Carte ORL Finala Fara Reclame

Îndrumar pentru examenul
practic În specialitatea Orl

Și chirurgie cervicO-facială
Autori: rOmeO călăraȘu, tiBeriu dimitriu, daniela safta
MSC
MEDIA SYSTEMS COMMUNICATION
BucureȘti, 2013
Îndrumar pentru examenul
practic În specialitatea ORL
și chirurgie cervico-facială
Autori:
Prof. Dr. Romeo Călărașu
medic primar ORL, Membru al Academiei de Știinte Medicale, Doctor în științe medicale,
IFACF-ORL “Prof. Dr. Dorin Hociotă”, UMF ”Carol Davila”, Bucureşti
Dr. Tiberiu Dimitriu

medic primar ORL, IFACF-ORL “Prof. Dr. Dorin Hociotă” Bucureşti
Dr. Daniela Safta

medic primar ORL, Doctor în științe medicale, Spitalul Universitar de Urgenţă “Elias” Bucureşti
Scriitori:
Linaru Ileana și Mitran Loredana
Carte editată de:
MSC
MEDIA SYSTEMS COMMUNICATION
CEO
Alina NICOLEANU
Administrative & financial manager

Andreea DINCĂ
Production manager
Bogdan LABER
ART DIRECTOR
Cristian CONSTANTINESCU
ISBN: 978-973-0-15391-0
Îndrumar pentru examenul practic În specialitatea ORL și chirurgie cervico-facială
Coautori:
Dr. Mihai Alexe, medic primar pneumolog, competenţă endoscopie bronşică, doctorand,cercetator
științific gradul III, Serviciul de Bronhologie, Institutul de Pneumologie „Marius Nasta”, Bucureşti
Prof. Dr. Traian Ataman, medic primar ORL, Doctor în științe medicale, IFACF-ORL “Prof. Dr. Dorin
Hociotă” Bucureşti, UMF ”Carol Davila”, Bucureşti
Dr. Alina Bacalbașa, medic primar ORL, , Doctor în știinte medicale, IFACF-ORL “Prof. Dr. Dorin Hociotă”
Bucureşti
Dr. Cristian Balahura, medic specialist gastroenterolog , Spitalul Clinic de Urgenţă Bucureşti
Dr. Irina Boagiu, rezident ORL, IFACF-ORL “Prof. Dr. Dorin Hociotă” Bucureşti
Dr. Anca Ciobotariu, medic primar ORL, IFACF-ORL “Prof. Dr. Dorin Hociotă” Bucureşti
Dr. Gabriel Constantinescu, medic primar gastroenterolog , Doctor în știinte medicale, Spitalul Clinic
de Urgenţă Bucureşti, sef de lucrari UMF ”Carol Davila” București
Dr. Cristina Corneci, medic primar ATI, doctorand, Institutul Național de Endocrinologie ”C. I. Parhon”
București
Dr. Veronica Epure, medic specialist ORL, Doctor în științe medicale, IFACF-ORL “Prof. Dr. Dorin Hociotă”,
asistent universitar UMF ”Carol Davila” București
Dr. Ileana Gavrilă, medic primar ORL, doctorand, Spitalul Universitar de Urgenţă “Elias” Bucureşti
Dr. Mădălina Georgescu, medic primar ORL, Doctor în științe medicale, IFACF-ORL “Prof. Dr. Dorin
Hociotă” Bucureşti, șef lucrări UMF ”Carol Davila” București
Florentina Gheorghe, iconograf, Spitalul Universitar de Urgenţă “Elias” Bucureşti
Dr. Irina-Maria Gheorghiu, medic primar stomatologie, Doctor în științe medicale, asistent universitar
UMF ”Carol Davila”, Bucureşti
Dr. Loredana Ghiuzan, medic specialist ORL, IFACF-ORL “Prof. Dr. Dorin Hociotă” Bucureşti
Dr. Iulia Grecu, medic primar ORL, , Doctor în știinte medicale, Spitalul Clinic de Urgenţă Bucureşti
Ioana Grecu, student UMF ”Carol Davila”, Bucureşti
Dr. Mădălina Ilie, medic specialist gastroenterolog, Spitalul Clinic de Urgenţă Bucureşti
Dr. Anca Iliescu, medic primar ORL, Doctor în științe medicale IFACF-ORL “Prof. Dr. Dorin Hociotă”
Bucureşti
Dr. Carmen Ion , medic primar ORL, IFACF-ORL “Prof. Dr. Dorin Hociotă” Bucureşti
Dr. Ileana Linaru, medic primar ORL, Spitalul Clinic de Urgenţă Bucureşti
Dr. Daniel Mirea, medic primar ORL, Doctor în știinte medicale, Spitalul Universitar de Urgenţă “Elias”
Bucureşti
Dr. Loredana Mitran, medic primar ORL, Doctor în științe medicale, Spitalul Universitar de Urgenţă
“Elias” Bucureşti
Dr. Mihai Mitran, medic primar OG, Doctor în științe medicale, Spitalul Clinic “Prof. Dr. Panait Sîrbu”,
asistent universitar UMF ”Carol Davila” București
Dr. Bogdan Mocanu, medic primar ORL, Doctor în științe medicale, IFACF-ORL “Prof. Dr. Dorin Hociotă”
Bucureşti, asistent universitar UMF ”Carol Davila” București
Dr. Gheorghe Tiberiu Silaghi - medic primar chirurgie OMF, Clinica de Chirurgie OMF “Dan
Theodorescu” București
Dr. Răducu Stănciulescu, medic primar ORL, Spitalul Universitar de Urgenţă “Elias” Bucureşti
Dr. Bogdan Stănescu, medic primar chirurg, , Doctor în știinte medicale, Institutul Național de
Endocrinologie ”C. I. Parhon” București, Sef de lucrari UMF ”Carol Davila” București
4
Cuprins
1. Ligatura arterei carotide primitive
2. Ligatura arterei carotide externe
3. Ligatura arterei carotide interne
4. Ligatura şi rezecţia venei jugulare interne
5. Ligatura arterei maxilare interne
6. Traheotomia
7. Tirotomia – cordectomia
8. Laringectomia totală (procedeu clasic)
9. Cordopexia
10. Faringotomia
11. Esofagotomia cervicală
12. Evidarea ganglionară cervicală
13. Cura radicală a sinusului maxilar (Caldwell-Luc)
14. Cura chirurgicală radicală a sinusului frontal
15. Cura chirurgicală a sinusului sfenoidal
16. Submaxilectomia
17. Parotidectomia
18. Hemitiroidectomia sau Istmlobectomia
19. Traheobronhoscopia
20. Esofagoscopia rigidă
21. Esofagoscopia flexibilă
22. Recalibrarea foselor nazale pentru ozenă
23. Descoperirea nervului facial în porţiunea mastoidiană
24. Evidarea timpanomastoidiană reconstructivă
5
pagina de multumiri si logo
Mulțumim pentru sprijinul acordat în editarea cărții

domnilor Ion Ion Țiriac și Coca Radu.
6
Cuvânt înainte
Numeroasele examene şi concursuri pe care trebuie să le susţină fiecare medic după
terminarea facultăţii solicită din partea fiecărui cadru medical o susţinută şi continuă
documentare. În sprijinul acestora, periodic s-au publicat diferite materiale, ce au
folosit la buna desfăşurare a acestor examene.
În acest context, ne-am gândit să venim în ajutorul colegilor mai tineri, cu experienţa
noastră, acumulată în decursul anilor, în activitatea clinică, dar şi în pregătirea pe
care noi înşine a trebuit să o facem, când am fost nevoiţi să susţinem diferite examene
şi concursuri.
Tematica, stabilită de minister, pe specialităţile cu profil chirurgical, implică,

obligatoriu, o probă practică, cu diferite operaţii, ce trebuie susţinută şi practicată
de către candidat.
Lucrarea de faţă are, în primul rând, un caracter didactic, dar vrea să fie un
ajutor şi o orientare pentru toţi colegii din specialitate, neepuizând datele tehnice şi
documentarea continuă din literatură. Nu excludem faptul că în cadrul modernizării
continue a specialităţii pot să apară şi alte metode şi tehnici operatorii care va trebui
adăugate celor cu care noi am fost familiarizaţi.
Pentru parcurgerea întregii tematici am colaborat cu mai mulţi specialişti ORL cu

experienţă, dar şi cu colegi din specialităţile chirurgie buco-maxilo-facială, chirurgie
endocrinologică, gastro-enterologie, chirurgie toracică.
Ne-am inspirat din experienţa vastă a şcolii româneşti de chirurgie, reprezentată de

lucrările lui Thoma Ionescu, Dimitrie Gerota, Ernest Juvara, Amza Jianu, Theodor
Burghele şi Tiberiu Ghiţescu, precum şi din lucrări din domeniul ORL, publicate de
Vasile Artenie, Ştefan Gârbea, Virgil Racoveanu.
Sperăm că lucrarea de faţă va fi un ajutor efectiv pentru colegii din specialitate ce

pregătesc examene şi concursuri, dar şi pentru activitatea curentă a fiecărui specialist
ORL.
Dr. Tiberiu Dimitriu

Prof. Dr. Romeo Călăraşu
Dr. Daniela Safta
7
Ligatura arterei carotide primitive

Carmen Ion , Ileana Linaru, Dimitriu T.
“În chirurgia de zi de zi nu este cazul să se vorbească de curaj.

Chirurgia nu mai este cea de altă dată, iar în sala de operație
se lucrează în liniște și calm. Își spun cuvântul pregătirea,
experiența, abilitatea. Și nu curajul, cum își închipuie cei care
sunt străini de chirurgie și își făuresc o imagine dramatică și
sângeroasă.”
A.G. Weiss - Președinte al Congresului Francez de Chirurgie din 1965.
Definiție
Întreruperea curentului sangvin
în teritoriul de distribuție unilateral.
Intervenţia este rar practicată, riscul
de ischemie brutală cerebrală supleat
numai parțial de comunicantele
anterioare ale hexagonului lui Willis
expune bolnavul la accidente vitale
şi sechele foarte neplăcute. Debitul
asigurat de arterele vertebrale irigă
fosa posterioară, dar anastomozele
sistemului vertebral cu cel carotidian
este precar mai ales la adult, unde este Figura 1. Pensa Ghiţescu
sediul de predilecție a ateroamelor.
Carotida păstrează astfel aproape în exclusivitate independența şi monopolul
vascularizării unui segment important, uneori vital al encefalului.
Date anatomo-clinice
Carotida primitivă păstrează în scara animală cea mai mare dezvoltare la om.
În număr de două se detaşează din convexitatea arcului aortic, direct pentru
partea stângă şi prin intermediul trunchiului brahio-cefalic pentru partea
dreaptă. Segmentul intratoracic este deci diferit. Artera stângă are un segment
mediastinal, element ce lipseşte din partea dreaptă. De la nivelul articulației
sternoclaviculare şi până la marginea superioară a cartilajului tiroid, ambele se
8
Figura 2 A.
Muşchi, vase şi nervi regiunea
laterocervicală superioară
(stratul profund, aspect lateral);
A A: secţiune-cadavru
comportă identic. Carotida stângă este mai lungă decât cea dreaptă cu 20-25
mm, având foarte frecvent şi un calibru mai mare. Traiect oblic în sus şi în afară
până în dreptul articulației sterno-claviculare, unde devine verticală.
Rapoarte intratoracice
1. Anterior: trunchiul venos brahio-cefalic stâng, manubriul şi articulația
sterno-claviculară căptuşită de inserțiile muşchilor subhioidieni şi
sternocleidomastoidieni, la copii se interpune şi timusul.
2. Posterior: aşezată pe prima coastă (căptuşită de muşchiul scalen), esofag,
canal toracic şi nerv recurent.
3. Extern: pleura, plămânul stâng, nervul vag şi nervul frenic.
4. Intern: trunchiul brahio-cefalic, traheea, nervul recurent.
Rapoarte în segmentul cervical

În acest segment, ambele carotide au rapoarte comune. Pe toată întinderea
sa, artera este însoțită de vena jugulară internă ce se situează înapoi, iar apoi
deasupra sa. Nu dă ramuri colaterale. Excepțional, ramuri timice care dispar
la adult și ca mari rarități, artera tiroidiană superioară şi faringiană în situația
unei bifurcări foarte înalte. Între venă şi arteră, în unghiul posterior, se găseşte
9
Figura 2 B. B: schema secţiunii; 1. Procesul stiloid; 2. Artera meningee medie; 3. Nervul

mandibular; 4. Artera maxilară; 5. Nervul bucal; 6. Muşchiul ridicător al vălului palatin; 7. Partea
pterigofaringiană a muşchiului constrictor superior al faringelui; 8. Partea bucofaringiană a
muşchiului constrictor superior al faringelui; 9. Artera şi nervul alveolar inferior; 10. Muşchiul
stilofaringian; 11. Nervul lingual; 12. Artera facială; 13. Muşchiul milohioidian; 14. Artera
linguală; 15. Artera tiroidiană superioară; 16. Nervul laringeu superior; 17. Artera carotidă
comună dreaptă; 18. Muşchiul scalen anterior; 19. Nervul vag; 20. Nervul hipoglos; 21. Nervul
glosofaringian; 22. Nervul accesor; 23. Fascia cervicală (lamina prevertebrală); 24. Artera
occipitală; 25. Fosa mandibulară; 26. Nervul auriculotemporal
10
nervul vag. Ansa hipoglosului coboară uneori sub bifurcație, alteori trimite
numai câteva ramificații inferioare.
Omo-hioidianul încrucişează artera în porțiunea mijlocie, delimitând arterei
2 segmente cu rapoarte anterioare diferite:
1. Segmentul superior: carotida tinde ca direcție spre marginea anterioară
sau internă a muşchiului sternocleidomastoidian; ce merge în sus şi în afară
spre mastoidă. Astfel, artera tinde să devină superficială, situându-se în şanțul
dintre musculatura subhioidiană şi sternocleidomastoidiană (locul chirurgical),
fiind acoperită numai de piele, țesut celular subcutanat cu vena jugulară externă
şi laterală, pielos, fascia cervicală superficială ce formează teca pentru muşchiul
sternocleidomastoidian.
În această porțiune, artera este înconjurată de vena tiroidiană şi linguală
superioară, ansa hipoglosului ram cervical descendent.
2. În porțiunea inferioară, sub omo-hioidian, artera este situată profund,
fiind acoperită şi de aponevroza cervicală mijlocie, cu elemente din musculatura
subhioidiană, vene tiroidiene, glanda tiroidă.
Posterior, pe toată întinderea sa, artera corespunde apofizelor transverse C4,
C5, C6, acoperite de musculatura prevertebrală (lungul capului, lungul gâtului,
scalenul anterior) şi aponevroza cervicală profundă, lanțul simpatic, plexul
cervical, artera cervicală ascendentă şi cervicală profundă din subclavie, artera
şi vena tiroidiană inferioară, ganglioni limfatici.
Intern: rapoarte viscerale cu lobul tiroidian şi prin intermediul acestuia cu
cartilajul tiroid, cricoid, trahee înainte, iar în profunzime cu esofagul şi nervul
recurent.
Proiecție chirurgicală la tegumente: o linie ce uneşte articulația sterno-
claviculară cu scobitura carotidiană (şanțul maxilo-mastoidian).
Posibilitățile de restabilire a circulației: teoretic după ligatură, scăzând
presiunea la nivelul bulbului, din carotida externă prin rețeaua anastomotică
cu vascularizația de partea opusă, curentul sangvin s-ar modifica retrograd spre
carotida internă.
Indicații
I) Absolute:
1. Plăgi traumatice prin corpi străini, arme. De obicei, hemoragie masivă cu
sincopă şi exitus la locul accidentului.
2. Plăgi mici cu hematoame difuze sau tendință de localizare - unii recomandă
intervenția tardivă la 2-3 săptămâni, după resorbția hematomului, a elementelor
inflamatorii şi după un timp suficient care să permită restabilirea circulației
colaterale. Intervenția reprezintă însă o urgență, deoarece o hemostază
spontană nu se poate produce. În orice traumatism se va încerca sutura simplă
sau cu manşon venos sau grefarea segmentului traumatizat cu venă sau proteză
plastică (dacron) şi numai excepțional ligatură, by-pass.
11
Figura 3.
Loja parotidiană: secțiune laterală dreaptă - 1. Procesul mastoidian; 2. Procesul stiloid;
3. Nervul facial (VII) (secționat); 4. Muşchiul sternocleidomastoidian (secționat); 5. Muşchiul
digastric (pântec posterior) (secționat); 6. Artera occipitală şi ramura pentru muşchiul
sternocleidomastoidian; 7. Nervul accesor (XI); 8. Ansa cervicală: ram superior; 9. Ansa
cervicală: ram inferior; 10. Nervul vag (X); 11. Artera faringiană ascendentă; 12. Sinus carotic
şi glomusul carotidian; 13. Artera carotidă internă; 14. Vena jugulară internă; 15. Artera
temporală superficială; 16. Artera facială; 17. Artera maxilară; 18. Artera carotidă externă;
19. Nervul auricular posterior; 20. Nervul glosofaringian (IX); 21. Muşchiul stilohioid;
22. Nervul hipoglos (XII); 23. Artera facială; 24. Artera linguală; 25. Muşchiul milohioid;
26. Muşchiul hioglos; 27. Muşchiul digastric (pântecele anterior); 28. Osul hioid; 29. Ram
nervos pentru muşchiul tirohioid (din ansa cervicală); 30. Artera laringiană superioară;
31. Artera tiroidiană superioară; 32. Artera carotidă externă; 33. Artera carotidă comună
3. Hemoragii bucale şi cervicale de origine tumorală, provocate de iradiere sau

chirurgical şi în care ligatura bilaterală a carotidelor externe nu a dat rezultatul
scontat;
4. Adenopatii şi tumori cervicale ulcerate, care nu permit tehnic descoperirea
directă a vasului care sângera sau a carotidei externe;
5. Anevrisme şi angioame.
12
II) Indicații preventive şi de oportunitate:

1. Sunt în general recomandate în neurochirurgie în tratarea anevrismelor
intracraniene şi mai puțin în chirurgia vasculară, în anevrismele cervicale când
este preferabil montarea unui by-pass;
2. În anumite intervenții laborioase ca rezecții de maxilar, tumori cervicale şi
de limbă, descoperirea preventivă a arterei şi plasarea unui fir de aşteptare este
practicată destul de frecvent.
Contraindicații
1. În caz de hemoragie masivă, viața bolnavului fiind în pericol, nu există
contraindicații.
2. În caz de indicații de oportunitate, o serie de afecțiuni acute: bronho-
pulmonare, infecțioase, intercurente duc la amânarea intervenției până la
vindecare.
3. Afecțiuni cronice cu risc operator necesită tratare: diabet, lues, TBC pulmonar
etc. Intervenția efectuându-se după restabilirea unui echilibru biologic cu avizul
şi colaborarea medicului de specialitate.
Clasificarea tehnicilor
1. Ligatura sus situată: favorizează refacerea circulației prin carotida externă,
dar în acelaşi timp dă posibilitatea de trobusuri ascendente.
2. Ligatura jos situată pe calea anterioară.
3. Ligatura jos situată retro-sterno-mastoidian, rar practicată în tumori mari
cervicale, când poate implica şi rezecția claviculei. Incizia verticală sau în L.
4. Cu ligatura concomitentă de carotidă externă şi carotidă internă.
Procedeul ales: ligatura carotidei primitive jos situată pe cale anterioară.
Pregătire operatorie: în urgență mare nu există o pregătire specială. Se va
procura de urgenţă sânge, facându-se grupa sangvină şi Rh la intrarea în sală.
În intervențiile preventive sau de oportunitate, se recomandă:
- testarea constantelor biologice generale (cardiace, pulmonare, hepatice,
renale şi coagularea);
- tratarea afecțiunilor generale: lues, diabet etc.;
- testarea toleranței la substanțe anestezice şi antibiotice;
- examen oftalmologic (TACR - tensiunea arterei centrale a retinei) ca o
apreciere a gradului de insuficiență circulatorie cerebrală;
- examen neurologic cu EEG şi eventual arteriografie;
- avizarea bolnavului pentru accidentele posibile şi consimțământ scris;
- tratament cu antibiotice în tumorile infectate cu 2-3 zile înainte;
- echo-Doppler şi angio-RMN.
Anestezia:
- locală: utilizată de obicei în ligaturile efectuate în urgență pentru
hemoragii;
13
- generală: cu intubație, preferabilă atât în urgență, cât şi în intervenții de

principiu.
Se recomandă ca bolnavul să fie intubat şi monitorizat cardio-respirator şi
encefalografic.
Instrumentar şi material de sutură
ITrusa obişnuită pentru chirurgie cervicală cu bisturiu, foarfece, pense
anatomice şi chirurgicale, pense Pean, depărtătoare Farabeuf, sondă canelată.
Completări: ac Dechampe pentru trecerea firului de sutură, clampe
vasculare, instrumentar şi material de sutură vasculară, pense sau
dispozitive speciale pentru ligaturarea progresivă a arterei (pensa
Ghițescu - figura 1) (1).
Poziția bolnavului - decubit dorsal cu capul în extensie moderată şi rotat de
partea opusă operației, prin introducerea unei perne sub regiunea scapulară.
Hiperextensia forțată mai ales la cei în vârstă şi cu spondiloză, în special rotația
forțată poate antrena tulburări de irigație vertebro-bazilară şi accentuarea
fenomenelor de hipoxie cerebrală.
Câmpul operator: proiecția muşchiului sternocleidomastoidian cu marginea sa
anterioară, a unghiului mandibular, a articulației sternoclaviculare, a cartilajului
cricoid şi tiroid.
Linia de incizie corespunde liniei de proiecție a arterei: marginea anterioară a
muşchiului sternocleidomastoidian.
Operația propriu-zisă:
- incizia lungă de 7 cm pe marginea anterioară a muşchiului sterno
cleidomastoidian centrată de proiecția cornului mare al hioidului;
- se secționează pielea, țesutul celular subcutanat, pielosul;
- hemostază cu secționarea jugularei externe;
- se evidențiază aponevroza cervicală superficială, ce formează o teacă pentru
sterocleidomastoidian;
- se secționează foița anterioară a aponevrozei puțin în afara marginii
anterioare a muşchiului, care se îndepărtează cu un depărtător Farabeuf;
- prin transparența foiței profunde se reperează muşchiul omohioidian, ce
traversează regiunea vasculară de jos în sus şi din afară înăuntru;
- se reperează prin palpare cartilajul cricoid şi în dreptul lui în profunzime prin
corectarea rotației se simte tuberculul C6 (Chassaignac) - locul de încrucişare a
carotidei cu vertebrala şi tiroidiana inferioară;
- se dilacerează aponevroza profundă la marginea superioară a muşchiului
omohioidian cu atenție pentru a nu leza jugulara;
- se măreşte breşa obținută şi se încarcă jugulara pe un depărtător, iar lobul
tiroidian se tracționează intern;
- se izolează cu grijă artera de jugulară, vag şi hipoglos, încărcându-se pe o
pensă sau un conducător portfir ce se trece din afară înăuntru pentru a nu leza
jugulara;
14
Figura 4.
Ramurile arterei carotide externă: schematic - 1. Artera temporală superficială; 2. Muşchiul
digastric; 3. Artera occipitală cu ramul pentru muşchiul sternocleidomastoidian şi ramul
descendent; 4. Artera carotidă internă; 5. Artera carotidă externă; 6. Artera carotidă
comună; 7. Trunchiul tirocervical; 8. Artera facială; 9. Artera maxilară; 10. Artera auriculară
posterioară; 11. Artera facială; 12. Artera linguală; 13. Artera faringiană ascendentă;
14. Artera tiroidiană superioară şi braţul laringian superior; 15. Muşchiul omohioidian
- existența unor vene tiroidiene în porțiunea inferioară sau a trunchiului tiro-

lingo-facial în porțiunea superioară implică necesitatea ligaturii acestora.
Dacă hemoragia sau ruptura vasului este mare, firul plasat se înnoadă rapid.
Dacă şi cazul permite, înaintea disecției propriu-zise se recomandă infiltrarea
atmosferei periarteriale cu xilină 0,5-1% pentru întreruperea reflexelor cardio-
circulatorii declanşate de tracțiunea pe vas şi în special asupra bulbului.
15
Ligatura propriu-zisă la rece: accidentele grave au dus la imaginarea a

numeroase moduri de întrerupere a fluxului sangvin:
- strângerea progresivă, dar continuă a nodului pentru a nu leza irigarea şi a
favoriza tromboze ascendente;
- montarea de instrumente ce compresează progresiv artera timp de 6 ore, 12
ore sau, după Matas, 15 zile;
- ligaturi incomplete cu bandelete de fascie lată sau polietilen ce micşorează
lumenul arterei.
Simpatectomie periarterială înainte de strângerea nodului pentru a favoriza
o vasodilatație:
- ligatura concomitentă şi a jugularei interne pentru a micşora debitul de întoarcere;
- rezecția arterei pe o porțiune întinsă, pentru a diminua pericolul de embolie
şi a realiza astfel o simpatectomie completă.
Infiltrația sinusului carotidian, a simpaticului cervical şi în special a ganglionului
stelat, diminuează uneori spasmul şi reflexul inhibitor.
Precedarea ligaturii de perfuzii sangvine rapide, hiperventilație moderată cu
oxigen pur, perfuzii cu anticoagulante şi vasodilatatoare.
Înainte de a lega artera, se recomandă:
- comprimarea progresivă a arterei cu mâna şi urmărirea a reacțiilor neurolo
gice, EKG, TACR;
- TACR scade de obicei, dar revine rapid în 3-6 secunde, iar complet la normal
în 2-4 minute. În caz că revenirea este deficitară, se ligaturează încet, progresiv
sau se abandonează ligatura;
- închiderea plăgii în 2 planuri, fire resorbabile în profunzime, fir neresorbabil
la piele cu drenajul plăgii în caz de existență a unor elemente inflamatorii sau
supurative.
Accidente, incidente intraoperatorii

I) Cu caracter general:
- hemoragii: hematoame, infiltrații sangvinolente prin lezarea vaselor mici în
special a venelor tiroidiene şi care maschează reperele plăgii;
- lezarea jugularelor interne;
- lezarea canalului toracic;
- lezarea sau cuprinderea în ligatură a vagului;
- sincope, tulburări de ritm cardiac şi tensionale în momentul disecției vaselor
şi exercitarea de tracțiuni pe bulbul carotidian (accident evitat prin infiltrarea
cu xilină 0,5-1%);
- incompatibilități sau supradozaj de substanțe anestezice.
II) Dificultăți anatomice:
- gât scurt, gros, cu panicul adipos bogat;
- deflectare cervicală dificilă;
- vicii de poziție ale vaselor.
16
III) Dificultăți patologice:

- hipertrofia lobulului tiroidian;
- adenopatie mare tumorală cu periadenită, anevrism carotidian sau
arteriovenos;
- formațiuni tumorale voluminoase cu interesarea regiunii cervicale şi
supraclaviculare, mai ales dacă aceasta este ulcerată, infectată sau dacă are
leziuni de iradiere.
Accidente post-operatorii
1) Tulburări cerebrale uşoare şi tranzitorii: dispnee, palpitații, parestezii, crize
convulsive, cefalee (în cazul efectuării intervenţiei cu anestezie locală). Cedează
de obicei la hiperoxigenare, tratamente vasodilatatoare, infiltrații anestezice,
desfacerea nodului şi reînnodarea sa, dacă aceasta se impune, într-un ritm mai
lent.
Cefaleea este cel mai frecvent întâlnită şi dacă nu este însoțită de fenomene
vasomotorii şi neurologice grave, operația poate fi continuată, cefaleea cedând
după 14-15 zile.
2) Tulburări cerebrale grave, convulsii, sincopă, comă, hemiplegie flască cu
afazie dacă ligatura este în stânga. Se impune întreruperea ligaturii şi susţinerea
stării generale. Cu tot tratamentul efectuat, exitusul este frecvent.
3) Tulburări vasculare - scăderea bruscă a TACR este un semn de alarmă.
Amauroză trecătoare, urmată de obicei de scăderea vederii, exoftalmie.
Metodele de testare preoperatorii a apariției acestor accidente nu dau
întotdeauna rezultate precise.
Medico-judiciar în ligaturile efectuate la rece, în foaia de observație este bine
să se menționeze modul în care au fost explorate posibilitățile de supleanță
anatomică a vascularizației cefalice a bolnavului prin: arteriografie, Doppler
şi angio-RMN de partea ligaturii, de partea opusă şi a axului vertebro-bazilar.
Pacientul trebuie avizat preoperator de posibilitatea apariţiei acestor complicaţii,
aviz semnat în foaia de observație.
Îngrijire post-operatorie
- Spitalizarea în serviciul ATI (anestezie şi terapie intensivă) cu monitorizare
cardio-respiratorie, administrându-se perfuzii izotonice cu vasodilatatoare,
anticoagulante, xilină.
- Tratamentul are ca scop prevenirea trombozei, emboliei şi spasmului.
Supravegherea atentă trebuie să dureze minimum 10 zile.
- Antibiotice, antialgice, sedative.
Complicaţii imediate:
- Hemoragii prin lezare de vase, derapajul firelor de hemostază;
- Leziuni nervoase: vag, hipoglos, simpaticul cervical;
- Exitus.
17
Complicaţii tardive
1. Cerebrale, care apar după un interval ce variază între 2 ore şi 6 zile cu:
tulburări vasomotorii, cefalee, diminuarea memoriei, a auzului, lipotimii repeta-
te sau fenomene majore ca hemiplegie, convulsii, crize epileptice, dizartrie, afazie,
paralizie facială. Fără tratament, evoluția spre sfârşit letal este frecventă.
2. Tulburări oculare tardive: strabism, amauroză trecătoare sau definitivă,
scăderea acuității vizuale, inegalitate pupilară, embolia arterei centrale a
retinei.
Apariția accidentelor intra şi post-operatorii se datorează:
- diminuării bruşte a circulației într-un teritoriu cerebral în care colateralele
sunt incapabile să asigure irigarea necesară;
- anomalii anatomice preexistente în poligonul Willis şi sistemul carotidian
operat.
Fenomenele tardive se datorează, în general, unei tromboze cu punct de plecare
la nivelul firului de ligatură. Dacă circulația prin sistemul carotidei externe nu
se restabileşte repede, trombusul se măreşte progresiv până la artera silviană şi
cerebrală anterioară.
După restabilirea circulației, din trombusul format în jurul nodului, se detaşează
microtrombi care dau embolii cu tulburări cerebrale foarte variate (2,3).
Prognostic
Mortalitatea intra şi post-operatorie este încă destul de crescută 10-14%.
Sechelele cerebrale sunt în jur de 20%. Numeroase cazuri însă suportă intervenția
fără nici un fenomen. Acest lucru se întâmplă în special la cei cu adenopatie mare
tumorală sau la vârstnici cu leziuni ateromatoase care au stimulat dezvoltarea
de colatrale şi la care diminuarea lumenului s-a făcut progresiv (figurile 2A, B,
3 şi 4)(4,5).
Bibliografie
1. Ghițescu T., Constantinescu N.M. Regiunea laterală a gâtului. Tehnici Chirurgicale în
Afecțiunile Vasculare şi Paravasculare ale Gâtului. Editura Medicală, Bucureşti 1983; 70-76.
2. Gârbea S., Dimitriu I., Firica D., Gîrbea D. Chirurgie ORL. Editura Didactică și Pedagogică
București 1974; p 539-542.
3. Artenie V. Chirurgie otorinolaringologică, 1957. Chirurgia vasculară; p 87-119
4. Frank H. Netter, M.D. Neck. In: Sharon Colacino, Ph. D., Consulting Editor - Atlas of Human
Anatomy. Ciba-Geigy Limited, printed in Switzerland, 1994; plate 29.
5. Janos Vajda - Atlas Anatomiae. Akademiai Kiado, Budapest 1989; vol I: 100-101.
18
19
Ligatura arterei carotide externe
Carmen Ion , Dimitriu T., Ileana Linaru, Loredana Mitran
“O plagă operatorie nu poate fi frumoasă. Ceea ce este estetic,

frumos şi atrăgător este mâna chirurgului care o execută,
concentrarea lui pentru a înlătura cauza suferinţei umane.”
Profesor Gh. Ghiţescu, medic, absolvent al Facultăţii de Arte Frumoase
şi al Facultăţii de Litere şi Filosofie, Secţia estetică
Definiţie
Prin ligatura arterei carotide externe (ACE) se realizează întreruperea curentului
sangvin în teritoriul de distribuţie a arterei, în scop profilactic sau curativ, pentru
prevenirea sau oprirea unei hemoragii cervico-faciale.
Istoric
Velpeau (1893), Sedillot (1846) şi Malgaigne (1849) descriu tehnica descoperirii
areterei carotide externe împreună cu arterele carotide internă (ACI) şi comună (ACC).
În 1860, Duval propune incizia suprahioidiană, paralelă cu marginea internă a
muşchiului sternocleidomastoidian pentru abordarea ACE.
În 1864, Guyon şi Farabeuf descriu triunghiurile vasculo-nervoase care
le poartă numele, utile în descoperirea ACE. Morestin (1909) precizează
importanţa muşchiului digastric ca reper în descoperirea ACE.
În România, Dorin Dumitrescu s-a ocupat de descrierea anatomiei chirurgicale
a sistemului carotidian.
Date anatomice
ACE ia naştere prin bifurcarea ACC la nivelul marginii superioare a cartilajului
tiroid - corespunzător vertebrei C4 sau în cazul unei bifurcări mai înalte, la
nivelul osului hioid.
Traiect
Imediat la origine ACE este situată intern, însă pe un plan mai anterior în
raport cu ACI.
20
Figura 1.
Triunghiul lui Farabeuf
1. Vena jugulară internă
2. Trunchiul tiro-lingo-facial
3. Nervul hipoglos
4. Artera carotidă externă
5. Artera carotidă internă
6. Artera tiroidiană superioară
7. Artera linguală
8. Artera facială
9. Nervul laringeu superior
10. Osul hioid
11. Artera occipitală
12. Muşchiul digastric
13. Muşchiul
sternocleidomastoidian
14. Aponevroza cervicală
superficială
15. Mușchiul platisma
După ce urmează un traiect în sus, în afară şi înapoi, trece anterior de ACI

spre unghiul mandibulei, devenind verticală şi urmându-şi cursul înapoia
muşchiului digastric (pântece posterior) şi a muşchiului stilohioidian; pătrunde
apoi în glanda parotidă pe care o străbate în totalitate, ajungând astfel la nivelul
condilului mandibular, unde se divide în cele două ramuri terminale: artera
temporală superficială şi artera maxilară internă.
În regiunea cervicală, artera carotidă externă are următoarele raporturi:
- antero-extern: vena jugulară internă;
- postero-extern şi apoi postero-intern: ACI;
- intern: muşchii constrictori ai faringelui şi cornul mare al osului hioid;
- posterior: apofizele transverse ale vertebrelor cervicale, muşchii prevertebrali,
aponevroza prevertebrală şi nervul marele simpatic;
- anterior, planurile topografice ale regiunii carotidiene care trebuie incizate
în abordarea arterei:
1. pielea;
2. ţesutul celular subcutanat, care cuprinde vena jugulară externă şi ramurile
nervului cervical superficial;
3. muşchiul platisma;
21
4. aponevroza cervicală superficială, în dedublarea căreia este situat muşchiul

sternocleidomastoidian;
5. ţesutul perivascular care cuprinde ganglioni limfatici;
6. ACE este încrucişată anterior de trunchiul venos tiro-lingo-facial, de nervul
hipoglos şi de pântecele posterior al muşchiului digastric.
Un raport important al ACE este la nivelul spaţiului subparotidian anterior;
la acest nivel, artera se află la o distanţă de 2 cm de polul inferior al amigdalei
palatine, putând fi lezată în cursul amigdalectomiei.
Intraparotidian, artera carotidă externă ocupă planul profund, fiind separată
prin ţesutul glandular de vena jugulară externă, de nervul facial şi de nervul
auriculo-temporal.
Spre deosebire de ACI, ACE emite colateralele în regiunea cervicală:
Anterior:
- artera tiroidiană superioară;
- artera linguală;
- artera facială.
Posterior:
- artera occipitală;
- artera auriculară posterioară.
Intern:
-artera faringiană ascendentă.
Din aceste colaterale, doar artera tiroidiană superioară vascularizează regiunea
cervicală, restul distribuindu-se regiunilor feţei.
La nivelul bifurcaţiei ACC, ACI este unită de ACE prin ligamentul Rieffel, care
produce o proeminenţă, un adevărat pintene între cele două vase.
Triunghiul topografic utilizat în descoperirea ACE a fost descris de Guyon:
- lateral: vena jugulară internă;
- infero-intern: trunchiul venos tiro-lingo-facial;
- superior: nervul hipoglos.
Deoarece nervul hipoglos este uneori dificil de evidenţiat, Farabeuf
recomandă ca reper superior al triunghiul topografic carotidian pântecele
posterior al muşchiului digastric, rezultând astfel triunghiul Farabeuf(3)
(figura 1):
- lateral: vena jugulară internă;
- infero-intern: trunchiul venos tiro-lingo-facial,
- superior: pântecele posterior al muşchiului digastric.
Proiecţia ACE
ACE se proiectează la nivel tegumentar pe o linie ce urmează marginea
anterioară a muşchiului sternocleidomastoidian.
Această linie începe inferior la nivelul porţiunii mijlocii a cartilajului tiroid şi
se termină superior la nivelul şanţului retromandibular.
22
Modalităţi de restabilire a circulaţiei colaterale

După ligatura ACE, circulaţia colaterală se restabileşte foarte repede datorită
unei reţele anastomotice bogate:
- anastomoze între cele două ACE prin intermediul colateralelor: artera
linguală, artera facială şi artera occipitală;
- anastomoze carotido-subclaviculare prin ramuri din artera tiroidiană
superioară şi artera tiroidiană inferioară;
- anastomoze între arterele carotide externă şi internă: ramul terminal al
arterei faciale (ram ACE) cu artera oftalmică (ram ACI) şi intracranian între
artera meningee mijlocie (colaterală a maxilarei interne, ram terminal al ACE) şi
artera silviană (ram ACI).
Această reţea anastomotică favorizează restabilirea circulaţiei colaterale
indiferent de punctul în care se aplică ligatura.
Anomalii: ACE are o multitudine de anomalii anatomice, cea mai frecventă
fiind bifurcarea imediat la origine.
Indicaţii
Absolute - în scop curativ:
1. plăgi cervicale cu afectarea ACE, cu hemoragii externe importante şi/sau
hematoame difuze;
2. anevrisme arteriale sau arterio-venoase, traumatice sau spontane;
3. hemostază în hemoragiile provocate de procesele tumorale din teritoriul de
distribuţie al arterei, epistaxisul sever;
4. hemostază în hemoragiile intra- şi post-operatorii din sfera feţei, a faringelui
şi glandelor salivare (amigdalectomie, rezecţii de maxilar şi mandibulă, fibrom
nazofaringian, rezecţii de bază de limbă, parotidectomie etc.).
Relative - în scop preventiv (ca prim timp operator):
1. amputaţia limbii sau rezecţia tumorilor de bază de limbă;
2. fibromul nazofaringian;
3. rezecţia maxilarului superior sau inferior;
4. tumorile maligne naso-sinusale;
5. parotidectomia;
6. alte intervenţii chirurgicale practicate asupra faringelui, foselor şi cavităţilor
nazale anexe.
Contraindicaţii
Absolute
Nu există în cazul de ligaturii curative pentru hemoragii severe.
Relative - generale:
1. afecţiuni cronice cu risc operator: diabet, lues, TBC, hipertensiune
arterială, cardiopatie ischemică. Acestea necesită tratament preoperator pentru
restabilirea unui echilibru biologic şi avizul medicului de specialitate.
23
2. afecţiunile acute bronho-pulmonare, infecţiile intercurente, bolile infecto-

contagioase necesită temporizarea intervenţiei până la vindecare;
3. vârsta bolnavului nu este o contraindicaţie, dacă starea biologică este
bună.
Relative – locale:
1. afecţiuni ale tegumentelor din regiunea cervicală: foliculite, erizipel,
eczeme;
2. tumorile mari, fixate în profunzime, cu ulceraţii şi sfacelări (la care tehnic
exereza este imposibilă), nu permit ligatura.
Pregătirea preoperatorie
În situaţia de urgenţă se intervine imediat, cu o pregătire minimă ce constă în
determinarea grupului sangvin, a Rh-ului, monitorizarea pacientului şi accesarea
unei linii venoase.
În situaţia ligaturii de oportunitate:
1. testarea constantelor biologice generale: cardiace, pulmonare, hepatice,
renale şi de coagulare;
2. testarea afecţiunilor generale: diabet, TBC, lues, HTA etc.;
3. testarea toleranţei la substanţe anestezice şi antibiotice;
4. tratamentul cu antibiotice în tumorile suprainfectate cu 2-3 zile înainte de
intervenţia chirurgicală;
5. investigaţii speciale: arteriografia ACE, limfografia cervicală, investigaţii
speciale pentru boala de bază;
6. consimţământul bolnavului pentru operaţie;
7. oprirea completă a alimentaţiei cu cel puţin 6 ore preoperator;
8. toaleta locală a regiunii.
Anestezia
- Locală, utilizată de obicei în ligaturile efectuate în urgenţă, cu hemoragii
mari, constând în infiltraţia locală cu xilină 1% plan cu plan.
- Generală, cu intubaţie orotraheală, preferabilă atât în urgenţă, cât şi în
intervenţiile de principiu.
Instrumentar
- Chirurgical general: bisturiu, foarfeci, pense anatomice şi chirurgicale, pense
Pean şi Kocher, depărtătoare Farabeuf, sondă canelată, instrumentar şi material
de sutură.
- Instrumentar special: ac Dechamps, clampe vasculare, instrumentar şi
material de sutură vasculară.
- Tehnica operatorie propriu-zisă.
Clasificare:
1. ligatura prin tehnica clasică (procedeul Farabeuf);
2. ligatura pe cale retrovenoasă (procedeul Hartglass) - asigură abordul în
24
situaţia existenţei unor formaţiuni tumorale cervicale care maschează calea

anterioară;
3. ligatura concomitentă a arterei carotidei externe şi interne.
Procedeul ales – Ligatura ACE pe cale anterioară (procedeul Farabeuf).
Poziţia bolnavului – decubit dorsal cu capul în extensie forţată (prin
introducerea unei perne în regiunea scapulară) şi rotat de partea opusă leziunii.
Operatorul este situat în partea dreaptă sau de partea ligaturii.
Puncte de reper
Vârful mastoidei, unghiul mandibulei, marginea anterioară a muşchiului
sternocleidomastoidian, cornul mare al osului hioid, cartilajul tiroid.
Timpii operatori
Timp I - Incizie de 7-10 cm pe marginea anterioară a muşchiului
sternocleidomastoidian, de la nivelul şanţului retromandibular până în dreptul
cartilajului cricoid, având la mijloc, ca reper fundamental, cornul mare al osului
hioid. Se incizează pielea, ţesutul celular subcutanat şi muşchiul platisma.
Se ligaturează şi se secţionează, dacă este nevoie, vena jugulară externă. Se
evidenţiază aponevroza cervicală superficială, ce formează o teacă pentru
muşchiul sternocleidomastoidian.
Timp II - Incizia aponevrozei cervicale superficiale se face pe marginea
anterioară a muşchiului sternocleidomastoidian, care este tracţionat în afară cu
un depărtător Farabeuf, evidenţiindu-se foiţa profundă a tecii muşchiului. Se
pătrunde astfel în loja vasculo-nervoasă a gâtului.
Timp III - Descoperirea arterei. Se evidenţiază elementele triunghiului
Farabeuf-Guyon. Prin ligaturarea trunchiul venos tiro-lingo-facial, luxarea în
afară a venei jugulare interne devine posibilă. În partea superioară a plăgii se
evidenţiază nervul hipoglos şi pântecele posterior al digastricului, care sunt
prinse într-un depărtator şi tracţionate în sus. Prin palpare, se pune în evidenţă
cornul mare al osului hioid, reper important al ACE. Având în plagă elementele
trigonului carotic, se pune în evidenţă ACE, căutând să se vizualizeze ramurile
sale colaterale (diferenţă importantă faţă de ACI).
Timp IV - Ligatura arterei
ACE este denudată prin disecţie subadventicială (după infiltraţie cu xilină 1%
a sinusului carotidian, pentru a preveni reflexele). Se reperează originea arterei
tiroidiene superioare şi se continuă denudarea ACE până la nivelul originii
arterei linguale.
Se trece portfirul din afară înăuntru şi se ligaturează ACE deasupra emergenţei
arterei tiroidiene superioare. Firul de ligatură trebuie să fie mai gros pentru a
evita sfâşierea vasului. Se identifică nervul vag pentru a nu fi prins în ligatură.
Ligatura ACE se practică deasupra primei colaterale din două raţiuni:
8 de ordin anatomic: dacă ligatura s-ar practica imediat deasupra bifurcaţiei,
ligamentul Rieffel ar putea obtura ostiul ACI, producând o pseudoligatură;
25
8 de ordin fiziopatologic: dacă sângele deversat din ACE nu poate fi drenat în

artera tiroidiană superioară, se formează o turbulenţă generatoare de tromboză.
Această tromboză poate deveni extensivă la nivelul bifurcaţiei carotidiene, mai
ales dacă lumenul arterial este îngustat din cauza ateroamelor.
Eficienţa ligaturii se controlează prin absenţa pulsului la palparea arterei
temporale superficiale.
N.B. În cazul indicaţiilor relative, nodul firului de ligatură nu este strâns, rămânând
în aşteptare în cazul unui eveniment hemoragic.
Timp V - Închiderea plăgii se face în două planuri: musculo-aponevrotic şi
tegumentar. În plăgile arteriale cu interesare minoră a părţilor moi, prezentate
la spital înainte de a fi depăşit 6 ore de la accident, plaga operatorie poate fi
suturată complet, fără drenaj. În prezenţa hematoamelor vechi, a prezentării
tardive a accidentatului, precum şi în toate cazurile unde există semne de
infecţie, plăgile trebuie drenate.
Incidente şi accidente intraoperatorii

1. Accidente anestezice
2. Hemoragie prin lezarea vaselor superficiale, cu infiltraţii sangvinolente şi
hematoame în planul muscular, care maschează reperele plăgii
3. Lezarea venei jugulare interne
4. Lezarea arterei carotide interne sau ligatura accidentală a acesteia
5. Lezarea sau prinderea nervului vag în ligatură
6. Lezarea nervului hipoglos
7. Perforaţii faringiene (rar)
8. Lezarea glandei submaxilare sau a glandei parotide
9. Tulburări de ritm cardiac, tensionale, determinate de tracţiuni pe bulbul
carotidian, dacă nu s-a infiltrat în prealabil zona cu xilină 1%
10. Dificultăţi anatomice: gât scurt şi gros cu panicul adipos bogat, deflectare
cervicală dificilă, vicii de poziţie ale vaselor
11. Dificultăţi patologice: formaţiuni tumorale mari, aderente la planurile
profunde şi superficiale.
Incidente şi accidente post-operatorii

1. Deraparea firului de ligatură cu reapariţia hemoragiei
2. Necroza şi infectarea plăgii
3. Tromboza retrogradă până la bifurcaţia carotidiană, în cazurile în care
ligatura s-a practicat sub prima colaterală
Îngrijiri post-operatorii
1. Supravegherea şi monitorizarea pacientului în serviciul ATI
2. Administrarea de antibiotice, antialgice şi eventual de transfuzii în cazul
hemoragiilor masive
26
3. Urmărirea evoluţiei locale prin toalete şi pansamente zilnice, suprimarea

firelor la 7-10 zile
Complicaţii
1. Complicaţii neurologice tardive, la câteva săptămâni sau luni, care se
manifestă prin cefalee şi vertij, determinate probabil de microemboli cu punct
de plecare tromboza de la nivelul ligaturii
2. Cicatrice cheloidă
3. În cazul ligaturii ACE bilateral, poate aparea cianoză imediată, urmată la
câteva ore de moarte subită, din cauza suprapresiunii sângelui în teritoriul
ambelor carotide interne
Evoluţie
Dacă hemoragia nu a fost masivă, evoluţia este favorabilă. În cazul ligaturii de
oportunitate, evoluţia este dependentă de boala de bază.
Prognostic
În general este bun. Accidentele mortale în cazul ligaturii unilaterale ale
ACE sunt în procent de 1,5%, fiind cauzate de tromboza extensivă la nivelul
bifurcaţiei ACC (1,2,3).
Bibliografie
1. Testut L., Jacob O. Cou. Traite D’Anatomie Topographique avec Aplications Medico-
Chirurgicales. Paris Librairie Octave Doin Gaston Doin&C-ie, Editeurs, 1929; vol I: 768-769.
București 1974; p 542-543.
3. Artenie V. Chirurgie otorinolaringologică, 1957. Chirurgia vasculară; p 87-119.
27
Ligatura arterei carotide interne

Carmen Ion , Ileana Linaru, Dimitriu T.
“Cunoştinţa profundă a anatomiei dă chirurgului acea

siguranţă morală, acel sentiment lăuntric că ştie unde se
găseşte, că ştie ce face, acea vedere clară a acţiunii lui, fără de
care totul este haos, îndoială şi stângăcie.”
Ernest Juvara
Definiţie
Întreruperea curentului sangvin
într-un teritoriu unilateral de
distribuţie arterială ce este aproape
exclusiv encefalic. Intervenţia se
practică excepţional datorită ris
cului ischemiei brutale cerebrale
şi a dificultăţilor anatomice. Este
de preferat în hemoragiile mari,
ligatura arterei primitive cu aceleaşi
riscuri şi sechele, dar mai uşor de
practicat.
Figura 1. Pensa Ghiţescu
Date anatomice
Artera carotidă internă este ram terminal de bifurcaţie a carotidei primitive
(origine la nivelul marginei superioare a cartilajului tiroid). Are un traseu care se
împarte în mai multe segmente: cervical, intrapietros şi cranian. În segmentul
cervical, artera carotidă internă are un traiect ascendent, de 10-20 mm aproape
vertical, uşor în afară, după care se roteşte şi se încurbează în jurul axului său.
Orientându-se oblic înăuntru şi de jos în sus, încrucişează posterior carotida
externă şi se apropie de peretele faringian, unde devine verticală. Pătrunde în
spaţiul retrostilian sub muşchiul digastric şi stilo-hioidian. Segmentul cranian
părăseşte regiunea cervicală, pătrunzând în craniu prin canalul carotidian al
28
osului temporal. Intracranian, suferă o încurbare de 90 de grade, se aşază pe

lama fibro-cartilaginoasă ce acoperă gaura ruptă anterioară şi pătrunde în
sinusul cavernos împreună cu nervii III, IV, VI şi oftalmic.
Părăseşte sinusul cavernos, devine verticală pe marginea internă a apofizei
clinoide anterioare, perforează dura-mater, emiţând un ram colateral oftalmic.
În porţiunea terminală, după ce încrucişează, nervul optic se împarte în 4 ramuri
terminale:
- cerebrala anterioară;
- cerebrala mijlocie;
- comunicanta posterioară (cerebrala posterioară);
- coroidiana.
Singurul segment chirurgical este cel cervical.
Rapoarte
În segmentul cervical, artera carotidă internă este situată în teaca vaselor,
corespunde apofizelor transverse C1, C2, C3, acoperite de muşchiul lungul
capului şi micul transvers, aponevroza cervicală profundă şi nervul lingual.
Anterior, artera prezintă în porţiunea iniţială o situaţie relativ superficială,
fiind acoperită de muşchiul sternocleidomastoidian, fascia cervicală superficială,
pielosul, piele.
Uneori, artera se găseşte pe marginea internă a muşchiului
sternocleidomastoidian, fiind acoperită numai de aponevroză, ţesut celular
subcutanat şi piele.
În porţiunea superioară ea pătrunde profund sub muşchii stilieni şi sub glanda
parotidă în care se formează un jgheab.
1) În teaca vaselor, artera este acoperită de carotida externă şi ramurile sale
(tiroidiana superioară, faringiana ascendentă, linguala, faciala) şi ramificaţiile
venoase ce merg la jugulară.
Jugulara se află la origine lateral-extern de arteră, apoi glisează deasupra
arterei. Nervul vag este situat în unghiul diedru dintre carotida internă şi vena
jugulară pe toată lungimea sa.
Nervu hipoglos încrucişează pachetul vasculonervos al gâtului imediat sub
muşchiul digastric. Medial, segmentul cervical vine în raport cu faringele.
2) În porţiunea superioară artera pătrunde în spaţiul retrostilian sub muşchii
stilieni şi digastric, având următoarele rapoarte:
- posterior: planul prevertebral, marele nerv simpatic, ganglionul cervical
superior, nervii hipoglos, glosofaringian, vag şi ramul intern al spinalului;
- anterior: prin intermediul aponevrozei stilofaringiene, artera este în raport
cu vena jugulară internă;
- intern: faringele;
- antero-lateral: spaţiul prestilian, cu artera faringiană ascendentă şi loja
glandei parotide acoperită de ramul ascendent al mandibulei.
29
Figura 2 A.
Muşchi, vase şi nervi regiunea
laterocervicală superioară
(stratul profund, aspect lateral);
A A: secţiune-cadavru.
Menţionăm pe scurt câteva date anatomice ale segmentului cerebral în care
nu are indicaţie chirurgicală:
3) În canalul carotidian, artera este situată înaintea cohleei şi a cavităţii
timpanice, având antero-lateral trompa.
4) În sinusul cavernos se aşază în peretele său extern sau chiar în lumenul
său, dar totdeauna înăuntrul pachetului nervos format din: perechile III, IV, VI
şi oftalmic. Este totdeauna bine separată de fluxul venos, prin tunica internă
endotelială a venei.
5) La nivelul apofizei clinoide anterioare este aşezată în afara nervului optic pe
care îl încrucişează perpendicular pe direcţia sa.
Indicaţii
Absolute:
- plăgi traumatice tăiate, înţepate cu hemoragii mari (uneori cu exitus la locul
accidentului);
- plăgile înţepate pot da hematoame difuze ce tamponează orificiul, hemostază
relativă, se poate preta la intervenţie;
- în orice traumatism recent se va încerca sutura simplă sau cu manşon venos,
grefarea cu venă sau proteză din material plastic.
30
Figura 2 B. B: schema secţiunii; 1. Procesul stiloid; 2. Artera meningee medie; 3. Nervul

mandibular; 4. Artera maxilară; 5. Nervul bucal; 6. Muşchiul ridicător al vălului palatin; 7. Partea
pterigofaringiană a muşchiului constrictor superior al faringelui; 8. Partea bucofaringiană a
muşchiului constrictor superior al faringelui; 9. Artera şi nervul alveolar inferior; 10. Muşchiul
stilofaringian; 11. Nervul lingual; 12. Artera facială; 13. Muşchiul milohioidian; 14. Artera
linguală; 15. Artera tiroidiană superioară; 16. Nervul laringeu superior; 17. Artera carotidă
comună dreaptă; 18. Muşchiul scalen anterior; 19. Nervul vag; 20. Nervul hipoglos; 21. Nervul
glosofaringian; 22. Nervul accesor; 23. Fascia cervicală (lamina prevertebrală); 24. Artera
occipitală; 25. Fosa mandibulară; 26. Nervul auriculotemporal
31
Figura 3.
Loja parotidiană: secțiune laterală dreaptă - 1. Procesul mastoidian; 2. Procesul stiloid; 3.
Nervul facial (VII) (secționat); 4. Muşchiul sternocleidomastoidian (secționat); 5. Muşchiul
digastric (pântec posterior) (secționat); 6. Artera occipitală şi ramura pentru muşchiul
sternocleidomastoidian; 7. Nervul accesor (XI); 8. Ansa cervicală: ram superior; 9. Ansa
cervicală: ram inferior; 10. Nervul vag (X); 11. Artera faringiană ascendentă; 12. Sinus carotic
şi glomusul carotidian; 13. Artera carotidă internă; 14. Vena jugulară internă; 15. Artera
temporală superficială; 16. Artera facială; 17. Artera maxilară; 18. Artera carotidă externă;
19. Nervul auricular posterior; 20. Nervul glosofaringian (IX); 21. Muşchiul stilohioid; 22.
Nervul hipoglos (XII); 23. Artera facială; 24. Artera linguală; 25. Muşchiul milohioid; 26.
Muşchiul hioglos; 27. Muşchiul digastric (pântecele anterior); 28. Osul hioid; 29. Ram nervos
pentru muşchiul tirohioid (din ansa cervicală); 30. Artera laringiană superioară; 31. Artera
tiroidiană superioară; 32. Artera carotidă externă; 33. Artera carotidă comună
Relative:
- hemoragii cronice prin tumori cervicale sau auriculare nechirurgicale iradiate
ulcerate;
- anevrisme arteriale sau arteriovenoase.
Preventive şi de oportunitate:
- se practică foarte rar în neurochirurgie pentru anevrisme intracraniene
inoperabile;
32
- artera este descoperită împreună cu bulbul carotidian pentru simpatectomii

(denervarea zonei reflexogene a vagului). Epilepsie esenţială, atrofia nervului optic,
exoftalmus pulsatil (prin fistula carotido-cavernoasă), retinopatie pigmentară.
Contraindicaţii
În hemoragiile mari nu sunt contraindicaţii. În cazuri de oportunitate,
intervenţia se amână în caz de:
- afecţiuni acute intercurente, infecţioase etc.
- afecţiuni cronice cu risc operator.
Intervenţia se efectuează după restabilirea unui echilibru biologic cu avizul şi
colaborarea medicului de specialitate:
- vârsta bolnavului: ateroamele măresc mult riscul accidentelor operatorii;
- locale: tumori mari fixate în profunzime sau cu ulceraţia pielii.
Pregătire operatorie
În urgenţele mari nu există o pregătire specială: grup sangvin, procurare de
sânge, consult preanestezic. În intervenţiile preventive, se recomandă:
- testarea constantelor generale (cardiace, pulmonare, hepatice, renale, de
coagulare);
- testarea afecţiunilor generale deosebite (lues, TBC, diabet etc.);
- testarea toleranţei la substanţe anestezice, antibiotice.
Examene speciale:
1) EchoDoppler bilateral;
2) Examen oftalmologic cu TACR (tensiunea arterei centrale a retinei) pentru
aprecierea gradului de insuficienţă circulatorie cerebrală;
3) Examinarea fluctuaţiilor de TACR în timpul compresiunii pe carotida ce va
fi legată;
4) Examen neurologic şi EEG simplu şi cu compresiune pe artera de legat;
5) Arteriografie, în special în teritoriul opus ligaturii.
6) Angio-RMN.
Avizarea bolnavului privind accidentele posibile şi notarea în foaia de ob
servaţie a consimţământului său scris.
Anestezia:
- locală, utilizată de obicei în urgenţe;
- generală, de preferat cu intubaţie şi monitorizare cardio-respiratorie şi EEG.
Instrumentar: trusă obişnuită pentru chirurgie cervicală completată cu ac
Dechampe, clampe vasculare, instrumentar şi material de sutură vasculară.
Pense sau dispozitive speciale pentru ligaturarea progresivă a arterei (pensa
Ghiţescu - figura 1)(1).
Poziţia bolnavului: decubit dorsal cu capul în extensie moderată şi rotaţie de partea
opusă operaţiei, cu o pernă în regiunea scapulară. Hiperextensia şi rotaţia forţată la
vârstnici pot da tulburări de irigaţie vertebro-bazilară şi anemie cerebrală. Câmpul
33
Figura 4.
Ramurile arterei carotide externe: schematic - 1. Artera temporală superficială; 2. Muşchiul
digastric; 3. Artera occipitală cu ramul pentru muşchiul sternocleidomastoidian şi ramul
descendent; 4. Artera carotidă internă; 5. Artera carotidă externă; 6. Artera carotidă
comună; 7. Trunchiul tirocervical; 8. Artera facială; 9. Artera maxilară; 10. Artera auriculară
posterioară; 11. Artera facială; 12. Artera linguală; 13. Artera faringiană ascendentă;
14. Artera tiroidiană superioară şi braţul laringian superior; 15. Muşchiul omohioidian
operator: proiecţia marginii anterioare a muşchiului sternocleidomastoidian şi
evidenţierea unghiului mandibular, incizura maxilomastoidiană, cornul mare a
osului hioid, cartilajul tiroid. Linia de incizie: linia de proiecţie a arterei, marginea
anterioară a muşchiului sternocleidomastoidian. Incizia de 7-8 cm ce începe sau
sfârşeşte în şanţul maxilo-mastoidian, iar inferior depăşeşte cu 2-3 cm marginea
superioară a cartilajului tiroid.
Operaţia propriu-zisă:
- se incizează pielea, ţesutul celular subcutanat;
- se ligaturează şi secţionează vena jugulară externă;
34
- se secţionează aponevroza cervicală superficială, evidenţiindu-se marginea

internă a muşchiului sternocleidomastoidian, care, prin tracţiune în afară,
antrenează şi vena jugulară;
- se presează hioidul de partea opusă pentru ca astfel cornul de partea ligaturii
să devină reper;
- se descoperă carotida externă ce dă ramuri colaterale;
- se ligaturează după necesităţi ramificaţiile venei jugulare şi eventual primele
ramificaţii ale carotidei externe;
- se infiltrează cu xilină 0,5-1% ţesuturile din jurul bulbului carotidian pentru
a preveni sincope sau tulburări de ritm cardiac cauzate de tracţiuni.
- se identifică astfel în profunzime pe peretele faringian carotida internă, ce se
încarcă pe o pensă introdusă din afară înăuntru pentru a nu leza jugulara. Nodul
se strânge progresiv în funcţie de gradul hemoragiei;
- hemostază;
- drenaj dacă plaga este infectată prin tumori ulcerate;
- sutură, pansament.
Accidente, incidente intraoperatorii
Cu caracter general:
1) hemoragii, hematoame prin lezarea arteriolelor şi venelor regionale;
2) lezarea jugularei interne;
3) lezarea nervului vag şi hipoglos;
4) perforaţii faringiene;
5) lezarea glandei parotide sau submaxilare;
6) sincope sau tulburări de ritm cardiac prin tracţiune pe bulbul carotidian. Se
pot preveni prin infiltraţii cu xilină 0,5-1%;
7) lezarea carotidei externe.
Dificultăţi anatomice:
- gât scurt, gros cu panicul adipos bogat;
- deflectare cervicală dificilă;
- vicii de poziţie ale vaselor.
Dificultăţi patologice:
- hipertrofii ale glandelor submaxilare şi parotide;
- adenopatie sau tumoră mare, anevrism carotidian.
Accidente post-operatorii
1) Tulburări de irigaţie cerebrală tranzitorie: cefalee, parestezii, crize
convulsive, dispnee, palpitaţii, amauroză, acufene, hipoacuzie.
Fenomenele uşoare cedează la hiperoxigenare, perfuzii, vasodilatatoare,
infiltraţii anestezice, desfacerea nodului şi înnodare lentă.
35
2) Tulburări cerebrale grave:

- hemiplegie flască cu afazie dacă ligatura este în stânga. Apare 15-20 de
minute după ligatură cu sau alte fenomene premonitorii. Se impune desfacerea
ligaturii, perfuzii vasodilatatoare;
- convulsii, epilepsie, comă cerebrală, exitus.
Dacă situaţia permite, se poate aplica un dispozitiv ce pensează progresiv
(pensa Ghiţescu) lumenul arterial, permiţând refacerea sau supleerea irigaţiei
din teritoriul opus prin ramificaţiile terminale sau din artera vertebrală.
Colateralele posibile cu legături din carotida externă sunt foarte reduse.
Sistemul de compresie progresivă va fi dirijat în funcţie de EEG şi TACR
repetate în sală. Se recomandă obstruarea completă a lumenului în 5-6 ore, după
unii chiar 15 ore.
Îngrijire post-operatorie:
- spitalizare în ATI cu perfuzii izotonice, xilină, vasodilatatoare, anticoagulante;
- toaletă locală, pansamente, firele se scot la 7-10 zile.
Complicaţii post-operatorii imediate

Sunt cauzate de întreruperea bruscă a circulaţiei sangvine cerebrale:
- exitus;
- hemiplegie ireversibilă.
Complicaţii post-operatorii tardive

Sunt cauzate de anemia cerebrală cronică sau de trombozele cu punct de
plecare la nivelul ligaturii.
- cefalee, diminuarea memoriei, hipoacuzie, lipotimii repetate;
- hemiplegie, convulsii, crize epileptice, dizartrie, afazie;
- oculare: strabism paralitic, amauroză pasageră sau definitivă, scăderea
acuităţii vizuale, midriază, embolii ale arterei centrale a retinei(2,3).
Prognostic:
- mortalitate intra şi post-operatorie 10-14%;
- sechele - 20% (figurile 2A, B, 3 şi 4)(4,5).
Bibliografie
1. Ghiţescu T., Constantinescu N.M. Regiunea laterală a gâtului. Tehnici Chirurgicale în
Afecţiunile Vasculare şi Paravasculare ale Gâtului. Editura Medicală, Bucureşti 1983; 70-76.
București 1974; p 539, 543-544.
3. Artenie V. Chirurgie otorinolaringologică, 1957. Chirurgia vasculară; p 87-119
4. Frank H. Netter, M.D. Neck. In: Sharon Colacino, Ph. D., Consulting Editor - Atlas of Human
Anatomy. Ciba-Geigy Limited, printed in Switzerland, 1994; plate 29.
5. Janos Vajda - Atlas Anatomiae. Akademiai Kiado, Budapest 1989; vol I: 100-101.
36
37
Ligatura şi rezecţia
venei jugulare interne
Carmen Ion , Dimitriu T., Ileana Linaru, Loredana Mitran
“Anatomia chirurgicală şi sora ei nedespărţită, medicina

operatorie, sunt ştiinţe fundamentale; fără cunoaşterea lor
temeinică, nu poate să existe chirurgie.”
J.L. Faure
Definiţie
Este intervenţia chirurgicală prin care se urmăreşte descoperirea venei
jugulare (VJI), întreruperea fluxului său sangvin şi îndepărtarea segmentului
venos trombozat.
Istoric
Nu se cunoaşte cu precizie numele celui care a efectuat prima rezecţie de
VJI. Neuman a abordat VJI pentru lavajul capătului superior venos în caz de
tromboză la nivelul golfului.
De chirurgia VJI se leagă o serie de nume celebre: Grünert, Voss, Piffel, Kramm
și Lombard-Rouget.
Date anatomice
VJI continuă sinusul lateral de la nivelul găurii rupte posterioare, având un
traiect în jos, apoi înainte, uşor în sus şi înăuntru; înconjoară faţa internă şi
inferioară a mastoidei, venind în raport direct cu regiunea inter-sinuso-facială
profundă.
Ajunsă în dreptul apofizei stiloide, se încurbează din nou inferior, parcurgând
oblic în jos, înăuntru şi înainte spaţiul maxilo-faringian, regiunea sterno-cleido-
mastoidiană, terminându-se în regiunea retroclaviculară, unde formează,
împreună cu vena subclavie, vena brahiocefalică (trunchiul venos nenumit).
Imediat după origine, VJI prezintă o îngroşare, denumită bulb sau
golf, care este aşezată într-o escavaţie subiacentă planşeului casei (prin
38
dehiscenţa căreia se pot instala tromboflebite primare). Ca şi sinusurile

laterale, golful şi VJI nu au dimensiuni constante. Sinusul şi golful drept
sunt mai voluminoase deoarece continuă sinusul longitudinal superior, pe
când în stânga dimensiunile sunt mai reduse, continuând numai sinusul
drept (sinus recte).
VJI are o lungime de 12-15 cm şi un calibru de 9-12 mm.
Raporturi
1. La nivelul găurii rupte posterioare (foramen jugular), VJI este situată
posterior şi lateral, fiind despărţită printr-o bandă fibroasă de sinusul petros
inferior şi de nervii cranieni IX, X , XI.
La nivelul stâncii temporalului este în raport anterior şi în sus cu casa
timpanului, anterior şi medial cu urechea internă, foseta piramidală, apeductul
melcului şi ganglionul Andersch, anterior şi extern cu canalul carotidian, de
care este despărţit printr-o creastă osoasă în care se găseşte nervul timpanic
Jacobson. În acest segment, pe aproape întreaga suprafaţă, vena este acoperită
de vârful apofizei mastoide întărit de inserţiile superioare ale muşchiului
sternocleidomastoidian şi de segmentul posterior al muşchiului digastric, sub
care se întâlneşte orificiul stilomastoidian din care se exteriorizează nervul
facial.
2. În spaţiul maxilofaringian vena este aşezată pe peretele posterior al lojei
retro-stiliene, venind în contact cu:
- posterior: planul prevertebral prin intermediul fasciei cervicale profunde,
nervii IX, X, XI, XII, ganglionul simpatic cervical superior şi ganglioni limfatici;
- antero-lateral: apofiza stiloidă, muşchii stilieni, pântecele posterior al muş
chiului digastric, artera occipitală şi artera auriculară posterioară.
- medial: ACI;
- lateral: glanda parotidă, care cuprinde ACE.
3. În porţiunea cervicală, vena este situată antero-lateral, sub muşchiul
sternocleidomastoidian, a cărui aponevroză îi determină o teacă de înveliş
ce solidarizează vena la muşchi. Aderenţa la muşchi este strânsă în partea
superioară. Prin intermediul muşchiului, vena este acoperită de aponevroza
cervicală superficială, ţesutul celular subcutanat (care cuprinde VJE), muşchiul
platisma şi piele (elemente ce trebuie străbătute chirurgical pentru descoperirea
şi ligaturarea vasului).
Posterior, vena este în raport prin intermediul fasciei cervicale profunde cu
apofizele cervicale transverse, musculatura prevertebrală şi ganglionii simpatici
cervicali.
În teaca vaselor, vena este însoţită pe faţa sa medială de ACC, inferior, de
arterele carotide internă şi externă, superior şi de nervul vag pe toată lungimea;
este încrucişată anterior de nervul hipoglos în porţiunea superioară şi de
muşchiul omohioidian în porţiunea inferioară.
39
Ramuri colaterale
În spaţiul maxilofaringian: vena temporală superficială, vena maxilară internă,
vena auriculară posterioară, vena occipitală profundă, venele parotidiene şi
faringiene superioare. La nivel cervical: venele parotidiene şi submaxilare,
confluentul venos tiro-lingo-facial, venele faringiene, venele tiroidiene, venele
musculare (figurile 1 şi 2)(1).
Indicaţii operatorii
1. În procesele supurative otomastoidiene:
- procese supurative otomastoidiene acute;
- procese supurative cronice reîncălzite, cu suspiciune de tromboflebită;
- procesele tromboflebitice sinusale, tamponate, chiuretate, în care procesul
supurativ şi septicemic persistă;
- împiedicarea drenajului produselor septice în circulaţia generală;
- împiedicarea migrării trombusului;
- împiedicarea declanşării unei embolii gazoase prin sinus venos deschis;
- efectuarea spălăturilor cu antibiotice şi a aspiraţiilor spre golful jugular prin
fistulizarea venei la piele.
2. În afara proceselor supurative, VJI poate fi legată în:
- hemoragii prin traumatisme externe sau intraoperatorii;
- evidări ganglionare jugulo-carotidiene largi.
Contraindicaţii
Generale
În leziunile hemoragice nu există contraindicaţii, operaţia având caracter
vital.
În afecţiunile septicemice, ligatura VJI trebuie rezervată numai cazurilor
rebele la orice tratament. Nu se va ligatura vena înaintea evidării mastoidiene
largi, denudării şi tratării leziunii vasculare sinusale (în cazul afecţiunilor de
origine otică).
Bolile generale, diabet, HTA, cardiopatie ischemică etc. trebuie echilibrate
preoperator, iar afecţiunile acute intercurente trebuie depăşite.
Locale: boli ale pielii
Pregătire preoperatorie:
1. testarea recentă a constantelor biologice ce se pot modifica în evoluţia stării
septicemice;
2. susţinerea stării generale, cu corectarea pe cât posibil a elementelor găsite
deficitare;
3. hemocultura şi antibiograma din secreţia plăgii mastoidiene cu antibiotera
pie specifică;
4. toaletarea plăgii mastoidiene cu chiuretarea granulaţiilor, aspirarea
secreţiilor, spălături cu antibiotice;
40
Figura 1. Venele profunde 14. Ansa cervicală – rădăcina 30. Nervul cervical 5
ale gâtului – vedere inferioară (ramul anterior)
anterioară 15. Mușchiul sternohioid 31. Mușchiul scalen anterior
1. Glanda parotidă 16. Mușchiul sternotiroid 32. Mușchiul scalen mijlociu
2. Artera și vena facială 17. Vena jugulară internă 33. Mușchiul ridicător al
3. Glanda submandibulară 18. Artera carotidă comună scapulei
4. Mușchiul milohioid 19. Artera tiroidiană inferioară 34. Nervul cervical 3
5. Nervul hipoglos (XII) 20. Nervul vag (X) (ramul anterior)
6. Mușchiul digastric 21. Artera vertebrală 35. Nervul accesor (XI)
(pântecul anterior) 22. Trunchiul tirocervical 36. Nervul cervical 2
7. Artera linguală 23. Artera și vena (ramul anterior)
8. Artera carotidă externă subclaviculară 37. Mușchiul digastric
9. Artera carotidă internă 24. Artera suprascapulară (pântecele posterior)
10. Mușchiul tirohioid 25. Trunchiul nervos 38. Mușchiul stilohioid
11. Artera tiroidiană costocervical 39. Mușchiul
superioară 26. Plexul brahial sternocleidomastoidian
12. Mușchiul omohioid 27. Mușchiul omohioidian (secționat, ridicat)
(pântecele superior) (secționat) (pântecele inferior)(secționat) 40. Nervul occipital
13. Ansa cervicală – rădăcina 28. Nervul frenic 41. Nervul mare
superioară 29. Artera cervicală transversă auricular
41
Figura 2. Venele profunde 15. Nervii supraclaviculari 27. Artera carotidă comună
ale gâtului – vedere laterală 16. Mușchiul 28. Vena jugulară internă
1. Artera și vena facială sternocleidomastoidian 29. Atera și vena tiroidiană
2. Nervul facial ramul 17. Mușchiul sternotiroidian superioară
mandibular 18. Mușchiul 30. Mușchiul
3. Osul hioid sternocleidomastoidian sternocleidomastoidian
4. Vena retromandibulară (secționat) (secționat)
5. Vena jugulară internă 19. Clavicula 31. Mușchiul tirohioid
6. Vena jugulară externă 20. Mușchiul mare pectoral 32. Artera carotidă externă
7. Vena jugulară anterioară 21. Plexul brahial 33. Mușchiul omohioid
8. Vena comunicantă 22. Mușchiul omohioidian (secționat)
9. Nervul mare auricular (pântecul inferior) 34. Glanda parotidă
10. Cartilajul tiroid 23. Mușchiul omohioidian 35. Mușchiul milohioid
11. Nervul cervical transvers (pântecele superior) 36. Glanda submandibulară
12. Glanda tiroidă (secționat) 37. Mușchiul digastric
13. Mușchiul trapez 24. Ansa cervicală (pântecele anterior)
14. Mușchiul platisma 25. Mușchiul sternotiroid 38. Mușchiul platisma
(secționat) 26. Mușchiul sternohioid (secționat)
42
5. investigaţii speciale: radiografii în incidenţa Schüller, Chaussé, Hirtz, CT

cu substanţă de contrast, RMN, ecografie şi tomografie cervicală, limfografie
(în cazul formaţiunilor tumorale cervicale), hemoculturi (pe medii uzuale şi
speciale);
6. consultul anesteziologic.
Anestezia
- Locală, realizabilă tehnic, dar care nu asigură confortul chirurgical pentru
operator şi pacient.
- Generală, cu intubaţie orotraheală.
Instrumentar
- Chirurgical general: bisturiu, foarfeci, depărtătoare, pense de diferite
dimensiuni şi tipuri, instrumentar şi material de sutură.
- Chirurgical special: port-fir de tip Dechamps sau Cooper, clampe vasculare.
Poziţia bolnavului: decubit dorsal cu capul rotat de partea opusă leziunii şi
exprimarea regiunii latero-cervicale prin introducerea unei perne sub regiunea
scapulară.
Puncte de reper
- Marginea anterioară a muşchiului SCM.
- Articulaţia sterno-claviculară.
- Vârful apofizei mastoide.
- Unghiul mandibulei.
- Cartilajul tiroid.
Timpi operatori
1. Incizia, de 8-10 cm, pe marginea anterioară a muşchiului
sternocleidomastoidian, de la nivelul unghiului mandibulo-mastoidian până
deasupra articulaţiei sternoclaviculare. Se incizează succesiv pielea, ţesutul
celular subcutanat, muşchiul platisma. Se descoperă şi se ligaturează VJE care
se tracţionează în sus. Se evidenţiază astfel aponevroza cervicală superficială, ce
formează o teacă pentru muşchiul sternocleidomastoidian.
2. Descoperirea şi disecţia VJI
După incizia foiţei superficiale a aponevrozei cervicale superficiale pe marginea
anterioară a muşchiului sternocleidomastoidian, se evidenţiază foiţa profundă
a tecii prin tracţionarea muşchiului în afară şi a conductului laringo-traheal
înăuntru. Disecţia foiţei profunde a tecii muşchiului sternocleidomastoidian,
care în treimea superioară este mai aderentă şi descoperirea tecii vaselor în
dreptul muşchiului omohioidian, care, în funcţie de necesităţi, se poate secţiona
şi rabata.
Izolarea venei se face cu destulă uşurinţă intraoperator, vasul fiind mare,
turgescent, fără pulsaţii, de culoare albastră, uşor de diferenţiat de celelalte
43
elemente. În treimea superioară, VJI primeşte confluentul venos tiro-lingo-

facial ce trebuie izolat şi secţionat în funcţie de necesităţi. Uneori, izolarea venei
este dificilă datorită procesului de periflebită care antrenează şi nervul vag.
3. Ligatura şi rezecţia
Ligatura venei în procesele supurative trebuie practicată la marginea infe
rioară a trombusului care se simte prin palpare sau sub procesul de periflebită.
Dacă extremitatea inferioară a trombusului pătrunde retroclavicular, vena se
leagă în plin trombus, sub muşchiul omohioidian cu atenţie pentru a nu leza în
această regiune artera tiroidiană inferioară.
Dacă nu se găsesc leziuni, vena se leagă deasupra trunchiului tiro-lingo-facial.
După secţionare între două ligaturi, extremitatea superioară a venei se ridică cu
grijă de jos în sus, ligaturându-se emergenţele musculare şi izolându-se succesiv de
ACI şi de nervul vag. În treimea superioară, vena este traversată de ansa nervului
hipoglos şi de ramul extern al nervului spinal, ce trebuie izolate şi conservate.
Artera auriculară posterioară şi artera occipitală, care încrucişează spre
posterior vena, se izolează şi se ligaturează.
Vena se disecă cât mai sus posibil, retrodigastric.
Pentru siguranţă, se puncţionează vena în cazul în care se presupune existenţa
unui canal permeabil. Vasul se deschide în lung, eliminându-se trombusul format.
În porţiunea superioară, chiuretarea trebuie făcută cu grijă pentru a nu
mobiliza trombusul din sinusul petros inferior şi din sinusul petro-occipital. Nu
se va insista subdigastric pentru a nu leza nervul facial.
Capătul distal al venei se ligaturează cu două puncte distanţate pentru a preveni
derapajul în efortul de tuse cu aspiraţie de aer şi risc de embolie gazoasă.
4. Închiderea plăgii
Se face în două planuri cu drenaj aspirativ sau pasiv.
Incidente, accidente intraoperatorii

1. Complicaţii anesteziologice.
2. Dificultăţi în descoperirea venei:
n anatomice: gât scurt, gros, greutăţi în flectarea capului, anomalii vasculare;
n patologice: procese supurative sau cicatriceale tegumentare, torticolis,
leziuni ganglionare supurative, tumori voluminoase şi aderente, hipertrofii
tiroidiene sau parotidiene, abcese latero-cervicale.
3. Lezarea elementelor anatomice învecinate: ACC, ACI, nervii cranieni VII,
IX, X, XI, XII.
4. Lezarea glandei parotide şi/sau a glandei submaxilare cu fistulă salivară
post-operatorie.
8 Monitorizare în serviciu de ATI.
8 Antibioterapie ţintită.
44
8 Tratament anticoagulant şi antiagregant în cazul trombozelor, mai ales în

situaţiile în care ligatura s-a efectuat în plin trombus.
8 Pansamente şi toalete locale cu urmărirea evoluţiei plăgii.
8 Îngrijirea plăgii mastoidiene, urmărindu-se granularea sa din profunzime şi
epitelizarea cavităţii de antro-atico-tomie.
Complicaţii post-operatorii
1. Persistenţa supuraţiei mastoidiene.
2. Persistenţa septicemiei.
3. Tulburări neurologice prin tromboză venoasă extensivă intracraniană.
4. Deraparea firului de ligatură cu hemoragie sau embolie gazoasă.
5. Edem cerebral prin drenaj jugular insuficient de partea opusă (anomalie
anatomică, ligatură prealabilă, tromboflebită).
Evoluţie şi prognostic
Într-o evoluţie normală fenomenele septicemice cedează, hemocultura se
negativează, supuraţia otică se amendează treptat, iar cavitatea mastoidienă se
epitelizează.
În cazul unei evoluţii nefavorabile, supuraţia otică persistă, fenomenele
septicemice nu se remit, necesitând investigaţii suplimentare pentru eliminarea
unui proces supurativ vascular cu altă localizare sau a unei complicaţii
intracraniene.
Prognosticul este în general bun, depinzând de gravitatea şi de extensia bolii
de bază (2,3).
Bibliografie
1. Frank H. Netter, M.D. Neck. In: Sharon Colacino, Ph. D., Consulting Editor – Atlas of Human
Anatomy. Ciba-Geigy Limited, printed in Switzerland, 1994; plate 26, 27.
București 1974; p 548-551.
3. Artenie V. Chirurgie otorinolaringologică, 1957. Chirurgia vasculară; p 87-119.
45
Ligatura arterei maxilare interne

B. Mocanu, T. Dimitriu, Dr. Irina Boagiu
“Mulți chirurgi mari, înainte de a executa o operație importantă,

complicată revăd de cu seară anatomia, și nu modul cum să rezece
sau să facă o sutură.”
Tiberiu Ghițescu
Anatomia arterei maxilare interne

Artera maxilară internă este ram terminal de bifurcație al arterei carotide
externe. Este ram de calibru mare, cu lungimea de 4-5 cm, cu punct de plecare
în regiunea parotidiană (în grosimea glandei) dintr-o zonă situată posterior de
gâtul condilului mandibular. Străbate fosa zigomatică și fosa pterigomaxilară,
descriind numeroase inflexiuni și încurbări în jurul tuberozității maxilare. Se
termină trecând prin orificiul sfenopalatin și devine artera sfenopalatină ce se
distribuie foselor nazale, rinofaringelui și vălului palatin.
În traiectul său dă 14 ramuri colaterale și are 3 segmente:
- Segmentul extern – în jurul condilului mandibular și în afara mușchiului
pterigoidian extern;
- Segmentul zigomatic;
- Segmentul pterigomaxilar.
Porţiunea I (externă sau mandibulară)

Artera are un traiect orizontal, înconjoară gâtul condilului dinafară înăuntru peste
marginea sa posterioară, situându-se pe fața sa internă paralel și mai jos de nervul
auriculo-temporal și vena maxilară. Trece anterior între gâtul mandibulei și ligamentul
sfenomandibular (butoniera retrocondiliană a lui Juvara – orificiul alungit ovalar
situat între gâtul mandibulei și marginea posterioară a aponevrozei interpterigoidiene
întărit de ligamentul sfenomandibular ce se întinde de la baza craniului –linia temporo-
sfenoidală și marginea inferioară a mandibulei). În continuare încrucișează marginea
inferioară a mușchiului pterigoidian extern și se așază în mod obișnuit pe fața externă a
sa, fiind acoperită de terminațiile mușchiului temporal.
Ramuri colaterale:
- artera timpanică și auriculară profundă;
- artera meningee mijlocie;
46
Figura 1.
- artera meningee mică;

- artera dentară inferioară.

Porțiunea a II-a(segmentul zigomatic)
Începe o dată cu încrucișarea mușchiului pterigoidian extern, artera are un
traiect oblic dinapoi-înainte și în sus și descrie o curbă cu convexitatea anterioară
în jurul tuberozității maxilare. Ajunsă la orificiul pterigomaxilar, se continuă cu
segmentul III.
Pe lângă posibilitatea de situare externă între mușchiul pterigoidian
extern și temporal, artera poate avea și un traiect profund, traversând oblic
din afară înăuntru interstițiul dintre cele 2 segmente (cranial și pterigoidian
al mușchiului pterigoidian extern, fiind în contact cu ramurile nervului
mandibular).
Ramuri colaterale:
- artera temporală profundă mijlocie;
- artera temporală profundă anterioară;
- artera pterigoidiană;
- artera maseterină;
- artera bucală.

Porțiunea a III-a (segmentul pterigomaxilar)
Artera se află situată înaintea ganglionului sfenopalatin și imediat în spatele
peretelui profund (postero-intern) al sinusului maxilar.
Ramuri colaterale:
- artera dentară posterioară (alveolară);
- artera infraorbitară;
- artera palatină superioară (palatină mare);
- artera vidiană;
47
- artera pterigo-palatină faringiană superioară.

După traiect, arterele colaterale se împart în:
Ascendente
Artera auriculară profundă – ram mic, ia naștere deseori împreună cu
timpanica anterioară și urcă vertical în grosimea glandei parotide posterior de
articulația mandibulară, străbate peretele cartilaginos sau osos al conductului
auditiv extern și participă la formarea inelului arterial timpanic extern.
Artera timpanică anterioară – ram subțire, se îndreaptă în sus și apoi posterior
de articulația mandibulară și pătrunde în cavitatea timpanică prin fisura pietro-
timpanică (scizura lui Glaser) în casa timpanului, unde se ramifică pe mucoasa
internă a timpanului și se unește cu ramul timpanic posterior din artera
stilomastoidiană (ram din auriculara posterioară) și ramul carotico-timpanic
al carotidei interne. Poate da un ram colateral care să ajungă la artera vidiană
printr-un canal intra-pietros.
Artera meningee mijlocie – se îndreaptă vertical în sus între ligamentul
sfenomandibular și mușchiul pterigoidian extern, lateral – extern de peristafilinul
extern și pătrunde printre cele două rădăcini ale nervului auriculo-temporal.
Pătrunde în craniu prin gaura mică rotundă (orificiul spinos al osului sfenoid).
Endocranian se încurbează anterior, devine aproape orizontală într-un șanț pe
partea anterioară a solzului osului temporal până în dreptul unghiului antero-
inferior al parietalului unde se ramifică într-un:
- ram anterior, voluminos, ce urmărește șanțurile interne ale osului parietal
(între fața internă a craniului și dura-mater). Fiecare ramificație (anterior) se
împarte în două – extern osos și intermeningeal;
- ram posterior, ce se găsește pe solzul temporalului porțiunea posterioară și
porțiunea superioară a occipitalului.
Dintre ramurile colaterale ale meningeei, mai importante sunt:
- ramul pietros superficial – ce intră în hiatusul lui Fallope (marele pietros
superficial) și se anastomozează cu ramuri din stilomastoidiană, vascularizează
nervul pietros și nervul facial;
- artera timpanică superioară ce intră în canalul mușchiului peristafilin extern
(tensor timpanae) și îl vascularizează.
Ramificația anterioară dă numeroase ramuri frontale ce se distribuie durei
mater înconjurătoare și ramuri orbitare ce intră și se anastomozează cu arterele
lacrimale ce sunt ramuri din oftalmică. Ramificația posterioară dă ramuri
temporale care trec prin solzul temporal și se anastomozează cu ramuri ale
temporalei profunde.
Artera meningee mică (accesorie) urcă vertical, paralel și medial de meningeea
mijlocie, dând ramuri colaterale mușchiului pterigoidian extern. Pătrunde în
craniu prin gaura ovală unde este așezată posterior și spre lateral față de nervul
maxilar inferior și se ramifică vascularizând ganglionul lui Gasser și dura-mater
din vecinătatea sinusului cavernos.
48
Artera temporală profundă mijlocie (posterioară) ia naștere în dreptul incizurii

sigmoide a mandibulei, se îndreaptă vertical între mușchiul pterigoidian extern și
temporal și se distribuie pe fața internă a mușchiului temporal, anastomozându-
se cu alte ramuri temporale.
Artera temporală profundă anterioară ia naștere în dreptul tuberozității
maxilare, merge spre superior pe fața profundă a mușchiului temporal la care se
distribuie. Inconstant, prezintă un ram lung ce străbate osul zigomatic și aripa
mare a sfenoidului și se anastomozează cu artera lacrimală, ram din oftalmică și
cu ramuri din temporal profundă posterioară, ram din temporala superficială.
Descendente
Artera alveolară inferioarăia naștere în vecinătatea condilului și se îndreaptă
în jos cu nervul alveolar inferior și posterior acestuia spre orificiul mandibular
pe fața internă a mandibulei. Urmează canalul dentar pe toată lungimea sa până
la orificiul mentonier din care ies două ramuri terminale:
- Ram mentonier care se distribuie părților moi ale mentonului și se
anastomozează cu ramurile mentoniere din artera linguală și facial;
- Ram incisiv care se distribuie la rădăcinile caninilor și incisivilor.
În această porțiune, înainte de a pătrunde în canalul mandibular, artera se
află între os și ligamentul sfenomandibular și apoi pe os și deasupra inserției
mușchiului milohioidian. Dă ramificații: mușchiului milohioidian și ramuri
anastomotice cu artera submentonieră din artera facială, ramul pterigoidian
pentru mușchiul pterigoidian intern și ramuri osoase pentru mandibulă. În
canalul alveolar dă colaterale multiple către mandibulă și rădăcina dinților ce
merg în pulpa dentară.
- Artera maseterică ia naștere în dreptul incizurii sigmoide și se îndreaptă
înspre lateral și ușor posterior de tendonul temporalului și trece prin incizura
sigmoidă în lateralul mandibulei ramificându-se pe fața profundă a mușchiului
maseter. Se anastomozează cu ramura maseterină din facială și ramul maseterian
din transversala feței din temporala superficială.
- Artera bucală este o arteră mică ce se distribuie în jos și lateral cu nervul
bucal. Trece între mușchiul pterigoidian intern și mușchiul temporal și se
distribuie pe fața externă a buccinatorului, pe piele și pe mucoasa obrazului și se
anastomozează cu ramuri din facială și infraorbitară.
- Artera pterigoidiană este de obicei multiplă și se distribuie mușchilor
pterigoidieni.
- Artera palatină superioară (palatina mare, palatina descendentă) se angajează
de la origine și parcurge împreună cu nervul palatin mare (din ganglionul
sfenopalatin) canalul palatin posterior spre vălul palatin. Iese din canal pe fața
bucală a palatului, dar se încurbează 90°, devine orizontală și se îndreaptă spre
anterior într-un șanț săpat pe marginea inferioară a marginii alveolare a osului
palatin, spre canalul incisiv anterior unde se anastomozează cu ramul terminal al
sfenopalatinei. Se distribuie musculaturii vălului palatin și mucoasei gingivale.
49
Colateral dă ramuri mici – palatine, accesorii, care împreună cu inervația

palatină accesorie intră în canalele palatine mici, vascularizând vălul palatin
moale, amigdala și se anastomozează cu palatina ascendentă din facială.
Colaterale anterioare:
- Artere alveolare (dentare posterioare) – de obicei multiple, iau naștere
pe tuberozitatea maxilară, anterior orificiului pterigopalatin. Coboară pe
fața posterioară a maxilarului și pătrund în canalele dentare posterioare
vascularizând molarii si premolarii superior gingiei în porțiunea posterioară și
mucoasa sinusului maxilar.
- Artera infraorbitară – ia naștere la marginea orificiului sfenomaxilar și se
exteriorizează înainte în baza orbitei prin partea posterioară a fisurii orbitare
inferioare sau fanta sfeno-maxilară ce se transformă într-un canal complet –
canalul infraorbital. Însoțită de nervul infraorbitar, iese prin gaura infraorbitară
în fosa canină pe fața profundă a mușchiului ridicător al buzei superioare și se
ramifică terminal în ramuri multiple ascendente ce merg spre pleoapa inferioară
și altele descendente spre buza superioară. În canal dă ramificații numeroase
orbitare spre glanda lacrimală și musculatura orbitei și un ram dentar anterior
(inferior) ce intră în canalul dentar și se distribuie la incisivii și caninii superiori
și mucoasa sinusului maxilar. Terminațiile se anastomozează cu ramificațiile
arterei faciale (orbiculare și musculare), cu artera dorsală a nasului, cu
ramificatiile arterei oftalmice și transversală a feței.
Colaterale posterioare
În număr de două, iau naștere în posa pterigo-maxilară (porțiunea III):
- Artera vidiană – ram foarte mic, se angajează în canalul vidian împreună cu
nervul vidian care iese din canal. Se distribuie la partea superioară a faringelui
și la trompa lui Eustachio, uneori un ram merge inferior spre vălul palatin.
Frecvent, un ram se îndreaptă cu nervii pietroși spre cavitatea timpanică și se
anastomozează cu celelalte ramuri timpanice.
- Artera pterigo-palatină – ram mic, subțire, ce parcurge dinspre anterior spre
posterior conductul pterigo-palatin din canalul faringian împreună cu un ram
faringian din ganglionul sfenopalatin și se distribuie în porțiunea superioară
a faringelui, sinusului sfenoid, trompei. Artera pterigo-palatină este medial
față de ganglionul sfenopalatin, canalul vidian în afara ganglionului, trunchiul
arterei maxilare și prelungirea sa terminală - artera sfenopalatină - sunt înaintea
ganglionului.
Ram terminal
Artera sfenopalatină – este prelungirea arterei maxilare ce trece prin gaura
sfenopalatină pe marginea sa inferioară și se termină prin bifurcare în porțiunea
posterioară a meatului superior. Se bifurcă în:
50
- Ram intern (artera septului) ce traversează de sus în jos și dinainte-înapoi

septul și se așază în șanțul vomerian spre canalul incisiv unde se anastomozează
cu ramul terminal ascendent din palatina mare și cu ramurile labiale și artera
subcloazonului din facială.
- Ram extern (artera turbinală), care vascularizează cornetele, meatele și
elementele osoase din peretele lateral nazal, celulele etmoidale, sinusul frontal,
sfenoid și maxilar. Se anastomozează cu arterele etmoidale din oftalmică și cu
unele ramuri nazale din artera palatină mare. Un ram mare colateral înconjoară
fața inferioară a osului sfenoid și ajunge în porțiunea posterioră a septului
sub numele de artera septală posterioră formând un cerc arterial în jurul
choanelor.
Varietăți anatomice:
- Artera maxilară internă și facială (maxilara externă) pot lua naștere uneori
dintr-un trunchi comun;
- Meningeea medie poate proveni din oftalmică;
- Temporala profundă anterioară ca și meningeea mijlocie pot da oftalmica sau
numai ramuri ale acesteia, cel mai frecvent artera lacrimală;
- În lipsa arterei faciale, teritoriul acesteia poate fi vascularizat de: bucală,
alveolare și suborbitare.
Tehnici chirurgicale clasice

Ligatura transantrală a arterei maxilare interne a fost descrisă pentru prima
dată de Alfred Seiffert în 1928 și apoi tehnica a fost îmbunătățită de Chandler
și Serrins în 1965. Rata de eșec a procedurii descrise în literatură este de
0,5–15%.
Pașii de bază ai ligaturii arterei maxilare interne sunt:
Verificarea anatomiei şi mărimii antrumului cu ajutorul radiografiilor și a
examinării CT.
Un antrum de dimensiuni reduse va necesita îndepărtarea peretelui lateral
inferior al antrumului pentru expunere. Mărimea medie a antrumului este
23 mm lărgime, 33 mm înălțime și 34 mm adâncime.
Recunoașterea proximității arterei carotide interne.
Nervii din vecinătate se găsesc într-un plan mai profund și pot fi evitați cu
ușurință.
Atenție la disecția superioară pentru a nu penetra orbita (acest lucru poate fi
întâlnit în cazul unui antrum foarte mic).
Ligatura ramurii terminale mediale ce formează sfenopalatina și arterele
posterioare nazale și ramura anterioară ce formează palatina descendentă.
O porțiune a procesului orbital al osului palatin ar trebui să fie înlăturată pentru
a accesa ramura terminală a arterei maxilare ce formează arterele sfenopalatine
și nazale posterioare.
51
Evitarea folosirii oricărui material hemostatic ce se poate expanda în cadrul

tamponării antrumului. Expandarea tamponamentului poate cauza presiune și
poate determina scăderea acuității vizuale până la cecitate și/sau oftalmoplegie.
Materialul care poate fi în siguranță utilizat aici este celuloza regenerată oxidată
(Surgicel – Ethicon, Johnson&Johnson).
Abordul clasic al antrumului se practică prin tehnica Caldwell-Luc cu o deschide
re largă. Nu trebuie lezat nervul infraorbitar și trebuie prezervată cât mai multă
mucoasă pentru a închide apoi defectul chirurgical. La nivelul mucoasei antrale
pentru a scădea sângerarea se aplică cocaină 10%, oximetazolină sau fenilefrină.
Anestezia trebuie să fie generală cu intubație endotraheală cu pacientul în
poziție semi-Fowler pentru ca direcția peretelui posterior al antrumului să fie
înspre inferior, asta pentru a evita orice leziune asupra orbitei.
Se ridică un lambou mucoperiostal inferior și bazal lateral și se basculeaza
la nivelul peretelui posterior al antrumului. Folosind microscopul cu lentile de
300 mm, nivel de mărire 0,6x, se rezecă peretele postero-inferior al antrumului
ce este subțire cu ajutorul unei chiurete sau al unei freze. Se lărgește apoi superior
cu o pensă mușcătoare de os tip Kerrison și cu ajutorul cârligelor. Se continuă
disecția spre superior și se rezecă porțiunea din procesul orbital al osului palatin
cu ajutorul frezei, acest lucru expunând foramenul sfenopalatin.Deschiderea în
peretele posterior al antrumului nu trebuie practicată prea sus și spre medial
pentru a nu penetra în sinusul etmoid și nici prea sus și lateral pentru că se
poate penetra în orbită.
Stratul posterior al periostului este deschis folosind un bisturiu cauter
monopolar (15 W). Astfel se expune țesutul adipos ce este îndepărtat pentru a
evidenția ramuri ale părții a 3-a a arterei maxilare.
Trunchiul principal al arterei maxilare interne pătrunde în câmpul operator
din regiunea inferioară. Astfel, artera poate fi ligaturată în 3 regiuni și vasele
care intervin trebuie ligaturate şi secţionate. Este importantă ligatura arterei
maxilare proximal (regiunea 1) şi distal (regiunea 2) când vasul continuă prin
diviziunea sa în ramurile sale sfenopalatine și ramuri nazale posterioare şi la
nivelul arterei palatine descendente (zona 3 de ligatură).
Aceste zone prestabilite sunt importante pentru a preveni fluxul retrograd.
Dacă se descoperă vase de mici dimensiuni, acestea trebuie de asemenea
ligaturate şi secţionate pentru a evita crearea anastomozelor. Trebuie evitată
lezarea nervului senzorial al palatului ce însoțește artera palatină descendentă.
În unele situaţii artera maxilară internă se află situată superficial, imediat
subiacent periostului şi există pericolul lezării ei în timpul înlăturării peretelui
osos posterior, motiv pentru care este necesară atenție sporită la efectuarea
acestei manevre. În cazul apariției acestui incident intraoperator este necesară
tamponarea zonei respective. Procedura de ligatură trebuie să fie stopată în
cazul imposibilității clipării vasului. De multe ori este necesară înlăturarea
porțiunii peretelui lateral al antrumului pentru a expune artera maxilară internă
52
în regiunea proximală ceea ce permite expunerea unui plan pentru cliparea sa

proximal. De obicei, structurile nervoase sunt situate profund de vase și sunt
ușor de evitat.
Dacă antrumul este prea mic, este necesară o reintervenție sau dacă este
dificilă localizarea arterei maxilare, se practică o altă disecție a antrumului:
- se înlătură peretele osos inferior al antrumului și dacă este necesar se
practică o comunicare între această expunere și deschiderea tip Cladwell-
Luc, prin expunerea capetelor superior și inferior ale mușchiului pterigoid
extern. Artera maxilară se poate găsi peste capul inferior, poate trece între
cele două capete sau poate încrucișa mușchii într-o direcție verticală. Toate
ramurile vasculare se ligaturează sau se poate ligatura trunchiul principal al
arterei maxilare în porțiunea a III-a a sa;
- ligatura arterei maxilare va fi astfel lateral și posterior de antrum;
- mare atenție pentru a nu penetra orbita!
După hemostază, lamboul mucoperiosteal posterior este reașezat. O fereastră
antrală de obicei nu este necesară decât dacă este obligatorie tamponarea
antrumului. Tamponamentul ar trebui făcut cu meșe de tifon impregnate cu
soluții antibiotice și aplicat foarte desfăcut pentru a evita orice presiune ce se
poate transmite nervului optic.
Nu trebuie folosită celuloza regenerată oxidată sau orice alt material ce se
poate expanda. Incizia Caldwell-Luc se suturează continuu cu Nylon 4.0, fără
montarea de tub de dren.
Complicațiile ligaturii arterei maxilare interne sunt:
- Hipoestezie la nivel facial;
- Intoleranța extremelor prea cald sau prea rece la nivelul teritoriului de
distribuție al nervului infraorbital;
- Durere, nevralgie;
- Cecitate sau oftalmoplegie în cazul folosirii tamponamentului intrasinusal
cu celuloză regenerată oxidată;
- Infecții ce se extind în spațiul pterigomaxilar.
Tehnici chirurgicale moderne

Procedura de ligatură a arterei maxilare poate fi realizată și endoscopic. Fosa
pterigomaxilară este expusă prin peretele posterior al sinusului maxilar. Peretele
posterior al sinusului maxilar poate fi accesat endoscopic după îndepărtarea
peretelui medial al sinusului maxilar. Se poziționează astfel un clip prin abord
endoscopic.
Ligatura endoscopică a arterei sfenopalatine

Este o alternativă mai modernă, fără complicațiile produse de abordul extern
pentru ligatura ramului terminal al arterei maxilare interne. În prezent, este
procedura de elecție în tratarea epistaxisului posterior.
53
Procedura se realizează în anestezie generală după anemizarea corespunzătoare

a mucoasei recesului sfenoetmoidal, a meatului mediu și a meatului inferior. Cu
un aspirator curb trebuie identificată fontanela posterioară a sinusului maxilar
astfel: se palpează posterior de procesul uncinat, această zonă fiind depresibilă,
moale. Se continuă palparea spre posterior, ajungând la nivelul unei zone dure a
osului palatin. La joncțiunea osului palatin cu fontanela posterioară se practică
o incizie în ”U” orizontal cu convexitatea catre anterior, de la nivelul porțiunii
orizontale a cornetului nazal mijlociu până la inserția cornetului nazal inferior
pe peretele lateral nazal. Se decolează mucoasa dinspre cornetul nazal inferior
către peretele anterior al sfenoidului şi apoi superior până se evidențiază artera
sfenopalatină cum iese din foramenul sfenopalatin.
Anterior găurii sfenopalatine se observă o proeminență osoasă care este
protuberanța etmoidală a osului palatin, ce poate fi îndepărtată pentru a expune
corespunzător foramenul.
Artera trebuie disecată de alte structuri și țesuturi înconjurătoare. O dată ce
acest vas este clipat sau cauterizat, disecția trebuie continuată pentru că artera
nazală posterioară ce vascularizează porțiunea posterioară a septului nazal
adesea se ramifică anterior emergenței arterei sfenopalatine din foramen și
se observă ca un vas separat posterior sfenopalatinei și trebuie de asemenea
clipat.
Există variații ale arterei sfenopalatine conform cărora artera se divide în 2
sau mai multe ramuri înainte de foramenul sfenopalatin, de aceea subliniem
nevoia de a continua disecția după ce vasul inițial este găsit, apoi ligaturat
sau cauterizat. Lamboul de mucoasă este reașezat și, dacă este necesar, un
tamponament resorbabil este așezat peste el.
Rata de succes în controlul epistaxisului prin ligatura endoscopică a arterei
sfenopalatine este de 90-100%. Are rata de complicații foarte joasă și este de
primă intenție în managementul epistaxisului posterior sever ce necesită
tamponament nazal posterior.
Embolizarea arterei maxilare interne

Este o alternativă a ligaturii arterei sfenopalatine. Este procedura de
rezervă în cazul insuccesului ligaturii endoscopice sau în cazul existenței unor
contraindicații de ligatură endoscopică.
În cazul embolizării este nevoie de un radiolog intervenționist cu mare
experiență deoarece potențialele complicații sunt mult mai grave decât cele
datorate ligaturii (accident vascular ischemic, hipoestezie facială, nevralgie).
Avantajul major al acestei proceduri este reprezentat de identificarea rapidă
a locului sângerării prin arteriografie și embolizarea imediată precisă a zonei
vizate. Această procedură este totuși aplicată în cazul insuccesului ligaturii
arteriale din cauza faptului că rata de eșec este mai mare, potențialele complicații
sunt mult mai severe și costurile sunt mult mai ridicate.
54
Bibliografie
1. Anderson RG, Shannon DN, Schaefer SD, Raney LA. A surgical alternative to internal
maxillary ligation for posterior epistaxis. Otolarygology Head and Neck Surgery, 1984; 92:
427-433.
2. Breda SO, Choi IS, Persky MS, et al. Embolization in the treatment of epistaxis after failure
of internal maxillary ligation. Laryngoscope 1988; 99:809-13.
3. Chandler JR, Serrins AJ. Transantral ligation of the internal maxillary artery for epistaxis.
Laryngoscope 1965; 75: 1151-1159.
4. Choi, J. & Park, H. S. The clinical anatomy of the maxillary artery in the pterygopalatine
fossa. J. Oral Maxillofac. Surg., 2003, 61(1):72-8.
5. El-Guindy A. Endoscopic transseptal sphenopalatine artery ligation for intractable posterior
epistaxis. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1998; 107: 1033-1037.
6. McDonald TJ, Pearson BW: Follow-up on maxillary artery ligation for epistaxis. Arch.
Otolaryngol. 1980, 106:635-638.
7. Metson R, Lane R. Internal maxillary artery ligation for epistaxis. An analysis of failures.
Laryngoscope, 1988; 98: 760-764.
8. Morton AL, Khan A. Internal maxillary artery variability in the pterygopalatine fossa.
Otolaryngology Head and Neck Surgery 1991; 104: 204-209.
9. Nair KK. Transantral ligation of the internal maxillary artery. Laryngoscope 1982; 92:
1060-1063.
10. O’Flynn PE, Shadaba A. Management of posterior epistaxis by endoscopic clipping of the
sphenopalatine artery. Clin. Otolaryngol. Allied Sci. 2000; 25: 374-347.
11. Pearson BW, MacKenzie RG, Goodman WS. The anatomical basis of transantral ligation of
the maxillary artery in severe epistaxis. Laryngoscope 1969; 79: 969-984.
12. Ram B, White PS, Saleh HA, Odutoye T, Cain A. Endoscopic endonasal ligation of the
sphenopalatine artery. Rhinology. 2000; 38:147-149.
13. Scaramuzzi N, Walsh RM, Brennan P, Walsh M. Treatment of intractable epistaxis using
arterial embolization. Clin. Otolaryngol. Allied Sci. 2001; 26:307-309.
14. Schwartzbauer, H. R.; Shete, M. & Tami, T. A. Endoscopic anatomy of the sphenopalatine
and posterior nasal arteries: implications for the endoscopic management of epistaxis. Am.
J. Rhinol., 2003, 17(1): 63-6.
15. Standring, S.; Berkovitz, B. K. B.; Hackney, C. M.; Ruskell, G. L.; Collins, P. & Wigley, C. In:
Standring, S. (Ed.). Head and Neck, Gray’s Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice.
39th ed. Barcelona, Elsevier Churchill Livingstone, 2005. pp. 521-3.
16. Strong EB, Bell DA, Johnson LP, Jacobs JM. Intractable epistaxis: transantral ligation
vs. embolization: efficacy review and cost analysis. Otolaryngology Head and Neck Surgery.
1995; 113:674-678.
17. Tor Chiu. A study of the maxillary and sphenopalatine arteries in the pterygopalatine
fossa and at the sphenopalatine foramen. Rhinology, 2009, 47, 264-270.
18. Wormald P.J., Wee D.T., van Hasselt C.A. Endoscopic ligation of the sphenopalatine artery
for refractory posterior epistaxis. Am. J. Rhinol. 2000; 14:261-264.
55
Traheotomia
Ileana Linaru, Carmen Ion , Dimitriu T.,
Loredana Mitran, Florentina Gheorghe
„Atunci când pari mai sigur pe tine, atunci poţi avea cele mai
mari eşecuri şi dezamăgiri.”
Prof. dr. I. Juvara
1. Definiţie
Traheotomia este intervenţia chirurgicală prin care lumenul traheei cervicale
este pus în legătură cu exteriorul. Prin ancorarea traheei la piele se realizează
traheostomia.
2. Istoric
Prima traheotomie, efectuată pentru dezobstrucţia căilor respiratorii
superioare, este atribuită lui Asclepiades, în sec. II î.H., iar în 100 d.H. Antyllus
menţionează deschiderea traheei între două inele pentru scurtcircuitarea
obstrucţiei respiratorii înalte. În acea perioadă, succesul era excepţional, motiv
pentru care procedura a fost abandonată şi chiar proscrisă, până în 1546, când
Antonio Musa Brasavola publică primul caz documentat şi încununat de succes
de traheotomie la un pacient cu abces faringian. În secolul al XIX-lea interesul
pentru traheotomie începe să crească, metoda fiind folosită pentru rezolvarea
obstrucţiei respiratorii cauzate de difterie, la popularizarea ei participând
Bretonneau şi Trousseau; mortalitatea era considerată acceptabilă dacă 25% din
pacienţi supravieţuiau(1).
Traheotomia modernă aparţine însa lui Chevalier Jackson, care la începutul
secolului XX (1909) standardizează indicaţiile, tehnica şi instrumentarul
metodei, cât şi caracteristicile canulelor traheale(2). Marea epidemie de
poliomielită din anii 1952-1954 a dus la dezvoltarea tehnicii şi la extinderea
indicaţiilor traheotomiei la pacienţii cu paralizie respiratorie, ventilaţi mecanic,
care necesitau protezare respiratorie, aspiraţia secreţiilor traheo-bronşice şi
protejarea căilor respiratorii.
56
Figura 1. Raporturile traheei cervicale
Ca o alternativă a traheotomiei clasice chirurgicale a apărut relativ recent

traheotomia percutanată (Sheldon 1967, Toye și Weinstein 1969, Ciaglia 1985),
prin care traheea este abordată direct, fără disecţia planurilor cervicale. Cele
două metode coexistă în prezent, fiind într-o continuă polemică, având avantaje
şi dezavantaje particulare fiecăreia.
3. Date anatomice
Generalităţi
Traheea este un organ unic şi median care asigură pasajul aerului inspirat
şi expirat. Este situată atât la nivelul regiunii cervicale, cât şi în torace,
descriindu-i-se astfel două segmente, separate de un plan imaginar ce trece
prin marginea superioară a sternului.
Are forma unui cilindroid turtit posterior (pe secţiune având forma literei”D”)
şi este orientată de sus în jos şi din faţă în spate, devenind progresiv mai
profundă.
Cranial se continuă cu laringele, căruia îi urmează mişcările, fiind unită de
cartilajul cricoid prin membrana crico-traheală, iar caudal se bifurcă în cele
două bronhii principale. Limita superioară, cu capul menţinut în poziţie de
57
rectitudine, se află la nivelul vertebrei C6 la adult (C4-C5 la femeie, C7 la bătrân

- din cauza cifozei), iar cea inferioară la nivelul vertebrelor T4-T5 (unghiul
manubrio-sternal).
Lungimea traheei are un grad mare de variabilitate, la adult fiind de 9-15 cm.
Calibrul său nu este constant, modificându-se în funcţie de vârstă, sex şi de
fazele respiraţiei (6 mm la nou-născut, 16-18 mm la adult, creşte în inspir şi
scade în expir).
Traheea are o structură fibro-cartilaginoasă, reprezentată de o membrană
fibroasă întărită de inele cartilaginoase elastice deschise în posterior (sub formă
de potcoavă). La acest nivel se află fibre musculare netede (m. traheal) care prin
contracţie apropie extremităţile inelelor, reducând lumenul traheal. Inelele
cartilaginoase sunt în număr de 18-20, au circa 4 mm înălţime şi 1-1,5 mm
grosime. Primul inel traheal este mai larg şi poate fi unit cu cartilajul cricoid,
iar ultimul are forma literei ”V” inversate, proeminând în lumen şi formând
carena.
Mucoasa traheală este asemănătoare celei laringiene, fiind formată dintr-un
epiteliu cilindric ciliat cu numeroase glande mucoase aşezat pe un corion propriu.
Având în vedere mijloacele de fixare relativă, cât şi structura sa elastică,
traheea are un grad mare de mobilitate, coborând în torace în momentul
flexiei gâtului şi ascensionând în extensie (cu expunerea pe o lungime mai
mare a porţiunii sale cervicale). Această mobilitate este favorizată şi de
faptul că este înconjurată pe toată întinderea sa de o masă de ţesut celular
lax ce îi uşurează alunecarea(3, 4).
Raporturile traheei cervicale (figurile 1 şi 2)
Traheea este situată în regiunea subhioidiană profundă, în loja viscerală
a gâtului, fiind cuprinsă într-o masă celulo-grăsoasă care se continuă în
mediastin.
Anterior: Istmul glandei tiroide acoperă primele două sau trei inele
(aderând puternic prin intermediul unui ligament), fiind coafat superior şi
inferior de arcadele arteriale şi venoase supra şi subistmice (provenite din
vasele tiroidiene superioare şi inferioare). Inferior de istmul tiroidian, sub
muşchii subhioidieni cuprinşi în dedublarea fasciei cervicale mijlocii, se află
ţesutul celular pretraheal ce conţine 1-2 ganglioni limfatici, trunchiurile
venoase de origine ale venelor tiroidiene inferioare şi artera tiroidiană ima
(Neubauer) – atunci când există. În cazuri particulare (la copil şi la bătrân)
trunchiul venos brahiocefalic se poate afla la acest nivel sau chiar trunchiul
arterial brahiocefalic (artera nenumită) poate avea o poziţie foarte înaltă
pe peretele anterior traheal. La copii, raportul anterior al traheei cervicale
poate fi completat de timus.
Posterior de trahee, pe toată întinderea se află esofagul, acesta depăşind-o
progresiv pe partea stângă. Cele două organe sunt separate printr-un ţesut
celular lax amestecat cu fibre musculare şi conjunctive elastice.
58
Figura 2. Raporturile traheei cervicale
Lateral, traheea este în raport cu lobii glandei tiroide, cu arterele tiroidiene

inferioare, cu vasele vertebrale şi cu mănunchiul vasculo-nervos al gâtului (în
raport direct doar la nivelul furculiţei sternale, iar apoi la distanţă, datorită
orientării în sus şi în afară a acestuia). Nervii laringei recurenţi au raporturi
diferite la dreapta faţă de stânga; astfel, în dreapta se află pe marginea posterioară
a traheei, iar în stânga în unghiul diedru traheo-esofagian. În ţesutul celular
care îi înconjoară, aceştia sunt însoţiţi de ganglionii limfatici recurenţiali.
Vascularizaţie
Este destul de precară, cu caracter segmentar, realizându-se prin ramuri care
provin din lateral, din şanţurile traheo-esofagiene.
Sursele arteriale sunt reprezentate de arterele tiroidiene, în principal cele
inferioare pentru segmentul cervical, şi de arterele bronşice şi esofagiene în
partea inferioară. Sângele venos este drenat în venele tiroidiene inferioare şi
cele esofagiene. Drenajul limfatic este dirijat spre ganglionii recurenţiali şi apoi
spre cei traheo-bronşici.
59
Figura 3. Poziția pacientului
Inervaţie
Este asigurată de simpaticul cervical şi de nervul vag (componenta
parasimpatică).
Triunghiul de atac al traheei
Este delimitat de marginea superioară a cartilajlui tiroid (superior) şi de
marginile anterioare ale muşchilor sterno-cleido-mastoidieni (lateral). Vârful se
află la nivelul incizurei sternale(5).
4. Indicaţii(6,7,8,9,10)
Absolute:
- obstrucţia căilor respiratorii superioare și a cavitații bucale (afecţiuni
congenitale, corpi străini, procese tumorale, edeme inflamatorii şi alergice,
arsuri, traumatisme închise sau deschise ale gâtului, paralizia corzilor vocale,
apnee obstructivă în somn etc.).
Relative:
- ventilaţia mecanică prelungită;
- previne leziunile laringiene cauzate de sonda de intubaţie traheală;
- evită riscul detubării accidentale;
- asigură un abord mai facil al căilor respiratorii pentru aspiraţia secreţiilor,
lavaj şi explorare (bronhoscopie pentru diagnostic şi prelevare de produse
patologice etc.);
- creşte confortul pacientului intubat prin eliberarea cavităţii bucale (igienă
corespunzătoare, alimentaţie orală, posibilităţi de comunicare) şi prin
ameliorarea nursing-ului (pacientul poate fi mobilizat şi toaletat mai uşor);
60
Figura 4. Incizia tegumentului Figura 5. Identificarea istmului tiroidian

- favorizează desprinderea pacientului de ventilator prin reducerea spaţiului
mort respirator (canula de traheotomie este mai scurtă decât sonda de intubaţie
traheală), scăderea rezistenţei căilor respiratorii şi a travaliului respirator, cât şi
prin reducerea sedării pacientului care tolerează mai bine canula traheală decât
sonda de intubaţie traheală;
- protecţia căilor respiratorii la pacienţii comatoşi, cu afecţiuni neurologice şi/
sau nerochirurgicale;
- ca timp operator în unele intervenţii chirurgicale faringo-laringiene.
5. Contraindicaţii
Nu există contraindicaţii absolute pentru efectuarea traheotomiei, ci numai
relative, care practic temporizează intervenţia până la stabilizarea pacientului
în vederea intervenţiei chirurgicale; în caz de urgenţă se renunţă la orice tip de
pregătire.
6. Pregătirea preoperatorie
În cazul în care starea pacientului o permite, constă în:
- spitalizare cu câteva zile preoperator;
- testarea constantelor biologice (sangvine, cardiace, pulmonare, hepatice,
renale);
- testarea toleranţei la substanţele anestezice şi la antibiotice;
- susţinerea stării generale a pacientului şi tratarea afecţiunilor generale
coexistente (diabet zaharat, HTA şi alte boli cardio-vasculare, insuficienţe de
organ, TBC, lues etc.);
61
- asanarea focarelor infecţioase;

- consult anesteziologic;
- pregătire psihologică privind handicapul post-operator;
- toaleta tegumentelor, raderea bărbii şi a regiunii toracice, extragerea
protezelor dentare;
- oprirea alimentaţiei orale a pacientului cu cel puţin 6 ore preoperator.
7. Instrumentar:
- chirurgical general: bisturiu, foarfeci, pense anatomice şi chirurgicale, pense
hemostatice Péan şi Kocher, depărtătoare Farabeuf, aspirator şi canule/sonde de
aspiraţie, electrocauter mono- şi bipolar, raci, fire (resorbabile şi neresorbabile
de diferite grosimi) şi ace, câmpuri;
- chirurgical special: dilatator traheal, canule de traheostomie cu şi fără
balonaş, de diferite lungimi şi curburi.
8. Anestezia
a) Locală (potenţată i.v. în limita posibilităţilor) în situaţia în care pacientul nu
poate fi intubat, constă în infiltrarea ţesuturilor prelaringiene plan cu plan cu
xilină 0,5%, urmată de infiltrarea nervilor laringei superiori la nivelul spaţiului
tiro-hioidian, razant la marginea inferioară a cornului mare hioidian și a capsulei
glandei tiroide.
Prin puncţionarea membranei crico-tiroidiene şi instilare de xilină 0,5%
endolaringo-traheal se anesteziază mucoasa de la acest nivel.
Unii autori indică infiltrarea cu xilină şi a punctului Erb-Kullemkampf.
Acest tip de anestezie are dezavantajul major de a nu asigura confortul necesar
atât pacientului, cât şi medicului. Există totodată riscul aspiraţiei în trahee a
secreţiilor şi a sângelui, cât şi a apariţiei reflexelor vagale.
b) Generală, cu intubaţie oro- sau naso-traheală, asigură comfortul optim
pentru medic şi pacient şi totodată previne riscul aspiraţiei traheale şi a reflexelor
vagale.
9. Tehnică operatorie(2,4,5,6,11)
Clasificare:
- traheotomia de mare urgenţă;
- traheotomia de necesitate;
- traheotomia percutanată.
Din punct de vedere anatomic (raportul cu istmul glandei tiroide), traheotomia
poate fi:
- traheotomie supraistmică;
- traheotomie transistmică;
- traheotomie subistmică.
Tehnica aleasă: Traheotomia transitmică de necesitate
62
Figura 6. Secționarea istmului tiroidian
Se efectuează în principal în sala de operaţii, dar în situaţii speciale, când starea

pacientului nu permite transportul, se poate efectua şi la pat, în secţia de ATI.
Trebuie practicată cu multă meticulozitate, respectând planurile anatomice, cu
decolări limitate şi cu o hemostază minuţioasă, având în vedere pacientul în
stare critică.
Poziţia pacientului: decubit dorsal, cu o pernă sub umeri pentru a expune
traheea cervicală (figura 3).
După toaleta locală şi poziţionarea câmpurilor operatorii, se identifică punctele
de reper: cartilajul tiroid cu unghiul său anterior proeminent, cartilajul cricoid -
cel mai important reper şi furculiţa sternală (care trebuie aliniate), în lateral se
află marginile anterioare ale muşchilor sterno-cleido-mastoidieni.
63
Timpi operatori:
I. Incizia tegumentului şi a ţesutului subcutanat se poate efectua fie vertical (de
la marginea superioară a cartilajului cricoid la furculiţa sternală), fie orizontal
subcricoidian într-un pliu cutanat (figura 4).
II. Incizia liniei albe cervicale şi separarea muşchilor subhioidieni, care se
tracţionează în afară.
III. Identificarea istmului tiroidian, urmată de decolarea acestuia de pe peretele
traheal (facilitată de infiltrarea cu xilină a capsulei tiroidiene), secţionarea sa
între pense şi ligatura bonturilor. În cazul tumorilor exteriorizate decolarea este
mult mai dificilă, cu risc hemoragic (figurile 5 şi 6).
IV. Traheea este deschisă la nivelul peretelui său anterior, inelele 2-3 sau 3-4.
Se descriu mai multe tipuri de incizie traheală: în “H”, în “T” sau “T” inversat, în
“U” cu crearea unui lambou cu balama inferioară (lambou Björk), a cărui margine
liberă se ancorează la tegumente, permiţând astfel o canulare mai uşoară
(figura 7), incizie verticală pe centrul unuia sau a două inele traheale (uneori
este dificilă prin calcificarea inelelor traheale), incizie orizontală între două inele
traheale (are risc de angulare anterioară a traheei după decanulare).
Indiferent de metoda aleasă, breşa traheală nu trebuie să afecteze mai mult
de două inele traheale, iar defectul cartilaginos creat să fie minim; totuşi,
orificiul traheal trebuie să fie suficient de mare pentru a permite introducerea
canulei, cât şi schimbarea acesteia în perioada post-operatorie. Se consideră
că diametrul canulei traheale trebuie să reprezinte ¾ din diametrul traheal.
Traheea poate fi ulterior ancorată la piele (realizându-se traheostomia) sau nu,
în cazul traheomalaciei datorate intubaţiei prelungite sau când se preconizează
o decanulare precoce.
V. Controlul şi toaleta plăgii cervicale urmate de sutură (plaga nu trebuie
suturată etanş pentru a evita apariţia emfizemului subcutanat).
10. Îngrijiri post-operatorii(4,5,6,11):

- toaleta stomei traheale (chimică şi mecanică) cel puţin o dată pe zi;
- aspiraţia periodică a secreţiilor traheale, care trebuie efectuată aseptic,
blând, cu sonde moi şi flexibile; în cazul în care canula traheală este prevăzută
cu mandren, toaleta acestuia de 3-4 ori pe zi;
- umidificarea aerului şi folosirea aerosolilor cu fluidifiante pentru prevenirea
formării dopurilor de mucus;
- antibioterapie de protecţie;
- schimbarea canulei în condiţii de asepsie (iniţial la 48 de ore, iar apoi zilnic);
- mobilizarea pacientului pentru a preveni escarele şi complicaţiile pulmonare,
dar cu atenţie, cu evitarea mişcărilor de tracţiune ale canulei la nivelul stomei
traheale (favorizează apariţia leziunilor stenotice);
- alimentaţie corectă, iniţial lichidă şi/sau moale, iar apoi de consistenţă
normală;
64
Figura 7. Tipuri de incizie traheală
- firele se extrag la 7-10 zile post-operator.

- decanularea se poate efectua în momentul în care pacientul respiră spontan
şi înghite bine. Stoma traheală este lăsată să se închidă spontan sau se
suturează. După decanulare pacientul este supravegheat periodic timp de un
an, prin examen clinic, fibroscopic şi spirometric, în vederea riscului formării
unei stenoze traheale (care se organizează tardiv post-intubaţie prelungită şi
traheotomie, devenind simptomatice după ce depăşesc 50% din lumen).
12. Complicaţii(4,5,6,11,12,13,14)
Complicaţii intraoperatorii:
- Imposibilitatea descoperirii traheii din motive constituţionale sau patologice
ale pacientului (gât scurt şi gros, coloană cervicală rigidă, adenopatii voluminoase
şi/sau ulcerate, leziuni ale părţilor moi cervicale etc.);
- Hemoragia este cel mai important şi mai frecvent incident, având în vedere
bogaţia elementelor vasculare ale regiunii. De cele mai multe ori sângerarea este
mică sau medie şi poate fi stăpânită, dar pot exista cazuri cu sângerări masive,
foarte greu sau imposibil de oprit care pot duce la deces (leziuni ale a. tiroidiene
ima, ale a. nenumite, ale v. jugulare interne, ale plexului venos subistmic sau
ale a. carotide primitive drepte). Din acest motiv, trebuie evitate neglijenţele
de tehnică, cât şi efectuarea traheotomiei la un nivel prea coborât (sub inelele
4-5);
- Pneumotoraxul, prin lezarea domului pleural, este mai frecvent la copii
(datorită poziţiei sale înalte); mai poate apărea şi în cazul tulburărilor
respiratorii, care creează presiuni negative intratoracice (mai ales în situaţia
65
în care intervenţia se efectuează în anestezie locală), generând efracţia pleurei

sau a unei bule de emfizem. În cazul suspicionării unei astfel de patologii se
recomandă efectuarea unui examen radiologic preoperator;
- Lezarea peretelui traheal posterior, cu crearea unei fistule eso-traheale;
- Leziunile altor structuri anatomice învecinate (n. laringeu recurent, pachet
vasculo-nervos al gâtului) sunt rare şi demonstrează abateri de la tehnică sau
anomalii anatomice;
- Hipoxia (SaO2 <80%) apare în situaţia tulburărilor de respiraţie ale
pacientului;
- Efracţia traheei, cu crearea unei defect cartilaginos important (rupturi multi
ple de inele traheale, cu invaginare în lumen) poate genera pneumomediastin;
- Emfizemul subcutanat cervical şi/sau cervico-toracic, survine cel mai
frecvent în cazul unei suturi prea strânse a plăgii; totodată, se poate asocia
pneumediastinului în situaţiile în care pleura este lezată;
- Imposibilitatea introducerii canulei endotraheal şi/sau inserţia canulei
paratraheal.
Complicaţii precoce(15):
- Obstrucţia canulei de traheotomie poate fi cauzată fie de secreţii şi dopuri
de mucus asociate cu resturi sangvinolente, fie de blocarea canulei în peretele
traheal posterior (in cazul unei canule prea scurte sau cu o curbură inadecvată);
- Decanularea accidentală necesită reinserţia rapidă a canulei traheale sau
reintubarea pacientului (când aceasta este posibilă). Această complicaţie trebuie
prevenită prin fixarea canulei cu şnur în jurul gâtului pacientului şi asigurarea
acestuia cu un dublu nod;
- Spargerea balonaşului canulei la pacientul ventilat mecanic, urmată de
tulburări respiratorii, necesită schimbarea rapidă a acesteia;
- Infecţia plăgii de traheotomie trebuie prevenită prin îngrijirea corectă a
plăgii şi antibioterapie care să acopere germenii tegumentari şi cei din arborele
traheobronşic. De obicei, infecţia este de mică importanţă, dar există cazuri în
care poate evolua spre celulită.
Infecţiile stomale şi peristomale stimulează dezvoltarea unui ţesut de
granulaţie abundent, care creşte riscul producerii leziunilor stenotice laringo-
traheale (prin suprainfecţia leziunilor laringiene preexistente cauzate de sonda
de intubaţie traheală) şi a sângerărilor locale.
- Atelectazia pulmonară poate surveni în cazul unei canule prea lungi, care
alunecă distal pe bronhia principală dreaptă sau a unui dop de mucus.
Complicaţii tardive(16):
- Hemoragia tardivă poate fi puţin importantă, în cazul plăgilor suprainfectate,
cu ţesut de granulaţie abundent (care trebuie ablat), sau poate fi dramatică în
cazul existenţei unei fistule traheo-arteriale, create între trahee şi a. nenumită
(sau trahee şi a. tiroidiana ima) prin eroziunea produsă de vârful canulei. Este
o complicaţie de cele mai multe ori mortală, care apare la aproximativ două
66
Figura 8.
săptămâni de la traheotomie şi este precedată de hemoragii mici denumite

“hemoragii santinelă”; survine în cazul traheotomiilor joase sau în cazul utilizării
canulelor traheale lungi;
- Fistula eso-traheală tardivă este produsă la pacienţii comatoşi, purtători de canule
traheale cu balonaş, prin necroza ischemică a peretelui intertraheo-esofagian datorită
comprimării acestuia între balonaşul canulei şi sonda de alimentaţie transesofagiană. Se
manifestă prin tuse la deglutiţie, supuraţii pulmonare recidivante, distensie gastrică şi
ileus paralitic (comunicarea căilor aeriene cu cele digestive);
- Traheomalacia survine în cazul traheotomiilor efectuate la pacienţii cu intubaţie
traheală prelungită sau a celor cu un orificiu traheal important. Totodată, poate
apărea şi în cazul folosirii canulelor traheale cu diametru prea mare faţă de diametrul
traheal, cu balonaş umflat. Simptomatologia se manifestă după decanulare, prin
dispnee cauzată de imposibilitatea păstrării lumenului traheal;
- Stenoza traheală(17) este o complicaţie redutabilă post-traheotomie care este
favorizată de întârzierea momentului intervenţiei chirurgicale (traheotomie
efectuată în trahee malacizată de intubaţia traheală prelungită), de suprainfecţia
care favorizează producerea ţesutului de granulaţie, de modul de deschidere a
traheei (incizii pe mai mult de două inele traheale), de neadaptarea caracteristici
lor canulei la anatomia pacientului şi de hiperinflaţia balonaşului. Sunt descrise
stenoze traheale suprastomale – pintene supracanular, produse prin frecarea
exercitată de dosul canulei şi alunecarea inelului traheal suprajacent în lumen
67
Figura 9.
(figura 8), stomale, prin ruperea arcului anterior traheal şi prăbuşirea pereţilor
laterali (figura 9) şi substomale. Acestea din urmă survin la nivelul balonaşului
canulei (figura 8), prin necroza ischemică provocată de presiune şi la nivelul
vârfului canulei (figura 8);
- Fistula traheocutanată se realizează prin închiderea incompletă a orificiului
de traheotomie, cu generare de tulburări de fonaţie, de prezenţa permanentă a
secreţiilor şi de iritarea tegumentelor;
- Cicatricea post-operatorie este vizibilă şi frecvent are aspect inestetic.
Complicaţiile funcţionale ale traheotomiei constau în tulburări de deglutiţie
datorate fixării laringelui cu reducerea mişcării sale rostro-caudale, prezenţei
balonaşului umflat în trahee care proemină spre esofag, cât şi parezei funcţionale
a laringelui, cu dispariţia funcţiei sale sfincteriene.
13. Evoluţie
În evoluţie normală, plaga operatorie se vindecă în 10-14 zile. În funcţie de
afecţiunea pentru care a fost indicată traheotomia, pacientul poate fi decanulat
(în momentul în care respiră şi înghite bine) sau nu, rămânând purtător
permanent de canulă traheală.
14. Prognostic
Prognosticul (vital, funcţional şi social) este legat de afecţiunea pentru care a
fost efectuată intervenţia chirurgicală, fiind bun pentru pacienţii care ajung să
fie decanulaţi.
68
15. Recuperarea şi reinserţia socio-profesională

Sunt şi ele legate de afecţiunea de bază care a generat indicaţia de
traheotomie.
Bibliografie
1. Borman J, Davidson JT. A history of tracheotomy: Si Spiritum Ducit Vivit (Cicero).Br J Anesth,
1963; 35: 388-390.
2. Jackson C: Tracheotomy: Laryngoscope, 1909;19: 285-290.
3. Testut L, Jacob O: Traité d’anatomie topografique, 1929: 706-713.
4. Zainea V: Chirurgia şi îngrijirea traheostomelor, 2005.
5. Arteni V: Chirurgie otorinolaringologică, 1957: 162-171.
6. Jonathan P Lindman: Tracheostomy. emedicine 2006 oct 27.
7. Astrachan DI, Kirchner JC, Goodwin W Jr: Prolonged intubations vs. tracheotomy: complications,
practical and psychological considerations. Laryngoscope; 98: 1165-1169.
8. Finucane BT, Santora AH: Principles of airway management 2nded. 1996, 1-18 Mosby, Boston.
9. Streitz JM, Shapshey SM (1991): Airway injury after tracheotomy and endotracheal intubation.
Surg Clin North Am 71: 1211-1230.
10. Alberti PW: Tracheotomy versus intubation. A 19th century controverse. Ann
OtloRhinolLaryngol 1984;93.
11. Gârbea St: Chirurgir ORL, 1974: 658-667.
12. Durbin Jr CG: Techniques for performing tracheostomy.Respir Care 2005; 50(4): 488-496.
13. Chew JY, Cantrell RW: Tracheostomy: complications and their management. Archives of
Otolaryngology 1972; 35: 538-545.
14. Glas WW, King OJ Jr, Lui A: Complications of tracheostomy Archives of Surgery 1962; 85:
72-79.
15. Stock MC, Woodward CG, Shapiro BA, Cane RD, Lewis V, Pecaro B: Perioperative complications
of elective tracheostomy in critically ill pacients. Crit Care Med 1986; 12: 861-863.
16. Wood DE, Matheson DJ: Late complications of tracheostomy. Clin Chest Med 1991; 12: 597-
609.
17. Lang FJW, Pache P, Monnier P: Sténoses laryngotracheales. EMC 6-035-A-20.
69
Tirotomia - cordectomia
“Practica chirurgiei este un amestec de lucruri mari şi lucruri

mici, care se completează reciproc în vederea atingerii unui
triplu scop: o indicaţie operatorie corectă, o execuţie tehnică
adecvată şi o evoluţie post-operatorie fără complicaţii.”
Prof. dr. Dan Rădulescu
Definiţie
Tirotomia sau laringofisura reprezintă deschiderea cavităţii laringiene prin
secţionarea verticală, mediană şi anterioară a cartilajului tiroid şi a conului
elastic la nivelul comisurii anterioare a laringelui.
Cordectomia defineşte intervenţia chirurgicală de extirpare a unei corzi vocale.
Intervenţia practicată este cunoscută şi titularizată sub numele de tirotomie cu
cordectomie, pentru a o putea diferenţia de tirotomia făcută în alte scopuri, cât
şi de cordectomia efectuată pe cale endoscopică.
Este o intervenţie clasică, principală a grupei de operaţii parţiale ale laringelui
de la care derivă celelalte exereze verticale.
Date anatomice
Generalităţi, raporturi(1,2,3)
Laringele, porţiunea superioară, diferenţiată a conductului aerian, cu funcţie
respiratorie, fonatorie şi sfincteriană, este situat în regiunea antero-mediană a
gâtului, fiind fixat superior de faringe (prin continuitate) şi de osul hioid (prin
membrana şi ligamentele tiro-hioidiene) şi inferior de trahee, prin membrana
crico-traheală. Feţele laterale corespund regiunii cervicale anterioare, fiind
acoperite de musculatura subhioidiană şi de lobii laterali ai glandei tiroide.
Anterior, unghiul proeminent al cartilajului tiroid se exteriorizează la nivelul
liniei albe cervicale (care uneşte pe linia mediană musculatura subhioidiană),
fiind acoperit numai de piele, mușchiul platysma, ţesut celular subcutanat şi
de aponevroza cervicală superficială (planuri ce trebuie străbătute în timpul
70
Laringe - față
Figura 1.
intervenţiei), iar marginea inferioară a cartilajului cricoid este în raport cu

istmul glandei tiroide. Faţa posterioară, prin pecetea cricoidului, vine în raport
cu hipofaringele şi gura esofagului.
Structură
Organ musculo-fibro-cartilaginos (figurile 1 şi 2), asemănător unui trunchi de
piramidă triunghiulară cu baza în sus, deschisă în hipofaringe şi cu vârful în jos,
continuat de trahee, laringele are un schelet cartilaginos întărit de pericondru
şi de structuri fibro-elastice, ligamentele intrinseci ale laringelui, care au rol de
bariere oncologice. Acestea sunt conul elastic (în partea inferioară) şi membrana
cvandrangulară (superior), unite la nivelul ventriculului laringian printr-un
strat fibro-elastic subţire (figura 3).
Conul elastic sau membrana crico-vocală are porţiunea superioară îngroşată,
formând ligamentele vocale (tiro-aritenoidiene inferioare), întinse de la
nivelul unghiului diedru al cartilajului tiroid (anterior) la apofizele vocale ale
cartilajelor aritenoide (posterior). De la acest nivel membrana radiază inferior,
spre marginea superioară a cartilajului cricoid. Fixarea anterioară a ligamentelor
vocale se face prin intermediul tendonului comisurii anterioare descris de
Ridpath şi Broyles, care este o formaţiune fibroasă ce conţine limfatice şi vase
sangvine, ce se inserează la nivelul unghiului diedru tiroidian direct pe cartilaj,
71
Figura 2.
fără interpunerea pericondrului intern. Prin intermediul acestuia se fixează pe

cartilajul tiroid şi alte ligamente laringiene: tiro-aritenoidiene superioare, tiro-
epiglotic, crico-tiroidian. Elementele mai sus menţionate au o mare importanţă
oncologică, explicând posibilitatea diseminării unui proces neoplazic comisural
în alte regiuni laringiene şi/sau contralateral.
Membrana cvandrangulară uneşte marginile laterale ale epiglotei cu
faţa internă a cartilajelor aritenoidiene, radiind spre repliurile ariteno-
epiglotice(4).
Musculatura laringelui este de două categorii: intrinsecă (cu ambele inserţii pe
structurile laringiene), care asigură efectuarea funcţiilor acestuia, şi extrinsecă
(cu o inserţie laringiană şi cealaltă la distanţă), participând la suspensia şi fixarea
organului. După funcţia lor, muşchii intrinseci ai laringelui sunt abductori
(dilatatori), adductori (constrictori) şi tensori ai corzilor vocale.
Endocavitar, laringele are forma unei clepsidre şi este împărţit în trei etaje(5,6)
(figura 4):
- glotic, care cuprinde corzile vocale şi comisurile anterioară şi posterioară
ale laringelui. Spaţiul îngust, delimitat de marginile libere ale corzilor vocale se
numeşte glotă;
- supraglotic (vestibulul laringian), situat deasupra planului corzilor vocale,
cuprinde ventriculii laringieni Morgagni, benzile ventriculare, epiglota şi
72
Figura 3.
repliurile ariteno-epiglotice. Prin acest segment laringele se deschide în faringe

prin aditus laringae (margela laringiană);
- subglotic, sub planul corzilor vocale, cuprinde conul elastic şi cartilajul
cricoid.
Cavitatea laringiană este tapetată de o mucoasă cu un epiteliu de tip cilindric
ciliat de tip respirator, cu excepţia corzilor vocale care sunt acoperite cu un
epiteliu pavimentos stratificat.
Vascularizaţia laringelui(7):
Sursele arteriale sunt reprezentate de a. tiroidiană superioară, prin ramurile
sale: a. laringiană superioară şi a. laringiană inferioară (externă) şi de a. tiroidiană
inferioară prin a. laringiană posterioară. Între aceste artere există mai multe
arcade anastomotice.
Venele drenează spre venele tiroidiene superioară şi inferioară, formând
multiple arcade anastomotice.
73
Figura 4.
Limfaticele iau naştere în partea superficială a corionului mucoasei şi se
comportă diferit pentru cele trei etaje ale laringelui:
- segmentul supraglotic are cea mai bogată reţea limfatică, care comunică cu
cea a faringelui şi bazei limbii, colectoarele drenând limfa către ggl. subdigastrici,
ggl. trunchiului tiro-ligo-facial şi ggl. jugulari interni, de aceeaşi parte, cât şi
contralateral;
- segmentul subglotic este mai sărac în limfatice, acestea drenând limfa către
ggl. prelaringieni, ggl. pretraheali, ggl. recurenţiali şi ggl. jugulari interni şi
supraclaviculari; reţeaua subglotică comunică inferior cu limfaticele traheei;
74
- etajul glotic este practic lipsit de limfatice, ceea ce explică evoluţia lentă a
tumorilor cordale.
N.B. Limfaticele supraglotice nu comunică cu cele subglotice (Rouvière), iar etajul
glotic este o barieră în diseminarea procesului neoplazic.
Inervaţia laringelui(7) este asigurată de nervul vag şi de simpaticul cervical:
- inervaţia motorie este realizată de n. laringeu recurent, care inervează toţi
muşchii intrinseci ai laringelui, cu excepţia m. crico-tiroidian, care este inervat
de n. laringeu extern, ram al n. laringeu superior;
- inervaţia senzitivă este asigurată de n. laringeu superior (ram nervos
desprins din ggl. plexiform al pneumogastricului), în principal prin ramura
sa internă. Receptorii senzitivi sunt foarte bine dezvoltaţi şi numeroşi atât la
nivelul mucoasei corzilor vocale, cât şi al m. vocal;
- inervaţia simpatică se produce prin ramurile nervoase din periarteriale sau
prin ramuri provenind din plexul laringian Haller.
Corzile vocale reprezintă elementele nobile ale laringelui(8,9).
Sunt două formaţiuni musculo-ligamentare pereche, cu o lungime de 20-22
mm la bărbat şi 18-20 mm la femeie, alcătuite din ligamentele vocale (tiro-
aritenoidiene inferioare) şi din muşchii vocali (tiro-aritenoidieni interni).
Ligamentul vocal ocupă partea internă a corzii vocale, conferindu-i elasticitatea
şi rezistenţa. Se fixează posterior la nivelul apofizei vocale a cartilajului
aritenoid, iar anterior se inserează prin intermediul tendonului comisurii
anterioare Broyles în unghiul diedru tiroidian, la jumătatea distanţei dintre
incizura tiroidiană şi marginea inferioară a cartilajului tiroid (aproximativ 8 mm
de marginea inferioară a cartilajului tiroid).
Muşchiul vocal (tiro-aritenoidian intern) se află în grosimea corzii vocale, în
afara ligamentului vocal, asigurându-i acesteia volumul, forma şi relieful.
Pe secţiune, coarda vocală are forma unei prisme triunghiulare cu 3 feţe:
superioară (liberă, formând planşeul ventriculului laringian), infero-internă (liberă,
delimitând subglota) şi externă (aderentă) şi 3 margini, din care numai cea internă
este liberă (figura 4). Aceasta din urmă delimitează cu cea de pe partea opusă glota,
cu cele două segmente ale sale: glota fibro-elastică, în anterior şi glota cartilaginoasă
(corespunzătoare apofizelor vocale aritenoidiene), în posterior.
Mucoasa corzii vocale, formată dintr-un epiteliu pavimentos stratificat, nu este
aderentă de ligamentul vocal, la acest nivel existând un spaţiu virtual, denumit
spaţiul decolabil Reinke, dezvoltat mai ales la nivelul marginii libere şi a feţei
superioare. Elementele glandulare ale mucoasei sunt absente la nivelul marginii
cordale libere, fiind însă prezente la nivelul feţelor superioară şi inferioară.
Topografic, coarda vocală prezintă un unghi de desfăşurare diferit de cel al
cartilajului tiroid. În treimea anterioară, între cartilaj şi coarda vocală spaţiul este
aproape inexistent. Posterior, acest spaţiu se măreşte, ceea ce face ca tumorile
dezvoltate în treimea medie şi posterioară să aibă un timp de evoluţie mai
îndelungat decât tumorile localizate în treimea anterioară, care, prin intermediul
75
comisurii anterioare se extind spre etajele supra- şi subglotic, se exteriorizează

la nivelul membranei crico-tiroidiane sau se bilaterizează precoce.
Raporturile corzii vocale (figura 4):
- superior: ventriculul laringian Morgagni;
- inferior: etajul subglotic;
- intern: lumenul laringelui;
- lateral: spaţiul paraglotic, cuprins între coarda vocală şi cartilajul tiroid (figurile 3 şi
4), are o mare importantă oncologică datorită comunicării sale cu ventriculii laringieni
şi etajul supraglotic (separat prin membrana cvandrangulară), cu subglota (delimitată
de conul elastic) şi cu sinusul piriform aflat în posterior. Infero-lateral, spaţiul paraglotic
comunică cu ţesuturile prelaringiene prin membrana crico-tiroidiană(9).
Indicaţii
A. Tirotomia este indicată în orice leziune în care calea de acces naturală este
insuficientă pentru efectuarea unui tratament complet şi de calitate:
1. Extirparea unor corpi străini care, prin volumul şi/sau prin felul lor de
inclavare, nu pot fi extraşi pe căi naturale;
2. Ablaţia unor tumori benigne laringiene voluminoase (tumori vasculare,
condroame, laringocele etc.);
3. Traumatismele laringelui cu fracturi şi zdrobiri de cartilaj - permite
explorarea, toaleta laringelui şi poziţionarea elementelor fracturate;
4. Stenozele şi diplegiile laringiene - cale de abord pentru efectuarea tehnicilor folosite.
B. Tirotomia cu cordectomie este indicată în ablaţia unei corzi vocale ce prezintă o
formaţiune tumorală malignă, de dimensiuni reduse, de preferinţă vegetantă, exofitică
(stadiul T1 a), situată în treimea medie a corzii, fără interesarea apofizei vocale şi/sau a
comisurii anterioare. Coarda vocală trebuie să-şi păstreze mobilitatea normală.
Contraindicaţii
1. Extensia tumorii la nivelul comisurii anterioare - impune o laringectomie
fronto-laterală, frontală anterioară sau o laringectomie orizontală glotică;
2. Interesarea comisurii posterioare impune obligatoriu o hemi-laringectomie
lărgită cu ablaţia aritenoidului;
3. Hipomobilitatea cordală poate însemna interesarea neoplazică a articulaţiei
crico-aritenoidiene sau o infiltrare profundă a musculaturii cordale şi a spaţiului
paraglotic - ce contraindică cu desăvârşire cordectomia, dar se poate datora
şi unei artrite inflamatorii de vecinătate (ce trebuie tratată cu antibiotice şi
antiinflamatorii pentru diferenţiere);
4. Extinderea cranială a tumorii în ventriculul laringian, cu sau fără interesarea
mobilităţii cordale, impune hemilaringectomia;
5. Extinderea caudală tumorii, în subglotă, însoţită frecvent de adenopatie,
impune o exereză mult mai largă;
6. Starea generală deficitară, bolile cronice asociate.
76
Figura 5.
Pregătire operatorie:
1. Testarea constantelor biologice: cardiace, pulmonare, hepatice, renale,
sangvine;
2. Susţinerea stării generale, echilibrarea deficitelor biologice, tratarea
afecţiunilor generale coexistente;
3. Testarea toleranţei la substanţe anestezice şi antibiotice, consult
anesteziologic;
4. Asanarea focarelor de infecţie.
6. Instrumentar:
8 chirurgical-general: bisturiu, foarfeci, pense anatomice şi chirurgicale, pense
hemostatice de diferite tipuri, depărtătoare Farabeuf, electrocauter mono- şi
bipolar, aspirator, instrumentar de sutură, câmpuri chirurgicale, comprese,
tuburi de dren;
8 chirurgical special: freză circulară sau cleşte Liston, depărtătoare cu gheare,
decolator Freer, canule traheale, depărtător autostatic, depărtător traheal
Laborde, material de tamponament endolaringian.
7. Anestezia:
a) Locală (potenţată intravenos), este posibilă, dar incomodă atât pentru
pacient, cât şi pentru operator. Totodată există riscul apariţiei reflexelor vagale
şi al aspiraţiei secreţiilor şi/sau a sângelui în trahee;
b) Generală, cu intubaţie, asigură comfortul necesar pentru pacient şi operator,
previne declanşarea unor reflexe vagale de la nivelul laringelui şi bronho-aspiraţia.
77
Figura 6.
8. Tehnică operatorie:
Clasificare:
1. Cordectomia simplă: tirotomie urmată de decolarea subpericondrală a corzii
vocale şi ablaţia ei la nivelul apofizei vocale a aritenoidului (figurile 5 şi 6);
2. Cordectomia lărgită (Saint Clair-Thompson sau Ogura): ablaţia corzii vocale
împreună cu un segment corespunzător din aripa cartilajului tiroid, cu păstrarea
integrităţii pericondrului extern;
3. Cordectomia bilaterală.
Tehnica aleasă: Tirotomia cu cordectomie simplă(10).
Poziţia bolnavului: decubit dorsal, cu capul în hiperextensie, prin introducerea
unei perne sub regiunea scapulară.
Fixarea câmpului operator, de preferinţă prin sutură, pentru păstrarea
mobilităţii capului.
Timpii operatori:
I. Incizia: mediană, dar cel mai frecvent se practică incizie Kocher sau Paul
André (ce facilitează şi explorarea lojelor vasculare).
Se decolează un lambou cervical anterior până la nivelul osului hioid. Incizia
muşchilor subhioidieni pe linia albă. După îndepărtarea acestora în lateral, se
78
Figura 7.
evidenţiază cartilajele tiroid şi cricoid, separate prin membrana crico-tiroidiană,

şi istmul glandei tiroide.
II. Explorarea lojei vasculo-nervoase a gâtului.
III. Decolarea, secţionarea şi ligatura istmului tiroidian.
IV. Traheotomie şi modificarea poziţiei sondei de intubaţie, anestezia
continuându-se prin intubaţie traheală directă. Acest timp nu este
obligatoriu. Efectuarea traheotomiei permite aplicarea unui tamponament
endo-laringian la sfârşitul intervenţiei (ce previne hemoragia), asigură
posibilităţi de aspiraţie traheo-bronşică şi previne sindromul asfixic prin
edem laringian post-operator.
V. Incizia cu bisturiul a pericondrului tiroidian extern pe linia mediană şi
decolarea minimă a acestuia bilateral (1-2 mm).
VI. Secţionarea cartilajului tiroid strict pe linia mediană cu freza circulară
sau cu cleştele Liston, după ce se trasează cu bisturiul un şanţ de conducere în
cartilaj.
VII. Incizia membranei crico-tiroidiene vertical, pe linia mediană.
VIII. Larigotomie mediană (cu foarfeca sau bisturiul), strict la nivelul comisurii
anterioare pentru a nu leza coarda vocală sănătoasă.
IX. Inspecţia cavităţii endo-laringiene (figura 7).
X.Decolarea corzii vocale. După infiltrarea pericondrului intern cu o soluţie de
ser fiziologic (simplu sau adrenalinat), ce ajută atât decolarea, cât şi hemostaza,
79
Figura 8.
coarda vocală se dezinserează de la nivelul comisurii anterioare cu un bisturiu sau

un decolator tăios şi se decolează împreună cu pericondrul intern până în dreptul
apofizei vocale.
XI. Rezecţia piesei se realizează prin două incizii orizontale: inferioară, sub
coarda vocală (la 3-4 mm de leziunea neoplazică) şi superioară, în fundul
ventriculului laringian. În felul acesta coarda rămâne pediculată posterior, fiind
fixată numai de apofiza vocală, de unde este secţionată cu o foarfecă (obişnuită
sau în unghi drept) sau cu bisturiul electric. La acest nivel se află o mică arteriolă
care trebuie pensată şi ligaturată sau coagulată.
De menţionat:
- apofiza vocală trebuie conservată, ea ajutând la formarea noii plici vocale,
dar există situaţii în care trebuie rezecată parţial sau total (figura 8);
- se vor evita decolările largi latero-aritenoidiene deoarece pot determina
apariţia fistulelor faringiene prin lezarea sinusului piriform şi cicatrice vicioase
cu fixarea aritenoidului.
XII. Controlul hemostazei endolaringiene şi montarea, la nevoie, a
tamponamentului endolaringian tip Mickulicz.
XIII. Închiderea laringelui: Se poate efectua cu reconstrucţie glotică prin plastie
de alunecare a benzii ventriculare, ce constă în decolare subpericondrală internă
80
până la nivelul repliului ariteno-epiglotic şi coborârea benzii până la nivelul

tranşei de secţiune subglotice, unde aceasta este suturată prin trei puncte din
posterior către anterior fără tensiune. Această tehnică nu este obligatorie, dar
favorizează vindecarea şi scade riscul stenozelor glotice anterioare.
Fixarea piciorului epiglotei la pericondrul tiroidian extern şi la musculatura
subhioidiană pentru a preveni ptoza acesteia intracavitar, cu stenoză laringiană
consecutivă. Sutura membranei crico-tiroidiene cu un fir în “U”. Sutura lamboului
musculo-pericondral cu fire separate, cât mai etanş, cu o bună afrontare a cartilajului
tiroid secţionat.
XIV. Drenaj aspirativ.
XV. Sutura părţilor moi, trebuie efectuată lax, pentru prevenirea apariţiei
emfizemului subcutanat.
XVI. Aplicarea canulei traheale în situaţiile în care s-a efectuat traheotomie.
XVII. Pansamentul plăgii operatorii şi separat a orificiului de traheotomie.
9. Accidente - incidente intraoperatorii:
1. Complicaţii anesteziologice;
2. Depericondrări externe intempestive cu risc de suprainfecţie şi condrită;
3. Fracturarea cartilajului tiroid în momentul secţionării acestuia;
4. Fracturarea cartilajului cricoid şi/sau a cartilajului tiroid în momentul
deschiderii laringelui;
5. Secţionarea corzii vocale de partea opusă - necesită fixarea acesteia la
pericondrul tiroidian extern la finalul intervenţiei;
6. Luxarea aritenoidului în momentul decolării corzii vocale;
7. Perforarea sinusului piriform;
8. Lezarea apofizei vocale;
9. Hemoragii abundente.
10. Îngrijiri post-operatorii:
- spitalizare în camere izolate, climatizate, cu posibilităţi de aspiraţie, oxigenare
şi umidifiere;
- urmărirea curbelor biologice, a stării bronho-pulmonare, cardiace, renale şi a
constantelor hidro-electrolitice;
- hidratarea intensivă pentru compensarea pierderilor lichidiene şi ionice din
timpul intervenţiei sau post-operator, prin respiraţie traheală.
- alimentaţie corectă şi completa, de consistenţă păstoasă, cu supliment de
vitamine, la temperatura camerei. În primele zile postoperator se vor evita alimentele
lichide care pot lua căi false prin mobilitatea vicioasă, antalgică a laringelui.
Sonda alimentară nu este obligatorie, fiind necesară doar în cazul fistulelor
faringiene sau la pacienţii ce nu pot realiza o deglutiţie eficientă.
- antibioterapie de elecţie, ţintită, asociată cu medicaţie antalgică şi sedativă;
-urmărirea evoluţiei plăgii prin toalete şi pansamente zilnice, suprimarea
drenajului aspirativ la 2-3 zile şi extragerea firelor la 7-10 zile postoperator;
- în cazurile în care s-a efectuat traheotomie, stoma şi canula traheală
81
se îngrijesc zilnic prin pansamente şi toaleta canulei interne de câte ori

este necesar. Prima schimbare de canulă traheală se face la 48 de ore post-
operator, o dată cu suprimarea tamponamentului endolaringian, aceasta
fiind înlocuită cu o canulă traheală cu dublu circuit. La 7-10 zile post-operator
pacientul este decanulat după un control fibroscopic endolaringian;
- susţinere psihiatrică privind handicapul prezent;
- începerea tratamentului foniatric la aproximativ o lună post-operator;
- îndrumarea în Serviciul Oncologie după vindecarea plăgii operatorii.
11. Complicaţii post-operatorii precoce:
1. hemoragii, care pot fi mici şi fără importanţă, sub forma unor spute
hemoptoice (în ziua operaţiei şi/sau la momentul scoaterii tamponului
endolaringian) sau mari, prin cedarea firelor de sutură la nivelul glandei
tiroide sau endo-laringian, la nivelul cartilajului aritenoid. În aceste situaţii,
plaga se redeschide, se controlează hemostaza şi se tamponează cavitatea
laringiană;
2. insuficienţă respiratorie acută prin înfundarea canulei traheale
sau alunecarea tamponului endolaringian, cât şi prin edem laringian la
pacienţii netraheotomizaţi; în această ultimă situaţie se practică de urgenţă
traheotomia;
3. emfizemul subcutanat cervical poate apărea în cazul stomelor traheale
prea largi, suturii etanşe a părţilor moi sau închiderii insuficiente a
cartilajului tiroid (la pacienţii netamponaţi endolaringian), dar şi după
montarea canulei traheale cu dublu circuit, caz în care aceasta este
schimbată cu una simplă;
4. infecţiile plăgii pot fi superficiale, sau legate de reacţii de incompatibili
tate la materialul de sutură - pot fi rezolvate uşor prin tratament local şi
general, dar pot exista şi infecţii severe, cu pericondrite, condrite (prin
decolări extinse) şi mortificarea cartilajelor, care se rezolvă greu şi sunt
urmate de sechele funcţionale importante;
5. bronhopneumonie prin aspiraţia sângelui şi/sau a secreţiilor.
12. Complicaţii tardive:
1. tulburări de decanulare prin alunecarea piciorului epiglotei intraluminal
sau stenoze la locul de traheotomie;
2. fistule laringo-cutanate, prin dezunirea plăgii - apar mai frecvent la pacienţii
taraţi;
3. fistule faringo-laringiene prin lezarea sinusului piriform;
4. stenoze laringiene, prin cicatrici după decolări excesive sau pericondrite şi/
sau prin crearea la nivelul comisurii anterioare a unei palmuri membranoase ce
trebuie excizată endoscopic;
5. tulburări funcţionale vocale, disfonii, prin sinechii sau fixare aritenoidiană.
13. Evoluţia normală constă în vindecarea plăgii chirurgicale în 10 zile, cu
epitelizare endolaringiană completă după 21 zile, realizându-se astfel o filieră
82
glotică largă, suficientă pentru o respiraţie convenabilă atât în repaus, cât şi la

efort moderat, dar cu deficienţe fonatorii.
În decurs de 6 luni de la intervenţie, coarda vocală extirpată este înlocuită
de o membrană elastică ce completează anterior şi lateral apofiza vocală, fără a
atinge însă comisura anterioară. În aceste condiţii, glota se închide mai bine în
efort, iar vocea se îmbunătăţeşte.
Într-o evoluţie deficitară, aritenoidul se poate fixa, glota rămânând beantă,
ceea ce se manifestă clinic prin toleranţă scăzută la efort şi voce stinsă.
14. Prognosticul este legat de evoluţia stării oncologice a pacientului.
Intervenţia are caracter de simplicitate, cu o vindecare rapidă, iar dacă
indicaţiile sunt bine respectate, recidivele sunt rare.
Alternativa cordectomiei pe cale externă este cordectomia endoscopică cu
LASER CO2, care, prin rezultatele sale foarte bune şi prin vindecarea rapidă,
cu evitarea traheotomiei a făcut să scadă incidenţa aplicării tehnicii clasice
deschise.
Bibliografie
1. Şt.Gârbea, P.Miloşescu, Al.Ştefaniu, B.Olariu: Patologie ORL, Ed.didactică şi pedagogică -
Bucureşti, 1980, pg.313-315.
2. L.Testut, O.Jacob: Traité d’Anatomie topographique,1929, pg.684-686.
3. Carl E.Silver, Alfio Ferlito: Surgery for cancer of the larynx and related structures, 2nd ed,
1996, pg.15-16.
4. Carl E.Silver, Alfio Ferlito: Surgery for cancer of the larynx and related structures, 2nd ed,
1996, pg.23-24.
5. Şt.Gârbea, P.Miloşescu, Al.Ştefaniu, B.Olariu: Patologie ORL, Ed.didactică şi pedagogică -
Bucureşti, 1980, pg.315-316.
6. L.Testut, O.Jacob: Traité d’Anatomie topographique, 1929, pg.694-702.
7. Şt.Gârbea, P.Miloşescu, Al. Ştefaniu, B.Olariu: Patologie ORL, Ed. didactică şi pedagogică -
Bucureşti, 1980, pg.325-327.
8. L.Testut, O.Jacob: Traité d’Anatomie topographique, 1929, pg.698-700
9. Carl E Silver, Alfio Ferlito: surgery for cancer of the larynx and related structures, 2 nd ed,
1996, pg.16-19, pg.25.
10. Henri Laccourreye, Daniel Brasnu, Madeleine Menard, Eric Chabardes, Ollivier
Laccourreye: La chirurgie partielle des epitheliomas du pharyngo-larynx, Hôpital Laennec -
Université René Descartes, 1991, pg.39 - 42.
83
Laringectomia totală (procedeu clasic)

Anca Ciobotariu, Carmen Ion , Ileana Linaru, Dimitriu T.,
„Chirurgia ca şi sculptura nu suportă mediocritatea.”

R. Leriche
Definiţie
Laringectomia totală este exereza completă a laringelui, cu închiderea stomei
faringiene realizate şi fixarea definitivă la piele în regiunea cervicală anterioară
şi inferioară a traheei, în stoma permanentă.
Istoric
Intervenţia este practicată pentru prima oară de Billroth în 1888, la Los
Angeles. Ulterior, nume celebre de autori cu o bogată experienţă în chirurgia
cervicală au practicat laringectomii totale (Saint Clair Thomson, Lemon, Moure,
Hautant, Sebileau, Piquet, Pérrier, Glück-Soerensen, Neumann, Ch-Jackson,
Alonso, Voiacek, iar în România, Gârbea, Costinescu, Popovici, Nasta, Buzoianu,
Ţeţu). Intervenţia este vulgarizată şi se practică curent după aplicarea sistematică
a procedeelor de terapie intensivă şi mai ales după instituirea sistematică de
antibiotice.
Este o operaţie majoră, ce pune la încercare şi acordă carte de vizită specialităţii
noastre. Ea poate fi efectuată numai când se realizează în mod fericit, în acelaşi
timp, trei situaţii convergente:
1. starea de operabilitate locală şi generală a bolnavului;
2. acceptul bolnavului de a se supune unei mutilări de anvergură;
3. prezenţa unui specialist ale cărui temperament şi abilitate chirurgicală
realizează intervenţia (Portmann-Guerrier, 1977).
Date anatomo-topografice
Laringele este un organ diferenţiat, reprezentând extremitatea superioară a
căilor aeriene superioare, specializat în principal pentru exercitarea funcţiei de
respiraţie şi fonaţie.
84
Figura 1. Structura laringelui

1. Epiglota; 2. Osul hioid; 3. Membrana tirohioidiană; 4. Cornul superior al cartilajului tiroid;
5. Cartilajele corniculate; 6. Cartilajele aritenoide; 7. Incizura tiroidiană superioară; 8. Lamina
cartilajului tiroid; 9. Ligamentul vocal; 10. Ligamentul cricoidin median; 11. Cornul inferior al
cartilajului tiroid; 12. Cartilajul cricoid; 13. Traheea
Laringele continuă traheea în sus, pătrunzând în hipofaringe, care îl

înconjoară ca un manşon posterior şi lateral. Situat în regiunea cervicală
anterioară, profundă, subhioidian, laringele este fixat într-un mod relativ
de organele vecine, prin continuitatea cu faringele, membrana şi ligamentele
hiotiroidiene, membrana tiro-cricoidiană şi crico-traheală, cât şi prin
pediculii săi vasculari.
În acest fel, laringele prezintă o mobilitate activă în timpul deglutiţiei, cât şi
pasivă, prin mişcările imprimate din afară. Loja anatomică în care este situat
laringele poate fi delimitată superior de osul hioid, inferior de stern, iar lateral
de marginile anterioare ale celor doi muşchi sternocleidomastoidieni.
Din suprafaţă în profunzime, această regiune este formată din:
- piele, ţesut celular subcutanat şi muşchiul platisma în care se găsesc venele
jugulare anterioare, venele transverse anastomotice şi ramificaţiile arterei tiroidiene
superioare;
- aponevroza cervicală superficială, ce se dedublează, formând teci pentru
muşchii sternocleidomastoidieni;
- aponevroza cervicală mijlocie, ce formează teci pentru muşchii hiotiroidian,
sterno-tiroidian, sterno-hioidian şi omohioidian;
85
- aponevroza cervicală profundă sau fascia celulo-grăsoasă periviscerală, care

se sistematizează în jurul glandei tiroide, formând teaca periglandulară parietală
şi care determină aderenţele lobilor glandei tiroide la cartilajul tiroid şi cricoid.
Cartilajul tiroid determină structura exterioară a laringelui, iar în interior
aderă intim la conul elastic laringian, numai în comisura anterioară, lateral,
îndepărtându-se de corzile vocale, în unghiuri diferite, înglobează şi sinusurile
piriforme.
Inferior, cartilajul tiroid se sprijină pe cartilajul cricoid, ce reprezintă o
structură de rezistenţă. Superior, structura laringelui este completată de
cartilajul epiglotei. Corzile vocale se inserează posterior pe cartilajele ariteno
ide, ce se articulează pe pecetea cricoidului (figura 1)(1).
Mucoasa endolaringiană de tip cilindric, respirator, suferă în mod normal o
diferenţiere pavimentoasă la nivelul corzilor vocale, ce prezintă în acelaşi timp o
lipsă aproape totală de elemente limfatice.
Vascularizaţia şi inervaţia laringelui

Arterele laringiene sunt ramuri din artera tiroidiană superioară şi inferioară.
Artera tiroidiană superioară (ram din artera carotidă externă) dă artera laringiană
superioară deasupra marginii superioare a cartilajului tiroid, străbate împreună cu
ramura internă a nervului laringeu superior (ram din nervul vag) şi vena laringiană
superioară membranei hio-tiroidiană, formând pediculul laringian superior, şi se
distribuie la vestibulul laringian. Tot din artera tiroidiană superioară se desprinde
şi artera laringiană inferioară sau antero-inferioară, care trece pe sub muşchiul tiro-
hioidian şi, împreună cu vena aferentă şi nervul laringeu extern, pătrunde prin
membrana crico-tiroidiană într-o adâncitură numită zona lui Killian-Jamieson, la
marginea de jos a muşchiului constrictor inferior.
Artera laringiană posterioară, ramură a arterei tiroidiene inferioare, însoţeşte
nervul recurent, urcă în unghiul traheo-esofagian şi trece sub marginea inferioară
a constrictorului inferior, distribuindu-se pe faţa posterioară a laringelui.
Venele urmează traiectul arterelor şi se varsă în vena jugulară internă, iar
prin intermediul trunchiului tiro-lingo-facial pot drena în vena tiroidiană
superioară.
Inervaţia laringelui este formată din sistemul motor, sistemul senzitiv şi cel
proprioceptiv. Inervaţia motorie este asigurată de două ramuri ale nervului
vag: nervul laringeu superior şi nervul recurent. Inervaţia senzitivă este
complexă şi este asigurată de ramurile senzitive ale nervului laringeu superior
care se distribuie la laringe, dar şi la epiglotă, hipofaringe, esofag superior,
zona posterioară a limbii. Inervaţia vegetativă vagală parasimpatică are două
componente eferente: glandulară (mucosecretorie) şi vasculară (visceromotorie),
provenind direct din nervul pneumogastric (fibre parasimpatice), dar şi orto-
simpatice, graţie anastomozei dintre nervul laringeu superior şi nervul recurent
cu sistemul simpatic cervical.
86
Figura 2.
Scheletizarea
laringelui:
A. Secționarea
straturilor
musculare după
ridicarea lamboului
musculocutanat;
B. Secționarea
musculaturii
suprahioidiene
Limfaticele laringelui prezintă două teritorii distincte:

- reţeaua supraglotică, care cuprinde limfaticele din vestibulul laringian,
trunchiurile lor colectoare perforează partea laterală a membranei tiro-hioidiene
şi se termină în ganglionii jugulari superiori;
- reţeaua inferioară, subglotică, formează doi pediculi: anterior, care drenează
în ganglionii pre- şi peritraheali, posterior, care drenează în ganglionii jugulari
inferiori.
Indicaţiile intervenţiei
1. Neoplasmele endolaringiene ce depăşesc în plan frontal, sagital şi orizontal
limitele unui hemilaringe şi când extirparea parţială a laringelui nu poate
asigura o marjă de siguranţă oncologică şi nici o refacere funcţională a laringelui
restant.
2. Neoplasmul laringian ce depăşeşte cavitatea, interesând cartilajul tiroid şi
într-o măsură limitată musculatura prelaringiană.
3. Neoplasmul endocavitar ce depăşeşte limitele laringelui în sus, cu interesa
rea elementelor din hipofaringe: sinusul piriform, baza de limbă, repliul ariteno-
epiglotic, repliul faringo-epiglotic, valeculele şi epiglota.
4. Extensia subglotică a unei tumori endocavitare cu interesarea cartilajului
cricoid.
5. Recidivă locală după o intervenţie parţială şi/sau reconstructivă efectuată
prin tehnici clasice sau endoscopice.
87
6. Recidivă locală sau continuare evolutivă tumorală după tratamente iniţiale

oncologice (radioterapie şi chimioterapie).
7. Laringectomii parţiale complicate local cu fistule sau în cazul în care nu s-a
putut realiza în bune condiţii alimentaţia orală (laringe nefuncţional).
8. În mod deosebit se indică laringectomia totală în formele ulcerate
cu hemoragii mari, ce nu pot fi stăpânite prin tamponament sau ligaturi
vasculare.
9. Tumori tiroidiene sau ganglionare cu invazia laringelui.
10. Necroză laringiană după iradiere.
11. Tumori laringiene, care, în funcţie de tipul histologic, nu beneficiază
de sancţiune terapeutică prin tehnici endoscopice combinate cu tratamente
oncologice (adenocarcinoame, sarcoame ale ţesutului moale, tumori ale glandelor
salivare minore şi tumori neuroendocrine cu celule mari)(2).
Contraindicaţii
Locale:
a. extinderea tumorii cu interesarea în bloc a musculaturii prelaringiene, a
glandei submaxilare, parotide, a glandei tiroide. Tumoare voluminoasă fixă atât
în profunzime, cât şi superficial, cu interesarea tegumentelor ce se infiltrează
neoplazic şi se ulcerează (neoplasmul exteriorizat);
b. extinderea tumorii cu interesarea în bloc a ganglionilor latero-cervicali, ce la
rândul lor se fixează la pachetul vasculo-nervos laterocervical şi la musculatura
prevertebrală. Tumoare voluminoasă care, din punct de vedere tehnic nu poate
fi extirpată;
c. extinderea tumorii în jos, cu interesarea traheii, pe o întindere mai mare de
3-4 inele traheale;
d. extinderea tumorii în sus, cu interesarea regiunilor faringiene superioare,
amigdaliene, peretelui lateral al sinusului piriform sau pe linia mediană a bazei
limbii dincolo de foramen cecum (limita de exereză linguală);
e. extinderea tumorii posterior spre faringe, cu interesarea regiunii
retrocricoidiene, a gurii esofagului, a peretelui posterior al faringelui.
Generale:
a. metastaze constituite şi depistate prin metode clinice uzuale;
b. deficienţe grave cardio-circulatorii, hepatice, renale, sangvine sau de
coagulare ce nu pot fi remediate în cadrul pregătirii preoperatorii.
Relative şi de moment:
a. afecţiuni acute bronho-pulmonare, contagioase etc. Hepatita acută se
poate opera la 6 luni de la normalizarea probelor hepatice, electroforezei şi
transaminazei;
b. diabetul zaharat se poate opera cu avizul medicului specialist după
stabilizarea glicemiei. Îngrijirea şi evoluţia post-operatorie dificilă;
c. sifilisul activ se poate opera după tratament de specialitate;
88
d. TBC pulmonar activ impune tratament de specialitate. Se poate opera după

cicatrizare radiologică şi după 3 examene BK negative făcute la interval de 15
zile. Pre- intra- şi post-operator se va asocia tratament tuberculostatic;
e. HIV nu prezintă o contraindicaţie locală, intervenţia se va desfăşura cu
anumite precauţii pentru echipa operatorie. Tratamentul general se va stabili în
colaborare cu medicul infecţionist;
f. vârsta înaintată nu prezintă o contraindicaţie dacă pacientul este bine
conservat. După 70 de ani, cicatrizarea este însă dificilă, cu fistule faringiene
mult mai frecvente;
g. debilitatea generală mare, cu scădere în greutate, spolire proteică prin
intoxicaţie neoplazică trebuie corectată medicamentos şi nutriţional. Din cauza
localizării şi infectării cartilajului, unii bolnavi înghit greu şi nu se pot alimenta,
necesitând aplicarea în cadrul pregătirii preoperatorii a unei sonde alimentare;
h. după o insuficienţă respiratorie acută care necesită traheotomie,
laringectomia totală se poate efectua în continuarea acesteia sau după ce plaga de
traheotomie (ce suferă de obicei o infecţie locală) se vindecă. În acest caz, pentru
succes terapeutic, se recomandă extirparea alături de piesa de laringectomie şi a
minimum 3 inele traheale, cu coborârea stomei.
Iradierea locală cu modificarea ţesuturilor superficiale şi profunde necesită
amânarea intervenţiei în funcţie de evoluţia locală şi individuală.
1. Susţinerea stării generale cu reechilibrare electrolitică, proteică, cardio-
circulatorie şi de coagulare.
2. Testarea constantelor cardiace, pulmonare, hepatice, renale, de coagulare.
3. Testarea toleranţei la substanţe anestezice.
4. Asanarea focarelor de infecţie, în special dentare.
5. Tratarea afecţiunilor generale, pulmonare, lues, diabet.
6. Tratament antibiotic cu cel puţin 2-3 zile înainte de intervenţie.
Tehnica operatorie
Anestezie
Considerând că este o operaţie mare, cu decolări întinse, ce declanşează
multiple reflexe nocive, din acest motiv anestezia generală este salutară. Ea
creează confort chirurgical atât pentru bolnav, cât şi pentru operator. Intubaţia
transglotică într-o laringectomie totală este însă mai greu de realizat, tumorile
prezentând un volum mare. În majoritatea cazurilor, intervenţia trebuie
începută cu traheotomia cu anestezie locală, urmată de intubaţie joasă, traheală
şi anestezie generală.
Instrumentar
Cel chirurgical general: bisturiu, foarfece, pense, depărtătoare, instrumentar
de sutură cu ace de diferite dimensiuni completat cu o foarfecă puternică de
89
os, pentru secţionarea hioidului, un decolator de sept pentru depericondrare,

canulă traheală, material de drenaj, sondă alimentară.
Poziţia bolnavului
- Decubit dorsal, cu capul în hiperextensie prin introducerea unei perne în
regiunea scapulară.
- Fixarea câmpului operator, de preferinţă cu câmpuri adezive, păstrează
mobilitatea capului necesară în efectuarea evidărilor ganglionare, a introducerii
sondei alimentare sau a refacerii faringelui.
Timpii operatori
Tipuri de incizii:
a. mediană cervicală anterioară: suficientă pentru o laringectomie simplă.
Creează decolări mici, conferă o abordare expeditivă şi nu permite efectuarea
de evidări ganglionare. Creează o suprapunere a suturii tegumentare peste
cea faringiană, favorizând apariţia de fistule;
b. incizie în „H” culcat - Perrier: completarea inciziei mediene cu 2 incizii
orizontale, superior la nivelul hioidului şi inferior la nivelul cartilajului 2-3
traheal;
c. incizie în „T” tip Hajek;
d. ambele incizii permit o evidare ganglionară în porţiunea superioară, în
schimb nu se poate efectua o evidare inferioară, retrotiroidiană. Suturile se
suprapun favorizând fistulele;
e. incizie Chevalier-Jackson este o incizie circulară, orizontală, într-un repliu
tegumentar;
f. incizia în şorţ de tip Glück-Sorensen: şorţ trapezoidal cu balama
superioară. Se practică două incizii pe marginea anterioară a muşchiului
sternocleidomastoidian ce încep în dreptul unghiului mandibular şi coboară
până la nivelul cartilajului 2-3 traheal. La acest nivel, cele două incizii se
unesc cu o incizie orizontală;
g. incizie în şorţ tip Hautant: incizia precedentă completată cu prelungirea
inciziilor verticale până la nivelul claviculelor.
Inciziile în şorţ implică crearea unui lambou tegumentar mare printr-o
disecţie laborioasă, sângerândă, dar expune bine câmpul operator cu
posibilităţi mari de lărgire a laringotomiei şi efectuarea în bune condiţii a
evidărilor ganglionare.
Lamboul creat evită suprapunerea suturilor, iar fistulele faringiene, dacă se
creează, se cicatrizează mult mai rapid.
Disecţia lamboului prelungeşte intervenţia şi creează post-operator o plagă
largă, anfractuoasă, ce prezintă o limforagie abundentă şi sângerări, care se pot
aduna în spaţiile create şi să supureze.
Incizia în “J” descrisă de Paul Andrée indicată în laringectomiile parţiale poate
fi aplicată şi în cele totale, dar cu posibilităţi de evidare ganglionară numai pe o
singură parte.
90
Figura 3. Figura 4.
Scheletizarea Pătrunderea în laringe -
laringelui – aspect A. Mobilizarea sinusurilor piriforme;
lateral B. Disecția traheei
Traheotomie
În cazul în care se operează de la început cu anestezie generală cu intubaţie
ortotraheală, se poate decola lamboul tegumentar până deasupra hioidului,
se efectuează evidările ganglionare şi abia ulterior se efectuează traheotomia.
Se previne astfel infectarea plăgii prin prezenţa canulei în plagă şi a secreţiilor
traheale.
Dacă se începe operaţia cu anestezie locală, se va practica numai incizia
orizontală cu disecţia limitată a lamboului până la nivelul cricoidului suficient
pentru efectuarea traheotomiei la locul de elecţie cu secţionarea istmului
tiroidian.
Evidarea ganglionară
Se disecă loja vaselor prin decolarea marginii anterioare a muşchiului
sternocleidomastoidian:
a. adenectomie simplă, îndepărtând toţi ganglionii măriţi de volum,
macroscopic vizibili şi fasciile celulo-aponevrotice perijugulare. Se vor extirpa
ganglionii situaţi în triunghiul tiro-lingo-facial al regiunii retro- şi sub-digastrice
şi a celor juxta-spinali;
b. evidare ganglionară funcţională: în cazul în care ganglionii descoperiţi
prezintă o capsulă depăşită şi aderentă la vena jugulară, se va practica ablaţia
totală a ganglionilor cu venă corespunzătoare. Se va căuta pe cât posibil
păstrarea muşchiului sternocleidomastoidian ca protector pentru carotide în
timpul iradierii ce va urma;
c. evidare ganglionară totală, parcelară sau cu interesarea lojei submaxilare.
91
Scheletizarea şi extirparea laringelui (figurile 2, 3 şi 4)

a. Procedeul Perrier
Disecţia şi secţionarea muşchilor sterno-hioidieni la 3-4 cm de hioid când
acesta este păstrat. De preferinţă, se scoate osul hioid pentru completarea evidării
cu ablaţia lojei tiro-hio-epiglotice (obligatoriu în localizarea supraglotică).
Scoaterea hioidului ajută la colmatarea plăgii, grăbind cicatrizarea şi la efectuarea
unei suturi convenabile în faringografie.
Secţionarea ligamentelor şi a membranei hio-tiroidiene cu izolarea marginii
superioare a cartilajului tiroid şi a coarnelor tiroidiene superioare. Disecţia
şi ligaturarea pediculilor laringieni superiori. Secţionarea muşchilor hio-
tiroidieni şi sterno-tiroidieni ce se recomandă a fi extirpaţi împreună cu
laringele.
Izolarea lobilor laterali a glandei tiroide. Se descoperă nervii recurenţi, se
descoperă, se secţionează şi se ligaturează colateralele arterelor tiroidiene
superioare şi inferioare care formează arcade arteriale prelaringiene inferioare.
Se evidenţiază marginile laterale ale cartilajului tiroid. Se secţionează muşchii
constrictori ai faringelui şi se eliberează sinusurile piriforme pe ambele părţi,
decolându-se pericondrul tiroidian intern. Manevra este uşurată dacă se
dezarticulează cartilajul tiroid de cricoid.
Secţionarea membranei tiro-cricoidiene sau crico-traheale în funcţie de
extinderea tumorii în jos. Invadarea membranelor inferioare şi prezenţa
ganglionilor Engel sau Poirier sunt de rău augur. Aceasta reprezintă o staţie de
diseminare oncologică pre- şi latero-traheală spre mediastinul superior.
Se extinde incizia traheală posterior, căutând decolarea şi obţinerea unui
spaţiu de clivaj inter-traheo-esofagian. În acest spaţiu se descoperă nervii
recurenţi şi ramurile posterioare ale arterei tiroidiene inferioare ce trebuie
ligaturate (pediculul laringian posterior). Se continuă disecţia retro-cricoidian
până la nivelul comisurii posterioare (inter-aritenoidian). Deschiderea faringelui
se practică în funcţie de extinderea leziunii: inter-aritenoidian sau de partea
sinusului piriform ce nu este afectat. Se izolează laringele, detaşându-l din
mucoasa faringiană, lărgindu-se incizia spre ligamentele ariteno-epiglotice,
faringo-epiglotice şi, în continuare, anterior la nivelul membranei gloso-
epiglotice şi valeculelor. În funcţie de extinderea tumorii, izolarea superioară
poate interesa un segment din musculatura linguală. Se creează astfel, la nivelul
peretelui anterior al faringelui, o breşă de formă triunghiulară, cu baza la nivelul
bazei limbii şi vârful spre gura esofagului.
b. Izolarea laringelui, procedeul Glück-Tapia.
Disecţia laringelui se execută invers, din partea cranială spre cea caudală.
Se secţionează membrana hio-tiroidiană şi în continuare se izolează laringele
prin secţiunea repliurilor şi a sinusurilor faringiene. Procedeul este indicat în
laringectomiile reconstructive, când se caută izolarea şi menţinerea pe loc a
unui aritenoid.
92
Refacerea faringelui (figura 5)

S-au descris numeroase procedee şi în special numeroase moduri de sutură.
Cea mai utilizată sutură pare a fi aceea ce utilizează fire separate, transfixiante
total cu înnodare endo-laringiană în mod eversat, de tip Schmiden-Cuneo.
Sutura se termină în porţiunea inferioară prin înfundare în bursă. Primul
rând de sutură se consolidează prin practicarea unei suturi secundare în plan
superficial sero-seros, antrenându-se şi musculatura constrictorilor.
Punctele de sutură nu trebuie practicate prea des, deoarece favorizează
ischemia cu instalarea secundară a unor elemente de necroză.
Introducerea sondei alimentare

Formarea traheo-stomei
Se realizează prin fixarea cricoidului sau a inelului traheal la piele, prin fire
separate transfixiante, ce acoperă inelul cartilaginos cu capitonaj de piele.
Refacerea planurilor profunde

Se suturează musculatura sterno-hioidiană la nivelul secţiunii orizontale
hioidiene, a aponevrozei mijlocii sau, dacă s-a scos hioidul, la baza limbii. Sutura
musculaturii subhioidiene pe linia mediană.
Drenajul
Este o problemă controversată. După o laringectomie totală, rămâne o plagă
largă cu depolisări în suprafaţă mare, ce interesează atât vascularizaţia venoasă,
cât şi limfatică, care continuă să dreneze şi după terminarea intervenţiei.
Indiferent de felul în care a fost realizată închiderea faringelui, prin presiunea
exercitată de actul de deglutiţie, în primele zile prin sutură se exteriorizează în
plagă salivă.
Se practică drenaj aspirativ cu tuburi moi de material plastic ataşate la o
pară. Drenajul prin aspiraţie continuă tip Redon este mult lăudat de autorii
francezi. Acesta ajută la eliminarea secreţiilor, dar întreţine un spaţiu şi întârzie
colmatarea plăgii.
Se realizează la nivelul lojei tiro-hio-epiglotice. Uneori favorizează hemoragii.
El trebuie menţinut, totuşi, la bolnavii graşi, la cei cu tumori exteriorizate şi
infectate şi la cei cu rezecţii musculare întinse.
Capitonarea plăgii
Procedeu simplu, ce poate competa drenajul, se realizează prin aplicarea unui fir
de sutură ce apropie marginile anterioare ale muşchilor sternocleidomastoidieni,
solidarizând musculatura lateral la cea subhioidiană şi fixarea acestora la
peretele anterior al faringelui. Firul este exteriorizat transfixiant prin lamboul
tegumentar şi înnodat anterior pe o compresă.
93
Sutura plăgii tegumentare

Pansament compresiv
Introducerea canulei traheale
Variante tehnice în funcţie de localizarea tumorii
1. Localizarea supraglotică implică obligatoriu exereza lojei tiro-hio-epiglotică
şi a hioidului şi o explorare atentă a lojelor jugulo-carotidiene, cu evidare
funcţională simplă, bilaterală sau evidare de principiu.
2. Interesarea valeculelor şi a bazei limbii impune o rezecţie întinsă în
musculatura linguală, ce nu trebuie să depăşească Foramen Caecum.
3. Extinderea tumorii în jos impune extirparea a 3-4 inele traheale sau numai
a peretelui anterior al acestora, o traheostomă inferioară sau foarte largă, ce se
va menţine ulterior în mod obligatoriu prin canulă.
4. Extinderea în jos impune o evidare ganglionară, bilaterală, insistând asupra
ganglionilor pre- şi peritraheali, precum şi a celor recurenţiali.
5. Extinderea în jos implică, frecvent, interesarea membranei tiro-cricoidiene
şi impune o extirpare largă a istmului tiroidian, a piramidei Laluoette, iar
dacă lobii tiroidieni sunt măriţi de volum, intervenţia se completează cu o
tiroidectomie parţială sau totală.
6. Extinderea tumorii înainte, forme exteriorizate, ca şi recidivele după
intervenţii parţiale, implică extirparea în bloc, izolându-se la distanţă laringele
împreună cu musculatura sub-hioidiană în totalitate, hioidul, loja pre-epiglotică,
glanda tiroidă, iar în suprafaţă, a unui segment larg de piele, care să cuprindă
şi incizia precedentă (laringectomia Carré). Refacerea planurilor superficiale
se realizează prin decolări tegumentare locale sau migrări de lambouri de la
distanţă.
7. Extinderea tumorii lateral, cu interesarea sinusurilor piriforme. Decolarea
sinusurilor de partea leziunii se face incomplet, necesitând ablaţii mari din
mucoasa faringiană. Pentru refacerea faringelui se vor practica decolări
latero- şi retro-faringiene de partea neafectată, cu refacerea breşei faringiene
paramediene.
Incidente şi accidente intraoperatorii

1. Hemoragii, în special în momentul evidării ganglionare.
2. Hematoame şi infiltraţii sangvinolente ce maschează reperele plăgii care
ulterior se vor infecta, favorizând formarea de fistule.
3. Leziunea peretelui anterior al esofagului în momentul deschiderii traheii.
4. Sincope, tulburări de ritm cardiac şi tensionale în momentul disecţiei
ganglionare în preajma bulbului carotidian, deschiderii traheii sau tracţiunii pe
nervul vag.
5. Supradozaj sau incompatibilităţi anestezice.
6. Dificultăţi anatomice: gât scurt, deflectare cervicală dificilă, glandă tiroidă
mare, vicii de poziţie ale vaselor.
94
Figura 5. Refacerea faringelui

A. Închiderea faringelui-detaliu tehnic de sutură;
B. Închiderea în T; C. Închidere verticală; D. Închidere orizontală
7. Dificultăţi patologice:
a. tumoare mare exteriorizată, fistulizată, infectată, fixată profund sau superficial;
b. invadarea sinusurilor piriforme, a peretelui lateral al faringelui, a bazei
limbii, a peretelui traheal, a gurii esofagului;
c. adenopatie tumorală voluminoasă cu periadenită sau fixare la vasele sau
musculatura latero-cervicală.
Îngrijirea post-operatorie
1. Spitalizarea bolnavului în cameră izolată, climatizată, cu posibilităţi de
oxigenare şi aspiraţie.
2. Alimentaţia calorică suficientă, proteică, hidrozaharată şi vitaminizată,
instilată pe sonda esofagiană.
3. Hidratare intensivă 24 de ore pentru a compensa pierderile mari, lichidiene
şi ionice din timpul intervenţiei, ca şi a celor care se produc prin drenajul plăgii
post-operator sau prin respiraţia traheală.
4. Testarea periodică a constantelor hidro-electrolitice.
5. Îngrijirea canulei traheale. Canula se poate schimba complet la 24 de ore de
la intervenţie, deoarece stoma este beantă.
6. Antibioterapie intensivă.
7. Urmărirea curbei termice.
8. Urmărirea stării bronho-pulmonare, cardiace, renale.
9. Urmărirea evoluţiei plăgii prin pansamente zilnice, cu eliminarea la timp şi
drenarea hematoamelor.
10. Îndepărtarea firului de capitonaj la 3 zile, a firelor de sutură la 7 zile şi a
celor traheale la 10 zile.
95
11. Tubul de dren se suprimă la 4-5 zile.

12. Îndepărtarea sondei alimentare la 10-12 zile, într-o evoluţie normală sau
după închiderea unei eventuale fistule.
Incidente şi accidente post-operatorii

1. Hemoragii prin cedarea firelor de sutură în special la nivelul istmului
tiroidian, în loja vasculară sau la baza limbii.
2. Hematom disecant cu posibilităţi de infectare şi favorizare de fistule.
3. Emfizemul cervical şi/sau cervico-mediastinal.
4. Supuraţii locale, favorizate de hematom, fistulă faringiană, sfacel şi necroze
de ţesuturi.
5. Sfacelări şi devitalizări musculare sau de tranşă faringiană, ce se delimitează
şi se elimină după 21 de zile.
6. Fistule faringo-cutanate.
7. Faringostome largi, accidente care apar după iradiere sau după exereze largi
faringiene.
8. Traheite uscate şi crustoase.
9. Bronho-pneumonii.
10. Obstrucţia sondei alimentare, cudarea ei sau scoaterea accidentală sau
voită de pacient.
11. Disfagie, după scoaterea sondei alimentare. Se impune esofagoscopie.
Disfagia poate fi funcţională prin stenoză la nivelul suturii sau prin neoplasm
esofagian necunoscut şi care evoluează post-operator.
12. Pericondrite peristomale, mai ales dacă sunt fragmente din cricoid sau din
inelele traheale, sechestrate.
13. Abcese locale tardive: incompatibilitate fir de sutură sau recidivă.
14. Fistule tardive, suspect de recidivă.
15. Stenoze traheale prin pintene la marginea canulei sau recidivă traheală
(rare).
16. Paralizie linguală prin secţionarea accidentală a nervilor hipogloşi.
17. Umăr dureros prin secţionarea nervilor spinali în cursul evidării
ganglionare.
8 După vindecarea plăgii, bolnavul trebuie îndrumat spre tratament oncologic
(iradiere şi/sau chimioterapie).
8 Urmărire prin dispensarizare activă şi examinări oncologice şi ORL
lunare în primele 3 luni post-iradiere, apoi la intervale de 3 luni timp de
2 ani, ulterior bianual până la 5 ani post-operator, după care anual toată
viaţa.
8 Pot apărea recidive loco-regionale sau la nivelul ariilor ganglionare, al
glandelor submaxilare, sublinguale, parotidiene şi tiroidiene.
96
8 Pot apărea metastaze la distanţă în special pulmonare, hepatice, cerebrale

şi osoase.
8 Bolnavul îşi poate relua viaţa cotidiană, fără efort şi cu implicaţii sociale şi
familiare importante. Poate beneficia de reeducare foniatrică (deprinderea vocii
esofagiene prin erigmofanaţie), utilizarea de laringofon sau montarea de buton
fonator.
8 Bolnavul se poate pensiona medical temporar sau definitiv(3,4,5).
Bibliografie
1. Frank H. Netter, MD - Atlas of Human Anatomy , 4-th Edition, Cartilages of Larynx;
plate 77.
2. Charles W. Cummings, MD - Otolaryngology, Head&Neck Surgery. Fourth Edition; Total
Laryngectomy and Laryngopharyngectomy; p. 2385-2390.
București 1974; p 622-639.
4. Artenie V. Chirurgie otorinolaringologică, 1957. Chirurgia laringelui; p 213-228.
5. Portmann M., Guerrier Y., Guillen G. - Traité de tehnicque chirurgicale ORL et cervico-
faciele, Paris ed. Masson 1977, plate III; p 293-319
97
Cordopexia
Alina Bacalbaşa, R. Călăraşu, Carmen Ion , T. Dimitriu,
Anca Ciobotariu, Ileana Linaru, Loredana Mitran
“Valoarea unui om rezidă în ce dă el, nu în ceea ce este

capabil să primească.”
Albert Einstein
1. Definiţie
Tratamentul chirurgical prin care se urmăreşte fixarea unei corzi vocale într-o
poziţie de abducţie în scopul corectării tulburărilor respiratorii legate de paralizia
muşchilor dilatatori ai glotei, dar asigurând totodată şi o fonaţie satisfăcătoare.
2. Date anatomo-topografice
Glota este spaţiul cuprins între cele două corzi vocale. De formă triunghiulară,
este formată dintr-o porţiune anterioară, glota fonatorie sau interligamentară,
ce se întinde de la comisura anterioară a corzilor până la apofizele vocale, şi glota
respiratorie sau segmentul interaritenoidian, în posterior. Lungimea glotei
fonatorii este de 20-25 mm la bărbat şi de 12-16 mm la femeie.
La cadavru, distanţa dintre apofizele vocale este de 7-8 mm la bărbat şi de
5-6 mm la femeie. Aceste dimensiuni sunt echivalente cu spaţiul glotic existent
într-o diplegie laringiană în poziţie intermediară.
În poziţie respiratorie, glota este mai largă decât în poziţia cadaverică, depăşind
linia mediană cu 2-3 mm de fiecare parte. Acesta este spaţiul ce trebuie obţinut
prin cordopexie.
Coarda vocală, cu o inserţie fixă anterioară, are motilitatea asigurată numai de
mişcările cartilajului aritenoid (figura 1).
Acesta are forma unei piramide triunghiulare cu vârful în sus (ce se continuă
cu cartilajul corniculat) şi o bază prevăzută cu două prelungiri, orientată în jos,
care se articulează cu cartilajul cricoid (pecetea). Cele două apofize aritenoidiene
sunt orientate una anterior, apofiza vocală (pe care se inserează coarda vocală),
şi cealaltă postero-lateral, apofiza musculară (figura 2).
98
Figura 1.
Mobilitatea laringelui
1. glota interligamentară, 2. glota
intercartilaginoasă, 3. cartilaje
aritenoide, 4. corzi vocale,
5. cartilaj tiroid. a. acţiunea
m. crico-aritenoidian lateral,
b. acţiunea m. crico-aritenoidian
posterior, c. acţiunea
m. interaritenoidian, d. acţiunea
m. crico-tiroidian.
Suprafeţele articulare sunt eliptice şi perpendiculare una pe cealaltă, cea

aritenoidiană convexă şi cea cricoidiană, cu axul mare orientat înainte şi în afară,
concavă. Se formează astfel articulaţia crico-aritenoidiană, artrodie prevăzută
cu o sinovială şi o capsulă ligamentară slabă pe versantul extern şi întărită
înapoi şi intern de ligamentul crico-aritenoidian (triquetrum). La nivelul acestei
articulaţii, aritenoidul execută mişcări de rotaţie în ax vertical şi de translaţie în
plan orizontal; datorită orientării suprafeţelor articulare cricoidiene, alunecarea
înainte îndepărtează aritenoizii şi cea înapoi îi apropie.
Motilitatea articulară este determinată de muşchii intrinseci ai laringelui
(figurile 3 și 4):
1. crico-aritenoidian posterior (posticus): se inserează pe apofiza musculară
a aritenoidului, de unde porneşte în evantai spre faţa posterioară a pecetei
cricoidului.
Prin contracţie, acesta determină rotaţia aritenoidului, cu antrenarea apofizei
musculare înapoi şi înăuntru şi a celei vocale în afară, producând astfel lărgirea
glotei - abducţia.
2. crico-aritenoidian lateral: se inserează pe apofiza musculară a aritenoidului,
anterior de m. posticus, şi se îndreaptă în jos şi înainte spre marginea superioară
a inelului cricoidian.
Contracţia acestuia determină rotaţia aritenoidului din afară spre înăuntru,
cu apropierea corzilor vocale - adducţia glotei.
2.1. inter-aritenoidieni, oblici şi transverşi, umplu spaţiul cuprins între cei doi
aritenoizi.
99
Figura 2.
Cartilajul cricoid şi
cartilajele aritenoide
Prin contracţie asigură translaţia aritenoizilor pe marginea superioară a

pecetei cricoidiene, completând astfel adducţia glotei în posterior.
3. crico-tiroidian anterior umple spaţiul dintre inelul cricoidian şi marginea
inferioară a cartilajului tiroid.
Contracţia acestui muşchi determină întinderea corzilor vocale prin bascularea
cartilajului tiroid înainte. Nu are acţiune asupra mişcărilor de adducţie - abducţie,
fiind muşchi tensor al corzilor vocale.
4. tiro-aritenoidian, inserat anterior în unghiul diedru al cartilajului tiroid şi
posterior pe aritenoid, este sfincterul laringian.
Cu o structură complexă, formează muşchiul corzii vocale, dar nu intervine
direct în mişcările de abducţie - adducţie a corzilor vocale.
Inervaţia musculaturii intrinseci a laringelui este asigurată de ramurile n. vag:
n. laringeu recurent, pentru majoritatea muşchilor, şi n. laringeu superior, doar
pentru m. crico-tiroidian.
Centrii coordonatori recurenţiali sunt proiectaţi pe scoarţă în zone comune sau
apropiate celor ce asigură respiraţia toracică, însă separat de cei ce asigură actul
fonator. Acest lucru explică paraliziile separate sau disociate ale musculaturii
glotice: paralizii fonatorii (cu glota deschisă, în abducţie) şi paralizii respiratorii
(cu glota închisă, în adducţie, cu corzile în poziţie mediană sau paramediană).
Nervul recurent prezintă un traiect lung, diferit în partea stângă faţă de cea
dreaptă.
100
Figura 3.
Muşchii intrinseci ai
laringelui(1)
Fibrele sale centrale, a căror origine nu se cunoaşte cu precizie, sunt înglobate

ulterior în nervul vag (perechea a X-a de nervi cranieni), ce are origini bulbare,
un traiect endocranian până la nivelul găurii rupte posterioare, de unde se
exteriorizează în spaţiul subparotidian posterior şi apoi în regiunea cervicală.
Individualizarea ca nerv recurent se face în partea dreaptă, la nivelul a.
subclavii, iar în stânga, la nivelul crosei aortei, pe care le încrucişează anterior
pentru a-şi continua traiectul ascendent la nivelul unghiului traheo-esofagian,
în dreapta, într-un plan mai superficial, trecând anterior de a. tiroidiană
inferioară, spre deosebire de partea stângă, unde se află pe faţa anterioară a
esofagului, amestecându-se cu ramurile a. tiroidiene inferioare. Ajuns la nivelul
m. constrictor inferior al faringelui, se divide într-un trunchi anterior, care dă
ramuri muşchilor intrinseci ai laringelui, şi unul posterior, destinat faringelui,
esofagului şi ansei Galien (anastomoză inconstantă cu n. laringeu superior).
3. Cauzele diplegiilor laringiene în adducţie

Se regăsesc în leziuni situate pe calea motorie a laringelui, fiind periferice
(90% din cazuri) şi centrale.
Diplegiile laringiene sunt mai rare decât paraliziile unilaterale, iar cele în
adducţie, mai frecvente decât cele în abducţie. Se descrie paralizia dilatatorilor
101
Figura 4.
Muşchii intrinseci
ai laringelui(2)
glotei (Sd. Gerhardt), în care corzile vocale sunt situate în poziţie paramediană,
afrontându-se în fonaţie şi, cu o incidenţă mai redusă, paralizia globală a
laringelui (Sd. Riegel).
I. Cauze centrale:
a) Corticale: sunt excepţionale, fiind cauzate de anemia cerebrală acută,
sindromul hipoxic prelungit, intoxicaţiile grave, come (mai ales cele barbiturice),
encefalitele virale grave.
b) Bulbare: pot fi simple, dar cel mai frecvent sunt asociate cu paralizii ale altor
nervi cranieni.
- leziuni acute: virale, hipoxice, vasculare, toxice;
- leziuni progresive: sifilisul, boli degenerative (scleroza laterală amiotrofică,
atrofia olivo-ponto-cerebeloasă, poliomielita anterioară cronică);
- malformaţii: siringobulbie, Sd. Arnold-Chiari;
- tumori;
- idiopatic (congenital).
II. Cauze periferice:
a) Traumatismul chirurgical: chirurgia tiroidei, chirurgia cervicală cu abordul
esofagului şi al traheei şi, mai rar, chirurgia toracică şi vasculară (endarterectomia
carotidiană).
102
Figura 5.
Laringoplastia
Payr-Nasta
(tirotomie +
grefon)
b) Tumori: esofag, tiroidă, trahee cervicală, mediastin, adenopatii metastatice

maligne cervico-mediastinale.
NB: a) şi b) sunt cauzele periferice principale ale diplegiei laringiene.
c) Leziuni traumatice: cervicale (elongaţii, fracturi, luxaţii), fracturi ale bazei
craniului.
d) Nevrite: acute (difterie, febră tifoidă, malarie, viroze), toxice exogene
(prin intoxicaţii cu plumb, arsen, fosfor, opium, beladonă, iodură de potasiu,
alcool, tutun), toxice endogene (diabet, gută şi alte boli metabolice, insuficienţă
hepatică şi renală).
e) Leziuni benigne faringo-esofagiene (abcese, corpi străini, manevre
endoscopice intempestive), tiroidiene (guşi voluminoase, tiroidite), toracice
(ectazii vasculare, anevrisme aortice sau de trunchi brahio-cefalic, pericardite,
boală mitrală, pleurezii, TBC pulmonar, pneumotorax).
f) Leziuni secundare intubaţiei: sunt discutabile.
Se pot datora ischemiei n. laringeu recurent în momentul hiperextensiei
coloanei cervicale sau comprimării acestuia între cricoid şi sonda IOT.
4. Indicaţii
Cordopexia se realizează în toate cazurile de paralizie laringiană bilaterală,
funcţională sau traumatică, la care s-au epuizat toate posibilităţile terapeutice
medicale şi recuperatorii.
103
Figura 6. Galvanocauterizarea corzilor vocale (Köffler)
Figura 7. Rezecţia muşchilor transverşi (Kreinz)
5. Contraindicaţii:
a) Absolute:
- paraliziile recente care nu au fost tratate medical şi recuperator;
- paraliziile consecutive unor afecţiuni maligne tiroidiene, esofagiene, cervicale
sau toracice în curs de evoluţie;
- paralizii laringiene de origine centrală, consecutive unor tumori sau
ramolismente cerebrale întinse, asociate cu paralizia altor nervi cranieni;
- vârsta înaintată la pacienţi cu afecţiuni cronice asociate (neurologice, cardio-
vasculare, toraco-pulmonare sau metabolice);
- paralizia laringiană unilaterală;
- lipsa consimţământului pacientului.
b) Temporare (generale şi/sau locale):
- boli intercurente acute;
- boli generale decompensate (cardiace, pulmonare, hepatice, diabet zaharat
etc.), care trebuie echilibrate; intervenţia se poate practica după avizul medicului
de specialitate;
- leziuni cutanate ale regiunii.
104
Figura 8.
Cordopexia endolaringiană
Ejnell 1 şi 2: punctele de
penetrare transtiroidiană
prin care trec firele de pexie
Figura 9. Aritenoidectomie Thörner coarda vocala detaşată devine mobilă, flască şi se retrage
6. Principii de terapie chirurgicală – procedee operatorii

Nu există un procedeu operator capabil să rezolve, cu un indice de siguranţă
crescut, o paralizie laringiană. Rezultatele incerte, incomplete şi inconstante au
determinat crearea de numeroase tehnici operatorii.
Displegia laringiană în adducţie cunoaşte patru tipuri de procedee de rezolvare
chirurgicală care intervin asupra nervilor, muşchilor, carcasei laringiene
(laringoplastii) şi asupra corzilor vocale şi aritenoizilor.
I. Intervenţii asupra nervilor (nu au dat rezultatele scontate, fiind în principal
abandonate):
a) Sutură termino-terminală a nervului recurent lezat, procedeu De Amicis şi Urgir.
b) Anastomoze cu alţi nervi (de ex. anastomoză recurent-hipoglos - procedeu
Frazier).
c) Neurotizări: implantarea unui nerv activ în muşchiul paralizat.
d) Secţionarea nervului laringeu superior în scopul obţinerii unei paralizii
complete, cu eliminarea tensorului corzii vocale şi crearea unui decalaj prin
coborârea corzii vocale sub planul glotei.
105
Figura 10.
Aritenoidectomie
endoscopică Langnickel
e) Explorarea chirurgicală a nervului laringeu recurent în scopul suprimării

aderenţelor sau al decomprimării sale (paraliziile recurenţiale à frigore).
II. Intervenţii asupra muşchilor (cu rezultatele incerte):
a) Scurtarea tendonului muşchiului crico-aritenoidian posterior;
b) Transplantări de muşchi activi pe apofiza vocală a aritenoidului (sterno-
tiroidian, stilo-hioidian, omo-hioidian);
III. Intervenţii ce caută să lărgească spaţiul glotic prin augmentarea carcasei
laringiene (laringoplastie):
a) Tirotomie cu îndepărtarea aripilor tiroidiene şi menţinerea acestora în
poziţie printr-un grefon costal (procedeu Payr), sau a unui grefon pediculat din
osul hioid (procedeu Nasta) (figura 5);
b) Cricotomie posterioară mediană cu interpoziţia unei proteze din material
plastic sau a unui grefon cartilaginos (procedeu Rethi cu modificarea adusă de
Aubry);
c) Laringectomia orizontală glotică: extirparea unui segment orizontal din
cartilajul tiroid împreună cu corzile vocale şi crearea unei noi glote la nivelul
benzilor ventriculare (procedeu experimentat de IFACF-ORL);
d) Laringectomia frontală anterioară cu epiglotoplastie.
NB: c) şi d) sunt tehnici alese numai în cazul eşecului altor procedee.
IV. Intervenţii asupra corzilor vocale şi aritenoizilor:
Endoscopice:
a) Galvano-cauterizări ale corzilor vocale, procedeele Köffler (figura 6), Collet,
Mounier Kuhn;
106
Figura 11. Aritenoidectomie parţială + cordectomie (Tolosa)
Figura 12. Cordotomie + cordofixaţie
b) Rezecţia muşchiului interaritenoidian transvers în scopul îndepărtării celor

doi aritenoizi (procedeu Kreinz) (figura 7);
c) Cordopexia cu fir transfixiant prin cartilajul tiroid abordat transcutanat
(Ejnell) (figura 8);
d) Aritenoidectomia, tehnică prin care coarda vocală, fără sprijin posterior,
devine mobilă şi flască, retrăgându-se astfel de pe linia mediană, cu mărirea
glotei (Thörner) (figura 9); se poate realiza şi cu ajutorul LASER-ului CO2 sau
chiar bilateral (Frèche);
e) Aritenoidectomia cu cordopexie (Langnickel), prin care după excizia
aritenoidului se rezecă 2/3 posterioare ale m. tiro-aritenoidian şi jumătatea
posterioară a benzii ventriculare la marginile căreia este ancorată coarda vocală
(figura 10);
f) Aritenoidectomie parţială cu cordectomie (Tolosa) (figura 11);
g) Cordopexia endoscopică (procedeu pus la punct şi experimentat în IFACF-
ORL sub îndrumarea prof. dr. Romeo Călăraşu) constă în: laringoscopie
suspendată, secţionarea corzii vocale în faţa cartilajului aritenoid, fixarea corzii
vocale transfixiant prin cartilajul tiroid abordat transcutanat şi cauterizarea
bipolară a inserţiilor musculare cordale externe (figura 12);
107
Figura 13. Miomectomie + cordotomie + cordopexie
h) Cordopexia după miomectomie şi cordotomie posterioară (procedeu pus la

punct şi experimentat în IFACF-ORL sub îndrumarea prof. dr. Romeo Călăraşu)
(figura 13). Tehnica a fost îmbunătăţită prin utilizarea LASER-ului CO2 şi a
cleiurilor biologice.
i) Evisceraţia laringelui sau cordectomia bilaterală (procedeu Jackson) (figura 14)
Intralaringiene, prin tirotomie:
a) Exereza ambelor corzi vocale (procedeu Citelli);
b) Rezecţia submucoasă a aritenoidului (procedeu Bernard-Williams-Ivanov);
c) Fixarea laterală a corzii vocale după secţionarea muşchilor dilatatori şi
luxarea aritenoidului din articulaţie (procedeu Rethi-Aubry);
d) Aritenoidectomie asociată cu cordopexie la cartilajul tiroid cu fir transfixiant
trecut transcutanat.
Extralaringiene:
a) Aritenoidopexie - procedeu King (figurile 15 și 16): eliberarea
aritenoidului (abordat extramucos) de inserţiile sale musculo-ligamentare,
excluderea m. vocal şi fixarea cartilajului aritenoid la marginea posterioară
a aripii tiroidiene;
b) Aritenoidopexie - procedeu Marschick, este procedeul King completat cu
fixarea omohioidului la m. crico-aritenoidian posterior sau a m. stilo-hioidian la
m. posticus (procedeul Amersbach);
c) Aritenoidopexia - procedeu Kelly (figura 17): extirparea aritenoidului şi
fixarea corzii vocale la cornul mic tiroidian se realizează prin crearea unei ferestre
pe faţa laterală a cartilajului tiroid;
108
Figura 14.
Ventriculocordectomia
(evisceraţia laringelui),
procedeu Jackson
d) Aritenoidopexie – procedee Moritz, Mündnich, Kressner: variaţii ale tehnicii

precedente privind crearea ferestrei sau a rezecţiei cartilajului tiroid;
e) Aritenoidopexia – procedeu Graf-Woodman: extirparea corpului
aritenoidului pe cale extramucoasă cu păstrarea apofizei vocale (cu inserţia
m. vocal), care este ancorată la cornul inferior tiroidian şi m. sterno-cleido-
mastoidian.
7. Pregătire preoperatorie:
- spitalizarea pacientului cu cel puţin 24 de ore preoperator;
- testarea constantelor biologice: cardiace, pulmonare, hepatice, renale,
sangvine;
- susţinerea stării generale, echilibrarea deficitelor biologice, tratarea
- asanarea focarelor infecţioase de vecinătate;
- testarea toleranţei la substanţe anestezice şi antibiotice, consult anes
teziologic;
- antibioprofilaxie cu 24 de ore preoperator;
- igienizarea pacientului;
- acceptul scris al pacientului pentru intervenţia chirurgicală.
8. Investigaţii speciale:
a) Explorări radiologice (laringe faţă şi profil, tomografie simplă laringiană
şi CT laringe cu reconstrucţie în plan frontal). Se poate estima astfel gradul
de calcificare a cartilajului tiroid (prin calcificare, cartilajul devine friabil şi
nu asigură siguranţă pentru ancorarea aritenoidului) şi unghiul de deschidere
109
Figura 15. Aritenoidopexie - Figura 16. Aritenoidopexia -

procedeu King(1) procedeu King(2)
tiroidian (un cartilaj tiroid prea închis nu creează premise suficiente pentru o
îndepărtare convenabilă a corzii vocale);
b) Fibroscopie rino-faringo-laringiană cu examinarea laringelui în dinamică;
c) Studiul clinic al articulaţiei crico-aritenoidiene cu evidenţierea gradului de
mobilitate (palpare în LSS) pentru diagnosticul diferenţial al artrozelor crico-
aritenoidiene şi al stenozelor glotei posterioare;
d) Îngrijirea stomei traheale, dacă aceasta a fost instituită, sau efectuarea
traheostomiei;
e) Examen bacteriologic nazal, faringian şi din stoma traheală (când aceasta există);
f) Înregistrarea vocii pacientului.
9. Anestezie
a) Locală, prin infiltraţii plan cu plan, completată cu anestezie endolaringiană
de contact, se poate efectua atât în intervenţiile endoscopice, cât şi în cele
deschise, dar nu asigură confortul necesar pentru chirurg şi pacient;
b) Generală, asigură confortul operator. Se realizează prin intubaţie traheală
directă (pacientul fiind traheostomizat).
10. Instrumentar:
a) Chirurgical general: bisturiu, foarfeci, pense anatomice, chirurgicale şi
hemostatice, depărtătoare Farabeuf, depărtător autostatic, depărtătoare cu
gheare, aspirator chirurgical, electrocauter mono- şi bipolar, instrumentar şi
material de sutură, tuburi de dren, material moale.
110
b) Instrumentar special: ac Reverdin mic şi curb pentru fixare laterală a

aritenoidului, ac Reverdin drept şi mare în procedeele cu fixare transfixiantă,
freză circulară, decolator Freer, lupe sau microscop cu distanţă focală mare
pentru disecţia aritenoidului, fibroscop sau endoscop pentru transluminaţia
laringelui în scopul găsirii aritenoidului (în procedeele externe), laringoscop
suspendat şi instrumentar de microchirurgie endolaringiană (în procedeele
endoscopice), LASER CO2 (la nevoie).
11. Tehnica operatorie propriu-zisă

Tehnica aleasă - varianta I
Aritenoidopexia - procedeu King
Principiu: eliberarea cartilajului aritenoid de toate inserţiile musculo-
ligamentare, cu excepţia m. vocal, dezarticulare crico-aritenoidiană şi fixarea
aritenoidului mobilizat în poziţie laterală, pe aripa tiroidiană.
Poziţia pacientului: decubit dorsal cu o pernă sub umeri, cu capul rotat de
partea opusă intervenţiei.
Timpi operatori:
1. Incizie arciformă pe marginea anterioară a m. sternocleidomastoidian, de la
marele corn al hioidului (superior) până la marginea inferioară a cricoidului (inferior).
Se incizează pielea, ţesutul celular subcutanat, muşchii pieloşi şi aponevroza cervicală
superficială. Hemostază şi ligatura venei jugulare externe (la nevoie).
2. Izolarea muşchiului sternocleidomastoidian şi descoperirea tecii marilor
vase.
3. Disecţia şi ligatura pediculului vascular tiroidian inferior, dacă acesta
jenează abordul.
4. Disecţia şi ligatura trunchiului venos tiro-lingo-facial, a arterei tiroidiene
superioare şi eventual a arterelor linguală şi facială, pentru a expune în condiţii
largi marginea posterioară a cartilajului tiroid.
5. Disecţia aponevrozei cervicale mijlocii care se îndepărtează anterior cu
muşchii subhioidieni şi secţionarea la nevoie a muşchilor omohioidian şi hio-
tiroidian.
6. Evidenţierea şi eliberarea cornului superior al cartilajului tiroid prin
secţionarea fibrelor muşchiului constrictor inferior al faringelui care este
îndepărtat cu un decolator Freer sau o răzuşă fină de pe marginea posterioară
a cartilajului. Aceasta este încărcată pe un depărtător cu gheare şi tracţionat
spre linia mediană pentru a permite decolarea cu prudenţă a mucoasei sinusului
piriform de pe faţa internă a aripii tiroidiene (figura 19).
7. Evidenţierea articulaţiei crico-aritenoidiane şi a aritenoidului, care apare de
consistenţă crescută şi de culoare alb-gălbuie (vizibil prin transparenţa mucoasei
faringiene).
Clasic, aritenoidul se proiectează pe aripa cartilajului tiroid, la unirea mijlocului
diagonalei axate de unghiul anterior şi cel postero-inferior al tiroidului cu
111
Figura 17.
Aritenoidopexia -
procedeu Kelly
orizontala paralelă la marginea inferioară a acestuia. Practic, pentru reperarea
aritenoidului se foloseşte transiluminarea endolaringiană cu endoscopul rigid
sau fibroscopul.
8. Disecţia, evidenţierea şi secţionarea m. crico-aritenoidian posterior,
lăsându-se un fragment din tendonul său pe care se montează o pensă fină
pentru tracţionare.
9. Evidenţierea interliniului articulaţiei crico-aritenoidiene prin tracţionarea
aritenoidului şi luxarea acestuia cu ajutorul unui decolator tăios sau a unui
bisturiu fin introdus intraarticular. Expus astfel în plagă, cartilajul poate fi
decolat de mucoasa faringiană, iar după secţionarea musculaturii posterioare
interaritenoidiane şi a m. crico-aritenoidian lateral rămâne fixat numai în
muşchiul vocal şi ligamentul tiro-aritenoidian superior.
10. Aritenoidul este încărcat cu două fire neresorbabile rezistente, care
trec unul deasupra, iar celălalt imediat dedesubtul apofizei vocale. Acestea se
exteriorizează prin două orificii (situate la 5 mm distanţă) forate în apropierea
marginii posterioare a aripii tiroidiene. Prin înnodarea firelor se realizează
pexia, poziţia corzii fiind controlată endoscopic.
11. Drenajul (de preferinţă activ) şi sutura plăgii operatorii în planuri anatomice.
12. Sonda alimentară (care nu este acceptată de toţi autorii) se montează
la sfârşitul intervenţiei pentru a se asigura alimentaţia corespunzătoare a
pacientului şi repausul laringelui în timpul deglutiţiei.
Incidente intraoperatorii:
- Hemoragia care poate să apară prin leziuni ale elementelor vasculare întâlnite
în timpul disecţiei cervicale (v. jugulară externă, trunchi venos tiro-ligo-facial,
112
Figura 18. Aritenoidectomie pe cale retroaritenoidiană - procedeu De Graaf-Woodman

artere tiroidiene, a. carotidă, v. jugulară internă) sau în momentul dezarticulării
crico-aritenoidiene.
- Perforarea mucoasei sinusului piriform - se suturează şi se montează
obligatoriu sondă alimentară.
- Fracturarea aritenoidului, duce la compromiterea procedeului şi impune
efectuarea cordopexiei prin apofiza vocală după ablarea cartilajului (procedeu
Graf-Woodman).
Îngrijiri post-operatorii:
- Urmărirea curbelor biologice;
- Alimentaţie diversificată şi hidratare pe sondă;
- Îngrijirea canulei traheale;
- Tratament antibiotic, antiinflamator şi antialgic;
- Urmărirea zilnică a plăgii, efectuarea toaletei chirurgicale şi a
pansamentului;
- Urmărirea evoluţiei endolaringo-faringiene;
- Sonda alimentară se suprimă la 5-7 zile;
- În funcţie de evoluţia edemului post-operator se pot începe exerciţiile de
suprimare a canulei după 7-8 zile;
- Decanulare după 15 zile într-o evoluţie normală.
Incidente şi complicaţii post-operatorii:
1. Spute hemoptoice;
2. Hemoragie difuză sau hematom cervical - se deschide plaga şi se face
hemostază;
3. Fistulă faringo-cutanată - se menţine sonda alimentară;
4. Pericondrită prin decolări prea largi, fracturarea cartilajului tiroid şi
infectarea plăgii operatorii;
5. Abces cervical;
113
Figura 19. Raportul sinusului piriform cu aripa tiroidiană
6. Complicaţii bronho-pulmonare;
7. Abducţia insuficientă a corzii vocale, cu obţinerea unui spaţiu insuficient
pentru o respiraţie convenabilă ce împiedică decanularea, este secundară:
- unghiului de deschidere tiroidian prea mic, în special la copii şi femei; necesită
completarea intervenţiei cu cordopexie contralaterală;
- dezarticulării incomplete crico-aritenoidiene ce nu permite o abducţie
suficientă;
- cedării pexiei aritenoidiene prin fracturarea aripii tiroidiene, pericondrită,
hematom sau infecţie locală.
Tehnica aleasă - varianta II
Cordopexie endo-laringiană, procedeu Rethi-Aubry
Timpi operatori:
1. Incizie: mediană cervicală anterioară, arcuată cu concavitatea superioară (Kocher),
interesează pielea, ţesutul celular subcutanat şi fascia cervicală superficială.
114
Figura 20. Laringoscopul plasat Figura 21. Incizia ovalară cu laserul a mucoasei
cu evidențierea corzii vocale stângi de pe fața superioară a corzii vocale drepte
Figura 22. Îndepărtarea mucoasei Figura 23. Mușchiul vocal denudat pe fața
circumscrise lui superioară
2. Descoperirea cartilajului tiroid după separarea mm. subhioidieni pe linia

albă cervicală; hemostaza şi la nevoie ligatura vv. jugulare anterioare.
3. Tirotomie mediană anterioară cu freza şi depărtarea celor două fragmente
cu două grife.
4. Reperarea aritenoidului, efectuarea unei incizii arciforme pe faţa anterioară
a acestuia pentru descoperirea articulaţiei crico-aritenoidiene şi dezarticulare
cu un decolator tăios sau un bisturiu fin.
5. Fixarea aritenoidului cu două fire de material neresorbabil trecute deasupra
şi dedesubtul apofizei vocale şi exteriorizarea acestora prin două orificii forate
în aripa tiroidului, fără decolarea pericondrului extern.
Firele se înnoadă prin intermediul musculaturii sau pe un suport de teflon
care protejează astfel aripa tiroidiană.
Dacă fixarea nu este suficientă, Aubry recomandă aplicarea unui al doilea fir
de pexie, tot transfixiant prin aripa tiroidiană, în mijlocul corzii vocale.
115
Figura 24. Vaporizarea cu laserul a Figura 25. Cavitate rezultată după

mușchiului vocal îndepărtarea vocal
Figura 26. Secțiunea postero-inferioară Figura 27. Proba cu aspiratorul a libertății de

a mucoasei, ligamentului și conului lateralizare înaintea plasării cleiului de fibrină
Tehnica aleasă - varianta III

Cordopexie după miomectomie şi cordoplastie (Metodă endoscopică – pusă la
punct în IACF-ORL Panduri)
1. Instalarea laringoscopului suspendat şi a microscopului chirurgical.
2. Punerea în evidenţă a corzii vocale pe care urmează a fi practicată intervenţia
(Figura 20).
3. Incizia mucoasei în lungul feţei superioare a corzii vocale, la aproximativ
1 mm de marginea liberă a acesteia, de la 1 mm de comisura anterioară până la
apfiza vocală a aritenoidului, completată de o incizie arciformă ce ajunge lateral
până aproape de aripa tiroidiană. Incizia se poate realiza cu orice instrument
tăietor, dar este de preferat să se realizeze cu laserul continuu setat la o putere
mică (2-3 W) (figura 21).
4. Îndepărtarea strict a mucoasei circumscrise cu pensa de prehendiune.
Îndepărtarea se realizează prin decolare de sus în jos (figurile 22 și 23).
116
Figura 28. După eliberarea postero-inferioară Figura 29. Lamboul muco-liganentar fixat
a lamboului și plasarea tisucolului se comprimă cu clei biologic. Se poate vedea zona de laringe
cu un tampon de vată tras din subglotă denudată ce poate granula în post-operator
Figura 30. Rezultat la 10 săptămâni. Figura 31. Neoglotă cu coardă vocala fixată
Granulom apărut pe zona de laringe lateral și decalată în înălțime posterior ce oferă
denudată de mucoasă (vezi figura 29) un spațiu respirator eficient
5. După excizia mușchiului vocal sau vaporizarea acestuia, cu respectarea

ligamentului vocal şi a mucoasei subglotice, coarda vocală îşi micşorează volumul
cu aproximativ 120-250 mm cubi, creându-se un exces de mucoasă situat medial,
acolată la comisura anterioară ce nu este deranjată de intervenția chirurgicală
(figurile 24 și 25).
6. Cordotomie posterioară (moment sângerând), razant la apofiza vocală,
cu interesarea tuturor structurilor corzii vocale: mucoasă, ligament vocal, con
elastic, şi crearea unui lambou flotant în glotă, cu pedicul subglotic şi comisural
anterior, care este rabatat extern, aplicat la suprafaţa sângerândă ventriculară şi
fixat fie printr-un fir, fie cu ajutorul cleiului biologic.
Prin această metodă se realizează o deschidere a glotei posterioare de
aproximativ 5-7 mm în sens transversal şi un decalaj în înălţime, care măreşte
de asemenea filiera respiratorie (figurile 26, 27, 28 și 29).
117
Avantajele metodei:
- metodă mai puțin invazivă;
- decanulare rapidă;
- prejudiciu minor asupra fonaţiei prin faptul că în 1/2 anterioară corzile
vocale rămân în acelaşi plan şi închid glota în fonaţie;
- nu necesită obligatoriu practicarea traheotomiei, dar intervenția este mai
dificilă datorită prezenței sondei de intubație la nivelul glotei posterioare.
Metoda a fost ameliorată prin folosirea LASER-ului CO2.
12. Evoluţie post-operatorie, prognostic

Indiferent de procedeul practicat, pacientul păstrează o infirmitate atât
respiratorie, cât şi fonatorie.
Glota nu se pretează la o adducţie suficientă în efort, iar vocea este stinsă, fără
sonoritate, fără forţă.
Pacienţii trebuie dispensarizaţi şi urmăriţi, deoarece afecţiunea de bază, care a
determinat paralizia, poate evolua, determinând alte localizări.
Evoluția post-operatorie poate fi grevată de apariția unor granuloame
inflamatorii ce necesită uneori o nouă suspensie laringiană înaintea decanulării
(figurile 30 și 31).
Local, poziţia obţinută iniţial se modifică în timp. Spaţiul glotic obţinut post-
chirurgical se micşorează uşor în primele 6 luni, apoi evoluţia este staţionară.
Mulţi dintre pacienţii operaţi nu beneficiază de intervenţia iniţială, fiind
necesare reintervenţii, cu aplicarea altor tehnici.
În situaţiile de epuizare a tehnicilor de „pexie” se recomandă practicarea unui
procedeu de plastie laringiană.
Bibliografie
1. EMC Oto-Rhino-Laryngologie, Vol 5 Fac. 20675 A 10 Ed Masson Paris 1989.
2. M Portmann, Y Guerier, Trataite de technique chirurgicale O.R.L, et cervico-faciale, Ed.
Masson , Paris, 1977, Tom III, pag. 344-355.
3. Arteni V., Chirurgie otorinolaringologică, 1957.
4. Frank H. Netter M. D. Neck. In: Sharon Colacino, Ph. D., Colsulting Editor – Atlas of Human
Anatomy. Ciba-Geigi Limited, printed in Switzerland, 1994, plate 26, 27, 29.
5. Gârbea Ş., Dimitriu A., Firică D. Chirurgie ORL, Editura Didactică şi Pedagogică, Bucureşti
1983; p 591-639.
118
119
Faringotomia
Ileana Linaru, Carmen Ion , Loredana Ghiuzan, Dimitriu T.,
“Medicina este arta vindecării, care teoretic nu are nici o limită.”

Petre Ţuţea
Definiţie
Faringotomia este intervenţia chirurgicală prin care se abordează pe cale
sângerândă un segment al faringelui.
Istoric
Tehnicile de faringotomie au fost descrise la sfârşitul secolului al XIX-lea şi
începutul secolului XX de nume celebre precum Malgaigne, Billroth, Jeremitschi,
Krönlein, Vallas, Moure, Trotter, J.L. Faure, Sébileau, Morestin, Rethi şi alţii.
Prima menţionare a faringotomiei anterioare îi aparţine lui Kocher în 1880, iar
prima faringotomie laterală a fost descrisă de Chiever la Universitatea Harvard
şi apoi popularizată în Europa de Trotter.
Date anatomice
Generalităţi
Faringele este un conduct musculo-aponevrotic cu forma unui jgheab deschis
anterior, completat în porţiunea sa inferioară de laringe. Este situat vertical
înaintea coloanei vertebrale, de la baza craniului până la nivelul vertebrelor C5-
C6, nivel corespunzător orificiului superior al esofagului.
Faringele este împărţit în trei etaje (figura 1):
- rino-faringele (epifaringele sau cavumul) este segmentul superior, situat
în spatele foselor nazale. Se extinde de la baza craniului până la nivelul unui
plan orizontal ce trece tangent la marginea superioară a arcului anterior al
vertebrei C1 şi lamele orizontale ale oaselor palatine (plan ce corespunde vălului
palatin);
- oro-faringele, segmentul intermediar, este situat în spatele cavităţii bucale,
de care este separat prin istmul faringian; se extinde de la vălul palatin până la
un plan ce trece prin coarnele mari ale osului hioid;
120
Figura 1.
Etajele faringelui:
1. rino-faringe, 2. oro-
faringe, 3. hipofaringe
(Glen T. Porter, Shawn D
Newlands,
“Surgical Approaches to
the pharynx”, 2003)
- hipo-faringele continuă etajul precedent până la nivelul orificiului superior

al esofagului.
Structura faringelui
Peretele faringian se compune din trei straturi, din care cel mijlociu, fibros,
este reprezentat de aponevroza faringobazilară, căptuşită pe interior de mucoasa
faringiană şi acoperită la exterior de stratul muscular faringian.
Întregul organ este învelit de o structură laxă, denumită fascia
perifaringiană, care se continuă cu fascia viscerală a gâtului (ce acoperă
traheea, esofagul şi glanda tiroidă). În traiectul său aceasta trimite două
prelungiri: una posterioară, către fascia prevertebrală, reprezentată de
septul sagital şi cealaltă laterală, către diafragmul stilian, denumită aripioara
faringiană Thoma Ionescu.
Aponevroza faringobazilară reprezintă scheletul organului. Se inserează la
nivelul bazei craniului: pe apofiza bazilară, imediat înaintea găurii occipitale
(tuberculul faringian), pe faţa inferioară a stâncii temporale de la gaura
carotidiană până la vârful stâncii, pe buza antero-internă a găurii rupte
anterioare şi pe marginea posterioară a apofizei pterigoide (aripa internă). De la
acest nivel, aponevroza faringiană coboară, inserându-se succesiv pe ligamentul
pterigo-mandibular, partea posterioară a liniei milo-hioidiene, ligamentul stilo-
hioidian, cornul mare al osului hioid, ligamentul tiro-hioidian lateral, marginea
posterioară a cartilajului tiroid şi pecetea cartilajului cricoid, de unde se continuă
cu tunica medie a esofagului.
121
Figura 2.
Muşchii faringelui - vedere posterioară: 1. ap. bazilară a osului occipital, 2. tubercul faringian,
3. amigdala faringiană, 4. tuba auditivă (segm. cartilaginos), 5. fascia faringo-bazilară, 6.
choana, 7. m. ridicător al vălului palatin, 8. m. constrictor superior al faringelui, 9. m. salpingo-
faringian, 10. lueta, 11. m. palato-faringian, 12. m. constrictor mijlociu al faringelui, 13. m.
stilo-faringian, 14. plica faringo-epiglotică, 15. plica ariteno-epiglotică, 16. m. constrictor
inferior al faringelui (secţionat), 17. fibrele musculare faringiene longitudinale, 18. cornul
superior al cartilajului tiroid, 19. membr. tiro-hioidiană, 20. ram. internă a n. laringeu superior,
21. aponevroza faringiană, 22. m. crico-faringian (parte a m. constrictor inferior al faringelui,
23. marginea posterioară a aripii cartilajului tiroid, 24. inserţia cricoidiană a m. longitudinal
esofagian, 25. m. circular esofagian, 26. m. longitudinal esofagian, 27. m. crico-faringian,
28. m. crico-aritenoidian post, 29. m. inter-aritenoidian, 30. cartilaj corniculat, 31. cartilaj
cuneiform, 32. m. constrictor inferior al faringelui, 33. epiglota, 34. m. constrictor mijlociu al
faringelui, 35. cornul mare al osului hioid, 36. m. constrictor superior al faringelui, 37. rafeul
faringian, 38. fascia faringo-bazilară, 39. m. pterigoidian intern, 40. fibre musculare accesorii
pentru inserţia temporală, 41. m. stilo-faringian, 42. m. stilo-hioidian, 43. m. digastric (pântece
post), 44. ap. Stiloidă (Frank H. Netter, MD, Atlas af human anatomy, 1994)
122
Mucoasa faringiană este formată dintr-un epiteliu cilindric ciliat rezistent şi

aderent la nivelul rino-faringelui, care se continuă cu un epiteliu pavimentos mai
subţire în celelalte etaje. În structura mucoasei se află o abundenţă de glande
mucipare şi de foliculii limfatici.
Stratul muscular faringian se compune din (figurile 2 şi 3):
- muşchii constrictori (superior, mijlociu şi inferior), care se dispun etajat (cel
inferior fiind cel mai superficial). Aceşti muşchi se unesc în posterior pe linia
mediană, formând rafeul faringian;
- muşchii ridicători: stilo-faringian, palato-faringian şi salpingo-faringian
(faringo-stafilin);
- muşchii vălului palatin.
Raporturile faringelui
Anterior, faringele este în raport de sus în jos cu:
- orificiile choanale şi fosele nazale;
- aponevroza şi musculatura palatină şi cavitatea bucală;
- baza limbii, osul hioid, cartilajul tiroid, epiglota, orificiul faringian al laringelui
şi faţa posterioară a cartilajului cricoid, stabilind astfel raporturi la distanţă cu
loja tiro-hio-epiglotică şi regiunile supra- şi subhioidiană.
Lateral, raporturile faringelui sunt diferite pentru segmentul cefalic
reprezentat de rino- şi orofaringe şi hipofaringe - segmentul cervical.
a) În segmentul cefalic (figura 4), lateral, se află spaţiul maxilo-faringian
descris de Sébileau, cuprins între faringe şi ramul ascendent al mandibulei.
Acesta are un segment superficial reprezentat de loja glandei parotide (spaţiul
glandular) ce cuprinde glanda parotidă, a. carotidă externă, v. jugulară externă
şi n. auriculo-temporal şi un segment profund, în raport direct cu faringele,
spaţiul subparotidian, divizat în plan frontal de aripioara faringiană Thoma
Ionescu şi de diafragmul stilian Riolan în spaţiul prestilian, situat anterior şi
spaţiul retrostilian situat posterior. Spaţiul prestilian conţine m. pterigoidian
intern, prelungirea faringiană a glandei parotide şi ramuri ale a. faringiene
ascendente, iar în cel retrostilian se află a. carotidă internă, v. jugulară internă,
ultimele patru perechi de nervi cranieni, simpaticul cervical cu ganglionul său
superficial şi numeroşi ganglioni limfatici.
b) Segmentul faringian cervical, situat sub un plan ce trece prin marginea
inferioară a mandibulei, vine în raport lateral cu elementele cuprinse în spaţiul
latero-cervical, reprezentate de pachetul vasculo-nervos al gâtului format din
a. carotidă comună, care ulterior se bifurcă în a. carotidă internă şi a. carotidă
externă, v. jugulară internă şi n. vag. În partea superioară a regiunii se află
muşchii digastric şi stilo-hioidian, n. hipoglos şi glanda submandibulară, în cea
mijlocie raporturile sunt completate de glanda tiroidă, trunchiul venos tiro-
lingo-facial şi de ramificaţiile a. carotide externe, iar în cea inferioară de m. omo-
hioidian şi de a. tiroidiană inferioară.
123
Figura 3.
Muşchii faringelui - vedere laterală: 1. fascia faringo-bazilară, 2. m. tensor al vălului palatin,
3. m. ridicător al vălului palatin, 4. ap. pterigoidă (lama laterală), 5. cârligul pterigoidian,
6. m. buccinator, 7. rafeul pterigo-mandibular, 8. creasta buccinatorie a mandibulei, 9. linia
oblică a mandibulei, 10. m. digastric (pântece ant), 11. m. milo-hioidian, 12. hioid,
13. m. stilo-hioidian, 14. cartilaj tiroid, 15. membr. crico-tiroidiană, 16. m. crico-tiroidian,
17. cartilaj cricoid, 18. trahee, 19. esofag, 20. m. crico-faringian, 21. zonă slabă musculară,
22. arc fibros, 23. m. constrictor inferior al faringelui, 24. membr. tiro-hioidiană,
25. cornul superior al cartilajului tiroid, 26. cornul mare al osului hioid, 27. m. hioglos,
28. m .constrictor mijl. al faringelui, 29. m. stilo-faringian, 30. lig. stilo-hioidian, 31. m.
stilo-glos, 32. m. constrictor sup. al faringelui, 33. ap. stiloidă, 34. m. digastric - pântece
post (Frank H. Netter, MD, Atlas af human anatomy, 1994)
Întreaga regiune este bogată în ganglioni limfatici şi este acoperită de m.

sterno-cleido-mastoidian, m. paltysma, ţesutul celular subcutanat şi de piele,
elemente ce trebuie străbătute pentru descoperirea faringelui.
Posterior, se află primele 6 vertebre cervicale acoperite de musculatura prevertebrală
şi de foiţa prevertebrală a fasciei cervicale profunde. Între aceasta şi faringe se afla
124
Figura 4.
Raporturile faringelui în segmentul cefalic: A. m. pterigoidian intern, B. m. maseter, C. ap.
stiloidă cu buchetul Riolan, D. gl. parotidă, E. m. sterno-cleido-mastoidian, F. m. digastric,
H. mm. prevertebrali, J. amigd. palatină, K. ap. perifaringiană, L. m. constrictor superior
al farigelui: 1. canal Stenon, 2. n. facial, 3. ggl. parotidian superficial, 4. a. carotidă externă,
5. v. jugulară externă, 6. ggl. parotidian profund, 7. ţesut celulo-adipos al spaţiului latero-
faringian, 8. v. jugulară internă, 9. a. carotidă internă, 10. ggl. latero-faringian,
11. n. spinal, 12. n. vag, 13. simpatic cervical - ggl. superior, 14. n. hipoglos,
15. n. glosofaringian, 16. aripioara faringiană, 17. septul sagital, 18. spaţiul prestilian,
19. spaţiul retrofaringian (L. Testut, O. Jacob, Traité d’Anatomie topographique, 1929)
un spaţiu uşor decolabil, spaţiul retrofaringian, care asigură mobilitatea faringelui.

Acesta conţine ţesut conjunctiv lax, ganglioni limfatici şi ramuri ale a. faringiene
ascendente şi este delimitat lateral de spaţiul subparotidian prin septul sagital
(prelungirea posterioară a fasciei perifaringiene).
Vascularizaţia şi inervaţia faringelui (figura 5)

Sursa arterială a faringelui este reprezentată de a. carotidă externă prin
ramurile sale care formează o bogată reţea anastomotică.
Venele formează un plex submucos şi apoi unul perifaringian, ambele tributare
v. jugulare interne.
Limfaticele, cu două reţele, una submucoasă şi alta musculară drenează în
ganglionii retrofaringieni Gillette şi în lanţul ganglionar jugular intern.
Inervaţia faringelui este asigurată de plexul faringian ce cuprinde ramuri
motorii, senzitive şi vasculare din nervii glosofaringian, vag şi simpatic, la care
se adaugă o ramură motorie din nervul mandibular pentru m. ridicător al vălului
125
Figura 5.
Vascularizaţia faringelui:
1. a. faringiană ascendentă,
2. a. palatină ascendentă,
3. a. tiroidiană superioară,
4. a. tiroidiană inferioară,
5. ggl. jugulo-omohioidieni (grup
lateral), 6. arcada venoasă latero-
faringiană, 7. v. jugulară internă,
8. colectorul limfatic al etajului
infraglotic (Danielle Dehesdin,
Olivier Choussy, EMC, 2000,
20-491-A-10)
Figura 6.
Abordul faringelui pe cale
transvelopalatină (1) (Glen T.
Porter, Shawn D. Newlands,
“Surgical Approaches to the
pharynx”, 2003)
palatin (peristafilin intern) şi o ramură motorie din n. facial pentru m. tensor al

vălului palatin (peristafilin extern).
Indicaţii
1. Extragerea corpilor străini voluminoşi, inclavaţi, de la nivelul hipofaringelui,
care nu pot fi extraşi endoscopic.
2. Drenarea proceselor supurative faringo-laringiene.
3. Ablaţia unor tumori benigne faringo-laringiene larg implantate (fibroame
naso-faringiene, chisturi ale bazei limbii sau ale valeculelor, ţesut tiroidian
aberant etc.), ce nu pot fi extirpate endoscopic.
4. Exereza unor tumori maligne ale bazei limbii, valeculei, epiglotei, vestibulului
laringian.
5. Plasarea surselor radioactive la nivelul hipofaringelui (brahiterapie).
126
Figura 7.
Abordul faringelui pe
cale transvelopalatină(2)
(Glen T. Porter, Shawn
D. Newlands, “Surgical
Approaches to the
pharynx”, 2003)
Figura 8.
Calea cervico-transorală
- incizia (D. Stoll, H.
Chambrin, G. Dolilet,
EMC, 2000, 46-270)
6. Prim timp în tratamentul leziunilor cicatriciale stenozante (post-

caustice, post-traumatice) faringiene sau în intervenţii chirurgicale laringiene
(laringectomia orizontală supraglotică pe cale laterală).
Contraindicaţii
A. Absolute
1. Locale:
- procese tumorale extinse, depăşite chirurgical.
2. Generale:
- afecţiuni care generează alterarea stării generale (toxemie neoplazică,
deproteinizare masivă, deshidratare importantă, insuficienţe de organ în fază
terminală);
- metastazele locale şi la distanţă.
B. Relative şi temporare
1. Locale:
- leziuni cutanate ale regiunii cervico-mentoniere.
127
Figura 9.
Calea cervico-transorală:
1. m. milo-hioidian,
2. n. lingual,
3. m. pterigoidian intern,
4. m. stiloglos,
5. a. carotidă externă,
6. n. hipoglos (D. Stoll,
H. Chambrin, G. Dolilet,
EMC, 2000, 46-270)
Figura 10.
Faringotomia
transmandibulo-linguală
Trotter - osteotomia
(D. Stoll, H. Chambrin,
G. Dolilet, EMC, 2000,
46-270)
2. Generale:
etc.), care trebuie echilibrate; intervenţia se poate practica după avizul medicului
de specialitate.
NB: În cazul în care intervenţia trebuie practicată în scopul extragerii unor corpi
străini voluminoşi inclavaţi, cu risc major de perforaţie a peretelui faringian, practic
nu există contraindicaţii.
128
Figura 11. Figura 12.

Faringotomia transmandibulo-linguală Faringotomia transmandibulo-linguală
Trotter - abordul limbii şi planşeului bucal Trotter - abordul leziunii (D. Stoll,
(D. Stoll, H. Chambrin, G. Dolilet, EMC, H. Chambrin, G. Dolilet, EMC, 2000,
2000, 46-270) 46-270)
Explorări preoperatorii
1. Ex. microbiologic al florei faringiene.
2. Radiografie mediastino-pulmonară, radiografie cervicală de profil.
3. Ex. CT cervical.
4. Ex. RMN cervical.
5. Endoscopie flexibilă şi rigidă rino-faringo-laringo-esofagiană.
Pregătire preoperatorie
sangvine.
2. Susţinerea stării generale, echilibrarea deficitelor biologic, tratarea
afecţiunilor generale coexistente.
anesteziologic.
4. Asanarea focarelor de infecţie.
5. Traheotomie (nu este obligatorie).
6. Gastrostomă, în cazurile în care repausul alimentar trebuie prelungit.
NB: În cazul extragerii corpilor străini voluminoşi inclavaţi şi al supuraţiilor

importante, pregătirea preoperatorie este minimă.
129
Figura 13.
Faringotomia mediană
hioidiană: 1. baza limbii,
2. epiglota (faţa linguală),
3. hioid, 4. v. jugulară
internă, 5. n. hipoglos (cu
ansa sa descendentă),
6. a. carotidă internă,
7. a. linguală,
9. a. tiroidiană
superioară, 10. a. carotidă
comună (Glen T. Porter,
Shawn D. Newlands,
Figura 14.
Faringotomia mediană
hioidiană Rethi
- desolidarizarea
coarnelor de corpul
hioidului prin secţiunea
mm. suprahioidieni
deasupra coarnelor mari
şi a mm. subhioidieni
sub corp (D. Stoll, H.
EMC, 2000, 46-270)
Anestezia
Locală (potenţată intravenos), este posibilă, dar incomodă atât pentru pacient,
cât şi pentru operator.
Generală, cu intubaţie glotică sau traheală, asigură confortul necesar atât
pentru pacient, cât şi pentru operator.
Instrumentar
Chirurgical-general: bisturiu, foarfeci, pense anatomice şi chirurgicale, pense
hemostatice de diferite tipuri, depărtătoare Farabeuf, electrocauter mono- şi bipolar,
130
Figura 15.
Calea transmandibulară:
1. mandibula (secţionată),
2. baza limbii, 3. hioid,
4. mm. subhioidieni,
5. m. SCM (rabatat în
afară), 6. v. jugulară
internă, 7. a. carotidă
externă, 8. ansa
descendentă a n.
hipoglos, 9. n. hipoglos,
10. m. digastric (pântece
posterior), 11. loja
amigdaliană (D. Stoll, H.
EMC, 2000, 46-270)
Figura 16.
Abordul oro-
faringelui pe cale
transmandibulară (Glen
T. Porter, Shawn D.
Newlands, “Surgical
Approaches to the
pharynx”, 2003)
aspirator chirurgical, instrumentar de sutură, câmpuri chirurgicale, comprese, tuburi

de dren. Chirurgical special: freză circulară, cleşte Liston sau foarfecă puternică
(pentru secţionarea osului hioid), depărtătoare cu gheare, decolator Freer, depărtător
autostatic, depărtător traheal Laborde, canule traheale, sonde alimentare.
Tehnică operatorie
Clasificarea tehnicilor:
I. Rinofaringe:
a) abord median:
131
Figura 17.
Calea transmandibulară
- excizia leziunii (Glen
T. Porter, Shawn D.
Approaches to the
pharynx”, 2003)
Figura 18.
Faringotomia laterală
Approaches to the
pharynx”, 2003)
A - incizia Mac Fee;
B - incizie pe marginea
m. SCM
faringotomia
laterală înaltă (incizia m.
constrictor superior)
faringotomia
laterală joasă (incizia
mm. constrictori
superior şi inferior)
- rinotomia sublabială (Denker - Rouge) şi calea paralateronazală sunt tehnici

consacrate pentru ablarea tumorilor de masiv facial şi a angiofibroamelor naso-
faringiene;
- calea transpalatină şi transvelopalatină (figurile 6 şi 7) sunt destinate ablării
tumorilor benigne de mici dimensiuni, implantării locale a acelor cu radiu şi în
chirurgia imperforaţiei choanale.
132
Figura 19.
Faringotomia laterală înaltă
(incizia m. constrictor
superior):
1. mm. digastric (pântece
posterior) şi stilohioidian,
2. m. hioglos, 3. cornul mare
al osului hioid,
4. mm. subhioidieni,
5. cornul mare al cartilajului
tiroid,
6. gl. tiroidă (pol superior),
7. m. SCM (rabatat în afară),
8. a. tiroidiană superioară,
9. v. jugulară internă, 10.
a. carotidă externă, 11.
n. laringeu superior, 12.
trunchiul venos tiro-lingo-
facial, 13. n. hipoglos. (D.
Stoll, H. Chambrin, G. Dolilet,
EMC, 2000, 46-270)
b) abord lateral:
- calea infratemporală, destinată chirurgiei osului temporal şi a spaţiului
retrostilian, poate fi utilizată în abordarea rino-faringelui pentru ablarea
tumorilor extinse (U. Fisch);
- calea cervico-transorală cu mandibulectomie mediană (figurile 8 şi 9),
prezentată de H.F. Biller, permite abordarea cavumului, a spaţiilor parafaringiene
şi a fosei infra-sfeno-temporale.
II. Orofaringe:
Abord cervical:
a) median:
- calea transmandibulo-linguală Trotter, indicată în exereza tumorilor de la
nivelul bazei limbii şi al valeculelor, cât şi pentru amplasarea acelor cu radiu
(figurile 10, 11 şi 12);
- calea hioidiană este utilizată pentru leziunile aflate la limita oro-hipofaringiană.
În funcţie de raportul cu osul hioid, care poate fi sacrificat parţial sau total,
faringotomia poate fi: suprahioidiană (descrisă de Kocher şi perfecţionată de Hayes-
Martins), subhioidiană - Malgaigne (figura 13) şi transhioidiană, tehnicile Vallas (în
care osul hioid este secţionat vertical) şi Rethi (figura 14).
b) lateral:
- calea transmandibulară (descrisă de Billroth, Krönlein, Mikulicz şi apoi de
Vallas şi Latarget) permite un abord larg asupra întregului orofaringe, fiind
indicată în chirurgia tumorilor extinse, ulcerate şi infiltrante cu punct de plecare
amigdalian şi baza limbii (figurile 15, 16 şi 17);
133
Figura 20.
înaltă - disecţia regiunii:
1. m. stilohioidian,
2. trunchi venos
tiro-lingo-facial,
posterior), 4. m. SCM,
6. v. jugulară internă,
7. n. hipoglos,
8. n. laringeu superior,
9. a. facială,
anterior),
11. m. milohioidian
Approaches to the
pharynx”, 2003)
- faringotomia laterală înaltă (Trotter), asigură abordul bazei limbii, valeculei

şi a pereţilor lateral şi posterior faringieni prin deschiderea faringelui la nivelul
m. constrictor superior (figurile 18, 19, 20, 21 şi 22).
III. Hipofaringe:
- abord median: calea hioidiană, folosită şi pentru chirurgia orofaringelui;
- abord lateral: faringotomia laterală joasă retrotiroidiană (Quénu-Sébileau)
prin care se penetrează faringele la nivelul muşchilor constrictori mijlociu şi
inferior; reprezintă indicaţia de elecţie în chirurgia hipofaringelui (figurile 18,
23, 24, 25, 26 şi 27).
Tehnica aleasă
Varianta 1
Faringotomia laterală joasă (retrotiroidiană Quénu-Sébileau)
Definiţie: este intervenţia chirurgicală prin care se realizează o deschidere
verticală în peretele lateral al hipofaringelui, creând astfel un acces larg către
baza limbii, epiglotă, repliurile hipofaringiene, sinusul piriform şi aditusul
laringian.
134
Figura 21.
înaltă: A. Abordul
faringelui după palparea
bimanuală (cervico-
transorală) a epiglotei;
B. Protejarea prin
tracţionare cranială a n.
hipoglos (1) şi caudală a
n. laringeu superior (2)
Approaches to the
pharynx”, 2003)
Figura 22.
înaltă - deschiderea
faringelui (Glen T. Porter,
Shawn D. Newlands,
NB: Întotdeauna abordul hipofaringelui este lateral şi subhioidian.

Poziţia bolnavului: decubit dorsal, cu capul în hiperextensie (prin introducerea
unei perne sau a unui săculeţ cu nisip sub regiunea scapulară), rotat de partea
opusă intervenţiei.
135
Figura 23.
Abordul hipofaringelui:
latero-cervical şi
subhioidian (D. Stoll, H.
EMC, 2000, 46-270)
Timpi operatori:
I. Incizia (figura 18):
-verticală laterală pe marginea anterioară a m. sterno-cleido-mastoidian, de la
nivelul unghiului retromandibular până cartilajul cricoid;
- în “J” (Paul André), cu disecţia lamboului cervical, asigură un câmp operator
larg, cu posibilitatea efectuării la nevoie a traheotomiei şi/sau a evidării
ganglionare latero-cervicale;
- orizontal-arcuată de la nivelul vârfului mastoidei, la circa 4 cm sub unghiul
mandibulei şi până la mijlocul mentonului (Mac Fee), are efect estetic superior,
dar nu asigură un câmp operator suficient de larg.
Se incizează pielea, m. platysma, ţesutul celular subcutanat; v. jugulară externă
se ligaturează şi se secţionează.
II. Descoperirea m. sterno-cleido-mastoidian care este rabatat în afară cu un
depărtător şi a marginii externe a muşchilor subhioidieni care sunt tracţionaţi
spre linia mediană; disecţia foiţei profunde a fasciei m. sterno-cleido-mastoidian
cu evidenţierea mănunchiului vasculo-nervos al gâtului şi palparea punctelor
de reper: cornul mare al osului hioid şi marginea postero-laterală a cartilajului
tiroid.
III. Largirea abordului către faringe (figura 20):
- secţionarea şi ligaturarea trunchiului venos tiro-lingo-facial;
- identificarea a. carotide externe (în anumite situaţii se poate sacrifica),
urmată de ligaturarea şi secţionarea a. faciale, a. linguale şi la nevoie a a.
tiroidiene superioare;
- rabatarea în afară a mănunchiului vasculo-nervos al gâtului;
- identificarea în partea superioară a plăgii a nervului hipoglos şi protejarea
acestuia prin tracţionare cranială împreună cu m. digastric;
- identificarea pachetului vasculo-nervos laringeu superior şi protejarea
nervului ce are un traseu oblic în jos şi înainte aplicat pe peretele faringian.
Acesta este situat profund, pe membrana tiro-hioidiană pe care o perforează, la
jumătatea distanţei tiro-hioidiene, în afara muşchilor subhioidieni. Ramura sa
136
Figura 24.
joasă - disecţia:
1. n. hipoglos,
3. a. Carotidă comună,
5. a. linguală
(secţionată), 6. trunchiul
venos tiro-lingo-facial
(secţionat) (Glen
T. Porter, Shawn D.
Approaches to the
pharynx”, 2003)
inferioară coboară pe creasta oblică a cartilajului tiroid până la nivelul membranei

crico-tiroidiene. Artera şi vena laringiene superioare, situate într-un plan mai
superficial, inferior de nerv, pot fi sacrificate la nevoie;
- în funcţie de necesităţile chirurgicale şi de constituţia anatomică, abordul
poate fi lărgit superior prin decolarea şi ridicarea glandei submandibulare,
sau inferior, prin secţionarea m. omo-hioidian şi luxarea anterioară a lobului
glandei tiroide, cu ligatura a. tiroidiene superioare şi, la nevoie, şi a a. tiroidiene
inferioare; în cazul ligaturii a. tiroidiene inferioare, n. laringeu recurent trebuie
identificat şi protejat;
- disecţia şi izolarea cornului mare al osului hioid şi a marelui corn tiroidian
cu eventuala lor rezecţie (figura 26). Pentru o mai bună vizualizare a sinusului
piriform, se poate sacrifica 1/3 posterioară a aripii cartilajului tiroid, după
decolarea feţelor sale externă şi internă.
IV. Secţionarea musculaturii constrictoare mijlocii şi inferioare se efectuează
vertical, perpendicular pe planul muscular (figurile 24 şi 25).
V. Deschiderea faringelui.
După izolarea plăgii cu câmpuri moi pentru a nu o contamina cu secreţiile
faringiene, mucoasa faringiană se incizează de preferinţă la nivel diferit
de secţiunea musculaturii constrictoare (la aproximativ 1 cm de marginea
posterioară a cartilajului tiroid).
Hemostaza amănunţită a plexului venos perifaringian prin ligaturi şi/sau
electrocoagulare.
Folosind drept repere n. laringeu superior, corespunzător plicii faringo-
epiglotice şi spaţiul dintre n. hipoglos şi n. laringeu superior corespunzător
valeculei, locul inciziei faringiene este variabil în funcţie de leziune (figurile 21,
137
22 şi 27); există posibilitatea prelungirii inciziei, fie superior până la m. digastric,

fie inferior, unde poate depăşi faringele şi chiar gura esofagului.
VI. Închiderea faringelui:
- planul mucos se suturează cu fire separate neresorbabile sau lent resorbabile
tip monofilament, aplicate transfixiant total şi eversate intraluminal;
- planul muscular al constrictorilor se suturează cu fire separate neresorbabile
sau lent resorbabile.
VII. Toaleta chimică şi mecanică a plăgii:
- drenaj aspirativ (tip Redon) exteriorizat la piele prin contraincizie.
VIII. Sutură în două planuri: musculo-aponevrotic şi tegumentar
IX. Pansament
- montarea sondei alimentare naso-gastrice;
- montarea canulei de traheotomie în cazul existenţei stomei traheale.
NB: Intervenţia este completată, în funcţie de necesităţi cu: traheotomie; evidare
ganglionară latero-cervicală, care se efectuează înainte de deschiderea faringelui (în
cazul patologiei neoplazice).
Varianta 2
Faringotomia mediană hioidiană
Definiţie: este intervenţia chirurgicală prin care oro- şi hipofaringele sunt
deschise pe cale anterioară la nivelul osului hioid, creându-se astfel un acces
larg asupra valeculelor, epiglotei, bazei limbii, vestibulului laringian şi peretelui
posterior faringian.
În funcţie de raportul cu osul hioid, faringotomia poate fi subhioidiană
(procedeu Malgaigne), asigurând un abord convenabil, dar îngust, sau
transhioidiană (procedeu Vallas sau Rethi), mai delabrantă, dar cu acces larg şi
cu posibilitatea atingerii lojei tiro-hio-epiglotice. Procedeul suprahioidian este
puţin utilizat, având indicaţii restrânse.
Intraoperator, osul hioid poate fi păstrat sau sacrificat total sau parţial.
Poziţia bolnavului: decubit dorsal, cu capul pe linia mediană, în hiperextensie
(prin introducerea unei perne sau a unui săculeţ cu nisip sub regiunea
scapulară).
Timpi operatori:
I. Incizia:
- orizontală, imediat sub marginea inferioară a hioidului, între cei doi muşchi
sterno-cleido-mastoidieni;
- curbă cu concavitatea în sus într-un pliu cutanat (Kocher), între coarnele
mari ale osului hioid până la cartilajul tiroid;
- verticală mediană, submento-tiroidiană, centrată pe osul hioid;
- în “J” (Paul André) în cazurile practicării concomitente a evidării ganglionare
latero-cervicale şi eventual a traheotomiei.
Se secţionează pielea, m. platysma şi ţesutul celular subcutanat cu ligaturarea
şi secţionarea venelor jugulare anterioare.
138
Figura 25.
joasă - secţiunea mm.
constrictori mijlociu şi
inferior pe marginea
posterioară a aripii
tiroidiene.
1. n. hipoglos,
2. n. laringeu superior
(protejat prin
tracţionare cranială),
4. a. carotidă internă,
5. a. carotidă comună,
6. m. SCM (Glen T.
Porter, Shawn D.
Approaches to the
pharynx”, 2003)
II. Evidenţierea muşchilor supra- şi subhioidieni şi a liniei albe cervicale

III. Secţionarea muşchilor subhioidieni se realizează fie razant la marginea
inferioară a osului hioid, fie la 1 cm subhioidian (P. André), fie cu decalaj între
planul superficial şi cel profund (Y. Guerrier). Se creează astfel posibilitatea
mobilizării hioidului în direcţie cranială cu un depărtător cu gheare.
IV. Lărgirea câmpului operator:
- identificarea pachetului vasculo-nervos laringian superior cu protejarea
nervului şi sacrificarea la nevoie a arterei şi a venei (vezi “Faringotomia laterală
joasă”);
NB: N. hipoglos este situat de obicei în afara câmpului operator, dar poate fi reperat
şi atunci obligatoriu protejat la pacienţii cu gâtul scurt.
- în cazurile care implică lezarea bazei limbii, pentru a preveni sângerarea,
se descoperă şi se ligaturează a. linguală în trigonul clasic (Béclard), deasupra
cornului mare hioidian, după disecţia m. hioglos;
- anumite situaţii pot necesita un acces mai larg, impunând luxarea glandei
submandibulare uni- sau bilateral, cu pericolul lezării n. hipoglos, a. faciale şi a.
linguale.
V. Sacrificarea osului hioid, atunci când este necesară, reprezintă cea mai simplă
metodă de a mări accesibilitatea asupra faringelui. Se realizează prin disecţia şi
izolarea sa de toate punctele de susţinere musculare superioare şi inferioare.
139
Uzual, se rezecă corpul osului între coarnele mici (cu freza circulară,
costotomul sau o foarfecă puternică), dar acesta poate fi extirpat şi în totalitate,
fără repercusiuni asupra fonaţiei şi deglutiţiei, cu condiţia refacerii continuităţii
muşchilor supra- şi subhioidieni la sfârşitul intervenţiei. Hioidectomia produce
sângerare printr-o arteriolă intraosoasă ce se electrocoagulează sau sângerare
masivă prin lezarea a. linguale.
Vallas indică secţiunea verticală a osului hioid, cu incizia rafeului median al
muşchilor supra- şi subhioidieni.
Rethi propune o desolidarizare a corpului de coarnele mari ale hioidului
prin secţionarea muşchilor suprahioidieni deasupra coarnelor mari şi a celor
subhioidieni sub corp, manevră ce permite bascularea hioidului (figura 14).
VI. Abordul şi secţionarea mucoasei faringelui:
- după secţionarea ligamentelor tiro-hioidiene şi a membranei tiro-
hioidiene (indiferent de atitudinea faţă de hioid), se pătrunde în loja tiro-
hio-epiglotică care este disecată, creându-se astfel posibilitatea reperării
mucoasei valeculei prin palparea feţei anterioare a epiglotei fie direct, fie
bimanual cervico-oral (figura 21). La acest nivel, mucoasa faringiană se
incizează orizontal, breşa lărgindu-se funcţie de necesităţi.
VII. Închiderea plăgii:
- sutura mucoasei cu fire separate neresorbabile sau lent resorbabile, eversate
intraluminal;
- refacerea musculaturii subhioidiene pe linia mediană. În situaţiile în
care s-a efectuat rezecţia parţială a hioidului, sutura musculară trebuie să
asigure apropierea pe cât posibil a fragmentelor osoase restante, iar în cazul
hioidectomiei totale, trebuie realizată continuitatea musculaturii supra- şi
subhioidiene.
De menţionat:
- dacă în urma rezecţiei leziunii lipsa de substanţă rezultată la nivelul mucoasei
faringiene este considerabilă, se practică o sutură de apropiere, breşa mucoasă
refăcându-se secundar;
- după rezecţii mari, însoţite de hioidectomie, care generează defecte
importante la nivelul musculaturii supra- şi subhioidiene şi a limbii, închiderea
plăgii impune coborârea bazei de limbă şi fixarea acesteia cu 3 fire resorbabile la
cartilajul tiroid;
- în anumite cazuri refacerea pt. reconstrucție se recomandă utilizarea unui lambou
musculo-cutanat migrat sau migrarea unei anse intestinale revascularizate.
VIII. Toaleta chimică şi mecanică a plăgii:
- Drenaj aspirativ (tip Redon) exteriorizat la piele prin contraincizie.
IX. Sutură în două planuri: musculo-aponevrotic şi tegumentar
X. Pansament:
- montarea sondei alimentare naso-gastrice;
- montarea canulei de traheotomie în cazul existenţei stomei traheale.
140
Figura 26.
joasă: 1. cornul mare al
osului hioid, 2. membr.
tiro-hioidiană, 3. cornul
superior al cartilajului
tiroid, 4. n. hipoglos,
6. a. tiroidiană
superioară, 7. a. carotidă
comună, 8. v. jugulară
internă, 9. m. SCM,
10. gl. tiroidă (lob
superior) (D. Stoll, H.
EMC, 2000, 46-270)
NB: Intervenţia este completată în funcţie de necesităţi cu:

- traheotomie;
- evidare ganglionară latero-cervicală, care se efectuează înainte de deschiderea
faringelui (în cazul patologiei neoplazice).
Incidente - accidente intraoperatorii:
1. Dificultăţi anatomice: gât scurt, gros, anomalii vasculare, hipertrofii ale
glandelor submandibulare;
2. Dificultăţi patologice: adenopatii jugulo-digastrice voluminoase şi aderente,
calcificări ale ligamentului tiro-hioidian, calcificări ale aripii tiroidiene care
devine casantă, abcese, sfaceluri, fistule preexistente;
3. Leziuni vasculare cu hemoragii de diferite intensităţi;
4. Leziuni ale structurilor nervoase regionale:
- n. hipoglos, cu paralizia hemilimbii;
- n. laringeu superior, cu pierderea sensibilităţii laringelui şi tulburări de
deglutiţie;
141
Figura 27.
joasă: 1. baza limbii,
2. aditus laringis, 3.
cartilaj cricoid (pecete),
4. trahee, 5. gl. tiroidă,
6. margine posterioară
aripă cartilaj tiroid
Approaches to the
pharynx”, 2003)
- n. spinal, cu tulburări de motricitate scapulo-humerală;

- n. laringeu recurent, cu paralizie laringiană.
5. Lezarea glandei submandibulare cu risc de fistulă salivară.
- spitalizare în camere izolate, climatizate, cu posibilităţi de aspiraţie, oxigenare
şi umidifiere;
- hidratarea intensivă pentru compensarea pierderilor lichidiene şi ionice
din timpul intervenţiei sau post-operator, prin respiraţie traheală (în cazul
pacienţilor traheotomizaţi);
- alimentaţie pe sonda naso-gastrică sau gastrostomă, corectă şi completă, cu
supliment de vitamine;
- îndepărtarea sondei alimentare naso-gastrice la 10-12 zile post-operator;
- antibioterapie de elecţie, ţintită, asociată cu medicaţie mucolitică, antialgică
şi sedativă;
- urmărirea evoluţiei plăgii prin toalete şi pansamente zilnice, suprimarea
drenajului aspirativ la 2-3 zile şi extragerea firelor la 7-10 zile post-operator;
- în cazurile în care s-a efectuat traheotomie, stoma şi canula traheală se
îngrijesc zilnic, iar în funcţie de patologia pentru care s-a efectuat faringotomia,
pacientul poate fi decanulat după un control fibroscopic prealabil;
142
- îndrumarea în Serviciul Oncologie după vindecarea plăgii operatorii

în situaţiile în care intervenţia chirurgicală s-a efectuat pentru patologie
neoplazică.
Complicaţii post-operatorii precoce

1. Hemoragia minoră se rezolvă prin efectuarea unui pansament compresiv,
dar cea produsă prin deraparea firelor de ligatură de pe vase importante impune
redeschiderea plăgii şi realizarea hemostazei.
2. Infectarea plăgii.
3. Dureri la deglutiţie şi reluarea mai dificilă a acesteia după intervenţiile în
care s-a efectuat rezecţia osului hioid.
4. Complicaţii legate de stoma şi canula traheală (atunci când există).
Complicaţii post-operatorii tardive

1. Hemoragii prin eliminare de sfacel.
2. Fistula faringiană (apare în special pe teren iradiat, la pacienţi taraţi) impune
efectuarea pansamentelor compresive, urmărirea şi tratarea locală a plăgii, cât şi
prelungirea perioadei de alimentare pe sonda naso-gastrică sau gastrostomă.
3. Greutăţi în reluarea deglutiţiei normale.
Sunt dependente de cauza care a generat efectuarea faringotomiei.
În cazul corpilor străini inclavaţi la care s-a intervenit la timp, a supuraţiilor
joase şi a tumorilor benigne, evoluţia şi prognosticul sunt bune.
Categoria faringotomiilor efectuate pentru patologie neoplazică au în general
prognostic rezervat, legat de evoluţia oncologică.
Bibliografie
1.Glen T.Porter, Shawn D. Newlands. Surgical Approaches to the pharynx, 2003.
2. Frank H. Netter, MD, Atlas of human anatomy, 1994.
3. Testut L., Jacob O., Traité d’ Anatomie topographique, 1929.
4. Danielle Dehesdin Olivier Choussy, EMC, 2000, 20-491-A-10.
5. Stoll D., Chambrin H., Dolilet G., EMC, 2000, 46-270.
143
Esofagotomia cervicală
„Chirurgia esofagului prezintă dificultăţi tehnice deosebite,

comparativ cu alte organe, pe de o parte, din pricina poziţiei sale,
greu accesibilă şi a raporturilor sale cu un şir de organe vitale, pe
de alta, din pricina obligaţiei de a mobiliza viscere abdominale
pentru reconstrucţia sa. Vascularizaţia lui segmentară interzice
liberarea pe întindere mare, de teama devitalizării pereţilor.”
Dan Gavriliu
1. Definiţie
Descoperirea şi deschiderea lumenului esofagului în segmentul cervical prin
cervicotomie.
2. Istoric
Esofagotomia cervicală a fost practicată cu mult timp înainte de introducerea
esofagoscopiei în practica curentă (1901) pentru extragerea corpilor străini
esofagieni. După această dată, metoda şi-a pierdut din valoare, indicaţiile ei
devenind din ce în ce mai limitate. De practica esofagotomiei cervicale sunt
legate nume celebre ca Farabeuf, Réverdin, Moure, Sébileau.
3. Date anatomo-clinice
Esofagul, organ tubular musculo-membranos şi elastic, adaptat funcţiei de
transport a alimentelor, are o direcţie aproape verticală, între faringe şi stomac
şi o lungime de 25-30 cm. Esofagul cervical începe la nivelul joncţiunii faringo-
esofagiene prin gura esofagului Killian (strâmtoarea cricoidiană), proiectată
la nivelul marginii inferioare a cartilajului cricoid, ce corespunde pe schelet
vertebrei C6.
144
Figura 1. Structura esofagului.

1. cartilaj tiroid; 2. cartilaj cricoid; 3. trahee; 4. bronhia
principală stângă; 5. stratul muscular circular; 6. fereastră în
musculatura longitudinală; 7. fascicul lateral al musculaturii
longitudinale; 8. triunghiul de rezistenţă scăzută Laimer;
9. fibre din m. crico-faringian contralateral; 10. fibre
musculare longitudinale accesorii care se inserează în
porţiunea postero-laterală a cricoidului; 11. fascicul
longitudinal principal care se inserează în porţiunea
posterioară a cricoidului; 12. m. crico-faringian; 13. triunghi
superior de rezistenţă scăzută; 14. rafeu faringian; 15. m.
constrictor inferior al faringelui.
Distanţa de la arcada dentară în ocluzie până la strâmtoarea cricoidiană este

de 15-16 cm. Limita inferioară este reprezentată de un plan orizontal ce trece
prin incizura jugulară a manubriului sternal, proiectă la nivelul vertebrelor T2-
T3.
Structură
Peretele esofagului este format din 4 straturi:
a. tunica adventicială, derivată din fascia cervicală profundă, este bine
reprezentată în segmentul cervical, fiind formată din ţesut conjunctiv lax ce se
continuă cranial cu cel perifaringian, iar caudal cu cel mediastinal;
b. tunica musculară este formată din ţesut muscular striat dispus în două
straturi (figura 1):
- longitudinal, ce se condensează în porţiunea superioară în două benzi care
se inserează pe porţiunile laterale ale cricoidului, delimitând sub marginea
cartilajului un spaţiu triunghiular cu vârful în jos (Laimer), ce reprezintă o zonă
de rezistenţă scăzută care favorizează formarea diverticulilor de pulsiune;
145
- circular, situat intern, formează condensări la nivelul strâmtorilor anatomice,

iar superior se continuă fără delimitare netă cu muşchiul crico-faringian
(segmentul inferior al muşchiului constrictor inferior al faringelui).
c. tunica submucoasă este alcătuită din ţesut conjunctiv dens, fiind elementul
de rezistenţă al organului. Conţine vase sangvine şi limfatice, plexuri nervoase şi
glande. Fiind mai laxă în raport cu tunica musculară şi strâns unită cu mucoasa,
permite acesteia din urmă mici deplasări pe stratul subiacent;
d. tunica mucoasă este formată din:
- epiteliul este stratificat, de tip epidermoid necheratinizat. În porţiunea superioară,
mucoasa prezintă insule de epiteliu cilindric ciliat (resturi embrionare ale tubului
digestiv primitiv) care apar la esofagoscopie ca mici pete; acestea sunt locuri de
rezistenţă scăzută, unde pot apărea ulterior ulceraţii spontane sau chisturi;
- corionul sau tunica proprie este format din elemente conjunctive aşezate
longitudinal, care formează papile;
- musculara mucoasei este formată în partea superioară din fascicule musculare
netede dispuse longitudinal, care se relaxează în mod reflex, lărgind lumenul
esofagian şi facilitând astfel alunecarea bolului alimentar spre stomac.
Acest strat are importanţă pentru apărarea esofagului în traumatisme.
Vascularizaţia esofagului cervical:
- sursele arteriale sunt reprezentate de a. tiroidiană inferioară (ramură din a.
subclavie) care se anastomozează cu ramuri din arterele intercostale;
- venele esofagiene sunt tributare venelor tiroidiene inferioare, iar în porţiunea
inferioară drenează direct în trunchiul venos brahio-cefalic;
- limfaticele, tributare ganglionilor cervicali profunzi, recurenţiali şi
paratraheali, sunt dispuse într-o reţea mucoasă şi una musculară care nu au
bariere spre peretele faringian şi/sau gastric. Dispoziţia longitudinală a acestora
favorizează extinderea metastazelor intramurale la distanţă de tumoarea
primitivă.
Inervaţia esofagului cervical este asigurată de ramuri din nervul vag şi din
simpaticul cervical.
Raporturile esofagului cervical (figurile 2 şi 3):
- posterior se află corpurile vertebrelor C6, T1, T2 şi T3 acoperite de musculatura
prevertebrală şi de fascia cervicală profundă;
- între esofag şi fascia cervicală profundă se află un ţesut conjunctiv lax care se
continuă cu cel retrofaringian. Acest ţesut, care asigură esofagului o mobilitate
fiziologică în deglutiţie, poate fi sediul formării unor colecţii aero-purulente ce
pot migra în mediastin;
- anterior, partea membranoasă a traheii acoperă esofagul cervical aproape pe
toată întinderea sa.
În porţiunea sa inferioară, esofagul depăşeşte în partea stângă traheea,
raportul anterior fiind completat cu lobul stâng al glandei tiroide, nervul laringeu
recurent stâng şi artera tiroidiană inferioară stângă (figura 4);
146
Figura 2. Raporturile esofagului cervical

1. m. constrictor superior al faringelui; 2. m. constrictor mijlociu al faringelui; 3. vârful cornului
mare al osului hioid; 4. m. constrictor inferior al faringelui; 5. rafeul faringian; 6. triunghi superior de
rezistenţă scăzută; 7. m. crico-faringian; 8. triunghi inferior de rezistenţă scăzută (Laimer); 9. planul
muscular longitudinal al esofagului; 10. v.tiroidiană inferioară; 11. traheea; 12. v. jugulară internă;
13. a. vertebrală; 14. v. şi a. subclavie stângă; 15. v. şi a. toracică internă; 16. v. brahiocefalică stângă;
17. n. laringeu recurent stâng; 18. arcul aortic; 19. n. vag stâng; 20. v. cavă superioară; 21. n. vag
drept; 22. trunchiul arterial brahiocefalic; 23. v. brahiocefalică dreaptă; 24. a. şi v. subclavie dreaptă;
25. trunchiul tiro-cervical; 26. a. suprascapulară; 27. a. cervicală transversă; 28. n. laringeu recurent
drept; 29. a. tiroidiană inferioară; 30. a. cervicală ascendentă; 31. gl. paratiroidă inferioară; 32. gl.
paratiroidă superioară; 33. gl. tiroidă (lob drept); 34. v. jugulară internă dreaptă; 35. n. vag drept; 36.
a. carotidă comună dreaptă; 37. a. laringee superioară; 38. a. tiroidiană superioară; 39. ram. ext. n.
laringeu superior; 40. ram. intern n. laringeu superior; 41. n. laringeu superior; 42. a. linguală; 43. a.
facială; 44. a. carotidă internă; 45. a. carotidă externă.
147
- lateral: lobii glandei tiroide, arterele tiroidiene inferioare şi trunchiul simpatic

cervical.
În partea dreaptă raportul lateral este completat de n. laringeu recurent drept.
La distanţă, esofagul este în raport lateral cu pachetul vasculo-nervos jugulo-
carotidian (raport mediat).
Anatomie topografică
Pentru descoperirea esofagului sunt străbătute următoarele planuri, dinspre
suprafaţă spre profunzime:
- pielea, ţesutul celular subcutanat ce conţine vena jugulară externă cu
ramificaţiile sale şi ramuri nervoase din plexul cervical superficial;
- muşchii pieloşi (platysma) şi fascia cervicală superficială care se dedublează la
nivelul muşchilor sterno-cleido-mastoidieni, cărora le formează teci (figura 5);
- aponevroza cervicală mijlocie şi musculatura subhioidiană cuprinsă
în dedublarea acesteia. Este important de identificat m. omo-hioidian
ce traversează plaga cervicală şi necesită a fi secţionat pentru abordul
esofagului;
- pachetul vasculo-nervos al gâtului, format la acest nivel de a. carotidă
comună, vena jugulară internă şi nervul vag, însoţit de ramificaţii inferioare ale
ansei hipoglosului şi de ganglioni limfatici (figura 3);
- venele tiroidiene mijlocii, care traversează plaga orizontal, de la glanda
tiroidă la vena jugulară internă;
- artera tiroidiană inferioară traversează loja vaselor oblic, de jos în sus şi din
afara înăuntru, imediat sub m.omo-hioidian.
În stânga, abordarea organului este mai facilă, având în vedere n. recurent stâng,
situat pe faţa anterioară a esofagului (figura 4), dar inferior, în apropierea spaţiului
retro-clavicular, trebuie să se ţină seama de prezenţa canalului limfatic toracic.
4. Indicaţii
a. Absolute:
- corpi străini inclavaţi care nu pot fi extraşi pe cale endoscopică;
- perforaţii esofagiene spontane (esofagite, tumori ulcerate) sau traumatice
(corpi străini, plăgi externe sau iatrogene, secundare manevrelor endoscopice).
b. Relative:
- ca prim timp în intervenţia pentru extirparea unui diverticul esofagian, a
miotomiei crico-faringiene extramucoase şi a curei chirurgicale a fistulei eso-
traheale.
- în scopul realizării anastomozei superioare în esofagoplastie;
- extirparea tumorilor benigne ce nu pot fi rezolvate endoscopic.
a. Locale: leziuni tegumentare cervicale, formaţiuni tumorale latero-cervicale
care nu pot fi extirpate.
148
Figura 3. Raporturile esofagului cervical

1. gl. parotidă; 2. a. şi v. facială; 3. gl. submandibulară; 4. m. milohioidian; 5. n. hipoglos; 6. m.
digastric (pântece anterior); 7. a. linguală; 8. a. carotidă externă; 9. a. carotidă internă; 10. m.
tirohioidian; 11. a. tiroidiană superioară; 12. m. omohioidian (pântece superior) secţionat;
13. ansa cervicalis - rădăcină superioară; 14. ansa cervicalis - rădăcină inferioară; 15. m.
sternohioidian; 16. m. sternotiroidian; 17. v. jugulară internă; 18. a. carotidă comună;
19. a. tiroidiană inferioară; 20. n. vag; 21. a. vertebrală; 22. trunchiul tiro-cervical;
23. a. şi v. subclavie; 24. a. suprascapulară; 25. trunchiul costo-cervical; 26. plex brahial;
27. m. omohioidian (pântece inferior) secţionat; 28. n. frenic; 29. a. cervicală transversă; 30. al
5-lea nerv cervical (ram anterior); 31. m. scalen anterior; 32. m. scalen mijlociu; 33. m. ridicător
al scapulei; 34. al 3-lea nerv cervical (ram anterior); 35. n. accesor; 36. al 2-lea nerv cervical
(ram anterior); 37. m. digastric (pântece posterior); 38. m. stilohioidian; 39. m. sterno-cleido-
mastoidian (secţionat); 40. n. occipital mic; 41. n. auricular mare.
b. Generale:
- Deficienţe cardio-circulatorii, hepatice, renale, sangvine etc., ce trebuie
remediate în colaborare cu medicul internist;
- Afecţiuni acute intercurente;
- Boli cronice (lues, TBC) ce trebuie în prealabil rezolvate în alte servicii;
- Malnutriţie şi deficite metabolice cauzate de disfagie întâlnite frecvent la
aceşti bolnavi. În aceste cazuri esofagotomia este temporizată, practicându-se
gastrostomia, urmată de echilibrarea deficitelor pacientului;
149
- Vârsta înaintată, dacă indicaţia nu este de urgenţă;

- Modificările locale post-radice necesită temporizarea intervenţiei.
NB: Nu există contraindicaţii pentru pacienţii care prezintă abcese cu risc de
mediastinită, confirmate (CT sau radiologic: emfizem periesofagian cervical şi
mediastinal cu sediul între esofag şi coloana vertebrală) sau suspicionate (modificarea
stării generale, febră, frison, durere vie iradiată spre gât, torace şi interscapulo-
vertebral, vărsături sangvinolente, emfizem cervical, tumefacţia şi împăstarea
regiunii antero-laterale a gâtului). În aceste cazuri se practică de urgenţă cervicotomie
şi drenaj aspirativ cu gardă la mediastin, urmată sau precedată de gastrostomie,
tratament antibiotic cu spectru larg şi repaus alimentar total.
În cazul plăgilor perforate fără abces, dacă starea generală a pacientului nu
permite intervenţia chirurgicală, se recomandă efectuarea gastrostomiei,
instituirea repausului alimentar şi a tratamentului cu antibiotice, urmate de
supraveghere armată.
6. Clasificarea tehnicilor:
1. Cervicotomia stângă este cel mai frecvent utilizată datorită poziţiei
favorizante a n. laringeu recurent;
2. Cervicotomia dreaptă este indicată mai rar, în cazurile în care procesul
patologic are tendinţă evidentă de expansiune spre dreapta sau dacă abordul
stâng nu se poate efectua (cicatrici retractile, formaţiuni tumorale, reintervenţii).
7. Explorări preoperatorii:
1. ex. microbiologic al florei faringiene;
2. radiografie mediastino-pulmonară, radiografie cervicală şi torcică de profil;
3. ex. CT cervical;
4. ex. RMN cervical;
5. ex. endoscopic (dacă este posibil).
8. Pregătire operatorie:
sanguine;
2. Susţinerea stării generale, echilibrarea deficitelor biologice, tratarea
anesteziologic;
4. Antibioprofilaxie cu 24-48 de ore preoperator;
5. Gastrostomie, în cazurile în care intervenţia se temporizează sau repausul
alimentar trebuie prelungit;
6. Asanarea focarelor de infecţie;
7. Traheostomie (nu este obligatorie).
150
Figura 4. Anatomie
topografică
1. esofagul depăşind
în stânga traheea;
2. traheea;
3. n. laringeu recurent
stâng; 4. a. tiroidiană
inferioară; 5. a. carotidă
comună; 6. v. jugulară
internă; 7. gl. tiroidă;
7’. gl. paratiroidă;
8. m. omohioidian;
9. m. sternotiroidian;
10. m. steno-cleido-
hioidian; 11. fascia
cervicală mijlocie;
12. m. steno-cleido-
mastodian; 12’. m.
steno-cleido-mastodian,
fascicul sternal;
13. v. jugulară externă;
14. m. platysma; 15.
ggl. limfatic; 16. fascia
cervicală superficială
NB: În cazul extragerii corpilor străini voluminoşi inclavaţi şi a supuraţiilor

importante, pregătirea preoperatorie este minimă.
9. Anestezia
Generală, cu intubaţie transglotică (oro- sau naso-traheală) sau traheală directă,
după efectuarea traheostomiei de necesitate (în cazurile în care edemul hipofarin
gian important generează dispnee. Anestezia locală poate fi executată teoretic, dar nu se
practică deoarece nu asigură confortul chirurgical şi este greu tolerabilă de pacient.
Dacă situaţia permite, se introduce o sondă alimentară în esofag, aceasta
reprezentând un reper de ghidaj al esofagului în timpul intervenţiei.
10. Dispozitiv operator

Sală de operaţie aseptică în cazurile cronice, septică în perforaţii şi abcese.
Instrumentar chirurgical general bisturiu, foarfeci, pense anatomice şi
chirurgicale, pense hemostatice de diferite tipuri, depărtătoare Farabeuf,
electrocauter mono- şi bipolar, aspirator chirurgical, instrumentar de sutură,
câmpuri chirurgicale, comprese, tuburi de dren, sonde alimentare pentru
pacienţii negastrostomizaţi. Instrumente de endoscopie rigidă şi/sau flexibilă.
151
11. Poziţia bolnavului

Decubit dorsal cu capul în hiperextensie prin introducerea unei perne sub
regiunea scapulară şi rotat de partea opusă intervenţiei.
Se expune astfel regiunea cervicală laterală şi antero-laterală şi cea
supraclaviculară şi se identifică reperele anatomice: manubriul sternal,
marginea anterioară a muşchiului sterno-cleido-mastoidian, cartilajul cricoid şi
în profunzime apofiza transversă a vertebrei C6 (poziţia gurii esofagului).
12.Tehnica
I. Descoperirea esofagului:
- Incizie:
a. pe marginea anterioară a muşchiului sterno-cleido-mastoidian, între
un punct situat la 2 cm deasupra articulaţiei sterno-claviculare şi marginea
superioară a cartilajului tiroid;
b. în “J”(Paul - André).
Se incizează: pielea, ţesutul celular subcutanat, m. platysma şi aponevroza
cervicală superficială şi se ligaturează la nevoie v. jugulară externă.
- Disecţia marginii anterioare a m.sterno-cleido-mastodian cu evidenţierea
pachetului vasculo-nervos al gâtului.
- Secţionarea muşchiului omohioidian.
- Ligatura venelor tiroidiene mijlocii cu tracţionarea pachetului vasculo-nervos
în afară şi rabatarea medială a lobului tiroidian.
- Izolarea arterei tiriodiene inferioare şi secţionarea ei la nevoie (după
identificarea n. laringeu recurent).
- Descoperirea planului prevertebral şi a tuberculului Chassaignac, reper al
gurii de esofag.
- Izolarea plăgii în porţiunea inferioară cu o meşă îmbibată în betadină (pentru
protecţia mediastinului).
- Descoperirea esofagului, situat profund sub trahee, pe coloana vertebrală,
după încărcarea în depărtător a lobului tiroidian care tracţionează astfel
cricoidul şi traheea. Identificarea este facilitată de prezenţa sondei alimentare
sau a corpului străin inclavat ce se palpează prin perete.
Existenţa unei perforaţii sau unui abces ce trebuie evacuat conduce disecţia la
organ.
II. Esofagotomia propriu-zisă:
- Fixarea locului de incizie cu două pense fine sau două fire tractoare plasate la
o distanţă de 4-5 cm unul de celălalt (figura 6).
- Incizie longitudinală de 2-3 cm între cele două repere. Se secţionează încet,
plan cu plan, pentru a lăsa mucoasa să se retragă.
- După deschiderea lumenului, se tratează după caz patologia existentă:
extragerea corpului străin, extirparea unei tumori benigne pediculate sau a unui
152
Figura 5. Anatomie topografică

1. m. maseter; 2. gl. parotidă; 3. m. platysma (secţionat); 4. apofiza mastoidă; 5. osul hioid;
6. teaca vaselor; 7. teaca mm. subhioidieni; 8. cartilajul tiroid; 9. fascia cervicală superficială;
10. cartilajul cricoid; 11. fascia viscerală acoperind gl. tiroidă şi traheea; 12. spaţiul suprasternal;
13. manubriul sternal; 14. incizură jugulară; 15. m. SCM - fascicul sternal; 16. m. SCM - fascicul
clavicular; 17. m. pectoral mare; 18. m. omohioidian (pântece inferior); 19. claviculă;
20. m. deltoid; 21. m. trapez; 22. mm. scaleni; 23. m. sternotiroidian; 24. m. sternohioidian; 25.
m. omohioidian (pântece superior); 26. m. tirohioidian; 27. v. jugulară internă; 28. a. carotidă
externă; 29. m. digastric (pântece posterior); 30. m. stilohioidian; 31. tendonul intermediar al
m.digastric; 32. gl. submandibulară; 33. m. milohioidian; 34. m. digastric (pântece anterior)
diverticul, toaletă şi explorare în cazurile cu perforaţii delabrante sau vechi, cu

sfacel, suprainfectate.
III. Închiderea:
a. În perforaţiile mici sau după esofagotomiile curate, efectuate pentru corpi
străini, sutura se realizează în două planuri (figura 7):
153
Figura 6.
Incizia
peretelui
esofagian
- mucos, cu fire separate eversate endoluminal;
- musculo-adventicial, în puncte separate sau Surjet.
b. Dacă lipsa de substanţă este apreciabilă, dar plaga este curată, secţiunea
verticală creată este suturată orizontal (pentru a preveni stenozarea), tot în
două planuri.
c. Dacă plaga este delabrantă sau suprainfectată, cu proces de periesofagită
important, este preferabil să nu se sutureze, lăsând esofagul aflat în repaus să se
închidă spontan. În toată această perioadă, pacientul este hrănit pe gastrostomă
şi i se interzice să înghită saliva.
d. Drenajul aspirativ este obligatoriu, periesofagian şi în regiunea cervicală
inferioară (pentru a proteja mediastinul - garda la mediastin).
e. Sutură în planuri anatomice.
f. Pansament.
NB. Înaintea erei antibioticelor, esofagotomia se practica obligatoriu în doi timpi:
1. Izolarea esofagului, cu fixarea sa la piele (esofagostomie);
2. Esofagotomie propriu-zisă, după două săptămâni.
13. Incidente, accidente intraoperatorii:

- Dificultăţi anatomice: gât scurt, gros, anomalii vasculare, hipertrofii ale
glandelor submandibulare.
- Hemoragii prin lezări vasculare în timpul disecţiei cervicale.
- Lezarea nervului laringeu recurent prin tracţiune sau secţionare, cu paralizie/
pareză de coardă vocală consecutivă.
- Traumatizarea simpaticului cervical cu producerea sindromului Claude
Bernard-Horner.
154
Figura 7.
Sutura plăgii de
esofagotomie
- Plăgi delabrante ale esofagului în timpul extragerii corpului străin.

- Sincope şi tulburări de ritm cardiac în momentul disecţiei carotidiene prin
tracţiune pe bulbul carotidian sau pe n. vag.
14. Îngrijire post-operatorie:

- Spitalizarea pacientului într-o cameră izolată, climatizată, cu posibilităţi de
oxigenare, aspiraţie şi umidifiere.
- Urmărirea curbelor biologice, a stării bronho-pulmonare, cardiace, renale şi
a constantelor hidro-electrolitice şi corectarea deficitelor.
- Hidratarea intensivă pentru compensarea pierderilor lichidiene şi ionice
din timpul intervenţiei sau post-operator, prin respiraţie traheală (în cazul
pacienţilor traheotomizaţi).
- Alimentaţie pe sonda naso-gastrică sau gastrostomă, corectă şi completă, cu
supliment de vitamine.
- Antibioterapie cu spectru larg, axată pe probele microbiologice recoltate,
medicaţie antireflux gastro-esofagian.
- Poziţionarea pacientului cu toracele în poziţie elevată pentru a preveni reflu
xul gastro-esofagian, kinetoterapie în scopul asigurării drenajului postural.
155
- Urmărirea şi îngrijirea plăgii operatorii, o dată cu supravegherea drenajului.

În cazul unei operaţii curate cu evoluţie normală, drenajul este îndepărtat după
4-5 zile, iar firele sunt extrase după 10 zile.
- Îngrijirea canulei traheale şi a gastrostomei (atunci când ele există).
- Îndepărtarea sondei alimentare, a gastrostomei după 10-12 zile post-operator
sau după închiderea unei eventuale fistule.
- Decanularea se poate efectua după un examen fibroscopic care urmăreşte
dispariţia edemului faringo-laringian şi mobilitatea corzilor vocale.
15. Complicaţii post-operatorii:

- Hemoragii prin deraparea ligaturilor, în special a celor de la nivelul venelor
tiroidiene, care pot genera hematoame disecante.
- Supuraţii prin fistule sau sfacelarea ţesuturilor.
- Fistule eso-cutanate.
- Bronhopneumonii.
- Mediastinite septice, în special după perforaţii tratate tardiv.
- Obstrucţia sondei alimentare prin dopuri alimentare sau îndepărtarea ei
accidentală sau voită de pacient.
- Complicaţii legate de gastrostomă (atunci când există): îndepărtarea
accidentală sau voită, obstrucţie, sângerare, fistulă gastro-cutanată după
extragere etc.
- Complicaţii imediate sau tardive legate de stoma şi canula traheală (atunci
când există).
- Disfagii după suprimarea sondei alimentare/gastrostomei de cauză
funcţională, reţinere din cauza durerii sau prin stenoze în curs de constituire.
16. Evoluţie şi prognostic:

- În general sunt bune pentru operaţiile curate, prognosticul funcţional putând
fi grevat uneori de apariţia disfagiei prin organizarea unei stenoze.
- În cazul supuraţiilor evoluţia este mai dificilă, iar în cazul celor la care s-a
intervenit tardiv prognosticul este rezervat.
- Mediastinitele produse prin perforaţii au o mortalitate mare(1,2,3,4).
Bibliografie
1. Frank H. Netter M. D. Neck. In: Sharon Colacino, Ph. D., Consulting Editor – Atlas of
Human Anatomy. Ciba-Geigy Limited, printed in Switzerland, 1994, plate 26, 27, 29.
2. Testut L., Iacob O. Cou. Traite D’Anatomie Topographique avec Aplication Medico-
Chirurgicale. Paris Librairie Octave Doin Gaston Doin&C-ie, Editeurs, 1929; vol I.
3. Girbea S., Miloseccu P., Stefaniu Al., Olariu B.: Patologie ORL, Ed didactica si pedagogica
– Bucuresti 1980.
4. Arteni V. Chirurgie otorinolaringologica, 1957.
156
157
Evidarea ganglionară cervicală

D. Mirea, Daniela Safta, Loredana Mitran, Ileana Gavrilă,
R. Stănciulescu, Carmen Ion, T. Dimitriu, M. Mitran
“Cu cât faci o treabă mai bună, cu atât mai mult trebuie să te
aştepţi să-ţi fie încredinţată mai multă muncă.”
Edward A. Murphy
Definiţie
Este intervenţia chirurgicală prin care se urmăreşte extirparea largă a
tuturor elementelor celulo-ganglionare cervicale corespunzătoare afecţiunilor
neoplazice în sfera organelor ORL. Intervenţia constă în îndepărtarea într-un
singur bloc a tuturor elementelor limfatice laterocervicale, submandibulare,
supraclaviculare, supra- şi subhioidiene, păstrându-se spaţiul retrofaringian, a
cărui îndepărtare este tehnic greu de realizat. Evidarea trebuie să cuprindă în
acelaşi timp şi elementele celulo-grăsoase, fasciile şi aponevrozele ce înglobează
elementele de drenaj limfatic, precum şi vena jugulară internă, nervul accesor şi
muşchiul sternocleidomastoidian.
Istoric
Importanţa tratării metastazelor cervicale în cancerele capului şi gâtului a
fost pentru prima oară subliniată în 1847 de Chelius. În acelaşi an, Kocher a
propus excizia ganglionilor limfatici cervicali în tratamentul cancerului oral,
iar la începutul secolului XX, Butlin menţiona importanţa exciziei structurilor
limfatice laterocervicale superioare în tratamentul cancerului lingual.
Meritul dovedirii importanţei evidării ganglionare cervicale radicale la pacien
ţii cu cancere de cap şi gât îi revine lui George Crile, cel care a descris operaţia,
demonstrând şi utilitatea acesteia prin propriile rezultate în 1906. Astfel, el
a arătat că, dintre 48 de pacienţi care nu au beneficiat de evidare ganglionară
radicală, la trei ani de la diagnostic, doar trei mai erau în viaţă, în timp ce, din
12 pacienţi care au beneficiat de această intervenţie, nouă erau în viaţă la trei
ani. Studiile sale au plecat de la paralela pe care a făcut-o cu operaţia Halstead în
cancerele mamare.
158
Figura 1.
Împărţirea topografică a
regiunii limfatice cervicale
– preluare după “Functional
and Selective Neck
Dissection”, Javier Gavilán,
Jesús Herranz, Lawrwnce
W. DeSanto, César Gavilán -
2001
Ulterior, conceptul de evidare ganglionară modificată a fost propus de Hayes

Martin în 1940, care a constatat o morbiditate post-operatorie importantă la
pacienţii cu evidare ganglionară radicală, considerând că, în anumite situaţii, pot
fi efectuate evidări ganglionare mai restrânse. Tot Hayes Martin a fost cel care a
definit evidarea ganglionară cervicală radicală ca “intervenţia chirurgicală care are
ca scop îndepărtarea ţesutului limfatic cervical cuprins între următoarele repere:
superior – mandibula, inferior – clavicula, anterior – linia mediană cervicală,
posterior – marginea anterioară a muşchiului trapez, împreună cu muşchiul
sternocleidomastoidian, vena jugulară internă şi glanda submandibulară”.
În anii 1960, Ettore Bocca a popularizat aşa-zisa “evidare ganglionară
funcţională” în Europa, plecând de la observaţiile lui Osvaldo Suarez, care
a constatat că nu există ganglioni limfatici în afara fasciilor cervicale. Astfel,
se poate realiza excizia tuturor structurilor limfatice definite de Crile,
conservând structuri anatomice importante ca vena jugulară internă, muşchiul
sternocleidomastoidian sau nervul spinal, cu condiţia neinvadării capsulei
ganglionare de către procesul neoplazic.
Clasificarea evidărilor ganglionare cervicale

Încă de la începutul secolului, diverşi autori au considerat că intervenţia
descrisă de Crile şi popularizată de Martin nu este întotdeauna necesară, mai
ales atunci când nu sunt prezente adenopatii laterocervicale palpabile.
159
După numeroase controverse referitoare la terminologie, Academia Ameri

cană de ORL a realizat clasificarea larg acceptată în prezent, plecând de la
următoarele considerente:
- evidarea ganglionară radicală este procedeul standard;
- evidarea ganglionară modificată cuprinde intervenţiile în care una sau mai
multe structuri nonlimfoide sunt conservate;
- evidarea ganglionară selectivă cuprinde intervenţiile în care una sau mai
multe regiuni limfatice cervicale sunt conservate;
- evidarea ganglionară extinsă cuprinde intervenţiile în care sunt îndepărtate
una sau mai multe structuri limfatice sau nonlimfatice care nu sunt cuprinse în
evidarea ganglionară radicală.
Prin urmare, există următoarele tipuri de evidări ganglionare:
3 evidarea ganglionară radicală;
3 evidarea ganglionară radicală modificată;
3 evidarea ganglionară selectivă, cu subtipurile:
- evidarea supraomohioidiană;
- evidarea laterală;
- evidarea posterolaterală;
- evidarea anterioară;
3 evidarea ganglionară extinsă;
Date anatomo-topografice
Din punct de vedere topografic, regiunea cervicală este divizată de muşchiul
sternocleidomastoidian ce are un traiect dinspre superior şi posterior către
anterior şi inferior în două triunghiuri (figura 1):
- triunghiul anterior – delimitat de marginea anterioară a sternocleidomas
toidianului, marginea inferioară a corpului mandibulei şi linia mediană. Acest
triunghi este divizat la rândul lui în:
- triunghiul submentonier – cuprins între pântecele anterior al digastricului,
osul hioid şi linia mediană;
- triunghiul digastric – cuprins între cele două pântece ale digastricului şi
marginea inferioară a corpului mandibulei;
- triunghiul muscular – cuprins între sternocleidomastoidian, pântecele
superior al omohioidianului şi linia mediană;
- triunghiul carotic – cuprins între sternocleidomastoidian, pântecele superior
al omohioidianului şi pântecele posterior al digastricului.
- triunghiul posterior – delimitat de sternocleidomastoidian, marginea
anterioară a muşchiului trapez şi claviculă, divizat la rândul lui în:
3 triunghiul spinal – cuprins între sternocleidomastoidian, trapez şi pântecele
inferior al omohioidianului;
3 triunghiul supraclavicular – cuprins între sternocleidomastoidian, pântecele
inferior al omohioidianului şi claviculă.
160
Figura 2.
Împărţirea topografică a reţelei
limfatice a gâtului (American
Academy of Otolaryngology
– Head and Neck Surgery) –
preluare după “Functional and
Selective Neck Dissection”,
Javier Gavilán, Jesús Herranz,
Lawrence W. DeSanto, César
Gavilán - 2001
Aceasta este o clasificare anatomotopografică, existând şi o împărţire mai

practică a ariilor ganglionare, utilizată mai ales de oncologi. Aceasta a fost
introdusă de K. Thomas Robbins în 1991, fiind revizuită în 2002. Conform
acestei clasificări, regiunea cervicală este împărţită în şase niveluri, câte cinci în
fiecare parte plus unul pe linia mediană (figura 1).
Indicaţiile evidării ganglionare

Evidarea ganglionară cervicală radicală este indicată la pacienţii cu metastaze
ganglionare cervicale extinse, în caz de extensie extracapsulară a metastazei
limfatice, precum şi în cazul prezenţei de metastaze ganglionare perijugulare
sau în jurul nervului accesor. Acest tip de evidare este indicat şi ca metodă de
salvare, în cazul eşecului radio-chimioterapiei.
Evidarea ganglionară radicală presupune rezecţia în bloc a întregului ţesut
limfatic cervical (vase limfatice şi ganglioni) situat între reperele menţionate
anterior, dar şi a venei jugulare interne, a nervului accesor şi a muşchiului
161
sternocleidomastoidian. Rezecţia nervului accesor este însoţită deseori de

apariţia unor complicaţii manifestate prin: durere persistentă la nivelul umă
rului, diminuarea mobilităţii articulaţiei scapulohumerale, abducţia şi rotaţia
externă a umărului. Prezenţa acestor complicaţii a determinat cercetări, care în
final au dus la apariţia evidărilor ganglionare modificate.
Evidarea ganglionară radicală modificată este indicată în cazul prezenţei
metastazelor ganglionare cervicale care fie se află la distanţă de nervul accesor
(acesta este conservat în cursul intervenţiei), fie la distanţă de vena jugulară
internă (care, la rândul ei, poate fi conservată). Evidarea ganglionară funcţională
(Ettore Bocca) este o evidare modificată care conservă atât nervul accesor, cât şi
vena jugulară internă şi muşchiul sternocleidomastoidian.
Evidarea ganglionară selectivă este indicată la pacienţii No, la care riscul
prezenţei de metastaze ganglionare oculte este crescut. Aprecierea acestui risc
este realizată ţinându-se cont de localizarea tumorii, dimensiunea acesteia sau
profunzimea invaziei tumorii primare (apreciată prin metode imagistice ca
RMN). Alegerea tipului de evidare ganglionară selectivă este legată de anatomia
drenajului limfatic al zonei în care se află tumoarea primară. Având în vedere
cercetările ultimilor ani, prin care s-a încercat identificarea unui ganglion
santinelă în neoplaziile capului şi gâtului, concluzia fiind că nu există un astfel
de ganglion limfatic dominant, alegerea unui anumit tip de evidare selectivă
este o sarcină destul de dificilă. Neoplasmele linguale (în special ale bazei limbii),
laringiene supraglotice sau de sinus piriform ar trebui să beneficieze obligatoriu
de acest tip de evidare la pacienţii No.
Contraindicaţiile evidării ganglionare

Se împart în contraindicaţii de ordin general şi contraindicaţii de ordin local.
Contraindicaţiile de ordin general sunt:
- afecţiuni generale cardiace, pulmonare, renale sau hepatice care contraindică
o intervenţie de anvergură;
- infecţii acute generale, intercurente până la vindecarea acestora;
- afecţiuni sangvine.
Contraindicaţiile de ordin local sunt:
- afecţiuni dermatologice acute până la vindecarea lor;
- elemente şi grade de invazie tumorală care limitează posibilităţile tehnice:
- invazia tumorală tegumentară;
- invazia musculaturii prevertebrale;
- invazia arterei carotide;
- invazia nervilor X, XI, XII.
Având în vedere că intervenţia nu reprezintă o urgenţă, sunt necesare anumite
investigaţii preoperatorii:
162
Figura 3.
Incizie arciformă – preluare
după “Practical guide to Neck
Dissection”, Marco Lucioni
Springer - Verlag Berlin
Heidelberg, 2007
- investigaţii de ordin general:

- testarea constantelor biologice hepatice, renale, pulmonare, cardiace şi
corectarea deficienţelor întâlnite;
- reechilibrare hidroelectrolitică, reechilibrare nutriţională, acolo unde este
cazul, dezechilibrele nutriţionale având un impact negativ asupra morbidităţii
intra şi post-operatorii;
3 investigaţii speciale:
- examinări complementare pentru decelarea locului de situare a tumorii
primare;
- examen histologic al tumorii primitive, dacă acesta se poate efectua;
- examen histologic al tumorii ganglionare, prin biopsie;
- limfografie cervicală;
- ecografie Doppler carotidiană, pentru aprecierea gradului interesării acestui
vas de tumoarea ganglionară;
- scintigrafie tiroidiană;
- examenul radiologic al bazei craniului, al articulaţiei sternoclaviculare şi al
coloanei cervicale pentru decelarea eventualei interesări osoase.
163
Tehnica operatorie
Anestezia
Cu toate că, cu ani în urmă, intervenţia se putea realiza cu anestezie locală, în
prezent, aceasta se face numai cu anestezie generală, fiind laborioasă, în cursul
acesteia fiind expuse zone extrem de delicate, cum ar fi bulbul carotidian, a cărui
atingere poate determina tulburări de ritm cardiac.
Instrumentar
Instrumentarul este cel specific intervenţiilor chirurgicale cervicale:
- bisturiu;
- foarfece;
- pense anatomice şi chirurgicale;
- depărtătoare de tip Farabeuf;
- pense hemostatice Pean;
- instrumentar specific chirurgiei vasculare;
- instrumentar şi material de sutură;
- material de drenaj, preferabil din material moale, pentru a nu leza vasele ce
rămân denudate.
Poziţia bolnavului
Decubit dorsal, cu capul uşor plecat spre partea sănătoasă şi exprimarea
regiunii de operat prin ridicarea umerilor pe un sac de nisip.
Poziţia medicului
Medicul operator principal se plasează de partea zonei de operat, în timp ce
medicul ajutor se plasează de partea opusă.
Timpii operatori
Incizia – există mai multe incizii ce pot fi utilizate:
- Incizia în Y inversat – braţul lung se proiectează pe marginea anterioară a mu;chiului
SCM, unind vârful mastoidei cu articulaţia sternoclaviculară, în timp ce braţul scurt se
proiectează de-a lungul liniei ce uneşte mentonul cu cornul mare al osului hioid;
- Incizia Ducuing – incizie arciformă ce pleacă din spatele vârfului mastoidian,
trece peste muşchiul SCM, terminându-se la mijlocul claviculei. Această incizie
facilitează disecţia posterioară şi inferioară (figura 3);
- Incizia Fortman – presupune completarea inciziei clasice cu o incizie
orizontală peste marginea superioară a claviculei;
- Incizia în Z Aubry şi Jost – completarea inciziei clasice cu o nouă incizie ce
pleacă dintr-un punct situat la unirea treimii superioare cu două treimi inferioare
spre incizia lungă şi se îndreaptă perpendicular spre mijlocul claviculei;
- Incizia stelată Morestin, formată din trei incizii ce se unesc la nivelul cornului
mare al cartilajului tiroid:
- incizie pe marginea anterioară a sternocleidomastoidianului de la vârful
mastoidei la cornul tiroidianului;
- incizie ce urcă de la acest punct la menton;
- incizie ce coboară de la cornul tiroidian spre mijlocul claviculei.
164
Disecţia lambourilor cutanate

Majoritatea autorilor recomandă îndepărtarea muşchilor pieloşi, cu
recomandarea de a se conserva un lambou musculoaponevrotic în regiunea
superioară în jurul parotidei şi al ramurii mandibulare. Se evită astfel lezarea
nervului facial în cursul disecţiei.
Ligatura venelor jugulare externe şi a venei jugulare anterioare (figura 4).
Decolarea aponevrozelor se face după o linie ce uneşte vârful mastoidei cu
clavicula pe marginea laterală externă a muşchiului trapez.
Se decolează în porţiunea superioară aponevroza mastoidiană, dezinserându-
se dinapoi înainte muşchiul sternocleidomastoidian, care este tracţionat
medial şi izolat de muşchiul splenius. Prin acest spaţiu intermuscular, sub
vârful mastoidei, se secţionează muşchiul digastric, descoperindu-se şi
izolându-se vena jugulară internă ce se ligaturează cât mai sus posibil în
spaţiul maxilo-faringian.
Clasic, evidarea recomandată de Roux şi Berger preconizează realizarea primei
ligaturi a venei jugulare interne în porţiunea inferioară, deasupra claviculei. În
felul acesta, tot timpul intervenţiei se păstrează în plagă o venă mare, groasă,
plină cu sânge, a cărei lezare accidentală produce o hemoragie foarte greu de
stăpânit. Disecţia lui Ducuing care urmăreşte ligatura venei jugulare interne la
polul superior, evitând dezavantajele metodei Roux–Berger, nu este întotdeauna
posibilă, în dreptul muşchiului digastric întâlnindu-se ganglioni ce nu permit o
disecare într-o zonă restrânsă.
Se incizează aponevroza superficială de-a lungul marginii externe a trapezului
şi se decolează faţa anterioară a muşchiului antrenând disecţia şi îndepărtarea
ţesutului celulolimfatic ce ocupă spaţiul supraclavicular până la marginea
posterioară a sternocleidomastoidianului. Disecţia şi tracţionarea înainte a
muşchiului sternocleidomastoidian trebuie realizate cu grijă pentru a nu leza
artera cervicală transversă şi nervul spinal.
În felul acesta, în plagă rămân disecaţi fără aponevroză muşchiul splenius,
angularul omoplatului, scalenul anterior şi posterior, ramurile plexului cervical,
plexul brahial, nervul frenic, artera scapulară posterioară şi artera scapulară
superioară.
Disecţia regiunii subhioidiene

Se incizează aponevroza subhioidiană pe linia mediană cervicală anterioară de
la menton până deasupra incizurii sternale.
Se disecă şi se incizează spre exterior aponevroza cervicală mijlocie,
antrenând în porţiunea suprahioidiană segmentul anterior al muşchiului
digastric, iar în porţiunea inferioară omohioidianul ce trebuie secţionat lângă
hioid.
Prin disecţia acestor elemente se ajunge la marginea anterioară a sterno
cleidomastoidianului, abordându-se teaca vaselor la nivelul omohioidianului.
165
Se dezinserează inferior muşchiul sternocleidomastoidian către claviculă sau

se secţionează muşchiul la 2-3 cm deasupra inserţiei sale. Prin disecţia atentă se
descoperă sub muşchiul care se retractă vena jugulară internă, care se izolează
şi se ligaturează.
Disecţia regiunii carotidiene

Se izolează din aproape în aproape blocul format din musculatura sterno
cleidomastoidiană şi omohioidiană, la care se ataşează aponevroza posterioară
şi anterioară, iar în profunzime, vena jugulară internă.
Se ridică de jos în sus întregul bloc, disecând ganglionii şi ligaturând în
cursul disecţiei artera tiroidiană inferioară sub muşchiul omohioidian, venele
tiroidiene, venele musculare posterioare, arterele tiroidiană superioară, linguală
şi facială, depăşind prin disecţie cornul hioidian.
În plaga decolată se păstrează cu grijă artera carotidă şi nervul vag în porţiunea
inferioară, iar în porţiunea superioară se interceptează şi se disecă, dacă masa
tumorală o permite, ansa hipoglosului şi nervul spinal (segmentul extern), care
traversează plaga oblic în jos, dinăuntru în afară, la aproximativ 4 cm de lobul
urechii.
Se secţionează ramificaţia spinalului ce merge în muşchiul sternocleido
mastoidian şi ramificaţiile carotidiene posterioare, artera auriculară posterioară
şi occipitală.
Se completează disecţia ganglionilor în jurul nervilor spinali.
Disecţia regiunii submaxilare

Presupune incizie orizontală superioară cu secţionarea segmentului mentonier
al digastricului, descoperirea şi ligatura arterei şi venei faciale pe mandibulă la
marginea anterioară a muşchiului maseter.
Disecţia şi evidarea totală a lojei glandei submaxilare cu evidenţierea muşchilor
milohioidian şi hioglos.
Secţionarea canalului Wharton. Eliberarea parotidei şi ridicarea glandei în sus
peste marginea superioară a mandibulei. În acest fel se ajunge din nou la apofiza
mastoidă şi în spaţiul stilian de unde a început disecţia.
Dacă vena jugulară internă nu a fost secţionată în primul timp, se disecă şi se
ligaturează în acest moment.
Timpii finali ai intervenţiei constau în toaleta plăgii, controlul hemostazei,
drenajul plăgii, prin aplicarea fie a unei lame de cauciuc, fie a unui tub pentru
aspiraţie continuă, sutură.
Incidente, accidente intraoperatorii:

- hemoragii de diferite grade, greu de stăpânit înaintea îndepărtării tumorii;
- imposibilitatea de a diseca întreaga masă tumorală, ce se prezintă uneori
aderentă la structurile profunde sau la marile vase;
166
Figura 4.
Posibile locuri de
secţionare şi ligatură
ale venei jugulare
externe – preluare
după Functional
and Selective Neck
Dissection², Javier
Gavilán, Jesús Herranz,
Lawrwnce W. DeSanto,
César Gavilán - 2001
- dacă este necesară ligatura arterei carotide comune sau interne, pot apărea
complicaţii circulatorii, cerebrale şi oculare;
- lezarea peretelui faringian. Dacă este identificată breşa intraoperator, aceasta
trebuie suturată, obligatoriu trebuind montată o sondă de alimentaţie. Dacă
breşa faringiană nu este identificată intraoperator, post-operator poate apărea
flegmon salivar;
- lezarea nervului spinal, ce determină tulburări de statică şi motilitate scapulo-
humerală;
- lezarea nervului facial inferior;
- lezarea nervului hipoglos cu tulburări în motilitatea limbii;
- leziuni ale nervului vag cu tulburări de ritm şi frecvenţă cardiace;
- lezări ale nervului frenic cu paralizia diafragmei şi posibile tulburări
respiratorii;
- lezarea canalului toracic în momentul evidării supraclaviculare stângi.
Complicaţia este foarte gravă, presupune disecţia canalului şi ligatura acestuia.
Ligatura nu este însă tot timpul posibilă, urmările post-operatorii fiind
importante: fistulă limfatică cu hipoproteinemie consecutivă;
- imposibilitatea de a ligatura vena jugulară internă în spaţiul stilian. În
această situaţie se rezecă vârful mastoidei şi se aplică un tampon strâns către
gaura ruptă posterioară, cu posibilităţi de comprimare a nervului facial,
glosofaringian, spinal sau hipoglos. În aceste cazuri, se preferă trepanarea
mastoidei şi excluderea sinusului lateral.
167
Îngrijirile post-operatorii presupun:
- spitalizare;
- antibioterapie, analgezice;
- menţinerea drenajului atâta timp cât este necesar. În mod obişnuit, drenajul
se îndepărtează la 5-6 zile;
- pansament zilnic;
- fire scoase la 7-8 zile.
Incidente, accidente post-operatorii:

- hemoragii imediate cu hematom disecant cervical – se redeschide urgent
plaga, se realizează hemostaza;
- hemoragii tardive prin eliminare de sfacele sau rupturi vasculare prin
traumatisme sau radionecroză;
- persistenţa limforagiei – drenaj aspirativ, pansament compresiv;
- edem de vacinătate în hipofaringe, vestibulo-epiglotic sau la gura
esofagului;
- fistulă parotidiană;
- cicatrice cheloidă retractilă cu poziţie vicioasă a capului, în care se pot îngloba
nervul facial, spinal, hipoglos. Artera carotidă internă poate fi rar înglobată,
determinând reducerea progresivă a lumenului;
- dificultăţi importante pe traiectul de întoarcere venoasă. Sunt datorate unor
anomalii sau tromboze ale venei jugulare interne de partea opusă;
- dilataţia anevrismală a glandei parotide prin lezarea adventicei vasului în
timpul intervenţiei;
- prejudiciu estetic şi funcţional în motilitatea capului şi a umărului;
- recidive locale(1,2).
Bibliografie
1. Gavillan J., Herranz J., DeSanto L., Gavilan C. Functional and selective neck dissection,
Thieme Medical Publishers 2002.
2. Lucioni Marco. Practical Guide to Neck Dissection, Springer – Verlag Berlin Heidelberg
2007.
168
169
Cura radicală a sinusului maxilar

(Caldwell-Luc)
Ileana Linaru, Carmen Ion , Dimitriu T., Loredana Mitran, Mitran M.
“Chirurgia nu este îndeplinirea misterioasă a unei manevre

întunecoase, ci o operă de lumină.”
Georges Duhamel (1884-1966)
Definiţie
Este intervenţia chirurgicală prin care se urmăreşte deschiderea sinusului
maxilar, îndepărtarea conţinutului său patologic şi asigurarea unui drenaj larg
al cavităţii sinusale în fosa nazală de aceeaşi parte, la nivelul meatului inferior.
Date anatomice
Sinusul maxilar (denumit şi antrul Highmore) este o cavitate anexă a foselor
nazale, care ocupă partea centrală a osului maxilar. Se descriu două sinusuri
maxilare, existente încă de la naştere într-o formă foarte redusă, care se dezvoltă
şi ajung la dimensiunile normale o dată cu dezvoltarea dinţilor.
Dimensiunea sinusului maxilar este variată, descriindu-se sinusuri mari şi
altele mici, capacitatea medie fiind de 11-12 cm3 (poate ajunge până la 25 cm3), iar
forma este cea a unei prisme, căreia i se descriu: patru pereţi (anterior, posterior,
superior şi inferior), o bază (orientată intern) şi un vârf dispus extern.
Drenajul sinusului maxilar se efectuează prin canalul sinusal care se deschide
în meatul mediu al fosei nazale.
a) Peretele anterior sau jugal (figurile 1, 2 și 5), format din os compact, subţire,
de circa 1 mm, este cel chirurgical. Uşor abordabil, este acoperit de părţile moi
ale obrazului şi corespunde în partea inferioară fundului de sac gingivo-labial.
De formă patrulateră, este limitat superior de marginea orbitară inferioară,
înăuntru, de marginea anterioară a osului maxilar, în afară, de osul malar, şi în
jos, de marginea alveolară (de la canin la al doilea premolar). Datorită faptului
că nivelul acestei ultime margini variază în funcţie de capacitatea sinusului,
170
Figura 1. Peretele anterior al

sinusului maxilar
1. apofiza montantă a osului
maxilar, 2. creasta lacrimală
anterioară, 3. şanţul lacrimal,
4. marginea inferioară a
orbitei, 5. gaura suborbitară,
6. fosa canină, 7. spina nazală
anterioară, 8. proeminenţele
dentare, 9. marginea alveolară,
10. găurile nervilor dentari,
11. tuberozitatea maxilarului,
12. şanţul suborbitar,
13. apofiza malară a
maxilarului (Sinelnikov 1972;
vol. I, pg. 83)
trepanarea peretelui anterior sinusal în lipsa unei radiografii trebuie făcută

cât mai sus posibil. La nivelul peretelui anterior se vizualizează bosa canină,
formată de rădăcina caninului şi înapoia acesteia o regiune excavată, denumită
fosa canină (figura 5), ce corespunde celor doi premolari. Superior de fosa canină
se află gaura suborbitară, orificiul prin care se exteriorizează nervul suborbitar
şi artera suborbitară (situată intern de nerv), elemente anatomice ce trebuie
protejate atât în momentul decolării, cât şi al trepanării.
b) Peretele posterior (figurile 2, 3, 4) corespunde tuberozităţii maxilarului.
Gros de aproximativ 2 mm, este convex şi delimitează cavitatea sinusală de fosa
zigomatică, situată în afară, şi de cea pterigo-maxilară (ce conţine artera maxilară
internă, nervul maxilar superior şi ganglionul sfenopalatin), aflată intern.
c) Peretele superior sau orbitar (figura 5), foarte subţire, de formă triunghiulară
şi cu o înclinaţie uşoară în afară, este delimitat anterior de rebordul orbitar
inferior, extern, de sutura maxilo-malară şi de fanta sfeno-maxilară, înăuntru,
de lama papiracee a etmoidului, încadrată de osul lacrimal, şi în posterior, de
apofiza orbitară a osului palatin.
Acest perete este străbătut de canalul pachetului vasculo-nervos suborbitar,
proeminent în cavitatea sinusală.
d) Peretele inferior (figura 6), sau planşeul sinusal, descris de unii autori sub
forma unei margini sau a unui jgheab, este îngust; prezintă raporturi cu bolta
palatină şi arcada alveolară, fapt ce explică frecvenţa infecţiilor sinusale de
origine dentară.
171
Figura 2. Peretele anterior și

posterior al sinusului maxilar
1. aripa mare a osului sfenoid,
2. sutura sfeno-temporală,
3. sutura sfeno-malară, 4.
fisura orbitară inferioară,
5. gaura sfeno-palatină, 6.
orificiile nervilor dentari, 7.
cârligul apofizei pterigoide, 8.
procesul piramidal al osului
palatin, 9. lama laterală
a apofizei pterigoide, 10.
fosa pterigo-maxilară, 11.
fosa zigomatică, 12. creasta
infratemporală, 13. squama
osului temporal (Sinelnikov
1972; vol. I, pg. 108)
N.B.: Limita dintre pereţii posterior şi inferior este nesemnificativă, motiv pentru
care de cele mai multe ori se descrie un singur perete, postero-inferior.
e) Vârful sinusului este trunchiat, orientat în afară şi corespunde peretelui
intern al osului malar.
f) Baza sinusului (figurile 5, 7, 8 și 9), dispusă intern, este peretele inter-
sinuso-nazal, care prezintă o mare scobitură centrală, de formă triunghiulară,
cu baza orientată superior. Aceasta este delimitată anterior de osul lacrimal şi
de apofiza montantă a osului maxilar, superior de masa laterală a etmoidului şi
posterior de lama verticală a osului palatin. Este barată oblic de cornetul inferior,
realizându-se astfel două triunghiuri: antero-inferior, corespunzător meatului
inferior, la nivelul căruia se află orificiul canalului lacrimal (la 1 cm de capul
cornetului inferior) şi apofiza maxilară a cornetului inferior (locul de elecţie
pentru puncţionarea sinusului maxilar) şi postero-superior, corespunzător
meatului mijlociu în care se află ostiul sinusului maxilar (în partea superioară)
şi orificiile accesorii de drenaj ale sinusului (Giraldes).
g) Canalul de deschidere a sinusului maxilar, cu o lungime de 6-8 mm, o lărgime
de 3-5 mm şi o direcţie din afară înăuntru şi de jos în sus, are un orificiu sinusal
situat la intersecţia peretelui superior cu cel intern, la unirea 1/3 anterioare
cu 2/3 posterioare, şi un orificiu meatal (meatul mijlociu), situat în triunghiul
posterio-superior al feţei interne sinusale.
N.B.: Regiunea cuprinsă între peretele superior (orbitar) şi cel intern (nazal) al sinusului
maxilar este în raport cu masele laterale ale etmoidului (figurile 10 și 11). Zona de contact
etmoido-maxilară are o formă triunghiulară, cu vârful situat la nivelul ostiului sinusal şi cu
baza orientată posterior, spre apofiza orbitară a osului palatin, este îngustă anterior şi se
172
Figura 3. Sinus maxilar -

perete posterior
1. apofiza pterigoidă, 2.
tuberozitatea maxilarului, 3.
sinusul maxilar, 4. osul palatin,
5. conductul palatin posterior,
6. osul palatin - porţiunea
ascendentă, 7. conductul
palatin accesor, 8. fosa pterigo-
maxilară, 9. fosa zigomatică;
limita dintre fosa ptergo-
maxilară şi cea zigomatică
(L. Testut, O. Jacob: Traité
d’anatomie topografique,
1928; vol. I pg. 273)
lărgeşte în posterior datorită înclinaţiei în afară a peretelui orbitar. Aceste date anatomice
stau la baza tehnicilor de abord ale etmoidului pe cale transmaxilară.
h) Cavitatea sinusului, plină cu aer în mod normal, este acoperită de o mucoasă
de tip respirator, cu un epiteliu cilindric ciliat stratificat, care este o prelungire a
mucoasei nazale. Rareori se descrie existenţa unor septuri osoase intracavitare,
de cele mai multe ori incomplete. Planşeul sinusului, la nivelul căruia se
vizualizează proeminenţele alveolelor dentare, se află într-un plan decliv planului
fosei nazale. Sinusurile mari prezintă o serie de prelungiri ce trebuie cunoscute,
pentru a fi explorate şi chiuretate în timpul intervenţiei: prelungirea orbitară
(în ramura montantă a maxilarului), malară, alveolară, palatină inferioară (spre
bolta palatină) şi palatină superioară (în unghiul postero-superior al sinusului).
Indicaţii:
a) de urgenţă:
- sinuzite supurate acute, rebele la tratamentul medical;
- procese sinusale cronice acutizate, ce pot genera o serie de complicaţii:
orbitare, meningiene, meningo-encefalice, trombo-flebitice sau exteriorizare;
- sinuzită post-traumatică cu hematom voluminos endosinusal sau cu plagă
penetrantă.
b) de oportunitate:
- sinuzite supurate cronice cu numeroase acutizări, rebele la tratament, la care
s-au practicat numeroase puncţii;
173

perete posterior
1. n. maxilar ieşind prin gaura
rotundă, 2. ggl. sfeno-palatin
cu ramurile sale aferente şi
eferente, 3. apofiza pterigoidă,
4. m. pterigoidian intern,
5. cârligul apofizei pterigoide,
6. ultimii doi molari, 7. artere
alveolare, 8. artera dentară
posterioară, 9. artera maxilară
internă angajându-se în fosa
pterigo-maxilară,
10. nervi dentari posteriori,
11. tuberozitatea maxilarului,
12. artera suborbitară,
13. ramuri nervoase orbitare,
14. fanta sfeno-maxilară
(L. Testut, O. Jacob: Traité
d’anatomie topografique,
1928; vol. I, pg. 273)
- degenerarea mucoasei sinusale, cu transformare chistică (mucocel);

- sinuzită fungică;
- sinuzite cu leziuni osteitice orbitare, nazale sau alveolare;
- malformaţii sinusale: cloazonări mucoase sau septuri osoase;
- fistula alveolo-sinusală (buco-sinusală);
- corpii străini intrasinusali;
- sinuzite cronice supurate post-traumatice cu hematoame închistate sau
sechestre osoase;
- cale de acces în: abordarea etmoidului şi sfenoidului (tehnica Pietrantoni - De
Lima), tratamentul ozenei (operaţia LautenSchlager), drenajul colecţiilor
sub- şi retrooculare;
- abordul fosei pterigomaxilare pentru ligatura arterei maxilare interne şi
denervarea ganglionului sfenopalatin;
- prim timp în abordul fibromului nazo-faringian sau al unor tumori de mezo-
şi infrastructură.
N.B.: Indicaţiile chirurgiei deschise a sinusului maxilar s-au restrâns mult

în prezent datorită dezvoltării chirurgiei endoscopice rino-sinusale, păstrându-şi
însăşi importanţa în tratamentul sinuzitelor odontogene (mai ales a celor cu
fistulă buco-sinusală), în patologia traumatică rino-sinusală şi ca abord în
ablaţia tumorală.
174

perete superios și anterior
1. sutura fronto-etmoidală,
2. gaura etmoidală anterioară,
3. faţa orbitară a maxilarului,
4. gaura etmoidală posterioară,
5. osul sfenoid, 6. canalul optic,
7. lama papiracee
(lama orbitară a etmoidului),
8. sutura etmoido-maxilară,
9. apofiza orbitară a osului
palatin, 10. canalul pterigoidian,
11. gaura sfeno-palatină,
12. sinusul maxilar, 13. canalul
suborbitar, 14. şanţul suborbitar,
15. sutura lacrimo-maxilară,
16. creasta lacrimală posterioară,
17. osul lacrimal (unguis),
18. sutura fronto-lacrimală
(Sinelnikov 1972; vol. I, pg. 107)
Contraindicaţii:
a) Absolute:
- afecţiuni care generează alterarea ireversibilă a stării generale;
b) Relative şi temporare:
1. Locale:
- sinuzite acute şi subacute incomplet tratate medical;
- sinuzitele acute la copilul mic, deoarece sinusul maxilar este incomplet
maturat, iar intervenţia riscă să distrugă mugurii dentari;
- furuncul, impetigo, eczeme ale feţei;
- afecţiuni dentare acute, parodontoze, care trebuie tratate anterior intervenţiei
chirurgicale.
2. Generale:
- afecţiuni intercurente acute respiratorii şi digestive, stări febrile, boli infecto-
contagioase;
etc.), care trebuie echilibrate preoperator. Intervenţia se poate practica după
avizul medicului de specialitate.
N.B.: Vârsta înaintată nu constituie o contraindicaţie, atât timp cât starea biologică
este conservată.
Explorări preoperatorii:
- ex. microbiologic al florei faringiene şi nazale;
- radiografie mediastino-pulmonară;
- radiografie a sinusurilor anterioare ale feţei;
175

perete inferior
1. spina nazală anterioară,
2. creasta nazală, 3. sinusul
maxilar, 4. sutura palatină
transversă, 5. lama orizontală
a osului palatin, 6. procesul
piramidal al osului palatin,
7. spina nazală posterioară,
8. canalul palatin mic, 9. lama
internă a apofizei pterigoide,
10. lama externă a apofizei pteri
goide, 11. canalul palatin mare, 12.
apofiza malară a osului maxilar
(Sinelnikov 1972; vol. I, pg. 105)
- CT cranio-facial;
- endoscopie flexibilă rino-faringo-laringiană.
- testarea constantelor biologice (cardiace, pulmonare, hepatice, renale, sangvine);
- testarea toleranţei la substanţe anestezice şi antibiotice, consult
anesteziologic;
- consult OMF şi asanarea focarelor de infecţie dentară;
Anestezia:
1. Locală, potenţată intravenos, este posibilă, dar incomodă atât pentru
pacient, cât şi pentru operator. Constă în infiltrarea regiunii jugale cu o soluţie
de xilină adrenalinată şi trebuie completată cu:
- anestezia de suprafaţă a mucoasei fosei nazale, prin pulverizări sau tampoane
îmbibate cu soluţie anestezică;
- anestezia tronculară a nervului maxilar superior şi a nervului etmoidal
anterior. Abordarea nervului maxilar în fosa pterigo-maxilară poate fi realizată
pe cale zigomatică (procedeu Matassé), subzigomatică (procedeu Münch), pe cale
suprazigomatică (procedeu Offenhaus-Payr) sau pe calea canalului palatin posterior
(procedeu Hoffer).
2. Generală, cu intubaţie traheală, oferă confort atât pentru pacient, cât şi
pentru chirurg.
176
Figura 7. Baza sinusului maxilar Figura 8. Baza sinusului maxilar

1. apofiza montantă a osului maxilar, 2. A - osul maxilar, B - osul palatin; 1. vârful apofizei
marginea lacrimală, 3. creasta etmoidală, 4. montante a osului maxilar, 2. spina nazală
creasta conchală, 5. canalul incisiv, 6. apofiza anterioară, 3. şanţul lacrimal, 4. sinusul maxilar,
palatină a osului maxilar, 7. marginea 5. conductul palatin anterior, 6. scobitura palatină,
alveolară, 8. creasta nazală, 9. cavitatea 7. apofiza sfenoidală a osului palatin, 7’. apofiza
sinusului maxilar, 10. şanţul lacrimal orbitară a osului palatin, 8. apofiza piramidală a
(Sinelnikov 1972; vol. I, pg. 83) osului palatin, 9. creasta cornetului inferior,
10. creasta cornetului mijlociu, 11. lama orizontală
a osului palatin, 12. apofiza palatină a maxilarului,
13. atrium, 14. creasta rugoasă pentru articularea
cu masa laterală a etmoidului (L. Testut, A. Latarjet:
Traité d’anatomie humaine, 1928; vol. I, pg. 237)
Instrumentar:
- chirurgical general: bisturiu, foarfeci, pense anatomice şi chirurgicale, pense
bipolar, aspirator chirurgical, instrumentar şi material de sutură, câmpuri
chirurgicale, comprese, tuburi de dren;
- chirurgical special: decolator pentru os, răzuşă decolator Freer, daltă Gouge,
ciocan, pensă Citelli, pensă Bruenings, pensă Luc, chiurete Volkman şi specule
nazale de diferite dimensiuni.
Tehnica operatorie propriu-zisă - clasificare:

a) Procedeul Caldwell-Luc: trepanarea sinusului la nivelul fosei canine,
toaletarea cavităţii sinusale şi asigurarea drenajului sinusal în meatul inferior al
fosei nazale de aceeaşi parte;
b) Procedeul Denker: incizie Rouge, trepanarea sinusului maxilar prin lărgirea
orificiului piriform şi drenarea cavităţii în unghiul anterior al meatului inferior;
177
Figura 9. Baza sinusului maxilar

1. primul molar, 2. al doilea molar, 3. al treilea molar, 4. al doilea premolar, 5. primul premolar,
6. canin, 7. marginea de inserţie a cornetului inferior, 8. perete sinusal corespunzător meatului
mijlociu, 9. ostiul sinusului maxilar, 10. ostiu accesor Giraldes, 11. proeminenţa canalului lacrimal,
12. perete sinusal corespunzător meatului inferior, 13. orificiul de deschidere a canalului lacrimal în
meatul inferior, 14. şanţul lacrimal al orbitei, 15. fosa pterigo-maxilară (L. Testut, A. Latarjet: Traité
d’anatomie humaine, 1928; vol. I, pg. 240)
c) Procedeul Gampfield-Sturman: abordarea sinusului pe cale vestibulo-nazală

şi trepanarea orificiului piriform ca în procedeul Denker.
d) Procedeul Claoué: rezecţia transnazală a peretelui meatului inferior, cu sau
fără sacrificarea capului cornetului inferior.
N.B.: Intervenţiile endonazale pentru abordarea sinusului maxilar au fost

revalorificate prin chirurgia endoscopică endonazală.
Procedeul Caldwell-Luc
Este metoda cea mai utilizată, deoarece asigură o adevărată cură chirurgicală
a sinuzitei maxilare, permiţând o chiuretare atentă a mucoasei şi abordarea
tuturor prelungirilor cavităţii, cu riscuri minime de lezare a pereţilor osoşi.
Poziţia pacientului: decubit dorsal, cu capul în flexie de 30-45˚, rotat spre
partea sănătoasă.
Câmpul operator: toaleta chimică a feţei cu soluţie iodată şi alcool, montarea
câmpurilor chirurgicale şi evidenţierea regiunii jugale prin introducerea unui
tampon între arcada dentară şi obraz.
178
Figura 10. Zona etmoido-maxilară

1. orbita, 2. cornetul superior, 3. celulă etmoidală, 4. meatul superior, 5. meatul mijlociu,
6. infundibul, 7. comunicarea cu sinusul maxilar, 8. sinusul maxilar, 9. arcada zigomatică secţionată,
10. unirea vomerului cu cele două apofize palatine ale maxilarului, 11. cornetul mijlociu, 12. cornetul
inferior (L. Testut, A. Latarjet: Traité d’anatomie humaine, 1928; vol. I, pg. 284)
Puncte de reper: aripa nazală, unghiul intern şi marginea inferioară a orbitei,

frenul buzei superioare, arcada dentară, bosa şi fosa canină.
Timpi operatori:
1. Incizia (figura 12) se efectuează orizontal, la 1 cm superior de rebordul
alveolar, de la nivelul tuberozităţii maxilare până sub narină, fără a afecta frenul
buzei superioare.
Decolarea muco-periostului cu punerea în evidenţă a peretele anterior al
sinusului maxilar şi a fosei canine, având grijă a nu se leza pachetul vasculo-
nervos suborbitar şi mucoasa orificiului piriform.
2. Trepanarea cu dalta şi ciocanul a peretelui anterior al sinusului la nivelul
fosei canine şi excizia unei rondele din peretele osos (figura 13).
Lărgirea în rachetă a breşei cu pensa Citelli, până la nivelul peretelui inter-
sinuso-nazal (anterior) şi a planşeului sinusal (inferior).
Superior, rezecţia osoasă trebuie să ocolească orificiul suborbitar, iar intern să
se prelungească în apofiza montantă în cazul în care se intenţionează şi abordul
etmoidului.
N.B.: Rezecţia peretelui anterior sinusal se va face parcimonios, în funcţie de
mărimea sinusului.
179
Figura 11. Zona etmoido-maxilară

A - peretele posterior al sinusului maxilar, B - deschidere artificială efectuată în zona de contact
etmoido-maxilară, C - fanta sfenoidală, D - peretele extern al orbitei, E - canalul optic, F, G, H,
I - celule etmoidale posterioare; 1. a. oftalmică, 2. n. frontal, 3. m. ridicător al pleoapei superioare,
4. ramura superioară a m. oculomotor comun, 5. n. lacrimal, 6. m. drept extern, 7. n. optic, 8. ramura
inferioară a m. oculomotor comun, 9. n. maxilar, 10. m. drept inferior, 11. n. nazal, 12. mm. marele
oblic şi drept intern, 13. porţiunea posterioară a bolţii fosei nazale, 14. sept nazal, 15. cornet inferior,
16. cornet mijlociu, 17. cornet superior, 18. cornetul suprem, 19. ostiul sinusului sfenoidal,
20. orificiu choanal (L. Testut, A. Latarjet: Traité d’anatomie humaine, 1928; vol. I, pg. 142)
3. După inspecţia endocavitară se aspiră conţinutul şi se decolează mucoasa

modificată, care este eliminată cu pensa Luc sau Bruenings şi aspiratorul;
momentul fiind sângerând, manevrele trebuie executate rapid, dar fără
brutalitate, pentru a evita efracţia pereţilor sinusali. După îndepărtarea completă
a mucoasei, hemoragia se opreşte spontan în majoritatea cazurilor.
Se controlează cu meticulozitate leziunile din prelungirile sinusale,
întrebuinţându-se la nevoie un sistem optic măritor.
În final, sinusul este spălat cu o soluţie antiseptică şi vasoconstrictoare.
4. Crearea orificiului de drenaj nazo-sinusal (figura 14).
Se expune prin rotarea capului peretele inter-sinuso-nazal, care se trepanează
aproape de unghiul anterior al sinusului, creându-se un orificiu de 2 cm lungime
şi 1 cm înălţime (suficient de larg pentru a nu se obstrua ulterior), ce asigură o
comunicare în acelaşi plan (planşeu) între cavitatea sinusală şi meatul inferior al
fosei nazale, a cărui mucoasă se excizează la acest nivel.
180
Figura 12.
Cura chirurgicală a sinusului
maxilar Calwell-Luc; Incizia în
şanţul gingivo-labial la 1 cm de
rebordul alveolar (Şt. Gârbea:
Chirurgie ORL, 1974; pg. 375)
Figura 13.
maxilar Calwell-Luc; Trepanarea
peretelui anterior sinusal la
nivelul fosei canine (Şt. Gârbea:
Chirurgie ORL, 1974; pg. 375)
N.B.: Trebuie evitată lărgirea prea anterioară a orificiului pentru a nu leza canalul
lacrimo-nazal.
5. Drenajul sinusal constă în introducerea prin breşa creată a unui tub gros
ce se exteriorizează în fosa nazală, sub cornetul inferior. Acesta are sarcina de a
drena sângele şi secreţiile şi de a calibra orificiul de comunicare.
6. Tamponamentul sinusului
În majoritatea cazurilor nu este necesar, deoarece cavităţile sinusale corect
chiuretate nu sângerează, dar există situaţii în care trebuie efectuat, datorită
unor mici arteriole intraosoase sau a leziunilor de osteită. În cazurile în care se
practică, tamponamentul se efectuează cu meşă simplă sau îmbibată cu soluţie
antiseptică, exteriorizată prin incizia jugală, şi se suprimă după 24 de ore.
7. Sutura se execută cu fire separate sau surget, cu material resorbabil (figura 15).
181
Figura 14.
maxilar Calwell-Luc; Realizarea
comunicării între cavitatea
sinusală şi meatul inferior al fosei
nazale (Şt. Gârbea: Chirurgie
ORL, 1974; pg. 376)
Incidente şi accidente intraoperatorii:

- incompatibilităţi la substanţele anestezice;
- hemoragii datorate arteriolelor intraosoase sau prin lezarea arterei maxilare
interne (efracţia peretelui posterior sinusal);
- fracturarea peretelui posterior sinusal cu pătrundere în fosa pterigo-maxilară
sau a peretelui superior cu lezarea conţinutului orbitar;
- dificultăţi în sutura lamboului datorită unei incizii gingivo-jugale prea jos situate;
- lezarea pachetului vasculo-nervos suborbitar;
- imposibilitatea chiuretării corecte a cavităţii sinusale datorită prezenţei
septurilor osoase intrasinusale;
- lezarea canalului lacrimo-nazal prin lărgirea anterioară a comunicării sinuso-
nazale.
Complicaţii, sechele:
- tumefacţia regiunii jugale datorată infiltrării anestezice excesive, tamponamen
tului endocavitar sau a tracţiunii depărtătorului în timpul intervenţiei;
- nevralgii/hipo- sau anestezie în teritoriul n. suborbitar prin includerea nervului
(sau ramurilor sale) în ţesutul cicatricial sau lezarea intraoperatorie a acestuia;
- nevralgii maxilare după lezarea fosei pterigo-maxilare;
- anestezie dentară şi tegumentară în teritoriul nervilor dentari care au fost
lezaţi printr-o incizie gingivo-jugală prea jos situată;
- persistenţa supuraţiei datorită chiuretării incomplete a leziunilor sau
neglijării existenţei etmoiditei asociate;
- stenoza căilor lacrimale prin lezarea canalului lacrimo-nazal, cu epiforă;
- fistulă buco-sinusală prin osteita rebordului alveolar, persistenţa supuraţiilor sinu
sale, închiderea prematură a orificiului de drenaj sinuso-nazal sau prin tulburări trofice.
182
Figura 15.
maxilar Calwell-Luc; Sutura
inciziei (Şt. Gârbea: Chirurgie
ORL, 1974; pg. 376)
- spitalizare şi supraveghere clinică şi paraclinică activă;
- tratament general antibiotic, antialgic, antiinflamator şi antialergic;
- urmărirea curbelor biologice;
- aplicaţii locale reci (regiunea geniană) pentru a preveni edemul post-operator;
- alimentaţie lichidă în primele 24 de ore, apoi moale şi la temperatură
ambientală, cu evitarea lactatelor;
- tratament local zilnic cu dezinfecţia regiunii geniene, jugale şi naso-faringiene;
- tamponamentul, dacă a fost efectuat, se extrage după 24 de ore;
- tubul de dren se îndepărtează la 7-8 zile, considerându-se că orificiul de
comunicare sinuso-nazală este epitelizat, cu un calibru suficient;
- firele de sutură cad spontan în decurs de 10 zile sau trebuie îndepărtate.
Evoluţia este favorabilă dacă tehnica s-a efectuat corect şi cu meticulozitate,
cavitatea fiind reepitelizată după 15-21 de zile. În cazul sinuzitelor odontogene,
evoluţia şi prognosticul sunt legate de rezolvarea corectă a focarului OMF, iar în
cazul celor rinogene, persistenţa leziunii nazale poate genera ulterior recidive(1,2,3,4).
Bibliografie
1. Testut L., Latarjet A., Traité d’ Anatomie topographique, 1928; vol I, p 142, 237, 240, 284.
2. Testut L., Jacob O., Traité d’ Anatomie topographique, 1929; p 273.
București 1974; p 375-376.
4. Sinelnicov, 1972; vol I, p 83, 105, 107, 108.
183
Cura chirurgicală radicală

a sinusului frontal
Iulia Grecu, Ileana Linaru, Ioana Grecu, Carmen Ion , Dimitriu T.
“Medic, cineva spre care ne îndreptăm speranţele când suntem

bolnavi şi câinii când suntem sănătoşi.”
Ambrose Bierce (1842-1914, jurnalist, scriitor, satirist american)
1. Definiţie
Cura radicală a sinusului frontal este intervenţia chirurgicală prin care cavita
tea sinusului frontal este deschisă pe cale externă (prin traversarea peretelui
fronto-orbitar), în scopul înlăturării mucoasei sale modificate şi a altor
formaţiuni patologice endosinusale şi asigurării unui drenaj sinusal eficient,
prin lărgirea canalului fronto-nazal.
2. Date anatomice:
Sinusul frontal este o cavitate aeriană dezvoltată în grosimea osului frontal, ce
comunică cu fosa nazală prin canalul fronto-nazal.
Cavitatea sinusală are forma unei piramide triunghiulare, cu vârful orientat
în sus, cu diverticuli şi recesuri, mai ales în cazul cavităţilor cu o pneumatizare
marcată, cu dimensiuni şi forme variabile individual (figurile 1, 2 și 3).
a) Peretele anterior (chirurgical) este convex, gros de 3-5 mm, fiind în raport
cu următoarele formaţiuni anatomice:
- pielea regiunii frontale, acoperită de foliculii piloşi ai sprâncenei;
- ţesutul conjunctivo-adipos subcutanat;
- stratul muscular, format din fibrele verticale ale muşchiului frontal şi din
muşchiul sprâncenos, cu fibrele orientate orizontal;
- elemente vasculo-nervoase: a. supraorbitară şi a. frontală internă care
se anastomozează cu ramuri ale a. temporale superficiale, vena şi nervul
supraorbitar;
- periostul, decolabil la nivelul osului frontal, însă aderent la nivelul suturii
nazo-frontale.
184
Figura 1.
Tipuri de sinusuri frontale
A. sinusuri largi, B. sinusuri înalte, C. sinusuri de dimensiuni medii, D. sinusuri mici (orbitare)
1. sinus frontal stâng, 2. sinus frontal drept, 3. sept intersinusal
(L. Testut, A. Latarjet: Traité d’anatomie humaine, 1928; vol.I, pg. 134)
b) Peretele intern (septul intersinusal) este o lamă subţire osoasă, uneori

dehiscentă, care poate fi deviată din cauza dezvoltării inegale a celor două
cavităţi sinusale.
c) Peretele posterior, reprezentat de o lamă osoasă compactă, de 1-2 mm,
separă cavitatea sinusului de fosa cerebrală anterioară şi are raporturi cu:
meningele fosei cerebrale anterioare, circumvoluţiunile lobului frontal, artera
meningee anterioară, şi median, cu sinusul longitudinal. Acest perete uneori
poate fi dehiscent, situaţie în care mucoasa sinusală vine în raport direct cu
dura-mater.
În structura lui se disting două segmente: segmentul vertical, antero-superior,
şi un segment orizontal, postero-inferior. Segmentul vertical se uneşte cu
segmentul contralateral pe linia mediană, formând la nivelul fosei cerebrale
anterioare creasta frontală internă, pe care se inserează coasa creierului.
Segmentele orizontale sunt despărţite pe linia mediană de scobitura etmoidală
a frontalului, ce corespunde lamelor ciuruite etmoidale.
d) Peretele inferior (planşeul sinusal) prezintă două părţi:
- partea externă, situată deasupra cavităţii orbitare;
- partea internă (segmentul nazo-etmoidal), de forma unui şanţ transversal,
are în partea medială o porţiune declivă, de forma unei pâlnii, formând porţiunea
iniţială a canalului fronto-nazal.
185
e) Canalul fronto-nazal, cu o lungime de cca 20-30 mm, coboară oblic, antero-

intern, spre extremitatea antero-superioară a şanţului uncibular al meatului
mijlociu.
Forma, traiectul şi calibrul canalului fronto-nazal sunt variabile în funcţie
de dezvoltarea celulelor etmoidale anterioare.
Mucoasa cavităţii este de tip respirator (o prelungire a mucoasei foselor
nazale) şi are vascularizaţia asigurată de ramuri ale arterei etmoidale
anterioare, arterei sfenopalatine şi arterei frontale (ram din a. oftalmică);
inervaţia este asigurată de ramuri ale nervului supraorbitar, ram al nervului
oftalmic.
3. Indicaţii:
- sinuzita frontală acută/cronică supurată, recidivantă, sinuzita fungică;
- sinuzita frontală acută supurată cu complicaţii: abces subperiostal, flegmon
orbitar, meningită, abces epidural, abces cerebral, tromboză de sinus cavernos/
longitudinal, mucocel, osteomielită a osului frontal;
- exacerbarea recurentă a complicaţiilor orbitare şi cerebrale;
- sinuzita fontală post-traumatică cu corpi străini inclavaţi sau eschile osoase
intrasinusale;
- tumori maligne fronto-etmoidale, osteom, obstrucţia canalului fronto-nazal
datorată intervenţiilor anterioare;
- chirurgia de revizie.
a) Absolute:
- afecţiuni care generează alterarea ireversibilă a stării generale;
b) Relative şi temporare:
1. Locale:
- sinuzita frontală acută/cronică nesupurată;
- sinuzita frontală acută la copii cu vârsta sub 12-14 ani;
- furuncul, impetigo, eczeme ale feţei;
- afecţiuni dentare acute, parodontoze, care trebuie tratate anterior intervenţiei
chirurgicale.
2. Generale:
contagioase;
etc.), care trebuie echilibrate preoperator. Intervenţia se poate practica după
avizul medicului de specialitate.
N.B.: Vârsta înaintată nu constituie o contraindicaţie atât timp cât starea biologică
este conservată.
186
Figura 2.
Regiuni anatomice
ale sinusului frontal
1. reces lateral,
2. perete posterior,
3. planşeu,
4. regiunea
infundibulară
- bilanţul complet al afecţiunii: investigaţii imagistice (tomografie
computerizată cu reconstrucţie în plan frontal) şi endoscopice (endoscopia
flexibilă/rigidă rino-faringo-laringiană);
- ex. microbiologic al florei faringiene şi nazale;
- radiografie mediastino-pulmonară;
- radiografie a sinusurilor anterioare ale feţei.
- testarea constantelor biologice (cardiace, pulmonare, hepatice, renale,
sangvine);
- testarea toleranţei la substanţe anestezice şi antibiotice;
- consult OMF şi asanarea focarelor de infecţie dentară;
N.B. În urgenţă nu există o pregătire specială.
7. Anestezia:
1. Locală, potenţată intravenos, este posibilă, dar incomodă atât pentru
pacient, cât şi pentru operator; constă în infiltraţia cu xilină adrenalinată a
regiunii sprâncenoase, a unghiurilor intern şi superior ale orbitei (anestezia
nervului etmoidal anterior), capului cornetului mijlociu şi a regiunii agger nasi.
187
2. Generală, cu intubaţie traheală, oferă confort atât pentru pacient, cât şi

pentru chirurg.
8. Instrumentar:
Chirurgical general: bisturiu, foarfeci, pense anatomice şi chirurgicale, pense
bipolar, aspirator chirurgical, instrumentar şi material de sutură, câmpuri
chirurgicale, comprese, tuburi de dren.
Chirurgical special:
Decolator pentru os, răzuşă, decolator Freer, daltă Gouge, ciocan, pensă Citelli
şi alte pense muşcătoare, pensă Brunings, pensă Luc, pense în baionetă, chiurete
Volkman şi specule nazale de diferite dimensiuni.
9. Tehnica operatorie propriu-zisă - clasificare:

Abordarea sinusului frontal pe cale externă se poate realiza prin mai multe
procedee:
a) Procedeul Jansen, cu trepanarea întregului perete anterior sinusal.
b) Procedeul Jacques-Durand, care abordează peretele inferior (obitar) al
sinusului frontal.
c) Procedeul Ogston-Luc: abordarea sinusului frontal la nivelul peretelui
sau anterior, cu o deschidere limitată, atât cât să asigure o bună vizibilitate
intracavitară; autorii americani descriu acest procedeu ca metoda Killian.
d) Procedeul Ogston-Taptas: deschiderea sinusului frontal se continuă în jos,
în procesul frontal al maxilarului, abordând şi sinusul etmoidal. Se realizează
astfel o cură radicală etmoido-frontală, tehnică operatorie ce este rezervată
proceselor tumorale dezvoltate la acest nivel.
e) Procedeul Killian: ridicarea unei părţi din pereţii anterior şi inferior ai
sinusului frontal.
f) Procedeul Riedel: ridicarea în totalitate a pereţilor anterior şi inferior ai
sinusului frontal, lăsând pe loc numai pe cel posterior.
g) Procedeul Lothrop-Sébilleau: abordarea ambelor sinusuri frontale printr-o
incizie unică, rezecţia septulului intersinuzal median şi drenajul ambelor canale
fronto-nazale.
h) Procedeul Unterberger: abordarea ambelor sinusuri frontale printr-o
incizie la nivelul liniei suprasprâncenoase sau al liniei de inserţie a părului,
unind cele două regiuni temporale (calea bicoronală) şi crearea unui volet osos
la nivelul peretelui anterior sinusal care se repune la sfârşitul intervenţiei prin
osteosinteză.
Tehnica Toto-Sheldon presupune crearea unui volet osos ataşat de periost, cu
balama inferioară sau superioară, ce se repune peste breşa sinusală. Procedeul
este numit tehnica osteoplastică a sinusului frontal şi se aplică în cazurile
sinusurilor frontale bine pneumatizate.
188
Figura 3.
Raporturile sinusului
frontal
1. meninge, 2. lobul
frontal, 3. săgeată arătând
calea de propagare a
infecţiilor sinusale
intracranian, 4. sinusul
frontal, 5. canalul
nazo-frontal, 6. celule
etmoidale, 7. cornetul
mijlociu, 8. sept nazal,
9. peretele anterior al
sinusului frontal - săgeată
arătând calea de abord
chirurgical la acest nivel,
10. m. sprâncenei,
11. săgeată indicând locul
de exteriorizare a tubului
de dren din sinusul frontal
în meatul mijlociu al fosei
nazale.
(L. Testut, A. Latarjet:
Traité d’anatomie
humaine, 1928; vol. I,
pg. 134)
i) Tehnica de excludere a sinusului se practică pentru a împiedica apariţia

recidivelor. Lemoyne înfundă canalul fronto-nazal cu corticală osoasă mode
lată, iar pentru umplerea sinusului foloseşte grăsime recoltată de pe peretele
anterior abdominal. Tehnica se aplică şi în cazurile în care există o breşă în
peretele posterior sinusal, cu risc de lezare a durei şi fistulă LCR.
j) Cale de acces combinată, endoscopică şi externă, indicată în cazurile cu
modificări anatomice datorate intervenţiilor anterioare.
Procedeul ales:
Cura radicală a sinuzitei frontale, procedeu Ogston-Luc.
Definiţie: deschiderea sinusului frontal la nivelul peretelui său anterior,
toaletarea cavităţii şi asigurarea unui drenaj larg pe calea canalului fronto-
nazal.
Poziţionarea pacientului: decubit dorsal, cu capul în flexie de 30-45˚.
Câmpul operator: toaleta chimică a feţei cu soluţie iodată şi alcool, montarea
câmpurilor chirurgicale.
Puncte de reper: 1/2 internă a sprâncenei, partea internă a orbitei, rădăcina
nasului, glabela.
189
Figura 4.
Zona de debut a
trepanării sinusului
frontal: sutura nazo-
fronto-maxilară
Timpii operatori:
1. Incizie intrasprâncenară, de la jumătatea internă a sprâncenei, prelungită
aproximativ 15 mm pe faţa laterală a nasului, până aproape de marginea liberă
a osului propriu nazal, la egală distanţă de orbită şi de linia mediană. Incizia
se practică tranşant, străbătând pielea, ţesutul subcutanat şi muşchii, până la
nivelul planului osos (figura 4). Hemostază.
2. Decolarea în bloc a tegumentului şi a periostului (ele trebuie menţinute
împreună şi la sutură pentru a nu deforma regiunea).
În cazul în care nervul supraorbitar se vizualizează şi nu poate fi evitat, acesta
este tracţionat şi secţionat, permiţându-i retragerea în canal, evitând astfel
înglobarea nervului în ţesutul cicatriceal, cu riscul producerii nevralgiilor post-
operatorii.
3. Evidenţierea câmpului operator: se descoperă peretele anterior sinusal,
suturile fronto-nazale şi fronto-maxilare, evitând lezarea trohleei muşchiului
marele oblic (superior) şi a căilor lacrimale (inferior).
4. Trepanarea cu dalta sau cu freza a peretelui anterior se începe într-un punct
situat deasupra suturii fronto-nazo-maxilare, la nivelul unghiului supero-intern
al orbitei (figura 5). Dimensiunile breşei sunt în raport cu mărimea cavităţii
sinusale (cunoscută anterior prin investigaţii imagistice), iar orificiul va fi mărit
190
Figura 5.
Procedeul Ogston - Luc:
Incizia
în dauna peretelui anterior sinusal, atât cât este necesar pentru a asigura o bună
vizibilitate intracavitară (figura 6).
5. Toaleta: aspirarea secreţiilor, îndepărtarea mucoasei modificate şi a
formaţiunilor patologice endosinusale cu chiureta, pensa şi aspiratorul, până la
vizualizarea osului sănătos. Lavaj cu soluţii antiseptice şi saline.
Reperarea orificiului canalului nazo-frontal, care poate fi ca o fantă, ascuns şi
comprimat de proeminenţa celulelor etmoidale, cu ajutorul unui stilet butonat.
N.B. Se recoltează probe din secreţii pentru ex. bacteriologic şi micologic cu
antibiogramă, respectiv antimicogramă.
6. Drenajul se efectuează după lărgirea canalului nazo-frontal cu o pensă
muşcătoare sau cu freza; se va ridica o parte din osul propriu nazal şi din apofiza
ascendentă a maxilarului pentru a permite un acces mai facil spre celulele
etmoidale anterioare, care se pot chiureta la nevoie.
Tubul de dren se plasează cu capătul superior intrasinusal, străbate canalul
nazo-frontal şi pătrunde în fosa nazală la nivelul meatului mijlociu (figura
3, pct. 11). Se exteriorizează la nivelul narinei, unde se fixează cu un fir
transseptal.
N.B.: Apariţia tubului de dren în meatul mijlociu al fosei nazale se poate controla
endoscopic.
Se asigură astfel un bun drenaj, care permite prevenirea obstruării comunicării
dintre sinus şi fosa nazală, vindecarea şi epitelizarea cavităţii.
7. Sutură în două planuri, estetică.
10. Incidente şi accidente intraoperatorii:

- Incompatibilităţi la substanţele anestezice.
- Dificultăţi anatomice şi patologice regionale: polipoză nazală, deviaţie înaltă
a septului nazal (se va practica anterior polipectomia şi/sau septoplastia), sinus
frontal hipoplazic sau de dimensiuni crescute (cu recesuri şi prelungiri), septări
intrasinusale, canal fronto-nazal îngust, torsionat.
191
- Dificultăţi în deschiderea sinusului: sinusul poate lipsi sau este redus numai
la porţiunea lui infundibulară, cu risc de pătrundere în endocraniu (dacă nu s-a
efectuat preoperator o explorare imagistică).
- În cazul în care există o breşă în peretele intersinusal (realizată prin proces
de osteită), cu riscul transmiterii infecţiei la sinusul contralateral, se va lărgi
comunicarea, după care se va toaleta şi celălalt sinus. Drenajul se efectuează însă
numai la nivelul sinusului patologic, primul abordat.
- Efracţia peretelui posterior al sinusului şi lezarea meningelui, cu producerea
unui hematom subdural şi posibilitatea extinderii infecţiei în endocraniu (figura
3, pct. 3).
- Lezarea lamei ciuruite a etmoidului cu risc de complicaţii endocraniene.
- Hemoragie abundentă prin lezarea unor arteriole intraosoase sau prin înde
părtarea incompletă a mucoasei endosinusale patologice, intens vascularizată.
- Lezarea căilor lacrimale.
- Lezarea trohleei sau a muşchiului marele oblic.
- Localizarea incorectă a cavităţii sinusale, în cazul efectuării tehnicii osteoplastice.
11. Complicaţii, sechele:

- edem palpebral, emfizem subcutanat (provocat de efortul de suflare a nasului);
- nevralgii supraorbitare prin cuprinderea terminaţiilor nervoase în
cicatrice;
- anestezia regiunii prin secţionarea ramurilor nervului supraorbitar;
- persistenţa supuraţiei sinusale şi fistulizare, în caz de curăţare incompletă a
sinusului sau a unui drenaj insuficient;
- osteita, osteomielita osului frontal şi a oaselor craniene;
- diplopie, strabism prin lezarea trohleei muşchiului marele oblic;
- hematom subdural, meningită, abces cerebral prin lezarea meningelui;
- epifora prin lezarea căilor lacrimale.

- spitalizare şi supraveghere clinică şi paraclinică activă;
- tratament general antibiotic, antialgic, antiinflamator şi antialergic (la nevoie
se pot administra hemostatice în primele zile post-operator);
- urmărirea curbelor biologice;
- alimentaţie lichidă în primele 24 de ore, apoi moale şi la temperatură
ambientală;
- interzicerea suflării nasului pentru prevenirea apariţiei emfizemului
subcutanat;
- menţinerea permeabilităţii foselor nazale prin aplicarea soluţiilor va
soconstrictoare şi saline;
- aspiraţia secreţiilor nazale, spălături intrasinusale cu soluţii antibiotice şi ser
fiziologic pe calea tubului de dren;
192
Figura 6.
Procedeul Ogston-Luc:
Trepanarea peretelui anterior al
sinusului frontal
- toaleta şi pansamentul plăgii operatorii (compresiv în primele 24 de ore şi
apoi normal) pentru 3-5 zile;
- menţinerea tubului de dren şi de recalibrare a canalului fronto-nazal se face,
după unii autori, 10-15 zile, iar după alţii, 6 săptămâni;
- extragerea firelor de sutură în a 7-a zi post-operator.
13. Evoluţie şi prognostic:

Prognosticul este în general favorabil, iar vindecarea clinică e confirmată
radiologic după trei luni.
Evoluţia poate fi nefavorabilă, cu recidiva procesului supurativ în cazurile
deficienţei imunologice, afecţiunilor alergo-infecţioase incomplet tratate
general, igienei nazale deficitare(1,2,3,4,5).
Bibliografie
1. Arteni V. - Chirurgie otorinolaringologică/tehnici operatorii - Editura Medicală
Bucureşti, 1957; 392-394.
2. St. Gârbea, D. Firica, Al. Dimitriu - Chirurgie ORL/Editura Didactică şi Pedagogică
Bucureşti, 1983; 331, 332.
3. St. Gârbea, I . Moga - Rinologie/patologia nasului şi a sinusurilor paranazale - Ed.
Ştiinţifică şi Enciclopedică, 1985; 521.
4. Hans Behrbohm, O .Kaschke - Ear, Nose and Throat Diseases, 2009; 164.
5. V. Ciuchi, C. Mocanu, D. Predescu, C. Romaniţan - Otolaringologie, curs postuniversitar,
Edit. Sylvi, 2000; 53.
193
Cura chirurgicală a sinusului sfenoidal

R. Stănciulescu, T. Dimitriu
“Drumul pe care pornește studentul pentru a deveni chirurg este

lung, presărat cu obstacole, dar odată ajuns la capăt îi va da mari
satisfacții.”
Tiberiu Ghițescu
Definiţie
Cura chirurgicală a sinusului sfenoidal reprezintă deschiderea sinusului
sfenoidal la nivelul peretelui său anterior şi îndepărtarea conţinutului patologic
de la acest nivel.
Date anatomice
Sinusurile sfenoidale reprezintă două cavităţi pneumatizate, de regulă
asimetrice, situate în profunzimea osului sfenoid. Osul sfenoid este cel mai mare
os din componenţa bazei craniului, fiind format din corp, aripile mici, aripile mari,
apofizele pterigoide laterale şi mediale. Sinusul sfenoidal este cel mai posterior sinus
paranazal, având următoarele dimensiuni la adult: înălţime 20 mm, adâncime 21-23
mm, lăţime 17-18 mm, dimensiuni variabile în funcţie de nivelul de pneumatizare.
Sinusul sfenoidal are 6 pereţi:
- Peretele superior – este subţire şi face parte din baza craniului (segmentele
anterior şi mijlociu). Peretele superior al sinusului sfenoidal este în continuitate
cu peretele superior al celulelor etmoidale. Prin intermediul peretelui superior,
sinusul sfenoidal vine în raport din faţă în spate cu: nervul olfactiv, chiasma
optică şi hipofiza;
- Peretele lateral, de asemenea subţire, este divizat în două porţiuni: porţiunea
anterioară orbitară şi porţiunea posterioară, cranială. În funcţie de gradul de
pneumatizare al sinusului sfenoidal, peretele lateral poate veni în contact cu
structuri anatomice deosebit de importante: artera carotidă internă, nervul optic
şi sinusul cavernos. Raportul peretelui lateral cu artera carotidă internă şi nervul
optic poate deveni extrem de apropiat în cazul unei hiperpneumatizări sinusale.
În această situaţie, cele două structuri anatomice creează nişte impresiuni la
nivelul peretelui lateral sinusal (figura 1), perete care poate fi extrem de subţire
sau chiar dehiscent la acest nivel;
194
Procese clinoide anterioare

Arteră oftalmică
Nervul optic
Sinusul cavernos
Ostiumul Glandă pituitară

sinusului
sfenoid
Arteră carotidă internă
Figura 1.
Perete lateral sinus sfenoid
- Peretele posterior formează podeaua şeii turceşti, unde se găseşte

glanda hipofiză sau pituitară. Şaua turcească prezintă 3 porţiuni: anterior o
proeminenţă denumită tuberculul șelar, în mijloc o depresiune denumită fosa
hipofizară, iar posterior se află dorsum sellae. Peretele posterior al sinusului
sfenoidal reprezintă calea de abord a hipofizei, atunci când se utilizează abordul
transnazal, transsfenoidal;
- Peretele anterior vine în contact dinspre medial spre lateral cu porţiunea
posterioară a septului nazal, respectiv cu lama perpendiculară a etmoidului şi
vomerul, cu porţiunea posterioară şi superioară a cavităţii nazale şi cu peretele
posterior al celulelor etmoidale posterioare. Recesul sfenoetmoidal este situat
deasupra orificiului choanal, între septul nazal (medial) şi cornetele nazale
superior şi/sau suprem (lateral). La acest nivel se găseşte orificiul natural de
drenaj al sinusului sfenoidal. Ostiumul sfenoidal se află la aproximativ 1 cm
superior de cadrul choanal şi la 5 mm lateral de septul nazal. Poate fi rotund
sau eliptic, cu un diametru de 2-3 mm. Raportul peretelui anterior al sinusului
sfenoidal cu peretele posterior al celulelor etmoidale posterioare poate fi
modificat dacă este prezentă celula etmoidală posterioară Onodi. Aceasta se
dezvoltă lateral de sinusul sfenoidal, structuri anatomice importante ca artera
carotidă internă sau nervul optic fiind de această dată în raport cu peretele
lateral al celulei Onodi;
- Peretele inferior formează arcul superior al cadrului choanal şi peretele
superior al nasofaringelui. Superior de cadrul choanal superior se găseşte
artera nasopalatină, a cărei lezare accidentală poate provoca hemoragii
intraoperatorii;
195
- Peretele medial este reprezentat de septul intersinusal. Rareori septul

intersinusal este situat strict median. De regulă, acesta este paramedian,
putând avea forma literei S sau C, ducând la dezvoltarea unor cavităţi sinusale
asimetrice.
Vascularizaţia şi inervaţia sinusurilor sfenoidale
Vascularizaţia arterială a sinusurilor sfenoidale este realizată prin ramuri ale
arterei oftalmice sau ale arterei maxilare interne.
Sângele venos drenează la nivelul sinusurilor cavernoase, precum şi la nivelul
sinusurilor sfenoparietale.
Inervaţia sinusurilor sfenoidale este realizată de ramuri ale nervului oftalmic
şi maxilar, ramurile I şi II ale nervului trigemen.
Indicaţiile curei chirurgicale a sinusurilor sfenoidale:

- afecţiuni inflamatorii acute sau cronice izolate sau asociate cu suferinţa altor
sinusuri;
- corpi străini intrasinusali;
- decompresia nervului optic;
- fistule LCR;
- tumori maligne sau benigne sinusale;
- abordul glandei hipofize.
Clasificarea metodelor chirurgicale de abord al sinusurilor
sfenoidale:
Sinusul sfenoidal poate fi abordat prin următoarele căi:
1. Transnazală:
a. calea transseptală: superioară (Hirsch-Segura) și inferioară (Bouche și Guyot);
b. calea transnazală propriu-zisă;
c. calea transetmoidală.
2. Transmaxilară – transetmoidală
3. Transetmoidală externă
1a. Calea transseptală superioară (Hirsch-Segura)
- evaluare clinică şi paraclinică;
- corectarea deficiențelor întâlnite;
- examen bacteriologic al secrețiilor nazale;
- examen CT pentru sinusurile feţei;
- examen neurologic;
- examen oftalmologic.
Anestezie
Locală potențată, ce presupune pulverizații sau badijonaj cu substanțe
anestezice și vasoconstrictoare (xilină cu adrenalină), infiltrație locală a septului
196
cu decolare hidrică subpericondro-subperiostală, infiltrația cornetelor nazale

inferior și mijlociu, infiltrație tronculară în ramurile etmoidale anterioare și
eventual nervul maxilar superior.
Generală cu intubație oro-traheală (de preferat). Se practică și infiltrație locală
cu substanțe vaso-constrictoare la nivelul septului şi cornetelor.
Dispozitiv operator
Instrumentar: specul nazal Killian sau Segura (autostatic), canulă de aspirație,
croșet Hajek, pensă mușcătoare Grünwald-Henke (ca o pensă Cittely mai lungă),
pensă Struycken.
Pentru rezecţia septului sunt necesare: bisturiu, decolator Freer, foarfecă,
pensă în baionetă, pesă Brunings, dălți dreaptă şi scobită.
De asemenea, este nevoie de aspirator, electrocauter, microscop operator.
Poziția pacientului
Pe masa operatorie, în decubit dorsal, cu capul în semiflexie.
Tehnica operatorie
Timpul I - rezecția septală
După decolarea hidrică a septului prin infiltrație subpericondro-subperiostală
cu substanţe vaso-constrictoare, se practică incizia mucoasei la subcloazon,
decolarea mucoasei, rezecţia septului nazal cartilaginos şi osos. Astfel se rezecă
succesiv cartilajul patrulater, vomerul și un segment din lama perpendiculară
a etmoidului până se va pune bine în evidență creasta verticală mediană a
feței anterioare a sfenoidului (rostrumul sfenoidal). Se aplică un specul nazal
autostatic tip Segura (figura 2). Uneori, culoarul operator nu este suficient de
larg, fapt ce impune luxarea laterală sau chiar rezecția cornetelor mijlocii.
Se montează microscopul operator. Capul nu trebuie deflectat prea mult
pentru a evita lezarea lamei ciuruite a etmoidului.
Se decolează mucoasa lateral, de o parte şi de alta a rostrumului sfenoidal,
până se pune în evidență ostiumul sfenoidal.
Timpul II – deschiderea sfenoidului
Se practică în două moduri:
- cu croșetul Hajec, introdus în ostim, se rupe peretele anterior al sinusului
sub nivelul orificiului în mai multe direcții. Se completează trepanația cu pensa
Grünwald-Henke. Se procedează identic și pentru sinusul contralateral. Cu o
pensă Gouge se rezecă carena și septul intersinusal, obținându-se o singură
cavitate;
- procedeul clasic Segura recomandă trepanarea cu dalta și ciocanul extirpân
du-se în bloc un pătrat ce cuprinde și carena. Operațiunea se poate efectua și cu
freza dacă există în dotare.
Punctul de atac este superior, pe carenă, la 6 mm sub plafonul fosei, iar
inferior, la 10 mm mai jos; lateral se pornește la 5-6 mm de linia mediană. Se
deschid astfel simultan ambele sinusuri. La nevoie se mărește orificiul cu pensa
ciupitoare sau cu chiureta în jos şi în afară.
197
Figura 2.
Specul nazal autostatic
tip Segura:
1. sept rezecat
2. daltă
3. specul
În direcție supero-externă există pericolul afectării nervului optic sau

arterei oftalmice. Se rezecă şi septul intersinusal. Se efectuează aspirația
cavității şi hemostază cu ser adrenalinat. Se îndepărtează fungozitățile
din cavitate şi se pot chiureta pereții inferior, posterior, cu prudență cel
superior.
Se apropie cele două mucoase septale și se tamponează ambele fose nazale cu
bureți expandabili tip Merocel.
Dificultăți operatorii:
- septul nazal deviat post-traumatic greu de decolat şi rezecat;
- dismorfii nazale;
- sept operat anterior, fapt ce impune alegerea unui alt procedeu;
- hipertrofie buloasă a cornetelor.
Incidente, accidente intraoperatorii
Se pot produce hemoragii la nivelul mucoasei nazale din cauza unei anemizări
insuficiente sau tulburări de coagulare. Lezarea arterei sfenopalatine când
se luxează sau rezecă cornetul mijlociu sau a ramurei palatinale a arterei
sfenopalatine când se decolează mucoasa de sub ostium.
Nu se descoperă ambele sinusuri sfenoidale când, deşi carena este situată
median, septul intersinusal este mult deviat. Poziția ar trebui cunoscută
preoperator din investigațiile imagistice şi trepanația să înceapă de la nivelul
ostiumului.
Lezarea nervului optic, din cauza posibilelor dehiscențe anatomice, se poate
produce prin manevre intempestive în unghiul supero-extern.
Prin dehiscențe existente sau prin manevre brutale pe peretele superior, se
poate deschide spațiul subdural sau leza dura şi afecta hipofiza, chiasma optică,
sinusul transvers.
Accidente post-operatorii:
- fenomene de iritație în zona de inervație sfenopalatină cu edem al mucoasei
nazale, crize de strănut, hidroree nazală și conjunctivală;
- cefalee în criză violentă cauzată de fenomene de iritație meningeală;
198
Figura 3. Poziția medicului și a pacientului Figura 4. Recesul sfeno-etmoidal
- acutizarea supurației cronice prin cantonarea și exacerbarea infecţiei într-un

diverticul sinusal;
- nevralgie de nerv maxilar superior;
- diplopie uşoară și pasageră;
- amauroză trecătoare;
- tromboflebita de sinus cavernos este un accident grav cu fenomene
meningeale și ocular;
- fistulă meningeală cu licvoree nazală.
CaleatransseptalăjoasăafostpreconizatădecătreBoucheșiGuyotpentruaîmbunătăți
vizibilitatea spre sfenoid. Se pătrunde printr-o incizie mediană gingivojugală, spre
spina nazală anteroinferioară. După decolare se rezecă spina și marginea inferioară o
celor două orificii piriforme. Decolarea este continuă la nivelul septului și planșeului
foselor nazale. Manevra va fi minuțioasă la nivelul unghiului dintre sept și planșeu. Se
trece la rezecția septului și trepanarea sinusului. Mucopericondrul și mucoperiostul
larg decolate permit o bună vizibilitate spre sfenoid.
1b. Calea transnazală propriu-zisă:

Definiţie:
Reprezintă deschiderea peretelui anterior al sinusului sfenoidal la nivelul
recesului sfenoetmoidal.
Indicaţii:
Această cale de abord este indicată în patologiile izolate ale sinusului sfenoidal,
precum şi în chirurgia hipofizei, atunci când se utilizează abordul transnazal –
transfenoidal – mononarinar.
199
Figura 5. Figura 6. Etmoidectomie pe cale externă. Incizia

Perete anterior sfenoidal tegumento-periostală a țesuturilor presinusale
Date anatomice:
Vezi anatomia sinusului sfenoidal – peretele anterior.
Instrumentar necesar:
- endoscop rigid de 0 şi 30 de grade, sursă de lumină, cameră video;
- specul nazal Hartmann;
- canulă aspiraţie Frasier, marcată;
- decolator tip Freer;
- pensă Blakesley dreaptă cu sau fără canal de aspiraţie;
- pensă Stammberger circulară pentru sfenoid;
- chiurete;
- cauter bipolar cu canal de aspiraţie;
- mojare;
- soluţii efedrinate pentru anemizare/hemostază;
- meşe sterile;
- soluţie antiaburire.
Anestezia:
Este preferată anestezia generală ce conferă confort atât pacientului, cât şi chirurgului.
- recoltare analize uzuale: HLG, glicemie, uree, creatinină, TGO, TGP,
ionogramă, teste coagulare, grup sânge – Rh;
- EKG, radiografie pulmonară;
- CT cranio-facial cu sau fără substanţă de contrast;
- Consult preanestezic.
Poziţia medicului şi a pacientului:
În sala de operaţie, medicul stă în dreapta pacientului, ajutorul stă vizavi de
operator, monitorul este poziţionat la capul pacientului (figura 3). Pe masa de
operaţie, pacientul este aşezat astfel:
200
- capul în uşoară flexie;

- capul deasupra nivelului trunchiului şi picioarelor, prin înclinarea mesei de
operaţie cu 10-15 grade. Prin scăderea întoarcerii venoase la nivelul extremităţii
cefalice, este realizată hemostaza intraoperatorie.
Tehnica operatorie:
Pentru o bună hemostază pe parcursul intervenţiei, aplicarea de substanţe
vasoconstrictoare la nivelul mucoasei endonazale este necesară. Se utilizează
meşe îmbibate în soluţii vasoconstrictoare, stoarse bine, aplicate sub control
endoscopic în următoarele locuri:
- pe faţa medială şi laterală a cornetului mijlociu (în meatul mijlociu);
- la nivelul cozii cornetului mijlociu, cât mai aproape de cadrul choanal;
- de-a lungul cornetului inferior.
Meşele trebuie menţinute cel puţin 10 minute.
Sub control endoscopic, este reperat recesul sfenoetmoidal, situat deasupra
cadrului choanal. Cu ajutorul unei pense Blakesley de mici dimensiuni închise, se
descoperă ostiumul sfenoidal situat la 1 cm superior de cadrul choanal superior
şi la 5 mm lateral de septul nazal posterior (figura 4). Odată descoperit, pensa
închisă este introdusă cu blândeţe în cavitatea sinusală şi se scoate deschisă,
lărgind astfel ostiumul sfenoidal. Ulterior, cu ajutorul pensei Stammberger
pentru sfenoid se lărgeşte circular ostimul sfenoidal pentru a obţine un abord
cât mai larg la nivelul sinusului sfenoidal.
Problemele care pot apărea în acest timp operator sunt:
- nu se poate descoperi ostiumul sfenoidal. În această situaţie, peretele
anterior al sinusului sfenoidal se deschide cu ajutorul unei pense Blakesley
în zona considerată cea mai sigură – cât mai medial şi la 12-15 mm superior
de cadrul choanal. În această zonă, peretele anterior sinusal este, de regulă,
subţire, uşor de îndepărtat. În abordul mononarinar transsfenoidal al
hipofizei, peretele anterior sinusal este atacat după incizia mucoasei de la
nivelul recesului sfenoetmoidal cu ajutorul unui cauter monopolar, incizia
plecând de la nivelul ostiumului, continuându-se în jos până la 2-3 mm
de cadrul choanal superior. Mucoasa este decolată de pe peretele anterior
sfenoidal de la incizie către medial până la nivelul rostrului septal. Zona
astfel decolată este îndepărtată cu ajutorul unei pense, obținându-se un
abord larg în interiorul sinusului sfenoidal.
- hemoragie prin lezarea arterei nasopalatine – controlabilă prin cauterizare.
După lărgirea peretelui anterior sinusal, se îndepărtează patologia
intrasinusală, având grijă la peretele lateral sinusal ce poate fi subţire sau chiar
dehiscent, existând riscul de lezare a arterei carotide interne sau a nervului
optic.
- hemoragii – prin lezarea arterei sfenopalatine sau, mai grav, a arterei carotide
interne;
201
- dificultăţi anatomice;
- lezarea nervului optic.
Complicaţii postoperatorii:
- hemoragii;
- complicaţii ocular.
- tamponamentul nazal de regulă nu este indicat;
- antibioterapia post-operatorie este necesară dacă patologia a fost de tip
inflamator-infecţios;
- antiinflamatoarele de tip nesteroidian sunt de evitat în primele 7-10 zile post
operator, deoarece cresc riscul de sângerare;
- pacientul este informat că nu trebuie să facă efort fizic, nu trebuie să sufle
nasul 10 zile post-operator;
- prima vizită de control este indicată la 7 zile post-operator, când se face o
primă toaletă a cavităţilor nazale, preferabil sub control endoscopic, pentru
îndepărtarea crustelor. Vindecarea este cu atât mai rapidă cu cât mucoasa
îndepărtată intraoperator a fost în cantităţi minime. Reepitelizarea se produce
la 2-3 săptămâni post-operator;
- post-operator sunt indicate spray-urile nazale cu apă salină, corticoterapia
fiind rezervată pacienţilor cu polipoză nazală alergică.
1c. Calea transetmoidală:

Definiţie:
Reprezintă deschiderea sinusului sfenoidal la nivelul peretelui său anterior în
porţiunea laterală, cea care vine în contact cu etmoidul posterior.
Indicaţii:
Această metodă este indicată atunci când există patologie comună etmoido-
sfenoidală.
Date anatomice:
Vezi anatomia sinusului sfenoidal – peretele anterior.
Instrumentar necesar:
- endoscop rigid de 0 şi 30 de grade, sursă de lumină, cameră video;
- specul nazal Hartmann;
- canulă aspiraţie Frasier, marcată;
- decolator tip Freer;
- pensă Blakesley dreaptă cu sau fără canal de aspiraţie;
- pense Blakesley angulate;
- pensă Stammberger circulară pentru sfenoid;
- bisturiu semilună;
- chiurete;
- cauter bipolar cu canal de aspiraţie;
- mojare;
202
- soluţii efedrinate pentru anemizare/hemostază;

- meşe sterile;
- soluţie antiaburire.
Anestezia:
Este preferată anestezia generală ce conferă confort atăt pacientului, cât şi chirurgului.
- recoltare analize uzuale: HLG, glicemie, uree, creatinină, TGO, TGP,
ionogramă, teste coagulare, grup sânge – Rh;
- EKG, radiografie pulmonară;
- CT cranio-facial cu sau fără substanţă de contrast;
- consult preanestezic.
Poziţia medicului şi a pacientului:
În sala de operaţie, medicul stă în dreapta pacientului, ajutorul stă vizavi de
operator, monitorul este poziţionat la capul pacientului (figura 2). Pe masa de
operaţie, pacientul este aşezat astfel:
- capul în uşoară flexie;
- capul deasupra nivelului trunchiului şi picioarelor, prin înclinarea mesei de
operaţie cu 10-15 grade. Prin scăderea întoarcerii venoase la nivelul extremităţii
cefalice, prin această manevră este realizată hemostaza intraoperatorie.
Tehnica operatorie:
După anemizarea foselor nazale, aşa cum a fost descris anterior, se realizează
infiltraţia inserţiei anterioare a cornetului mijlociu cu soluţie de ser fiziologic/
xilină şi adrenalină. Injectarea de 1-1,5 ml de soluţie la acest nivel realizează, prin
blocarea arterelor etmoidale, o hemostază intraoperatorie corespunzătoare.
Timpii operatori:
- Infundibulotomia - se rezecă cele două treimi inferioare ale procesului
uncinat. Bisturiul semilună trebuie să fie poziţionat paralel cu peretele lateral
al fosei nazale şi să nu pătrundă decât 1-2 mm în grosimea uncinatului pentru a
evita lezarea laminei papiracee;
- Deschiderea bulei etmoidale – se face la nivelul peretelui anteroinferior;
- Deschiderea etmoidului posterior – se face prin trepanarea laminei bazale
la nivelul unirii treimii inferioare orizontale cu treimea mijlocie dispusă în plan
frontal;
- Etmoidectomia posterioară – se execută cu maximă atenţie, având în vedere
că, la acest nivel, peretele lateral reprezentat de lamina papiracee este extrem de
subţire, câteodată chiar dehiscent;
- Deschiderea sinusului sfenoidal. În majoritatea cazurilor, peretele anterior
sinusal este în contact cu celulele etmoidale posterioare. Deschiderea acestuia
se face cu ajutorul unei chiurete angulate, zona de atac fiind situată inferior
şi medial la nivelul peretelui posterior al celulei etmiodale posterioare. În
anumite situaţii (cunoscute preoperator prin analiza examenului CT), se
constată prezenţa celulei Onodi, celulă etmoidală posterioară, situată lateral
203
şi superior faţă de sinusul sfenoidal. Este extrem de important de ştiut că

peretele lateral al celulei Onodi poate veni în contact cu nervul optic sau chiar
cu artera carotidă internă. În cazul prezenţei celulei Onodi, peretele anterior
sfenoidal trebuie căutat inferior şi medial faţă de aceasta (figura 5). După
ce s-a realizat deschiderea peretelui anterior al sinusului sfenoidal, acesta
este lărgit cu ajutorul pensei Stammberger pentru sfenoid. Instrumentele
ascuţite trebuie evitate în aceste zone unde mişcările trebuie să fie extrem
de delicate.
- hemoragii – prin lezarea arterelor etmoidale anterioare sau posterioare, prin
lezarea cornetului mijlociu;
- complicaţii oculo-orbitare prin lezarea laminei papiracee;
- lezarea nervului optic.
Complicaţii post-operatorii:
- hemoragii;
- complicaţii oculo-orbitare.
- tamponamentul nazal, de regulă nu este indicat;
- antibioterapia post-operatorie este necesară dacă patologia a fost de tip
inflamator-infecţios;
- antiinflamatoarele de tip nesteroidian sunt de evitat în primele 7-10 zile
post-operator, deoarece cresc riscul de sângerare;
- pacientul este informat că nu trebuie să facă efort fizic, nu trebuie să sufle
nasul 10 zile post-operator;
- prima vizită de control este indicată la 7 zile post-operator, când se face o
primă toaletă a cavităţilor nazale, preferabil sub control endoscopic, pentru
îndepărtarea crustelor. Vindecarea este cu atât mai rapidă cu cât mucoasa
îndepărtată intraoperator a fost în cantităţi minime. Reepitelizarea se produce
la 2-3 săptămâni post-operator;
- post-operator sunt indicate spray-urile nazale cu apă salină, corticoterapia
fiind rezervată pacienţilor cu polipoză nazală alergică.
2. Transmaxilară – transetmoidală
Se indică în supurații polisinusale. Se practică trepanația sinusului maxilar,
preferabil ca în procedeul Caldwell-Luc (calea Dencker oferă o vizibilitate mai
redusă), apoi a etmoidului posterior și anterior ca în procedeul DeLima cu
deschiderea în profunzime a sinusului sfenoid.
3. Transetmoidală externă
Abordarea pe această cale a etmoidului și apoi a sfenoidului, în aceeași ședință,
este un procedeu de excepție indicat în pansinuzitele însoțite de complicații
orbitare sau în procesele tumorale etmoido-sfenoidale.
204
Abordul se face pe cale externă printr-o incizie axată pe mijlocul procesului

frontal al maxilarului (figura 5).
Bibliografie
1. Cummings C., Fredrickson J., Harker L., Krause C., Richardson M., Schuller D.
Otolaryngology Head and Neck Surgery, 3rd edition, Mosby – Year Book, 1998.
2. Gârbea Ş., Dimitriu A., Firică D. Chirurgie ORL, Editura Didactică şi Pedagogică,
Bucureşti 1983; p 374-387.
3. Levine H., Clemente P. Sinus Surgery – Endoscopic and microscopic approaches.
Thieme Medical Publishers NY. 2005: p. 312-5.
4. Sarafoleanu C., sub redacţia. Rinologie, Editura Medicală, Bucureşti 2003.
5. Stammberger H. FESS. Endoscopic diagnosis and surgery of the paranasal sinuses
and anterior skull base. Braun Druck and Medien GmbH.
6. Wigand M. E. Endoscopic surgery of the paranasal sinuses and anterior skull base,
2nd edition, Thieme, 2008.
7. Wormald P. J. Endoscopic sinus surgery: anatomy, three-dimensional reconstruction,
and surgical technique, Thieme, 2005.
8. Arteni V., Chirurgie otorinolaringologică, 1957. Chirurgia rinosinusală; p. 325-411.
205
Submaxilectomia
Ileana Linaru, Carmen Ion , Dimitriu T., Loredana Mitran, Mihai Mitran
“Mulţi chirurgi, înainte de a executa o operaţie complicată,

revăd cu o zi înainte anatomia regiunii. Obişnuiam să desenez
cu creioane colorate regiunea pe care urma să lucrez; desenul îl
lipeam pe geamul sălii de operaţie. Acesta îmi folosea mie, dar şi
ajutoarelor.”
Tiberiu Ghiţescu
1. Definiţie
Submaxilectomia este intervenţia chirurgicală în care se practică ablarea
glandei submandibulare (submaxilare).
2. Istoric
Abordarea glandei submandibulare este legată de numele unor personalităţi
importante din chirurgia ORL şi maxilo-facială, cum ar fi: Pech, Wise şi Baker
(1962), Aubry, Pialoux şi Jost (1966). Trebuie menţionaţi totodată Bourguet şi
Branchu, care au propus calea de abord endobucală (1954).
3. Date anatomice
A) Generalităţi
Glanda submandibulară este o glandă salivară conţinută în loja cu acelaşi
nume, situată în regiunea suprahioidiană, sub planșeul bucal. Are o culoare roz-
cenuşie, forma unei migdale cu o lungime de aproximativ 4 cm şi o greutate de
7-8 grame, fiind a doua ca dimensiuni după glanda parotidă.
B) Loja submandibulară (figura 1) este o lojă osteofibroasă, delimitată de
mandibulă şi de aponevroza cervicală superficială, care, după ce se dedublează
la nivelul osului hioid, trece pe faţa profundă a glandei, are un traiect ascendent
şi se inserează pe linia milohioidiană a mandibulei.
206
Figura 1.
Lojile submandibulară şi parotidiană separate prin septul interglandular
1. osul hioid, 2. m. SCM acoperit de aponevroza sa, 3. m. maseter, 4. gl. parotidă, 5. loja
parotidiană, 6. loja submandibulară, 7. septul interglandular, 8. pântecele anterior al m.
digastric, 9. mm. subhioidieni, 10 şi 10’. artera şi vena facială, 11.v. jugulară externă,
12. anastomoză între v. jugulară şi v. facială, 13. aponevroza cervicală superficială.
(L. Testut, o. Jacob: Traité d’anatomie topographique, 1929, pg. 663)
Prezintă pentru descriere trei pereţi: extern (osos), supero-intern, profund

(muscular) şi infero-extern, superficial (cutanat).
Spre deosebire de glanda parotidă, glanda submandibulară nu este aderentă la
pereţii lojei, fapt ce permite o enucleere uşoară.
Loja este separată de loja parotidiană printr-un sept fibros provenit din aponevro
za cervicală superficială, septul submaxilo-parotidian sau interglandular, care
uneşte unghiul mandibulei de teaca m. sternocleidomastoidian (figura 1).
Comunică cu loja sublinguală printr-un hiatus delimitat de muşchii
milohioidian şi hioglos (figura 2), care, de la inserţia hioidiană apropiată, se
depărtează progresiv, unul spre mandibulă, iar celălalt spre baza limbii.
În interiorul lojei se află o serie de ganglioni limfatici care asigură
drenajul limfatic al feţei, planşeului bucal şi gingiilor. Aceştia se grupează în
ganglioni preglandulari (situaţi de-a lungul vaselor submentale) şi ganglioni
retroglandulari/subglandulari, situaţi profund, pe planul muscular.
207
C) Glanda submandibulară
Din punct de vedere anatomic se descriu: glanda submandibulară propriu-
zisă, prelungirea anterioară a acesteia şi ductul submandibular Wharton.
I. Glanda submandibulară propriu-zisă (figurile 2 şi 3), formă şi raporturi:
Are forma unei prisme triunghiulare, descriindu-se trei feţe şi doi poli.
1. Faţa externă, osoasă, este în raport cu:
- faţa internă a mandibulei (care prezintă la acest nivel o fosetă) şi în posterior
cu m. pterigoidian intern, la nivelul inserţiei acestuia pe unghiul mandibulei;
- vasele submentale şi ganglionii limfatici submandibulari preglandulari.
2. Faţa supero-internă (profundă) este în raport cu:
a) planul muscular (figurile 2 şi 5), reprezentat de: m. digastric, m. milohidian
(formează diafragma gurii, separând astfel loja submandibulară de cea
sublinguală) şi m. hioglos.
Prin hiatusul format de aceşti ultimi doi muşchi (figura 2), următoarele
elemente anatomice trec din loja submandibulară în cea sublinguală:
- n. hipoglos (figurile 3 şi 5), aplicat pe m. hioglos, străbate loja dinapoi înainte,
descriind o curbă cu concavitate superioară;
- v. linguală (figura 5), situată inferior de nerv, se îndreaptă spre v. jugulară
internă, participând la formarea trunchiului venos tiro-lingo-facial;
- ductul submandibular Wharton (figurile 2 şi 4);
- m. lingual (figurile 4 şi 5), ram al n. mandibular, pătrunde în lojă în partea
superioară a feţei profunde a glandei. Este situat inţial deasupra ductului
Wharton, trece apoi inferior de acesta, încrucişându-i faţa externă, pentru ca
în porţiunea finală să se situeze intern. Din nervul lingual se desprind filete
nervoase ce cuprind şi fibre din n. coarda timpanului, care înainte de a ajunge la
glanda submandibulară străbat un mic ganglion, ganglionul submandibular.
b) a. facială pătrunde (figurile 1, 2, 3, 4 şi 5) în lojă în apropierea polului posterior
al glandei, după ce încrucişează faţa profundă a m. digastric (pântecele posterior) şi a
m. stilohioidian. Are un traiect oblic de jos în sus şi dinapoi înainte pe faţa profundă
a glandei, efectuând o buclă (cotul a. faciale). Glanda prezintă un şanţ sau chiar un
canal în care primeşte artera, care se exteriorizează la nivelul marginii inferioare a
mandibulei, anterior de v. facială şi înaintea inserţiei m. maseter.
Traiectul a. faciale poate prezenta unele variante anatomice în loja
submandibulară:
- transglandular;
- bifurcare la polul posterior al glandei, cele două ramuri având traiect retro-,
trans- sau supraglandular, împreună sau separat;
- supraglandular - foarte rar, fiind în acelaşi plan cu v. facială.
În această regiune a. facială emite o serie de ramuri importante: a. palatină
ascendentă (care se îndreaptă către amigdala palatină şi vălul palatin),
a. pterigoidiană (destinată m. pterigoidian intern), 3 sau 4 artere submandibulare
(care se distribuie glandei) şi a. submentală.
208
Figura 2.
Regiunea suprahioidiană, plan subaponevrotic
1 şi 1’. lambou cutanat, 2. m. platysma (secţionat), 3 şi 3’. pântecele anterior şi posterior al
m. digastric, 4 şi 4’. tendonul intermediar al m.digastric, 5. expansiunea fibroasă a m. digastric,
6. m. stilohioidian, 7. m. milohioidian, 8. m. hioglos, 9 şi 9’. glanda submandibulară cu
prelungirea ei anterioară şi canalul Wharton, 10. artera şi vena facială, 11. a. submentală, 12.
n. hipoglos, 13. v. linguală, 14. traiectul profund al a. linguale (+++), 15. ggl. limfatic, 16. osul
hioid. (L. Testut, o. Jacob: Traité d’anatomie topographique, 1929, pg. 665)
c) a. linguală (figura 5) are un raport mai îndepărtat cu faţa profundă a glandei

submandibulare, fiind situată sub m. hioglos, pe m. constrictor mijlociu al faringelui.
Are un traiect orizontal, deasupra cornului mare al osului hioid, cu care este paralelă,
şi este insoţită de două vene de calibru mic, denumite vv. linguale profunde.
3. Fața infero-externă (superficială) este în raport cu (figurile 2 şi 4):
- pielea;
- ţesutul celular subcutanat, care conţine ramuri arteriale şi venoase
superficiale, provenite din vasele submentale, limfatice superficiale şi filete
nervoase din plexul cervical superficial;
- m. platysma;
- ramul cervical al n. facial, situat în 70-80% din cazuri deasupra aponevrozei
cervicale superficiale (sau într-o dedublare a acesteia), se află sub marginea
inferioară a mandibulei, dar poate coborî şi până la 2 cm de aceasta;
- aponeroza cervicală superficială;
209
- v. facială (figurile 1, 2, 4 şi 5), situată subaponevrotic, străbate oblic loja, de

sus în jos şi dinainte înapoi. De la nivelul marginii inferioare a mandibulei, unde
se află înapoia a. faciale (pe marginea anterioară a m. maseter), vena încrucişează
artera şi, având un traseu supraglandular, se îndreaptă către v. jugulară internă,
participând la formarea trunchiului venos tiro-lingo-facial (mai rar poate drena
în v. jugulară externă).
4. Polul anterior, ascuţit sau rotunjit, corespunde pântecelui anterior al m.
digastric şi este în raport cu vasele submentale (pediculul anterior al glandei).
5. Polul posterior este în raport cu:
- glanda parotidă, de care este despărţită prin septul interglandular;
- a. facială şi trunchiul venos tiro-lingo-facial (pediculul posterior al glandei).
II. Prelungirea anterioară a glandei submandibulare (figurile 2 şi 5) este o lamă
conoidă de ţesut, care se desprinde de pe faţa internă a glandei şi se îndreaptă
către hiatusul situat între m. milohioidian şi m. hioglos.
III. Ductul submandibular Wharton (figirile 2 şi 4) asigură drenajul salivei în
cavitatea bucală. Având aspectul unei vene goale şi o lungime de aproximativ 5
cm, se desprinde de pe faţa internă a glandei, se îndreaptă către loja sublinguală
trecând prin hiatusul intermuscular, pentru a se deschide în final în cavitatea
bucală, la nivelul carunculei sublinguale (figura 4). În traiectul său are raporturi
cu n. lingual care efectuează o buclă în jurul său.
4. Indicaţii:
- submaxilite cronice cu fenomene inflamatorii repetate, care în timp duc la
stenozarea canalului Wharton;
- litiaza submaxilară;
- tuberculoza glandei submandibulare;
- tumori benigne;
- tumori maligne primitive (epiteliomul muco-epidermoid, cilindromul,
epiteliomul cu stromă remaniată cu evoluţie malignă);
- tumori maligne secundare (adenopatii metastatice, cancere de vecinătate extinse);
- ca timp operator în evidarea latero-cervicală, pentru abordul regiunii
faringiene şi parafaringiene sau rezolvarea unor traumatisme ale regiunii cu
interesare vasculară profundă.
A. Absolute
1. Locale:
- procese tumorale extinse, depăşite chirurgical.
2. Generale:
a) afecţiuni care generează alterarea ireversibilă a stării generale;
b) metastaze locale şi la distanţă;
c) lipsa consimţământului pacientului.
210
Figura 3.
Glanda submandibulară în loja sa
1. gl. submandibulară, 2. aponevroza cervicală superficială (secţionată), 3. a. submentală,
4 şi 4’. v. facială, 5. a. facială, 6. ggl. submandibulari, 7. osul hioid, 8 şi 8’. m.digastric,
9. n. hipoglos, 10. m. platysma.
(L. Testut, O. Jacob: Traité d’anatomie topographique, 1929, pg.667)
B. Relative şi temporare
1. Locale:
- submaxilită în puseu acut;
- leziuni ale regiunii cervico-mentoniere de cauză dermatologică sau post-
radice.
2. Generale:
contagioase (în hepatita acută se poate interveni chirurgical după 4-6 luni de la
normalizarea tabloului umoral);
211
etc.), care trebuie echilibrate. Intervenţia se poate practica după avizul medicului
de specialitate.
NB: Vârsta înaintată nu constituie o contraindicaţie atât timp cât starea biologică
este conservată.
- examen microbiologic al florei faringiene;
- radiografie mediastino-pulmonară (în special în cazul suspiciunii de
cilindrom);
- radiografie desfăşurată de arcada mandibulară;
- sialografie;
- examen CT cervical;
- examen RMN cervical;
- endoscopie flexibilă rino-faringo-laringiană.
- testarea constantelor biologice: cardiace, pulmonare, hepatice, renale, sangvine;
- testarea toleranţei la substanţe anestezice şi antibiotice, consult
anesteziologic;
- consult OMF şi asanarea focarelor de infecţie dentare;
Anestezia:
a) Locală (potenţată intravenos) este posibilă, dar incomodă atât pentru
pacient, cât şi pentru operator;
b) Generală, cu intubaţie oro-traheală, asigură confortul necesar atât pentru
pacient, cât şi pentru operator.
9. Instrumentar:
- chirurgical-general: bisturiu, foarfeci, pense anatomice şi chirurgicale, pense
bipolar, aspirator chirurgical, instrumentar de sutură, câmpuri chirurgicale,
comprese, tuburi de dren;
- chirurgical special: sondă butonată mică pentru cateterizarea canalului
Wharton, pense mici pentru extragerea unor eventuali calculi, decolator Freer
pentru disecţie.
212
10. Tehnica operatorie propriu-zisă

Clasificarea tehnicilor:
- Submaxilectomia pe cale externă (prin cervicotomie);
- Submaxilectomia pe cale endobucală (folosită extrem de rar în chirurgia
maxilo-facială).
Tehnica aleasă:
Submaxilectomia pe cale externă.
Poziţia pacientului: decubit dorsal, cu capul în hiperextensie (prin introducerea
unei perne sau a unui săculeţ cu nisip sub regiunea scapulară), rotat de partea
opusă intervenţiei.
Puncte de reper: mentonul, mandibula (pe toată întinderea), depresiunea
maxilo-mastoidiană, marginea anterioară a m. sternocleidomastoidian (2/3
superioare), osul hioid, regiunea suprahioidiană (în totalitate), regiunea
subhioidiană (parţial).
Timpi operatori:
1. Incizia trebuie să fie suficient de joasă pentru a nu leza ramul cervical al
n. facial, dar îndeajuns de înaltă pentru a fi mascată de umbra mandibulei.
Din punct de vedere topografic, incizia interesează pielea, ţesutul celular
subcutanat, m. platysma şi aponevroza cervicală superficială. Se creează astfel
un lambou gros care se ridică treptat spre marginea mandibulei, antrenând
ramul cervical al n. facial.
NB: În scopul protejării ramului n. facial, Pech descoperă vena facială înapoia
arterei, la nivelul marginii m. maseter, şi o urmăreşte de sus în jos până când aceasta
înconjoară marginea mandibulei. La acest nivel nervul încrucişează vena, fiind vizibil
pe fondul albastru.
Se descriu mai multe tipuri de incizii:
- incizia clasică, Sébileau-Carrega: curbă cu concavitatea orientată în sus, de
6-8 cm lungime, care coboară până la nivelul liniei de proiecţie a osului hiod.
Incizia uneşte un punct situat la 1 cm sub menton cu un punct situat la 2 cm sub
unghiul mandibulei;
- incizia orizontală într-un pliu cutanat la nivelul marginii inferioare a osului
hioid. Extremitatea anterioară atinge cornul mic hioidian, iar posterior se
prelungeşte până la marginea anterioară a m. sternocleidomastoidian;
- incizia arcuată cervicală care dep[şeşte m. sternocleidomastoidian şi atinge
lobulul auricular (Conley) este indicată în cazurile în care submaxilectomia este
asociată evidării latero-cevicale.
2. Pentru descoperirea glandei submandibulare, se identifică v. facială la nivelul
marginii posterioare a inciziei. Aceasta este ligaturată, secţionată şi ridicată de
pe faţa superficială a glandei, împreună cu aponevroza cervicală superficială.
3. Decolarea glandei submandibulare şi ligatura pediculilor vasculari:
- fixarea glandei cu o pensă cu gheare sau cu un fir şi tracţionarea ei în sus permite
decolarea marginii inferioare de pe osul hioid şi musculatura suprahioidiană.
213
- ligatura şi secţionarea vaselor submentale (pediculul anterior) la nivelul

polului anterior al glandei şi decolarea acesteia dinspre anterior spre posterior,
cu punerea în evidenţă a pântecelui anterior şi apoi a tendonului intermediar al
m. digastric, iar pe un plan mai profund a m. milohioidian. Disecţia pe planul
profund al lojei se face cu atenţie pentru a nu leza n. hipoglos şi v. linguală;
- ligatura şi apoi secţionarea arterei faciale (pediculul posterior) la polul
posterior al glandei, în planul profund.
- ligatura şi secţiunea a. faciale în partea superioară a lojei, acolo unde artera
încrucişează mandibula, pe marginea anterioară a m. maseter. La acest nivel
trebuie protejat ramul cervical al n. facial.
4. Descoperirea ductului submandibular Wharton:
- prin tracţionarea glandei în sus şi spre linia mediană se identifică ductul,
care, de pe faţa profundă se îndreaptă spre marginea posterioară a m.
milohioidian, sub care se angajează;
- în timpul decolării ductului trebuie evitată lezarea n. lingual (care face o buclă
în jurul lui) şi a n. hipoglos însoţit de v. linguală, situate inferior;
- explorarea lumenului canalului Wharton se face prin secţionarea în lung
a peretelui, urmată de aspirarea secreţiilor şi extragerea eventualilor calculi.
Controlul este completat prin palpare bimanuală (prin plagă şi endobucal),
având astfel posibilitatea de a evidenţia eventualii calculi restanţi;
- ligatura ductului cât mai distal posibil, sub m. milohioidian.
5. Ablarea glandei submandibulare se poate efectua după secţionarea canalului
Wharton.
6. Închiderea plăgii:
- toaleta amănunţită, mai ales în cazul prezenţei supuraţiei;
- controlul hemostazei;
- montarea drenajului aspirativ;
- sutură în două planuri;
- pansament compresiv.
11. Incidente, accidente intraoperatorii:

- tulburări legate de anestezie;
- hemoragii mai mult sau mai puţin importante, hematoame disecante, prin
lezarea vaselor din lojă;
- lezarea formaţiunilor nervoase din regiunea profundă a lojei;
- lezarea ramului cervical al n. facial, care poate fi prevenită prin mai multe
metode:
- disecţia glandei sub aponevroza cervicală superficială.
- ligatura v. faciale în partea inferioară a feţei superficiale a glandei şi ridicarea
capătului secţionat împreună cu aponevroza cervicală superficială.
- descoperirea nervului după identificarea v. comunicante intraparotidiene (la nivelul
extremităţii anterioare a glandei parotide), situată întotdeauna înapoia nervului.
214
Figura 4.
Planşeul bucal A şi A’. ramul mandibular secţionat,
B. m. maseter, C. m. digastric (p.anterior), D. m. milohioidian.
1. gl. sublinguală, 2. partea superioară a gl. submandibulare, 2’. prelungirea anterioară a gl.
submandibulare, 3. canalul Wharton (reprezentat punctat în zona mascata de gl. sublinguală),
4. caruncula sublinguală, 5 şi 5’. ggl. limfatici submandibulari,
6, 6’ şi 6’’. a. facială, 7. a. submentală, 8. ram arterial din a. facială destinat gl. sublinguale,
9. a. renină, 10 şi 10’. v. facială, 11. vasele şi n. alveolar inferior, 12. v. renină, 13. n. lingual,
13’. ramificaţiile linguale ale n. lingual, 14. can. Stenon situat pe m. maseter, 15. orificiile
canalelor sublinguale, 16. repliu mucos gingivo-lingual.
(L. Testut, O. Jacob: Traité d’anatomie topographique, 1929, pg. 668)
- lezarea planşeului bucal;

- ignorarea prezenţei unui calcul în segmentul de duct restant;
- imposibilitarea efectuării intervenţiei chirurgicale datorită unor dificultăţi:
- anatomice: gât scurt şi gros, deflectare cervicală necorespunzătoare, anomalii
de poziţie vasculo-nervoase.
- patologice: aderenţe multiple după procese inflamatorii repetate, fistulă
salivară, adenopatii inflamatorii sau tumorale infiltrative, greu de disecat.
215

- spitalizare şi supraveghere activă pentru câteva zile;
- hidratarea intensivă pentru compensarea pierderilor lichidiene şi ionice din
timpul intervenţiei;
- antibioterapie de elecţie, ţintită, asociată cu medicaţie antialgică şi sedativă;
- urmărirea evoluţiei plăgii prin toalete şi pansamente zilnice;
- suprimarea pansamentelor compresive după 48 de ore şi a drenajului aspirativ
după 3-5 zile;
- extragerea firelor la 7-10 zile post-operator;
- îndrumarea în Serviciul Oncologie după vindecarea plăgii operatorii
în situaţiile în care intervenţia chirurgicală s-a efectuat pentru patologie
neoplazică.
13. Complicaţii, sechele:

- hemoragii prin cedarea ligaturilor;
- hematoame şi/sau seroame în lojă după suprimarea drenajului;
- supuraţii locale favorizate de prezenţa hematoamelor, a sfacelurilor sau de
deraparea ligaturii canalului Wharton;
- abcese de planşeu bucal cauzate de calculii inclavaţi sau de asanarea
insuficientă a procesului infecţios;
- fistulă salivară prin lezarea glandei parotide sau prin existenţa ţesutului
glandular submandibular restant;
- crize dureroase de planşeu bucal cauzate de calculii restanţi;
- dureri la deglutiţie;
- asimetrie bucală, cu coborârea comisurii de partea afectată, prin lezarea
ramului cervical al nervului facial;
- hemiplegie linguală (cu devierea limbii în partea afectată, fasciculaţii şi apoi
hemiatrofie) prin lezarea n. hipoglos;
NB: În timp, această sechelă este compensată foarte bine atât din punctul de vedere
al deglutiţiei, cât şi din cel al fonaţiei.
- anestezia hemilimbii, asociată cu tulburări de gust, ca urmare a lezării
n. lingual;
- recidive tumorale în caz de cancer submandibular.
14. Evoluţie
Este în general bună în cazul leziunilor inflamatorii sau a litiazei salivare, cu
epitelizare completă după 15 zile.
Afecţiunile tumorale au evoluţia grevată de riscul apariţiei recidivelor loco-
regionale sau a metastazelor.
216
Figura 5.
Regiunea submandibulară (plan profund)
1. pielea şi aponevroza secţionate, 2. m. maseter, 3 şi 3’. m. milohioidian (secţionat şi ridicat),
4 şi 4’. m. digastric (pântece anterior şi posterior), 5. m. stilohioidian,
6 şi 6’. m.hioglos, 7. m. genioglos, 8. m. constrictor superior al faringelui, 9. m. SCM,
10. a. carotidă externă, 11. v. jugulară internă, 12. artera şi vena facială, 12’. ramuri vasculare
submentale, 13. a. linguală, 14. v. linguală, 15. tr. venos tiro-lingo-facial,
16 şi 16’ fragment de gl. submandibulară cu prelungirea anterioară, 17. gl. sublinguală,
18. n. lingual și ggl. submandibular, 19. n. hipoglos şi ramul său descendent.
(L. Testut, O. Jacob: Traité d’anatomie topographique, 1929, pg. 670)
15. Prognostic
Este în funcţie de natura benignă sau malignă a afecţiunii.
Prognosticul vital este bun pentru cazurile în care indicaţia a fost corectă, iar
intervenţia chirurgicală s-a efectuat respectând limitele oncologice.
Prognosticul funcţional depinde de acurateţea actului chirurgical.
Bibliografie
1. Testut L., Jacob O., Traité d’ Anatomie topographique, 1929; p 663,665, 667, 668, 670.
București 1974; p 563-564.
217
Parotidectomia
G. T. Silaghi
“Pentru a deveni un chirurg desăvârșit, este necesar:

a. studiul zilnic al anatomiei în primii 3 ani de facultate;
b. practica în clinică: extern, intern, medic secundar, toate
titlurile obținute prin concursuri severe;
c. tehnicile operatorii delicate se exersează în laboratorul de
chirurgie experimentală.”
Tiberiu Ghițescu
A. Generalităţi
A1. Definiție
A2. Istoric
A3. Anatomie
A4. Indicaţii
A5. Contraindicaţii
B. Parotidectomia
B1. Definiție, variante
B2. Consideraţii preoperatorii:
- investigaţii imagistice;
- puncţia aspiratorie cu ac fin;
- antibioterapia.
B3. Consideraţii tehnice
B4. Anestezie şi pregătirea pacientului
B5. Tehnica parotidectomiei:
- consideraţii generale;
- timpii operatori.
B6. Complicaţii
A. Generalităţi
A1. Definiție. Glandele parotide sunt glande salivare (seroase), pereche,
situate înapoia unghiului şi ramului mandibular, sub lobulul urechii.
218
Figura 1. Anatomia
glandei parotide
A2. Istorie. Prima intervenţie chirurgicală practicată pe o glandă parotidăa

fost efectuată, sub anestezie general, în Boston (SUA), în anul 1846.
A3.Glanda parotidă are o formă de piramidă triunghiulară. Baza posterioară
orientată către conductul auditiv extern, apofiza mastoidăşi muşchiul sternoclei
domastoidian.Vârful glandei este orientat către obraz. Anterior, glanda are rapoarte
cu marginea posterioară a ramului şi unghiului mandibular şi cu muşchii inseraţi
la acest nivel: muşchiul maseter pe ramul şi unghiul mandibular şi muşchiul
pterigoidian intern, pe faţa internă a unghiului şi ramului mandibular. Faţa internă
priveşte spre spaţiul parafaringian unde se găsesc artera carotidă internă, vena
jugulară internă, nervii cranieni X-XII, apofiza stiloidă. Glanda este învelită într-o
capsulă conjunctivă. În mod normal, glanda parotidă nu se poate palpa.
Drenajul salivar se realizează în cavitatea bucală prin canalul şi orificiul Stenon care
se deschide în mucoasa jugală, în dreptul molarului de 12 ani maxilar. Saliva seroasă
secretată de glanda parotidă este necesară digestiei alimentare (timp bucal).
Glandele parotide sunt străbătute de structuri anatomice de o importanţă
chirurgicală deosebită, care se obiectivează în cursul paroticdomiei:
Nervul facial este un nerv motor care străbate toată glanda parotidă de la baza
craniului (gaura silomastoidiană) până la musculatura mimică a feţei, împărţind
glanda într-un lob superficial şi unul profund. În realitate, glanda parotidă este unică,
descrierea lobului superficial şi a celui profund fiind doar descriptivă. Nu există o
structură anatomică anume care să izoleze lobul profund de cel superficial. Planul
nervului facial reprezintă demarcaţia între partea superficială şi profundă a glandei.
Proiecţia cutanată a nervului facial este o linie imaginară care uneşte vârful apofizei
mastoide cu comisura buzelor. Nervul facial iese din baza craniului la nivelul găurii
stilomastoidiene, după care se continuă sub forma unui trunchi unic de aproape
219
Figura 2. Incizia: preauriculară, sub lobul Figura 3. Decolarea tegumentului regiunii

urechii, retrosternocleidomastoidiană, parotideo-maseterine prin disecţie în planul
presternocleidomastoidiană celular subcutanat
1 cm între vârful trigonului cartilajului auricular şi baza apofizei mastoide. Distanţa
de la piele până la gaura stilomastoidiană este de aproximativ 25-30 mm.Imediat la
intrarea în glanda parotidă triunchiul nervului facial se divide în ramul temporofacial
cudirecţia ascendentăşiramul cervico-facial cu direcţie descendentă. Între aceste
ramuri pot exista anostomoze. Niciunul din ramurile nervului facial nu trece prin
lobulprofund al glandei parotide. La ieşirea din glanda parotidă, nervul facial
prezintă 5 ramuri principale: temporal, zigomatic, bucal (cu anastomoze), cervical şi
marginal mandibular (de tip terminal), fără anastomoze cu consecinţe funcţionale
importante în cazul traumatizării nervului în timpul disecţiei. Ramurile terminale
după ieşirea din glandă sunt acoperite de piele şi mușchii feţei.
De reţinut că nervul facial prezintă multiple variaţiuni anatomice cu consecinţe
funcţionale de durată variabilă în funcţie de lezarea nervului în cursul disecţiei
şi izolării sale de glanda parotidă.
Artere. Artera carotidă externă se identifică la polul inferior al glandei parotide. În
interiorul glandei se divide în artera maxilară internă şi artera temporală superficială.
Artera maxilară internă se găseşte pe faţa internă a glandei (în profunzime). Artera
temporală superficială se găseşte în dreptul polului superior al glandei (preauricular).
În interiorul glandei, artera carotidă externă mai prezintă un ram, artera transversă
a feţei, care este paralelă cu canalul Stenon. În glandă, artera carotidă externă se
găseşte în profunzime, înăuntrul venei retromandibulare şi nervului facial. Artera
occipitală trimite o ramură localizatăîn afara trunchiului nervului facial.Prin lezarea
ei, în cursul disecţiei (identificării trunchiului nervului facial), se produc hemoragii
care îngreunează izolarea nervului. Aceste hemoragii atrag atenţia asupra apropierii
de nervul facial.
Vena retromandibulară se formează din vena maxilară internă şi vena temporală
superficială, după care coboară prin glanda parotidă, în afara arterei carotide
externe şi înăuntrul nervului facial, între ramul mandibular facial şi muşchiul
sternocleidomastoidian mai jos. Se bifurcă în două ramuri: anterior, care se continuă
220
Figura 4. Nervul marele auricular şi vena Figura 5. Nervul marele auricular

jugulară externă izolat şi mobilizat
cu vena facialăşi un ram posterior care se uneşte cu vena auriculară posterioară
formând vena jugulară externă. Venele în traiectul lor intraparotidian sunt paralele
cu arterele, putând prezenta variaţiuni individuale. Vena transversă a feţei este
paralelă cu artera transversă a feţei deasupra canalului Stenon.
Nervul marele auricular. Este un ram component al plexului cervical superficial
cu origine în nervii spinali C2 şi C3. Asigură sensibilitatea tegumentului regiunii
parotidiene, tegumentului deasupra apofizei mastoidiene şi a feţei externe şi
interne a pavilionului urechii. Se obiectivează, intraoperator, deasupra venei
jugulare externe, pe muşchiul sternocleidomastoidian. De aici prezintă un traiect
ascendent spre glanda parotidă unde se ramifică într-un ram anterior, care
asigură sensibilitatea tegumentului regiunii parotidiene, după care pătrunde în
glanda parotidă unde se anostomozează cu ramuri ale nervului facial şi un ram
posterior care inervează tegumentul deasupra apofizei mastoide faţa internă a
pavilionului urechii, lobul urechii şi chonca.
SMAS (superficial musculo aponevrotic system). Este o structură musculară
situată sub ţesutul celular adipos al regiunii parotideomaseterine, care se întinde
între muşchiul pielos al gâtului şi galeea aponevrotică. SMAS acoperă glanda
parotidă pe toată suprafaţa ei externă. Ramurile terminale ale nervului facial,
imediat la ieşirea din glandă, sunt acoperită cu SMAS.
Ganglioni. Sunt reprezentaţi de ganglionii parotidieni şi preauriculari care
drenează limfa în lanţul ganglionar cervical profund.
Inervaţia glandei este exclusiv vegetativă, simpatică şi parasimpatică. Fibrele
simpatice (fibre post-glanglionare din glanglionul simpatic cervical superior)
sunt dispuse sub formă de plexuri nervoase periarteriale de-a lungul arterei
carotide externe, având rol vasoconstrictor. Fibrele parasimatice îşi au originea
în glanglionul salivar inferior ce stimulează secreţia salivară.
A4. Indicaţiile parotidectomiei
Tumorile reprezintă indicaţia majoră a paroctidemiei. Ele pot fi primare, în
majoritate benigne şi maligne (20%) sau metastaze regionale ori de la distanţă.
221
Figura 6. SMAS Figura 7. Identificarea triunchiului nervului

facial la baza apofizei mastoide
Procese imflamatorii, parotidite cronice de etiologii diferite, parotidite
produse de calculi salivări. În aceste situaţii, disecţia nervului facial este dificilă,
pareza facială post-operatorie fiind mai intensă şi de durată, dacă se păstrează
integritatea ramurilor sale.
A5. Contraindicaţii. Paroticdemia este contraindicată când riscul anestezic
este mai mare decât riscul chirurgical.
Leziunile chistice multiple ale glandelor parotide pot avea o etiologie virală
(HIV) ce poate răspunde la terapie antivirală.
B. Parotidectomia
B1. Definiţie, variante
Parotidectomia reprezintă îndepărtarea chirurgicală a glandei parotide.
Variante:
- parotidectomia superficială presupune îndepărtarea glandei situate lateral
(superficial) de planul nervului facial. Necesită disecţia în totalitate a nervului facial;
- parotidectomia parţial superficială presupune îndepărtarea numai a unei
porţiuni din glandă, cea care înconjoară tumoarea. Necesită doar identificarea
nervului facial din jurul tumorii;
- parotidectomia totală presupune disecţia completă a ramurilor nervurilor
facial, extirparea lobului superficial al glandei, mobilizarea ramurilor nervului
facial, după care se extirpă lobul profund al glandei. Parotidectomia totală este
o imposibilitate anatomică, iar integritatea nervului facial nu poate fi garantată
(variaţiuni anatomice), relaţia tumoare-nerv. Paralizia facială post-operatorie,
atunci când ramurile nu sunt sacrificate, poate dura luni întregi.
În funcţie de conduita faţă de nervul facial, parotidectomia poate fi cu sau fără
conservarea nervului facial.
B2. Consideraţii preoperatorii:
- investigaţii imagistice. Pot fi folosite CT-ul şi RMN-ul care obiectivează relaţia
dintre tumoare şi nervul facial (care poate fi sub, lateral sau intern de tumoare);
222
Figura 8. Tunelizarea nervului facial, Figura 9. Tumoare localizată deasupra

bifurcaţia nervului facial, triunchiului nervului facial
tumoare localizată în lobul superficial,
deasupra nervului facial
Aceste investigaţii nu se indică în cazul tumorilor mici şi mobile din zona
parotidiană.
- prezenţa semnelor de malignizare (tumori fixate cu paralizia nervului facial,
prezența de adenopatii asociate impune investigaţiile de mai sus);
- au o valoare orientativă care nu substituie identificarea şi disecţia nervului
facial în timpul parotidectomiei;
- puncţia aspiratorie cu ac fin (examen citologic) poate fi semnificativă
preoperator obiectivând tipul leziunii (proces inflamator, proces tumoral),
pentru consilierea pacientului, justificarea necesităţii şi tipului intervenţiei
chirurgicale;
În cazul puncţiei negative, se recurge la examenul extemporaneu intraoperator
pentru precizarea diagnosticului şi adoptarea tehnicii operatorii adecvate.
Evidările ganglionare cervicale pot reprezenta părţi integrante ale
tratamentului în cursul parotidectomiilor.
- anestezia este întotdeauna generală prin intubaţie oro sau nazotraheală;
- antibioticoterapia se recomandă în cazurile cu antecedente infecţioase.
Drenajul aspirativ aplicat previne infecţiile locale.
B3. Consideraţii tehnice:
- paralizia facială post-operatorie temporară poate fi prevenită prin identi
ficarea atentăşi conservarea ramurilor nervului facial, ceea ce presupune
cunoaşterea anatomiei zonei în cauză;
- în cazul tumorilor beligne, care includ în periferia lor ramuri ale nervului
facial, acestea trebuie izolate de tumoare;
- în cazul tumorilor maligne se sacrifică nervul în contact cu tumoarea sau cu
traseul prin tumoare;
- în cazul parotidectomiilor parţiale superficiale, se îndepărtează ţesutul
glandular sănătos din jurul tumorii pentru prevenirea recidivelor;
223
- în cazul tumorilor cu extensie extra-glandulară, se recurge şi la rezecţia altor

structuri: piele, amofiză mastoidă, mandibular, muşchi maseter;
- suprafeţele glandulare restante post-operator pot secreta saliva în continuare
producându-se sialocee sau fistule salivare, iar în contact cu pielea pot fi o cauză
a sindromului Frey, prin prezenţa fibrelor parasimpatice la aceste suprafeţe care
se orientează către glandele sudoripare ale tegumentului regiunii parotidiene.
De aici rezultă importanţa închiderii capsulei parotidiene în parotidectomie
superficială. Dacă închiderea capsulei este imposibilă, se pot folosi materiale
biologice(derm acelular aplicat pe suprafeţele glandelor restante);
- leziunile nervului marele auricular pot fi prevenite prin identificarea şi disecţia
atentă a nervului. În caz de secţionare, capetele pot fi apropiate şi suturate.
Tulburările de sensibilitate ale lobului urechii pot fi temporare în aceste cazuri;
- drenajul aspirativ previne hematoamele post-operatorii;
B4. Anestezia şi pregătirea pacientului:
- anestezia este generală (IOT); se recomandă renunţarea la paralitice după
inducţie pentru monitorizarea nervului intraoperator;
- poziţia operatorie a bolnavului. Pacientul este în poziţie culcată, cu capul mult
rotat spre partea opusă intervenţiei chirurgicale, gâtul în extensie. Lubrifierea
globului ocular și fixarea ploapelor ocluziv de partea intervenţiei. Înfundarea
conductului auditiv cu compresa sterilă.
Câmpul operator cuprinde limita dintre: arcada temoro-zigomatică, ureche,
regiune cervicală treime superioară, unghiul mandibular şi regiunea maseterină.
B5. Tehnica parotidectomiei
Consideraţii generale:
- incizia trebuie plasată în contururile naturale ale zonei, lambourile să aibă
o bază largă pentru vascularizaţie, inciziile să fie arcuate, rotunjite pentru a nu
compromite vascularizaţia tegumentului (risc de necroză);
- se marchează poziţia lobului urechii pentru a-l poziţiona corect la sutură;
- identificarea şi disecţia atentă a nervului facial pentru a preveni traumatizarea
lui. Succesul parotidectomiei este asigurat de disecţia corectă a nervului facial;
- tumoare extirpată să fie înconjurată de ţesut glandular sănătos (prevenirea
regidivei);
- îndepărtarea acinilor glandulari secţionaţi (risc de sindrom Frey).
Timpii operatori:
- incizia se plasează în şanţul preauricular sau înapoia tragusului;
- după care se continuă sub lobulul urechii (poziţie marcată), posterior,
apoi retrosternocleidomastoidian şi apoi presternocleidomastoidian;
- decolarea tegumentului regiunii parotideomaseterine în stratul celular
subcutanat;
- identificarea nervului marele auricular şi a venei jugulare externe;
- disecţia şi mobilizarea nervului marele auricular până la intrarea în lobulul urechii;
- disecţia SMAS sub platismal, pe suprafaţa glandei parotide până în dreptul
224
Figura 10. Loja parotidiană după îndepărtarea Figura 11. Loja parotidiană după îndepărtarea
lobului superficial împreună cu tumoarea lobului profund al glandei parotide
muşchiului master (pentru obiectivarea ramurilor nervului facial care ies din
glande anterior spre muşchii feţei);
- prin disecţie se desprinde glanda parotidă de conductul auditiv extern,
apofiza mastoidăşi muşchiul sternocleidomastoidian;
- identificarea şi disecţia nervului facial. Se va evita orice traumatism mecanic
sau electric asupra nervului.
Repere de identificare a trunchiului nervului facial: vârful triunghiului
cartilaginos al conductului auditiv extern orientat în jos şi apofiza mastoidă.
Trunchiul nervului facial se găseşte la 1-1,5 cm de vârful triunghiului cartilaginos.
Trunchiul nervului facial are o lungime de 1-2 cm.
- identificarea ramurilor trunchiului nervului facial: ramul cervico-facial în jos
şi ramul temporo-facial în sus a căror disecţie, prin glandă, se face separat prin
procedeul tunelizării: cu o pensă hemostatică fină se ridică ţesutul glandular de
pe nerv, prin deschiderea pensei şi secţionarea ţesutului glandular de-a lungul
nervului din aproape în aproape. Ramurile nervului facial se disecă până la
ieşirea lor din glandă. În felul acesta, nervul facial se izolează complet de ţesutul
glandular din jur sau de tumorile beligne. În cazul când nervul este infiltrat
tumoral sau pătrunde în tumoare, se secţionează cu repoziţionarea şi sutura sau
grefarea lui pentru refacerea continuităţii sale;
- îndepărtarea ţesutului glandular dintre ramurile disecate (parotidectomie
superficială). În cazul parotidectomiei totale, după izolarea ramurilor nervului
facial, acestea se mobilizează pentru a putea îndepărta lobul profund al glandei
(parotidectomie totală);
- umplerea defectului post-operator se poate face cu grăsime abdominală,
derm acelular sau prin rotarea pântecelui posterior al muşchiului digastric sau
a unui lambou muscular rotat din muşchiul sternocleidomastoidian. Volumul
muscular se reduce în timp.
În cazul rezecţiilor extinse, extraglandular, se utilizează lambouri cutanate
(cervico-faciale), miocutanate (marele pectoral), lambouri liber vascularizate.
225
- sutura ramurilor nervoase se face cu fire 8-0 sau 9-0 din nylon, trecute prin
perinerv;
- drenaj aspirativ, pansament compresiv;
- sutura în straturi anatomice, cu fire întrerupte;
B6.Complicaţii
În cazul parotidectomiei tumorilor beligne, paralizia nervului facial a fost
raportată în 18 până la 65% din cazuri. Această complicaţie trebuie discutată
temeinic cu fiecare pacient în parte în cadrul consimţământului preoperator.
Chiar şi cu o tehnică operatorie perfectă (experienţă, tehnică, instrumentar)
leziunile nervului facial se pot produce din motive necunoscute. În cazul
deficitului motor al muşchiului orbicular al pleoapelor se va urmări prevenirea
deshidratării corneei transparente cu lacrimi artificiale, încăperi cu mediu umed.
La nevoie, în urma consultului oftalmologic, se poate practica cantoplastia.
Sindromul Frey. Este o inervare aberantă a glandelor sudoripare din tegumentul
regiunii parotideo-maseterinedupă parotidectomie. Se manifestă prin prezența
congestiei şi transpiraţiei tegumentului regiunii parotideomaseterine în timpul
masticaţiei. Frecvenţa: 2-80% din cazuri. Sindromul Frey este mai rar întâlnit
dacă s-a reuşit sutura capsulei parotidiene sau când s-a reconstruit defectul
parotidian post-operator. Cu cât cantitatea de ţesut îndepărtat este mai mare,cu
atât incidenţa sindromul Frey este mai mică. Tratamentul sindromului Frey:
interpoziţia între resturile de ţesut glandular şi tegument de ţesut autogen,
dermacelular; aplicarea locală de antiperspirante; injectarea de toxină botulinică;
interpoziţia de fascie temporoparietală, muşchi sternocleidomastoidian,
SMAS.
Fistulasalivară. Frecvenţă: 1-14%. Cauza o reprezintă resturile de glandă
salivară persistente (acini deschişi) ce pot produce retenţia subcutanată de
salivă (sialocel) sau scurgeri de salivă prin plaga operatorie (fistulă salivară).
Tratamentul fistulei salivare: drenajul sialocelelor şi pansament compresiv,
revizia fistulelor salivare, injectarea de toxină botulinică (blochează eliberarea de
acteilcolină din fibrele parasimpatice post-glanglionare, reducându-se secreţia
salivară). În cazul fistulelor salivare rebele, se reintervine chirurgical.
Anestezia lobului urechii este o complicaţie constantă a parotidectomiei.
Durata ei este variabilă (luni). În caz de secţionare a nervului, se recomandă
neurorafia. Disecţia, identificarea şi mobilizarea nervului sunt esenţiale în
prevenirea acestei complicaţii.
Asimetria facială post-operatorie este dată de defectul post-operator care
rezultă din cantitatea de ţesut glandular parotidian îndepărtat şi de statusul
constituţional al pacientului. La pacienţii cu ţesut celular subcutanat abundent,
asimetria facial post-operatorie poate fi mai puţin sesizabilă. Reconstrucţia
acestor defecte este recomandată.
Necroza tegumentului poate fi prevenită prin plasarea incizilor şi evitarea
colţurilor ascuţite ale acestora.
226
Figura 12. Sutura
Recidiva tumorală poate apărea în cazul:

- margini pozitive ale tumorii extirpate;
- invazie tumorală a nervului facial;
- plurifocalitatea leziunilor din parenchimul glandular (ex: adenompleomorf).
Reducerea şi prevenirea recidivelor:
- sacrificarea nervului facial în caz de invadare tumorală a nervului;
- menţinerea continuităţii capsulei tumorii;
- în caz de expunere a tumorii, prin lezarea capsulei se recomandă irigarea
copioasă a plăgii operatorii;
- se recomandă parotidectomia totală pentru îndepărtarea completă a tumorii
(plurifocalitate) şi a ţesutului glandular sau în caz de întrerupere a continuităţii
capsulei tumorale;
- puncţiile aspiratorii în scop diagnostic cu ace groase şi biopsiile incizionale
ale tumorile parotidiene nu se recomandă.
Bibliografie
1. www.emedicine.com/article/1891043-overview.
2. www.rightdiagnosis.com.
3. www.surgerydoor.co.uk.
4. www.springerreference.com.
5.www.facialparalysisinstitue.com.
6. www.surgeryplanet.com.
7. www.noseandisnus.net.
227
Hemitiroidectomia sau istmlobectomia

B. Stănescu, Cristina Corneci
“Talentul în chirurgie reprezintă o formă superioară de

dezvoltare a aptitudinilor.”
Pius Brânzeu
Hemitirodectomia este operația prin care se extirpă un lob tiroidian împreună

cu istmul. Cunoscând principiile acestei intervenții, este evident că tiroidectomia
totală reprezintă continuarea operației de partea contralaterală.
Instrumentar
Pentru realizarea unei hemitiroidectomii este necesară o trusă chirurgicală
obișnuită unei intervenții chirurgicale medii, compusă din pense Pean și Kocher
drepte și curbe (de preferință subțiri) sau Mosquitto, depărtător Faraboeuf,
foarfeci de disecție tip Metzenbaum și două depărtătoare cu gheare de tipul
celor folosite în chirurgia plastică.
Indicații
Hemitiroidectomia este indicată în cazul nodulului tiroidian solitar
(eutiroidian sau toxic Plummer) la care examenul extemporaneu descrie leziuni
de benignitate. Uneori, chiar dacă ex. extemporaneu a fost benign, rezultatul
final al examenului HP la parafină descrie leziuni maligne, situație în care se va
face totalizarea tiroidectomiei în doi timpi. Tiroidectomia totală este indicată
în toate celelalte boli ale tiroidei: guși polinodulare, guși hipertiroidizate sau
Basedow, tiroidite cronice și cancere. În cazul cancerelor, tiroidectomiei totale
i se poate adăuga limfadenectomia uni sau bilaterală (este obligatorie disecția
radicală limfatică cervicală în cazul cancerului medular tiroidian).
Contraindicații
În principiu nu există contraindicații pentru hemi- sau tiroidectomia totală, cu
excepția cazurilor când beneficiul operației este nesemnificativ raportat la riscurile
actului anestezico-chirurgical sau când nodulii sunt mici și neevolutivi, putând fi
încă monitorizați clinic și ecografic. O contraindicație relativă o reprezintă și tiroidita
228
Figura 1.
Poziționarea
pacientului
Figura 2.
Secționarea
straturilor
superficiale
cronică limfocitară Hashimoto, care beneficiază de tratament cortizonic și care are

indicație operatorie doar în formele compresive și relativ, la cerere din considerente
estetice.
Tehnica de lucru
Etapele hemitiroidectomiei sunt următoarele:
1. Accesul la tirodă.
2. Nervul laringeu recurent și artera tiroidiană inferioară.
3. Nervul laringeu superior și artera tiroidiană superioară.
4. Glandele paratiroide.
5. Disecția finală a lobului tiroidian.
6. Închiderea plăgii.
1. Accesul la tiroidă implică următoarele etape:
a. Poziționarea pacientului se face în supinație, ca pentru intubație,
hiperextensia capului obținându-se prin poziționarea unuia sau mai multor
rulouri sub omoplați (figura 1);
b. Incizie transversală, ușor curbă (de preferință pe linia unui rid), la 1-2 cm
deasupra incizurii jugulare;
c. după secționarea dermului se continuă cu electrocauterul secționarea
hipodermului și a m. Platissima (figura 2);
d. secționarea venelor jugulare anterioare (figura 3a), situate sub m. pielos,
permite în continuare decolarea lambourilor superior și inferior ale plăgii către
229
Figura 3.
a. Secționarea venelor jugulare anterioare și b. Secționarea rafeului median și decolarea
digitală a mușchilor sternohioidieni de sternotiroidieni
Figura 4.
Decolarea lobului piramidal, secționarea arterei tiroidiene imma și tunelizarea spațiului
interismico-tiroidian
cranial și respectiv caudal în planul de clivaj cu mușchii sternohioidieni (medial)

și SCM (lateral);
e. secțitunea rafeului median al mușchilor sternohioidieni; decolarea digitală
a acestora de mușchii sternotiroidieni, urmată de decolarea acestora din urmă
de capsula tiroidiană (figura 3b);
f. decolarea lobului piramidal de la corpul osului hioid în jos cu
evidențierea laringelui până la joncțiunea cu traheea, apoi secționarea
arterei tiroidiene imma, infraistmic, urmată de tunelizarea spațiului
interistmico-tiroidian, va permite pentru timpii ulteriori o mai bună
mobilizare a tiroidei (figura 4).
2. Nervul laringeu recurent și artera tiroidiană inferioară:
a. lobul tiroidian este tracționat medial ferm către medial și anterior punându-
se în evidență vena medie tiroidiană care se secționează (figura 5);
230
Figura 5.
Secționarea venei
medii tiroidiane
Figura 6.
Evidențierea
intersecției
neurovasculare
a. tiroidiană
cu n. recurent
b. trăgând manual tot mai medial lobul, în timp ce pediculul jugulocarotidian

este lateralizat se anteriorizează intersecția neurovasculară (a.tiroidiană inf. cu
n. recurent) (figura 6).
N.B.: a.tiroidiană nu se ligaturează întrucât paratiroidele riscă să fie devascularizate.
Lasoul desenat servește doar de tracțiune pentru evidențierea structurilor anatomice
vizate în această etapă.
3. Nervul laringeu superior (ramul extern al laringeului superior) și a.
tiroidiană superioară. Întrucât studiile anatomice au arătat că acest nerv are
în 80% din cazuri traiect intramuscular (prin m. constrictor faringian) și doar
în 20% din cazuri este extramuscular, căutarea lui nu este recomandată, dar
pentru a evita lezarea sa, se impune o disecție minuțioasă a pediculului tiroidian
superior printr-o tracțiune fermă către lateral și caudal a polului superior
tiroidian concomitent cu împingerea către medial a laringelui (figura 7).
4. Glandele paratiroide. Există numeroase tipuri de ectopii de paratiroide (date
de hipo sau hiperdescensus), dar cea mai constant vizualizată paratiroidă este
231
Figura 7.
Disecția minuțioasă
a pediculului
tiroidian superior
Figura 8.
Artera tiroidiană
inferioară și
ramurile ei
cea superioară, care totodată reprezintă clasic indiciu pentru locul de intrare
a n. recurent în membrana cricotiroidiană. Paratiroidele ar fi trebuit deja să
fie vizualizate încă de la punctul 2.c, grija chirurgului în acest punct fiind doar
aceea de a ligatura a. tiroidiană inferioară pe ramuri (NICIODATĂ TRUNCHIUL),
pentru a nu devasculariza aceste structuri fragile (figura 8).
5. Disecția finală a lobului tiroidian. O dată ce structurile neuro-glandulare au
fost izolate, disecția lobului este în continuare simplă, rămânând de ligaturat
ramurile mediale ale ligamentului Barry (Grubber) și de secționat parenchimul
tiroidian la marginea traheală opusă lobului extirpat (figura 9).
232
Figura 9.
Disecția finală a
lobului tiroidian
6. Închiderea plăgii se face anatomic în straturi. Drenajul preferăm să-l poziționăm

lateral, iar sutura tegumentului o facem cu agrafe Michelle (figura 10).
Anestezia
Nu există o tehnică anestezică sau un agent ideal pentru bolnavul supus
tiroidectomiei.
Evaluarea preoperatorie reprezintă un pas important în stabilirea
riscului anestezic şi include stabilirea tipului şi severităţii afectării funcţiei
cardiovasculare, pulmonare, renale, riscul decompensării acestora în perioada
intra şi post-operatorie, precum şi evaluarea riscului de intubaţie dificilă (clasa
Mallampati).
Anestezia generală cu intubaţie oro-traheală este indicată în majoritatea
cazurilor.
Sedarea monitorizată este o alternativă adecvată pentru anestezia generală
la pacienţii cu riscuri mari anestezice şi nu compromite funcţia respiratorie şi
musculară care poate fi deja afectată la aceşti pacienţi.
Pacienţii cu risc crescut sunt reprezentaţi de: ICC clasa NYHA III-IV, stenoza
aortică grad III-IV, boala pulmonară severă, anemia, vârsta avansată, bolile
musculare, intervenţia de urgenţă.
Relaxarea musculară şi poziţionarea corectă pe masa de operaţie scad riscul
complicaţiilor intraoperatorii. Pacienţii sunt aşezaţi în decubit dorsal, cu
hiperextensia regiunii cervicale.
În inducţia şi menţinerea anesteziei generale se administrează hipnotic,
analgezic și relaxant muscular şi gaz volatil.
233
Figura 10. Sutura tegumentului cu agrafe Michelle
Pentru sedarea monitorizată se utilizează analgezice opioide (Fentanyl) în

combinaţie cu sedative-hipnotice (Midazolam, Propofol) pentru suplimentarea
analgeziei produse de anestezicele locale administrate de chirurg pentru
infiltrarea ţesuturilor.
Complicații
a. Imediate:
- hematomul acut;
- disfonia sau/și dispneea acută inspiratorie;
- criza de tetanie;
- criza tireotoxică;
- pneumotoraxul uni- sau bilateral.
b. tardive:
- hipotiroidismul;
- hipoparatiroidismul tranzitoriu sau cronic;
- supurațiile cervicale;
- recidivele tiroidiene;
- cicatricea cheloidă.
Bibliografie
1. Farndon J.R., Endocrine Surgery, second edition, London, Edinburgh, New York,
75-76, 2001.
2. Grewe E.H and Kremer K., Atlas of Surgical operations, Stuttgart, New York;
1980.
3. Horst Eberhard Grewe, Karl Kremer, Georg Thieme, Atlas of surgical operations,
Verlag Stuttgart, New York, pp. 88-90, 1980.
4. Corin Badiu, Bogdan Stănescu, Chirurgie Endocrină Cervicală, Editura Academiei
Române, pp. 96-109, București 2005.
234
235
Traheobronhoscopia
M. Alexe
“A gândi ceva sau a gândi la ceva denotă conştiinţa unei direcţii

către un domeniu de idei sau către o sferă conceptuală. Important
este să gândeşti prin tine însuţi, fără să urmezi orbeşte părerile
altora, chiar dacă ele aparţin unor oameni mari.”
Prof. Dr. Marin Popescu Urlueni
Istoric
Ideea de a vizualiza căile aeriene în mod direct a apărut încă din 1847, când
Horace Green a încercat să cateterizeze căile aeriene superioare în efortul de a
extrage corpii străini aspiraţi. La vremea respectivă, părerile lumii medicale au
fost negative, recomandând renunţarea la o astfel de metodă.
În 1885, Joseph O’Dwyer concepe un tub pentru dilataţia stenozelor larin
giene după difterie.
În 1897, Gustav Killian, considerat “părintele bronhoscopiei”, profesor de
otorinolaringologie la Universitatea din Freiburg (Germania), reuşeşte să extragă
un os de porc din bronhia primitivă dreaptă, utilizând un endoscop rigid. Killian
a continuat să dezvolte noua tehnică şi să extindă indicaţiile bronhoscopiei rigide.
Acesta se pare că a fost momentul de plecare a ceea ce urma să devină o importantă
şi spectaculoasă ramură medicală – endoscopia bronşică. Pentru următorii 70 de
ani, bronhoscopia rigidă a fost singura metodă de investigaţie şi vizualizare directă
a arborelui bronşic. Mai târziu, Chevalier Jackson, laringolog în Philadelphia,
dezvoltând un interes deosebit pentru endoscopie, începe să construiască propriul
său endoscop, realizând în 1904 un nou tip de bronhoscop rigid cu sistem de
iluminare, sistem de vizualizare directă şi tub de aspiraţie. Tot el este cel care a
accentuat importanţa programelor de instruire în endoscopie, existenţa unui
protocol de siguranţă şi a descris tehnici care sunt folosite şi astăzi. După o oarecare
staţionare, bronhoscopia rigidă cunoaşte o înviorare o dată cu apariţia fibrelor optice,
iar apoi un declin (până la 3-4% din totalul investigaţiilor diagnostice), datorită
apariţiei bronhoscopului flexibil (Shigeto Ikeda, 1966), care asigură o inspecţie mai
completă şi mai comodă a arborelui bronşic.
236
Figura 1.1 A.
Bronhoscop
Dumon-Harell
Figura 1.1 B.
Bronhoscop
Storz
1. Bronhoscopia rigidă
Bronhoscopia rigidă nu a rămas o „artă uitată”, cum au sugerat unii autori,
ci, o dată cu apariţia procedurilor moderne de bronhoscopie intervenţională,
cunoaşte în prezent o revitalizare a interesului şi importanţei sale, fiind
indispensabilă în multe intervenţii: rezecţii Laser, stentare bronşică, electro
cauterizare, crioterapie, dilatare endoluminală.
1.1. Instrumentar
Bronhoscopul rigid este realizat dintr-un tub metalic (inoxidabil) rotunjit, cu
un diametru uniform pe întreaga lungime, cu un bizou la capătul distal. Capătul
proximal este mai complex, cu un dispozitiv de adaptare pentru sursa de lumină
şi ventilaţie. Bronhoscoapele rigide moderne au sistemul de iluminare încorporat
în perete, asigurând transmiterea spotului luminos la capătul distal, permiţând
astfel o vizualizare corectă în timpul intubaţiei. În prezent, sunt utilizate trei
tipuri principale de bronhoscoape:
237
- bronhoscopul simplu Jackson;

- bronhoscopul universal Dumon-Harell (figura 1.1 A);
- bronhoscopul cu ventilaţie Storz (figura 1.1 B).
Bronhoscopul rigid are formă circulară, grosimea peretelui de 1,5-2 mm, diame
trul interior de 6,5-13,5 mm (pentru adult) şi lungimea de aproximativ 40 cm.
Prin interiorul bronhoscopului rigid se introduce un sistem optic
complementar care permite mărirea imaginilor endoscopice. Acesta este
reprezentat de telescoape (numite în practica curentă “optici”), care sunt tije
rigide ce se introduc prin capătul proximal al bronhoscopului. Cele mai utilizate
sunt telescoapele Hopkins, compatibile cu toate tipurile de bronhoscop rigid şi
la care se poate cupla o cameră video.
În funcţie de direcţia de vizualizare se disting mai multe tipuri de telescoape:
- telescop 0o (optică directă) – vizualizare frontală (trahee, bronhii principale,
bronhii lobare inferioare);
- telescop 30o – vizualizare laterală (rar folosit pentru lobara medie);
- telescop 60o – vizualizare laterală (lobara medie, lingula);
- telescop 90o – vizualizare laterală (lobare superioare şi apicale inferioare bilateral);
- telescop 120o – vizualizare laterală (lobara superioară stângă - culmen).
1.2. Indicaţii
În urmă cu 40 de ani, bronhoscopia rigidă era singura modalitate de investi
gaţie, diagnostic şi tratament endobronşic. O dată cu apariţia bronhoscopului
flexibil, acesta a devenit instrumentul de elecţie în investigaţia diagnostică a
arborelui bronşic. Cu indicaţii mult restrânse, bronhoscopia rigidă rămâne însă
un important instrument de diagnostic, dar mai ales terapeutic.
Indicaţiile cele mai frecvente ale bronhoscopiei rigide rămân:
a) cu viză terapeutică:
- tratamentul stenozelor traheo-bronşice;
- montarea stenturilor sau protezelor endobronşice;
- extragerea corpilor străini;
- rezecţiile tumorale endobronşice;
- crioterapia;
- laserterapia;
- electrocauterizarea;
- inundaţiile bronşice (hemoptizii masive, supuraţii pulmonare).
b) cu viză diagnostică:
- biopsia distală;
- document imagistic.
Adesea se asociază cele două tipuri de bronhoscopie, bronhoscopul rigid fiind folosit
ca o cale rapidă de acces endobronşic pentru bronhoscopul flexibil sau instrumentarul
de lucru (fibra Laser, electrod electrocauter, pense de lucru), precum şi ca suport de
ventilaţie în procedurile de bronhoscopie intervenţională (figura 1.2 A-B).
238
Figura 1.2 A-B.

Bronhoscopul rigid,
cale de acces pentru
fibrobronhoscop
şi/sau diverse
instrumente
1.3. Contraindicaţii
Bronhoscopia rigidă este contraindicată în următoarele cazuri:
- insuficienţa respiratorie cu alte cauze decât cea obstructivă proximală;
- hipoxemia refractară la administrarea de oxigen;
- pacienţi cu instabilitate a coloanei cervicale;
- pacienţi cu spondiloză cervicală;
- pacienţi cu traumatisme maxilo-faciale;
- pacienţi cu malformaţii sau leziuni obstructive laringiene;
- instabilitate hemodinamică;
- aritmii grave, anevrism aortic.
1.4. Complicaţii
Complicaţiile bronhoscopiei rigide sunt cel mai adesea urmare a procedurii în
sine, prin trauma mecanică. Se pot întâlni următoarele situaţii:
- hemoptizie;
- pneumotorax;
- plagă laringiană sau traheo-bronşică;
- laringospasm, bronhospasm;
239
- hipoxemie;
- reacţie vagală, aritmii;
- alergie la anestezice.
1.5. Tehnica de lucru

Există mai multe metode de introducere a bronhoscopului rigid în trahee şi
arborele bronşic, alegerea uneia dintre ele făcându-se în funcţie de experienţa
bronhologului, de particularităţile conformaţionale ale pacientului, statutul
clinic al acestuia şi de posibilităţile anesteziologice.
În toate cazurile se începe cu pacientul premedicat, bine oxigenat şi aşezat
confortabil pe masa de intervenţie în clinostatism, cu extensia capului la nivelul
articulaţiei atlanto-occipitale (supin).
1.5.1. Tehnica clasică:
- policele stâng al bronhologului este situat deasupra arcadei dentare
superioare, iar indexul stâng pe arcada dentară inferioară, asigurând astfel
protecţie şi deschiderea gurii;
- bronhoscopul se introduce vertical, vizualizând iniţial baza limbii, apoi
epiglota prin uşoară basculare spre orizontală (figurile 1.3 A și B).
- după „încărcarea” epiglotei, prin introducerea bronhoscopului în spatele
acesteia, se continuă blând bascularea spre orizontală, astfel încât capătul distal
al instrumentului să fie situat anterior, pentru a se putea vizualiza laringele;
- înaintarea se continuă după vizualizarea orificiului glotic, bronhoscopul fiind
o
rotat la 90 , astfel încât penetrarea transglotică să fie cât mai facilă;
- odată pătruns în trahee, bronhoscopul se roteşte în poziţia iniţială (cu bizoul
anterior);
- se încadrează bronhoscopul în axul traheal pentru o bună vizualizare a
acesteia şi a pintenelui traheal;
- vizualizarea arborelui bronşic drept se face cu capul îndreptat uşor spre
stânga;
- vizualizarea arborelui bronşic stâng se face cu capul îndreptat spre dreapta şi
uşor ridicat, deoarece bronhia primitivă stângă este orientată şi spre posterior;
- pentru vizualizarea bronhiilor segmentare se foloseşte fie un bronhoscop
flexibil, fie telescoape Hopkins (aşa cum am menţionat anterior).
1.5.2. Intubaţia cu laringoscopul;
- este folosită la pacienţi cu gât scurt sau laringe situat anterior şi de
bronhoscopişti începători;
- în această metodă se foloseşte un laringoscop pentru a ridica baza limbii în
scopul vizualizării epiglotei şi a orificiului glotic;
- bronhologul va poziţiona bronhoscopul imediat sub epiglotă şi o dată cu
ghidarea bronhoscopului prin laringe (bronhologul priveşte prin bronhoscop)
este extras laringoscopul;
- corzile vocale sunt depăşite în acelaşi mod ca în metoda clasică.
240
Figura 1.3 A. Vizualizarea bazei limbii Figura 1.3 B. Intubaţia cu laringoscopul
1.5.3. Intubaţia pe lângă sonda orotraheală (figura 1.4, A-B-C):

- este folosită la pacienţi deja intubaţi (ventilaţi mecanic) şi în cazul
bronhoscopiştilor începători.
- după anestezie şi sedare, bronhoscopul poate fi introdus pe lângă sonda oro-
traheală, prin partea dreaptă a gurii, înaintând lent pe sub epiglotă;
- în momentul în care se pot vizualiza corzile vocale, medicul anestezist
desumfla balonul şi retrage lent sonda de intubaţie oro-traheală;
- bronhoscopul este imediat împins printre corzile vocale, similar metodei clasice;
- această metodă are avantajul ventilaţiei pacientului fără oprire.
1.5.4. Intubaţia prin orificiul de traheostomie:
- este folosită la pacienţii traheostomizaţi anterior;
- se preferă traheoscopul (are o lungime mai mică);
- gâtul pacientului este rotat într-o parte pentru a permite introducerea
bronhoscopului prin orificiul de traheostomie;
- în aceste situaţii poate fi suficientă anestezia locală cu xilocaină şi sedare
intravenoasă uşoară;
- se continuă apoi similar metodei clasice.
1.5.5. Bronhoscopia rigidă în suspensie (metoda Prof. Dr. Romeo
Călăraşu) constă în fixarea bronhoscopului la masa de operaţii printr-un
sistem metalic flexibil, fapt ce permite operatorului să-şi folosească
ambele mâini pentru manevre.
Extragerea bronhoscopului rigid trebuie făcută sub vizualizare directă,
printr-o mişcare blândă, pentru a evita lezarea bronhiilor sau a laringelui.
241
Pacienţii rămân sub observaţie în secţia de Terapie Intensivă câteva ore după
procedură. Menţinerea pacienţilor în spital ţine de recuperarea acestora şi nu de
bronhoscopia efectuată.
1.6. Anestezia
Majoritatea pacienţilor la care se efectuează bronhoscopie rigidă necesită
anestezie generală, de obicei cu un narcotic intravenos. Cel mai frecvent se
utilizează următorul protocol:
- inducţie cu Fentanyl 2,5µg/kg;
- menţinere cu Propofol 7-8 mg/kg/h până la 20 min., apoi 5-6 mg/kg/h.
La pacienţii la care se efectuează bronhoscopie rigidă fără anestezie generală
se face anestezie locală cu xilocaină şi sedare cu midazolam.
Modalităţile de ventilaţie în timpul procedurii sunt:
- ventilaţie spontană;
- ventilaţie spontană asistată;
- ventilaţie controlată în sistem închis sau deschis (jet ventilation).
Este preferată ventilaţia controlată în sistem deschis, care permite o bună
oxigenare chiar pe perioade mai lungi, fiind necesară însă precauţia faţă de o
eventuală hipercapnie, uşor corectabilă printr-o scurtă perioadă de ventilaţie în
sistem închis.
Bronhoscopia rigidă rămâne cel mai important element al bronhoscopiei
intervenţionale, strict necesară arsenalului oricărui serviciu specializat de
endoscopie bronşică.
2. Bronhoscopia flexibilă
O dată cu apariţia fibrelor optice şi dezvoltarea tehnicii, apare bronhoscopul
flexibil (fibrobronhoscopul) construit în 1966 de Shigeto Ikeda. Acest moment
a fost crucial în ceea ce unii autori numesc revoluţia bronhologică, devenind
posibilă o vizualizare mai bună a căilor aeriene mici şi periferice, ceea ce era
imposibil cu bronhoscopul rigid. În timp, bronhoscopul imaginat de Ikeda
a cunoscut multe îmbunătăţiri, căpătând canale pentru aspiraţie şi pentru
instrumentar special, cu o mare varietate de dimensiuni (începând cu cele
pediatrice până la cele pentru adulţi). Ca urmare, bronhoscopia flexibilă a reuşit
să acapareze tot ceea ce înseamnă diagnostic bronhologic, reprezentând în
momentul actual peste 96% din ponderea procedurilor endobronşice.
2.1. Instrumentar
Fibrobronhoscopul este un aparat cu posibilităţi de mobilitate mare în două
direcţii, format în principiu din două componente:
a) componenta flexibilă, care reuneşte:
- fasciculul optic pentru imagine;
242
Figura 1.4 A, B, C.
Intubaţia pe lânga sonda oro-traheală
- fasciculul optic pentru iluminare;

- fibre metalice pentru comanda mecanică a angulării distale a instrumentului,
- canalul de lucru (unic sau multiplu) pentru aspiraţie şi instrumentar
accesoriu.
b) componenta de comandă, care reuneşte:
- sistemul de lentile pentru mărirea imaginii;
- sistemul de pârghii şi maneta de control a angulării distale;
- intrarea în canalul de lucru;
- supapa de etanşare a canalului de lucru.
De-a lungul timpului modelele de bronhoscoape flexibile s-au perfecţionat,
apărând o multitudine de variante şi modele, producătorii întrecându-se în a
oferi aparatură cât mai uşor de folosit, cu performanţe crescânde.
Principalele caracteristici ale bronhoscoapelor flexibile (cele mai utilizate)
sunt prezentate în tabelul 1.
Există instrumentar accesoriu care se introduce pe canalul de lucru (pense de
biopsie şi de corpi străini, perii de broşaj, electrod, electrocauter, fibr[ laser), cu
ajutorul căruia este posibilă efectuarea diverselor tehnici speciale.
2.2. Indicaţii
Indicaţiile bronhoscopiei flexibile sunt foarte largi, acoperind aproape toată
patologia pulmonară. Acestea se pot împărţi, din punct de vedere didactic, în
mai multe grupe:
243
Tabelul 1. Caracteristici tehnice ale bronhoscoapelor

Diametrul Canal Lărgime
Lentile: dist. Unghi de Adâncime
exterior de lucru câmp
focală (mm) flexie câmp vizual
(mm) (mm) vizual
o
Sus: 160 o
2,2 - 550 o 750 2-50 mm
Jos: 90
o
Sus: 180 o
2,8 1,2 550 o 950 2-50 mm
Jos: 130
o
Sus:180 o
3,5 1,2 600 o 950 3-50 mm
Jos: 130
o
Sus: 180 o
3,6 1,2 550 o 1000 3-50 mm
Jos: 130
o
Sus 180 o
4,9 2,2 600 o 1000 3-50 mm
Jos 130
o
Sus 180 o
5,0 2,2 550 o 1200 3-50 mm
Jos 130
o
Sus 180 o
5,9 2,8 600 o 1200 3-50 mm
Jos 130
o
Sus 180 o
6,2 3,2 600 o 1200 3-50 mm
Jos 130
o
3,8 Sus 180 o
1,2 600 o 1200 3-50 mm
video Jos 130
o
4,9 Sus 180 o
2 600 o 1200 2-50 mm
video Jos 130
o
5,9 Sus 180 o
2,2 600 o 1200 3-50 mm
video Jos 130
o
6,2 Sus 1800 o
3,2 600 o 1200 3-50 mm
video Jos 1300
o
6,3 Sus 1800 o
2 600 o 1200 2-50 mm
video Jos 1300
a) indicaţii diagnostice:
- pneumonie recurentă sau persistentă;
- tuse persistentă;
- hemoptizie;
- weezing local;
- stridor;
- aspecte radiologice anormale: adenopatie hilară sau mediastinală, infiltrate,
atelectazii, ascensionarea diafragmului, opacităţi pleurale;
- suspiciune de fistulă bronho-pleurală;
244
Figura 2.1 A-B. Examinarea cu autofluorescenţă
Figura 2.2. Figura 2.3.

Efectuarea bronhoscopiei pe calea nazală Efectuarea bronhoscopiei pe calea orală
- disfonie;
- pneumopatii interstiţiale difuze;
- stadializarea cancerului pulmonar;
- evaluarea leziunilor căilor aeriene în situaţie posttraumatică;
- evaluarea şi supravegherea transplantului pulmonar;
- examinarea cu autofluorescenţă (figura 2.1 A-B).
b) indicaţii terapeutice:
- tratamentul stenozelor traheo-bronşice;
- montarea stenturilor sau protezelor endobronşice;
- rezecţii tumorale endobronşice;
245

- crioterapie;
- laserterapie;
- electrocauter;
- bronhoaspiraţii;
- hemoptizii;
- supuraţii pulmonare.
c) indicaţii speciale:
- intubaţia cu ghidaj bronhoscopic;
- ghidarea traheostomiei percutanate;
- ecografia endobronşică (EBUS);
- administrarea locală de medicamente;
- monitorizarea în scop de cercetare.
2.3. Contraindicaţii
Contraindicaţiile în bronhoscopia flexibilă nu au caracter absolut datorită
caracterului destul de blând al investigaţiei. Bronhoscopia trebuie să fie
precedată de anamneză, examen clinic obiectiv şi de probe paraclinice curente
(EKG, spirogramă, radiografie pulmonară faţă şi profil).
a) Contraindicaţii respiratorii:
- astm bronşic în criză;
- disfuncţii ventilatorii cu scăderea VEMS sub 25%;
- hemoptizii masive recent oprite.
b) Contraindicaţii cardiovasculare:
- infarct miocardic mai recent de trei luni;
- angină pectorală instabilă;
- tulburări majore de ritm cardiac;
- sindrom de venă cavă superioară (pericol de edem laringian şi de sângeri
postbioptic).
c) Alte contraindicaţii:
- pacienţi în stadii terminale;
- vârsta înaintată;
- pacienţi cu boală comiţială (xilina scade pragul convulsigen);
- deficite de coagulare (pentru biopsie).
2.4. Complicaţii
În literatură nu sunt menţionate complicaţii importante. Foarte rar pot
apărea complicaţii majore legate de manevre speciale de bronhoscopie (biopsia
transbronşică).
Există două complicaţii majore legate de biopsia transbronşică: pneumoto
raxul şi hemoragia, afecţiuni ce pot necesita intervenţii de Terapie Intensivă.
Alte complicaţii posibile sunt: laringospasmul, bronhospasmul sever, tusea
246
Figura 2.4.
Bronhia primitivă
stângă divizându-se
în LSS şi LIS
excesivă, desaturarea uşoară, hipoxemia moderată, aritmiile cardiace şi, extrem

de rar, edemul pulmonar acut sau infarctul miocardic.

Utilizarea unor instrumente penetrante profund în organism întâmpină
întotdeauna o reticenţă din partea pacientului neinformat sau insuficient
informat privind natura şi motivul examinării. Medicul trebuie să profite de
cele 10 minute în care efectuează anestezia pentru a înlătura teama şi a obţine
cooperarea pacientului.
Bronhoscopia flexibilă necesită în marea majoritate a cazurilor doar anestezie
locală datorită simplificării intubaţiei şi a toleranţei bune. Anestezia face parte
deci din tehnica personală de lucru. Bronhoscopia se poate efectua pe două căi:
a) Calea nazală (figura 2.2), la care se poate efectua o anestezie locală mai
rapidă şi mai simplă, dar care nu asigură o anestezie corespunzătoare a traheei;
din acest motiv este mai puţin utilizată. Totodată, este mai puţin comodă decât
cea orală;
b) Calea orală (figura 2.3), oferind avantajul unui examen satisfăcător al
faringelui în timpul anesteziei locale şi în timpul pătrunderii bronhoscopului
flexibil, este calea preferenţială, fiind totodată foarte utilă la intubaţia oro-
traheală asistată.
247
Pentru bronhoscopie, pacientul este aşezat în poziţie şezând în faţa medicului,

în aceeaşi poziţie ca şi aceea pentru anestezia locală (cel mai comod pare să fie
un scaun de tip stomatologic cu tetieră). Pentru protejarea bronhoscopului se
introduce în gura pacientului o piesă bucală.
Medicul introduce bronhoscopul prin piesa bucală în cavitatea bucală şi apoi
după curbura limbii, încercând să nu atingă peretele posterior al faringelui,
adesea reflexogen. În acest moment se vede în câmpul vizual baza epiglotei şi
dedesubt laringele. Pacientul este pus să foneze (E sau I) pentru a aprecia gradul
de mobilitate a corzilor vocale. Se profită de un moment al inspirului pentru a
traversa orificiul glotic (spaţiul triunghiular dintre corzile vocale), de preferat
prin partea lui posterioară, trecând în trahee.
Ajuns în trahee, este important de a menţine bronhoscopul într-o vedere
axială, fiind nevoie de modificări de curbură şi rotaţie a acestuia. Peretele
posterior, neted, al traheei apare în partea superioară a câmpului vizual.
Este necesar să se instileze suplimentar anestezic înainte de a purcede la
examinarea bronhiilor primitive. Se examinează cu atenţie pintenele traheal.
Orificiile bronhiilor primitive apar inversat faţă de bronhoscopia rigidă (ca la
radiografie). În bronhia primitivă dreaptă pintenele lobarei superioare drepte
(LSD) apare în partea stângă a câmpului optic, iar orificiul lobarei medii (LM) şi
lobarei inferioare drepte (LID) inferior. Pentru vizualizarea segmentarelor LSD
o
vârful bronhoscopului trebuie curbat cu 90 , acestea examinându-se pe rând.
Se continuă examinarea spre distal, având anterior orificiul lobarei medii, iar
inferior lobara inferioară dreaptă, al cărei prim orificiu, situat posterior, este al
apicalei inferioare drepte. Segmentarele LM şi LID se examinează pe rând.
Pentru examinarea arborelui bronşic stâng se retrage bronhoscopul până la
nivelul pintenului traheal, după care se roteşte aparatul (când bronhoscopul nu
flectează la fel în ambele direcţii) şi se înaintează de-a lungul primitivei stângi,
până la nivelul pintenelui interlobar.
Orificiul lobarei superioare stângi (LSS) este situat în dreapta câmpului vizual,
iar cel al lobarei inferioare stângi (LIS) este situat inferior. Pentru vizualizarea
o
LSS se angulează bronhoscopul cu 90 , apărând orificiul culmenului la dreapta şi
superior, iar lingula inferior şi la stânga. LIS prezintă posterior orificiul apicalei
inferioare stângi şi inferior trunchiul bazal stâng. Se examinează pe rând
segmentarele fiecărei bronhii lobare.
Se extrage cu blândeţe bronhoscopul la finalul examinării pentru a nu provoca
pacientului bronho- sau laringospasm, acesta rămânând sub supraveghere încă
15-20 de minute.
2.6. Elemente de semiologie (figura 2.5 A-B)

a) Traheea
Este vizibilă endoscopic după depăşirea orificiului glotic, joncţiunea cu
laringele fiind situată la nivelul vertebrelor C6-C7. Prezintă o porţiune cervicală
248
Figura 2.5 A. Figura 2.5 B.

Arborele traheobronșic - piesă post-necropsie Arborele traheobronşic - schemă de lucru
şi o porţiune toracică, având un traiect cu dispoziţie mediană, înaintea

esofagului. Lungimea traheei variază între 8 şi 16 cm, iar calibrul acesteia este
1,5-2,6 cm; este căptuşită de o mucoasă de culoare roz. Scheletul cartilaginos
este format din 15 până la 20 de arcuri elastice de culoare alb-sidefie în formă
de potcoavă (semilună) situate anterior, incomplete în partea posterioară,
formând pereţii anterior şi laterali ai traheei; între ele se delimitează spaţiile
intercartilaginoase.
Peretele posterior traheal este membranos, prezentând o mişcare de uşoară
bombare endoluminală în expir. El prezintă plici longitudinale orientate dinspre
proximal spre distal, unde se continuă cu cele ale primitivei drepte, situate
posteromedial.
La nivelul vertebrei T4 traheea se divide în bronhiile principale (primitive):
dreaptă şi stângă, această zonă numindu-se bifurcaţie traheală.
b) Pintenele traheal (carina)
Este prezent în partea internă a bifurcaţiei traheale, fiind dispus sagital. Este
mai rotunjit la copiii mici şi la obezi şi mai ascuţit la indivizii cu constituţie
longilină.
c) Bronhia primitivă dreaptă (PD)
Este mai scurtă şi mai largă decât cea stângă, formând cu traheea un unghi
obtuz. Lumenul este aproape rotund, prezentând inele cartilaginoase anterior,
lateral şi parţial medial. Peretele postero-medial prezintă plici longitudinale,
continuarea celor situate dorsal la nivelul traheei.
Prezintă 3-5 cartilagii şi are o lungime de 1,5-2 cm. Distal şi extern sunt
situate orificiul de emergenţă şi pintenele lobarei superiore drepte, la acest nivel
făcându-se joncţiunea cu bronhia intermediară.
d) Bronhia lobară superioară dreaptă (LSD)
249
Are originea din bronhia primitivă dreaptă lateral, fiind scurtă (0,5-1 cm);
se divide apoi în trei bronhii segmentare, dând imaginea de „treflă”. Cele
trei bronhii segmentare sunt: apicala superioară(1), dorsala superioară(2) şi
ventrala superioară(3). În cazul bronhoscopiei rigide, vizualizarea se face cu
o
optica de 90 .
e) Bronhia intermediară (trunchiul intermediar)
Continuă primitiva dreaptă după emergenţa LSD, având o lungine de 2-2,5
cm. La acest nivel cartilajele sunt asemănătoare cu cele ale primitivei drepte.
Distal şi anterior prezintă orificiul de emergenţă şi pintenele lobarei medii, locul
de joncţiune cu lobara inferioară dreaptă.
f) Bronhia lobară medie (LM)
Se desprinde din bronhia intermediară anterior, pintenele LM fiind dispus
orizontal. Are un lumen îngust, relativ lung, orientat anterior. Se bifurcă după
circa 2,5 cm în două segmentare: laterală(4) şi medială(5).
g) Bronhia lobară inferioară dreaptă (LID)
Continuă trunchiul intermediar după desprinderea lobarei medii, având o lungime
foarte mică (circa 0,5 cm) deoarece posterior, opus orificiului LM, se desprinde
segmentara apicală inferioară dreaptă - bronhia Nelson(6), cu traiect posterior şi uşor
ascendent. După desprinderea acesteia rămâne aşa-numitul trunchi bazal drept,
numit romanţat „D’Artagnan şi cei trei muschetari”, constituit din segmentarele
bazale drepte. Prima bronhie care se desprinde pe peretele medial este segmentara
medio-bazală(7), numită şi paracardiacă sau infracardiacă. Distal se desprind apoi
alte trei segmentare bazale: segmentara bazală anterioară dreaptă(8), segmentara
latero-bazală dreaptă(9) şi segmentara postero-bazală dreaptă(10).
h) Bronhia primitivă stângă (PS)
Este identică ca structură cu primitiva dreaptă, dar este mai îngustă şi mai
lungă (circa 4-6 cm), fiind dublu încurbată, spre stânga şi spre posterior.
o
Formează cu traheea un unghi de 120-140 .
Scheletul cartilaginos prezintă 8-12 cartilagii care formează pereţii anterior,
lateral şi parţial medial.
Distal se divide în două bronhii lobare: lobara superioară stângă (LSS) spre
lateral şi lobara inferioară stângă (LIS) spre inferior. La zona de bifurcaţie se
află pintenele interlobar dispus sagital, reprezentând marginea distală a PS şi
separând LSS şi LIS. (figura 2.4)
i) Bronhia lobară superioară stângă (LSS)
Se desprinde din PS având un traiect ascendent şi poate fi vizualizată prin
o o
bronhoscopie rigidă doar cu opticile de 90 şi/sau 120 , fiind cel mai greu
abordabilă.
Se divide după 0,5-1 cm în două ramuri: lingula, care se desprinde anterior şi
inferior şi culmen, superior şi posterior. Culmenul se împarte în două segmentare:
apico-dorsala superioară stângă (1-2) şi ventrala superioară stângă (3). Lingula are
două subsegmentare: superioară(4) şi inferioară(5).
250
Figura 2.6. Pense flexibile biopsie bronșică pentru fibrobronhoscop
Figura 2.7 A,B. Puncţia ganglionară

transbronşică - se puncţionează prin
peretele bronşic sub directă vizualizare şi se
aspiră pe ac material peribronşic
j) Bronhia lobară inferioară stângă (LIS)

Continuă bronhia primitivă stângă distal de pintenele interlobar.
Este scurtă (0,5 cm), iar posterior, imediat sub emergenţa sa, se desprinde
segmentara apicală inferioară stângă(6). După desprinderea acesteia, similar
situaţiei din dreapta, începe trunchiul bazal stâng, care are însă de obicei doar trei
segmentare, de regulă lipsind segmentara medio-bazală. Cele trei segmentare sunt:
antero-bazala stângă(8), latero-bazala stângă(9) şi postero-bazala stângă(10).
2.7. Anestezia
Anestezia pentru bronhoscopia flexibilă este locală, realizându-se în trei
timpi: faringian, laringian şi traheal. Se utilizează de obicei xilină 2% sau 1%
instilată fracţionat (la picătură) cu o canulă de instilaţie laringiană ataşată
seringii.
251
Acest tip de anestezie se realizează prin difuziune transmucoasă şi

se menţine un timp de 15-20 de minute, suficient pentru un examen
bronhoscopic complet.
În cazul abordului nazal se unge bronhoscopul cu gel cu xilină 2%.
După pătrunderea bronhoscopului în trahee, cât şi la pătrunderea
acestuia în bronhiile primitive se instilează un supliment de anestezic (circa
2 ml). Xilina este un anestezic foarte bine tolerat de pacient deoarece are
toxicitate redusă, anestezia se instalează rapid (1-3 minute) şi are stabilitate
crescută.
O complicaţie extrem de rară, dar importantă, o reprezintă accidentul
alergic, motiv pentru care este necesară efectuarea unei anamneze
amănunţite.
În aceste cazuri se recomandă administrarea de urgenţă de: adrenalină
subcutan, oxigen pe mască, corticoizi i.v., anticonvulsivante. Anumite cazuri
pot necesita resuscitare cardio-respiratorie.
Din acest motiv este preferabil ca sala de bronhoscopie să fie în apropierea
unei unităţi de terapie intensivă.
2.8. Tehnici de prelevare

Aceste metode diagnostice fac din bronhoscopie cea mai importantă
investigaţie pulmonară în scopul formulării unui diagnostic pozitiv.
Principalele tehnici de prelevare sunt:
a) Aspiratul bronşic:
- se instilează 5-10 ml ser fiziologic la temperatura corpului într-un anumit
teritoriu, urmat de recuperare prin aspirare;
- aduce date de citologie şi bacteriologie.
b. Broşajul (periajul) bronşic:
- se periază peretele bronşic cu perii flexibile ghidate prin fibrobronhoscop sub
control vizual (proximal) sau radioscopic (periferic).
- se efectuează un frotiu direct;
- aduce date de citologie şi bacteriologie.
c. Biopsia bronşică:
- utilizează pense flexibile (figura 2.6) introduse prin canalul de lucru;
- prelevează materialul bioptic direct, sub control vizual;
- este principala metodă de diagnostic histologic;
- complicaţii: sângerări, cel mai adesea mici.
d. Lavajul bronho-alveolar (LBA):
- cea mai uzuală explorare semiinvazivă a teritoriilor pulmonare distale;
- fibrobronhoscopul blochează o bronhie segmentară sau subsegmentară, se
instilează fracţionat ser fiziologic steril la temperatura corpului (câte 20 ml), iar
lichidul este recuperat prin aspiraţie lentă;
- se folosesc 100-200 ml ser fiziologic;
252
- recuperare bună înseamnă 50-70% din serul instilat;

- complicaţii (rare): sângerare redusă, scăderea PaO2, sindrom febril.
e. Puncţia ganglionară transbronşică, indicată în adenopatii mediastinale sau
hilare:
- se efectuează prin peretele bronşic cu ace metalice, sub directă vizualizare
(figura 2.7 A și B) şi se aspiră pe ac material peribronşic.
f. Biopsia transbronşică
- utilizează pense flexibile introduse prin canalul de lucru;
- prelevează materialul bioptic din periferie, pensa fiind trimisă dincolo de
controlul vizual;
- foarte importantă în pneumopatii periferice;
- complicaţii: sângerări (cel mai adesea mici), pneumotorax.
Fibrobronhoscopia este cea mai importantă metodă de explorare endoscopică
în pneumologie deoarece reuşeşte să extindă la maxim aria bronşică investigată,
putând diagnostica inclusiv afecţiunile pulmonare periferice, chiar şi foarte bine
localizate.
Datorită faptului că necesită numai anestezie locală, toleranţa pacientului este
foarte bună, iar riscurile procedeului sunt minime, a devenit metoda de elecţie
pentru precizarea diagnosticului în întreaga patologie pulmonară. În conjuncţie
cu bronhoscopia rigidă asigură o bună modalitate de realizare a procedeelor de
bronhoscopie intervenţională.
Bibliografie
1. Kraft M. Approach to the patient with respiratory disease. In: Goldman L, Ausiello
D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007:chap 83.
2. Reynolds HY. Respiratory structure and function: mechanisms and testing. In:
Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders
Elsevier; 2007:chap 85.
3. Prakash UBS. Bronchoscopy. In: Mason RJ, Murray J, VC Broaddus, Nadel J, eds.
Textbook of Respiratory Medicine. 4th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier;
2005:chap 22.
4. Duhamel DR, Harrell JH, 2nd.Laser bronchoscopy. Chest Surg Clin N Am. 2001
Nov; 11(4):769-89.
5. Paleri V, Stafford FW, Sammut MS. Laser debulking in malignant upper airway
obstruction. Head Neck. 2005 Apr; 27 (4):296-301.
6. Moghissi K, Dixon K, Hudson E, et al. Endoscopic laser therapy in malignant
tracheobronchial obstruction using sequential Nd-YAG laser and photodynamic
therapy. Thorax. 1997 Mar; 52(3):281-3.
7. Sagawa M, Sato M, Takahashi H, et al. Electrosurgery with fiber-optic bronchoscope
and a snare for endotracheal/endobronchial tumors. J Thorac Cardiovasc Surg. 1998
Jul; 116(1):177-9.
8. Morice RC, Ece T, Keus L. Endobronchial argon plasma coagulation for treatment of
hemoptysis and neoplastic airway obstruction. Chest. 2001 Mar; 119(3):781-7.
9. Moghissi K. Role of bronchoscopic photodynamic therapy in lung cancer
management. Curr Opin Pulm Med. 2004 Jul; 10(4):256-60. Review.
253
10. Mathur PN, Wolf KM, Busk MF, et al. Fiber-optic bronchoscopic cryotherapy in
the management of tracheobronchial obstruction.Chest. 1996 Sep; 110(3):718-23.
11. Wood D. Airway stenting. Chest Surg Clin N Am. 2003 May; 13(2):211-29.
12. Wood DE, Liu YH, Vallieres E, et al. Airway stenting for malignant and benign
tracheobronchial stenosis. Ann Thorac Surg. 2003 Jul; 76(1):167-72; discussion 173-4.
13. Hautmann H, Gamarra F, Pfeifer KJ, Huber RM. Fiber-optic bronchoscopic balloon
dilatation in malignant tracheobronchial disease: Indications and results. Chest. 2001
Jul; 120(1):43-9.
14. Slonim AD, Ognibene FP. Amnestic agents in pediatric bronchoscopy. Chest
1999;11:1802–1808.
15. Picard E, Schlesinger Y, Goldberg S, Schwartz S, Kerem E. Fatal pneumococcal
sepsis following flexible bronchoscopy in an immunocompromised infant. Pediatr
Pulmonol 1998;25:390–392.
16. Wagener JS. Fatality following fiberoptic bronchoscopy in a two year child. Pediatr
Pulmonol 1987;3:197–199.
17. Picard E, Schwartz S, Goldemberg S, Glick T, Villa Y, Kerem E. A prospective study of fever
and bacteremia after flexible fiberoptic bronchoscopy in children. Chest 2000;117:573–577.
18. Arul A, Jacob R. A different under vision approach to a difficult intubation.
Pediatric Anaesth 1999;9:260–261.
19. Berringer EC. The care and cleaning of the flexible bronchoscope. Anesthesiol
Clin North America 1999;9:35–42.
20. Prakash UBS. Does the bronchoscope propagate infections?. Chest 1993;104:552–559.
21. Green CG, Eisenberg J, Leong A, Nathanson I, Schnapf BM, Wood RE. Flexible
endoscopy of the pediatric airway. Am Rev Respir Dis 1992;145:233–235.
22. Woodcock A, Campbell I, Collins JVC, et al. Bronchoscopy and infection control.
Lancet 1989;ìì:270–271.
23. Gannon PFG, Bright P, Campbell M, O’Hickey SP, Burge PS. Occupational asthma
due to glutaraldehyde and formaldehyde in endoscopy and X ray departments. Thorax
1995;50:156–159.
24. F. Midulla, J. de Blic, A. Barbato, A. Bush, E Eber, S Kotecha, E Haxby, C
Moretti, P Pohunek, F Ratjen. Flexible endoscopy of paediatric airways. Eur Respir J
2003;22(4):698-708.
25. BTS. British Thoracic Society guidelines on diagnostic flexible bronchoscopy.
Thorax 2001; 56: (suppl I) i1-i21.
26. Bush A. Bronchoscopy in paediatric intensive care. Pediatric Respirtatory Reviews
2003; 4: 67-73.
27. Pérez Ruiza E, Barrio Gómez de Agüero M. Broncoscopía flexible en el niño:
indicaciones y aspectos generales. An Pediatr (Barc) 2004; 60: 354-66.
28. Heyland D, Cook D, Marshall J, Heule M, Guslits B, Lang J, Jaeschke R. The Clinical
Utility of Invasive Diagnostic Techniques in the Setting of Ventilator-Associated
Pneumonia.Chest 1999; 115: 1076-1084.
29. Sánchez I, Pesce C, Navarro H, Holmgren L, Bertrand P, Alvarez C. Experiencia en
10 años de aplicación de fibrobroncoscopía en pacientes pediátricos. Rev Méd Chile
2003; 131: 1266-1272.
30. Vialat V, García I, Torriente D. Fibroendoscopia respiratoria en pediatría. Rev
Cubana Pediatr 2000; 72:15-20.
31. ATS. Care of the Child with a Chronic Tracheostomy.Am J Respir crit. Care Med
2000; 161: 297-308. Kraft M. Approach to the patient with respiratory disease.
In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders
254
32. Reynolds HY. Respiratory structure and function: mechanisms and testing.
In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders
33. Prakash UBS. Bronchoscopy. In: Mason RJ, Murray J, VC Broaddus, Nadel J,
eds. Textbook of Respiratory Medicine. 4th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier;
2005:chap 22.
34. Nayci A, Atis S, Talas DU, Ersoz G. Rigid bronchoscopy induces bacterial
translocation: an experimental study in rats. Eur Respir J 2003; 21: 749–752.
35. Saarnivaara L, Tarkkanen J. The effect of instrumentation with a telescope during
bronchoscopy on arterial oxygen tension and acid-base balance.Acta Anaesthesiol
Scand 1983; 27: 242–244.
36. Helmers RA, Sanderson DR. Rigid bronchoscopy: the forgotten art. Clin Chest
Med 1995; 16: 393–399.
37. Scothorne RJ. The respiratory system. In: Romanes GJ, ed. Cunningham9s
textbook of anatomy. New York, Oxford University Press, 1995; pp. 491–529.
38. Prakash UBS, Diaz-Jimenez JP. The rigid bronchoscope. In: Prakash UBS, ed.
Bronchoscopy. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997; pp. 53–69.
39. Bolliger, CT, Mathur, PN, Beamis, JF, et al. ERS/ATS statement on interventional
pulmonology. European Respiratory Society/American Thoracic Society. Eur Respir J
2002; 19:356.
40. Conacher, ID. Anaesthesia and tracheobronchial stenting for central airway
obstruction in adults. Br J Anaesth 2003; 90:367.
41. Perrin, G, Colt, HG, Martin, C. Safety of interventional rigid bronchoscopy using
intravenous assisted ventilation. Chest 1992; 102:1526.
42. Ernst, A, Silvestri, GA, Johnstone, D. Interventional pulmonary procedures:
Guidelines from the American College of Chest Physicians. Chest 2003;
123:1693.
43. Ernst, A, Feller-Kopman, D, Becker, HD, Mehta, AC. Central airway obstruction.
Am J Respir Crit Care Med 2004; 169:1278.
44. Natalini, G, Cavaliere, S, Seramondi, V, et al. Negative pressure ventilation
vs external high-frequency oscillation during rigid bronchoscopy. A controlled
randomized trial. Chest 2000; 118:18.
45. Becker, H.D., Marsh, B.R: History of rigid bronchoscope. Bollinger, C.T., Mathur,
P.N. (eds): Interventional Bronchoscopy. Basil, Karger, p. 2-15, 2000.
46. Boyd, A.D., Jackson, C.: The father of American bronchoesophagology. Ann
Thoracic Surg (1994) 57: 502-505.
47. Beamis, J.F.: Modern use of rigid bronchoscopy. Bollinger, C.T., Mathur, P.N.
(eds): Interventional Bronchoscopy. Basil, Karger, p. 22-30, 2000.
48. Baaklini, W.A., Reinoso, M.A., Gorin, A.B., Sharaffkaneh, A., and Manian, P.: The
diagnostic yield of fiberoptic bronchoscopy in evaluating solitary pulmonary nodules.
Chest (2000) 117: 1049.
49. Chechani, V.: Bronchoscopic diagnosis of solitary pulmonary nodules and lung
masses in the absence of endobronchial abnormality. Chest (1996) 109: 620.
50. Hanibuchi, M., Yano, S., Nishioka, Y., Miyoshi, T., Kondo, K., Uehara, H., and
Sone, S.: Autof luorescence bronchoscopy, a novel modality for the early detection
of bronchial premalignant and malignant lesions. J. Med. Invest. (2007) 54: 261-
266.
51. Eberhardt, R., Anantham, D., Ernst, A., Feller-Kopman, D., and Herth, F.:
Multimodality bronchoscopic diagnosis of peripheral lung lesions. A randomized
control trial.Am J Respir Crit Care Med (2007) 176: 36-41.
255
Esofagoscopia rigidă
C. Balahura, G. Constantinescu
“Nu e un merit să mergi corect, e o deficienţă să mergi strâmb.”

Lucian Boia (n. 1944, profesor de istorie)
Istoric
Prototipul endoscopului modern („Lichtleiter”) a fost conceput de Philip
Bozzini la Viena, în 1806, şi era dotat cu un sistem de lentile ce transmiteau
lumina unei lumânări. Prima menţionare a endoscopiei rigide îi aparţine lui
Kussmaul, care în 1868 a examinat esofagul. În 1881, Mikulicz a efectuat prima
gastroscopie la om utilizând un instrument rigid de 65 cm lungime şi 14 mm
diametru. Endoscoapele flexibile s-au dezvoltat o dată cu inventarea fibrei de
sticlă de către Basil Hirschowitz, în 1957.
Introducere
Majoritatea procedurilor endoscopice diagnostice sunt realizate astăzi
utilizând endoscopul flexibil. Totuşi, endoscopia rigidă poate rămâne utilă în
cazul patologiilor ce implică esofagul superior, în special pentru extragerea
corpilor străini situaţi la acest nivel. Aceasta, deoarece esofagoscopia rigidă
permite vizualizarea cu acurateţe a sinusului piriform, a regiunii cricofaringi-
ene şi a esofagului cervical. Posibilităţile de lavaj şi aspiraţie rămân superioare în
cazul esofagoscopului rigid.Endoscopia rigidă permite extragerea corpilor străini
ascuţiţi fără a leza mucoasa esofagiană, la fel cum se întâmplă în endoscopia
flexibilă utilizând overtube.
Instrumentar
Esofagoscopul rigid este un tub cilindric metalic (inoxidabil) ce are un mâner
la capătul său proximal (extremitatea oculară); un canal suplimentar în interior
permite drenajul, iar un altul conţine sistemul de iluminare. În prezent sunt
utilizate câteva tipuri de esofagoscoape rigide (figura 1):
- tip Jackson (rotund);
- tip Jesberg (oval);
- esofagoscoape pediatrice (7 mm x 45 cm);
- esofagoscoape pentru adulţi (10 mm x 53 cm).
256
Figura 1
Figura 2.
Forceps pentru extragerea
corpilor străini esofagieni
În majoritatea cazurilor, pentru extragerea corpilor străini, esofagoscopul

scurt (29-30 cm) şi de calibru larg este de ales ca primă intenţie, având în vedere
că aceştia se impactează de obicei la nivelul esofagului superior. Esofagoscopul
scurt permite o vizibilitate mai bună. Speculumul esofagian, care este mai lung
decât un laringoscop (17,5 cm), dar mai scurt decât un esofagoscop, poate fi, de
asemenea, util în aceste cazuri.
Esofagoscopul lung poate avea diametre de 4-13 mm şi lungimi de 30-55
mm. Pot fi ataşate endoscopului dispozitive ce permit aspiraţia sau lavajul. Prin
esofagoscopul rigid se pot introduce telescoape ce permit vizualizarea mai bună
a leziunilor esofagiene. Variate accesorii endoscopice sunt disponibile pentru
diverse proceduri: tuburi de aspiraţie, diverse tipuri de forceps (figura 2),
pense, basket-coşuleţ, baloane, anse de diverse tipuri. Bujiile pentru dilatarea
stenozelor pot fi introduse prin lumenul esofagoscopului.
Indicaţii
Indicaţia cea mai frecventă a esofagoscopiei rigide rămâne extragerea corpilor
străini impactaţi la nivelul sfincterului esofagian superior. Procedura poate fi,
de asemenea, utilă în evaluarea pacienţilor cu disfagie, odinofagie sau cu tumori
benigne sau maligne de tract superior digestiv sau respirator. Prelevarea de biopsii
poate fi realizată de la nivelul oricărei leziuni suspecte. Utilizarea esofagoscopului
rigid permite obţinerea unor piese de biopsie de dimensiuni mai mari şi un control
mai bun al hemostazei. Cel puţin 4 biopsii trebuie prelevate de la nivelul marginilor
leziunilor suspecte pentru a creşte acurateţea diagnosticului. Citologia de periaj
poate fi şi ea utilă în diagnosticul leziunilor esofagiene.
257
Contraindicaţii
Prezența unei perforaţii esofagiene reprezintă o contraindicaţie pentru
esofagoscopie.
Esofagoscopia rigidă poate fi dificil de realizat mai ales în cazul pacienţilor cu:
- gâtul scurt;
- mandibula mică;
- malformaţii cervicale;
- trismus;
- modificări degenerative ale coloanei cervicale (spondilartropatii cervicale
severe, osteofite mari, cifoză avansată) ce limitează mobilitatea la acest nivel.
La aceşti pacienţi este de considerat utilizarea unui esofagoscop flexibil, a unui
larigoscop (17,5 cm) sau a unui esofagoscop scurt (30 cm).
Alte condiţii asociate cu risc crescut de complicaţii în urma esofagoscopiei
rigide sunt:
- pacientul cu risc anestezic ridicat prin comorbidităţi
- prezenţa unui anevrism de aortă
- prezenţa varicelor esofagiene mari
- prezenţa esofagitei post-caustice.
În aceste situaţii, esofagoscopia rigidă trebuie indicată doar pentru cazuri de
urgenţă, cum ar fi prezenţa unui corp străin esofagian.
Complicaţii
Cea mai severă complicaţie este reprezentată de perforaţia esofagiană. Perforaţiile
pot fi realizate de esofagoscop sau de accesoriile utilizate în timpul procedurii. Cel
mai frecvent, perforaţiile se realizează în esofagul superior la nivelul muşchiului
cricofaringian sau la nivelul sinusului piriform. Condiţii asociate ce pot creşte riscul
de perforaţie sunt prezența diverticulilor, ulcerele esofagiene, esofagita de reflux
severă, statusul postoperator recent (sub 8 săptămâni) sau stenozele benigne sau
maligne. Perforaţia peretelui esofagian poate fi urmată de mediastinită septică şi
deces. Perforaţia esofagiană trebuie suspicionată oricând apar postprocedural
durerea toracică, mai ales iradiată posterior, sau febra. Un studiu radiologic cu
contrast trebuie efectuat în aceste cazuri imediat ce pacientul se trezeşte din
anestezie, iar chirurgul toracic trebuie consultat.
Relaxarea adecvată a pacientului prin anestezie generală şi poziţionarea
corectă scad riscul de perforaţie. Alte complicaţii ce pot apărea după endoscopia
rigidă sunt:
- leziuni ale cavităţii bucale;
- leziuni ale dinţilor;
- aspiraţia pulmonară în cazul în care căile aeriene nu sunt protejate;
- lezarea articulaţiei cricoaritenoidiene poate simula paralizia de nerv recurent;
- ruptura unui anevrism de aortă preexistent;
- complicaţii ale anesteziei.
258
Tehnica de lucru
Poziţia pacientului adult la care se realizează esofagoscopie rigidă este
standardizată. Pacientul este poziţionat pe spate, cu capul şi umerii pe o pernă
mobilă. Se realizează iniţial ridicarea capului cu flexia gâtului, urmată de extensia
gâtului şi aplecarea capului către dreapta.
Este necesară protejarea dinţilor arcadei superioare cu o piesă corespun
zătoare.
Secvenţele succesive ale esofagoscopiei sunt următoarele:
- intrarea în sinusul piriform drept;
- depăşirea muşchiului cricofaringian;
- examinarea esofagului toracic;
- depăşirea hiatusului diafragmatic.
La nivelul faringelui şi esofagului adultului endoscopul depăşeşte câteva
stricturi fiziologice situate faţă de arcada dentară superioară, după cum
urmează:
- la 16 cm: dată de muşchiul cricofaringian
- la 23 cm: impresiunea dată de aortă
- la 27 cm: impresiunea dată de bronhia stângă
- la 40 cm: hiatusul diafragmatic
Se practică iniţial ridicarea capului pacientului cu flexia gâtului.
Esofagoscopul este introdus apoi de-a lungul marginii drepte a limbii, până
la nivelul peretelui posterior al faringelui, ghidându-l şi cu mâna stângă.
Degetele mâinii stângi reflectă către superior buza superioară, iar degetul
mare menţine direcţia axială a esofagoscopului. Mâna dreaptă mobilizează
capătul proximal al instrumentului şi ulterior manipulează accesoriile
necesare pentru aspiraţie, inserţia telescopului, insuflaţia de aer etc.
Ridicarea şi tracţionarea mandibulei spre anterior pot facilita inserţia
esofagoscopului. Tensiunea excesivă a balonaşului sondei de intubaţie
traheală poate face dificil uneori pasajul esofagoscopului. Buza
esofagoscopului trebuie poziţionată către anterior pentru a realiza ridicarea
epiglotei și a expune cartilajul aritenoid drept și sinusul piriform drept prin
care instrumentul este inserat la nivelul esofagului.
Inserţia în lumenul esofagului a unei bujii de 10 Fr la nivelul muşchiului
cricofaringian poate menţine axul esofagului şi facilita inserţia ulterioară a
instrumentului.
În timpul inserţiei esofagoscopului la acest nivel este necesară menţinerea
unei presiuni către anterior, care să poată învinge rezistenţa musculară
pentru ca instrumentul să ajungă în esofag. Când esofagoscopul se află
în lumenul esofagian, capul pacientului poate fi coborât. Bujia care a fost
utilizată pentru ghidare poate fi retrasă. Degetul mare al mâinii stângi
este folosit pentru avansarea instrumentului. Mâna dreaptă aşezată pe
capul pacientului menţine instrumentul de-a lungul peretelui anterior al
259
esofagului. Pe măsură ce esofagoscopul avansează în esofag, capul şi gâtul

pacientului trebuie poziţionate în extensie pentru a reduce curbura coloanei
vertebrale toracale.
Esofagul prezintă în treimea inferioară o curbură fiziologică către stânga.
De aceea vârful instrumentului trebuie orientat la acest nivel către spina
iliacă anterosuperioară stângă. Inserţia unei bujii de calibru mic transcardial
poate indica axul în care instrumentul să avanseze. Vizualizarea mucoasei
gastrice în esofagoscopia rigidă nu este obligatorie.
Insuflarea de aer şi utilizarea telescopului măresc acurateţea vizualizării
leziunilor mucoasei.
Retragerea endoscopului trebuie realizată atent pentru că în această etapă
pot fi diagnosticate leziuni trecute cu vederea la momentul inserţiei. În timpul
retragerii, poziţia capului și gâtului pacientului este modificată progresiv, invers
faţă de timpii inserţiei.
Localizarea unei leziuni se face măsurând distanța de la capătul proximal al
esofagoscopului până la arcada dentară şi apoi scăzând-o din lungimea standard
a esofagoscopului.
Anestezia
Anestezia generală cu intubaţie orotraheală este indicată la majoritatea
pacienţilor.
Relaxarea completă și poziţionarea adecvată a pacientului sunt necesare
pentru a evita perforaţiile care apar cel mai des la nivelul esofagului superior.
După procedură trebuie evaluate eventuale leziuni la nivelul cavităţii bucale.
Esofagoscopia rigidă a fost mult timp considerată ca reprezentând tehnica
standard pentru extragerea corpilor străini esofagieni, dar astăzi majoritatea
cazurilor pot fi rezolvate utilizând tehnicile și accesoriile endoscopiei flexibile.
Bibliografie
1. Rose M. Mohr. Endoscopy and Foreign Body Removal. In: Michael M. Paparella,
eds. Otolaryngology: Head and Neck. W B Saunders Co, 3rd ed. 1991: 2401-2412.
2. Endoscopy, Bronchoscopy, and Esophagoscopy. In: Sabiston and Spencer, eds.
Surgery of the Chest.W B Saunders Co, 6th ed. 1995: Chapter 3, 84-97.
3. Bernard R. Marsh. Endoscopy of Tracheobronchial Tree and Esophagus. In:
Cummings, eds. Otolaryngology Head and Neck Surgery. Elsevier Health Sciences,
5th ed. 2010: Chapter 121.
4. Brusis T., Luckhaupt H. History of esophagoscopy. Laryngorhinootologie 1991;
70(2): 105-8.
5. Chevalier Jackson. Bronchoscopy and Esophagoscopy.A manual of peroral endoscopy
and laryngeal surgery. Philadelphia And London W. B. Saunders Company. 1922.
6. Donald J. Annino Jr, Laura A. Goguen. Head and neck diagnostic procedures. In:
Souba WW, editor chairman. ACS surgery online. New York: American College of
Surgeons /WebMD Publishing, 2010. Online: www.acssurgery.com
260
261
Esofagoscopia flexibilă
Mădălina Ilie, G. Constantinescu
“Adevărata filosofie constă în a face nu cărți, ci oameni.”

Feuerbach
Este o investigație care explorează în imagine reală tubul digestiv superior pe

cale endoluminală. Endoscopia este actualmente o metodă de diagnostic, dar
și una terapeutică, adresându-se unei patologii foarte variate: hemoragiile și
stenozele tubului digestiv, corpii străini, obezitatea, tumorile, mucosale etc.
. Progresele tehnice în ultimii 125 de ani care au condus la endoscopia
modernă au fost bazate pe trei invenții tehnologice: becul electric în 1879, fibra
optică în anii ’50 și dispozitivul CCD în 1969. Inițial a apărut ca endoscopie cu
tub rigid și semirigid, care explorează esofagul și stomacul, după care, în anii
1960, a fost revoluționată de utilizarea fibrelor optice care au permis produce-
rea de aparate flexibile. Primul endoscop cu fibră optică a fost manufacturat
de Basil Hirschowitz în 1958. În anii 1980, la peste 15 ani de la inventarea
dispozitivului CCD, în paralel cu endoscoapele cu fibră optică au apărut
videoendoscoapele care au cameră video miniaturizată într-un cip.
2.1. Instrumentar
La ora actuală există în uz două tipuri contsructive de endoscoape: fibroscoape
și videoendoscoape.
În principiu, nu se mai fabrică fibroscoape, ci numai videoendoscoape care
deja, la nivelul anului 2012, au 6-7 generații evolutive. Actualmente, aparatele
sunt la nivel high-definition (HDTV), la care se adaugă opțiunea NBI (narrow
band imaging). Video-endoscopia oferă câteva avantaje: rezoluție mai mare,
display pe monitor, manevrare mai ușoară a endoscopului și documentare mai
ușoară a imaginilor.
Toate endoscoapele flexibile au câteva caracteristici comune (figura 1):
- I - unitatea de control ce conține butoanele pentru insuflație și aspirație;
- II - corpul endoscopului;
- III - segmentul flexibil (tubul de inserție) ce conține lentila obiectiv și unul
sau mai multe canale de lucru;
262
Figura 1.
Design de bază
endoscop. Principalele
caracteristici ale
endoscoapelor flexibile
(cele mai utilizate)
sunt prezentate în
tabelul 1
- IV - cordonul de legătură (“ombilical”) conectează endoscopul cu sursa de

lumină, procesor și aspirator.
Imaginea este capturată cu ajutorul chipului CCD (charge-coupled device),
este transmisă electronic și afișată pe video-monitor. Pixelii din chipurile CCD
pot răspunde numai la grade de culori deschise/închise. Aprecierea culorilor
este aranjată prin două metode. CCD color au pixelii aranjați în filter, pe când
cei monocromi folosesc un filtru rotativ pentru iluminarea tuturor pixelilor.
I. Unitatea de control prezintă:
- dispozitivele de mobilizare a segmentului terminal, ce au două componente:
unul pentru sus-jos, situat lângă unitatea de control, și unul pentru stânga-
dreapta. Lângă ele se află dispozitivul de frânare, care are două poziții: una care
permite mișcările și una care blochează mișcările. Condițiile speciale în care se
folosește dispozitivul de frânare sunt reprezentate de situațiile în care se iau
biopsii din arii foarte greu accesibile și în care endoscopistul trebuie să aibă
mâinile libere;
- butonul pentru insuflație este de obicei de culoare albastră. Obstruarea
orificiului central permite introducerea aerului de insuflație, iar apăsarea sa
introduce apa pentru spălarea lentilei;
- butonul de aspirație, de culoare roșie, se folosește fie pentru exuflare
(extragerea aerului introdus prin insuflație), fie pentru aspirația eventualelor
secreții;
- orificiul canalului: poate fi folosit pentru introducerea pensei de biopsie, a
acelor de injectare sau pentru spălarea mecanică a canalului. Poate fi acoperit de
un dop rigid sau de unul elastic, prevăzut cu un orificiu virtual, care își revine și
se auto-obstruează în momentul în care este scoasă pensa de biopsie.
II. Corpul endoscopului se întinde de la unitatea de control până la segmentul
terminal și conține:
263
Tabelul 1. Caracteristici tehnice ale endoscoapelor

Canal Diametrul Unghiul
Tipul de Lungime
de lucru extern câmpului Utilizare
endoscop (cm)
(mm) (mm) vizual
o Endoscopie de
Fibroscop 2,8 9-11 105-120 100-105
urgență
Video o
2,8 8,8-9,8 140 105-110 EDS de rutină
gastroscop
HD o NBI,
2,8 9,8 140 105-110
gastroscop cromoendoscopie
Nazo- o
2,0 5,8 120 110 Inserție transnazală
gastroscop
Pediatric o Pediatric, stenoze
2,2 5,8-8,8 140 100-110
gastroscop esofagiene
o Vizualizarea papilei,
Duodenoscop 2,8-4,2 11,5-13 100 125-140
ERCP
Gastroscop
3,2-4,2 o
terapeutic: 10,8 140 105-110 - EDS terapeutică
2,8/3,7- o
- un canal 12,6 140 105-110 - EMR, ESD
4,2
- două canale
- fascicule de fibră de sticlă care conduc lumina;

- canalul pensei de biopsie cu diametre diferite (între 1 și 5 mm, în funcție de
utilizare, cu diametrul cel mai mare folosit la endoscoapele terapeutice);
- fire de oțel care asigură flectarea segmentului terminal;
- tub care asigură transportul apei pentru spălarea lentilei și prin care se
asigură insuflația și exuflația.
III. Segmentul terminal
Lentila obiectiv, în funcție de modul de plasare, se clasifică în trei categorii:
- endoscop cu vedere axială (frontală): lentila este plasată în axul endoscopului,
câmpul vizual este în fața endoscopului;
- endoscop cu vedere laterală: folosit în ERCP, lentila obiectiv este așezată
lateral, în segmentul distal;
- endoscop cu vedere oblică: lentila obiectiv este așezată oblic față de axul
endoscopului.
Cele 2 fascicule de fibră de lumină:
- Orificiul canalului pentru pensa de biopsie, care este comun cu orificiul de
insuflare a aerului și de aspirație (astfel încât, când pensa de biopsie se află în
canalul de biopsie, nu se poate efectua aspirație sau se poate pierde o parte din
aerul insuflat anterior).
264
Tabelul 2. Rata complicațiilor în EDS

Complicație Rata complicației Procentual din toate complicațiile
Cardiacă 1:2000 60%
Respiratorie 1:4000 30%
Perforație,
1:15000 9%
hemoragie
Infecție 1:50000 1%
Exitus 1:50000 0,01%
- Dispozitiv de spălare a lentilei

o o o
Endoscoapele au o flexibilitate mare, atingând 120 sau 140 sus și 140 jos
o o o
(deci, o rază de 280 ) și 120 stânga și 120 dreapta. Astfel, prin rotirea ambelor
sisteme de flectare, nu există nici o zonă neacoperită.
IV. Cordonul de legătură are două extremități:
- extremitatea care se introduce în sursa de lumină;
- extremitatea care se află la nivelul unității de control.
Accesoriile endoscoapelor sunt extrem de diverse: pense de biopsie și de
corpi străini, ace de injectare, anse de polipectomie, dispozitive pentru ligatura
varicelor esofagiene, bujii și baloane de dilatare, aspirator, flushing pump.
Endoscoapele de generație nouă sunt dotate cu:
- Dual focus - permite utilizatorului să selecteze din două setări de focus;
- NBI (Narrow Band Imaging) - oferă contrast mai mare între mucoasă și vasele
de sânge;
- High definition – îmbunătățirea calității imaginii.
Posibilitatea utilizării Cellvizio-endomicroscopie care achiziționează în timp
real imagini tisulare;
- RIT (tehnologie de inserție responsivă):
3 Passive bending - atunci când colonoscopul întâlnește rezistență, presiunea
este redistribuită astfel încât tubul de inserție se ajustează cudurilor colonului.
3 HFT (high force transmission) – în orice mod, colonoscopul este împins sau
rotat, forța de împingere este transmisă pe toată lungimea tubului de inserție,
astfel încât răspunde mai ușor manevrelor endoscopistului.
- Stiffness variabil:
3 ScopeGuide – achiziționează în timp real o imagine 3D a formei și
configurației colonoscopului în timpul procedurii.
Permite examinatorului să vadă formarea buclelor, minimizând disconfortul
pacientului și scurtând timpul procedurii.
265
2.2. Indicaţii
Indicaţiile endoscopiei flexibile sunt largi, dar de multe ori examenul
endoscopic se efectuează nejustificat. Ele cuprind:
a) Indicaţii diagnostice:
- pirozis;
- disfagia;
- odinofagia;
- durerea abdominală;
- vărsături persistente de cauză necunoscută;
- ingestia caustică;
- hematemeza;
- melena;
- hematochezis;
- test de sângerare ocultă în scaun (după colonoscopie nondiagnostică);
- anemia feriprivă;
- durerea toracică atipică (după ce boala cardiacă a fost exclusă);
- când este necesară biopsierea leziunilor suspecte;
- la pacienții cu hipertensiune portală;
- polipoza adenomatoasă familială;
- imagini suspecte generate de alte investigații (radiologie, CT, ultrasonografie,
RMN);
- alte afecțiuni în care prezența condițiilor patologice gastrointestinale pot
modifica tratamentul propus (pacienții care au un istoric de ulcer sau hemoragie
gastrointestinală și care sunt programați pentru transplant de organ, terapie
anticoagulantă pe termen lung, tratament cu antiinflamatoare nonsteroidiene
de lungă durată, neoplasm la nivelul gâtului sau capului)
b) Indicaţii terapeutice
- tratamentul leziunilor hemoragice, precum ulcere, tumori și anomalii
vasculare (prin electrocoagulare, laser, fotocoagulare, substanțe sclerozante);
- bandarea sau scleroterapia varicelor esofagiene;
- polipectomie endoscopică;
- gastrostom[ endoscopică/jejunostomă/inserție sondă enterală;
- dilatarea stenozelor esofagiene/pilorice cu bujii sau balon;
- tratamentul achalaziei prin injectarea toxinei botulinice sau dilatarea cu
balon;
- tratamentul paliativ al stenozelor neoplazice prin plasarea stenturilor sau
folosirea laserului și a electrocoagulării multipolare;
- mucosectomia și disecția endoscopică submucoasă în cazul tumorilor limitate
la mucoasă;
- POEM în achalazie (miomectomia esofagiană endoscopică perorală - Per-oral
Endoscopic Myotomy).
266
c) Pentru urmărirea unor leziuni:

- esofagul Barrett - intervalul de follow-up stabilit în funcție de gradul displaziei:
fără displazie la 3-5 ani, displazie de grad scăzut la 6-12 luni, displazie de grad înalt
în absența tratamentului la 3 luni;
- leziuni esofagiene post-caustice;
- achalazia;
- ulcerul gastric - la 6 săptămâni după tratament cu IPP;
- post-gastrectomie la 10-15 ani postoperator;
- gastrită atrofică - la 5 ani;
- metaplazie intestinală cu displazie la 3 luni;
- polipi adenomatoși la 1 an post-rezecție, apoi la 3-5 ani;
- polipoza colonică familială - pentru screening-ul adenocarcinomului
duodenal.
2.3. Contraindicații
Absolute:
- când riscurile pentru pacient depășesc potențialele beneficii ale procedurii;
- când nu este obținut consensul pacientului;
- în caz de perforație digestivă.
Relative:
- disfuncție respiratorie severă/stridor/hipoxemia severă;
- hipotensiune arterială severă/șoc;
- coagulopatie severă (INR >3, trombocite <30.000 mmc);
- infarct miocardic recent.
2.4. Complicații
Rata complicațiilor serioase ale endoscopiei digestive superioare este foarte
mică, mortalitatea fiind sub 0,01%. Trebuie subliniat că cele mai frecvente
complicații nu implică tractul gastrointestinal, ci constau mai ales în incidente
respiratorii și cardiovasculare. Complicațiile pot rezulta din cauza anesteziei
locale, a sedării sau a endoscopiei propriu-zise. Sunt reprezentate de: tulburări
respiratorii sau cardiovasculare, injurii mecanice, hemoragii, infecții și chiar
exitus.
Factorii de risc și pacienții cu risc înalt sunt reprezentați de:
- Vârsta avansată;
- ICC clasa III-IV NYHA;
- Stenoză aortică gradul III-IV;
- Boală pulmonară severă;
- Tulburări ale hemostazei: activitate protrombinică <50%, trombocitopenie
(50.000/mcl);
- Anemie (Hb <8g/dl);
- Proceduri de urgență.
267
Trebuie subliniat că endoscopia digestivă superioară diagnostică este o

explorare cu un foarte înalt coeficient de siguranță pentru pacient. Dat fiind
faptul că este o procedură de tip invaziv, există totuși posibilitatea complicațiilor
descrise mai sus, inclusiv decesul pacientului relativ sănătos, fără o patologie
până în momentul explorării. Rata fatalității de acest tip pentru endoscopia
diagnostică este de un caz la circa 40-50.000 de proceduri.

Pacientul se poziționează în decubit lateral stâng, cu capul în flexie, astfel
încât bărbia să se afle în contact cu toracele, apoi se inserează piesa bucală. Cea
mai utilizată tehnică este inserția sub control vizual direct. În inserția prin
vizualizare directă endoscopică se poate observa apertura glotică deschisă, care
apare ca o fantă între peretele posterior al hipofaringelui și tuberculii cuneiformi
și corniculați, vizibili la majoritatea pacienților. Această fantă conduce spre
sfincterul esofagian superior, dispus în partea posterioară a cartilajului cricoid.
Peretele posterior al laringelui protruzionează în hipofaringe, făcând dificil
pasajul prin regiunea centrală a acestuia. De aceea este recomandat ca pasajul pe
la nivelul hipofaringelui să se facă prin părțile laterale ale acestuia, având grijă
ca endoscopul să nu alunece în recesurile piriforme. Instrumentul se introduce
aplicând o presiune ușoară. În momentul în care pacientul înghite, lumenul
esofagian devine vizibil pentru o scurtă perioadă de timp, în care se încearcă
avansarea endoscopului.
2.6. Elemente de semiologie

Sfincterul esofagian superior
Se află la nivelul aperturii esofagiene superioare, fiind cea mai îngustă porțiune
a tractului digestiv. Din acest motiv, reprezintă primul și cel mai dificil obstacol
pe care îl întâlnește medicul care realizează endoscopia în momentul efectuării
examinării. Endoscopic se poate vizualiza lumenul esofagian, ca o fantă, dispus
transversal și mărginit de sfincterul esofagian superior. Epiteliul scuamos al
esofagului apare neted, lucios, de culoare roșie palidă.
Esofagul cervical
Este situat imediat sub sfincterul esofagian superior și se întinde pe o
lungime de 6 cm. Aspectul endoscopic al esofagului cervical este lipsit de detalii
semnificative, acesta apărând sub forma unui tub colabat. Insuflarea de aer
destinde pereții esofagieni, făcând posibilă vizualizarea sa.
Strictura esofagiană medie
Este situată la aproximativ 27 de centimetri de arcada dentară și este formată
de trecerea la acest nivel a aortei care are un traiect aproape orizontal și de
bronhia principală stângă, care este situată pe fața anterioară a esofagului.
Uneori se poate vizualiza posterior amprenta coloanei vertebrale.
268
Esofagul retrocardiac
Este situat la aproximativ 30-38 de centimetri de AD. La acest nivel, esofagul
prezintă o curbură cu concavitatea anterior datorită raportului cu inima. Prezintă
un lumen de formă eliptică, din cauza vecinătății anterioare cu atriul stâng și cu
aorta, situată posterior pe o lungime de aproximativ 8 centimetri. La acest nivel
pot fi percepute pulsațiile cardiace.
Esofagul distal și incizura inferioară esofagiană
Este situat la o distanță de 36-38 cm de AD. Imaginea endoscopică prezintă
porțiunea distală a esofagului ca un tub rotund și simetric. Contracția musculară
și prezența plexului venos creează la acest nivel o imagine tipică, cu aspect de
falduri longitudinale, cu îngustare concentrică a lumenului.
Joncțiunea esogastrică
Situată la 35-41 de centimetri distanță de AD, joncțiunea esogastrică
prezintă un interes deosebit, fiind o regiune complexă din punct de vedere
anatomic și funcțional, greu de înțeles și evaluat. Endoscopia este metoda
de elecție în evaluarea morfologiei joncțiunii gastroesofagiene. Medicul care
realizează examinarea endoscopică vizualizează sfincterul propriu-zis, hiatusul
diafragmatic și linia Z, care reprezintă zona de tranziție de la epiteliul scuamos
esofagian la cel columnar al stomacului.
Sfincterul esofagian inferior și hiatusul diafragmatic
În continuare, endoscopul ajunge la nivelul sfincterului esofagian inferior,
care este un segment de aproximativ 3 centimetri, situat în porțiunea distală
a esofagului. Endoscopic, contracția puternică a sfincterului creează imaginea
unei rozete cu 4-6 falduri dispuse longitudinal. Poziționarea endoscopului
imediat superior regiunii sfincteriene și insuflarea de aer permite vizualizarea
undelor peristaltice, urmate de deschiderea de scurtă durată a sfincterului, ce ne
permite să vedem linia Z și interiorul stomacului.
Examinatorul urmărește morfologia și buna funcționare a sfincterului
și măsoară distanța față de arcada dentară. Este important de menționat
integritatea funcțională a sfincterului esofagian inferior, deși aceasta variază
în funcție de medicul examinator. Hiatusul diafragmatic este, de asemenea,
evaluat, în funcție de distanța față de AD, de sfincterul esofagian inferior și
linia Z.
Linia Z
Reprezintă linia ce delimitează trecerea de la epiteliul scuamos esofagian
la cel columnar gastric și este localizată la aproximativ 40 de centimetri de
arcada dentară. Imaginea endoscopică a mucoasei gastrice de culoare roșu
intens apare în contrast cu epiteliul esofagian roz pal sau chiar gri. Linia de
demarcație dintre acestea poate fi foarte neregulată, existând situații când
cele două tipuri de epiteliu se întrepătrund. Ocazional se pot întâlni cazuri
în care linia Z are un aspect șters, ceea ce nu permite delimitarea exactă a
acesteia.
269
Examinarea corpului stomacului se face urmărind următoarele aspecte:

1. Formă - corpul gastric apare ca o cavitate în formă de pâlnie, cu partea
îngustă îndreptată inferior spre incizura gastrică. Înainte de insuflarea de aer,
acesta apare colabat.
2. Suprafață - mucoasa gastrică prezintă pe marea curbură falduri tortuoase,
dispuse aparent aleator, care dispar când lumenul gastric este destins prin
insuflarea de aer. Pe mica curbură și pe pereții anterior și posterior ai stomacului
se găsesc falduri mai mici.
3. Topografie - imaginea endoscopică, atunci când instrumentul este poziționat
normal la nivelul corpului gastric, permite vizualizarea micii curburi în cadranul
9-12 orar, opusă față de marea curbură. Peretele anterior este în stânga, iar cel
posterior în dreapta imaginii.
4. Mucoasă - mucoasa gastrică are o culoare variabilă, roșu-portocaliu. La
nivelul ei se pot distinge arii gastrice de formă poligonală. Când mucoasa gastrică
este atrofică, vascularizația este bine vizibilă.
Peretele abdominal
Este important de cunoscut acest raport, mai ales pentru montarea gastrostomei.
Orientarea necesită cunoașterea coordonatelor axului endoscopului. Aceasta
reprezintă principiul de bază în identificarea celor două curburi și a pereților
gastrici. Recunoașterea peretelui anterior se poate face și prin împingerea, cu
degetul, a peretelui abdominal extern, urmată de apariția unei proeminențe pe
imaginea endoscopică.
2.7. Anestezia
Deși esofagogastroduodenoscopia este o procedură relativ scurtă, care
durează mai puțin de 10 minute, ea poate fi sursa de anxietate şi disconfort
cauzată de senzația de sufocare a pacientului, de reflexul de tuse, eructație și
distensia segmentului digestiv superior. Folosirea instrumentelor cu calibru
mare se asociază cu creșterea disconfortului și necesitatea administrării
sedării. Se utilizează:
- Benzodiazepinele: Midazolam (Dormicum), doză ajustată în funcție
de vârstă, la tineri, doza ajungând și până la 10 mg i.v., administrată
lent intravenos, crește toleranța la explorare având avantajul amneziei
retrograde;
Pentru pacienții foarte agitați sau care nu pot tolera explorarea cu
Dormicum se administrează Propofol i.v., cu monitorizare TA, AV și a
saturației de oxigen.
Când endoscopia digestivă superioară este urmată de proceduri terapeutice
(stomă, dilatație, electrocauterizare sau terapie laser), se folosesc doze mai
mari de benzodiazepine sau Propofol. Tipul și nivelul analgosedării va fi ales
în funcție de caracteristicile procedurii care va fi efectuate (durata și gradul
de disconfort provocate), de factori ce țin de pacient (vârstă, comorbidități,
270
nivelul de anxietate, experiențe anterioare privind examinarea endoscopică

și consumul acut de medicamente anxiolitice sau opioide), de preferințele
pacientului, nevoia de a repeta procedura în viitor și de gradul de cooperare
a pacientului pe parcursul examinării.
2.8. Endoscopia digestivă superioară terapeutică

- HDS variceală: reprezintă cauza HDS în 60-90% din pacienții cu ciroză
hepatică și 17% din toate cauzele de HDS. Riscul primului episod de
sângerare depinde de: severitatea afecțiunii hepatice - scorul Child, mărimea
varicelor >5 mm, semnele roșii variceale: wale markings, cherry-red spots.
Scleroterapia este puțin folosită astăzi, din cauza complicațiilor: ulcerații
post-scleroterapie, perforație, stenoze esofagiene. Ligatura variceală
se folosește frecvent, rata complicațiilor fiind mai mică comparativ cu
scleroterapia. Dispozitivul este plasat în contact intim cu coloana variceală
sângerândă, se aplică sucţiunea acesteia în lumenul cilindrului de plastic,
după care un inel de cauciuc este eliberat.
- HDS non-variceală - terapia endoscopică trebuie acordată pacienților
cu sângerare activă, dar și la cei cu sângerare oprită, dar care la examenul
endoscopic identifică leziuni cu stigmate de sângerare cu risc înalt. Injectarea
de adrenalină 1/10000, utilizarea heater probe, a electrocoagulării bipolare
sau a hemoclipurilor sunt metode eficiente și populare de hemostază.
Extracția corpilor străini din faringe sau esofag poate fi efectuată prin
utilizarea unei anse de polipectomie, a pensei aligator, a unui grasper
tripodic sau coșulet tip Dormia. O altă modalitate este de a atașa la capătul
endoscopului un capișon de plastic (precum cel de bandare endoscopică) sau
de a utiliza un overtube și de a realiza sucțiune susținută după aplicarea
acestora în contact intim cu bolusul impactat cu extragerea în bloc. În această
situație este necesară precauție la pasajul laringelui pentru a nu obstrua
accidental căile aeriene superioare.
Dilatarea stenozelor esofagiene se utilizează mai ales pentru stenozele
benigne: post-caustice, post-operatorii, post-radioterapie, peptice. Există
multe dispozitive de dilatare – cele mai utilizate sunt bujiile Savary și
baloanele TTS (through the scope). Pe canalul endoscopului se trece un fir
ghid metalic prin stenoză (adesea sub control radiologic), după care se scoate
endoscopul, lăsând ghidul pe loc și se inserează bujiile Savary, care pot avea
diametre de la 5 mm la 20 mm. Procedeul se repetă în ședințe seriate până
când stenoza se lărgește convenabil.
Protezarea esofagului. Inserția de stenturi - stenturile rigide din plastic au
fost înlocuite cu stenturi metalice expandabile (SEMS), datorită eficienței
superioare. Stenturile acoperite reprezintă singura modalitate de tratament
pentru fistula esotraheală. Inițial se estimează date despre tumoare:
localizarea, lungimea, diametrul luminal și relația cu sfincterul esofagian
271
superior și joncțiunea esogastrică. Marcajele marginilor proximale și distale

sunt esențiale pentru plasarea corectă. Stenturile acoperite au rata mai
mică de colmatare tumorală, dar au dezavantajul migrării, comparativ cu
stenturile neacoperite. Complicațiile au loc în 30-40% din cazuri, majoritatea
fiind minore. Acestea includ: colmatare tumorală sau inflamatorie, migrarea
stentului, durerea toracică, perforația, impactarea alimentară, hemoragia și
esofagita de reflux. Riscul de migrare a stentului este mai mare mai ales
pentru tumorile de esofag inferior sau joncțiune esogastrică.
Mucozectomia și disecția submucoasă - pentru EMR (rezecție mucosală
endoscopică) se folosește tehnica “cap-assisted” în care un capișon
transparent este atașat endoscopului pentru a aspira leziunea țintă (după
injectarea de soluție salină în submucoasă), apoi este rezecată cu ansă. Mai
există tehnica cu dispozitiv cu inele, similar kitului de ligatură a varicelor
esofagiene, mai puțin folosită. Leziunea ideală pentru EMR este un nodul
solitar, cu diametrul mai mic de 2 cm, limitat la mucoasă.
Disecția submucoasă endoscopică (ESD) folosită mai ales în Japonia
implică o rezecție mai adâncă și mai largă a peretelui esofagian prin disecția
țesutului conjunctiv submucos, utilizând hook knife. ESD se utilizează mai
ales pentru leziunile mai mari de 2 cm cu invazie submucoasă; necesită un
nivel crescut de expertiză al endoscopistului.
ESD se poate combina cu alte tehnici de terapie ablative endoscopică:
terapia fotodinamică, ablaţia cu laser, terapia cu coagulare în plasma de
argon sau ablaţia cu radiofrecvența. Combinația se aplică mai ales pentru
leziuni largi, multifocale, sau pentru displazia înaltă la pacienții cu esofag
Barrett.
Montarea de PEG: PEG - gastrostoma endoscopică percutană este acronimul
de la Percutaneous Endoscopic Gastrostomy și a fost introdusă în 1980 de
Ponsky și Gauderer ca o alternativă la gastrostoma chirurgicală și sonda
nazogastrică. Este indicată pentru nutriția pe termen lung atunci când ea nu
este posibilă. Beneficiarii sunt pacienții neurologici, politrauma, neoplazii
ORL înainte de începerea tratamentului specific etc.
Dispozitivul principal este un tub din plastic de 20-30 cm care are la
capăt un disc de plastic ce va efectua contenția la peretele gastric. Se
verifică endoscopic, în timpul unu, permeabilitatea tubului digestiv și apoi
se evaluează posibilitatea ca lumina endoscopului să fie vizibilă în zona
epigastrului (transiluminare). În timpul doi se anesteziază local și apoi se
inseră un trocar în stomac prin care se trece o ață chirurgicală din exterior
în lumenul gastric.
Acea ață este apoi scoasă la nivelul cavității bucale prin canalul endoscopu
lui, după care în ultimul timp intervențional se leagă de tubul de gastrostomă,
care este tracționat în sens invers prin cavitatea bucală la locul de inserție a
trocarului în zona epigastrică.
272
Bibliografie
1.Rose M. Mohr. Endoscopy and Foreign Body Removal. In: Michael M. Paparella, eds.
Otolaryngology: Head and Neck. W B Saunders Co, 3rd ed. 1991: 2401-2412.
2.Endoscopy, Bronchoscopy, and Esophagoscopy. In: Sabiston and Spencer, eds.
Surgery of the Chest.W B Saunders Co, 6th ed. 1995: Chapter 3, 84-97.
3.Bernard R. Marsh. Endoscopy of Tracheobronchial Tree and Esophagus. In:
Cummings, eds. Otolaryngology Head and Neck Surgery. Elsevier Health Sciences,
5th ed. 2010: Chapter 121.
4.Brusis T., Luckhaupt H. History of esophagoscopy. Laryngorhinootologie 1991;
70(2): 105-8.
5.Chevalier Jackson. Bronchoscopy and Esophagoscopy.A manual of peroral endoscopy
and laryngeal surgery. Philadelphia And London W. B. Saunders Company. 1922.
6.Donald J. Annino Jr, Laura A. Goguen. Head and neck diagnostic procedures. In:
Souba WW, editor chairman. ACS surgery online. New York: American College of
Surgeons /WebMD Publishing, 2010. Online: www.acssurgery.com.
273
Recalibrarea foselor nazale pentru ozenă

Loredana Mitran, Ileana Gavrilă, Ileana Linaru, Irina Maria Gheorghiu, T. Dimitriu
“În cazul chirurgului, atunci când se pune problema elaborării

diagnosticului, se afirmă inteligența abstractă, în timp ce, în sala
de operație, pe prim plan se situează inteligența tehnică.”
Pius Brînzeu
Definiție
Intervențiile descrise în carul tratamentului chirurgical al ozenei urmăresc:
îmbunătățirea vascularizației și troficității mucoasei nazale, o recalibrare a
foselor nazale.
Operațiile au drept scop realizarea dispariției mirosului dezagreabil și a formă
rii de cruste, secundar ameliorarea anosmiei, cefaleei și obstrucției nazale.
Scurt istoric
Cunoscută din cele mai vechi timpuri, primele relatări datează din anul 1400-
1500 î.e.n., ozena este o boală larg răspândită și frecvent întâlnită, considerată
tot atât de veche ca și istoria medicinei.
Definiția corectă a ozenei este dată de Fränckel, care o caracterizează prin:
miros dezagreabil caracteristic, atrofia mucoasei nazale, formarea de cruste în
fosele nazale, fără a produce pierdere de substanță.
Acest sindrom major al ozenei - triada simptomatică - a fost enunțat în anului
1880. Din acest moment ozena este separată de alte afecțiuni, începe o perioadă
de cercetări în care se emit multiple teorii legate de etiopatogenie la care
contribuie Abel și Struging, Lautenschlager, Perez, Wielang, Leroux-Robert,
Taptas etc.
În România, problema ozenei a suscitat mai multă vreme atenția medicilor.
Printre aceștia, trebuie amintit Victor Babeş, care încă din primii ani ai
acestui secol afirma că ozena este o maladie a întregului organism, de cauze
necunoscute; o afirma el, ca bacteriolog, ca unul care ar fi putut să susțină o
teorie microbiană. Tratamentul chirurgical al ozenei începe, se pare, în 1912
prin intervenția Brockaert, cu modificările lui Moure și Brindel care au injectat
parafină în submucoasă.
Concomitent se descriu operațiile:
Almeida – combaterea uscăciunii mucoasei prin dirijarea secreției lacrimale în
meatul mijlociu.
274
Figura 1 Figura 2
Widmaak – implantarea canalului Stenon în sinusul maxilar.

A urmat perioada simpatectomiilor pericarotidiene Portmann (pe carotida
primitivă), juxtanazală (inițiată de Bouché) și a rezecției ganglionului stelat
(Toma Ionescu). Intervenții părăsite, însă reluate în ultimul timp.
Plastia piramidei nazale, dupa tehnica imaginată de Alexander și alții, care au
susținut că ozena se datorează displaziei piramidei nazale.
Epoca modernă preconizează intervenții ce au drept scop strâmtorarea foselor
nazale:
- acționându-se asupra peretelui septal nazal, prin incluziuni submucoase de
cartilaj costal (Ballerin), de țesut muscular (Mülfay), țesut grăsos (Maerchand),
cartilaj septal de la alți subiecți (Bijon);
- prin luxarea septului nazal spre fosa bolnavă;
- prin dedublarea septului nazal cartilaginos și luxarea lamelelor rezultate spre
ambele fose nazale (Mülfay);
- prin recalibrarea planșeului foselor nazale, cu incluziuni submucoase de lame
de celuloid (Baldenweck), lame de sticlă (Causse), cartilaj costal (Mill) etc.
- prin plastie de țesut buco-jugal (Gavrilescu);
- prin recalibrarea peretelui extern al fosei nazale, prin luxarea și apropierea
pereților externi (Lautenschlager), incluziuni submucoase (Eyriés), plastie
turbino-maxilară (Kitammura);
- prin obstruarea foselor nazale (Vasiliu, Young) etc.
Nu am enumerat decât câteva metode spre a demonstra multitudinea lor.
Trebuie amintit aici de altfel că fiecare metodă în parte are modificări făcute de
diverși autori, unele foarte importante, care, la rândul lor, ar putea fi socotite ca
metode separate. Amintesc, de exemplu, metoda lui Lautenchlager, care a fost
modificată de Halle, Hiquet, Harsac, Cahler, Wildenberg, Ramadier, Hilsberg,
Firică și alții.
Intervenții după procedeul Eyriés (1946) ce au preconizat îngustarea foselor
prin decolarea mucoasei și menținerea ei apropiată de sept cu ajutorul unor
275
bastonașe de acril introduse în buzunarele submucoase formate. Intervenția

are ca precursori pe Ricardo-Botey care utilizează vaselină baritată ca plombaj
excitant submucos, Baldenweck care folosește lamă de celuloid și Causse cu
mulaje de sticlă(1).
Date anatomo-clinice
Fosele nazale, reprezentate de două culoare asemănătoare, dar nu simetrice,
sunt localizate între etajul anterior al craniului și cavitatea bucală, fiind delimitate
lateral de sinusul maxilar, orbită, fosa pterigo-maxilară și etmoid.
Are aspect de culoar turtit transversal sau triunghiular, prezintă patru pereți
și două orificii, narinar și coanal.
Structura osoasă este reprezentată de maxilarul superior, etmoid, osul palatin,
oasele proprii ale nasului, cornetul inferior și vomerul. Mucoasa ce căptușește
scheletul osos și cartilaginos cu toate anfractuozitățile sale formează o unitate
neurovasculară fiziologică și patologică, astfel explicându-se osteita din ozenă
sau din supurațiile cronice.
Septul este reprezentat de o lamă osteo-cartilaginoasă situată vertical între
cele două fose nazale. Are formă de dreptunghi neregulat sudat strâns la bolta
palatină, iar superior la corpul sfenoid, etmoid și oasele proprii. Structural este
format din lama perpendiculară a etmoidului, vomerul și cartilajul pătrat.
Mucoasa este decolabilă împreună cu pericondru favorizând prin decolare
formarea unor buzunare în care pot fi introduse protezele pentru recalibrarea
foselor nazale în ozenă.
Peretele lateral al foselor nazale prezintă:
- Un segment anterior preturbinal folosit ca reper, fiind punctul inițial de
decolare a mucoasei în meatul inferior.
- Segmentul posterior, turbinal, cu cele trei cornete ce coboară oblic în jos
delimitând meatele respective.
- Cornetul inferior este reprezentat de os propriu în formă triunghiulară
cu o mucoasă bogată în țesut erectil. Delimitează meatul inferior sub forma
unui spațiu mărginit în afară de peretele sinuso-maxilar și fața internă a lamei
palatine, iar inferior fața inferioară a fosei.
- Peretele lateral al meatului este decolat atât în operația Eyriés, cât și în
Lautenschleger. Este subțire, se poate fractura ușor, în special în porțiunea sa
superioară sub inserția cornetului. Mucoasa meatului, în mod normal este ușor
hipertrofică formând pliuri și se decolează ușor. În ozenă este hipotrofică și
aderă intim la os. În meatul inferior se deschide canalul lacrimo-nazal care în
timpul decolării mucoasei poate fi lezat.
- Cornetul mijlociu are inserția laterală incompletă, capul este liber.
Formează cu peretele lateral un șanț ce favorizează decolarea mucoasei,
dar poate antrena luxația cornetului. Meatul mijlociu este ultimul segment
ce se poate decola. Peretele extern prezintă în mijlocul său două ridicături
276
Figura 3
oblice: creasta unciformă și bula etmoidală în dreptul căruia decolarea

trebuie oprită.
Peretele inferior al fosei este în formă de şanț orizontal format din osul
maxilar și palatin. Este mai îngust anterior 5-7 mm, se lărgește în profunzime
17-23 mm. Este situat sub nivelul orificiului piriform. Mucoasa este destul de
rezistentă, fără țesut erectil, se decolează ușor.
Vascularizația arterială: etmoidala anterioară și posterioară, sfeno-palatina,
nazală posterioară, pterigopalatină și facială.
Vascularizația venoasă este tributară venei faciale, venei etmoidale ce drenează
în vena oftalmică și plexul venos maxilar intern.
Inervația foselor nazale se realizează prin trei tipuri de inervație:
- inervația sensibilității generale se realizează cu ajutorul nervului trigemen
prin intermediul a cinci ramuri: nervul nazal intern, nervul sfeno-palatin extern,
nervul sfeno-palatin intern, nervul nazal posterior, nervul palatin anterior;
- inervația vegetativă simpatică și parasimpatică;
- inervația senzorială este asigurată de nervul olfactiv(2).
Clasificarea tehnicilor
Metode ce urmăresc combaterea uscăciunii şi formării de cruste.
Metoda Almeida care constă în dirijarea secrețiilor lacrimale în meatul
mijlociu. Dezavantajele ar fi: canalul se închide repede și avem frecvente infecții
lacrimale.
Metoda Widmaak care constă în implantarea canalului Stenon în sinusul
maxilar. Rezultatele sunt bune, în schimb avem revărsat salivar pe nas în timpul
alimentației. Din cauza faptului că avem canalul salivar cu deschidere în sinus,
vom avea infecții parotidiene frecvente.
Alexander – plastia piramidei nazale.
Metode ce urmăresc îmbunătățirea vascularizării mucoasei.
Simpatectomie pericarotidiană, Bergis şi Asteriddes.
277
Simpatectomie carotidă primitivă, Portman – rezultatele sunt bune, însă de

scurtă durată.
Simpatectomie în jurul arterei maxilare interne pentru a întrerupe și fibrele
ce vin din nervul maxilar superior vidian (post-ganglion sfenopalatin), Maurice
Escat – cu rezultate slabe.
Simpatectomie juxtanazală Bouché.
Rezecție de ganglion stelat, T. Ionescu, reluată în 1966 de Shanne și
Sardona.
Intervenții de recalibrare a foselor nazale, ce răspund la teoria anatomică a
lui Zanval care spune că ozena apare numai la cei ce au anatomic o fosă foarte
largă.
Prin introducerea submucoasă de grefe. Principiile teoriei au fost abandonate.
Metodele terapeutice diverse au dat rezultate pozitive ce s-au menținut în
timp.
Infiltrări submucoasă de parafină – se elimină ușor, dau embolii retiniene sau
parafinoame la distanță.
Utilizarea de vaselină boricată în cornete, Ricardo-Botey.
Introducerea de celuloid sub mucoasa septală, Baldenweck.
Utilizarea de homogrefe (auto- şi heterogrefe) introduse submucos: os, cartilaj
costal, creastă iliacă, tibie, tendoane, mușchi, placentă etc.
Utilizarea de heterogrefe diverse, cel mai răspândit fiind menisc articular de
vițel.
Rășină sintetică, acrilat (metacrilat de metil polimerizat, dar neplastificat) sub
formă de bastonașe rigide, intervenția Eyriés. Este astăzi larg practicată, dar cu
numeroase modificări în ceea ce privește substanța utilizată: silicon, pastă de
teflon 50% suspensie în glicerină (Wilson 1946), bastonașe de teflon, spongel,
dacron.
Utilizarea de grefoane pediculate ca: mucoasă buco-jugală (Gavrilescu).
Intervenții de recalibrare prin apropierea pereților laterali ai fosei nazale:
- Operația Lautenschlager;
- Intervențiile modificate de tip Van-den-Wildenberg, calea de acces numai
endo-nazală;
- Intervenții de chirurgie plastică ca o completare a operației Lautenschlager
preconizată de Young și Noël (1967);
- Intervenția Moga – recalibrarea posterioară a foselor nazale.
Indicații
Orice ozenă diagnosticată și care nu se ameliorează la tratamentul medical.
Contraindicaţii
Afecțiuni acute intercurente sau infecțioase, se amână intervenția.
Afecțiuni acute rino-sinusale.
278
Furuncul, impedigo, eczeme ale aripii nazale şi ale feței.

Afecțiuni bucodentare acute, cronice (abcese, carii, parodontopatii, herpes).
Afecțiuni generale: bolnavi tarați, cardiaci, pulmonari, hepatici, la care
intervenția riscă să declanșeze agravarea stării generale.
Intervenția este rareori indicată la bolnavii foarte în vârstă. La aceștia
afecțiunea involuează de obicei spontan.
La copii și tineri în perioada preatrofică nu are indicație nici un procedeu
chirurgical.
Testarea constantelor biologice, hepatice, renale, cardio-pulmonare, de
coagulare.
Radiografie sinusală.
Examen computer tomograf.
Examen bacteriologic din exsudatul faringian, secreție bucală, nazo-sinusală
şi antibioterapie operatorie în funcție de antibiograma obținută.
Toaleta nazală repetată cu spălături saline (sare, bicarbonat), aerosoli tonifianți
sulfuroși.
Se recomandă reținerea de la badijonări iritante în fose sau injectarea
de substanțe medicamentoase sub mucoasă cu 2-3 săptămâni înaintea
intervenției pentru a nu compromite integritatea mucoasei. Se pot practica
pulverizații.
Examen stomatologic şi îndepărtarea focarelor de infecție.
Testarea compatibilității la substanțe anestezice.
Testarea compatibilității la substanța aloplastică de utilizat.
Tehnica propriu-zisă – Procedeul Lautenschlager

Este recomandat să se facă doar în cazurile de eșec prin alte procedee.
Anestezia
De preferință anestezie generală cu intubație traheală.
Se va evita anestezia cu protoxid care determină vasodilatație și favorizează
sângerarea.
Anestezie locală:
Infiltrații cu xilină-adrenalină în șanțul gingivo-labial, fosa canină, paralatero-
nazală. Ea poate fi completată în timpul intervenției și cu infiltrații sub mucoasa
sinusului maxilar.
Anestezie tronculară a nervilor maxilari superiori și etmoidali.
Anestezie endonazală cu tamponament sau pulverizații de substanțe
anestezice.
Anestezia locală poate fi practicată în ambele fose nazale și sinusurile
maxilare.
279
Poziția bolnavului
Decubit dorsal cu capul în ușoară extensie fixat pe o pernă elastică sau cerc de
cauciuc.
Instrumentar
Chirurgical obișnuit: bisturiu, pense, foarfece, decolatoare, material și
instrumentar de sutură, pensă Citeli, ciocan și dălți de diferite mărimi, chiurete
Volkman, ac Reverdin mare sau ac drept puternic.
Meșe lungi de drenaj și contenție.
Timpi operatori
Timpul I
Abordarea sinusurilor maxilare ca în procedeul Caldwell-Luc.
Tratamentul chirurgical al mucoasei sinusale dacă aceasta prezintă modificări
(recomandată în procedeul inițial).
Timpul II
Cu o daltă mică se creează pe peretele intersinuso-nazal un lambou osteo-
mucos cu balama superioară în formă de „U”. Mobilizarea lamboului prin
presiune cu degetul sau cu o chiuretă mare spre linia mediană cât mai aproape
de sept. Pentru a facilita mobilizarea lamboului se poate completa decolarea
mucoasei nazale în meatul inferior. Manevra va fi executată dinspre sinus cu
grijă fără a rupe mucoasa.
Procedeul inițial recomandă menținerea lambourilor în această poziție prin
tamponament strâns al ambelor sinusuri maxilare cu meșe ce se pot menține
4-5 zile.
Lantenschlager a preconizat menținerea tamponamentului 15 zile în scopul
formării de aderențe turbino-septale.
Procedeul a fost modificat în ceea ce privește contenția. Se recomandă
înlocuirea meșelor cu diferiți bureți resorbabili.
Ramadier a modificat acest tamponament, menținând apropierea pereților cu
ajutorul unei suturi în “U”. Ea se realizează cu ajutorul unui ac Reverdin mare,
încărcat cu fir de mătase gros sau nylon, care traversează succesiv peretele
intern al sinusului stâng, septul nazal și peretele intern al sinusului drept.
Capătul firului existent în sinusul stâng se reintroduce cu acul prin peretele
intern al sinusului, prin septul nazal, până în sinusul maxilar drept. Aici ambele
capete vor fi încărcate pe ac și aduse până în fosa nazală dreaptă, unde cele două
capete se strâng, apropiind astfel cei doi pereți (figura 1). Dacă pereții sunt bine
înfundați și sutura în “U” este solid făcută, nu mai este necesară executarea unui
tamponament al sinusurilor maxilare. Firele se vor scoate după 15 zile(3).
Hemostaza.
Toaleta locală.
Sutura lamboului jugal cu catgut subțire.
280
Nu se va practica drenajul sinusului chiar dacă leziunea a reclamat extirparea

mucoasei.
Intervenția creează o modificare pozitivă, dar numai parțială a foselor
nazale. Porțiunea postero-superioară a foselor și în special segmentul
meatului mijlociu și dosul cornetului inferior unde se formează majoritatea
crustelor nu este deloc sau foarte puțin mobilizată. În porțiunea posterioară,
profundă, fosele rămân largi. Crustele nu se pot elimina decât posterior.
Toaleta nazală dificilă din cauza îngustării fosei sau a aderențelor turbino-
septale.
Această metodă, datorită unor imperfecțiuni (cum ar fi lipsa calibrării fosei în
treimea posterioară) a impus multiple modificări. La noi, Firică și Udrescu au
încercat să aducă îmbunătățiri metodei.
Chiar Lautenschlager și-a modificat procedeul completându-l cu operația
Widmaak (abușarea Canalului Stenon în sinus).
Procedeul practicat astăzi este modificat după diferiți autori prin
completarea sa cu efectuarea unei recalibrări pe septul nazal în porțiunea
profundă a lamei etmoidale utilizând diferite materiale acretice – aloplastice,
precum și cartilaj recoltat de la cadavru sau de la alt bolnav (procedeul
Moga).
Alți autori recomandă completarea procedeului cu osteotomii para latero-
nazale ca în operațiile de plastie și care măresc lamboul osteo-mucos lateral ce
se apropie de sept (procedeul Alexander).
Prin modificarile aduse de diferiți autori, metoda lui Lautenschlager rămâne
eficientă în cazul eșecurilor unor alte metode.
Incidențe intraoperatorii
Hemoragii minime prin vase intraosoase, în locul trepanării sau în momentul
decolării mucoasei sinusale.
Lezarea arterei sfenopalatine în momentul secțiunii peretelui osos intersinuso-
nazal în posterior.
Efracția mucoasei nazale care este subțire și aderentă.
Îngrijire post-operatorie.
Spitalizare în observație activă.
Tratament calmant general, antibiotice, antialgice.
Dezobstruante nazale vasoconstrictoare în prima zi, după care uleioase.
Toaleta cavității nazale, zilnic sau de mai multe ori pe zi cu aspirația secrețiilor
și crustelor care se formează în jurul firelor de sutură.
Toaleta cavității bucale.
Îndepărtarea meșei din sinus aplicată pentru hemostază la 24 de ore.
Scoaterea meșei de contenție după 4-7 zile.
Alimentație lichidă 24 de ore, apoi alimentație moale la temperatură
convenabilă pentru a nu declanșa hemoragii.
281
Incidente și accidente post-operatorii

Tumefacția jugală și a feței datorită infiltrării de substanțe anestezice,
tracțiunilor exercitate de depărtătoare sau tamponamentului cavității sinusale.
Hemoragii intracavitare cu formare de hematom. Dacă acesta nu este mare,
poate juca rol de tampon și contenție. Atenție, se poate infecta!
Infectarea cavității sinusale necesită antibioterapie și drenaj.
Ruperea precoce a firului de contenție. Dacă lambourile nu se mențin, se
reintervine și se tamponează sinusurile.
Persistența ozenei, mai ales în porțiunea posterioară, din cauza recalibrării
insuficiente. Se instituie tratament medicamentos și apoi se reintervine.
Perforații septale la locul de transfixie a firului de contenție.
Operația Van-den-Wildenberg
Prezintă cale de abord intranazală.
Fracturarea
Incizia mucoasei imediat înăuntru orificiului piriform circular pe peretele
extern al fosei din dreptul capului cornetului până la planșeu în meatul
inferior.
Trepanarea peretelui extern al fosei cu dalta fără să se rupă mucoasa sinusală.
Decolarea externă a peretelui osos sub mucoasa sinusală.
Secționarea peretelui intersinuso-nazal în meatul inferior, ras la planșeu cu
sau fără ruperea mucoasei nazale, dar cu atenție pentru a păstra integritatea
mucoasei sinusale.
Prin fracturarea segmentului posterior al lamboului creat cu o pensă în cioc de
rață (pentru redresarea septului nazal) se creează un lambou ce este menținut
în apropierea septului prin introducerea unei meșe între mucoasa sinusală și
peretele osos intersinuso-nazal.
Operația este recomandată când firul contenției din operația Lautenschlager
se rupe prea devreme.
Procedeul Eyriés
Principiul constă în îngustarea foselor nazale și o reacție stimulativă excitantă
creată de existența corpului străin sub mucoasă.
Procedeul vizează peretele extern al foselor nazale prin crearea mai multor
buzunare, recalibrează și cornetul, dar mai ales meatul mijlociu, unde procesul
ozenos este constant, motive pentru care se pare a fi cel mai logic.
O recalibrare, care nu se adresează peretelui extern al foselor nazale și, mai
ales, dacă nu prinde și meatul mijlociu, are puține șanse de reușită. Peretele
extern este zona cea mai inervată în filete neuro-vegetative, iar mobilizarea
muco-periostului, care se face pe o suprafață mare, va influența această bogată
rețea neuro-vegetativă.
282
Pregătire preoperatorie
Poziția bolnavului ca în procedeul anterior.
Anestezia ca în procedeul anterior.
Instrumentar:
Se completează cu: decolatoare curbe pentru dreapta și stânga, pensă pentru
introducerea grefelor, pensă și pilă pentru modelarea grefoanelor.
Materialul de grefat: mulaje de metacrilat de metil polimerizat în formă de
bastonașe rotunde ca un chibrit sau mai groase cu o lungime de 2-3-5 cm cu 5
mm diametru.
Utilizăm bastonașe plate dreptunghiulare rotunjite la capete cu mai multe
decupaje pe suprafață care vor mări aderența, împiedicând eliminarea post-
operator.
Discuri de 8-10 mm diametru cu 2-3 mm înălțime pentru recalibrarea pe
septul nazal.
S-a descris utilizarea de pastă de teflon, teflon sub formă de pânză (sub formă
de meșe mici) dacron, asemănător protezelor vasculare etc.
Materialul plastic are avantajul că nu se resoarbe, dar poate crea o reacție de
incompatibilitate individuală.
Materialul organic, în special cartilajul și meniscul, sunt ușor de modelat,
necesită conservare specială de obicei în soluție de formol sau alcool. Au rol
biotrofic stimulativ apreciabil. Se lizează și se înglobează în timp, iar fosa se
lărgește din nou.
Tehnica propriu-zisă
Incizie în șanțul gingivo-labial respectiv de la frenul buzei până la primul
molar separat pentru fiecare orificiu narinar sau incizie mică cu secționarea
frenumului sublabial. Incizia se face până la os.
Lateral, extremitățile inciziei se prelungesc în sus, devenind aproape
verticale atât cât să permită o laxitate corespunzătoare pentru manevrele
ulterioare, facilitând accesul spre marginile superioare ale orificiului
piriform.
Decolarea submucoperiostală cu descoperirea marginilor orificiului piriform
la nivelul planșeului său și apoi în sus pe marginea sa externă până la joncțiunea
apofizei montante a maxilarului cu osul propriu.
Pentru un bun acces, în special spre meatul mijlociu se recomandă a practica
mai multe incizii verticale în țesut profund paralel cu orificiul.
Se practică decolarea mucoasei nazale de pe marginile orificiului piriform.
Anatomic, marginea osoasă este mult mai ridicată decât peretele extern și
planșeul foselor nazale.
Pentru o bună decolare, se recomandă secționarea unei semilune osoase
paralele la marginea externă și inferioară a orificiului (lărgirea marginii sale
infero-externe).
283
După necesități, în funcție de condițiile anatomice deasupra crestei turbinale

în dreptul meatului mijlociu, se va lărgi din nou orificiul piriform printr-o
rezecție osoasă.
În dreptul capului cornetului inferior situat la 2-5 mm înapoia marginii
osoase, peretele extern descrie o creastă, creasta turbinală a maxilarului
inferior (locul de inserție a cornetului inferior).
Mucoasa este aderentă, nu trebuie decolată și nici marginea osoasă
piriformă nu trebuie secționată.
Decolarea mucoasei este un timp delicat, se face cu decolatoare speciale
descrise de Eyriés separat pentru fosa dreaptă și stângă.
Se pot utiliza decolatoare obișnuite de sept, fără margini tăioase. Decolarea
se poate completa cu una realizată prin antrenarea unor tampoane de vată sau
meșe subțiri cu o pensă în baionetă.
Se vor crea două buzunare.
Inferior, prin decolarea mucoasei planșeului fosei și a meatului inferior,
respectând aderența la cornetul inferior. Culoarul creat este de 4-5 cm.
Culoarul superior în spațiul interturbinal (porțiunea inferioară a meatului
mijlociu).
Se va evita regiunea repliului unciform dezvoltat în dreptul meatului mijlociu
la 2 cm de marginea piriformă. Mucoasa este aderentă datorită existenței unui
orificiu sinusal accesor.
Decolarea mucoasei meatale se prelungește atât în sus spre capul cornetului
mijlociu ce poate fi abordat, cât și inferior pe dorsul cornetului inferior pe care
se poate crea un buzunar de 2-2,5 cm.
În porțiunea posterioară mucoasa cornetului inferior este de obicei foarte
aderentă.
Se va urmări ca să nu creeze rupturi de mucoasă.
Atenție ca buzunarul din meatul inferior să nu interfereze cu orificiul canalului
lacrimo-nazal.
Introducerea bastonașelor de acril sau a altor substanțe trebuie făcută cu
răbdare fără a se forța. Se va introduce în spațiu mai larg, iar apoi printr-o
mișcare de translație se va plasa în locul dorit.
Se vor introduce atâtea bastonșe cât solicită conformația fosei, urmărindu-se
apropierea mucoasei turbinale de sept pe o suprafață cât mai întinsă
(figura 2).
După plasarea implanturilor, se va face sutura plăgii de la nivelul șanțului
gingivo-labial. Comprese cu apă rece sau gheață pe obraji în zona operată.
Antibiotice pe cale generală.
Complicații post-operatorii - se poate produce uneori, local, fie un mic
hematom, fie un edem, care însă se rezolvă simplu, fără complicații.
În caz de eșec se reia intervenția asociindu-se cu următoarele procedee:
- Procedeul Eyriés-Ramadier
284
Acesta constă în introducerea de grefoane sau implanturi sub mucoasa septului

nazal.
Tehnica constă în efectuarea unei incizii mici, verticale în mucoasa septului
ca și la rezecție. Se decolează mucoasa până în profunzime și prin intermediul
inciziei se introduc implanturile. Aceeași intervenție se face și în partea opusă
dacă ozena este bilaterală (figura 3)(3).
- Procedeul Moga
Se realizează în cazul unei rinite ozenoase care cuprinde întreaga fosă nazală,
nu numai în meatul mijlociu și constă în efectuarea în prima etapă, a recalibrării
posterioare a septului nazal.
Este indicată ca o completare a celorlalte intervenții descrise și are ca scop
îngustarea foselor în 1/3 posterioară. Are indicație majoră în prezența unei
deviații de sept cu concavitate mare posterioară.
Se poate efectua uni sau bilateral în aceeași ședință sau într-un timp
premergător altor tipuri de intervenție.
Tehnica constă în secționarea muco-pericondrului septal de partea cea mai
convexă. Secționarea poate fi verticală, este de preferat o secțiune semilunară
cu deschiderea în sus. Se decolează mucopericondru și apoi mucoasa de pe lama
etmoidală creându-se un buzunar larg posterior cu punct decliv mult inferior
inciziei.
Prin transfixia cartilajului septal se realizează un buzunar similar și de partea
concavității.
Incizia mucoasei, cât și transfixia cartilaginoasă trebuie să fie foarte economice,
minime pentru introducerea de cartilaj septal de la cadavru sau de la bolnav
operat anterior în aceeași zi sau bețigașe de acrilat.
După introducerea bastonașelor sau discurilor se închide plaga septală prin
tamponament sau sutură cu fir transfixiant.
Abia apoi se va trece la recalibrarea anterioară a foselor, după procedeul lui
Eyriés(2).
Incidente intraoperatorii:
Incompatibilitate de substanțe anestezice;
Perforație de mucoasă;
Eliminarea bastonașelor se poate produce în următoarele cazuri:
- Precoce prin efracția mucoasei produsă intraoperator;
- După reacție inflamatorie locală ce durează câteva zile;
- Datorită unei infecții sau unei reacții de incompatibilitate;
- Tardiv, spontan prin traumatism digital, operator sau traumatism extern.
Rezultate
Clinic – dispariția secrețiilor fetide și a crustelor. Dispariția cefaleei, modificarea
psihicului cu dispariția complexelor.
285
Histologic – epiteliul rămâne cilindric stratificat. În interiorul glandelor

reapar celule caliciforme în proporții normale. Peretele vascular își recapătă
musculatura netedă. Restul elementelor rămân însă nemodificate.
Toate denotă că vindecarea în ozenă nu este o utopie, dacă se aplică un
tratament complex, variat și adecvat fiecărui caz în parte.
Bibliografie
1. Gârbea Ș, Miloșescu P, Ștefaniu A, Olariu B - Rinitele cronice. Rinita atrofică ozeoasă;
2. Patologie ORL, Editura Didactică și Pedagogică – București, 1980; p 107-110.
3. Gârbea Ș, Moga I – Anatomia piramidei și a foselor nazale; Rinologie. Patologia nasului
și a sinusurilor paranazale, Editura Științifică și Enciclopedică – București 1985; p 31-47,
357-358.
4. Gârbea Ș, Dimitriu I, Firică D, Gârbea D – Chirurgia ozenei; Chirurgie ORL, Editura Didactică
și Pedagogică – București 1974; p 370-373.
286
287
Descoperirea nervului facial

în porţiunea mastoidiană
Mădălina Georgescu, T. Ataman, Anca Iliescu
„Poţi descoperi câteodată ceea ce nu cauţi.”

Alexander Fleming (biolog, 1881-1955),
Laureat al Premiului Nobel pentru Medicină - 1945
Definiţie
Intervenţie ce vizează identificarea nervului facial şi eliberarea acestuia din
canalul său osos, la nivelul porţiunii a treia, mastoidiene, a nervului.
Istoric
Abord descris de Bunnel în 1927; conservarea peretelui posterior al CAE este
propusă de Lewis, Wullstein şi Kettel.
Elemente de anatomie chirurgicală

Nervul facial este un nerv mixt, ce prezintă o componentă principală motorie,
o componentă senzorială, o componentă senzitivă şi o componentă autonom
vegetativă, anexate nervului intermediar Wrisberg. Topografic, facialul prezintă
trei segmente: o porţiune intracraniană, o porţiunea transtemporală şi o
porţiunea transtemporală.
Porţiunea transmastoidiană cuprinde traiectul prin CAI şi prin canalul
fallopian.
CAI are forma unui cilindru de 8-10 mm şi un diametru de 5 mm. La nivelul
porusului, n. facial este situat superior, de-a lungul plafonului CAI, intermediarul
Wrisberg este subiacent nervului facial, nervul vestibular este postero-inferior,
iar nervul cohlear este situat infero-anterior. La nivelul fundusului există o
creastă osoasă transversală (crista falciformis) ce împarte CAI în 2 segmente -
superior şi inferior. O altă creastă osoasă, desprinsă din tavanul CAI (Bill‘s bar)
împarte segmentul superior în 2 regiuni: una antero-superioară, ocupată de n.
facial şi de n. intermedius şi una postero-superioară, ocupată de n. vestibular
superior.
288
Figura 1.
Traiectul nervului
facial, săgeată în
porţiunea a III-a
Elemente de unicitate ale apeductului fallopian:
- cel mai lung traseu al unui nerv în interiorul unui canal osos;
- traiectul nu este rectiliniu, ci are forma literei Z, cu angulaţii diferite la
niveluri diferite şi în planuri diferite;
- traseul facialului în interiorului canalului fallopian este divizat în trei părţi
distincte de angulaţiile de la acest nivel - pars labirintica, porţiunea ce continuă
fundusul CAI, până la nivelul gg. geniculat, de unde se continuă pe peretele
intern al casei cu pars tympanica care se întinde până la nivelul procesului
piramidal (proeminenţă dată de emergenţa n. stapedian). De la acest nivel,
nervul are traiect vertical, descendent până la nivelul găurii stilo-mastoidiene
(pars mastoideea);
- traseul măsoară între 28-30 mm; calibrul canalului fallopian nu este constant,
canalul prezentând două zone de îngustări anatomice în gât de sticlă, una la
nivelul părţii labirintice, alta la nivelul părţii timpanice. Nervul este mai sensibil
la compresiune, traumatism şi torsiune;
- vascularizaţia facialului la nivel apeductal provine din surse diferite, ce se
pot anastomoza, ceea ce generează greutăţi de disecţie şi de coagulare în această
zonă, dar explică şi rezistenţa facialului la ischemie directă sau secundară, prin
compresie extrinsecă;
- gradul de ocupare a canalului fallopian cu filete din facial diferă de o zonă
la alta. La nivelul pars labirintica nervul ocupă aproximativ 83% din diametrul
canalului osos, faţă de 73% la nivelul pars tympanica şi de 64% la nivelul pars
mastoideea, ceea ce explică gravitatea compresiei prin edem la nivelul pars
labirintica;
- pe tot traseul său, canalul poate prezenta zone de dehiscenţă osoasă,
zone în care pereţii pot fi subţiaţi sau chiar absenţi, ceea ce creşte gradul de
vulnerabilitate a nervului la infecţie, dar şi la trauma chirurgicală;
289
- vascularizaţie bogată din surse arteriale diferite: a. labirintică, a. pietroasă, a.

stilomastoidiană, între care se stabilesc bogate anastomoze.
Pars labirintica se întinde de la nivelul fundusului CAI până la nivelul
porţiunii distale a gg. geniculat. Acest termen, de pars labirintica este dat
de proximitatea cohleei situată anterior şi de raporturile posterioare şi
laterale cu capetele ampulare ale CSO şi ale CSS. Este zona cea mai subţire
a apeductului, dar şi cea mai scurtă, de 3-5 mm, situată imediat sub FCM.
Pornind de la nivelul fundusului, traiectul este anterior şi lateral în stâncă,
perpendicular pe axul petros. La acest nivel, apeductul face un unghi de 30
de grade cu planul CAI.
Segmentul geniculat conţine gg. geniculat din care emerge primul ram al
facialului: n. pietros superficial, mare, ce conţine fibre secretorii pentru glandele
lacrimale. Al doilea ram din gg. geniculat este reprezentat de un nerv inconstant,
n. pietros extern. Acesta este un ram subţire ce poartă filete parasimpatice
spre artera meningee medie. Al treilea ram este reprezentat de n. pietros mic,
profund ce conţine fibre parasimpatice provenite din nervul timpanic Jacobson
şi din plexul timpanic. Pe secţiune, segmentul geniculat este triunghiular, cu
baza posterior şi vârful anterior, pentru emergenţa nervilor pietroşi. Aceştia
ies din stâncă prin hiatusul Fallope, au traseu spre anterior prin şanţul pietros
principal.
Pars tympanica este situată distal de segmentul geniculat, până la nivelul
proeminenţei piramidale (locul emergenţei nervului stapedian). Acest segment
face un unghi de 135 de grade cu pars labirintica, descriind primul genunchi
sau cot intratemporal şi se întinde pe o distanţă de 10-12 mm. Pe secţiune,
are un diametru de aproximativ 2 mm. De la nivelul gg. geniculat, apeductul
are traiect orizontal pe o distanţă de 3-5 mm, trecând chiar pe sub comisura
anterioară a procesului cohleariform şi tendonul m. tensor tympani. Procesul
cohleariform este un reper esenţial pentru identificarea nervului facial în cazul
în care anatomia urechii medii a fost desfiinţată de granulaţii, colesteatom,
tumori, traumatisme. De la nivelul procesului cohleariform, apeductul urmează
o direcţie relativ oblică în spate şi în jos, de-a lungul peretelui intern, labirintic, al
casei. În porţiunea sa anterioară, canalul Fallope este situat profund în raport cu
peretele casei, în timp ce în porţiunea sa posterioară proemină pe peretele casei,
deasupra nişei ferestrei ovale, sub bucla CSO. Această proeminenţă a canalului
facial delimitează două zone ale casei: una superioară - recesul epitimpanic,
epitimpanul sau atica - şi una inferioară - mezotimpanul sau atrium.
Pars mastoideea este cea mai lungă zonă a canalului fallopian (10-15 mm) şi se
întinde de nivelul celui de-al doilea cot până la gaura stilo-mastoidiană. Are un
traiect curb, cu mare variabilitate a angulaţiei, frecvent între 80-120 de grade,
raportat la planul CSO. Vârful angulaţiei corespunde mijlocului mastoidei. Al
2-lea cot al facialului, care delimitează extremitatea proximală a acestei porţiuni
este chiar în vârful procesului piramidal (emergenţa n. stapedian, singurul ram
290
motor intrapietros) şi defineşte segmentul piramidal. La acest nivel, nervul

facial este situat în interiorul unui tunel de os compact - masivul sau zidul
osos premastoidian Gelle ce corespunde posterior labirintului, anterior osului
timpanal, superior cotului II. Nervul are direcţie verticală în jos, până la gaura
stilo-mastoidiană. De la acest nivel, al găurii stilomastoidiene, în canalul facial
intră un ram arterial din artera retroauriculară cu direcţie ascendentă, ce va
însoţi nervul până în pars tympanica.
Raporturi de interes chirurgical la nivelul pars mastoideea:
- inferior: fosa jugulară, cu bulbul jugularei, de care canalul este despărţit de
8-10 mm de os. Există cazuri ce pot asocia dehiscenţa canalului cu dehiscenţa
bulbului, precum şi cazuri de apeduct dehiscent în fosa jugulară;
- interior: în zona superioară are raporturi superficiale, indirecte, cu antrul.
În zona terminală, prezintă raport cu sinusul lateral, de care este despărţit de
celulele intersinuso-faciale (10 mm grosime);
- extern: corticala externă a mastoidei, situată la 15-17 mm de nivelul peretelui
posterior al CAE şi la 12-13 mm de nivelul găurii stilo-mastoidiene;
- anterior: raporturi cu urechea medie şi cu CAE. Vine în raport, de sus în
jos, cu: peretele posterior al casei - în faţa nervului se află canalul muşchiului
scăriţei, în faţa căruia se află piramida stapediană pe care se inserează tendonul.
Literatura descrie în 1% din cazuri posibilitatea ca tendonul stapedian să fie
absent. Unii autori contestă această variantă, explicând-o prin includerea
tendonului în canalul nervului stapedius. În această zonă, cele mai importante
raporturi sunt cu:
- deasupra - foseta suprapiramidală şi foseta incudis (intră în raport cu
cotul);
- dedesubt - eminenţa stiloidă Politzer;
- înăuntru - sinus tympani reprezentat de o fosetă de dimensiuni variabile,
greu accesibilă chirurgical, situată între între FO şi FR;
- în afară - cavitatea prepiramidală, situată extern faţă de apeduct;
- inserţia cadrului timpanal - la 3 mm de apeduct;
- peretele posterior al CAE.
De la nivelul părţii mastoidiene se desprind două ramuri nervoase: nervul
stapedius, singurul ram motor intrapietros şi nervul choarda timpanului care
poate fi considerat ca un ram dintr-o vastă anastomoză între facial şi trigemen.
Nivelul exact al desprinderii sale din trunchiul principal este variabil. Testut
descrie desprinderi înalte, la 3-4 mm de gaura stilo-mastoidiană, chiar în dreptul
nicovalei, ceea ce reprezintă un element de dificultate chirurgicală. Există şi
cazuri cu emergenţă joasă, în spaţiul retroparotidian posterior.
În general, nervul se desprinde la aproximativ 0,7-1 mm de gaura stilomastoidi
ană, străbate canalul cordal, canal osos cu direcţie ascendentă, de legătură între
apeduct şi urechea medie, ce se deschide pe peretele posterior al casei în dreptul
piramidei stapediene. Traversează urechea medie învelit într-un repliu mucos, între
291
gâtul ciocanului şi lunga apofiză a nicovalei. Părăseşte cavotimpanul prin canalul

Huguier, situat la nivelul fisurii petro-timpanice Glasser. Are traiect prin fisura
Glasser până la nivelul feţei mediale a spinei sfenoidale, în spatele foramen
spinosum. Traversează fosa infratemporală împreună cu nervul auriculo-
temporal, alveolarul inferior, artera maxilară internă. În fosa zigomatică
se alătură nervului lingual şi ajunge la gg. submandibular Meckel şi la gg.
sublingual (unde face sinapsă) de unde se distribuie la glandele sublinguale şi
submandibulare.
Indicaţii
Orice afecţiune de tip traumatic, inflamator-infecţios, tumoral, la care există
o denervare mai mare de 90%.
Paraliziile nervului ce nu au răspuns la tratament medicamentos,
balneofizioterapic, corect condus timp de 3 luni.
Viza principală a intervenţiei este de corectare a factorului generator şi
apoi tratamentul leziunii nervului. În cazul afectării iatrogene, descoperite
intraoperator se poate efectua per primam o tehnică de sutură a capetelor lezate
ale nervului. Paralizia survenită post-operator necesită ca prim gest demeşarea
şi evaluarea audiologică şi a funcţiei electrice a facialului. Dacă EMG nu decelează
activitate electrică, NET are o valoare peste 3,5 mAmp şi ENoG demonstrează
denervare peste 90% se impune reintervenţie chirurgicală de urgenţă, evaluarea
defectului şi corecţia acestuia. Dacă procentul denervării este sub 90%, se
presupune ca factor declanşator edemul reacţional sau hemoragia, cu efecte
compresive şi se aplică tratament medicamentos şi evaluare în dinamică. Lipsa
de răspuns la tratament sau caracterul progresiv al paraliziei impun sancţiune
chirurgicală.
Tratamentul paraliziei din otitele medii acute se adresează supuraţiei otice
şi presupune miringotomie, asigurarea unui drenaj satisfăcător, antibioterapie
cu spectru larg. Indicaţia de decompresie de urgenţă a facialului se pune numai
dacă ENoG arată o degenerare a peste 90% din fibrele motorii ale facialului.
În otita şi în otomastoidita cronică, afectarea facialului este dată de osteita
fallopiană, liza canalului prin colesteatom, edem, nevrită. Apariţia paraliziei
de facial ca şi complicaţie a unei otite şi a unei otomastoidite cronice impune
intervenţia chirurgicală de urgenţă.
Literatura dă relaţii contradictorii privind oportunitatea decompresiei în
paralizia Bell cu denervare de peste 90%.
Contraindicaţii absolute:
- paralizii în care procentul degenerării fibrelor este sub 90%;
- paraliziile vechi, cu degenerarea plăcii motorii au indicaţie de procedee de
reanimare;
- paralizii centrale, radiculare sau prin leziuni la nivel extratemporal.
292
Contraindicaţii relative:
- sarcina, alăptarea, ciclul menstrual;
- patologie cardiacă, hematologică, renală, pulmonară decompensată - necesită
corectarea bolilor asociate;
- patologie dermatologică locală - necesită tratament;
- iradiere prealabilă a regiunii temporale;
- vârsta peste 65 de ani.
Pregătirea preoperatorie:
3 internarea pacientului, monitorizarea parametrilor biologici uzuali, consult
ATI, consulturi interdisciplinare;
3 testarea toleranţei la anestezice şi antibiotice speciale;
3 demers diagnostic corect, riguros, ce poate presupune:
- examenul fizic al bolnavului: static şi dinamic, testingul muscular;
- teste topodiagnostice;
- teste audio-vestibulare: testul Schirmer, reflexul stapedian, electro/chimio
gustometrie;
- teste electrice: testul stimulării maxime (MST), electromiografie evocată,
electroneuronografie (ENoG), electromiografia (EMG), testul excitabilităţii
nervoase (NET);
- explorări imagistice - radiografii în incidenţe standard ale osului temporal,
CT, RMN de stâncă, UPC, bază de craniu, teritoriul cerebral, parotidă;
- teste paraclinice speciale necesare în situaţii clinice particulare- puncţie
LCR pentru meningită, encefalită, sdr. Guillain-Barre, scleroză multiplă,
carcinomatoză cerebrală; hemoleucogramă completă în mononucleoză,
leucemie; test monospot, reacţie Paul-Bunnel-Hăngănuţiu în suspiciunea de
mononucleoză etc.;
- explorări chirurgicale: puncţie de măduvă osoasă hematogenă în leucemii,
limfoame, biopsie de mucoasă labială: sdr. Melkersson-Rosenthall;
- instrumentarul este cel de la mastoidectomie, completat cu microscop
operator, freze cu capete diferite, bisturiul falciform pentru incizia tecii nervului,
material de sutură, monitor de nerv facial;
- anestezia locală (în cazul contraindicaţiei anesteziei generale) are avantajul
vizualizării contracţiilor nervului; anestezia generală cu intubaţie orotraheală
asigură un confort operator sporit.
Căile de abord în cazul afectării intratemporale depind de localizarea
preoperatorie a leziunii:
- pentru leziuni situate în segmentul labirintic, meatal intern, gg. geniculat se
foloseşte calea fosei cerebrale medii (House, Fisch);
- pentru leziuni în segmentul labirintic, meatal intern, gg. geniculat se poate
folosi şi abordul translabirintic, dar cu sacrificarea auzului;
293
- pentru leziuni la nivelul pars tympanica extinse până la gg. geniculat se

foloseşte abordul transmeatal;
- pentru leziuni ale segmentului mastoidian şi cel tympanic se foloseşte
abordul transmastoidian;
- pentru leziuni situate în pars tympanica şi mastoideea se poate folosi abordul
combinat, procedeul Ataman;
- există posibilitatea abordării facialului pe întregul său parcurs intratemporal,
în aceeaşi secvenţă operatorie - House, Pulec şi Fisch.
Descoperirea facialului la nivelul pars mastoideea se poate face în mai multe
feluri, în funcţie de tipul mastoidei şi de reperele chirurgicale folosite:
- procedeul anterograd, în care reper este peretele posterior al CAE;
- procedeul retrograd Aubry-Lecocq utlizat numai în cazul cavităţilor de
evidare.
Procedee descendente:
- Arthur Duel, în care reperele folosite sunt reprezentate de aditus şi bucla
CSO;
- Grimaud foloseşte drept reper triunghiul Donaldson (scurta apofiză a
nicovalei, foseta incudis, nervul coarda timpanului şi bucla CSO).
Intervenţia presupune mastoidectomie canal wall down largă, frezarea tuturor
celulelor perifaciale, identificarea facialului descendent de la cotul II până la
gaura stilomastoidiană.
Procedee ascendente:
- Wertheimer foloseşte drept reper gaura stilo-mastoidiană;
- Kettel şi Tickle descriu drept reper, creasta digastrică;
- Mundnich rezecă apofiza vaginală a osului timpanal pentru acces în trigonul
facialului (delimitat de trunchiul principal al nervului, parotidă şi stiloidă).
Procedeul Wertheimer presupune ca prim timp o mastoidectomie largă, tip
Schwartze, cu:
- incizie retroauriculară, la 2 mm de şanţul retroauricular;
- decolarea periostului şi evidenţierea reperelor superficiale: linia temporală
(situată superior), vârful mastoidei (situat inferior), marginea posterioară a
mastoidei, iar medial, peretele posterior al CAE;
- trepanarea corticalei externe la nivelul triunghiului de atac (o linie paralelă
cu peretele posterior al CAE, situată la aproximativ 2 mm de acesta, o altă latură
situată la 2-3 mm de linia temporală, iar a treia latură este centrată pe sutura
petro scuamoasă, pe direcţia sinusului lateral);
- antrotomie - antrumul este situat la 1,5-2 cm profund faţă de nivelul ariei
ciuruite Chipault;
- ridicarea peretelui extern adito-atical, cu atenţie pentru menajarea CSO şi a
canalului facialului;
294
- crearea unei cavităţi largi de evidare-frezare până la nivelul durei FCM, a

unghiului intersinuso-dural şi scheletizarea sinusului sigmoid; identificarea
fosei incudis şi a CSO permite observarea nervului facial sub scurta apofiză a
nicovalei;
- rezecţia vârfului mastoidei.
Reperele pentru identificarea găurii stilo-mastoidiene, după degajarea spre
anterior a glandei parotide și a inserţiei SCM sunt reprezentate de:
- mijlocul distanţei dintre aditus şi vârful mastoidei;
- extremitatea anterioară a şanţului digastric, înapoia stiloidei, anterior de un
plan frontal ce trece prin marginea anterioară a mastoidei.
Identificarea nervului la nivelul găurii stilo-mastoidiene poate fi dificilă,
motiv pentru care sunt propuse repere multiple de acces, distal sau proximal de
mastoidă:
- nervul se afla la 1 cm inferior de cartilajul tragal, înconjurat de ţesut adipos
şi vase de sânge, ceea ce poate pune probleme de hemostază (pointer-ul tragal
al lui Conley);
- se ia reper pântecele posterior al digastricului, de-a lungul căruia se merge
până la identificarea cadrului timpanal şi a marginii anterioare a mastoidei.
Nervul facial se găseşte la 5 mm inferior de cadrul timpanal, având traiect în
jos şi în lateral, imediat deasupra marginii superioare a pântecelui posterior al
digastricului, lateral şi uşor posterior de baza stiloidei;
- dacă se iau drept repere pântecele posterior al digastricului şi conductul
auditiv extern, facialul se găseşte la 4 mm inferior şi profund faţă de joncţiunea
osteo-cartilaginoasă a CAE, imediat deasupra marginii superioare a pântecelui
posterior al digastricului;
- dacă se ia drept reper marginea anterioară a mastoidei, se decolează superior
până la identificarea procesului vaginal al osului timpanal. Nervul facial se află
la 6-8 mm de nivelul joncţiunii osoase de la nivelul fisurii temporo-mastoidiene,
imediat medial faţă de aceasta;
- luând drept reper triunghiul delimitat de articulaţia temporomandibulară,
vârful mastoidei şi unghiul mandibulei, facialul se află în profunzimea acestui
trigon.
Odată identificată gaura stilo-mastoidiană, se frezează sau se chiuretează cu atenţie
canalul facialului, de jos în sus şi dinspre medial spre lateral. Frezarea continuă până
la nivelul cotului II, situat imediat sub bucla CSO, posterior de vârful scurtei apofize a
nicovalei. Structura canalului este de os dens, spre deosebire de structura de os spongios
a celulelor perifaciale. Cu cât mastoida este mai bine pneumatizată, cu atât canalul
fallopian este mai subţire, ceea ce necesită o atentă frezare, cu mişcări de sus în jos, cu
freza diamantată, sub permanentă irigaţie cu apă. Cu ajutorul microdecolatorului se
ridică stratul de os imediat adiacent nervului; acesta apare sub microscop roz-strălucitor,
coloraţie dată de arcadele arterio-venoase stilomastoidiene ce manşonează nervul.
Frezarea peretelui apeductal, frecvent dehiscent, este urmată de ridicarea fragmentelor de
295
os cu microdecolatorul sau cu aspiratorul oprit sau setat la minimul de putere. Niciodată

nu se aplică aspiratorul direct pe teaca nervului, datorită traumatizării acesteia. Este de
preferat ca manevra de aspiraţie să se execute după aplicarea peste teaca nervului a unor
bulete de vată îmbibate în apă sau cu ajutorul unui aspirator fenestrat. Apeductotomia
poate fi limitată la nivelul porţiunii mastoidiene sau se poate extinde şi la nivelul
porţiunii tympanice. Odată nervul descoperit, se trece la tratarea leziunii acestuia.
În funcţie de tipul de tratament chirurgical, dar şi de momentul în care se tentează
repararea defectului nervos sau reabilitarea nervului, tehnicile pot fi grupate în:
- Decompresia nervului realizează degajarea nervului facial din canalul
fallopian, nervul fiind comprimat extrinsec prin edem, bride, aderenţe, eschile
osoase. Se poate limita la o porţiune a facialului sau se poate realiza pe toată
întinderea acestuia. Este indicată în paraliziile post-traumatice, tumorale.
Este controversată eficienţa decompresiei în supuraţiile oto-mastoidiene. Are
indicaţii limitate în paralizia Bell, în care nu există semne de recuperare, dar
beneficiul terapeutic poate fi sub nivelul aşteptat. O indicaţie particulară este
decompresia pentru sindroamele hiperkinetice, în care afectarea nervului este
secundară compresiei printr-o buclă arterială-operaţia Janetta.
- Rerutarea este metoda prin care se modifică traseul unui nerv în scopul
coaptării mai bune, prin scurtarea traseului parcurs sau în scopul protejării
nervului de osteita fallopiană. Rerutarea facialului a fost prima dată aplicată de
Bunnell pentru coaptarea nervului în pars tympanica. Este o metodă folosită în
traumatologie, precum şi după ablarea tumorilor mari de CAI, UPC, a tumorilor
glomice, după petrosectomie pentru colesteatoame gigant. Rerutarea presupune
mobilizarea nervului din interiorul canalului Fallope.
- Neurosutura este indicată ca metodă unică de reparare în leziunile post-traumatice
acute cu transsecţie, cu orice localizare. Este o metodă utilă în primele 72 de ore de
la debutul paraliziei, dar sunt autori ce susţin utilitatea acestei metode în primele
trei săptămâni din debutul bolii. Dacă nu există discontinuitate între capete, fibrele
nervoase trebuie aproximate, aliniate şi se practică sutură microchirurgicală cu fir
neresorbabil monofilament 10-0 sau 8-0.
Neurogrefa este o metodă descrisă şi folosită prima dată de Bunnel în 1930.
Principiul este al interpoziţiei între capetele lezate ale facialului a unui nerv
senzitiv care să acţioneze ca un cablu de transmitere a influxului nervos. Nervii
senzitivi aleşi ca grefe care să substituie facialul lezat, nefuncţional, trebuie să
respecte următoarele reguli:
- să posede după eliminarea epinervului, acelaşi diametru cu al facialului;
- să ofere suficientă lungime, cu 20% mai mult decât lungimea defectului, dată
fiind contracţia fiziologică post-grefare;
- pentru zonele extratemporale trebuie recoltate grefe ramificate, din nervi ramificaţi;
- recoltarea grefei să aducă minime prejudicii funcţionale şi cosmetice.
Experienţa clinică a dovedit utilitatea grefelor din n. auricular mare, n. sural,
n. cutanat antebrahial medial.
296
Neuroanastomozele fac parte din categoria tehnicilor de reinervare. Au indicaţie

în cazul în care capătul proximal al facialului nu este accesibil (leziuni tumorale de
bază de craniu, UPC) şi este lezat fără semne electrice de regenerare în dinamică,
dar capătul distal este viabil şi accesibil chirurgical. Principiul chirurgical este al
interpunerii între cele două capete a unui alt nerv motor sau a unei părţi a acestuia
ce va acţiona ca şi ,,cablu’’ de transmitere a impulsului nervos spre muşchii feţei.
Dezavantajul major este apariţia unui alt deficit motor, în altă zonă a corpului.
Rezultate mulţumitoare funcţional se realizează prin anastomozarea cu hipoglosul
ipsilateral, metodă descrisă şi practicată pentru prima dată de Korte, în 1901.
Rezultatele anastomozelor cu hipoglosul sunt bune în peste 55% din cazuri. Alţi
nervi donori folosiţi, dar cu rezultate inferioare sunt glosofaringianul, accesorul,
frenicul, ramul mandibular al facialului, facialul indemn controlateral - tehnica de
cross over. După tratarea leziunilor nervului, se realizează o hemostază riguroasă,
cavitatea de mastoidectomie se meşează, se realizează sutură şi pansament.
Îngrijiri post-operatorii - se realizează zilnic toaleta plăgii, demeşare
treptată, sub protecţie sistemică antibiotică, antiinflamatorie, antialgică şi/sau
cortizonică. Estimarea electrofiziologică a procentului de fibre recuperate poate
să se realizeze din ziua a 14-a.
Incidente. Accidente:
- Intraoperatorii;
- Incompatibilitate anestezică;
- Anomalii anatomice, cu descoperire dificilă a reperelor chirurgicale;
- Lezarea reperelor anatomice: CSO, sinus lateral, nerv facial, golful jugularei,
a lanţului osicular;
- Postoperatorii;
- Persistenţa cauzelor ce au dus la afectarea facialului;
- Suprainfecţii;
- Deraparea firelor de neurosutură.
Prognosticul este cu atât mai bun cu cât paralizia este mai recentă, iar rezultatul
trebuie încadrat pe scala House-Brackmann. Această scală este folosită pentru
prezicerea capacităţii de recuperare a nervului afectat. Ea descrie gradul de
afectare a musculaturii mimicii în condiţii statice şi dinamice.
Bibliografie
1. Ataman T., Nervus facialis, Editura Sitrech, Craiova, 2007, pag. 192-194.
2. Arteni V., Chirurgie oto-rino-laringologică, Editura Medicală, Bucureşti, 1957, pag. 622-632.
3. Ataman T., Patologia cervicofacială a nervilor cranieni, Editura Lider, București, 1998.
4. Ataman T. și col., Nervus Facialis, Editura SITECH, Craiova, 2007.
5. Chouard C.H. și col., Anatomie, pathologie et chirurgie du nerf facial, Ed.Masson, Paris, 1972.
6. Epure Veronica, Monitorizarea nervului facial în chirurgia otomastoidiană, Editura ESTFALIA,
București, 2009.
297
Evidarea timpanomastoidiană
reconstructivă
Mădălina Georgescu, T. Ataman, Veronica Epure
„Ştiinţa, conştiinţa, practica şi talentul sunt baza chirurgiei

viitorului.”
Tiberiu Ghiţescu
Definiţie
Evidarea timpanomastoidiană reconstructivă reprezintă asocierea (în acelaşi
timp operator) a evidării timpanomastoidiene (intervenţia chirurgicală ce are
ca scop îndepărtarea tuturor leziunilor patologice de la nivelul urechii medii şi
mastoidei, realizând o cavitate unică cavotimpano-atico-mastoidiană cu drenaj
larg prin conductul auditiv extern) cu reconstrucţia sistemului miringo-osicular
prin diverse tehnici de timpanoplastie, în scopul restabilirii funcţiei auditive.
Se asociază, aşadar, două tipuri de intervenţii (contrare principial):
Timpul 1 - intervenţie otologică, în scop asanator, de tip antro-adito-aticotomie
cu rezecţia parţială sau totală a cadrului timpanal; are ca scop obţinerea unei
cavităţi uscate;
Timpul 2 - intervenţia cofochirurgicală, de reconstrucţie a aparatului miringo-
osicular; are ca scop câştigul auditiv maxim şi evitarea problemelor legate de
cavităţile de evidare (estetice, necesitatea toaletării regulate pe tot parcursul
vieţii, dificultatea evitării pătrunderii apei în cavitate).
Evidarea timpanomastoidiană reconstructivă nu reprezintă o intervenţie
standard, ambii timpi operatori variind de la caz la caz, în funcţie de leziunile
întâlnite.
Termenul de evidare presupune:
- rezecţia zidului atical şi teșirea masivului facial;
- rezecţia de oportunitate a osişorului lezat sau de necesitate (pentru a putea
abla ţesutul patologic dintre acesta şi peretele vestibular).
Termenul de reconstrucţie presupune refacerea zidului atical (a peretelui
posterior al CAE) şi a sistemului miringo-osicular, printr-o tehnică de
timpanoplastie (Wullstein 1-4). Nu se practică vestibulopexii (W5) pe teren
supurativ, din cauza riscului major de complicaţii endocraniene şi labirintită.
298
Figura 1.
Procedeul Wolf -
1877
Cavitatea mastoidiană, după majoritatea autorilor, se exclude prin comblare
cu diverse materiale.
Discuţie. Istoric
Condiţiile esenţiale pentru practicarea unei chirurgii funcţionale reconstructive
sunt:
1. ureche indemnă de orice leziune inflamatorie acută sau cronică de cel puţin
6-12 luni (proba celor patru anotimpuri);
2. tuba funcţională;
3. rezerva cohleară bună.
Scopul principal al chirurgiei supuraţiilor cronice otomastoidiene este eradicarea
completă a infecţiei şi doar ulterior, dacă este posibil, reconstrucţia urechii medii
şi a mastoidei în scopul restabilirii funcţiei auditive. Susținem pentru ca această
reabilitare auditivă să fie obţinută printr-o intervenţie planificată, second-stage,
la distanţă de primul timp asanator, pentru a nu contrazice unul dintre principiile
fundamentale ale chirurgiei funcţionale a urechii.
Majoritatea autorilor străini sunt de părere că reconstrucţia după
timpanomastoidectomie ar trebui practicată în acelaşi timp operator doar în
cazurile de leziuni (colesteatomatoase, granulomatoase, polipoase) uşoare, de
obicei cazurile în care în primul timp operator se practică o mastoidectomie
în tehnică închisă; în cazurile severe de boală, cele care de obicei necesită
mastoidectomie wall down, este mai indicată amânarea timpului de reconstrucţie
până când eradicarea completă a infecţiei este dovedită (6-24 de luni).
299
Înaintea intervenţiei (1950-1954) lui Wullstein şi a lui Zollner, succesul

chirurgiei supuraţiilor urechii medii şi apofizei mastoide constă în eradicarea
infecţiei; abia după 1950 chirurgii au început să fie preocupaţi de rezultatele
funcţionale, pe termen lung, de reconstrucţie a urechii în scopul unui câştig
auditiv maxim.
Au fost imaginate următoarele procedee:
- procedeul Buchheim (1963) - aticotomie cu păstrarea cadrului timpanal,
aditotomie parţială, mastoidectomie, apoi o tehnică timpanoplastică;
- procedeul Claus Janssen (1963) - evidare timpanomastoidiană (cu rezecţia
peretelui posterior al cavotimpanului - tehnica propusă de Antoli Candela în
1954), apoi timpanoplastie;
- procedeul Fleury - Cotin (1964) - asociază antro-adito-aticotomia cu rezecţia
peretelui posterior cavotimpanic;
- procedeul Sheehy şi Patterson (1967) - mastoidectomie cu canal auditiv
intact (canal wall-up) asociată cu timpanoplastie;
- procedeul Farrior (1968) - aticotomie transmeatală, mastoidectomie
transcorticală, asociată cu timpanoplastie.
Ideea intervenţiilor reconstructive, practicate pe teren supurativ (Buchheim,
Farrior, Paparella şi alţii), deşi în prezent practicată pe scară largă de diverşi
autori străini, chiar şi la copii, rămâne controversată.
Indicaţii:
- colesteatomul primitiv, uscat al urechii medii;
- traumatismul prin împuşcare al urechii (extragerea glonţului prin
evidare, urmată de reconstrucţie imediată, în primele 6-8 ore plaga fiind
aseptică);
- unele malformaţii ale urechii ce necesită evidare exploratorie, urmată de
timpanoplastie;
- după unii autori, colesteatomul otomastoidian nu reprezintă o contraindicaţie
pentru timpanomastoidectomia reconstructivă, atât la adult, cât şi al copil! În
funcţie de severitatea leziunilor ei susțin eventual decalarea celui de-al doilea
timp operator.
Contraindicaţii:
- condiţiile ce împiedică realizarea timpanoplastiei: afecţiunile supurative
cronice ale urechii medii şi apofizei mastoide, trompa nefuncţională sau rezervă
cohleara proastă;
- tumori maligne ale urechii externe/medii;
- contraindicaţii generale (afecţiuni cardiace, pulmonare, renale, hepatice
decompensate ce contraindică anestezia generală, tulburări de coagulare);
- contraindicaţii temporare (sarcină, menstră, stări febrile, afecţiuni acute
locale sau de vecinătate).
300
Figura 2.
Procedeul Stacke -
1891
Se vor efectua înaintea intervenţiei:
- analizele uzuale în vederea anesteziei generale (HLG, coagulograma, grup
sangvin şi Rh, glicemie, uree, creatinină), EKG şi consult cardiologic (la pacienţii
peste 45 de ani);
- imagistică (radiografie de mastoidă incidenţa Schuller, CT) - pentru bilanţul
leziunilor, dar şi pentru a avertiza chirurgul asupra unei eventuale dehiscente
preexistente a canalului facial sau a canalelor semicirculare. RMN otomastoidian
poate fi necesar dacă se suspicionează extensia colesteatomului la dura sau ape
xul petros;
- examen otomicroscopic;
- audiogramă tonală şi vocală;
- testare la antibiotice şi anestezice;
- se va obţine consimţământul scris, după informarea pacientului asupra
incidentelor şi complicaţiilor posibile, dar şi asupra beneficiilor scontate;
- toaletarea regiunii otomastoidiene (ras, dezinfecţie);
- pregătirea instrumentarului şi a echipei operatorii.
Instrumentar:
- trusă de mastoidă, cu freză otologică;
- trusă de cofochirurgie;
- monitor de facial;
- microscop operator.
301
Preanestezie - efectuată cu 30 de minute înaintea intervenţiei (fentanyl,

midazolam, diazepam) are ca scop scăderea anxietăţii pacientului.
Anestezia - generală cu IOT, poate fi completată cu infiltrarea şanţului
retroauricular cu xilină 1% adrenalinată, înaintea inciziei retroauriculare
(facilitează decolarea ţesuturilor, scade sângerarea).
Tehnica operatorie
Timpul 1 - asanarea leziunilor patologice otomastoidine
Tehnica variază în funcţie de leziunile întâlnite; abordul poate fi retroauricular
sau endaural; tehnica poate fi de tip mastoidectomie wall-up sau down sau chiar
tehnici hibride CWW (canal wall window); mastoidectomia wall-down permite o
mai bună vizualizare a leziunilor şi deci asigură radicarea mai corectă a infecţiei,
dar necesită reconstrucţii multiple; în timp ce o mastoidectomie canal wall-up
uşurează reconstrucţia din timpul II. Pentru restabilirea auzului şi evitarea unor
probleme ale cavităţii de evidare, nu ar trebui însă practicate compromisuri în
ceea ce priveşte eradicarea infecţiei.
De obicei se practică o evidare parţială, cât de conservatoare permit leziunile,
în scopul menţinerii auzului în limitele preoperatorii şi, ulterior, a îmbunătăţirii
sale printr-o tehnică de timpanoplastie.
Calea retroauriculară
Incizia în şanţul retroauricular, la 2 mm de conduct, de la linia temporală până
la vârful mastoidei (incizie superficială în treimea superioară şi strat cu strat,
până la os inferior).
Decolarea periostului şi a ţesuturilor moi cu răzuşă, anterior până la peretele
posterior al conductului şi apoi se continuă pe conduct. Se pun în evidenţă
reperele chirurgicale ale feţei externe a apofizei mastoidiene: spina lui Henle,
zona ciuruită a lui Chipault, superior linia temporală (proiecţia durei), posterior
sutura petro-scuamoasă (proiecţia superficială a sinusului lateral), între ultimele
2 repere şi o verticală ce trece la 3 mm înapoia peretelui posterior al conductului
se delimitează triunghiul de atac. Trepanând în profunzimea acestuia la 1,5-2 cm,
se descoperă antrul mastoidian (se verifică prezenţa aditusului cu protectorul
Stacke).
Există 3 maniere de abord osos:
- maniera Schwartze - cel mai frecvent utilizată chirurgic; procedeu anterograd.
Este o antro-adito-aticotomie cu rezecţia completă a cadrului timpanal ce
permite o bună explorare a grupurilor celulare mastoidiene. Contraindicat în
mastoidele scleroeburnate şi în caz de proccidenţă durală sau a sinusului lateral
(figura 1);
- maniera Stacke - procedeu retrograd; este o atico-adito-antrotomie cu
rezecţia completă a cadrului timpanal, practicabil în cazurile cu conduct larg,
proccidenţă durală sau a sinusului lateral, mastoide scleroeburnate (figura 2);
302
Figura 3.
Procedeul Schwartze
- 1873
- maniera Wolf-Zaufal-Moure - abord transmeatic, este o adito-atico-

antrotomie cu rezecţia completă a cadrului timpanal, practicabilă în caz de
fistula Gelle (caz în care se exclude o reconstrucţie ulterioară în acelaşi timp
operator!) (figura 3).
De obicei se practică o antro-adito-aticotomie în manieră anterogradă cu
rezecţia parţială a cadrului timpanal (se rezecă peretele postero-superior
al conductului osos). În ceea ce priveşte abordul cavotimpanului, există 2
procedee:
- procedeul Sourdille - se conservă membrana timpanică şi lanţul osicular
(intact preoperator);
- procedeul Ramadier - Eryes - se practică incudectomie şi rezecţia capului
ciocanului.
Se excizează în totalitate leziunile patologice, sub control otomicroscopic,
netezindu-se prin frezare pereţii cavităţii de evidare, astfel încât să rezulte o
cavitate curată, fără anfractuozităţi.
Unii autori sugerează obliterarea cavităţii mastoidiene în vederea excluderii
funcţionale, cu materiale sintetice sau lambou muscular, cartilaj (septal, tragal,
rotulian), fragmente osoase/pastă de os (recoltată posterior de cavitatea
mastoidiană în timpul frezării de la începutul trepanării mastoidei, doar până în
momentul în care se descoperă leziuni patologice).
Plastia conductului va fi adaptată pentru a permite reconstrucţia în timpul 2.
Cazurile în care s-a practicat evidare cu rezecţia peretelui posterior al CAE
(canal-wall down tympanomastoidectomy) necesită refacerea zidului atical cu
ceramică, autogrefă de cartilaj septal sau de corticală mastoidiană recoltată în
timpul trepanării (reconstrucţia canalului osos cu grefă de corticală mastoidiană
303
- tehnica Marquet 1970) sau chiar cu porţiunea peretelui posterior al CAE

recoltată în bloc (şi nu prin frezare din aproape în aproape) şi învelită în fascie
temporală.
Acestea sunt cazurile în care însă puţini chirurgi se încumetă să continue
reconstrucţia în acelaşi timp operator cu eradicarea leziunilor, majoritatea
decalând cei doi timpi operatori la 6-12 luni (majoritatea aleg doar ca în
primul timp operator să oblitereze sau să micşoreze cavitatea mastoidiană,
să refacă zidul atical şi să închidă urechea medie cu silastic şi grefă de fascie
temporală pentru a menţine doar un spaţiu aerat, fără refacerea efectului
columelar).
Se mai pot practica aşa-numitele evidări limitate, adică antro-adito-aticotomiile
(AAA) cu păstrarea cadrului timpanal (aceasta uşurând etapa de reconstrucţie):
- Procedeul Heath - este o AAA cu aticotomie parţială posterioară;
- Procedeul Bondy - AAA cu aticotomie totală; reprezintă extensia spre anterior
a procedeului Heath;
- Procedeul Fleury-Cotin - AAA cu păstrarea cadrului timpanal la care se creează
tunelul Wullstein (triunghiul dintre foseta incudis, emergenţa corzii timpanului
şi canalul facial) pentru a explora nişa ovalp şi casa timpanului.
Calea endaurală
Evidarea timpanomastoidiană totală endaurală transcorticală
În afara inciziei, toţi timpii operatori sunt identici cu cei descrişi la abordul
retroauricular.
Există mai multe tipuri de incizii:
- Incizia Shambaugh - prima incizie se efectuează până la os la unirea
conductului membranos cu cel cartilaginos, de la ora 12 până la ora 6, de-a
lungul peretelui posterior al CAE; a doua incizie o continuă pe prima de la
ora 12 în sus şi în afară, traversând tegumentul dintre tragus şi rădăcina
helixului, terminându-se superior la 1-2 cm de marginea anterioară a
helixului;
- Incizia Aubry (în Y inversat) - asemănătoare inciziei Shambaugh, dar
superior se prelungeşte de la ora 12 până la 2, iar inferior incizia este mai scurtă,
oprindu-se la ora 7 pe peretele posterior al CAE;
- Incizia Hermann - incizia anterioară pleacă de pe marginea externă a
helixului, de deasupra tragusului, coborând de-a lungul helixului până la
implantarea pavilionului; incizia se continuă posterior cu una supra- şi
retroauriculară, chiar în şanţul retroauricular, până la marginea inferioară
a CAE. După decolare, partea superioară a pavilionului auricular se poate
rabata în jos, expunând larg suprafaţa externă a apofizei mastoide;
- Incizie Hans Schobel - duce la dezinserţia totală a CAE.
Metoda prezintă avantaje estetice şi funcţionale, vindecare mai rapidă şi dureri
mai reduse post-operator; dezavantajele sunt lipsa de vizibilitate şi abordul
304
Figura 4.
Procedeul Lempert
- 1922
dificil al tuturor celulelor mastoidiene, risc mare de hemoragie, risc mare de

lezare intraoperatorie a facialului, durei, sinusului lateral.
Tehnica este contraindicată în cazul CAE înguste şi a mastoidelor
scleroeburnate.
Evidarea timpanomastoidiană totală endaurală subcorticală transmeatică
(Lempert) - rar practicată datorită îngustimii câmpului operator şi a lipsei de
vizibilitate ce nu permite abordul corect al tuturor celulelor mastoidiene, dar şi
a riscurilor asociate (figura 4).
Reprezintă abordul mastoidei la locul de proiecţie a aditusului în CAE
(unghiul postero-superior al CAE), prin ridicarea iniţială a unui lambou
triunghiular periosto-condro-tegumentar din CAE, corticală mastoidei
păstrându-se intactă.
La sfârşitul intervenţiei se aplică grefonul obţinut din lamboul Lempert
pe peretele intern al casei timpanului, pentru a acoperi ferestrele şi nişa
ovală.
Indicaţii: leziuni limitate la urechea medie, aditus sau antru; otomastoidită
cronică osifiantă/osteocondensantă (corticală externă groasă, antru mic),
proccidentă durală/sinusală.
Se contraindică în cazurile cu CAE îngust, otomastoidite cu complicaţii
endocraniene sau labirintice.
Timpul 2 - reconstrucţia sistemului miringo-osicular
Tipul de timpanoplastie se alege în funcţie de leziunile întâlnite (posibil
Wullstein 1-4):
305
- miringoperforaţia (cu lanţ osicular intact) - se practică miringoplastie

(W1) cu grefă fibroasă de fascie temporală sau epicraniană, pericondrul
tragal, venă, prelucrate în prealabil prin flambare.
Grefarea se realizează, după decolarea lamboului meatal şi a membranei
timpanice din sulcusul timpanal, underlay (subfibros), mai rar inlay sau
overlay;
- blocaj osicular sau absenţa manubrio-maleară - se practică osiculoartrolize
(mobilizarea blocului incudo-malear W2) sau miringoincudopexii;
- leziuni suprastapediene - se practică miringo-stapedopexie (W3) cu tub
de polietilen, PORP, fragment osicular remodelat (cap ciocan, corp nicovală),
grefon de cartilaj septal sau alogrefă miringo-osiculară recoltată de la cadavru;
este posibilă şi maleostapedopexia;
- leziuni supraplatinare - miringo-platinopexie (W4) cu tub polietilenă,
TORP, piston Teflon sau fragment osicular remodelat; maleo-platinopexia
şi incudoplatinopexia cu tub polietilenă, piston sau fragment osos sunt de
asemenea posibile;
- nu se practică vestibulopexii, nici platinoliză, din cauza riscului major de
complicaţii endocraniene şi labirintizare.
La sfârşitul intervenţiei se efectuează pansament meatal (cu rol hemostatic
prin tamponament şi de a menţine en place lamboul meatal) şi pansament
auriculotemporal.
Se administreză parenteral o asociere de antibiotice cu spectru larg (Pe
nicilină+Gentamicină+Metronidazol) în prima săptămână post-operator,
antialgice.
Repaos la pat cu urechea operată în sus primele 24 de ore post-operator.
Pansamentul auriculotemporal şi concal superficial se schimbă zilnic;
detamponarea la 10-14 zile sub microscop. Firele inciziei retroauriculare se scot
la 7 zile.
Unele cazuri necesită detamponare precoce:
- durere persistentă;
- sindrom vestibular;
- suprainfecţie;
- paralizie facială (se administrează corticoterapie şi vasodilatatoare pev.);
- labirintizare (virarea Weberului).
Incidente şi accidente:
- cele specifice evidărilor timpanomastoidiene: lezarea sinusului sigmoid
(comprimare hemostatică cu meşa 7 zile), a durei, a nervului facial (se rezolvă
imediat prin descoperirea, eventual grefarea sau rerutarea nervului) sau lezarea
CSO (grefa);
306
- cele cofochirurgicale: paralizia facială, luxaţia incudo-stapediană, hemoragia,

alunecarea protezei în labirint, sindrom vestibular, otolicvoree.
Complicaţii post-operatorii:
Precoce - supuraţia plăgii (se desfac firele de sutură, lavaj cu antiseptice),
pericondrită pavilionului auricular:
- paralizia facială post-operatorie prin edem, inflamaţie, tamponament excesiv
de strâns - necesită detamponare precoce, corticoterapie, vasodilatatoare; dacă
nu se remite până la 2 luni post-operator, necesită decomprimarea nervului,
grefare, rerutare sau anastomoză;
- hemoragie;
- sindrom vestibular persistent peste 2-3 zile (se administrează antiemetice,
antivertiginoase; dacă se bănuieşte alunecarea de fragmente/proteză în labirint
se reexplorează chirurgical după 2-4 luni);
- labirintită seroasă, supurată, alte complicaţii endocraniene (meningită);
- labirintizarea precoce (prin dry labyrinth după stapedectomie, frezarea
excesivă a ferestrei ovale cu alunecare de fragmente platinare în labirint,
hemolabirint);
- necroza grefei (de obicei în ziua a 6-a postoperator) se soldează cu
miringoperforaţie, care se va rezolva ulterior prin miringoplastie.
Tardive - stenozarea plastiei:
- labirintizare tardivă;
- cicatrice cheloidă retroauriculară;
- recidiva supuraţiei (eşecurile primei intervenţii sunt în general legate
de teşirea insuficientă a masivului facial, excizia incompletă a leziunilor,
meatoplastie incorectă);
- reinstalarea hipoacuziei de transmisie prin alunecarea/extruzia protezei,
perforarea neotimpanului (se practică miringoplastie W1), timpanofibroză.
Evoluţie. Prognostic
Depind de corectitudinea cu care se planifică al doilea timp operator.
Cea mai importantă se pare că este decalarea celor doi timpi operatori la cel puţin
6-24 de luni (Sheehy şi Crabtree; Shelton şi Sheehy; Wiet, Harold, Batissta), astfel
încât reconstrucţia osiculară să se efectueze cu ocazia intervenţiei de second-
look. Unii autori (Gantz, Wilkinson, Hansen) nu consideră că descoperirea cu
această ocazie a unui colesteatom rezidual/recidivat otomastoidian ar împiedica
efectuarea timpului de reconstrucţie, cu condiţia ca excizia acestuia să fie
completă.
Există şi autori ce susțin încă reconstrucţia concomitentă cu timpano
mastoidectomia (Tos M.; Hirsch B.E., Kamerer D.B., Doshi S.; Vartianen E.,
Nuutinen L.), ignorând rata de recidive ale colesteatomului, deşi numeroase
studii arată că rezultatele pe termen lung din punct de vedere funcţional (al
307
câştigului auditiv) sunt similare atât în cazul concomitenţei celor doi timpi
operatori, cât şi atunci când ei sunt decalaţi, astfel încât chirurgul să se asigure
că reconstrucţia nu se efectuează pe teren supurat.
Bibliografie
1. Ataman T. și col., Tehnici chirurgicale otolaringologice, Ed. Sitech, Craiova, 2005, 63-101.
2. Ataman T., Cofochirurgia, ediţia a II-a revizuită, Ed. Tehnica, Bucureşti, 1999, 117-124,
152-170, 185-205, 235-237.
3. Ataman T., Chirurgia otologică, Ed. Ştiinţelor Medicale, Bucureşti, 2002, 121-145.
4. Christiansen L., Canal Wall Reconstruction Mastoidectomy, Iowa Head and Neck Protocols,
Aug 2009, versiune internet.
5. De Aquino J.E.A.P., Álvares Cruz Filho N., De Aquino J.N.P., Total Reconstruction After Canal
Wall Down Mastoidectomy with Posterior Wall of the External Auditory Canal and Allograft
Ossicular Eardrum. Long Term Observation, International Archives of Otholaryngology
2007, 11 (2), versiune internet.
6. Gantz B.J., Wilkinson E.P., Hansen M.R., Canal wall reconstruction tympanomastoidectomy
with mastoid obliteration, Laryngoscope, Oct. 2005, 115(10); 1734-40.
7. Harold H.K., Battista R.A., Kumar A., Wiet R.J., Should Ossicular Reconstruction Be Staged
Following Tympanomastoidectomy, Laryngoscope 2006, 116, 47-51.
8. Hirsch B.E., Kamerer D.B., Doshi S., Single stage management of cholesteatoma, Otolaryngol
Head and Neck Surg 1992; 106:351-4.
9. Tos M., Late results în tympanoplasty, Acta Otolaryngol 1976; 82:282-5.
10. Vartianen E., Nuutinen J., Long term hearing results of one stage tympanoplasty for
chronic otitis media, Eur Arch Otolaryngol 1992; 249:329-331.
308
309
310

Carte ORL Finala Fara Reclame

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Carte ORL Finala Fara Reclame

Titlu original:

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Îndrumar pentru examenul

practic În specialitatea Orl

Autori: rOmeO călăraȘu, tiBeriu dimitriu, daniela safta

Dr. Tiberiu Dimitriu

Dr. Daniela Safta

Carte editată de:

Administrative & financial manager

pagina de multumiri si logo

Mulțumim pentru sprijinul acordat în editarea cărții

Tematica, stabilită de minister, pe specialităţile cu profil chirurgical, implică,

Pentru parcurgerea întregii tematici am colaborat cu mai mulţi specialişti ORL cu

Ne-am inspirat din experienţa vastă a şcolii româneşti de chirurgie, reprezentată de

Sperăm că lucrarea de faţă va fi un ajutor efectiv pentru colegii din specialitate ce

Dr. Tiberiu Dimitriu

Ligatura arterei carotide primitive

“În chirurgia de zi de zi nu este cazul să se vorbească de curaj.

Rapoarte în segmentul cervical

Figura 2 B. B: schema secţiunii; 1. Procesul stiloid; 2. Artera meningee medie; 3. Nervul

3. Hemoragii bucale şi cervicale de origine tumorală, provocate de ira­diere sau

II) Indicații preventive şi de oportunitate:

- generală: cu intubație, preferabilă atât în urgență, cât şi în intervenții de

- existența unor vene tiroidiene în porțiunea inferioară sau a trunchiu­lui tiro-

Ligatura propriu-zisă la rece: accidentele grave au dus la imaginarea a

Accidente, incidente intraoperatorii

III) Dificultăți patologice:

Ligatura arterei carotide externe

Carmen Ion , Dimitriu T., Ileana Linaru, Loredana Mitran

“O plagă operatorie nu poate fi frumoasă. Ceea ce este estetic,

După ce urmează un traiect în sus, în afară şi înapoi, trece anterior de ACI

4. aponevroza cervicală superficială, în dedublarea căreia este situat muşchiul

Modalităţi de restabilire a circulaţiei colaterale

2. afecţiunile acute bronho-pulmonare, infecţiile intercurente, bolile infecto-

situaţia existenţei unor formaţiuni tumorale cervicale care maschează calea

8 de ordin fiziopatologic: dacă sângele deversat din ACE nu poate fi drenat în

Incidente şi accidente intraoperatorii

Incidente şi accidente post-operatorii

3. Urmărirea evoluţiei locale prin toalete şi pansamente zilnice, suprimarea

Ligatura arterei carotide interne

“Cunoştinţa profundă a anatomiei dă chirurgului acea

osului temporal. Intracranian, suferă o încurbare de 90 de grade, se aşază pe

Figura 2 B. B: schema secţiunii; 1. Procesul stiloid; 2. Artera meningee medie; 3. Nervul

- artera este descoperită împreună cu bulbul carotidian pentru simpatectomii

- se secţionează aponevroza cervicală superficială, evidenţiindu-se marginea

2) Tulburări cerebrale grave:

Complicaţii post-operatorii imediate

Complicaţii post-operatorii tardive

“Anatomia chirurgicală şi sora ei nedespărţită, medicina

dehiscenţa căreia se pot instala tromboflebite primare). Ca şi sinusurile

5. investigaţii speciale: radiografii în incidenţa Schüller, Chaussé, Hirtz, CT

elemente. În treimea superioară, VJI primeşte confluentul venos tiro-lingo-

Incidente, accidente intraoperatorii

8 Tratament anticoagulant şi antiagregant în cazul trombozelor, mai ales în

Ligatura arterei maxilare interne

“Mulți chirurgi mari, înainte de a executa o operație importantă,

Anatomia arterei maxilare interne

Porţiunea I (externă sau mandibulară)

- artera meningee mică;

- artera pterigo-palatină faringiană superioară.

Artera temporală profundă mijlocie (posterioară) ia naștere în dreptul incizurii

Colateral dă ramuri mici – palatine, accesorii, care împreună cu inervația

- Ram intern (artera septului) ce traversează de sus în jos și dinainte-înapoi

Tehnici chirurgicale clasice

3. Hemoragii bucale şi cervicale de origine tumorală, provocate de iradiere sau

- existența unor vene tiroidiene în porțiunea inferioară sau a trunchiului tiro-