ani (9 cazuri).
Funcţia sistolică a fost evaluată pe baza ventriculo-
grafiei biplan, pentru funcţia diastolică utilizându-se
mai mulţi parametrii – constanta de timp a relaxării
VS, rata maximală de umplere și constanta de rigidi-
tate miocardică. Pe baza biopsiei endomiocardice s-au
apreciat diametrul fibrelor miocardice și fibroza inter-
stiţială.
Fracţia de ejecţie a fost ușor scăzută preoperator și
nu s-a înregistrat o ameliorare a acesteia postoperator
(fapt explicat de efectul pe fracţia de ejecţie a volumului
regurgitant -legea Frank-Starling).
Ratele de umplere maxime au fost crescute preopera-
tor și s-au normalizat precoce postoperator. Constanta
de timp a relaxării VS a fost crescută preoperator, ră-
mânând ușor crescută precoce postoperator și norma-
lizându-se tardiv. Constanta de rigiditate miocardică
a fost crescută preoperator, scăzând postoperator, dar
menţinându-se crescută. Diametrul fibrelor a scăzut
semnificativ, dar a rămas crescut tardiv. Fibroza inter-
stiţială a crescut și mai mult precoce postoperator și a
scăzut tardiv, fără a ajunge a dispărea însă în totalitate.


Actualităţi în cardiologie
Studiile anterioare au arătat că normalizarea struc-
turii și funcţiei diastolice VS după protezare valvulară
după SA durează în medie 6-7 ani.
Studiul de faţă arată că după protezarea pentru IA se
realizează o normalizare rapidă și completă a ţesutului
muscular, urmată de o regresie incompletă a ţesutului
fibrotic. Această regresie incompletă explică alterarea
proprietăţilor pasive elastice ale VS și deci persistenţa
disfuncţiei diastolice tardiv după operaţia de protezare
pentru IA.
Astfel, suprasolicitarea volemică cronică din cadrul
IA determină efecte structurale cu consecinţe funcţio-
nale mai severe pe termen lung decât suprasolicitarea
presională din SA, spre deosebire de protezarea pentru
SA, pacienţii protezaţi valvular pentru IA neînregis-
trând normalizarea disfuncţiei diastolice.
Explicaţia acestui fapt avansată de către autori este
dată de pattern-ul de remodelare diferit între cele două
entităţi (hipertrofie concentrică, respectiv eccentrică),
precum și procentul diferit de fibroză (mai mare în ca-
zul regurgitării aortice).
Bruno Villari, Samuel Sossalla, Quirino Ciampi - Persis-
tent Diastolic Dysfunction Late After Valve Replacement
in Severe Aortic Regurgitation - Circulation 2009; 120;
2386-2392 (RT)
Prognosticul pe termen lung asociat cu repolarizarea
precoce electrocardiografic
Repolarizarea precoce este caracterizată de ascensiunea
punctului J (joncţiunea dintre sfârșitul complexului
QRS și începutul segmentului ST) pe electrocardiogra-
ma standard cu 12 derivaţii. Prezenţa sa, însă, în alte de-
rivaţii decât V1-V3 (și mai ales în derivaţiile inferioare)
a fost recent asociată cu o predispoziţie spre fibrilaţia
ventriculară idiopatică. Totuși, sunt puţine date în ceea
ce privește importanţa din punct de vedere prognostic
a acestei modificări.
Un studiu publicat recent de către un grup finlandez
a urmărit să evalueze prevalenţa și semnificaţia pro-
gnostică a repolarizării precoce pe electrocardiograma
standard în populaţia generală (10864 de subiecţi de
vârstă medie, între 30 și 59 de ani). Perioada de urmă-
rire a fost 30±11 ani. Repolarizarea precoce a fost stra-
tificată în funcţie de gradul de ascensiune a punctului J
în cel puţin 2 derivaţii inferioare sau laterale (≥0,1 mV
sau >0,2 mV).
Punctul J la peste 0,1mV faţă de linia izoelectrică s-a
întâlnit la 630 de subiecţi (5,8%). La 384 (5%) dintre
aceștia această modificare a fost prezentă în derivaţii-
le inferioare, la 262 (2,4%) de subiecţi în cele laterale,
iar la 16, în ambele teritorii. Atunci când pragul a fost

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 1, 2010
0,2mV, repolarizarea precoce a fost evidentă în deriva-
ţiile inferioare la 36 de subiecţi (0,3%) și la 31 în deriva-
ţiile laterale. În ceea ce privește caracteristicile clinice,
subiecţii cu repolarizare precoce evidentă în derivaţiile
inferioare comparativ cu derivaţiile laterale, au fost cel
mai adesea bărbaţi, fumători, având o frecvenţă cardia-
că și tensiune arterială mai joase, un IMC mai mic, un
interval QTc mai scurt precum și o durată mai lungă a
complexului QRS.
Ascensiunea punctului J de cel puţin 0,1mV în de-
rivaţiile inferioare a fost asociată cu un risc crescut de
deces de cauză cardiacă (p=0,03), în timp ce peste 0.02
mV, riscul asociat a fost marcat crescut pentru decesul
de cauză cardiacă (p<0,001) și pentru aritmii (p=0,01).
Ceilalţi markeri electrocardiografici (hipertrofia de
ventricul stâng și intervalul QTc) au fost factori predic-
tivi mai puţin importanţi pentru decesul de cauză car-
diacă.
Totuși, în ce fel prezenţa repolarizării precoce ar creș-
te riscul de deces, rămâne neclar. S-a constatat că ascen-
siunea punctului J reprezintă un fenomen stabil, ceea
ce ar putea sugera o afectare electrofiziologică perma-
nentă. Curbele de supravieţuire au început să prezinte
o divergenţă la aproximativ 15 de ani de la prima înre-
gistrare electrocardiografică, iar tendinţa de divergenţă
s-a menţinut constant pe parcursul întregii perioade de
urmărire, chiar dacă prognosticul pacienţilor cu boli
cardiace s-a modificat în ultimii ani. Această observaţie
subliniază din nou relaţia între repolarizarea ventricu-
lară anormală și riscul de deces prin aritmii.
Există date experimentale care susţin ideea că ascen-
siunea punctului J ar reprezenta un marker al eteroge-
nităţii repolarizării ventriculare transmurale, ceea ce ar
crește vulnerabilitatea pentru tahiaritmii ventriculare.
Concluzia studiului a fost așadar că ascensiunea
punctului J în derivaţiile inferioare, nu reprezintă doar
o descoperire anodină la subiecţii de vârstă medie și se
asociază cu un risc ridicat pentru decesul de cauză car-
diacă.
Jani T. Tikkanen, B.S., Olli Anttonen, M.D., M. Juhani
Junttila et al. Long-Term Outcome Associated with Ear-
ly Repolarization on Electrocardiography. N Engl J Med
2009; 361:2529-37. (LA)
Pacingul biventricular la pacienţii cu bradicardie şi
fracţie de ejecţie normală
Stimularea cardiacă a fost utilizată în tratamentul bra-
diaritmiei de peste 50 de ani, timp în care atât practi-
ca medicală, cât și o cercetare amănunţită i-au dovedit
eficacitatea obiectivă raportat la parametrii ce includ
calitatea vieţii, morbiditatea și mortalitatea.
Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 1, 2010
Pacienţii cu bradicardie și indicaţie fermă de cardiosti-
mulare beneficiază cel mai frecvent de cardiostimulare
ventriculară convenţională (pacing apical în ventricu-
lul drept), aceasta pentru că este ușor accesibil și ideal
pentru stabilitatea electrodului cu praguri bune de pa-
cing și sensing.
În ciuda utilizării de decade a pacingului în apexul
VD, asocierea acestuia cu dezvoltarea insuficienţei car-
diace și chiar cu decesul a fost recunoscută în ultimii 7
ani, o dată cu publicarea rezultatelor unor trialuri va-
riate.
Date recente arată că stimularea în mod DDD și
VDD poate avea pe termen lung dezavantajul activării
electro-mecanice asincrone în ventriculul stâng, indusă
de stimularea apicală din VD, ceea ce are drept con-
secinţă remodelarea ventriculară stângă cu hipertrofie
asimetrică, regurgitare mitrală și scăderea fracţiei de
ejecţie (Thambo et al., Circulation 2004; Lieberman R
et al, J Am Coll Cardiol 2006). Așa cum se știe, blocul
major de ramură stângă altereză secvenţa contracţiei
ventriculului stâng, determinând contracţie prematură
sau întârziată a unor segmente parietale, redistribuirea
fluxului miocardic, metabolism regional neuniform și
modificări moleculare legate de dinamica ionului de
calciu și a unor sisteme enzimatice.
În 2006, Kindermann M. și colaboratorii au demon-
strat că, la pacienţii cu disfuncţie ventriculară stângă
ce necesită cardiostimulare permanentă, stimularea
biventriculară este superioară celei convenţionale api-
cale în ventriculul drept în ceea ce privește funcţia VS,
calitatea vieţii și capacitatea de exerciţiu maximală și
submaximală.
În plus, date preclinice au sugerat că pacingul biven-
tricular poate prezerva performanţa miocardică mai
bine decât pacingul apical în VD la pacienţii cu bradi-
cardie simptomatică în condiţii de bloc atrioventricular
și funcţie sistolică normală de VS (Prias PA et al, J Car-
diovasc Electrophysiol 2003). Aceste informaţii au fost
coroborate de Lieberman R. și colaboratorii săi într-un
studiu (J Am Coll Cardiol 2006) ce analizează răspunsu-
rile hemodinamice acute la pacienţii cu complex QRS
în limite normale și fracţie de ejecţie VS de peste 40%.
Rezultatul studiului a fost că pacingul biventricular a
prezervat funcţia sistolică ventriculară stângă și astfel,
au fost atenuate efectele adverse ale pacingului conven-
ţional apical în VD.
În noiembrie 2009, revista The New England Journal
of Medicine publică rezultatele trialului PACE (Pacing
to Avoid Cardiac Enlargement), un studiu prospectiv,
dublu-orb, randomizat, multicentric, desfășurat pe o
Actualităţi în cardiologie
perioadă de 3 ani (martie 2005-iulie 2008). În studiu au
fost randomizaţi 177 de pacienţi, la care implantul de
pacemaker biventricular (sincronizat atrial) s-a realizat
cu succes. Lotul total de pacienţi a fost împărţit în două
grupe raportat la funcţia diastolică de VS: normală, re-
spectiv anormală (pe baza criteriilor ecocardiografice
standardizate). Pacienţii cu proteză mitrală metalică
sau cei cu bloc atrioventricular de grad înalt la care
funcţia diastolică nu putea fi determinată cu acurateţe
au fost încadraţi în grupa pacienţilor cu funcţie diasto-
lică anormală. Ulterior, pacienţii din fiecare grupă au
fost randomizaţi să beneficieze de pacing biventricular,
respectiv pacing apical în VD (1:1). Astfel, 89 de paci-
enţi au primit stimulare biventriculară și 88 stimulare
ventriculară dreaptă.
Indicaţia de cardiostimulare a pacienţilor incluși în
studiu a fost: bradicardia simptomatică în cadrul dis-
funcţiei nodului sinusal, respectiv blocul atrioventricu-
lar de grad înalt. Nu au fost incluși pacienţii cu fibrilaţie
atrială persistentă, angină instabilă, sindrom coronari-
an acut, istoric de PCI sau CABG în ultimele 6 luni, cei
care au beneficiat de transplant cardiac sau femeile în-
sărcinate. Pe toată durata studiului s-au menţinut ace-
leași doze de medicamente, iar setările stimulatoarelor
au rămas nemodificate, neexistând trecere de la stimu-
lare convenţională la cea biventriculară. Toţi pacienţii
au fost evaluaţi ecocardiografic, electrocardiografic, li
s-a apreciat capacitatea de efort (prin măsurarea dis-
tanţei de mers parcursă în 6 minute) și calitatea vieţii
(prin scorul SF-36). Toate măsurătorile s-au repetat la
evaluările ulterioare la 1, 3, 6, 9, 12 luni.
Subgrupele prespecificate au fost definite pe baza
prezenţei sau absenţei disfuncţiei diastolice de VS,
vârsta (<70 ani, >70 ani), sexul, indicaţia de pacing
(disfuncţie de nod sinusal sau bloc atrioventricular) și
prezenţa sau absenţa: diabetului zaharat, HTA și boala
ischemică cardiacă.
Obiectivele primare ale acestui studiu au fost: frac-
ţia de ejecţie a VS (ca măsură a funcţiei sistolice de VS)
și volumul telesistolic de VS (ca expresie a remodelării
VS) la 12 luni. Obiectivele secundare au inclus: dis-
tanţa de mers în 6 minute, calitatea vieţii și spitalizarea
pentru insuficienţă cardiacă.
La finalul celor 12 luni au fost supuse analizei obiec-
tivelor primare rezultatele obţinute de la 87 de pacienţi
din grupul celor cu pacing biventricular și 86 din gru-
pul celor cu pacing apical în VD. Astfel, s-a constatat
că fracţia de ejecţie a VS a fost semnificativ mai scă-
zută în grupul pacienţilor cu stimulare convenţională
comparativ cu cea a pacienţilor din grupul cu stimulare


Actualităţi în cardiologie
biventriculară (54,8±9,1% vs 62,2±7,0%, p<0,001), în
timp ce volumul telesistolic VS a fost semnificativ mai
mare în grupul celor cu stimulare apicală în VD com-
parativ cu cei cu stimulare biventriculară (35,7±16,3 ml
vs 27,6±10,4 ml, p<0,001).
Referitor la obiectivele secundare (rezultatul testului
de mers de 6 minute, calitatea vieţii la 12 luni, respectiv
rata spitalizărilor pentru fenomene de insuficienţă car-
diacă), nu s-au observat diferenţe semnificativ statistic
între cele două grupuri.
A existat un singur caz de deces în grupul pacienţilor
cu pacing apical în VD (fără a fi însă un efect advers
periprocedural).
O observaţie relevantă a studiului este aceea referi-
toare la faptul că fracţia de ejecţie a VS poate scădea
rapid la pacienţii vulnerabili și că aceștia pot beneficia
în plus de efectele pacingului biventricular. Superiori-
tatea pacingului biventricular a fost observată la toate
subgrupele prespecificate.
Concluzia studiului a fost că, la pacienţii cu func-
ţie sistolică normală și indicaţie de cardiostimulare în
condiţii de bradicardie, strategia pacingului biventricu-
lar este preferată celui convenţional de ventricul drept
pentru a preveni efectele nefavorabile pe termen lung
ale acestuia din urmă, efecte legate de remodelarea ven-
triculară stângă. (AV)
Studiul ASTRAL - Revascularizare versus tratament
medicamentos în stenoza de arteră renală
Afectarea renală aterosclerotică este o condiţie relativ
frecvent întâlnită, fiind asociată cu un prognostic defa-
vorabil (mortalitatea acestor pacienţi atingând 16% pe
an). Ea este asociată adesea cu hipertensiune și insufi-
cienţa renală cronică, fără de fapt să se știe foarte exact
care este legătura de cauzalitate între aceste entităţi pa-
tologice.
În mod tradiţional se considera că dezobstrucţia arte-
rei renale stenozată în urma unui proces aterosclerotic
reprezintă cea mai bună opţiune, în special la pacienţii
cu hipertensiune arterială și la cei cu afectare a func-
ţiei renale, considerându-se că postintervenţie, valori-
le tensionale sunt mai ușor controlabile și degradarea
funcţiei renale este mult încetinită.
De fapt, această atitudine terapeutică, pe deplin în-
temeiată de gândirea fiziopatologică, nu beneficia până
acum de suportul unor evidenţe din studii mari popu-
laţionale. Acestei problematici s-a adresat studiul AS-
TRAL (The Angioplasty and Stenting for Renal Artery
Lesions), studiu multicentric, randomizat, desfășurat în
perioada 2000-2007 în 53 de centre din Marea Britanie,
3 din Australia și unul din Noua Zeelandă. Studiul a

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 1, 2010
inclus 806 pacienţi, cu o durată medie de urmărire de
34 de luni (maxim 5 ani).
Pacienţii incluși în studiu au fost cei la care suspi-
ciunea de afectare renală aterosclerotică (hipertensiu-
ne, degradarea funcţiei renale fără o cauză cunoscută),
a fost confirmată de metodele imagistice (angiografie
renală, CT, rezonanţă magnetică), fiind decelate leziuni
stenotice semnificative, care se pretau la dezobstrucţie.
De menţionat că 59% aveau stenoză renală de peste
70%. Au fost selectaţi pacienţii la care medicii practi-
cieni au fost în dubiu dacă efectuarea angioplastiei ar
aduce sau nu un beneficiu. Au fost excluși pacienţii cu
indicaţie chirurgicală și cei cu probabilitate mare de re-
vascularizare în următoarele 6 luni. În ceea ce privește
funcţia renală, 60 % dintre pacienţi aveau o creatinină
mai mare de 1,7 mg/dl.
Pacienţii au fost împărţiţi în mod egal (1:1) în două
loturi-un prim lot randomizat pentru dezobstrucţie in-
tervenţională pe lângă tratament medicamentos maxi-
mal, iar un al doilea randomizat doar pentru tratament
medical. Metoda de revascularizare (utilizarea sau nu a
stenturilor) a fost decisă de practicienii locali în funcţie
de datele fiecărui caz în parte (95% dintre pacienţii la
care s-a efectuat angioplastie au primit stent). Nu s-au
utilizat dispozitive de protecţie renală.
S-a utilizat cel mai bun tratament medicamentos dis-
ponibil la momentul efectuării studiului, folosindu-se
statine, agenţi antiplachetari și medicaţie antihiperten-
sivă pentru controlul valorilor TA.
End-point-ul primar a fost reprezentat de efectul pe
funcţia renală, fiind folosit inversul creatininei (valoa-
re ce variază linear cu clearence-ul creatininei), iar ca
end-poin-uri secundare au fost considerate valorile TA,
timpul până la primul eveniment renal sau cardiovas-
cular și mortalitatea.
Rezultatele studiului au fost surprinzătoare. Deși în
privinţa funcţiei renale (end-point primar) s-a înregis-
trat o ușoară ameliorare, care a atins semnificaţia statis-
tică, trebuie spus însă că aceasta nu are și o semnificaţie
clinică, fiind foarte redusă.
În privinţa end-point-urilor secundare rezultatele au
fost și mai drastice, neexistând practic nicio diferenţă
în ceea ce privește mortalitatea, controlul valorilor ten-
sionale și timpul până la primul eveniment cardiovas-
cular sau renal între pacienţii trataţi exclusiv medical și
cei la care s-a efectuat și angioplastie renală.
Trialul ASTRAL s-a adresat unei probleme din prac-
tica curentă- angioplastia la pacienţi cu stenoză renală
aterosclerotică, hipertensivi sau cu afectarea renală. Nu
au fost incluși o serie de pacienţi la care în momentul
Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 1, 2010
de faţă există un consens privind efectuarea angioplas-
tiei, cum ar fi cei cu insuficienţă renală acută secundară
ocluziei renale sau cei cu edeme pulmonare repetitive.
De asemenea, deteriorarea funcţiei renale la pacien-
ţii trataţi exclusiv medical a fost de 10 ori mai lentă de-
cât se anticipase iniţial, posibil expresie și a progresiei
din ultimii ani a medicaţiei antihipertensive cu efecte
pleiotrope multiple.
În concluzie, angioplastia renală rămâne încă o me-
todă grevată de riscuri relativ importante, a cărei efec-
tuare de rutină nu se justifică din punct de vedere clinic
în momentul de faţă. Există subgrupuri de pacienţi la
care metoda poate fi utilă, definirea mai exactă a aces-
tora necesitând studii ulterioare.
Revascularization versus Medical Therapy for Renal-Ar-
tery Stenosis - The ASTRAL Investigators-N Engl J Med
2009; 361:1953-62. (RT)
Incidenţa şi factorii de risc ai evenimentelor trombo-
embolice precoce după înlocuirea valvulară cu prote-
ză mecanică la pacienţii trataţi cu heparină nefracţio-
nată administrată intravenos
Este cunoscut că protezele valvulare mecanice sunt
asociate cu risc tromboembolic mare, iar necesitatea
anticoagulării pe termen lung nu poate fi pusă în discu-
ţie. Acest risc pare a fi în mod particular înalt în peri-
oada precoce postoperatorie, abordarea optimă în ceea
ce privește tratamentul anticoagulant rămânând totuși
controversată. Nu există un consens nici în ghidurile
americane și nici în cele europene în ceea ce privește
momentul iniţierii sau intensitatea anticoagulării, mai
ales pentru heparina nefracţionată anterior instalării
efectului antivitaminelor K.
În ciuda îmbunătăţirii durabilităţii, hemodinamicii
și a trombogenicităţii protezelor mecanice, riscul de
tromboembolism precoce se menţine în mod special
ridicat post protezare metalică mitrală (și mai puţin
semnificativ pentru protezele în poziţie aortică). Sunt
raportate date contradictorii în legătură cu incidenţa
trombozei postoperatorii precoce (definită în literatură
ca reprezentând primele 30 de zile postoperator); s-a
observat însă o rată mare de apariţie atunci când s-a
efectuat în mod sistematic ecografie transesofagiană.
În mai 2009, un grup din Paris, a publicat rezultatele
unui studiu care a urmărit să evalueze incidenţa și fac-
torii de risc ai evenimentelor tromboembolice precoce
post protezare mecanică (orice eveniment trombembo-
lic arterial apărut în primele 30 de zile post intervenţie
chirurgicală) la pacienţii trataţi cu heparină nefracţi-
onată intravenos. Studiul, prospectiv, observaţional, a
Actualităţi în cardiologie
inclus 300 de pacienţi cărora li s-a efectuat protezare
valvulară (la 149 protezare mitrală sau dublă, iar la 151
protezare aortică). Ulterior, pacienţii cu înlocuire de
valvă mitrală au fost urmăriţi sistematic prin ecografie
transesofagiană. S-au luat în considerare trombii cu di-
mensiuni mai mari de 5 mm.
Rezultatele au arătat o incidenţă semnificativ mai
mare a evenimentelor tromboembolice la pacienţii pro-
tezaţi mitral (14,8% comparativ cu 1,3% în grupul cu
proteze aortice). În acest context analiza a fost concen-
trată asupra lotului cu proteze mitrale (22 de pacienţi
cu trombembolism din 149). Cei mai multi pacienţi (15
cazuri – 63%) au fost asimptomatici. Factorii predispo-
zanţi (trombocitopenia indusă de heparină, bradicardia
care a necesitat implantare de pacemaker permanent),
diabetul zaharat și durata suportului inotrop au fost
identificaţi ca factori de risc (respectiv p<0.001, p=0.03
și p=0.03) pentru tromboembolism.
Studiul demonstrează însă că, în plus faţă de aceș-
ti factori predispozanţi, anticoagularea ineficientă în a
treia zi constituie un factor predictiv independent. S-a
constatat că în ciuda administrării continue intravenos
a heparinei, 34% din pacienţi nu au fost anticoagulaţi
eficient în a treia zi postoperator.
În ceea ce privește riscul de sângerare, nu există o
asociere între cantitatea de sânge pierdută postoperator
și momentul anticoagulării eficiente.
Practic, în ciuda utilizării consecvente a heparinei,
riscul pentru tromboembolismul postoperator la paci-
enţii protezaţi cu valvă metalică mitrală rămâne ridicat.
În acest context, studiul demonstrează o asociere inde-
pendentă între anticoagularea ineficientă în ziua 3 și
tromboembolism, fără ca ajustarea eficientă a dozelor
să fie, pe de altă parte, legată de risc hemoragic crescut.
S-a observat, de asemenea, că incidenţa tromboembo-
lismului după protezarea aortică este mică, apărând
atunci când sunt prezenţi și factorii predispozanţi.
N Allou, P Piednoir, C Berroëta, et al. Incidence and
risk factors of early valve replacement in patients treated
with thromboembolic events after mechanical heart in-
travenous unfractionated heparin. Heart 2009 95: 1694-
1700 (LA)
Revascularizarea la pacienţii diabetici cu afectare
coronariană severă
Datele apărute în literatură în ultima perioadă susţin
din ce în ce mai mult ideea că, la pacienţii cu afecta-
re coronariană manifestă doar prin angină stabilă, nu
există un beneficiu al angioplastiei coronariene faţă
de tratamentul medicamentos maximal, cu controlul


Actualităţi în cardiologie
agresiv al factorilor de risc, urmând ca revascularizarea
să rămână o opţiune doar la nevoie, în caz de apariţie a
semnelor de instabilitate sau dacă tratamentul medical
nu reușește controlul simptomelor.
Mai mult decât atât, afirmaţia este valabilă inclusiv la
pacienţii diabetici, așa cum a arătat studiul COURAGE
(38 % dintre pacienţi fiind diabetici) și mai ale studiul
BARI 2 D (Bypass Angioplasty Revascularization Inves-
tigation 2 Diabetes), care nu a arătat o diferenţă semni-
ficativă în ceea ce privește mortalitatea de orice cauză
între pacienţii revascularizaţi și cei trataţi exclusiv me-
dical maximal.
Dar oare toţi pacienţii diabetici sunt la fel ? Există
în rândul acestora clase aflate la risc crescut (cum ar fi
cei cu afectare coronariană severă) la care nu existau
date în literatură privind beneficiul revascularizării. O
analiză de subgrup a studiului BARI 2D publicată re-
cent în Circulation vine să nuanţeze lucrurile în acest
domeniu.
Studiul BARI 2D, desfășurat în perioada 2001-2005,
a inclus 2368 de pacienţi diabetici, cu afectare coronari-
ană demonstrată angiografic, care au fost repartizaţi fie
pentru revascularizare (prin PCI sau CABG, în func-
ţie de anatomia coronariană) și tratament maximal, fie
pentru tratament medical maximal. Tratamentul me-
dical, pe lângă cel obișnuit antiischemic și adresat ce-
lorlalţi factori de risc, a inclus și controlul glicemic, fie
prin tratament de sensibilizare la insulină (SI), fie tra-
tament de aport de insulină (AI), fiind constituite alte
subgrupe după modelul 2X2.
Rezultatele generale ale studiului au arătat că mor-
talitatea de orice cauză (end-point primar), precum și
mortalitatea cardiacă, incidenţa infarctului de miocard
(IM) și a unui indice compozit (mortalitate de orice ca-
uză, IM) – end-point-uri secundare, nu au înregistrat
diferenţe statistic semnificative între grupul pacienţilor
revascularizaţi și cei trataţi medical, ca și între cei tra-
taţi SI faţă de cei trataţi AI.
Totuși, la o analiză de subgrup, s-a observat faptul,
deși mortalitatea cauză a fost aceeași, în lotul pacienţi-
lor distribuiţi în lotul CABG, s-au înregistrat semnifi-
cativ mai puţine IM și IM/mortalitate cardiacă faţă de
cei trataţi exclusiv medical. Mai mult, această reducere
s-a datorat în special scăderii incidenţei IM la pacienţii
cu CABG care au urmat strategia SI.
Una dintre posibilele explicaţii ale acestei diferenţe
o constituie tocmai deosebirea dintre caracteristicile
pacienţilor din lotul CABG și cel PCI, în prima catego-
rie fiind repartizaţi pacienţi cu boală coronariană mai
avansată. Astfel, în lotul CABG incidenţa bolii tricoro-

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 1, 2010
nariene a fost mai mare (52% vs 20%), ocluziile totale
mai frecvente (61% v 32%), la fel ca și afectarea proxi-
mală a LAD (19% vs 10%). Astfel, dincolo de incidenţa
mai mare a IM la pacienţii cu aceste caracteristici ale
circulaţiei coronariene, IM are adeseori un pronostic
mai sever, fiind însoţit de o mortalitate mai mare. Am-
bii parametrii (atât IM, cât și indicele compozit IM/
mortalitate de orice cauză) au fost benefic influenţaţi
de efectuarea revascularizării prin CABG.
Interesant este faptul că la acești pacienţi strategia AI
a determinat o creștere a incidenţei IM faţă de SI. De
asemenea, SI a avut efect benefic în lotul CABG, dar
nu și în cel PCI, fără să existe o explicaţie foarte clară
asupra acestui fapt. Se ia în discuţie efectul de creștere
a PAI 1 de către sensibilizatorii de insulină și posibilul
efect de stabilizare a plăcii.
De menţionat că rezultatele nu semnifică o compa-
raţie între CABG și PCI, ci doar între pacienţii revascu-
larizaţi prin CABG și cei trataţi exclusiv medical. Pro-
blema comparaţiei între revascularizarea prin CABG
vs PCI la pacienţii diabetici cu afectare coronariană
severă va trebui elucidată de studii ulterioare.
Concluzia care se poate desprinde din acest studiu
este că, la majoritatea pacienţilor diabetici, cu afectare
coronariană, dar stabili din punct de vedere al ische-
miei, tratamentul medical este la fel de eficient ca re-
vascularizarea în ceea ce privește prevenţia decesului
sau a IM.
Există totuși un sublot de pacienţi, anume cei cu
afectare severă coronariană, la care, chiar dacă sunt
stabili, revascularizarea, asociată controlului agresiv al
factorilor de risc (fumat, HTA, dislipidemie) și al gli-
cemiei în mod specific cu medicaţie sensibilizatoare de
insulină și nu prin aport de insulină, poate aduce un
beneficiu semnificativ.
B. R. Chaitman, Regina M. Hardison, D. Adler, Suzan-
ne Gebhart - The Bypass Angioplasty Revascularization
Investigation 2 Diabetes RandomizedTrial of Different
Treatment Strategies in Type 2 Diabetes Mellitus With
StableIschemic Heart Disease: Impact of Treatment Stra-
tegy on Cardiac Mortality and Myocardial Infarction
Circulation 2009;120;2529-2540 (RT)
Terapia pe termen lung cu ambrisentan în hipertensi-
unea arterială pulmonară
Hipertensiunea arterială pulmonară este o afecţiu-
ne a circulaţiei pulmonare caracterizată prin creșterea
progresivă a rezistenţei vasculare pulmonare ceea ce
conduce la insuficienţă ventriculară dreaptă și deces
prematur. Deși, în ultimele decade, s-au înregistrat pro-
grese importante ale abordării terapeutice, afecţiunea
Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 1, 2010
încă prezintă un prognostic rezervat, cu o mortalitate
de circa 50% în primii 5 ani de la diagnosticare.
Intervenţiile terapeutice ţintesc principalele căi pa-
togenice ale afecţiunii, respectiv: calea prostaciclinei, a
oxidului nitric și a endotelinei.
Ambrisentanul este un antagonist selectiv al recep-
torilor endotelinici tip A (ETA) activ pe cale orală, cu
administrare în doză unică zilnică. El blochează subti-
pul de receptori ETA, localizaţi predominant la nive-
lul miocitelor cardiace, prevenind astfel activarea sis-
temului de mesageri secundari mediată de endotelină,
activare ce determină vasoconstricţie și proliferarea
celulelor musculare netede. Selectivitatea acţiunii am-
brisentanului asupra receptorului ETA comparativ cu
ETB are ca scop păstrarea producţiei de substanţe va-
sodilatatoare (oxidul nitric și prostaciclina) mediată de
receptorul ETB.
Iniţial au fost efectuate două studii pivot, rando-
mizate, dublu-orb, multicentrice, controlate placebo:
ARIES-1 și ARIES-2, studii ce au inclus pacienţi cu
hipertensiune arterială pulmonară (idiopatică, asocia-
tă cu boli ale ţesutului conjuctiv, cu infecţia HIV și cu
consumul de substanţe anorexigene) pentru o perioadă
de 12 săptămâni.
Studiul ARIES-1 a randomizat 202 pacienţi compa-
rând efectele ambrisentanului administrat în doze de
5mg și 10mg cu placebo, iar ARIES-2 a randomizat 192
de pacienţi și a comparat ambrisentanul administrat
în doze de 2,5mg și 5 mg cu placebo. În ambele stu-
dii s-a evidenţiat, după 12 săptămâni de tratament, o
ameliorare semnificativă a capacităţii de efort (evaluată
prin modificarea faţă de valorile iniţiale ale distanţei de
mers parcursă în 6 minute), cu eficienţă maximă în ca-
drul grupului tratat cu 5mg de ambrisentan doză zil-
nică (ARIES-2), respectiv 10mg de ambrisentan doză
zilnică (ARIES-1).
Dintre pacienţii incluși în studiile ARIES-1 și
ARIES-2, 383 au fost consideraţi eligibili pentru a in-
tra într-un studiu deschis, de lungă durată: ARIES-E.
Cei ce primiseră timp de 12 săptămâni ambrisentan au
rămas pe aceeași doză, iar cei cu placebo au fost ran-
domizaţi pentru tratament cu ambrisentan (2,5mg,
5mg sau 10mg doză unică zilnică). Pacienţii au fost
evaluaţi din punct de vedere al eficienţei și siguranţei
la fiecare 4 săptămâni în timpul studiilor placebo-con-
trolate (ARIES-1 și ARIES-2), respectiv în săptămânile
4,12,16,24,36,48 și ulterior la intervale de 24 de săptă-
mâni în cadrul studiului ARIES-E.
Obiectivele studiului ARIES-E au fost de a colecta
date legate de siguranţa și eficienţa pe termen lung a
Actualităţi în cardiologie
tratamentului cu ambrisentan la pacienţii cu hiperten-
siune arterială pulmonară. Criteriile de evaluare au
fost: ameliorarea capacităţii de efort (apreciată prin
îmbunătăţirea distanţei de mers parcursă în 6 minute),
clasa funcţională – conform clasificării OMS, dispneea
(evaluată prin indexul Borg) și decesul.
La un an de la începerea studiului, 315 pacienţi au
rămas sub tratament cu ambrisentan, dintre care 91%
în monoterapie. La 2 ani, 261 de pacienţi erau sub trata-
ment cu ambrisentan: 81% primind monoterapie, 10%
terapie combinată: ambrisentan/ sildenafil, 5% ambri-
sentan/ analog de prostaciclină și 3% ambrisentan/ sil-
denafil/analog de prostaciclină.
După un an de tratament, ameliorarea capacităţii de
efort evaluată prin îmbunătăţirea distanţei de mers în
6 minute a fost observată la toate grupele de pacienţi
incluși în studiu: + 25m (interval de confidenţă (IC)
95%: 5-45 m) la grupa de pacienţi aflată sub tratament
cu 2,5mg/ zi ambrisentan; +28m (95% IC: 14-42 m) la
grupa aflată sub tratament cu 5 mg/ zi ambrisentan și
+37m (95% IC: 22-52 m) pentru grupa aflată sub tra-
tament cu 10mg/ zi ambrisentan. După 2 ani de trata-
ment cu ambrisentan s-a constatat menţinerea efectu-
lui de îmbunătăţire a capacităţii de efort în grupele cu
5mg de ambrisentan (+23m, 95% IC: 9-38 m), respectiv
10mg de ambrisentan (+28m, 95% IC: 11- 45 m).
În ceea ce privește indexul Borg al dispneei, s-a con-
statat că, atât la 1 an cât și la 2 ani de tratament există
o îmbunătăţire a acestuia în grupele cu doze de 5mg,
respectiv 10mg de ambrisentan.
Luând în considerare evoluţia progresivă a afecţiunii,
este de remarcat faptul că pentru majoritatea (79-89%)
pacienţilor din fiecare grupă de studiu, clasa funcţiona-
lă a fost îmbunătăţită sau menţinută de-a lungul celor 2
ani de tratament cu ambrisentan.
Studiul oferă, de asemenea, date referitoare la supra-
vieţuirea pe termen lung și agravarea stării clinice a pa-
cienţilor cu hipertensiune arterială pulmonară înrolaţi.
Astfel, în cei 2 ani de urmărire, 42 de pacienţi au de-
cedat, distribuţia procentuală între grupe fiind: 14%,
11%, respectiv 8% corespunzătoare grupelor aflate în
tratament cu 2,5mg, 5mg respectiv 10mg ambrisentan.
Conform analizei statistice efectuate pe întregul lot din
studiu, probabilitatea de supravieţuire la 1 an este de
94%, iar la 2 ani de 88%. Pentru subgrupul pacienţilor
cu hipertensiune pulmonară idiopatică incluși în stu-
diu, rata supravieţuirii a fost de 96% la 1an și de 89%
la 2 ani. Rezultate similare s-au obţinut la pacienţii cu
hipertensiune arterială pulmonară asociată bolilor ţe-
sutului conjunctiv.


Actualităţi în cardiologie
Rezultatele studiului au dovedit, în plus, pentru toţi
pacienţii înrolaţi o întârziere semnificativă a agravării
clinice a hipertensiunii pulmonare.
Cele mai frecvente efecte adverse observate în timpul
celor 2 ani de urmărire a pacienţilor din studiu au fost:
edemele periferice ușoare/ moderate, cefaleea, infecţii
ale căilor aeriene superioare și ameţeală, efecte a căror
apariţie nu implică întreruperea medicaţiei.
În ceea ce privește riscul creșterii transaminazelor
serice la valori de peste 3 ori limita superioară a norma-
lului, datele furnizate de studiu sunt de 1,8% în primul
an de tratament, respectiv 3,9% după doi ani; astfel în-
cât incidenţa cumulată a valorilor anormale a transa-
minazelor sub tratamentul cu ambrisentan este de circa
2%/an.

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 1, 2010
În concluzie, tratamentul cu ambrisentan pe o pe-
rioadă de 2 ani la pacienţii cu hipertensiune arterială
pulmonară este asociat cu o îmbunătăţire susţinută a
capacităţii de efort și un risc scăzut de agravare a stării
clinice și a decesului. Ambrisentanul este, în general,
bine tolerat și prezintă un risc redus de creșteri ano-
male ale valorilor transaminazelor serice pe o perioadă
de 2 ani de terapie. Rezultatele studiului susţin utiliza-
rea ambrisentanului în cadrul strategiei de tratament
pe termen lung a pacienţilor cu hipertensiune arterială
pulmonară. (AV)
Rubrică efectuată de Eduard Apetrei (EA), Aurora
Vlădaia (AV), Laura Antohi (LA), Răzvan Ticulescu
(RT)
 Revista Română de Cardiologie | Vol. XXV, Nr. 1, 2010

Ghid de diagnostic şi tratament în embolia pulmonară acută

Grupul de lucru pentru diagnosticul şi abordarea terapeutică a emboliei

pulmonare acute a Societăţii Europene de Cardiologie (ESC)

Autori/Membrii Task Force: Adam Torbicki, preşedinte (Polonia)*, Arnaud Perrier (Elveţia), Stavros
Konstantinides (Germania), Giancarlo Agnelli (Italia), Nazzareno Galiè (Italia), Piotr Pruszczyk (Polonia),
Frank Bengel (SUA), Adrian J.B. Brady (Marea Britanie), Daniel Ferreira (Portugalia), Uwe Janssens (Germania),
Walter Klepetko (Austria), Eckhard Mayer (Germania), Martine Remy-Jardin (Franţa) şi Jean-Pierre Bassand
(Franţa).
Afilierile tuturor autorilor pot fi găsite pe pagina dedicată acestui ghid pe ESC Web Site (www.escardio.org/
guidelines)

Comitetul ESC pentru Ghiduri Practice (CPG): Alec Vahanian, Chairperson (Franţa), John Camm (Marea
Britanie), Raffaele De Caterina (Italia), Veronica Dean (Franţa), Kenneth Dickstein (Norvegia), Gerasimos
Filippatos (Grecia), Christian Funck-Brentano (Franţa), Irene Hellemans (Olanda), Steen Dalby Kristensen
(Danemarca), Keith McGregor (Franţa), Udo Sechtem (Germania), Sigmund Silber (Germania), Michal Tendera
(Polonia), Petr Widimsky (Cehia) şi Jose Luis Zamorano (Spania).

Revizia documentului: Jose-Luis Zamorano, (CPG Review Coordinator) (Spania), Felicita Andreotti (Italia),
Michael Ascherman (Cehia), George Athanassopoulos (Grecia), Johan De Sutter (Belgia), David Fitzmaurice
(Marea Britanie), Tamas Forster (Ungaria), Magda Heras (Spania), Guillaume Jondeau (Franţa), Keld Kjeldsen
(Danemarca), Juhani Knuuti (Finlanda), Irene Lang (Austria), Mattie Lenzen (Olanda), Jose Lopez-Sendon
(Spania), Petros Nihoyannopoulos (Marea Britanie), Leopoldo Perez Isla (Spania), Udo Schwehr (Germania),
Lucia Torraca (Italia) şi Jean-Luc Vachiery (Belgia).

Traducere realizată de un colectiv aparţinând Grupului de Lucru de Cardiologie de Urgenţă a Societăţii Române de Cardiologie (şef de
lucrări dr. Antoniu Petriş, dr. Gabriel Tatu-Chiţoiu, conf. dr. Călin Pop, conf dr. Diana Tînţ, dr. Dicu Adrian).
Date de contact: Antoniu Petriş, Spitalul Clinic de Urgenţă “Sf. Spiridon” Iaşi, Clinica I Medicală Cardiologică, B-dul Independenţei nr.
1 Iaşi 700111; antoniupetris@yahoo.com

Cuvinte cheie: embolie pulmonară, tromboză venoasă, șoc, hipotensiune, durere toracică, dispnee, insuficienţă cardiacă, diagnostic, prognostic, tratament, ghiduri

* Autor pentru corespondenţă. Department of Chest Medicine, Institute for Tuberculosis and Lung Diseases, ul. Plocka 26, 01–138 Varşovia, Polonia. Tel: +48 22 431 2114,
Fax: + 48 22 431 2414; E-mail: a.torbicki@igichp.edu.pl

Conţinutul acestor ghiduri ale Societăţii Europene de Cardiologie (ESC) a fost publicat doar pentru uz pesonal sau educaţional. Nu este autorizată utilizarea sa în scop comercial.
Nicio parte din Ghidurile ESC nu poate fi tradusă sau reprodusă în oricare formă fără permisiunea scrisă a ESC. Permisiunea poate fi obţinută după trimiterea unei solicitări în
scris la Oxford University Press, editorul European Heart Journal şi partea autorizată să se ocupe de acordarea acestor permisiuni în numele ESC.

Declaraţie. Ghidul ESC reprezintă opiniile ESC şi a fost elaborat după analiza evidenţelor disponibile la momentul în care a fost redactat. Specialiştii care activează în domeniul
sanitar sunt încurajaţi să ţină cont de aceasta în luarea deciziilor clinice. Ghidul nu poate substitui însă responsabilitatea personală a specialiştilor care activează în domeniul sani-
tar de a lua deciziile adecvate în cazul unor pacienţi individuali, după consultarea pacienţilori respectivi şi, în cazurile în care se consideră adecvat şi necesar, tutorele sau persoana
care se ocupă de îngrijirea pacientului. Este responsabilitatea specialiştilor care activează în domeniul sanitar să verifice regulile şi regulamentele aplicabile medicamentelor şi
dispozitivelor în momentul prescrierii acestora.

© The European Society of Cardiology 2008. Toate drepturile rezervate. Pentru obţinerea permisiunilor trimiteţi e-mail la: journals.permissions@oxfordjournals.org


Ghid de diagnostic şi tratament în embolia pulmonară acută Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 1, 2010

CUPRINS LISTA DE ACRONIME ŞI ABREVIERI

Lista de acronime şi abrevieri .................................................44 anti-Xa activitate anti factor Xa
aPTT timpul tromboplastinei parţial activate
Preambul....................................................................................44
AVK antagonist de vitamină K
Introducere ................................................................................45 BNP peptidul natriuretic atrial
Epidemiologie....................................................................46 CI interval de încredere
Factori predispozanţi ........................................................47 CT tomografie computerizată
Istoria naturală ..................................................................47 CTMD tomografia computerizată cu multidetecţie
Fiziopatologie ....................................................................48 CUS ultrasonografie venoasă cu compresie
Severitatea emboliei pulmonare ......................................49 ECG electrocardiograma
Diagnostic..................................................................................50 ELISA enzyme-linked immunoabsorbent assay
Prezentare clinică ..............................................................50 EP embolia pulmonară
Evaluarea probabilităţii clinice a diagnosticului ...........50 DVD disfuncţia ventriculului drept
D-dimerii ...........................................................................51 HIT trombocitopenie heparin-indusă
Ultrasonografia cu compresie și tomografia HPTEC hipertensiune pulmonară cronică
computerizată venoasă ...........................................52 tromboembolică
Scintigrafia de ventilaţie-perfuzie ...................................53 ICOPER International Cooperative Pulmonary
Tomografia computerizată ...............................................54 Embolism Registy
Angiografia pulmonară ....................................................56 INR Raportul normalizat al indicelui de
Ecocardiografia..................................................................56 protrombină
Strategii de diagnostic ......................................................57 LMWH heparine cu greutate moleculară mică
Suspiciunea de embolie pulmonară cu risc NT-proBNP N-terminal proBNP
înalt .................................................................57 OR Odd ratio
Suspiciunea de embolie pulmonară fără risc PaO2 presiunea arterială a oxigenului
înalt .................................................................59 PIOPED Prospective Investigation On Pulmonary
Evaluarea prognosticului .........................................................61 Embolism Diagnosis Study
Evaluarea clinică a statusului hemodinamic .................61 rtPA activatorul plasminogenului tisular
Indicatori ai disfuncţiei ventriculare drepte ..................61 recombinant
Indicatori ai afectării miocardice ....................................63 TAS tensiune arterială sistolică
Indicatori adiţionali de risc..............................................64 TEV tromboembolism venos
Strategii de evaluare a prognosticului ............................64 TVP tromboza venoasă profundă
Tratament ..................................................................................65 SDCT tomografia computerizată cu detecţie unică
Suportul hemodinamic și respirator...............................65 VCI vena cavă inferioară
Tromboliza .........................................................................66 VD ventriculul drept
Embolectomia pulmonară chirurgicală .........................67 VPN valoare predictivă negativă
Embolectomia și fragmentarea prin cateter percutan..68 VPP valoare predictivă pozitivă
Anticoagularea iniţială .....................................................68 VS ventricul stâng
Strategii terapeutice ..........................................................70 V/Q scan scintigrafie de ventilaţie/perfuzie
Embolia pulmonară cu risc înalt ...........................70
Embolia pulmonară fără risc înalt ........................70 PREAMBUL
Anticoagularea pe termen lung și profilaxia
secundară .................................................................72 Ghidurile de terapie și Documentele de Consens al Ex-
Filtre venoase .....................................................................73 perţilor evaluează și sumarizează toate dovezile actu-
Aspecte specifice .......................................................................74 almente disponibile ce vizează o anume problematică,
Sarcina ..............................................................................74 cu scopul de oferi medicilor asistenţă și suport în selec-
Tumorile maligne ..............................................................76 tarea celor mai bune strategii de tratament pentru un
Trombi în cordul drept .....................................................77 tip de pacient aflat într-o situaţie medicală dată, având
Trombocitopenia heparin-indusă ...................................77 în vedere atât impactul asupra evoluţiei, cât și rapor-
Hipertensiunea pulmonară tromboembolică cronică..78 tul risc/beneficiu în cazul unor mijloace particulare de
Embolia pulmonară non-trombotică .............................79 diagnostic și tratament. Ghidurile nu se substituie ma-
Bibliografie ................................................................................80 nualelor. Implicaţiile legale ale ghidurilor medicale au
făcut subiectul unor discuţii anterioare.
În ultimii ani a fost elaborat un număr mare de ghi-
duri și de Documente de Consens al Experţilor, atât de

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 1, 2010
către Societatea Europeană de Cardiologie (ESC), cât și
de către alte societăţi și organizaţii. Datorită impactu-
lui acestora în practica clinică, au fost stabilite criterii
stricte de calitate pentru realizarea ghidurilor, care să
asigure utilizatorului transparenţa totală a tuturor deci-
ziilor. Recomandările pentru formularea și elaborarea
Ghidurilor ESC și a Documentelor de Consens al Ex-
perţilor pot fi găsite pe site-ul web al ESC (http://www.
escardio.org/guidelines).
Pe scurt, iniţial sunt selectaţi experţii în domeniu, iar
aceștia realizează o revizuire cuprinzătoare a dovezilor
publicate cu privire la managementul și prevenţia unei
condiţii medicale date. Se efectuează o evaluare critică
a procedurilor de diagnostic și tratament inclusiv prin
prisma raportului risc/beneficiu. Acolo unde există
date, sunt incluse și estimările de prognostic evolutiv
pentru populaţii mai mari. Nivelul dovezilor și solidita-
tea recomandării unui anumit tratament sunt cântarite
și gradate în concordanţă cu scale predefinite, așa este
prezentat în Tabelele 1 și 2.
Experţii care fac parte din colectivele de redactare,
au depus declaraţii privind eventuale relaţii ce pot fi
percepute ca surse reale sau potenţiale de conflict de
interese. Declaraţiile sunt arhivate la European Heart
House, sediul central al Societăţii Europene de Cardio-
logie. Orice modificare referitoare la conflictul de inte-
rese ce survine în perioada de redactare trebuie adusă
la cunoștinţa ESC. Raportul Grupului de Lucru a bene-
ficiat de sprijin financiar integral din partea ESC, fiind
elaborat fără nicio implicare a industriei.
Comitetul pentru Ghiduri de Practică (CGP) al ESC
supervizează și coordonează pregătirea noilor Ghiduri
și a Documentelor de Consens al Experţilor elaborate
de Grupul de Lucru, de către grupurile de experţi sau
de către comitetele de consens. Comitetul este de ase-
menea responsabil de procesul de aprobare a acestor
Ghiduri precum și a Declaraţiilor și Documentelor de
Consens al Experţilor. Odată ce documentul a fost fina-
lizat și aprobat de către toţi experţii implicaţi în Grupul
de Lucru, este trimis unor specialiști externi pentru re-
vizuire. Documentul este revizuit, iar in final este apro-
bat de CGP și ulterior publicat.
După publicare, o importanţă primordială o are dise-
minarea mesajului. Versiunile de buzunar și versiunile
ce pot fi descărcate pe PDA pot fi utilizate chiar la locul
de acordare a îngrijirilor medicale. Unele observaţii au
arătat că utilizatorii finali nu au, uneori, cunoștinţă de
existenţa ghidurilor, sau pur și simplu nu le transpun în
practică, acesta fiind motivul pentru care programele
de implementare a noilor ghiduri reprezintă o compo-
Ghid de diagnostic şi tratament în embolia pulmonară acută
nentă importantă în diseminarea cunoștinţelor. ESC
organizează întâlniri ce se adresează societăţilor naţi-
onale membre și liderilor de opinie din Europa. Odată
ce ghidurile au fost asimilate de societăţile membre ale
ESC și au fost traduse în limbile naţionale, pot fi orga-
nizate și conferinţe de implementare la nivel naţional.
Programele de implementare sunt necesare deoarece
s-a demonstrat că evoluţia bolilor poate fi influenţată
favorabil de aplicarea riguroasă a recomandărilor din
ghidurile clinice.
Tabelul 1. Clasele de recomandări
Clasa I Dovezile sau/şi părerea generală arată că o anumită procedură diagnostică
sau un anumit tratament sunt benefice, utile şi eficiente
Clasa II Evidenţe contradictorii sau/şi divergenţa opiniilor referitoare la utilitatea/
eficienţa tratamentului
Clasa IIa Ponderea cea mai mare a dovezilor/ opiniilor este în favoarea utilităţii/
eficienţei tratamentului
Clasa IIb Utilitatea/ eficienţa sunt mai puţin bine stabilite prin dovezi/ opinii
Clasa III Dovezile sau/şi părerea generală sunt că un anumit tratament sau procedu-
ră nu este utilă/ eficientă iar în anumite situaţii poate fi chiar nocivă
Tabelul 2. Nivelele de evidenţă
Nivel de evidenţă A Date provenind din numeroase studii clinice randomizate sau din
meta-analize
Nivel de evidenţă B Date provenind dintr-un singur studiu clinic randomizat sau din studii
non-randomizate pe loturi mari
Nivel de evidenţă C Consens al opiniei experţilor şi/sau studii pe loturi mici, studii
retrospective, registre
a
Sau un studiu (studii) de acurateţe sau de evoluţie în cazul testelor sau strategiilor diagnostice.
De aceea, grupul care elaborează ghidurile sau docu-
mentele de consens ale experţilor acoperă nu numai in-
tegrarea celor mai noi date provenite din cercetare, dar
au în vedere și creearea unor mijloace educaţionale și
a unor programe de implementare a acestor recoman-
dări. Corespondenţa dintre cercetarea clinică, editarea
ghidurilor și implementarea lor în practică se poate
realiza numai în paralel cu alcătuirea unor registre și
studii observaţionale cu scopul de a verifica dacă reco-
mandările cuprinse în ghiduri se regăsesc în evoluţia
reală a bolilor în condiţiile practicii de zi cu zi. Aceste
studii observaţionale și registre fac de asemenea posi-
bilă evaluarea impactului implementării acestor ghi-
duri asupra evoluţiei ulterioare a pacienţilor. Ghidurile
și recomandările trebuie să sprijine medicul în luarea
deciziilor în practica de zi cu zi, însă raţionamentul și
judecata clinică referitoare la îngrijirea fiecărui pacient
trebuiesc individualizate și realizate de către medicul
său curant.
INTRODUCERE
Embolia pulmonară (EP) este o urgenţă cardiovascu-
lară relativ comună. Prin ocluzia patului arterial pul-

Ghid de diagnostic şi tratament în embolia pulmonară acută
monar, aceasta poate conduce la insuficienţă ventri-
culară dreaptă acută ameninţătoare vital, dar potenţial
reversibilă. EP este dificil de diagnosticat și de multe
ori poate rămâne neidentificată datorită tabloului cli-
nic nespecific la prezentare. Diagnosticul precoce însă,
are o importanţă fundamentală, deoarece instituirea
imediată a tratamentului are o eficienţă foarte mare. În
funcţie de tabloul clinic la prezentare, scopul terapiei
iniţiale este reprezentat fie de restaurarea fluxului san-
guin prin artera pulmonară ocluzionată – manevră ce
are ca rezultat salvarea vieţii, fie are drept scop preve-
nirea unor recurenţe precoce potenţial fatale. Atât tra-
tamentul iniţial cât și anticoagularea pe termen lung,
care sunt necesare pentru prevenţia secundară, trebuie
să-și găsească justificarea în cazul fiecărui pacient prin
rezultatele unei strategii diagnostice adecvate1.
Epidemiologia, factorii predispozanţi, istoricul natu-
ral și fiziopatologia EP beneficiază de o descriere ex-
tinsă în cadrul altor documente2-5. Acest document are
drept scop descrierea metodelor validate și disponibile
în mod curent în scopul diagnosticului și evaluării pro-
gnosticului și a terapiei EP. În contrast cu ghidurile an-
terioare, am decis să gradăm nivelurile de evidenţă ale
procedurilor de diagnostic. Cele mai importante date
provin din studii de evoluţie și de acurateţe efectuate pe
scară largă. Studiile de acurateţe sunt concepute pentru
a stabili caracteristicile unei metode de diagnostic în
raport cu sensibilitatea și specificitatea metodei, în ra-
port cu metodele de diagnostic de referinţă (standard
de aur). Studiile de evoluţie evaluează prognosticul pa-
cientului în raport cu o anumită strategie terapeutică
aplicată sau cu un anumit test de diagnostic utilizat. În
ceea ce privește EP, măsura evoluţiei este reprezentată
de către rata evenimentelor tromboembolice [trombo-
za venoasă profundă (TVP) sau EP] survenite într-o
durată de 3 luni de urmărire a pacienţilor la care nu
s-a instituit tratamentul anticoagulant. Termenul com-
parativ de referinţă este reprezentat de rata TVP sau a
EP la pacienţii lăsaţi fără tratament după o angiogramă
pulmonară convenţională negativă, și care se situează
în jurul valorii de 1-2%, cu o limită superioară de 3%
pentru un interval de confidenţă de 95 % și un interval
de urmărire de 3 luni6. Avantajele studiilor de evoluţie
este acela că sunt ușor de realizat în circumstanţe clinice
normale, și de aceea rezulatele se pot generaliza. Aceste
studii nu furnizează însă nicio informaţie referitoare la
rezultate fals pozitive și eventualul exces de terapie.
Pentru gradarea nivelelor de evidenţă provenite din
studiile de diagnostic sunt utilizate următoarele crite-
rii:

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 1, 2010
z Datele provenite din comparaţii multiple, studii
de evoluţie sau metaanalize au fost considerate a
fi de nivel de evidenţă A
z Datele ce provin dintr-un singur studiu compar-
ativ sau studiu de evoluţie important constituie
nivelul de evidenţă B
z Consesul experţilor şi/sau rezultatele derivate
din studii mici comparative sau de evoluţie sunt
considerate nivele de evidenţă C.
Prima ediţie a Ghidurilor Clinice de EP elaborate de
către SEC și publicate în 2000 a făcut parte din docu-
mentele cel mai frecvent descărcate de pe Eur Heart J
Web Site7. Acest ghid îi este dedicat prof. Henri Deno-
lin, fost președinte al ESC, Prof. Mireille Brochier fost
președinte al Societăţii franceze de cardiologie, Prof.
Jiri Widimski fost președinte al Societăţii Cehe de car-
diologie și Prof. Mario Morpurgo, fost președinte al
Grupului de Lucru de circulaţie pulmonară al ESC pre-
cum și altor cardiologi eminenţi ce au netezit calea spre
un diagnostic și un tratament mai eficient al emboliei
pulmonare acute.
Epidemiologie
EP și TVP reprezintă două tipuri de prezentare clini-
că ale trombembolismului venos (TEV) și au în comun
aceeași factori predispozanţi. În majoritatea cazurilor,
EP este consecinţa TVP. Dintre pacienţii cu TVP, apro-
ximativ 50% asociază EP asimptomatică evidenţiată
prin CT pulmonară8. În 70% din cazurile de EP, TVP
poate fi evidenţiată la nivelul membrelor inferioare prin
utilizarea unor metode de diagnostic cu sensibilitate
adecvată5,9.
Epidemiologia TVP a fost recent revizuită4. Deși EP
și TVP constituie manifestări ale aceleiași boli și anume
TEV, EP are manifestări clinice distincte comparativ cu
TVP. Riscul de deces ce derivă dintr-un episod iniţi-
al sau recurent de EP este mai mare la pacienţii care
prezintă EP decât la cei cu TVP. Din rezultatele studii-
lor prospective de cohortă, rata de fatalitate a cazurilor
acute de EP se situează între 7 și 11%.11 De asemenea,
probabilitatea ca o recurenţă să fie tot EP, este de 3 ori
mai mare după o EP iniţială decât după o TVP iniţială
(cca 60% după EP vs. 20% după TVP).11
Conform datelor colectate între anii 1979 și 1999,
prevalenţa EP în rândul pacienţilor spitalizaţi în SUA a
fost de 0.4%12. Deși au fost diagnosticate cu EP doar 40-
53 la 100000 persoane/an, incidenţa anuală estimată în
SUA a fost de 600000 de cazuri13. Aceste rezultate nu
au corespondent în Europa. Dintre registrele naţionale,
o analiză a 2356 autopsii efectuate în 1987 pe 79% din
decesele locuitorilor orașului Malmo (Suedia), a relevat
Revista Română de Cardiologie Ghid de diagnostic şi tratament în embolia pulmonară acută
Vol. XXV, Nr. 1, 2010

pentru o populaţie de 230000 de locuitori prezenţa TVP risc de TEV datorat cauzelor medicale și 39.5% dintre
la 595 (25%) cazuri, în timp ce EP a fost evidenţiată în pacienţii cu risc de TEV datorat cauzelor chirurgicale.
431 (18.3%) din cazuri14. În 308 autopsii (13.1%), EP
a fost considerată principala cauză de deces. Incidenţa Tabel 3. Factorii predispozanţi pentru trombembolismul venos

EP diagnosticată prin scintigrafie pulmonară în aceeași

dependenţi dependenţi de
perioadă de timp și pentru același grup populaţional Factori predispozanţi
de pacient condiţia clinică
a fost de numai 48 cazuri (2%) în regiunea Malmo. Factori predispozanţi puternici (odds ratio >10)
Ţinând cont de rezultatele provenite din autopsii, de la Fractura (de şold sau de membru inferior) 3
flebografii și din scintigrafiile pulmonare, autorii esti- Protezare de şold sau genunchi 3
Intervenţie chirurgicală majoră 3
mează incidenţa TVP în orașul Malmo la 42.5/10000
Traumatism major 3
locuitori/an. Din recalcularea datelor însă, reiese că in- Lezarea măduvei spinării 3
cidenţa EP a fost 20.8/10000 locuitori/an14. Într-un stu- Factori predispozanţi moderaţi (odds ratio 2-9)
diu comunitar mai recent ce a cuprins 342000 locuitori Artroscopia genunchiului 3
din Brittany, Franţa, incidenţa TVP și EP a fost de 18,3 Linie venoasă centrală 3
Chimioterapie 3
și respectiv 6.0/10000 locuitori/an. Totuși, nu au fost Insuficienţă cardiacă sau respiratorie cronică 3
disponibile datele provenind din autopsii15. Incidenţa Terapia de substituţie hormonală 3
reală a EP este greu de apreciat datorită prezentării cli- Malignitate 3
nice nespecifice. Tratament contraceptiv oral 3
Accident vascular cerebral cu paralizie 3
Factorii predispozanţi Sarcină / postpartum 3
Deși EP poate să apară la pacienţi fără factori predis- TVP în antecedente 3
Trombofilia 3
pozanţi identificabili, unul sau mai mulţi dintre acești
Factori predispozanţi slabi (odds ratio <2)
factori sunt de obicei identificaţi (EP secundară). Pro- Repaus la pat >3 zile 3
porţia pacienţilor cu EP idiopatică sau neprovocată a Imobilizare în poziţie şezând (de exemplu: călătoria 3
fost de 20% în International Cooperative Pulmonary prelungită cu maşina sau avionul)
Vârsta avansată 3
Embolism Registry (ICOPER)17.
Chirurgia laparoscopică (de exemplu, colecistectomia) 3
TEV este considerat în prezent ca rezultat al inter- Obezitatea 3
acţiunii dintre factorii de risc ce ţin de pacient și facto- Sarcina / antepartum 3
rii de risc situaţionali. Factorii predispozanţi ce ţin de Vene varicoase 3
pacient sunt de obicei permanenţi, în timp ce factorii Datele sunt modificate şi provin din sursa bibliografică 2. Acest articol a fost publicat în Circulation, vol.107, Ander-
son FA Jr, Spencer FA. Risk factors for venous thrombembolism, I-9-I-16. © (2003) American Heart Association, Inc.
predispozanţi situaţionali sunt mai frecvent temporari
(Tabelul 3).
Recent a fost semnalată asocierea dintre EP idio-
Factorii predispozanţi ce ţin de pacient includ vârsta,
patică și evenimentele cardiovasculare22,23. Rapoartele
antecedentele de TEV, cancerul activ, bolile neurologi-
privind existenţa unui risc crescut de EP la pacienţii
ce cu pareză a extremităţilor, afecţiuni ce se soldează
obezi, fumători și la pacienţii ce asociază hipertensiune
cu imobilizare prelungită la pat, precum și insuficienţa
arterială sistemică sau sindrom metabolic au reînnoit
cardiacă și respiratorie acută, trombofilia congenitală
interesul cu privire la corelaţiile dintre trombembolis-
sau dobândită, terapia de substituţie hormonală, și tra-
mul arterial și TEV.
tamentul contraceptiv.
Incidenţa TEV crește exponenţial cu vârsta atât în Evoluţia naturală a bolii
cazul EP idiopatice cât și al celei secundare14-15. Vârsta Deoarece EP este în cele mai multe cazuri o conse-
medie a pacienţilor cu EP acută este de 62 de ani; apro- cinţă a TVP, evoluţia naturală a TEV trebuie avută în
ximativ 65% dintre pacienţi au 60 de ani sau peste. La vedere ca un tot în locul abordării separate a TVP și a
pacienţii de peste 80 de ani, sunt observate rate de opt EP.
ori mai mari comparativ cu cei sub 50 de ani. Identifi- Studiile iniţiale privind evoluţia naturală a TEV au
carea și estimarea importanţei relative a factorilor pre- fost desfășurate în clinici de chirurgie ortopedică în
dispozanţi poate fi utilă atât în evaluarea probabilităţii cursul anilor 196024. Un raport de referinţă a arătat că,
clinice în scop diagnostic cât și pentru deciziile ce pri- la aproximativ 30% din pacienţi, TEV a debutat cu TVP
vesc prevenţia primară. Totuși, conform unei evaluări la nivelul gambei. În aproximativ o treime din cazuri
recente efectuate în 358 de spitale din 32 de ţări, au pri- TVP, s-a remis spontan după câteva zile, nu s-a extins la
mit profilaxie adecvată doar 58.5% dintre pacienţii cu aproximativ 40% din cazuri, dar la 25% din cazuri a evo-

Ghid de diagnostic şi tratament în embolia pulmonară acută
luat către TVP proximală și EP. Din momentul publi-
cării acestui raport initial până în prezent, cunoștinţele
privind evoluţia naturală a TEV s-au dezvoltat5,20,23,25-31.
Dovezile sugerează că, în general, TVP este mai pu-
ţin frecventă decât o evidenţiază datele provenind din
clinicile de chirurgie ortopedică. Riscul maxim de TEV
după intervenţiile chirurgicale se înregistrează pe par-
cursul primelor 2 săptămâni după intervenţie, dar ră-
mâne ridicat pentru încă 2-3 luni. Profilaxia antitrom-
botică reduce semnificativ riscul de TEV perioperator.
Cu cât durata profilaxiei antitrombotice este mai lungă,
cu atât incidenţa TEV este mai scăzută5,9.
Cei mai mulţi pacienţi cu TVP simptomatică au
trombi proximali și în 40-50% din cazuri această situa-
ţie se complică frecvent cu EP neînsoţită de simptome.
EP asimptomatică este comună în etapa post-operato-
rie, în mod particular la pacienţii cu TVP cărora nu li
s-a administrat tratament profilactic antitrombotic5,9.
EP apare la 3-7 zile după debutul TVP și poate fi fa-
tală în decurs de o oră de la apariţia simptomelor în
10% din cazuri, diagnosticul clinic nefiind recunoscut
în majoritatea cazurilor de deces. EP se manifestă prin
șoc sau hipotensiune arterială în 5-10% din cazuri, și
fără șoc în maxim 50% din cazuri, dar cu date de labo-
rator ce atestă disfuncţiei și/sau a leziunilor ventricu-
lare dreapte, indicând un prognostic mai puţin favo-
rabil.32,33 După EP, defectele de perfuzie se remit com-
plet la aproximativ două treimi din totalul pacienţilor34.
Cele mai mult decese (>90%), par să survină la pacien-
ţii netrataţi din cauza nerecunoașterii diagnosticului de
EP35. Mai puţin de 10% din totalul deceselor au apărut
la pacienţi trataţi5,9,13. Hipertensiunea pulmonară croni-
că tromboembolică (HPTEC) a fost prezentă la 0.5-5%
dintre pacienţii cu EP tratată5,9,36,37.
Frecvenţa TEV recurent este aceeași indiferent de
tipul manifestării iniţiale (TVP sau EP). Ea este totuși
mai mare la pacienţii cu TEV idiopatică. Riscul de EP
fatală este mai mare după un episod anterior de TVP
izolată, datorită tendinţei de repetiţie a tipului iniţial
de prezentare în cazul recurenţelor succesive10,38. Fără
anticoagulare, aproximativ 50% din pacienţii cu TVP
proximală simptomatică sau EP, au o recădere a trom-
bozei la 3 luni5,9. La pacienţii cu TEV în antecedente,
care au finalizat o cură de tratament anticoagulant cu
o durată de minim 3-12 luni, riscul EP fatale a fost de
0.19-0,49 evenimente per 100 pacienţi/ani, în funcţie
de criteriile diagnostice aplicate38.
Fiziopatologie
Consecinţele EP acute sunt în primul rând hemodi-
namice și devin evidente când trombii embolici obstru-

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 1, 2010
ează mai mult de 30-50% din patul arterial pulmonar39.
Contribuţia vasoconstricţiei pulmonare reflexe sau
umorale, documentată în EP experimentală, este mai
puţin importantă la subiecţii umani40-43.
Embolii pulmonari non-trombotici sunt rari și au
consecinţe fiziopatologice și caracteristici clinice dife-
rite (vezi Embolia pulmonară non-trombotică).
Cele mai importante consecinţe ale unui episod
tromboembolic pulmonar sunt cele hemodinamice.
Embolii mari și/sau multipli pot crește brusc rezistenţa
vasculară până la un nivel al postsarcinii ce depășește
capacitatea de adaptare a ventriculului drept (VD). Se
poate instala moartea subită, de obicei prin disociaţie
electromecanică44. Există și posibilitatea ca pacientul să
prezinte sincope și/sau hipotensiune arterială, ce poate
evolua spre șoc și deces datorită insuficienţei VD. De-
plasarea spre dreapta a septului interventricular poate
să compromită și debitul cardiac sistemic, determinând
apariţia disfuncţiei diastolice a ventriculului stâng
(VS)45.
În cazul pacienţilor care supravieţuiesc după un epi-
sod embolic acut, în pofida insuficienţei VD, senzorii
sistemici activează sistemul simpatic. Stimularea ino-
tropă și cronotropă, precum și mecanismul Frank-Star-
ling determină creșterea presiunii arteriale pulmonare,
ceea ce duce la refacerea fluxului pulmonar restant, a
umplerii și a debitului ventriculului stâng. Împreună
cu vasoconstricţia sistemică, aceste mecanisme com-
pensatorii pot stabiliza presiunea arterială sistemică.46
Acest fapt are o importanţă deosebită deoarece presi-
unea aortică scăzută poate afecta perfuzia coronariană
și funcţia VD. Nu este totuși de așteptat ca un perete
VD non-precodiţionat, subţire, să genereze presiuni
pulmonare medii de peste 40 mmHg39.
Deteriorarea hemodinamică secundară poate surve-
ni, de obicei în primele 24-48 de ore, ca rezultat a em-
boliei pulmonare recurente și/sau a deteriorării funcţi-
ei VD. Acestea pot fi cauzate de recurenţe precoce, care
sunt comune în cazul TEV nediagnosticat sau inadecvat
tratat47. Pe de altă parte, stimularea inotropă și crono-
tropă compensatorie poate fi insuficientă pentru men-
ţinerea funcţiei VD pe termen lung, chiar și în absenţa
unor noi episoade embolice. Aceasta poate fi atribuită
unei combinaţii potenţial defavorabile dintre creșterea
necesarului de oxigen al VD și scăderea gradientului de
perfuzie coronariană a VD. Ambele elemente contribu-
ie la ischemie și disfuncţie și pot iniţia un cerc vicios
cu rezultat fatal48. O boală cardiovasculară preexistentă
poate influenţa eficienţa mecanismelor compensatorii
și, în consecinţă, poate afecta prognosticul17.
Revista Română de Cardiologie Ghid de diagnostic şi tratament în embolia pulmonară acută
Vol. XXV, Nr. 1, 2010

Insuficienţa respiratorie în EP este în primul rând permite stratificarea în EP cu risc înalt și EP cu risc
o consecinţă a dezechilibrelor hemodinamice. Câţiva non-înalt (Tabelul 5). Această clasificare trebuie apli-
factori pot contribui la hipoxia ce apare în timpul unui cată și la pacienţii cu suspiciune de EP, deoarece ajută
episod de EP49. Debitul cardiac scăzut duce la desatura- la alegerea strategiei de diagnostic și a managementului
rea sângelui venos amestecat ce pătrunde în circulaţia iniţial.
pulmonară. Zonele cu debit scăzut și zonele cu debit
crescut ale patului capilar, deservite de vase neobstru- Tabelul 4. Markerii principali utili în stratificarea embolismului pulmonar
ate, duc la alterarea raportului ventilaţie-perfuzie, con- acut

tribuind astfel la hipoxemie. La aproximativ o treime Markeri clinici Şoc

Hipotensiune arterialăa
dintre pacienţi, șuntul dreapta-stânga printr-un fora- Markeri ai disfuncţiei VD Dilatarea VD, hipokinezie sau supraîncarcare de presiune la
men ovale patent, indus de un gradient de presiune in- ecocardiografie
versat între atriul drept și atriul stâng, poate determina Dilatarea VD la tomografia computerizată spirală
Creşterea BNP sau proBNP-NT
hipoxemie severă și risc crescut de embolie paradoxală Creşterea presiunilor cardiace la cateterismul inimii drepte
și accident vascular cerebral50. Markeri ai leziunii Troponine cardiace T sau I pozitiveb
Embolii mai mici și distali, chiar și cei care nu deter- miocardice
mină afectare hemodinamică, pot produce arii de he- BNP = peptidul natriuretic cerebral; proBNP-NT = proBNP N-terminal; CID = cateterismul inimii drepte; VD =
ventriculul drept.
moragie alveolară pulmonară, având ca rezultat apari- a
Definit ca tensiunea arterială sistolică <90mmHg sau o cădere de tensiune >40 mmHg pentru >15 min dacă
ţia hemoptiziei, pleuritei și a efuziunilor pleurale, în ge- aceasta nu este determinată de o aritmie nou apărută, hipovolemie sau septicemie.
neral mici. Acest aspect clinic este cunoscut ca “infarct b
Heart-type fatty acid binding protein (H-FABP) este un nou marker din această categorie, dar care necesită
confirmare ulterioară.
pulmonar”. Efectul său asupra schimburilor gazoase
este în general redus, cu excepţia cazurilor pacienţilor
cu boală cardio-respiratorie preexistentă. EP cu risc înalt este o urgenţă ameninţătoare de viaţă
ce necesită o strategie diagnostică și terapeutică specifi-
Severitatea emboliei pulmonare că (mortalitatea pe termen scurt >15%)17,51.
Severitatea EP trebuie înţeleasă mai degrabă ca esti- EP fără risc înalt poate fi stratificată ulterior, în func-
mare individualizată a riscului de deces precoce ca ur-
ţie de prezenţa markerilor de disfuncţie VD și/sau de
mare a EP și nu ca o consecinţă a aspectului anatomic,
leziune miocardică, în EP cu risc intermediar și EP cu
formei și distribuţiei intrapulmonare a embolilor. De
risc scăzut. EP cu risc intermediar este diagnosticată în
aceea, ghidurile curente sugerează înlocuirea terme-
prezenţa a cel puţin un marker pozitiv de disfuncţie a
nilor înșelători precum “masivă”, “submasivă” și “non-
masivă” cu nivelul estimat al riscului de deces precoce VD sau de leziune miocardică. EP cu risc scăzut este di-
prin EP. agnosticată atunci când toţi markerii de DVD și de le-
Se poate astfel realiza o stratificare a EP pe câteva ziune miocardică sunt negativi (mortalitate pe termen
nivele de risc de deces precoce (înţeles ca mortalitate scurt <1%) [vezi deasemenea Evaluarea prognosticului
intraspitalicească sau ca mortalitate la 30 de zile), baza- și Tabelele A-E în datele suplimentare și pe pagina dedi-
tă pe prezenţa unor markeri de risc. În scopuri practice, cată acestor ghiduri pe site-ul web al ESC (http://www.
markerii utili pentru stratificarea riscului în EP pot fi escardio.org/guidelines). Aceste date arată valorile dis-
clasificaţi în trei grupe (Tabelul 4). criminative pentru markerii cheie ai DVD și ai leziunii
Evaluarea clinică imediată la patul bolnavului pen- miocardice utilizată în trialuri clinice relevante care au
tru a identifica prezenţa sau absenţa markerilor clinici, evaluat prognosticul pacienţilor cu EP].

Tabelul 5. Stratificarea riscului în funcţie de rata estimată a mortalităţii precoce asociată emboliei pulmonare
Markeri de risc
Implicaţii terapeutice poten-
Riscul de deces precoce prin EP CLINIC
Disfuncţia VD Leziune miocardică ţiale
(şoc sau hipotensiune arterială)
RISC ÎNALT >15% + (+)a (+)a Tromboliză sau embolectomie
Intermediar - + + Internare în spital
3-15%
FĂRĂ RISC ÎNALT

+ -
- +
Scăzut <1% - - - Externare precoce sau tratament la
domiciliu
a
În prezenţa şocului sau a hipotensiunii arteriale nu este necesară confirmarea disfuncţiei VD / leziunii miocardice pentru a stabili riscul crescut de deces precoce prin EP.
EP = embolie pulmonară; VD = ventriculul drept.


Ghid de diagnostic şi tratament în embolia pulmonară acută Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 1, 2010

DIAGNOSTIC rapid este determinată de regulă de EP centrală, care

În contextul acestui ghid și în scopul unui bun mana-
gement clinic, noţiunea de “EP confirmată” trebuie în-
ţeleasă ca probabilitate suficient de înaltă de diagnostic
ce indică nevoia unui tratament specific al EP. În același
timp, “EP exclus” se definește ca o probabilitate sufici-
ent de mică de prezenţă a EP în pofida unui context cli-
nic sugestiv. Acești termeni nu își propun să indice cu
certitudine prezenţa sau absenţa unor emboli la nivelul
patului arterial pulmonar.
Prezentare clinică
Evaluarea probabilităţii existenţei EP la un anumit
pacient în funcţie de tabloul clinic la prezentare, are o
importanţă deosebită în interpretarea rezultatelor tes-
telor diagnostice și în selectarea unei strategii de dia-
gnostic corespunzătoare. În 90% din cazuri, suspiciu-
nea de EP este formulată pe baza simptomelor clinice:
dispnee, durere toracică și sincopă. În câteva studii se-
riate, dispneea, tahipneea sau durerea toracică au fost
prezente la mai mult de 90% dintre pacienţii cu EP52,53.
Sincopa, ca modalitate de prezentare a EP, este rar
întâlnită dar poate indica o diminuare severă a rezervei
hemodinamice. În cazurile cele mai severe pot fi pre-
zente șocul și hipotensiunea arterială. Durerea toracică
de tip pleuritic, combinată sau nu cu dispneea, repre-
zintă unul dintre simptomele cel mai frecvent întâlnite
la debutul EP (Tabelul 6).
Tabelul 6. Prevalenţa simptomelor şi semnelor fizice la pacienţii cu
suspiciune de EP confirmată de diagnosticul final
Diagnostic
confirmat de EP de EP exclus
(n = 219)
Simptome
Dispnee 80%
Durere toracică (pleuritică) 52%
Durere toracică (substernală) 12%
Tuse 20%
Hemoptizie 11%
Sincopă 19%
Semne fizice
Tahipnee (≥ 20/min) 70%
Tahicardie (> 100/min) 26%
Semne de TVP 15%
Febră (> 38.50C) 7%
Cianoză 11%
Date provenind din sursele 53 şi 55.
TVP = tromboză venoasă profundă.
Durerea este de regulă cauzată de iritaţia pleurală
determinată de embolii distale ce produc așa-numitul
infarct pulmonar sau de o hemoragie alveolară, une-
ori însoţită de hemoptizie54. Dispneea izolată cu debut

produce consecinţe hemodinamice mai evidente decât
în cazul infarctului pulmonar. Uneori asociază durere
retrosternală ce mimează angina pectorală, dar reflectă
de fapt ischemia ventriculului drept. Ocazional, debu-
tul dispneei poate fi progresiv și să dureze câteva săptă-
mâni, diagnosticul de EP fiind stabilit prin excluderea
altor cauze clasice de dispnee progresivă. La pacienţii
cu insuficienţă cardiacă preexistentă sau boală pulmo-
nară, agravarea dispneei poate fi singurul simptom care
indică prezenţa EP.
Cunoașterea factorilor predispozanţi ai TVP este
esenţială în evaluarea probabilităţii prezenţei EP.
Aceasta probabilitate crește proporţional cu numărul
factorilor predispozanti. În 30% din cazuri însă, EP
apare în absenţa oricărui factor de risc evidenţiabil
(EP neprovocată sau idiopatică). Semnele și simpto-
mele clinice individuale nu sunt foarte utile, deoarece
nu au sensibilitate și specificitate (Tabelul 6). Radio-
grafia toracică este de regulă anormală, cele mai frec-
vente aspecte întâlnite fiind însă nespecifice (aplatizări
atelectatice, efuziunile pleurale sau ascensionarea unui
hemidiafragm)56. Radiografia toracică poate fi însă
foarte utilă în excluderea altor cauze de dispnee și dure-
re toracică. EP se asociază în general cu hipoxemie, dar
20% dintre pacienţii cu EP au o saturaţie normală a oxi-
genului și un gradient alveolo-arterial normal [D(A-a)
O2]57. Semnele elecrocardiografice de suprasolicitare
ventriculară dreaptă (unde T negative în derivaţiile V1-
V4, aspect QR în V1, aspectul clasic S1Q3T3 sau blocul
de ramură dreaptă incomplet) pot fi utile mai ales dacă
Diagnostic
sunt nou apărute58,59. Astfel de modificări, se asociază
(n = 546) însă în general cu forme mai severe de EP, putând fi pe
de altă parte întâlnite în suprasolicitarea ventriculară
59%
dreaptă de orice etiologie.
43%
8%
În rezumat, semnele clinice, simptomele și testele
25% de laborator de rutină nu permit excluderea sau con-
7% firmarea EP acut, având însă rol în creșterea gradul de
11% suspiciune.
68% Evaluarea probabilităţii clinice
23% Deși simptomele individuale, semnele și testele co-
10%
mune au sensibilitate și specificitate limitată, combina-
17%
9% rea acestor variabile fie prin aportul clinicianului, fie
conform unor reguli de predicţie, permit diferenţierea
pacienţilor cu suspiciune de EP în categorii de proba-
bilitate pretest corespunzătoare creșterii prevalenţei EP.
Acest aspect a devenit elementul central în toate algo-
ritmele de diagnostic a EP. Astfel, probabilitatea de EP
apreciată post-test depinde nu numai de caracteristici-
le testului respectiv, ci și de probabilitatea pre-test de
Revista Română de Cardiologie Ghid de diagnostic şi tratament în embolia pulmonară acută
Vol. XXV, Nr. 1, 2010

existenţă a EP. Implicaţiile practice vor fi detaliate în schema tri-categorială (risc scăzut, moderat, înalt) cât
secţiunile ce urmează. și una bicategorială (EP probabil sau improbabil). Este
Valoarea implicită a judecatei clinice a fost evaluată o schemă simplă ce se bazează pe informaţii ușor de
într-o serie de trialuri clinice mari60-63, unul dintre ele obţinut. Reproductibilitatea inter-observatori a acestei
fiind Prospective Investigation On Pulmonary Embolism reguli a fost însă variabilă72-74 datorită ponderii crescute
Diagnosis (PIOPED)60. Din acest studiu au rezultat trei a elementelor ce permit subiectivitate (diagnostic alter-
aspecte importante: (i) clasificarea pacienţilor în trei nativ mai puţin probabil decât EP). În Europa este uti-
categorii de probabilitate pentru EP are o mare acu- lizată de asemenea regula Geneva revizuită64. Aceasta
rateţe, prevalenţa EP crescând direct proporţional cu este o regulă simplă, standardizată, bazată în totalitate
probabilitatea clinică (scăzută 9%; moderată 30%, mare pe variabile clinice. A fost de asemenea validată intern
68%); (ii) 90% dintre pacienţii înrolaţi au avut probabi- și extern, deși mai putin extensiv comparativ cu regula
litate mică sau medie (nu mare); (iii) pentru un rezultat Wells. Indiferent de regula utilizată, proporţia pacienţi-
identic la scintigrafia pulmonară de ventilaţie-perfuzie lor cu EP este de aproximativ 10% pentru categoria cu
(V/Q scan), prevalenţa EP a variat considerabil în func- risc scăzut, 30% la categoria cu risc moderat și 65% în
ţie de probabilitatea clinică pre-test.60 cadrul categoriei cu risc înalt.
În concluzie, evaluarea clinică permite clasificarea
Tabel 7. Reguli de predicţie clinică a EP: scorul Wells şi scorul Geneva pacienţilor într-o categorie de probabilitate ce cores-
revizuit
punde unei prevalenţe crescute a EP, indiferent dacă
Scorul Geneva revizuit64 Scorul Wells65
Variabile Punctaj Variabile Punctaj
încadrarea s-a realizat pe baza raţionamentului clinic
Factori predispozanţi Factori predispozanţi sau utilizând o regulă validată de predicţie.
Vârsta > 65 ani +1
TVP şi EP în antecedente +3 TVP şi EP în antecedente +1.5
D-dimeri
Intervenţie chirurgicală şi +2 Intervenţie chirurgicală sau +1.5 D-dimerii plasmatici sunt produși de degradare ai
fractură în ultima lună imobilizare fibrinei, și au fost extensiv cercetaţi în ultimii ani75-76.
Malignitate activă +2 Cancer +1 Nivelurile plasmatice de D-dimeri cresc în prezenţa
Simptome Simptome
unui tromb format acut, consecutiv activării simulta-
Durere unilaterală la nivelul +3
membrului inferior ne a proceselor de coagulare și fibrinoliză. Întrucât un
Hemoptizie +2 Hemoptizie +1 nivel normal al D-dimerilor plasmatici reflectă impro-
Semne clinice Semne clinice babilitatea existenţei unei TVP sau al unei EP, se poate
Frecvenţa cardiacă Frecvenţa cardiacă
75-94 bpm +3 >100 bpm +1.5
considera că această determinare are o importantă va-
≥ 95 bpm +5 loare predictivă negativă (VPN). Pe de altă parte, deși
Durere la palpare la nivelul +4 Semne clinice de TVP +3 specificitatea foarte mare pentru fibrină a D-dimerilor
membrului inferior sau edem este cunoscută, specificitatea fibrinei pentru TVP este
unilateral
Raţionament clinic redusă, ea fiind produsă și într-o altă mare varietate de
Puţin probabil un alt diagnostic +3 condiţii cum ar fi: neoplaziile, inflamaţiile, infecţiile,
alternativ faţă de EP necrozele, disecţia de aortă, ceea ce conferă D-dime-
Probabilitate clinică Total Probabilitate clinică Total
(3 nivele)
rilor o valoarea predictivă pozitivă (VPP) scăzută. Din
Joasă 0-3 Joasă 0-1 aceste motive, D-dimerii nu sunt utili pentru confir-
Intermediară 4-10 Intermediară 2-6 marea diagnosticului de EP. Există mai multe meto-
Înaltă ≥ 11 Înaltă ≥7 de de determinare a D-dimerilor ce au caracteristici
Probabilitate clinică
(2 nivele)
diferite75,76. Metoda cantitativă ELISA (enzyme-linked
EP puţin probabilă 0-4 immunoabsorbent assay) și determinările ELISA deri-
EP probabilă >4 vate au o sensibilitate mai mare de 95% și o specificitate
de cca 40%, aceste metode putând fi utilizate pentru a
Principala limitare a raţionamentului clinic este exclude EP la pacienţii cu probabilitate pre-test scăzută
lipsa de standardizare și imposibilitatea de a o însuși. și moderată. În departamentul de urgenţă, un rezultat
Din acest motiv, în ultimii ani, au fost formulate câ- negativ la testul D-dimer ELISA, poate exclude EP la
teva reguli explicite de predicţie clinică. Cel mai frec- cca 30% dintre pacienţi fără a impune efectuarea unor
vent utilizată este regula canadiană de predicţie clini- teste adiţionale.63,68,77,78 Studiile de evoluţie ce au utilizat
că formulată de Wells și colaboratorii65 (Tabelul 7). determinarea D-dimerilor prin metoda Vidas au arătat
Această regulă a fost extensiv validată folosind atât o că riscul de EP la 3 luni, la pacienţii ce nu au primit

Ghid de diagnostic şi tratament în embolia pulmonară acută
tratament în baza negativităţii acestui test, a fost de
sub 1%63,77-79 (Tabelul 8). Metodele cantitative ce folo-
sesc derivaţi latex și aglutinarea sângelui integral au o
sensibilitate mai scăzută ce variază între 85 și 90% fi-
ind frecvent încadrate ca metode moderat sensibile de
determinare75,76. Metoda cel mai mult evaluată într-un
studiu de evoluţie a fost SimplyRED assays din studiul
efectuat de Tinaquant și colab. Această metodă a eva-
luat un risc de EP <1% la 3 luni în cazul pacienţilor
la care nu s-a administrat tratament, pe baza asocierii
unei probabilităţi clinice pre-test scăzută. Siguranţa ex-
cluderii EP nu a fost însă validată în cazul pacienţilor
ce asociază probabilitate clinică pre-test moderată dacă
încadrarea s-a realizat folosind o schemă de probabi-
litate structurată pe trei nivele. Dacă însă a fost utili-
zată regula Wells dihotomizată, ce clasifică pacienţii în
categorii cu EP improbabil sau probabil, metodele de
determinare cu sensibilitate moderată sunt apreciate ca
sigure pentru excluderea EP la categoria de pacienţi cu
EP improbabil (de exemplu, un scor ≤ 4 puncte).
Tabelul 8. Domeniul diagnostic al unor diferite determinări ale
D-dimerilor utilizate pentru excluderea diagnosticului de EP acută
conform studiilor de evoluţie
Serii Probabilitate Pacienţi (n) D-dimeri
clinică < 500 μg/L
[n (%)]
D-dimerii Redusă sau 3367 1184 (33%)
Vidas63,67,77-79 moderatăa
Tinaquant67,80 Redusăa 2071 857 (32%)
SimpliRED68 Redusă 930 437 (47%)
Diagnosticul bazat pe determinarea D-dimerilor re-
zidă din specificitatea acestora, caracteristică ce variază
în funcţie de particularităţile fiecărui pacient. Astfel,
specificitatea D-dimerilor în cazul pacienţilor cu suspi-
ciune de EP scade proporţional cu vârsta și poate ajunge
la ≤ 10% la pacienţii peste 80 ani81. Titrul D-dimerilor
este de asemenea mult crescut la pacienţii cu cancer82,83,
la pacientii spitalizaţi84 și în timpul sarcinii85,86. De ace-
ea, numărul de pacienţi cu suspiciune de EP la care este
necesară determinarea D-dimerilor în vederea exclu-
derii diagnosticului de EP (se referă la numărul necesar
de testări) variază între 3 în departamentul de urgenţă
și 10 sau mai mult într-una din condiţiile specificate
mai sus. Aprecierea necesităţii efectuării unei determi-
nări a valorii D-dimerilor într-o situaţie dată, rămâne o
problemă de raţionament clinic.
În concluzie, un rezultat negativ obţinut cu un test
D-dimer cu specificitate înaltă permite excluderea în
siguranţă a EP la pacienţii cu probabilitate clinică pre-
test scăzută și moderată, în timp ce utilizarea testelor cu
specificitate moderată exclud EP numai la categoria de
pacienţi cu probabilitate clinică pre-test scăzută.

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 1, 2010
În situaţiile în care se utilizează schema de probabi-
litate pe două nivele (recent introdusă în practică), un
rezultat negativ al testului D-dimer permite excluderea
în siguranţă a EP doar la pacienţii cu probabilitate cli-
nică pre-test scăzută, indiferent de tipul de test cu care
s-a efectuat determinarea (teste cu sensibilitate mode-
rată sau crescută).
Ultrasonografia de compresie şi tomografia venoa-
să computerizată
La 90% dintre pacienţi EP își are originea într-o TVP
de la nivelul membrelor inferioare87. Într-un studiu cla-
sic ce a utilizat venografia, TVP a fost evidenţiată la
70% dintre pacienţii cu EP dovedită86. În prezent, ultra-
sonografia de compresie (USC) la nivelul membrelor
inferioare a înlocuit în majoritatea cazurilor venografia
pentru diagnosticul TVP. USC are în cazul TVP pro-
ximale o sensibilitate de peste 90% și o specificitate de
aproximativ 95%89,90. USC permite evidenţierea TVP
la 30-50% dintre pacienţii cu EP, iar identificarea unei
TVP proximale la un pacient la care se ridică suspiciu-
nea de EP reprezintă un argument suficient pentru a
iniţia tratamentul anticoagulant fără a mai efectua teste
Riscul trombo- suplimentare91. În cazurile cu suspiciune de EP, exami-
embolic la 3 luni narea USC poate fi limitată la 4 puncte de examinare
[%(95% CI)]
0.1 (0-0.5) (coapsa și fosa poplitee). Singurul criteriu de diagnostic
validat pentru TVP este compresibilitatea incompletă a
0.6 (0.2-1.4) venei, aspect care indică prezenţa unui tromb. Criteriile
0.2 (0-1.3)
ce vizează parametrii de flux nu sunt fidele. Aportul di-
agnostic al USC la pacienţii cu suspiciune de EP poate
fi crescut prin efectuarea unei ultrasonografii complete
ce include și evaluarea venelor distale. Într-un studiu
recent, procentul pacienţilor cu EP la care a fost posi-
bilă detectarea TVP a crescut de la 22% în cazurile la
care s-a efectuat USC proximală la 43% prin folosirea
USC complete, dar specificitatea a scăzut proporţional
de la 96 la 84%92. Înalta specificitate pentru EP al unui
rezultat pozitiv la USC este confirmată de rezultatele
unui mare trial clinic prospectiv ce a cuprins 524 paci-
enţi cărora li s-a efectuat atât tomografie computeriza-
tă cu multidetecţie (MDCT) cât și USC. Sensibilitatea
USC de a indica prezenţa EP confirmată prin MDCT a
fost de 38%, iar specificitatea 99%91. Probabilitatea unui
rezultat pozitiv prin examinare USC la pacienţii cu sus-
piciune de EP este mai mare în cazul celor ce asociază
semne și simptome clinice la nivelul membrelor inferi-
oare, comparativ cu pacienţii asimptomatici89,90.
Mai recent, venografia prin tomografie computeriza-
tă s-a dovedit a fi o modalitate simplă de diagnostic al
TVP la pacienţii cu suspiciune de EP, ea putând fi com-
binată cu angiografia CT toracică într-o procedură uni-
Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 1, 2010
că ce necestă injectarea unei singure doze de substanţă
de contrast. În recentul studiu PIOPED II, combinarea
CT venoase cu angiografia CT toracică a crescut sensi-
bilitatea decelării EP de la 83% la 90%, având totodată
o specificitate similară (în jur de 95%)93,94 Creșterea co-
respunzătoare a VPN a fost nesemnificativă. Din acest
motiv, se apreciază că venografia CT permite creșterea
ratei de detecţie globală într-o proporţie mică de paci-
enţi cu suspiciune de EP, adaugând în schimb o canti-
tate mare de iradiere ce trebuie luată în considerare în
special în cazul femeilor tinere95.
În concluzie, căutarea activă cu ajutorul USC a TVP
proximale la pacienţii cu EP aduce rezultate pozitive la
cca 20% dintre pacienţi. USC poate fi folosită atât ca
procedură de siguranţă (backup) în scopul reducerii
rezultatelor fals negative la pacienţii evaluaţi prin CT
cu detecţie unică (vezi capitolul referitor la strategiile de
diagnostic), cât și în scopul evitării unei examinări CT
la pacienţii cu rezultat pozitiv sau cu contraindicaţie
de administrare a substanţei de contrast și/sau risc de
iradiere. Combinarea venografiei CT cu angiografia CT
aduce un plus de iradiere și este inutilă când evaluarea
se face prin CT cu multidetecţie (MDCT).
Scintigrafia de ventilaţie-perfuzie
Scintigrafia de ventilaţie-perfuzie (V/Q scan) este un
test valid, cu un aport diagnostic bine stabilit la paci-
enţii cu suspiciune de EP. Testul s-a dovedit a fi foarte
sigur și cu foarte puţine efecte adverse. Principiul de
bază al testului este injectarea de technetium (Tc)-99m
marcat cu particule formate din macroagregate de al-
bumină ce blochează o proporţie redusă a capilarelor
pulmonare și permite în acest fel evaluarea perfuziei
pulmonare la acest nivel. În cazul ocluziei unei ramuri
a arterei pulmonare, patul capilar periferic nu va mai fi
capabil să primească particule, generând pe imaginile
respective o arie “rece” . Scintigramele de perfuzie se
combină cu studii de ventilaţie ce utilizează trasori ga-
zoși multipli cum ar fi xenonul (Xe)-133, aerosoli mar-
caţi cu Tc-99m sau microparticule de carbon marcate
cu Tc-99m (Technegas). Obiectivul unei scintigrafii de
ventilaţie adiţionale este acela de a crește specificitatea
metodei prin identificarea hipoventilaţiei secundare
unei cauze non-embolice și care poate fi datorată vaso-
constricţiei reactive (concordanţă ventilaţie-perfuzie).
În caz contrar, în embolia pulmonară, ventilaţia este
normală în segmentele cu hipoperfuzie (discordanţă
ventilatie-perfuzie)96,97. În general, achiziţia imaginilor
planare de ventilaţie și perfuzie se realizează în cel pu-
ţin 6 proiecţii. Trasorii de ventilaţie marcaţi cu Tc-99m,
Ghid de diagnostic şi tratament în embolia pulmonară acută
care (spre deosebire de situaţia din SUA) sunt aprobaţi
pentru uz clinic în Europa, sunt consideraţi a fi traso-
rii radioactivi preferaţi pentru imaginile de ventilaţie
deoarece se depozitează în sistemul bronho-alveolar,
fiind eliminaţi doar într-o mică proporţie ceea ce per-
mite achiziţia unor proiecţii multiple și o mai mare
acurateţe de decelare a concordanţei dintre ventilaţie si
perfuzie98,99. Conform Comisiei de protecţie radiologi-
că (CPR), expunerea la radiaţii pentru un adult de talie
medie la o scanare pulmonară cu 100 MBq de macroa-
gregate albuminice marcate Tc-99m este de 1.1mSv, fi-
ind semnificativ mai mică decât în cazul efectuării unui
CT spiral (2-6 mSv)100. Comparativ, o radiografie tora-
cică eliberează o doză de cca 0.05 mSv.
Rezultatele scintigrafiei pulmonare se încadrează
frecvent în patru categorii, conform criteriilor stabi-
lite în trialul nord-american PIOPED60: normal sau
aproape normal, probabilitate de EP scăzută, interme-
diară (non-diagnostică) și mare. Criteriile de clasificare
au constituit subiect de dezbatere și de revizuire101,102.
Cu toate acestea, validitatea unei scintigrafii de per-
fuzie normală a fost evalată în câteva studii clinice de
evoluţie, prospective, în care rata evenimentelor a fost
scăzută103,104. În acest context se apreciază că neadminis-
trarea terapiei anticoagulante la pacienţii cu scintigrafie
de ventilaţie normală este o strategie relativ sigură, ipo-
teză recent confirmată și într-un studiu randomizat ce
a comparat V/Q scan cu CT105. În această serie mare,
247 de pacienţi (35.0%) au avut rezultate normale la
scintigrafie. Dintre aceștia, doar 2 pacienţi (0.8%) au
prezentat TVP proximală la examinarea US și în conse-
cinţă, au primit terapie anticoagulantă. Niciunul dintre
ceilalţi 245 pacienţi rămași nu au avut vreun eveniment
trombotic în timpul perioadei de urmărire. Unii radio-
logi consideră că evidenţierea unui singur segment pul-
monar în care există discordanţă între ventilaţie și per-
fuzie este suficient pentru a pune cu mare probabilitate
diagnosticul de EP. Într-adevăr, din totalul de 350 de
pacienţi la care s-a identificat cel puţin un segment cu
defect de perfuzie asociat cu ventilaţie focală normală,
VPP a metodei a fost de 88% (95% CI, 84-91%)60,106-112.
Această VPP constituie o dovadă suficientă a prezenţei
EP ce justifică instituirea tratamentului anticoagulant
la majoritatea acestor pacienţi. Criterii PIOPED mai
stricte pentru modelul de probabilitate înaltă (două sau
mai multe segmente cu discordanţă ventilaţie/perfuzie)
au o VPP mai mare pentru diagnosticul EP și asemenea
rezultate sunt în general acceptate ca fiind rezultate de
confirmare a EP. O analiză a recentului studiu PIOPED
II confirmă valoarea criteriului de probabilitate înaltă

Ghid de diagnostic şi tratament în embolia pulmonară acută
obţinut la V/Q scan pentru confirmarea diagnosticului
de EP ca și utilitatea în excluderea EP la pacienţii la care
scintigrafia de ventilaţie este normală113. Unele centre
efectuează doar faza de perfuzie a scintigrafiei pulmo-
nare și utilizează radiografia toracică drept surogat al
scintigrafiei de ventilaţie. Aceasta nu reprezintă o stra-
tegie de preferat în cazul în care scintigrafia de perfuzie
este anormală, fiind însă acceptabilă pentru pacienţii la
care radiografia toracică este normală, situaţie în care
orice defect de perfuzie va fi considerat că reprezintă
discordanţa dintre ventilaţie și perfuzie114.
Frecvenţa mare a probabilităţii intermediare, non-di-
agnostice a scintigrafiei a stat la baza mai multor critici
aduse metodei, deoarece aceasta sugerează necesitatea
efectuării unor teste suplimentare pentru stabilirea di-
agnosticului. Au fost propuse multiple strategii care
să depășească cel puţin parţial aceast impas, cea mai
importantă fiind includerea în strategia de diagnostic
a probabilităţii clinice115-117 și achiziţia datelor în mo-
dul tomografic118-120. Studii mai recente sugerează faptul
că achiziţionarea datelor în modul tomografic sub for-
ma tomografiei computerizată cu emisie de foton unic
(SPECT) crește acurateţea diagnostică și reduce frec-
venţa scintigrafiilor non-diagnostice118-120. Imagistica
SPECT poate permite chiar utilizarea automată a unor
algoritmi de diagnostic pentru EP121.
În rezumat, o scintigrafie de perfuzie normală con-
feră siguranţă în excluderea diagnosticului de EP. Deși
mai puţin validată, asocierea unei scintigrafii de ven-
tilaţie/perfuzie non-diagnostică la un pacient cu pro-
babilitate clinică redusă de EP reprezintă un criteriu
acceptabil pentru excluderea EP. O scintigrafie V/Q cu
probabilitate înaltă permite stabilirea cu aceeași înaltă
probabilitate a diagnosticului de EP, dar pot fi necesare
teste suplimentare în unele cazuri selecţionate care pre-
zintă o probabilitate clinică redusă, deoarece scintigra-
fia V/Q, chiar cu probabilitate diagnostică înaltă, pre-
zintă o PPV redusă. În toate celelalte combinaţii dintre
rezultatele scintigramei V/Q și cele ale probabilităţii
clinice vor fi necesare teste suplimentare.
Tomografia computerizată
Valoarea decizională a angio CT la pacienţii cu sus-
piciune de EP s-a modificat odată cu îmbunătăţirea
parametrilor tehnologici ai metodei. Două reevaluări
sistematice ale performanţei utilizării CT spiral cu de-
tecţie unică în suspiciunile de EP au raportat o mare
variabilitate atât în privinţa sensibilităţii (53-100%) cât
și a specificităţii metodei (73-100%)122,123. Două studii
clinice largi și cu o metodologie robustă, au raportat
pentru CT spiral cu detecţie unică (SDCT) o sensibi-

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 1, 2010
litate de cca 70% și o specificitate de 90%124,125. Rata
angiogramelor necorespunzătore din punct de vedere
tehnic datorită artefactelor de mișcare sau a opacifierii
insuficiente a vaselor pulmonare a fost 5-8%. Din acest
motiv, un test SDCT negativ nu este suficient pentru a
exclude diagnosticul de EP. În schimb, un rezultat SDCT
negativ asociat cu absenţa TVP proximale a membrelor
inferioare la pacienţi cu probabilitate clinică non-înaltă
de EP a fost asociată cu un risc tromboembolic de 1% la
3 luni în cadrul unor studii ample de evoluţie61,78.
Odată cu introducerea MDCT cu rezoluţie spaţială
și temporală mare și cu o foarte bună opacifiere a pa-
tului arterial, angioCT-ul a devenit, în practica zilni-
că, metoda de elecţie pentru imagistica vascularizaţiei
pulmonare în cazul suspiciunii clinice de EP. Metoda
permite vizualizarea arborelui arterial pulmonar până
la nivelul ultimului segment126-128. Deși a fost raportată
o sensibilitate și o specificitate de peste 90% în primele
serii,129 recentul studiu PIOPED II, raportează o sensi-
bilitate de 83% și o specificitate de 96% pentru MDCT
(utilizând în principal patru detectori)94. Cu toate că
alegerea criteriilor de referinţă ce au stat la baza formu-
lării criteriilor de diagnostic pentru EP au fost criticate,
studiul a permis evidenţierea influenţei probabilităţii
clinice asupra valorii predictive a MDCT. La pacienţii
cu probabilitate clinică scăzută sau intermediară de EP
apreciată prin scorul Wells, un rezultat CT negativ a
avut o înaltă VPN pentru EP (96% și respectiv 89%), în
timp ce VPN a fost doar 60% la cei cu probabilitate pre-
test înaltă. Pe de altă parte, VPP a unui test CT pozitiv a
fost ridicată (92-96%) la pacienţii cu probabilitate pre-
test intermediară sau înaltă și mult mai redusă în cazul
acelora cu probabilitate pretest pentru EP scăzută. Din
acest motiv, clinicienii trebuie să fie precauţi în rarele si-
tuaţii în care există discordanţe între raţionamentul cli-
nic și rezultatul MDCT. Patru studii recente furnizează
dovezi în favoarea utilizării CT ca test unic ce permite
excluderea EP. Într-un studiu prospectiv de manage-
ment ce a inclus 756 pacienţi consecutivi, trimiși către
camera de gardă cu suspiciunea de EP, s-a efectuat CT
și US a membrelor inferioare pentru toţi pacienţii, in-
diferent de probabilitatea clinică înaltă sau non-înaltă
de EP, dacă aceștia asociau un test ELISA pozitiv pen-
tru D-dimeri77. Proporţia pacienţilor la care s-a decelat
TVP proximală la US în prezenţa unui MDCT negativ
a fost doar de 3/324 (0.9%, 95% CI, 0.3-2.7%)67. În stu-
diul Cristopher, s-a efectuat MDCT toracic la toţi paci-
enţii cu EP probabilă conform scorului dichotomizat a
lui Wells și cei cu test pozitiv pentru D-dimeri. Riscul
tromboembolic la 3 luni pentru 1505 pacienţi care nu
Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 1, 2010
au primit tratament anticoagulant pe baza rezultatului
negativ la CT a fost redus (1.1%, 95%CI, 0.6-1.9%)67.
Două alte studii randomizate și controlate au furnizat
aceleași concluzii. Într-un studiu canadian ce a compa-
rat scintigrafia V/Q cu CT (în majoritate MDCT), doar
7 din 531 pacienţi cu CT negativ au avut TVP, unul
singur având un eveniment tromboembolic în timpul
perioadei de urmărire. Astfel, riscul tromboembolic la
3 luni ar fi fost 1.5% (95% CI, 0.8-2.9) în cazul în care
s-ar fi folosit doar CT105. Un studiu european a compa-
rat două strategii diagnostice bazate pe determinarea
D-dimerilor și MDCT cu și fără efectuarea suplimenta-
ră a examinării USC la membrele inferioare130. În braţul
D-dimeri-MDCT, riscul tromboembolic la 3 luni a fost
0.3% (95% CI, 0.1-1.2%) dintre cei 627 pacienţi la care
nu s-a efectuat tratament anticoagulant, atitudine baza-
tă pe negativitatea testului la D-dimeri sau MDCT.
În concluzie, aceste date sugerează că un rezultat ne-
gativ la MDCT reprezintă un criteriu fiabil de exclude-
re a EP la pacienţii cu probabilitate clinică non-înaltă
de EP. Necesitatea investigării suplimentare prin USC
și/sau V/Q scan sau angio CT a pacienţilor cu MDCT
negativ și probabilitate clinică înaltă de EP, este încă un
subiect în dezbatere. De asemenea, un MDCT ce evi-
denţiază prezenţa EP la nivel segmentar sau la un nivel
mai proximal se constituie într-o bună dovadă în cazul
pacienţilor ce au o probabilitate clinică non-redusă de
EP. Deoarece VPP a MDCT este mai mică la pacienţii
cu probabilitate clinică pretest redusă (58% în studiul
PIOPED II)94, cel puţin în cazul unora, trebuiesc luate
în considerare teste suplimentare. Întrucât specificita-
tea și VPP a CTMD nu depind numai de probabilita-
tea clinică ci și de nivelul cal mai proximal la care este
situat trombusul, trebuie luată în discuţie efectuarea
unor teste suplimentare la pacienţii cu probabilitate cli-
nică redusă și tromb segmentar, în timp ce tratamentul
anticoagulant are justificare în condiţiile unui examen
MDCT ce evidenţiază prezenţa unui tromb localizat la
nivelul unei artere lobare sau într-un ram principal al
arterei pulmonare.
Au existat controverse cu privire la rolul CT venoa-
se, efectuată suplimentar faţă de angiografia CT tora-
cică în scopul diagnosticării EP. În studiul PIOPED II,
sensibilitatea angiografiei CT toracice combinată cu
venografia CT a fost 90%, comparativ cu 83% în cazul
utilizării doar a angiografiei CT67. Contribuţia abso-
lută care poate fi atribuită venografiei CT a fost însă
modestă (detectarea adiţională a 14 din 824 pacienţi
cu EP ca diagnostic de referinţă.). Acest rezultat se re-
flectă într-o creștere de numai 2% a VPN (97 compa-
rativ cu 95%). Venografia CT combinată cu evaluarea
Ghid de diagnostic şi tratament în embolia pulmonară acută
clinică, nu determină diferenţe semnificative ale VPN
în comparaţie cu utilizarea doar a CT toracic. Absenţa
utilităţii clinice a efectuării suplimentare a venografi-
ei CT este susţinută de rezultatele studiilor de evoluţie
discutate anterior67,77. Venografia CT crește de aseme-
nea substanţial nivelul de iradiere necesar examinării,
în mod particular la nivel pelvin. Estimarea gradului
de iradiere pelvină a variat considerabil în funcţie de
protocoalele utilizate. Într-un studiu ce a folosit SDCT,
doza de iradiere calculată a fost de aproximativ 2.2 mSv
pentru toarce și 2.5 mSv pentru pelvis131, de două ori
mai mare decât, de exemplu, la V/Q scan. Doza go-
nadală pentru venografia CT a fost cu două ordine de
mărime superioară faţă de cea pentru arteriografia CT.
Interesant, rezultatele analizei unui subgrup de 711 pa-
cienţi din PIOPED II la care s-a efectuat atât venografie
CT cât și USC au arătat o concordanţă de 95% între
rezultatele obţinute în urma acestor teste93. De aseme-
nea, pacienţii prezentând semne și simptome la nivelul
membrelor inferioare au avut o probabilitate de opt ori
mai mare să asocieze o TVP, în timp ce pacienţii cu is-
toric de TVP au avut o probabilitate de două ori mai
mare de rezultat pozitiv. De aceea, USC se poate folosi
în locul venografiei CT la cazurile ce au indicaţie (vezi
strategiile de diagnostic).
O altă zonă de controversă este reprezentată de sem-
nificaţia clinică a unui EP segmentare izolate, de exem-
plu identificarea prin MDCT a unui trombus unic si-
tuat la nivelul unei artere segmentare, situaţie ce a fost
identificată la cca 1-5% dintre pacienţii cu suspiciune
de EP cărora li s-a efectuat MDCT77,132,133. Într-adevăr,
VPP a unor astfel de rezultate este scăzută, iar rezulta-
tele studiilor de evoluţie sugerează că neinstituirea te-
rapiei la astfel de pacienţi poate fi urmată de o evoluţie
fără evenimente. USC poate avea un rol suplimentar în
orientarea diagnosticului în aceste situaţii, cu scopul de
a ne asigura că pacientul nu asociază o TVP care ar ne-
cesita tratament anticoagulant. La pacienţii fără TVP și
cu EP izolată subsegmentară nu se poate formula nicio
recomandare din cauza lipsei actuale de dovezi.
În concluzie, un examen SDCT sau MDCT ce evi-
denţiază un tromb situat la un nivel deasupra arterelor
segmentare, poate fi considerat drept o dovadă adecvată
a prezenţei EP în majoritatea cazurilor, în timp ce nece-
sitatea instituirii tratamentului pentru trombii izolaţi,
localizaţi subsegmentar este neclară în absenţa TVP. La
pacienţii cu probabilitate clinică non-înaltă, un examen
SDCT negativ trebuie combinat cu un examen USC ne-
gativ pentru a putea exclude în siguranţă EP, în timp ce
examinarea MDCT poate fi luată în considerare ca test

Ghid de diagnostic şi tratament în embolia pulmonară acută
unic. Nu a fost încă stabilită necesitatea efectuării unor
teste suplimentare în rarele cazuri în care se asociază
un rezultat negativ la MDCT cu o probabilitate clinică
înaltă.
Angiografia pulmonară
Angiografia pulmonară, o metodă diagnostică rafi-
nată, a fost considerată începând cu anii 1960 ca fiind
procedura standard în EP134. Era angiografiei cu subs-
tracţie digitalică a ameliorat calitatea imaginii. Criteri-
ile angiografice directe de diagnostic pentru EP acută
au fost definite cu 40 de ani în urmă și constau în vizu-
alizarea directă a unui tromb, a unui defect de umplere
sau a unui aspect de amputare a unei ramuri a arterei
pulmonare. Prin angiografie directă se pot vizualiza
trombi cu dimensiuni de până la 1-2 mm situaţi la ni-
velul ramurilor subsegmentare135. La nivel subsegmen-
tar s-a evidenţiat însă o mare variabilitate interobserva-
tori60. Alte semne indirecte includ: prezenţa unui flux
lent al substanţei de contrast, hipoperfuzia regională și
prezenţa unui flux venos pulmonar întârziat sau dimi-
nuat, dar aceste criterii nu au fost validate și de aceea
sunt considerate ca non-diagnostice.
Pentru a cuantifica extinderea obstrucţiei intralumi-
nale, au fost utilizate scorul Miller134 în Europa și scorul
Walsh în SUA136. Odată cu dezvoltarea și rafinarea an-
gio-CT-ului pulmonar, angiografia pulmonară directă
cu injectare de contrast în artera pulmonară este rar
efectuată ca procedură izolată de diagnostic.
Angiografia pulmonară este o procedură invazivă
și nu este lipsită de riscuri. Mortalitatea care poate fi
atribuită angiografiei pulmonare a fost de 0.2% (95%CI
0-0.3%) într-o metaanaliză pe 5 serii de pacienţi cumu-
lând 5696 cazuri137. Rarele decese datorate procedurii
au fost însă înregistrate la pacienţii foarte gravi, pre-
zentând compromiterea hemodinamicii sau insufici-
enţă respiratorie acută. Deși angiografia pulmonară a
fost considerată standardul de aur pentru diagnosticul
sau excluderea EP, această investigaţie este acum rar
utilizată, angiografia CT neinvazivă oferind informaţii
similare sau chiar mai bune. Ventriculografia dreaptă
este dificil de interpretat și reprezintă în zilele noastre o
metodă desuetă de a diagnostica disfuncţia de ventricul
drept din EP acută, fiind surclasată de ecocardiografie
și determinarea markerilor enzimatici. Mai mult, există
un risc mult crescut de complicaţii hemoragice la pa-
cienţii la care se efectuează tromboliză pentru EP di-
agnosticată prin angiografie pulmonară standard138,139.
Dacă însă angiografia a fost efectuată, este obligatorie
măsurarea presiunilor din artera pulmonară.
În rezumat, angiografia pulmonară este un test adec-
vat, dar invaziv, fiind util atunci când celelalte teste

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 1, 2010
imagistice neinvazive dau rezultate echivoce. În toate
situaţiile în care se efectuează angiografia, trebuie efec-
tuate și măsurătorile de presiune.
Examenul ecocardiografic
Dilatarea ventriculului drept se evidenţiază la cel
puţin 25% dintre pacienţii cu EP, identificarea acestui
aspect atât prin ecografie cât și prin CT fiind utilă în
stratificarea riscului. Criteriile ecografice utilizate pen-
tru diagnosticul EP diferă de la un trial la altul, fiind în
general bazate pe măsurarea velocităţii jetului de regur-
gitare tricuspidiană și măsurarea dimensiunilor ventri-
cului drept. Datorită raportării unei sensibilităţi de 60-
70%, un rezultat negativ nu poate exclude un EP116,140-
145
. Pe de altă parte, semnele de supraîncărcare sau dis-
funcţie de ventricul drept, se pot datora unei alte boli
cardiace sau respiratorii concomitente, în absenţa EP146.
Datele care sugerează că anumite semne ecocardiogra-
fice ar avea o mai mare specificitate sunt limitate147,148.
Au fost comparate trei seturi de criterii ecografice pe
un lot de 100 pacienţi simptomatici, 62% dintre aceștia
provenind din unităţi de terapie intensivă. Criteriile ce
au avut la bază atât perturbarea patternului de ejecţie
al ventriculului drept (semnul 60-60) cât și deprimarea
contractilităţii peretelui liber al VD comparativ cu ape-
xul (semnul McConnell), par a avea o VPP mai mare
chiar și în cazul în care există boli respiratorii asociate
(Tabelul 9)148. Sunt necesare însă semne de suprasoli-
citare de presiune pentru a preveni diagnosticul fals de
EP la pacienţii cu hipokinezie/akinezie de perete liber
al ventriculului drept secundară unui infarct de ventri-
cul drept ce poate mima semnul McConnell.149 Pentru
obţinerea diferiţilor indici de performanţă miocardică,
a fost utilizată imagistica Doppler tisular, a cărei sen-
sibilitate raportată a fost de 85-92%, metoda având o
specificitate de 78-92% pentru EP, dar datele sunt încă
limitate150.
De aceea, ecocardiografia nu este recomandată ca
investigaţie de elecţie în strategia de diagnostic la paci-
entul cu suspiciune de EP care este stabil hemodinamic
și care are valori tensionale normale116.
La pacienţii cu suspiciune de EP și risc foarte înalt ce
prezintă șoc sau hipotensiune arterială, absenţa semne-
lor ecografice de supraîncărcare sau disfuncţie dreaptă
exclude practic EP ca și etiologie a instabilităţii hemo-
dinamice. Mai mult, ecocardiografia poate fi utilă în
diagnosticul diferenţial al etiologiei șocului prin detec-
tarea tamponadei cardiace, al unei disfuncţii valvulare
acute, a infarctului miocardic acut sau a hipovolemiei.
Pe de altă parte, evidenţierea unor semne echivoce de
supraîncărcare de presiune și disfuncţie a ventriculului
Revista Română de Cardiologie Ghid de diagnostic şi tratament în embolia pulmonară acută
Vol. XXV, Nr. 1, 2010

Tabelul 9. Valoarea diagnostică a trei seturi de semne ecocardiografice sugerând prezenţa EP acute în subgrupuri cu şi fără afecţiuni cardiorespiratorii
cunoscute anterior

Pacienţi fără antecedente cunoscute de boli cardiopulmonare (n = 46) Pacienţi cu antecedente cunoscute de boli cardiopulmonare (n = 54)
Criterii de Semnul 60/60 Semnul McConnell Criterii de Semnul 60/60 Semnul McConnell
supraîncărcare a VD supraîncărcare a VD
Specificitate (%) 78 100 100 21 89 100
Sensibilitate (%) 81 25 19 80 26 20
PPV (%) 90 100 100 65 82 100
NPV (%) 64 37 35 36 40 40
Date provenind din sursa 148. Acest articol a fost publicat în American Journal of Cardiology, vol.90, Kurzyna M, Torbicki A, Pruszczyk P, Burlakowska B, Fijalkowska A, Kober J et al., Disturbed right ventricular ejection pattern as a new
Doppler echocardiographic sign of acute pulmonary embolism, 507-511. © Elsevier 2002.
Criteriile de supraîncărcare a VD (140): prezenţa a ≥1 din următoarele patru semne: (i) tromb situat în cordul drept; (ii) diametrul diastolic al VD (incidenţa parasternală) > 30 mm sau un raport VD/VS >1; (iii) aplatizarea sistolică a septului
interventricular şi (iv) timp de ascensiune < 90 ms sau gradient de presiune estimat pe fluxul de regurgitare tricuspidiană > 30 mmHg în absenţa hipertrofiei VD. Semnul 60/60148 este reprezentat de timpul de ascensiune la ejecţia VD <
60 ms în prezenţa unui gradient de presiune estimat pe fluxul de regurgitare tricuspidiană ≤ 60mmHg.
Semnul McConnell147: normokinezia şi/sau hiperkinezia segmentului apical al peretelui liber VD în pofida hipokineziei şi/sau akineziei restului peretelui liber al VD. Este necesară prezenţa concomitentă a semnelor ecocardiografice de supra-
încărcare de presiune pentru a preveni un diagnostic fals de EP acută la pacienţii cu hipo/akinezie a peretelui liber al VD determinată de infarctul VD149.
VPP = valoare predictivă pozitivă; VPN = valoare predictivă negativă.

drept la un pacient cu compromitere hemodinamică și Strategii diagnostice

suspiciune de EP, este înalt sugestivă și poate justifica o Strategia diagnostică în cazul EP este diferită în func-
terapie agresivă dacă mijloacele de diagnostic trebuiesc tie de gradul de risc (înalt sau redus). Prevalenţa EP la
limitate la investigaţii efectuate la patul bolnavului din pacienţii suspectaţi de această condiţie este în general
cauza stării critice a acestuia. Această strategie de trata- scăzută (10-35%)67,68,71,77,160.
ment a fost introdusă pe o serie de bolnavi în condiţiile Angiografia pulmonară, criteriul „gold standard”,
întrunirii cumulate a criteriilor de probabilitate înaltă, este o tehnică invazivă, scumpă și uneori dificil de inter-
index de șoc ≥ 1 (definit ca raportul dintre frecvenţa pretat6,161. Din acest motiv, este justificată abordarea
cardiacă și valoarea tensiunii arteriale sistolice) și dila- diagnostică noninvazivă și o gamă largă de examinări
tare de ventricul drept la ecocardiografie, cu prognostic paraclinice: dozarea D-dimerilor plasmatici, ultrasono-
acceptabil la 30 de zile151. grafia venelor membrului inferior, scintigrafia pulmo-
Explorarea concomitentă a venelor proximale în ve- nară V/Q și mai recent CT pulmonar au fost evaluate
derea decelării trombozei prin ultrasonografie cu com- pentru a evita utilizarea angiografiei pulmonare.
presie152 și căutarea trombilor în arterele pulmonare Aceste strategii au fost aplicate pacienţilor ce s-au pre-
principale prin ecografie transesofagiană, pot fi luate în zentat în camera de gardă cu suspiciune de EP63,68,77,160
considerare în situaţii clinice speciale153,154. În mod real, sau la care s-a ridicat suspiciunea de EP pe par-
ecocardiografia transesofagiană poate confirma diag- cursul spitalizării162. Într-un studiu recent, s-a dovedit
nosticul în marea majoritate a cazurilor, datorită unei că ignorarea strategiilor diagnostice și oprirea medica-
înalte prevalenţe a tromboembolismului bilateral în ţiei anticoagulante, în pofida suspiciunii clinice de EP,
arterele pulmonare centrale la pacienţii cu deteriorare a fost urmată de creșterea semnificativă a episoadelor
hemodinamică155. De asemenea, decelarea prin ecogra- de TVP și moarte subită la urmărirea la 3 luni1. Tre-
fie transesofagiană a trombilor la nivelul cordului drept buie admis și faptul că abordarea cazurilor suspecte de
la 4-18% dintre pacienţii cu EP, justifică instituirea tra- EP poate fi diferită, în concordanţă cu posibilităţile de
tamentului156-159.
investigaţie locale. Cel mai utilizat algoritm diagnostic
În concluzie, la pacientul cu suspiciune de EP în con-
în suspiciunea de EP este prezentat în figurile 1și 2. În
diţie critică, ecografia la patul bolnavului este în mod
contrast, tabelul 10 furnizează informaţiile necesare
particular utilă în managementul de urgenţă. La paci-
pentru a crea un algoritm alternativ bazat pe dovezi.
entul cu șoc sau hipotensiune arterială, absenţa semne-
lor ecocardiografice de supraîncărcare sau disfuncţie de Suspiciune de EP cu risc înalt
ventricul drept, exclud practic EP ca și cauză de com- Deși cea mai mare parte a dovezilor existente se re-
promitere hemodinamică. Rolul principal al ecografiei feră la EP cu risc redus (hemodinamic stabilă) ghidul
la pacientul care nu este la risc foarte înalt este acela de abordează la început EP cu risc înalt, datorită riscului
stratificare prognostică, prin încadrare în grupul de risc mare de deces, pacientul prezentându-se clinic în stare
intermediar sau scăzut. de șoc sau cu hipotensiune arterială.

Ghid de diagnostic şi tratament în embolia pulmonară acută Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 1, 2010

Figura 1. propunere de algoritm diagnostic în cazul pacienţilor cu suspici- Figura 2. propunere de algoritm diagnostic în cazul pacienţilor cu suspici-
une de EP cu risc înalt, adică prezentând şoc sau hipotensiune arterială. *se une de EP fără risc înalt (adică fără şoc sau hipotensiune arterială). Pot fi uti-
consideră că CT nu este imediat disponibilă şi dacă starea clinică a pacien- lizate două scheme alternative de clasificare pentru a evalua probabilitatea
tului permite doar efectuarea de teste diagnostice la patul bolnavului. #Eco- clinică: o schemă cu trei nivele (probabilitate clinică redusă, intermediară
cardiografia transesofagiană poate detecta trombi în arterele pulmonare sau înaltă) sau o schemă cu două nivele (EP improbabilă sau probabilă).
într-o proporţie semnificativă la pacienţii cu supraîncărcare a VD şi EP care Când se utilizează o evaluare moderat sensibilă, determinarea D-dimerilor
este confirmată în final de către examenul CT spiral; confirmarea prezenţei va fi limitată doar în cazul pacienţilor cu o probabilitate redusă sau „EP
TVP prin CUS poate ajuta de asemenea în procesul de luare a deciziilor. improbabilă” în timp ce evaluările cu sensibilitate înaltă pot fi utilizate în
cazul pacienţilor cu probabilitate clinică înaltă sau intermediară de EP. De-
terminarea D-dimerilor plasmatici este limitată în cazul suspiciunii de EP
survenită la pacienţii spitalizaţi. *Tratament anticoagulant pentru EP. 1CT
este considerat diagnostic pentru EP dacă trombul cel mai proximal este
Tabelul 10. Criterii validate de diagnostic al EP la pacienţi fără şoc cel puţin segmentar. ‡Dacă examenul CT mono-detector este negativ, este
sau hipotensiune arterială (EP fără risc înalt) în conformitate cu necesar şi un examen ultrasonografic negativ la nivelul proximal al venelor
probabilitatea clinică membrelor inferioare pentru a exclude EP în condiţii de siguranţă. #Dacă
Probabilitatea clinică de EP CT multidetector este negativ în cazul pacienţilor cu probabilitate clinică
Criteriu diagnostic Scăzută Intermediară Înaltă înaltă, sunt de luat în consideraţie investigaţii ulterioare înainte de a între-
Angiografie pulmonară normală + + + rupe un tratament specific adresat EP (vezi textul). EP, embolia pulmonară.
D-dimeri
Rezultat negativ la test de mare sensibilitate + + -
Rezultat negativ la test de sensibilitate + - -
moderată Sunt numeroase posibilităţi de prezentare clinice și
Scintigrafie V/Q
de aceea diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu șo-
Scan pulmonar normal + + +
Scan pulmonar non-diagnostic + - - cul cardiogen, disfuncţia valvulară acută, tamponada
Scan pulmonar non-diagnostic şi CUS proximal + + +/- cardiacă și disecţia de aortă. Din acest motiv cel mai
negativ util test iniţial este ecocardiografia care va arăta uzual
Angio CT toracic
semne indirecte de hipertensiune arterială pulmonară
CT monodetector normal şi CUS proximal + + +/-
negativ acută și supraîncărcare ventriculară dreaptă, dacă EP
Doar CT multidetector normal + + +/- este la originea consecinţelor hemodinamice. Ocazio-
nal pot fi evidenţiaţi ecografic trombi pasageri în cor-
Confirmarea emboliei pulmonare dul drept156-159 și dacă examinarea ecografică transeso-
Angiografie pulmonară evidenţiind EP + + +
Scan V/Q cu probabilitate înaltă +/- + +
fagiană este disponibilă, se pot vizualiza uneori direct
TVP proximală evidenţiată prin CUS + + + trombi în artera pulmonară153,155,163. Ecocardiografia
Angio CT toracic este recomandată la pacienţii instabili mai ales dacă nu
SD sau MDCT spiral evidenţiază EP ( cel puţin la +/- + + sunt disponibile alte investigaţii deoarece diagnosticul
nivel segmentar)
SD sau MDCT spiral evidenţiază EP sub-segmentar +/- +/- +/-
de EP poate fi pus în mod acceptabil doar pe semnele
Criteriu valid (nu sunt necesare alte teste): + colorat verde. ecocardiografice indirecte. În cazul unui pacient stabili-
Criteriu invalid (sunt necesare alte teste pentru validare): -, colorat roşu. zat este bine ca diagnosticul să fie confirmat și prin alte
Criteriu controversat (sunt de luat în calcul teste suplimentare): +/-, colorat portocaliu. metode. Examinarea CT poate să valideze diagnosticul
* Scintigrafie pulmonară non-diagnostică: probabilitate scăzută sau intermediară la scintigrafia pulmonară,
conform clasificării PIOPED (Prospective Investigation On Pulmonary Embolism Diagnosis study).
datorită prezenţei trombului masiv în circulaţia pulmo-
CUS = ultrasonografia cu compresie venoasă; TVP = tromboză venoasă profundă; EP = embolie pulmonară; V/Q nară. Convenţional, angiografia pulmonară ar trebui
scan = scintigrafie de ventilaţie-perfuzie. evitată la pacienţii instabili161, datorită riscului crescut

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 1, 2010
de deces periprocedural dar și prin creșterea riscului
hemoragic secundar tratamentului trombolitic138,139.
Suspiciune de EP cu risc scăzut
Strategia bazată pe angio CT
Angio CT a devenit principalul test imagistic uti-
lizat în cazurile suspecte de EP164,165. Scintigrafia V/Q
rămâne o opţiune valabilă dar utilizată mai rar datorită
proporţiei crescute de rezultate neconcludente60. Angio
CT-ul nu ar trebui să fie totuși prima opţiune investiga-
ţională deoarece cea mai mare parte a pacienţilor sus-
pectaţi se dovedesc în final a nu avea EP.
La pacienţii aduși în camera de gardă cu suspiciunea
de EP, determinarea D-dimerilor plasmatici, combina-
tă cu examenul clinic sunt primii pași de urmat. Aceas-
tă strategie permite excluderea diagnosticului de EP la
aproximativ 30% din pacienţi dar și stratificarea la 3 luni
a riscului tromboembolic al pacienţilor netrataţi care
este considerat acceptabil sub 1% (Tabel 8)63,67,68,77-80.
D-dimerii plasmatici nu trebuie măsuraţi la pacienţii
cu probabilitate clinică mare de EP, datorită valorii ne-
gative predictive reduse la acest grup de pacienţi166. De
asemenea sunt puţin utili și la pacienţii spitalizaţi, de-
oarece ar trebui investigaţi un număr mare de pacienţi
pentru a obţine un rezultat negativ clinic relevant. În
majoritatea centrelor, MDCT reprezintă a doua linie de
investigaţii, la pacienţii cu nivel crescut al D-dimerilor
plasmatici și prima linie de investigaţii la pacienţii cu
probabilitate clinică mare.
SDCT și MDCT pot fi considerate diagnostice pen-
tru EP când pun în evidenţă prezenţa trombului cel pu-
ţin la nivelul unui segment al arterei pulmonare, mai
ales dacă localizarea este proximală. În studii ample s-a
dovedit că un rezultat negativ al MDCT exclude sigur
diagnosticul de EP67,77,167,168. Datorită unei valori pre-
dictive pozitive scăzute a SDCT acesta trebuie combi-
nat cu ecografia venoasă pentru a exclude în mod sigur
EP61,78.
Au fost raportate rezultate fals negative ale SDCT61,78
și MDCT94 și în cazul unor pacienţi cu probabilitate
clinică mare de a avea EP. Totuși aceste situaţii sunt re-
lativ rare și riscul tromboembolic la 3 luni este scăzut
la acest grup de pacienţi67 la care necesitatea de a efec-
tua investigaţii suplimentare precum și natura acestora
sunt controversate.
Rolul ultrasonografiei cu compresie (CUS) a membru-
lui pelvin
Rolul CUS este încă în discuţie. CUS este mandatară
în cazul utilizării în strategia diagnostică a SDCT, da-
torită sensibilităţii scăzute a acesteia124,125. Într-adevăr
Ghid de diagnostic şi tratament în embolia pulmonară acută
CUS poate evidenţia prezenţa unei tromboze venoa-
se profunde într-un anumit număr de cazuri în care
SDCT61,78 a fost negativ. Totuși, cele mai multe centre
sunt echipate cu MDCT iar rezultatele studiilor au
arătat că un rezultat negativ al examinării CT exclude
cu siguranta EP și la pacienţii cu probabilitate clinică
scăzută67,77. CUS a evidenţiat prezenţa TVP la 30-50%
dintre pacienţii cu EP89,90, iar descoperirea unei trom-
boze venoase proximale la pacienţii cu suspiciune de
EP este suficientă să justifice terapia anticoagulantă fără
alte investigaţii suplimentare91. Din acest motiv efectu-
area CUS înaintea examinării CT este justificată la pa-
cienţii care au contraindicaţii relative pentru examina-
rea CT (insuficienţă renală, alergie la substanţa de con-
trast), permitând evitarea examinării CT la aceștia, dar
specificitatea pentru EP în cazul descoperirii unei TVP
distale este semnificativ scăzută. CUS poate juca un rol
și în stratificarea riscului de EP deoarece evidenţierea
unei TVP proximale crește riscul repetării episoadelor
trombembolice la pacienţii cu diagnostic de EP169.
Rolul scintigrafiei V/Q
În centrele în care scintigrafia V/Q este accesibilă, ea
rămîne o opţiune valabilă pentru pacienţii cu niveluri
crescute ale D-dimerilor plasmatici și contraindicaţii
pentru examinarea CT, cum ar fi alergia la substanţa de
contrast sau insuficienţa renală. Scintigrafia pulmona-
ră V/Q este diagnostică în aproximativ 30-50% dintre
cazurile ce se prezintă la camera de gardă cu suspiciune
de EP52,60,62,107.
Numărul pacienţilor cu rezultate neconcludente ar
putea fi redus dacă se ia în considerare și gradul de pro-
babilitate clinică60. Într-adevăr pacienţii cu rezultate
normale sau neconcludente la examinarea prin scinti-
grafie pulmonară și cu o probabilitate clinică scăzută de
EP au o foarte mică prevalenţă a acesteia60,62,116. Valoa-
rea predictiv negativă a combinaţiei scintigrafie pulmo-
nară V/Q plus examinarea clinică este mult ameliorată
prin absenţa unei TVP la nivelul membrului inferior la
examinarea CUS. Într-un studiu recent s-a demonstrat
că diagnosticul de EP poate fi exclus în plus la încă 24%
din pacienţi63 prin această combinaţie de examinări cli-
nice și paraclinice, riscul tromboembolic la trei luni al
acestor pacienţi lăsaţi netrataţi fiind doar de 1.7%62.
Rezultatele unui alt studiu ce a combinat dozarea de
D-dimeri plasmatici, realizarea unei scintigrafii pulmo-
nare și evaluare clinică au arătat că diagnosticul de EP
a putut fi stabilit sau exclus la 89% dintre participanţii
la studiu63.

Ghid de diagnostic şi tratament în embolia pulmonară acută Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 1, 2010

Recomandări: diagnostic Clasaa Nivelb

Suspiciune de EP cu risc înalt
• În cazul EP cu risc înalt, sugerată de prezenţa şocului sau hipotensiunii arteriale, sunt indicate în scop diagnostic CT în urgenţă sau ecocardiografia la patul bolnavului (în funcţie de I C
posibilităţile locale)
Suspiciune de EP fără risc înalt I A
• În EP fără risc înalt este recomandat ca strategia diagnostică să se bazeze pe probabilitatea clinică evaluată în mod implicit sau prin utilizarea unei reguli validate de predicţie
• Determinarea D-dimerilor plasmatici este recomandată a se face în departamentul de urgenţă pentru a reduce necesitatea expunerii nejustificate a pacientului la tehnici imagistice I A
ce folosesc radiaţii, de preferat prin utilizarea unor determinări cu sensibilitate înaltă
• CUS al membrului inferior pentru excluderea TVP trebuie luată în consideraţie la pacienţii selectionaţi, cu suspiciune de EP pentru a evita efectuarea altor investigaţii imagistice, dacă IIb B
rezultatul este pozitiv
• Nu este recomandată utilizarea în mod sistematic în scop diagnostic a ecocardiografiei la pacienţii stabili hemodinamic III C
• Trebuie luată în consideraţie efectuarea angiografiei pulmonare în cazul în care există o discrepanţă între tabloul clinic şi rezultatele testelor imagistice non-invazive IIa C
• Este recomandată utilizarea criteriilor validate pentru diagnosticul EP. Criteriile de diagnostic validate în funcţie de probabilizarea clinică a EP (redusă, intermediară sau înaltă) sunt I B
prezentate în continuare (vezi şi Tabelul 10)
Suspiciune de EP fără risc înalt
Probabilitate clinică scăzută
• Nivelul normal al D-dimerilor determinaţi pe teste de sensibilitate medie şi mare exclude EP I A
• Scintigrafia pulmonară de perfuzie normală exclude EP I A
• Scintigrafie pulmonară V/Q non-diagnostică (probabilitate scăzută sau internediară) poate exclude EP IIa B
în particular când este combinată cu un rezultat negativ pe zona proximală la CUS I A
• Rezultatul negativ la MDCT exclude EP în condiţii de siguranţă I A
• Rezultat negativ la SDCT exclude EP doar dacă este combinată cu un rezultat negativ la CUS pe zona proximală I A
• Un rezultat cu probabilitate înaltă la scintigrafia pulmonară V/Q poate confirma EP dar... IIa B
teste suplimentare pot fi luate în consideraţie la pacienţi selectionaţi pentru a confirma EP IIb B
• Evidenţierea unei TVP proximale la CUS confirma EP I B
• Dacă CUS evidenţiază doar TVP distală, trebuiesc efectuate investigaţii suplimentare pentru a confirma diagnosticul de EP IIa B
• SDCT sau MDCT ce evidenţiază un trombus situat la nivel segmentar sau mult mai proximal confirmă diagnosticul de EP I A
• Trebuie luate în consideraţie teste suplimentare pentru a confirma diagnosticul de EP dacă SDCT sau MDCT evidenţiază doar trombi la nivel subsegmentar IIa B
Suspiciune de EP fără risc înalt
Probabilitate intermediară la examenul clinic
• Nivelul normal al D-dimerilor printr-o metodă de mare sensibilitate exclude EP I A
• Dacă nivelul D-dimerilor este normal dar metoda de determinare este mai puţin sensibilă, trebuie luate în consideraţie teste suplimentare IIa B
• Scintigrafia de perfuzie normală exclude diagnosticul de EP I A
• În cazul unui scan V/Q non-diagnostic sunt necesare teste suplimentare pentru a exclude sau confirma EP I B
• Un rezultat negativ la MDCT exclude EP I A
• Un rezultat negativ la SDCT exclude EP doar combinat cu un rezultat negativ la CUS pe regiunea proximală I A
• O probabilitate înaltă la scintigrafia pulmonară V/Q confirmă PE I A
• TVP proximală la CUS confirmă EP I B
• Evidenţierea doar a TVP distală la CUS necesită investigaţii suplimentare IIa B
• Evidenţierea la SDCT sau MDCT a unui trombus la nivel segmentar sau mai proximal confirmă EP I A
• În cazul evidenţierii trombilor la nivel subsegmentar sunt necesare teste suplimentare pentru a confirma EP IIb B
Suspiciune de EP fără risc înalt
Probabilitate mare la examenul clinic
• Nu este recomandată determinarea D-dimerilor când există o probabilitate clinică mare de EP, deoarece un rezultat normal nu exclude în mod cert EP chiar dacă se utilizează o III C
metodă cu sensibilitate înaltă
• La pacienţii cu rezultate negative la CT, trebuie efectuate teste suplimentare pentru excluderea EP IIa B
• O probabilitate înaltă la scintigrafia pulmonară de ventilaţie-perfuzie confirmă diagnosticul de EP I A
• Evidenţierea unei TVP proximale la CUS confirmă diagnosticul de EP I B
• Dacă CUS evidenţiază doar TVP distală, trebuiesc luate în consideraţie teste suplimentare IIb B
• SDCT sau MDCT evidenţiind un tromb segmentar sau mai proximal confirmă diagnosticul de EP I A
• În cazul evidenţierii trombilor la nivel subsegmentar sunt necesare teste suplimentare pentru a confirma diagnosticul de EP IIb B
a
Clasa de recomandare.
b
Nivel de evidenţă.
CUS = ultrasonografia cu compresie venoasă.

Într-un alt studiu randomizat care a comparat trei grafie pulmonară V/Q, evaluare clinică și CUS (iniţial
strategii diagnostice, 99% din pacienţi au putut fi diag- la toţi pacienţii s-a realizat CUS care s-a repetat la 1
nosticaţi în condiţii de siguranţă, fără a necesita angio- săptămână doar la pacienţii selectionaţi)105. Doar 6 pa-
grafie pulmonară sau CT, doar prin combinaţia scinti- cienţi din cei 611 la care EP a fost exclusă au dezvoltat

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 1, 2010
ulterior TVP în perioada de urmărire, iar necesitatea
repetării CUS a fost scăzută (s-a diagnosticat doar o
TVP la 78 de examinări)105.
Rolul ecocardiografiei
Ecocardiografia nu deţine un rol major în diagnos-
ticarea EP cu risc scăzut deoarece are o sensibilitate
limitată (60-70%)116,143-145 și o ecocardiografie negativă
nu reușeste excluderea EP. Specificitatea metodei este
în jur de 90% și o ecografie ce evidenţiază disfuncţie de
VD la un pacient cu probabilitate clinică intermediară
sau mare de EP poate teoretic să înlăture necesitatea
unor investigaţii suplimentare, deoarece probabili-
tatea de EP este suficient de mare pentru a confirma
diagnosticul116,143-145. Totuși, cea mai mare parte a medi-
cilor practicieni vor dori probabil mai multe dovezi ale
prezenţei trombului, fie la nivelul membrelor inferioa-
re, fie la nivelul arterelor pulmonare, pentru a confirma
diagnosticul de EP, înainte de a iniţia terapia anticoagu-
lantă pentru o perioadă de câteva luni. Din acest motiv
rolul principal al ecocardiografiei în EP fără risc înalt,
este acela de a stratifica riscul de la intermediar la scă-
zut.
Zone de incertitudine
În pofida progreselor considerabile făcute în dia-
gnosticul EP, persistă câteva arii de incertitudine.
Valoarea diagnostică și semnificaţia clinică a unui
singur defect subsegmentar evidenţiat la MDCT este
încă în discuţie iar decizia pentru continuarea inves-
tigaţiilor, iniţierea sau nu a terapiei, trebuie făcută in-
dividualizat. De asemenea, deși au fost raportate unele
rezultate fals negative la examinarea MDCT la pacienţi
cu mare probabilitate clinică94 de EP, este neclar dacă
aceștia ar trebui trimiși pentru investigaţii suplimenta-
re. În mod particular, referitor la angiografia pulmona-
ră aceasta nu mai este unanim acceptată ca standard de
aur pentru diagnosticul EP. Rolul și raportul cost-efi-
cienţă al CUS în suspiciunea de EP va trebui mai bine
precizat și clarificat în viitor.
EVALUAREA PROGNOSTICĂ
Evaluarea clinică a statusului hemodinamic
Hipotensiunea arterială și șocul
Evidenţele care defineau semnificaţia prognostică a
șocului și hipotensiunii arteriale în EP au fost recent re-
vizuite33. Aceasta s-a datorat în mare parte rezultatelor
provenind din două studii observaţionale - ICOPER și
MAPPET17,51. În analiza post studiu din trialul ICOPER
Ghid de diagnostic şi tratament în embolia pulmonară acută
rata mortalităţii globale la 90 de zile a fost de 52.4%
(95% CI, 43.3-62.1%) la pacienţii cu presiune sistoli-
că < 90 mmHg comparativ cu 14.7% (95% CI, 13.3-
16.2%) la pacienţii normotensivi171. Rezultatele din
studiul MAPPET evidenţiază faptul că hipotensiunea
sistemică definită ca SBP < 90 mmHg, sau o reducere
cu peste 40 mmHg cel puţin 15 minute, ar comporta
un risc mai mic comparativ cu șocul (mortalitatea in-
traspitalicească de toate cauzele fiind de 15.2% versus
24.5%)51. Totuși și în acest caz mortalitatea prognoza-
tă este foarte mare și justifică includerea pacientului
într-o categorie de risc înalt, ce necesită un tratament
agresiv precoce172.
În evoluţia pacienţilor cu EP poate apărea sincopa
și/sau stopul cardio-respirator. În cele mai multe cazuri
astfel de episoade sunt în relaţie cu hipotensiunea arte-
rială sistemică prelungită și/sau șocul persistent, repre-
zentând un marker de risc înalt. În cazurile rare de pa-
cienţii care își recapătă cunoștiinţa și revin la o presiune
arterială sanguină stabilă, evaluarea riscului trebuie să
se facă individual. În toate cazurile însă trebuie luată în
calcul severitatea disfuncţiei de VD și existenţa riscului
embolic datorită prezenţei unui tromb în cordul drept
sau în venele proximale ale membrului inferior.
În concluzie, șocul și hipotensiunea arterială persis-
tentă sunt principalii markeri de risc crescut de moarte
prematură în EP.
Markeri de disfuncţie ventriculară dreaptă
Evidenţele ecografice ce sugerează disfuncţia de VD
au fost raportate a fi prezente la cel puţin 25% din pa-
cienţii cu EP173. Două din șapte studii care au inclus în
protocol și acești parametri au prezentat o estimare a
riscului la pacienţii normotensivi cu EP140,175. La acești
pacienţi detectarea ecografică a disfuncţiei de VD are
o sensibilitate de 56-61% și a fost asociată cu crește-
rea mortalităţii premature cu 4-5%. Pacienţii cu EP și
ecografie cardiacă normală au un prognostic favorabil
iar în ce privește mortalitatea intraspitalicească aceasta
este sub 1% în majoritatea studiilor140-142 (Tabel 11).
Nu există o standardizare a criteriile ecografice de
disfuncţie de VD care diferă în studiile realizate. Aces-
tea includ: dilatarea VD, hipokinezia globală sau apica-
lă, raportul crescut al diametrelor VD/VS, velocitatea
crescută a jetului de regurgitare la tricuspidă173,176 (Ta-
bel 11). În aceste condiţii, deoarece lipsește o defini-
ţie ecografică universal acceptată a disfuncţiei de VD,
doar un rezultat integral normal la ecografie poate fi
considerat definitoriu pentru EP cu risc scăzut. Aceasta
este în mod particular important deoarece în anumite
trialuri ecografice, semne solitare de supraîncărcare a

Ghid de diagnostic şi tratament în embolia pulmonară acută Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 1, 2010

VD (cum ar fi creșterea gradientului maximal al insufi- prognostic prost179. Într-un studiu ulterior, ce a inclus
cienţei tricuspidiene și reducerea timpului de accelera- 431 de pacienţi, raportul VD/VS > 0.9 a fost prezent
re la ejecţia din VD) sunt considerate suficiente pentru la 64% din pacienţii cu EP iar valoarea NPV și PPV
a include pacientul în grupul cu disfuncţie de VD140. în ce privește mortalitatea la 30 de zile a fost de 92.3%
În plus faţă de disfuncţia de VD, ecocardiografia mai respectiv 15.6%. Rolul predictiv al raportului VD/VS >
poate identifica doi markeri specifici, fiecare indicând 0.9 în ce privește mortalitatea la 30 de zile prin EP a fost
dublarea riscului de mortalitate în PE: shunt dreapta- de 5.17% (95% CI, 1.63-16.35, P=0,005) și s-a menţinut
stânga printr-un foramen ovale patent și prezenţa unor după ajustarea cu alţi factori de risc cum ar fi pneumo-
trombi în cordul drept159,177. nia, cancerul, BPOC și vârsta180.
Mai multe studii realizate pe grupe populaţionale
Tomografia computerizată mici sugerează că CT-scan contribuie la stratificarea
CT-ul spiral cu substanţă de contrast utilizat pentru riscului pacienţilor cu diagnostic confirmat de EP181.
angiografia pulmonară, permite evaluarea raportului Marele lui aport constă în identificarea pacienţilor cu
dimensiunilor VD/VS dar nu furnizează informaţii risc scăzut, bazat pe absenţa dilatării de VD (Web Site
directe în ceea ce privește funcţia VD. În cazul SDCT, Tabel A). Alte criterii derivate din examinarea CT, cum
identificarea cu precizie a dimensiunilor axelor scurte ar fi forma septului interventricular sau dimensiunile
ale VD și VS reclamă verificarea și calibrarea planuri- arterei pulmonare, s-au dovedit a nu fi relevante din
lor toracice transverse relevante. Un raport VD/VS > punct de vedere prognostic, în timp ce evidenţele pri-
1 a fost evidenţiat la 58% dintre 120 de pacienţi sta- vind construcţia unui index de obstrucţie vasculară CT
bili hemodinamic, diagnosticaţi cu EP și a avut valoare derivat au fost irelevante182-184.
prognostică pozitivă (PPV) de 10% în ceea ce privește Peptidul natriuretic cerebral
mortalitatea (95% CI, 2.9-17.4%). Combinaţia VD/VS Disfuncţia ventriculară se asociază cu fenomenul de
>1.0 și un index de obstrucţie vasculară calculat prin întindere miocardică, ceea ce conduce la eliberarea de
CT > 40%, crește PPV la 18.8% pentru mortalitatea petid natriuretic cerebral (BNP). Există evidenţe majo-
prin EP la 3 luni. Valoarea predictivă a raportului VD/ re că în EP nivelurile de BNP sau N-terminal proBNP
VS ≤ 1.0 pentru o evoluţie favorabilă a fost în schimb de (NT-proBNP) reflectă severitatea disfuncţiei de VD și
100% (95% CI, 94.3-100%). compromiterea hemodinamică185-188. Rapoarte recente
sugerează că BNP sau NT-proBNP furnizează informa-
Tabel 11 Trialuri majore care au investighat semnificaţia prognostică a ţii prognostice suplimentare faţă de ecografia cardiacă
disfuncţiei de VD din EP evaluată prin ecocardiografie
ca și markerii de disfuncţie ai VD188,189.
Autor n Caracteristicile Criterii ecografice Decese
pacientului premature Deși nivelurile crescute de BNP sau NT-proBNP
RVD(+) vs sunt asociate cu un prognostic sumbru, valoarea lor
RVD(-) PPV este scăzută (12-26%)(Web Site Tabel B). Pe de
Goldhaber et al 101 Normotensivi Hipokinezie şi dilataţie de VD 4.3 vs 0%
altă parte niveluri scăzute de BNP sau NT-proBNP pot
Ribeiro et al 126 Normotensivi şi Disfuncţie de VD 12.8 vs 0%
hipotensivi fi utilizate cu succes în identificarea pacienţilor cu un
Kasper et al 317 Normotensivi şi VD > 30mm sau TI > 2.8 m/s 13 vs 0.9% prognostic bun în ceea ce privește mortalitatea pe ter-
hipotensivi men scurt sau evoluţia complicaţiilor clinice (NPV 94-
Grifoni et al 162 TAS ≥ 100 mmHg Cel puţin una din următoarele 4.6 vs 0% 100%)186,190-194.
• VD > 30 mm sau VD/VS > 1
• Mişcare sistolică paradoxală Alţi markeri de disfuncţie a VD
a septului în sistolă
• AcT < 90 ms sau TIPG > 30
Distensia venelor jugulare, necauzată de tamponada
mmHg cardiacă sau de tumori mediastinale, poate fi un semn
Kucher et al 1035 TAS ≥ 90mmHg Disfuncţie de VD 16.3 vs 9.4%a valoros de disfuncţie a VD la pacienţii cu PE. Alte sem-
Toate datele se referă la mortalitatea intraspitalicească secundară PE, exceptând mortalitatea globală la 30 de zile. ne clinice cum ar fi suflul de regurgitare tricuspidiană
RVD(+) pacienţi cu disfuncţie de VD; RVD (-) pacienţi cu funcţie normală a VD; TAS - presiunea arterială sistolică;
TI - insuficienţă tricuspidiană; AcT - timp de accelerare la ejecţia VD; TIPG - gradient de vârf al insuficienţei și galopul de VD sunt mult mai subiective și pot con-
tricuspidiene. duce la confuzii. Modificările recente de afectare a VD
observate pe ECG cum ar fi inversiunea undelor T în
Două studii au raportat rezultate obţinute cu un CT V1-V4, aspectul de QR în V1, clasicul aspect S1Q3T3
multislice 16-detector. Un prim studiu pilot a desco- și BRD complet sau incomplet, sunt utile, dar au o sen-
perit că un raport VD/VS > 0.9 măsurat în mod patru sibilitate limitată.
camere este superior măsurătorilor în plan axial în ceea Cateterizarea cordului drept permite evaluarea di-
ce privește identificarea pacienţilor cu EP având un rectă a presiunilor de umplere a ventriculului drept

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 1, 2010
precum și a debitului cardiac de ejecţie, dar nu este
recomandată de rutină pentru stratificarea riscului la
pacienţii cu EP.
În concluzie, disfuncţia de VD este corelată cu un risc
mediu de mortalitate pe termen scurt la pacienţii care
dezvoltă EP. Evaluarea prognostică bazată pe disfuncţia
de VD este limitată prin lipsa consensului general asu-
pra criteriilor acceptate, care în anumite trialuri includ
doar semne izolate de hipertensiune arterială pulmo-
nară secundară.
Markeri de afectare miocardică
Troponinele cardiace
Este cunoscut faptul că la necropsia pacienţilor care
au decedat prin EP masivă, au fost identificate uneori
infarcte transmurale de VD, deși arterele coronare erau
patente. Mai multe studii observaţionale au raportat
niveluri crescute ale troponinelor în EP. În timp ce in-
farctul de VD nu este în mod necesar singura sursă de
troponină, niveluri crescute ale troponinelor au fost re-
petat raportate ca fiind asociate cu un prognostic sum-
bru la pacienţii cu EP208 (Web Site Tabel C).
În studii recente prevalenţa testului troponin T pozi-
tiv definit ca > 0.1ng/ml a fost raportată între 0%, 35%
și 50% dintre pacienţii cu EP mică, medie și respectiv
masivă. Un test trop-T pozitiv a fost asociat cu o mor-
talitate intraspitalicească de 44% comparativ cu 3% în
prezenţa unui test trop-T negativ (OR 15.2 95% CI,
1.2-190.4). Într-un alt studiu, nivelurile troponinei I și
T au fost amândouă corelate cu mortalitatea intraspi-
talicească și evoluţia clinică asociată complicaţiilor. O
mortalitate intraspitalicească crescută a fost de aseme-
nea raportată la pacienţii normotensivi cu EP utilizând
valori minime pentru troponina T de 0.01 ng/ml (OR
21.0; 95% CI, 1.2-389.0). Repetarea testelor sanguine
la 6-12 ore de la internare trebuie luată în considera-
ţie deoarece rezultatele iniţiale negative se pot pozitiva
ulterior, modificare cu implicaţii prognostice. Un alt
studiu derivat dintr-un trial terapeutic larg a analizat
datele a 458 pacienţi consecutivi cu EP submasivă și
a descoperit că 13.5% dintre aceștia au avut nivelurile
troponinei I în primele 24 h de la internare >0.5 ng/ml.
Creșterea nivelurilor troponinei a fost asociată cu un
risc global de deces de 3.5 ori mai mare la urmărirea pe
3 luni. Prevalenţa concentraţiilor de TnI > 2.3 mg/l care
corespund unor niveluri ce indică prezenţa infarctului
miocardic a fost de 3.5% (95% CI; 2.0-5.6). Cele mai
multe trialuri au raportat pentru nivelurile crescute ale
troponinei asociate deceselor premature secundare EP,
valori ale PPV cuprinse în intervalul 12-44%, cu o foar-
te mare NPV (99-100%) independent de metoda de de-
terminare sau de valoarea minimă utilizată.
Ghid de diagnostic şi tratament în embolia pulmonară acută
O metaanaliză recentă a confirmat faptul că niveluri-
le crescute ale troponinelor au fost asociate cu creșterea
mortalităţii la subgrupul pacienţilor stabili hemodina-
mic (OR, 5.9; 95% Cl, 2.7-12.9)208.
Markeri noi de injurie miocardică
Există puţine date în ceea ce privește valoarea prog-
nostică a altor biomarkeri de injurie miocardică în EP
(Web Site Tabel C). Recent H-FABP (acizi grași de tip
cardiac legaţi de proteine), un marker nou de injurie
miocardică, a fost raportat ca fiind superior determi-
nării troponinelor sau mioglobinei, pentru stratificarea
riscului EP la internare. O valoare a H-FABP > 6 ng/ml
a avut pentru mortalitatea prematură secundară PE o
PPV și NPV de 23-37% și respectiv 96-100%209,210.
Combinarea markerilor de injurie miocardică și dis-
funcţie aVD
Măsurarea simultană a troponinelor și a NT-proB-
NP a permis stratificarea mult mai precisă a riscului
de mortalitate la pacienţii normotensivi cu EP (Web
Site Tabel D). Mortalitatea secundară EP la 40 de zile,
în grupul cu niveluri crescute ale troponinei T cât și
NT-proBNP, a depășit 30%. Pacienţii cu niveluri cres-
cute doar a NT-proBNP au avut o rată intermediară de
mortalitate (3.7%) în timp ce nivelurile scăzute ale am-
bilor markeri au indicat un prognostic bun pe termen
scurt189.
O abordare alternativă constă în combinarea ecocar-
diografiei cu determinarea valorilor troponinelor car-
diace. Într-un trial recent combinaţia troponina I > 0.1
ng/ml și un raport VD/VS > 0.9 determinat ecocardio-
grafic a identificat un subgrup cu o mortalitate de toate
cauzele de 38% la 30 de zile211. Menţinerea funcţiei VD
fără semne biochimice de injurie miocardică a identi-
ficat în schimb grupul pacienţilor care au prezentat un
prognostic excelent (Web Site Tabel E)193,211,212.
Datele disponibile nu permit propunerea unor nive-
luri minime ale markerilor de afectare miocardică, ce
ar putea fi utilizaţi pentru luarea unor decizii terapeu-
tice la pacienţii cu EP fără risc crescut. Un studiu mul-
ticentric randomizat, în curs de desfășurare, evaluează
potenţialul beneficiu al trombolizei la pacienţii normo-
tensivi, care prezintă semne ecografice de disfuncţie de
VD și au niveluri patologice ale troponinei.
În concluzie, injuria miocardică la pacienţii cu EP
poate fi identificată prin determinarea troponinei T
sau I. Rezultatele pozitive sunt asociate unui risc inter-
mediar în ce privește mortalitatea pe termen scurt la
pacienţii cu EP. Evaluarea prognostică bazată pe sem-

Ghid de diagnostic şi tratament în embolia pulmonară acută
nele de afectare miocardică este limitată deoarece nu
există încă criterii acceptate universal. Utilizarea noilor
markeri de afectare miocardică asociaţi cu evaluarea
semnelor de disfuncţie de VD poate însă îmbunătăţi
semnificativ stratificarea pacienţilor cu EP.
Markeri adiţionali de risc
Teste clinice și de laborator
Din variabilele selectate în evaluarea clinică și para-
clinică a EP, unele au semnificaţie prognostică. Multe
dintre ele sunt în legătură cu comorbidităţilor pree-
xistente la pacientul care dezvoltă EP și caracterizează
mai puţin severitatea episodului de EP. De exemplu în
studiul ICOPER, vârsta peste 70 ani, cancerul, insufici-
enţa cardiacă congestivă și BPOC au fost identificate ca
factori de prognostic17.
Au fost luate în studiu mai multe variabile clinice și ex-
plorări de laborator și de asemenea au fost propuse169,213
și validate214,215 diferite scoruri de risc. Acestea au sco-
pul de a identifica pacienţii cu risc scăzut169,214-216 care
sunt potenţiali candidaţi pentru externare precoce și
tratament ambulator, sau caută să identifice pacienţii
cu risc înalt care ar putea beneficia de un management
terapeutic intensiv.
Tabelul 12. Predictori clinici utilizaţi în prognoza mortalităţii la 30 de zile
la pacienţi cu EP
Variabila
• Vârsta
• Sexul masculin
• Cancerul
• Insuficienţa cardiacă
• Boala pulmonară cronică
• Frecvenţa cardiacă peste 110 b/min
• Presiune sistolică >100 mmHg
• Frecvenţa respiratorie > 30/min
• Temperatura corporală < 36º C
• Dezorientare, letargie, stupoare, coma
• SaO2 <90%
Date preluate din referinţa 214
Categorii de risc la 30 de zile, mortalitate de toate cauzele %
Clasa I < 65 pct, 0%; Clasa II 66-85 pct, 1%; Clasa III 86-105 pct, 3,1%; Clasa IV 106-125 pct, 10,4%; Clasa V
>125 pct, 24,4%: Risc scăzut prezintă clasele I şi II. SaO2 – pulsoximetrie.
Scorul prognostic Geneva utilizează un sistem de opt
puncte și definește șase predictori de evoluţie nefavora-
bilă: cancerul și hipotensiunea (TAS < 100 mmHg) - 2
puncte fiecare; insuficienţa cardiacă, tromboza venoasă
profundă (TVP) în antecedente, hipoxemia arterială
(PaO2<8kPa) și evidenţe ecografice de TVP - fiecare 1
punct169. Sexul masculin, tahicardia, hipotermia, statu-
sul mental alterat și o saturaţie scăzută a oxigenului ar-
terial au fost de asemenea identificaţi ca markeri clinici
de prognostic și utilizaţi într-un model clinic de evalu-

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 1, 2010
are a riscului213. În acest model de risc au fost folosite
11 variabile clinice care au generat un scor ce permite
caracterizarea mortalităţii la 30 de zile prin împărţirea
pacienţilor în 5 clase de risc, variind de la foarte mic la
foarte mare.
Nivelurile crescute ale creatininei serice au fost stu-
diate și raportate a avea semnificaţie prognostică rele-
vantă la pacienţii cu EP17,189. Într-un alt studiu, nivelul
D-dimerilor plasmatici sub 1500 μg/l a fost identificat
cu o NPV de 99% în ceea ce privește prognoza mortali-
tăţii de toate cauzele pe 3 luni217.
În concluzie, evaluarea clinică și de laborator gene-
rează o serie de variabile care sunt implicate în prog-
nosticul EP dar este importantă și luarea în considerare
a condiţiei clinice preexistente a pacientului, care poate
fi utilă în stratificarea finală a riscului.
Strategia evaluării prognostice
Pentru stratificarea riscului și abordarea terapeutică
este necesar ca evaluarea prognostică să fie efectuată
concomitent cu stabilirea diagnosticului de EP.
Evaluarea riscului în EP se face în etape și începe cu
evaluarea clinică și a statusului hemodinamic și conti-
nuă prin realizarea testelor de laborator.
EP cu risc înalt este diagnosticată în prezenţa șocu-
lui sau hipotensiunii arteriale persistente (definită prin
tensiunea sistolică < 90 mmHg sau o scădere a presiunii
Punctaj arteriale sanguine de peste 40 mmHg pentru mai mult
• 1/an
• 10
de 15 min, dacă nu este determinată de o aritmie nou
• 30 instalată, hipovolemie sau sepsis) și reprezintă o urgen-
• 10 ţă majoră care necesită management specific33,171.
• 10
• 20
În cazul pacienţilor normotensivi cu EP fără risc în-
• 30 alt, prezenţa markerilor de disfuncţie a VD173 și/sau de
• 20 injurie miocardică208 identifică pacienţii cu risc inter-
• 20
• 60
mediar. Este probabil că dintre acești pacienţi cei la care
• 20 markerii de disfuncţie și injurie miocardică sunt pozi-
tivi, să prezinte un risc mai mare decât pacienţii cu un
singur set de markeri pozitivi (disfuncţie sau injurie).
La aceștia, deși a fost raportată o mortalitate pe termen
scurt de peste 30%, dovezile actuale nu sunt încă sufici-
ente pentru a genera o concluzie finală189,211.
Pacienţii stabili hemodinamic și fără disfuncţie de
VD sau afectare miocardică sunt consideraţi ca având
EP cu risc scăzut. Un pacient cu EP fără risc înalt poate
fi clasificat într-o categorie de EP cu risc scăzut doar
dacă cel puţin unul dintre markerii de disfuncţie și
unul de injurie miocardică pot fi evaluaţi.
Datele clinice și de laborator colectate de rutină pot
să aibă de asemenea implicaţii prognostice în EP acută
atunci când sunt integrate într-un scor ponderat (Tabe-
lul 12). Un asemenea scor, care evaluează de asemenea
Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 1, 2010
și condiţiile preexistente și comorbidităţile pacienţilor,
poate fi de ajutor când se ia în consideraţie externarea
precoce și tratamentul ambulator al pacienţilor cu risc
aparent scăzut de EP.
Distribuţia anatomică și gradul de ocluzie a patului
arterial pot fi evaluate prin angiografie (scorurile Miller
și Walsh), CT spiral (indicele de obstrucţie) și scinti-
grafie pulmonară. Totuși evaluarea anatomică pare a fi
mai puţin relevantă pentru stratificarea riscului, com-
parativ cu evaluarea consecinţelor funcţionale (hemo-
dinamice) ale EP, și nu este recomandată a fi efectuată
în scop prognostic.
În concluzie, evaluarea statusului hemodinamic, a
semnelor de disfuncţie a VD, a afectării miocardice
precum și a altor factori clinici caracteristici pacientu-
lui, este optimă pentru stratificarea riscului.
Recomandări: evaluare prognostică
• Stratificarea riscului iniţial pentru EP suspectată sau confirmată
pe prezenţa şocului sau hipotensiunii arteriale, este recomandată
pentru a diferenţia pacienţii fără risc înalt de cei cu risc înalt de moarte
prematură secundară EP
• La pacienţii cu EP fără risc înalt trebuie realizată o stratificare
ulterioară în EP cu risc intermediar sau scăzut, bazată pe prezenţa mar-
kerilor imagistici sau biochimici de disfuncţie a VD, respectiv afectarea
miocardică.
a
Clasa de recomandare.
b
Nivel de evidenţă.
TRATAMENT
Suportul hemodinamic şi respirator
Cauza principală de deces a pacienţilor prezentând
EP cu risc înalt, este insuficienţa de pompă a VD cu
scăderea debitului sistemic. Din acest motiv tratamen-
tul suportiv este de importanţă vitală la pacienţii cu EP
și insuficienţa VD.
Studiile experimentale au indicat faptul că încărcarea
volumică agresivă poate înrăutăţii funcţia VD produ-
când dilatare excesivă și/sau declanșând un mecanism
reflex ce scade contractilitatea219. Pe de altă parte, un
studiu clinic de amploare redusă a obiectivat o creștere
a indexului cardiac de la 1.6 la 2.0 l/min/m2 după ad-
ministrarea a 500 ml de dextran IV la pacienţii normo-
tensivi cu EP și index cardiac scăzut220. Se pare, deci, că
o încărcare lichidiană moderată poate să ajute la creș-
terea debitului cardiac la pacienţii cu EP, normotensivi
dar având un index cardiac scăzut.
Isoproterenolul, este un inotrop care induce și fe-
nomene de vasodilataţie în teritoriul pulmonar, dar
aceste efecte favorabile sunt limitate de către vasodi-
lataţia periferică. Hipotensiunea arterială care rezultă
poate conduce la scăderea perfuziei VD și la ischemia
Ghid de diagnostic şi tratament în embolia pulmonară acută
miocardică221. Norepinefrina se pare că îmbunătăţește
funcţia VD prin efect direct inotrop pozitiv, în ace-
lași timp ameliorând și perfuzia coronariană la nivelul
VD prin stimularea α-receptorilor vasculari periferici
și creșterea presiunii sistemice. Nu există date clinice
disponibile în ceea ce privește efectul norepinefrinei
în EP iar utilizarea ei este actualmente limitată doar la
pacienţii hipotensivi222. În serii reduse de pacienţi care
au necesitat internare în unităţi de terapie intensivă
pentru tratarea EP, s-a evidenţiat că administrarea de
dobutamină a crescut debitul cardiac și a îmbunătăţit
transportul oxigenului precum și oxigenarea tisulară la
un nivel constant al pO2 arterială223. Într-un alt studiu
realizat pe 10 pacienţi care prezentau EP cu index cardi-
ac scăzut și cu tensiune arterială normală, o creștere de
35% a indexului cardiac a fost observată după adminis-
trarea i.v. de dobutamină la doză moderată și fără a se
Clasaa Nivelb modifica semnificativ frecvenţa cardiacă, presiunea ar-
I B terială sistemică sau presiunea pulmonară medie224. În
consecinţă, utilizarea dobutaminei și/sau a dopaminei
poate fi considerată utilă la pacienţii normotensivi care
IIa B prezintă EP cu index cardiac scăzut. Totuși este necesa-
ră prudenţă, deoarece creșterea indexului cardiac peste
valorile fiziologice poate agrava dezechilibrul ventilaţie
– perfuzie printr-o nouă redistribuire a fluxului sangu-
in din vasele obstruate în vasele neobstruate221,223. Epi-
nefrina combină efectele benefice ale norepinefrinei și
dobutaminei fără a prezenta efectul vasodilatator siste-
mic al celei din urmă221. La pacienţii cu EP și stare de
șoc, epinefrina poate exercita efecte benefice225.
Vasodilatatoarele scad presiunea arterială pulmona-
ră și rezistenţa vasculară pulmonară, mai ales la ani-
malele de experienţă și în mai mică măsură la pacienţii
cu EP40,42. Principala problemă o constituie lipsa spe-
cificităţii acestor droguri pentru circulaţia pulmonară
după administrarea lor pe cale i.v. Pentru a depăși acest
inconvenient, vasodilatatoarele ar putea fi administra-
te inhalator226. Conform unor date care provin dintr-
un studiu clinic de amploare mai redusă, inhalarea de
oxid nitric poate îmbunătăţi statusul hemodinamic și
schimburile gazoase la pacienţii cu EP227-229. Există pu-
ţine date în ceea ce privește administrarea prostacicli-
nei sub forma inhalatorie în tratamentul hipertensiunii
arteriale pulmonare (HTAP) secundare EP226,230,231.
Date preliminare experimentale sugerează că levosi-
mendanul poate reface circuitul alterat VD – sistem ar-
terial pulmonar în EP, ca rezultat al acţiunii combinate
de vasodilataţie pulmonară și creștere a contractilităţii
VD232.
Există un interes din ce în ce mai mare privind uti-
lizarea antagoniștilor endotelinei și a inhibitorilor

Ghid de diagnostic şi tratament în embolia pulmonară acută
5-fosfodiesterazei în tratamentul EP. În diferite studii
experimentale blocarea receptorilor endotelinei a ate-
nuat severitatea HTAP cauzată de un episod de EP
masivă233,234. Injectarea de sildenafil a redus de aseme-
nea creșterea presiunii în artera pulmonară pe modele
de EP experimentală235,234.
Hipoxemia și hipocapnia sunt frecvent întâlnite la
pacienţii cu EP, deși predomină cazurile cu forme cli-
nice moderate. Un foramen ovale patent poate agrava
hipoxemia datorată șuntului atunci când presiunea în
atriul drept depășeste presiunea din atriul stâng177,237.
Hipoxemia este de obicei reversibilă la administrarea
de oxigen pe mască, ventilaţia mecanică fiind rareori
necesară. Consumul de oxigen trebuie scăzut și cu mă-
suri ce reduc febra și agitaţia și de asemenea instituind
ventilaţie asistată mecanic, dacă efortul respirator este
excesiv. Când este necesară ventilaţia mecanică trebuie
luate măsuri pentru a limita efectele sale adverse hemo-
dinamice. În particular presiunea pozitivă intratoracică
indusă de ventilaţia mecanică poate reduce întoarcerea
venoasă și să înrăutăţească insuficienţa VD la pacienţii
cu EP masivă. Din acest motiv presiunea pozitivă tele-
respiratorie trebuie aplicată cu prudenţă iar volumele
curente mici (aproximativ 6 ml/kgcorp) trebuie utili-
zate în încercarea de a menţine nivelul presiunii tele-
respiratorii sub 30 cm coloană de H2O238.
În concluzie, suportul respirator și hemodinamic
este necesar la pacienţii cu EP suspicionată sau confir-
mată ce prezintă șoc sau hipotensiune arterială.
Tromboliza
Trialuri randomizate175,218,239-244 au demonstrat în
mod constant faptul că terapia trombolitică rezolvă
rapid obstrucţia tromboembolică și are efecte benefi-
ce asupra parametrilor hemodinamici. Într-un studiu
clinic iniţial pe lot mic a fost observată o creștere de
80% a indexului cardiac și o reducere cu 40% a presiu-
nii din artera pulmonară după 72 ore de la tratamentul
cu streptokinază245. În studiul Plasminogen Activator
Italian Multicenter Study II, angiografiile seriate au evi-
denţiat că 100 mg de rtPA au indus o reducere cu 12% a
obstrucţiei vasculare la finalul unei perioade de admi-
nistrare în perfuzie de 2 ore, în timp ce la pacienţii care
primeau doar heparină, acest lucru nu s-a observat239.
Acest efect al rtPA a fost asociat cu o reducere a pre-
siunii medii în artera pulmonară cu 30% și o creștere
cu 15% a indexului cardiac. Un alt studiu de amploare
a demonstrat de asemenea o reducere semnificativă a
debitului mediu tele-diastolic al VD la ecocardiografia
efectuată la 3 ore după tratamentul cu rtPA175.
În ceea ce privește comparaţia între diferitele regi-
muri trombolitice, studiul Urokinase-Streptokinase

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 1, 2010
Pulmonary Embolism Trial (USPET) a demonstrat o
eficacitate egală a urokinazei și a streptokinazei admi-
nistrate i.v. pentru o perioadă de 12-24 ore246. În studii
mai recente, randomizate247,248, administrarea a 100 mg
rtPA injectată în 2 ore a condus la o îmbunătăţire he-
modinamică și angiografică mai rapidă, în comparaţie
cu urokinaza injectată în 12-24 ore cu o rată de 4400
ui/h, deși la sfârșitul perioadei de injectare a urokinazei
nu au fost observate diferenţe în ceea ce privește mor-
talitatea faţă de terapia cu rtPA. În mod similar, admi-
nistrarea rtPA în 2 ore este superioară unui regim de
12 ore cu streptokinază (la 100.000ui/h) dar nu au fost
observate diferenţe când aceeași doză de streptokinază
a fost administrată în 2 ore249,250. Mai mult, două trialuri
care au comparat regimul de 2 ore de terapie cu 100
mg rtPA, cu o administrare de scurtă durată (15min)
a 0.6 mg/kg de rtPA au raportat că nu există diferenţe
semnificative între cele două regimuri, constatându-se
doar o ușoară creștere a ratei sângerărilor în regimul
de 2 ore251,252. Injectarea directă locală, prin cateterism
al arterei pulmonare (la o doză redusă de trombolitic)
s-a dovedit a nu avea nici un avantaj faţă de tromboliza
sistemică pe cale i.v.253. Această abordare trebuie deci
evitată, deoarece comportă un risc crescut de sângerare
la locul de puncţie.
Regimurile trombolitice aprobate cu streptokinază,
urokinază și rtPA sunt prezentate în tabelul 13. Rezul-
tate hemodinamice satisfăcătoare au fost obţinute de
asemenea cu un bolus dublu de reteplase, două injec-
ţii (10 U) la interval de 30 minute254. Date preliminare,
fără lot de control, par a susţine eficacitatea și siguran-
ţa utilizării tenecteplazei în EP255. Heparina nu trebuie
injectată în același timp cu streptokinaza și urokinaza,
dar poate fi administrată concomitent cu alteplase.
Tabelul 13 Regimuri terapeutice aprobate pentru tratamentul EP
250.000 UI ca doză de încărcare în 30 min urmată de 100.000 UI/h pentru
Streptokinaza 12-24h
Regimul accelerat: 1.5 milioane UI în 2 ore
4400 ui/kg ca doză de încărcare în 10 minute urmată de 4400 UI/kg pentru
Urokinaza 12-24h.
Regim accelerat: 3 milioane UI în 2 ore
100 mg în 2 ore sau
rtPA
0.6 mg/kg în 15 min (cu doza maximă de 50 mg).
rtPA = activatorul plasminogelului tisular recombinant.
În general, aproximativ 92% dintre pacienţi pot fi
clasificaţi drept responderi la administrarea tromboli-
zei pe baza îmbunătăţirii clinice și a parametrilor eco-
grafici în primele 36 ore256. Cel mai mare beneficiu este
observat atunci când tratamentul este iniţiat în primele
48 ore de la debut243, dar tromboliza poate fi încă utilă și
la pacienţi cu simptome în evoluţie de 6-14 zile257.
Revista Română de Cardiologie Ghid de diagnostic şi tratament în embolia pulmonară acută
Vol. XXV, Nr. 1, 2010

În pofida efectului instalat rapid, beneficiile hemodi- hemoragii gastrointestinale în ultima lună (Tabelul
namice ale trombolizei faţă de terapia cu heparina, par 14), pot deveni relative în cazul pacienţilor care prezin-
a fi limitate la primele zile. La o săptămână de la trata- tă EP cu risc înalt, ameninţătoare vital.
ment, modificările gradului de obstrucţie vasculară218,239 În concluzie, terapia trombolitică reprezintă trata-
și regresia disfuncţiei de VD258 nu sunt diferite la paci- mentul de primă intenţie la pacienţii care prezintă EP
enţii trataţi cu heparina versus pacienţi trataţi cu agenţi cu risc înalt, cu șoc cardiogen și/sau hipotensiune ar-
trombolitici. terială, având în această situaţie foarte puţine contra-
indicaţii absolute. Utilizarea de rutină a trombolizei la
Tabelul 14. Contraindicaţii ale terapiei trombolitice
pacienţii cu EP fără risc înalt nu este recomandată, dar
Contraindicaţii absolute*:
poate fi luată în consideraţie la pacienţii selectionaţi cu
• AVC hemoragic sau de etiologie necunoscută survenit oricând în evoluţie
• AVC ischemic survenit în ultimele 6 luni EP având risc intermediar, după o verificare atentă a tu-
• Leziuni ale sistemului nervos central sau neoplasme turor condiţiilor ce ar putea crește riscul de sângerare.
• Traumatism major, intervenţie chirurgicală, sau traumatism cranian în ultimele 3 săptămâni Terapia trombolitică nu trebuie însă utilizată la pacienţi
• Hemoragie gastro-intestinală în ultima lună
• Hemoragie cunoscută care prezintă EP cu risc scăzut.
• Altă
Contraindicaţii relative:
Embolectomia pulmonară chirurgicală
• Accident cerebral ischemic tranzitor în ultimele 6 luni Prima embolectomie chirurgicală reușită a fost efec-
• Tratament cu anticoagulante orale tuată în anul 1924264, cu câteva decade înainte de in-
• Graviditate sau în prima săptămână postpartum troducerea terapiei medicale pentru EP. Embolectomia
• Puncţii în zone incompresibile
• Resuscitare cardio-pulmonară traumatică a rămas pentru o lungă perioadă de timp o operaţie
• HTA refractară la tratament (presiunea sistolică >180mmHg) de salvare rară și există puţine date în ceea ce privește
• Boala hepatică severă eficacitatea și siguranţa ei. Mai recent, abordarea tera-
• Endocardita infecţioasă
• Ulcer peptic activ peutică interdisciplinară a EP implică însă și chirur-
Din referinţa 263. gia cardiacă și a început să fie practicată în mai multe
*Contraindicaţiile trombolizei care sunt considerate absolute în infarctul miocardic acut, de exemplu, pot deveni centre265,266.
relative în cazul pacientului cu EP cu risc înalt imediat ameninţat vital.
Clasic, embolectomia pulmonară era rezervată pa-
cienţilor care ar fi necesitat resuscitare cardio-pulmo-
Terapia trombolitică comportă un risc semnificativ
nară. A fost de asemenea efectuată în cazul pacienţilor
de sângerare, prezent în special atunci când coexistă
condiţii clinice predispozante sau comorbidităţi. Su- care prezentau contraindicaţii sau care au dezvoltat un
marizarea datelor mai multor trialuri randomizate21 răspuns inadecvat la tromboliză precum și în cazul pa-
8,239,241,247,248,252,253,259-261
relevă o rată cumulativă de sân- cienţilor cu foramen ovale și trombi intracardiaci256,265.
gerări majore de 13% și o rată de hemoragii fatale sau Sistemul mobil de circulaţie extracorporeală asistată cu
intracraniene de 1.8%. În cele mai recente trialuri175,259, abordare percutană prin artera femurală poate fi util în
hemoragiile ameninţătoare vital au fost însă mai puţin situaţiile critice furnizând suportul circulator si oxige-
întâlnite. Această evoluţie pare a fi în concordanţă cu nare și conferind astfel timp suplimentar pentru diag-
observaţia că rata hemoragiilor legate de tromboliză nostic și tratament267-269. Într-o serie de cazuri au fost
este mai redusă de când au fost folosite metode ima- raportate embolectomii realizate și în cazul pacienţilor
gistice noninvazive pentru a confirma diagnosticul de cu EP și disfuncţie de VD, care nu prezentau hipotensi-
EP262, o abordare strategică adoptată cu un trend ascen- une arterială persistentă sau șoc270.
dent în ultimii 10 ani. Efectele generale ale trombolizei În centrele care practică de rutină intervenţile chi-
asupra evoluţiei clinice a pacienţilor cu EP sunt dificil rurgicale pe cord, embolectomia reprezintă o operaţie
de evaluat. Cu o singură excepţie259, trialurile privind simplă. Rapid după inducerea anesteziei și practicarea
tromboliza nu au fost concepute pentru a se adresa end- sternotomiei mediane este realizat bypass-ul cardiopul-
point-ului clinic. În cântărirea riscului sângerării com- monar normotermic. În afara cazului când există do-
parativ cu posibilul beneficiu clinic, este important să cumentarea prezenţei unor trombi intracardiaci sau fo-
ţinem cont de istoricul natural al bolii și să cuantificăm ramen ovale patent, clamparea aortei și oprirea cordu-
cât mai exact prognosticul în funcţie de riscul înalt, in- lui prin medicaţie cardioplegică, ar trebui evitată266,270.
termediar sau scăzut al EP. Din acest motiv, contrain- Printr-o incizie a trunchiului arterei pulmonare și de
dicaţiile trombolizei care sunt considerate absolute în obicei și a ramului drept al acesteia, trombii pot fi în-
infarctul miocardic acut, de exemplu, intervenţii chi- depărtaţi utilizând instrumente boante de extragere a
rurgicale din ultimele 3 săptămâni sau prevenţia unei cheagului printr-o procedură de vizualizare directă.

Ghid de diagnostic şi tratament în embolia pulmonară acută
Uneori până la refacerea funcţiei VD postoperator,
poate fi necesară o perioadă mai lungă de bypass cardi-
opulmonar. Sângerarea poate reprezenta o problemă la
pacienţii care au primit tratament trombolitic preope-
rator, deși tromboliza în antecedente nu mai reprezintă
o contraindicaţie pentru embolectomia chirurgicală270.
Plasarea intraoperatorie a unui filtru pe vena cavă ră-
mâne controversată. În trecut rezultatele embolectomi-
ei pulmonare au fost considerate slabe deoarece pro-
cedura era grevată de o mare mortalitate271-273. Valori
ale mortalităţii postembolectomie de 6-8% au fost ra-
portate în cazul pacienţilor cu disfuncţie de VD, dar în
absenţa șocului cardiogen sever256,266,270.
Pacienţii care se prezintă cu un episod acut de EP
suprapus pe un istoric lung de dispnee și hipertensiune
arterială pulmonară severă, vor prezenta cu probabili-
tate crescută hipertensiune arterială pulmonară post-
tromboembolică. Acești pacienţi nu sunt candidaţi
pentru embolectomie, deoarece ei necesită endarterec-
tomie pulmonară, o tehnică ce poate fi efectuată doar
în anumite centre specializate274.
În concluzie cu tehnicile chirurgicale curente, em-
bolectomia pulmonară reprezintă o opţiune terapeuti-
că valoroasă pentru pacienţii care prezintă EP cu risc
înalt la care tromboliza are contraindicaţii absolute sau
a eșuat.
Embolectomia şi fragmentarea prin cateter percu-
tanat
În anumite situaţii critice, de EP cu risc înalt, tehni-
cile percutanate de dezobstrucţie a trunchiului arterei
pulmonare, pot reprezenta o metodă eficientă de salvare
a vieţii pacientului275,276. Evidenţele actuale sunt limtate
la câteva cazuri dar astfel de proceduri pot fi efectuate
ca alternative la tromboliză când aceasta prezintă con-
traindicaţii absolute, ca terapie adjuvantă când trom-
boliza a eșuat în tentativa de a îmbunătăţi starea hemo-
dinamică sau ca o alternativă la chirurgie atunci când
accesul la bypass-ul cardiopulmonar nu este posibil.
Cateterul de sucţiune Greenfield a fost introdus în
anul 1969277 și a rămas singurul dispozitiv aprobat de
FDA. Fragmentarea și dispersia utilizând cateterele car-
diace convenţionale275 sau catetere pulmonare special
concepute pentru distrugerea trombului prin rotaţie278
au evoluat începând cu sfârșitul anilor 1980. Rezultate
variabile au fost descrise utilizându-se dispozitivele ac-
tuale, dar acestea nu au fost evaluate riguros în trialuri
clinice. Introducerea unor dispozitive în interiorul ar-
terei pulmonare (pe calea unor teci cu diametre variind
între 6 și 11 F) necesită dexteritate în special dacă arte-
ra pulmonară dreaptă este cea obstruată. Tehnicile de

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 1, 2010
dezobstrucţie prin cateter trebuie să fie utilizate doar
pentru arterele mari deoarece fragmentarea în ramu-
rile mici pare a avea un beneficiu redus și poate leza
structurile vasculare având și un risc crescut de perfo-
raţie279.
Ameliorarea hemodinamică poate fi impresionantă
dacă se reușește fragmentarea cu succes a trombului.
Este esenţial ca procedura să fie încheiată în momentul
în care hemodinamica s-a îmbunătăţit, indiferent de
rezultatele angiografiei. Îmbunătăţirea substanţială a
fluxului sanguin pulmonar poate apărea doar ca o mo-
dificare modestă pe angiografie.
Complicaţiile procedurilor percutanate includ le-
ziuni locale la locul de puncţie, uzual vena femurală,
perforaţia structurilor cardiace, tamponadă și reacţii la
substanţa de contrast. Fluxul sangvin iliac și cel cav pot
fi evaluate angiografic deoarece obstrucţia produsă de
trombusul remanent reprezintă rareori o problemă.
În concluzie, embolectomia sau fragmentarea prin
cateter a cheagurilor proximale din artera pulmonară
pot fi considerate ca o alternativă la tratamentul chirur-
gical al pacienţilor care prezintă EP cu risc înalt atunci
când tromboliza are CI absolute sau a eșuat.
Anticoagularea iniţială
Tratamentul anticoagulant joacă un rol central în
managementul pacientului cu EP. Necesitatea terapiei
anticoagulante imediate la pacienţii cu EP se bazează
pe studiile iniţiale efectuate în 1960, care au demon-
strat beneficiul terapeutic al heparinei nefracţionate în
comparaţie cu absenţa terapiei280. Obiectivele iniţiale
ale tratamentului anticoagulant în EP sunt să prevină
decesul și evenimentele recurente cu o rată acceptabilă
a complicaţiilor.
Anticoagularea rapidă poate fi obţinută cu medica-
ţia anticoagulantă parenterală cum ar fi heparina ne-
fracţionată, heparinele cu greutate moleculară mică
(LMWH) sau fondaparina281. Având în vedere rata
crescută a mortalităţii la pacienţii netrataţi, tratamentul
anticogulant trebuie luat în consideraţie la toţi pacienţii
cu suspiciune de EP, în timp ce se așteaptă confirmarea
diagnosticului definitiv.
Tratamentul anticoagulant parenteral este de obi-
cei urmat de administrarea orală a antivitaminelor K
(AVK). Necesitatea administrării iniţiale de heparină,
urmată de AVK, a fost stabilit de studii randomizate,
controlate, care au dovedit superioritatea acestei aso-
cieri comparativ cu monoterapia cu AVK. Rata recu-
renţelor TVP la pacienţii care au primit doar AVK, a
fost de trei ori mai mare, comparativ cu cei trataţi prin
asocierea heparină plus AVK282. Dacă se administrează
Revista Română de Cardiologie Ghid de diagnostic şi tratament în embolia pulmonară acută
Vol. XXV, Nr. 1, 2010

heparină nefracţionată iv, se utilizează un bolus de 80 trarea de heparină nefracţionată în ceea ce privește rata
U/kg/h, urmat de o perfuzie continuă cu 18 U/kg/h283. recurenţelor TEV (OR 0.63; 95%, Cl 0.33-1.18) și în ce
Dozajul ulterior trebuie ajustat folosind valorile tim- privește sângerările majore (OR, 0.67; Cl 0.36-1.27).
pului de tromboplastină parţial activată (aPTT) astfel Mortalitatea globală a fost similară în cele două grupuri
încât să se atingă un aPTT prelungit de 1.5-2.5 ori, co- (OR 1.20; 95% Cl 0.59-2.45).
respunzând valorilor terapeutice (Tabel 15). În tabelul 16 este prezentată o listă a heparinelor cu
greutate moleculară mică aprobate actualmente pentru
Tabel 15. Ajustarea dozelor de heparină nefracţionată în funcţie de aPTT tratamentul EP. Și alte LMWH aprobate pentru trata-
aPTT Modificarea dozelor
mentul TVP sunt utilizate uneori pentru tratamentul
<35 sec (<1.2 ori timpul de control) 80 U/kg bolus urmat de creşterea ratei de perfuzie EP.
cu 4 U/kg/h
35-45 sec (1.2-1.5 ori timpul de control) 40 U/kg bolus urmat de creşterea ratei de perfuzie
Tabelul 16. Regimurile de administrare subcutanată a heparinelor cu
cu 2 U/kg/h
greutate moleculară joasă şi a fondaparinei aprobate pentru tratamentul
46-70 sec (1.5-2.3 ori timpul de control) Fără modificări emboliei pulmonare
71-90 sec (2.3-3.0 ori timpul de control) Se reduce rata de perfuzie cu 2 U/kg/h
Doza Interval
>90 sec (>3.0 ori timpul de control) Se opreşte perfuzia timp de 1 oră, apoi se reduce
Enoxaparina 1,0 mg/kg La fiecare 12 ore
rata de perfuzie cu 3 U/kg/h
sau
Date din referinţa 283. Acest articol a fost publicat în Arch Intern Med, Vol. 156, Raschke RA, Gollihare B, Peirce
1,5 mg/kg O administrare pe zi*
JC. The effectiveness of implementing the weight-based heparin nomogram as a practice guidelines, 1645-1649.
Copyright © (1996) American Medical Association. All Rights reserved. Tinzaparina 175 U/kg O administrare pe zi
Legenda tabelului: aPTT = timpul de tromboplastină parţial activată Fondaparina 5 mg ( greutate corporală <50 kg ) O administrare pe zi
7,5 mg ( greutatea corporală 50-100kg )
10 mg ( greutatea corporală >100 kg )
aPTT-ul trebuie determinat la 4-6 ore de la adminis- La pacienţii cu cancer, Dalteparina este aprobată pentru tratamentul de durată a TEV simptomatice (TVP proximală
trarea bolusului și ulterior la 3 ore după fiecare ajustare şi/sau EP asociat), în doza iniţială de 200 UI/kg s.c., doză unică zilnică (vezi pentru detalii prospectul medicamen-
tului).
a dozajului sau o dată pe zi, când a fost atins nivelul *Enoxaparina într-o unică administrare pe zi, în doză de 1.5 mg/kg este aprobată pentru tratamentul EP la pacienţii
terapeutic. spitalizaţi în SUA, dar nu şi în toate ţările europene.

Trebuie reţinut că aPTT-ul nu este un marker perfect

al intensităţii efectului anticoagulant al heparinei. De LMWH nu pot fi însă recomandate în tratamentul
aceea nu este necesar a se crește rata de infuzie pes- EP cu risc înalt și instabilitate hemodinamică, astfel de
te 1667 U/h (corespunzând la 40.000 U/ zi) deoarece pacienţi fiind excluși din trialurile randomizate ce au
antifactorul Xa furnizat de heparină este cel puţin de evaluat eficacitatea și siguranţa acestor droguri în EP.
0.35 UI/ml, chiar dacă valoarea aPTT este sub nivelul Activitatea anti factor Xa (anti-Xa) nu trebuie moni-
terapeutic284. torizată de rutină la pacienţii ce primesc LMWH, dar
Heparinele cu greutate moleculară mică trebuie trebuie evaluată la pacienţii cu insuficienţă renală se-
administrate cu prudenţă la pacienţii cu insuficienţă veră și de asemenea în timpul gravidităţii295. Momentul
renală și necesită ajustarea dozelor conform cu nive- recoltării probei de sânge pentru determinarea nivelu-
lul anti-Xa. Heparina nefracţionată administrată i.v. lui anti-Xa este la 4 ore după doza de dimineaţă, atunci
trebuie să fie preferată la pacienţii cu afectare renală atingându-se nivelul maxim al activităţii anti-Xa. Inter-
severă (clearance de creatinină < 30 ml/min) deoarece valul terapeutic sugerat este de 0.6-1.0 UI/ml, pentru o
nu este eliminată pe cale renală, precum și la pacienţii administrare de două ori pe zi și un interval de 1.0-2.0
cu risc crescut de sângerare, deoarece efectul anticoa- UI/ml pentru o singură administrare, cu toate că nicio
gulant poate fi rapid contracarat. Pentru toate celelalte recomandare nu este încă ferm fundamentată.
cazuri de EP, heparina nefracţionată poate fi înlocuită Datorită riscului de trombocitopenie indus de tera-
de LMWH, administrată subcutanat la doze corelate pia cu heparină nefracţionată, este necesară monitori-
funcţie de greutatea corporală și fără a necesita moni- zarea numărului trombocitelor. Fondaparina ca inhi-
torizare ulterioară. bitor selectiv al factorului Xa, administrată subcutanat
Mai multe trialuri au comparat eficacitatea și sigu- la o doză ajustată la greutatea pacienţilor și fără a ne-
ranţa LMWH cu heparina nefracţionată. Studiile mai cesita monitorizare, reprezintă o alternativă valoroasă
importante285-293 au înrolat 1951 pacienţi cu EP simp- la LMWH. Datorită timpului de înjumătăţire de 15-20
tomatică fără risc înalt sau cu EP asimptomatică în ore fondaparina poate fi administrată o singură dată
asociere cu TVP simptomatică. Rezultatele studiului au pe zi, subcutanat. Un trial open-label ce a înrolat 2213
demonstrat că tratamentul pe o durată de 5-14 zile cu pacienti cu EP fără indicaţie de terapie trombolitică a
LMWH a fost cel puţin la fel de eficace ca și adminis- evidenţiat faptul că tratamentul cu fondaparina în doză

Ghid de diagnostic şi tratament în embolia pulmonară acută
unică, a condus la aceeași incidenţă a TVP (3.8 vs 5.0%
la trei luni) și a sângerărilor majore (1.3 vs 1.1%) cu
heparina nefracţionată296. Nu s-a observat tromboci-
topenie indusă după administrarea de fondaparina și
de aceea nu este necesară monitorizarea numărului de
trombocite. Administrarea de fondaparină este con-
traindicată în insuficienţa renală severă cu clearance al
creatininei < 20 ml/min.
Durata terapiei cu LMWH, heparina nefracţionată
sau fondaparină este de cel puţin 5 zile. Două trialuri
randomizate ce au înrolat pacienţi cu TVP au raportat
că heparina nefracţionată administrată pentru 5-7 zile,
este la fel de eficientă ca și administrarea pentru o dura-
tă de 10-14 zile, dacă este urmată de terapie anticoagu-
lantă pe timp îndelungat297,298. Terapia cu AVK, trebuie
iniţiată cât mai repede posibil, preferabil în aceeași zi
cu terapia anticoagulantă parenterală. Terapia paren-
terală poate fi sistată atunci când raportul normalizat
internaţional (INR) este în marja terapeutică de 2-3, cel
puţin două zile consecutiv. Dacă se folosește warfarina
se recomandă a se începe cu doze de 5-7.5 mg.
Două trialuri realizate pe pacienţi spitalizaţi au de-
monstrat că utilizarea unei doze de 5 mg de warfarină
a fost asociată cu anticoagulare moderată, comparativ
cu doza de 10 mg. Aceste date sugerează că warfarina
poate fi utilizată în doza inţială de 10 mg la persoanele
sub 60 ani și fără alte probleme de sănătate iar doza de
5 mg este preferată la pacienţii vârstnici și la cei spita-
lizaţi. Dozele ulterioare trebuie ajustate pentru a men-
tine INR la o valoare de 2.5 (interval 2-3). Nu există
dovezi care să ateste beneficiul imobilizării pacienţilor
cu EP, în ceea ce privește evoluţia ulterioară. Cele mai
multe date sunt disponibile pentru pacienţii cu TVP. La
acești pacienţi, studii recente au demonstrat o inciden-
ţă similară a cazurilor noi de EP, la cei cu compresie a
membrului afectat și mobilizaţi precoce, comparativ cu
cei imobilizaţi timp mai îndelungat299-301.
O reevaluare recentă Cochrane, ce a combinat evi-
denţele mai multor studii recente a sugerat că purta-
rea de ciorapi compresivi a redus semnificativ la 2 ani
de la eveniment, incidenţa cumulativă a sindromului
post-trombotic la pacienţii cu TVP proximală (OR 0.3;
95% Cl 0.2-0.5)302. Studii recente au explorat posibilita-
tea tratamentului la domiciliu al pacienţilor cu EP, dar
niciunul nu specifică criteriile de triere care să permită
ca aceștia să fie trataţi acasă sau la spital. Este de înţeles
că această abordare poate fi rezervată doar pacienţilor
selecţionaţi având o EP cu un risc evolutiv scăzut.
Anticoagulantele orale cu acţiune rapidă pot înlocui
agenţii parenterali pentru terapia iniţială a TVP. Există

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 1, 2010
un număr de anticoagulante orale noi, în special inhi-
bitori de Xa și IIa, ce nu necesită monitorizare specială
și care sunt acum în faza de evaluare clinică.
În concluzie, anticoagularea cu heparină nefracţio-
nată, LMWH sau fondaparină trebuie iniţiată fără în-
târziere la pacienţii cu EP confirmată precum și la cei
cu probabilitate clinică mare sau intermediară de a pre-
zenta EP, până ce diagnosticul definitiv este confirmat.
Se recomandă utilizarea LMWH sau fondaparinei pen-
tru anticoagularea iniţială, cu excepţia pacienţilor care
prezintă un risc crescut de sângerare și cei cu disfuncţie
renală severă la care se utilizează heparina nefracţio-
nată.
Strategii terapeutice
Embolia pulmonară cu risc înalt
Pacienţii cu EP manifestată prin șoc sau hipotensiu-
ne arterială (considerată în trecut drept EP “masivă din
punct de vedere clinic”) prezintă un risc înalt de deces
intraspitalicesc, în special în primele câteva ore după
internare303. Administrarea i.v. a heparinei nefracţio-
nate reprezintă modalitatea preferată de anticoagulare
iniţială în cazul acestor pacienţi, întrucât LMWH și
fondaparina nu au fost studiate în condiţiile prezenţei
hipotensiunii arteriale sau a șocului. Până în prezent
doar un singur studiu randomizat de mici dimensiuni
s-a adresat în mod specific beneficiilor efectuării trom-
bolizei (streptokinază) vs administrării de heparină la
pacienţii cu EP cu risc înalt199. Datele provenind din
cinci studii care au inclus pacienţi cu EP cu risc înalt
par a sugera obţinerea unei reduceri semnificative a
mortalităţii și a recurenţei EP după administrarea trata-
mentului trombolitic (Tabelul 17)139. Astfel, tromboliza
trebuie efectuată în cazul pacienţilor cu EP cu risc înalt
dacă nu sunt contraindicaţii ale adminsitrării sale. Date
provenind din studii fără lot de control sugerează de
asemenea faptul că tromboliza ar fi o alternativă sigură
și eficientă intervenţiei chirurgicale în cazul pacienţilor
cu EP și trombi liberi prezenţi în atriul drept304,305.
În cazul pacienţilor care prezintă contraindicaţii ab-
solute pentru tromboliză și la cei la care tromboliza nu
reușește să amelioreze statusul hemodinamic tratamen-
tul de preferat este embolectomia chirurgicală. Dacă
aceasta nu este imediat disponibilă, trebuiesc luate în
consideraţie embolectomia pe cateter sau fragmentarea
trombusului deși siguranţa și eficienţa acestor inter-
venţii nu au fost documentate în mod adecvat.
Embolia pulmonară fără risc înalt
Pacienţii normotensivi cu EP fără risc înalt prezin-
tă, în general, un prognostic favorabil pe termen scurt.
Revista Română de Cardiologie Ghid de diagnostic şi tratament în embolia pulmonară acută
Vol. XXV, Nr. 1, 2010

Tabelul 17. Meta-analiza studiilor cu tromboliză administrată pacienţilor cu embolie pulmonară

Evoluţie Studii care au inclus pacienţi cu EP masivă Studii care au exclus pacienţi cu EP masivă
Tromboliză Heparină Odd ratio Tromboliză Heparină Odd ratio
(n/N) (n/N) (95% CI) (n/N) (n/N) (95% CI)
EP recurentă sau deces 12/128 24/126 0.45 13/246 12/248 1.07
(9.4%) (19.0%) (0.22-0.92) (5.3%) (4.8%) (0.50-2.30)
EP recurentă 5/128 9/126 0.61 5/246 7/248 0.76
(3.9%) (7.1%) (0.23-1.62) (2.0%) (2.8%) (0.28-2.08)
Deces 8/128 16/126 0.47 8/246 6/248 1.16
(6.2%) (12.7%) (0.20-1.10) (3.3%) (2.48%) (0.44-3.05)
Hemoragii majore 28/128 15/126 1.98 6/246 8/248 0.67
(21.9%) (11.9%) (1.00-3.92) (2.4%) (3.2%) (0.24-1.86)
Adaptată după referinţa 139. Articolul a fost publicat în Circulation, Vol. 110, Wan S, Quinlan DJ, Agnelli G, Eikelboom JW. Thrombolysis compared with heparin for the initial treatment of pulmonary embolism: a meta-analysis of the
randomized controlled trials, 744-749. © American Heart Association, Inc.
N = numărul pacienţilor care au finalizat studiul; N = numărul total de pacienţi; OR = odd ratio.

Pentru numeroase cazuri cu embolie pulmonară acu- în ambulator. Trebuiesc întotdeauna luate în considera-
tă fără risc înalt și fără disfuncţie renală severă, trata- ţie atât existenţa unor factori de risc pre-existenţi, ne-
mentul de elecţie constă din administrarea LMWH sau specifici, asociaţi pacientului cât și riscul hemoragic.
fondaparinei, administrate subcutan în doze ajustate în
funcţie de greutatea corporală a pacientului, fără moni- Recomandări: tratament acut Clasaa Nivelb
torizarea efectului anticoagulant. Datele provenind din Embolie pulmonară cu risc înalt
șase studii nu au evidenţiat în acest caz vreun beneficiu • Anticoagularea cu heparine nefracţionate trebuie iniţiată fără întârziere în I A
al terapiei trombolitice la acest grup de pacienţi (Tabel cazul pacienţilor cu EP cu risc înalt
• Trebuie corectată hipotensiunea arterială pentru a preveni progresia insufici- I C
17)139. enţei cardiace drepte şi a deceselor determinate de EP
Embolia pulmonară cu risc intermediar definește pa- • Medicamentele vasopresoare sunt recomandate pacienţilor hipotensivi cu EP I C
cienţii care par stabili din punct de vedere hemodina- • Dobutamina şi dopamina pot fi utilizate în cazul pacienţilor cu EP, debit IIa B
mic la internare, dar prezintă modificări de tip disfunc- cardiac scăzut şi tensiune arterială normală
• Nu este recomandată încărcarea agresivă cu fluide III B
ţie ventriculară dreaptă și/sau leziuni miocardice. Un
• La pacienţii cu hipoxemie trebuie administrată oxigenoterapia I C
studiu recent a randomizat 256 pacienţi cu EP cu risc
• Terapia trombolitică trebuie utilizată în cazul pacienţilor cu EP cu risc înalt cu I A
intermediar și fără contraindicaţii relative la tromboliză şoc cardiogen şi/sau hipotensiune arterială persistentă
(Tabel 14) care au primit tratament cu heparină vs rt- • Embolectomia pulmonară chirurgicală este o alternativă terapeutică reco- I C
PA259. Obiectivul primar (primary endpoint) combinat mandată la pacienţii cu EP cu risc înalt la care tromboliza este contraindicată
în mod absolut sau a eşuat
(mortalitatea intra-spitalicească sau deteriorarea clini-
• Embolectomia pe cateter sau fragmentarea trombilor pulmonari arteriali IIb C
că ce a impus escalada terapeutică) a fost semnificativ proximali pot fi luate în consideraţie ca o alternativă a tratamentului
mai redus în grupul tratat cu trombolitic faţă de grupul chirurgical la pacienţii cu risc înalt la care tromboliza este contraindicată în
tratat cu heparină. Diferenţa a fost reprezentată de o mod absolut sau a eşuat
Embolie pulmonară fără risc înalt
frecvenţă crescută a necesarului de tromboliză secun- I C
• Anticoagularea trebuie să fie iniţiată fără întârziere la pacienţii cu probabili-
dară (în urgenţă) în cadrul grupului tratat cu heparină tate clinică înaltă sau intermediară de EP în timp ce procesul diagnostic este
în cursul spitalizării, în timp ce rata mortalităţii globale în desfăşurare
nu a fost afectată de către tromboliză. Prin urmare, se • Utilizarea LMWH sau fondaparinei sunt recomandate ca modalităţi iniţiale de I A
tratament pentru cea mai mare parte dintre pacienţii cu EP fără risc înalt
pare că raportul risc/beneficiu în cazul pacientului cu I C
• În cazul pacienţilor cu risc hemoragic înalt şi a celor cu disfuncţie renală
EP cu risc intermediar este în favoarea tratamentului severă sunt recomandate ca tratament iniţial heparinele nefracţionate, cu un
trombolitic, mai ales în cazul pacientului fără un risc nivel ţintă a aPTT de 1.5-2.5 ori mai mare decât normalul
hemoragic crescut (Tabel 14). Un studiu european • Tratamentul iniţial cu heparine nefracţionate, LMWH sau fondaparină trebuie I A
continuat pentru cel puţin 5 zile şi
multinaţional pe un lot larg a fost deja iniţiat și se aș-
pot fi înlocuite cu antagonişti ai vitaminei K doar după obţinerea nivelului I C
teaptă ca acesta să rezolve controversa care continuă să ţintă al INR pentru cel puţin 2 zile consecutive
plutească asupra tratamentului adecvat al acestui grup • Nu este recomandată utilizarea de rutină a trombolizei la pacienţii fără risc IIb B
de pacienţi. înalt dar poate fi luată în consideraţie la pacienţi selecţionaţi cu EP cu risc
intermediar
Embolia pulmonară cu risc redus include pacienţii III B
• Tratamentul trombolitic nu trebuie utilizat în cazul pacienţilor cu EP cu risc
fără factori principali de risc asociaţi EP la care poate fi scăzut
luată în consideraţie externarea precoce dacă se poate a
Clasa de recomandare.
asigura îngrijirea adecvată și tratamentul anticoagulant b
Nivel de evidenţă.


Ghid de diagnostic şi tratament în embolia pulmonară acută
Anticoagularea pe termen lung şi profilaxia secun-
dară
Obiectivul pe termen lung al tratamentului anticoa-
gulant în cazul pacienţilor cu EP este de a preveni eveni-
mentele TEV recurente fatale sau non-fatale. AVK sunt
utilizate în marea majoritate a cazurilor iar LMWH pot
reprezenta o alternativă eficientă și sigură în cazul pa-
cienţilor cu cancer306,307. AVK trebuiesc administrate în
doze ajustate astfel încât să se menţină un INR ţintă de
2.5 (limite 2.0-3.0).
Majoritatea studiilor centrate pe anticoagularea pe
termen lung pentru TEV au inclus pacienţi cu TVP și
doar un singur studiu s-a adresat în mod specific paci-
enţilor cu EP308. Totuși, deși implicaţiile pentru trata-
mentul TVP proximale sau EP sunt similare, diferenţa
principală constă din apariţia episoadelor recurente
care au de aproape trei ori mai mare probabilitatea să
fie EP după o EP iniţială decât după o TVP iniţială10.
Necesitatea unui tratament anticoagulat pe termen
lung al TEV este susţinută de către trei linii de eviden-
ţe, toate provenind din studii randomizate. Unul din-
tre aceste studii evidenţiază o rată de 20% a extinderii
simptomatice și/sau a recurenţei TEV pe durata a 3 luni
la pacienţii cu tromboză simptomatică de gambă care
nu au primit tratament anticoagulant pe termen lung309.
Un alt studiu evidenţiază absenţa eficienţei heparinelor
nefracţionate administrate în doze mici, ca o alternativă
la AVK după o TVP proximală310. În alte studii clinice,
o reducere a duratei tratamentului la 4 sau 6 săptămâni
determină o creștere a ratei recurenţei TEV comparativ
cu durata convenţională de 3-6 luni311,312.
Studiile clinice care au evaluat diferite durate de ad-
ministrare a tratamentului anticoagulant pot fi împăr-
ţite în trei categorii în funcţie de durata comparată a
terapiei: (i) durata scurtă vs intermediară; (ii) diferite
durate intermediare de tratament și (iii) durata inde-
finită vs durata intermediară. Concluziile principale
ale acestor studii sunt următoarele: (i) durata terapiei
anticoagulante nu va trebui limitată la 4-6 săptămâni
în cazul pacienţilor cu TEV neprovocat; (ii) se scontea-
ză un risc similar de recurenţă dacă anticoagulantele
sunt întrerupte după 6 sau 12 luni de tratament com-
parativ cu 3 luni; (iii) tratamentul pe durată indefinită
reduce riscul TEV recurent cu aproape 90%, dar acest
avantaj este parţial umbrit de către riscul de hemoragii
majore38,311,313,314. În general, AVK au o eficienţă înaltă
în prevenirea recurenţelor TEV în cursul tratamentu-
lui, dar aceștia nu elimină riscul recurenţelor ulterioare
după întreruperea tratamentului38,314. Astfel, durata tra-
tamentului anticoagulant pentru fiecare caz particular

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 1, 2010
reprezintă o balanţă între riscul estimat de recurenţă
după întreruperea tratamentului și riscul de apariţie a
complicaţiilor hemoragice în cursul tratamentului. Un
factor adiţional poate fi reprezentat de către inconveni-
enţele legate de tratamentul cu AVK la pacienţii cu INR
2-3, inclusiv necesitatea monitorizării regulate prin
analize de laborator.
Cancerul activ este un factor de risc major pentru
apariţia recurenţelor TEV, rata de recurenţă fiind de
aproximativ 20% în cursul primelor 12 luni după eve-
nimentul embolic iniţial315,316. Ca factor de risc pentru
apariţia recurenţelor, cancerul surclasează toţi ceilalţi
factori de risc asociaţi unui anume pacient. În conse-
cinţă, pacienţii care prezintă neoplazii sunt candidaţi
pentru un tratament anticoagulant pe termen nelimitat
după un prim episod de embolie pulmonară. În cadrul
unui studiu randomizat care a inclus pacienţi cu TVP
și cancer, tratamentul cu un LMWH - dalteparin, ad-
ministrat în doză de 200 U/kg o dată pe zi timp de 4-6
săptămâni, urmat de 75% din doza iniţială administra-
tă o dată pe zi timp de peste 6 luni s-a dovedit a fi mult
mai eficientă decât administrarea de warfarină în pre-
venirea TEV recurent317. Astfel, se recomandă admi-
nistrarea tratamentului cu LMWH timp de cel puţin 6
luni în cazul pacienţilor asociind TEV și cancer, urmat
de tratamentul cu LMWH sau AVK cât timp afecţiunea
este considerată a fi activă306.
Cu excepţia pacienţilor cu cancer, riscul recurenţei
TEV după întreruperea tratamentului este în legătură cu
elementele caracteristice ale evenimentului TEV iniţial.
Un studiu care a urmărit pacienţii cu un prim episod de
EP acută a constatat faptul că rata recurenţei după în-
treruperea tratamentului a fost de aproximativ 2.5% pe
an după EP asociată cu factori de risc reversibili faţă de
4.5% pe an în cazul EP idiopatice (neprovocate)308. Ob-
servaţii similare au fost furnizate și de alte studii pro-
spective referitoare la pacienţi cu TVP311. Factorii de
risc reversibili ai TEV includ intervenţiile chirurgica-
le, traumatismele, afecţiunile medicale, tratamentul cu
estrogeni și sarcina. În cazul pacienţilor cu EP secun-
dară unui factor de risc tranzitoriu (reversibil), este de
preferat tratamentul cu AVK pentru 3 luni, cu excepţii
posibile în cazul pacienţilor cu TVP distală asociată cu
un factor de risc reversibil. Tratamentele mai lungi de
3 luni nu sunt în general recomandate, în condiţiile în
care factorul de risc tranzitor a fost îndepărtat.
Statificarea riscului pacienţilor cu EP neprovocată
este mai complexă și rămâne încă un aspect nerezol-
vat. Următorii factori de risc pot fi utili în identificarea
pacienţilor cu risc crescut pe termen lung (risc relativ
Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 1, 2010
1.5-2.0) de recurenţă a TEV: (i) unul sau mai multe
episoade anterioare de TEV; (ii) sindromul anticorpi-
lor antifosfolipidici; (iii) trombofilia ereditară; (iv) sex
masculin vs feminin și (v) tromboză reziduală în venele
proximale. Un factor de risc pentru recurenţa TEV în
cazul pacienţilor cu EP pare a fi persistenţa disfuncţi-
ei ventriculare drepte la externarea din spital, evaluată
ecocardiografic318. Pe de altă parte, un test negativ pen-
tru D-dimeri la 1 lună după întreruperea AVK pare a fi
un factor protectiv pentru recurenţa TEV (risc relativ
0.4)319.
Printre purtătorii de trombofilie moleculară, pacien-
ţii cu anticoagulanţi lupici, cei cu deficit confirmat de
proteină C sau proteină S și pacienţi homozigoţi pentru
factorul V Leiden sau homozigoţi pentru PTG20210A
pot fi candidaţi pentru un tratament anticoagulant pe
termen indefinit după un prim episod de TEV nepro-
vocat. Nu sunt disponibile dovezi referitoare la bene-
ficiile extinderii tratamentului anticoagulant în cazul
purtătorilor heterozigoţi ai factorului V Leiden sau a
mutaţiei G20210A a protrombinei.
Suplimentar faţă de riscul recurenţei, în determinarea
duratei tratamentului trebuie luat în consideraţie riscul
hemoragic. Printre factorii de risc pentru hemoragii
majore în cursul tratamentului anticoagulant, următo-
rii par a avea o relevanţă clinică: (i) vârsta înaintată, în
special peste 75 ani; (ii) hemoragii gastrointestinale în
antecedente, în special dacă nu sunt asociate cu o cauză
reversibilă; (iii) accident cerebral non-cardioembolic în
antecedente; afectare renală sau hepatică cronică; (iv)
tratament antiplachetar concomitent (de evitat dacă
este posibil); (v) alte afecţiuni severe acute sau cronice;
(vi) control redus al anticoagulării și (vii) monitorizare
suboptimă a tratamentului anticoagulant.
Bazându-ne pe aceste consideraţii, pacienţii cu EP
neprovocată trebuiesc trataţi cu AVK cel puţin 3 luni.
Toţi pacienţii vor trebui evaluaţi din punct de vedere al
raportului risc vs beneficiu în cazul tratamentului pe
termen indefinit. Tratamentul anticoagulant pe termen
indefinit este recomandat în cazul pacienţilor cu un
episod de TVP proximală neprovocată sau EP și un risc
hemoragic redus dacă aceasta este susţinută și de prefe-
rinţa pacientului. Tratamentul pe termen indefinit este
recomandat pentru majoritatea pacienţilor cu TVP sau
EP secundare neprovocate.
Tratamentul cu doze reduse de AVK administrat în
mod prelungit pacienţilor cu TEV idiopatic s-a dovedit
a fi eficient și sigur când a fost comparat cu placebo320,
dar mai puţin eficient și fără siguranţă în administra-
re atunci când a fost comparat cu tratamentul cu in-
Ghid de diagnostic şi tratament în embolia pulmonară acută
tensitate convenţională321. Această abordare nu trebuie
generalizată, dar poate fi rezervată unor cazuri selecţi-
onate.
Nu este cunoscută eficienţa diferitelor durate de ad-
ministrare cronică a tratamentului anticoagulant pen-
tru prevenirea dezvoltării hipertensiunii pulmonare
tromboembolice cronice.
În mod obișnuit, pentru tratamentul pe termen lung
al EP este necesar un anticoagulant administrat per
os și care să nu necesite monitorizare de laborator și
nici ajustarea dozelor. Cel puţin două tipuri de agenţi
administrabili per os (inhibitorul selectiv de trombină
dabigatran și inhibitorii factorului Xa rivaroxaban și
apixaban) sunt în curs de evaluare pentru tratamentul
pe termen lung al EP.
Recomandări: tratamentul pe termen lung Clasaa Nivelb
• Pentru pacienţii cu EP secundară unui factor de risc tranzitor (reversibil) I A
este recomandat tratamentul cu AVK timp de 3 luni
• Pentru pacienţii cu EP neprovocată este recomandat tratamentul cu AVK I A
pentru cel puţin 3 luni
• În cazul pacienţilor cu un prim episod de EP neprovocată şi risc hemora- IIb B
gic scăzut şi la care se poate obţine anticoagularea stabilă se poate lua
în consideraţie anticoagularea orală pe termen lung
• Pentru pacienţii cu un al doilea episod de EP neprovocată este recoman- I A
dat tratamentul anticoagulant pe termen lung
• În cazul pacienţilor care primesc tratament anticoagulat pe termen lung I C
raportul risc/beneficiu al continuării unui asemenea tratament va trebui
reevaluat la intervale regulate
• În cazul pacienţilor cu EP şi cancer, LMWH trebuiesc luate în consideraţie IIa B
pentru primele 3-6 luni
după această perioadă, tratamentul anticoagulant cu AVK sau LMWH va I C
trebui continuat indefinit sau până ce cancerul este considerat vindecat
• În cazul pacienţilor cu EP, doza de AVK trebuie ajustată pentru a se men- I A
ţine INR ţintă la 2.5 (limite 2.0-3.0) indiferent de durata tratamentului
a
Clasa de recomandare.
b
Nivel de evidenţă.
Filtre venoase
Întreruperea venei cave inferioare ca o metodă de
prevenţie a apariţiei EP a fost sugerată iniţial de către
Trousseau în 1868. Filtrele venoase au devenit disponi-
bile la sfârșitul anilor 1960 iar montarea lor percutană
a devenit posibilă începând cu aproximativ 30 de ani
în urmă322. Filtrele sunt plasate în mod obișnuit în por-
ţiunea infrarenală a venei cave inferioare (VCI). Dacă
este identificată prezenţa trombului deasupra venelor
renale este indicată plasarea filtrului deasupra nivelului
respectiv.
Filtrele plasate permanent în VCI pot oferi protecţie
pe termen lung împotriva EP; totuși, acestea sunt aso-
ciate cu o serie de complicaţii și sechele tardive, inclusiv
episoade recurente de TVP și dezvoltarea sindromului
post-trombotic.

Ghid de diagnostic şi tratament în embolia pulmonară acută
Complicaţiile filtrelor VCI permanente sunt frecven-
te, dar rareori fatale323. Complicaţiile precoce, inclusiv
tromboza sediului de inserţie, survin la 10% dintre pa-
cienţi. Complicaţiile tardive sunt mult mai frecvente și
includ în aproximativ 20% din cazuri TVP recurente și
în 40% din cazuri sindromul post-trombotic. Per total,
ocluzia filtrelor de venă cavă inferioară afectează apro-
ximativ 22% dintre pacienţi la 5 ani și 33% la 9 ani în
funcţie de utilizarea și durata tratamentului anticoagu-
lant324-326. O serie de filtre VCI au fost create astfel încât
să poată fi extrase după perioada în care utilizarea lor a
fost necesară. Este recomandat ca asemenea tip de dis-
pozitive să fie extrase în primele două săptămâni după
montarea lor. Totuși, datele disponibile indică faptul că
dispozitivele temporare sunt deseori lăsate in situ pen-
tru perioade lungi de timp, cu o rată a complicaţiilor
tardive peste 10%, inclusiv migrarea și tromboza dis-
pozitivului respectiv327. Este dificil de apreciat raportul
exact risc/beneficiu în cazul filtrelor VCI deoarece su-
pravegherea lor a fost incompletă în majoritatea seriilor
de pacienţi analizate până acum iar recurenţele rapor-
tate nu au fost probate obiectiv prin teste specifice pen-
tru EP. În singurul studiu randomizat disponibil până
în prezent, 400 pacienţi cu TVP (cu și fără EP) au fost
trataţi fie doar cu medicaţie anticoagulantă (heparină
nefracţionată vs heparine cu greutate moleculară mică
plus un anticoagulant oral) fie cu un anticoagulant aso-
ciat cu inserţia unui filtru de venă cavă inferioară. În
cursul primelor 12 zile rata EP a fost 1.1% în lotul tratat
cu filtru vs 4.8% în grupul tratat doar cu anticoagulant
(P=0.03). Totuși, în cursul celor doi ani de suprave-
ghere, diferenţa a devenit nesemnificativă. Deși nu s-a
evidenţiat o diferenţă între mortalitatea totală la 12 zile
(2.5% în fiecare grup), patru din cinci decese în grupul
fără filtru s-au datorat EP vs niciunul dintre cinci de-
cese din grupul cu filtru VCI291. Per total, acest studiu,
acum cu date provenind în urma a opt ani de suprave-
ghere324, a evidenţiat o reducere a riscului de recurenţă
a EP la un cost de creștere a riscului de recurenţă a TVP
dar cu niciun efect pe supravieţuire în cazul pacienţilor
la care s-a inserat un filtru VCI permanent.
În prezent, utilizarea sistematică a filtrelor nu este
recomandată în populaţia generală cu TEV. Pe de altă
parte, filtrele venoase pot fi utilizate când există con-
traindicaţii absolute pentru anticoagulare în condiţiile
unui risc înalt de recurenţă a TEV incluzând, de exem-
plu, perioada imediat următoare unei intervenţii neu-
rochirurgicale sau a unei alte intervenţii chirurgicale
majore. Acestea pot fi luate în consideraţie în cazul fe-
meilor însărcinate care dezvoltă o tromboză extinsă în

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 1, 2010
cursul săptămânilor premergătoare nașterii. De îndată
ce utilizarea medicaţiei anticoagulante devine sigură,
filtrele care pot fi extrase vor fi îndepărtate, deși nu sunt
date provenind din studii prospective randomizate care
să dicteze durata optimă a utilizării filtrelor VCI.
Nu sunt date disponibile care să susţină utilizarea de
rutină a filtrelor venoase la pacienţii cu tromboză ve-
noasă profundă cu extremitatea proximală a trombului
liberă. În cazul unui lot de asemenea pacienţi, rata re-
curenţei EP în condiţiile unui tratament anticoagulant
adecvat a fost redusă (3.3%)328. Similar, tromboliza pla-
nificată nu este o indicaţie pentru inserţia profilactică a
unui filtru VCI.
Recomandări: filtre venoase Clasaa Nivelb
• Filtrele VCI pot fi utilizate atunci când există contraindicaţii absolute IIb B
pentru tratamentul anticoagulant şi un risc înalt de recurenţă a TEV
• Nu este recomandată utilizarea de rutină a filtrelor VCI la pacienţii cu EP III B
a
Clasa de recomandare.
b
Nivel de evidenţă.
PROBLEME SPECIFICE
Sarcina
Incidenţa EP în cursul sarcinii variază între 0.3 și 1
la 1000 de nașteri329. EP este, în ţările dezvoltate, prin-
cipala cauză a decesului matern legat de sarcină330. Ris-
cul de apariţie al EP este înalt în perioada post-partum,
în special după operaţia de cezariană. Caracteristicile
clinice ale EP nu diferă în sarcină comparativ cu situ-
aţia femeii neînsărcinate331. Totuși, femeile însărcinate
prezintă deseori dispnee, iar acest simptom trebuie in-
terpretat cu precauţie mai ales când este prezent izolat,
nu este nici sever și nici nu a survenit acut. PaO2 are
valori normale în cursul sarcinii. Sângele arterial va fi
recoltat în poziţie șezândă, pentru că, în clinostatism,
valorile PaO2 sunt scăzute în cursul celui de-al treilea
trimestru332.
Diagnosticul embolismului pulmonar în sarcină
Problemele legate de expunerea fătului la radiaţii-
le ionizante constituie o preocupare constantă atunci
când este necesară investigarea unei suspiciuni de EP
survenite în cursul sarcinii. Totuși, această preocupare
este contrabalansată de teama de a nu rata un diagnos-
tic potenţial fatal. Mai mult, atribuirea eronată a unui
diagnostic de EP unei femei însărcinate este o sursă
de risc deoarece expune în mod inutil fătul și mama
la complicaţiile tratamentului anticoagulant. Astfel, in-
vestigaţiile efectuate au scopul de a stabili un diagnostic
de certitudine.
Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 1, 2010
Nivelele D-dimerilor plasmatici cresc în mod fizio-
logic în cursul sarcinii. Într-un studiu prospectiv totuși,
aproape 50% dintre femei au prezentat un nivel normal
al D-dimerilor în cea de-a 20-a săptămână de sarcină85.
Un nivel normal al D-dimerilor are aceeași valoare
de excludere a EP la femeia însărcinată ca și în cazul
celorlalţi pacienţi cu suspiciune de EP. Astfel, aceștia
trebuiesc determinaţi chiar dacă probabilitatea unui
rezultat negativ este mai redus decât la alţi pacienţi cu
suspiciunea de EP, în scopul de a evita expunerea inu-
tilă a fătului la razele X. Un rezultat cu valori crescute
ale D-dimerilor trebuie să fie urmat de efectuarea ultra-
sonografiei venoase cu compresie la nivelul membrelor
inferioare, deoarece un rezultat pozitiv impune admi-
nistrarea tratamentului anticoagulant și face ca dia-
gnosticul imagistic toracic să nu mai fie necesar. Chiar
dacă examenul ultrasonografic este negativ, evaluarea
în scop diagnostic trebuie continuată.
Tabelul 18. Estimarea absorţiei fetale de radiaţii în cursul diagnosticului
imagistic al embolismului pulmonar
Test Estimarea iradierii
μGy
Radiografia toracică <10
Scintigrafia pulmonară de perfuzie cu Technetium 60-120
99m-marcat cu albumină (1-2 mCi)
Scintigrafia pulmonară de ventilaţie 200
Angio CT
Primul trimestru 3-20
Al 2-lea trimestru 8-77
Al 3-lea trimestru 51-130
Angiografia pulmonară prin acces femural 2210-3740
Angiografia pulmonară prin acces brahial <500
Nivelele de radiaţii absorbite de către făt în cursul
diverselor teste diagnostice sunt prezentate în tabelul
18. Nivelul superior de radiaţii de la care apare riscul de
lezare fetală este considerat a fi 50 mSv (50 000 μGy)333
iar toate examenele radiologice sunt situate mult sub
această limită. Datele recente referitoare la CT-ul to-
racic sugerează faptul că doza de radiaţii administrate
fătului este mai redusă decât cea din cursul scintigrafiei
pulmonare de perfuzie în cursul primului și celui de-al
doilea trimestru334 și astfel, acest examen poate fi efec-
tuat în condiţii de siguranţă. Totuși, scintigrafia pulmo-
nară de perfuzie este, de asemenea, o opţiune raţională;
valoarea sa diagnostică este înaltă în cazul femeii însăr-
cinate (75%), iar seriile respective raportează o evoluţie
excelentă în cazul femeilor însărcinate care nu au pri-
mit tratament, atitudine bazată pe un scor de perfuzie
normal331. Scanning-ul de perfuzie este comparabil cu
examenul CT atâta timp cât preocuparea se referă la ex-
punerea la radiaţie a ţesutului mamar. Faza de ventilaţie
Ghid de diagnostic şi tratament în embolia pulmonară acută
nu pare să adauge suficiente informaţii care să justifice
iradierea suplimentară în cazul femeilor la care nu se
stabilește diagnosticul prin scintigrafia pulmonară de
perfuzie, totuși CT-ul va fi preferat faţă de angiografia
pulmonară care adaugă o expunere semnificativ mai
înaltă a fătului la razele X (2.2-3.7 mSv)333.
Tratamentul embolismului pulmonar în sarcină
Tratamentul EP în sarcină se bazează în principal
pe administrarea de heparină - fie nefracţionată fie
LWMH, niciuna dintre acestea netraversând placenta
sau nefiind prezentă în laptele matern într-o concen-
traţie semnificativă. Ca urmare a creșterii experienţei
cu LMWH s-a constatat faptul că acestea pot fi admi-
nistrate în sarcină în condiţii de siguranţă335,336, utiliza-
rea lor fiind recomandată într-o serie de rapoarte337,338.
Cum nu sunt disponibile date specifice referitoare la
situaţia reprezentată de sarcină, tratamentul constă din
administrarea unor doze de LMWH ajustate în funcţie
de greutate. Adaptarea dozelor în funcţie de monitori-
zarea efectelor anti-Xa poate fi luată în consideraţie în
cazul femeilor cu greutăţi extreme, cu afecţiuni renale
mSv sau ori de câte ori această evaluare este necesară. Cum
0.01
nu sunt date referitoare la administrarea fondaparinei
0.06-0.12
în sarcină, acest medicament va fi evitat. Antagoniștii
0.2 AVK traversează placenta și sunt asociaţi cu o embri-
opatie bine definită care survine în primul trimestru
0.003-0.02 de sarcină339. Administrarea în al treilea trimestru a
0.008-0.08
0.051-0.13
antagoniștilor AVK poate determina hemoragii fetale
2.2-3.7 și neonatale precum și dezlipire de placentă. Adminis-
<0.5 trarea de warfarină se poate asocia, în oricare trimetru
al sarcinii, cu anomalii ale sistemului nervos central.
Deși unii experţi recomandă precauţie în cazul utili-
zării warfarinei în trimestrul al doilea al sarcinii, prin
analogie cu un regim de administrare utilizat frecvent
în cazul femeii însărcinate cu proteză valvulară meca-
nică340, o asemenea abordare terapeutică trebuie evitată
ori de câte ori este posibil. Momentul travaliului și al
nașterii necesită o atenţie specială. Analgezia epidurală
nu poate fi utilizată dacă administrarea LMWH nu este
întreruptă cu cel puţin 12 ore înainte de abordul epidu-
ral. Acest tratament poate fi reiniţiat la 12-24 ore după
extragerea cateterului epidural. În orice caz, este ab-
solut necesară colaborarea strânsă dintre obstetrician,
anestezist și medicul curant al pacientului respectiv.
După producerea nașterii, tratamentul cu heparină
poate fi înlocuit cu anticoagularea cu AVK. Tratamen-
tul anticoagulant trebuie administrat cel puţin 3 luni.
AVK pot fi administrate și femeilor care alăptează.
Au fost publicate informaţii referitoare la 36 de femei
însărcinate tratate cu agenţi trombolitici, embolia pul-

Ghid de diagnostic şi tratament în embolia pulmonară acută
monară masivă constituind indicaţia acestui tratament
la aproximativ o treime din lot341. Streptokinaza a fost
agentul terapeutic cel mai frecvent utilizat. Streptoki-
naza (și probabil și alţi agenţi trombolitici) nu traver-
sează placenta. Totuși, per total incidenţa hemoragiei
materne a fost de aproximativ 8%, cel mai des aceasta
survenind la nivelul tractului genital. Riscul hemoragic
pare însă rezonabil faţă de rata de deces observată la pa-
cientele cu embolie pulmonară masivă tratate doar cu
heparină. În momentul nașterii tratamentul tromboli-
tic va fi utilizat doar în cazurile extrem de severe, dacă
embolectomia chirurgicală nu este imediat disponibilă.
Indicaţiile pentru implantarea filtrelor cave la femeile
însărcinate sunt similare celorlalţi pacienţi cu EP.
În concluzie, la femeile însărcinate cu suspiciune cli-
nică de EP este necesară stabilirea cu acurateţe a dia-
gnosticului deoarece acesta impune un tratament pe
termen lung cu heparină. Toate modalităţile de dia-
gnostic, inclusiv examenul CT pot fi utilizate fără un
risc fetal semnificativ. Heparinele cu greutate molecula-
ră joasă sunt recomandate în cazul unei EP confirmate;
AVK nu sunt recomandate în cursul primului și celui
de-al treilea trimestru de sarcină, dar pot fi utilizate cu
prudenţă în cel de-al doilea trimestru de sarcină.
Tratamentul anticoagulant trebuie administrat cel
puţin trei luni după naștere.
Malignităţi
Asocierea EP cu cancerul este bine documentată.
Studiile de cohortă și cele clinice sugerează că pacienţii
cu EP idiopatică sau neprovocată dezvoltă ulterior un
cancer în aproximativ 10% din cazuri în decursul unei
perioade de supraveghere de 5-10 ani342-344.
Riscul de apariţie a trombozei în cazul pacienţilor cu
cancere este de aproximativ patru ori mai mare decât în
cazul populaţiei generale și acest risc crește de aproxi-
mativ 6.7 ori în cazul pacienţilor care au urmat chimi-
oterapia345. O serie de agenţi antineoplazici, la fel ca și
medicamentele utilizate în terapia suportivă s-au aso-
ciat cu o creștere a riscului de evenimente tromboem-
bolice venoase. Combinaţia dintre terapia hormonală
și chimioteraie pare a avea un rol sinergic în apariţia
trombozei la pacienţii cu cancer346. Utilizarea agenţilor
antiangiogenici cum ar fi talidomida se complică, de
asemenea, frecvent cu tromboze347-348.
Pacienţii neoplazici cu TEV sunt mai predispuși să
dezvolte complicaţii tromboembolice recurente și he-
moragii majore în cursul tratamentului anticoagulant
faţă de cei care nu prezintă malignităţi315,316. Aceste ris-
curi se corelează cu extinderea cancerului.
Utilizarea unor tehnici imagistice mai mult sau mai
puţin sofisticate cum sunt ultrasonografia, examinările

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 1, 2010
endoscopice gastrointestinale, examenul CT, imagistica
prin rezonanţă magnetică și alte examinări ale medi-
cinii nucleare pentru evaluarea de rutină a pacienţi-
lor cu cancere și cu așa numita EP idiopatică este încă
controversată în pofida utilizării extensive a acestor
investigaţii76,82,349,350. Numeroși autori sugerează faptul
că o explorare extensivă trebuie efectuată doar dacă
există o suspiciune importantă referitoare la prezenţa
cancerului după o anamneză și un examen clinic aten-
te, recoltarea testelor sanguine de rutină și efectuarea
unei radiografii toracice351-353.
Asocierea dintre cancer și activarea coagulării san-
guine este cunoscută de pe vremea lui Trousseau. Statu-
sul hipercoagulabil, deseori întâlnit în cazul pacienţilor
canceroși, nu acţionează doar ca un important factor
de risc pentru tromboză ci joacă un rol și în progresia
tumorii și metastazarea acesteia. Heparinelor și altor
agenţi anticoagulanţi le-au fost probate și unele efecte
anticanceroase354,355. Rezultatele unui studiu randomi-
zat307 care a subliniat efectele pozitive ale LMWH în
biologia tumorală au adus încurajări în acest domeniu,
încă aflat în curs de investigare activă.
Au fost publicate o serie de articole referitoare la
avantajele administrării LMWH comparativ cu deri-
vaţii cumarinici. În studiul CLOT (Randomized Com-
parison of Low-Molecular-Weight Heparin Versus Oral
Anticoagulant Therapy for the Prevention of Recurrent
VTE in Patients With Cancer)306, utilizarea daltepari-
nului comparativ cu cea a anticoagulantelor orale s-a
asociat cu ameliorarea supravieţuirii pacienţilor cu tu-
mori solide care nu prezentau metastaze în momentul
evenimentului tromboembolic venos acut. În studiul
FAMOUS (Fragmin Advanced Malignancy Outcome
Study)307, acest beneficiu referitor la supravieţuire a fost
evidenţiat doar în cazul unui subgrup de pacienţi cu
prognostic favorabil și nu în cazul pacienţilor cu un
cancer avansat. Toate studiile par a evidenţia faptul că
există un bun profil de siguranţă pentru administrarea
LMWH în cazul pacienţilor cu cancer, sugerând faptul
că acești agenţi par a fi mai sigur de administrat în acest
context decât AVK. În cazul pacienţilor cu EP și cancer
LMWH trebuiesc administraţi timp de 3-6 luni. După
această perioadă, tratamentul anticoagulant cu AVK
sau LMWH trebuie continuat pe termen nelimitat sau
până când cancerul respectiv este considerat vindecat.
În concluzie, malignitatea este un factor predispozant
pentru dezvoltarea și recurenţa TEV. Totuși, nu este re-
comandată examinarea extensivă de rutină a canceru-
lui în cazul pacienţilor cu un prim episod de EP nepro-
vocată. În cazul pacienţilor cu cancer și EP confirmată,
Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 1, 2010
trebuie luată în consideraţie administrarea LMWH în
primele 3-6 luni iar tratamentul anticoagulant trebuie
continuat pe termen indefinit sau până la cura definiti-
vă a cancerului.
Tromboza atriului drept
În cazul pacienţilor cu EP, nu este neobișnuită evi-
denţierea ecocardiografică a trombilor în atriul drept.
Pacienţii cu trombi în cordul drept prezintă o tensiune
arterială sistemică redusă, o prevalenţă crescută a hi-
potensiunii arteriale, o frecvenţă cardiacă crescută și
mai frecvent, la examinarea ecocardiografică, diskine-
zia VD comparativ cu alţi pacienţi cu EP157,159. Această
asociere nefavorabilă explică prevalenţa relativ înaltă a
trombilor cordului drept (7-18%) în cazul pacienţilor
cu EP internaţi în secţia de terapie intensivă156,305,356.
Prevalenţa trombilor cordului drept în cazul pacienţi-
lor neselectaţi cu EP este sub 4% și probabil nu impune
examinarea ecocardiografică de rutină a tuturor paci-
enţilor clinic stabili159.
La pacienţii cu EP, prezenţa trombilor în cordul
drept, în special cei care sunt mobili, probabil în tran-
zit de la venele periferice la plămâni este asociată cu
creșterea mortalităţii precoce159,304,305,357. Nu este încă
clar dacă prezenţa trombilor în cordul drept se consti-
tuie într-un factor de risc al mortalităţii. Totuși, datele
disponibile indică faptul că prezenţa trombilor mobili
în cordul drept trebuie considerată a fi o condiţie ame-
ninţătoare vital, asociată unui risc crescut de recurenţă
a EP. În cazul pacienţilor cu trombi mobili în cordul
drept a fost raportată o rată de deces de 80-100% dacă
condiţia respectivă este lăsată netratată304,358. În cazul
acestor pacienţi tratamentul de elecţie este încă unul
controversat. În registrul ICOPER opţiunea preferată a
fost tratamentul trombolitic dar mortalitatea la 14 zile
a fost de 20%159. Pe de altă parte, au fost raportate re-
zultate excelente cu acest tratament în cadrul unei serii
recente de 16 pacienţi la care 50, 75 și respectiv 100%
din trombi au dispărut din cordul drept în primele 2,
12, respectiv 24 ore după administrarea trombolizei157.
Toţi pacienţii au supravieţuit la 30 de zile chiar dacă
dispariţia trombilor pare că ar fi rezultat mai mult din
embolizarea lor în circulaţia pulmonară decât din liza
lor in situ. Totuși, trebuie luat în consideraţie și un
bias legat de publicarea rezultatelor astfel încât datele
existente până în prezent nu ne permit să comparăm
ratele de supravieţuire în cazul tratamentului trombo-
litic comparat cu cel chirurgical în cazul unor pacienţi
individuali.
Heparina utilizată singură pare a fi insuficientă chiar
în cazul pacienţilor la care starea clinică pare a fi benig-
Ghid de diagnostic şi tratament în embolia pulmonară acută
nă159,304,357. Embolectomia chirurgicală sau pe cateter
rămân ca tratamente alternative, dar datele referitoare
la acestea sunt sărace. Embolectomia chirurgicală pare
a fi tratamentul de elecţie în cazul trombilor cordului
drept care au “încălecat” septul interatrial prin foramen
ovale359, deși au fost raportate și evoluţii favorabile în
urma tratamentului medical359,360.
Oricare tratament a fost selectat, acesta trebuie ad-
ministrat fără nicio întârziere: în cazul unei vizualizări
ecocardiografice neechivoce a trombilor mobili în cor-
dul drept nu mai este necesar niciun alt test diagnostic
suplimentar.
În concluzie, trombii din cordul drept, mai ales dacă
aceștia sunt mobili (de exemplu, în tranzit de la nivelul
venelor sistemice), sunt asociaţi cu o creștere semnifi-
cativă a riscului de mortalitate precoce în cazul paci-
enţilor cu EP acută. Este necesară instituirea imediată
a tratamentului, dar terapia optimă este încă sursă de
controverse în absenţa unor studii controlate. Trom-
boliza și embolectomia sunt probabil eficiente în acest
caz, în timp ce administrarea doar a tratamentului an-
ticoagulant este mult mai puţin utilă.
Trombocitopenia heparin-indusă (HIT)
Aceasta este o complicaţie relativ severă a tratamen-
tului cu heparină. Tipul mediat imun al HIT este denu-
mit “tipul II” pentru a-l diferenţia de formele care nu
sunt mediate imun și care sunt mult mai benigne. HIT
este produsă de către o imunoglobulină G direcţionată
împotriva complexului factor 4-heparină361, 362. HIT tip
II survine uzual între a 5-a și a 14 zi după expunerea la
heparină sau mai precoce în cazul unei re-expuneri. În
mod paradoxal, în pofida unei reducere moderate-se-
vere a numărului trombocitelor, pacienţii cu HIT pre-
zintă un risc crescut de evenimente tromboembolice
venoase și arteriale.
O serie de factori pot influenţa frecvenţa HIT: tipul
de heparină (heparinele nefracţionate > LMWH > fon-
daparina); tipul de pacient (chirurgical > medical) și
sexul (feminin > masculin). Incidenţa HIT variază de
la 1% la 3% în cazul pacienţilor expuși la heparinele
nefracţionate și este de aproximativ 1% în cazul paci-
enţilor care au primit LMWH. Totuși, o meta-analiză
recentă nu confirmă prevalenţa mai redusă a HIT prin-
tre pacienţii cu TEV trataţi cu LMWH faţă de cei care
au primit heparină nefracţionată363. HIT tip II survine
la aproximativ 2% dintre pacienţii supuși intervenţiilor
chirurgicale cardiace sau toracice care au necesitat by-
pass cardio-pulmonar361-364.
HIT tip II trebuie suspectată la toţi pacienţii cu un
număr anterior normal de trombocite la care acesta se

Ghid de diagnostic şi tratament în embolia pulmonară acută
reduce sub 100 000/mmc sau cu mai mult de 50% faţă
de valoarea iniţială. Diagnosticul de HIT tip II va trebui
întotdeauna confirmat prin excluderea altor cauze de
trombocitopenie și prin efectuarea testelor imunologi-
ce specifice362.
Dacă există suspiciunea clinică de HIT tip II admi-
nistrarea heparinei va trebui întreruptă iar tratamentul
pacientului va fi convertit pe un anticoagulant alterna-
tiv, dacă aceasta este încă necesară până la revenirea
numărului trombocitelor la valori deasupra 100 000/
mmc. Inhibitorii direcţi ai trombinei, așa cum este le-
pirudina sau argatrobanul sunt agenţi eficienţi în com-
baterea complicaţiilor HIT365. Anticoagularea orală
izolată este contraindicată în faza acută a acestei afec-
ţiuni dar poate fi luată în consideraţie ca tratament pe
termen lung al evenimentelor tromboembolice.
Nu au fost puse în evidenţă cazuri de HIT la admi-
nistrarea de fondaparinei366 care a fost utilizată ocazio-
nal în tratamentul HIT tip II.
În concluzie, HIT este o complicaţie imunologică a
terapiei cu heparină ameninţătoare vital. Monitorizarea
numărului de trombocite la pacienţii trataţi cu hepari-
nă este importantă în detectarea precoce a HIT. Tra-
tamentul constă în întreruperea heparinei și tratament
anticoagulant alternativ, dacă acesta mai este necesar.
Hipertensiunea pulmonară tromboembolică croni-
că (HPTEC)
HPTEC este o complicaţie relativ rară a EP367. La
pacienţii cu HPTEC materialul embolic iniţial este în-
locuit după o perioadă de luni-ani cu ţesut fibros care
este încorporat între intimă și medie la nivelul arterelor
pulmonare. Acest material se poate extinde la ramurile
segmentare și subsegmentare ale arterelor pulmonare.
Pot surveni recanalizarea parţială sau ocluzia totală a
vaselor pulmonare implicate.
Obstrucţia cronică a patului vascular pulmonar este
urmată de creșterea progresivă a rezistenţei arteriale
pulmonare ceea ce conduce în final la insuficienţa cor-
dului drept274. Faza iniţială a afecţiunii este asimptoma-
tică dar este urmată de instalarea progresivă a dispneei
și a hipoxemiei. În faza tardivă a bolii pacienţii pot pre-
zenta toate semnele insuficienţei cardiace drepte severe.
HPTEC va trebui suspectată în cazul oricărui pacient
cu hipertensiune pulmonară368. Strategia diagnostică se
bazează pe evaluarea ecocardiografică, scintigrafia de
perfuzie, CT, cateterismul cordului drept și angiografia
pulmonară369. Scopul terapiei medicale este de a trata
insuficienţa cordului drept și de a reduce rezistenţa ar-
terială pulmonară. Datele preliminare sugerează o se-
rie de ameliorări hemodinamice și/sau funcţionale cu

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 1, 2010
analogii de prostacicline, antagoniștii receptorilor de
endotelină și inhibitorii de 5-fosfodiesterază. Totuși,
eficienţa oricărei terapii medicale este limitată de către
substratul morfologic al obstrucţiei arterelor pulmo-
nare. Astfel, lista viitorilor potenţiali candidaţi pentru
tratamentul medical cronic în HPTEC includ pacienţii
neoperabili și pacienţii la care intervenţia chirurgicală
a eșuat în restaurarea hemodinamicii apropiate de nor-
mal.
Tromboendarterectomia pulmonară (endarterecto-
mia) a fost introdusă în practică pentru prima dată în
1957 și a devenit de atunci un tratament relativ comun
al HPTEC. Criteriile de selecţie pentru tromboendar-
terectomia pulmonară au fost definite de către ghidul
American College of Chest Physicians370 și includ: (i) cla-
sa funcţională NYHA III sau IV; (ii) rezistenţa vasculară
pulmonară preoperatorie mai mare de 300 dyn.s.cm-5;
(III) trombi accesibili abordului chirurgical în artere-
le pulmonare principale, lobare sau segmentare; și (iv)
absenţa comorbidităţilor severe.
Îndepărtarea chirurgicală a materialului obstructiv
necesită o adevărată endarterectomie spre deosebire de
embolectomia simplă371. Din acest motiv operaţia este
efectuată sub bypass cardiopulmonar, cu hipotermie
profundă și oprire circulatorie completă în scopul de
a oferi o vizibilitate intra-operatorie adecvată. Artera
pulmonară principală este incizată și este definit nivelul
parietal adecvat pentru efectuarea endarterectomiei.
Apoi planul respectiv este urmat circumferenţial în jos,
la nivelul ramurilor segmentare și uneori subsegmenta-
re ale fiecărei artere lobare, o procedură care este efec-
tuată cu ajutorul unor disectori speciali cu sucţiune372.
Deoarece nu există în prezent un sistem de clasifica-
re preoperatorie a HPTEC, acești pacienţi se clasifică
postoperator în patru categorii în funcţie de localizarea
și tipul leziunilor evidenţiate în cursul operaţiei373. Tipul
1 este caracterizat printr-un tromb proaspăt în arterele
pulmonare principale lobare; tipul 2 prin îngroșarea și
fibroza intimei proximal de arterele segmentare; tipul
3 prin implicarea doar a arterelor segmentare distale;
și tipul 4 cu implicarea arteriolară distală fără afectare
tromboembolică vizibilă.
Mortalitatea perioperatorie este corelată cu severita-
tea afecţiunii, cu o rată de deces de 4% în cazul pacien-
ţilor cu o rezistenţă vasculară pulmonară preoperatorie
mai redusă decât 900 dyn.s.cm-5 și 20% în cazul celor cu
rezistenţa vasculară pulmonară peste 1200 dyn.s.cm-5.
Rezultatele funcţionale ale tromboendarterectomi-
ei pulmonare sunt excelente și persistente în general
în evoluţie374,375 cu o rată de supravieţuire la 3 ani de
Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 1, 2010
aproximativ 80%376. Deși datele recente au demonstrat
o incidenţă cumulativă la 2 ani de 3.8% pentru HPTEC
după o EP simptomatică377 în prezent nu pot fi emise
niciun fel de recomandări referitoare la screening-ul
HPTEC la supravieţuitorii EP.
În concluzie, HPTEC este o consecinţă rară dar se-
veră a EP. Endarterectomia pulmonară oferă rezultate
excelente și trebuie considerată ca primă linie de tra-
tament ori de câte ori acest lucru va fi posibil. Medica-
mentele destinate circulaţiei pulmonare la pacienţii la
care intervenţia chirurgicală nu este fezabilă sau a eșuat
sunt testate actualmente în studii clinice.
Embolismul pulmonar non-trombotic
Embolismul septic
Embolia septică în circulaţia pulmonară este o com-
plicaţie relativ rară. Embolii pulmonari septici sunt aso-
ciaţi obișnuit cu endocardita valvei tricuspide, majori-
tatea survenind în cazul dependenţilor de droguri378,
dar și în cazul pacienţilor cu catetere venoase centrale
sau catetere de cardiostimulare infectate379 precum și la
pacienţii cu tromoflebită periferică septică sau trans-
plant de organe380. Tipic, acești pacienţi prezintă febră,
tuse și hemoptizii. Tratamentul antibiotic este în gene-
ral eficient; totuși, uneori sursa de emboli trebuie înde-
părtată chirurgical381.
Corpii străini intravasculari
O serie de corpi străini intravasculari pot emboliza
în arterele pulmonare. Aceștia pot fi catetere rupte, fi-
re-ghid și filtre cave382-384 și mai recent arcurile (coils)
utilizate pentru embolizare și componentele de stent
endovascular. Numeroși corpi străini intravasculari se
găsesc în arterele pulmonare iar restul în cordul drept
sau în vena cavă385. Extragerea acestora, utilizând diver-
se laţuri (snares), este efectuată deseori cu succes386-387.
Embolismul grăsos
Sindromul emboliei grăsoase reprezintă o combi-
naţie de simptome respiratorii, hematologice, neuro-
logice și cutanate și semne asociate cu traumatisme și
alte câteva situaţii chirurgicale și medicale. Incidenţa
sindromului clinic este redusă (<1%), embolizarea gră-
simii medulare fiind consecinţa aproape inevitabilă a
fracturii oaselor lungi388. Modul de prezentare clinic
poate fi fulminant cu embolizarea pulmonară și siste-
mică a grăsimii, insuficienţă cardiacă dreaptă și colaps
cardiovascular389. Mai frecvent debutul este gradat cu
hipoxemie, simptome neurologice, febră și rash pete-
șial, manifestări survenite tipic la 12-36 ore după pro-
ducerea leziunii390. Embolismul grăsos este raportat în
numeroase alte situaţii388 cum ar fi liposucţia391, infu-
Ghid de diagnostic şi tratament în embolia pulmonară acută
ziile de lipide și propofol392 și la pacienţii cu necroză
hepatică și ficat gras393.
Patogeneza sindromului embolismului grăsos nu
este complet elucidată394. Tratamentul este nespecific și
de susţinere388.
Embolismul gazos
Embolismul gazos constă din pătrunderea aerului
(sau a gazului provenind dintr-o sursă exogenă) la ni-
velul câmpului operator sau la nivelul altor comunicări
cu mediul extern în vasele arteriale sau venoase, cu ge-
nerarea unor efecte sistemice395. Ratele de morbiditate
sau mortalitate ale embolismului gazos se corelează di-
rect cu volumul de aer pătruns și cu rata de acumulare
a acestuia. Din datele provenind de la diverse cazuri
referitoare la pătrunderea intravasculară accidentală a
aerului, volumul letal descris a variat între 200 și 300
ml sau 3-5 ml/kg396, injectat cu o rată de 100 ml/s397.
Efectul major al embolismului gazos constă din ob-
strucţia tractului de ejecţie al ventriculului drept sau
obstrucţia arteriolelor pulmonare printr-un amestec de
bule de aer și trombi de fibrină formaţi la nivelul cor-
dului. Rezultatul acestei situaţii constă din disfuncţia
și insuficienţa cardiovasculară. Principalul obiectiv al
abordării terapeutice include prevenţia pătrunderii ae-
rului, reducerea volumului de aer pătruns, dacă aceasta
este posibilă și suportul hemodinamic395.
Pacienţii cu suspiciune de embolism gazos trebuiesc
plasaţi în decubit lateral stâng cu extremitatea cefalică
decliv. Ocazional, poate fi efectuată aspirarea intraope-
ratorie cu acul pentru îndepărtarea bulelor de aer de
dimensiuni mari394,395.
Sunt numeroase raportări de cazuri izolate și serii de
cazuri care ilustrează beneficiile potenţiale ale terapiei
cu oxigen hiperbaric, în special în prezenţa embolis-
mului gazos la nivelul arterelor cerebrale.
Embolizarea lichidului amniotic
Embolizarea lichidului amniotic este o complica-
ţie rară dar catastrofală asociată sarcinii. Embolismul
amniotic survine în 1/8000-1/80 000 din sarcini; totuși
embolizarea determină o rate mare a decesului matern
și fetal (80 și respectiv 40%). Acesta este un fenomen
complex variind de la un grad redus de disfuncţie de
organ până la coagulopatii, colaps cardiovascular și de-
ces.
Această condiţie clinică survine atunci când fluidul
amniotic este forţat să pătrundă în fluxul sanguin prin
micile rupturi care se produc la nivelul venelor uteri-
ne în cursul unei nașteri normale. Dispneea, cianoza
și șocul care au debut brusc determină clasic colaps
cardiopulmonar și edem pulmonar sever. Fiziopatolo-

Ghid de diagnostic şi tratament în embolia pulmonară acută
gia embolismului amniotic este multifactorială și puţin
înţeleasă. Diagnosticul este de excludere iar abordarea
terapeutică constă în tratament de susţinere398.
Embolismul cu talc
Numeroase substanţe, cum ar fi trisilicatul de mag-
neziu (talc), amidonul și celuloza sunt utilizate ca ex-
cipienţi în prepararea diferitelor medicamente. Unele
dintre acestea (preparate ca medicamente orale) cum
sunt amfetaminele, metilfenidatul, hidromorfonul și
dextropropoxifenul sunt făcute pulbere de către utiliza-
torii de droguri, dizolvaţi și injectaţi intravenos. Aceste
particule de excipienţi se blochează în circulaţia pul-
monară și pot determina formarea trombilor și a gra-
nuloamelor intravasculare.
Embolismul tumoral
Prezenţa emboliilor tumorale intravasculare la ni-
vel pulmonar se observă în peste 26% dintre necropsii,
dar acestea sunt mult mai rar identificate intra vitam399.
Radiologic acestea mimează aspectul de pneumonie,
tuberculoză sau afectare pulmonară interstiţială. Surse-
le intracardiace de embolii pulmonare tumorale pot fi
diagnosticate prin diverse metode imagistice. Trecând
în revistă emboliile pulmonare tumorale microscopice
asociate cu dispnee, Kanu et al au observat că neoplas-
mul de prostată și cel mamar sunt cele mai frecvente
etiologii implicate, urmate de hepatom, cancerele de
stomac și pancreas400. Tratamentul acestei entităţi nu a
fost studiat în mod extensiv deoarece diagnosticul lor
nu este în mod obișnuit stabilit înainte de a se produce
decesul. Totuși, sunt unele rapoarte care indică obţine-
rea unui succes limitat prin utilizarea chimioterapiei.
Cauze rare
Sunt câteva rapoarte care descriu cauze rare de EP
nontrombotică: embolie cu bumbac, embolie hidati-
că, embolia cu ulei iodat, embolia cu mercur și ciment
(polimetilmetacrilat) care sunt responsabile pentru
apariţia unor EP mai mult sau mai puţin severe cu o
mare variabilitate a simptomatologiei.
În rezumat, EP non-trombotice nu reprezintă un sin-
drom clinic distinct. Acestea se pot datora unor mate-
riale embolice foarte diverse și determină apariţia unui
spectru larg de manifestări clinice, ceea ce îngreunează
stabilirea diagnosticului. Cu excepţia emboliilor gazoa-
se sau grăsoase severe, consecinţele hemodinamice ale
emboliilor non-trombotice sunt în mod uzual minime.
Tratamentul este în special unul suportiv dar poate să
difere în funcţie de tipul de material embolic implicat și
de severitatea clinică a EP.

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 1, 2010
Material suplimentar
Materialul suplimentar este disponibil la European
Heart Journal online și pe pagina dedicată acestor ghi-
duri pe ESC Web Site (www.escardio.org/guidelines).
BIBLIOGRAFIE
1. Roy PM, Meyer G, Vielle B, Le Gall C, Verschuren F, Carpentier F et
al. Appropriateness of diagnostic management and outcomes of sus-
pected pulmonary embolism. Ann Intern Med 2006; 144: 157-164.
2. Anderson FA Jr, Spencer FA. Risk factors for venous thromboembo-
lism. Circulation 2003; 107(23 Suppl. 1): I9-16.
3. Kearon C. Natural history of venous thromboembolism. Circulation
2003; 107(23 Suppl. 1): I22-I30.
4. White RH. The epidemiology of venous thromboembolism. Circulati-
on 2003; 107(23 Suppl. 1): I4-I8.
5. Dalen JE. Pulmonary embolism: what have we learned since Vir-
chow? Natural history, pathophysiology, and diagnosis. Chest 2002;
122: 1440-1456.
6. van Beek EJ, Brouwerst EM, Song B, Stein PD, Oudkerk M. Clinical
validity of a normal pulmonary angiogram in patients with suspec-
ted pulmonary embolism-a critical review. Clin Radiol 2001; 56: 838-
842.
7. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary em-
bolism. Task Force on Pulmonary Embolism, European Society of
Cardiology. Eur Heart J 2000; 21: 1301-1336.
8. Moser KM, Fedullo PF, Littejohn JK, Crawford R. Frequent asympto-
matic pulmonary embolism in patients with deep venous thrombosis.
JAMA 1994; 271: 223-225.
9. Kearon C. Natural history of venous thromboembolism. Circulation
2003; 107 (23 Suppl. 1): I22-I30.
10. Murin S, Romano PS, White RH. Comparison of outcomes after ho-
spitalization for deep venous thrombosis or pulmonary embolism.
Thromb Haemost 2002; 88: 407-414.
11. Stein PD, Kayali F, Olson RE. Estimated case fatality rate of pulmona-
ry embolism, 1979 to 1998. Am J Cardiol 2004; 93: 1197-1199.
12. Stein PD, Beemath A, Olson RE. Trends in the incidence of pulmo-
nary embolism and deep venous thrombosis in hospitalized patients.
Am J Cardiol 2005; 95: 1525-1526.
13. Dalen JE, Alpert JS. Natural history of pulmonary embolism. Prog
Cardiovasc Dis 1975; 17: 259-270.
14. Nordstrom M, Lindblad B. Autopsy-verifed venous thromboembo-
lism within a defined urban population—the city of Malmo, Sweden.
APMIS 1998; 106: 378-384.
15. Oger E. Incidence of venous thromboembolism: a community-based
study in Western France. EPI-GETBP Study Group. Groupe d’Etude
de la Thrombose de Bretagne Occidentale. Thromb Haemost 2000; 83:
657-660.
16. Karwinski B, Svendsen E. Comparison of clinical and postmortem
diagnosis of pulmonary embolism. J Clin Pathol 1989; 42: 135-139.
17. Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Acute pulmonary embolism:
clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Em-
bolism Registry (ICOPER). Lancet 1999; 353: 1386-1389.
18. Alikhan R, Peters F, Wilmott R, Cohen AT. Fatal pulmonary embo-
lism in hospitalised patients: a necropsy review. J Clin Pathol 2004; 57:
1254 -1257.
19. Heit JA, O’Fallon WM, Petterson TM, Lohse CM, Silverstein MD,
Mohr DN et al. Relative impact of risk factors for deep vein thrombo-
sis and pulmonary embolism: a population-based study. Arch Intern
Med 2002; 162: 1245-1248.
20. Hansson PO, Welin L, Tibblin G, Eriksson H. Deep vein thrombosis
and pulmonary embolism in the general population. ‘The Study of
Men Born in 1913’. Arch Intern Med 1997; 157: 1665-1670.
21. Cohen AT, Tapson VF, Bergmann JF, Goldhaber SZ, Kakkar AK, Des-
landes B et al. Venous thromboembolism risk and prophylaxis in the
acute hospital care setting (ENDORSE study): a multinational cross-
sectional study. Lancet 2008; 371: 387-394.
22. Becattini C, Agnelli G, Prandoni P, Silingardi M, Salvi R, Taliani MR
et al. A prospective study on cardiovascular events after acute pulmo-
nary embolism. Eur Heart J 2005; 26: 77-83.
Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 1, 2010
23. Sorensen HT, Horvath-Puho E, Pedersen L, Baron JA, Prandoni P. Ve-
nous thromboembolism and subsequent hospitalisation due to acute
arterial cardiovascular events: a 20-year cohort study. Lancet 2007;
370: 1773-1779.
24. Kakkar VV, Howe CT, Flanc C, Clarke MB. Natural history of posto-
perative deep-vein thrombosis. Lancet 1969; 2: 230-232.
25. Carson JL, Kelley MA, Duff A, Weg JG, Fulkerson WJ, Palevsky HI
et al. The clinical course of pulmonary embolism. N Engl J Med 1992;
326: 1240-1245.
26. Douketis JD, Kearon C, Bates S, Duku EK, Ginsberg JS. Risk of fatal
pulmonary embolism in patients with treated venous thromboembo-
lism. JAMA 1998; 279: 458-462.
27. Goldhaber SZ, Morpurgo M. Diagnosis, treatment, and prevention of
pulmonary embolism. Report of the WHO/International Society and
Federation of Cardiology Task Force. JAMA 1992; 268: 1727-1733.
28. Goldhaber SZ, Hennekens CH, Evans DA, Newton EC, Godleski JJ.
Factors associated with correct antemortem diagnosis of major pul-
monary embolism. Am J Med 1982;73:822-826.
29. Hull RD, Raskob GE, Hirsh J. Prophylaxis of venous thromboembo-
lism. An overview. Chest 1986; 89 (5 Suppl.): 374S-383S.
30. Riedel M, Stanek V, Widimsky J, Prerovsky I. Longterm follow-up
of patients with pulmonary thromboembolism. Late prognosis and
evolution of hemodynamic and respiratory data. Chest 1982; 81: 151-
158.
31. Hume M, TD, Sevitt S, Thomas DP. Venous Thrombosis and Pulmo-
nary Embolism. Cambridge, MA: Harvard Medical Press 1970. p206-
207.
32. Wood KE. Major pulmonary embolism: review of a pathophysiologic
approach to the golden hour of hemodynamically significant pulmo-
nary embolism. Chest 2002; 121: 877-905.
33. Konstantinides S. Pulmonary embolism: impact of right ventricular
dysfunction. Curr Opin Cardiol 2005; 20: 496-501.
34. Nijkeuter M, Hovens MM, Davidson BL, Huisman MV. Resolution of
thromboemboli in patients with acute pulmonary embolism: a syste-
matic review. Chest 2006; 129: 192-197.
35. Laporte S, Mismetti P, Decousus H, Uresandi F, Otero R, Lobo JL et al.
Clinical predictors for fatal pulmonary embolism in 15,520 patients
with venous thromboembolism: findings from the Registro Informa-
tizado de la Enfermedad TromboEmbolica venosa (RIETE) Registry.
Circulation 2008; 117: 1711-1716.
36. Pengo V, Lensing AW, Prins MH, Marchiori A, Davidson BL, Tiozzo F
et al. Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension
after pulmonary embolism. N Engl J Med 2004; 350: 2257-2264.
37. Becattini C, Agnelli G, Pesavento R, Silingardi M, Poggio R, Taliani
MR et al. Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hyper-
tension after a first episode of pulmonary embolism. Chest 2006; 130:
172-175.
38. Douketis JD, Gu CS, Schulman S, Ghirarduzzi A, Pengo V, Prandoni
P. The risk for fatal pulmonary embolism after discontinuing antico-
agulant therapy for venous thromboembolism. Ann Intern Med 2007;
147: 766-774.
39. McIntyre KM, Sasahara AA. The hemodynamic response to pulmo-
nary embolism in patients without prior cardiopulmonary disease.
Am J Cardiol 1971; 28: 288-294.
40. Delcroix M, Melot C, Lejeune P, Leeman M, Naeije R. Effects of vaso-
dilators on gas exchange in acute canine embolic pulmonary hyper-
tension. Anesthesiology 1990; 72: 77-84.
41. Harris P, Heath D. Pulmonary embolism. In: Harris P, Haeth D, eds.
Pulmonary Circulation. London: Churchill Livingstone, 1996. p552-
554.
42. Huet Y, Brun-Buisson C, Lemaire F, Teisseire B, Lhoste F, Rapin M.
Cardiopulmonary effects of ketanserin infusion in human pulmonary
embolism. Am Rev Respir Dis 1987; 135: 114-117.
43. Smulders YM. Pathophysiology and treatment of haemodynamic in-
stability in acute pulmonary embolism: the pivotal role of pulmonary
vasoconstriction. Cardiovasc Res 2000; 48: 23-33.
44. Morpurgo M, Marzagalli M. Death in pulmonary embolism. In: Mor-
purgo M, ed. Pulmonary Embolism. New York: Marcel Dekker, 1994.
p107-114.
Ghid de diagnostic şi tratament în embolia pulmonară acută
45. Jardin F, Dubourg O, Bourdarias JP. Echocardiographic pattern of
acute cor pulmonale. Chest 1997; 111: 209-217.
46. Molloy WD, Lee KY, Girling L, Schick U, Prewitt RM. Treatment of
shock in a canine model of pulmonary embolism. Am Rev Respir Dis
1984; 130: 870-874.
47. Hull RD, Raskob GE, Hirsh J, Jay RM, Leclerc JR, Geerts WH et al.
Continuous intravenous heparin compared with intermittent subcu-
taneous heparin in the initial treatment of proximal-vein thrombosis.
N Engl J Med 1986; 315: 1109-1114.
48. Wiedemann HP, Matthay RA. Acute right heart failure. Crit Care Clin
1985; 1: 631-661.
49. Sergysels R. Pulmonary gas exchange abnormalities in pulmonary
embolism. In: Morpurgo M, ed. Pulmonary Embolism. New York:
Marcel Dekker, 1994. p89-96.
50. Kasper W, Geibel A, Tiede N, Just H. Patent foramen ovale in patients
with haemodynamically significant pulmonary embolism. Lancet
1992; 340: 561-564.
51. Kasper W, Konstantinides S, Geibel A, Olschewski M, Heinrich F,
Grosser KD et al. Management strategies and determinants of out-
come in acute major pulmonary embolism: results of a multicenter
registry. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1165-1171.
52. Wells PS, Ginsberg JS, Anderson DR, Kearon C, Gent M, Turpie AG
et al. Use of a clinical model for safe management of patients with sus-
pected pulmonary embolism. Ann Intern Med 1998; 129: 997-1005.
53. Miniati M, Prediletto R, Formichi B, Marini C, Di Ricco G, Tonelli L
et al. Accuracy of clinical assessment in the diagnosis of pulmonary
embolism. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 864-871.
54. Stein PD, Henry JW. Clinical characteristics of patients with acute
pulmonary embolism stratified according to their presenting syndro-
mes. Chest 1997; 112: 974-979.
55. Stein PD, Saltzman HA, Weg JG. Clinical characteristics of patients
with acute pulmonary embolism. Am J Cardiol 1991; 68: 1723-1724.
56. Elliott CG, Goldhaber SZ, Visani L, DeRosa M. Chest radiographs in
acute pulmonary embolism. Results from the International Coopera-
tive Pulmonary Embolism Registry. Chest 2000; 118: 33-38.
57. Stein PD, Goldhaber SZ, Henry JW, Miller AC. Arterial blood gas
analysis in the assessment of suspected acute pulmonary embolism.
Chest 1996; 109: 78-81.
58. Rodger M, Makropoulos D, Turek M, Quevillon J, Raymond F, Rasuli
P et al. Diagnostic value of the electrocardiogram in suspected pul-
monary embolism. Am J Cardiol 2000; 86: 807-9, A10.
59. Geibel A, Zehender M, Kasper W, Olschewski M, Klima C, Konstan-
tinides SV. Prognostic value of the ECG on admission in patients with
acute major pulmonary embolism. Eur Respir J 2005; 25: 843-848.
60. Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embo-
lism. Results of the Prospective Investigation of Pulmonary Embo-
lism Diagnosis (PIOPED). The PIOPED Investigators. JAMA 1990;
263: 2753-2759.
61. Musset D, Parent F, Meyer G, Maitre S, Girard P, Leroyer C et al. Di-
agnostic strategy for patients with suspected pulmonary embolism: a
prospective multicentre outcome study. Lancet 2002; 360: 1914-1920.
62. Perrier A, Miron MJ, Desmarais S, de Moerloose P, Slosman D, Didier
D et al. Using clinical evaluation and lung scan to rule out suspected
pulmonary embolism: Is it a valid option in patients with normal re-
sults of lower-limb venous compression ultrasonography? Arch Intern
Med 2000; 160: 512-516.
63. Perrier A, Desmarais S, Miron MJ, de Moerloose P, Lepage R, Slos-
man D et al. Non-invasive diagnosis of venous thromboembolism in
outpatients. Lancet 1999; 353: 190-195.
64. Le Gal G, Righini M, Roy PM, Sanchez O, Aujesky D, Bounameaux
H et al. Prediction of pulmonary embolism in the emergency depart-
ment: the revised Geneva score. Ann Intern Med 2006; 144: 165-171.
65. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Ginsberg JS, Kearon C, Gent M et
al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients proba-
bility of pulmonary embolism: increasing the models utility with the
SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost 2000; 83: 416-420.
66. Wicki J, Perneger TV, Junod AF, Bounameaux H, Perrier A. Assessing
clinical probability of pulmonary embolism in the emergency ward: a
simple score. Arch Intern Med 2001; 161: 92-97.

Ghid de diagnostic şi tratament în embolia pulmonară acută
67. van Belle A, Buller HR, Huisman MV, Huisman PM, Kaasjager K,
Kamphuisen PW et al. Effectiveness of managing suspected pulmo-
nary embolism using an algorithm combining clinical probability, D-
dimer testing, and computed tomography. JAMA 2006; 295: 172-179.
68. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Stiell I, Dreyer JF, Barnes D et
al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic
imaging: management of patients with suspected pulmonary embo-
lism presenting to the emergency department by using a simple clini-
cal model and d-dimer. Ann Intern Med 2001; 135: 98-107.
69. Anderson DR, Kovacs MJ, Dennie C, Kovacs G, Stiell I, Dreyer J et al.
Use of spiral computed tomography contrast angiography and ultra-
sonography to exclude the diagnosis of pulmonary embolism in the
emergency department. J Emerg Med 2005; 29: 399-404.
70. Sohne M, Kamphuisen PW, van Mierlo PJ, Buller HR. Diagnostic
strategy using a modified clinical decision rule and D-dimer test to
rule out pulmonary embolism in elderly in- and outpatients. Thromb
Haemost 2005; 94: 206-210.
71. Kearon C, Ginsberg JS, Douketis J, Turpie AG, Bates SM, Lee AY et al.
An evaluation of D-dimer in the diagnosis of pulmonary embolism: a
randomized trial. Ann Intern Med 2006; 144: 812-821.
72. Rodger MA, Maser E, Stiell I, Howley HE, Wells PS. The interobserver
reliability of pretest probability assessment in patients with suspected
pulmonary embolism. Thromb Res 2005; 116: 101-107.
73. Wolf SJ, McCubbin TR, Feldhaus KM, Faragher JP, Adcock DM. Pro-
spective validation of Wells Criteria in the evaluation of patients with
suspected pulmonary embolism. Ann Emerg Med 2004; 44: 503-510.
74. Runyon MS, Webb WB, Jones AE, Kline JA. Comparison of the un-
structured clinician estimate of pretest probability for pulmonary em-
bolism to the Canadian score and the Charlotte rule: a prospective
observational study. Acad Emerg Med 2005; 12: 587-593.
75. Stein PD, Hull RD, Patel KC, Olson RE, Ghali WA, Brant R et al. D-
dimer for the exclusion of acute venous thrombosis and pulmonary
embolism: a systematic review. Ann Intern Med 2004; 140: 589-602.
76. Di Nisio M, Squizzato A, Rutjes AW, Buller HR, Zwinderman AH,
Bossuyt PM. Diagnostic accuracy of D-dimer test for exclusion of
venous thromboembolism: a systematic review. J Thromb Haemost
2007; 5: 296-304.
77. Perrier A, Roy PM, Sanchez O, Le Gal G, Meyer G, Gourdier AL
et al. Multidetector-row computed tomography in suspected pulmo-
nary embolism. N Engl J Med 2005; 352: 1760-1768.
78. Perrier A, Roy PM, Aujesky D, Chagnon I, Howarth N, Gourdier AL
et al. Diagnosing pulmonary embolism in outpatients with clinical
assessment, D-dimer measurement, venous ultrasound, and helical
computed tomography: a multicenter management study. Am J Med
2004; 116: 291-299.
79. Kruip MJ, Slob MJ, Schijen JH, van der HC, Buller HR. Use of a cli-
nical decision rule in combination with D-dimer concentration in
diagnostic workup of patients with suspected pulmonary embolism:
a prospective management study. Arch Intern Med 2002; 162: 1631-
1635.
80. Leclercq MG, Lutisan JG, Van Marwijk KM, Kuipers BF, Oostdijk
AH, van der Leur JJ et al. Ruling out clinically suspected pulmonary
embolism by assessment of clinical probability and D-dimer levels: a
management study. Thromb Haemost 2003; 89: 97-103.
81. Righini M, Goehring C, Bounameaux H, Perrier A. Effects of age on
the performance of common diagnostic tests for pulmonary embo-
lism. Am J Med 2000; 109: 357-361.
82. Di Nisio M, Sohne M, Kamphuisen PW, Buller HR. D-Dimer test in
cancer patients with suspected acute pulmonary embolism. J Thromb
Haemost 2005; 3: 1239-1242.
83. Righini M, Le Gal G, De Lucia S, Roy PM, Meyer G, Aujesky D
et al. Clinical usefulness of D-dimer testing in cancer patients with
suspected pulmonary embolism. Thromb Haemost 2006; 95: 715-719.
84. Miron MJ, Perrier A, Bounameaux H, de Moerloose P, Slosman DO,
Didier D et al. Contribution of noninvasive evaluation to the dia-
gnosis of pulmonary embolism in hospitalized patients. Eur Respir J
1999; 13: 1365-1370.
85. Chabloz P, Reber G, Boehlen F, Hohlfeld P, de Moerloose P. TAFI an-
tigen and D-dimer levels during normal pregnancy and at delivery. Br
J Haematol 2001; 115: 150-152.

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 1, 2010
86. Francalanci I, Comeglio P, Liotta AA, Cellai AP, Fedi S, Parretti E et al.
D-Dimer in intra-uterine growth retardation and gestational hyper-
tension. Thromb Res 1995; 80: 89-92.
87. Sevitt S, Gallaher N. Venous thrombosis and pulmonary embolism.
A clinico-pathological study in injured and burned patients. Br J Surg
1961; 48: 475-489.
88. Hull RD, Hirsh J, Carter CJ, Jay RM, Dodd PE, Ockelford PA et al.
Pulmonary angiography, ventilation lung scanning, and venography
for clinically suspected pulmonary embolism with abnormal perfusi-
on lung scan. Ann Intern Med 1983; 98: 891-899.
89. Kearon C, Ginsberg JS, Hirsh J. The role of venous ultrasonography
in the diagnosis of suspected deep venous thrombosis and pulmonary
embolism. Ann Intern Med 1998; 129: 1044-1049.
90. Perrier A, Bounameaux H. Ultrasonography of leg veins in patients
suspected of having pulmonary embolism. Ann Intern Med 1998; 128:
243-245.
91. Le Gal G, Righini M, Sanchez O, Roy PM, Baba-Ahmed M, Perrier A
et al. A positive compression ultrasonography of the lower limb veins
is highly predictive of pulmonary embolism on computed tomogra-
phy in suspected patients. Thromb Haemost 2006; 95: 963-966.
92. Elias A, Colombier D, Victor G, Elias M, Arnaud C, Juchet H et al.
Diagnostic performance of complete lower limb venous ultrasound in
patients with clinically suspected acute pulmonary embolism. Thromb
Haemost 2004; 91: 187 -195.
93. Goodman LR, Stein PD, Matta F, Sostman HD, Wakefield TW, Wo-
odard PK et al. CT venography and compression sonography are di-
agnostically equivalent: data from PIOPED II. AJR Am J Roentgenol
2007; 189: 1071-1076.
94. Stein PD, Fowler SE, Goodman LR, Gottschalk A, Hales CA, Hull RD
et al. Multi-detector computed tomography for acute pulmonary em-
bolism. N Engl J Med 2006; 354: 2317-2327.
95. Brenner DJ, Hall EJ. Computed tomography—an increasing source of
radiation exposure. N Engl J Med 2007; 357: 2277-2284.
96. Alderson PO. Scintigraphic evaluation of pulmonary embolism. Eur J
Nucl Med 1987; 13 Suppl.: S6-10.
97. Miller RF, O’Doherty MJ. Pulmonary nuclear medicine. Eur J Nucl
Med 1992; 19: 355-368.
98. Howarth DM, Lan L, Thomas PA, Allen LW. 99mTc technegas venti-
lation and perfusion lung scintigraphy for the diagnosis of pulmonary
embolus. J Nucl Med 1999; 40: 579-584.
99. Trujillo NP, Pratt JP, Talusani S, Quaife RA, Kumpe D, Lear JL. DTPA
aerosol in ventilation/perfusion scintigraphy for diagnosing pulmo-
nary embolism. J Nucl Med 1997; 38: 1781-1783.
100. Radiation dose to patients from radiopharmaceuticals (addendum 2
to ICRP publication 53). Ann ICRP 1998;28:69.
101. Gottschalk A, Sostman HD, Coleman RE, Juni JE, Thrall J, McKusick
KA et al. Ventilation-perfusion scintigraphy in the PIOPED study.
Part II. Evaluation of the scintigraphic criteria and interpretations. J
Nucl Med 1993; 34: 1119-1126.
102. Sostman HD, Coleman RE, DeLong DM, Newman GE, Paine S. Eva-
luation of revised criteria for ventilation-perfusion scintigraphy in
patients with suspected pulmonary embolism. Radiology 1994; 193:
103-107.
103. Kruip MJ, Leclercq MG, van der HC, Prins MH, Buller HR. Diagnos-
tic strategies for excluding pulmonary embolism in clinical outcome
studies. A systematic review. Ann Intern Med 2003; 138: 941-951.
104. Ten Wolde M, Hagen PJ, MacGillavry MR, Pollen IJ, Mairuhu AT, Ko-
opman MM et al. Non-invasive diagnostic work-up of patients with
clinically suspected pulmonary embolism: results of a management
study. J Thromb Haemost 2004; 2: 1110-1117.
105. Anderson DR, Kahn SR, Rodger MA, Kovacs MJ, Morris T, Hirsch A
et al. Computed tomographic pulmonary angiography vs ventilation-
perfusion lung scanning in patients with suspected pulmonary embo-
lism: a randomized controlled trial. JAMA 2007; 298: 2743 -2753.
106. Gray HW, McKillop JH, Bessent RG, Fogelman I, Smith ML, Moran
F. Lung scanning for pulmonary embolism: clinical and pulmonary
angiographic correlations. Q J Med 1990; 77: 1135-1150.
107. Hull RD, Hirsh J, Carter CJ, Raskob GE, Gill GJ, Jay RM et al. Dia-
gnostic value of ventilation-perfusion lung scanning in patients with
suspected pulmonary embolism. Chest 1985; 88: 819-828.
Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 1, 2010
108. Hull RD, Raskob GE, Carter CJ, Coates G, Gill GJ, Sackett DL et al.
Pulmonary embolism in outpatients with pleuritic chest pain. Arch
Intern Med 1988; 148: 838-844.
109. McBride K, La Morte WW, Menzoian JO. Can ventilation-perfusi-
on scans accurately diagnose acute pulmonary embolism? Arch Surg
1986; 121: 754-757.
110. Spies WG, Burstein SP, Dillehay GL, Vogelzang RL, Spies SM. Ven-
tilation-perfusion scintigraphy in suspected pulmonary embolism:
correlation with pulmonary angiography and refinement of criteria
for interpretation. Radiology 1986; 159: 383-390.
111. Alderson PO, Biello DR, Sachariah KG, Siegel BA. Scintigraphic de-
tection of pulmonary embolism in patients with obstructive pulmo-
nary disease. Radiology 1981; 138: 661-666.
112. Cheely R, McCartney WH, Perry JR, Delany DJ, Bustad L, Wynia VH
et al. The role of noninvasive tests versus pulmonary angiography in
the diagnosis of pulmonary embolism. Am J Med 1981; 70: 17-22.
113. Sostman HD, Stein PD, Gottschalk A, Matta F, Hull R, Goodman L.
Acute pulmonary embolism: sensitivity and specificity of ventilation-
perfusion scintigraphy in PIOPED II study. Radiology 2008; 246: 941-
946.
114. Stein PD, Terrin ML, Gottschalk A, Alavi A, Henry JW. Value of ven-
tilation/perfusion scans versus perfusion scans alone in acute pulmo-
nary embolism. Am J Cardiol 1992; 69: 1239-1241.
115. Miniati M, Monti S, Bauleo C, Scoscia E, Tonelli L, Dainelli A et al. A
diagnostic strategy for pulmonary embolism based on standardised
pretest probability and perfusion lung scanning: a management study.
Eur J Nucl Med Mol Imaging 2003; 30: 1450-1456.
116. Roy PM, Colombet I, Durieux P, Chatellier G, Sors H, Meyer G. Sys-
tematic review and meta-analysis of strategies for the diagnosis of
suspected pulmonary embolism. Br Med J 2005; 331: 259.
117. Miniati M, Pistolesi M, Marini C, Di Ricco G, Formichi B, Prediletto
R et al. Value of perfusion lung scan in the diagnosis of pulmonary
embolism: results of the Prospective Investigative Study of Acute Pul-
monary Embolism Diagnosis (PISA-PED). Am J Respir Crit Care Med
1996; 154: 1387-1393.
118. Collart JP, Roelants V, Vanpee D, Lacrosse M, Trigaux JP, Delaunois L
et al. Is a lung perfusion scan obtained by using single photon emissi-
on computed tomography able to improve the radionuclide diagnosis
of pulmonary embolism? Nucl Med Commun 2002; 23: 1107-1113.
119. Corbus HF, Seitz JP, Larson RK, Stobbe DE, Wooten W, Sayre JW et al.
Diagnostic usefulness of lung SPET in pulmonary thromboembolism:
an outcome study. Nucl Med Commun 1997; 18: 897-906.
120. Reinartz P, Wildberger JE, Schaefer W, Nowak B, Mahnken AH, Buell
U. Tomographic imaging in the diagnosis of pulmonary embolism: a
comparison between V/Q lung scintigraphy in SPECT technique and
multislice spiral CT. J Nucl Med 2004; 45: 1501-1508.
121. Reinartz P, Kaiser HJ, Wildberger JE, Gordji C, Nowak B, Buell U.
SPECT imaging in the diagnosis of pulmonary embolism: automated
detection of match and mis-match defects by means of image-proces-
sing techniques. J Nucl Med 2006; 47: 968-973.
122. Mullins MD, Becker DM, Hagspiel KD, Philbrick JT. The role of spiral
volumetric computed tomography in the diagnosis of pulmonary em-
bolism. Arch Intern Med 2000; 160: 293-298.
123. Rathbun SW, Raskob GE, Whitsett TL. Sensitivity and specificity of
helical computed tomography in the diagnosis of pulmonary embo-
lism: a systematic review. Ann Intern Med 2000; 132: 227-232.
124. Perrier A, Howarth N, Didier D, Loubeyre P, Unger PF, de Moerloose
P et al. Performance of helical computed tomography in unselected
outpatients with suspected pulmonary embolism. Ann Intern Med
2001; 135: 88-97.
125. van Strijen MJ, de Monye W, Kieft GJ, Pattynama PM, Prins MH,
Huisman MV. Accuracy of single-detector spiral CT in the diagnosis
of pulmonary embolism: a prospective multicenter cohort study of
consecutive patients with abnormal perfusion scintigraphy. J Thromb
Haemost 2005; 3: 17-25.
126. Ghaye B, Szapiro D, Mastora I, Delannoy V, Duhamel A, Remy J et al.
Peripheral pulmonary arteries: how far in the lung does multi-detec-
tor row spiral CT allow analysis? Radiology 2001; 219: 629-636.
127. Remy-Jardin M, Remy J, Wattinne L, Giraud F. Central pulmonary
thrombo-embolism: diagnosis with spiral volumetric CT with the
Ghid de diagnostic şi tratament în embolia pulmonară acută
single-breath-hold technique—comparison with pulmonary angio-
graphy. Radiology 1992; 185: 381-387.
128. Patel S, Kazerooni EA, Cascade PN. Pulmonary embolism: optimi-
zation of small pulmonary artery visualization at multi-detector row
CT. Radiology 2003; 227: 455-460.
129. Winer-Muram HT, Rydberg J, Johnson MS, Tarver RD, Williams MD,
Shah H et al. Suspected acute pulmonary embolism: evaluation with
multi-detector row CT versus digital subtraction pulmonary arterio-
graphy. Radiology 2004; 233: 806-815.
130. Righini M, Le Gal G, Aujesky D, Roy PM, Sanchez O, Verschuren F
et al. Diagnosis of pulmonary embolism by multidetector CT alone
or combined with venous ultrasonography of the leg: a randomised
non-inferiority trial. Lancet 2008; 371: 1343-1352.
131. Rademaker J, Griesshaber V, Hidajat N, Oestmann JW, Felix R. Com-
bined CT pulmonary angiography and venography for diagnosis of
pulmonary embolism and deep vein thrombosis: radiation dose. J
Thorac Imaging 2001; 16: 297-299.
132. Brunot S, Corneloup O, Latrabe V, Montaudon M, Laurent F. Repro-
ducibility of multi-detector spiral computed tomography in detection
of sub-segmental acute pulmonary embolism. Eur Radiol 2005; 15:
2057-2063.
133. Eyer BA, Goodman LR, Washington L. Clinicians’ response to radio-
logists’ reports of isolated subsegmental pulmonary embolism or in-
conclusive interpretation of pulmonary embolism using MDCT. AJR
Am J Roentgenol 2005; 184: 623-628.
134. Miller GA, Sutton GC, Kerr IH, Gibson RV, Honey M. Comparison
of streptokinase and heparin in treatment of isolated acute massive
pulmonary embolism. Br Med J 1971; 2: 681-684.
135. Wolfe MW, Skibo LK, Goldhaber SZ. Pulmonary embolic disease: di-
agnosis, pathophysiologic aspects, and treatment with thrombolytic
therapy. Curr Probl Cardiol 1993; 18: 587-633.
136. Walsh PN, Greenspan RH, Simon M, Simon A, Hyers TM, Woosley
PC, Cole CM. An angiographic severity index for pulmonary embo-
lism. Circulation 1973; 47(Suppl. II): 101-108.
137. Perrier A, Bounameaux H. Acute pulmonary embolism: diagnosis. In:
Peacock AJ, Rubin L, eds. Pulmonary Circulation. London: Arnold,
2004. p414-428.
138. Agnelli G, Becattini C, Kirschstein T. Thrombolysis vs heparin in the
treatment of pulmonary embolism: a clinical outcome-based meta-
analysis. Arch Intern Med 2002; 162: 2537-2541.
139. Wan S, Quinlan DJ, Agnelli G, Eikelboom JW. Thrombolysis compa-
red with heparin for the initial treatment of pulmonary embolism: a
meta-analysis of the randomized controlled trials. Circulation 2004;
110: 744-749.
140. Grifoni S, Olivotto I, Cecchini P, Pieralli F, Camaiti A, Santoro G et al.
Short-term clinical outcome of patients with acute pulmonary embo-
lism, normal blood pressure, and echocardiographic right ventricular
dysfunction. Circulation 2000; 101: 2817-2822.
141. Ribeiro A, Lindmarker P, Juhlin-Dannfelt A, Johnsson H, Jorfeldt L.
Echocardiography Doppler in pulmonary embolism: right ventricular
dysfunction as a predictor of mortality rate. Am Heart J 1997; 134:
479-487.
142. Kasper W, Konstantinides S, Geibel A, Tiede N, Krause T, Just H.
Prognostic significance of right ventricular afterload stress detected
by echocardiography in patients with clinically suspected pulmonary
embolism. Heart 1997; 77: 346-349.
143. Miniati M, Monti S, Pratali L, Di Ricco G, Marini C, Formichi B et al.
Value of transthoracic echocardiography in the diagnosis of pulmo-
nary embolism: results of a prospective study in unselected patients.
Am J Med 2001; 110: 528-535.
144. Rudoni RR, Jackson RE, Godfrey GW, Bonfiglio AX, Hussey ME, Ha-
user AM. Use of two-dimensional echocardiography for the diagnosis
of pulmonary embolus. J Emerg Med 1998; 16: 5-8.
145. Perrier A, Tamm C, Unger PF, Lerch R, Sztajzel J. Diagnostic accuracy
of Doppler-echocardiography in unselected patients with suspected
pulmonary embolism. Int J Cardiol 1998; 65: 101-109.
146. Bova C, Greco F, Misuraca G, Serafini O, Crocco F, Greco A et al.
Diagnostic utility of echocardiography in patients with suspected pul-
monary embolism. Am J Emerg Med 2003; 21: 180-183.

Ghid de diagnostic şi tratament în embolia pulmonară acută
147. McConnell MV, Solomon SD, Rayan ME, Come PC, Goldhaber SZ,
Lee RT. Regional right ventricular dysfunction detected by echocar-
diography in acute pulmonary embolism. Am J Cardiol 1996; 78: 469-
473.
148. Kurzyna M, Torbicki A, Pruszczyk P, Burakowska B, Fijalkowska A,
Kober J et al. Disturbed right ventricular ejection pattern as a new
Doppler echocardiographic sign of acute pulmonary embolism. Am J
Cardiol 2002; 90: 507-511.
149. Casazza F, Bongarzoni A, Capozi A, Agostoni O. Regional right ven-
tricular dysfunction in acute pulmonary embolism and right ventri-
cular infarction. Eur J Echocardiogr 2005; 6: 11-14.
150. Hsiao SH, Chang SM, Lee CY, Yang SH, Lin SK, Chiou KR. Usefulness
of tissue Doppler parameters for identifying pulmonary embolism in
patients with signs of pulmonary hypertension. Am J Cardiol 2006;
98: 685-690.
151. Kucher N, Luder CM, Dornhofer T, Windecker S, Meier B, Hess OM.
Novel management strategy for patients with suspected pulmonary
embolism. Eur Heart J 2003; 24: 366-376.
152. Grifoni S, Olivotto I, Cecchini P, Pieralli F, Camaiti A, Santoro G et al.
Utility of an integrated clinical, echocardiographic, and venous ultra-
sonographic approach for triage of patients with suspected pulmona-
ry embolism. Am J Cardiol 1998; 82: 1230-1235.
153. Krivec B, Voga G, Zuran I, Skale R, Pareznik R, Podbregar M et al. Di-
agnosis and treatment of shock due to massive pulmonary embolism:
approach with transesophageal echocardiography and intrapulmona-
ry thrombolysis. Chest 1997; 112: 1310 -1316.
154. Pruszczyk P, Torbicki A, Kuch-Wocial A, Szulc M, Pacho R. Diagnos-
tic value of transoesophageal echocardiography in suspected haemo-
dynamically significant pulmonary embolism. Heart 2001; 85: 628-
634.
155. Pruszczyk P, Torbicki A, Pacho R, Chlebus M, Kuch-Wocial A, Prus-
zynski B et al. Noninvasive diagnosis of suspected severe pulmona-
ry embolism: transesophageal echocardiography vs spiral CT. Chest
1997; 112: 722-728.
156. Casazza F, Bongarzoni A, Centonze F, Morpurgo M. Prevalence and
prognostic significance of right-sided cardiac mobile thrombi in acute
massive pulmonary embolism. Am J Cardiol 1997; 79: 1433-1435.
157. Ferrari E, Benhamou M, Berthier F, Baudouy M. Mobile thrombi of
the right heart in pulmonary embolism: delayed disappearance after
thrombolytic treatment. Chest 2005; 127: 1051-1053.
158. Pierre-Justin G, Pierard LA. Management of mobile right heart
thrombi: a prospective series. Int J Cardiol 2005; 99: 381-388.
159. Torbicki A, Galie N, Covezzoli A, Rossi E, De Rosa M, Goldhaber
SZ. Right heart thrombi in pulmonary embolism: results from the
International Cooperative Pulmonary Embolism Registry. J Am Coll
Cardiol 2003; 41: 2245-2251.
160. Kline JA, Webb WB, Jones AE, Hernandez-Nino J. Impact of a rapid
rule-out protocol for pulmonary embolism on the rate of screening,
missed cases, and pulmonary vascular imaging in an urban US emer-
gency department. Ann Emerg Med 2004; 44: 490-502.
161. Stein PD, Athanasoulis C, Alavi A, Greenspan RH, Hales CA, Saltz-
man HA et al. Complications and validity of pulmonary angiography
in acute pulmonary embolism. Circulation 1992; 85: 462-468.
162. Miron SD, Wiesen EJ, Feiglin DH, Cohen AM, Bellon EM. Genera-
tion of parametric images during routine Tc-99 m PYP inhalation/
Tc-99 m MAA perfusion lung scintigraphy. Technical note. Clin Nucl
Med 1991; 16: 501-505.
163. Vieillard-Baron A, Qanadli SD, Antakly Y, Fourme T, Loubieres Y,
Jardin F et al. Transesophageal echocardiography for the diagnosis of
pulmonary embolism with acute cor pulmonale: a comparison with
radiological procedures. Intensive Care Med 1998; 24: 429-433.
164. Schoepf UJ, Savino G, Lake DR, Ravenel JG, Costello P. The age of CT
pulmonary angiography. J Thorac Imaging 2005; 20: 273 279.
165. British Thoracic Society guidelines for the management of suspected
acute pulmonary embolism. Thorax 2003; 58: 470-483.
166. Righini M, Aujesky D, Roy PM, Cornuz J, de Moerloose P, Bouna-
meaux H et al. Clinical usefulness of D-dimer depending on clinical
probability and cutoff value in outpatients with suspected pulmonary
embolism. Arch Intern Med 2004; 164: 2483-2487.

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 1, 2010
167. Ghanima W, Almaas V, Aballi S, Dorje C, Nielssen BE, Holmen LO et
al. Management of suspected pulmonary embolism (PE) by D-dimer
and multi-slice computed tomography in outpatients: an outcome
study. J Thromb Haemost 2005; 3: 1926-1932.
168. Elias A, Cazanave A, Elias M, Chabbert V, Juchet H, Paradis H et al.
Diagnostic management of pulmonary embolism using clinical asses-
sment, plasma D-dimer assay, complete lower limb venous ultrasound
and helical computed tomography of pulmonary arteries. A multicen-
tre clinical outcome study. Thromb Haemost 2005; 93: 982-988.
169. Wicki J, Perrier A, Perneger TV, Bounameaux H, Junod AF. Predic-
ting adverse outcome in patients with acute pulmonary embolism: a
risk score. Thromb Haemost 2000; 84: 548-552.
170. Le Gal G, Righini M, Parent F, van Strijen M, Couturaud F. Diagnosis
and management of subsegmental pulmonary embolism. J Thromb
Haemost 2006; 4: 724-731.
171. Kucher N, Rossi E, De Rosa M, Goldhaber SZ. Massive pulmonary
embolism. Circulation 2006; 113: 577- 582.
172. Kucher N, Goldhaber SZ. Management of massive pulmonary embo-
lism. Circulation 2005; 112: e28-e32.
173. Kreit JW. The impact of right ventricular dysfunction on the progno-
sis and therapy of normotensive patients with pulmonary embolism.
Chest 2004; 125: 1539-1545.
174. Ten Wolde M, Sohne M, Quak E, Mac Gillavry MR, Buller HR. Pro-
gnostic value of echocardiographically assessed right ventricular
dysfunction in patients with pulmonary embolism. Arch Intern Med
2004; 164: 1685-1689.
175. Goldhaber SZ, Haire WD, Feldstein ML, Miller M, Toltzis R, Smi-
th JL et al. Alteplase versus heparin in acute pulmonary embolism:
randomised trial assessing right-ventricular function and pulmonary
perfusion. Lancet 1993; 341: 507-511.
176. Kucher N, Rossi E, De Rosa M, Goldhaber SZ. Prognostic role of
echocardiography among patients with acute pulmonary embolism
and a systolic arterial pressure of 90 mm Hg or higher. Arch Intern
Med 2005; 165: 1777-1781.
177. Konstantinides S, Geibel A, Kasper W, Olschewski M, Blumel L, Just
H. Patent foramen ovale is an important predictor of adverse outco-
me in patients with major pulmonary embolism. Circulation 1998; 97:
1946-1951.
178. van der Meer RW, Pattynama PM, van Strijen MJ, van den Berg-Hui-
jsmans AA, Hartmann IJ, Putter H et al. Right ventricular dysfunction
and pulmonary obstruction index at helical CT: prediction of clinical
outcome during 3-month follow-up in patients with acute pulmonary
embolism. Radiology 2005; 235: 798-803.
179. Quiroz R, Kucher N, Schoepf UJ, Kipfmueller F, Solomon SD, Costel-
lo P et al. Right ventricular enlargement on Chest computed tomogra-
phy: prognostic role in acute pulmonary embolism. Circulation 2004;
109: 2401-2404.
180. Schoepf UJ, Kucher N, Kipfmueller F, Quiroz R, Costello P, Goldhaber
SZ. Right ventricular enlargement on Chest computed tomography: a
predictor of early death in acute pulmonary embolism. Circulation
2004; 110: 3276-3280.
181. Ghaye B, Ghuysen A, Bruyere PJ, D’Orio V, Dondelinger RF. Can CT
pulmonary angiography allow assessment of severity and prognosis
in patients presenting with pulmonary embolism? What the radiolo-
gist needs to know. Radiographics 2006; 26: 23-39.
182. Wu AS, Pezzullo JA, Cronan JJ, Hou DD, Mayo-Smith WW. CT pul-
monary angiography: quantification of pulmonary embolus as a pre-
dictor of patient outcome—initial experience. Radiology 2004; 230:
831-835.
183. Araoz PA, Gotway MB, Trowbridge RL, Bailey RA, Auerbach AD,
Reddy GP et al. Helical CT pulmonary angiography predictors of in-
hospital morbidity and mortality in patients with acute pulmonary
embolism. J Thorac Imaging 2003; 18: 207-216.
184. Ghuysen A, Ghaye B, Willems V, Lambermont B, Gerard P, Donde-
linger RF et al. Computed tomographic pulmonary angiography and
prognostic significance in patients with acute pulmonary embolism.
Thorax 2005; 60: 956-961.
185. Kruger S, Merx MW, Graf J. Utility of brain natriuretic peptide to
predict right ventricular dysfunction and clinical outcome in patients
with acute pulmonary embolism. Circulation 2003; 108: e94-e95.
Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 1, 2010
186. Pruszczyk P, Kostrubiec M, Bochowicz A, Styczynski G, Szulc M,
Kurzyna M et al. N-terminal pro-brain natriuretic peptide in patients
with acute pulmonary embolism. Eur Respir J 2003; 22: 649-653.
187. Tulevski II, Hirsch A, Sanson BJ, Romkes H, van der Wall EE, van Vel-
dhuisen DJ et al. Increased brain natriuretic peptide as a marker for
right ventricular dysfunction in acute pulmonary embolism. Thromb
Haemost 2001; 86: 1193-1196.
188. Pieralli F, Olivotto I, Vanni S, Conti A, Camaiti A, Targioni G et al.
Usefulness of bedside testing for brain natriuretic peptide to identify
right ventricular dysfunction and outcome in normotensive patients
with acute pulmonary embolism. Am J Cardiol 2006; 97: 1386-1390.
189. Kostrubiec M, Pruszczyk P, Bochowicz A, Pacho R, Szulc M, Kaczyn-
ska A et al. Biomarker-based risk assessment model in acute pulmo-
nary embolism. Eur Heart J 2005; 26: 2166-2172.
190. Kucher N, Printzen G, Doernhoefer T, Windecker S, Meier B, Hess
OM. Low pro-brain natriuretic peptide levels predict benign clinical
outcome in acute pulmonary embolism. Circulation 2003; 107: 1576-
1578.
191. Kucher N, Printzen G, Goldhaber SZ. Prognostic role of brain natri-
uretic peptide in acute pulmonary embolism. Circulation 2003; 107:
2545-2547.
192. Ten Wolde M, Tulevski II, Mulder JW, Sohne M, Boomsma F, Mulder
BJ et al. Brain natriuretic peptide as a predictor of adverse outcome
in patients with pulmonary embolism. Circulation 2003; 107: 2082-
2084.
193. Binder L, Pieske B, Olschewski M, Geibel A, Klostermann B, Reiner C
et al. N-terminal pro-brain natriuretic peptide or troponin testing fol-
lowed by echocardiography for risk stratification of acute pulmonary
embolism. Circulation 2005; 112: 1573-1579.
194. Kostrubiec M, Pruszczyk P, Kaczynska A, Kucher N. Persistent NT-
proBNP elevation in acute pulmonary embolism predicts early death.
Clin Chim Acta 2007; 382: 124-128.
195. Kucher N, Walpoth N, Wustmann K, Noveanu M, Gertsch M. QR in
V1- an ECG sign associated with right ventricular strain and adverse
clinical outcome in pulmonary embolism. Eur Heart J 2003; 24: 1113-
1119.
196. Lewczuk J, Ajlan AW, Piszko P, Jagas J, Mikulewicz M, Wrabec K.
Electrocardiographic signs of right ventricular overload in patients
who underwent pulmonary embolism event(s). Are they useful in di-
agnosis of chronic thromboembolic pulmonary hypertension? J Elec-
trocardiol 2004; 37: 219-225.
197. Punukollu G, Gowda RM, Vasavada BC, Khan IA. Role of electrocar-
diography in identifying right ventricular dysfunction in acute pul-
monary embolism. Am J Cardiol 2005; 96: 450-452.
198. Coma-Canella I, Gamallo C, Martinez OP, Lopez-Sendon J. Acute
right ventricular infarction secondary to massive pulmonary embo-
lism. Eur Heart J 1988; 9: 534-540.
199. Jerjes-Sanchez C, Ramirez-Rivera A, de Lourdes GM, Arriaga-Nava
R, Valencia S, Rosado-Buzzo A et al. Streptokinase and heparin versus
heparin alone in massive pulmonary embolism: a randomized con-
trolled trial. J Thromb Thrombolysis 1995; 2: 227-229.
200. Douketis JD, Crowther MA, Stanton EB, Ginsberg JS. Elevated cardi-
ac troponin levels in patients with submassive pulmonary embolism.
Arch Intern Med 2002; 162: 79-81.
201. Douketis JD, Leeuwenkamp O, Grobara P, Johnston M, Sohne M, Ten
Wolde M et al. The incidence and prognostic significance of elevated
cardiac troponins in patients with submassive pulmonary embolism.
J Thromb Haemost 2005; 3: 508-513.
202. Giannitsis E, Muller-Bardorff M, Kurowski V, Weidtmann B, Wie-
gand U, Kampmann M et al. Independent prognostic value of cardiac
troponin T in patients with confirmed pulmonary embolism. Circula-
tion 2000; 102: 211-217.
203. Janata K, Holzer M, Laggner AN, Mullner M. Cardiac troponin T in
the severity assessment of patients with pulmonary embolism: cohort
study. Br Med J 2003; 326: 312 -313.
204. Konstantinides S, Geibel A, Olschewski M, Kasper W, Hruska N,
Jackle S et al. Importance of cardiac troponins I and T in risk stratifi-
cation of patients with acute pulmonary embolism. Circulation 2002;
106: 1263-1268.
Ghid de diagnostic şi tratament în embolia pulmonară acută
205. Meyer T, Binder L, Hruska N, Luthe H, Buchwald AB. Cardiac tropo-
nin I elevation in acute pulmonary embolism is associated with right
ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 1632-1636.
206. Pruszczyk P, Bochowicz A, Torbicki A, Szulc M, Kurzyna M, Fija-
lkowska A et al. Cardiac troponin T monitoring identifies high-risk
group of normotensive patients with acute pulmonary embolism.
Chest 2003; 123: 1947-1952.
207. Mehta NJ, Jani K, Khan IA. Clinical usefulness and prognostic value
of elevated cardiac troponin I levels in acute pulmonary embolism.
Am Heart J 2003; 145: 821-825.
208. Becattini C, Vedovati MC, Agnelli G. Prognostic value of troponins
in acute pulmonary embolism: a meta-analysis. Circulation 2007; 116:
427-433.
209. Kaczynska A, Pelsers MM, Bochowicz A, Kostrubiec M, Glatz JF,
Pruszczyk P. Plasma heart-type fatty acid binding protein is superior
to troponin and myoglobin for rapid risk stratification in acute pul-
monary embolism. Clin Chim Acta 2006: 371: 117-123.
210. Puls M, Dellas C, Lankeit M, Olschewski M, Binder L, Geibel A et al.
Heart-type fatty acid-binding protein permits early risk stratification
of pulmonary embolism. Eur Heart J 2007; 28: 224-229.
211. Scridon T, Scridon C, Skali H, Alvarez A, Goldhaber SZ, Solomon SD.
Prognostic significance of troponin elevation and right ventricular
enlargement in acute pulmonary embolism. Am J Cardiol 2005; 96:
303-305.
212. Kucher N, Wallmann D, Carone A, Windecker S, Meier B, Hess OM.
Incremental prognostic value of troponin I and echocardiography in
patients with acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2003; 24: 1651-
1656.
213. Aujesky D, Obrosky DS, Stone RA, Auble TE, Perrier A, Cornuz J et
al. Derivation and validation of a prognostic model for pulmonary
embolism. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172: 1041-1046.
214. Aujesky D, Roy PM, Le Manach CP, Verschuren F, Meyer G, Obrosky
DS et al. Validation of a model to predict adverse outcomes in patients
with pulmonary embolism. Eur Heart J 2006; 27: 476-481.
215. Nendaz MR, Bandelier P, Aujesky D, Cornuz J, Roy PM, Bounameaux
H et al. Validation of a risk score identifying patients with acute pul-
monary embolism, who are at low risk of clinical adverse outcome.
Thromb Haemost 2004; 91: 1232 -1236.
216. Aujesky D, Obrosky DS, Stone RA, Auble TE, Perrier A, Cornuz J
et al. A prediction rule to identify low-risk patients with pulmonary
embolism. Arch Intern Med 2006; 166: 169-175.
217. Aujesky D, Roy PM, Guy M, Cornuz J, Sanchez O, Perrier A. Prognos-
tic value of D-dimer in patients with pulmonary embolism. Thromb
Haemost 2006; 96: 478-482.
218. The urokinase pulmonary embolism trial. A national cooperative stu-
dy. Circulation 1973; 47(2 Suppl. II): 1-108.
219. Ghignone M, Girling L, Prewitt RM. Volume expansion versus nore-
pinephrine in treatment of a low cardiac output complicating an acute
increase in right ventricular afterload in dogs. Anesthesiology 1984;
60: 132-135.
220. Mercat A, Diehl JL, Meyer G, Teboul JL, Sors H. Hemodynamic effects
of fluid loading in acute massive pulmonary embolism. Crit Care Med
1999; 27: 540-544.
221. Layish DT, Tapson VF. Pharmacologic hemodynamic support in mas-
sive pulmonary embolism. Chest 1997; 111: 218-224.
222. Prewitt RM. Hemodynamic management in pulmonary embolism
and acute hypoxemic respiratory failure. Crit Care Med 1990; 18: S61-
S69.
223. Manier G, Castaing Y. Influence of cardiac output on oxygen exchan-
ge in acute pulmonary embolism. Am Rev Respir Dis 1992; 145: 130-
136.
224. Jardin F, Genevray B, Brun-Ney D, Margairaz A. Dobutamine: a he-
modynamic evaluation in pulmonary embolism shock. Crit Care Med
1985; 13: 1009-1012.
225. Boulain T, Lanotte R, Legras A, Perrotin D. Efficacy of epinephrine
therapy in shock complicating pulmonary embolism. Chest 1993; 104:
300-302.
226. Webb SA, Stott S, van Heerden PV. The use of inhaled aerosolized
prostacyclin (IAP) in the treatment of pulmonary hypertension se-

Ghid de diagnostic şi tratament în embolia pulmonară acută
condary to pulmonary embolism. Intensive Care Med 1996; 22: 353-
355.
227. Capellier G, Jacques T, Balvay P, Blasco G, Belle E, Barale F. Inhaled
nitric oxide in patients with pulmonary embolism. Intensive Care Med
1997; 23: 1089-1092.
228. Moreno H Jr, Tanus-Santos JE. Nitric oxide inhalation during massive
pulmonary embolism. Anesth Analg 1999; 88: 1188.
229. Szold O, Khoury W, Biderman P, Klausner JM, Halpern P, Weinbro-
um AA. Inhaled nitric oxide improves pulmonary functions following
massive pulmonary embolism: a report of four patients and review of
the literature. Lung 2006; 184: 1-5.
230. Zwissler B, Welte M, Habler O, Kleen M, Messmer K. Effects of in-
haled prostacyclin as compared with inhaled nitric oxide in a canine
model of pulmonary microembolism and oleic acid edema. J Cardio-
thorac Vasc Anesth 1995; 9: 634-640.
231. Demling RH. Role of prostaglandins in acute pulmonary microvascu-
lar injury. Ann N Y Acad Sci 1982; 384: 517-534.
232. Kerbaul F, Gariboldi V, Giorgi R, Mekkaoui C, Guieu R, Fesler P et al.
Effects of levosimendan on acute pulmonary embolism-induced right
ventricular failure. Crit Care Med 2007; 35: 1948-1954.
233. Tanus-Santos JE, Gordo WM, Udelsmann A, Cittadino MH, Moreno
H Jr. Non-selective endothelin-receptor antagonism attenuates he-
modynamic changes after massive pulmonary air embolism in dogs.
Chest 2000; 118: 175–179.
234. Lee JH, Chun YG, Lee IC, Tuder RM, Hong SB, Shim TS et al. Pa-
thogenic role of endothelin 1 in hemodynamic dysfunction in expe-
rimental acute pulmonary thromboembolism. Am J Respir Crit Care
Med 2001; 164: 1282-1287.
235. Dias-Junior CA. The use of sildenafil in the therapy of massive pulmo-
nary embolism. Intensive Care Med 2006; 32: 1284.
236. Souza-Silva AR, Dias-Junior CA, Uzuelli JA, Moreno H Jr, Evora PR,
Tanus-Santos JE. Hemodynamic effects of combined sildenafil and
L-arginine during acute pulmonary embolism-induced pulmonary
hypertension. Eur J Pharmacol 2005; 524: 126-131.
237. Estagnasie P, Djedaini K, Le Bourdelles G, Coste F, Dreyfuss D. Atrial
septal aneurysm plus a patent foramen ovale. A predisposing factor
for paradoxical embolism and refractory hypoxemia during pulmo-
nary embolism. Chest 1996; 110: 846-848.
238. Sevransky JE, Levy MM, Marini JJ. Mechanical ventilation in sep-
sis-induced acute lung injury/acute respiratory distress syndrome:
an evidence-based review. Crit Care Med 2004; 32(11 Suppl.): S548-
S553.
239. Dalla-Volta S, Palla A, Santolicandro A, Giuntini C, Pengo V, Visioli
O et al. PAIMS 2: alteplase combined with heparin versus heparin in
the treatment of acute pulmonary embolism. Plasminogen activator
Italian multicenter study 2. J Am Coll Cardiol 1992; 20: 520-526.
240. Tissue plasminogen activator for the treatment of acute pulmonary
embolism. A collaborative study by the PIOPED Investigators. Chest
1990; 97: 528 -533.
241. Levine M, Hirsh J, Weitz J, Cruickshank M, Neemeh J, Turpie AG et
al. A randomized trial of a single bolus dosage regimen of recombi-
nant tissue plasminogen activator in patients with acute pulmonary
embolism. Chest 1990; 98: 1473-1479.
242. Marini C, Di Ricco G, Rossi G, Rindi M, Palla R, Giuntini C. Fibrino-
lytic effects of urokinase and heparin in acute pulmonary embolism: a
randomized clinical trial. Respiration 1988; 54: 162-173.
243. Ly B, Arnesen H, Eie H, Hol R. A controlled clinical trial of strepto-
kinase and heparin in the treatment of major pulmonary embolism.
Acta Med Scand 1978; 203: 465-470.
244. Tibbutt DA, Chesterman CN. Pulmonary embolism: current therape-
utic concepts. Drugs 1976; 11: 161-192.
245. Tibbutt DA, Davies JA, Anderson JA, Fletcher EW, Hamill J, Holt JM
et al. Comparison by controlled clinical trial of streptokinase and he-
parin in treatment of life-threatening pulmonary embolism. Br Med J
1974; 1: 343-347.
246. Urokinase-streptokinase embolism trial. Phase 2 results. A cooperati-
ve study. JAMA 1974; 229: 1606-1613.
247. Meyer G, Sors H, Charbonnier B, Kasper W, Bassand JP, Kerr IH et al.
Effects of intravenous urokinase versus alteplase on total pulmonary

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 1, 2010
resistance in acute massive pulmonary embolism: a European multi-
center double-blind trial. The European Cooperative Study Group for
Pulmonary Embolism. J Am Coll Cardiol 1992; 19: 239-245.
248. Goldhaber SZ, Kessler CM, Heit J, Markis J, Sharma GV, Dawley D et
al. Randomised controlled trial of recombinant tissue plasminogen
activator versus urokinase in the treatment of acute pulmonary em-
bolism. Lancet 1988; 2: 293- 298.
249. Meneveau N, Schiele F, Metz D, Valette B, Attali P, Vuillemenot A et
al. Comparative efficacy of a two-hour regimen of streptokinase ver-
sus alteplase in acute massive pulmonary embolism: immediate cli-
nical and hemodynamic outcome and one-year follow-up. J Am Coll
Cardiol 1998; 31: 1057-1063.
250. Meneveau N, Schiele F, Vuillemenot A, Valette B, Grollier G, Bernard
Y et al. Streptokinase vs alteplase in massive pulmonary embolism. A
randomized trial assessing right heart haemodynamics and pulmona-
ry vascular obstruction. Eur Heart J 1997; 18: 1141-1148.
251. Goldhaber SZ, Agnelli G, Levine MN. Reduced dose bolus alteplase
vs conventional alteplase infusion for pulmonary embolism thrombo-
lysis. An international multicenter randomized trial. The Bolus Alte-
plase Pulmonary Embolism Group. Chest 1994; 106: 718-724.
252. Sors H, Pacouret G, Azarian R, Meyer G, Charbonnier B, Simonneau
G. Hemodynamic effects of bolus vs 2-h infusion of alteplase in acute
massive pulmonary embolism. A randomized controlled multicenter
trial. Chest 1994; 106: 712-717.
253. Verstraete M, Miller GA, Bounameaux H, Charbonnier B, Colle JP,
Lecorf G et al. Intravenous and intrapulmonary recombinant tissue-
type plasminogen activator in the treatment of acute massive pulmo-
nary embolism. Circulation 1988; 77: 353-360.
254. Tebbe U, Graf A, Kamke W, Zahn R, Forycki F, Kratzsch G et al. He-
modynamic effects of double bolus reteplase versus alteplase infusion
in massive pulmonary embolism. Am Heart J 1999; 138: 39-44.
255. Kline JA, Hernandez-Nino J, Jones AE. Tenecteplase to treat pulmo-
nary embolism in the emergency department. J Thromb Thrombolysis
2007; 23: 101-105.
256. Meneveau N, Seronde MF, Blonde MC, Legalery P, Didier-Petit K,
Briand F et al. Management of unsuccessful thrombolysis in acute
massive pulmonary embolism. Chest 2006; 129: 1043-1050.
257. Daniels LB, Parker JA, Patel SR, Grodstein F, Goldhaber SZ. Relation
of duration of symptoms with response to thrombolytic therapy in
pulmonary embolism. Am J Cardiol 1997; 80: 184-188.
258. Konstantinides S, Tiede N, Geibel A, Olschewski M, Just H, Kasper
W. Comparison of alteplase versus heparin for resolution of major
pulmonary embolism. Am J Cardiol 1998; 82: 966-970.
259. Konstantinides S, Geibel A, Heusel G, Heinrich F, Kasper W. Heparin
plus alteplase compared with heparin alone in patients with submas-
sive pulmonary embolism. N Engl J Med 2002; 347: 1143-1150.
260. Kanter DS, Mikkola KM, Patel SR, Parker JA, Goldhaber SZ. Throm-
bolytic therapy for pulmonary embolism. Frequency of intracranial
hemorrhage and associated risk factors. Chest 1997; 111: 1241-1245.
261. Goldhabert SZ, Kessler CM, Heit JA, Elliott CG, Friedenberg WR,
Heiselman DE et al. Recombinant tissue-type plasminogen activator
versus a novel dosing regimen of urokinase in acute pulmonary em-
bolism: a randomized controlled multicenter trial. J Am Coll Cardiol
1992; 20: 24-30.
262. Stein PD, Hull RD, Raskob G. Risks for major bleeding from throm-
bolytic therapy in patients with acute pulmonary embolism. Conside-
ration of noninvasive management. Ann Intern Med 1994; 121: 313-
317.
263. Van de WF, Ardissino D, Betriu A, Cokkinos DV, Falk E, Fox KA et
al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting
with ST-segment elevation. The Task Force on the Management of
Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology.
Eur Heart J 2003; 24: 28-66.
264. Kirschner M. Ein durch die Trendelenburgsche Operation geheilter
Fall von Embolie der Arteria pulmonalis. Arch Klin Chir 1924; 312.
265. Yalamanchili K, Fleisher AG, Lehrman SG, Axelrod HI, Lafaro RJ, Sa-
rabu MR et al. Open pulmonary embolectomy for treatment of major
pulmonary embolism. Ann Thorac Surg 2004; 77: 819-823.
266. Leacche M, Unic D, Goldhaber SZ, Rawn JD, Aranki SF, Couper GS
et al. Modern surgical treatment of massive pulmonary embolism: re-
Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 1, 2010
sults in 47 consecutive patients after rapid diagnosis and aggressive
surgical approach. J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 129: 1018-1023.
267. Hsieh PC, Wang SS, Ko WJ, Han YY, Chu SH. Successful resuscitation
of acute massive pulmonary embolism with extracorporeal membra-
ne oxygenation and open embolectomy. Ann Thorac Surg 2001; 72:
266-267.
268. Misawa Y, Fuse K, Yamaguchi T, Saito T, Konishi H. Mechanical circu-
latory assist for pulmonary embolism. Perfusion 2000; 15: 527-529.
269. Davies MJ, Arsiwala SS, Moore HM, Kerr S, Sosnowski AW, Firmin
RK. Extracorporeal membrane oxygenation for the treatment of mas-
sive pulmonary embolism. Ann Thorac Surg 1995; 60: 1801-1803.
270. Aklog L, Williams CS, Byrne JG, Goldhaber SZ. Acute pulmonary
embolectomy: a contemporary approach. Circulation 2002; 105: 1416-
1419.
271. Doerge H, Schoendube FA, Voss M, Seipelt R, Messmer BJ. Surgi-
cal therapy of fulminant pulmonary embolism: early and late results.
Thorac Cardiovasc Surg 1999; 47: 9-13.
272. Meyer G, Tamisier D, Sors H, Stern M, Vouhe P, Makowski S et al.
Pulmonary embolectomy: a 20-year experience at one center. Ann
Thorac Surg 1991; 51: 232-236.
273. Gray HH, Miller GA, Paneth M. Pulmonary embolectomy: its place
in the management of pulmonary embolism. Lancet 1988; 1: 1441-
1445.
274. Hoeper MM, Mayer E, Simonneau G, Rubin LJ. Chronic thromboem-
bolic pulmonary hypertension. Circulation 2006; 113: 2011-2020.
275. Brady AJ, Crake T, Oakley CM. Percutaneous catheter fragmentation
and distal dispersion of proximal pulmonary embolus. Lancet 1991;
338: 1186-1189.
276. Timsit JF, Reynaud P, Meyer G, Sors H. Pulmonary embolectomy by
catheter device in massive pulmonary embolism. Chest 1991; 100:
655-658.
277. Greenfield LJ, Kimmell GO, McCurdy WC III. Transvenous removal
of pulmonary emboli by vacuum-cup catheter technique. J Surg Res
1969; 9: 347-352.
278. Kucher N, Windecker S, Banz Y, Schmitz-Rode T, Mettler D, Meier B
et al. Percutaneous catheter thrombectomy device for acute pulmona-
ry embolism: in vitro and in vivo testing. Radiology 2005; 236: 852-
858.
279. Uflacker R. Interventional therapy for pulmonary embolism. J Vasc
Interv Radiol 2001; 12: 147-164.
280. Barrit DW, Jordan SC. Anticoagulant treatment of pulmonary embo-
lism: a case controlled study. Lancet 1960; 1: 1309 -1312.
281. Buller HR, Agnelli G, Hull RD, Hyers TM, Prins MH, Raskob GE. An-
tithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: the Seven-
th ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy.
Chest 2004; 126 (3 Suppl.): 401S-428S.
282. Brandjes DP, Heijboer H, Buller HR, de Rijk M, Jagt H, ten Cate JW.
Acenocoumarol and heparin compared with acenocoumarol alone in
the initial treatment of proximal-vein thrombosis. N Engl J Med 1992;
327: 1485-1489.
283. Raschke RA, Gollihare B, Peirce JC. The effectiveness of implemen-
ting the weight-based heparin nomogram as a practice guideline.
Arch Intern Med 1996; 156: 1645-1649.
284. Levine MN, Hirsh J, Gent M, Turpie AG, Cruickshank M, Weitz J et
al. A randomized trial comparing activated thromboplastin time with
heparin assay in patients with acute venous thromboembolism requi-
ring large daily doses of heparin. Arch Intern Med 1994; 154: 49-56.
285. A randomised trial of subcutaneous low molecular weight heparin
(CY 216) compared with intravenous unfractionated heparin in the
treatment of deep vein thrombosis. A collaborative European multi-
centre study. Thromb Haemost 1991; 65: 251-256.
286. Hull RD, Raskob GE, Pineo GF, Green D, Trowbridge AA, Elliott CG
et al. Subcutaneous low-molecular-weight heparin compared with
continuous intravenous heparin in the treatment of proximal-vein
thrombosis. N Engl J Med 1992; 326: 975-982.
287. Perez de Llano LA, Baloira VA, Veres RA, Veiga F, Golpe GR, Paju-
elo FF. (Multicenter, prospective study comparing enoxaparin with
unfractionated heparin in the treatment of submassive pulmonary
thromboembolism). Arch Bronconeumol 2003; 39: 341-345.
Ghid de diagnostic şi tratament în embolia pulmonară acută
288. Thery C, Simonneau G, Meyer G, Helenon O, Bridey F, Armagnac C
et al. Randomized trial of subcutaneous low-molecular-weight hepa-
rin CY 216 (Fraxiparine) compared with intravenous unfractionated
heparin in the curative treatment of submassive pulmonary embo-
lism. A dose-ranging study. Circulation 1992; 85: 1380-1389.
289. Meyer G, Brenot F, Pacouret G, Simonneau G, Gillet JK, Charbon-
nier B et al. Subcutaneous low-molecular-weight heparin fragmin
versus intravenous unfractionated heparin in the treatment of acute
non massive pulmonary embolism: an open randomized pilot study.
Thromb Haemost 1995; 74: 1432-1435.
290. Simonneau G, Sors H, Charbonnier B, Page Y, Laaban JP, Azarian R et
al. A comparison of low-molecular-weight heparin with unfractiona-
ted heparin for acute pulmonary embolism. The THESEE Study Gro-
up. Tinzaparine ou Heparine Standard: Evaluations dans l’Embolie
Pulmonaire. N Engl J Med 1997; 337: 663-669.
291. Decousus H, Leizorovicz A, Parent F, Page Y, Tardy B, Girard P et al. A
clinical trial of vena caval filters in the prevention of pulmonary em-
bolism in patients with proximal deep-vein thrombosis. Prevention
du Risque d’Embolie Pulmonaire par Interruption Cave Study Group.
N Engl J Med 1998; 338: 409-415.
292. Kirchmaier CM, Wolf H, Schafer H, Ehlers B, Breddin HK. Efficacy of
a low molecular weight heparin administered intravenously or subcu-
taneously in comparison with intravenous unfractionated heparin in
the treatment of deep venous thrombosis. Certoparin-Study Group.
Int Angiol 1998; 17: 135-145.
293. Merli G, Spiro TE, Olsson CG, Abildgaard U, Davidson BL, Eldor A
et al. Subcutaneous enoxaparin once or twice daily compared with
intravenous unfractionated heparin for treatment of venous throm-
boembolic disease. Ann Intern Med 2001; 134: 191-202.
294. Quinlan DJ, McQuillan A, Eikelboom JW. Low-molecular-weight
heparin compared with intravenous unfractionated heparin for treat-
ment of pulmonary embolism: a meta-analysis of randomized, con-
trolled trials. Ann Intern Med 2004; 140: 175-183.
295. Samama MM, Poller L. Contemporary laboratory monitoring of low
molecular weight heparins. Clin Lab Med 1995; 15: 119-123.
296. Buller HR, Davidson BL, Decousus H, Gallus A, Gent M, Piovella F
et al. Subcutaneous fondaparinux versus intravenous unfractionated
heparin in the initial treatment of pulmonary embolism. N Engl J Med
2003; 349: 1695-1702.
297. Gallus A, Jackaman J, Tillett J, Mills W, Wycherley A. Safety and effi-
cacy of warfarin started early after submassive venous thrombosis or
pulmonary embolism. Lancet 1986; 2: 1293-1296.
298. Hull RD, Raskob GE, Rosenbloom D, Panju AA, Brill-Edwards P,
Ginsberg JS et al. Heparin for 5 days as compared with 10 days in the
initial treatment of proximal venous thrombosis. N Engl J Med 1990;
322: 1260-1264.
299. Junger M, Diehm C, Storiko H, Hach-Wunderle V, Heidrich H, Ka-
rasch T et al. Mobilization versus immobilization in the treatment of
acute proximal deep venous thrombosis: a prospective, randomized,
open, multicentre trial. Curr Med Res Opin 2006; 22: 593-602.
300. Partsch H, Kaulich M, Mayer W. Immediate mobilisation in acute
vein thrombosis reduces post-thrombotic syndrome. Int Angiol 2004;
23: 206-212.
301. Trujillo-Santos J, Perea-Milla E, Jimenez-Puente A, Sanchez-Canta-
lejo E, del Toro J, Grau E et al. Bed rest or ambulation in the initial
treatment of patients with acute deep vein thrombosis or pulmonary
embolism: findings from the RIETE registry. Chest 2005; 127: 1631-
1636.
302. Kolbach DN, Sandbrink MW, Hamulyak K, Neumann HA, Prins MH.
Non-pharmaceutical measures for prevention of post-thrombotic
syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2004 (1): CD004174.
303. Stein PD, Henry JW. Prevalence of acute pulmonary embolism among
patients in a general hospital and at autopsy. Chest 1995; 108: 978-
981.
304. Rose PS, Punjabi NM, Pearse DB. Treatment of right heart thrombo-
emboli. Chest 2002; 121: 806-814.
305. Chartier L, Bera J, Delomez M, Asseman P, Beregi JP, Bauchart JJ et al.
Free-floating thrombi in the right heart: diagnosis, management, and
prognostic indexes in 38 consecutive patients. Circulation 1999; 99:
2779-2783.

Ghid de diagnostic şi tratament în embolia pulmonară acută
306. Lee AY, Rickles FR, Julian JA, Gent M, Baker RI, Bowden C et al. Ran-
domized comparison of low molecular weight heparin and coumarin
derivatives on the survival of patients with cancer and venous throm-
boembolism. J Clin Oncol 2005; 23: 2123-2129.
307. Kakkar AK, Levine MN, Kadziola Z, Lemoine NR, Low V, Patel HK et
al. Low molecular weight heparin, therapy with dalteparin, and survi-
val in advanced cancer: the Fragmin Advanced Malignancy Outcome
Study (FAMOUS). J Clin Oncol 2004; 22: 1944-1948.
308. Agnelli G, Prandoni P, Becattini C, Silingardi M, Taliani MR, Miccio
M et al. Extended oral anticoagulant therapy after a first episode of
pulmonary embolism. Ann Intern Med 2003; 139: 19-25.
309. Lagerstedt CI Olsson CG, Fagher BO, Oqvist BW, Albrechtsson U.
Need for long-term anticoagulant treatment in symptomatic calf-vein
thrombosis. Lancet 1985; 2: 515-518.
310. Hull R, Delmore T, Genton E, Hirsh J, Gent M, Sackett D et al. War-
farin sodium versus low-dose heparin in the long-term treatment of
venous thrombosis. N Engl J Med 1979; 301: 855-858.
311. Schulman S, Granqvist S, Holmstrom M, Carlsson A, Lindmarker P,
Nicol P et al. The duration of oral anticoagulant therapy after a second
episode of venous thromboembolism. The Duration of Anticoagulati-
on Trial Study Group. N Engl J Med 1997; 336: 393-398.
312. Optimum duration of anticoagulation for deep-vein thrombosis, pul-
monary embolism. Research Committee of the British Thoracic Soci-
ety. Lancet 1992; 340: 873-876.
313. Schulman S, Rhedin AS, Lindmarker P, Carlsson A, Larfars G, Nicol P
et al. A comparison of six weeks with six months of oral anticoagulant
therapy after a first episode of venous thromboembolism. Duration
of Anticoagulation Trial Study Group. N Engl J Med 1995; 332: 1661-
1665.
314. Schulman S. The effect of the duration of anticoagulation and other
risk factors on the recurrence of venous thromboembolisms. Durati-
on of Anticoagulation Study Group. Wien Med Wochenschr 1999; 149:
66-69.
315. Joung S, Robinson B. Venous thromboembolism in cancer patients in
Christchurch, 1995-1999. N Z Med J 2002; 115: 257-260.
316. Hutten BA, Prins MH, Gent M, Ginsberg J, Tijssen JG, Buller HR.
Incidence of recurrent thromboembolic and bleeding complications
among patients with venous thromboembolism in relation to both
malignancy and achieved inter-national normalized ratio: a retros-
pective analysis. J Clin Oncol 2000; 18: 3078-3083.
317. Lee AY, Levine MN, Baker RI, Bowden C, Kakkar AK, Prins M et al.
Low-molecular-weight heparin versus a coumarin for the prevention
of recurrent venous thromboembolism in patients with cancer. N Engl
J Med 2003; 349: 146-153.
318. Grifoni S, Vanni S, Magazzini S, Olivotto I, Conti A, Zanobetti M et
al. Association of persistent right ventricular dysfunction at hospital
discharge after acute pulmonary embolism with recurrent thrombo-
embolic events. Arch Intern Med 2006; 166: 2151-2156.
319. Palareti G, Cosmi B, Legnani C, Tosetto A, Brusi C, Iorio A et al. D-
dimer testing to determine the duration of anticoagulation therapy. N
Engl J Med 2006; 355: 1780-1789.
320. Ridker PM, Goldhaber SZ, Danielson E, Rosenberg Y, Eby CS, Deit-
cher SR et al. Long-term, low-intensity warfarin therapy for the pre-
vention of recurrent venous thromboembolism. N Engl J Med 2003;
348: 1425-1434.
321. Kearon C, Ginsberg JS, Kovacs MJ, Anderson DR, Wells P, Julian JA
et al. Comparison of low-intensity warfarin therapy with conventio-
nal-intensity warfarin therapy for long-term prevention of recurrent
venous thromboembolism. N Engl J Med 2003; 349: 631-639.
322. Greenfield LJ, McCurdy JR, Brown PP, Elkins RC. A new intracaval
filter permitting continued flow and resolution of emboli. Surgery
1973; 73: 599-606.
323. Hann CL, Streiff MB. The role of vena caval filters in the management
of venous thromboembolism. Blood Rev 2005; 19: 179-202.
324. Eight-year follow-up of patients with permanent vena cava filters in
the prevention of pulmonary embolism: the PREPIC (Prevention du
Risque d’Embolie Pulmonaire par Interruption Cave) randomized
study. Circulation 2005; 112: 416-422.
325. Failla PJ, Reed KD, Summer WR, Karam GH. Inferior vena caval fil-
ters: key considerations. Am J Med Sci 2005; 330: 82-87.

Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 1, 2010
326. Ferris EJ, McCowan TC, Carver DK, McFarland DR. Percutaneous
inferior vena caval filters: follow-up of seven designs in 320 patients.
Radiology 1993; 188: 851-856.
327. Karmy-Jones R, Jurkovich GJ, Velmahos GC, Burdick T, Spaniolas K,
Todd SR et al. Practice patterns and outcomes of retrievable vena cava
filters in trauma patients: an AAST multicenter study. J Trauma 2007;
62: 17-24.
328. Pacouret G, Alison D, Pottier JM, Bertrand P, Charbonnier B. Free-
floating thrombus and embolic risk in patients with angiographically
confirmed proximal deep venous thrombosis. A prospective study.
Arch Intern Med 1997; 157: 305-308.
329. Rutherford SE, Phelan JP. Deep venous thrombosis and pulmonary
embolism in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 1991; 18: 345-
370.
330. Sullivan EA, Ford JB, Chambers G, Slaytor EK. Maternal mortality in
Australia, 1973-1996. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2004; 44: 452-457.
331. Chan WS, Ray JG, Murray S, Coady GE, Coates G, Ginsberg JS. Sus-
pected pulmonary embolism in pregnancy: clinical presentation, re-
sults of lung scanning, and subsequent maternal and pediatric outco-
mes. Arch Intern Med 2002; 162: 1170-1175.
332. Ang CK, Tan TH, Walters WA, Wood C. Postural influence on ma-
ternal capillary oxygen and carbon dioxide tension. Br Med J 1969; 4:
201-203.
333. Ginsberg JS, Hirsh J, Rainbow AJ, Coates G. Risks to the fetus of radi-
ologic procedures used in the diagnosis of maternal venous thrombo-
embolic disease. Thromb Haemost 1989; 61: 189-196.
334. Winer-Muram HT, Boone JM, Brown HL, Jennings SG, Mabie WC,
Lombardo GT. Pulmonary embolism in pregnant patients: fetal radi-
ation dose with helical CT. Radiology 2002; 224: 487-492.
335. Lepercq J, Conard J, Borel-Derlon A, Darmon JY, Boudignat O, Fran-
coual C et al. Venous thromboembolism during pregnancy: a retros-
pective study of enoxaparin safety in 624 pregnancies. BJOG 2001;
108: 1134-1140.
336. Rodie VA, Thomson AJ, Stewart FM, Quinn AJ, Walker ID, Greer IA.
Low molecular weight heparin for the treatment of venous thrombo-
embolism in pregnancy: a case series. BJOG 2002; 109: 1020-1024.
337. Bates SM, Greer IA, Hirsh J, Ginsberg JS. Use of antithrombotic agents
during pregnancy: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic
and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126(3 Suppl.): 627S-644S.
338. Segal JB, Streiff MB, Hofmann LV, Thornton K, Bass EB. Management
of venous thromboembolism: a systematic review for a practice gui-
deline. Ann Intern Med 2007; 146: 211-222.
339. Shaul WL, Hall JG. Multiple congenital anomalies associated with
oral anticoagulants. Am J Obstet Gynecol 1977; 127: 191-198.
340. Toglia MR, Weg JG. Venous thromboembolism during pregnancy. N
Engl J Med 1996; 335: 108-114.
341. Turrentine MA, Braems G, Ramirez MM. Use of thrombolytics for
the treatment of thromboembolic disease during pregnancy. Obstet
Gynecol Surv 1995; 50: 534-541.
342. Hettiarachchi RJ, Lok J, Prins MH, Buller HR, Prandoni P. Undiagno-
sed malignancy in patients with deep vein thrombosis: incidence, risk
indicators, and diagnosis. Cancer 1998; 83: 180-185.
343. Monreal M, Fernandez-Llamazares J, Perandreu J, Urrutia A, Sa-
huquillo JC, Contel E. Occult cancer in patients with venous throm-
boembolism: which patients, which cancers. Thromb Haemost 1997;
78: 1316-1318.
344. Schulman S, Lindmarker P. Incidence of cancer after prophylaxis with
warfarin against recurrent venous thromboembolism. Duration of
Anticoagulation Trial. N Engl J Med 2000; 342: 1953-1958.
345. Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN, Petterson TM, O’Fallon WM,
Melton LJ III. Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary
embolism: a population based case-control study. Arch Intern Med
2000; 160: 809-815.
346. Rivkin SE, Green S, Metch B, Cruz AB, Abeloff MD, Jewell WR et al.
Adjuvant CMFVP versus tamoxifen versus concurrent CMFVP and
tamoxifen for post-menopausal, node-positive, and estrogen recep-
tor-positive breast cancer patients: a Southwest Oncology Group stu-
dy. J Clin Oncol 1994; 12: 2078-2085.
347. Desai AA, Vogelzang NJ, Rini BI, Ansari R, Krauss S, Stadler WM. A
high rate of venous thromboembolism in a multi-institutional phase
Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 1, 2010
II trial of weekly intravenous gemcitabine with continuous infusion
fluorouracil and daily thalidomide in patients with metastatic renal
cell carcinoma. Cancer 2002; 95: 1629-1636.
348. Zangari M, Anaissie E, Barlogie B, Badros A, Desikan R, Gopal AV et
al. Increased risk of deep-vein thrombosis in patients with multiple
myeloma receiving thalidomide and chemotherapy. Blood 2001; 98:
1614-1615.
349. Piccioli A, Prandoni P. Idiopathic venous thromboembolism as a first
manifestation of cancer. Haemostasis 2001; 31 Suppl. 1: 37-39.
350. Piccioli A, Lensing AW, Prins MH, Falanga A, Scannapieco GL, Ieran
M et al. Extensive screening for occult malignant disease in idiopathic
venous thrombo-embolism: a prospective randomized clinical trial. J
Thromb Haemost 2004; 2: 884-889.
351. Cornuz J, Pearson SD, Creager MA, Cook EF, Goldman L. Impor-
tance of findings on the initial evaluation for cancer in patients with
symptomatic idiopathic deep venous thrombosis. Ann Intern Med
1996; 125: 785-793.
352. Prins MH, Hettiarachchi RJ, Lensing AW, Hirsh J. Newly diagnosed
malignancy in patients with venous thromboembolism. Search or
wait and see? Thromb Haemost 1997; 78: 121-125.
353. Monreal M, Lensing AW, Prins MH, Bonet M, Fernandez-Llamazares
J, Muchart J et al. Screening for occult cancer in patients with acute
deep vein thrombosis or pulmonary embolism. J Thromb Haemost
2004; 2: 876-881.
354. Zacharski LR, Henderson WG, Rickles FR, Forman WB, Cornell CJ
Jr, Forcier RJ et al. Effect of warfarin anticoagulation on survival in
carcinoma of the lung, colon, head and neck, and prostate. Final re-
port of VA Cooperative Study #75. Cancer 1984; 53: 2046-2052.
355. Hettiarachchi RJ, Smorenburg SM, Ginsberg J, Levine M, Prins MH,
Buller HR. Do heparins do more than just treat thrombosis? The in-
fluence of heparins on cancer spread. Thromb Haemost 1999; 82: 947-
952.
356. Chapoutot L, Nazeyrollas P, Metz D, Maes D, Maillier B, Jennesseaux
C et al. Floating right heart thrombi and pulmonary embolism: dia-
gnosis, outcome and therapeutic management. Cardiology 1996; 87:
169-174.
357. The European Cooperative Study on the clinical significance of right
heart thrombi. European Working Group on Echocardiography. Eur
Heart J 1989; 10: 1046-1059.
358. Kinney EL, Wright RJ. Efficacy of treatment of patients with echocar-
diographically detected right-sided heart thrombi: a meta-analysis.
Am Heart J 1989; 118: 569-573.
359. Mathew TC, Ramsaran EK, Aragam JR. Impending paradoxic em-
bolism in acute pulmonary embolism: diagnosis by transesophageal
echocardiography and treatment by emergent surgery. Am Heart J
1995; 129: 826-827.
360. Zerio C, Canterin FA, Pavan D, Nicolosi GL. Spontaneous closure of
a patent foramen ovale and disappearance of impending paradoxical
embolism after fibrinolytic therapy in the course of massive pulmona-
ry embolism. Am J Cardiol 1995; 76: 422-424.
361. Warkentin TE. Heparin-induced thrombocytopenia: diagnosis and
management. Circulation 2004; 110: e454-e458.
362. Bauer TL, Arepally G, Konkle BA, Mestichelli B, Shapiro SS, Cines DB
et al. Prevalence of heparin-associated antibodies without thrombosis
in patients undergoing cardiopulmonary bypass surgery. Circulation
1997; 95: 1242-1246.
363. Morris TA, Castrejon S, Devendra G, Gamst AC. No difference in risk
for thrombocytopenia during treatment of pulmonary embolism and
deep venous thrombosis with either low-molecular-weight heparin or
unfractionated heparin: a metaanalysis. Chest 2007; 132: 1131-1139.
364. Hirsh J, Heddle N, Kelton JG. Treatment of heparin-induced throm-
bocytopenia: a critical review. Arch Intern Med 2004; 164: 361-369.
365. Greinacher A, Volpel H, Janssens U, Hach-Wunderle V, Kemkes-
Matthes B, Eichler P et al. Recombinant hirudin (lepirudin) provides
safe and effective anticoagulation in patients with heparin-induced
thrombocytopenia: a prospective study. Circulation 1999; 99: 73-80.
366. Warkentin TE, Maurer BT, Aster RH. Heparin-induced thrombocy-
topenia associated with fondaparinux. N Engl J Med 2007; 356: 2653-
2655.
Ghid de diagnostic şi tratament în embolia pulmonară acută
367. Moser KM, Auger WR, Fedullo PF. Chronic major-vessel thrombo-
embolic pulmonary hypertension. Circulation 1990; 81: 1735-1743.
368. Rubin LJ, Hoeper MM, Klepetko W, Galie N, Lang IM, Simonneau G.
Current and future management of chronic thromboembolic pulmo-
nary hypertension: from diagnosis to treatment responses. Proc Am
Thorac Soc 2006; 3: 601-607.
369. Coulden R. State-of-the-art imaging techniques in chronic thrombo-
embolic pulmonary hypertension. Proc Am Thorac Soc 2006; 3: 577-
583.
370. Doyle RL, McCrory D, Channick RN, Simonneau G, Conte J. Surgical
treatments/interventions for pulmonary arterial hypertension: ACCP
evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2004; 126(1 Suppl.):
63S-71S.
371. Klepetko W, Mayer E, Sandoval J, Trulock EP, Vachiery JL, Dartevelle
P et al. Interventional and surgical modalities of treatment for pulmo-
nary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 2004; 43(12 Suppl. S):
73S-80S.
372. Jamieson SW, Kapelanski DP, Sakakibara N, Manecke GR, Thistleth-
waite PA, Kerr KM et al. Pulmonary endarterectomy: experience and
lessons learned in 1,500 cases. Ann Thorac Surg 2003; 76: 1457-1462.
373. Thistlethwaite PA, Mo M, Madani MM, Deutsch R, Blanchard D, Ka-
pelanski DP et al. Operative classification of thromboembolic disease
determines outcome after pulmonary endarterectomy. J Thorac Car-
diovasc Surg 2002; 124: 1203-1211.
374. Mayer E, Dahm M, Hake U, Schmid FX, Pitton M, Kupferwasser I et
al. Mid-term results of pulmonary thromboendarterectomy for chro-
nic thromboembolic pulmonary hypertension. Ann Thorac Surg 1996;
61: 1788-1792.
375. Archibald CJ, Auger WR, Fedullo PF, Channick RN, Kerr KM, Jamie-
son SW et al. Long-term outcome after pulmonary thromboendarte-
rectomy. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 523-528.
376. Condliffe R, Kiely DG, Gibbs JS, Corris PA, Peacock AJ, Jenkins DP
et al. Improved outcomes in medically and surgically treated chronic
thromboembolic pulmonary hypertension. Am J Respir Crit Care Med
2008; 177: 1122-1127.
377. Pengo V, Prandoni P. From acute pulmonary embolism to chronic
thromboembolic pulmonary hypertension. Ital Heart J 2005; 6: 830-
833.
378. Kuhlman JE, Fishman EK, Teigen C. Pulmonary septic emboli: dia-
gnosis with CT. Radiology 1990; 174: 211-213.
379. Huang RM, Naidich DP, Lubat E, Schinella R, Garay SM, McCauley
DI. Septic pulmonary emboli: CT-radiographic correlation. AJR Am J
Roentgenol 1989; 153: 41-45.
380. Bach MC, Roediger JH, Rinder HM. Septic anaerobic jugular phlebi-
tis with pulmonary embolism: problems in management. Rev Infect
Dis 1988; 10: 424-427.
381. Horstkotte D, Follath F, Gutschik E, Lengyel M, Oto A, Pavie A et al.
Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective endo-
carditis executive summary: the task force on infective endocarditis of
the European society of cardiology. Eur Heart J 2004; 25: 267-276.
382. Uflacker R, Lima S, Melichar AC. Intravascular foreign bodies: percu-
taneous retrieval. Radiology 1986; 160: 731-735.
383. Egglin TK, Dickey KW, Rosenblatt M, Pollak JS. Retrieval of intra-
vascular foreign bodies: experience in 32 cases. AJR Am J Roentgenol
1995; 164: 1259-1264.
384. Dotter CT, Rosch J, Bilbao MK. Transluminal extraction of catheter
and guide fragments from the heart and great vessels; 29 collected
cases. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1971; 111: 467-472.
385. Propp DA, Cline D, Hennenfent BR. Catheter embolism. J Emerg Med
1988; 6: 17-21.
386. Steiner S, Schwalen A, Heintzen MP, Strauer BE. (Catheter emboliza-
tion into the pulmonary artery. Interventional therapy of a rare form
of pulmonary embolism). Pneumologie 2003; 57: 19-21.
387. Gabelmann A, Kramer S, Gorich J. Percutaneous retrieval of lost
or misplaced intravascular objects. AJR Am J Roentgenol 2001; 176:
1509-1513.
388. Mellor A, Soni N. Fat embolism. Anaesthesia 2001; 56: 145-154.
389. Pell AC, Hughes D, Keating J, Christie J, Busuttil A, Sutherland GR.
Brief report: fulminating fat embolism syndrome caused by paradoxi-

Ghid de diagnostic şi tratament în embolia pulmonară acută Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 1, 2010

cal embolism through a patent foramen ovale. N Engl J Med 1993; 329: boli. AJR Am J Roentgenol 2000; 174: 1499-1508.
926-929. 395. Mirski MA, Lele AV, Fitzsimmons L, Toung TJ. Diagnosis and treat-
390. Sevitt S. The significance and pathology of fat embolism. Ann Clin Res ment of vascular air embolism. Anesthesiology 2007; 106: 164-177.
1977; 9: 173-180. 396. Toung TJ, Rossberg MI, Hutchins GM. Volume of air in a lethal veno-
391. Laub DR Jr, Laub DR. Fat embolism syndrome after liposuction: a us air embolism. Anesthesiology 2001; 94: 360-361.
case report and review of the literature. Ann Plast Surg 1990; 25: 48- 397. Orebaugh SL. Venous air embolism: clinical and experimental consi-
52. derations. Crit Care Med 1992; 20: 1169-1177.
392. El Ebiary M, Torres A, Ramirez J, Xaubet A, Rodriguez-Roisin R. Li- 398. O’Shea A, Eappen S. Amniotic fluid embolism. Int Anesthesiol Clin
pid deposition during the long-term infusion of propofol. Crit Care 2007; 45: 17-28.
Med 1995; 23: 1928-1930. 399. Schriner RW, Ryu JH, Edwards WD. Microscopic pulmonary tumor
393. Schulz F, Trubner K, Hildebrand E. Fatal fat embolism in acute hepa- embolism causing subacute cor pulmonale: a difficult antemortem di-
tic necrosis with associated fatty liver. Am J Forensic Med Pathol 1996; agnosis. Mayo Clin Proc 1991; 66: 143-148.
17: 264-268. 400. Kane RD, Hawkins HK, Miller JA, Noce PS. Microscopic pulmonary
394. Rossi SE, Goodman PC, Franquet T. Nonthrombotic pulmonary em- tumor emboli associated with dyspnea. Cancer 1975; 36: 1473-1482.


 Revista Română de Cardiologie | Vol. XXV, Nr. 1, 2010

European Heart Journal

doi:10.1093/eurheartj/ehn310

Ghid de diagnostic şi tratament în embolia pulmonară acută

Grupul de lucru pentru diagnosticul şi abordarea terapeutică a emboliei

pulmonare acute a Societăţii Europene de Cardiologie (ESC)
Documente suplimentare

Tabelul A. Raportul diametrelor VD/VS evaluate prin CT raportat în marile trialuri ca marker de risc în EP acută pentru mortalitatea globală la 30 de zile
Autor n Echipament CT Valoare de diferenţiere Pozitiv (%) Sensibilitate (%) Specificitate (%) NPV (%) PPV (%)
Van der Meer et al.1 120 SDCT VD/VS > 1 57.5 NA NA 100 10
Schoepf et al.2 431 4-16 MDCT VD/VS > 0.9 64 78.2 38 92.3 15.6
n = număr de pacienţi; SDCT = computer tomografie mono-detector; MDCT = computer tomografie multi-detector ; VD/VS = raportul dintre diametrele diastolice ale ventriculului drept şi stâng; NA = nedisponibil; NPV = valoarea predicti-
vă negativă; PPV = valoarea predictivă pozitivă pentru mortalitatea globală la 30 de zile.

Tabelul B. Studiile principale referitoare la valoarea prognostică a BNP/NT-proBNP în embolia pulmonară acută
Autor n Biomarkerul şi testul Valoarea prag Pozitiv (%) Sensibilitate (%) Specificitate (%) NPV (%) PPVa (%)
utilizat
Ten Wolde et al.3 110 BNPb 21.7 pmol/L 33 86 73 99 18
Kucher et al.4 73 NT-proBNPc 500 pg/mL 58 NA NA 100 12
Kucher et al.5 73 BNPd Triage 50 pg/mL 58 NA NA 100 12
Pruszczyk et al.6 79 NT-proBNPc 600 pg/mL 27 100 33 100 26
Binder et al.7 124 NT-proBNPc 1000 pg/mL 54 100 49 100 10
Kostrubiec et al.8 113 NT-proBNPc NT-proBNP > 7500 pg/mLa 16 65 93 94 61
a
Dacă nu se reduce cu 50% în 24 de ore
b-d
Testele utilizate: b Shionoria, CIS Bio International; c Elecsys, Roche Diagnostics; d Triage, Biosite Technologies.
n = număr de pacienţi; BNP = peptidul natriuretic cerebral; NT-proBNP = N-terminal proBNP; NA = nedisponibil; NPV = valoarea predictivă negativă; PPV = valoarea predictivă pozitivă.

Tabelul C. Studiile principale referitoare la valoarea prognostică a markerilor biomecanici ai afectării miocardice în embolia pulmonară
Autor n Biomarkerul şi Valoarea prag Pozitiv (%) Sensibilitate (%) Specificitate (%) NPV (%) PPVa (%)
testul utilizat
Troponine
Giannitsis et al.9 56 cTnTa 0.10 ng/mL 32 89 79 97 44
Konstantinides et al.10 106 cTnIb 0.07 ng/mL 41 86 63 98 14
Konstantinides et al.10 106 cTnTa 0.04 ng/mL 37 71 66 97 12
Janata et al.11 106 cTnTa 0.09 ng/mL 11 80 92 99 34
Pruszczyk et al.12 64 cTnTa 0.01 ng/mL 50 100 57 100 25
Douketis et al.13 458 cTnIc 0.5 ng/mL 13.5 Pentru mortalitatea globală la 90 de zile: OR 3.5, 95% CI 1.0-11.9
Alţi markeri ai afectării
miocardice
Pruszczyk et al.14 58 ng/mL (femei); 72 ng/
46 Mioglobinăa mL (bărbaţi) 46 100 64 100 33
Kaczynska et al.15 77 H-FABPa 6 ng/mL 39 Hazard risk 1.03, 95% CI 1.01-11.9, P<0.0001
78 66 96 23
Puls et al.16 107 H-FABPd 6 ng/mL 27 100 83 100 37
Dacă nu se specifică altfel, datele se referă la mortalitatea intraspitalicească.
n = număr de pacienţi; cTnI = troponina cardiacă I; cTnT = troponina cardiacă T; H-FABP = proteina legată de acizii graşi de tip cardiac; NA = nedisponibil; NPV = valoarea predictivă negativă; PPV = valoarea predictivă pozitivă.
a-d
Testele utilizate: a Elecsys, Roche Diagnostics, Mannheim, Germania; b Centaur, Bayer, Munchen, Germania; c AxSYM, Abbott, Abbott Park, IL, SUA; d HyCult Biotechnology, Uden, Olanda.


Ghid de diagnostic şi tratament în embolia pulmonară acută Revista Română de Cardiologie
Documente suplimentare Vol. XXV, Nr. 1, 2010

Tabelul D. Valoarea prognostică a evaluării concomitente a NT-proBNP şi a troponinei în embolia pulmonară acută
Autor n Biomarkerul şi Valoarea prag Pozitiv (%) Endpoint Sensibilitate (%) Specificitate (%) NPV (%) PPVa (%)
testul utilizat
Kostrubiec et al.17 100 cu tensiune NT-proBNPa, cTnTa NT-proBNP <600 28 Mortalitatea 0b 70 89 0
arterială sistolică pg/mL şi cTnT determinată de EP
> 90 mmHg <0.07 μ/L la 40 zile
NT-proBNP >600 54 Mortalitatea 25 44 87 4
pg/mL şi cTnT determinată de EP
<0.07 μ/L la 40 zile
NT-proBNP >600 18 Mortalitatea 75 87 98 33
pg/mL şi cTnT determinată de EP
>0.07 μ/L la 40 zile
a
Teste utilizate: Elecsys, Roche Diagnostics; Mannheim, Germania.
b
Fără decese în acest grup.
n = număr de pacienţi; NT-proBNP = N-terminal proBNP; cTnT = troponina cardiacă T; NPV = valoarea predictivă negativă; PPV = valoarea predictivă pozitivă.

Tabelul E. Valoarea prognostică a evaluării concomitente ecocardiografice şi a troponinei în embolia pulmonară acută
Autor n Evaluarea Valoare prag Ecocardiografie Endpoint Ambele teste pozitive Parametri
troponinei (% din pacienţi)
Kucher et al.18 91 cTnIa >0.06 ng/mL prezintă cel puţin o DVD Mortalitate intrapitalicească, 26.3 Sensibilitate 86%,
moderată catecolaminele i.v., tromboliză, Specificitate 91%, NPV
RCR, intubare, embolectomie 96%, PPV 75%
Binder et al.7 124 cTnTb ≥ 0.04 ng/mL VD > 30 mm (incidenţă Mortalitate intraspitalicească, 12.9 OR 10.00 (95% CI
parasternală) catecolaminele i.v., tromboliză, 2.1-46.8)
RCR, intubare
Scridon et al.19 141 cTnIc ≥ 0.1 ng/mL VD/VS > 0.9 Toate cauzele de deces la 30 zile 32 OR 7.17 (95% CI
1.6-31.9)
a-c
testele utilizate: a AxSYM, Abbott, Abbott Park, IL, SUA; b Elecsys, Roche Diagnostics, Mannheim, Germania; c Baxter, Miami, FL, SUA.
CI- interval de confidenţă; RCR – resuscitare cardio-respiratorie; cTnI = troponina cardiacă I; cTnT – troponina cardiacă T; VS = ventricul stâng; n = număr de pacienţi; OR odds ratio; VD = ventricul drept; DVD = disfuncţie ventriculară
dreaptă.

BIBLIOGRAFIE 10. Konstantinides S, Geibel A, Olschewski M, Kasper W, Hruska N, Jack-

1. van der Meer RW, Pattynama PM, van Strijen MJ, van den Berg-Hui-
jsmans AA, Hartmann IJ, Putter H et al. Right ventricular dysfunction
and pulmonary obstruction index at helical CT: prediction of clinical
outcome during 3-month follow-up in patients with acute pulmonary
embolism. Radiology 2005; 235: 798-803.
2. Schoepf UJ, Kucher N, Kipfmueller F, Quiroz R, Costello P, Goldhaber
SZ. Right ventricular enlargement on chest computed tomography: a
predictor of early death in acute pulmonary embolism. Circulation
2004; 110: 3276-3280.
3. Ten Wolde M, Tulevski II, Mulder JW, Sohne M, Boomsma F, Mulder
BJ et al. Brain natriuretic peptide as a predictor of adverse outcome
in patients with pulmonary embolism. Circulation 2003; 107: 2082-
2084.
4. Kucher N, Printzen G, Doernhoefer T, Windecker S, Meier B, Hess
OM. Low pro-brain natriuretic peptide levels predict benign clinical
outcome in acute pulmonary embolism. Circulation 2003; 107: 1576-
1578.
5. Kucher N, Printzen G, Goldhaber SZ. Prognostic role of brain natri-
uretic peptide in acute pulmonary embolism. Circulation 2003; 107:
2545-2547.
6. Pruszczyk P, Kostrubiec M, Bochowicz A, Styczynski G, Szulc M,
Kurzyna M et al. N-terminal pro-brain natriuretic peptide in patients
with acute pulmonary embolism. Eur Respir J 2003; 22: 649-653.
7. Binder L, Pieske B, Olschewski M, Geibel A, Klostermann B, Reiner C
et al. N-terminal pro-brain natriuretic peptide or troponin testing fol-
lowed by echocardiography for risk stratification of acute pulmonary
embolism. Circulation 2005; 112: 1573-1579.
8. Kostrubiec M, Pruszczyk P, Kaczynska A, Kucher N. Persistent NT-
proBNP elevation in acute pulmonary embolism predicts early death.
Clin Chim Acta 2007; 382: 124-128.
9. Giannitsis E, Muller-Bardorff M, Kurowski V, Weidtmann B, Wie-
gand U, Kampmann M et al. Independent prognostic value of cardiac
troponin T in patients with confirmed pulmonary embolism. Circula-
tion 2000; 102: 211-217.
le S et al. Importance of cardiac troponins I and T in risk stratification
of patients with acute pulmonary embolism. Circulation 2002; 106:
1263-1268.
11. Janata K, Holzer M, Laggner AN, Mullner M. Cardiac troponin T in
the severity assessment of patients with pulmonary embolism: cohort
study. Br Med J 2003; 326: 312-313.
12. Pruszczyk P, Bochowicz A, Torbicki A, Szulc M, Kurzyna M, Fija-
lkowska A et al. Cardiac troponin T monitoring identifies high-risk
group of normotensive patients with acute pulmonary embolism.
Chest 2003; 123: 1947-1952.
13. Douketis JD, Crowther MA, Stanton EB, Ginsberg JS. Elevated cardi-
ac troponin levels in patients with submassive pulmonary embolism.
Arch Intern Med 2002; 162: 79-81.
14. Pruszczyk P, Bochowicz A, Kostrubiec M, Torbicki A, Szulc M, Gurba
H et al. Myoglobin stratifies short-term risk in acute major pulmona-
ry embolism. Clin Chim Acta 2003; 338: 53-56.
15. Kaczynska A, Pelsers MM, Bochowicz A, Kostrubiec M, Glatz JF,
Pruszczyk P. Plasma heart-type fatty acid binding protein is superior
to troponin and myoglobin for rapid risk stratification in acute pul-
monary embolism. Clin Chim Acta 2006; 371: 117-123.
16. Puls M, Dellas C, Lankeit M, Olschewski M, Binder L, Geibel A et al.
Heart-type fatty acid-binding protein permits early risk stratification
of pulmonary embolism. Eur Heart J 2007; 28: 224-229.
17. Kostrubiec M, Pruszczyk P, Bochowicz A, Pacho R, Szulc M, Kaczyn-
ska A et al. Biomarker-based risk assessment model in acute pulmo-
nary embolism. Eur Heart J 2005; 26: 2166-2172.
18. Kucher N, Wallmann D, Carone A, Windecker S, Meier B, Hess OM.
Incremental prognostic value of troponin I and echocardiography in
patients with acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2003; 24: 1651-
1656.
19. Scridon T, Scridon C, Skali H, Alvarez A, Goldhaber SZ, Solomon SD.
Prognostic significance of troponin elevation and right ventricular
enlargement in acute pulmonary embolism. Am J Cardiol 2005; 96:
303-305.


 Revista Română de Cardiologie | Vol. XXV, Nr. 1, 2010

AGENDA

MANIFESTĂRI ŞTIINŢIFICE ŞI CURSURILE SOCIETĂŢII ROMÂNE DE CARDIOLOGIE 2009-2010

Martie
Conferinţa Naţională de Aterotromboză București 19-20 martie
CARDIOFEM
Iași 26 martie
Director: F. Mitu
Urgenţe în aritmiile cardiace
Baia Mare 26 martie
Director: D. Dobreanu
Urgenţe neonatale cardiovasculare
Tg.Mureș 27-28 martie
Director: R.Togănel

Aprilie
REDRISC
Iași 9 aprilie
Directori: C. Arsenescu-Georgescu, G.A. Dan, D. Vinereanu
Curs European de Ecocardiografie EAE – SRC
București 15-17 aprilie
Directori: Carmen Ginghină, B.A. Popescu, J. Zamorano

Congresul naţional de Medicină Internă Calimănești 15-17 aprilie

Decizii dificile în IC
Iași 23 aprilie
Directori: C. Macarie, O. Chioncel
Conferinţa Naţională a Grupurilor de Lucru Brașov 29 aprilie -1 mai

Mai
Decizii dificile în IC acută
Cluj 14 mai
Directori: C. Macarie, O. Chioncel
Malformaţii congenitale de cord
Iași 14-15 mai
Directori: C. Iordache, A. Dimitriu
CARDIOCOAG
Timișoara 14-15 mai
Directori: D. Lighezan, D. Vinereanu
CARDIOFEM
Cluj 21 mai
Director: F. Mitu
Revascularizarea în SCA
Iași 21 mai
Directori: L. Zarma, Ș. Bălănescu, B. Mut
Pacientul cardiovascular critic
Cluj 27 mai
Directori: A. Petriș, G. Tatu, O. Chioncel
ELOGIU 2
Iași 28 mai
Director: E. Apetrei

Iunie
CARDIODIAB Sinaia 3-5 iunie
Decizii dificile în IC
Oradea 11 iunie
Directori: C. Macarie, O. Chioncel
Urgenţe hipertensive
Constanţa 11 iunie
Director: C. Arsenescu-Georgescu
Revascularizarea în SCA
Cluj 25 iunie
Directori: L. Zarma, S. Bălănescu, B. Mut


 Revista Română de Cardiologie
Agenda Vol. XXV, Nr. 1, 2010

Octombrie
CONGRESUL NAŢIONAL DE CARDIOLOGIE Sinaia 7-9 octombrie
CARDIOMET
București 15 octombrie
Directori: D. Vinereanu, D. Gaiţă
CARDIOFEM
București 22 octombrie
Director: F. Mitu
Urgenţe în aritmii cardiace
Piatra Neamţ 22 octombrie
Director: D. Dobreanu
REDRISC
Timișoara 29 octombrie
Directori: C. Arsenescu-Georgescu, G.A. Dan, D. Vinereanu

Noiembrie
ELOGIU 2
Timișoara 5 noiembrie
Director: E. Apetrei
Pacientul cardiovascular critic
Iași 12 noiembrie
Directori: A. Petriș, G. Tatu, O. Chioncel
Urgenţe hipertensive
Sibiu 26 noiembrie
Director: C. Arsenescu-Georgescu
ECOU
Constanţa 26 noiembrie
Directori: B. Popescu, C. Ginghină

Decembrie
CARDIOCOAG
Sibiu 3-4 decembrie
Directori: D. Lighezan, D. Vinereanu

MANIFESTĂRI ŞTIINŢIFICE INTERNAŢIONALE 2009-2010

Aprilie
Charing Cross International Symposium, Vascular and Endovascular
Controversies Update Londra,
10-13 aprilie 2010
Website: www.cxsymposium.com Marea Britanie
Email: info@cxsymposium.com
Cardiac pacing, ICD and Cardiac Resynchronisation Therapy Sophia Antipolis,
Website: http://www.escardio.org/communities/EHRA/education/courses/Pages/ 15-17 aprilie 2010
EHRA-CardiacPacingcourse.aspx Franţa
2010 Venice Course on Extreme Vascular Interventions and Ischemic
Foot Management Veneţia, Italia 22-24 aprilie 2010
Website: http://www.evivenice2010.com/nextevents.php
Email: info@evivenice.com

5th Clinical Update on Cardiac MRI & CT Cannes, Franţa 23-25 aprilie 2010
Website: http://cannes2010.medconvent.at/

Mai
2010 ASH Annual Scientific Meeting of the American Society of
Hypertension New York,
1-4 mai 2010
Website: http://www.ash-us.org/ NY, SUA
Contact: ash@ash-us.org

EuroPrevent 2010 Praga, Cehia 5-7 mai 2010

Website: www.escardio.org/EuroPRevent

SCAI 2010 – Annual Scientific Sessions of the Society for Cardiovas-

cular Angiography and Interventions San Diego, SUA 5-8 mai 2010
Website: http://www.scai.org/


Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 1, 2010 Agenda

Heart Rhythm 2010 Denver, CO, SUA 12-15 mai 2010

Website: http://www.hrsonline.org/Sessions/

7th Metabolic Syndrome, type II Diabetes and Atherosclerosis Con-

gress (MSDA) Marrakesh, Maroc 12-16 mai 2010
Website: http://www.msdacongress.com/congress_2010/index.html
Email: msda2010@agence-plb.com

20th World Congress of the International Society for Heart Research Kyoto, Japonia 13-16 mai 2010
Website: www.ishr2010.com

Cardiology at a crossroad of Sciences in conjunction with V Interna-

tional Symposium of Echocardiography and Vascular Ultrasound and Tyumen, Rusia 19-21 mai 2010
XVII Annual International Conference “Cardiology Update”
Website: http://www.infarkta.net/eng/

EuroPCR 2010 Paris, Franţa 25-28 mai 2010

Website: http://www.escardio.org/congresses/EuroPCR/Pages/EuroPCR2010.aspx

44th Annual Meeting of the Association for European Paediatric Car- Innsbruck,
diology 26-29 mai 2010
Website: http://www.aepc2010.at/
Austria
8th Annual EuroCMR Meeting 2010
Website: http://eurocmr2010.medconvent.at/ Florenţa, Italia 27-29 mai 2010
Email: eurocmr2010@medconvent.at

Heart Failure Congress 2010 Berlin, Germania 29 mai - 1 iunie 2010

Website: www.escardio.org/HF2010

Iunie
Heart Failure Congress 2010 Berlin, Germania 29 mai - 1 iunie 2010
Website: www.escardio.org/HF2010

EACTA 2010, European Association of Cardiothoracic Anaesthesio-

logists Edinburgh, Scoţia 9-11 iunie 2010
Website: http://www.eacta.org/page-11-01.shtml
ASE 21st Annual Scientific Sessions of the American Society of Echo-
cardiography – ASE 2010 San Diego,
Website: http://www.asecho.org/ sau http://www.asecho.org/i4a/pages/index. 12-15 iunie 2010
cfm?pageid=3278
California, SUA
Contact: ase@asecho.org
Case-based Arrhythmia and Device Practice Sophia Antipolis,
Website: http://www.escardio.org/communities/EHRA/education/courses/Pages/ 14-16 iunie 2010
Device-practice-2009.aspx Franţa
CARDIOSTIM 2010, the 17th World Congress in Cardiac Electrophy-
siology and Cardiac Techniques Nice, Franţa 16-19 iunie 2010
Website: http://www.cardiostim.fr

World Congress of Cardiology Scientific Sessions 2010 Beijing, China 16-19 iunie 2010
Website: http://www.world-heart-federation.org/congress-and-events/WCC2010

9th International Workshop on Complications during Coronary Inter-

ventions: Management and Prevention Düsseldorf,
16-18 iunie 2010
Website: http://www.coronarycomplications.org/ Germania
Contact: office@ee-pco.com

MEET 2010, Multidisciplinary European Endovascular Therapy Marseille, Franţa 17-20 iunie 2010
Website: www.meetcongress.com

20th European Meeting on Hypertension, Annual Scientific Meeting

2010
Website: http://www.eshonline.org/AnnualMeeting/FuturePastMeetings.aspx Oslo, Norvegia 18-21 iunie 2010
sau http://www.eshonline.org/education/related_upcoming_meetings.htm
Contact: info@eshonline.org


 Revista Română de Cardiologie
Agenda Vol. XXV, Nr. 1, 2010

78th EAS Congress of the European Atherosclerosis Society Hamburg,

Website: http://www2.kenes.com/eas/pages/home.aspx 20-23 iunie 2010
Email: eas2010@kenes.com Germania

Iulie
21st International Congress on Thrombosis 2010
Website: http://www.thrombosis2010.org/ Milan, Italia 6-9 iulie 2010
Email: secretariat@thrombosis2010.org

iCi – Focus 2010, Imaging in Cardiovascular Interventions Frankfurt,

7 iulie 2010
Website: http://www.ici-congress.org/ Germania
CSI 2010, European Congress on Congenital and Structural Interven-
tions Frankfurt,
8-10 iulie 2010
Website: www.csi-congress.org Germania
Contact: nkoebke@convents.biz; k.renkhoff@cvcfrankfurt.de
XV World Congress of Echocardiography and Allied Techniques Mexico City,
Website: www.sonecom-ecocardiografia.com.mx 8-10 iulie 2010
Email: secretariat@wce2010.org Mexic

XI International Congress on Obesity Stockholm, Suedia 11-16 iulie 2010

Website: www.ico2010.org

World Congress on Heart Disease, Annual Scientific Sessions 2010 Vancouver,

24-27 iulie 2010
Website: http://www.cardiologyonline.com/wchd10/WCHD_index.htm Canada

August
ESC CONGRESS 2010 Stockholm,
28 august - 1 septembrie 2010
Website: http://www.escardio.org/congresses/esc-2010/Pages/welcome.aspx Suedia

Septembrie
2010 ISHAC - International Symposium on the Hybrid Approach to
Congenital Heart Disease Columbus, Ohio 1-3 septembrie 2010
Website: http://www.nationwidechildrens.org/GD/Templates/Pages/Childrens/ISHAC/
ISHACDefault.aspx?page=3528

5th International Meeting of the Onassis Cardiac Surgery Center Atena, Grecia 16-18 septembrie 2010
Website: http://www.ocsc2010.gr/index.php

Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT) 2010 Washington,

21-25 septembrie 2010
Website: www.tctconference.com; sau www.tctmd.com DC, SUA
23rd Scientific Meeting of the International Society of Hypertension Vancouver,
(ISH) 26-30 septembrie 2010
Website: www.vancouverhypertension2010.com
Canada

Octombrie
CIRSE 2010, Cardiovascular and Interventional Radiological Society
of Europe Valencia, Spania 2-6 octombrie 2010
Website: www.cirse.org
Acute Cardiac Care 2010 Copenhaga,
Website: http://www.escardio.org/congresses/acute-cardiac-care-2010/Pages/welcome. 16-19 octombrie 2010
aspx Danemarca

CHEST 2010 (American College of Chest Physicians Meeting) Vancouver, 30 octombrie -

Website: http://www.chestnet.org/CHEST/future.php Canada 4 noiembrie 2010


Revista Română de Cardiologie
Vol. XXV, Nr. 1, 2010 Agenda

Noiembrie
CHEST 2010 (American College of Chest Physicians Meeting) Vancouver, 30 octombrie -
Website: http://www.chestnet.org/CHEST/future.php Canada 4 noiembrie 2010
The 3rd International Conference on Fixed Combination in the Treat-
ment of Hypertension, Dyslipidemia and Diabetes Mellitus Brisbane,
18-20 noiembrie 2010
Website: http://www.fixedcombination.com/2010/ Australia
Email: fixed2010@fixedcombination.com
American Heart Association Annual Scientific Sessions
Website: www.scientificsessions.org sau http://www.americanheart.org/presenter. SUA Noiembrie 2010
jhtml?identifier=3002973

13th British Society for Heart Failure Annual Meeting Londra,

25-26 noiembrie 2010
Website: http://www.bsh.org.uk/Meetings/Futuremeetings/tabid/86/Default.aspx Marea Britanie
International Symposium on Progress in Clinical Pacing 30 noiembrie -
Website: http://www.docguide.com/crc.nsf/congresses/8E6C926CC83FD74685257547 Roma, Italia
006B7A4C 2 decembrie 2010

Decembrie
International Symposium on Progress in Clinical Pacing 30 noiembrie -
Website: http://www.docguide.com/crc.nsf/congresses/8E6C926CC83FD74685257547 Roma, Italia
006B7A4C 2 decembrie 2010

EUROECHO 2010 Copenhaga,

8-11 decembrie 2010
Website: www.euroecho.org Danemarca


 Revista Română de Cardiologie | Vol. XXV, Nr. 1, 2010

REFERENŢI ŞTIINŢIFICI 2009

Mulţumim referenţilor Revistei Române de Cardiologie

Eduard Apetrei (4) Carmen Ginghină (2)

Șerban Bălănescu (1) Adrian Iancu (1)
Radu Căpâlneanu (2) Ruxandra Jurcuţ (1)
Radu Ciudin (1) Daniel Lichezan (1)
Ioan M. Coman (1) Cezar Macarie (3)
Dragoș Cozma (1) Costel Matei (1)
Dan Dobreanu (1) Tiberiu Nanea (3)
Maria Dorobanţu (1) Lucian Petrescu (1)
Cătălina Arsenescu Georgescu (2) Bogdan A. Popescu (1)
Daniel Gherasim (2) Dumitru Zdenghea (2)
Leonida Gherasim (1)


 Revista Română de Cardiologie | Vol. XXV, Nr. 1, 2010

ANUNŢ
SOCIETATEA ROMÂNĂ DE CARDIOLOGIE
REVISTA ROMÂNĂ DE CARDIOLOGIE

Oferă

Un premiu în valoare de 3000 Euro

unei lucrări originale publicate în
Revista Română de Cardiologie

Menţionăm că toţi autorii respectivei

lucrări trebuie să aibă vârsta sub 45 de ani.
Premiul va fi folosit pentru participarea la o
manifestare știinţifică sau un curs în domeniul
cardiologiei de către primul autor al lucrării.

Termen de publicare a lucrării:

Decembrie 2010


 Revista Română de Cardiologie | Vol. XXV, Nr. 1, 2010

INSTRUCŢIUNI PENTRU AUTORI

Informaţii generale
Revista Română de Cardiologie publică articole originale din domeniul fiziologiei și patologiei cardiovasculare sub forma
studiilor clinice, de laborator, experimentale, epidemiologice etc. Autorii vor respecta principiile eticii și adevărului știinţific
în realizarea studiului, obţinerea datelor și prezentarea rezultatelor.
Pentru publicare, articolele vor fi trimise în trei exemplare, împreună cu toate fișierele pentru text (în format MS Word 6.0)
și imagini pe floppy-disk sau pe CD. Formatul manuscrisului este de tip A4 (21 × 29,7 cm), scris la două rânduri, cu caractere
Times New Roman 12, cu diacritice pentru limba română.
Fiecare manuscris trebuie să fie însoţit de o scrisoare de intenţie a autorilor, semnată în original, care să afirme că articolul
nu a mai fost trimis simultan niciunei alte publicaţii și nu a mai fost publicat în altă revistă într-o formă substanţial similară.
Responsabilitatea asupra conţinutului articolului trimis spre publicare aparţine în întregime autorilor.
Textele trimise pentru a fi publicate vor fi avizate, în mod independent, și fără cunoașterea autorilor articolului, de către 2
dintre referenţii revistei. Articolele primite la redacţie pot fi acceptate fără modificări sau pot fi returnate autorilor pentru a le
reface atunci când sunt necesare unele modificări. Refuzul publicării unui articol va fi motivat și comunicat în scris autorilor.
Manuscrisele nepublicate nu se returnează autorilor.
Colaboratorii din alte ţări decât România pot publica în Revista Română de Cardiologie articole știinţifice în limba engleză
sau franceză, însoţite de câte un rezumat în limbile română și engleză.
Pregătirea manuscrisului
Titlu (pagina 1): Pe pagina de titlu se va scrie titlul articolului, numele complet al autorilor, gradul academic, afilierea
acestora, adresa de corespondenţă, precum și un titlu scurt (între 3-6 cuvinte) pentru paginile următoare ale articolului, și
cuvintele cheie (max. 6) ale articolului. Numărul autorilor se va limita la 10. Totodată vor fi precizate sursele de finanţare ale
lucrării (acolo unde este cazul).
Rezumatul (pagina 2): Rezumatul, în limba română și engleză, va cuprinde cel mult 200 de cuvinte. Va fi alcătuit din
obiectivele studiului, metodologia folosită, principalele rezultate și concluziile studiului. Nu se vor folosi în rezumat tabele sau
prescurtări.
Textul manuscrisului: Textul manuscrisului nu va depăși 12 pagini pentru studiile originale sau referatele generale și 5
pagini pentru prezentările de caz, fiind necesară numerotarea acestora. În general, pentru studiile clinice și de laborator se va
urmări ca în structura lor să existe o introducere scurtă, obiectivele studiului, prezentarea materialului și a metodei, expunerea
rezultatului și a concluziilor. Prescurtările vor fi definite la prima lor folosire. Pentru denumirile medicamentelor sau ale
altor substanţe folosite în studiile prezentate vor fi utilizate denumirile comune internaţionale, iar atunci când este necesar
va fi prezentat între paranteze rotunde denumirea comercială a substanţei și producătorul. Aparatele utilizate în studii vor fi
prezentate cu denumirea comercială, cu indicarea producătorului. Eventualele mulţumiri pentru colaborare vor fi inserate la
sfârșitul textului.
Bibliografia: Bibliografia se va dactilografia pe coli separate și se va nota cu cifre arabe în ordinea crescătoare a apariţiei
în text, unde vor fi notate superscript. Referinţele bibliografice reprezentate de articole publicate în alte reviste vor cuprinde
numele autorilor (până la 5 autori vor fi precizaţi toţi autorii, dacă sunt mai mulţi de 5 autori se vor preciza doar primii trei
autori urmaţi de locuţiunea și col.), titlul complet al articolului, revista, anul apariţiei, volumul, paginile. Prescurtarea numelui
revistei se va face după cea folosită în Index Medicus.
Ex: Ridker PM, Rifai N, Pfeffer M et al. Elevation of TNF-a and increased risk of recurrent coronary events after myocardial infarction. Circulation,
2000; 101: 2149-53 [pentru articole din reviste] Madahi J. Myocardial perfusion imaging for the detection and evaluation of coronary artery
disease. In Cardiac Imaging: A Companion to Braunwald’s Heart Disease, Second edition. Eds: DJ Skorton, HR Schelbert, GL Wolf et al. WB
Saunders, London, 1996, 193-203 [capitole în cărţi]
Figurile: Calitatea figurilor trebuie să fie excelentă pentru a permite reproducerea corectă. Ele nu vor fi inserate în interiorul
textului manuscrisului ci vor fi prezentate pe coli separate, și vor fi trimise în format alb-negru, iar în format electronic vor
fi trimise separat ca fișiere imagine (JPG, TIFF etc). Fiecare figură va fi însoţită de o legendă, în care vor fi explicate, în mod
concis, principalele date referitoare la respectiva figură. Pentru identificare, figurile vor fi numerotate cu cifre arabe în ordinea
apariţiei lor în text. În text va fi precizat între paranteze rotunde numărul figurii la care se face referire (Ex: Figura 3). Dacă este
cazul, în paranteză va fi precizată sursa bibliografică a figurii, și, în acest caz, utilizarea figurii trebuie făcută cu avizul autorilor
articolului princeps. Prezentarea sursei bibliografice va fi urmată de cifra corespunzătoare din bibliografie.
Tabelele: Tabelele vor fi numerotate cu cifre arabe în ordinea apariţiei în text și vor fi însoţite de titlul concis al tabelului
și eventualele explicaţii. Vor fi precizate prescurtările utilizate în tabel. Dacă este cazul, în paranteză va fi precizată sursa
bibliografică a tabelului.
Manuscrisele și suportul lor electronic (CD sau floppy-disk) vor fi trimise prin poștă la următoarea adresă:
Societatea Română de Cardiologie; În atenţia d-lui redactor-șef al Revistei Române de Cardiologie Prof. Dr. Eduard Apetrei
Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C. C. Iliescu“, Șos. Fundeni nr. 258; 022328 București, România; Tel./Fax: +40-21-318.35.92
E-mail: eapetrei@gmail.com

