Sunteți pe pagina 1din 29

1

Traumatismele urechii medii


TRAUMATISMELE URECHII MEDII

PARTEA GENERALA

I. INTRODUCERE

Ȋn forma lor completa, traumatismele urechii medii intereseaza timpanul, casa timpanului si lantul
osicular, mai putin frecvent intereseaza mastoida si/sau nervul facial, uneori asociat cu lezarea
labirintului.

Urgentele urechii medii si interne sunt de importanta variabila, mergand pana la gravitatea
riscului vital, precoce sau tardiv. Ele s-au diversificat etiologic si s-au multiplicat patogenic in paralel
cu factorii de agresiune pe care tehnica si activitatea umana ii introduce permanent in conditiile
existentei socio-profesionale.

Traumatismul mecanic, prin gravitatea si frecventa sa, ramane pe primul plan si nu poate fi
eliminat din discutie. Ȋn paralel cu acesta, o serie de alte situatii, urgente prin gravitatea lor imediata
sau prin consecintele ulterioare, vitale sau morfo-functionale, se impun atentiei.

Traumatismul acustic acut, traumatismul profesional, agresiunea electrica, apanaj al unor


activitati profesionale sau sportive, la care se pot asocia factori carentiali, dezechilibre de diverse
tipuri, sunt tot atatea elemente care intervin in determinarea unor situatii de urgenta otologica.

II. ISTORIC

Introducerea intrebuintarii microscopului operator in otologie a modificat radical chirurgia


urechii, care s-a transformat ireversibil in chirurgie functionala a auditiei.

Chirurgia otologica, care cu ani in urma recomanda exereza de organ, a devenit mult mai
conservatoare, respectand functiile biologice si sociale ale analizatorului acustic.

Ȋn paralel cu cresterea frecventei traumatismelor auriculare, prin diversificarea agentilor


vulneranti, se poate constata si o imbunatatire a posibilitatilor de diagnostic, imbogatite prin
dezvoltarea metodelor radiologice speciale, audiologice si mai ales prin verificarea operatorie
microchirurgicala a aspectului lezional.

Pe de alta parte trebuie semnalat, ca insasi cresterea frecventei se datoreza metodelor de


diagnostic modernizate, deoarece se citeaza cazuri de traumatisme cranio-cerebrale care nu produc
decat dislocari ale lantului oscicular, care nu pot fi depistate clinic, ci doar intraoperator.

Descoperirile se succed intr-un ritm accelerat in toate domeniile. Astfel studiile histologice ofera
o imagine detaliata a structurii membranei timpanice, a modificarilor care au loc in cursul remanierii
timpanului dupa perforatii; studiile imunologice se ocupa de problema auto- si heterogrefelor.
2

Atitudinea terapeutica s-a modificat extrem de mult in ultimii ani, diferentele tehnicii operatorii
cunoscand o evolutie dinamica, in sensul obtinerii unor rezultate functionale din ce in ce mai
performante.

III. IMPORTANTA PROBLEMEI

Traumatismele urechii medii pot constitui urgente imediate prin interesarea unor organe
intens vascularizate si datorita raporturilor stranse cu sistemul vascular oto-cranian. Gravitatea vitala
a traumatismului se poate manifesta insa si secundar, precoce sau tardiv, prin comunicarea
patologica creata intre endocraniu si formatiunile cavitare mastoidiene, cu prezenta posibilitatii unei
infectii meningo-encefalice .

Afectand organe si structuri extrem de importante, vitale aflate in relatie cu mediul (functia
auditiva, de echilibru si a mimicii), traumatismele oto-bazale sunt susceptibile de a determina
frecvent alterari grave, pana la infirmitate, pe plan functional, psihic si social.

Simptomatologia leziunilor oto-craniene este adesea stearsa comparativ cu alte manifestari


zgomotoase si evidente in cadrul unui politraumatism si astfel, apare discordanta cu gravitatea lor
reala. Depistarea si aprecierea gravitatii unor asemenea leziuni necesita un examen otologic complet
si competent.

Leziunile oto-craniene, consecinta unui traumatism aproape totdeauna complex, impun sub
aspect diagnostic o colaborare multidisciplinara cu specialitatile de granita cointeresate, riscand, prin
ignorarea acestor leziuni, aparitia complicatiilor secundare si aproape intotdeauna a tulburarilor
morfofunctionale adesea ireversibile.

Problemele de traumatologie prezinta mereu alte aspecte noi, de actualitate, ca urmare a


diferitelor agresiuni si indeosebi a circulatiei rutiere intense, fapt caracteristic vietii moderne.

IV.GENERALITǍTI

1. FRECVENTA

Frecventa traumatismelor urechii medii este explicata de mai multe cauze:

a. situarea urechii la nivelul extremitatii cranio-faciale o expune traumatismelor de natura diversa;

b. multitudinea factorilor de agresiune din mediul extern (profesional, rutier, casnic);

c. continua multiplicare a acestor factori de agresiune pe care activitatea umana si tehnic ii introduce
permanent in conditiile de existenta socio-profesionala a omului contemporan;

d. finetea structurilor otice (foarte diferentiate morfo-functional si multiconditionate nervos,


circulator si biochimic) le face extrem de sensibile la diversi factori de agresiune (mecanici, acustici,
barici, electrici, fizici, chimici)

Ȋn majoritatea cazurilor ,bolnavii se prezinta in urgenta cu leziuni care intereseaza timpanul,


cauzate de factori extrem de diversi.

Ȋn ceea ce priveste repartitia pe sexe, cel mai afectat este sexul feminin (2/3 din cazuri), urmat de
cel masculin (1/3 din cazuri) si pe ultimul loc se afla copiii.

Datele demonstreaza ca varstele cele mai afectate sunt intre 25-50 ani.
3

Fracturile osului temporal din cadrul traumatismelor cranio-cerebrale parvin otologului in general
tardiv, intrucat pe primul plan sunt problemele legate de supravietuire. Odata rezolvate problemele
vitale trebuie stabilita conduita in continuare: corectarea deficitultui auditiv pe cale chirurgicala, de
asemenea a leziunilor nervului facial, terapia vertijului.

Frecventa dislocarii lantului oscicular in cadrul traumatismelor craniene este mare, punand
probleme serioase de diagnostic (adesea necesitand deschiderea chirurgicala a casei timpanului si
examinarea oscioarelor) dar si de tratament (de asemenea chirurgical).

2. ASPECTE ANATOMO-FIZIOLOGICE ALE URECHII MEDII

Urechea medie apare sub forma unei cavitati aerate in grosimea osului temporal, fiind situata intre
conductul auditiv extern si urechea interna. Contine sistemul timpano-oscicular si are rolul principal
de a prelua undele sonore concentrate in conductul auditiv extern si a le transforma in energie
mecanica, prin miscarea platinei scaritei la nivelul ferestrei ovale.

Casa timpanului, clasic, are forma unei lentile biconcave:

- Peretele extern, osos in portiunea sa superioara, corespunzator aticii, se continua inferior cu


membrana timpanica. Timpanul obtureaza extremitatea profunda a conductului auditiv extern, fiind
constituit dintr-o portiune superioara (epitimpan sau pars flaccida) cu doua straturi in structura sa, si
portiunea propriu-zisa a timpanului (mezotimpan), care include un al treilea strat, fibros, care ii
confera rezistenta, mobilitate si elasticitate. Ȋn cadranul sau antero-superior se profileaza o
proeminenta - apofiza scurta a ciocanului. Grosimea timpanului este de 0,1 mm, mai mare la nivelul
inelului marginal, care asigura insertia sa in sulcus-ul timpanic, iar suprafata sa este de 20 ori mai
mare decat a platinei. Undele sonore, dupa ce izbesc o suprafata timpanica larga, sunt colectate si
transmise de lantul oscicular la platina scaritei, cu o suprafata redusa, intensificand astfel sunetul cu
30dB.
4

Casa timpanului prezinta calitati de rezonanta proprie, care ii permit sa intareasca sau sa
diminueze energia vibratorie in raport cu frecventa sau intensitatea sunetului. Un sunet care trece
din aer intr-un alt mediu pierde 99,9% din energia sa. Astfel cea dintai functie a urechii medii este sa
reduca aceasta pierdere.

Perforatia uscata a timpanului, fara leziuni ale lantului oscicular sau ale ferestrelor, da o pierdere
de 20dB. Daca perforatia este totala, pierderea poate trece de 40dB, cu predilectie daca perforatia
cuprinde si portiunea postero-inferioara, unde oscilatiile au cea mai mare amplitudine. O perforatie
in pars flaccida nu are nici o semnificatie functionala, aceasta portiune neavand rol in transmiterea
sunetului.

- Peretele intern, labirintic, foarte neregulat, prezinta: central proeminenta promontoriului,


postero-inferior fata de aceasta se gaseste fereastra rotunda, postero-superior se afla fereastra
ovala, iar deasupra, canalul facialului.

- Peretele superior (tegmen tympani) este in mod obisnuit subtire si uneori dehiscent si constituie
calea complicatiilor endocraniene ale otitelor.

- Peretele inferior (jugular) constituie partea cea mai decliva a casei, denumita recesul
hipotimpanic.

- Peretele anterior (tubo-carotidian) prezinta superior deschiderea timpanala a trompei, iar inferior
acesteia, relieful canalului carotidian.

Continutul casei este constituit din cele trei oscioare ale auzului. Ciocanul si nicovala formeaza o
unitate solida din punct de vedere fiziologic. Ciocanul este bine fixat de timpan prin manerul sau,
prezentand in plus un cap si gat. Muschiul ciocanului se insera pe fata interna a gatului sau. Apofiza
scurta a ciocanului reprezinta un reper esential al timpanului, in plus se reliefeaza pe timpan si cele
doua ligamente timpano-maleare. Nicovala se articuleaza cu ciocanul la nivelul capului acestuia, fiind
fixate pe peretii casei prin ligamente suspensoare parieto-osciculare. Apofiza descendenta a
nicovalei se termina prin procesul lenticular, care prezinta suprafata articulara corespunzatoare
capului scaritei . Platina scaritei se fixeaza in fereastra ovala prin intermediul unui ligament inelar,
care este extrem de rezistent. Tendonul muschiului scaritei se insera pe fata posterioara a capului
sau gatului scaritei. Muschiul scaritei este inervat de facial, iar muschiul ciocanului, de catre
trigemen. Actiunea reflexa a acestor muschi asigura mobilizarea oscioarelor in cursul procesului
fiziologic de transmitere a sunetelor in urechea medie.

Mastoida constituie segmentul posterior al temporalului, avand forma de piramida triunghiulara. Ȋn


grosimea sa se dezvolta sistemul celular pneumatic, dependent de urechea medie, antrul si celulele
mastoidiene.

Fata externa (superficiala) constituie zona de abord chirurgical, avand o serie de repere anatomice
importante: linia temporala, spina suprameatum a lui Henle, zona ciuruita Chipault (corespunzatoare
antrului mastoidian).

Fata anterioara corespunde urechii medii si peretelui posterior al conductului auditiv extern, in
profunzimea caruia se gaseste canalul facialului.

Fata interna corespunde labirintului posterior, sinusului lateral si durei cerebeloase.

Baza mastoidei, orientata superior, este in raport cu loja cerebrala mijlocie si sinusul lateral.
5

Antrul reprezinta spatiul aerat cel mai voluminos al mastoidei, in jurul caruia se dispun intr-o mare
variabilitate individuala celulele mastoidiene.

Relativ frecvent, blocul oto-mastoidian este sediul unor microdehiscente osoase, al unor
comunicari de diverse tipuri, la nivelul labirintului, care reprezinta calea de propagare a infectiei de
la nivelul urechii medii, ducand la complicatii endocraniene imprevizibile.

Trompa lui Eustache este un conduct osteo-fibro-cartilaginos care uneste portiunea anterioara a
casei timpanice cu peretele lateral al rinofaringelui. Este constituita din doua portiuni: una osoasa,
postero-externa si una fibro-cartilaginoasa, antero-interna. Are doua functii: de echilibrare a
presiunii aerului din casa cu cel atmosferic si de drenaj. Deglutitia, cascatul deschid trompa prin
contractia peristafilinilor, realizand astfel atat drenajul secretiilor normale si patologice din urechea
medie, cat si patrunderea aerului in casa timpanului.

3.ETIOLOGIE SI PATOGENIE

Ca organ auditiv neuro-senzorial, urechea este supusa, morfo-fiziologic, unor multiple conditionari,
ceea ce face ca natura factorilor traumatizanti si a mecanismelor de actiune asupra urechii sa fie
foarte diversa.

Pe lista agentilor vulnerabili se inscriu:

I.Arsurile chimice sau prin lichide si particule fierbinti reprezentate de:

-Particulele fierbinti, cel mai adesea provenite din sudura ce lezeaza atat conductul auditiv extern,
cat si timpanul.

-Arsurile prin lichide supraincalzite – apa, picaturi medicamentoase, untdelemn – introduse


accidental sau printr-o tentativa terapeutica proprie a pacientului

-Agentii chimici, de natura acida sau alcalina – acid azotic, soda caustica –care pot fi instilati in
ureche; o arsura chimica destul de frecventa este provocata de utilizarea solutiilor de nitrat de argint
in tratamentul eczemelor conductului auditiv extern.

II.Corpii straini:

Introdusi in mod voit sau accidental in conduct, acestia pot perfora timpanul, iar odata ajunsi in
urechea medie, lezeaza lantul oscicular. De cele mai multe ori sunt introduse obiecte solide in cursul
toaletei conductului de catre pacienti, fiind folosite bete de chibrit, ace de par, agrafe. Ȋn aceste
practici, miscarile intempestive imping obiectul asupra timpanului, lezandu-l. Diferiti corpi straini pot
fi introdusi in joaca de catre copii. Cu ocazia manevrelor de extractie, fiecare incercare neizbutita
face urmatoarea tentativa mai dificila si mai periculoasa.

III.Traumatismele prin agresiune, violenta

Acestea survin ca urmare a situatiilor conflictuale (lovitura cu palma pe ureche, caderea cu urechea
pe o suprafata dura, lovituri cu corpuri contondente), in cursul practicarii sporturilor violente (box),
sau a celor nautice (plonjon in apa), cand capul este proiectat cu urechea pe suprafata apei.

IV. Barotraumatismul aerian sau acvatic:

Este determinat de cresterea brusca a presiunii in mediul ambient (atmosferic sau lichidian). Aceasta
crestere actioneaza asupra membranei timpanice pe calea conductului auditiv extern ca un piston de
6

presiune (in aterizari cu parasuta de la mari inaltimi, in submersie), prin comprimarea aerului sau
prin masa de aer in deplasare.

Ȋn accidentele timpanice produse de diferentele bruste de presiune, rolul blocajului trompei este
esential; acest blocaj se instaleaza la subiectul normal la o diferenta de presiune intre casa si
atmosfera de peste 80 milibari.

Presiunea pozitiva, brusca, a mediului extern, depaseste posibilitatea deschiderii voluntare a trompei
prin metoda Valsalva. Se descriu doua aspecte in acest sens: pe de o parte, muschii nu pot invinge
diferenta de presiune de pe cele doua fete ale timpanului, pentru a deschide trompa, iar pe de alta
parte, depresiunea in interiorul casei se accentueaza cu aspirarea mucoasei istmului, care devine
edematoasa si chiar hemoragica.

O rinofaringita acuta banala coboara aceasta diferenta de presiune nociva la 10 milibari. Ȋn aceste
conditii, unui saritor cu parasuta de la 200-300 m ii raman doar 20 secunde pentru a-si echilibra
presiunea intratimpanica prin manevre de autoinsuflare, pentru a evita blocajul tubar.

Un aspect particular e reprezentat de patologia presionala la aviatori. Acestia sunt supusi unor
stimuli nocivi, cu consecinte serioase asupra functiei auditive: zgomotul si vibratiile duc la oboseala
acustica; schimbarile bruste de altitudine pot provoca modificari cu evolutie spre leziuni definitive;
anoxia relativa la inaltime are consecinte nocive pentru cohlee; acceleratiile angulare si lineare pot
provoca manifestari neurovegetative.

V. Blastul:

Mai frecvent la militari, acesta poate interesa numai urechea medie, dar devine foarte grav cand
intereseaza si urechea interna, ducand la surditate neuro- senzoriala uneori temporara , dar adesea
definitiva.

Deplasarea violenta a unei mase de aer, determinata de o explozie, realizeaza o crestere


brutala si masiva a presiunii aeriene in mediul extern, presiune care este capabila sa determine un
barotraumatism auricular si concomitent prin energia sonora declansata, sa determine si un
traumatism acustic asupra labirintului. Explozia provoaca o unda de soc cu efect dublu asupra
urechii:

- efectul asupra timpanului cand datorita rapiditatii exploziei, depaseste latenta mecanismelor de
aparare (contractia muschiului ciocanului si a scaritei), producandu-se depresiunea timpanului, care
peste o anumita presiune se fisureaza;

- efectul asupra labirintului (ruptura membranei ferestrei rotunde, a membranei Reissner) si care
survine la o diferenta de 60-90 mmHg intre atmosfera si casa timpanului.

VI. Traumatismul electric:

Electrocutarea poate fi determinata de trasnet sau de curentul electric de inalta sau joasa tensiune.
S-a constatat cresterea incidentei acestor accidente si prin descarcari electrice in receptorul
telefonic.

VII. Fracturile osului temporal din traumatismele extremitatii cefalice sau din politraumatisme:

Fracturile stancii care intereseaza urechea medie sunt reprezentate de fracturile logitudinale sau
transversale. Ele survin prin ciocniri laterale aplicate pe regiunea parieto-temporala.
7

VIII. Iatrogen:

Adesea, perforatiile sunt facilitate cu ocazia spalaturilor auriculare. Ȋn numeroase cazuri insa,
perforarea timpanului survine in zone cicatriceale ale acestuia, marturie a suferintei otice din trecut.
De aceea se impune o precautie deosebita, evitand proiectarea brutala si directa a jetului de apa
asupra timpanului. Riscul se diminua prin orientarea jetului pe peretele postero-superior al
conductului.

Traumatizarea urechii medii se poate produce si cu ocazia manevrelor intempestive de extractie


a corpilor straini din conduct.

4. ASPECTE MORFO-FIZIO-PATOLOGICE

Prin natura variata a agentilor vulneranti, leziunile determinate sunt extreme de diversificate.

In afectarea timpanului putem intalni miringita buloasa, perforatii, uneori chiar smulgeri din
cadrul sau osos in cursul fracturilor ample. In perforatii, de obicei este afectata pars tensa. Cele
produse prin arsuri sunt ovalare, cu lipsa de substanta, margini netede, nesangerande, fara tendinta
spontana la inchidere.

Cele produse prin corpi straini nu cauzeaza o lipsa efectiva de substanta, ci doar franjurarea
timpanului si invaginarea sa spre interior.

Penetrarea corpului strain in casa poate produce dislocari ale lantului osicular, chiar lezarea
peretelui intern al casei. Uneori, fragmente de corpi straini pot persista in casa. In evolutie,
8

perforatia se circumscrie cu un tesut osos de forma unui inel, prezent incepand din ziua a 14-a dupa
accident, care impiedica cicatrizarea spontana.

In cursul traumatismelor craniene, mastoida poate fi si ea interesata si aproape intotdeauna


se asociaza cu fractura de conduct. In cazul in care traiectul fracturii trece prin casa, poate surveni
hemotimpanul.

Leziunile lantului oscicular sunt extreme de diverse, prin complexitatea structurala a


oscioarelor, modul de articulare intre ele si a diferitelor mijloace de fixare la peretii casei: fracturi ale
ciocanului, nicovalei, scaritei, luxatii incudo-stapediene, incudo-maleare, fixatii ale capului ciocanului
si scaritei, disjunctia incudo-stapediana, luxarea scaritei in articulatia stapedo-vestibulara. Dincolo de
limitele mobilitaitii naturale a platinei in fereastra ovala, platina ramane fixa in articulatie prin
rezistenta la rupere a structurilor inelului fibros. Astfel, forta agresiunii se exercita preponderant
asupra articulatiei incudo-stapediene si asupra bratelor scaritei, in sensul minimei lor rezistente. In
consecinta, se produce fie disjunctia incudo-stapediana, fie fractura bratelor scaritei.

5. SIMPTOMATOLOGIA CLINICA

Simptomele subiective pot fi diverse, corespunzatoare diferitelor aspecte ale leziunilor urechii medii:

- otalgia - durerea poate fi moderata sau violenta, lancinanta, pulsatila, continua, cel mai adesea
indicand caracterul brusc si rapid al accidentului petrecut. In caz de suprainfectie, durerea devine
permanenta, apare si o senzatie de plenitudine auriculara, exacerbandu-se cand drenajul este
ineficient. Durerea retroauriculara semnifica complicatia mastoidiana;

- otoragia – semnul sigur al unei perforatii timpanice.

- otoreea - in cazul suprainfectiei, secretiile devin purulente; otoreea cefalo-rahidiana survine in


fracturile longitudinale ale stancii si indica comunicarea directa cu endocraniul si riscul meningitei;

- acufenele – sunt de tonalitate grava in perforatiile de timpan, datorandu-se influentei exercitate


asupra tensiunii lichidelor endolabirintice;

- hipoacuzia –este de tip transmisie in afectarea urechii medii, de tip perceptie in afectarea urechii
interne; poate fi temporara sau permanenta. In cazul afectarii lantului oscicular, persista si dupa
rezorbtia hemotimpanului sau cicatrizarea timpanului;

- vertijul – apare in cazul fracturilor longitudinale de stanca;

- paralizia faciala – acompaniaza fracturile longitudinale in 20% din cazuri.

La examenul obiectiv, leziunea timpanului poate varia de la o simpla fisura cu margini sangerande
pana la o sfasiere multipla a acestuia, interesand cel mai frecvent pars tensa. In conduct se pot
observa cruste sanguinolente, urme echimotice pe pereti sau chiar corpi straini. Perforatia timpanica
poate fi centrala sau marginala, redusa sau larga, uneori subtotala.

In fracturile de stanca temporala, cel mai frecvent semn obiectiv este hemotimpanul.

In barotraumatism, timpanul poate fi congestionat, casa poate contine lichid, uneori cu bule
aerice. De asemenea poate aparea aspectul de hemotimpan.

6. EXPLORARI PARACLINICE
9

A. Examenul functional al auzului se realizeaza :

- prin acumetrie instrumentala – datele obtinute prin testele cu diapazoanele sustin diagnosticul de
hipoacuzie de transmisie si anume: proba Weber (lateralizat de partea urechii afectate), proba Rinne
(considerata negativa atunci cand auditia pe cale osoasa apare mai prelungita decat pe cale aeriana)
si proba Schwabach (prelungirea timpului de auditie la urechea afectata).

- prin teste audiometrice – in hipoacuziile de transmisie se constata o curba aeriana cazuta, in special
pe frecventele grave, in timp ce curba osoasa ramane practic neafectata; in hipoacuziile de
perceptie, ambele curbe sunt cazute deopotriva pe frecventele acute; in hipoacuziile mixte, curba
aeriana este cazuta pe frecventele grave, iar pe frecventele acute apare caderea ambelor curbe.

- prin impedancemetrie –timpanometria verifica integritatea si mobilitatea timpanului, precum si


permeabilitatea trompei rezultand: timpanograma tip B in cazul rigiditatii timpanului sau a lantului
oscicular, timpanograma de tip C in cazul obstructiei trompei si timpanograma cu varf inalt in cazul
intreruperii lantului oscicular. Masurarea reflexului stapedian serveste ca metoda de diagnostic
topografic in paraliziile faciale.

B. Examenul radiologic

Incidentele clasice sunt: Schuller (temporo-timpanica), Stevers (occipito-zigomatica) si Chaussee III


(antro-timpanala), permitand vizualizarea urechii medii cu oscioarele, a urechii interne, antrului,
aditusului si conductului auditiv.

In cazul fracturilor, examenul este completat de radiografii de craniu, fata si profil. Tomografia
computerizata si rezonanta magnetica nucleara pun in evidenta aspecte suplimentare, definite, ale
traumatismelor urechii medii.
10

C.Investigarea microscopica intraoperatorie.

Reprezinta metoda cea mai sigura de evaluare a leziunilor, precum si de conduita terapeutica in
continuare.

1. DIAGNOSTICUL POZITIV

Diagnosticul pozitiv presupune asocierea datelor obtinute in urma anamnezei, examenului


clinic si a investigatiilor paraclinica.

a. Anamneza are un caracter de orientare asupra diagnosticului: pacientul acuza hipoacuzie,


acufene, vertij, otalgie. Printr-un interogatoriu atent, prin asociere cu alte semne, ca cefalee, semne
de iritatie neuro-vegetativa, se poate descoperi in antecedente un traumatism cranian, fara luarea in
consideratie a tulburarilor organului auditiv in momentul accidentului.

Simptomele subiective posibile: durere brusca, hipoacuzie, otalgie, vertij atrag atentia pacientului
si il indruma catre clinica ORL.

b. Otoscopia evidentiaza leziuni ale timpanului, survenite cu ocazia traumatismului, sau leziuni mai
vechi – cicatrici, aspect mat, disparitia reperelor, incluziuni calcare, revarsat sanguin in casa.
11

Examinarea functiei auditive se bazeaza pe raspunsul subiectiv al pacientului, caracteristic pentru


lezarea urechii medii fiind aparitia unei hipoacuzii de transmisie, iar adaugarea si a unei componente
de perceptie semnifica lezarea urechii interne.

Radiografiile de stanca evidentiaza uneori traiecte de fractura, insa leziunile din casa,
intreruperile lantului osicular, dezarticulari, fracturi ale oscioarelor se observa cu dificultate, ele fiind
adesea doar suspicionate si confirmate numai inrtaoperator.

Data fiind natura traumatica a leziunilor, uneori este necesara incadrarea medico-legala. Este
necesara descrierea exacta a leziuniilor, incadrarea lor in functie de gravitate, de mecanismul de
producere, de tipul de ingrijiri medicale necesare, de recuperarea functionala probabila sau absenta,
de complicatiile sau sechelele posibile, de reincadrarea in munca a pacientului.

Datorita faptului ca leziunile urechii medii survin cel mai adesea in cursul unui traumatism
complex, stabilirea cu exactitate a diagnosticului necesita un examen clinic competent si investigatii
paraclinice multiple.

8. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Problema diagnosticului diferential se impune pentru leziunile traumatice ale urechii medii cand
pacientul se prezinta tardiv la medic, intr-o faza in care s-au instalat complicatii supurative, sau cand
leziunile declanseaza modificari functionale cu caracter progresiv, anamneza neputand, de obicei
semnala un moment traumatizant.

Hipoacuzia de transmisie cu interesarea frecventelor grave impune diagnosticul diferential cu alte


afectiuni ale urechii externe sau medii: stenoze de conduct, exostoze, dop de cerumen, otita acuta
12

sau cronica, seroasa, supurata, fibro-adeziva, tumora de glomus jugular, malformatii de lant osicular,
tumori.

Paralizia faciala pune in discutie diagnosticul diferential cu alte afectiuni ale urechii medii si
mastoidei: otomastoidita acuta sau cronica, zona zoster auriculara, tumori, paralizia idiopatica.

Malformatiile congenitale ale lantului osicular, adesea constatate doar intraoperator, pun
probleme de diagnostic diferential la un pacient tanar (copil), care a suferit si un traumatism cranian.
Un traumatism vechi al urechii medii poate oferi un aspect deosebit si prin modificarile care se
produc in decursul timpului in casa (condromalacie, reactii inflamatorii in casa, aderente).

In functie de mecanismul de producere al traumatismului – direct/indirect, precum si de natura


agentului vulnerant, tabloul clinic si, inerent, conduita terapeutica vor fi diferite pentru diferitele
forme clinice.

9. EVOLUTIE, COMPLICATII, PROGNOSTIC

Evolutia unei perforatii timpanice poate fi simpla, cu cicatrizare in cateva zile si revenirea la
normal a auzului, in cazul in care nu survine otita acuta posttraumatica prin suprainfectie.

Hemotimpanul, care nu da otoragie, timpanul fiind intact, poate evolua spre vindecare spontana
sau se poate asigura drenajul sau aseptic prin aspiratie, atenuand fie o compresiune labirintica sau a
nervului facial, fie un blocaj oscicular favorizat de deplasarea oscioarelor sau de aparitia bridelor
cicatriciale. De asemenea, infectarea revarsatului sangvin poate produce otita supurata
posttraumatica.

Ȋn alte cazuri se constata absenta cicatrizarii, cu realizarea unei perforatii cornice uscate, care
impune recunoasterea unei flore polimicribiene, continand de regula si bacil piocianic.

Chiar dupa cicatrizarea unei perforatii, timpanul poate deveni nefunctional, poate evolua spre
otita fibroadeziva, timpanoscleroza, modalitati de evolutie des intalnite, mai ales la persoane care au
avut si suferinta otica in antecedente.

Hipoacuzia este in general moderata, cu pierderi de 10-30dB, mai serioasa insa in cazul unei
explozii, spre exemplu, cand este afectata si urechea interna.

Vindecarea are loc per primam sau per secundam, dupa o prealabila aplicare a unei pelicule de
fibrina. Factorii care impiedica vindecarea sunt lipsa accentuata de tesut timpanal sau prezenta
infectie secundare.

Diagnosticul complicatiilor, cum sunt atingerea lantului oscicular, ruptura ligamentului anular,
interesarea labirintului, infectia acuta, se pune pe baza examenului clinic, audiometric, vestibular.
Semnele care trebuie sa atraga atentia unei complicatii sunt : hipoacuzie de transmisie peste 30dB,
hipoacuzie de

perceptie, otoree purulenta, otolicvoree, vertij.

Tendinta evolutiva spre anchiloza platinei in fereastra ovala constituie un argument decisiv
pentru explorarea chirurgicala precoce a urechii medii, in hipoacuziile severe de transmisie
posttraumatice. Prezenta unor manifestari labirintice zgomotoase, consecutive luxarii platinei, cum
sunt acufenele, vertijul, hipoacuzia, vin in plus sa argumentaze interventia precoce.

In cazul traumatismelor cranio-cerebrale cu fracturarea stancii pot surveni diverse complicatii:


hemoragia in conductul auditiv extern, anevrismul arterei carotidiene interne, paralizia nervului V,
13

VI, fistule arterio-venoase intre carotida si sinusul cavernos, prolaps de substanta cerebrala,
infarctizari ale lobului temporal, colesteatoame posttraumatice, stenoze de conduct, disfunctia
trompei lui Eustache.

Evolutia leziunilor mastoidiene se poate complica cu labirintita, meningo-encefalita, osteita


afectari ale nervului facial, sinusului lateral,aflate in vecinatate.

Prognosticul leziunilor auriculare posttraumatice se bazeaza pe anumiti indici si parametrii:


tabloul clinic general (coma, soc, constienta, febra, TA), leziunile asociate, prezenta si importanta
leziunilor craniene, examenul otic, anatomic si functional, rezultatul explorarilor parclinice, cu
interpretarea coroborata cu clinica.

Cauzele agravarii si lipsei de rezultate sunt date de: adresarea tardiva la medic, ingrijiri
neadecvate, uneori chiar nocive, date de anturaj, instalarea supuratiei, adesea cu germeni foarte
rezistenti, leziuni de mare gravitate de la inceput, cu participarea urechii interne, leziuni associate cu
prognostic ad vitam, care intarzie tratamentul urechii.

10. TRATAMENT

A. TRATAMENTUL PROFILACTIC

Pentru categoriile de munca supuse variatiilor presionale mari si a locurilor de munca in care pot
aparea traumatisme sonore, masurile profilactice in selectionarea celor apti pentru a practica astfel
de meserii sunt extrem de importante, ele urmarind depistarea tuturor disfunctiilor tubare prin:
examen clinic, impedancemetrie, proba in camera cu depresurizare rapida.

Ca masura generala se impune prevenirea si tratarea suferintelor auriculare, deoarece urechea


sanatoasa este mai rezistenta in fata unor traumatizari, iar daca leziunile s-au instalat deja, acestea
vor avea o evolutie favorabila comparativ cu situatia prezentei unor antecedente patologice de
natura otica.

B.CONDUITA TERAPEUTICA

1.Tratamentul medical presupune:

- evitarea formarii unui hematom in urechea medie si asigurarea unei dezinfectii riguroase si
prelungite, pentru a preveni o supuratie otica posttraumatica si consta in aspirarea cheagurulor din
urecehe, preferabila sub microscop;

- interdictia instilatiilor auriculare care ar putea antrena microbismul conductului auditiv extern in
casa; nu se vor aplica pulverizari si nici unguente, intrucat sub crustele formate se poate dezvolta o
supuratie ascunsa;

- protectia prin antibioterapie pe cale generala, administrandu-se antibiotice cu spectru larg, precum
si antibiotice cu calitati de traversarea barierei hemato-encefalice;

- local se aplica comprese sterile in conductul auditiv extern;

- supraveghere atenta, chiar pluricotidiana prin examen microscopic repetat, aspiratie sub
microscop;

-controlul leziunilor sub microscop, cu ridicarea marginilor invaginate ale perforatiei timpanice,
avivarea lor, favorizand astfel vindecarea spontana, care survine in medie in doua saptamani;

-repermeabilizarea trompei prin dezinfectie nazo-faringiana;


14

-pentru componenta de perceptie a hipoacuziei sunt indicate perfuziile cu vasodilatatoare, cortizon,


vitamine;

2. Tratamentul chirurgical: timpanoplastiile

Notiunea de timpanoplastie a fost introdusa de WULLSTEIN (1949), cu sensul de reconstructie


anatomo-functionala a urechii medii, avand trei elemente de baza: asanarea sechelelor
postsupurative, conservarea elementelor sanatoase ale urechii medii si reconstructia functionala a
urechii medii.

Premizele esentiale preoperatorii ale unei timpanoplastii sunt: rezerva cohleara, ureche uscata
trompa functionala si absenta tesutului fibro-adeziv, fibro-cartilaginos sau chistic.

Pentru stabilirea bilantului preoperator, investigarea pacientului trebuie sa parcurga anumite etape:

-istoricul minutios al bolii;

-otoscopie completata de examenul microscopic;

-examinarea nasului, faringelui, controlul trompei;

examenul functional al urechii, cu probele acumetrice, audiometrie tonala si eventual vocala; in caz
de perforatie se poate face proba timpanului artificial;

-impedancemetria, pentru starea trompei si integritatea lantului oscicular;

-examenul vestibular, suplimentar proba fistulei;

-examenul radiologic, pentru starea mastoidei si a aticii (incidentele Schuller, Chausse III);

-examen bacteriologic al unei eventuale otorei;

-examen clinic general si de laborator;

-teste alergologice.

In ceea ce priveste contraindicatiile timpanoplastiei, acestea sunt:

-graviditate, perioada menstruala, varsta inaintata, cu tulburari circulatorii, afectiuni sistematice


grave;

-inflamatiile acute si cornice ale nasului, sinusurilor paranazale si faringelui;

-disfunctia tubara;

-hipoacuzia predominant neuro-senzoriala;

-ureche unica functional.

Folosind ca baza principiul lui WULLSTEIN, care are drept criteriu principal conservarea
elementelor functionale sanatoase (conduct, cadru timpanal, timpan, lant oscicular si ferestre
labirintice), se deosebesc urmatoarele categorii de timpanoplastii cu importanta in cofochirurgie:

- tipul I – cuprinde leziunea totala (lipsa de substanta a timpanului);

- tipul II – absenta manerului ciocanului, dar lant oscicular mobil sau mobilizabil;
15

- tipul III – scarita mobila sau mobilizabila;

- tipul IV – platina mobila sau mobilizabila;

- tipul V – fereastra sau nisa ovala desfiintata anatomic.

La toate acestea se poate supraadauga: suprastructura osciculara intacta, absenta lenticularei si


partial a apofizei descendente, prezenta ciocanului si a capului nicovalei, numai ciocan sau numai
nicovala- intacte, prezenta numai a manerului ciocanului, absenta totala a structurii osciculare,
absenta totala a structurii osciculare si distructia cadrului osos a conductului.

Absenta unui element trebuie inteleasa nu doar in sens anatomic,ci si functional.

Obiectivele timpanoplastiei constau in :

-membrana timpanica vibranta intreaga;

-efect columelar, respectiv transmisia corecta intre timpan si lichidele urechii interne;

-jocul celor doua ferestre, care trebuie sa fie libere;

-aerare buna a urechii medii, printr-o trompa competenta.

Acestea sunt conditiile obligatorii pentru transmiterea undei sonore din mediul ambient spre
urechea interna, presupunand un conduct auditiv extern permeabil.

Anestezia poate sa fie generala sau locala, aceasta din urma avand unele avantaje: cooperare cu
bolnavul, sangerare minima (datorita infiltratiei cu xilina si adrenalina), observarea din timp a lezarii
facialului sau vestbulului, risc anestezic minim.

Abordul se poate face retroauricular sau endaural. Clasificarea strategica a reconstructiei


functionale a urechii medii cuprinde: miringoplastia, mobilizarea osciculara sau miringo-incudopexia
cu/fara miringoplastie asociata, miringo-maleo-incudo-stapedopexie cu/fara miringoplastie,
stapedectomie sau neofenstrare transovala.

Rezultatele generale ale miringoplastiei sunt foarte bune, ele variaza intre 80-98% in ceea ce
priveste succesele anatomice si un procentaj ceva mai redus de succese functionale.

Pentru interventiile din grupul 2-5, rezultatele sunt foarte variabile, in functie de autor, de
materialul folosit, de modul de selectionare a cazurilor, de factorul timp.

In general, se obtin rezultate care oscileaza in jur de 70% auz social si stabil in timp, rata de
succes fiind cu atat mai mica, cu cat leziunile au fost mai extinse si cu cat s-a putut folosi mai putin
din elementele anatomice locale.

In rupturile posttraumatice de timpan, stadiul I si II, se aplica, dupa ridicarea marginilor


invaginate, un mentor extern (pelicula de fibrina, scotch, silastic), care trebuie sa depaseasca
marginile lipsei de substanta cu 1mm. In cazul cand ruptura este mai veche de 72 ore, marginile ei
necesita obligatoriu avivarea, iar cand a depasit 15 zile, este necesara rezectia inelului fibros si apoi
aplicarea de mentor sau miringoplastie.

Acesta este mecanismul anatomo-patologic al cicatrizarii prin mentor: intre marginile sangerande
ale lipsei de substanta se formeaza o picatura de sange care adera la mentor si dupa hemolizare, se
organizeaza in ea o retea de fibrina, ce se intrepatrunde cu reteaua fibrilara a laminei proprii,
16

crescand protejata de mentor, in directia organizarii anatomice a fibrelor ei. Pe aceasta retea
fibroasa aluneca lent epiteliul extern si intern, ghidate de ea.

Refacerea timpanului prin aplicarea de pelicula adeziva sau stimularea autorefacerii prin avivarea
traumatica a marginilor perforatiei nu constituie un procedeu chirurgical propriu-zis.

Indicatia principala pentru chirurgie o constituie perforatiile posttraumatice recente, cu


dimensiuni in jur de 3mm.

Principiul miringoplastiei (timpanoplastia de tip I) consta in refacerea integritatii timpanului prin


folosirea grefelor pentru inchiderea perforatiei.

Homogrefele au indicatii mai ales in perforatiile totale de timpan. Ele pot fi asezate in mod diferit
in raport cu resturile timpanului, deosebindu-se doua tehnici:

-“over lay” plaseaza grefa in exteriorul resturilor de membrane total dezepidermizata si peste
annulus. Fascia muschiului temporal este cea mai utilizata, avand multe avantaje: se poate recolta in
suprafata suficienta, prin aceeasi incizie sau prin alta separate, dar in apropierea campului operator;
are grosime si rezistenta suficienta si da rezultate bune, constante. Multi autori utilizeaza
pericondrul tragian, usor de recoltat, dar cu suprafata limitata. Pentru perforatii mici s-a utilizat cu
succes tesut conjunctiv retro-auricular comprimat intre doua suprafete plate.

-“under-lay” plaseaza grefa sub resturile de timpan; avantajele acestei tehnici: executie usoara
daca perforatia este posterioara sau mica, absenta riscului deplasarii externe a grefei, posibilitatea
de examinare a continutului casei, ferestrele, oscioarele, elimina riscul colesteatomului iatrogen.

Dezavantajele acestei tehnici: patul sangerand mai redus, mai multe perforatii tardive, poate reduce
spatiul urechii ,instabilitate relativa, mai ales in partea anterioara, posibilitatea formarii de aderente
cu promontoriul, mai ales cand manerul ciocanului nu este bine mobilizat, sau au fost asezate bucati
de burete de fibrina in casa.

Accidentele intraoperatorii sunt rare: o sangerare mai abundenta, care deranjeaza, dilacerarea
tegumentului sau a resturilor de timpan.

Infectia postoperatorie nu este rara, din cauza unei posibile inflamatii restante, a existentei unei
flore microbiene in casa si a folosirii unor grefe libere.

Daca hipoacuzia de tip transmisie depaseste 30dB si proba timpanului artificial este negativa,
miringoplastia nu este suficienta si este obligatoriu controlul lantului oscicular. Uneori se obtin
rezultate bune numai prin mobilizari de oscioare sau prin asezarea grefei in diferite situatii fata de
scarita, de platina ei sau de fereastra ovala, respectandu-se tipurile clasice de timpanoplastii descrise
de Wullstein.

Materialele folosite pentru refacerea efectului columelar sunt foarte numeroase:

-oscioarele proprii pot fi reasezate sau modelate, dar pot persista si elemente patologice, ele avand
tendinta de a adera la pereti si isi mentin pozitia initiala destul de greu;

-fragmentele de cartilaj, recoltate din tragus, concha, sept sau menisc articular sunt mai usor de
prelucrat, uneori isi modifica consistenta in timp;

-fragmente de os recoltate cel mai adesea din corticala mastoidiana,care daca sunt prea subtiri
sufera un proces de rezorbtie;
17

-materiale plastice (teflon poros, polietilena poroasa), ceramice, de tipul protezelor PORP (partiale)
sau TORP (totale).

Tehnicile chirurgicale folosite, precum si materialele utilizate in sens de grefa, cat si cele auxiliare,
necesare din punct de vedere tehnic, sufera o continua perfectionare si modernizare.

PARTEA SPECIALA

1. IPOTEZE DE LUCRU

Abordand studiul traumatismelor urechii medii si tinand cont de particularitatile proprii de aparitie
si manifestare a acestor afectiuni in general, precum si de multiplii factori care le influenteaza, ne-
am indreptat atentia in urmatoarele directii:

-studiul repartitiei morbiditatii prin traumatisme auriculare, avand drept criteriu cazurile
internate in Clinica ORL Timisoara, in perioada 1997-2006;

-corelatia dintre traumatismele urechii externa, medii si interne in aceasta perioada;

-semnificatia pe care o prezinta mediul de provenienta al pacientului in cadrul morbiditatii;

-studiul repartitiei pe sexe si grupe de varsta si in detaliu, studiul varfurilor de morbiditate in


functie de acesti parametrii;

-importanta cauzelor implicate in etiologia acestor traumatisme;

-influenta unor stari particulare care joaca rolul unor factori favorizanti;

-corespondenta dintre simptomatologia subiectiva si rezultatele examenului obiectiv, impreuna


cu explorarile paraclinice efectuate;

-corelatiile intre afectiunea diagnosticata si tratament;

-alegerea unei conduite adecvate in fiecare caz in parte;

-influenta leziunilor asociate, precum si a tratamentului asupra evolutiei ulterioare, a


complicatiilor posibile si, in functie de acestea, a prognosticului;

-implicatiile medico-legale in traumatismele auriculare;

-consecintele biologice, psihice si sociale ale traumatismelor urechii medii;

-ponderea gradului de cultura medicala si a gradului de adresabilitate la medic in evolutia


morbiditatii prin traumatisme auriculare.

2. METODE DE LUCRU

Metodele de lucru utilizate in elaborarea lucrarii de fata sunt reprezentate de:


18

-analiza foilor de observatie din Clinica ORL Timisoara a cazurilor spitalizate, care au suferit
traumatisme ale urechii medii. In intervalul 1997-2006 a fost inregistrat un numar de 520 cazuri;

-prelucrarea prin metode statistice a datelor obtinute si sistematizarea lor s-a materializat sub
forma de reprezentari grafice, care vin sa ilustreze in mod sugestiv rezultatele cercetarii;

-metoda interviului a fost utilizata pentru cunoasterea in detaliu a evolutiei unor cazuri deosebite
care vor fi prezentate in capitolul corespunzator;

-metoda studiului de caz consta in analiza retrospectiva a cazuisticii, urmarind etiologia, conditiile
favorizante, tabloul clinic si paraclinic, tratamentele aplicate, asociate cu evolutia lor in timp.

3. PREZENTAREA MATERIALULUI, DISCUTII SI

INTERPRETAREA REZULTATELOR

Studiul se bazeaza pe datele statistice obtinute din cercetarea foilor de observatiea pacientilor care
au suferit traumatisme ale urechii medii si care au fost spitalizati in Clinica ORL Timisoara in perioada
1997-2006. Vom urmari anumiti parametrii care ne sugereaza importanta acestor afectiuni in timp,
precum si evidentierea unor conditii care interfereaza cu aparitia, desfasurarea sau modul de
rezolvare al acestor leziuni. Lotul studiat il analizam prin prisma datelor de literatura din punct de
vedere etiopatogenic, clinic, terapeutic si prognostic.

Cercetarea s-a extins retrospectiv asupra a 520 de pacienti internati in Clinica ORL in perioada
1997-2006. Dat fiind numarul mare de cazuri, rezultatele pot fi considerate drept reprezentative
pentru aspectele legate de traumatismele de la nivelul urechii medii.

In principal vom studia cazurile in functie de aparitia lor de-a lungul anilor, diferentierea pe
sexe, grupe de varsta, medii de viata, simptomatologia subiectiva, obiectiva, examene paraclinice,
influenta diverselor stari particulare legate de pacient sau de conduita terapeutica de urgenta asupra
evolutiei ulterioare, corelatia dintre afectiunea diagnostica si tratamentul aplicat, implicatiile socio-
medicale si medico-legale ale acestor afectiuni.

Vom incepe prin a arata situatia pe ani a cazurilor spitalizate intre anii 1997-2006 in Clinica
ORL Timisoara, cu traumatisme ale urechii medii.

Grafic nr. 1.
19

Repartitia pe ani a cazurilor cu traumatisme ale urechii medii internate in Clinica ORL Timisoara intre
1997-2006.

Analiza comparativa a numarului de cazuri releva un aspect oscilant de-a lungul anilor, fara sa
permita o corelatie evidenta a incidentelor pe an. Se poate constata ca limitele intre care variaza
valorile sunt cuprinse intre 30 cazuri (5,76%) in 1998 si 68 cazuri (13,07%) in 2000. Nu putem aprecia
aceste diferente ca fiind semnificative, avand in vedere rezolvarea unui numar mare de cazuri prin
tratament ambulator. Totodata trebuie amintiti si acei pacienti care refuza spitalizarea in favoarea
unui tratament ambulator. Se observa o incidenta crescanda a traumatismelor in ORL in paralel cu
cresterea frecventei traumatismelor in morbiditatea generala, odata cu sporirea agentilor
vulneranti.

Grafic nr. 2.

Repartitia in functie de localizare a traumatismelor auriculare internate in Clinica ORL Timisoara in


perioada 1997-2006.

Rezulta ca din cele 982 de cazuri aflate in evidenta clinicii, frecventa cea mai ridicata o detin
traumatismele urechii medii, in procent de 52,95%, corespunzator celor 520 cazuri, urmate de
traumatismele urechii externe, 34,5% si apoi de cele ale urechii interne, 12,55%. Aceasta stare de
fapt poate fi explicata datorita particularitatilor anatomo-fiziologice ale aparatului auditiv, urechea
medie fiind cea mai vulnerabila in fata unor agresiuni de natura fizica, chimica sau biologica. Pe de
alta parte, leziunile urechii externe adesea sunt ingrijite ambulator, iar cele ale urechii interne parvin
tardiv otologului, dupa tratamentul leziunilor neurologice asociate dintr-un traumatism cranio-
crebral.

In raport cu mediul de provenienta se observa diferente mari intre urban si rural, dupa cum
urmeaza:
20

Grafic nr. 3.

Repartitia pe medii de provenienta a pacientilor care au suferit traumatisme ale urechii medii,
internati in Clinica ORL.

Rezulta de aici ca 76% din traumatisme au loc in mediul urban, corespunzator datelor din literatura
de specialitate. Acest fapt se explica prin modul de viata mai trepidant si specificul de munca
industrial din orase. Totusi, procentul redus din mediul rural se explica si prin rezolvarea cazurilor de
catre medicii din reteaua rurala, precum si prin adresabilitatea mai redusa la specialistul ORL a
populatiei rurale.

Urmarind repartitia pe sexe a traumatismelor urechii medii se constata predominanta acestora la


sexul feminin:

Grafic nr. 4.

Repartitia pe sexe a traumatismelor urechii medii din Clinica ORL Timisoara.


21

Rezultatele acestei analize sunt asemanatoare cu statistici similare din literatura de specialitate.
Diferenta de 18% indica faptul, ca sexul feminin este mai expus la acest gen de traumatisme, in
special cele izvorate din situatii conflictuale casnice.

Printr-o crestere a nivelului de civilizatie s-ar putea opera modificari in acest raport de 59%, care
actualmente este net in defavoarea sexului feminin.

Analizand datele statistice ale repartitiei pe grupe de varsta, constatam ca procentajul cel mai
ridicat, de 60,4% se intalneste la grupa activa de varsta, intre 20-39 ani, urmat, la distanta destul de
mare, de grupa 40-59 ani, cu 19,8%.

Grafic nr.5.

Repartitia traumatismelor urechii medii pe grupe de varsta.

Numarul mic de cazuri, si anume 2, apartinand grupei de varsta 0-9 ani (0,38%) se explica si prin
profilul de adulti al Clinicii ORL Timisoara, copiii fiind preluati in majoritatea cazurilor de catre
serviciul ORL al Clinicii de Pediatrie.

Pentru a obtine o imagine mai sugestiva, vom incerca sa facem o corelatie intre repartitia pe sexe
si grupele de varsta a pacientilor. Scopul este evidentierea unor grupe de populatie cu expunere mai
ridicata. Pentru a obtine o vizualizare mai buna a acestor aspecte am combinat cei doi parametri (sex
si grupa de varsta) in graficul ce urmeaza.

Grafic nr.6.

GRUPA DE
VARSTA 0/9 10/19 20/39 40/59 60/79 PESTE 80 TOTAL
(ANI)

F 0 34 200 61 16 2 290
SEX
M 2 30 114 42 17 2 230

RAPORT F/M 0 1,1 1,75 1,45 0,9 1 1,26

Corelatia dintre grupele de varsta si sexul pacientilor cu traumatisme ale urechii medii, internati in
Clinica ORL.

Putem nota, ca sexul feminin este cel mai afectat in perioada de varsta activa, intre 20-59 ani,
cand raportul F/M este supranumerar. Aceasta diferenta tinde sa se egalizeze pentru grupa de varsta
22

60-79 ani. De asemenea, se constata, ca la varste mai mici predomina afectarea sexului masculin
(grupa de varsta 0-9 ani), cu o tendinta de egalizare (F/M de 1,1) la grupa de 10-19 ani.

Din analiza cazurilor studiate am desprins mai multe categorii de factori cauzali care circumscriu
agentii etiologici prezentati in partea generala.

Grafic nr.7.

Repartitia traumatismelor auriculare avand criteriu factorul cauzal.

Reiese din grafic ca cel mai frecvent este vorba despre o agresiune fizica, intr-un procentaj de
76%, aceste insulte corporale putand aduce prejudicii atat senzitivo-senzoriale, cat si estetice.
Gravitatea este determinata de traumatismele auriculare asociate, acestea fiind reprezentate de
traumatismele cranio-cerebrale complicate cu leziuni auriculare, de fracturile de baza de craniu
iradiate in masivul osos temporo-mastoidian si manifestate atat prin leziuni anatomice, cat si prin
leziuni functionale cohleo-vestibulare.

La rubrica “alte cauze” am inclus accidentele a caror producere a avut caracter individual (caderi
accidentale, accidente in timpul jocului nesupravegheat la copii). Diversitatea cauzelor incluse in
aceasta grupa explica procentajul de 9,4% si care il depaseste astfel pe cel al accidentelor de
circulatie (7,7%) si al accidentelor de munca (6,7%). Din discutiile cu pacientul se pot desprinde
concluzii in legatura cu agentul etiologic, dar primul pas spre diagnosticul pozitiv este reprezentat de
simptomatologia subiectiva acuzata. Aproape toti pacientii acuza otalgie, localizata la nivelul
pavilionului, al conductului, sau profunda, la nivelul mastoidei, ce poate avea debut brusc sau
insidios si poate imbraca caracter pulsatil sau continuu.

In ce priveste alte simptome, cele mai frecvente sunt cuprinse in urmatorul grafic.

Grafic nr. 8.
23

Scurgerile auriculare pot avea un caracter variabil: otoragie in 205 din cazuri, rar, otolicvoree in
lezari ale durei mater, otoree in caz de infectie secundara a leziunii traumatice.

Hipoacuzia, intalnita in 33% din cazuri este de obicei de transmisie si se cuantifica prin examenul
audiometric. Majoritatea audiogramelor au prezentat aspectul clasic de deficit auditiv de 10-30dB,
de tipul hipoacuziei de transmisie moderata. La 3 dintre bolnavi, la care perforatiile au fost
consecinta unor explozii, deficitul auditiv a fost aproape total, cu caracter neuro-senzorial, prin
leziuni asociate ale urechii interne.

Acufenele au fost acuzate de 21% din pacienti,cei mai multi provenind din medii profesionale cu
zgomot, cel mai adesea fiind acufene de tonalitate grava.

Paralizia nervului facial se caracterizeaza prin asimetrie faciala, abolirea reflexului corneean,
parestezii si hipoestezie in conductul auditiv extern, concha, tulburari gustative. Ea a fost inclusa in
ambele grafice, atat la semne subiective, cat si la modificari obiective, deoarece determina ambele
tipuri de simptome.

Vertijul survenit la 21 de cazuri a fost insotit de fenomene vegetative, greturi, varsaturi, paloare.

Grafic nr.9

Frecventa principalelor modificari obiective determinate de traumatisme ale urechii medii, la


pacientii internati.

Perforatiile timpanului au fost intalnite la 79% din cazuri, cu diferite forme: stelata (la 202
cazuri), lineara (la 83 din cazuri), ovalara (la 79 din cazuri), rotunda (la 44 din cazuri) si punctiforma
(in 4 cazuri). Dupa sediu, marea majoritate a perforatiilor a fost in pars tensa, cu preferinta in
cadranul postero – inferior. La 18 pacienti, perforatia a fost subtotala. In 21 de cazuri, in functie de
24

momentul prezentarii la medic, s-a semnalat tendinta de cicatrizare a marginilor perforatiei. La 5


cazuri s-au constatat si dilacerari ale conductului, pe langa perforatie timpanica.

Frecventa hemotimpanului a fost de 12% din cazuri. Suspiciunea unei dislocari a lantului
oscicular nu poate fi certificata prin aspectul clinic, otoscopic, nici prin audiograma, care prezinta o
hipoacuzie de transmisie, fara aspect caracteristic. Examenul radiologic in incidenta clasica serveste
la diagnosticul a 14 cazuri cu fracturi osciculare, restul fiind diagnosticate inrtaoperator.

Urmatorul grafic vine sa arate eficienta metodelor de examinare a aparatului auditiv in


diagnosticarea leziunilor traumatice ale urechii medii.

Grafic nr. 10.

PERFORATIE DE DISLOCARI DE PARALIZIE


HEMOTIMPAN
TIMPAN LANT OSCICULAR NERV VII

OTOSCOPIA + + - -

AUDIOGRAMA + + + +/-

EXAMEN +
- - +/-
RADIOLOGIC

Corelatia dintre modificarile clinice si cele paraclinice prezente in traumatismele urechii medii,
internate in Clinica ORL.

Principalele tendinte evolutive sunt reprezentate in graficul urmator.

Grafic nr. 11.

Urmarirea evolutiei precoce a traumatismelor urechii medii internate in Clinica ORL.

Vindecarea spontana a fost semnalata la 8 cazuri, adica 1,95% din totalul cazurilor si se refera
la perforatiile timpanice la care a fost suficienta ridicarea marginilor perforatiei, protectia antibiotica
si a conductului.

In perforatiile recente, care nu prezentau o lipsa mare de substanta a fost utilizata tehnica
acoperirii defectului cu o pelicula de fibrina, stimuland astfel capacitatea de regenerare proprie
timpanului. La toate cazurile care depaseau 72 ore s-a practicat
25

avivarea marginilor perforatiilor, iar la cele care depaseau 15 zile, s-a excizat intai inelul fibros
marginal. Tehnica se executa sub protectia antibiotica si dezinfectie nasofaringiana.

Grafic nr. 12.

MIRINGOPLASTIE CU PELICULA
DE FIBRINA

METODA UTILIZATA %

TOTAL CAZURI 246 59,7

M 106 43
SEX
F 140 57

GRUPA DE ANI

0/9 2 0,8

10/19 52 21,1

20/39 120 48,8

40/59 68 27,6

PESTE 60 4 1,6

TIMPUL SCURS DE LA
TRAUMATISM

0 – 10 ZILE 167 67,9

PESTE 10 ZILE 79 32,1

Corelatia dintre perforatiile posttraumatice de timpan in functie de metoda terapeutica, grupa de


varsta si timpul scurs de la traumatism, studiu pe cazurile internate in Clinica ORL.

Reiese, ca de aceasta metoda au beneficiat 246 de pacienti. Sexul feminin fiind cel mai predispus,
procentajul este de 57% la care s-a aplicat aceasta tehnica. Cel mai ridicat procentaj privind grupa de
varsta este cea intre 20-39 ani, adica 48,8%. 167 de cazuri au beneficiat de aceasta metoda intr-un
timp sub 10 zile de la producerea traumatismului.

Grafic nr.13.

METODA TOTAL
SUCCESE % ESECURI %
UTILIZATA CAZURI
26

MIRINGOPLASTIE
CU PARTICULA 246 209 85 37 15
DE FIBRINA

Urmarirea rezultatelor obtinute prin miringoplastie cu pelicula de fibrina la cazurile cu perforatii


posttraumatice de timpan.

Din cele 246 de cazuri care au beneficiat de aceasta metoda, 209 s-au soldat cu succes, adica
85%. Rezultatele functionale in majoritatea cazurilor au fost apreciate la recuperarea diferentei intre
curba aeriana si cea osoasa pana la maxim 10dB. Cauzele esecului au fost, in ordinea frecventei:
supuratie locala postoperatorie, alunecarea peliculei, lipsa de regenerare a marginilor perforatiei.

Restul cazurilor cu perforatie traumatica de timpan au fost supuse interventiei chirurgicale de


timpanoplastie. S-a utilizat fascie temporala ca grefon pentru lipsa de substanta.

Dimensiunile perforatiei si gradul tulburarilor de transmisie au variat. Perforatiile mari, cu lipsa


de aproximativ 70% din timpan au fost asociate cu pierderi in jur de 20dB, iar cele mijlocii, in jur de
12-15dB.

Grafic nr. 14.

METODA MIRINGOPLASTIE CU FASCIE TEMPORALA TIPUL INTERVENTIEI

UTILIZATA GREFARE GREFARE


MEDIALA LATERALA

Nr. TOTAL 148 132 16


CAZURI

REUSITE 113 99 14

% 76,3 75 87,5

ESECURI 35 33 2

% 23,7 25 12,5

Urmarirea rezultatelor obtinute prin timpanoplastie cu fascie temporala la cazurile cu perforatii


posttraumatice de timpan.

Reusitele obtinute prin aceasta metoda au fost de 76,3%. In ce priveste rezultatul functional,
reducerea diferentei dintre curba osoasa si aeriana a variat intre 12-15dB. Rata esecurilor este de
23,7%, aceasta proportie s-a constatat mai ridicata la grupele de varsta de peste 45 ani.

Grafic nr. 15.


27

Frecventa transformarilor sechelare a traumatismelor urechii medii la cazurile internate in clinica


ORL

Timpanul atrofic este nefunctional, cele 4 cazuri constatate necesitand aplicarea unor metode de
refacere a timpanului, uneori ca o adevarata timpanoplastie. Otita cronica supurata, care complica in
procent de 26,8% evolutia tardiva a traumatismelor urechii medii, beneficiaza de tratamentul ei
specific. Anchiloze ale lantului oscicular survin la 12,8% din cazuri si necesita mobilizarea operatorie
a elementelor osciculare.

4. PREZENTARI DE CAZURI

In cele ce urmeaza, vor fi prezentati doi pacienti din totalitatea cazurilor studiate, cazuri mai
deosebite si sugestive ca diagnostic si tratament.

Cazul nr. 1. Bolnavul A. R., in varsta de 34 ani, din Timisoara, de profesie zidar se interneaza in
Clinica ORL Timisoara in perioada 26.03.1998-7.04.1998, cu F.O. 3066, pentru diagnostic si
tratament.

Pacientul declara ca in urma cu o saptamana a fost lovit cu palma pe urechea stanga, avand
drept urmare aparitia unei otalgii, otorei si hipoacuzii stangi. In ultimele doua zile, simptomele se
intensifica, motiv pentru care se prezinta de urgenta la ORL. Pacientul neaga antecedente otice.

La examenul obiectiv ORL se constata: otoscopic – conductul auditiv extern stang cu secretii
muco – sanguinolente, timpan congestionat, cu perforatie ovalara mezotimpanala, restul
examenului normal.

Examenele radiologice – fara modificari patologice.

Examenul audiometric – hipoacuzie de transmisie stanga cu pierdere de 40dB. S-a


diagnosticat o perforatie mezotimpanica posttraumatica stanga suprainfectata.

Tratamentul aplicat a fost general, antibiotic, si local, in primele zile, cu aspiratii ale secretiilor
din conduct, otopansamente, dupa care s-a practicat o miringoplastie cu pelicula de fibrina. Evolutia
a fost favorabila, pacientul a fost externat vindecat, cu timpan integru si auz normal.

Cazul nr. 2. Bolnava P.E., in varsta de 25 ani, din Timisoara, de profesie muncitoare, se
interneaza in Clinica ORL in perioada 25.07.2002-09.08.2002, pentru diagnostic si tratament.
28

Din anamneza reiese ca bolnava a fost victima unei agresiuni, cand a fost lovita cu un corp
contondent peste urechea stanga. Lovitura a avut drept urmare aparitia unei otalgii, otoree
sanguinolenta, vertij tranzitor, hipoacuzie stanga, pentru care se interneaza de urgenta in clinica.

Examenul ORL nu evidentiaza modificari, cu exceptia otoscopiei, care arata secretii


sanguinolente in conduct, o perforatie larga de timpan, interesand in intregime timpanul.

Audiograma arata o hipoacuzie de transmisie cu pierdere de 40dB.

Se stabileste diagnosticul de perforatie traumatica de timpan stang.

Tratamentul care se aplica este intai local, de aspiratie si otopansamente, dupa care se
intervine chirurgical, practicandu-se o timpanoplastie cu fascie temporala, lipsa de substanta a
timpanului fiind mare, cu protectie antibiotica pe cale generala si dezinfectie nasofaringiana.

Evolutia postoperatorie este favorabila; rechemata la control dupa o luna, se constata ca


timpanul s-a revascularizat, auzul fiind normal.

5. CONCLUZII

1. In lucrarea de fata, autorii prezinta un studiu al celor 545 bolnavi internati in Clinica ORL Timisoara
in perioada 1997-2006, cu traumatism al urechii medii.

2. Analizand repartitia pe ani a cazurilor de traumatism al urechii medii putem concluziona: aspectul
oscilant de-a lungul anilor, care nu permite o corelatie evidenta a incidentelor pe ani. Se poate
constata ca limitele intre care variaza valorile sunt cuprinse intre 46 cazuri ( 8,5% ) din 2001 pana la
64 cazuri ( 11,8% ) spitalizate in 2006. Totusi, se remarca o usoara crestere a incidentelor acestor
traumatisme pe parcursul anilor, aceasta crestere fiind paralela cu cresterea frecventei
traumatismelor in morbiditatea generala, odata cu sporirea agentilor vulneranti.

3. In analiza traumatismelor auriculare in Clinica ORL Timisoara in aceasta perioada, de 1030 cazuri,
frecventa cea mai ridicata o detin traumatismele urechii medii, in procent de 53%, urmate de
traumatismele urechii externe, 36,7% si apoi cele ale urechii interne, 10,3%.

4. In raport cu mediul de provenienta al traumatizatilor, se observa variatii mari intre urban si rural:
80,5%in mediul urban, acest fapt fiind determinat de conditiile de viata si munca prezente in mediul
urban.

5. Analizand repartitia pe sexe, putem concluziona ca procentajul cel mai ridicat, de 57%, este
detinut de sexul feminin, cel masculin doar 43%, femeile fiind mai expuse, mai ales prin conditiile de
viata.

6. Grupa activa de varsta, intre 20-39 ani, detine cel mai important procentaj (64,7%), urmata la
distanta destul de mare de grupa 40 – 59 ani , cu 18%.

7. Corelatia intre repartitia pe sexe si pe grupe de varsta ne demonstreaza ca sexul feminin este cel
mai afectat in perioada activa, intre 20 – 39 ani, cand raportul F/M este supranumerar.

8. Analizand agentii vulneranti, putem concluziona ca agresiunea fizica detine 76%, urmata de
accidentele de circulatie 7,7%, accidentele de munca 6,7%, arma alba 0,2%, alte cauze 0,4%.

9. La bolnavii internati simptomul cel mai frecvent este otoragia cu 39% si hipoacuzia de transmisie,
32,8%, urmat de acufene, 20,7%, vertij, 4,4%, pareza de nerv facial 2,7%.
29

10.Modificarile obiective au fost reprezentate de perforatia de timpan, 78,2%, hemotimpan, 12,8%,


paralizia de nerv facial, 2,8%, dislocari de lant oscicular, 6,7%.

11.In stabilirea diagnosticului pozitiv anamneza, otoscopia, audiograma si examenul radiologic au


avut un rol deosebit de important (91,9% au avut efectuata otoscopia, 98% audiograma, 5,87%
examen radiologic).

12.Urmarind evolutia precoce a traumatismelor, putem concluziona ca doar la 1,8% s-a obtinut o
vindecare spontana, in 79,5% din cazuri a avut loc vindecare prin secunda intentie, la 12,9% a aparut
otita acuta posttraumatica, iar la 5,8% din cazuri, labirintita.

13.Tratamentul efectuat a fost dupa cum urmeaza: 268 miringoplastii cu pelicule de fibrina, 165
timpanoplastii cu fascie temporala.

14.La 268 cazuri cu miringoplastie, 42,2% au fost de sex feminin, 57,8% de sex masculin;
procentajul cel mai ridicat s-a constat la grupa activa, intre 20 – 39 ani (45,5%).

15.La cei 268 pacienti cu miringoplastie, 87% s-au vindecat, esecuri s-au inregistrat la 13% din
cazuri.

16.La cei 165 pacienti cu timpanoplastie, 72,7% s-au vindecat, iar la 37,3% s-au constat esecuri.

17.In diagnosticarea si vindecarea traumatismelor urechii medii, nivelul educatiei sanitare a


populatiei are rol important in ceea ce priveste prezentarea in timp cat mai scurt la specialist.

18.Colaborarea dintre medicul de medicina generala si specialistul ORL este deosebit de


importanta, indrumarea rapida catre centrele specializate dand ratele cele mai mari de vindecare.

19.Tratamentul care se aplica in centrul de specialitate este in functie de tipul traumatismului,


durata pana la prezentarea la specialist, precum si de ceilalti factori prezentati in detaliu in lucrare.

6. BIBLIOGRAFIE

1.Ataman Tr.- Contributii la reconsiderarea pricipiilor clasificarii timpanoplastiilor, Revista ORL


nr.1/1982, p. 11.

2.Belluci J.R.- Cohlear hearing loss in tympanoplasty/ Head and Neck Surgery, 1985, p.93,94,482-485.

3.Costinescu N., Garbea St.- Oto-rino-laringologie – Bucuresti, 1964.

4.Ene F., Jieanu C. – Tratamentul ambulatory al rupturilor posttraumatice de timpan prin metoda
mentorului, Revista ORL nr.1/1988, p.3.

5.Gibb A.G.,Chang S.K.-Myringoplasty (review of 365 operations) J.Laryngol Otol 1982, p.96.

6.Garbea St., Dumitriu Al., Firica D.- Chirurgie ORL, Bucuresti, 1983.