Since 2013 indexed in Societatea Română

de Neuro-Otologie
Societatea Română de Audiologie
și Patologie a Comunicării
Societatea Română
de HPV
Academia
de Știinţe Medicale
Societatea Română
de Foniatrie
EBSCO Academic Search Ultimate &
One Belt, One Road Reference Source

JOURNAL FOR CONTINUING MEDICAL EDUCATION

Year XII • No. 42 (1) 2019 • DOI: 10.26416/ORL.42.1.2019

ISSUE
THEME

FORUM ORL.RO
OTOLOGIE

PHARYNGOLOGY

PHOTO: HTTPS://WWW.AEA-AUDIO.ORG/PORTAL/INDEX.PHP/WORLD-HEARING-DAY
Treatment of anterior
floor of the mouth
carcinomas
pag. 17

LARYNGOLOGY
Laryngeal condroma
pag. 23

ATLAS
Endoscopic view
of the uncinate process
pag. 33
 COCHLEAR IMPLANT SYSTEM

–
Where sound meets design

The smallest-ever
Behind-The-Ear CI sound processor
As the smallest-ever Behind-The-Ear CI sound processor
on the market, the elegant Neuro 2 is about discretion.
But it’s so much more than just its size. Combining
great sound quality and a wealth of innovative features
and accessories for all ages and lifestyles, its design
has already won a number of awards.
All aspects of the Neuro 2 have been designed to meet
the highest standards. Whether it’s the transparent
ultra-strong aramid reinforced cable, or the IP68 ranking
– the highest protection against dust and water in the
CI industry – reached without extra accessories, Neuro 2
is designed to give you hearing confidence all day,
every day.

www.oticonmedical.com/Neuro2
 Journal for continuing medical education
Motto: „Sweet is every sound, sweeter the voice,
but every sound is sweet.”
Dragi colegi,
Mă bucur să întâmpinăm împreună
primăvara, lecturând numărul 42 al re-
vistei ORL.ro sau chiar întâlnindu-ne la
a XI-a ediție a Forumului ORL.ro.
De data aceasta, ne-am gândit să
le asociem complementar, printr-o
conferință dedicată otologiei și cu re-
vista dedicată celorlalte patologii din
specialitatea ORL – rinologie, faringo-
logie, patologie cervicală și laringologie.
În două zile, Forumul ORL.ro vă oferă
o perspectivă exhaustivă asupra patolo-
giei otice, cu prezentări și mese rotunde
axate pe anatomie, cazuri și experiență
clinică, dar și cu investigații audiologi-
ce și vestibulare, oferite de medici de
excepție din România și din străinătate.
Din pasiune pentru audiologie și din
dorința de a atrage cât mai mulți tineri
Reclamă ORL 42(1)0101
Alfred Lord Tennyson
specialiști către această supraspeciali- Conf. univ. dr.
zare, programul include o sesiune prac- Mădălina Georgescu
tică de testare audiologică a pacienților Redactor-şef
im­p lan­t ați cohlear și cinci „keynote
lectures”, adevărate cursuri despre
exa­m i­n area și tratarea pacienților cu
tul­bu­rări de echilibru, a candidaților și
pa­c ien­ț i­lor implantați cohlear, precum
și metode performante de investigare
audiologică.
Pentru cei care nu pot veni, revista
ORL.ro vă aduce acasă parfumul primă-
verii științifice din 2019 prin rezuma-
tele prezentărilor de la această primă
manifestare ORL din an.
content Year XII • No. 42 (1) March 2019

EDITOR-IN-CHIEF
Assoc. Professor Mădălina GEORGESCU
RHINOLOGY DEPUTY EDITOR-IN-CHIEF
Dr. Loredana MITRAN
7 Închiderea unui defect de mari dimensiuni în baza de craniu EDITORIAL BOARD
Professor Silviu ALBU, Professor Traian ATAMAN
după rezecţia endoscopică transnazală a unui cordom de clivus Professor Sorin BASCHIR, Professor Gheorghe COMŞA
Professor Stan COTULBEA, Professor Dumitru CRISTEA
Bogdan Mocanu, Sergiu Stoica, Silviu Oprescu Professor Emil MĂRGINEANU, Professor Dan MÂRŢU

10 Displazie fibroasă etmoido-orbitară la un copil de 9 ani, rezolvată
endoscopic transnazal
Bogdan Mocanu, Silviu Oprescu
14 Reconstruction of the nasal vestibule and ala using ear cartilage
and folded lateral nasal flap after large basal cell carcinoma excision
Ioana Dumitrescu, Andrada Stan, Silvius Negoiţă
Professor Gheorghe MUHLFAY, Professor Cristian POPESCU
Professor Cristian STAN, Assoc. Professor Sebastian COZMA
Assoc. Professor Luminiţa RĂDULESCU
Assoc. Professor Corneliu ROMANIŢAN
Assoc. Professor Carmen STAN
SL Adriana NEAGOȘ, SL Raluca Ioana TELEANU
SL Daniel Mihai TELEANU, Ass. Professor Mihai TUȘALIU
Dr. Victor Gabriel CLĂTICI, Dr. Irina GHEORGHIU
Dr. Elena CRISTESCU, Dr. Alexandru PASCU, Dr. Daniela SAFTA
Dr. Celesta DRĂGULESCU
Dr. Valentina Ruxandra MOROTI CONSTANTINESCU
Dr. Arthur WEISMAN, Dr. Cristiana OPREA

PHARYNGOLOGY
ACADEMICIANS
Professor Ion ABABII, Professor Constantin DUMITRACHE
Professor Mircea IFRIM, Professor Constantin POPA
17 Treatment of anterior floor of the mouth carcinomas Professor Victor VOICU
INTERNATIONAL EDITORIAL BOARD
Vladimir Sorin Ibric-Cioranu, Vlad Petrescu-Seceleanu Professor Patrice TRAN BA HUY (Franţa)
Professor Jeff MULDER (Olanda)
Dr. Bernard ARS (Belgia)
CERVICAL PATHOLOGY PEER REVIEW
Professor Romeo CĂLĂRAŞU
20 ENT private eye for unknown primary metastatic lymph nodes Professor Elena IONIŢĂ, Professor Mărioara POENARU
Professor Valerie LUND (France)
Daniela Vrînceanu, Mihai Dumitru, Adriana Elena Nică Assoc. Professor Mădălina GEORGESCU
SL Vlad Andrei BUDU
Ass. Professor Payam BEHZADI (Iran)

LARYNGOLOGY Dr. Loredana MITRAN, Dr. Daniela VRÎNCEANU

Dr. Ciprian ENĂCHESCU (France)

23 Condrom laringian EDITORIAL SECRETARIES

Dr. Anca CIOBOTARIU, Dr. Daniel MIREA
Celesta Drăgulescu, M. Chiţac, A. Weisman, M. Condrat, Emanuela Onisâi Dr. Mircea ROMANIŢAN
DTP
Ioana BACALU

INTERDISCIPLINARY PROOFREADING
Rodica CREŢU, Florentin CRISTIAN

26 Conventional and modern techniques in oral rehabilitation of patients PHOTOPROCESSING

Radu LEONTE
with gastroesophageal reflux disease
Cristina Bodnar, Horaţiu Bodnar, Andrei Kozma
28 Non-evolving abnormalities of enamel structure
Andrei Kozma, Ioana Monica Teodorescu, Cristian Teodorescu
CEO

ATLAS Simona MELNIC

EDITORIAL MANAGER
Eugenia BUDUREA
33 Aspectul endoscopic al procesului uncinat MARKETING MANAGER
Luiza NICHIFOR
Vlad Budu
SALES MANAGER
George PAVEL

38 
FORUM ORL.RO ABSTRACTS
EVENTS MANAGER
Lavinia SIMION
ADMINISTRATIVE MANAGER
Dana STUPARIU
SUBSCRIPTIONS MANAGER
Alina ROȘU
abonamente@medichub.ro
COMPANY ADDRESS:
MEDICHUB MEDIA SRL
Green Gate Office Building, 22 Tudor Vladimirescu Blvd.,
11th Floor, District 5, 050883, Bucharest, Romania
Phone: (031) 425.40.40, Fax: (031) 425.40.41
E-mail: redactia@medichub.ro
www.medichub.ro
Reclamă ORL 42(1)2002

Copyright © 2019 MEDICHUB MEDIA, S.R.L.

Drepturile de autor pentru articolele și fotografiile
publicate aparţin exclusiv MEDICHUB MEDIA, S.R.L.
Reproducerea, totală sau parţială, și sub orice formă,
tipărită sau electronică, sau distribuţia materialelor
publicate se face numai cu acordul scris al Editurii.

ISSN 2067-6530
e-ISSN 2502-0374
ISSN-L 2067-6530

Responsabilitatea asupra conţinutului original al materialelor

aparţine în întregime autorilor. Persoanele intervievate
răspund de conţinutul declaraţiilor lor, iar utilizatorii
spaţiului publicitar, de informaţiile incluse în machete.
 Tratament de
primă alegere
în rinita alergică*,1,2

l Ameliorează semnificativ simptomelerinitei alergice,

începând de la 5 minute după administrare§,3
l De 2 ori mai eficace decât actualele terapii de primă linie4
l Conține două substanțe active, din clase terapeutice diferite și complementare:
fluticazonă propionat – CSIN și azelastină – AHIN5
l Recomandat de Ghidul ARIA 20166

* Rinita alergică sezonieră și perenă, moderată până la severă. CSIN: corticosteroid intranazal
§ Vs. placebo; studiu de expunere controlată la alergeni. AHIN: antihistaminic intranazal
1. Carr W et al. J Allergy clin immunol 2012;129(5):1282-89.
001_22_02-19_LB-Dymi-RO

2. Leung DYM et al. the Editors’ choice – MP29-02: a major advancement in the treatment of allergic rhinitis. J Allergy clin immunol 2012;129(5):1216.
3. Bousquet J et al. The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice (2018), doi: 10.1016/j.jaip.2018.01.031.
4. Meltzer E et al. Int Arch Allergy immunol 2013;161(4):369-77.
5. Dymista – Rezumatul Caracteristicilor Produsului
6. Brozek J et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) Guidelines – 2016 Revision. JACI 2017; DOI:10.1016/j.jaci.2017.03.050. JACI 2017
Floreasca Business Park, Calea Floreasca 169A, Acest material promoţional este destinat exclusiv profesioniștilor din domeniul sănătăţii.
Corp B, Parter, cod poștal 014459, sector 1, Informaţiile de prescriere a medicamentului sunt atașate în interiorul acestui material.
București; Telefon: 0372 579 000; Fax: 0371 600 326. Pentru informaţii detaliate consultaţi Rezumatul Caracteristicilor Produsului.
Informații de prescriere. Denumirea comercială a medicamentului: Dymista 137 micrograme/50 micrograme/doză spray nazal suspensie. Compoziția calitativă
și cantitativă: Fiecare gram de suspensie conține clorhidrat de azelastină 1000 micrograme și propionat de fluticazonă 365 micrograme. O acționare (doză de 0,14 g)
eliberează clorhidrat de azelastină 137 micrograme (= 125 micrograme de azelastină) și propionat de fluticazonă 50 micrograme.Excipient cu efect cunoscut:o acționare
(doză de 0,14 g) eliberează clorură de benzalconiu 0,014 mg. Forma farmaceutică: Spray nazal suspensie. Suspensie omogenă, albă. Indicații terapeutice:
Ameliorarea simptomelor de rinită alergică sezonieră și perenă moderate până la severe dacă monoterapia cu antihistaminice intranazale sau glucocorticoizi nu este
considerată suficientă. Doze și mod de administrare. Doze: Utilizarea regulată este esențială pentru beneficiul terapeutic complet. Contactul cu ochii trebuie să
fie evitat. Adulți și adolescenți (în vârstă de 12 ani și peste această vârstă): O acționare (doză) în fiecare fosă nazală de două ori pe zi (dimineața și seara). Copii și
adolescenți cu vârsta sub 12 ani: Dymista spray nazal nu este recomandat pentru utilizare la copii cu vârsta sub 12 ani atâta timp cât siguranța și eficacitatea nu au
fost stabilite la această grupă de vârstă. Vârstnici: Nu este necesară ajustarea dozei la această categorie de populație.Insuficiență renală și hepatică: Nu există date
privind experiența clinică la pacienții cu insuficiență renală și hepatică. Durata tratamentului: Dymista spray nazal este adecvat pentru administrarea de lungă
durată. Durata tratamentului trebuie să corespundă cu perioada de expunere alergenică. Mod de administrare: Dymista Spray Nazal este destinat numai utilizării
nazale. Instrucțiuni pentru utilizare: Pregătirea spray-ului; Flaconul trebuie agitat cu blândețe cu aproximativ 5 secunde înaintea administrării prin înclinarea
acestuia în sus și în jos, iar ulterior va fi înlăturat capacul protector. Înainte de prima utilizare a Dymista spray nazal, acesta trebuie amorsat prin apăsare în jos, eliberând
pompa, de 6 ori. Dacă Dymista spray nazal nu a fost utilizat timp de mai mult de 7 zile, acesta trebuie reamorsat o singură dată, prin apăsare în jos eliberând pompa.
Utilizarea spray-ului: Flaconul trebuie agitat cu blândețe cu aproximativ 5 secunde înaintea administrării prin înclinarea acestuia în sus și în jos, iar ulterior va fi înlăturat
capacul protector. După suflarea nasului suspensia va fi pulverizată o singură dată în fiecare nară ținând capul înclinat în jos. După utilizarea spray-ului vârful flaconului
va fi șters, iar capacul protector va fi repus. Contraindicații: Hipersensibilitate la substanțele active sau la oricare din excipienți. Atenționări și precauții speciale
pentru utilizare: După punerea pe piață au existat raportări referitoare la interacțiuni medicamentoase semnificative din punct de vedere clinic la pacienții tratați
cu propionat de fluticazonă și ritonavir care au determinat efecte corticosteroide sistemice inclusiv sindrom Cushing și supresia corticosuprarenalei. De aceea, utilizarea
concomitentă a propionatului de fluticazonă și ritonavir trebuie evitată, cu excepția cazului în care beneficiul potențial depășește riscul reacțiilor adverse corticosteroide
sistemice. Pot apărea reacții adverse sistemice după administrarea corticosteroizilor nazali, în special când aceștia sunt prescriși în doze mari pentru perioade îndelungate,
dar mult mai puțin probabil decât în cazul administrării orale a corticosteroizilor și pot varia de la pacient la pacient și între diferite medicamente care conțin
corticosteroizi. Potențialele reacții adverse sistemice pot include sindromul Cushing, caracteristici cushingoide, supresia corticosuprarenalei, retard de creștere la copii
și adolescenți, glaucom și mult mai rar un spectru de reacții psihologice sau comportamentale incluzând hiperactivitate psihomotorie, tulburări de somn, anxietate,
depresie sau agresiune (în special la copii și adolescenți). Dymista spray nazal este supus unui proces metabolic de prim pasaj extensiv, de aceea este probabil ca
expunerea sistemică să crească la pacienții cu boală hepatică severă după administrarea intranazală a propionatului de fluticazonă. Aceasta poate conduce la o frecvență
mai mare a reacțiilor adverse sistemice. Se recomandă prudență în tratarea acestor pacienți.Tratamentul cu corticosteroizi administrați nazal cu doze mai mari decât
cele recomandate, poate conduce la o supresie semificativă clinic a corticosuprarenalei. Dacă există dovezi referitoare la utilizarea de doze mai mari decât cele
recomandate a fi utilizate, ulterior trebuie luată în considerare administrarea suplimentară de corticosteroizi sistemici în timpul perioadelor de stres sau de intervenții
chirurgicale.În general doza de fluticazonă din formularea pentru administrare intranazală trebuie redusă la cea mai mică doză la care este menținut un control eficient
al simptomelor de rinită. Retardul de creștere a fost raportat la copiii care au primit corticosteroizi administrați nazal în doze aprobate. Retardul de creștere poate fi
de asemenea posibil și la adolescenți. Dacă creșterea este încetinită terapia trebuie revizuită cu scopul reducerii dozei de corticosteroid administrat nazal, dacă este
posibil, la cea mai mica doză la care este menținut un control eficient al simptomelor. Tulburările de vedere pot apărea în cazul utilizării sistemice și topice de
corticosteroizi. Dacă pacientul prezintă simptome cum sunt vedere încețoșată sau alte tulburări de vedere, trebuie luată în considerare trimiterea sa la un oftalmolog
pentru evaluarea cauzelor posibile care pot include cataractă, glaucom sau boli rare, precum corioretinopatia centrală seroasă (CRSC), care au fost raportate după
utilizarea sistemică și topică de corticosteroizi.Este necesară o atentă monitorizare la pacienții cu modificări de vedere sau la pacienții cu antecedente de presiune
intraoculară crescută, glaucom și/ sau cataractă. Dacă există orice motiv să credem că funcția corticosuprarenalei este afectată, o atenție deosebită trebuie avută în
vedere atunci când se efectuează trecerea pacienților de pe tratamentul cu corticosteroizi sistemici pe tratamentul cu Dymista spray nazal.La pacienții care au tuberculoză,
orice tip de infecție netratată, sau care au suferit recent o intervenție chirurgicală sau un traumatism la nivelul nasului sau cavității bucale, beneficiul posibil al
tratamentului cu Dymista spray nazal trebuie să depășească riscurile posibile. Infecțiile căilor respiratorii nazale trebuie tratate cu chimioterapice antibacteriene sau
antimicotice, dar nu constituie o contraindicație specifică a tratamentului cu Dymista spray nazal.Dymista conține clorură de benzalconiu. Acesta poate produce iritații
ale mucoasei nazale și bronhospasm. Interacțiuni cu alte medicamente și alte forme de interacțiune: Propionatul de fluticazonă: Este de așteptat ca tratamentul
concomitent cu inhibitori ai CYP3A, inclusiv cu medicamente care conțin cobicistat, să mărească riscul de reacții adverse sistemice. Administrarea concomitentă trebuie
evitată, cu excepția cazurilor în care beneficiul obținut depășește riscul crescut de reacții adverse sistemice induse de corticosteroizi, în acest caz fiind obligatorie
monitorizarea pacienților pentru depistarea reacțiilor adverse sistemice induse de corticosteroizi. Se recomandă o atenție deosebită la coadministrarea unui inhibitor
potent al citocromului P450 3A4 (ex. ketoconazol), deoarece există un potențial de expunere sistemică crescută la fluticazonă propionat. Clorhidrat de azelastină:
Trebuie acordată o atenție deosebită atunci când se administrează clorhidrat de azelastină la pacienții care primesc în același timp sedative sau alte medicamente cu
acțiune la nivelul sistemului nervos central, deoarece efectul sedativ poate fi amplificat. Alcoolul poate amplifica de asemenea acest efect. Fertilitatea, sarcina și
alăptarea: Fertilitatea. Sunt disponibile doar date limitate referitoare la fertilitate. Sarcina. Dymista spray nazal trebuie utilizat în timpul sarcinii doar dacă beneficiile
potențiale justifică riscul potential asupra fătului. Alăptarea. Dymista spray nazal poate fi utilizat în timpul alăptării, doar dacă beneficiile potențiale justifică riscul
potențial la nou născuți/copii. Efecte asupra capacității de a conduce vehicule și de a folosi utillaje: Dymista spray nazal are o influență mică asupra capacității
de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje. În cazuri izolate atunci când se administrează Dymista spray nazal pot apărea fatigabilitate, oboseală, epuizare, amețeală
sau slăbiciune, care pot fi de asemenea determinate de boala în sine. În aceste cazuri poate fi afectată capacitatea de a conduce sau de a folosi utilaje. Alcoolul poate
amplifica acest efect. Reacții adverse: Foarte frecvente: epistaxis; Frecvente: cefalee, disgeuzie (gust neplăcut), miros neplăcut; Mai puțin frecvente: discomfort nazal
(incluzând iritație nazală, înțepături, măncărime), strănut, uscăciune nazală ,tuse, uscăciune în gât, iritație la nivelul gâtului; Rare: uscăciunea gurii; Foarte rare:
hipersensibilitate incluzând reacții anafilactice, angioedem (edem la nivelul feței sau limbii, eritem cutanat), bronhospasm, amețeală, somnolență, glaucom, presiune
intraoculară crescută, cataractă, perforație de sept nazal, eroziuni ale mucoasei, greață, eritem cutanat, prurit, urticarie, fatigabilitate (oboseală, epuizare), slăbiciune;
Cu frecventa necunoscută: vedere încețoșată. ulcerații nazale. În cazuri rare a fost observată osteoporoza, dacă glucocorticoizii au fost administrați nazal pentru o
perioadă de timp îndelungată. Supradozaj: Pentru calea de administrare nazală nu sunt anticipate reacții de supradozaj. În caz de supradozaj după ingestia orală
accidentală, pe baza rezultatelor studiilor experimentale la animale, pot fi așteptate tulburări la nivelul sistemului nervos central (incluzând somnolență, comă,
tahicardie și hipotensiune arterială) produse de clorhidratul de azelastină. Tratamentul acestor tulburări trebuie să fie simptomatic. Se recomandă lavajul gastric în
funcție de cantitatea înghițită. Nu există un antidot cunoscut. Lista excipienților: edeteat disodic, glicerol, celuloză microcristalină, carmeloză sodică, polisorbat 80,
clorură de benzalconiu, alcool feniletilic, apă purificată. Perioada de valabilitate: Flacoane cu 23 g suspensie în flacoane de 25 ml: 2 ani. Perioada de valabilitate în
timpul utilizării (după prima utilizare): 6 luni. Precauții speciale pentru păstrare: A nu se păstra la frigider sau congela. Natura și conținutul ambalajului:
Flacon din sticlă brună tip I prevăzut cu pompă de pulverizare, aplicator nazal din polipropilenă și capac protector, care conține 23 g (cel puțin 120 de acționări). Mărimi
de ambalaj:1 flacon cu 23 g suspensie în flacoane de 25 ml (cel puțin 120 de acționări). Deținătorul autorizației de punere pe piață: MEDA Pharma GmbH & Co.
KG, Benzstraße 1.D-61352 Bad Homburg, Germania. Numărul autorizației de punere pe piață:11003/2018/01-04. Data primei autorizări sau a reînnoirii
autorizației: Autorizare – Aprilie 2013. Data ultimei reînnoiri a autorizației: Septembrie 2018. Data revizuirii textului: Ianuarie 2019. Acest medicament se eliberează
pe bază de prescripție mediacală -PRF. Pentru raportarea evenimentelor adverse vă rugăm să utilizați următoarele date de contact: Tel.: 0372.579.004
Fax: 0371.600.328; Email: pv.romania@mylan.com sau Tel.: 0724.214.567; Email: lacramioara.oganovici@softlex.ro.
 rhinology
Închiderea unui defect de mari
dimensiuni în baza de craniu după
rezecţia endoscopică transnazală
a unui cordom de clivus
Abstract
We present an innovative technique for skull base
closure after endoscopic transsphenoidal resection of a
large clivus chordoma. After tumor resection, the pons
and vertebral artery were left largely exposed, with
significant cerebrospinal fluid leakage. We succeeded in
closing the defect with multiple layers of adipose tissue
held together and stiffened by acrylic biological glue.
Keywords: clivus chordoma, transnasal endoscopic
approach, cerebrospinal fluid leakage
Submission date:
15.01.2019 Closing a large skull base defect after transnasal endoscopic approach
Acceptance date:
3.02.2019 of a clivus chordoma
Suggested citation for this article: Mocanu B, Stoica S, Oprescu S. Closing a large skull base defect after transnasal endoscopic approach of a clivus chordoma.
ORL.ro. 2019;42(1):7-9.
Cordomul este o tumoră malignă low-grade foarte
rară, care apare din rămășițele notocordului și a fost
descris prima dată de Virchow în 1857. Această tumoră
este localizată cel mai frecvent la nivelul clivusului sau
al sacrului, iar incidența în Europa este de un pacient
la 2 milioane de locuitori. Cordoamele reprezintă până
la 8% dintre tumorile osoase maligne primare și 20%
dintre cele care apar în coloana vertebrală.
Cordomul este o tumoră care evoluează inițial lent,
dar poate deveni extrem de agresiv local, infiltrează atât
osul, cât și țesuturile moi și există o șansă mare de reci-
divă sau de însămânțare la distanță după rezecție.
Deoarece sunt adesea tumori ale liniei mediane, cele
mai multe pot fi abordate chirurgical transoral, trans-
maxilar și transmandibular și se poate recurge și la
abordări retrofaringiene laterale înalte pentru cordoa-
mele care afectează atlasul și axisul, precum și la abor-
dări subtemporale în cazul tumorilor care invadează
porțiunea superioară a clivusului. Aceste abordări sunt
adesea dificile și asociate cu morbidități și mortalități
semnificative și, prin urmare, intervențiile chirurgicale
trebuie justificate de o îmbunătățire a calității vieții și
a supraviețuirii.
La Brain Institute – Spitalul Monza, București, avem
experiență în tratarea chirurgicală transnazală a cordo-
mului de clivus, printr-un pasaj nazal transsfenoidal și
transrinofaringian. În 2015, într-un caz de cordom de
clivus (cazul 1) care afecta atlasul și procesul odontoid al
Year XII • No. 42 (1/2019)
Rezumat Bogdan Mocanu,
Sergiu Stoica,
Autorii prezintă o modalitate de închidere a bazei craniului după Silviu Oprescu
rezecția unui cordom de clivus de mari dimensiuni, efectuată
Departamentul ORL al Brain
printr-o intervenție endoscopică transnazală în care este utilizat Institute, Spitalul Monza,
doar un culoar transsfenoidal. La finalul exciziei tumorale, București
rinolicvoreea abundentă și expunerea largă a trunchiului Corresponding author:
cerebral la nivelul punții împreună cu artera vertebrală au impus Bogdan Mocanu
o închidere etanșă, multistrat, printr-o dispunere inovativă de E-mail: bogdan@drmocanu.ro
țesut adipos rigidizat succesiv cu adeziv biologic acrilic.
Cuvinte-cheie: cordom de clivus, abord endoscopic
transnazal, fistulă LCR
axisului, am fost nevoiți să abordăm pe trei etaje această
tumoră: transsfenoidal, transrinofaringian și printr-un
culoar transoral. A fost cea mai extinsă chirurgie pen-
tru cordomul de clivus realizată de noi, dar la finalul
operației nu am avut fistulă LCR, așa încât închiderea
la finalul intervenției a fost extrem de simplă: umplerea
cavității de evidare cu un fragment voluminos de țesut
adipos și sutura endoscopică a mucoasei peretelui pos-
terior rinofaringian, precum și sutura transseptală a
cornetelor mijlocii pentru medializarea lor și închiderea
culoarului transsfenoidal.
În cordoamele de clivus voluminoase, rezecția poate fi
dificilă din cauza consistenței crescute, a proximității ca-
rotidelor interne, a nervilor optici, dar mai ales a arterei
bazilare și a expunerii pe o distanță mare a trunchiului
cerebral la rezecțiile în bloc ale cordoamelor care infil-
trează dura posterioară.
Mobilizarea arterei bazilare este delicată, riscantă și –
pe cât posibil – de evitat. O lezare a arterei bazilare nu este
compatibilă cu viața, fiind arteră unică, spre deosebire de
carotida internă, care este arteră pereche și a cărei închi-
dere chirurgicală sau embolizare unilaterală, deși nu este
grevată de sechele temporare sau definitive, poate salva
viața bolnavului în cazul unei sângerări masive.
Un astfel de caz vă prezentăm în detaliu în cele ce ur-
mează (cazul 2), punând accentul pe abordul transnazal
transsfenoidal, scheletizarea endoscopică cu dificultate a
arterei bazilare, dar mai ales închiderea unui defect dural
7
rhinology
A B
Figura 1. Cazul 1. A – căile de abord chirurgical; B – aspect CT preoperator; C – CT efectuat la 2 ore postoperator
larg care determină o rinolicvoree abundentă și o expu-
nere riscantă a etajului pontin al trunchiului cerebral.
Pacienta M.E., în vârstă de 59 de ani, acuza din sep-
tembrie 2018 dureri retrooculare, care asociază diplopie,
predominant la privirea inferioară și laterală, precum și
ptoză palpebrală stângă intermitentă, cu agravare lent
progresivă până la operație. RMN-ul cerebral a decelat
prezența unei formațiuni tumorale dezvoltate la nivelul
clivusului, cu diametre maxime de 34/35/38 mm, neo-
mogen gadolinofilă. Aceasta prezintă extensie la nivelul
sinusurilor cavernoase, unde înglobează arterele carotide
interne care prezintă calibru și flux normal. Se extinde
de asemenea și în sinusul sfenoidal, precum și posterior,
venind în contact cu artera bazilară și amprentând discret
pedunculul cerebral stâng. Determină, de asemenea, devi-
erea spre stânga a arterei comunicante posterioare stângi.
Examen oftalmologic: fără modificări de AV/CV. Câmp
vizual AO în limite normale. VOD=VOS=1 f.c. Abducție
limitată la OD. La OS: ptoză palpebrală intermitentă cu
pareză de nerv VI și III incompletă. Diplopie la privirea
laterală, bilateral, predominant la stânga, prin deficit de
abducție. În rest, examen neurologic în limite normale.
Din punct de vedere endocrinologic, pacienta nu prezintă
disfuncții hipofizare. Evaluarea hormonală hipofizară nu a
evidențiat deficite sau excese secretorii pe linie gonadotro-
pă, tireotropă, corticotropă sau GH, motiv pentru care se
recomandă intervenție chirurgicală. Tiroidită autoimună cu
hipotiroidie în tratament de substituție cu Euthyrox® 75 mcg.
8 Year XII • No. 42 (1/2019)
C
Figura 2. Aspect RMN
preoperator T2: coronal
și axial. Idem stânga-
dreapta. 1. Limita de
rezecție laterală stânga,
conform protocolului
nostru de siguranță; 2.
ACI stângă porțiunea
intracavernoasă,
traiect transtumoral;
3. Porțiunea tumorală
intracavernoasă, laterală
față de limita de rezecție
chirurgicală endoscopică
transnazală
Se intervine chirurgical prin abord transnazal transsfe-
noidal, ghidat imagistic cu ajutorul neuronavigației (echipă
mixtă ORL-NCH). Se descoperă o formațiune tumorală de
consistență cartilaginoasă, dezvoltată la nivelul sinusului
sfenoidal și la nivelul clivusului, care se extinde la nivelul
sinusurilor cavernoase bilateral. Rezecția laterală se rea-
lizează până la nivelul ambelor sinusuri cavernoase, care
sunt invadate, decelându-se bilateral ambele artere carotide
interne de la acest nivel. Sinusurile cavernoase nu sunt
abordate chirurgical, din cauza riscului de sângerare și de
lezare a nervilor de la acest nivel. Ablația cordomului se
realizează până la nivelul durei mater prepontine, pe care
o depășește, tumora înglobând artera bazilară și nervul
abducens stâng. Se scheletizează cu atenție artera bazilară,
rezecând în totalitate porțiunea prepontină a cordomului.
La finalul rezecției, din cauza invaziei tumorale, defec-
tul dural expunea puntea și artera bazilară pe un diametru
orizontal de 22 mm și vertical de 30 mm, cu rinolicvoree
abundentă. Această deschidere largă spre fosa cerebrală
medie impunea o închidere etanșă și solidă. Regiunea
prepontină se tapetează cu material hemostatic lent re-
sorbabil (Avitene®), pentru ca allogrefele să nu vină în
contact cu artera bazilară. Am decis să adoptăm metoda
sandwich în trei straturi de țesut adipos recoltat periom-
bilical, rigidizat prin aplicarea unor straturi intermediare
de adeziv biologic acrilic (Ifabond®). Primele două straturi
au fost fixate underlay în cavitatea de evidare tumorală
și ultimul strat – onlay, în cavitatea sfenoidală, ocupând
 Figura 3. Aspect intraoperator, straturile 1 și 2 de țesut adipos fixate cu adeziv biologic acrilic (Ifabond®)
în totalitate cavitatea sinuzală. Fără tamponament nazal.
Rezecția la 92-95% din volumul inițial tumoral.
La sfârșitul intervenției s-a montat un drenaj lombar,
care s-a menținut deschis până în ziua a cincea postopera-
torie, evoluția fiind favorabilă. Din punct de vedere neuro-
logic, după operație pacienta prezintă strabism convergent
și diplopie prin pareză de nerv abducens stâng și pareză
de nerv trohlear drept, net ameliorate până la externare.
AV/CV nemodificate, normale. În rest, examen neurologic
normal. Fără rinolicvoree. Fără sindrom poliuro-polidip­
sic sau alte semne de insuficiență hipofizară.
RMN cerebral de control: voluminos material de
plombaj adipos localizat supra-, intra- și infraselar, cu
extensie la nivelul sinusului sfenoidal.
Țesut hipofizar restant ascensionat anterior și su-
perior de partea dreaptă, tijă hipofizară cu semnal în
limite normale, deviată la dreapta. Mici imagini tisulare,
gadolinofile localizate la nivelul sinusurilor cavernoase,
cu posibil substrat de mici resturi tumorale.
Intervenția chirurgicală la această pacientă face posibi-
lă remisiunea completă a bolii în cazul în care se continuă
Year XII • No. 42 (1/2019)
Figura 4. Aspect RMN la
24 de ore postoperatoriu:
1. Cele trei straturi de
țesut adipos; 2. Straturile
intermediare de rigidizare
(adeziv biologic acrilic)
protocoalele de tratament în această afecțiune: radiotera-
pie cu carbon-ion sau proton-terapie aplicată pe zona de
rezecție tumorală.
La majoritatea pacienților cu cordom de clivus, abor-
darea endonazală extinsă reprezintă o tehnică sigură,
eficientă și minim invazivă. Experiența chirurgicală
endoscopică este necesară pentru a avansa la abordările
modulare mai complexe și mai ales pentru a manageria
cu succes complicațiile în care te poți afla în timpul și la
sfârșitul rezecțiilor tumorale largi. n
Conflict of interests: The authors declare no con-
flict of interests.
Bibliografie
1. Carpentier A, Polivka M, Blanquet A, Lot G, George B. Suboccipital and cervical
chordomas: the value of aggressive treatment at first presentation of the disease. J
Neurosurg. 2002;97:1070–1077.
2. Kassam A, Thomas A J, Snyderman C, et al. Fully endoscopic expanded endonasal
approach treating skull base lesions in pediatric patients. J Neurosurg. 2007;106(2
Suppl):75–86.
9
 rhinology

la un copil de 9 ani, rezolvată
Bogdan Mocanu,
Silviu Oprescu
Departamentul ORL
al Brain Institute,
Spitalul Monza, București
Corresponding author:
Bogdan Mocanu
E-mail: bogdan@drmocanu.ro
Displazie fibroasă
etmoido-orbitară
endoscopic transnazal
Abstract
The authors report the case of an 8-year-and-4 month-old
girl who accused progressive headache and left late­ral
exophthalmia. MRI, CT and ophthalmological exa­mina­
tions, doubled by the endoscopic exam, revealed a left
rhinosinuso-orbital mass tumor that associated major
deficiency of vitamin D3. The tumor mass was resected by a
transnasal endoscopic approach, without the appearance of
complications. Histopathological and immunohistochemical
tests have diagnosed fibrous dysplasia. No recurrence
has been observed up to a year postoperatively.
Keywords: fibrous dysplasia, endoscopic transnasal
approach, 25-hydroxyvitamin D
Rezumat
Autorii prezintă cazul unei paciente în vârstă de 8 ani și 4
luni care a fost adusă la spital pentru cefalee progresivă
și exoftalmie laterală a ochiului drept. Examinările CT și
RMN, examenul oftalmologic și examenul endoscopic
nazal au pus în evidență existența unei formațiuni
tumorale voluminoase asociate cu o deficiență de vitamină
D3. Formațiunea tumorală a fost excizată endoscopic
transnazal, fără complicații. Testele histopatologice și
imunohistochimice au pus diagnosticul de displazie
fibroasă. Fără recidivă observată la un an postoperatoriu.
Cuvinte-cheie: displazie fibroasă, abord endoscopic,
25 OH vitamină D

Submission date:
20.01.2019 A 9-year-old patient with a fibrous dysplasia of ethmoid and orbit solved
Acceptance date:
7.02.2019 through an endoscopic approach – case report
Suggested citation for this article: Mocanu B, Oprescu S. A 9-year-old patient with a fibrous dysplasia of ethmoid and orbit solved through an endoscopic approach.
ORL.ro. 2019;42(1):10-13.

Displazia fibroasă a osului este o boală nonereditară
în care se dezvoltă țesut anormal în locul țesutului osos.
Această boală reprezintă aproximativ 5% dintre tumorile
benigne osoase. De obicei, boala se prezintă clinic la copii
și adolescenți, cu o vârstă medie de debut de 8 ani. Cele
mai multe cazuri se manifestă înainte de vârsta de 30
de ani. Bărbații sunt afectați mai frecvent decât femeile,
cu excepția sindromului Albright, în care femeile sunt
afectate mai frecvent. Numeroși pacienți sunt asimp-
tomatici, astfel că adevărata incidență a afecțiunii este
necunoscută.
Displazia fibroasă este cauzată de mutația sporadică
a unei gene care codează subunitatea alfa a proteinei
stimulatorii G, localizată pe cromozomul 20 al osteo-
blastelor. Consecința acestei mutații este diferențierea
celulară anormală, cu dezorganizarea matricei osoase.
Menținerea structurii normale a osului este perturbată,
iar osul suferă modificări fiziologice și este înlocuit de
proliferarea anormală a țesutului fibros.
Anomaliile pot implica un os în formă monostotică
(70% dintre cazuri) sau mai multe oase în formă poli-
ostotică (30% dintre cazuri). Forma poliostotică este oca-
zional asociată cu pubertate precoce, displazie fibroasă și
leziuni café-au-lait (sindromul Albright) sau cu mixoame
ale mușchilor scheletici (sindromul Mazabraud).
Pacienții pot prezenta risc ridicat de transformare
malignă (osteosarcom, fibrosarcom, condrosarcom, fi-
brohistiocitom malign). Incidența riscului a fost evaluată
la 1%. Acest risc este mai ridicat la pacienții cu formă
poliostotică sau sindrom Albright.
Displazia fibroasă necesită tratament chirurgical
pentru prevenirea sau tratarea deformărilor majore.
Pacienții asimptomatici nu necesită tratament.
Recurența displaziei fibroase a fost raportată la
21% după chiuretaj și grefare, dar pacienții trebuie
monitorizați mai mulți ani, iar rata de recurență poate
crește la 100%, conform literaturii. Dacă nu se dezvoltă
transformarea malignă, displazia fibroasă nu este o boa-
lă amenințătoare de viață. Leziunile tind să se stabilizeze
când se atinge maturitatea scheletică.
Forma craniofacială de displazie osoasă apare la 25%
dintre pacienții cu formă monostotică și la 50% dintre
cei cu formă poliostotică.
Osul occipital și cel temporal sunt mai rar afectate.
Hipertelorismul, asimetria craniană, deformarea facială,
afectarea vizuală, exoftalmia și cecitatea apar ca urmare
a afectării oaselor periorbitare. Afectarea sfenoidului și a
temporalului determină disfuncție vestibulară, tinitus și
surditate. Când intervine afectarea platoului cribriform,
rezultă hiposmia sau anosmia.

10 Year XII • No. 42 (1/2019)

 Figura 1. Protruzia intraorbitară a formațiunii tumorale
Figura 2. Invazia lamei ciuruite în plan coronal și sagital
Figura 3. Imagini intraoperatorii – navigația Stryker 3rd
Generation
Forma craniofacială de displazie osoasă poate să apară
și ca o afecțiune izolată, în care nu sunt prezente leziuni
extracraniene. O astfel de formă o prezentăm în lucra-
rea de față. O pacientă în vârstă de 8 ani și 4 luni se
prezintă în ianuarie 2018 în spitalul nostru pentru cura
chirurgicală a unei formațiuni tumorale voluminoase
etmoido-orbitare stângi descoperite în decembrie 2017
în urma unor examene imagistice (CT și IRM cerebrale)
efectuate consecutiv unui examen oftalmologic. Tabloul
clinic includea cefalee și exoftalmie laterală stângă în
evoluție afirmativă de aproximativ patru luni.
Year XII • No. 42 (1/2019)
Figura 4. Tumoră de consistență crescută, osoasă –
spongioasă
Figura 5. Cavitatea restantă postrezecție
a. dehiscența grăsimii orbitare, periorbită integră;
b. ostium sinus maxilar stâng; c. sinus sfenoid stâng
Radiologic se descrie o formațiune expansivă, volumi-
noasă (35/35/40 mm), neomogenă, relativ bine delimita-
tă, cu important efect de masă asupra peretelui medial al
orbitei până în apropierea apexului orbitar. Formațiunea
distruge probabil prin compresie lamina papiracee și pă-
trunde intraorbitar printr-o fereastră cu un diametru de
aproximativ 15 mm, amprentând mușchiul drept intern
și dislocând conținutul orbitar (figura 1). Tumora împinge
lateral porțiunea superioară a septului nazal împreună cu
crista galli și invadează suportul osos al lamei ciuruite stângi
pe un diametru sagital de 10 mm și axial de 7 mm (figura 2).
Se intervine chirurgical cu AG-IOT. Inspecția endo-
scopică intraoperatorie a foselor nazale pune în evidență
o formațiune tumorală voluminoasă, cu capsulă dură și
conținut fibroosos spongios, formațiune care înglobea-
ză cornetul mijlociu stâng, laterodeviază în porțiunea
mijlocie a septului nazal, protruzionează în orbită prin
distrucția laminei papiracee și dislocă lateral conținutul
orbitar, amprentând mușchiul drept intern. Formațiunea
11
rhinology
Figura 6. Tavan etmoidal stâng: detaliu cu optică de 700:
a. dehiscența grăsimii periorbitare; b.tavan etmoidal
stâng integru; c. dura mater expusă, lipsa suportului osos
Figurile 8 și 9. CT efectuat imediat postoperatoriu, fără restanță tumorală vizibilă macroscopic
nu se delimitează față de tavanul etmoidal și lama ciuruită
stângă; fără invazia aparentă a durei mater. Sub control
endoscopic și sub ghidajul sistemului de neuronavigație
(eroare intraoperatorie de 0,6 mm – figura 3), se decide și
se practică ablația macroscopică completă a formațiunii
tumorale după metoda „piece-meal”, în bloc cu cornetul
mijlociu stâng. Se trimit fragmente biopsice către exame-
nele histopatologice și imunohistochimice.
Neexistând o limită de demarcație între tumoră și la-
mina papiracee, respectiv tumoră și tavan etmoidal/lamă
ciuruită, ablația tumorală a dus la dehiscența conținutului
orbitar în etmoidul anteroposterior stâng (periorbita in-
tegră și neinvadată), precum și expunerea durei mater pe
o porțiune importantă după decolarea cu dificultate a
formațiunii de pe suprafața ei (dura mater integră, fără
fistulă de LCR intraoperatorie). Hemostază prin caute-
rizare monopolară 10 W și tapetarea patului tumoral
cu Surgicel®, material hemostatic care are și proprietăți
bacteriostatice, inclusiv pe stafilococi MRSA. Hemostază
eficientă, nu necesită tamponament anterior.
Imediat postoperatoriu se menține anestezia generală
și se efectuează examen CT de sinusuri paranazale de
control, care confirmă rezecția completă a tumorii.
12
Figura 7. Cavitatea postoperatorie: bază de implantare
a tumorii tapetată cu material hemostatic (Surgicel®)
Evoluția postoperatorie a fost favorabilă. De notat, ca
particularitate a cazului, că s-a descoperit un deficit
major de 25-OH vitamină D3 = 14,20 nm/ml, pentru
care a urmat tratament cu 2000 UI de vitamină D3 pe zi,
cu normalizarea constantelor după două luni (25-OH Vit.
D3 = 52,10 nm/ml). La examenul histopatologic s-au de-
scris fragmente tisulare alcătuite din numeroase trabecule
de țesut osos imatur, de forme variate, unele anastomozate,
lipsite de marginație osteoblastică, situate într-o stromă cu
celularitate moderată, lipsită de atipii. Examenul imunohis-
tochimic relevă un Ki67 pozitiv cu index nuclear de 1% și
se confirmă diagnosticul de displazie fibroasă. Controalele
endoscopice efectuate la fiecare 3 luni și examinările radi-
ologice CT la 6 și 12 luni postoperatoriu nu relevă niciun
semn de recidivă tumorală locală.
O altă particularitate a cazului: de notat verticaliza-
rea crista galli la un an postoperatoriu (figurile 10 și 11) și
remiterea dehiscenței conținutului orbitar prin fibrozarea
periorbitei în zona de liză osoasă (figurile 13 și 14).
Concluzii
Tumorile cu consistență crescută aflate într-o zonă
delicată, precum joncțiunea bazei craniului cu apexul
Year XII • No. 42 (1/2019)
 Figura 10. CT imediat postoperatoriu: crista galli descrie
un unghi de 450 față de linia mediană
Figura 12. CT imediat postoperatoriu: dehiscența gră­si­
mii orbitare și a mușchiului drept intern în etmoidul stâng
prin dispariția laminei papiracee. Periorbita integră
orbitar și peretele medial al orbitei, pot reprezen-
ta o provocare chiar și pentru chirurgii endoscopiști
ex­pe­r i­mentați.
Potențialul de complicații locale dramatice (rinolicvo-
ree, dar mai ales lezarea nervului optic la un pacient cu
acuitate vizuală normală preoperatoriu) complică foarte
mult planul chirurgical, mai ales dacă întâlnim această
patologie în sferă pediatrică.
Tentația de a păstra o restanță de țesut în zonele cu
risc înalt (lama ciuruită) pentru a evita complicații intra-
și postoperatorii fac diferența între un chirurg care are
acces la echipamente de înaltă performanță și un chirurg
precaut. Astfel de intervenții pot fi simple atât timp cât
evenimente neprevăzute nu apar intraoperatoriu. Regula
de aur însă în aceste aborduri este să fii pregătit să mana-
geriezi cu succes orice complicație posibilă și reparabilă
chirurgical. Nu se pleacă la un astfel de drum fără să
te asiguri că ai la dispoziție lipici biologic, xenogrefe,
plăcuțe din titan, materiale pentru microsutură și acces
la o imagistică decentă cel puțin postoperatorie, dacă nu
și intraoperatorie.
Year XII • No. 42 (1/2019)
Figura 11. CT la un an postoperatoriu: crista galli își reia
spontan poziția verticală
Figura 13. CT la un an postoperatoriu: fibrozarea
periorbitei și normalizarea poziției conținutului orbitar
Un centru modern de chirurgie minim invazivă a
capului trebuie să permită efectuarea imediată post-
operatoriu a unor secțiuni de control (CT/RM) care
să verifice performanța chirurgicală, dar mai ales
prognosticul pacientului pe termen scurt în ceea ce
privește marginile macroscopice de rezecție tumo-
rală. Examenul uzual imagistic la trei luni de multe
ori nu poate diferenția între o restanță și o recidivă
tumorală locală. n
Conflict of interests: The authors declare no con-
flict of interests.
Bibliografie
1. An G, Gui L, Liu J, Niu F, Chen Y, Wang M. Treatment of fibrous dysplasia orbital
deformities with digital imaging guidance. J Craniofac Surg. 2015 Mar. 26 (2):449-51.
2. Displazia fibroasa a osului; https://www.romedic.ro/displazia-fibroasa-a-osului
3. Kruse A, Pieles U, Riener MO, Zunker Ch, Bredell MG, Grätz KW. Craniomaxillofacial
fibrous dysplasia: a 10-year database 1996-2006. Br J Oral Maxillofac Surg. 2009 Jun;
47(4):302-5.
4. Qu N, Yao W, Cui X, Zhang H. Malignant transformation in monostotic fibrous
dysplasia: clinical features, imaging features, outcomes in 10 patients, and review.
Medicine (Baltimore). 2015 Jan; 94 (3):e369.
13
 rhinology
Reconstruction of the nasal
vestibule and ala using ear
cartilage and folded lateral
nasal flap after large basal cell
carcinoma excision
Ioana Dumitrescu1, Abstract
Andrada Stan1,
Silvius Negoiță2 The continuously growing number of diagnosed skin cancers,
of which a great percent is located on the face, has determined
1. Department of Plastic
and Reconstructive Surgery, plastic surgeons to find better answers and solutions to the
“Elias” University Emergency challenging questions regarding reconstruction following
Hospital, Bucharest, Romania tumor excision. The only thing complex post-excisional face
2. Anaesthesia and Intensive defects have in common is that they widely vary from a
Therapy Unit, patient to another. The nasal vestibule is the most anterior
“Elias” Emergency University
Hospital, Bucharest, Romania part of the nasal cavity, enclosed by cartilages and lined by
Corresponding author:
skin anteriorly and respiratory epithelium in its posterior
Andrada Stan part. The nasal vestibule is a specialized organ with unique
E-mail: stanandrada.s@gmail.com characteristics that need to be considered when reconstruction
is planned. We present a complex defect of nasal vestibule
and ala, following radical excision of basal cell carcinoma.
Keywords: basal cell carcinoma, nasal vestibule, nasal
ala, ear cartilage, folded flap
Submission date:
10.01.2019 Reconstrucția de vestibul nazal și aripă nazală cu cartilaj auricular
Acceptance date:
3.02.2019 și lambou cutanat latero-nazal după excizia unui carcinom bazocelular
Suggested citation for this article: Dumitrescu I, Stan A, Negoiță S.Reconstruction of the nasal vestibule and ala using ear cartilage and folded lateral nasal flap
after large basal cell carcinoma excision. ORL.ro. 2019;42(1):14-16.
A 62-year-old female patient, without any significant
medical history, presented to our Plastic and Reconstruc-
tive Department for an ulcerated tumor in the nasal
vestibule, including the inner lining of the nasal cav-
ity, along with ipsilateral nasal ala retraction (Figure
1), but with no difficulties in breathing. The lesion was
moderately painful, with a progressive evolution for the
last 18 months.
After a thorough assessment of the tumor’s size,
shape, location and extension, we decided to perform
the surgery under general anaesthesia. The aim of the
reconstruction was to follow the basic principles of plas-
tic surgery by ensuring reliable structures with adequate
blood supply and skin coverage with similar color and
texture. After wide tumor excision, the complex defect
included full thickness nasal ala along with the underly-
ing lining, the inferior wall of the vestibule and partially
the philtrum (Figure 2).
14
Rezumat
Numărul în continuă creștere al cancerelor cutanate diag­nos­
ticate, dintre care un procent important localizat la nivelul
feței, a determinat chirurgii plasticieni să încerce să găsească
răspunsuri și soluții din ce în ce mai bune la provocările
re­con­strucției defectelor post-excizionale. Îndrăznim să sus­
ți­nem că singurul lucru pe care defectele de la nivelul feței
îl au în comun este tocmai larga varietate de la un pacient
la altul. Vestibulul nazal este partea cea mai anterioară a
ca­vi­tății nazale, încadrat de cartilajul nazal și căptușit cu
piele în partea anterioară și epiteliu respirator în partea
poste­rioară. Prezentăm în acest articol un defect complex ce
include vestibulul nazal și aripa nazală, după excizie largă de
carcinom bazocelular ulcerat.
Cuvinte-cheie: carcinom bazocelular, vestibul nazal, aripă
nazală, cartilaj auricular, lambou musculo-cutanat latero-nazal
Discussion
The reconstructive options for this defect were as follows:
1. Paramedian forehead flap and cartilage graft (a two-
stage procedure).
2. L ateronasal cutaneous flap and cartilage graft (a one-
stage procedure).
Our final choice was the one-stage procedure, as it also
offered superior functional and esthetic outcome to the
paramedian forehead flap. A lateral nasal skin flap is care-
fully elevated and dissected just above the upper border
of the defect (Figure 3) in order to preserve the blood sup-
ply from the nasal muscle – the external nasal artery and
angular artery. Cartilage graft was harvested from the left
concha and trimmed similar to the contralateral cartilage
regarding angulation and size (Figure 4) and covered by a
folded nasal skin flap (Figure 5). We assessed the final nos-
tril dimension and estimated that there will be no airflow
obstruction (Figure 6). The rest of the defect was covered
Year XII • No. 42 (1/2019)
with a local transposition flap (Figure 7) sutured in double
layers (Figure 8).
The immediate postoperative aspect was satisfactory
for both the surgeons and the patient (Figure 9), with good
results three days (Figure 10) and seven days (Figure 11) af-
ter the surgery. We removed the skin sutures in the seventh
day after surgery and did not register any complications.
Unfortunately, the patient lived 380 km from Bucharest and
could not comply with the follow-up protocol. Three months
after the surgery we had a telephonic conversation with the
patient, and we received a picture (Figure 12) from the local
dermatologist – the patient had no functional complaints
and declared herself satisfied with her final appearance.

Conclusions
As the most central part of the face, the nose is ex-
tremely important in keeping harmonious proportion to
one’s face. Full-thickness defects of the nasal ala require
cartilage graft in order to prevent alar collapse during
inhaling. Cartilage grafts require strong vascular sup- Figure 3. Dissection of the lateral nasal skin flap
port offered only by flaps. Therefore, when reconstruct-
ing post-excisional defects of the nose, the surgeon is
challenged with both functional and esthetic targets. n

Conflict of interests: The authors declare no con-

flict of interests.

Figure 4. Red arrow – cartilage graft. Blue arrow – folded

skin flap. Green arrow – tension-free primary closure

Figure 1. Red arrow – ulcerated lesion. Blue arrow –

ipsilateral nasal ala retraction

Figure 2. Size and shape of the post-excisional defect.

Red arrow – inferior vestibular wall. Blue arrow – full
thickness nasal ala Figure 5. Cartilage graft covered with nasal skin flap

Year XII • No. 42 (1/2019)

15
rhinology

Figure 6. Nostril assessment

Figure 10. Three-day postoperative aspect

Figure 7. Transposition flap

Figure 11. Seven-day postoperative aspect

Figure 8. Double layer sutures

Figure 9. Postoperative aspect Figure 12. Three-month postoperative aspect

16 Year XII • No. 42 (1/2019)

pharyngology
Treatment of anterior floor
of the mouth carcinomas
Abstract
Although the floor of the mouth carcinomas are inferior as
percentage as base of the tongue carcinomas, the surgical
treatment should be just as radical, with large safe margins
and also with neck management. Due to their anterior
position, there are easier to diagnose and the patient’s
presentation is also in early stages, not only in late stages.
Frequently, a mandible resection is required in order to
obtain safe oncologic margins. The prognosis is good, with a
higher overall survival rate than in other oral malignancies.
Keywords: carcinoma, floor of the mouth, mandible
resection, neck dissection
Submission date:
20.01.2019 Tratamentul carcinoamelor de planșeu oral anterior
Acceptance date: Suggested citation for this article: Ibric-Cioranu VS, Petrescu-Seceleanu V. Treatment of anterior floor of the mouth carcinomas. ORL.ro. 2019;42(1):17-19.
7.02.2019
Introduction
Oral cancer is the most encountered tumor in head
and neck region. It usually affects male patients in their
6th decade of life(1), a possible explanation for this gender
imbalance being related to smoking and drinking, which
are more frequent in men. It is age-related, the 5th and
6th decade of life seems to be the most encountered, but
in the last years there is a growing tendency in younger
adults (30-40 years old, below 30).
Also, strong relations are emerging concerning HPV
infection and oral carcinoma, especially the 16th subtype
seems to be involved in cancer pathology(2). What is sure
is that HPV in oncologic patients is a negative prognosis
factor.
Diagnosis
Before developing cancer tumors, patients can present
with mucosal lesions such as leukoplakia, erythroplakia
or a combination of the two.
Sometimes the onset is missed by the doctor or the
patient, as it can mimic numerous benign conditions,
but as it develops, the signs of malignancy are more pro-
nounced (solid mass, infiltrative, ulcerated lesion), and
it will generally present in one of the two main stages:
exophytic or endophytic.
The early treatment leads to better overall survival
rate, even up to 80% higher than in advanced stages(3).
For radiological assessment of the cancer patients,
the most implied methods are CT scanning for bony
invasion and MRI for muscles involvement and to accu-
rately determine the cervical metastasis. PET-CT is a
more advanced type of tissue scanning, better suited
Year XII • No. 42 (1/2019)
Rezumat Vladimir Sorin
Ibric-Cioranu,
Cu o prevalență inferioară tumorilor maligne ale limbii, tu­mo­ri­le Vlad Petrescu-
maligne de planșeu anterior impun o abordare chi­rur­gi­ca­lă la
fel de radicală, cu o margine de siguranţă mare şi cu ma­nage­
Seceleanu
mentul problemelor de la nivelul gâtului. Datorită lo­ca­li­ză­rii OMF Department,
”Elias” Emergency University
lor anterioare, sunt mai uşor de diagnosticat, iar pa­cien­tul se Hospital, Bucharest
prezintă şi în stadii incipiente, nu doar în stadii tar­di­ve. Frecvent,
Corresponding author:
este necesară rezecţia mandibulei, pentru a obţine margini de Vladimir Sorin Ibric-Cioranu
siguranţă oncologică. Prognosticul este bun, cu o supravieţuire E-mail: isorin83@yahoo.com
generală mai mare decât în cazul altor ma­lig­ni­tăţi orale.
Cuvinte-cheie: carcinom, planșeu oral, rezecție de
mandibulă, evidare cervicală
for preoperative staging, although with a higher cost
than normal scans, and it gives clinicians more precise
information(4). Cervical metastasis, due to a higher in­
take of glucose, can be easier detected, as many PET dia-
gnosed occult metastases proved to be malignant at the
histological (HP) report, but sometimes negative masses
in PET scan were also found to be positive at the HP
examination. It is not a total bullet proof investigation,
but is a powerful tool when dealing with cancer patients.
Treatment and prognosis
Anterior floor of the mouth malignant tumors are
found in less percentage than tongue tumors, accounting
for approximately 10% of the oral cancers(5). The treat-
ment implies a surgical phase and adjuvant oncological
therapy. Even late stages can be surgically cured and
the remaining defects reconstructed with the aid of free
flaps. The prognosis depends on the negative resection
margins(6), thus having a safe oncological margin of more
than 5 mm and lack of margin dysplasia. Even though
there are free margins but the dysplasia is present, the
risk of tumor relapse increases by up to 50%.
Because there are situated in the proximity of the
lingual cortex, in many cases an en bloc mandible resec-
tion should be performed even in earlier stages. Usu-
ally, a continuity sparing resection is performed; a seg-
mental resection in moderate stages would not grant
an extra benefit regarding the oncologic prognosis, but
it will inflict a greater impairment for the patient due
to muscle attachment loss(7). In early stages, the cervi-
cal metastases are not that frequent, but in advanced
tumors the neck must be carefully checked. When the
17
pharyngology
Figure 1. Case 1. Above – anterior FOM tumor. Below
left – CT scan, no bony invasion. Below right –12-month
check up, no relapse
diagnosis is N0 for cervical metastasis, depending on
the tumor pattern, an elective neck dissection can be
performed (SOH dissection), considered to have the
same benefits as a radical dissection(8). Most of the cer-
vical metastases are found in the first three lymphatic
levels, so a SOH neck dissection will provide a proper
outcome. Adjuvant radiotherapy and chemotherapy
are performed when positive margins are found, or the
tumor has a vascular or neural proliferation. Regarding
the cervical metastases, adjuvant therapy is applied
when there is a positive carcinoma involvement, irre-
spective of capsule integrity(9). Radiotherapy as first
therapy is employed in advanced stages where surgical
cure cannot be performed, as a palliative treatment or
for tumor conversion.
The prognosis depends on patient’s age; younger pa-
tients under 45 years old have a higher 5-year survival
rate, but this is also dependant on the moment of the
surgical cure(10). The cervical metastases lead to a decre-
ase in the 5-year survival rate by up to 50%.
The most frequent histological type is squamous cell
carcinoma; almost 90% are moderated and well diffe-
rentiated subtypes(11).
Although in the European Union the mortality due
to oral cancer is decreasing, in Romania it seems to be
rather opposite, a 10% increase being recorded in the
last years(12).
Case 1
A 63-year-old patient presented for a floor of the
mouth (FOM) swelling, with a 3-month duration. The
patient had an ulcerated fixed tumor mass with irregu-
lar shape and borders, with pain on palpation, without
18
Figure 2A. Case 2. Above left – anterior FOM tumor.
Below left – CT scan, no bony invasion. Right – cervical
metastasis
any clinical signs of cervical metastasis. The MRI exam
showed a 3/2 cm tumor in the median anterior FOM,
without muscle infiltration and no cervical masses.
A biopsy was taken (squamous carcinoma) and an en
bloc resection with marginal mandible resection was
performed, with primary closure. The HP exam: mo-
derately differentiated squamous cell carcinoma stage
II, T2NoMxG2. At the 12-month follow-up, no sign of
relapse was noted locally and cervical.
Case 2
A 71-year-old patient was sent to our department
by an ENT colleague for an anterior FOM mass with
cervical lymph node involvement. The patient had a
25/30 mm solid mass situated in the anterior FOM,
exophytic and ulcerated, that seemed to infiltrate
the underlying muscles, with ipsilateral cervical node
metastasis. CT scan showed an anterior FOM tumor
without bony invasion, but in close contact with the
mandible, and left cervical metastasis. A biopsy was
performed – squamous cell carcinoma. An intraoral
en bloc resection was performed with mandible partial
resection and neck dissection, primary closure with
lingual flap. The HP exam: moderately differentiated
squamous cell carcinoma stage III, T2N1MxG2. Adju-
vant oncologic treatment was performed. The patient
is tumor-free after 18 months.
Case 3
A 73-year-old patient was sent to our department
by the general practitioner for an anterior FOM mass,
recently developed. A 4/3 cm tumor was observed in
the anterior FOM, solid, exophytic, ulcerated, with
Year XII • No. 42 (1/2019)

Figure 2B. Case 2. Above – intraoperative photo:
neck dissection. Below – intraoperative photo with the
reconstructed defect with lingual flap
irregular borders, with lingual alveolar mucosa inva-
sion, without cervical nodes clinically present. The CT
scan showed an anterior FOM mass, with muscle invol-
vement, without bone invasion, without node metasta-
sis. A biopsy was performed – squamous cell carcinoma.
A pull-through approach was performed, with en bloc
resection, with mandible marginal resection, bilateral
SOH neck dissection, primary closure with lingual flap.
The HP exam: moderately differentiated squamous cell
carcinoma stage IVA, T2N2cMxG2. Adjuvant oncologic
treatment was performed. The patient is tumor-free
after 12 months.
1. Lavelle CL, Scully C. Criteria to rationalize population screening to control oral
References
cancer. Oral Oncol. 2005 Jan; 41(1):11-6.
2. Kreimer AR, Clifford GM, Boyle P, Franceschi S. Human papillomavirus types
in head and neck squamous cell carcinomas worldwide: a systematic review.
Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2005; 14:467-75; PMID:15734974; http://dx.doi.
org/10.1158/1055-9965.EPI-04-0551.
3. Abdo EN, Garrocho Ade A, Barbosa AA, Oliveira EL, Franca-Filho L, Negri SL,
et al. Time elapsed between the first symptoms, diagnosis and treatment
of oralcancer patients in Belo Horizonte, Brazil. Med Oral Patol Oral Cir Bucal.
2007;12(7):E469–73.
4. Hong HR, Jin S, Koo HJ, Roh JL, Kim JS, Cho KJ et al. Clinical values of (18) F-FDG
PET/CT in oral cavity cancer with dental artifacts on CT or MRI. Journal of Surgical
Oncology. 2014; 110(6), 696–701. http://doi.org/10.1002/jso.23691
5. Ariyoshi Y, Shimahara M, Omura K et al. Epidemiological study of malignant
tumors in the oral and maxillofacial region:survey of member institutions of the
Japanese Society of Oral and Maxillofacial Surgeons, 2002. Int J Clin Oncol. 2008;
13:220–228.
6. Pfister DG, Ang K, Brockstein B, Colevas AD, Ellenhorn J, Goepfert H, et al. NCCN
practice guidelines for head and neck cancers. Oncology (Williston Park). 2000;
14:163-194.
Year XII • No. 42 (1/2019)
Figure 3. Case 3. Above – en bloc resection: tumor
+ mandible partial resection + bilateral SOH neck
dissection. Below left – anterior FOM tumor. Below
centre – the defect. Below right – intraoperative photo
with the reconstructed defect with lingual flap
Conclusions
Early stage anterior FOM carcinoma without lymph
node involvement can be safely managed with intraoral
surgical resection and primary closure or reconstruction
with local flaps. In late disease, the approach is combined
oral and cervical, or cervical by pull-through procedure,
addressing the tumor and the lymph nodes. Adjuvant
oncologic treatment is performed, respective of node
involvement and tumor pattern and margins. n
Conflict of interests: The authors declare no con-
flict of interests.
7. Munoz Guerra MF, Naval Gias L, Campo FR, Perez JS. Marginal and segmental
mandibulectomy in patients with oral cancer: a statistical analysis of 106 cases. J
Oral Maxillofac Surg. 2003; 61:1289-1296.
8. Yu S, Li J, Zhang W et al. Efficacy of supraomohyoid neck dissection in patients
with oral squamous cell carcinoma and negative neck. Am J Surg. 2006;
191:94–99.
9. Yeh SA. Radiotherapy for head and neck cancer. Semin Plast Surg. 2010; 24(2):127-
36.
10. Pontes FS, Carneiro JT Jr, Fonseca FP, da Silva TS, Pontes HA, Pinto Ddos S Jr.
Squamous cell carcinoma of the tongue and floor of the mouth: analysis of
survival rate and independent prognostic factors in the Amazon region. J
Craniofac Surg. 2011 May; 22(3):925-30. doi: 10.1097/SCS.0b013e31820fe1cb.
11. Zakai MA, Ali SM, Aziz M, Islam T. Etiology of Oral cancer/Squamous Cell
carcinoma in oral cavity. Ann Abbasi Sha-heed Hosp Karachi Med Dent Coll. 2003
Jun; 8 (1): 48-52.
12. Bonifazi M, Malvezzi M, Bertuccio P, Edefonti V, Garavello W, Levi F, et al.
Age-period-cohort analysis of oral cancer mortality in Europe: the end of
an epidemic? Oral Oncology. 2011; 47(5), 400–407. http://doi.org/10.1016/j.
oraloncology.2010.06.010
19
 cervical pathology
ENT private eye for unknown
primary metastatic lymph
nodes
Daniela Abstract
Vrînceanu1,
Mihai Dumitru1,3, Primitive metastatic cervical lymph nodes are defined
in the context of an unknown primary tumor at the
Adriana Elena level of the superior respiratory tract. Facing such a
Nică2,3 scenario, the only solution is following a sequence of
1. ENT Department, Bucharest investigations and therapy steps towards a correct
University Emergency Hospital, and complete diagnosis if possible. We review the
Romania
current literature data and present a personal case.
2. Anaesthesia and Intensive There are many controversies regarding the primitive
Care Unit, Bucharest University
Emergency Hospital, Romania metastatic neck lymph nodes related to the optimum
3. “Carol Davila” University
management, balanced with benefit for the patient.
of Medicine and Pharmacy, Keywords: unknown, primary, metastatic, lymph, nodes
Bucharest, Romania
Corresponding author:
Mihai Dumitru
E-mail: orldumitrumihai@yahoo.com
Submission date:
15.01.2019 Adenopatia metastatică primitivă cervicală din perspectiva medicului ORL
Acceptance date: Suggested citation for this article: Vrînceanu D, Dumitru M, Nică AE. ENT private eye for unknown primary metastatic lymph nodes. ORL.ro. 2019;42(1):20-22.
3.02.2019
Introduction
The major aspect influencing the prognosis of pa-
tients with carcinomas of superior airways is the status
of neck lymph nodes on admission. Metastasis at this
level reduces the survival with almost 50%(1).
Regional lymph nodes drainage at the level of head
and neck is sequential and predictable. Understanding
the metastasis pattern for every primary site is neces-
sary for establishing the surgical management. Record-
ing the lymph nodes metastasis was standardized by
Head and Neck service at Sloan-Kettering Memorial
Cancer Center for groups I to V. Afterwards, the system
was improved by the American Academy of Otolaryngol-
ogy – Head and Neck Surgery (AAOHNS) with groups
VI and VII and A and B subgroups for levels I, II and V(2).
The distribution of neck lymph nodes metastasis
could be summarized as following: oral cavity tumors
will drain to groups I to III; masses from pharynx and
larynx will go to groups II to IV on the same side; midline
tumors present a risk for metastasizing bilaterally(3).
This pathology is defined as a lymph neck node metas-
tasis with an occult primary tumor. Approximately 10%
of the cases with neck cancer have an unknown primary
site. Most frequently involved lymph nodes are in more
than 70% of the cases in group II(4).
Taking into consideration the site of the lymph nodes
metastasis, the primary tumor has an increased prob-
ability of situation as follows: group I in the lower lip
and tip of the tongue; group IIA in the palatine tonsils,
20
Rezumat
Metastazele primare de la nivelul ganglionilor cervicali sunt
de­fi­nite în contextul unei tumori primare necunoscute de la ni­
velul tractului respirator superior. În faţa unui asemenea sce­na­
riu, singura soluţie este urmarea unei secvenţe de in­ves­­tigaţii şi
de paşi terapeutici pentru un diagnostic corect şi com­plet, dacă
este posibil. În acest articol, trecem în revistă da­te­le actuale din
literatură şi prezentăm un caz din experienţa pro­prie. Există nu­
me­roase controverse privind metastazele primare de la nivelul
gan­glio­nilor gâtului, în legătură cu managementul op­tim,
be­ne­fic şi pentru pacient.
Cuvinte-cheie: necunoscut, primar, metastatic, limfatic,
ganglion
tongue border; group IIB in the rinopharynx; group III
in the pharynx and larynx; group IV in the thyroid, eso­
phagus and lungs; group V in the cavum, lungs, breast
and stomach(5).
Usually, the sites for unknown primary tumors are
nasopharynx, tongue base and palatine tonsils. Cystic
metastasis is encountered in cases with primary tumor
at the level of the palatine tonsils and thyroid carcino-
mas. It may be mistaken for brachial cysts(6).
Diagnosis principles(7)
Complete general exam and head and neck clinical
nn
exam.
Endoscopy of the nasal, pharynx and larynx cavities,
nn
superior digestive endoscopy and bronchoscopies.
CT and MRI scans.
nn
Thorax CT scan.
nn
Fine needle aspiration or core biopsy.
nn
Targeted serial biopsies from subject regions.
nn
Exploratory neck biopsy with pathology exam and
nn
supplementary immunohistochemistry studies.
Management of primary metastatic lymph nodes
Current management guidelines rely on fine needle
aspiration biopsy of the cervical mass. Unfortunately,
this approach is prone to error due to the level of exper-
tise of the pathology laboratory regarding the cytology
diagnosis of malignancy. Therefore, frequently there is
used the excision of lymph node for diagnosis(8).
Year XII • No. 42 (1/2019)
 Figure 1. CT neck imaging revealing the high right cervical lymph node with central necrosis and without lesions,
suggesting the primary tumor

In case of confirmation of a tumor, it is necessary to chemotherapy is required by rupture of the lymph node
perform CT and PET scans. Contrast CT scan reveals capsule. Recurring lymph nodes benefit from salvage
the dimensions, number and extent of lymph nodes surgery or additional radiation therapy if possible(15).
metastasis. PET scan may show the primary occult site
in a small number of cases. Due to the decreased ac- Clinical case presentation
cessibility to PET scans alternatively, the case should We present the clinical case of a 47-year-old patient,
benefit from whole body CT scan in search for the pri- chronic smoker and drinker, with a high right lymph
mary tumor(9). node, associating pain, with a progressive evolution
Further investigations are endoscopy under general for the last three months. The initial exam reveals the
anesthesia for increased comfort of the patient and the lymph node pertaining to Va group, associating recur-
specialist. Any firm or easily bleeding surface should rent right nerve palsy and right hypoglossal palsy. We
raise the suspicion of a primary site and these areas cannot visualize a primary tumor at this stage. The pa-
should be biopsied. Serial blind biopsies are not recom- tient underwent tonsillectomy in childhood, and has
mended due to little probability of identifying the pri- minimal hypertrophy of the lingual tonsils and no mass
mary site(10). in the tongue base.
Another supplementary step is the same side tonsil- Neck CT scan with contrast i.v. underlines the ma-
lectomy, because the primary tumor may be hidden in lignant aspect of the lymph node with central necrosis,
tonsil crypts(11). adherence to the right internal jugular vein, and without
Pathology exam of primitive metastatic lymph other primary lesions (Figure 1).
nodes
Most of the primitive metastatic lymph nodes are
manifestations of squamous cell carcinoma with reduced
levels of differentiation. The primary tumor may reside
in a salivary gland of the upper half of the neck. Inferi-
orly it may come from thyroid gland. If cytology reveals
melanoma, a thorough analysis of the entire skin is nec-
essary. In case of a lymphoma, open biopsy is necessary
for diagnosis certainty(12).
Therapeutic management
In these cases, with unknown primary site, the ther-
apy decision is based on the site and extension of neck
lymph nodes involvement. Radical neck dissection is the
gold standard, in spite of esthetic or functional sequels.
The preservation of the 11th nerve reduces the morbidity
of the surgery. On the other hand, the conservation of in-
ternal jugular vein or of the sternocleidomastoid muscle
has a high rate of failure. In N1 cases it is recommended
the Functional Neck Dissection, and in 90% of the cases
the surgical treatment is sufficient(13,14).
Radiation therapy is required in cases with at least
one positive lymph node larger than 3 cm. There must
be irradiated both neck sides and the areas with an Figure 2. Surgical aspect of the right lymph node
increased potential risk for primary site. Associating behind the internal jugular vein

Year XII • No. 42 (1/2019)

21
cervical pathology
Figure 3. Radical neck dissection modified type I – step by step
The surgical management of this case consisted in an
exploratory right cervicotomy with the dissection of a
right lymph node situated behind the jugular vein and
infiltrating the vein (Figure 2).
We observed the lymph node necrosis and engulf-
ment of the cranial nerves 11 to 12 and cervical plexus.
We performed radical neck dissection modified type I,
with the preservation of the 11th cranial nerve (Figure 3).
The pathological exam suggests the diagnosis of in-
vasive squamous carcinoma metastasis, sustained also
by immunohistochemistry exam.
After surgery, the cervical MRI and 4-week PET scan
underlined a lesion in the right tongue base, but with-
out clinical correspondence on serial endoscopic exams.
Chronic local pain was controlled with mild antiinflam-
matory compounds.
The oncology committee decided in favor for radiation
therapy with associated chemotherapy with percutane-
ous endoscopic gastrostomy feeding during the treat-
ment. The case was monitored for 16 months, without
the apparition of the primary tumor on serial subse-
quent endoscopic investigations.
Discussion
In the case of an unknown primary neck lymph node
metastasis, it is necessary to perform a complete thorough
1. Shah JP. Patterns of cervical lymph node metastasis from squamous carcinoma
References
of the upper aerodigestive tract. Am J Surg. 1990; 160: 405-9.
2. Shah JP. Head and Neck Surgery and Oncology, Fourth Edition, 2012.
3. Medina JE, Lore JM Jr. Cervical Lymph Node Metastatic Guide. Lore & Medina. An
Atlas of Head and Neck Surgery, Fourth edition, 2005, Elsevier Inc., 781-6.
4. Müller von der Grün J, Tahtali A, Ghanaati S, Rödel C, Balermpas P. Diagnostic
and treatment modalities for patients with cervical lymph node metastases of
unknown primary site – current status and challenges. Radiat Oncol. 2017 May
10; 12(1):82.
5. López F, Rodrigo JP, Silver CE, Haigentz M Jr, Bishop JA, Strojan P, Hartl DM,
Bradley PJ, Mendenhall WM, Suárez C, Takes RP, Hamoir M, Robbins KT, Shaha
AR, Werner JA, Rinaldo A, Ferlito A. Cervical lymph node metastases from
remote primary tumor sites. Head Neck. 2016 Apr; 38 Suppl 1:E2374-85.
6. Katabi N, Lewis JS. Update from the 4th Edition of the World Health Organization
Classification of Head and NeckTumours: What Is New in the 2017. WHO Blue
Book for Tumors and Tumor-Like Lesions of theNeck and Lymph Nodes. Head
Neck Pathol. 2017 Mar; 11(1):48-54.
7. Du C, Ying H, Zhang Y, Huang Y, Zhai R, Hu C. Treatment for retropharyngeal
metastatic undifferentiated squamous cell carcinoma from an unknown
primary site: results of a prospective study with irradiation to nasopharyngeal
mucosa plus bilateral neck. Oncotarget. 2017 Jun 27; 8(26):42372-42381.
8. Seol YM, Choi YJ, Lee BJ, Wang SG. Induction chemotherapy followed by
radiotherapy in patients with cervical lymph node metastases from unknown
22
screening for the primary tumor. This endeavor is both
complex and costly, as the surgeon leaves the comfort of
established treatment protocols towards entering the
realm of individualized therapy. All the aforementioned
steps should be followed. These cases should never be
abandoned during oncology treatment as the primary
site may become evident even after a number of years
from the moment of initial presentation. Our opinion
is that these cases are either insufficiently investigated
in the initial steps of diagnosis, or the primary tumor
is under the current level of diagnostic accuracy of our
imaging modalities.
Conclusions
Unknown primary neck lymph nodes metastasis
repre­sents a fight under time control with a partially in-
visible enemy. The correct management of such complex
cases should reunite a team of ENT surgeon, radiation
therapist, oncology specialist and the patient himself for
an optimum result. The success is measured in survival
and quality of life, although the ENT surgeon may re-
main a “private eye investigator” for a number of years
even after the surgical removal of the lymph node. n
Conflict of interests: The authors declare no con-
flict of interests.
primary carcinoma. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2015 Mar; 67(Suppl 1):74-8.
9. Gődény M, Lengyel Z, Polony G, Nagy ZT, Léránt G, Zámbó O, Remenár É, Tamás
L, Kásler M. Impact of 3T multiparametric MRI and FDG-PET-CT in the evaluation
of occult primary cancer with cervical node metastasis. Cancer Imaging. 2016
Nov 4; 16(1):38.
10. Lou J, Wang S, Wang K, Chen C, Zhao J, Guo L. Squamous cell carcinoma of
cervical lymph nodes from an unknown primary site: The impact of neck
dissection. J Cancer Res Ther. 2015 Oct; 11 Suppl 2:C161-7.
11. Yasui T, Morii E, Yamamoto Y, Yoshii T, Takenaka Y, Nakahara S, Todo T, Inohara H.
Human papillomavirus and cystic node metastasis in oropharyngeal cancer and
cancer of unknown primary origin. PLoS One. 2014 Apr 21; 9(4):e95364.
12. Chernock RD, Lewis JS. Approach to metastatic carcinoma of unknown primary
in the head and neck: squamous cell carcinoma and beyond. Head Neck Pathol.
2015 Mar; 9(1):6-15.
13. Hemminki K, Bevier M, Sundquist J, Hemminki A. Site-specific cancer deaths in
cancer of unknown primary diagnosed with lymph node metastasis may reveal
hidden primaries. Int J Cancer. 2013 Feb 15; 132(4):944-50.
14. Takes RP, Kaanders JH, van Herpen CM, Merkx MA, Slootweg PJ, Melchers WJ.
Human papillomavirus detection in fine needle aspiration cytology of lymph node
metastasis of head and neck squamous cell cancer. J Clin Virol. 2016 Dec; 85:22-26.
15. Mistry RC, Qureshi SS, Talole SD, Deshmukh S. Cervical lymph node metastases
of squamous cell carcinoma from an unknown primary: outcomes and patterns
of failure. Indian J Cancer. 2008 Apr-Jun; 45(2):54-8.
Year XII • No. 42 (1/2019)
laryngology

Condrom laringian
Abstract Rezumat Celesta
Drăgulescu,
The authors report the case of a 71-year-old patient Autorii prezintă cazul unui pacient în vârstă de 71 de ani, M. Chițac,
who is admitted into our hospital with acute respiratory care se prezintă în urgență pentru insuficiență respiratorie
failure, which required urgent tracheotomy. The cli­ni­cal cro­ni­că acutizată, care a necesitat traheotomie de ur­gen­ță. A. Weisman,
and paraclinical examinations (endoscopic exa­mi­nation, Exa­me­nul clinic și cel paraclinic (examinarea en­do­sco­pi­ M. Condrat,
cervical computer-tomography, pulmonary ra­dio­gra­phy, că, examenul computer-tomografic cervical, ra­dio­gra­fia Emanuela Onisâi
histopathological and immunohistochemical exa­mi­ pul­­mo­­na­ră, examenul histopatologic și imuno­histo­chi­ IFACF-ORL „Prof. Dr. Dorin
na­tion) establish the diagnosis of laryngeal condroma. mic) pun diagnosticul de condrom laringian. Me­to­da Hociotă”, București, România
The therapeutic method of choice is surgery – in this te­ra­peu­tică de elecție este cea chirurgicală – în acest Corresponding author:
case, external cricoid tumor ablation through median caz, ablația tumorii cricoidiene pe cale externă, prin Emanuela Onisâi
E-mail: onisai_ema@yahoo.com
thy­ro­tomy. The evolution was favorable, the patient ti­ro­to­mie mediană. Evoluția a fost una favorabilă, pa­
being decannulated 30 days postoperatively. cien­tul fiind decanulat la 30 de zile postoperatoriu.
Keywords: laryngeal condroma, surgical treatment, Cuvinte-cheie: condrom laringian, tratament chirurgical,
respiratory failure insuficiență respiratorie

Submission date:
10.01.2019 Laryngeal condroma
Acceptance date: Suggested citation for this article: Drăgulescu C, Chițac M, Weisman A, Condrat M, Onisâi E. Laryngeal condroma. ORL.ro. 2019;42(1):23-25.
27.01.2019

Pacientul R.V., în vârstă de 71 de ani, se prezintă în zile postoperatoriu. La 30 de zile postoperatoriu, după
urgență pentru insuficiență respiratorie cronică acuti- un control endoscopic care evidențiază spațiile laringian
zată. Examenul clinic și cel endoscopic pun diagnosticul și traheal permeabile (figura 5), se decide și se practică
de tumoră endolaringiană. Se practică traheotomie de decanularea pacientului, urmată de închiderea spontană
urgență urmată de microlaringoscopie suspendată, care a stomei traheale.
relevă o formațiune tumorală endolaringiană cu origi- S-au efectuat controale ORL periodice la o lună, trei
nea aparentă la nivelul peceții cricoidiene (figura 1). Se luni, șase luni, un an, un an și șase luni, care au arătat
recoltează biopsie cu trimitere la examen histopatologic o evoluție favorabilă, fără recidivă, cu laringe de aspect
și imunohistochimic, pacientul efectuând ulterior un normal.
examen computer-tomografic cervical cu substanță de
contrast. Acesta descrie o masă hipodensă nevasculari- Discuții
zată placată la lama patrulateră a cartilajului cricoid, la Condromul laringian este o tumoră rară, care re-
marginea sa cranială, pornind din interiorul cartilajului, prezintă mai puțin de 1% din tumorile laringiene(1-3).
cu reacție de condensare pericondrală la baza de con- Un procent de 70-75% dintre aceste tumori sunt lo-
tact, procidentă în lumenul laringian infraglotic având calizate în partea endolaringiană a cartilajului crico-
axial 22/13 mm, cu obstrucția jumătății posterioare a id(1-3,4). Incidența malignității tumorilor condroide este
lumenului. În cele două treimi caudale ale cartilajului mai ridicată la pacienții vârstnici. Raportul masculin/
cricoid, cartilajele aritenoidine și articulațiile cricoari-
tenoidiene sunt de aspect normal (figura 2). Examenele
histopatologic (figura 3) și imunohistochimic au stabilit
diagnosticul de condrom.
În fața acestui diagnostic, tratamentul de elecție este
cel chirurgical, prin abord extern. Se practică cervicotomie
cu incizie cervicală anterioară arcuată și ridicarea lam-
boului musculocutanat, urmată de tirotomie anterioară
mediană, cu evidențierea unei formațiuni tumorale carti-
laginoase sesile, dure, alb-roșietice, cu punct de plecare la
nivelul peceții cricoidiene (figura 4). Se enuclează tumora
și se chiuretează patul de implantare, cu hemostază locală.
Se refac unghiul anterior al cartilajului tiroid și planuri-
le musculare prelaringiene, urmate de sutura lamboului
musculo-cutanat. Se montează canulă traheală nr. 12.
Evoluția postoperatorie a fost favorabilă. S-a instituit
tratament antibiotic, antiinflamator nesteroidian, an-
tialgic și protector gastric, pacientul externându-se la 7 Figura 1. Laringoscopie directă

Year XII • No. 42 (1/2019)

23
laryngology

Figura 2. Imagini computer-tomografice

feminin este de 4:1. Etiologia nu este cunoscută; ma-

joritatea condroamelor reprezintă osificarea neregu-
lată a cartilajului laringian(5-8). Alți factori etiologici
presupuși sunt reprezentați de tratamentul radiotera-
pic și injecțiile cu teflon(6). Tumorile cartilaginoase ale
laringelui sunt clasificate în patru grupuri(10): nodul
cartilaginos metaplazic (condrometaplazia); condroa-
me; condrosarcoame; material cartilaginos ca parte a
altor neoplazii (adenom pleomorf, osteosarcom condro-
blastic etc.), de aceea este foarte important de realizat
diagnosticul diferențial între aceste patru tipuri.
Prezentarea clinică este variabilă și dependentă de
dimensiunea și localizarea tumorii(4). Condroamele
subglotice, fiind cele mai frecvente, se manifestă prin
stridor, disfonie și dispnee inspiratorie. Tumorile su-
praglotice pot determina disfonie, dispnee inspirato-
rie, disfagie, odinofagie și otalgie reflexă. Cele de mici
dimensiuni pot fi asimptomatice.
Aspectul macroscopic (laringoscopie și examen fi- Figura 3. Aspect histopatologic
broscopic) este reprezentat de o tumoră bine delimita-
tă, rotund-ovalară, sesilă, dură, alb-roșiatică, cu punct
de plecare de regulă la nivelul peceții cricoidiene, care mitozele și pleomorfismul sunt reprezentative pentru
obstruează lumenul respirator în proporție variabilă, condrosarcom.
acoperită de mucoasă cu aspect normal. Tratamentul de elecție este cel chirurgical, cu ablația
Diagnosticul pozitiv se stabilește clinic și paraclinic, formațiunii tumorale. Traheotomia poate fi necesară
unul dintre cele mai importante elemente de diagnostic preoperatoriu, în funcție de dimensiunea și localizarea
fiind reprezentat de examenul computer-tomografic tumorii. Luând în considerare creșterea lentă a con-
cu substanță de contrast, care evidențiază o tumoră droamelor, tehnicile chirurgicale conservative sunt de
radioopacă cu aspect de fagure de miere. ales cât timp tumora poate fi excizată cu marginile
Examenele histopatologic și imunohistochimic sunt chirurgicale de siguranță. Totuși, a fost raportată o
esențiale pentru diagnosticul de certitudine. rată semnificativă de recurență(9), în acest context unii
Diagnosticul diferențial implică excluderea în primul autori susținând folosirea procedurilor chirurgicale ra-
rând a condrosarcomului, precum și a altor formațiuni dicale. Tratamentul chirurgical radical (laringectomie
tumorale laringiene benigne (papilom, hemangiom, totală) se poate alege în cazul unor tumori voluminoa-
fibrom, neurofibrom etc.) sau maligne (adenocarci- se, care nu permit păstrarea unei structuri laringie-
nom, carcinom scuamos, sarcom etc.). Microscopic, ne suficiente pentru a preveni colapsul sau stenoza,
condroamele sunt caracterizate prin hipocelularitate recurența tumorală ori în cazul unui condrom care s-a
(30-40 nuclei/HPF), model lobular de creștere omo- malignizat.
genă, fără atipii nucleare și mitoze. Celularitatea cres- Condromul laringian este o tumoră la granița dintre
cută (mai mult de 40 nuclei/HPF), atipiile nucleare, benign și malign, cu recidive frecvente după ablație.

24 Year XII • No. 42 (1/2019)

 A B C
Figura 4. Aspect intraoperatoriu. A – tirotomie mediană cu evidențierea condromului; B – rezecție de condrom; C – pat
de implantare condrom

Concluzii
Cazul de față este unul clasic de condrom laringian,
pacientul fiind vârstnic (71 de ani), fost fumător, prezen-
tându-se în urgență cu insuficiență respiratorie severă
dată de formațiunea tumorală subglotică de dimensiuni
relativ mari, care a necesitat traheotomie de urgență.
Localizarea și dimensiunea condromului au permis
selectarea unui tratament chirurgical conservativ, fi-
ind posibilă excizia în bloc a condromului, cu păstrarea
arhitecturii laringelui și refacerea spațiului respirator
endolaringian.
Datorită evoluției favorabile, fără alte complicații posto-
peratorii, pacientul a putut fi decanulat la o lună post­ope­
ratoriu. Controalele efectuate la o lună, trei luni, șase luni,
12 luni și 18 luni nu au evidențiat recidivă tumorală. n

Conflict of interests: The authors declare no con-

flict of interests. Figura 5. Aspect fibroscopic la o lună postoperatoriu

1. Batsakis JG, Raymond AK. Cartilage tumors of the larynx. Southern Medical 6. Thomé R, Thomé DC, de la Cortina RAC. Long-term follow-up of cartilaginous
Bibliografie

Journal. 1988; vol. 81, no. 4, pp. 481–484.
2. Tiwari RM, Snow GB, Balm AJM, Gerritsen GJ, Vos W, Bosma A. Cartilagenous
tumours of the larynx. Journal of Laryngology and Otology. 1987; vol. 101, no. 3,
pp. 266–275.
3. Casiraghi O, Martinez-Madrigal F, Pineda-Daboin K, Mamelle G, Resta L,
Luna MA. Chondroid tumors of the larynx: a clinicopathologic study of 19
cases, including two dedifferentiated chondrosarcomas. Annals of Diagnostic
Pathology. 2004; vol. 8, no. 4, pp. 189–197.
4. Wiese JA, Rinehart RJ, Viner TF, Dolan KD. Cartilaginous tumor of the larynx.
Annals of Otology, Rhinology and Laryngology. 1992; vol. 101, no. 7, pp. 617–619.
5. Thompson LDR, Gannon FH. Chondrosarcoma of the larynx: a clinicopathologic
study of 111 cases with a review of the literature. American Journal of Surgical
Pathology. 2002; vol. 26, no. 7, pp. 836–851.
tumors of the larynx. Otolaryngology – Head and Neck Surgery. 2001; vol. 124, no.
6, pp. 634–640.
7. Rinaldo A, Howard DJ, and Ferlito A. Laryngeal chondrosarcoma: a 24-year
experience at the royal national throat, nose and ear hospital. Acta Oto-
Laryngologica. 2000; vol. 120, no. 6, pp. 680–688.
8. Lewis JE, Olsen KD, and Inwards CY. Cartilaginous tumors of the larynx:
clinicopathologic review of 47 cases. Annals of Otology, Rhinology and
Laryngology. 1997; vol. 106, no. 2, pp. 94–100.
9. Hyams VJ, Rabuzzi DD. Cartilaginous tumors of the larynx. Laryngoscope. 1970;
80:755–767.
10. Devaney KO, Ferlito A, Silver CE. Cartilaginous tumors of the larynx. Annals of
Otology, Rhinology and Laryngology. 1995; vol. 104, no. 3, pp. 251–255.
11. Bacalbaşa A. Tratamentul în ORL, Ed. MedicArt, Bucureşti, 2007.

Year XII • No. 42 (1/2019)

25
 interdisciplinary

Conventional and modern

techniques in oral rehabilitation
of patients with gastroesophageal
reflux disease
Cristina Bodnar1, Abstract Rezumat
Horațiu Bodnar1,
Andrei Kozma2 The report describes one clinical case of gastroesophageal Raportul descrie un caz clinic de boală de reflux gastroesofagian
reflux disease (GERD) associated with worn dentition. (GERD) asociat cu dentiția uzată. Planul de tratament include
1. “Carol Davila” University
of Medicine and Pharmacy, The treatment plan includes conventional methods using metode convenționale care utilizează şi materiale de restaurare,
Faculty of Dental Medicine, conventional and modern restorative materials. Oral atât moderne, cât şi convenționale. Reabilitarea orală a avut ca
Bucharest, Romania rehabilitation resulted in functional and esthetic devices rezultat dispozitive funcționale și estetice cu o bună prognoză în
2. “Alessandrescu-Rusescu” with good prognosis in the development of GERD. evoluţia bolii de reflux gastroesofagian.
National Institute for Mother Keywords: gastroesophageal reflux disease, dental Cuvinte-cheie: boală de reflux gastroesofagian, eroziuni
and Child Health,
Bucharest, Romania erosions, dental attrition, oral rehabilitation dentare, atriţie dentară, reabilitare orală
Corresponding author:
Dr. Andrei Kozma
E-mail: dr.ka.mailbox@gmail.com
Submission date:
19.01.2019 Tehnici convenționale și moderne în reabilitarea orală a pacienților
Acceptance date:
10.02.2019 cu boală de reflux gastroesofagian
Suggested citation for this article: Bodnar C, Bodnar H, Kozma A. Conventional and modern techniques in oral rehabilitation of patients with gastroesophageal
reflux disease. ORL.ro. 2019;42(1):26-27.

Gastroesophageal reflux disease (GERD) is a chronic dis-
ease, characterized by gastric stuff reflux determined by an
inadequate relax of the inferior esophageal sphincter. There
have been described plenty of risk factors involved in GERD:
obesity, diet habits, hiatus hernia, smoking, physical exer-
cises, sleep obstructive apnea, diabetes, slow stomach re-
lease, scleroderma, pregnancy, Zollinger-Ellison syndrome.
The most commonly described symptoms and complica-
tions are burning stomach, food acid reflux, dental erosions,
esophageal constrictors, together with scar tissue forma-
tion, esophageal ulcer, painful deglutition, dry persistent
cough during nights and asthma.
Countless medical studies have given us a lot of informa-
tion about the correlations between dental erosions, sleep
bruxism and GERD(1,2,3). Most of them come to the conclu-
sion that dental erosion is the unique symptom in most
patients. Therefore, the dentist may be the first one who
has the opportunity to discover GERD.
Clinical case:
A 45-year-old female patient, with severe hard dental
nn
tissue loss.
The medical history includes medium dietary con-
nn
trolled GERD. The main dental problems identified
are: medium or severe dental loss (erosions, attrition),
bad dental restorations, alveolar bone defect after 46
tooth extraction, inadequate anterior guidance, poor
esthetics (Figures 2, 3 and 4). Orthopantomogrammes
(OPG) were made before (Figure 1) and after (Figure
9) coronary and root treatments.
The final diagnosis included: general dental erosion
nn
due to GERD, malocclusion, low decay risk factor, class
IV PDI (prosthetic dental index).
Treatment plan: GERD control, dental and periodontal
nn
health condition maintenance (Figure 6 and Figure
7), esthetic dental restorations.
Pre-prosthetic treatment included: dental occlusion
nn
analysis on a dental simulator, occlusion splint (Figure 5),
occlusion vertical dimension rise with 2 mm, wax-up for
esthetic and functional evaluation, temporary prosthesis.
Final treatment plan included:
nn
✔✔Endodontic treatments with post and core in almost
all present teeth.
✔✔Occlusion splint for rising occlusion vertical
dimension.
✔✔Provisional prosthesis to test esthetics and function
in the new therapeutic occlusion, following mutual
protection occlusion principle.
✔✔Gingivectomy on teeth 11 and 21.
✔✔Premolarisation of tooth 36 (Figure 8).
✔✔Porcelain metal crowns 35, 36 and fixed dental
prothetics (FPD) 47x45.
✔✔Protection maxillary splint.
✔✔The esthetics was improved (Figures 10, 11 and 12)
after the treatment due to rising the crowns heigt in
11 and 21 by gingivectomy and by modifing gingiva
architecture in front arch.
Conclusions
Dental erosions and attrition are common signs in
patients with GERD and sleep bruxism.
The most important thing for a good prognosis of the
treatment plan is to identify the factors involved in hard
dental tissue loss before oral rehabilitation.

26 Year XII • No. 42 (1/2019)

 Figure 2. Clinical aspects before Figure 3. Upper arch before
Figure 1. OPG before treatment treatment treatment

Figure 4. Lower arch before Figure 6. Endodontics and post

treatment Figure 5. Oclusal splint and core in maxilar teeth

Figure 7. Endodontics and post Figure 8. Post and core after Figure 9. OPG – three months after
and core in maxilar teeth premolarisation in tooth 36 treatment

Figure 10. Final prosthetic Figure 11. Final prosthetic Figure 12. Esthetic smile after the
restorations in maxillary arch restorations in mandibular arch treatment

The patients with GERD and sleep bruxism have pro-
gressive dental loss lesions, and functional and esthetic
disorders class IV diagnostic index.
Ussualy, the patients come in the latest stages of the
hard tissue dental loss, needing most of the time com-
plete oral rehabilitation.
The patient motivation, medical experience and fi-
nance are important.
Compliance with ethics requirements
The authors declare no conflict of interest regarding this article.
The authors declare that all the procedures and experiments
of this study respect the ethical standards of the Helsinki
Declaration from 1975, as revised in 2008, as well as the na-
tional law. The informed consent was obtained from the patient
included in the study.
No funding for this study.
Bibliografie
1. Marsicano JA, de Moura-Grec PG, Bonato RC, Sales-Peres M de C, Sales-Peres
A, Sales-Peres SH. Gastroesophageal reflux, dental erosion, and halitosis in
epidemiological surveys: a systematic review. Eur. Journal Gastroenterology
Hepatol. 2013; 25:135-41.
2. Gregory-Head BL, Curtis DA, Kim L, Cello J. Evaluation of dental erosion in patients
with gastroesophageal reflux disease. J Prosthet Dent. 2000; 83:675-80.
3. Ali DA, Brown RS, Rodriguez LO, Moody EL, Nasr MF. Dental erosion caused by
silent gastroesophageal reflux disease. J Am Dent Assoc. 2002; 133:734-7.

Year XII • No. 42 (1/2019)

27
 interdisciplinary

Andrei Kozma1,
Ioana Monica
Teodorescu2,
Cristian
Teodorescu3
1. MD, MMD, MDHC, CS II,
“Alessandrescu Rusescu”
National Institute
for Mother and Child Health,
Bucharest
2. MD, PhD student,
“Carol Davila” University
of Medicine and Pharmacy,
Bucharest,
Faculty of Dental Medicine,
“Alessandrescu Rusescu”
National Institute
for Mother and Child Health,
Bucharest
3. MD, PhD student,
“Carol Davila” University
of Medicine and Pharmacy,
Bucharest,
Faculty of Dental Medicine
All authors have equal
contribution.
Corresponding author:
Ioana Monica Teodorescu
E-mail: monica.teodorescu@drd.
umfcd.ro
Non-evolving abnormalities
of enamel structure
Abstract
Purpose. Through this paper we propose the succinct
pre­sen­ta­tion of the nonevolving abnormalities of the
struc­ture of ena­mel, from the clinical point of view, and
of their etiology, as well as the awareness of the den­tist
and of the patients or the caregivers about the cau­ses
and complications that may occur in the case of ena­
mel hypoplasias. Materials and method. The case of a
teenager who presented in the dental office for the treat­
ment of carious lesions based on enamel hy­po­pla­sia was
studied. During the intraoral and radio­lo­gical examination,
the causes, the diagnosis and the ap­pro­priate treatment
of the dental lesions have been es­ta­blished. Results and
discussion. Enamel hypoplasias are structural defects
caused by the action of general or local environmental
factors. They occur due to the perturbation of the apposition
processes of organic matrices and their mineralization. They
can affect all teeth in the case of general environmental
factors, or only dental groups in case of local environmental
factors. The complications are grafting of carious processes
and the appearance of dental fractures. Conclusions.
Ma­king a rigorous anamnesis accompanied by appropriate
radiological examinations is essential in the case of a pa­
tient presenting hypoplasic enamel areas. It is important
to distinguish hypoplasia from hypomineralization
or other genetic abnormalities, pathologies that
may resemble or cause similar complications.
Keywords: hypoplasia, enamel, environmental factors,
carious process
Rezumat
Scop. Prin această lucrare ne propunem prezentarea succintă a
anomaliilor neevolutive de structură ale smalțului din punct de
vedere clinic și a etiologiei acestora, precum și conștientizarea
medicului dentist și a pacienților ori aparținătorilor privind
cau­zele și complicațiile ce pot apărea în cazul hipoplaziilor de
smalț. Materiale și metodă. S-a studiat cazul unui pacient
ado­les­cent care s-a prezentat în cabinetul stomatologic pen­tru
tratarea unor leziuni de tip carios pe fond de hipoplazie de
smalț. La examenul intraoral și radiologic s-au stabilit cau­zele,
diagnosticul și tratamentul corespunzător al leziunilor odon­ta­
le. Rezultate și discuții. Hipoplaziile de smalț sunt defecte de
structură datorate acțiunii factorilor de mediu pe cale generală
sau locală. Ele apar din cauza pertubării proceselor de apoziție
a matricelor organice și de mineralizare a acestora. Pot afecta
toți dinții în cazul acțiunii factorilor generali de mediu sau doar
unele grupe de dinți în cazul afectării locale a factorilor de
me­diu. Complicațiile sunt reprezentate de grefarea proceselor
ca­rioa­se și de apariția fracturilor dentare. Concluzii. Efectuarea
unei anam­neze riguroase, însoțită de examene radiologice
adecvate, este esențială în situația unui pacient care prezintă
zone hipo­pla­zice de smalț, fiind importantă diferențierea
hipoplaziei de hipomineralizare sau de alte anomalii de
cauză genetică, pa­to­logii care pot semăna sau pot determina
complicații ase­mă­nătoare.
Cuvinte-cheie: hipoplazie, smalț, factori de mediu, proces
carios

Submission date:
10.01.2019 Anomaliile neevolutive de structură ale smalţului dentar
Acceptance date: Suggested citation for this article: Kozma A, Teodorescu IM, Teodorescu C. Non-evolving abnormalities of enamel structure. ORL.ro. 2019;42(1):28-30.
3.02.2019

Introduction corresponds to the degree of formation of the enamel at

Enamel hypoplasias induced by the general action of
environmental factors can manifest in both dentitions,
but they occur more frequently in permanent dentition
and in symmetrical, homologous teeth groups in the
teeth forming the enamel during the etiological factor
action(1).
The lesions are interested in certain portions of the
dental surface, and not the entire dental surface, respect-
ing the growth pattern. These are disposed parallel to
the incisal edge or tip of the cusps(3).
From the clinical point of view, they are manifested
by the appearance of ditches, geodes or furrows, paral-
lel to the incisal edge or occlusal surface, which exhibit
different depths and stretches in the surface depending
on the duration and intensity of the etiological factor ac-
tion. The dental surface level at which defects are found
the time of disruption factor action(1).
If several etiological factors occur at the time of depo-
sition of the organic enamel matrix at different time
intervals, there may be several hypoplasic type defects
on the dental surface separated by the healthy dental
structure. If hypoplasias are located in the vicinity of
the incisional margin, there is a risk of carious graft
complications or incisional edge coronary fracture(1).
The etiology is represented by factors that occur dur-
ing the intrauterine life, around birth, postnatally, in the
first year of life, and by allergic, infectious or chemical
factors and metabolic disorders.
Prenatal rubella affects the temporary dentition,
and congenital lues can cause hypoplasia-type defects
because Treponema pallidum passes through the pla-
centa and invades the fetus around the fourth month

28 Year XII • No. 42 (1/2019)

of intrauterine life, when the buds of 6-year-old molars
and upper central incisors are formed. The localization
of incisor defects leads to the appearance of Hutchin-
son teeth(1).
With regard to chemicals, tetracycline, fluoride and
thalidomide are contraindicated to pregnant women
because they pass through the placenta and may cause
hypoplasic defects. Diabetes mellitus, endocrine disor-
ders, maternal genital tract disorders, and the way of life
of the pregnant women who frequently consume large
quantities of coffee or tea can lead to the appearance of
enamel structure defects(1).
Premature birth, prolonged delivery, or accidents
occurring during childbirth, such as anoxia or hypoxia
on the child, frequently cause structural defects that
can become apparent on the neonatal line (neonatal
hypoplasia). Also, the child’s various illnesses in the
first year of life, such as eruptive fever, rickets, dys-
pepsia, low birth weight etc., can also have a trigger
role(1,2,4).
The structural defects induced by the local action of
environmental factors occur only at the level of one or
two teeth that during the formation period came into
contact with the local disturbing factor. These defects
do not follow the growth pattern, not being parallel to
Figure 1. Hypoplasic lesions on the upper right
premolars
Figure 3. Hypoplasic lesions on the upper frontal
incisors before treatment
Year XII • No. 42 (1/2019)
the incisal edge or occlusal surface, but they are located
at the level corresponding to the impact with the etio-
logical factor(1).
The etiological factors are represented by temporary
teeth traumas, pathology through complicated cavity
of temporary teeth and other causes. Intrusion, lateral
luxation and avulsion more often produce structural
defects(1).
Osteitis stretched out due to the complications of
dental caries reaching near to the permanent replace-
ment tooth crypt produce structural defects in the lat-
eral teeth in the premolar area. Other causes are due to
inadequate orotracheal intubations performed on very
young children with respiratory distress and inadequate
radiation therapy(1).
Materials and method
The evolution of the case of a teenager who presented
in the dental office for the treatment of carious lesions
on the basis of enamel hypoplasia is presented. The in-
traoral and radiological examination established the
causes, the diagnosis and the appropriate treatment of
odontal lesions.
The diagnosis was established following the history
combined with the direct intraoral clinical examination.
Figure 2. Hypoplasic lesions and tartar/calculus on the
lower frontal incisors
Figure 4. Hypoplasic lesions restored by
photopolymerized composit resins
29
interdisciplinary
The treatment was restorative, improving aesthetic and
masticatory functions.
Clinical case
A 17-year-old male patient presented in the dentist’s
office for professional brushing and for the treatment of
odontal lesions. After the consultation, the presence of
advanced carious lesions at the level of the teeth (Figure
1), grafted on a hypoplasic layer of enamel, has been
observed. The anamnestic data revealed the poor oral
hygiene of the patient (Figure 2), with the presence of
yellowish-white pursy enamel areas from childhood,
visible with the eruption of premolars and of inferior
incisors. The personal pathological antecedents includes
multiple caries in temporary teeth, respiratory infec-
tions and eruptive fevers of childhood in newborn and
pre-school periods. The patient presented because of
poor esthetics caused by the discoloration of the hypo-
plasic lesions on the upper incisors (Figure 3). We can
also mention in the patient history the loss of the crown
by fracture on the upper right lateral incisor that was
afterwards restored by a total physionomic porcelain
fused to metal crown.
The treatment objectives consisted of periodontal
stabilization by scaling, professional brushing and hy-
giene indications, combating dental sensitivity, dental
caries prophylaxis, the rehabilitation of masticatory and
aesthetic functions by restoring damaged morphologi-
cal substrate, using photopolymerised composite resin
materials (Figure 4).
Results and discussion
Dental enamel has a structure composed of over 90%
of mineral substances and is among the toughest forma-
tions of the body. Typically, the dental enamel is thick
enough to protect its substrates during a lifetime.
In the case of the action of general or local envi-
ronmental factors, disturbances may occur in the nor-
mal enamel structure which, over time, cause severe
30
complications, affecting the dentomaxillary functions:
aesthetics, mastication, phonation.
Enamel hypoplasias are structural defects due to the
action of the general or local environmental factors. They
occur due to the perturbation of the processes of organic
matrix apposition and their mineralization. They can
affect all teeth in the case of the action of general envi-
ronmental factors or only dental groups in case of local
damage of environmental factors. The complications
are grafting of carious processes and the appearance of
dental fractures.
Conclusions
Making a rigorous anamnesis, accompanied by ap-
propriate radiological examinations, is essential in the
case of a patient presenting hypoplasic enamel areas. It
is important to distinguish hypoplasia from hypomin-
eralization or other genetic abnormalities, pathologies
that may resemble or cause similar complications. n
Compliance with ethics requirements:
The authors declare no conflict of interest regarding this article.
The authors declare that all the procedures and experiments
of this study respect the ethical standards in the Helsinki
Declaration of 1975, as revised in 2008, as well as the na-
tional law. The informed consent was obtained from the
patient included in the study.
No funding for this study.
References
1. Luca R. Pedodonție, vol.3. Editura Cerma. 2013; 108-125.
2. Dos Santos Jr VE, et al. Early childhood caries and its relationship with perinatal,
socioeconomic and nutritional risks: a cross-sectional study. BMC Oral Health. 2014;
14:47.
3. Goodman AH, et al. Assessment of Systemic Physiological Perturbations from
Dental Enamel Hypoplasias and Associated Histological Structures. Yearbook of
Physical Anthropology. 1990; 33:59-110.
4. Lai PY, et al. Enamel hypoplasia and dental caries in very-low birthweight children:
a case-controlled, longitudinal study. Pediatr Dent. 1997 Jan-Feb; 19(1):42-9.
Reclamă ORL 42(1)2003
Year XII • No. 42 (1/2019)
 ȘI CAMPANIA „POVEȘTILE VERTIJULUI“
AJUTĂ PACIENŢII CU VERTIJ SĂ FIE ÎN CONTROL

Amețeli, dureri de cap,

pierderea echilibrului?
Diagnosticul poate fi

VERTIJ! Află mai multe pe www.vertij.ro

Acest material promoțional este destinat exclusiv profesioniștilor din domeniul sănătății.
Informațiile de prescriere a medicamentului sunt atașate acestui material.
Pentru informații complete consultați Rezumatul Caracteristicilor Produsului.
Pentru raportarea evenimentelor adverse vă rugăm să vă adresaţi la Tel: 0372 579 004;
Fax: 0371 600 328; E-mail: pv.romania@mylan.com
 ȘI CAMPANIA „POVEȘTILE VERTIJULUI“
AJUTĂ PACIENŢII CU VERTIJ SĂ FIE ÎN CONTROL
BETASERC® facilitează compensarea rapidă a deficitelor vestibulare1,2,3,4

BETASERC®
MECANISM DE ACŢIUNE3

SNC SISTEM VASCULAR LABIRINT PERIFERIC

ANTAGONIST AGONIST ANTAGONIST

RECEPTOR H3 RECEPTOR H1 RECEPTORI H3/H4
HISTAMINERGIC HISTAMINERGIC HISTAMINERGICI

REECHILIBRAREA ÎMBUNĂTĂȚIREA REDUCEREA GENERĂRII

STIMULAREA
ACTIVITĂȚII NUCLEILOR FLUXULUI SANGVIN IMPULSURILOR
VESTIBULARI CREIERULUI VESTIBULARE
ÎN ZONA COHLEARĂ

RECUPERARE FUNCȚIONALĂ RAPIDĂ

Pacienții tratați cu BETASERC® 48 mg/zi timp de 3 luni pot beneficia
de reducerea perioadei de recuperare funcțională cu 1-2 luni4
Betaserc 24 mg comprimate. Fiecare comprimat conține diclorhidrat de betahistină 24 mg. Indicații terapeutice Sindrom Ménière definit prin următoarea triadă de simptome
principale: vertij (cu greață/vărsături), pierderea auzului (dificultate în a auzi), tinnitus. Tratamentul simptomatic al vertijului vestibular. Doze și mod de administrare Adulți Doza
zilnică recomandată este de 24-48 mg diclorhidrat de betahistină, administrată în mai multe prize, 24 mg de 2 ori/zi. Dozele trebuie ajustate pentru fiecare pacient în funcție de răspunsul
terapeutic. Ameliorarea stării clinice poate fi observată uneori numai după câteva săptămâni de tratament, iar efectul terapeutic maxim se obține uneori după câteva luni. Există date
conform cărora inițierea tratamentului de la debutul bolii împiedică progresia acesteia și/sau pierderea auzului în fazele tardive ale afecțiunii. Copii și adolescenți Betaserc nu este
recomandat pentru tratamentul copiilor și adolescenților cu vârsta sub 18 ani. Siguranța și eficacitatea pentru acest grup de pacienți nu au fost stabilite. Vârstnici Deși datele obținute
din studiile clinice la acest grup de pacienți sunt limitate, experiența obținută după punerea pe piață a medicamentului sugerează faptul că la pacienții vârstnici nu este necesară
ajustarea dozei. Insuficiența renală/ hepatică Nu există date specifice disponibile din studiile clinice la acest grup de pacienți, dar conform experienței obținută după punerea pe piață
a medicamentului, la pacienții cu insuficiență renală/hepatică nu este necesară ajustarea dozei. Mod și durată de administrare: Betaserc trebuie administrat în timpul mesei sau
după masă. Durata tratamentului depinde de starea clinică și de evoluția bolii. În mod obișnuit, tratamentul este unul de lungă durată. Contraindicații Betaserc este contraindicat
în următoarele cazuri: hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienți; feocromocitom. Atenționări și precauții speciale pentru utilizare Se recomandă
prudență în timpul tratamentului la pacienți cu: antecedente de ulcer peptic; astm bronșic. Pacienții cu astm bronșic și ulcer peptic în antecedente trebuie monitorizați atent în timpul
tratamentului. Interacțiuni cu alte medicamente și alte forme de interacțiuni Se recomandă precauție la administrarea concomitentă de betahistină și inhibitori MAO (incluzând
inhibitorii selectivi MAO de tip B). Deoarece betahistina este un analog al histaminei, teoretic, interacțiunea betahistinei cu antihistaminicele poate afecta eficacitatea unuia dintre
aceste două medicamente. Sarcina și alăptarea Sarcina Nu există date suficiente privind administrarea acestui medicament în timpul sarcinii. Betahistina nu trebuie administrată în
timpul sarcinii decât dacă este absolut necesar. Alăptarea Nu sunt disponibile date privind excreția betahistinei în laptele matern. Nu există studii efectuate la animale privind excreția
betahistinei în lapte. Importanța administrării medicamentului la mamă trebuie pusă în balanță cu beneficiul alăptării și riscul potențial pentru făt. Efecte asupra capacității de a
conduce vehicule și de a folosi utilaje În studiile clinice special concepute pentru a investiga capacitatea de a conduce vehicule și de a folosi utilaje, s-a constatat că betahistina nu
are nicio influență sau are influență neglijabilă asupra capacității de a conduce vehicule și de a folosi utilaje. Reacții adverse Reacțiile adverse raportate în studiile clinice controlate,
la pacienți cărora li s-a administrat betahistina comparativ cu placebo, au fost ordonate în funcție de frecvență: Tulburări gastro-intestinale Frecvente: greață și dispepsie. Tulburări ale
sistemului nervos Frecvente:cefalee. Supradozaj Tratamentul supradozajului include măsuri generale și de susținere a funcțiilor vitale. DEȚINĂTORUL AUTORIZAȚIEI DE PUNERE PE
PIAȚĂ Mylan Healthcare B.V., Krijgsman 20, 1186 DM Amstelveen, Olanda NUMĂRUL(ELE) AUTORIZAȚIEI DE PUNERE PE PIAȚĂ 2717/2010/01-02-03-04 DATA PRIMEI AUTORIZĂRI
SAU A REÎNNOIRII AUTORIZAȚIEI Reînnoirea autorizației –august 2010 DATA REVIZUIRII TEXTULUI Mai 2018. Medicament eliberat pe bază de prescripție medicală – P6L. Pentru
informații complete consultați Rezumatul Caracteristicilor Produsului, disponibil la cerere.

Referințe: 1. Zatonski et al, J Med Diagn Meth 2014; 2:150; 2. Colleti V. Acta Otolaryngol 2000; Suppl 544:27-33;
3. Lacour M. Journal of Vestibular Research 23 (2013):139–15; 4. Redon C et al. J Clin Pharmacol 2011; 51(4):538–548;

Adresa: Floreasca Business Park, Calea Floreasca 169 A,

Corp B, Parter, cod poștal 014459, Sector 1, București;
Telefon: 0372 579 000; Fax: 0371 600 326; E-mail: office.ro@mylan.com
010_23_10-18_LB-BETA-RO
atlas
Aspectul endoscopic
al procesului uncinat
Abstract
The uncinate process, the so-called first lamella of
the ethmoid, represents the first surgical landmark
found during endoscopic ethmoidectomy. Usually, the
uncinate process can be found after middle turbinate
medialisation. In common practice we are dealing
with anatomic variations or different endoscopic
aspects of the uncinate process depending on the
pathology. In this paper we try to illustrate the different
endoscopic aspects of the uncinate process.
Keywords: uncinate process, ostiomeatal unit,
endoscopic sinus surgery
Submission date:
19.01.2019 Endoscopic view of the uncinate process
Acceptance date: Suggested citation for this article: Budu V. Endoscopic view of the uncinate process. ORL.ro. 2019;42(1):33-37.
10.02.2019
Apofiza unciformă (procesul uncinat) reprezintă la-
mela anterioară a etmoidului (first lamella) care delimi-
tează anterior hiatusul semilunar (șanțul uncibular).
Are formă de bumerang, cu o porțiune oblică verticală
care pleacă de la nivelul recesului frontalului, ajungând
să delimiteze anterior infundibulul etmoidal. Porțiunea
orizontală a procesului uncinat se întinde până în apro-
pierea inserției posterioare a lamelei bazale. În practica
curentă rinologică, atât în momentul examinării, cât
și intraoperatoriu, ne întâlnim cu situații specifice cu
privire la aspectul, dimensiunea și poziția procesului
uncinat.
Proces uncinat normal
La simpla examinare endoscopică a meatului mediu se
pune în evidență deschiderea anterioară a complexului
ostiomeatal, având ca reper principal procesul uncinat.
Pentru o mai bună vizualizare se poate medializa cu
delicatețe cornetul mijlociu, fără a leza inserția acestuia
(figura 1, a, b).
Proces uncinat dedublat
Există situații în practica rinologică în care descope-
rim o imagine de proces uncinat dedublat. Se pot descrie
două lamele osoase, dar, coroborat cu examenul ima-
gistic CT, se pune în evidență doar o variantă anatomi-
că fără semnificație patologică evidentă, dar cu rol de
trigger al cefaleei rinogene (figura 2).
Proces uncinat hipertrofiat
Hipertrofia procesului uncinat se descoperă des-
tul de frecvent în patologia meatului mediu, de aceea
Year XII • No. 42 (1/2019)
Rezumat Vlad Budu
Universitatea de Medicină
Apofiza unciformă (procesul uncinat) reprezintă lamela anterioară și Farmacie „Carol Davila”,
București, România
a etmoidului (first lamella), fiind primul reper abordabil chirurgical
endoscopic în timpul etmoidectomiei. În mod obișnuit, procesul Autor pentru corespondență:
Vlad Andrei Budu
uncinat se vizualizează prin medializarea cornetului mijlociu, E-mail: vladbudu@yahoo.com
dimensiunea sa permițând ventilația meatului mediu. În practică
însă întâlnim frecvent variante anatomice modificate sau aspecte
diferite ale procesului uncinat, în funcție de patologia rinosinuzală
existentă, pe care încercăm să le exemplificăm în lucrarea de față.
Cuvinte-cheie: proces uncinat, complex ostiomeatal,
chirurgie endoscopică rinosinuzală
investigația endoscopică este absolut necesară în cazuri-
le de inflamații sinuzale trenante (chiar sub tratament).
Procesul uncinat hipertrofiat determină obstrucția hi-
atusului semilunar, cu blocajul drenajului sinusurilor
anterioare ale feței și cu apariția simptomatologiei afe-
rente (figura 3).
Proces uncinat hipertrofiat cu blocajul
recesului frontal
Prin dimensiunile sale, procesul uncinat poate bloca
în totalitate meatul mediu sau în special recesul fronta-
lului. Riscul apariției patologiei inflamatorii/infecțioase
a sinusului frontal este considerabil, iar simpla unci-
nectomie poate rezolva drenajul și ventilația sinuzală
responsabile de o simptomatologie algică intensă și tre-
nantă (figura 4).
Inserția procesului uncinat
În mod obișnuit, procesul uncinat se inserează pe pe-
retele lateral nazal, la nivelul laminei papiracee. Există
situații când acesta se poate insera atât pe lamina papi-
racee, cât și pe lamela bazală (figura 5a) sau pe tavanul
etmoidal (figura 5b – imagine din meatul mediu drept
preluată cu endoscopul de 70°).
Proces uncinat pneumatizat
În situația în care examenul endoscopic nazal
evidențiază hipertrofia procesului uncinat, diagnosti-
cul este completat printr-o investigație imagistică com-
puter-tomografică. Rezolvarea terapeutică este chirur-
gicală endoscopică, cu eliberarea șanțului uncibular și
asigurarea ventilației și a drenajului sinuzal (figura 6).
33
atlas

Figura 1. Proces uncinat normal

Procesul uncinat în inflamațiile

rinosinuzale
În mod obișnuit, patologia inflamatorie/infecțioasă
sinuzală afectează aspectul și dimensiunea procesului
uncinat adiacent ostiumurilor sinuzale. Astfel, în cazul
rinosinuzitei maxilare (etmoido-maxilare) acute sau
cronice reacutizate, procesul uncinat apare edemațiat,
hiperemic și împins fie anterior, fie inferior, cu blocajul
complet al meatului mediu (figura 7).

Procesul uncinat în etmoidita acută

Etmoidita acută reprezintă o patologie redutabilă,
grevată de complicații orbito-oculare în special la copil.
Endoscopic, procesul uncinat apare hipertrofiat, împins
anterior (aspect „în tensiune”) și explică astăzi terme-
nul de dedublare a cornetului mijlociu (istoricul burelet
Kauffmann) folosit frecvent în urmă cu câteva decenii
(figura 8a). Când patologia infecțioasă se extinde spre
sinusul frontal, aspectul procesului uncinat relevă blo-
cajul complet al recesului frontalului (figura 8b). Figura 2. Proces uncinat dedublat

Figura 3. Hipertrofie de proces uncinat

34 Year XII • No. 42 (1/2019)

Figura 4. Blocajul recesului frontalului

Figura 5 a, b. Inserția procesului uncinat

Figura 6. Pneumatizarea procesului uncinat

Year XII • No. 42 (1/2019)

35
atlas

Figura 7. Proces uncinat dislocat inferior/anterior

Figura 8. Proces uncinat în rinosinuzita etmoidală și fronto-etmoidală

Figura 9. Mucocel etmoidal

36 Year XII • No. 42 (1/2019)

 Figura 10. Osteom etmoidal anterior drept
Procesul uncinat în mucocelul etmoidal
În cazul unui mucocel etmoidal confirmat clinic și
imagistic, aspectul endoscopic al procesului uncinat
pune în evidență o bombare importantă a acestuia,
acoperind complet intrarea în meatul mediu. Rezecția
endoscopică a procesului uncinat reprezintă pasul chi-
rurgical cel mai important al marsupializării mucocelu-
lui etmoidal (figura 9).
Procesul uncinat în osteomul etmoidal
În cazul unui osteom etmoidal anterior, diagnos-
ticat computer-tomografic, aspectul endoscopic na-
zal pune în evidență un proces uncinat dislocat din
poziția anatomică, protruzionat anterior, acoperit
de mucoasă cu aspect normal. Uncinectomia pune în
evidență osteomul și deschide calea rezecției tumorii
osoase (figura 10).
Year XII • No. 42 (1/2019)
Figura 11. Dacriocistită cronică reacutizată
Procesul uncinat în patologia sacului
lacrimal
În cazul patologiei lacrimale inflamatorii (dacriocis-
tita acută sau cronică reacutizată), aspectul endoscopic
endonazal al sacului lacrimal poate induce confuzii cu
procesul uncinat. Acesta este de aspect normal, dar îm-
pins posterior, iar hipertrofia sacului lacrimal nu per-
mite descoperirea crestei lacrimale (reper esențial în
dacriocistorinostomia endoscopică) (figura 11).
Putem concluziona astfel că examinarea endoscopică
a meatului mediu și în special a procesului uncinat este
obligatorie și, alături de investigația computer-tomo-
grafică, are un rol esențial în stabilirea diagnosticului
preoperator și a indicației chirurgicale endoscopice. n
Conflict of interests: The author declares no con-
flict of interests.
37
Forum ORL.ro abstracts
1st March 2019
Session I. Clinical and imagistic anatomy of outer and middle ear
Dezvoltarea embriologică a urechii medii și a urechii externe
Embryologic development of the middle and outer ear
Ioan Bulescu
Universitate de Medicină şi Farmacie „Carol Davila”, Bucureşti, Disciplina de Anatomie, medic specialist ORL
Dezvoltarea urechii medii cunoaște mai multe etape, iar com-
ponentele sale se dezvoltă din structuri embriologice diferite.
Dezvoltarea embriologică este strâns legată de dezvoltarea
capului și a gâtului, atât de la nivelul proenteronului, cât și de
la nivelul arcurilor branhiale. Lanțul osicular se formează din
cartilajele primelor două arcuri branhiale, iar mușchii urechii
medii se dezvoltă din mezodermul acestor două arcuri branhiale.
Cavitatea timpanică se dezvoltă din primul reces faringian, ea
rămânând conectată cu faringele prin recesul tubo-timpanic,
viitoarea tubă auditivă. Urechea externă se formează diferit, din
mai multe structuri, la începutul lunii a treia de viață intrauterină.
Meatul acustic extern se dezvoltă din partea dorsală a primului
reces faringian, iar pavilionul auricular începe să se dezvolte sub
forma a șase proeminențe mezenchimale care ulterior vor fuzio­
na. Dezvoltarea membranelor timpanice este complexă, având
o foiță epitelială externă care derivă din ectodermul meatului
acustic extern, o foiță epitelială internă care derivă din endo-
dermul cavității timpanice și un strat intermediar conjunctiv.
Cunoașterea dezvoltării urechii medii și externe stă la baza
înţelegerii mecanismelor de apariție a malformațiilor urechii
externe și medii, dar și a morfologiei și funcției la adult.
Cuvinte-cheie: embriologie, ureche, cutia timpanului, lanț
osicular
Protezarea auditivă la copiii cu hipoacuzie de transmisie persistentă – unilaterală/bilaterală
Hearing aid in children with persistent conductive hearing loss – unilateral/bilateral
Sebastian Cozma1,2, Oana Bitere1,2, Cristian Mârțu1,3, Raluca Olariu1, Luminița Rădulescu1,3
1. Universitatea de Medicină și Farmacie „Grigore T. Popa”, Iași, România; 2. Compartimentul de Audiologie, Spitalul Clinic de Recuperare, Iași, România; 3. Clinica ORL, Spitalul Clinic de Recuperare, Iași, România
Cele mai multe hipoacuzii de transmisie persistente la copii
pot fi congenitale (malformații) sau dobândite, prin otite medii
sau externe cronice și prin patologia traumatică a urechii. În
perioada de sugar și de copil mic, auzul joacă un rol extrem de
important în dezvoltarea limbajului, la fel ca și în dezvoltarea
psihoeducațională și psihosocială. Hipoacuzia de transmisie
persistentă are un impact diferit asupra acestor procese evolutive
în funcție de severitatea ei, având consecințe mai puțin impor-
tante în cazul hipoacuziei de transmisie ușoară unilaterală până
la disfuncții semnificative în cazul hipoacuziei de transmisie
bilaterală de formă medie. În scopul de a evita aceste posibile
consecințe negative, hipoacuzia de transmisie persistentă trebuie
identificată și tratată cât mai devreme posibil. Alegerea tipului
de protezare auditivă depinde de gradul hipoacuziei și de cauza
acesteia. Oricând este posibil, prima opțiune trebuie să fie pro-
tezarea auditivă convențională, care este neinvazivă. Pacienții
care au contraindicații pentru aceasta (malformații ale urechii
externe sau infecții cronice ale urechii externe ori medii) pot fi
candidați pentru protezele auditive implantabile.
Cuvinte-cheie: protezare auditivă, hipoacuzie de transmisie, copii
38
The development of the middle ear crosses several stages, while
its components derive from different embryologic structures. The
developmental process is closely related to the development of
the head and neck region, especially the foregut and pharyngeal
arches. The ossicle chain derives from the cartilages of the first two
pharyngeal arches, while the muscles of the middle ear develop
from the mesenchyme of these two arches. The tympanic cavity
evolves from the first pharyngeal pouch and remains connected
to the pharyngeal cavity trough the tubo-tympanic recess, the
future Eustachian tube. The external ear develops from different
structures at the beginning of the third month of intrauterine life.
The external auditory meatus evolves from the dorsal aspect of
the first pharyngeal pouch, while the auricular cartilage derives
from six mesenchyme auricular hillocks, which will fusion further
on. The development of the tympanic membrane is complex, since
it has an outer layer deriving from the ectoderm of the external
auditory meatus, an inner layer evolving from the endoderm of
the tympanic cavity and also a intermediary conjunctive layer. The
knowledge of the middle and external ear development is a key
to understanding outer and middle ear malformations, and also
in understanding the normal morphology and function in adults.
Keywords: embriology, ear, tympanic cavity, ossicular chain
The most persistent conductive hearing loss in children can
be congenital (malformations) or aquired, by chronic middle
otitis or external and middle ear trauma. The hearing during
infancy and childhood has an extremely important role in speech
development, as well as in psychoeducational and psychoso-
cial development. The persistent conductive hearing loss has
different impact on these processes depending on the severity,
from less important consequences for unilateral mild conduction
hearing loss, to more serious disfunctions for moderate bilateral
conductive hearing loss. In order to avoid potential negative con-
sequences, the persistent hearing loss has to be identified and
treated as soon as possible. The hearing aid choice depends on
the degree and the cause of hearing loss. If possible, the first
option should be the noninvasive conventional hearing aid. The
patients with contraindication for conventional devices (external
ear malformations, chronic external or middle ear infections) can
be successfully treated by implantable hearing aids.
Keywords: hearing aid, conductive hearing loss, children
Year XII • No. 42 (1/2019)
Potențialele auditive de trunchi cerebral cu specificitate frecvențială în evaluarea pediatrică
Frequency-specific auditory brainstem responses (ABR) for pediatric assessment
Andy J. Beynon
Head Vestibular & Auditory Evoked Potential Lab - ENT Department. UMC Nijmegen, A/Professor at Radboud University of Nijmegen, Netherlands
The use of broadband level-specific (LS) chirps in air-con-
ducted (AC) and bone-conducted (BC) ABR recordings evoke
more prominent and recognizable evoked potential (EP) wave
forms and therefore shorter test times regarding determining
auditory thresholds, especially of importance during pediatric
and newborn hearing testing. Broad-band (BB) and narrow-
band (NB) LS-chirps are used to discern conductive from oto-
neurological lesions. Besides, responses are specifically depend-
ent from stimulus polarity changes and frequency. Chirp-ABR
sensitivity and specificity show significant latency changes for
Session II. Non-suppurative middle ear pathology
Protocolul terapeutic pe termen lung pentru otita seroasă recurentă a copilului
Long-term therapeutic protocol of recurrent middle ear effusion in children
D.C. Gheorghe
Secția ORL, Spitalul Clinic de Urgenţă pentru Copii „M.S. Curie”, Bucureşti, UMF „Carol Davila”, Bucureşti, România
Otita medie seroasă este cea mai frecventă patologie a
copilu­lui care se prezintă pentru o afecțiune ORL. Majoritatea
sunt patologii acute sau recurente, dar există și cazuri de afec-
tare cronică. Obiective. Discutarea diferitelor cauze care ar
putea explica recidiva otitei seroase și posibile măsuri tera-
peutice ce decurg din acestea. Materiale şi metodă. 157
de cazuri au fost monitorizate, pe o perioadă de un an, cu
observarea evoluției în funcție de protocolul terapeutic apli-
cat. Rezultate. 39 de cazuri au răspuns favorabil la trata-
mentul medical cu corticosteroizi intranazali; 95 de cazuri
s-au vindecat după adenoidectomie ca procedură izolată; 23
de cazuri au necesitat și alte proceduri chirurgicale – timpa-
nostomia. Complicațiile legate de procedurile chirurgicale
au fost menționate. Concluzii. Nu există o soluție unică
valabilă pentru toate cazurile de otită seroasă recidivantă la
copil. Majoritatea necesită o abordare individuală, luând în
considerație mai mulți factori: vârsta, posibile malformații,
dimensiunile conductului auditiv extern, contextul social.
Cuvinte-cheie: otită medie seroasă, adenoidectomie, tim-
panostomie, abordare individuală
Year XII • No. 42 (1/2019)
500Hz/1kHz stimuli with different polarities, thus supporting
the use of condensation/rarefaction instead of (only) alternat-
ing stimulation when interpreting EP data. Recent research
data with Bone-Conducted (B81) chirp stimulation show a high
clinical feasibility and reveal complementary information to
standard AC-ABR, especially in children with conductive losses,
such as those with outer ear atresias. The role of the clinical
diagnosing of the unilateral atresia will be addressed.
Keywords: broadband level-specific (LS) chirps, Bone-
Conducted (B81) chirp stimulation, conductive hearing loss
Otitis media with effusion is the most frequent pathology
found in children who seek medical care in ENT departments.
Most of them come as acute, recurrent, but also with chronic
disease of the middle ear. Objectives. To discuss the possible
conditions that explain the recurrent middle ear effusion
and to present the therapeutic means to cure the disease.
Materials and method. A total of 157 cases of recurrent
otitis media were retrospectively analyzed, during a one-year
period, recording the management protocol and the follow-
up. Results. Thirty-nine cases responded well to the medi-
cal regimens using intranasal corticosteroids; 95 cases were
cured by adenoidectomy alone; 23 cases needed more surgical
procedures – tympanostomy tube placement. The complica-
tions related to surgery were recorded. Conclusions. No sin-
gle protocol could solve all recurrent middle ear effusions in
children. Most of the cases need individual approach, taking
into consideration some factors: age, possible malformations,
dimensions of the ear canal, the social context.
Keywords: otitis media with effusion, adenoidectomy,
tympanostomy tube, individual approach
39
Forum ORL.ro abstracts
Hipoacuzia de transmisie sindromică
Syndromes with conductive hearing loss
Luminiţa Rădulescu, Cristian Mârţu, Corina Butnaru
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Grigore T. Popa”, Iaşi, România
Copiii cu surditate de transmisie congenitală permanentă
au dificultăți în dezvoltarea vorbirii. Din fericire, tulburările
auditive pot fi suspicionate ori de câte ori surditatea copilului
este însoțită de alte anomalii vizibile care compun diferite
sindroame. Surditatea de transmisie congenitală permanentă
este secundară atreziilor conductului auditiv extern sau
malformațiilor urechii medii. De regulă, ori de câte ori se
observă o malformație a urechii externe, este obligatorie
verificarea integrității urechii medii. În majoritatea cazurilor,
surditatea de transmisie sindromică este asociată cu anomalii
craniofaciale precum sindromul Treacher-Collins, sindromul
Crouzone, sindromul Apert etc., dar poate fi asociată şi cu alte
malformații, cum ar fi cele cardiace sau renale (sindromul
CHARGE, sindromul Alport, sindromul Down etc.). Din
păcate, există și unele sindroame mai puțin cunoscute care
asociază hipoacuzia de transmisie, de aceea este important
ca specialistul ORL să le cunoască pentru a trata surditatea
în timp util.
Cuvinte-cheie: hipoacuzie de transmisie, sindrom
Actualităţi în chirurgia endoscopică a urechii
Update on ear endoscopic surgery
Vlad Budu
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila”, Bucureşti, Institutul de Fonoaudiologie și Chirurgie Funcțională ORL „Prof. Dr. D. Hociotă”, Bucureşti, România
Chirurgia endoscopică a urechii a început să câștige din ce în
ce mai mulți adepți printre chirurgii otologi, reprezentând o
alternativă viabilă a intervențiilor efectuate sub microscop în
cazuri selectate. Chirurgia endoscopică a urechii nu reprezintă
numai o tehnică de abord prin conductul auditiv extern, ci
redefinește conceptul de chirurgie funcțională, cu scopul de a
menține și restaura anatomia și fiziologia cât mai aproape de
normal. În lucrarea de față sunt trecute în revistă indicațiile și
tehnicile chirurgicale endoscopice ce vizează patologia urechii
(externe, medii și chiar interne), insistând asupra avantajelor
și dezavantajelor fiecărei intervenții în parte, comparativ cu
tehnicile chirurgicale consacrate.
Cuvinte-cheie: chirurgie otică endoscopică, chirurgie
funcțională
40
Children with congenital permanent conductive deafness
have difficulties in speech development. Fortunately, at least,
hearing impairment can be presumed whenever the child’s
deafness is accompanied by other visible known anomalies
composing different syndromes. Congenital permanent con-
ductive deafness is secondary to external ear canal atresia or
with malformations of the middle ear. As a rule, whenever
an external ear malformation is observed, it is mandatory
to check for the integrity of the middle ear. In the majority
of cases, syndromic conductive deafness is associated with
craniofacial anomalies like in Treacher-Collins syndrome,
Crouzone syndrome, Apert syndrome etc., but may be as-
sociated with other malformations such as heart or kidney
malformations (CHARGE syndrome, Alport syndrome, Down
syndrome etc.). Unfortunately, there are also some less known
syndromes that associate conductive hearing loss, hence the
importance for the ENT specialist to know them in order to
treat deafness in a timely manner.
Keywords: conductive hearing loss, syndromic
In the last years, endoscopic ear surgery has gathered
around a lot of followers among ear surgeons, representing,
in selected cases, an effective alternative to microscope tech-
niques. Endoscopic surgery of the ear is not simply a technique
for performing surgery through the external auditory canal,
but it represents the introduction of the concept of functional
surgery in order to maintain or restore the anatomy and physi-
ology of the ear as close as possible to the normal condition.
In this paper, the author points out the indications and the
surgical endoscopic techniques, focusing on the pros and cons
of each surgical approach compared to the established surgical
ear interventions.
Keywords: otologic endoscopic surgery, functional surgery,
pros and cons
Year XII • No. 42 (1/2019)
Session III. Suppurative middle ear pathology
Criterii diagnostice și principii terapeutice în tromboflebita de sinus venos lateral
din otomastoiditele supurate
Diagnostic criteria and therapeutic principles in venous lateral sinus thrombophlebitis from suppurative otic
mastoiditis
Elena Ioniţă1, Iulică Ioniţă1, Florin Anghelina2, Sorin Mircea Ciolofan2, Carmen-Aurelia Mogoanţă2, Ramona Mălin2, Eduard-Andrei Gheorghe1,
Maria Manuela Guță1
1. Clinica ORL, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă din Craiova, România; 2. Clinica ORL, Universitatea de Medicină şi Farmacie din Craiova, România.
Toţi autorii au avut contribuţie egală la realizarea acestei lucrări.
Scopul lucrării. Evidențierea gravității infecției otomas-
toidiene complicate cu tromboflebita sinusului venos lateral
și a implicării terapeutice de urgență. Obiectivele lucrării.
Corelația semnelor clinice, paraclinice de laborator și ima­
gistice pentru stabilirea diagnosticului de otomastoidită
și tromboflebită de sinus venos lateral au impus efectu-
area de urgență a tratamentului medicamentos și chirur-
gical pentru suprimarea infecției. Materiale și metodă.
Bolnavii internați în clinica ORL în perioada 2009-2015 și
diagnosticați cu tromboflebită (nouă cazuri, dintre care trei
au fost copii). Rezultate și discuții. Din cele 196 de cazuri
de otomastoidită cronică colesteatomatoasă operate, doar
nouă bolnavi au avut tromboflebită de sinus venos lateral
(4,5%). Otoreea fetidă, hemicrania şi falsa hiperleucocitoză
au determinat explorare CT craniană pentru evidențierea
tromboflebitei de sinus venos lateral în opt cazuri. Într-un
singur caz – un copil în vârstă de 3 ani, febril, cu stare generală
gravă şi timpane integre – examenul RMN a stabilit tromboza
sinusului venos lateral și supurația mastoidiană. Tratamentul
de care au beneficiat toți bolnavii a constat în antibiotera-
pie, corticoterapie pe cale generală și intervenție de urgență
asupra focarului mastoidian și sinuzal (îndepărtarea trom-
busului, permeabilizare, tamponament de excludere). Toți
pacienții au avut evoluție favorabilă. Concluzii. Chiar dacă
este rar întâlnită, tromboflebita de sinus venos lateral din
cadrul otomastoiditei supurate este o afecțiune gravă, iar
diagnosticarea și tratamentul chirurgical aplicat de urgență
sunt benefice pacienților în majoritatea cazurilor.
Cuvinte-cheie: otomastoidită supurată, tromboflebită de
sinus venos lateral, tratament chirurgical de urgență
Year XII • No. 42 (1/2019)
Purpose of the paper. To highlight the complication of
otic mastoid infection with venous lateral sinus thrombo-
phlebitis, and to present the emergency therapeutic involve-
ment. Objectives of the paper. The correlation of clinical
signs, laboratory and imaging paraclinics for the diagnosis
of otic mastoiditis and venous lateral sinus thrombophlebitis
necessitated emergency medical and surgical treatment for
the suppression of the infection. Materials and method.
Patients admitted to the ENT clinic during 2009-2015 and
diagnosed with thrombophlebitis (nine cases, of which three
were children). Results and discussion. Out of the 196 cases
of chronic cholesteatoma otic mastoiditis, only nine patients
had venous lateral sinus thrombophlebitis (4.5%). Fetid otor­
rhea, hemicrania and false hyperleukocytosis led to CT scan-
ning to detect the venous lateral thrombophlebitis in eight
cases. In one case – a 3-year-old child, feverish, with severe-
general condition, with unaffected eardrums – the MRI exam
established the venous lateral thrombosis and mastoid sup-
puration. The treatment of all patients was represented by
antibiotics and corticosteroid therapy, and emergency surgical
intervention on the mastoid and sinus outbreaks (thrombus
removal, permeabilization, exclusion plugging). All patients
evolved favorably. Conclusions. Even though rarely, venous
lateral sinus thrombophlebitis from suppurative otic mas-
toiditis is a serious disease, and the diagnosis and emergency
surgical treatment are beneficial to patients in most cases.
Keywords: suppurative otic mastoiditis, venous lateral
sinus thrombophlebitis, emergency surgical treatment
41
Forum ORL.ro abstracts
Rolul examenului imagistic în chirurgia otitelor medii supurate cronice
The role of imaging examination in chronic otitis media surgery
Alma Aurelia Maniu, Mirela Stamate, Peter Ujvary, Cristina Blebea, Violeta Necula
Departamentul ORL, Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca, România
Computer-tomografia (CT) cu rezoluție înaltă este exa­
minarea imagistică de elecție pentru patologia supurativă
cronică a urechii medii și în special pentru colesteatom.
Aceasta poate evidenția extinderea leziunii, distrucțiile osi­
culare şi eroziuni ale osului labirintic sau ale tegmenului
dural. Diagnosticul se bazează pe prezența unei mase tisu-
lare omogene, cu o arie focală de distrucție osoasă. Cu toate
acestea, CT-ul cu rezoluție înaltă nu oferă un diagnostic pre-
cis, deoarece nu poate diferenția colesteatomul de țesutul de
granulație, de secreții mucoide sau de țesut fibros. Rezonanța
magnetică (RMN) cu substanță de contrast evidențiază mai
bine țesutul moale. Deși această examinare poate fi utilă în
anumite circumstanțe pentru diagnosticul complementar al
colesteatomului, nu oferă informații mai precise în ceea ce
privește diferențierea unui țesut de granulație față de coles­
teatom și în special postoperatoriu, când există suspiciunea
de recidivă. Studiile recente au arătat că RMN-ul cu difuzie
lentă este sensibil pentru diagnosticul de colesteatom. Astfel,
apariția unui hipersemnal la RMN-ul cu difuzie lentă are o
predicție de 100% pentru diagnostic. Această lucrare prezintă
avantajele şi dezavantajele folosirii anumitor metode de exa­
minare imagistică în cazul otitelor medii supurate cronice,
exemplificate prin cazuri clinice.
Cuvinte-cheie: CT cu rezoluție înaltă, otită medie cronică,
colesteatom, RMN cu difuzie lentă
42
High-resolution CT is the method of choice for imaging of the
middle ear, particularly in cholesteatoma patients. In patients
with recurrent cholesteatoma, high-resolution CT can show the
extent of tumor tissue in relation to the ossicles, the labyrinthine
structures, the epitympanic space, and the mastoid process.
Osseous destructions are also reliably depicted. The diagnosis
is based on the disclosure of a non-dependent, homogenous soft
tissue mass with a focal area of bone destruction. However, if a
soft-tissue mass in the middle ear is seen on high-resolution CT,
the diagnosis of the mass is not very accurate, because cholestea-
toma, mucoid secretion, granulation tissue, fibrous tissue, and
cholesterol granuloma cannot be differentiated from one another
on high-resolution CT. Magnetic Resonance Imaging (MRI) using
standard T1- and T2-weighted sequences shows tissues better
than high-resolution CT. Therefore, in some cases, MRI plays
an important complementary role to high-resolution CT in the
preoperative diagnostic workup. However, MRI with standard
T1- and T2-weighted pulse sequences frequently fails to allow
the differentiation of cholesteatoma from other soft tissues or
mucoid secretions, particularly in patients who have undergone
middle ear surgery. Recent studies of diffusion-weighted MRI
show that it is sensitive to cholesteatoma. High signal intensity
on a diffusion weighted sequence and a soft-tissue mass seen on
conventional MRI sequences have a positive predictive value of
100% for cholesteatoma. This paper presents the advantages and
disadvantages of using different imaging examination methods
in chronic otitis media, exemplified with clinical cases.
Keywords: high-resolution CT, chronic otitis media, cho-
lesteatoma, diffusion-weighted MRI
Year XII • No. 42 (1/2019)
Este tratamentul chirurgical al otitei medii supurate cronice neapărat necesar?
Surgery in CSOM: must we do it?
Horaţiu Ştefănescu, Alin Marin, Stelian Lupescu, Caius Doros, Nicolae Balica, Delia Trales, Delia Horhat, Mihaela Prodea, Eugen Boia, Karina Marin,
Mărioara Poenaru
Clinica ORL Timişoara, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Victor Babeş”, Timişoara, România
Otita medie supurată cronică este nu numai o cauză majoră
de hipoacuzie, ci și o povară atât pentru pacient, cât și pen-
tru medical curant. Tratamentul medical este și el util, mai
ales ca tratament local. Acesta trebuie să urmărească trei
obiective: alegerea picăturilor de antibiotic cu cea mai mare
eficienţă, toaleta auriculară riguroasă și frecvența și controlul
țesutului de granulație. Majoritatea acestor tratamente sunt
nesatisfăcătoare pe termen lung, deoarece nu recuperează
hipoacuzia, nu refac membrana timpanică, nu previn formarea
sechelelor și nu permit sporturile acvatice. În schimb, chirur-
gia poate rezolva problemele menționate. Varietatea de proce-
dee chirurgicale aflate la dispoziția noastră nu este neapărat
un lucru bun; ea denotă o patologie complexă, dificil de abor-
dat, precum și inabilitatea noastră – cel puțin deocamdată – de
a o rezolva complet pe termen lung. Combinația de leziuni
active și inactive prezente în majoritatea cazurilor de otită
medie cronică supurată face ca demersul nostru terapeutic să
fie de obicei doar parțial satisfăcător. Obiectivul intervenției
chirurgicale este dublu: pe de o parte, îndepărtarea completă
a leziunilor, iar pe de altă parte, reconstrucția anatomică și
funcțională a urechii medii. Din păcate, cele două obiective
se influențează negativ unul pe celălalt, dar ambele sunt ob-
ligatorii și se pot realiza, de obicei, în cadrul unei singure
ședințe operatorii. Reconstrucția lanțului osicular ca parte
a reconstrucției urechii medii se poate realiza și într-o altă
intervenție, stadializarea fiind necesară atunci când condițiile
locale o impun. Vom exemplifica prin două cazuri, unul operat
într-un singur timp, iar celălalt operat stadializat, insistând
asupra avantajelor și dezavantajelor fiecărei tehnici.
Cuvinte-cheie: otită medie supurată cronică, tratament
chirurgical, stadializare, reconstrucție timpano-osiculară
Timpanoplastia endoscopică
Endoscopic tympanoplasty
Silviu Albu, Veronica Trombiţaş, Anda Apostol
Departamentul ORL II, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Hațieganu”, Cluj-Napoca, România
Obiectivul acestui studiu este de a prezenta conceptul mirin-
goplastiei și osiculoplastiei sub control endoscopic. Conceptul
metodei este prezentat, iar comparația cu tehnica clasică sub
control microscopic este pe larg prezentată. Avantajele și lim-
itele metodei endoscopice sunt și ele pe larg prezentate. Cazuri
clinice sunt, de asemenea, expuse. În concluzie, timpanoplas-
tia endoscopică transcanal poate reprezenta o alternativă
terapeutică pentru cazuri selecționate de pacienți otologici.
Cuvinte-cheie: endoscopie, membrană timpanică, cartilaj,
defect osicular
Year XII • No. 42 (1/2019)
Chronic suppurative otitis media (CSOM) is a major cause
of acquired hearing impairment and a burden for both the
patient and the doctor. The medical treatment can be useful.
The patients with chronic suppurative otitis media respond
more frequently to topical therapy than to systemic therapy.
The successful topical therapy consists of three important
components: selection of an appropriate antibiotic drop, regu-
lar aggressive aural toilet, and control of granulation tissue.
Most approaches to medical treatment have been unsatisfac-
tory in the long term, as they did not restore the hearing,
did not prevent the evolution to sequela and did not allow
watersports. Surgery can solve all the aforementioned prob-
lems. The variety of surgical procedures at our disposal is
not necessarily a good thing; it shows the complexity of the
disease and our inability to so far handle it in the right way.
Even without the presence of the cholesteatoma, the combina-
tion of active and inactive lesions in chronic suppurative otitis
media transforms this kind of surgery into a very demanding
endeavor. The surgical purpose is twofold: the eradication of
the disease and restoring the middle ear anatomy and func-
tions. Usually, this can be achieved in one-stage surgery. The
reconstruction of the ossicular chain can be staged if the lo-
cal conditions after the eradication of the disease are not
favorable. We present two examples: a one-stage surgery and
a two-stage surgery for chronic suppurative otitis media with
the reconstruction of the middle ear, emphasizing the pros
and cons of each procedure.
Keywords: chronic suppurative otitis media, surgical treat-
ment, staging, reconstruction of the eardrum and ossicular
chain
The objective of this study is to present the concept of
myringoplasty and ossiculoplasty under endoscopic control.
We present the method’s concept, comparing it extensively
with the classical method under microscopic control. We also
present at length the benefits and limits of the endoscopic
method, and some clinical cases. In conclusion, transcanal
endoscopic tympanoplasty can be a therapeutic alternative
in selected casess of otologic patients.
Keywords: endoscopy, tympanic membrane, cartilage, os-
sicular defect
43
Forum ORL.ro abstracts

Cum diagnosticăm vertijul și amețeala. Diferențierea vertijului periferic și central: tips and tricks
How to diagnose vertigo and dizziness and to differentiate peripheral from central vertigo: tips and tricks

Michael Strupp
Department of Neurology and German Center for Vertigo and Balance Disorders

Vertigo and dizziness are among the most frequent present-
ing symptoms, not only in neurology. The lifetime prevalence
is about 20% to 30%(4). More than 50% of the acute cases are
caused by a central lesion and most of these patients present
with isolated vertigo or dizziness. The key to the diagnosis and
differential diagnosis between central and peripheral vertigo and
dizziness is the patient’s history and the bedside examination
even without laboratory examinations(1). It is important to keep
in mind that the diagnosis of a peripheral vestibular disorder is
always a diagnosis of exclusion.
Patient’s history. Important criteria for differentiating be-
tween the various vertigo syndromes are the “triple TA’s”:
a. The time course of symptoms. Depending on the temporal
course, three forms of vertigo syndrome can be differentiated:
1) vertigo attacks, e.g., benign paroxysmal positional vertigo
(BPPV), Menière’s disease and vestibular migraine; 2) acute spon-
taneous vertigo lasting for days, i.e., acute vestibular syndrome,
e.g., acute unilateral vestibulopathy, brainstem or cerebellar
infarction and 3) symptoms lasting for months or years, e.g.,
bilateral vestibulopathy and functional vertigo.
b. The type of vertigo/dizziness: spinning vertigo (e.g., acute
unilateral vestibulopathy) or postural dizziness (e.g., functional
dizziness) or light-headedness (e.g., medication intoxications).
c. Trigger/exacerbation of symptoms: rest (e.g., vestibular
neuritis), walking (e.g., bilateral vestibulopathy), head turning
(e.g., vestibular paroxysmia), head positioning (e.g., benign par-
oxysmal positional vertigo), or in certain social situations (e.g.,
phobic postural dizziness).
d. Accompanying symptoms, in particular symptoms arising
from the brainstem or cerebellum, the ear or typical of migraine.
Clinical examination of the vestibular system. For the
clinical examination of the vestibular system, five important
tests are available:
1. The assessment of spontaneous nystagmus by the M glasses(5).
This allows a differentiation between a peripheral vestibular
spontaneous (which is typically suppressed by visual fixation)
and a central fixation nystagmus.
2. Head impulse test. This simple bedside test should be per-
formed in every patient with vertigo or dizziness. It allows the
diagnosis of a unilateral and bilateral peripheral vestibular defi-
cit. It also helps to differentiate between central and peripheral
lesions: if a patient has an acute nystagmus and the HIT is nor-
mal, the nystagmus is most likely caused by a central lesion.
3. Subjective visual verticality. It indicates an acute lesion of
peripheral or central graviceptive pathways, and is one of the
four components of the ocular tilt reaction (see below).
4. Positioning manoeuvres to diagnose BPPV of the posterior or
horizontal canal.
5. Romberg test/gait analysis with eyes open and closed which indi-
cates a sensory deficit, either vestibular or somatosensory.
References:
1. Brandt T, Dieterich M, Strupp M. Vertigo and dizziness - common complaints. Springer, London, 2013.
2. Cnyrim CD, Newman-Toker D, Karch C, Brandt T, Strupp M. Bedside differentiation of vestibular neuritis from central “vestibular pseudoneuritis”. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2008; 79:458-460.
3. Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, Hsieh YH, Newman-Toker DE. HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI
diffusion-weighted imaging. Stroke. 2009; 40:3504-3510.
4. Neuhauser HK. Epidemiology of vertigo. Curr Opin Neurol. 2007; 20:40-46.
5. Strupp M, Fischer C, Hanss L, Bayer O. The takeaway Frenzel goggles: a Fresnel-based device. Neurology. 2014; 83:1241-1245.
6. Strupp M, Kremmyda O, Adamczyk C, Bottcher N, Muth C, Yip CW, Bremova T. Central ocular motor disorders, including gaze palsy and nystagmus. J Neurol. 2014. 261 Suppl 2:S542-S558.
Clinical examination of the ocular motor system. A care-
ful and systematic neuro-ophthalmological exam is mandato-
ry(6), especially to differentiate between central and peripheral
vestibular disorders. Since the disorders underlying vertigo are
often combined with disturbances of the ocular motor system
due to anatomical proximity, the examination of the different
types of eye movements is mandatory.
a. Examination of the eyes in nine different positions. One has to
determine the ocular alignment, fixation deficits, spontaneous
or fixation nystagmus, the range of movement, and disorders
of gaze-holding abilities. In the primary position one should
look for periodic eye movements, such as horizontal-rotatory
nystagmus as in acute vestibular neuritis, upbeat nystagmus in
brainstem lesions or downbeat nystagmus most often caused by
a bilateral dysfunction of the flocculus.
b. Gaze-evoked nystagmus. Horizontal gaze-evoked nystagmus
can indicate a structural lesion in the area of the brainstem or ce­
re­bellum. Isolated vertical gaze-evoked nystagmus is observed in
midbrain lesions involving the Interstitial Nucleus of Cajal (INC).
c. Clinical examination with the M glasses(5) to differentiate pe-
ripheral spontaneous nystagmus from central fixation nystagmus.
Spontaneous nystagmus indicates a tone imbalance of the VOR;
if it is caused by a peripheral lesion – as in vestibular neuritis –,
the nystagmus is typically damped by visual fixation because
the central structures in brainstem and cerebellum are intact
to suppress nystagmus.
d. Ocular tilt reaction. An ocular tilt reaction indicates a lesion
of peripheral or central graviceptive pathways. It consists of one
or more of the following components: displacement of the subjec-
tive visual vertical, skew deviation (or vertical divergence), ocular
torsion and head-tilt. In particular, a skew deviation indicates
a central lesion(2,3).
e. Examination of saccades. The velocity, accuracy, and the con-
jugacy of the saccades should be noted. Slowing of horizontal
saccades is generally observed in brainstem lesions; there is often
a dysfunction of the ipsilateral paramedian pontine reticular
formation (PPRF). Slowing of vertical saccades indicates a mid-
brain lesion in which the nucleus of the rostral interstitial medial
longitudinal fascicle (riMLF) is involved. Hypermetric saccades,
which can be identified by a corrective saccade back to the object,
indicate lesions of the cerebellum or the cerebellar pathways.
On the basis of five clinical signs (vertical divergence, cen-
tral fixation nystagmus, gaze-evoked nystagmus, normal head
impulse test, patient not able to stand unaided), the clinical
examination is able to differentiate between acute central and
peripheral vestibular syndromes with a sensitivity and specific-
ity of over 90%(2).
Keywords: vertigo, patient’s history, clinical examination of
the vestibular system, clinical examination of the ocular motor
system

44 Year XII • No. 42 (1/2019)

Tratamentul farmacologic al vertijului și amețelii
Pharmacotherapy of vertigo and dizziness
Michael Strupp
Department of Neurology and German Center for Vertigo and Balance Disorders
For the pharmacotherapy of vertigo and dizziness there
are basically eight groups of drugs that can be used (the eight
‘A’s): antiemetics; anti-inflammatory; anti-menières, and anti-
migraineous medications; anti-depressants; anti-convulsants,
aminopyridines and acetyl-DL-leucine.
Peripheral vestibular disorders.
Acute unilateral vestibulopathy (“vestibular neuritis”). A pro-
spective randomized placebo-controlled study (on 141 pa-
tients) showed that methylprednisolone alone significantly
improved the recovery of peripheral vestibular function in
patients with vestibular neuritis, whereas valacyclovir did
not(1). These findings are supported by a recent trial(2). To
reduce symptoms and to improve central compensation, a
four-week treatment with betahistine of >48 mg tid. This is
supported by various animal studies showing also recently
that the activation of the H1 receptor is relevant for its ben-
efits in central vestibular compensation(3). Menière’s disease
(MD). Although various therapeutic approaches have been
proposed, there is insufficient evidence of effectiveness for
the following: low-salt diet and diuretics(4), pulsed low-pres-
sure delivery (5), endolymphatic sac surgery (6), betahistine
(in dosages of 48 mg/day and 144 mg/day)(7), and evidently
intratympanic dexamethasone (press release, Otonomy,
Aug 30th, 2017). Intratympanic application of gentamycin
is effective(8,9), but can lead to an impairment of vestibular
References:
1. Strupp M, Zingler VC, Arbusow V et al. Methylprednisolone, valacyclovir, or the combination
for vestibular neuritis. N Engl J Med. 2004;351(4):354-361.
2. Karlberg ML, Magnusson M. Treatment of acute vestibular neuronitis with glucocorticoids.
Otol Neurotol. 2011;32(7):1140-1143.
3. Chen ZP, Zhang XY, Peng SY et al. Histamine H1 Receptor Contributes to Vestibular
Compensation. J Neurosci. 2019;39(3):420-433.
4. Thirlwall AS, Kundu S. Diuretics for Meniere's disease or syndrome. Cochrane Database Syst Rev.
2006; 3:CD003599.
5. Russo FY, Nguyen Y, De SD et al. Meniett device in meniere disease: Randomized, double-
blind, placebo-controlled multicenter trial. Laryngoscope. 2017;127(2):470-475.
6. Pullens B, Verschuur HP, van Benthem PP. Surgery for Meniere's disease. Cochrane Database
Syst Rev. 2013;2:CD005395.
7. Adrion C, Fischer CS, Wagner J, Gurkov R, Mansmann U, Strupp M. Efficacy and safety of
betahistine treatment in patients with Meniere's disease: primary results of a long term,
multicentre, double blind, randomised, placebo controlled, dose defining trial (BEMED trial).
BMJ. 2016;352:h6816.
8. Bremer HG, van R, I, Pullens B et al. Intratympanic gentamicin treatment for Meniere's
disease: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial on dose efficacy - results of a
prematurely ended study. Trials. 2014;15:328.
9. Schoo DP, Tan GX, Ehrenburg MR, Pross SE, Ward BK, Carey JP. Intratympanic (IT) Therapies
for Meniere's Disease: Some Consensus Among the Confusion. Curr Otorhinolaryngol Rep.
2017;5(2):132-141.
10. Magnan J, et al. European position statement on diagnosis, and treatment of Meniere's
disease. J Int Adv Otol. 2018;14(2):317-321.
Year XII • No. 42 (1/2019)
function; labyrinthectomy or neurectomy are invasive and
cause a vestibular loss. Important to note: the latter three
procedures should in particular not to be applied in bilateral
MD which affects up to 40% of all patients. Betahistine
is effective in the prophylactic treatment of MD(10). It was
also found in observational studies that higher dosages are
more effective(11,12), which is supported by animal studies
that showed a dose-dependent increase of cochlear blood
flow(13), mediated via H3 receptors(14), which are also found
in the human inner ear(15). Vestibular paroxysmia(16). In an
randomized controlled trial it was demonstrated that oxcar-
bazepine significantly reduced the number of attacks of ves-
tibular paroxysmia(17); however, the drop-out rate was 60%.
Nowadays we recommend lacosamide (100-200 mg/day), as
its efficacy and safety are shown in a recent case series(18).
Central vestibular, ocular and cerebellar disorders
and “cerebellar dizziness”
Downbeat and upbeat nystagmus, episodic ataxia type 2 and
other cerebellar disorders. Several trials showed that the potas-
sium channel blockers 3,4-diaminopyridine and 4-aminopyri-
dine are effective for the treatment of downbeat nystagmus
and episodic ataxia type 2(19) and for the modified amino acid
acetyl-DL-leucine cerebellar ataxia(20).
Keywords: peripheral vestibular disorders, central vestibu-
lar, ocular and cerebellar disorders and “cerebellar dizziness”
11. Lezius F, Adrion C, Mansmann U, Jahn K, Strupp M. High-dosage betahistine dihydrochloride
between 288 and 480 mg/day in patients with severe Meniere's disease: a case series. Eur Arch
Otorhinolaryngol. 2011;268(8):1237-1240.
12. Strupp M, Kraus L, Schautzer F, Rujescu D. Meniere's disease: combined pharmacotherapy
with betahistine and the MAO-B inhibitor selegiline-an observational study. J Neurol. 2018.
13. Ihler F, Bertlich M, Sharaf K, Strieth S, Strupp M, Canis M. Betahistine exerts a dose-
dependent effect on cochlear stria vascularis blood flow in Guinea pigs in vivo. PLoS One.
2012;7(6):e39086.
14. Bertlich M, Ihler F, Freytag S, Weiss BG, Strupp M, Canis M. Histaminergic H-Heteroreceptors
as a Potential Mediator of Betahistine-Induced Increase in Cochlear Blood Flow. Audiol
Neurootol. 2015;20(5):283-293.
15. Moller MN, Kirkeby S, Vikesa J, Nielsen FC, Caye-Thomasen P. Expression of histamine
receptors in the human endolymphatic sac: the molecular rationale for betahistine use in
Menieres disease. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2015.
16. Strupp M, Lopez-Escamez JA, Kim JS et al. Vestibular paroxysmia: diagnostic criteria. J Vestib
Res. 2016;26:409-415.
17. Bayer O, Bremova T, Strupp M, Hufner K. A randomized double-blind, placebo-controlled,
cross-over trial (Vestparoxy) of the treatment of vestibular paroxysmia with oxcarbazepine. J
Neurol. 2018;265(2):291-298.
18. Strupp M, Elger C, Goldschagg N. Treatment of vestibular paroxysmia with lacosamide – a
case series. Neurology Clinical Practise. In press.
19. Strupp M, Kremmyda O, Brandt T. Pharmacotherapy of vestibular disorders and nystagmus.
Semin Neurol. 2013;33(3):286-296.
20. Strupp M, Teufel J, Habs M et al. Effects of acetyl-DL-leucine in patients with cerebellar ataxia:
a case series. J Neurol. 2013;260(10):2556-2561.
45
Forum ORL.ro abstracts
Session IV. Vestibular patholgy in children
Aspecte particulare în problematica orientării spațiale
Particular aspects on the subject of spatial orientation
G. Mühlfay1, Karin Ursula Horváth2
1. Disciplina ORL, Universitatea de Medicină, Farmacie, Științe și Tehnologie din Târgu-Mureș, România; 2. Disciplina de Oftalmologie, Universitatea de Medicină, Farmacie, Științe și Tehnologie din Târgu-Mureș, România
Definiție. Orientarea reprezintă procesul comportamental
prin care organismul are capacitatea de a localiza corect în timp
și spațiu sistemele proprii și pe cele ale lumii înconjurătoare, în
vederea realizării acțiunilor voite. Introducere. Pentru aceas-
ta sunt necesare, alături de autopercepție, și recunoașterea
mediului înconjurător. Aceasta este asigurată pe plan mintal
prin acumulări senzitive din experiența proprie. Activităţile
referitoare la aceste componente trebuie astfel proiectate
încât obiectivele lor specifice să conducă, în final, la realiza-
rea scopului general al dobândirii autonomiei în deplasare,
element fundamental al independenţei socioprofesionale
de mai târziu. Materiale și metodă. Pentru capacitatea
noastră de a ne „descurca” în viață este necesară integrarea,
funcțional armonică, nu numai a unor componente avute
deja de la naștere, dar și a multor altora pe care trebuie să le
însușim pe parcurs prin intermediul complexului orientativ
compus din văz, auz, echilibru, miros (dublate) și proprio-
ceptiv, respectiv tactil (generalizate). De asemenea, trebuie
să existe alături de aceste organe senzoriale un întreg sistem
de corelare, compensare și coordonare ale lor. Rezultate.
În orientarea spaţio-temporală, un rol important – alături
de experiență – îl are și dezvoltarea psihică a individului.
Studiul orientării în spațiu nu poate fi separat de niciuna
dintre componentele reprezentate de cea motrică, senzorială,
cognitivă și cea afectiv-motivaţională. Nu este limpede însă
dacă memoria spațială funcționează în mod automat sau
necesită controlul conștient al creierului. Sau dacă se poate
trece de la un mod la altul, alternând navigarea în funcție de
circumstanțe. Rezultatele studiului efectuat aduc clarificări
în acest sens. Discuții. Acumulările de reprezentări spațiale
duc treptat la posibilitatea perceperii generalizate a ecosiste-
mului, creând premisele orientării în lumea înconjurătoare.
Datorită acestui fapt, există multiple posibilități de recupera­
re și importante posibilități de reorganizare a mecanisme-
lor, însă aceste adaptări funcționale nu pot egala niciodată
normalul. Restructurările funcţionale prin stabilirea unei
dominante tactile, motorii sau auditiv-motorii dau o notă
specifică orientării spaţiale în funcţie de o serie de factori ce
nu au semnificaţie prea mare pentru văzători. Dezvoltarea
simultană a tuturor aduce ameliorări semnificative în cali-
tatea vieții pacienților. Concluzii. În condițiile unor tulburări
funcționale multiple sau ale unor evidente pericole de pierdere
a unor receptori din sistem, cea mai grea decizie a medicului
sau a echipei complexe care asistă un astfel de pacient este
legată de conservarea sau reabilitarea, respectiv sacrificarea
unuia sau altuia dintre organele de simț. Pentru o decizie
corectă, în acest sens, avem nevoie de o prioritizarea valorică
completă a acestora.
Cuvinte-cheie: orientare spațială, organe de simț, calitatea
vieții, interdisciplinaritate
46
Definition. Orientation represents the behavioral pro-
cess through which the body has the capacity to correctly
pinpoint, in time and space, its own systems and those of its
surroundings, with the aim of achieving the desired action.
Introduction. In order to attain this, besides self-percep-
tion, awareness of the surroundings is also neccessary. On
a mental plane, this is ensured by sensitive accumulations
from his/her own life experiences. Activities regarding these
components must therefore be projected in such a way that
their specific objectives will lead, in the end, to the realisation
of the general purpose of attaining autonomy in movement,
a fundamental aspect of later socio-professional indepen­
dence. Materials and method. In order to be able to „get
along” in everyday life, functionally harmonic integration is
neccessary, not only of some components that we hold from
birth, but also many others that we obtain along the way,
through the orientative system composed of sight, hearing,
balance, olfaction (doubled), proprioception and tactile sense
(generalised). Likewise, besides these sensory organs there
has to be a whole system that is responsible for correlation,
compensation and coordonation. Results. Besides experi-
ence, the mental development of the individual also plays an
important role in temporo-spatial orientation. The study of
spatial orientation cannot be separated from either motory,
sensory, cognitive, or affective and motivational components.
It is not clear, though, whether spatial memory functions
automatically or if it requires the conscious control of the
brain, or whether it can switch from one mode to another,
alternating its navigation based on circumstances. The re-
sults of the study clarifies some of these aspects. Discussion.
The accretion of spatial representations gradually leads to
the possibility of a generalised perception of the ecosystem,
creating the premise of orientation in the surrounding world.
Because of this, there are multiple possibilities for recovery
and important posibilities of reorganising of mechanisms,
although these functional adaptations can never match the
normal. Functional restructuring through establishing a tac-
tile, motory or auditory-motory dominance give a specific
note to spatial orientation, based on a series of factors which
do not hold particular significance for those with healthy
eyesight. The simultaneous development of all these brings
significant improvements in the quality of life of patients.
Conclusions. In case of multiple functional disorders or
obvious risk of losing a receptor, the hardest decision of the
doctor or the multidisciplanry team, who assist such a pa-
tient, is whether to conserve, rehabilitate or to sacrifice one
or the other sensory organ. In order to be able to make the
correct decision, we need a complete evaluation of priorities.
Keywords: spatial orientation, sensory organs, quality of
life, interdisciplinarity
Year XII • No. 42 (1/2019)
Examenul clinic al pacientului cu vertij
Examen clinique otoneurologique
Pierre Miniconi
Centre ORL Provence Ventoux – Carpentras, Franța
Orice pacient care are o tulburare de echilibru (vertij, instabili-
tate) este susceptibil să prezinte o etiologie centrală al cărei prog-
nostic vital este foarte important. După o anamneză riguroasă și
completă, un examen clinic otoneurologic bine efectuat permite,
în majoritatea cazurilor, eliminarea unei cauze centrale. Acest
examen otoneurologic este adesea mai eficient decât imagistica
făcută în urgenţă și fals liniștitoare. În mod particular, multe
studii au demonstrat interesul, în cursul acestui examen clinic, al
„standingului” și al testului HINTS. Odată ce etiologia centrală a
fost exclusă, acest examen clinic va permite diagnosticarea unei
suferinţe vestibulare periferice: VPPB, migrenă vestibulară, sin-
drom presional (Menière, fistulă perilimfatică, dehiscență CS).
În cadrul prezentării vom sublinia interesul unor teste clinice,
puţin utilizate, dar vom propune şi noi teste clinice:
nn studiul palesteziei MI și, în special, al picioarelor cu diapazonul
neurologic de 64 Hz (CANVAS);
nn reflexul vestibulo-ocular cu ajutorul VNS:
✔✔ VCOR (reflex vestibulo-cervico-ocular);
✔✔ testul TVO sau testul Georges Dumas (test vibrator osos);
✔✔ testul Hennebert: căutarea unui nistagmus presional.
nn reflexul vestibulo-spinal:
✔✔ test presional cu speculul pneumatic în poziția Romberg;
✔✔ testele vestibulo-spinale și în particular testele otolitico-
spinale prin mișcările dinamice active.
Cuvinte-cheie: reflexul vestibulo-cervico-ocular, teste otoliti­
co-spinale, mişcări dinamice active (MDA)
Presbivestibulia și vestibulopatia bilaterală
Presbyvestibulie et vestibulopathie bilatérale
Pierre Miniconi
Centre ORL Provence Ventoux – Carpentras, Franța
Testele vestibulare clasice au permis doar explorarea canale-
lor laterale la frecvențe joase și medii (teste cinetice cu ajutorul
fotoliului rotator și testele calorice). Datorită testului VHIT, cele
şase canale semicirculare sunt accesibile explorării la frecvențe
și viteze înalte. Eric Ulmer a fost printre primii care au vorbit
despre presbivestibulie: deficit simetric al canalelor semicirculare
posterioare și apoi al celor laterale. În cele din urmă, am putea
găsi o etiologie vestibulară periferică la unii pacienți care cad, cu
consecințele dramatice ce decurg din aceasta și pentru care, cu aju-
torul unei reeducări vestibulo-spinale adaptate, să îi împiedicăm
să mai cadă. Am arătat importanța VHIT, la viteză mare (>200°/
sec pentru canalele laterale și >150°/sec pentru canalele verti-
cale): într-adevăr, scăderea gain-ului este proporțională cu viteza
sacadelor capului, iar presbivestibulia, la început, nu este pusă
în evidență pentru mișcările foarte lente ale capului. Halmagyi
a fost primul care a arătat că testul VHIT este ca o „fereastră
deschisă” pentru etiologiile centrale și că unele vestibulopatii nu
erau, de fapt, în legătură cu îmbătrânirea vestibulară (CANVAS,
encefalopatia Gayet-Wernicke, atingere neurodegenerativă etc.).
Cuvinte-cheie: VHIT, gain, presbivestibulie
Year XII • No. 42 (1/2019)
Tout patient qui présente un trouble de l’équilibre (vertige,
instabilité) est susceptible d’avoir une étiologie centrale dont
le pronostic vital est engagé. Après un interrogatoire “policier”
complet, l’examen clinique otoneurologique bien conduit permet
dans la majorité des cas d’écarter une cause centrale. Cet examen
otoneurologique est souvent plus performant qu’une imagerie
faite en urgence et faussement rassurante. Et en particulier de
nombreuses études ont prouvé l’intérêt au cours de cet examen
clinique du “standing et du HINTS”. Une fois l’étiologie centrale
écartée, cet examen clinique va permettre d’orienter le diagnostic
périphérique: VPPB, migraine vestibulaire, syndrome pressionnel
(Menière, fistule périlymphatique, déhiscence) etc.
Nous allons montrer l’intérêt de certains tests peu utilisés et
proposons de nouveaux tests cliniques:
nn étude de la pallesthésie des MI et en particulier des pieds avec
le diapason neurologique 64 Hz (CANVAS);
nn reflexe vestibulo-oculaire sous VNS:
✔✔ le VCOR (vestibulo-cervico-ocular reflex);
✔✔ le TVO ou test de Georges Dumas (test vibratoire osseux);
✔✔ le test de Hennebert: recherche d’un nystagmus pre­ssio­nnel.
nn reflexe vestibulo-spinal:
✔✔ le test pressionnel au speculum pneumatique en Romberg;
✔✔ les tests vestibulo-spinaux et en particulier otolithico-spinaux
par les mouvements dynamiques actifs.
Mots-clés: vestibulo-cervico-ocular reflex, tests vestibulo-
spinaux, mouvements dynamiques actifs (MDA)
Les épreuves vestibulaires classiques ne permettaient d’explorer
que les seuls canaux latéraux aux basses et moyennes fréquences
(épreuves cinétiques au fauteuil et caloriques). Grace au VHIT
les 6 canaux semi-circulaires sont enfin accessibles aux hautes
fréquences ou vitesses. Eric Ulmer a été parmi les premiers à
parler de presbyvestibulie: déficit symétrique des canaux semi-
circulaires postérieurs puis des canaux latéraux. Enfin on pouvait
trouver une étiologie vestibulaire périphérique à certains patients
chuteurs avec les conséquences dramatiques qui en découlent et
avec une rééducation vestibulo-spinale adaptée les empêcher de
tomber. Mais nous avons montré l’intérêt du VHIT hautes vitesses
(>200°/sec pour les latéraux et >150°/sec pour les verticaux): en
effet la chute du gain est proportionnel à la vitesse des saccades de
la tête, et la presbyvestibulie au début, n’est pas mise en évidence
pour des mouvements de tête trop lents. Halmagyi a été le premier
à montrer que le VHIT était “une fenêtre ouverte” sur les étiolo-
gies centrales et que certaines vestibulopathies n’étaient pas en
rapport avec un vieillissement vestibulaire (CANVAS, encépha-
lopathie de Gayet Wernicke, atteinte neurodégénératives etc.).
Mots-clés: VHIT, gain, presbyvestibulie
47
Forum ORL.ro abstracts
Reflexul vestibulo-ocular (VOR) pentru evaluarea şi monitorizarea funcţiei vestibulare
la pacienţi şi la candidaţii pediatrici pentru implant cohlear
The vestibular ocular reflex (VOR) for the assessment and monitoring of vestibular function in pediatric
CI candidates and patients
Andy J. Beynon
Head Vestibular & Auditory Evoked Potential Lab - ENT Department. UMC Nijmegen, A/Professor at Radboud University of Nijmegen, Netherlands
Conventional electronystagmography can be performed in
cochlear implant (CI) candidates with the purpose to preopera-
tively choose the optimal ear. Taking into account the recent
increase of very young and very old CI recipients, it is important
to know which preoperative variables could predict postoperative
vestibular degradation. Unfortunately, ENG/VNG is not always
possible in young children. This keynote lecture will focus on
the vestibular assessment based on more than 500 CI subjects
in which we have obtained vestibular data at different frequency
ranges: preoperative versus postoperative vestibular changes are
addressed, covering caloric irrigation, rotary chair tests, vestibu-
2nd March 2019
Session I. Otoneurology
Măsurătorile cohleare şi inserţia electrodului optim
Closing the cochlear apex gap in electrode insertion
Cristian Mârțu1, Sebastian Cozma1, Adeline Josephine Cumpătă2, Alexandra Lungu2, Dan Mârțu1, Luminița Rădulescu1
1. Universitatea de Medicină și Farmacie „Grigore T. Popa”, Iași, România; 2. Clinica ORL, Spitalul Clinic de Recuperare Iaşi, România
Introducere. Implantarea cohleară este un proces în continuă
îmbunătățire. Fiecare cohlee implantată este diferită, iar în man-
agementul hipoacuziei neurosenzoriale (HNS) se ridică proble­ma
unei tehnici chirurgicale și a unei reabilitări individualizate, în
vederea obținerii de rezultate optime, luând în considerare par­ti­
cu­laritățile fiziologice și anatomice ale fiecărei urechi. Scop. Stu­
diul își propune să cerceteze dacă pacienții cu HNS congenitală
de cauză genetică prin mutația genei GJB2 prezintă aceleași ca­
rac­­te­ristici din punctul de vedere al dimensiunilor cohleare și al
lun­gi­mii ductului cohlear (CDL) cu pacienții fără mutație GJB2.
Ma­te­ria­le și metodă. A fost realizat un studiu retrospectiv ce
a inclus un grup de studiu compus din pacienți pediatrici cu HNS
de cauză genetică (mutație GJB2) și un grup-martor ce a inclus
pa­cienți pediatrici cu HNS fără mutație GJB2. Au fost măsurate
di­men­­siu­nile turului bazal cohlear pe ima­gini CT și a fost calculat
CDL pe baza acestora. Rezultate. Cercetarea a identificat un
grad mare de variație individuală atât în cadrul grupului, cât și
între cele două grupuri, însă nu s-a demonstrat o diferență sem­
ni­fi­ca­tivă statistic în ceea ce privește CDL între cele două grupuri.
Va­ria­ții­le individuale însă există și sunt uneori subtile în lipsa
unei măsurători efective a dimensiunilor cohleare. Cunoașterea
și calcularea CDL sunt importante în selecția tipului de elec-
trod pro­pus pentru implantare și pentru a asigura un tratament
implantabil optim și cu adevărat individualizat cerințelor ana-
tomice ale fiecărui pacient. Concluzii. Implantarea cohleară este
un pro­ces complex, foarte specializat, de restaurare a auzului,
cu o rată mare de succes. Pentru a asigura beneficiul optim, este
ne­­ce­­sa­­ră realizarea unei implantări individualizate, în funcţie
de ne­ce­sitățile anatomice specifice fiecărei urechi. Măsurarea
di­­men­­siu­ni­lor cohleare pe imaginile CT ne oferă posibilitatea
de a calcula lungimea ductului cohlear și de a selecta electrodul
spe­­ci­fic indicat pentru fiecare ureche.
Cuvinte-cheie: CDL, electrod, mutaţie genetică, măsu­ră­tori
cohlee CT
48
lar evoked myogenic (VEMP) responses and video head impulse
tests (vHIT) of all semicircular canals – i.e., including LARP and
RALP movements. High-frequency obtained VOR recordings
revealed to be a very fast and handy tool to assess preoperative
vestibular loss in adults and children (<6 years old), but even in
very young babies, combining a friendly child-parent interaction,
less unwanted head movements (i.e., noise), illuminated room
circumstances, without the use of goggles or electrodes, thus
making this method more child-friendly.
Keywords: vestibular assessment in CI candidates and pa-
tients, high-frequency obtained VOR for young children
Introduction. Cochlear implantation is constantly refined
and is developing towards individualized surgical technique and
rehabilitation. Various physiologic or anatomic particularities
have to be considered before choosing the right electrode for the
individual ear. The aim of this study was to investigate whether
congenital sensorineural hearing loss (SNHL) with GJB2 muta-
tion etiology is different regarding cochlear size and cochlear
duct (CDL) length when compared with SNHL patients without
this mutation. Materials and method. This was a retrospective
study, on a study group that included children with congenital
SNHL due to a GJB2 mutation, compared with a control group
with SNHL without mutation. The measurements of cochlear
basal turn on CT scan images were translated in cochlear duct
length (CDL) values. Results. Individual variance was present
in both groups. There were no significant statistical differences
between groups regarding cochlear measurements and CDL.
Variance of CDL length has been found between individuals and
dimensions estimation before surgery can ensure optimal elec-
trode selection and insertion. Conclusions. Cochlear implan-
tation is a highly specialized procedure with high success rate.
The technique and device selection with attention to cochlear
dimensions is crucial in delivering the highest standard of care
for individualized cochlear implantation.
Keywords: CDL, electrode, genetic mutation, CT cochlear
measurements
Year XII • No. 42 (1/2019)
Abordarea apexului petros din perspectiva otologului: granulom colesterinic. Prezentare de caz
Otological approaches to the petrous apex: a case report of petrous bone cholesterol granuloma
Janina Becherescu1, Diana Vlad2, Enrico Piccirillo2, Mario Sanna2
1. Spitalul Universitar de Urgenţă „Elias”, Bucureşti, România; 2. Gruppo Otologico, Piacenza, Italia
Apexul petros este o regiune anatomică extrem de complexă,
prin dispoziția sa profundă și prin structurile vasculoner-
voase vitale pe care le conține. Granuloamele de colesterină
sunt tumori benigne extensive care reprezintă aproximativ
60% din leziunile ce afectează această regiune anatomică.
Prezentăm cazul unui pacient de 40 de ani care s-a adresat
pentru hipoacuzie brusc instalată și acufene la aceeași ureche,
fără altă simptomatologie. Aspectul imagistic al tumorii și
localizarea au stabilit diagnosticul de granulom colesterinic
de apex petros. Rezolvarea terapeutică a fost chirurgicală, prin
abord infratemporal de tip B. Excizia chirurgicală a granu-
lomului colesterinic de apex petros prin abordul lateral este
limitată. Abordul IFTB este sigur și eficient în astfel de cazuri,
dar impune cunoștințe amănunțite și experiență chirurgicală.
Cuvinte-cheie: granulom colesterinic, apex petros,
in­fra­temporal
Otita seroasă simptomatică în tumorile de fosă infratemporală
Symptomatic serous otitis in infratemporal fossa tumors
Daniela Vrînceanu
Compartimentul ORL, Spitalul Universitar de Urgență București, România
Otita seroasă simptomatică este o subdiviziune a otitei seroase
cronice care apare din cauza unei leziuni proliferative ce comprimă
trompa lui Eustachio sau orificiul faringian al trompei. Clasic, se
descrie otita seroasă simptomatică în cancerul de cavum. Tumorile
fosei infratemporale se dezvoltă insidios și comprimă progresiv
trompa lui Eustachio, ducând la apariția otitei seroase cronice și
a hipoacuziei. Prezentăm o serie de cazuri clinice în care otita
seroasă a fost patologia de prezentare, iar diagnosticul de tumoră
de fosă infratemporală a fost pus după explorarea imagistică de
înaltă performanță (CT/IRM). După rezolvarea chirurgicală a
patologiei tumorale, patologia otică s-a autolimitat.
Cuvinte-cheie: otită seroasă simptomatică, tumorile fosei
infratemporale, rezecție/ablație tumorală
Chirurgia neurinomului de acustic
Acustic neuroma surgery
Sergiu Stoica
Brain Institute, Spitalul Monza, București, România
Tratamentul chirurgical al neurinoamelor de acustic reprezintă
în continuare o provocare atât pentru neurochirurgi, cât și pentru
chirurgii ORL specializați în chirurgia bazei craniului. Dezvoltarea
mijloacelor tehnice de monitorizare electrofiziologică a nervilor
cranieni și a tracturilor lungi face posibilă extirparea acestor
tumori cu riscuri func­țio­na­le minime. Vom discuta experiența
noastră (400 de cazuri) privind diversele strategii operatorii,
având ca scop rezecții complete cu deficite funcționale minime.
Cuvinte-cheie: neurinom, acustic, monitorizare electro­fi­zio­
logică, facial, tehnici chirurgicale
Year XII • No. 42 (1/2019)
The petrous apex is a highly complex anatomical region,
with profound location and containing vital neurovascular
structures. Cholesterol granulomas are benign expansive tu-
mors that comprise 60% of the lesions arising in this area. We
report the case of a 40-year-old male patient who presented a
several-month history of sudden hearing loss, tinnitus and no
other complains. The diagnosis of petrous apex cholesterol
granuloma was made based on the radiological characteristics
and location of the tumor. The case was managed successfully
by surgical excision via an infratemporal type B approach. The
lateral surgical excision for petrous apex cholesterol granu-
loma is limited. The IFTB approach is safe and efficient in
these cases, but a thorough knowledge in this domain and
surgical experience are needed.
Keywords: cholesterol granuloma, petrous apex,
infratemporal
Symptomatic serous otitis is a subdivision of chronic serous
otitis that occurs due to a proliferative lesion that compresses
Eustachian tube or the tube’s pharyngeal orifice. Classically, the
symptomatic serous otitis is described in nasopharyngeal cancer.
Tumors of infratemporal fossa are developing in an insidious
way and progressively compress Eustachian tube, resulting in
chronic serous otitis and hypoacusis. We present a series of clini-
cal cases where serous otitis was the presentation pathology, and
the diagnosis of infratemporal fossa tumor was done after high-
performance imaging exploration (CT/MRI). After the surgical
resolution of tumor pathology, the serous otitis was in remission.
Keywords: symptomatic serous otitis, tumors of infratemporal
fossa, tumoural resection/ablation
The surgical treatment of acoustic neurinomas remains a chal-
lenge for both neurosurgical and ENT specialists in skull base
techniques. The technical development of electrophysiological
intraope­ratory monitoring of the cranial nerves and long tracts
could help resection of these tumors with minimal functional risks.
We present and discuss our experience in the management of 400
cases of acoustic neurinomas. We describe various surgical strate-
gies for the complete resections with minimal functional deficits.
Keywords: neurinoma, acoustic, electrophysiological monito­
ring, facial, surgical techniques
49
Forum ORL.ro abstracts
Chirurgia Gamma Knife în otoneurologie – când să o alegem?
Gamma Knife surgery in otoneurology – when to choose it?
Fery Stoica, Radu Perin
Departamentul Gamma Knife, Spitalul Clinic de Urgenţă „Bagdasar-Arseni”, Bucureşti, România
Leziunile urechii medii şi ale ungiului cerebelo-pontin (CPA)
sunt frecvente, reprezentând 6-10% din tumorile intracraniene.
Neurinoamale acustice – care mai sunt denumite schwannoame
acustice – şi meningioamele sunt două dintre cele mai frecvente
leziuni, reprezentând aproximativ 85-90% dintre toate tumorile
CPA. Cea mai comună tumoră a urechii medii şi a doua cea mai
întâlnită tumoră a osului temporal este paragangliomul, denumită
în mod obişnuit şi tumoră glomică. Celelalte tipuri cuprind o vari-
etate largă de leziuni (epidermioame, alte schwannoame de nerv
cranian, cordoame, teratoame, chisturi arahnoidiene, lipoame,
tumori metastazate, hemangioame etc.), pe care radiologul le va
întâlni din ce în ce mai frecvent, datorită sensibilităţii şi acurateţei
remarcabile a imageriei prin rezonanţă magnetică în evaluarea
sindromului CPA. Aceste leziuni benigne ce implică urechea medie
cuprind un spectru extins de manifestări locale în cadrul osului
temporal. În pofida caracteristicilor histopatologice obişnuit be-
nigne, aceste leziuni pot fi distructive la nivel local. De aceea, di-
agnosticul prompt şi tratamentul adevcat sunt necesare pentru a
preveni progresia disfuncţiei audiologice, vestibulare şi a nervului
facial, care poate fi de asemenea prezentă. Din cauza localizării
anatomice dificile din punct de vedere chirurgical a acestor tu-
mori, rezecţia curativă este adesea o provocare. Opţiunile tera-
peutice includ rezecţia chirurgicală, embolizarea endovasculară,
terapia cu radiaţii fracţionate (RT) şi radiochirurgia stereotactică
(SRS), singure sau în combinaţie. Radiochirurgia stereotactică
este o opţiune minim invazivă pentru managementul tumorilor
de bază de craniu. Radiochirurgia cerebrală stereotactică implică
utilizarea unei singure fracţiuni de radiaţie, precis direcţionată
(într-o singură şedinţă chirurgicală), pentru a induce răspunsul
radiobiologic dorit la nivelul ţintei, cu efecte minime asupra struc-
turilor şi ţesuturilor înconjurătoare. Radiochirurgia stereotactică
este asociată cu o rată mare de control tumoral local şi cu un risc
scăzut de complicaţii neurologice pentru pacienţii cu tumori de
bază de craniu. Radiochirurgia stereotactică poate fi utilizată ca
tratament iniţial sau ca terapie adjuvantă la pacienţii cu tumori
reziduale sau recurente după rezecţia chirurgicală. Siguranţa
şi eficacitatea superioară a radiochirurgiei stereotactice, în
comparaţie cu microchirurgia în schwannoamele vestibulare de
dimensiuni mici şi medii, sunt demonstrate de studii comparative
din toată lumea. Funcţia normală motorie a nervului facial şi au-
zul funcţional sunt mai probabil de a fi prezervate utilizând radi-
ochirurgia în comparaţie cu microchirurgia. În cazul schwannoa-
melor foarte mari, o abordare combinată, cu îndepărtarea parţială
deliberată prin monitorizare funcţională a nervului facial, urmată
de radiochirurgia resturilor, a redus dramatic riscul paraliziei
faciale, comparativ cu îndepărtarea radicală. Hipofracţionarea
radiochirurgiei (radio­terapie stereotactică sau radiochirurgie în
mai multe şedinţe) nu a demonstrat până acum vreun avantaj
faţă de radiochirurgia de mare precizie, utilizând o singură doză.
Literatura menţionează beneficiile privind cost-eficienţa radio­
chirurgiei stereotactice faţă de procedurile invazive chirurgicale,
dar şi cele privind riscul potenţial scăzut de sângerare, problemele
de anestezie, infecţiile şi reacţiile adverse ce pot cauza dizabilitate
tranzitorie sau permanentă în urma chirurgiei deschise.
Cuvinte-cheie: leziunile urechii medii şi ale ungiului cere-
belo-pontin, extindere în urechea medie, rezecţie chirurgicală,
embolizare endovasculară, terapia cu radiaţii fracţionate (RT)
şi radiochirurgia stereotactică (SRS)
50
Lesions of the middle ear and cerebellopontine angle (CPA) are
frequent and represent 6-10% of all intracranial tumors. Acoustic
neuromas, which are also called vestibular schwannomas, and
meningiomas are the two most frequent lesions and account for
approximately 85-90% of all CPA tumors. The most common tu-
mor of the middle ear and the second most common tumor found
in the temporal bone is the paraganglioma, commonly referred to
as the glomus tumor. The remaining findings encompass a large
variety of lesions (epidermoids, other cranial nerve schwanno-
mas, chordomas, teratomas, arachnoid cysts, lipomas, metastatic
tumors, hemangiomas etc.) that radiologists will encounter more
and more frequently because of the remarkable sensitivity and
accuracy of magnetic resonance imaging (MRI) in the evaluation
of a CPA syndrome. These benign lesions involving the middle
ear comprise a diverse spectrum of local manifestations within
the temporal bone. Despite their usually benign histopatho-
logical characteristics, these lesions may be locally destructive.
The prompt diagnosis and treatment are therefore necessary to
prevent the progression of audiologic, vestibular and facial nerve
dysfunction, which may also be present. Because of the surgically
formidable anatomical location of these tumors, curative resec-
tion often proves challenging. The treatment options include
surgical resection, endovascular embolization, fractionated ra-
diation therapy (RT) and stereotactic radiosurgery (SRS), alone or
in combination. Brain stereotactic radiosurgery involves the use
of precisely directed closed skull single fraction (one surgical ses-
sion) radiation to create a desired radiobiologic response within
the target with minimal effects to surrounding structures or tis-
sues. The stereotactic radiosurgery is associated with a high rate
of local tumor control and a low risk of neurologic complications
for patients with skull base tumors. Stereotactic radiosurgery can
be used as an up-front treatment or as an adjuvant therapy for
patients with recurrent or residual tumor after surgical resection.
The superior safety efficacy of stereotactic radiosurgery over mi-
crosurgery in small- to middle-sized vestibular schwannomas is
demonstrated in worldwide comparative studies. Normal motor
facial nerve function and serviceable hearing are more likely to be
preserved with radiosurgery as compared with microsurgery. In
very large schwannomas, a combined approach with a deliberate
subtotal removal with functional monitoring of the facial nerve
followed by radiosurgery of the remnant dramatically reduces
the risk of facial palsy as compared with radical removal. The
hypofractionation of radiosurgery (stereotactic radiotherapy or
multisession radiosurgery) has failed until now to demonstrate
any advantage over single-dose, high-precision radiosurgery. The
literature has documented the cost savings benefit of stereotactic
radiosurgery versus invasive surgical procedures, and the lower
risk potential of bleeding, anesthesia problems, infections and
side effects which may result in transient or permanent dis-
abilities from open surgery.
Keywords: lesions of the middle ear and cerebellopontine an-
gle, extension in the middle ear, surgical resection, endovascular
embolization, fractionated radiation therapy (RT) and stereotac-
tic radiosurgery (SRS)
Year XII • No. 42 (1/2019)
Session II. Non-suppurative inner ear pathology
Neuropatia auditivă
Auditory neuropathy spectrum disorder
Luminiţa Rădulescu, Cristian Mârţu, Corina Butnaru, Sebastian Cozma, Dan Mârţu
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Grigore T. Popa” Iaşi, România
Descris pentru prima dată în anii 1990 de Starr, concep-
tul de neuropatie auditivă (NA) continuă să preocupe lumea
științifică medicală. Subiectul este cu atât mai important,
cu cât prevalența bolii pare a fi mare la copii, iar tratamen-
tul este departe de a fi standardizat. În lucrarea de față ne
propunem să realizăm un review privind NA, precum și o
succintă prezentare a cazuisticii clinicii noastre. Suspiciunea
de neuropatie auditivă apare atunci când, în urma screenin-
gului auzului în maternitate, nou-născutul are OEA prezente,
dar ABR sunt absente sau anormale. O altă categorie de nou-
născuți care trebuie evaluată în vederea depistării AN este
cea a copiilor care prezintă factori de risc precum hiperbiliru-
binemie neonatală sau hipoxie la naștere. Caracteristică pen-
tru pacienții cu neuropatie auditivă este disproporția dintre
pragurile auditive tonale – uneori normale – și dificultatea
de a înțelege vorbirea, până la dificultăți importante de dez-
voltare a vorbirii. Locul leziunii este reprezentat fie de celula
ciliată internă, fie de nervul auditiv sau de sinapsa dintre cele
două. Tratamentul este dificil, cu atât mai mult cu cât este
complicat de precizat sediul leziunii. Se recomandă protezarea
auditivă convenţională, iar în cazul în care nu există beneficii,
implantarea cohleară.
Cuvinte-cheie: neuropatie auditivă, copil
Year XII • No. 42 (1/2019)
Described for the first time in the 1990s by Starr, the con-
cept of auditory neuropathy spectrum disorder (ANSD) con-
tinues to concern the medical scientific world. The subject
is more important as the prevalence of the disease seems to
be high among children, and the treatment is far from be-
ing standardized. The aim of this paper is to make a review
regarding ANSD and also a brief presentation of our ANSD
cases. The suspicion of auditory neuropathy occurs when, as
a result of neonatal hearing screening, is found that OAE are
present, but ABR are absent or abnormal. Another category
of newborns at risk are those presenting with neonatal hy-
perbilirubinemia and hypoxia at birth. A characteristic for
patients with auditory neuropathy is the disproportion be-
tween tonal auditory thresholds – sometimes normal – and
the difficulties in speech understanding or the delay in speech
development. The site of lesion might involve several locations
in the auditory pathway (either the inner hair cells, or the au-
ditory nerve or the synapse between them). The treatment is
difficult, especially since the location of the lesion is difficult
to be determined. The conventional hearing aids represent the
first choice, and if there is no benefit, cochlear implantation
should be recommended.
Keywords: auditory neuropathy, child
51
Forum ORL.ro abstracts
Ototoxicitatea și infecția congenitală cu CMV
Ototoxicity and congenital CMV infection
Mădălina Georgescu
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila” București, România
Hipoacuzia neurosenzorială prelinguală este congenitală
sau dobândită din cauza unor factori de risc asociați perioa­
dei perinatale. Dintre acestea, infecția congenitală cu virus
citomegalic (CMV) și surditatea indusă de administrarea de
medicamente ototoxice în perioada imediat postnatală sunt
etiologii cu o incidență crescută. Infecția cu CMV este cea mai
frecventă infecție virală congenitală, cu o prevalență de 0,48-
1,3% la nașterile din decadele recente. Infecția congenitală
poate fi asimptomatică sau simptomatică; boala simptomatică
poate fi severă, cu risc vital. Toți nou-născuții cu infecție
congenitală cu CMV, simptomatici sau nu, prezintă riscul de a
dezvolta afecțiuni de dezvoltare neurologică cu sechele perma-
nente, în special surditate. Recent, complicațiile neurologice
ale infecției congenitale cu CMV au fost tratate cu succes cu
medicamente antivirale, dar diagnosticul precoce al infecției
este esențial pentru eficacitatea tratamentului. Identificarea
primoinfecției cu CMV dobândite în timpul sarcinii se
realizează, cel mai frecvent, prin dozarea imunoglobulinelor
specifice – IgM CMV. Totuși, acest test poate rămâne pozitiv
mai mulţi ani după infecția primară, deci efectuarea doar a
acestui test nu certifică primoinfecția cu CMV din timpul
sarcinii. De aceea, testul de aviditate al IgG CMV este folosit în
asociere pentru identificarea infecțiilor recente. Screeningul
pentru infecția cu CMV este în dezbate­re în momentul de
față, dar consecințele sale severe, similare celor determinate
de infecția cu virusul Zika, trebuie să conducă la îngrijorare și
la cercetări suplimentare în domeniul screeningului neonatal.
Surditatea postototoxică este frecvent întâlnită, deoarece
antibioticele aminoglicozidice (gentamicină, vancomicină)
sunt antibioticele de primă intenție în sepsisul neonatal, fiind
ieftine și cu un spectru larg de acțiune. Cunoașterea posologiei
corecte în administrarea acestora scade semnificativ statistic
riscul hipoacuziei induse de medicamentele ototoxice.
Cuvinte-cheie: infecție congenitală cu CMV, hipoacuzie
neurosenzorială progresivă tratabilă, screening neonatal,
ototoxicitate, surditate permanentă
52
Prelingual sensorineural hearing loss is a sensorial deficit
either congenital, either acquired due to perinatal period as-
sociated risk factors. Among these, congenital infection with
cytomegalic virus (CMV) and ototoxic-induced deafness have
a high incidence. CMV is the most common congenital viral
infection, with birth prevalence of 0.48 to 1.3 percent in re-
cent decades. The congenital infection may be asymptomatic
or symptomatic; the symptomatic disease can be severe and
life-threatening. Both asymptomatic and symptomatic new-
borns are at risk of developing long-term neurodevelopmental
morbidity, particularly deafness. Recently, the neurological
complications caused by congenital CMV infection in affected
infants have been successfully treated with antiviral agents,
but the early diagnosis of congenital infection is vital for this
treatment to be effective. To identify the primary CMV infec-
tion, maternal blood tests for CMV-specific immunoglobulin
(Ig) M antibodies (CMV IgM) are widely used. However, CMV
IgM tests can remain positive for years after primary infec-
tion, so a positive result for CMV IgM does not always indicate
primary infection during pregnancy. A CMV IgG avidity test
is also used for identifying a recent infection. The screen-
ing for congenital CMV infection is an issue for debate for
the moment, but its severe consequences, similar to those of
Zika infection, should rise more concern and research studies
regarding neonatal screening. Ototoxic-induced deafness is
frequently met because aminoglycoside antibiotics (genta-
mycin, vancomycin) are the first-line antibiotics in neonatal
sepsis – they are cheap and with a broad spectrum. The cor-
rect posology when using these antibiotics has a significant
influence in reducing the risk of ototoxic-induced deafness.
Keywords: congenital CMV infection, progressive treatable
sensorineural hearing loss, newborn screening, ototoxicity,
permanent deafness
Year XII • No. 42 (1/2019)
Dismorfiile cranio-faciale asociate cu hipoacuzie genetică
Craniofacial abnormalities associated with genetic hearing loss
V. Necula, C. Stamate, C. Blebea, P. Ujvari, A. Maniu
Departamentul ORL, Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca, România; Spitalul Județean Cluj-Napoca, Secția ORL, Cluj-Napoca, România
Dismorfiile cranio-faciale sunt afecţiuni cauzate de anoma­lii
de dezvoltare ale arcurilor branhiale 1 şi 2, ducând la modificări
ale scheletului feţei (mandibula, maxilarul, urechea medie),
precum şi ale structurilor musculare şi nervoase. Unele dintre
aceste dismorfii se asociază cu hipoacuzia şi pot fi încadrate în
diverse sindroame genetice cunoscute. Aspectul clinic este cel
care orientează diagnosticul, fiecare sindrom având anumite
caracteristici care permit încadrarea afecţiunii într-un anumit
sindrom, în cele mai multe cazuri. Există şi situaţii când aspect-
ul clinic nu este încadrabil într-un sindrom genetic cunoscut,
testele genetice şi investigaţiile clinice ajutând la stabilirea
diagnosticului. Sindroamele genetice sunt diagnosticate încă de
la naştere, neonatologul având un rol important în identificarea
dismorfiilor cranio-faciale sau a patologiei asociate, urmând
ca apoi pediatrul şi geneticianul să stabilească diagnosticul de
certitudine. Prezentarea este o trecere în revistă a principalelor
sindroame genetice ce asociază dismorfiile cranio-faciale cu
hipoacuzia, cu descrierea caracteristicilor clinice, precum şi a
mutaţiilor genetice care cauzează aceste sindroame.
Cuvinte-cheie: dismorfii cranio-faciale, craniosinostoză,
hipo­acuzie genetică
Aplicaţii clinice şi de cercetare ale potenţialelor corticale: electrofiziologia auditivă
de la detecţie la discriminare
Clinical and research applications of cortical potentials: auditory electrophysiology from detection to discrimination
Andy J. Beynon
Head Vestibular & Auditory Evoked Potential Lab - ENT Department UMC Nijmegen, A/Professor at Radboud University of Nijmegen, Netherlands
In contrast to more peripheral auditory evoked potentials (EP),
cortical EPs covers sound processing of the complete auditory
neural pathway. Besides determining thresholds (bottom-up pro-
cessing), cortical potentials are also useful to gain insight in the
neural plasticity and top-down processing in children and adults.
Compared to peripheral EPs (cochlear, brainstem), later latency
potentials might reflect auditory cortical discrimination (cognitive
P300, MMN) or detection of changes in tonal and speech stimuli
(ACC). In cochlear implant (CI) recipients, similar experiments
Workshop privind răspunsurile auditive de trunchi cerebral evocate electric la pacienţii
cu implant cohlear
Plenary demo of electrically-evoked auditory brainstem response in patients with a cochlear implant
Andy J. Beynon
Head Vestibular & Auditory Evoked Potential Lab - ENT Department UMC Nijmegen, A/Professor at Radboud University of Nijmegen, Netherlands
This plenary demo/workshop will focus on practical clinical
hands-on training to perform electrically-evoked responses on
the brainstem level (EABR) in patients with a cochlear implant.
The prerequisites are to setup a CI electrical stimulator (typically,
the manufacturer’s CI interface hard/software), on the one hand,
and set up your clinical EP system to record EABRs, on the other
hand. The hands-on demo will mainly focus on avoiding external
noise factors, the role of different stimulus lengths, stimulation
rates, filter settings, and on how to deal with electrical artefacts
caused by the cochlear implant (CI) – i.e., all important factors to
take into account when obtaining adequate responses for further
Year XII • No. 42 (1/2019)
Craniofacial abnormalities are disorders caused by abnor-
mal development of 1st and 2nd branchial arches, resulting in
developmental defects of the skeleton (mandible, jaw, middle
ear), as well as muscle and nervous structures. Some of these
malformations are associated with hearing loss and can be
classified into various known genetic syndromes. Clinical fea-
tures are the most important for the diagnosis, each syndrome
having certain characteristics that allow us to recognize and
to classify it. There are also situations when the clinical aspect
doesn’t fit in a known genetic syndrome, when the genetic test
and the imagistic investigations help the diagnosis. Genetic
syndromes are diagnosed in most of the cases from birth, the
neonatologist having an important role in the identification
of craniofacial malformations or of associated pathology, and
then the paediatric and genetic specialists contribute to es-
tablish the final diagnosis. The presentation is a review of the
main genetic syndromes that associate craniofacial malforma-
tions with hearing loss, describing the clinical features and the
genetic mutations that cause these syndromes.
Keywords: craniofacial abnormalities, craniosynostosis,
genetic hearing loss
can be performed electrically using conventional or customized
CI interfaces to present the electrical stimuli. An overview of our
present electrophysiological CI research and clinical assessment for
auditory detection and discrimination at the cortical level will be
addressed, including direct and indirect electrical CI stimulation,
main differences between acoustic and electrical EP recordings,
and future applications for speech processor fitting.
Keywords: cortical Eps, thresholds (bottomup processing),
neural plasticity, top-down processing
Reclamă ORL 42(1)0105
analysis. Practical “tips and tricks” will be given to facilitate
successful clinical recordings of electrically-evoked brainstem
potentials in CI patients. Learning goals. After this demo/
workshop: the participant is able to setup, perform and interpret
Reclamă ORL 42(1)2004
one-/two-channel auditory brainstem responses; the participant
knows the advantages, limitations and pitfalls of brainstem EPs;
the participant is able to recognize the external interferences
that might happen during intraoperative EP recordings in the
OR and is able to solve these practical problems.
Keywords: electrically-evoked responses on the brainstem
level (EABR), cochlear implant patients
53
Hear Your Life.

Să ajuți oamenii să învingă hipoacuzia, să

vorbească, să înțeleagă vorbirea și să se
bucure de muzică este o țintă care poate
fi atinsă și un dar care schimbă vieți.
Dr. Ingeborg Hochmair CEO MED-EL

primul procesor
audio care se
încarcă wireless

RONDO 2
Niciodată nu a fost mai ușor
Ușor de folosit. Ușor de încărcat.
Ușor de purtat.

Încărcare wireless

18 ore de viață a bateriei

Design discret
 medel.com

AUDIOLOGOS SRL┃str. Henri Coanda, nr. 15, Ap. 5┃Sector 1

010668 Bucharest, Romania┃www.audiologos.ro In Sync with Natural Hearing
HNO 107 1.0 03/2018/A-RO

CMOS Video Rhino-Laryngoscope

Compact, mobile, cost-effective

KARL STORZ SE & Co. KG, Dr.-Karl-Storz-Straße 34, 78532 Tuttlingen/Germany

KARL STORZ Endoscopia Romania srl, Str. Prof. Dr. Anton Colorian, nr. 74, Sector 4, Bucuresti/Romania
www.karlstorz.com