CLINICA DE CHIRURGIE PLASTICĂ

MICROCHIRURGIE
RECONSTRUCTIVĂ
SPITALUL CLINIC DE URGENȚĂ
‘BAGDASAR – ARSENI’

SPITALUL CLINIC DE URGENȚĂ „BAGDASAR – ARSENI”

CONF. DR. SILVIU ADRIAN MARINESCU
 DEFINIȚIE, FACTORI
PREDISPOZANȚI

 Tumora se definește ca un conglomerat celular, fără

funcționalitate.
 Ca factori predispozanți la cancerul cutanat se admit:
- agenții chimici,
- traumatismele,
- expunerea la radiații,
- deficiențele imunologice .
 ELEMENTE DE
 EMBRIOLOGIE
Structurile pielii derivă din ectoderm sau mezoderm.
 Epidermul conține 4 tipuri de celule.
- keratinocitele derivă din ectoderm,
- melanocitele, cel Merkel - din crestele neurale,
- celulele Langerhans sunt de origine mezenchimală.
 Dermul este de origine mezodermică în cea mai mare parte,
prezentând fibroblaste și vase sanghine.
 Tumorile maligne de origine ectodermică (keratinocite) sunt
carcinoame.
 Tumorile maligne derivate din derm și țesut celular subcutanat
au origine mezodermică și se numesc sarcoame.
 CLASIFICAREA TUMORILOR
CUTANATE

BENIGN
E
TUMORILE
CUTANATE
MALIG
NE
 I. TUMORI CUTANATE
BENIGNE
 
                 
 Definiție:
Neoformație celulară instabilă, cu tendință la creștere lentă,
care reproduce structura țesutului de origine:
-    circumscrisă, creștere lentă, nu metastazează,
-    poate avea origine în oricare din structurile pielii.
 
 CLASIFICARE TUMORILOR
BENIGNE

 I. Tumori epiteliale
 II. Tumori ale țesutului conjunctiv
 III. Tumori chistice
 IV. Tumori vasculare
 V. Tumori pigmentare
 I. TUMORI EPITELIALE

 1. Keratoza seboreică:
- apare pe pielea normală, sub forma de papule mici,
gălbui - are suprafața verucoasă
Tratament: chiuretaj, crioablație / excizie chirurgicală

 2. Acantomul cu celule clare:

- localizare mai frecvent pe gambe, rar pe coapse
- nodul eritematos bine delimitat, ferm, 0,5-1 cm
Tratament: excizie chirurgicală
 I. TUMORI EPITELIALE

 3. Keratoacantomul:
- apare pe zonele expuse la soare sub forma unui nodul ferm
Tratament: excizie chirurgicală, chiuretaj, electrocoagulare, laser CO2

 4. Polipul sau papilomul fibroepitelial:

- localizare frecventă în axilă, inghinal, submamar, cervical
Tratament: excizie, crioablație

 5. Keratoza actinică / solara ă/ senilă:

-premalignă
Tratament: chirurgical.
 II. TUMORI ALE ȚESUTULUI
CONJUNCTIV
1. Cheloidul: leziune fibroasă hipertrofică, bine delimitată, contur neregulat,
colorație roșiatică
- postoperator, posttraumatic, idiopatic
- zona de elecție – presternal, cervical, zona proximală a
membrelor
Tratament: injecții de corticoizi, variante de excizie + corticoizi.

2. Histiocitomul: circumscris, culori variate: roz-palid, roșu,

maro, galben
Tratament: excizie chirurgicală
N.B. În cazul exciziei incomplete apar recidivele locale.
II. TUMORI ALE ȚESUTULUI
CONJUNCTIV

 3. Tumora glomică:
- nodul ferm, localizat de obicei la nivelul patului unghial
- extrem de dureroasă
Tratament: excizie.

 4. Leiomiomul:
- se dezvoltă din musculatura netedă: m. piloerectori
- mici noduli, consistență fermă, bruni / albaștri, reliefați în
plan tegumentar, diametrul sub 1 cm
- devin duri și dureroși la presiune/frig
Tratament: excizie chirurgicală.
 II. TUMORI ALE ȚESUTULUI
CONJUNCTIV
 5. Neurofibroamele:

- tumori benigne dezvoltate din țesut nervos, sub formă de papule sau noduli maronii de consistență moale, mai ales pe
extremități

- mai mult de 3 tumori

tumori,, mai mari de 1,5 cm

Neurofibromatoză (von Recklinghausen)

- se poate transforma malign = neurofibrosarcom

Tratament: excizie cf diagn, / estetic

 6. Xantelasme:
- depoz de colagen alb-galbui, predom la niv pleoapelor, de obicei simetric; + hiperlipoproteinurie
Tratament: excizie, electrodesicare.
electrodesicare.
 
 II. TUMORI ALE ȚESUTULUI
CONJUNCTIV
 7. Dermatofibroamele sunt tumori dermice relativ frecvente, de
obicei asimptomatice, formate din punct de vedere histologic din
proliferarea fibroblastilor, colagenului, histiocitelor și capilarelor.
Tratamentul este chirurgical.
 8. Lipoamele sunt tumori benigne rezultate prin proliferarea
celulelor adipoase adulte

- se manifestă clinic sub forma unor mase

subcutanate de mărimi variabile, consistență moale-
elastică, cu tegument supraiacent normal, ce cresc
lent și nu degenerează malign.
- lipoamele pot fi solitare sau multiple, uneori
simetrice.
 III. TUMORI CHISTICE
Sunt leziuni cavitare, tapetate de epiteliu.
 
1. Epidermoid (sebaceu):
- rezultă din ocluzia folicului pilos sau rupturi epidermice
deplasate traumatic
- unic/multiplu, creștere lentă
- când se inflameazaă devin durerose, supurație = incizie,
evacuare, excizia membranei de înveliș
 
2. Chistul trichilemal ( pilar):
- aproape exclusiv pe scalp (90%)
- contine keratină + produși de degradare
Tratament: excizie
 III. TUMORI CHISTICE

3. Milia:
- mici colecții punctiforme, gălbui,
diametrul de 1-4 mm, acoperite de epiderm subțire;
- periorbitar;
- spontan / posttraumatic

4. Chistul dermoid – hamartom congenital

 IV. TUMORI VASCULARE

 1. Malformații vasculare :
- sunt prezente de la natșere, nu involuează (de obicei);
- origine: arterială, venoasă, limfatică, capilară, mixtă
- diagnostic: ecografie, RMN
Tratament: injectare de agenți sclerozanți, ligaturare,
embolizare.
Uneori pot să apară în cadrul unei boli malformative
sistemice (Sdr. Klippel-Trenaunay)
SINDROM KLIPPEL-
TRENAUNAY
 IV. TUMORI VASCULARE

 2. Hemangiomul:
- cutanat, mucos, visceral,
- de obicei sunt prezente la naștere,
cresc în dimensiuni în primul an, după care
involuează până la 5-10 ani, uneori complet,
- majoritatea nu necesită tratament,
trebuie urmarită involuția.
 V. TUMORI PIGMENTARE

 Nevii celulari joncționali

– se pot transforma malign
- compuși sau intradermici
Urmărire!!!!!!
                 TUMORI MALIGNE 

Definiție:
Proliferare celulară excesivă, anarhică, care
este capabilă de invazie în țesuturile din jur și de
propagare la distanță (metastazare).

Factor de risc major pentru cancerul cutanat

expunerea la soare
NEOPLAZII CUTANATE

 Carcinoame
 Bazocelulare
 Spinocelulare
 Melanomul malign
 Dermatofibrosarcom
LEZIUNI PREMALIGNE
CARCINOMUL BAZOCELULAR
Cea mai frecventă tumoră malignă a pielii (65-80%).
Are originea în celulele bazale ale epidermului și anexelor
sale.
Caracteristic: invazie și distrugere locală lentă, cu
metastazare foarte rară
Apare mai frecvent la pacienții:
- rasă – piele albă, europeni
- sexul masculin
- adulți
- zone fotoexpuse: cel mai frecvent la nivelul extremității
 CARCINOMUL
BAZOCELULAR
Clinic:
- tumoră alcătuită din 1/n noduli mici, rotunzi, translucizi,
acoperiți cu epiderm subțire, cu teleangiectazii (aspect perlat)

- ulcerație de diferite
dimensiuni, acoperită
sau nu cu cruste sau
sfaceluri

Localizare: fața (nasul, frunte, obraji, pavilion auricular), torace anterior

 CARCINOMUL
BAZOCELULAR
Diagnostic diferențial:
- keratoza actinică
- carcinomul scuamocelular
- melanomul malign (forma amelanotică)
- alte tumori benigne
- leziuni inflamatorii, traumatice

Diagnostic de certitudine = EHP (examen histopatologic)

 CARCINOMUL
BAZOCELULAR

Tratament:
- profilactic - evitarea expunerii la soare + folosirea de
substanțe fotoprotectoare
- curativ - excizia chirurgicală:
- limita de siguranță este de 2-5 mm, chiar mai
mult, funcție de dimensiune/evoluție (recidivă).
- rata de vindecare peste 90%
 CARCINOMUL
BAZOCELULAR
Alternative de tratament
Chirurgia Mohs:
- asigură controlul microscopic al marginilor exciziei,
eliminând riscul recidivelor
- rata de vindecare este de peste 99% pentru leziunile primare
și 96% pentru recidive, dar este o metodă costisitoare
Electrodesicare și chiuretaj :
- cele mai folosite în dermatologie
- dau o recurență de 50% pentru tumori > 3cm.
Crioterapia – pentru leziuni < 2cm
- rată bună de vindecare >95%;
- efecte secundare: cicatrici hipertrofice, hipopigmentare
- dezavantaj: nu există confirmare histopatologică.
EXCIZIILE TUMORALE
GENEREAZA DEFECTE
ÎN FUNCȚIE DE DIMENSIUNI, PROFUNZIME ȘI LOCALIZARE,
POT FI :

- SUTURATE PRIMAR,
- GREFATE CU PIELE LIBERĂ DESPICATĂ
- ACOPERITE CU LAMBOURI LOCALE SAU DE VECINATATE,
- ACOPERITE CU LAMBOURI DE LA DISTANȚĂ SAU LIBER
TRANSFERATE.
 CAZUL
1
1. Sex M, 60 ani, aspect macroscopic - keratoacanthom.
- excizie la 0,5 cm.
- histopatologic CARCINOM BAZOCELULAR.
 CAZUL 2
 Sex M, 65 ani, CBC cauterizat, recidivat in santul
nazogenian Tratament: excizia in limitele chirurgicale
propuse.
CAZUL 2
 CAZUL 3

 Sex F, 64 ani, carcinom

mixt B/S celular neglijat,
evoluție peste 15 ani,
obraz și piramidă nazală.
 Tratament: excizie la 1
cm marginal și în
profunzime, incluzând
lobulul și aripa nazală
dreaptă.
 CAZUL 3

Reconstrucție cu lambou
frontal axial (piramidă
nazală) și lambou de rotație
a obrazului (obraz) –
considerată în termeni de
unități estetice faciale.
 CAZUL 4

 CBC/CSC mixt apărut

pe leziuni postiradiere la
pacient 58 ani, sex M,
după evoluție de 30 ani.
 Excizie largă a țesutu-
rilor cicatriceale și
reconstructie cu lambou
musculocutanat trapez.
 CAZUL
5

 pacient 75 ani, sex M.

 formațiune tumorală
epicraniană cu evoluție
de peste 10 ani
 excizie și grefă PLTG
(rezultat la 2 luni)
 HP = chist dermoid cu
arii de adenocarcinom.
 CAZUL
6
 pacient 80 ani, sex M.
 formațiune ulcerată cronică genunchi drept, cu arii de degenerare
în carcinom scuamocelular
 excizie și acoperire cu lambou muscular gemen extern și grefă
PLTG.
 CAZUL 7
 pacient 77 ani, sex M.
 CBC comisură interna OD
 excizie și plastie cu lambou axial frontal.
 CAZUL
8
 pacient 79 ani, sex F.
 CBC peoapă superioară
 excizie + plastie cu lambou axial frontal.
 CAZUL
9
 pacient 63 ani, sex M
 CBC epicranian
recidivat, cu implicarea
tăbliilor craniene
 excizie până la nivelul
dura mater
 plastie cu lambou axial
bazat pe artera
temporală superficială
 plastie cu grefă de piele
liberă despicată în zona
donoare a lamboului.
 CAZUL
10
 pacient 50 ani, sex F
 dermatofibrosarcom DF cu componentă familială
 excizie HP în limite de siguranță oncologică + acoperire cu
lambou local și grefă de piele liberă toată grosimea
 CAZUL 11
 Pacient 54 ani, sex M

 Epiteliom bazocelular fronto-biparietal – lambou de

vecinatate rotat + plastie cu piele liberă despicată
 CAZUL
12

Pacient 33 ani, sex M

Histiocitom parietal drept

operat, recidivat
Tratament chirurgical:
- Excizie pânaă în plan osos
- Plastie cu lambou de
vecinatate rotat + PPLD
 CAZUL
13
Pacient 67 ani, sex M
Epiteliom bazocelular aripă nazală dreaptă și pleoapă inferioară
stângă
Tratament: excizii + plastie cu lambou nazogenian (pentru aripa
nazală dreaptă) asociată cu plastie cu lambou suprasprancenos
(pentru pleoapa inferioară stângă).
 CAZUL
14

 Pacient 46 ani, sex M

 Epiteliom bazocelular temporal drept
multiplu operat, recidivat, iradiat, cu rezecție
de pavilion auricular drept și de mastoidă
 Tratamentul chirurgical: excizie largă,
incluzând și un fragment din dura mater
subiacentă infiltrată tumoral urmată de
plastie de dura mater din fascia lata
 Acoperirea defectului - plastie dura mater
din fascia lata + lambou mio-cutanat
latissimus dorsi liber transferat
 CAZUL
15

Pacient 53 ani, sex M

Epiteliom bazocelular
regiune oculo-orbitară stângă,
cu interesarea sinusurilor
maxilar stâng și etmoidal
Excizia largă, cu intenție de
radicalitate
Acoperirea defectului post-
excizional cu lambou mio-
cutan latissimus dorsi
 Cazul 15

La 4 luni postoperator, după

ajustarea lamboului și recon-
strucție de sprânceană cu
lambou axial temporal stâng.
 Cazul 16
Pacient 52 ani, sex M
Carcinom bazocelular fronto-temporal drept + pavilion
auricular drept, cu osteoliză frontală și expunerea durei mater
 Cazul 16
Excizie largă la nivelul ambelor zone afectate, cu
sacrificarea pavilionului auricular și a conductului auditiv
extern, dar cu conservarea timpanului.
 Cazul 16
Acoperirea defectului frontal cu lambou fascio-cutanat
radial liber transferat și a defectului auricular cu lambou
muscular temporal rabatat și grefat.
 Cazul 16
Aspect postoperator la distanța (2 luni)
 CAZUL 17
Pacient 55 ani, sex M
Tumora mastoidiană dreaptă cu extensie la nivelul parotiei drepte, a
conductului auditiv extern drept, sinus maxilar drept, ram vertical
mandibular, recidivată, iradiată.
 CAZUL 17
Excizie tumorală largă, ce cuprinde regiunea
mastoidiană, auriculară și parotidiană dreaptă.
 CAZUL 17
Acoperirea defectului postexcizional cu lambou
mio-cutanat pectoral drept rotat.
 CAZUL 17

ASPECT POSTOPERATOR LA 2 LUNI

 CAZUL
Pacient 47 ani, sex M18
Carcinom epidermoid de limbă și planșeu bucal, cu osteo-
radionecroză mandibulară
 CAZUL
18
PREOPERATOR
- traheostomă și gastrostomă temporare

INTERVENȚIE CHIRURGICALĂ
RADICALĂ:
- rezecție planșeu bucal
- limbă restantă
- mucoasă inferioară ambii obraji
- mandibulă osteitică
 CAZUL
ASPECT
18
INTRAOPERATOR
 CAZUL
18 s-a realizat cu plăcuță de titan,
Reconstrucția mandibulei
învelită de lamboul pectoral.
Lamboul pediculat – recoltat cu o insulă tegumentară fixată
parțial endobucal , parțial refăcând regiunea mentonieră.
 CAZUL
18
Aspect postoperator la 5 zile
 CAZUL
18
Rezultat postoperator la o lună
 CAZUL
18
La aproximativ 9 luni de la vindecarea completă
a leziunilor – reevaluare:
Lambou integrat endobucal, prolabând însă în interior,
determinând micșorarea cavității bucale
Un grad de insuficiență mandibulară, asociat și cu o
mobilitate scazută a acesteia.
 CAZUL
18
ASPECT
PREOPERATOR
 CAZUL
18

Se decide efectuarea unei reintervenții

chirurgicale, constând în extragerea placuței
de titan și reconstrucție mandibulară cu
lambou compozit fibular liber transferat .
 CAZUL
18 fibular:
Lamboul osteoseptomiocutan
- recoltat cu insulă tegumentară de 25/10 cm + un
fragment din solear
- lungimea fibulei = 23 cm, ce a fost fracturată în 3
segmente
 CAZUL
18
LAMBOUL LIBER COMPOZIT
 CAZUL
18
ASPECTE
INTRAOPERATORII
 CAZUL 18
REZULTAT POSTOPERATOR
IMEDIAT
 CAZUL 18
REZULTAT POSTOPERATOR LA 1
LUNĂ
 CARCINOMUL
SPINOCELULAR
 origine în keratinocite
 caracteristic:
- anaplazie,
- rată de creștere rapidă,
- invazivitate locală crescută,
- capacitate mare de metastazare
 16 % din totalul cancerelor de piele
 predomină la barbați, mai ales la fumători și imunodeprimați
 CARCINOMUL
SPINOCELULAR

 se localizează de obicei pe tegumente modificate (radiații

actinice, cicatrici, traumatisme)
 factori predispozanți:
- genetici - piele tip I,II;
- radiații, X,
- traumatisme,
- modificări degenerative și inflamatorii,
- factori chimici (keratoze, gudron, arsenic),
- infecții virale (papilomavirus),
- imunosupresia.
 CARCINOMUL
SPINOCELULAR

Două tipuri:
1. cu creștere lentă – CSC nodular papilar
cornos (cornul cutanat)
2. cu creștere rapidă – nodul indurat, roșu-
violaceu, consis-tență fermă, ulcerația apare
precoce combinată cu inva-zia locală.
 CARCINOMUL
SPINOCELULAR

 Tratamentul :
- agresiv, cu limite mari de excizie: 2,5 cm + excizie
profundaă, în funcție de invazie (până la fascia musculară).
Excizia chirurgicală cu controlul histologic al marginilor

Conduita ideală.
+ chimioterapie, radioterapie, condus de oncolog

Defectul: sutură, grefe, lambouri locoregionale, libere, etc.

 MELANOMUL MALIGN
Definitie:
- tumora malignă melanocitară extrem de agresivă, ce apare
în orice celulă capabilă să formeze melanină.
- reprez 1-2% din totalul TM si 2-5% din TM cutanate.
Predominant 35-50 ani, barbati, mai ales pe torace, iar la femei la
gambe (prognostic mai bun).
Factorii predispozanti sunt:
- genetici, fenotip I,II (foarte rar la afro-americani)
- leziuni melanice preexistente (30%)
- traume locale
- radiații ultraviolete
- imunosupresia.
 MELANOMUL MALIGN

Clinic: leziune hiperpigmentară, slab delimitată, cu usoara

reacție inflamatorie în jur, prurit, policromie (zone maro
închis spre deschis, eritematoase), margini neregulate.

Elemente de suspiciune: creștere în dimensiune, formă

neregulată, pigmentare neuniformă

TRATAMENT CHIRURGICAL 
 MELANOMUL MALIGN
Criterii de diagnostic clinic:

1. Majore: - Creșterea în dimensiuni

- Forma neregulată
- Pigmentare neuniformă
1. Minore: - Diametrul > 7mm
- Inflamație
- Exudat, sângerare
- Leziuni simptomatice (prurit, durere)

Suspiciune de MM = 1 criteriu major + 3 minore

 MELANOMUL MALIGN
Stadializarea melanomului malign:
- funcție de profunzimea invaziei + metastaze locale / la distanță:
Clark I – epiderm, fără penetrarea MB
Clark II – derm papilar pe care nu-l depașește
Clark III – derm papilar cu invazia plexurilor vasculare
superficiale
Clark IV – invazia dermului reticular
Clark V – invazie până în țesut subcutanat
 
Breslow – măsoară grosimea tumorii: < 0,75 mm - nu au metastazat
1,5 mm – au metastazat
3mm – prognostic foarte rezervat
MELANOMUL MALIGN - AJCC
– TMN
MELANOMUL MALIGN

Stadializarea melanomului malign:

Std I: T1,2 No Mo
Std II: T3,4 No Mo
Std III: orice T N1,2 Mo
Std IV: orice T orice N M1
 MELANOMUL MALIGN
Opțiuni de tratament melanom malign
• Chirurgical biopsie excizională.
– excizia tumorii primare.
– limfonoduli regionali – nodul santinelă / ernd.
– excizia metastazelor.

• Nechirurgical.
Adjuvant:
– imunoterapie
– chimioterapie
– iradiere.
 MELANOMUL MALIGN

Tratament: excizia chirurgicală completă = gest terapeutic fundamental:

<1mm – excizia 1cm
1-2mm – excizia 2cm
2-4mm – excizia 2cm
>4mm – excizia 2-3 cm

Excizia Mohs lentă – permite verificarea marginilor, e unanim acceptată.

Chirurgia micrografică Mohs – dificultăți tehnice, necesită experiență.
 MELANOMUL MALIGN

Limfadenectomia : nu se recomandă efectuarea

limfadenectomiei elective, dar se practică biopsia nodulului
santinelă la pacienții cu MM>1mm. Dacă se depistează
micrometastaze, se practică evidare ganglionarî completă.
Adjuvante: IFN (std III)
Pacienții in stadii avansate: CT toraco-abdominal periodic
Supraviețuirea: 1 sg metastază: 7-8 luni
3 metastaze: 1-2 luni
 CAZUL 1

Pacient 55 ani, sex F.

Diagnostic: Melanom malign
Stadiul II dupa AJCC.
Tratament: excizie la 2 cm
inclusiv fascia + grefa PLTG
 CAZUL 2

Melanom malign – st III AJCC,

descoperit intamplator.

Excizie la 3 cm și sutură directă.

EHP = limite de siguranță oncologică.

 CONCLUZII - EXCIZIA
NEOPLAZIILOR CUTANATE

CÂT?

CBC - 2-5 mm cu control extemporaneu și adaptarea

marginilor în funcție de rezultat. Mai larg la ulcerul
Marjolin / în apropierea planurilor de fuziune embriologică /
recidive.

CSC - 5-10 mm

MM – recomandările AJCC în funcție de stadiu, localizare, tip

morfologic, clasificare histopatologică Clark/Breslow
• 1-3 cm fără fascie
• peste 3 cm - nu mai crește controlul local al tumorii.
 LEZIUNI “DEPAȘITE”
CHIRUGICAL

CBC cu extensie intranazală.

Ulcer Marjolin pe cicatrice postcombustională instabilă
cronic.
Condrosarcom ulcerat neglijat.
CBC / CSC mixt cu implicarea dura-mater.
 CONCLUZII

1. Aproape orice leziune beneficiază de tratament chirurgical, cel

puțin paleativ.
2. Tratamentul chirurgical:
• Excizie în limite dictate de tipul de tumoră, localizare și pacient.
• Excizia în limite de siguranță oncologică este prioritară.
• Reconstrucția este aleasă după stabilirea defectului.
• Oncologul / radioterapeutul trebuie incluși în management.
Cu speranța că v-am starnit
interesul,