TUMORILE MALIGNE

Tumorile maligne de la nivelul tegumentului se clasifică în raport cu ţesutul lor de

origine în tumori maligne epidermice (carcinoame şi melanoame) şi neoplazii
mezenchimale (ce derivă din ţesutul conjunctiv). Carcinoamele cutanate reprezintă
majoritatea tumorilor maligne ale pielii, prezintă un polimorfism clinic şi histopatologic
deosebit, se localizează în general pe zonele expuse, putând fi consecinţa evoluţiei unor
leziuni precanceroase. Se mai numesc epitelioame datorită faptului că proliferarea
tumorală porneşte din celulele epidermului.

EPITELIOMUL BAZOCELULAR
Este cea mai frecventă tumoră malignă epidermică, localizându-se pe zonele
expuse la lumină (în cele 2/3 superioare ale feţei), afectând persoanele vârstnice (peste 50
ani), mai ales de sex masculin. Este cea mai puţin invazivă tumoră cutanată, având o
malignitate strict locală (nu dă metastaze) şi o evoluţie lentă. Proliferarea celulară îşi are
originea în celulele bazale ale epidermului sau în corespondentele acestora de la nivelul
pielii. Tumora este formată din mici noduli rotunzi, translucizi (perle epiteliale), acoperiţi
de epiderm subţire teleangiectazic. Nodulii confluaţi pot forma o masă tumorală
nodulară, care se poate ulcera central, ulceraţia acoperindu-se cu o crustă hematică, cu
sângerare la detaşare.
Forme clinice de epiteliom bazocelular:
 epiteliom bazocelular nodular
 epiteliom bazocelular ulcerat
 epiteliom bazocelular ulcero-vegetant
 epiteliom bazocelular superficial (pagetoid): placă eritemato-scuamoasă
psoriaziformă, cu margini perlate
 epiteliom bazocelular plan-cicatricial: placard cu margini perlate, centru cicatricial,
cu zone ulcerate acoperite de cruste hemoragice, localizat cu predilecţie în regiunea
frontală
 epiteliom bazocelular terebrant: forma distructivă, care se extinde spre cartilagii şi
oase, determinând mutilări grave, hemoragii fatale, invadare meningeală.
Examenul histopatologic evidenţiază la nivelul dermului mase tumorale bine
delimitate constituite din proliferări celulare formate dintr-un singur tip de celule
asemănătoare ca formă şi colorabilitate cu celulele bazale ale epidermului. La periferia
maselor tumorale celulele se dispun paralel, asemănător elementelor unui gard ( “în
palisadă”).
Tratamentul constă în extirparea în totalitate a tumorii. Metodele terapeutice
trebuie să urmărească şi un rezultat cosmetic, ele constând în: excizia chirurgicală,
electroexcizia sau fototerapia cu laser de CO2, citostatice locale (Efudix) sau
radioterapia.

EPITELIOMUL SPINOCELULAR
 Este o tumoră malignă cu origine histopatologică în celulele spinoase ale
epidermului, care au evoluţie spre o keratinizare anarhică. Tumora afectează atât pielea
cât şi semimucoasele şi mucoasele, predominând în câteva regiuni cum sunt: faţa (1/3
inferioară), unde afectează mai ales buza inferioară; cavitatea bucală şi în particular
limba; organele genitale externe.
Este o tumoră cu malignitate mai mare decât epiteliomul bazocelular, creşte rapid,
în câteva luni, invadează ţesuturile învecinate şi metastazează frecvent pe cale limfatică.
Debutează cel mai frecvent pe leziuni precanceroase dar pot apărea şi în pielea aparent
sănătoasă.
Epiteliomul spinocelular al pielii se localizează în special pe faţă şi dosul
mâinilor. Dacă este precedat de o leziune precanceroasă (keratoză actinică, cicatrice etc.)
debutul este marcat prin indurarea, infiltrarea bazei şi apariţia unui eritem în jurul
acestora. Debutul în pielea sănătoasă constă în apariţia unei proeminenţe papilomatoase,
hiperkeratozice, verucoase, infiltrate. Suprafaţa tumorii devine în câteva luni
proeminentă, nodulară cu centrul ulcerat, acoperit de o crustă hematică. Marginile
ulceraţiei sunt neregulate, dure, ridicate în burelet deasupra pielii sănătoase din jur. Cu
timpul, tumora care iniţial a fost mobilă pe planurile subjacente, devine fixată prin
invadarea acestora.
Epiteliomul spinocelular al mucoaselor. Leziunea incipientă se prezintă sub
două aspecte principale: fie o mică fisură, eroziune persistentă sau ulceraţie care de la
început are baza şi marginile uşor infiltrate, fie o infiltraţie leucoplazică, care începe să se
bombeze, să ulcereze şi să burjoneze. După câteva săptămâni sau luni de la debut,
epiteliomul se dezvoltă în una din cele 2 direcţii, respectiv în exterior (exofitic) de tip
nodular sau ulcero-vegetant sau în profunzime (endofitic) realizând o formă ulceroasă
prin distrugeri tisulare.
 Carcinomul spinocelular de buză inferioară este cel mai frecvent ca localizare.
Afectează în mod special bărbaţii (expunerea la radiaţii solare prin natura unor
profesii, fumatul ţigării până la capăt, cu arsuri repetate în acelaşi loc, igiena bucală
cu parodontită şi depozite abundente de tartru). Apare frecvent pe o keilită keratozică
cronică sau pe o leucoplazie la nivelul mucoasei şi semimucoasei buzei inferioare.
Uneori are caracter terebrant cu dezvoltare spre interiorul cavităţii bucale şi planului
osos. Adenopatiile metastatice apar relativ tardiv şi merg până la prinderea osului
mandibular.
 Carcinomul spinocelular al cavităţii bucale se localizează cu predominanţă la nivelul
limbii (mai ales în jumătatea posterioară), la nivelul gingiilor, vălului palatin,
mucoasei jugale şi planşeului bucal. Formele clinice cele mai frecvent întâlnite sunt
cele ulceroase şi mai rar cele vegetante sau ulcero-vegetante. Adenopatiile regionale
metastazice apar precoce. Dintre factorii etiologici trebuiesc menţionaţi:
traumatismele cronice prin marginile tăioase sau colţii restanţi ai dinţilor (explicând
frecvenţa carcinoamelor pe marginile limbii), protezele dentare din materiale diferite
(fenomen electrogalvanic), igienă bucală deficitară, fumatul, candidozele bucale.

Forme clinice:
- epiteliomul spinocelular nodular;
- epiteliomul spinocelular ulcero-vegetant;
- epiteliomul spinocelular endofitic.

Stadializarea epiteliomului spinocelular după Sharpe :

Stadiul I – tumoră sub 2 cm
Stadiul II – tumoră peste 2 cm
Stadiul III – tumoră + metastaze ganglionare
Sadiul IV – tumoră invadantă, distructivă.

Examenul histopatologic evidenţiază mase tumorale care invadează dermul,

formate din celule spinoase atipice (cu variaţii de formă-anizocarie, volum-anizocitoză,
culoare-anizocromie, cu mitoze atipice frecvente, celule cu keratinizare individuală cu
aspecte de diskeratoză malignă, celule cu “manta” sau cu dublu contur ) şi formare de
globi cornoşi orto sau parakeratozici (aspect de bulbi de ceapă) formaţi din celule
keratinizate.
Broders clasifică epitelioamele spinocelulare din punct de vedere histologic în
patru grade, în funcţie de proporţia celulelor diferenţiate :
- Gradul I – peste 75% din celule sunt diferenţiate şi evoluează spre
keratinizare ;
- Gradul II – peste 50% din celule sunt diferenţiate ;
- Gradul III- peste 25% din celule sunt diferenţiate;
- Gradul IV – sub 25% din celule prezintă diferenţiere celulară.

Tratamentul urmăreşte îndepărtarea completă a tumorii prin :

 excizie chirurgicală şi evidarea ganglionilor invadaţi urmată de iradierea zonei
ganglionare;
 electroexcizia şi fotocauterizarea cu laser CO2 a leziunilor mici ;
 criocauterizarea cu azot lichid în leziunile mici şi superficiale ;
 chimiochirurgia (metoda Mohs) constă în aplicarea de clorură de zinc (cu efect de
fixare a ţesutului tumoral) urmată de excizia unui strat de tumoră care va fi examinat
histopatologic. Procedeul se repetă până când examenul histopatologic arată lipsa
ţesutului tumoral din materialul excizat;
 radioterapia practicată frecvent în trecut, azi este indicată în formele avansate unde
intervenţia chirurgicală nu se poate efectua (invadarea osului, metastaze, la vârstnici,
bolnavi gravi de alte afecţiuni);
 cobaltoterapia în formele invadante ;
 chimioterapia în cazul metastazelor fixate, neabordabile chirurgical.

MELANOMUL MALIGN
Este o tumoră malignă foarte gravă, dezvoltată pe seama sistemului pigmentar,
celula de origine fiind melanocitul. Este mai frecventă la femei, la persoanele cu piele
deschisă. Poate să apară pe piele sănătoasă, dar în 30-50% din cazuri apare pe leziuni
pigmentare preexistente, în special pe nevii pigmentari displazici, după diverse
traumatisme sau după expuneri brutale la razele solare. Se localizează oriunde pe corp, la
nivelul tegumentului, mucoaselor (bucală, nazală, genitală), ochilor, meningelui şi
sistemului nervos central.
 Manifestări clinice
Melanomul se manifestă iniţial prin apariţia unei leziuni hiperpigmentate localizate, la
nivelul căreia cadrilajul normal al pielii tinde să dispară, însoţită de o discretă reacţie
inflamatorie şi uneori prurit. Sunt cunoscute următoarele forme clinice:
 melanomul nodular, cea mai frecventă formă clinică, se prezintă ca un nodul de
diverse dimensiuni, cu suprafaţă şi contur la început netede, ulterior neregulate, de
culoare neomogenă (alternând negru-brun cu roz deschis) care pătează în negru-brun
pansamentul aplicat pe suprafaţa leziunii. In evoluţie ulcerează şi are tendinţă la
sângerare uşoară. Se localizează frecvent pe faţă, cap, gât şi trunchi;
 melanomul extensiv în suprafaţă se prezintă ca o pată pigmentată, neomogenă, uşor
infiltrată, cu margini neregulate, contur net, ce se dezvoltă lateral. Se localizează pe
zonele expuse la razele solare dar şi pe mucoase (bucală, anală, genitală);
 melanomul malign acral este forma localizată la nivelul palmelor, plantelor şi
degetelor. O variantă a acestei forme clinice este melanomul subunghial, care are
aspectul unei pete negre sau acromice, confundându-se cu un panariţiu banal;
 melanomul malign acromic (amelanotic) mai greu de diagnosticat, deoarece
leziunea este nepigmentată, având aspectul unui nodul sau plăci keratozice care
evoluează spre ulceraţie. Se localizează frecvent la nivelul plantei sau subunghial;
 melanomul cavităţii bucale este frecvent localizat pe limbă dar şi pe buze, gingii,
palat, apărând frecvent în piele sănătoasă şi mai rar pe nevi preexistenţi. Prognosticul
este nefavorabil deoarece pacienţii se prezintă tardiv, când tumora vegetantă, de
culoare neomogenă sau acromică a invadat profund mucoasa.
Examenul histopatologic (pentru biopsie se face excizia chirurgicală totală a
tumorii) evidenţiază: proliferarea intensă a melanocitelor grupate în cuiburi, cu invadarea
şi dezorganizarea epidermului şi dermului; atipii şi monstruozităţi celulare, nucleare şi de
diviziune, infiltrat inflamator şi melanină intra şi peritumoral. Cei mai importanţi factori
histologic de prognostic sunt :
Nivelele de invazie după Clark sunt :
 stadiul I – invazie exclusiv epidermică
 stadiul II – invazie discontinuă a dermului papilar
 stadiul III – invazie continuă a dermului papilar
 stadiul IV – invazia dermului reticular
 stadiul V – invazia hipodermului.
Indicele Breslow se referă la grosimea maximă în mm a tumorii, măsurată de la
nivelul stratului granulos până în partea ei cea mai profundă.
Stadializarea internaţională a melanomului malign :
- stadiul I : tumoră primitivă
- stadiul IIa : metastaze cutanate situate în vecinătatea tumorii primitive sau a
cicatrizării postexcizionale
- stadiul IIb : metastaze ganglionare regionale
- stadiul III : metastaze la distanţă .

Evoluţie şi prognostic
 Melanomul malign este cea mai agresivă dintre tumorile maligne cutanate,
deoarece metastazează rapid pe cale limfatică şi sanguină. Metastazele viscerale pot apărea
în ficat, creier, cord, rinichi, oase.
Factorii de prognostic nefavorabil sunt: dimensiunile mari, sângerarea şi ulcerarea,
localizările la nivelul extremităţii cefalice şi pe linia mediană a trunchiului şi existenţa
metastazelor. Decesul survine în 1-2 ani. Depistat şi tratat în stadii incipiente, supravieţuirea
la 5 ani poate să ajungă la 50%, dar se cunosc şi cazuri care au supravieţuit peste 20 ani.
Tratament
 In stadiul I (fără adenopatie regională) se efectuează excizie chirurgicală largă cu margine
de siguranţă de 3-5 cm lateral, iar în profunzime până la aponevroză.
 In stadiul II (cu adenopatie regională) se efectuează şi evidarea ganglionară.
In ambele stadii se poate face în scop profilactic radioterapie.
 In stadiul III (cu metastaze viscerale, ganglionare sau cutanate multiple) se încearcă
radio- şi chimioterapia, dar cu rezultate slabe.
Imunoterapia activă nespecifică se foloseşte ca tratament adjuvant în orice stadiu
al melanomului.