Sunteți pe pagina 1din 88

Poliartrita

reumatoid
Boal cronic inflamatorie
sistemica cu etiologie necunoscuta
si patogenie autoimuna, care
afecteaz primar esutul sinovial, a
crei iniiere i perpetuare este
dependent de rspunsul celular T
la un antigen necunoscut pe teren
genetic predispus
1% din populaia general (1,7% F)
cea mai frecvent form de artrit
inflamatorie

sex ratio 1/2-3


debut: decada 4-6
Boala reumatoid NU
este o afeciune
benign

90% sunt incapacitai prin boal n


mai puin de 20 de ani
Formele severe

mortalitatea = boala tricoronarian


sau cu limfomul Hodgkin n stadiul IV

crete riscul de mortalitate


prematur cu 50%
Etiopatogenie
AGENTI INFECTIOSI
Bacterieni, virali AUTOIMUNITATEA
E B sinteza FR FR
Imunitate ACPA
Mimetism molecular

SEXUL F

FACTORI GENETICI
HLA -DR4
EPITOPUL COMUN
REUMATOID FUMATUL
HLA clasa a II - a:DR1, DR4

LT CD4 activate - T helper 1


Macrofage
fibroblaste
LB
sinoviocite tip A
osteoclaste
panus

macrofage activate

IL1
TNF fibroblaste
endoteliu
osteoclaste

resorbie osoas

osteoporoz geode
eroziuni marginale
Modificrile distructive articulare sunt
consecina unui proces autonom n care
macrofagele, sinoviocitele i fibroblastele
activate dein rolul central
consecine practice

monitorizarea inflamaiei N PARALEL


cu monitorizarea distruciei osteo-artic.

radiografii seriate, CT, RMN

markeri biochimici: colagenul de tip


II, hidroxiprolinuria
Tablou clinic
Boala reumatoid - 2 faete

articular sistemic
Boala reumatoid - 2 faete

articular

sinovita, panus
osteoporoz periarticular
eroziuni osteo-cartilaginoase
deschide evoluia bolii
Debut

de obicei insidios n luni- ani

acut de obicei la copil

factori trigger: traumatisme,


expunere la frig, tratamente cu
produse biologice, stress emoional
Simptome de debut

redoare artic. matinal

poliartralgii episodice, tumefieri artic.


Simptome de debut

astenie, scdere ponderal

mialgii, slbiciune muscular


ndeosebi la umeri
poate fi afectat orice
articulaie diartroidal

mono-, oligo- sau poliarticular

caracter simetric/persistent
Cel mai frecvent afectate

Artic. - IFP, MCF II-V, carpul


RCC
artic. piciorului - IFP, MTF, tarsul
genunchii - tardiv i rar ankiloz;
lichid sinovial/hipertrofie sinovie;
chist Baker
Boala reumatoid - 2 faete

sistemic

confer vasculita
gravitatea afectare visceral
bolii osteoporoza, hipotrofia
muscular, caexia
Afectarea sistemic n boala
reumatoid
Nodulii reumatoizi

20-25% din bolnavi

suprafee de extensie sau


presiune /viscere (plmn, cord,
etc.)
Vasculita reumatoid
venule - purpura palpabil

Artere mici i mijlocii -


fenomene ischemice/necroz
tisular
Afectarea pulmonar

1.pleurezia

frecvent asimptomatic
cantitate mic de lichid
asemntor lichidului
articular
biopsia - noduli reumatoizi
2.pneumotorax
f. rar prin ruperea unui
nodul reumatoid subpleural

3.afectare interstiial
pneumonit urmat de fibroz
pulmonar cu disfuncie
ventilatorie restrictiv
5.noduli reumatoizi n parenchim

opaciti Rx rotunde 0.5-3 cm


asocierea pneumoconioza = S.Caplan

6.broniolit
disfuncie ventilatorie obstructiv
Afectarea cardiac
1. pericardita - de obicei cu
lichid puin, asimptomatic
2. noduli reumatoizi - tulb. de
conducere sau insuficiene
valvulare, ndeosebi aortic
3. cardiomiopatie hipertrofic

4. vasculita coronar
Afectarea neurologic
sindrom de tunel carpian (artrita
sau subluxaia RCC, depunere de
amiloid) - semnul Tinel
Afectarea neurologic
vasculita vasa nervorum -
polineuropatie
subluxaia atlanto - axial -
mielopatie cervical
Amiloidoza secundar

15 % din bolnavi la biopsia


renal, 5% la biopsia rectal

depunere amiloid seric tip A


Sindromul Felty

AR cu evoluie prelungit

splenomegalie

neutropenie

anemie, trombocitopenie,
adenopatii
mecanisme: hipersplenism sau
fenomene autoimune

splenectomia: efecte favorabile


Afectarea ocular

irita, iridociclita, episclerita

scleromalacia perforans
Alte tipuri de afectare
1.laringele
artrita cricoaritenoidian
2.adenopatii
30% din bolnavi
vecine artic. inflamate

3.mialgii difuze, atrofii musculare


4.sindrom sicca, sindrom Sjogren

5.evoluia cu limfoproliferri -
imunostimulare cronic
prelungit

6.simptome sistemice - astenie,


subfebr, scdere ponderal
Evaluare
paraclinic
sdr. inflamator

VSH, FBG, amiloid seric tip A,


neopterina, IL6,CRP
hipergamaglobulinemie policlonal

complement seric normal sau crescut;


scade n vasculita reumatoid
anemie normocrom
normocitar cu fier blocat n
macrofage

crioglobulinemie, CIC crescute


Factorul reumatoid

IgM i mai rar IgG anti IgG cu


defect de glicozilare

FR tip IgG asociaz frecvent


vasculita
prezent n 85% cazuri = forme
seropozitive
Anticorpii antiprotein ciclic
citrulinat (antiCCP)

preced cu ani apariia PR

specificitate nalt pentru PR

se coreleaz cu formele erozive ale


PR
Anticorpi antinucleari
10-15% cazuri
Pattern omogen sau patat
Anticorpi antinucleari

anti complex ADN-histone

anti Ro

anti hn RNP A2 /RA33


anti A2/RA33 nu asociaz risc
de boal eroziv i semnific
prognostic bun

anti CCP i anti A2/RA33 nu


apar simultan i definesc 2
fenotipuri diferite de PR
Lichidul articular
exudat, glucoza < 15 mg%
hipergamaglobulinemie
policlonal

FR prezent, complement sczut

CI formate din IgG, FR i


complement
Lichidul articular

50 - 60 000 celule/mm3; 75% PMN

ragocite = PMN ce au ingurgitat


CI evideniate prin coloraie
albastru cresyl
cheag de mucin slab = distrucia
proteinelor hialuronidate
Evaluarea imagistic

radiografia articular + CT

RMN: alterarea precoce a


cartilajului
Alte metode de evaluare

artroscopia

biopsia de sinovial
Diagnostic
pozitiv
Criteriile ARA

1.redoare articular matinal cel puin o or

2.artrit simultan minim 3 sedii articulare


3.artrita artic. minii: IFP i MCF
4.artrit simetric
Criteriile 1-4 minim 6 sptmni
5.noduli reumatoizi
6.prezena FR
7. Rx: eroziuni marginale, geode, osteoporoza
juxtaarticular
Diagnostic
pozitiv

4 criterii ARA
2010 ACR/EULAR Criteriile de clasificare a PR
AFECTARE ARTICULARA (0-5)

1 articulatie medie-mare 0
2-10 large articulatii medii-mari 1
1-3 articulatii mici 2
4-10 articulatii mici 3
>10 articulatii mici 5
SEROLOGY (0-3)
FR, ACPA negativi 0
FR si/sau ACPA cu titru > valoarea normala si < de 3X valoarea normala 2
FR si/sau ACPA cu titru > de 3X valoarea normala 3
DURATA SIMPTOMELOR (0-1)
Sub 6 saptamani 0
Peste 6 saptamani 1
ACUTE PHASE REACTANTS (0-1)
VSH, CRP normale 0
VSH, CRP crescute 1
2010 ACR/EULAR
Classification Criteria for RA
JOINT DISTRIBUTION (0-5)
1 large joint 0
6 = definite RA
2-10 large joints 1 What if the score is <6?
1-3 small joints (large joints not counted) 2
4-10 small joints (large joints not counted) 3
>10 joints (at least one small joint) 5 Patient might fulfill the
SEROLOGY (0-3) criteria
Negative RF AND negative ACPA 0
Low positive RF OR low positive ACPA 2
High positive RF OR high positive ACPA 3 Prospectively over
SYMPTOM DURATION (0-1) time (cumulatively)
<6 weeks 0
6 weeks 1
Retrospectively if
ACUTE PHASE REACTANTS (0-1)
Normal CRP AND normal ESR 0 data on all four
Abnormal CRP OR abnormal ESR 1 domains have been
adequately recorded
in the past
Evaluarea activitii PR se realizeaz prin calcularea unui indice numit scorul
activitii bolii DAS (disease activity score) folosit actualmente n toate studiile
clinice, precum i n pratica curent, pentru evaluarea eficienei terapiei remisive
Actualmente, cel mai utilizat este scorul DAS 28 cu 3 variabile, care se calculeaz
simplu, la patul bolnavului, cu ajutorul unui minicomputer, dup urmtoarea formul:
DAS28(3) = [0.56*sqrt(t28) + 0.28*sqrt(sw28) + 0.70*Ln(ESR)]*1.08 + 0.16
Stadializare
Clinico-funcional
Steinbrocker

Cl.I: capacitate nealterat de


efectuare a tuturor activitilor
zilnice

Cl.II: activitile zilnice sunt


efectuate cu durere i limitarea
mobilitii articulare
Clinico-funcional
Steinbrocker

Cl.III: limitare micri cu pstrare


capacitate de autongrijire

Cl.IV: imobilizare n pat/scaun cu


rotile
Anatomic

St.I: osteoporoz juxtaarticular


Anatomic

St.II:

osteoporoz juxtaarticular

eroziuni i geode

atrofie muscular juxtaarticular

noduli i tenosinovite
Anatomic

St.III:
osteoporoz extins
eroziuni i geode
deformri i subluxaii
atrofie muscular extins
noduli i tenosinovite
Anatomic

St.IV fibroza articular i ankiloza


Diagnostic de
activitate
Activitate clinic

redoare matinal

artralgii/artrit/mialgii

astenie, subfebr

vasculit
Activitate paraclinic

sindrom inflamator ndeosebi


CRP i complement seric crescut

crioglobulinemie, CIC crescute

complement seric sczut -vasculit


Diagnostic de
severitate
prindere poliarticular
eroziuni radiologice precoce
afectare extraarticular
FR persistent crescute > 50UI/ml;
anticorpi anti CCP; AAN inelari anti
ssDNA i anticorpi antikeratin
CRP i 2 microglobulina crescute
Diagnosticul
precoce al PR
Sindrom reumatoid
FR > 50 UI/ml FR negativ sau <
50 UI/ml

PR + anti CCP
-
risc de eroziuni
precoce anti A2/RA33
+
PR -

prognostic bun se exclude PR


Diagnostic
diferenial
Stadiile precoce

Artrita din RAA

articulaii mari, asimetric

caracter saltator

serologia infeciei
streptococice
Stadiile precoce

Artrita din LES


caracter neeroziv, nesechelar
complementul seric sczut,
CRP normal

AAN ds i antiSm
Stadiile precoce

Artrita din spondilartopatii

afectare concomitent artic.


sacroiliace i coloan vertebral

HLA B27 pozitiv


Stadiile tardive
Boala artrozic
durere cu caracter mecanic;
prinderea IFD
sindrom inflamator absent sau
moderat
Rx osteofite, densificare
subcondral, hipertrofie structuri
osoase
Boala artrozic dg. diferential
Stadiile tardive
Guta
prinderea IFD; resobia falangei
distale; artic. haluce

tofi gutoi

hiperuricemie
Tratament
Obiective
Antiinfla-
scderea inflamaiei i a matoare

durerilor articulare
DMARD:
oprirea distruciei osteo- remitive si
imunosu-
cartilaginoase presoare

corectarea mecanicii i funciei


articulare
Mijloace
general
clasice
local
medicamentoase

imunomodulare
fizioterapie/radioterapie/gimnastica
medical
chirurgical-ortopedice
Tratamentul medicamentos - clase
antiinflamatoare - doz corelat cu
CRP
Remitive,imunosupresoare
DMARD
disease modyfing - AR
drug

biological DMARDS TNF,IL1,IL6


anti-B, inh-T
csDMARDS
Metotrexat tsDMARDS
Sulfasalazina Tofacitinib
Leflunomide

DMARDS
boDMARDS
inhibitor-TNF
Inhib-cel T (Abatacept)
Anti- cel B (Rituximab)
bsDMARDS
Anti-IL6 (Tocilizumab) Bs Infliximab
Inh-IL1 (Anakinra)
Inhibitori TNF

Adalimumab
Certolizumab Pegol
Etanercept
Golimumab
Infliximab
Metotrexatul

standardul tratamentului de fond

7.5 - 15 mg/sptmn = 3 doze


ntr-o singur zi la 8 ore +
supliment de acid folic +
corticoid 5-7.5 mg/zi
Faza I + Contraindicatii
- Contraindicatii Diagnostic MTX
MTX PR

Start Mtx sau


Glucocorticoid doza Start leflunomide
Combinatii csDMARDS
mica durata scurta si/sau sulfasalazina

Raspuns la
Faza II Da Continuare
Nu 6 luni
Faza II
+ Factori de prog.
- Factori de prog.
- Eficienta / nefavorabil
nefavorabil Toxicitate
faza I

Alt cs DMARDS
+ bo DMARDS Nu Raspuns la 6 L leflunomide
/ sulfasalazina / Mtx+
Glu doza mica

Raspuns la
Faza III Da Continuare
Nu 6 luni
Faza III - Eficienta /
Toxicitate
faza II
Tofacitinib
alt bo DMARDS +/- DMARDS
Abatacept Dupa > 1 boDMARDS
Sau Rituximab
Sau alt anti TNF
Sau Tocilizumab
Raspuns la 6 L
Da Raspuns la 6 L

Continuare

Nu
Tratamentul local intraarticular
radioterapie

sinoviectomie

sinoviortez cu moruat de
sodiu/aur*/ytriu*

ciclofosfamid intraarticular
Tratamentul chirurgical - ortopedic

alungiri de tendoane

proteze articulare

consolidarea artic. atlanto-axoidiene