Sunteți pe pagina 1din 17

Tumori Maligne

Clasificarea în funcţie de evoluţia biologică

• tumori benigne:
– nu recidivează local după rezecţie sau chiar dacă apar recidive acestea nu distrug
ţesuturile locale şi sunt consecinţa exciziei incomplete.
– Nu recidivează după rezecţia chirurgicală completă.
– NU dau metastaze la distanţă (riscul ca o tumoră diagnosticată drept benignă pe criterii
morfopatologice să genereze metastaze la distanţă este de sub 1 caz la 50 000 tumori)
– prototip - histiocitomul fibros benign, tenosinovita cronică vilonodulară
• tumori cu malignitate intermediară local agresive
– recidivează local după rezecţie
– se comportă agresiv faţă de ţesuturile locale (sunt infiltrative şi produc distrucţie locală)
– prototip - fibromatozele desmoide
• tumori cu malignitate intermediară cu risc redus de metastazare
– agresive local
– au risc de a genera metastaze la distanţă în mai puţin de 2% din cazuri
– prototip - histiocitomul fibros angiomatoid
• tumori maligne
– invadează local
– dau metastaze la distanţă (riscul de apariţie al metastazelor în cazul sarcoamelor variază
între 20 şi 100%, în funcţie de tipul tumoral)

Clasificarea în funcţie de celula de origine


Tesuturi de origine tumori benigne tumori maligne

epiteliu pavimentos Papilom carcinom scuamocelular


(malpighian,
epidermoid)

epiteliu tranzitional papilom tranziţional carcinom tranziţional

epiteliu cilindric de Adenom/ Polip Adenocarcinom


suprafaţă adenomatos

epiteliu glandular Adenom Adenocarcinom

trofoblast mola coriocarcinom


Tesuturi de origine tumori benigne tumori maligne

ţesut conjunctiv matur Fibrom Fibrosarcom


ţesut mezenchimal mixom mixosarcom

ţesut adipos lipom liposarcom

Cartilaj condrom condrosarcom

Os osteom osteosarcom

muşchi striat rabdomiom rabdomiosarcom

muşchi neted leiomiom Leiomiosarcom

vase sangvine hemangiom hemangiosarcom

vase limfatice limfangiom limfangiosarcom

Carcinoamele
• Cele mai frecvente tumori maligne
• Clasificarea TMN se referă la carcinoame

Tumori maligne cutanate


Carcinomul bazocelular

• cea mai frecventă tumoră malignă a omului


• Origine în celulele bazale ale epidermului şi anexelor tegumentare
• Caracterul malign - capacitatea de distrucţie tisulară locală; practic carcinomul bazocelular NU
metastazează.
• Carcinomul bazocelular afectează doar pielea, afectarea mucoaselor este posibilă doar prin
extensie de la tegumentele vecine.
• Incidenţa este maximă la persoane de vârstă medie - vârstnice. În general apare în zonele
fotoexpuse (mai frecvent extremitatea cefalică).
Macroscopie:
• localizare (în ordinea frecvenţei): faţa (2/3 superioare - nasul, fruntea, obrajii), pavilionul
urechii şi regiunea toracică superioară. Leziunile pot fi unice sau multiple.
• Două variante macroscopice:
– perle bazaliomatoase: tumoră alcătuită din unul sau mai mulţi noduli mici, rotunzi,
translucizi, acoperiţi de un epiderm subţire care lasă să se vadă telangiectazii pe
suprafaţă.
– ulcus rodens: leziune tumorală cu centrul deprimat, uneori ulcerat, ulcero-crustos sau
sângerând
Microscopie: mai multe forme histologice
• cea mai frecvent întâlnită formă este forma solidă
– insule tumorale bazofile, bine circumscrise, voluminoase, dezvoltate la nivelul dermului
– celule mici, cu citoplasmă puţină, oarecum asemănătoare elementelor stratului bazal al
epidermului, dar cu dimensiuni mai mari decât acestea, cu nuclei mari, ovoizi,
tahicromici, monomorfi şi mitoze puţine
– Celulele de la periferia insulelor tumorale sunt dispuse ordonat, cu nuclei alungiţi,
paraleli între ei, perpendiculari pe conturul insulelor tumorale - aspect “în palisadă”, în
timp ce în interior celulele sunt divers orientate şi apar secţionate în incidenţe variate.

Carcinomul scuamocelular
• tumora malignă cu origine keratinocitară.
– poate apare la nivelul pielii (carcinom spinocelular)
– La nivelul mucoaselor cu epiteliu pavimentos (esofagiană, anală). (carcinom
malpighian)
– La nivelul mucoaselor cu alt tip de epiteliu, consecutiv metaplaziei scuamoase
(carcinom epidermoid)
• epiteliu bronşic la fumători sau epiteliu vezical la persoanele cu calculi vezicali
sau cu schistosomiază.
• Carcinomul scuamocelular al pielii apare în arii fotoexpuse sau la persoane cu afecţiuni
tegumentare încadrate în grupul dermatozelor precanceroase (keratoza actinică, keratoza senilă,
xeroderma pigmentosum);
• pielea normală este numai rareori afectată.
• cel mai frecvent sunt afectate faţa şi dorsul mâinilor.
• Formele macroscopice:
– nodul indurat, infiltrativ, ulcerat
– placă superficială eritematoasă indurată şi infiltrată cu scuame cenuşii aderente la
suprafaţă
Microscopie:
• tumorile cu grad jos de anaplazie - plaje şi travee digitiforme de celule poligonale spinoase care
invadează dermul şi tesuturile subiacente (extensia dincolo de glomerulii glandelor sudoripare
indică clar prezenţa unei tumori invazive); sunt constituite din celule spinoase cu atipii
nucleare, unele prezintă mitoze atipice. În centrul plajelor se găsesc globi keratozici formaţi din
ortokeratină (keratinizarea a decurs normal, keratina rezultată nu conţine nuclei) sau
parakeratină (keratinizare incompletă, keratina rezultată conţine nucleii picnotici ai celulelor
keratinizate).
• tumorile cu grad mare de anaplazie se observă prezenţa de plaje tumorale formate din celule cu
extrem de numeroase atipii (anizocromie, anizocromie, mitoze atipice), de regulă cu arii de
necrizo centrală; la o examinare atentă se pot identifica rare celule keratinizate izolate -
diskeratoză.
• Stroma tumorală conţine un bogat infiltrat inflamator reacţional.
• Carcinomul spinocelular metastazează către limfoganglionii locali şi regionali.

Tumori maligne digestive

Carcinomul gastric
• definiţie: tumoră epitelială malignă cu diferenţiere glandulară
• frecvenţă: locul doi în întreaga lume
• incidenţa cea mai mare: Asia de Est, America de Sud şi în estul Europei

ETIOLOGIE
• dieta – aport alimentar de substanţe carcinogenetice şi lipsa substanţelor protectoare
– nitriţii – provin din nitraţii folosiţi pentru conservarea alimentelor; în condiţiile unui pH
crescut (hipoclorhidrie) se pot dezvolta bacterii care să reducă nitraţii la nitriţi şi ulterior
să nitrozeze aminele, determinând apariţia de compuşi N-nitrozo, cu puternică acţiune
carcinogenetică
– alimentele afumate
– absenţa de fructe şi legume proaspete (cu rol antioxidant) din alimentaţie
• factori genetici – predispoziţie pentru grupa de sânge AII
• factori personali
– hipoclorhidria
– gastrita cronică atrofică
– prezenţa de Helicobacter pilori
– gastrectomie în antecedente (riscul de carcinom gastric creşte la 5-10 ani după
gastrectomie)
– boală Menetrier
– polipoze gastrice
– refluxul biliar
LOCALIZARE
• stomacul distal, regiunea antro – pilorică (cel mai frecvent)
• corpul stomacului, de-a lungul uneia dintre curburi
• în aproape un sfert din cazuri tumora este mult prea extinsă pentru a putea aprecia localizarea.

aspectul macroscopic
• cancer gastric avansat:
– Borrmann 1 – polipoid (nodular, neulcerat, cu bază largă de implantare)
– Borrmann 2 – fungiform (protruziv în lumen, cu extensii papilifere, ulcerat în suprafaţă)
– Borrmann 3 – ulcerat (excavat, margini neregulate, cu mici nodularităţi pe suprafaţă,
întreruperea pliurilor mucoasei care nu converg către nişă, fundul ulcerului acoperit de
detritus necrotic)
– Borrmann 4 – difuz infiltrativ (perete gastric dur, transformat într-un tub rigid – linită
plastică)
• cancer gastric precoce (early gastric cancer)
– I protruziv
– II superficial
• elevat
• plan
• deprimat
– III excavat
• mai frecvent identificat endoscopic (metoda cea mai sensibilă şi mai specifică de diagnostic al
cancerului gastric)

• Carcinomul gastric tip intestinal


• -incidenţa creşte cu vârsta
• -mai frecvent la bărbaţi
• Carcinomul gastric tip difuz
• -indivizi tineri, în special femei
• -caracter ereditar
Clasificarea Lauren

Cancer de colon
• cea mai frecventă tumoră malignă a tractului digestiv;
• 98% din cancerele colonice – adenocarcinoame
• a doua cauză de deces prin cancer în SUA
• frecvent în ţările dezvoltate, mai rar în tările în curs de dezvoltare
• vârstă 60-80 ani
• fără predilecţie de sex
• factori de risc:
• dieta dezechilibrată (bogată în grăsimi şi carbohidraţi rafinaţi şi săracă în fibre)
• afecţiuni predispozante
• Boli inflamatorii colonice: rectocolită ulcerohemoragică, boală Crohn).
• Polipoze: polipoză familială adenomatoasă (defect al genei APC), polipoză
juvenilă (genele DPC4, PTEN), polipoză Peutz-Jeghers syndrome (gena
STK11), sindrom Lynch (hereditary non-polyposis colon cancer) (gene de
instabilitate microsatelitară MSH2, MLH1, PMS1, PMS2, MSH3, MSH6)

Macroscopic:
• Tumori vegetante
• Tumori ulcerate
• Tumori infiltrative
Aspecte diferite în funcţie de localizare
• Cancer de colon drept: tumori vegetante, polipoide exofitice, friabile; clinic anemie feriprivă,
rareori obstrucţie.
– Anemie feriprivă la persoană vârstnică = suspiciune cancer de colon drept
• Cancer de colon stâng: infiltrative, cu creştere circumferenţailă, stenozante; clinic obstrucţie
(constipaţie, ocluzie intestinală)
– Constipaţie recent instalată la persoană vârstnică = suspiciune cancer de colon stâng

Adenocarcinom de colon
• mucoasa colonică normală este înlocuită de o proliferare tumorală care invadează straturile
peretelui
• Arhitectură: tubuliformă, glanduliformă sau alveolar-cribriformă;
• celulele tumorale au citoplasmă hipercromă, raportul nucleocitoplasmatic este inversat, este
prezentă anizocarie şi anizocromie variabilă, mitoze atipice.
• secreţie de mucus (substanţă slab hematoxilinofilă, mai uşor de evidenţiat cu coloraţii speciale -
albastru alcian),
– intracelulară (celule “în inel cu pecete”)
– extracelulară (lacuri de mucus). Uneori aspectul secretant este atât de important încât
tumora este formată în întregime din lacuri de mucus în care plutesc celule izolate sau
mici grupuri de celule, unele cu aspect de inel cu pecete (varietate coloidă)

Tumori maligne pulmonare

Epidemiologia cancerului pulmonar


• cea mai frecventă formă de cancer pe plan mondial (1 milion de cazuri noi / decese anual)
• De 3 ori mai frecvent la bărbaţi
• 99% sunt carcinoame
• 44% carcinom scuamocelular
• Tendinţa curentă: ↑% adenocarcinom
• Fumatul
• risc relativ ♂8-15, ♀3-10
• Lăsatul de fumat: riscul scade în 5 ani, normal 20 ani
• Fumatul pasiv: risc crescut cu 25%
• Risc ocupaţional:
• Expunere la azbest, silicaţi, hidrocarburi aromatice, metale grele
• Meserii cu risc crescut: sudori şi vopsitori

Carcinomul scuamocelular
• Definiţie
• Sinonime: carcinom epidermoid
• Cauze: fumatul, expunerea la arsenic
• Localizare: bronhii mari, foarte rar periferic (legătură cu cicatrici, totuşi tendinţă la ↑, posibil
diferenţe în stilul de fumat)

Macroscopic:
• culoare albicios-cenuşie, eventual zone negricioase,
• consistenţă crescută,
• dimensiuni mari (tumoră + ganglioni),
• Cavitaţie
• Pneumonie lobară
Microscopic:
• Plaje, trabecule de celule spinoase
• Atipii citonucleare şi mitoze atipice
• Fomare de globi keratozici, celule diskeratozice sau prezenţă de punţi intercelulare
• Invazie
Metaplazie pavimentoasă
Imunohistochimie:
• majoritatea
– Keratine: keratine cu greutate moleculară mare (34BE12), CK 5/6
– CEA (carcinom carcinoembrionic) - monitorizare
• Rare
– TTF1 (thyroid transcription factor 1) – dg dif metastaze

Modificări genetice
• Mutaţia p53 – stabilirea filiaţiei între cancere sincrone, metacrone versus metastaze
Prognostic:
• Rezervat
– Depinde de stadiul tumorii (suprav la 5 ani 80% std I)
– Mai bun decât ADK la acelaşi stadiu
• Factori de prognostic histopatologic:
– Necroza – factor de pronostic prost
– Gradul scăzut de diferenţiere
• Factori de prognostic genetic:
– Pierderea Rb
– Localizarea nucleară a factorului de transcripţie YB1
– ↓inhibitorilor de kinază ciclin dependentă: p16, p21, p27

Carcinomul microcelular
• Definiţie
• Sinonime: carcinom cu celule “în bob de ovăz”
• Identificat prin metastaze
• Sindroame paraneoplazice
• Localizare centrală sau periferică
Macroscopic
• tumoră perihilară albicios mată, consistenţă scăzută, cu zone întinse de necroză
• intrapulmonar: îngroşare a peretelui bronşic cu creştere submucoasă şi circumferenţială
Microscopic:
• Proliferare în plaje de celule de talie mică (20μ – maximum 3 limfocite mici)
• Citoplasmă puţină, bazofilă
• Nuclei alungiţi cu cromatină fin pulverulentă, nuleoli mici sau absenţi
• Foarte numeroase mitoze

• Carcinomul microcelular combinat (cu alte tipuri de carcinom pulmonar) – are acelaşi
prognostic
Imunohistochimie
• Markeri neuroendocrini
– Cromogranină
– Sinaptofizină
– CD56

• TTF1

• Negativ pentru CK 20 – dg dif cu carcinomul cutanat al celulelor Merkel


Prognostic
• Foarte rezervat deoarece cel mai frecvent are metastaze întinse în momentul prezentării
• Cazurile limitate sunt rezecate cu succes

Tumori maligne hepatice


• tumora malignă a hepatocitelor
• este cea mai frecventă tumoră malignă primitivă hepatică
• apare mai frecvent pe ficat cirotic, mai ales în ciroza hepatică macronodulară, fără însă ca
aceasta să fie regula.
• leziuni particulare precanceroase: displazia hepatocitară cu celule mici
– nodulii macroregenerativi.
Macroscopic
• trei forme macroscopice
• Nodul solitar (cea mai frecventă) - nodul unic de dimensiuni variabile, alb-gălbui, friabil, cu
zone de necroză
• Multinodular - mai mulţi noduli izolaţi sau confluenţi, cu aspect similar, răspândiţi în întreg
parenchimul
• Forma difuză - cuprinde un lob în întregime sau chiar întreg ficatul; nu se mai recunoaşte
macroscopic parenchim normal
Microscopic
• nodul hepatocitar în structura căruia nu se mai recunosc spaţii porte
• Tipuri histopatologice
– trabecular (cel mai frecvent)
– pseudoglandular (necroza centrală a trabeculelor)
– pelioid (cu lacuri sangvine intratumorale)
– anaplazic (numeroase atipii şi monstruozităţi)
– cu celule clare (similar ca aspect histopatologic carcinomului renal cu celule clare)
– sclerozant (cu marcată reacţie desmoplazica - fibroză intratumorală)
– fibrolamelar (proliferarea tumorală este dispusă în trabecule separate de benzi de fibroză
cu dispoziţie lamelară caracteristică; celulele tumorale sunt mult mai mari decât
hepatocitele normale; prognosticul tumorii este mai bun).

carcinomul hepatocelular trabecular


• cordoanele hepatocitare sunt alcătuite din mai mult de trei rânduri de celule grosime
• Hepatocitele tumorale prezintă
– atipii celulare (inversarea raportului nucleocitoplasmatic, nucleoli mari, evidenţi, mitoze
atipice)
– citoplasma este eozinofilă
– incluzii de bilă, alfa feto proteină, fibrinogen etc.

Colangiocarcinoamele
• tumorile maligne ale căilor biliare
Tipuri
• colangiocarcinoame intrahepatice
– periferice (peste jumătate din colangiocarcinoamele intrahepatice) - cu origine în
ductele biliare mici,
– ducte biliare mari (circa 10%)
– hilare (o treime) - tumorile maligne ale canalelor hepatice drept şi stâng.
• colangiocarcinoame extrahepatice
• afectează de predilecţie persoane vârstnice (60-70 de ani)
• fără predispoziţie de sex
• Afecţiuni favorizante:
– anomalii ductale biliare congenitale,
– infestare cu parazitul Clonorchis sinensis,
– colangita primitivă sclerozantă
Macroscopic
trei forme de colangiocarcinom:
• forma masivă (cea mai frecventă - tumoră unică, alb-cenuşie, eventual cu ombilicare centrală)
• forma multinodulară (prezenţa de multipli noduli cu aspect tumoral într-o piesă de
hepatectomie / necropsie de regulă fără ciroză)
• forma difuză
Variante microscopice
• Adenocarcinom
• carcinomul mucoepidermoid
• carcinomul adenoscuamos
• carcinomul scuamos
• varianta mixtă cu componentă neuroendocrină.
Microscopie
• Cel mai frecvent
• adenocarcinom microglandulo-trabecular cu importantă stromă fibroasă (reacţie desmoplazică);
• celulele tumorale sunt de talie mică - cubice / cubocilindrice, cu citoplasmă palidă, eozinofilă,
uneori granulară şi cu nuclei cu cromatină de regulă fin dispersată, cu nucleoli mici, mai
frecvent indistincţi.
• Se poate sesiza producţie de mucus şi NICIODATĂ de bilă (celula ductală biliară căptuşeşte
calea de transport a bilei şi NU o sintetizează - hepatocitul este singura celulă din organism
capabilă de producţie de bilă)
– Prezenţa ocazională de bilă într-un colangiocarcinom este consecutivă invadării şi
înglobării de ducte biliare normale, netumorale.
Diagnosticul diferenţial
• Metastaze ale unor tumori care au aspecte histopatologice asemănătoare
– adenocarcinoame colecistice, de căi biliare extrahepatice, pancreatice, mamare
• coroborare cu datele clinice şi a unei investigări atente a pacientului
• uneori diagnosticul de colangiocarcinom, care este un diagnostic de excludere, nu se poate
stabili cu certitudine decât la necropsie.

Tumori maligne renale şi ale aparatului excretor


Carcinomul renal cu celule clare
• Cea mai frecventă tumoră malignă epitelială renală
• Sinonime: tumoră Grawitz, hipernefrom etc.
• Este mai frecvent la bărbaţi, în a şasea decadă de vârstă.
• Factori de risc: scleroză tuberoasă, sindrom von Hippel-Lindau, transplant renal, dializă, boală
chistică renală, fumat, HTA
• Clinic se manifestă prin durere, hematurie şi/sau masă tumorală lombară palpabilă
• Macroscopie:
• Tumora este de obicei unică, dezvoltată la orice nivel al parenchimului cu distorsionarea
arhitecturii (compresia parenchimului normal de vecinătate, deformarea capsulei, deformarea
calicelor sau a bazinetului), putând chiar înlocui complet parenchimul normal. Poate avea orice
dimensiuni (de la ordinul a 1-2 cm până la diametre de peste 15 cm); pe suprafaţa de secţiune
aspectul este polimorf: zone galben portocalii (caracteristice), zone gălbui de necroză, zone
albicioase de hialinizare, zone hemoragice, dilataţii chistice etc. La examinarea unei piese de
nefrectomie pentru o tumoră renală o mare atenţie trebuie acordată examinării capsulei şi
ţesutului adipos perirenal (invazia acestor elemente schimbă stadiul tumorii) şi a elementelor
vasculare din pelvis (chiar tumori cu grad jos de anaplazie pot da trombi vasculari).
• Microscopie:
• Tumora este alcătuită din celule clare dispuse în trabecule separate de sinusoide, unele dilatate
până îmbracă aspectul de lacuri sanguine.
• Celulele tumorale sunt rotunde sau poligonale, au nucleu mic, central, cu nucleol mic, unic;
gradul de anizocarie şi anizocromie este în general mic.
• Se pot observa celule cu citoplasmă întunecată, cu un grad mai mare de atipii nucleare.
• Stroma tumorală este puţin reprezentată, pe alocuri poate prezenta arii de hialinizare.
• Imunohistochimic celulele tumorale sunt pozitive pentru citokeratine, antigen epitelial
membranar (EMA) şi negative pentru antigen carcinoembrionar (CEA) (pentru care sunt
pozitive adenocarcinoamele tractului digestiv). O caracteristică importantă este pozitivitatea
pentru vimentina (marker pentru sarcoame).
• Factori prognostici:
• Stadiul TNM şi gradul nuclear Fuhrman
• Tipul histologic
• Necroza
• Index Ki67 (MIB1)
• Tratament: nefrectomie radicală sau parţială
• Tumorile cu extensie în vena renală, vena cava inferioară şi atriul drept SUNT curabile
• Chemoterapia – ineficientă
• Interferon – rezultate promiţătoare
• Supravieţuire: 70% la 5 ani
• Stadiul I 60-80%, stadiul IV 5%

Carcinomul urotelial
• Sinonim: carcinom tranziţional
• Origine: uroteliul pelvisului renal, uretere, vezică urinară, uretră
• cea mai frecventă tumoră malignă a vezicii urinare.
– Este frecventă la bărbaţi în jurul vârstei de 60 de ani şi pare a fi corelată cu fumatul şi
expunerea la noxe chimice (coloranţi de anilină de exemplu).
• Macroscopic: tumora este albicioasă, friabilă, proeminentă în lumen şi/sau invazivă în perete;
suprafaţa este franjurată, vârfurile franjurilor desprinzându-se cu uşurinţă (de unde şi
posibilitatea diagnosticării prin examen citologic al urinii - citologie exfoliativă).
Examen microscopic:
• proliferări papilare alcătuite din mai multe straturi celule alungite cu nuclei rotunzi-ovalari, cu
variabilă anizocarie şi anizocromie nucleară, dispuse pe axe conjunctivo-vasculare subţiri;
proliferarea tumorală poate invada axele şi corionul sau poate invada straturile profunde
(musculara sau ţesutul adipos perivezical).
• variante:
– Carcinomul urotelial de grad jos: peste 5 straturi de celule; suprapunere celulară;
anizocarie; hiperromazie nucleară
– Carcinomul urotelial de grad înalt: atipii citonucleare importante; IHC: CK 7+, CK
20+, vimentină -
– Carcinomul urotelial invertit: asociat cu instabilitate microsatelitară şi sindromul
Lynch (sindromul cancerului coloraectal ereditar nonpolipoză)
– Carcinomul urotelial variantă microchistică – similar celui vezical; dg dif cu cistită
chistică
– Carcinomul urotelial micropapilar

Melanomul malign
• Definiţie: tumora malignă a melanocitelor
• Localizări
– tumora primară
• piele (la nivelul capului şi gâtului, pe spate - în special la bărbaţi şi picioare -
mai ales la femei, mai rar subunghial, palmar, plantar)
• Mucoase (orală, anogenitală, esofag)
• alte structuri pigmentate (ochi, meninge)
• localizări neobişnuite cum ar fi părţile moi (sarcom cu celule clare) sau intestine
(melanocite ectopice).
– Metastazele pot afecta absolut orice organ, inclusiv organe care de regulă găzduiesc rar
metastaze (cum ar fi splina sau cordul)
• Aspect macroscopic:
– placă/ nodul negricios cu zone alcbicioase, cenuşii, roşietice – culoare neuniforma
• Există şi MM de culoare roz (amelanotice)
– Contur imprecis, neregulat
– Eventual arii de ulceraţie
Microscopic
• Aspect extrem de divers.
– proliferare de celule poligonale şi/sau alungite dispuse în cuiburi şi/sau fascicule la
nivel intraepidermic şi dermic.
– Caracteristicile generale ale melanocitelor atipice
• relativ specifice
• permit identificarea corectă a naturii melanice a tumorii
• celule mari, discoezive (spaţii intercelulare în centrul cuiburilor tumorale)
• citoplasmă abundentă, eozinofilă sau fin granulară, de regulă cu pigment brun-
negricios (negru în coloraţia Fontana) – pigment melanic
• nuclei rotunzi-ovalari, cu şanţuri, incizuri nucleare şi/sau incluzii intranucleare
de citoplasmă, cu pleomorfism important,
• nucleoli mari, eozinofili, mitoze relativ frecvente
• Componenta intraepidermică
– cuiburi de celule tumorale localizate joncţional
– celulele tumorale ascensionează în epiderm, fie individual fie în grupuri (invazie
pagetoidă), uneori ajungând până la nivelul stratului cornos.
• Componenta intradermică
– cuiburi de melanocite atipice care invadează structurile locale;
– lipsa de maturare a celulelor melanice pe măsură ce tumora invadează în profunzime
(absenţa diminuării dimensiunilor celulelor tumorale)
• cel mai versatil imitator în patologia tumorală
– ca arhitectură (pseudoglandular, pseudopapilar, hemangiopericitoid, trabecular, nevoid)
– ca aspect celular
• tip celular - epitelioid, fuziform, pleomorf;
• dimensiuni variabile - celule mici de talia unui limfocit, celule gigante
multinucleate;
• aspecte citoplasmatice - spumoasă, inel cu pecete, rabdoidă, clară
• 4 subtipuri majore clinico-patologice de MM:
– MM extensiv în suprafaţă,
– MM acral lentiginos,
– MM lentigo malign
– MM nodular.
• Primele 3 forme de MM prezintă faze de creştere radială şi/sau verticală,
• MM nodular prezintă doar fază de creştere verticală

fibrosarcomul
• definitie: tumoră malignă a fibroblastelor
• rară: 3% din totalul sarcoamelor
• vârstă medie 40-55 ani, fără predilecţie de sex
• evoluţie biologică: 50% recidivează; 25% metastazează
• supravieţuire 41% la 5 ani, 29% la 10 ani
• tratament: rezecţie chirurgicală, radioterapie pt tumora reziduală
• chemoterapie pt tumorile de grad biologic înalt
• macroscopic. Masă bine circumscrisă, neîncapsulată, moale, pe secţiune aspect translucid,
albicios rozat „carne de peşte”
• microscopic: proliferare de celule alungite dispuse în fascicule paralele cu aspect de „oase de
peste”; citoplasmă puţină, nuclei fuziformi cu capete uşor ascuţite, cromatină granulară,
nucleoli variabili, mitoze
• IHC: vimentina, p53, eventual CD34+

Mezoteliomul malign
• Definiţie
• În general la bărbaţi, după 60 de ani
• Cauze:
– expunerea la azbest:
– perioadă de latenţă 30-40 ani
– Trei tipuri de fibre: crocidolite: amosite: chrysotile = risc relativ 500:100:1
– Virusul simian 40 (SV40) (virus ADN înalt oncogen)
– Induce la om mezotelioame, tumori cerebrale, osteosarcoame, limfoame maligne
– 1955-1962: vaccin antipolio contaminat cu SV40 DAR neconfirmat prin studii
epidemiologice

Macroscopie
• Noduli multipli mici pe pleura parietală şi mai rar viscerală, culoare albicioasă, consistenţă
fermă sau uşor gelatinoasă
• Ulterior confluează cu fuzare parietoviscerală
• Infiltrează scizurile, diafragmul şi peretele toracic
• Infiltrează pericardul şi pleura contralaterală

Microscopic
• Mezoteliom epitelioid
• Mezoteliom sarcomatoid
• Mezoteliom desmoplazic
• Mezoteliom bifazic
Mezoteliomul epitelioid
• Proliferare de celule poligonale cu dispoziţie tubulopapilară, glanduliformă sau în plaje.
• Atipii citonucleare puţine, rare mitoze
• Corpi psammomatoşi
Imunohistochimie dg dif cu ADK
• Pozitivi: CK5/6, calretinină, WT1 (Wilms tumor)
• Negativi: CEA, Ber EP4, TTF1
prognostic mai bun
Limfoamele maligne
• proliferări tumorale maligne ale ţesutului limfoid
– limfoganglion,
– splina,
– timus,
– ţesutul limfoid asociat mucoaselor - MALT
• Ţesutul limfoid conţine
– celule care participa la elaborarea răspunsului imun (limfocite mici B sau T, centrocite,
centroblaste, limfoblaste B, T, imunoblaste B, T)
– celule imunoasociate (celule foliculare dendritice, celule reticulate dendritice, histiocite,
macrofage).
• Toate aceste celule pot prolifera tumoral, dar întotdeauna între celulele tumorale propriu-zise se
găsesc celule netumorale din parenchimul restant, uneori în numar mare, creând dificultăţi în
stabilirea tipului de tumoră.
• clasificarea OMS stabileşte entităţi clinico-patologice al căror diagnostic să poată permite o
terapie ţintită
– morfologia celulelor tumorale
– dispoziţia proliferării celulare
– tabloul imunofenotipic
– genotiparea
• limfoamele maligne (LM) pot fi
– limfoame Hodgkin (LMH)
– limfoame NonHodgkin (LMnH)

Limfomul Hodgkin
• un limfom malign caracterizat prin prezenţa unor celule de talie mari numite Reed -Sternberg
aşezate într-o masa de celule limfoide reactive polimorfe cu grade variabile de scleroză.
• Etiologia este necunoscută, dar este suspectată intervenţia virusulni Epstein-Barr.
• În funcţie de numărul de grupuri ganglionare sau viscere afectate de o parte sau de alta a
diafragmului, se stabileşte stadializarea clinică cu semnificaţie prognostică importantă

celula Reed-Sternberg
• 20-50 microni
• citoplasmă abundentă acidofilă, omogenă sau fin granulară
• nucleu mare palid sau clar cu membrana nucleară evidentă şi nucleol acidofil mare de obicei
central
– Clasic: nucleu bilobat (cu lobi aşezaţi faţă în faţă, fiecare lob cu câte un nucleol
monstruos dând aspect de imagine în oglindă sau ochi de pasăre)
– polilobat (cu aspect în coşuleţ cu ouă, care dă numele de celulă Hodgkin acestei variante
celulare)
• Imunofenotip: pozitive pentru CD 30, CD 15 cu formare de granulă paranucleară.
variante:
• forma cu predominanţă limfocitară,
• forma cu scleroză nodulară,
• forma cu celularitate mixtă
• forma cu depleţie limfocitară.

Limfomul Hodgkin cu scleroză nodulară


• Clinic, apare predominant la vârste tinere, adolescenţi şi adulţi tineri, preponderent fiind sexul
feminin. Localizarea poate fi ganglionară, frecvent mediastinală, sau extraganglionară, frecvent
diagnosticată în stadii avansate; moderat agresivă, dar vindecabilă.
• Macroscopic: Limfoganglionii sunt de obicei mult măriţi de volum, aderenţi între ei, deseori cu
benzi de scleroză vizibile şi cu mici zone de necroză.
Histologic:
• Structura limfoganglionilor este stearşă prin infiltrate polimorfă cu celule inflamatorii:
limfocite mici B sau T, eozinofile, plasmocite, histiocite
• pe fondul infiltratului inflamator apar celule mari de tip Reed-Sternberg;
– uneori apar celule binucleate sau polinucleate cu aceleaşi caractere.
– Uneori celulele Reed-Sternberg devin picnotice, cu citoplasma intens colorată şi nucleul
hipercrom, fără detalii cromatiniene – celulă mumificată.
– Frecvent apar celule Reed-Sternberg modificate în sensul apariţiei unui halou clar
perinuclear prin retracţia citoplasmei – celula lacunară.
• Proliferarea celulară este separată în noduli printr-o proliferare marcată de ţesut fibros dens,
uneori hialinizat.
• Prin hibridizare in situ sau prin reacţia polimerazei în lanţ se poate demonstra prezenţa
virusului Epstein-Barr în 4o% din cazuri.
Limfoamele maligne nonHodgkin
Limfoame maligne cu celule B
• LM limfoblastic / leucemia limfoblastică B
• LM limfocitar / leucemia limfocitară cronică B
• LM limfoplasmocitoid / imunocitomul
• LM cu celule de manta / centrocitic
• LM de centru folicular / centroblastic -centrocitic
• LM de zonă marginală
• -ganglionar
• - extraganglionar de tip MALT
• -splenic
• LM plasmocitar (plasmocitomul)
• LM difuz cu celule mari (centroblastic, imunoblastic)
• LM Burkitt
Limfoame maligne cu celule T
• LM limfoblastic / leucemia limfoblastică T
• LM limfocitar / leucemia limfocitară cronică T
• Mycosis Fungoides / Sindromul Sezary
• LM T periferic / LM de zonă T
• LM limfoepitelioid (Lennert)
• LM pleomorf cu celule mici, mijlocii sau mari
• LM imunoblastic T
• LM angioimunoblastic
• LM cu celule mari anaplazice T

Limfomul cu celule de manta

• limfom cu malignitate joasă, dar cu prognostic mai prost decât alte limfoame B cu celule mici
(supravieţuire de 3-5 ani);
• apare la adulţi, şi se caracterizează prin adenopatii multiple
• proliferare limfoidă difuză sau vag nodulară, cu celule mici, monomorfe, nuclei uşor
hipercromi, fără nucleoli evidenţi, cu contur neregulat, uneori clivat (cu un sanţ adânc în lungul
diametrului mare care apare pe coloraţia HE ca o linie întunecată); mitoze rare, tipice si atipice;
vase mici, capilare cu peretele hialinizat.
• Tablou imunofenotipic şi genotipic: imunoglobuline de suprafaţă prezente, şanţuri lambda mai
numeroase decât kappa; antigenele limfocitelor B prezente (CD 19, CD 20, CD 22), CD 5
pozitiv, CD 23 negativ; celule T pozitive până la lo%; factorul de proliferare nucleara Ki 6l cu
o medie de 20%.; frecvente celule foliculare dendritice. Genotipic, rearanjamente genice Ig H şi
Ig L, de obicei t(11; 14).
Limfomul de centru folicular
• Limfom malign cu malignitate joasă, cu celule mari şi mici de tip B, cu aranjament folicular,
folicular şi difuz, sau difuz sugerând hiperplazia reativă.
• Clinic: apare la adulţi, deseori asimptomatic, cu implicare limfoganglionară, splenică şi
medulară, evoluţie lent progresivă, supravieţuire medie de 6-8 ani.
• Limfoganglionii prezintă de obicei un pattern nodular al proliferării, dat de aglomerarea de tip
folicular a celulelor limfoide tumorale care formează foliculi uniformi ca mărime, dispuşi egal
pe toată aria limfoganglionului; ei au mantaua slab evidentă; nu conţin macrofage; celulele
tumorale sunt centrocite (mici, cu citoplasmă redusă, nucleu de formă neregulată cu numeroase
clivări şi pliuri, cromatina densă, nucleol inaparent) şi centroblaste (de aprox. 2-3 ori mai mari
decât centrocitele, cu citoplasma bogată, nucleu voluminos, veziculos, cu 2-4 nucleoli bazofili
adiacenţi membranei nucleare), în proporţie variabilă. Foliculii sunt lipsiţi de macrofage iar
mitozele sunt rare.
• Celulele limfoide dintre foliculii tumorali sunt de mărime asemanătoare cu celulele tumorale
mici şi prezintă frecvente mitoze.
• Tabloul imunofenotipic: Markeri pan- B pozitivi în structurile foliculare (CD 19, CD 20), dar şi
între ele; celule T (CD 45R0) şi celule foliculare dendritice dispersate (CD 21); poate exista o
restricţie pe lanţuri uşoare kappa sau lambda. Oncoproteina genei bcl 2 este pozitivă difuz în
tumoră spre deosebire de hiperplazia foliculară reactivă undă este negativă în centrii
germinativi şi este pozitivă perifolicular. Factorul nuclear de proliferare celulară Ki 67 este
pozitiv în medie în 25% din celule. Citogenetic, se constată o translocare 5(14;18) (q32; q21) a
genei bcl 2.
Limfomul malign difuz cu celule mari B
• Limfom malign cu malignitate inalta format din celule B de talie mare, cu dispozitie difuza.
• Clinic apare ca mase ganglionare superficiale sau profunde, cu crestere rapida, la orice varsta,
uneori cu debut extraganglionar.
• Macroscopic: limfoganglioni mari, aderenti intre ei, pe sectiune cu parenchim moale, rozat,
friabil, asemanator carnii de peste.
• Histologic, structura limfoganglionului este stearsa, printr-o proliferare difuza de celule mari,
cu citoplasma bogata, cu tinctorialitate variabila. Nucleul este voluminos, de forma rotunda,
ovalara, multilobata sau anaplazica, cu 2-4 nucleoli situati marginal, numeroase mitoze atipice
(5-6 pe camp la obiectiv mare). Intre celulele tumorale se gasesc un numar variabil de celule T
asociate si imunoblaste (celule mari, cu citoplasma bogata, nucleu mare rotunjit si nucleol
proeminent, unic, central). In functie de tipul celular care predomina, limfomul malign difuz cu
celule mari B poate fi centroblastic sau imunoblastic, comportamentul lor biologic fiind similar.
• Imunofenotip: CD 19, CD 20, CD 22 pozitive, Ki 67 pozitiv in medie in 50% din celule.
• Genotip:Rearanjamente genice IgH si Ig L, frecvent, bcl 2 in 30% a cazurilor.