Tuberculoza articulatiei coxo-femurale

Generalitati
• Initial era impropriu denumita coxalgie (termenul avand semnificatia unui
simplu simptom, de durere la sold) acest termen s-a incetatenit
desemnand tuberculoza articulatiei coxofemurale.

• Frecventa: locul 2, dupa morbul lui Pott; reprez 15% din nr total de infectii
osteoarticulare

• Afecteaza predominant decada 2 si 3 de viata (clasic)

ETIOPATOGENIE
• Produsa de bK

• In mod obisnuit, insamantarea articulatie se face pe cale hematogena,

punctul de plecare fiind un complex primar ganglio-pulmonar (are loc in
cursul perioadei secundare a bolii tuberculoase)

• Mai rar, se propaga prin contiguitate, de la un abces pottic migrat pe

teaca psoasului iliac, tuberculizand mai intai bursa seroasa dintre acest
muschi si capsula care comunica deseori cu articulatia

• Propagarea pe cale limfatica (Kaufmann), de la o leziune bacilara distanta

a membrului inf sau de la gangl ilio-crurali
ANATOMIE PATOLOGICA
• Anatomie patologica

• Leziunea osoasa apare frecvent la nivelul peretelui sup al acetabulului

urmata de capul femural (epifiza), mai rar colul femural (metafiza) si
marele trohanter

• Leziunile pe suprafata acetabulului progreseaza mai lent decat cele de la

nivelul capului femural

• Rareori coxalgia poate fi secundara unei tuberculoze a marelui trohanter,

ischionului sau pubisului

• Prin evolutia focarului initial, osos si mai rar sinovial, articulatia este
invadata > osteo-artrita

• La nivelul tesutului osos se formeaza cu timpul geode pline cu cazeum,

puroi si sechestre

• Intr-o faza mai inaintata capul femural se distruge partial sau total,
persistand un bont cervical care se misca intr-o cavitate cotiloida mare,
eliptica (luxatie intracotiloidiana)

• Cand si spranceana cotiloida se distruge, capul paraseste cotilul, ajungand

in fosa iliaca externa, realizand o luxatie propriu-zisa (luxatie
extracotiloidiana)

• Sinoviala este ingrosata, cu fungozitati, iar cavitatea articulara contine

puroi (cazeum).

• Abcesele reci sunt periarticulare initial, iar pe masura ce devin mai

voluminoase, migreaza, mai ales pe fata ant a coapsei, in triunghiul lui
Scarpa. De aici ele pot migra la distante mari pe teaca vaselor femurale
pana in spatiul popliteu sau fuzeaza in afara sub tensorul fasciei lata.

▫ Abcesele post evolueaza sub muschii fesieri de unde pot migra spre
coapsa.
 ▫ Abcesele interne isi au sediul in reg adductorilor,

▫ Abcesele externe se dezvolta catre marele trohanter

▫ Abcesele intrapelvine sunt rare (rar se deschid intr-un organ cavitar

ca vezica sau rectul)

• Suprainfectia complica evolutia

• Locurile de migrare anterioara a abceselor reci:

▫ In reg inghino-crurala

▫ In triunghiul lui Scarpa

▫ In regiunea adductorilor

▫ Abces trohanterian

• Locurile de migrare posterioara a abceselor reci:

▫ Abces trohanterian

▫ Abces fesier cu evolutie descendenta

▫ Abces intrapelvin exteriorizat la fesa

▫ In regiunea adductorilor

SIMPTOMATOLOGIE
• LA COPIL debutul este lent si numai rareori brutal cu fenomene acute
alarmante

• Prezinta unele semne generale (astenie, scadere in greutate, transpiratii

nocturne, stare subfebrila, inapetenta)
• Durerea este primul simptom care atrage atentia, fiind localizata la nivelul
soldului dar iradiaza adesea de-a lungul nervului obturator, fiind
predominanta pe fata interna a genunchiului (gonalgia este inselatoare,
orientand diag spre o afectiune a genunchiului).

• Durerea se accentueaza la efort si se calmeaza prin repaus

• Jena functionala se manifesta prin schiopatare, det de durere, care la

randul ei antreneaza o contractura musculara cu limitarea consecutiva a
amplitudinii miscarilor soldului

La inspectie (in ortostatism), bolnavul ia repede o pozitie soldita,

sprijinindu-se numai pe piciorul sanatos. Soldul si genunchiul de partea
interesata fiind in semiflexie, contactul cu solul se face numai prin
antepicior. Fesa de partea bolnava prezinta o discreta atrofie si este ceva
mai flasca. Santul subfesier apare mai sters si mai coborat. La nivelul
coapsei se remarca o usoara atrofie musculara.

• Punand bolnavul sa mearga incaltat se constata asa-zisul “semn al

geambasului” (Marjolin), care se percepe mai mult auditiv decat vizual.
(“semnul geambasului” = din cauza durerii pacientul se sprijina pe
membrul inferior bolnav doar partial si pt un timp mai scurt, grabindu-se
sa se sprijine pe piciorul sanatos, cu care izbeste solul, producandu-se
astfel in cursul mersului 2 sunete inegale, comparabile cu acelea din
schiopatarea usoara a cailor)

La palpare se constata o crestere usoara a temperaturii locale si

impastarea regiunii si prezenta unor puncte dureroase:

• Sensibilitatea capului se cauta sub arcada crurala, la 1cm in afara vaselor

femurale sau post sub muschii fesieri unde el bombeaza cand se imprima
coapsei o miscare de F, ADD si RI
• Durerea mai poate fi provocata prin apasarea marelui trohanter din afara
inauntru si prin percutia calcaiului cu pumnul inchis, MI fiind in extensie.

• In partea interna, palparea det uneori dureri la nivelul ramurei ischio-

pubiene

• Tuseul rectal evidentiaza sensibilitatea cotilului

• Ganglionii iliaci retro-crurali sunt moderat mariti de volum, duri, fara

reactie inflamatorie in jur.

• Hipotonia fesierilor

• Mobilitatea articulara:

• Prima miscare care se limiteaza este EXTENSIA

• Abductia si rotatia sunt stanjenite de la inceput

• Rotatia, in special cea EXT este limitata si dureroasa

• Flexia este mai putin limitata

• Datorita stimularii cartilajului de crestere, MI poate prezenta o alungire

de 1-2 cm

• Dupa perioada de invazie urmeaza perioada de evolutie, caracterizata

prin distructii osoase importante si atitudini vicioase.

• Simptomele din faza de debut se agraveaza

• Durerea este mai intensa, mersul dificil, schiopatarea este foarte

evidenta, iar amplitudinea miscarilor mult limitata

• Temp vesperala 37,5 - 38˚

• Soldul apare globulos, cu pielea palida si o usoara circulatie venoasa

colaterala. Amiotrofia este foarte accentuata.
• La palpare caldura locala este crescuta, regiunea dureroasa, impastata iar
gangl iliaci mariti.

• Prima atitudine vicioasa consta in F coapsei pe bazin cu ABD si RE (pozitie

antalgica, functionala, de relaxare si capacitate maxima a articulatiei)

• Intr-un stadiu mai avansat, din cauza distructiilor osoase, coapsa se

aseaza intr-o “atitudine inversata” (Kirmisson) de F, ADD si RI

• Flexia coapsei este compensata prin accentuarea lordozei lombare.

• Abductia este compensata prin coborarea bazinului de partea bolnava,

ceea ce explica alungirea aparenta a membrului interesat. Inclinarea
bazinului antreneaza o scolioza a coloanei lombare cu concavitatea de
partea sanatoasa.

• Rotatia externa sau cea interna sunt compensate prin proiectarea ant si
respectiv retropulsia spinei iliace ant-sup de partea afectata

• Adductia se compenseaza prin ridicarea bazinului de partea bolnava, ceea

ce face ca MI sa para mai scurt.

• In stadiile avansate, exista o scurtare reala a MI, cauzata de leziunile

distructive (de la niv tes osos, cartilajului de crestere si atrofia femurului)

• In perioada de evolutie se formeaza si abcesele reci (aparitie precedata

uneori de agravarea semnelor generale). Situate cel mai adesea in partea
ant-ext sau ant-int a coapsei si mai rar la nivelul fesei.

• Fistulizarea abceselor era relativ frecventa (infectia lor secundara era

grava)

• Distructiile osteo-articulare se pot complica cu luxatii patologice:

• Cele intracotiloidiene sunt mai frecvente

• Cele extracotiloidiene (luxatii complete) capul femural e gaseste de

obicei in fosa iliaca.
• Afectarea bilaterala apare rar, uneori in contextul unei tuberculoze
multifocale

• Cea de-a doua localizare apare dupa un interval de la cateva luni la 3 ani.
Insamantarea se face de obicei simultan, rareori este vorba de o noua
insamantare.

• Dupa 2-3 ani de evolutie (In absenta tratamentului) survine perioada de

reparare (de involutie). Semnele generale dispar, copilul creste in
greutate, impastarea locala si volumul soldului scad, iar abcesele si
fistulele se usuca treptat.

• Rareori la copil apare anchiloza osoasa

• LA ADULT, semnele generale din perioada de debut (de invazie) sunt

mult mai atenuate.

• Durerea are un caracter insidios si apare intermitent.

• Mersul este schiopatat cu pasi inegali, sprijinul pe membrul bolnav fiind

mai scurt, solul este lovit cu talpa la intervale neregulate si in mod inegal
(semnul geambasului)

• Atitudinile vicioase nu difera de acelea ale copilului

• De multe ori evolutia este fara abcese

• Perioada de reparatie se termina prin anchiloza osoasa

 EXAMENUL RADIOGRAFIC
• Incidente:

▫ Unul de fata care sa prinda tot bazinul

▫ Altul centrat pe soldul bolnav (f+p)

• In faza de debut: osteoporoza regionala (transparenta crescuta a

segmentelor art coxo-femurale) + o pensare a spatiului articular (nucleul
capului femural este mai mare ca cel de partea sanatoasa)

• In perioada de maturare (de evolutie): decalcifierea loco-regionala este

mult mai evidenta, contururile osoase apar mai sterse iar spatiul articular
in special in zona sup-ext este foarte micsorat sau chiar disparut. Geodele
contin adesea mici sechestre in interior. Pe masura ce distructiile osoase
sunt mai mari, capul femural se deformeaza si dispare aproape complet.

• Datorita leziunilor distructive ale peretilor sai, cavitatea cotiloida se

largeste, cu deosebire la partea sup, care suporta presiunea capului
femural (ulceratia compresiva a lui Lannelongue), permitand ascensiunea
acestuia. Astfel se produce luxatia intracotiloidiana a capului.

• In perioada de reparare are loc un proces de recalcifiere in jurul focarelor

distructive

• Condensarile perilezionale importante apar pe Rx ca o delimitare opaca

(Ménard - ”chenarul de doliu”)

• Trabeculele si contururile osoase reapar

• Vindecarea prin anchiloza osoasa este obiectivata radiografic prin

prezenta unor trabecule care trec de la capul femural la cotil “ca o ploaie
la orizont”.

• La adult vindecarea realizeaza imaginea unei pseudartroze mai stranse

sau mai laxe (anchiloza fibroaza)
 Clasificarea leziunilor radiologice
(Shaumugasundaram, 1983)
• 7 stadii:

▫ Normal

▫ Acetabul “migrat”, largirea acetabulului si marirea capului

▫ Subluxatia soldului

▫ Leziuni distrofice osoase ce pot mima boala Perthes

▫ Protuzie acetabulara

▫ Atrofie a capului femural

▫ Luxatia intracotiloidiana
Clasificarea clinico-radiologica a tuberculozei soldului
(Babhulkar si Pande,2002)
Etape Aspecte clinice Imagini radiologice

1. Sinovita F, ABD, RE, membrul Tumefactia tesuturilor

apare alungit moi, imagine neclara a
suprafetelor articulare si
rarefierea osului

2. Artrita precoce F, ADD, RI, scurtarea Rarefiere, osteopenie,

aparenta a membrului eroziuni osoase
marginale la niv capului
femural, acetabulului
sau ambelor, fara
reducerea spatiului
articular
3. Artrita avansata F, ADD, RI, scurtarea Toate cele de mai
membrului sus+distrugerea
suprafetei articulare si
reducerea spatiului
articular
4. Artrita avansata cu F, ADD, RI, cu scurtare Distrugere masiva si
subluxatie / luxatie semnificativa a reducerea spatiului
membrului articular, luxatie
intracotiloidiana
• Metodele de imagistica moderne (CT si RMN) pot ajuta in diagnosticare in
stadiile precoce precizand gradul de infiltrare sinoviala in stadiile
incipiente, decelarea abceselor care sunt mai dificil de observat datorita
localizarii profunde a articulatiei coxo-femurale, intinderea distructiilor
osoase, precum si in diagnosticul diferential

• Biopsia ghidata Rx, ecografic si CT ajuta la confirmarea diag.

RMN

• In cazul bursitei tuberculoase localizate in regiunea trahanteriana, la

examenul RMN apar 2 modele:

A. Destinderea bursei

B. Multiple abcese mici

• Chiar daca RMN nu asigura suficiente date pt diagnosticul de tuberculoza

a soldului, totusi el este util in evaluarea extinderii leziunii, in special in
tesuturile moi

Examene de laborator
• VSH este crescuta initial apoi moderat crescut

• Frecvent un oarecare grad de anemie cu leucocitoza si discreta neutrofilie

• In faza de cronicizare apare o limfocitoza (marcheaza inceputul perioadei

de reparare a leziunilor

• IDR este pozitiv (concludenta in primii ani de viata si la persoanele la care

virajul tuberculinic s-a produs recent), Quantiferon TB pozitiv

• Examenul citologic direct din punctia articulara evidentiaza rar bK pe lama

(coloratia Ziehl-Nielsen)
• Paucibacilara

• Insamantare pe medii de cultura si inoculare la cobai (6-8 sapt)

DIAGNOSTIC
• De probabilitate: exam clinic+examenele de laborator+Rx

• De certitudine: pune in evidenta bK sau granulomul tuberculos

Diagnostic diferential
• Atralgiile de crestere (la copil) care dau o usoara schiopatare trecatoare

• Osteomielita extrem sup a femurului, se manifesta cu roseata

tegumentelor, caldura locala, impastare, febra, leucocitoza

• Artrita consecutiva unei boli infecto-contagioase, apare in special in

scarlatina (la copii), ricketsioze, borelioze

• Artritele reactive

• Osteocondrita soldului – lipseste febra, adenopatia si alterarea starii

generale, dar sunt prezente durerile si schiopatarea. Boala apare la 8-10
ani cand si coxalgia este frecventa. Rx precizeaza diag (pastrarea spatiului
articular, fragmentarea capului, tulburari de osificare in jurul cartilajului
diafizo-epifizar)

• Paracoxalgiile: trohanterita, osteita osului iliac, osteita ischionului,

osteitele colului femural la baza sa, precum si sacrocoxalgia, care toate
dau o limitare antalgica a miscarilor in articulatia coxofemurala
• Osteocondrita disecanta posttraumatica. Rx: spatiul articular este pastrat
si apare fragmentul osos pe cale de desprindere. Clinic: apare numai
durerea si schiopatarea.

• Artroza (coxartroza). Simptomatologia este comuna cu a coxalgiei si chiar

radiografic ne poate insela prin decalcificarea si micsorarea spatiului
articular. Ceea ce o deosebeste sunt osteofitele din jur si deformarea
capului cu incongruenta articulara.

EVOLUTIE SI PROGNOSTIC
• Inainte de utilizarea chimioterapicelor:

▫ La copii vindecarea se obtinea printr-o anchiloza osoasa

▫ La adulti vindecare prin anchiloza fibroasa urmata adesea de

recidive

Tuberculoza coxo-femurala lasa sechele si infirmitati importante:

▫ MI ramane mai scurt si hipotrofic

▫ Bazinul este asimetric, oblic ovalar, turtit de partea bolnava

▫ Scolioza cu concavitatea de partea sanatoasa

▫ Genunchiul este deformat, cel mai adesea in valg

▫ Cand scurtarea este mare, sprijinul se face pe antepicior (echinismul

compensator devine fix)

• Tratamentul modern cu chimioterapice:

 ▫ Focarele tuberculoase se stabilizeaza mai rapid si incepe perioada
de reparare

▫ Cand sunt tratate corect si precoce formele sinoviale sau cele cu

leziuni osoase mici restitutio ad integrum (RAR)

▫ Frecvent la acesti copii, apar cu timpul unele modificari displazice,

care antreneaza spre sfarsitul cresterii o incongruenta articulara,
generatoare de leziuni artrozice

▫ Mult mai rar, fenomenele artrozice apar si in cazurile in care nu au

existat modificari displazice, datorita probabil leziunilor cicatriciale
ale cartilajului diatrodial (Morel, 1971)

TRATAMENT
• Trebuie instituit imediat si este indreptat spre salvarea soldului

• Poate fi impartit in 4 faze:

I. Precoce

II. Intermediara

III. Definitiva (tratament chirurgical)

IV. Pacienti cu complicatii (subluxatii si luxatii)

 Faza I (tratament precoce):

▫ Incepe imediat dupa diagnosticare

▫ Chimioterapice

▫ Tractiune bipolara (repaus fortat asupra soldului afectat,

neintrerupt, care sa impiedice oblicizarea pelvisului)

 Faza II (faza intermediara):

▫ Reprezinta faza de mobilizare

▫ Incepe o data cu :

 incetarea durerii sau atunci cand e in limitele tolerabilitatii,

 cand spasmul muscular este redus

 cand deformarea soldului este redusa sau complet corectata

▫ Incepe de obicei la sfarsitul a 3-4 sapt

▫ Miscari active sau asistate ale soldului afectat 5 minute/la fiecare

ora

▫ Se incurajeaza F, ABD, RE cu crestere progresiva

▫ Dupa 3-4 luni de tractiune, pacientul poate fi mobilizat jos din pat,
si mers cu sprijin partial (4-6luni), urmat de mers cu sprijin total

 Faza III (tratament chirurgical)

 Faza IV (pacienti cu complicatii constand in subluxatii si luxatii)

▫ Unii pacienti in aceste 2 faze, prezinta o slaba functionalitate si o

diformitate reziduala evidenta. La acesti pacienti care nu raspund
 favorabil la tratamentul conservator se recomanda interventia
chirurgicala (sinovectomie +/- debridare articulara)

▫ Debridarea articulara evalueaza progresia bolii (care este mult mai

grava decat se vede pe Rx) si permite prelevarea materialului pt
biopsie daca diag este neclar. (mobilizarea se face dupa 2-3 luni de
la interventie

▫ Acest tratament este indicat ca prima intentie terapeutica la

pacientii imunocompromisi

TRATAMENT MEDICAMENTOS
• Antituberculoase administrate sub stricta supraveghere
• categoria I- aplicata bolnavilor cu tuberculoza pulmonara’’ caz nou’’cu Mt.
prezente la examenul microscopic direct al sputei, cazurilor de TB
extrapulmonara severe, precum si unor cazuri cu TB pulmonara extinsa,
dar cu Mt.absent la examenul microscopic direct al sputei.

• Aceasta schema terapeutica consta in administrarea 2 luni a HRZE/S zilnic

si 4 luni  a HR de 3 ori pe saptamana.

• AICI intra si tuberculoza osteoarticulara

• categoria II-administrata bolnavilor  in retratament (recidive,esecuri,

tratamente dupa abandon);

• Consta in administrarea timp de 2 luni a HRZES zilnic,urmata de 1 luna de

HRZE zilnic si apoi de 5 luni HRE de 3 ori pe saptamana.

• categoria III- primita de pacientii cu TB pulmonara cu Mt.absent la

examenul microscopic direct al sputei-forme limitate- precum si de unii
bolnavi cu TB extrapulmonare limitate.

• In acest caz se vor administra  HRZ zilnic timp de 2 luni urmat  de 4 luni HR

de 3 ori pe saptamana

• categoria IV- este destinata cazurilor de TB pulmonara cronica, cu Mt.

polichimiorezistente;

• Scheme individualizate se vor folosi si in cazul asocierii TB  cu alte

afectiuni ce contraindica chimioterapia uzuala  precum si in cazul
intolerantelor la medicamentele antituberculoase.

• (Dupa unii autori tratamentul antituberculos ar trebui sa fie de minim 9

luni, mai indelungat la copii si la pacientii imunocompromisi)
 TRATAMENT ORTOPEDIC
• Trebuie sa urmareasca repaus articular si combatarea instalarii pozitiilor
vicioase.

• In stadiile incipiente, chimioterapia si repausul (cand este cazul cu

extensie continua transscheletica de scurta durata), urmat de mobilizare
fara incarcare a articulatiei. Aceasta situatie este mai comuna la copii.

• In 50% din cazuri Rx de sold arata normal si raspunsul la chimioterapie

este satisfacator.

Tratamentul chirurgical trebuie restrans doar in

cazul:
▫ Articulatii cu mari distrugeri cartilaginoase

▫ Abcese reci mari

▫ Deformari articulare

▫ M. tuberculosis rezistent la chimioterapice

▫ Mycobacterii atipice

TRATAMENT CHIURGICAL
• Daca leziunea se extinde pana la cartilajul articular si os, dar nu este
mare, sinovectomia partiala si chiuretajul dupa Wilkinson sunt frecvent
tratamente de succes.

• P.O. se foloseste tractiunea lui Buck sau repaus la pat pana cand dispare
iritabilitatea articulatiei. Se incepe un set de exercitii de miscare. Nu este
 permisa incarcarea de greutate pe sold pt cateva luni sau pana cand Rx
arata vindecarea leziunilor osoase.

• Focarele tuberculoase ale ilionului sup de acetabul pot fi chiuretate fara

artrotomie daca sunt descoperite inainte de a se raspandi in articulatie.
(P.O. aceasi conduita ca si in cazul sinovectomiei partiale)

• Focarele tuberculoase limitate la gatul femural pot fi indepartate

prevenind astfel raspandirea lor in articulatie. (P.O. la fel) – dupa unii
autori

• Adesea bursa trohanterica si osul subjacent sunt implicate in infectie,

indicandu-se excizia bursei. P.O. se recomanda mers cu sprijin si incarcare
progresiva a membrului pelvin operat pana la 6 sapt.

• Abordarile mai noi utilizeaza bile de ciment acrilic incarcat cu

streptomicina sau substitute osoase impregnate cu antibiotice pt tratarea
bursitei tuberculoase si eventual a infectiei supraadaugate.

• In situatiile vechi, cu fibroze si retractii ale partilor moi imobilizarea

gipsata este inutila. La aceste cazuri unde reducerea pozitiei vicioase se
poate obtine sub rahianestezie, se aplica imobilizare gipsata cu un aparat
care sa permita mobilizarea genunchiului (Sarmiento inversat).

In stadiile avansate ale bolii, imobilizarea poate duce la 3 situatii:

1. Anchiloza in pozitie functionala – artroplastia se practica numai la cererea

bolnavului;

2. Anchiloza in pozitie vicioasa – solicita intens coloana si genunchi, pozitie

ce poate fi corectata prin osteotomii intrafocale sau pertrohanteriene sau
cu o interventie artroplastica

3. Redoare articulara dureroasa in pozitie vicioasa sau functionala –

rezolvare chirurgicala prin artroplastie sau artrodeza
 TRATAMENT

• Cel mai frecvent protocoalele existente prevad:

A. Diagnostic cert

B. Tratament chimioterapic si ortopedic 6 luni

C. La stadializarea bolii (controlata clinic, Rx si de laborator)

artroplastie cu proteza totala cimentata sau necimentata (multe
controverse)

D. Chinolone 5 zile p.o. apoi tratament cu tuberculostatice pana la 1

an
 Tuberculoza genunchiului

GENERALITATI

• Din cauza aspectului tumoral al articulatiei in cursul stadiului de plina

evolutie a leziunilor si coloratiei palide a pielii, ea este descrisa si astazi
sub termenul impropriu de tumora alba

ETIOPATOGENIE

• Produsa de localicarea bK la nivelul genunchiului

• Frecventa: locul 3, dupa morbul lui Pott si tuberculoza coxo-femurala

• In trecut se intalnea cu precadere la copii

• Datorita vaccinarii BCG si masurilor de igiena antituberculoasa, varsta

medie a primoinfectiei si implicit incidenta maxima a osteo-artritei, s-a
deplasat spre adolescenti si adulti.

• In unele cazuri reprezinta redesteptarea unui proces contractat in

copilarie, care a avut o evolutie latenta

• Sexul masculin este mai frecvent afectat

• DZ+HIV au dus la cresterea incidentei

• Alte localizari osteoarticulare 10% din cazuri

• Bilateralitatea leziunilor constituie o exceptie

• Este rezultatul unei diseminari hematogene de la complexul primar

ganglio-pulmonar si foarte rar de la ganglionii mezenterici.

• Apare de obicei la 2-3 ani de la primoinfectie

• Localizarea initial osoasa pare a fi mai frecventa la copii, la care epifizele
prezinta o vascularizatie mai bogata

• Osteita primitiva cu sediul in epifiza tibiala (mai frecvent) sau femurala se

extinde la articulatie fie direct prin ulcerarea si perforarea cartilajului, fie
prin invadarea sinovialei la nivelul insertiilor sale

• La adult debutul este deseori sinovial si imbraca clinic forma unei

hidartroze, propagarea leziunilor granulomatoase spre tesutul osos
subcondral fiind secundara

• Punctele de plecare ale infectiei in tuberculoza genunchiului:

▫ 1 – leziune subcondrala

▫ 2 – leziune centrala

▫ 3 – leziune subperiostala juxta-sinoviala si a sinovialei

▫ 4 – leziune subcondrala cu perforarea cartilajului

▫ 5 – abces al partilor moi

ANATOMIE PATOLOGICA
• Boala poate debuta ca o sinovita sau ca osteomielita, transformandu-se in
osteoartrita. Nu este distrus intreg cartilajul, astfel incat vindecarea se
face cu ankiloza fibroasa.

• A) sinovita

• B) osteomielita

• C) osteoartrita

• D) ankiloza fibroasa
• In stadiul de osteo-artrita toate elementele constitutive ale articulatiei
sunt interesate

• Sinoviala este congestionata, ingrosata, cu depozite de fibrina si granulatii

tuberculoase care dau nastere unor excrescente carnoase de culoare
rosiatica, uneori localizate, alteori difuze, numite fungusuri.

• Prin cazeificarea lor si lichefierea substantei cazeoase, exsudatul seros din

cavitatea articulara devine sero-purulent si apoi purulent.

• Aderentele cicatriciale care se produc compartimenteaza cavitatea

articulara in pungi pline cu puroi

• Datorita distensiei si leziunilor tuberculoase infiltrative, la nivelul capsulei

apar mici fisuri prin care granulomul tuberculos invadeaza partile moi din
jur. Transformarea cazeoasa si lichefierea lui poate duce la formarea unui
abces rece periarticular. Alteori procesul bacilar se extinde prin bursele
seroase care comunica cu cavitatea articulara

• Leziunile de osteita sunt discrete la inceput

• Prin proliferarea tesutului granulomatos si degenerescenta lui cazeoasa,

se formeaza caverne care contin mici sechestre

• Abcesele artrifluente se exteriorizeaza prin perforatia capsulei si au de

obicei sediul anterior:

▫ Ele sunt situate sub muschii labei de gasca sau inaintea capului
peronier

▫ Cele cu originea in fundul de sac sup a sinovialei fuzeaza sub

muschiul cvadriceps

• Abcesele posterioare:

▫ Apar in regiunea poplitee

Fiind situate superficial, abcesele pot evolua mai usor spre fistulizare.
 • Agravarea leziunilor osoase si capsulo-ligamentare face posibila aparitia
unei subluxatii post.

• Prin atrofia cvadricepsului si contractura reflexa a muschilor flexori ai

gambei, pozitia antalgica de semi-flexie a genunchiului se accentueaza
progresiv

• Partea post a condililor femurali este astfel intr-un contact mai strans cu
platourile tibiale, fapt care explica ulcerarea lor in aceasta zona (ulceratia
compresiva a lui Lannelongue) si deplasarea inapoi a tibiei sub influenta
ischiogambierilor (Volkmann).

• Retractia capsulo-musculo-tendinoasa si hipertrofia condililor in partea

lor ant, fac subluxatia ireductibila

• Genunchiul unghiular complex reprez o diformitate mult mai grava,

caracterizata prin:

• Luxatia post a tibiei

• Rotatia ext a gambei

• Inflexiune tibio-femurala cu concavitatea ant (survenita in urma

incercarilor brutale de reducere)

• Alte pozitii vicioase: in valg sau var

La adult leziunile distructive sunt in general mai putin intinse decat la

copil si au o evolutie lunga, fara tendinta la vindecare spontana
 SIMPTOMATOLOGIE
I. Debutul este insidios cu dureri vagi la nivelul genunchiului, care apar
mai ales dupa efort si se calmeaza prin repaus

• Schiopatarea este primul semn care atrage atentia, ea este dureroasa si se

accentueaza catre seara sau dupa ce bolnavul a mers mai mult. (prezent
“semnul geambasului”)

• Semnele generale care traduc impregnarea bacilara a organismului:

slabire, oboseala, stare subfebrila, transpiratii nocturne, inapetenta

La inspectie:

• genunchi tumefiat, cu santurile latero-rotuliene sterse sau chiar disparute

• Cvadricepsul prezinta o usoara atrofie

Prin palpare – o crestere discreta a temp locale

• Impastarea tesuturilor periarticulare (se apreciaza prin prinderea intre

police si index a unui pliu cutanat, care este mai gros decat la genunchiul
sanatos = semnul lui Alexandrov)

Puncte dureroase – mai ales la partea ant-int a tibiei si post-ext a

femurului (unde se afla de obicei leziunile osoase)

• Ingrosarea sinovialei constituie un semn important (se evidentiaza prin

palparea fundului de sac subcvadricipital care apare ingrosat, ca un
burelet; trecerea spre tesuturile sanatoase de deasupra lui da impresia ca
se coboara o treapta = semnul scarii a lui Ménard)

• Fundurile de sac latero-rotuliene apar si ele impastate, ingrosate

• In formele hidartrozice socul rotulian este prezent

• Cand cavitatea articulara este plina cu fungozitati, palparea da o senzatie

de rezistenta elastica
• Gangl inghinali si cei iliaci retro-crurali sunt moderat mariti de volum, fara
reactie inflamatorie in jur

• Hiperextensia (normala la varsta copilariei) si mai ales flexia sunt limitate

si dureroase

• Membrul inferior bolnav este aparent mai lung decat cel sanatos

II. In perioada de evolutie:

• Semnele clinice sunt mult mai evidente

• Starea generala se altereaza, copilul devine febril

• Mersul este foarte dureros

• Genunchiul ia o pozitie antalgica, de maxima capacitate articulara,

asezandu-se in flexie

La inspectie:

• Aspectul clasic de tumora alba:

▫ Genunchi globulos

▫ Acoperit de o piele lucioasa, palida

▫ Cu circulatie venoasa colaterala

• Musculatura coapsei si a gambei prezinta o marcata atrofie

La palpare: cresterea moderata a temperaturii locale si o senzatie de

renitenta data de fungozitatile care au invadat intreaga articulatie

• O durere vie apare atat la presiune digitala, cat si la orice incercare de

mobilizare a genunchiului

• Adenopatia satelita este moderata

• Din cauza contracturii musculare si a leziunilor distructive, miscarile
articulare sunt foarte limitate. Uneori exista miscari anormale de
lateralitate.

• In cursul aceste perioade pot apare abcesele reci:

▫ Formarea lor se insoteste uneori de un peseu febril si de

exacerbarea durerilor locale

▫ Se gasesc mai ales la nivelul labei de gasca, sub cvadriceps si in

regiunea poplitee

▫ Nu migreaza de regula la distanta

▫ Ele evolueaza spre exterior, fistulizand, deschizand calea infectiilor

supraadaugate

▫ Supuratiile prelungite altereaza si mai mult starea generala ducand

la casexie si amiloidoza hepato-renala

III. In perioada de reparatie:

• Tumefactia genunchiului dispare,

• Durerile se amendeaza,

• Abcese se usuca

• Fistulele se inchid

• Bolnavul isi recapata pofta de mancare

• Starea lui generala se imbunatateste treptat

• La adult debutul este foarte insidios, iar semnele clinice nu sunt asa de
nete ca la copil decat in fazele inaintate ale bolii
• Tuberculoza genunchiului imbraca adesea forma unei artrite cronice, a
carei natura este greu de precizat.

• Uneori se constata si alte focare bacilare: uro-genital, pulmonar,

ganglionar, peritoneal. Pleurezia se intalneste deseori in antecedente

• La batrani tuberculoza este mai rara, cu o evolutie particulara, torpida,

adesea fara abcese, pe un genunchi osteoporotic. Articulatia este
tumefiata, dureroasa, cu miscarile partial limitate. Leziunile sunt de obicei
difuze dar putin distructive

EXAMEN RADIOGRAFIC
• Rx: f+p

• Se prefera o radiografie de fata, cu prinderea ambilor genunchi pt a

compara gradul de osteoporoza si inaltimea spatiului articular

• Prezenta lichidului in articulatie poate det la inceput largirea spatiului

articular

• Cel mai adesea interliniul articular apare pensat

• Extremitatile osoase prezinta o usoara decalcifiere, iar structura

trabeculara incepe sa dispara

• La copil tulburarile de osteogeneza se manifesta prin marirea epifizelor, in

special a condilului femural intern si a nuclelui de osificare a rotulei.
Datorita lichidului si fungozitatilor, spatiul articular apare mai putin clar

• In perioada de evolutie, Rx arata o estompare evidenta a contururilor

osoase, care sunt neregulate. Demineralizarea scheletului este
importanta si se intinde la distante mari. Diafizele sunt gracile, atrofice, cu
corticala mult subtiata si canalul medular largit. Interliniul articular este
 foarte ingustat sau chiar disparut. La nivelul epifizelor se observa distructii
marginale nete si geode in interiorul lor. Ulceratia unghiurilor platourilor
tibiale si rotunjirea lor are o mare valoare diagnostica (Deramond, 1956) –
semn patognomonic

• In faza de involutie, extremitatile osoase se recalcifica, iar conturul lor

apare net. Se formeaza trabecule osoase noi, care sunt mai groase decat
cele ale tesutului osos normal si au o distributie neregulata. Corticala
diafizelor femurale si tibiale se ingroasa. Din cauza tulburarilor de
osteogeneza (la copil) ele raman mai scurte decat cele de partea
sanatoasa. In unele cazuri intre epifize se observa suduri osoase partiale
sau totale.

• La adult, imaginile Rx sunt mai putin nete decat la copil. Decalcifierea are
mai mult un caracter local si nu este asa de pronuntata. Leziunile
distructive sunt si ele mai putin marcante.

EXAMENE DE LABORATOR
• VSH este crescuta initial apoi moderat crescut

• Anemie de tip inflamator

• Usoara leucocitoza cu neutrofilie la debut, apoi leucopenie cu limfocitoza

in perioada de stare

• IDR in principiu pozitiva, Quantiferon TB pozitiv

• Punerea in evidenta a bK prin exam direct pe lama este rareori posibila.

(paucibacilara)

• Cultura pe mediu Löwenstein si inoculare la cobai (interval de cel putin 4-

6 sapt)
• Cand probele biologice nu sunt pozitive, se indica biopsia (cu aceasta
ocazie se face si insamantarea pe medii de cultura specifice a
fragmentului sinovial)

EVOLUTIE SI PROGNOSTIC
• Inainte de utilizarea chimioterapicelor:

▫ La copii, avea o evolutie ciclica; dupa perioada de debut urma

stadiul de plina evolutie (maturare a leziunilor), caracterizat prin
distructii osteoarticulare si abcese reci si apoi faza de reparare

▫ Vindecarea avea loc dupa 3-4 ani cu anchiloza osoasa la copii si

fibroasa la adulti (cu frecvente recidive la adulti datorita focarelor
inchistate)

▫ Mersul ciclic al tuberculozei OA nu are decat o valoare orientativa

• Tratamentul modern cu chimioterapice:

▫ A redus timpul de evolutie

▫ Prin administrarea lor precoce pe cale generala(local, se practica

instilatii cu Sinerdol), se poate ajunge la pastrarea unei importante
mobilitati articulare sau chiar restitutio ad integrum.

▫ In aceste cazuri, prognosticul indepartat este dominat de riscul

artrozelor

▫ Cand tratamentul este instituit dupa aparitia leziunilor distructive,

procesul de reconstructie este mai rapid, dar unele sechele nu pot fi
evitate.

▫ Uneori persista o oarecare mobilitate articulara dureroasa si

instabila, incompatibila cu o functie acceptabila, care predispune la
recidive (impune o rezectie secundara)
 DIAGNOSTIC
• De probabilitate: exam clinic+examenele de laborator+Rx

• De certitudine: pune in evidenta bK sau granulomul tuberculos

• Biopsia sinoviala sau osoasa este adesea singurul mijloc de diagnostic de

certitudine

Manifestarile artroscopice ale genunchiului tuberculos:

▫ Turbiditate a lichidului intraarticular

▫ Proliferare sinoviala de tip “tongue-like” sau “finger-like”, sinoviala

este edematiata, palida si fragila

▫ Nu se observa o congestie a membranei sinoviale ca in artrita

septica (prin indepartarea statului superficial slab vascularizat se
poate observa congestia sinovialei)

▫ In unele cazuri patologice, cazeum poate fi vazut sub sinoviala.

▫ In stadiile avansate se poate observa “decojirea” (peeling off)

spontana a cartilajului si poate exista cazeum sub el

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
• Osteoartrita tuberculoasa a soldului la copii – care se manifesta la inceput
prin gonalgie

• Hidartroza traumatica – apare dupa un traumatism puternic. Disparitia

rapida a fenomenelor prin imobilizare lamureste diagnosticul, dar in
formele prelungite o punctie articulara si cultura directa poate da indicatii
mai precise.
• Artrita reactiva

• Artrita sifilitica – este indolora, in majoritatea cazurilor este bilaterala, iar

semnele de heredo-sifilis sunt in general prezente

• Artroza genunchiului (gonartroza) – existenta osteofitelor pe Rx este

edificatoare.

• Osteosarcomul – Rx, CT, RMN ne pune pe calea diagnosticului

• Corpii straini articulari (osteocondrita disecanta) – prin hidartroza pe care

o produc, prin impotenta functionala consecutiva.

• Artropatia hemofilica

• Artrita gonococica – are o evolutie mai inceata, mai cu seama sub forma
hidartrozica

• In esenta cu toate artritele de genunchi (reumatismale, metabolice,

septice, etc)

TRATAMENT
• Urmareste vindecarea bolii cu un genunchi stabil si nedureros cu
mobilitate apropiata de normal.

• Un genunchi cu imagini Rx normale sau cu modificari osteomielitice

blande si limitate raspunde de obicei la chimioterapie (pacientii tolereaza
devreme o gama de miscari si procedurile de mobilizare)

• Se asociaza in perioada initiala cu repaus + Ca + vitaminoterapie +

alimentatie normala (hiperproteica) pt a nu dezvolta cresterea ponderala,
problematica in viitoarea functie articulara
 Tratamentul chirurgical trebuie restrans doar in cazul:

▫ Articulatii cu mari distrugeri cartilaginoase

▫ Abcese reci mari

▫ Deformari articulare

▫ M. tuberculosis rezistent la chimioterapice

▫ Mycobacterii atipice

• Se imobilizeaza genunchiul initial

• Daca un pacient nu raspunde in mod adecvat doar la chimioterapie,

atunci o sinovectomie, sechestrectomie, sau amandoua, sau chiuretajul
leziunilor osoase pot fi necesare.

• Sinovectomia este discutabila, ea nu poate rezolva boala si determina o

limitare a miscarilor articulare

• Pentru leziuni osoase se face emondajul articular cu tratamentul leziunilor

tuberculoase (chiuretare si eventual plombare a leziunilor,
sechestrectomii)

• Pentru leziunile sechestrale se impun osteotomii

• In cazul distructiilor osoase mari cu pierderea functiei articulare ,

artrodeza sau artroplastia (cu proteze stabilizate) sunt dificile dpdv tehnic
(fibroza tesuturilor, os de proasta calitate, retractia si lipsa de
functionalitate a musculaturii si recidiva bolii)

Tuberculoza limitata la patela (rara), se manifesta Rx cu modificari de

osteoliza si poate fi insotita de un sechestru osos. Un proces atat de
 limitat poate raspunde la tratamentul medicamentos. In cazurile
refractare, se practica patelectomie

• Un abces extraarticular sau o leziuni (bursala sau chistica) impune excizie

si drenaj.

• Daca leziunea implica femurul distal sau tibia proximala, chiuretajul osului
adiacent este necesara. Daca leziunea nu este extinsa, este permisa
mobilizarea activa, FARA SPRIJIN

• Recuperarea genunchiului tuberculos este un lucru dificil, ea trebuie sa

inceapa precoce odata cu stabilirea diag si instituirea chimioterapiei
antituberculoase, trebuie sa fie perseverenta si de lunga durata.