Sunteți pe pagina 1din 171

URGENTELE DIN SFERA ORL

in practica Medicului de Familie

Codrut Sarafoleanu

Clinica ORL, Spitalul Sfanta Maria, Bucuresti


Urgentele din sfera ORL
Afectiuni nazosinuzale Afectiuni laringiene
epistaxisul - insuficienta respiratorie acuta
- afectiuni inflamator - traumatismele laringelui
infectioase rinosinuzale
- laringitele acute sufocante
- complicatiile rinosinuzitelor
- laringita acuta edematoasa
- traumatisme nazale
- epiglotita acuta

Afectiuni faringiene
Afectiuni otologice
- faringitele acute
- sindroamele vestibulare
- flegmonul periamigdalian
- otita externa si medie acuta
- adenoflegmonul laterocervical
- otomastoidita acuta
- flegmon visceral laterofaringian
- amigdalita linguala flegmonoasa
- uvulita
EPISTAXISUL

= hemoragiile nazale Cea mai frecventa urgenta din sfera ORL

In functie de sediul sangerarii


- anterior (pata vasculara Kisselbach) 90%
- posterior (artera sfenopalatina) - 10%

15% din totalitatea motivelor de consultatie ORL


Populatia adulta, varstnica ~ 70% persoane > 50 ani
Cauze
Locale Generale
Afectiuni inflamatorii nazosinuzale Cardiovasculare - HTA
Posttraumatic - ateroscleroza
- traumatisme faciale cu fractura Hematologice - boala Rendu-Osler
oaselor proprii nazale cand trebuie
- hemofilie
evaluat traiectul de fractura la
masivul facial sau etajul anterior al - boala Von Willebrand
bazei de craniu - trombastenia Glantzmann
- microtraumatisme (ex. grataj) Endocrine - pubertate, sarcina,
Tumori menopauza
Renale - gleomerulonefrita cronica
difuza
Nedeterminate epistaxisul esential
Abordarea pacientului cu epistaxis

Masuri generale
Calmarea pacientului si a apartinatorilor

Anamneza
Identificarea conditiilor de aparitie
Aprecierea cantitatii de sange pierdut
Identificarea posibilelor cauze de epistaxis

Asezarea in pozitie semisezanda si suflarea nasului

Aprecierea gravitatii paloarea, transpiratia, tahicardia, polipneea sau


hipotensiunea/ hipertensiunea + abord linie venoasa

Cercetarea unei insuficiente respiratorii secundare aspirarii de sange


Esalonarea masurilor terapeutice
Hemostaza
- locala - regionala

1. prin compresiune digitala 1. infiltratii


2. aplicare de vasoconstrictoare 2. embolizari selective
3. cauterizare chimica 3. ligaturi vasculare
4. cauterizare electrica
5. Tamponament anterior
6. Tamponament prin burete - generala
hemostatic
7. Tamponament posterior 1. Corectarea tulburarilor de
8. Compresiunea prin balonas coagulare/HTA, etc.
2. Ameliorarea starii generale
3. Regim igieno-dietetic
4. Transfuzii sanguine
Hemostaza locala (I)

1. Hemostaza prin compresiune -


se comprim vrful nasului ntre
police i index timp de 10 -12
minute

2. Aplicarea de vasoconstrictoare
aplicarea unui tampon (stilet cu
vata, mese de tifon sau vata)
imbibat in substante
vasoconstrictoare (adrenalina 1%,
efedrina 1-3%, naphazolina 1% +
xilina 2-4%)
- !!! NU in caz de HTA
Hemostaza locala (II)
3. Cauterizare chimica :
- perl de nitrat de argint, acid,
tricloracetic, acid cromic
- atingerile se fac direct deasupra
sediului epistaxisului.

4. Cauterizare electrica
- se face cu anestezie local de
contact
- se utilizeaz electrozi mono
sau bipolari
Hemostaza locala (III)
Tamponamentul nazal anterior

Se metine 48 h (perioada in care se identifica si se corecteaza


afectiunile ce au condus la aparitia epistaxisului HTA, deficite de
coagulare, etc.)
Hemostaza locala (IV)

Compresiune prin burete hemostatic

a) Tachocomb, gelaspon (rezorbabil)


b) degete de manusa cu mese de tifon introduse in lumenul
degetului de manusa
c) merocel (nerezorbabil)
Hemostaza locala (V)
Tamponamentul nazal posterior

Se adreseaza
Epistaxisurilor posterioare
Esecurilor manevrelor anterioare

Se realizeaza cu
Sonda Foley
Tampon de tifon

Se mentine aprox 48-72 h


Hemostaza locala (VI)

Compresiunea prin balonas

Sonda cu balona se introduce pe


planeul fosei nazale i se umfl
prin injectarea cu o sering de ser
fiziologic pn se fixeaz perfect
blocnd coana i nu mai poate fi
tras spre anterior
Hemostaza regionala
Indicatii:

cnd mijloacele enumerate nu au reusit oprirea hemoragiei dupa 72 de ore;


cnd exist contraindicaii la unele manevre de hemostaz enumerate;
pentru a evita tamponamentul posterior;
n epistaxisul masiv, cu pierderi de snge peste 1,5 l;
cnd apare scderea hemoglobinei sub 8 g/l.

Metode:

Embolizarile
Ligaturile vasculare
Ligaturile/cauterizarile vasculare

Ligatura arterei maxilare

Ligatura/cauterizare
a.sfenopalatina

Ligatura/cauterizare aa.
etmoidale anterioara si
posterioara

Ligatura a. carotide externe


Rinosinuzita acuta
Definitie:
Afectiune inflamator-infectioasa a
mucoasei rinosinusale
Durata de evolutie < 4 saptamani

Factorul cheie:
obstructia complexului ostiomeatal
Ingrosarea Blocaj Blocarea
mucoasei ostial drenajului si
aerisirii sinusale
Stagnarea
Inflamatie secretiilor
tisulara si
stagnarea
secretiilor
Creste vascozitatea
secretiilor si se
modifica pH-ul
Mediu ideal
pt.proliferarea Alterari
bacteriana ciliare si
epiteliale
Etiologia bacteriana a rinosinuzitelor acute

Streptococci
S. aureus 2 % Staphylococci
Staphylococci
7% 6%
6%
M. catarrhalis
11% Anaerobi
Anaerobi
66%
%
Other bacteria
3%

S. pneumoniae
33%

H. influenzae
32%

Exista si posibilitatea infectiilor plurimicrobiene


Willett et al. J Gen Intern Med 1994;9:38
45 17
17
Semne si simptome sugestive pt diagnosticul
de RS
Majore Minore
- Durere, senzatie de - Cefalee
plenitudine sau presiune - Febra(in alte circumstante
faciala decat RS ac)
- Obstructie nazala - Halitoza
- Rinoree ant. sau post. sau - Oboseala
rinoree purulenta anamnestic - Dureri dentare
obiectivata la examenul clinic
- Tuse
- Hiposmie /anosmie
- Otalgie sau senzatie de
- Febra (doar pt RS ac) presiune auriculara

Lanza, Kennedy-1996- AAO-HNS


Diagnosticul RS acute

Este un diagnostic clinic


Confirmare
Microbiologica
Ex.bacteriologic
Ex.micologic

Radiologica
CT craniofacial standardul de aur
RMN in caz de complicatii
Rx SAF/SPF - depasite
Managementul schematic primar pentru adultii cu
rinosinuzita acuta (*AAHNS)
Eradicarea infectiei

Diminuarea duratei bolii

Prevenirea recurentelor
Principii de tratament in rinosinuzite
Antibioterapie

Decongestionante nazale topice si sistemice

Corticoterapie topica/sistemica

Solutii saline intra nazale

Mucolitice

Antialergice

Antipiretice
Eficient si bine tolerat

Capabil sa actioneze asupra


mucoasei tuturor sinusurilor
paranazale

Activ impotriva agentilor


patogeni (Infernal trio)
Spectrul antimicrobian (comparatie
intre antibiotice)
Spectrul optim de activitate

Amoxicilin

Amoxicilin/ Ac. Clav.

Cefalosporine genII

Quinolone

Macrolide

Ketolide

S. S. Pneumoniae Gram neg.


Atipic
pneumoniae (eritromi-rezist.)
H. influenzae S. Pneumoniae
M. (Penicilino-rezist.)
catarrhalis
Esecul tratamentului de prima
intentie impune o
prelevare .bacterologica
INDICATII:
Cu viza bacteriologica - pt.depistarea bacteriilor aerobe
- pt.depistarea anaerobilor
(inf. comunitare)
In sinuzitele complicate
In sinuzitele cu esec terapeutic anterior dupa 48-
72 ore
Tehnica prelevarii corecte
Din fosa nazala:
Numai din meatul mijlociu
Cu ajutorul endoscopului
Prin aspiratie cu cateter suplu-mobil
Ecuvionaj al meatului mijlociu cu
tampon uscat sau de tip culturette

Timpul de la recoltare la examinare si insamantare sa fie sub 4 ore

Din sinus:
Prin punctie diameatica sinusoscopie
Prin aspiratie sau lavaj al sinusului
cu ser fiziologic

Recoltarile din fosa nazala si narine NU au valoare bacteriologica


RSA -TRATAMENTUL CU ANTIBIOTICE

De electie
Amoxicilin /Amoxicilin + Acid Clavulanic
Quinolone
Macrolide

Linia II
Cefalosporine generatia a II-a, Macrolidele generatie noua

La copii:
Amoxicilin/ Amoxicilin + Acid clavulanic
RSA -TRATAMENTUL CU ANTIBIOTICE

Durata 10-14 zile

Primele ameliorari la 72 de ore

Altfel se schimba Antibioticul

Vaccinarea antipneumococica si antigripala scad incidenta


IACRS si implicit a RSA
Vasoconstrictoare
Steroizi (topici)
Antiinflamatoare nesteroidiene
Antialergice
Tratamentul chirurgical al rinosinuzitei acute

Indicatii atunci cand:


Tratamentul medicamentos esueaza
Sunt prezente afectari ale tractului respirator inferior (bronsita cronica,
astm)
Sunt prezente complicatii ale

rinosinuzitei care pot fi amenintatoare


de viata

Abord:
- clasic chirurgie radicala
- endoscopic chirurgie functionala
COMPLICATIILE RINOSINUZITELOR

Complicatiile rinosinuzitelor
Incidenta in scadere (antibioterapia moderna)

Redutabile (morbiditate/mortalitate )

Susceptibilitate
Copii

Imunosupresati ( pacientii cu transplant de maduva, ficat, etc, infectii


HIV, diabetici, tratamente oncologice, etc.)

Factori favorizanti
Hipervirulenta bacteriana

Imunosupresia pacientului

Suferinte vechi, tranante, neglijate

Factori anatomici si de vecinatate


Clasificare
Locale La distanta
Complicatii intracraniene
Meningite
Pulmonare
- epidural
Astm bronsic
Abces - subdural
Bronsita
- intracerebral
BPOC
Tromboza sinus sagital superior
Fibroza chistica
Tromboza sinus cavernos
Complicatii orbitare
Dacriocistite recidivante
Celulita - periorbitara
Afectare sistemica
- orbitara
Sepsis
Abces - subperiostal
Soc toxico-septic
- orbitar
Tromboza sinus cavernos
Mucocele
Complicatii orbitare
Epidemiologie:
Incidenta - 6%
75% din infectiile orbitale se datoreaza RS
Frecventa crescuta la copii

Penetrarea orbitala:
Dehiscente osoase congenitale/chirurgicale/traumatice
Osteite
Tromboflebita retrograda (sistem venos avalvular)

Simptome dominante durere orbitara unilaterala, tumefactia ochiului respectiv,


febra, cefalee

Infectiile sunt frecvent polimicrobiene cu predominenta stafilococ, streptococ si


anaerobi

Diagnosticul si tratamentul precoce sunt esentiale !!!


Celulita periorbitara

Infectie limitata la tesutul cutanat si subcutanat


al pleoapei.

Clinic
Eritem si tumefactie a pleaopei

Fara limitarea miscarilor globului ocular

Fara tulburari ale acuitatii vizuale

Tratament
- antibiocorticoterapie
- tratamentul chirurgical al RS cauzale
- eventual decompresia orbitei
Abcesul subperiostal

Definitie = colectie purulenta circumscrisa intre


periorbita si peretele osos orbitar

Determina deplasarea lateroinferioara a globului ocular

Clinic:
chemosis,
proptosis
limitarea miscarilor globului ocular
usoara scadere a acuitatii vizuale

Este considerat
URGENTA MEDICO-CHIRURGICALA
Abcesul orbitar

Definitie = colectie purulenta la nivelul


tesutului orbitar

Clinic:
Proptosis masiv,
Chemosis
Oftalmoplegie
Scadere severa a acuitatii vizuale

Uneori dificil de diferentiat de celulita


orbitara
Tromboflebita sinusurilor venoase
Edem palpebral, chemozis, exoftalmie TSC

Edem frontal voluminos + semne de HTIc TSLS

F.O. dilatarea venelor retiniene, edem papilar minor


Febra + semne de rinosinuzita cronica sau acuta
Diagnostic pozitiv - angioRMN
Tratament - antibioterapie parenterala masiva,
- depletorizante cerebrale,
- anticoagulante,
- tratament suportiv, anticomitiale,
- tratament chirurgical al focarului infectios

Urmarirea starea clinica + punctia lombara si examenul LCR


Angio-RMN- stenoza ACI stanga in regiunea sinusului cavernos
Complicatii intracraniene
Meningita purulenta
Cea mai frecventa complicatie intracraniana
Clinic: Diagnosticul pozitiv - Punctia lombara
cefalee intensa lichid hiperton,purulent cu probele calitative
febra 39-40
edificatoare + antibiograma
redoare de ceafa
somnolenta Atentie la formele latente mascate de antibiotice.
fotofobie
deficite neurologice focale

Tratament: - antibiotice parenteral, punctii lombare evacuatorii, cura chirurgicala a


rinosinuzitei cauzale

Urmarirea evolutiei prin punctiile lombare si starea clinica


Abcesul extradural

Persistenta si agravarea rinosinuzitei

Clinic obnubilare
- crize convulsive
- semne neurologice de focar

Diagnosticul pozitiv clinic + examen CT

Tratament - drenajul neurochirurgical al abcesului, cura chirurgicala a


rinosinuzitei si antibioterapia parenterala masiva
Empiemul subdural
Tabloul clinic sever si asociaza:
1. sindromul meningeal si infectios
2. semne neurologice de focar
3. modificari EEG

F.O.- edem papilar important, contraindica punctia lombara

Diagnostic pozitiv clinic + examen CT

Tratament:
cura chirurgicala radicala a rinosinuzitei,
drenajul neurochirurgical al abcesului,
tratament suportiv si antibioterapie (echipa mixta)
Abcesul cerebral
Clinic cefalee, febra, curbatura, varsaturi spontane
- tulburari de comportament
- semne neurologice de focar
- semne de supuratie rinosinuzala

Sediul cel mai frecvent este lobul frontal iar tipurile topografice
predispozante sunt supuratiile frontale si etmoidale

Diagnosticul examenul CT

Tratament MAXIMA URGENTA


- antibioterapie
- drenaj neurochirurgical abces
- drenaj focar infectios rinosinuzal
Osteomielita oaselor craniului

Apare ca o complicatie a rinosinuzitei frontale

Clinic - Edem prefrontal si supraorbitar care poate progresa in partile moi +


- dureri intense
- fotofobie
- accentuarea rinoreei purulente

Starea generala se agraveaza, febra creste

Examenul CT - liza corticalei osului frontal

antibioterapie parenteral (3S) + cura chirurgicala radicala a sinuzitei


Furunculul nazal
DEFINITIE
infectiei piogene a bulbului pilosebaceu de la nivelul vestibulului nazal

ETIOLOGIE
agentul microbian-Staphylococcus Aureus

SIMPTOMATOLOGIE
dureri violente, pulsatile la nivelul lobulului nazal
stare generala alterata
febra/frisoane
cefalee/hemicranie

TRATAMENT
LOCAL
-aplicatii de alcool iodat/pansamente umede cu alcool,Rivanol
-daca este colectat>incizie,drenaj
!!! Se contraindica actiunile traumatice locale-stoarcere,deschidere
GENERAL
-antibiotice, AINS
-recidiva-vaccinoterapie antistafilococica, autovaccin
TRAUMATISMELE NAZO-
SINUSALE
Date generale
Nu apar izolat ci in cadrul traumatismelor cranio-faciale si al
politraumatismelor
Cauzele sunt:accidentele de circulatie
agresiunile interumane
accidentele de munca
accidentele de sport
Simptomele depind de localizare sau gravitatea leziunilor
Evaluarea pacientului traumatizat
Istoricul pacientului traumatizat
Examenul fizic -primul ajutor
-evaluarea neurologica
(scala Glasgow de evaluare a comelor )
-evaluarea aero-digestiva
Examenul si tratamentul traumatismului nazal si maxilo-facial
FRACTURA BAZA DE CRANIU
- poate fi de etaj anterior, mijlociu sau de etaj posterior

- complicatiile la aceste nivele sunt redutabile, putandu-se intalni


pneumocefalia, scurgeri ale lichidului cefalorahidian, fistule
caverno-carotidiene.

- Simptomatologie
- rinoree,otoree
- cecitate,diplopie
- paralizii faciale
- nistagmus,vertij
- rinolicvoree
- surditate
EXAMEN CLINIC

se insotesc de hemoragii in
tesuturile moi ale capului
echimoza si edem palpebral
(semnul ratonului /echimoza
in ochelari),
hematom subtemporal,
scurgere LCR
echimoze in regiunea
mastoidiana (semnul Battle)
semne de hemotimpan
lezarea nervilor cranieni se
poate produce prin compresie
osoasa de catre eschile sau
prin compresia produsa de un
hematom
Complicatii
complicatii septice:
osteomielita, meningoencefalita,
empiem-ul subdural sau epidural,
abcesul cerebral.

complicatii neurologice:
contuzia cerebrala circumscrisa,
hematoame intracraniene,
dilacerarea duro-cerebrala,
leziuni ale nervilor cranieni,
epilepsia

complicatii lichidiene:
fistule de lichid cefalorahidian
fistula otica, nazala sau orala.
DIAGNOSTIC
-se suspicioneaza pe baza semnelor clinice si se confirma prin
explorari imagistice (CT,RMN)
-nu se vd bine pe radiografii
-sediul scurgerii lichidului cefalorahidian (LCR) se detecteaza prin
instilarea de contrast hidrosolubil in LCR urmata de scanarea CT

TRATAMENT
-majoritatea nu necesit tratament specific (cu excepia celor care
sunt nsoite de leziuni cerebrale subiacente)
-de obicei nu necesit intervenie neurochirurgical (eventual tardiv
pentru refacerea durei in cazul scurgerii LCR)
FRACTURILE NAZALE

Oasele nazale-cel mai frecvent afectate


Simptomatologie Edemul local,
/Ex.Clinic Echimozele,
Durerea,
Obstructia nazala
Deformarea piramidei
Mobilitate anormala
Epistaxisul
Radiografiile sunt documente
medico-legale
Tratament fracturi nazale

Imediat sau la 5-7 zile dupa retragere edem

Nu dupa 10-14 zile-incepe proces vindecare

Reducere fracturi-de obicei reducere inchisa,


sub anestezie locala cu instrumentar specific
(exceptii-reducere deschisa la fracturi deschise
si AG la copii sau fracturi deschise extinse)

Contentie interna (48-72 ore) si externa (7


zile)

Postoperator antibiotice antiinflamatorii,


antialgice

Rinoplastia- 6 luni
Hematomul septal
Definitie
Colectie hematica sub mucopericondru
devascularizare sept atrofie si necroza
cartilaginoasa

Etiologia
Posttraumatic ;
Iatrogen

Se poate complica cu abcesul septal ce


poate conduce la
cicatrici, amputari, deformari

Tratament
Incizie ;
In caz de incizii bilaterale nu fata in fata
Tamponament nazal
Protectie antibiotica
Urgente faringiene
Faringitele acute

Principii de tratament
(aplicabile la pacienti imunocompetenti fara comorbiditati asociate in afara
epidemiilor cu streptococ -hemolitic grup A)

1. Streptococul -hemolitic de grup A determina


10% din faringitele acute ale adultului.
2. Majoritatea faringitelor acute sunt autolimitate
si necesita doar tratament suportiv antipiretic
si analgetic
3. Antibioterapia faringitelor adultului aduce
beneficii doar in infectiile cu Streptococ -
hemolitic de grup A.
Clinic
Pacientii cu faringita acuta trebuie sa indeplineasca cele
patru criterii Centor pentru infectia cu Streptococul -
hemolitic grup A
- Febra
- Prezenta de exudate la nivel tonsilar
- Absenta tusei
- Poliadenopatie latero-cervicala inflamatorie

La pacientii care indeplinesc doar unul dintre aceste


criterii nu este necesara antibioterapia !!!

MeReC Bulletin 2006;17(3):12-14


Pacientii care indeplinesc doua sau mai multe criterii:

a. testare cu un kit de diagnostic rapid si limitarea


antibioterapiei la cei cu rezultate pozitive

b. testare rapida si antibioterapie la cei cu rezultate


pozitive si 2 sau 3 criterii indeplinite sau direct la cei cu 4
criterii intrunite

c. fara teste diagnostice si administrarea antibioticelor


doar la cei care intrunesc 3 sau 4 criterii

MeReC Bulletin 2006;17(3):12-14


Pacientii cu rezultate negative la testul streptococic rapid
nu necesita culturi bacteriene ca examinare de rutina (pt.streptococ)
sensibilitatea testului rapid depasind 80%

NB: Recoltarea exudatului faringian din criptele


amigdalelor!

Tratamentul indicat
Penicilina sau
Cefalosporine generatia III sau
Macrolide la pacientii alergici la penicilina
Flora comensala sau cea patogena asociata poate contine bacterii
secretoare de -lactamaze penicilina devine ineficienta

Recomandarile American Academy of Otolaryngology Head
and Neck Surgery pentru faringo-amigdalita acuta
nestreptococica

Alternative:
De prima intentie:
Macrolide
Clindamicina
Cefuroxime, Cefpodoxime
Amoxicilina/Clavulanat (daca e
Ceftibuten cu sau fara
exclusa mononucleoza infectioasa)
Metronidazol
Cefalexin sau alte cefalosporine de
generatia I cu sau fara Metronidazol

Pocket Guide to Antimicrobical Therapy in Otolaryngology Head and Neck Surgery 13th Edition
The American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery 2007
Durata tratamentului

FA Streptococica
- 10 zile Penicilina
- 5 zile Cefalosporinele administrate bicotidian (dovedite
superioare in eradicarea streptococului comparativ cu
tratamentul de 10 zile cu Penicilina*)

FA Nestreptococica
- 10 zile macrolide, cefalosporine cu controlul bacteriologic al
vindecarii

*Brock: Bacterial Interference, Otolaryngol Head Neck Surg. 2005;133:139


Alte bacterii pot determina faringite acute tratabile
cu antibiotice
1. Mycoplasma pneumoniae si speciile de Chlamydia
raspund prompt la Macrolide sau Chinolone
respiratorii

2. Difteria eradicata in RO

3. Faringita gonococica (coexistenta cu Chlamidia in 50%


din cazuri) Macrolide
SE INTERNEAZA

Anginele acute cu hipertrofie amigdaliana ce produce insuficienta respiratorie

Anginele difterice

Mononucleozele infectioase cu splenomegalie

Varicela cu complicatii cardiace, hepatice, SNC

Complicatiile locoregionale ale anginelor


SE OPEREAZA

> 5 episoade de amigdalita acuta pultacee / an

Hipertrofie amigdaliana ce produce insuficiente respiratorii


cronice/sdr.de apnee in somn

Complicatiile amigdalitelor
Locale flegmonul periamigdalian

La distanta complicatii infectioase cardio-renale sau RAA

!!! Titrul ASLO se poate mentine o lunga perioada de timp crescut!!!


Tratament chirurgical
Conservator :
Radiofrecventa
LASER CO2/diode

Radical:
Amigdalectomie
AMIGDALITA LINGUALA FLEGMONOASA
extinderea inflamatiei de la amigdala linguala la tesutul celular lax din spatiul
gloso-epiglotic

Simptomatologie: Tratament
debut brusc, dupa o angina banala antibiotice
disfagie cu odinofagie intensa, antiinflamatorii steroidiene
deglutitie imposibila, otalgie dezinfectante orofaringiene
imobilitatea limbii si valului palatin tratament simptomatic
cu rinolalie si disartrie comprese calde, alcoolizate in
stare generala alterata (febra, frison)
jurul gatului
congestia mucosei orofaringine
urmarire zilnica risc de fuzare
dureri la apasarea cu spatula in portiunea
laringiana cu asfixie
posterioara a limbii
ganglioni submentonieri sau jugulari
mariti de volum, durerosi
UVULITA

Clinic:
- debut brusc, de obicei nocturn, ce poate fi declansat de stranut sau tuse
- disfagie cu odinofagie moderate
- senzatie de corp strain faringian
- lueta puternic edematiata (ca o limba de clopot) +/- edem al pilierilor anteriori
- uneori insuficienta respiratorie

Tratament:
- steroizi in doze mari
- antihistaminice
- uneori antibioterapie
- regim igieno-dietetic
Angioedemul
Poate fi fatal

Dobandit
-mediat IgE : vasodilatatie si cresterea
permeabilitatii vasculare (ex. intepatura de
insecte, alergii alimentare,etc.)
-non-mediat IgE (ex. Inhibitori ai enzimei de
conversie a angiotensinei -
antihipertensive)

Ereditar

Tratament: O2, anti-histamine, steroizi,


adrenalina/efedrina

Oportunitatea si momentul intubatiei


sau traheotomiei
ABCESE SI FLEGMOANE
in practica ORL

Atitudine terapeutica in urgenta

Ubi pus ibi evacua


DIAGNOSTICUL

Anamneza
Examenul clinic
Analize de laborator
Examinare imagistica

!!! Prioritara este evaluarea cailor respiratorii si semnelor de


insuficienta respiratorie
SIMPTOME
(in ordinea frecventei )
Tumefactia gatului Copii:
Febra
Odinofagia

Rigiditate cervicala
Febra

Disfagia Inflamatie faringiana

Trismus Alimentatie deficitara

Disfonie
Sialoree (drooling)
Otalgie
Adenopatie
Dispnee
Obstructie CR
Apare atunci cand exista localizari multiple, angina Ludwig, abces
retrofaringian / parafaringian / visceral anterior

Clinic: dispnee, stridor, tiraj

Obiectiv: tumefactie faringiana, edem CR, malpozitia superiaora a limbii,


compresia CR de catre un abces

TRAHEOTOMIA (AL) standard

Intubarea endotraheala, nazotraheala


Daca nu este prezent riscul de obstructie iminenta CR:

Identificarea potentialelor surse de infectie:


- Boli recente
- Carii si interventii stomatologice
- Traumatisme cap-gat
- Droguri i.v.

Factori de risc: DZ, HIV, steroizi, chimioterapie


Imagistica
CT cu s.c.
- poate identifica complicatiile de CR inainte ca acestea sa fie
manifeste clinic
- stabilirea abordului chirurgical

Rg cervicala incidenta laterala

Rg OPG (panoramica dentara)

Ecografia mai eficienta (fata de CT) in dg dif a unui abces


drenabil vs. celulita

MRI + angiografie (MRA)


FLEGMONUL PERIAMIGDALIAN

Apare de obicei la pacientii cu infectii cronice ce prezinta numeroase


reacutizari sau dupa angine acute prost tratate.

Localizare intre fascia bucofaringiana si capsula amigdaliana.

Simptomatologie au un debut realtiv brusc dupa o angina acuta;


- hipersalivatie cu sialoree si halena fetida, trismus, disfagie, odinofagie,
otalgie reflexa;
- voce amigdaliana;
- adenopatie laterocervicala;
- stare generala alterata: febra, frison, curbatura, insomnii, oligurie
Examenul clinic congestia, infiltratia si hipomobilitatea unilaterala a valului
palatin cu asimetria valului palatin;
- lueta edematiata si deviata spre partea sanatoasa;
- amigdala palatina marita de volum, hiperemica, depozite pultacee si
false membrane;
- impastarea regiunii laterocervicale de parte afectata;
- adenopatie regionala cu caracter inflamator acut.
Forme clinice anterosuperior (preamigdalian) pilierul anterior este rosu si
edematiat, iar amigadala palatina este impinsa medial, caudal si posterior.
- posterior (retroemigdalian) tumefactie importanta a pilierului
posterior si amigdala palatina impinsa spre anterior.

Tratament in fazele initiale comprese calde in jurul gatului, gargarisme


cu solutii alcaline
- dezinfectante oro-faringiene
- antiinflamatorii, antitermice, antibiotice
- in faza de colectie punctie exploratorie cu ac gros in punctul
cel mai bombat al colectieie + incizie si drenaj

Ca si complicatie poate da edem laringian, abces pulmonar, septicemie, abces


cerebral, meningite
!!! OBLIGATORIU --- AMIGDALECTOMIE
la 1 luna dupa aparitia unui
FLEGMON PERIAMIGDALIAN
ADENOFLEGMONUL LATEROCERVICAL

Localizare ganglionii lantului jugulocarotidian

Clinic tumefactie dureroasa ganglioni superficiali situati de-a lungul


muschiului sternocleidomastoidian, cu semne locale de inflamatie;
- torticolis, trismus, redoarea cefei;
- bombarea si tumefactia regiunii amigdaliene localizata inapoia
pilierului posterior;
- stare generala alterata.
Complicatii edem laringian
- septicemie
- tromboflebita jugularei
- sindroame hemoragice
- paralizii nervi cranieni IX, X, XI, XII

Tratament preventiv asanarea focarelor infectioase orofaringiene si


tratamentul corect al anginelor acute
- infiltratie ganglionara dezinfectante orofaringiene, antibiotice,
antitermice, antiinflamatorii
- colectie incizie si drenaj intr-un serviciu de specialitate
FLEGMONUL VISCERAL LATEROFARINGIAN

Infectia si supuratia sunt localizate intre peretele faringian si lama conjunctiva


a marilor vase.

Predomina semnele faringiene (disfagia) fata de cele cervicale (torticolis)

Stare septica, dureri cervicale, tumefactia dureroasa laterocervicala.

Complicatia cea mai grava este forma flegmonoasa multiloculara care duce la
supuratii perilaringiene si pretraheale cu difuzarea infectiei spre mediastin
Tratament
1. Faza de infiltratie ganglionara:
- gargarisme si dezinfectante orofaringiene
- antibiotice
- antiinflamatorii, antitermice
2. Faza de colectie: incizia+drenajul flegmonului, pe cale endobucala cat si
pe cale externa in cazul flegmoanelor profunde (intr-un serviciu de
specialitate)
Angina LUDWIG
- Flegmonul difuz al planseului bucal
Este un proces infectios, gangrenos hipertoxic,
Cuprinde tesuturile planseului bucal difuzand spre
limba,
spatiul laterofaringian,
fosa infratemporala si
regiunile cervicale anterioare

Evolutie spre obstructie CRS

Etiologie:
Procese septice dentare sau parodontale
Procese septice ale lojilor sublinguale, submandibulare
Abcese peritonsilare sau parafaringiene, epiglotita, plagi penetrante ale planseu
bucal
Simptomatologie
- Tumefactia lojii sublinguale, cu extindere rapida
in regiunea submentoniera si submandibulara,
devenind voluminoasa, masiva, totala,

- Edem difuz ce se intinde spre obraz si regiunea


sternala,

- Tegumente fara semne de inflamatie acuta,

- Apar flictene, zone marmorate care se sfaceleaza,

- Duritate lemnoasa la palparea externa,

- Celulita prinde regiunile supra si infra-milohioidiana


bilateral, fara abces sau limfadenopatie
Simptomatologie
Endobucal:
- Bombarea lojelor sublinguale, hiperemia mucoasei,

- Depozite fibrino-leucocitare

- Edem de limba, cu amprentarea fetelor si


marginilor ei laterale; limba este impinsa superior
si posterior

- Trismus, odinofagie, dispnee, salivatie abundenta,

- Stare generala toxico septica (39o-40oC)

- Oliguria = evolutie spre starea de soc

- ! Sfarsitul poate fi letal


Tratament
o Combaterea starii de soc

o AB masiva si tratament sportiv

o Deschiderea chirurgicala a procesului supurativ

o Incizie in potcoava dedesubtul si inauntrul arcului mandibular, de la un


gonion la altul

o Se deschid toate lojile regionale spre aerisire, inclusiv spatiul


laterofaringian si fosa infratemporala

o Drenajul tuturor lojelor deschise cu tuburi de cauciuc perechi

o Lavaj si irigatii cu solitii antiseptice, apa oxigenata, Cloramina


Urgente laringiene
Laringitele acute
Laringita acuta inflamatia laringelui si a corzilor vocale de mai putin
de 3 saptamani

De obicei sunt autolimitate si influentate de conditiile climatice *

Simptomatologia
- Disfonie moderata ce dureaza intre 3 si 8 zile
- Simptomatologie de IACRS: odinofagie, rinoree, dispnee, congestie
faringiana.**

*Danielides V, Nousia CS, Patrikakos G, Bartzokas A, Lolis CJ, Milionis HJ, et al.Effect of meteorological parameters on acute laryngitis in
adults. Acta
Otolaryngologica 2002;122(6):655-60

**Postma GN, Koufman JA. Laryngitis. In: Bailey BJ editor(s). Head and Neck Surgery - Otolaryngology. Second Edition. Philadelphia: Lippincott-
Raven, 1998:731-9
Inflamatia laringiana cauze

Infectii virale/bacteriene
Reflux acid
Malmenaj vocal
Vapori toxici
Ingestia de substante caustice
Iritatie produsa de rinoreea posterioara
purulenta in rinosinuzite
Reactii de hipersensibilitate
Procese autoimune
Tuse de orice cauza*

*Koufman JA. Infectious and inflammatory diseases of the larynx. In: Ballenger JJ, Snow JB editor(s). Otorhinolaryngology. Fifteenth.
Philadelphia: Williams
and Wilkins (Lea & Febiger), 1996:535-55
Criteriu de clasificare Laringit acut
a. infecioas a.1. viral a.1.1. specific
a.1.2. nespecific
a.2. bacterian a.2.1. specific
a.2.2. nespecific
a.3. micotic
etiologic a. alergic
a. termic
a. inhalatorie
a. medicamentoas
a. edemul neinflamator al
laringelui

clinic dispneizant striduloas hiperalgic


Supraglotic glotic subglotic
anatomic (epiglotita)
cataral edematoas flegmonoas ulcero-
anatomo-
necrotic
patologic
vrst a copilului a adultului
simpl (banal)
recidivant
pericondrit
evolutiv complicat flegmon
abces
forma de trecere la stadiul cronic
Laringita acuta catarala
Definitie: Inflamatie acuta banala
secundara unei infectii rino-faringiene

Etiologie:
Virala - parainfluenza, rhinovirus,
influenza
Bacteriana - Moraxella catarhalis,
Haemophilus influenzae, Streptococcus
pneumoniae

Clinic:
disfonie,
tuse seaca,
durere laringiana

Corzi vocale rosii, tumefiate


Tratament
- Tratament simptomatic
- repaus vocal, comprese caldute, antiinflamatoare, antitusive, lichide
caldute

- Daca persista mai multe zile se poate lua in calcul


invazia bacteriana secundara
Recomandarile American Academy of Otolaryngology Head and neck Surgery
pentru tratamentul laringitelor acute*:
De prima intentie: Alternative:

Tratament suportiv Azitromicina


pentru infectia virala Doxiciclina
Levo-, Gati-, Moxifloxacina.

*Pocket Guide to Antimicrobical Therapy in Otolaryngology Head and Neck Surgery 13th Edition
The American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery 2007
Laringita acuta edematoasa
Form mai grav de laringit acut
dect cea cataral
Etiologie:
Primitiv -a frigore (pe fondul unui
surmenaj, efort, suprasolicitare vocal,
umezeal, frig, etc.) - edemul laringian se
instaleaz de la debut i rmne izolat,
Secundara - context infecios general,
Alte cauze: alergic, traumatic, infecii
regionale (rino-sinuzite, rino-faringite,
abcese dentare, etc.);
Edemul apare relativ brusc i se
extinde rapid;
Laringita acuta edematoasa

Simptomatologia
dispneea inspiratorie nsoit de tiraj i cornaj,
tuse iritativ;
durere laringian cu otalgie reflex;
disfagie;
anxietate, agitaie, sete de aer;
disfonie;
uneori febr,ce nu depete 38,50C.
Laringoscopia
Edemul - rou dac are o cauz
infecioas
- alb translucid dac este de
natur alergic.
Laringita acuta edematoasa

Tratament
Observatie permanenta
Corticoterapie

Antibioticoterapie

Antihistaminice

Aerosoli

Repaus vocal

In caz de progresie a insuficientei respiratorii

traheotomie
Laringitele copilului

Laringitele simple (benigne) fara dispnee


Clinic: raguseala, tuse iritativa
Congestie difuza supraglotica si a cv
Stare generala relativ buna

Laringitele dispneizante
Laringita striduloasa (falsul crup)
Inflamatie a hipofaringelui
Spasm laringian
Crize nocturne de sufocare cu respiratie sacadata, zgomotoasa
Tuse latratoare, tiraj suprasternal
Criza poate ceda spontan, in 1/2h, dar se poate repeta
Laringita supraglotica (virala)
localizare epiglotica
Dispnee, tiraj, cornaj, voce infundata

Epiglota ingrosata, edem alb, moale pe fata


laringiana si marginea libera

Laringita subglotica
Edem subglotic, stare generala alterata
Edem inflamator rosu, sub corzile vocale

Complicatii bronho-pulmonare
Tratamentul laringitelor dispneizante ale
copilului

Observarea copilului
Uneori necesita intubatie sau traheotomie
Oxigenoterapie
Aerosoli cu vasoconstrictoare
Mucolitice
Corticoterapie
Antibiotice
Tonice cardiace
Epiglotita acuta

Infectie bacteriana

Clinic: dispnee, disfagie, durere cervicala,


odinofagie, voce infundata

Tumefactia epiglotei cu aspect de rulou


rosu aprins cu zone galbui (colectii in curs
de abcedare)

Tratament: antibiotice, corticoterapie,


reechilibrare, la nevoie traheostomie,
drenajul colectiei
Pericondrita laringiana
Infectarea cu tendinta la abcedare a pericondrului laringian

Apare dupa traumatisme laringiene sau la persoane imunodeprimate

Clinic:
dispnee,
dureri locale la palpare,
febra,
disparitia cracmentului laringian,
curbatura.

Uneori, progresia infectiei poate duce la distructii cartilaginoase

Tratament complex, medico-chirurgical


INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA
URGENTA MAJORA IN ORL fiind determinata de obstructia laringelui cu
fenomene de sufocare. !!!

Cauze 1. infectioase laringite acute edematoase, pericondrite


2. mecanice corpii straini laringieni
3. traumatice - traumatisme laringiene cu fracturi sau luxatii, edeme
4. alergice edemul Quincke
5. tumorale - tumori laringiene de obicei maligne

Clinic dispnee inspiratorie (imposibilitatea de a respira) + cornaj + tiraj


intercostal in inspir + cianoza
- senzatie de moarte iminenta
- traspiratii reci
- agitatie
- turgescenta venelor jugulare
DIAGNOSTIC TOPOGRAFIC
Obstrucia supralaringian: Obstrucia bronsic
nu exista ragueal si cornaj. tuse spasmotic, dureroas, chintoas
wheezing expirator sau in ambii timpi
Obstrucia laringian:
disfonie cu voce stins sau afonie Afeciunile bronhopulmonare
Cornaj dispnee inspiratorie cu polipnee
dispnee inspiratorie cu bradipnee tuse cu expectoraie
Tiraj
ortopnee cu cap in hiperextensie

Obstrucia traheal:
tuse ltrtoare
cornaj la sfaritul inspirului si expirului
dispnee inspiratoorie si expiratorii
ortopnee cu capul puin flectat
Polipnee
puls paradoxal Kussmaul
Tratamentul
Tratamentul trebuie s se efectueze n urgena i trebuie modulat in
functie de cauza care a produs fenomenul obstructiv.

Dac inflamaia-edemul laringian este cauza dispneei


Traheotomia alb injectarea de substane antiinflamatorii steroidiene in doze
mari
Antialergice,
Daca edemul nu cedeaz traheotomie chirurgical

In caz de corp strain hipofaringo-laringian


Extractia corpului strain
+/- traheotomia

In caz de tumori hipofaringo-laringiene


Traheotomia chirurgicala
Coniotomia
Definitie: deschiderea cailor respiratorii superioare in regiunea
intertirocricoidiana.

Se practica in cazuri extreme dar, dupa asigurarea respiratiei pacientului,este


obligatorie efectuarea traheotomiei clasice (se previne instalarea stenozei
subglotice postoperatorii).

Tehnica: incizia mediana a tegumentului cuprins intre marginea inferioara a


cartilajului traheal si marginea superioara a cartilajului cricoidian, evidentierea
membranei cricotiroidiene si sectionarea acesteia sau strabaterea ei cu ajutorul
unui trocar, pana in regiunea subglotica, asigurandu-se in felul acesta respiratia
pacientului.

Aceasta cale este preferata in cazurile acute, deoarece membrana cricotiroidiana


este putin vascularizata, iar in regiunea anatomica respectiva nu se intalnesc
vase sanguine mari sau glanda tiroida.
Traheostomia

Asigur respiraia pacientului printr-un orificiu creat la nivelul


traheei, realizandu-se astfel scurcircuitarea laringelui obstruat prin
deschiderea traheei la piele.

n funcie de orificiul de deschidere al traheei n raport cu istmul


glandei tiroide traheotomia poate fi
transistmic (cel mai frecvent),
supraistmic i
subistmic.
Traheostomia
Traheotomie
Insuficienta respiratorie acuta prin aspirarea
de corpi straini
Manevra Heimlich:
Tehnica:Apropiati-va de victima din spate, cuprindeti-o pe sub
brate, ndepartati picioarele, aseaza-ti o mna la mijlocul distantei
dintre ombilic si apendicele xifoid, cu cealalta mna prindeti mna
nclestata si faceti miscari bruste nauntru si n sus.

Aceste miscari vor comprima diafragmul care la rndul lui va


comprima plamnii si presiunea creata n bronhii va arunca corpul
strain n cavitatea bucala.

Faceti aceste miscari pna eliberati caile aeriene.

Indeprtarea corpilor strini prin metode endoscopice


cu tub rigid sau flexibil
In caz de esec - traheotomie
Manevra Heimlich
TRAUMATISMELE LARINGELUI

Prin pozitia lui mediocervicala anterioara, laringele este foarte des expus
traumatismelor.

Trei tipuri traumatisme inchise traumatisme externe


- traumatisme deschise
- traumatismele interne

Etilogic contuzii, plagi penetrante (deschise sau inchise)

Cauze lovituri sau agresiunile mediocervicale, izbituri, strangulare inchise


- accidentele de circulatie (cele mai frecvente)
- sporturile agresive (boxul, hochei)
Clinic 5 grade

I contuzie externa cu hematom endolaringian


II edem, hematom, leziuni de suprafata ale mucoase cu/fara fracturi izolate
nedislocate
III fractura cu dislocare, edem masiv, fragmente cominutive endolaringiene,
imobilizare corzi vocale
IV fractura extinsa, cominutiva laringe
V rezectie totala laringo-traheala
Traumatismul laringian de gradul IV
URGENTA , chiar vitala, care necesita diagnostic si tratament rapid
- fractura deschisa, cominutiva a laringelui
- triada leziuni cervicale + emfizem cervical circular + asfixie
- respiratie dificila, greoaie asfixie (hematom, edem sau obstructie mecanica)
- in formele usoare sau medii durere, disfagie, disfonie pana la afonie, tuse, hemoptizie
- simtomele respiratorii usoare se pot accentua in 24-48 ore !!!

Ruptura laringo-traheala
- traumatism laringian grav de gradul V rezectie totala laringo-traheala deseori
traheea ramane atarnata de laringe numai prin peretele ei mebranos posterior
URGENTA MAXIMA
- emfizem cervical circular cu extindere la nivelul fetei si a toracelui
- interzisa intubarea poate rupe perete membranos
- traheotomie de urgenta
Urgente otologice
Otita Externa - Caracteristici
Microorganisme predispozante:
S Aureus
Ps Aeruginosa
Proteus
Factori predispozanti:
Apa
Betisoare auriculare
Eczema
Simptomatologie:
durere medie sau severa
durerea este accentuata de : presiune de
tragus si mobilizarea pavilionului
otoree in cantitate mica
EXAMENUL CLINIC:
- otoscopie: conduct auditiv eritematos, edematiat, cu lumen mult
redus
- poate apare: adenopatie regionala si edem preauricular

TRATAMENT:
- toaleta locala
- antiinflamator local
- antiseptic local
- antibiotic pe cale generala si locala
Otita Externa - Variante

Fungica Otitta externa maligna


- diabetici
-Paralizie nv. 7
Otita externa micotica
Etiologie:
infectie fungica a tegumentului CAE
ciupercile cel mai des intalnite:
Candida albicans si Aspergilus

Conditii de aparitie:
infectii bacteriene cronice
corpi straini
tumori
imunodepresie
folosirea indelungata a picaturilor cu
antibiotice sau corticoizi
umezeala
igiena deficitara
Simptomatologie:
- prurit
- otodinie
- +/- hipoacuzie usoara

Examen clinic:
- otoscopia: prezenta miceliilor,
tegumentele CAE pot fi inflamate

Tratament:
- toaleta locala
- agenti topici locali
Otita externa maligna sau necrozanta

Infectie grava a CAE


afectarea conductului cartilaginos
extensie in profunzime, la baza craniului
osteomielita consecutiva a osului temporal

Etiologie:

suprainfectarea cu anaerobi a unei otite externe


banale la pacienti cu:
diabet, radioterapie si imunodepresie

Pseudomonas aeruginosa
Simptomatologie:
debut insidios: ca o celulita a CAE
in timp apar
otalgie intensa si cefalee temporo-occipitala
otoree purulenta
necroze tisulare- prin vasculita necrozanta determinata de
endotoxinele si exotoxinele Piocianicului
afecteaza progresiv CAE, parotida, articulatia temporo-
mandibulara si baza craniului

Tratament:
profilaxie: se evita patrunderea apei in urechi, gratajul
CAE; echilibrarea DZ, imunodeficientei

tratament curativ: - toaleta zilnica a CAE, eliminare


burbion prin aspiratie; mesa cu rivanol, betadina,
solutie antibiotic
- antibiotice, antialgice si AINS pe
cale generala
Furunculul de CAE
Definitie: piodermita stafilococica pe un folicul pilos

ETIOLOGIE: Stafilococ-ul

SIMPTOME:
- otalgie intensa
- +/- febra
- +/-hipoacuzie

SEMNE:
- tumefactia difuza a tegumentului CAE, dureroasa spontan si la
palpare; ulterior se formeaza burbionul ce se poate elimina
spontan
- hipoacuzie de transmisie
- adenopatie satelita
TRATAMENT:
- profilactic controlul DZ sau al afectiunii de baza

- tratament local: toaleta zilnica a CAE cu debridarea tesuturilor


infectate si extirparea zonelor necrozate; antibiotic
incizie/drenaj in caz de colectare

- tratament general: antibioterapie, antialgice, AINS, oxigen


hiperbar; tratamentul complicatiilor (septicemie, meningita, abces
cerebral, etc.)
Otoragia
Definitie: hemoragiile auriculare produse la diferite segmente ale
urechii si exteriorizate prin conductul auditiv extern.

Cauze:
- manevre intempestive de grataj
- perforatie sau ruptura traumatica a timpanului
- traumatism cranio-cerebral
- hemoragiile auriculare din procesele infectioase
- prin lezarea golfului jugularei, sinusului lateral,
arterei carotide interne

TRATAMENT:
- toaleta CAE
- pansament auricular steril
- in cazul hemoragiilor grave- tratament general : transfuzii de sange izo- grup,
perfuzii cu substante hemostatice
Otitele acute medii
Etiologie

- Streptococcus pneumoniae...25-50%
- Haemophilus influenzae...15-30%
- Moraxella catarhalis3-20%
- Streptococcus pyogenes (gr. A)...2%
- Staphylococcus aureus1%
- Virusuri....45-70%
- Fara microorganism identificabil..16-
28,5%*

*David Faibanks - American Academy of Pediatrics. Diagnosis and Management of Acute Otitis
Media. Pediatrics 2004; 113:1451.
Otita acuta medie
Simptomatologie

Otalgie

Hipoacuzie/senzatie de ureche
infundata

Otoree (in caz de perforatie


timpanala)

Febra

Cefalee
Otita acuta medie
Complicatii

Perforatie timpanala

Leziuni lant osicular

Otomastoidita acuta

Otoragie

Paralizie nv.VII
Otita acuta medie
Principii terapeutice

Refacerea drenajului fiziologic


permeabilizarea tubara
AINS/AIS
Decongestionante nazale
Antialergice

Eradicarea si prevenirea
complicatiilor infectioase
antibioterapie
Otitele Acute Medii

50% din otitele medii se remit spontan orice


medicament folosit va fi eficient!!!*

In caz de simptomatologie usoara sau moderata de


recomanda tratament suportiv si reevaluare la 2-3 zile**

Antibioterapia
- ameliorarea durerii
- prevenirea scaderii auzului
- prevenirea aparitiei otomastoiditei (aprox. 1 din 400 de copii) **

*Benninger: Otolaryng., Head, Neck Surg. 2000; 112:1-7. Also Dowell: Ped. InfectiousDis. 1999; 18:1-9.
**American Academy of Pediatrics. Diagnosis and Management of Acute Otitis Media.Pediatrics 2004;
113:1451.
Recomandarile American Academy of Otolaryngology Head and neck Surgery
pentru tratamentul otitelor medii acute*:

De prima intentie: Alternative:

Amoxicilina in doze mari Macrolide (Azitromicina)


sau Cefpodoxima, Ceftibuten,
amoxicilina/clavulanat Ceftriaxona
Levo- sau Moxifloxacina (adulti)

Chinolonele nu sunt disponibile in preparatele pediatrice

La copii sub 2 ani si pentru pacientii cu otite medii frecvente se


folosesc direct amoxicilina/clavulanat sau ceftriaxona intramuscular

Tulpinile de pneumococ cu susceptibiliate scazuta la penicilina sunt


sensibile la doze mari (duble) de amoxicilina la care poate fi adaugat
clavulanatul

*Pocket Guide to Antimicrobical Therapy in Otolaryngology Head and Neck Surgery 13th Edition
The American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery 2007
Raspunsul clinic in tratamentul otitei medii supurate la copii

100%
Raspuns clinic la tratament (%)

99%

98%

97% 100%

96%

95%
95.40%
94%

1
93%
Azitromicina 10mg/Kgc in priza Claritromicina 15mg/Kgc/zi 10
Amoxicilina+clavulanat 40zilemg/kgc
unica timp de 3 zile in 3 prize zilnice timp de 10 zile

1 n=97 (6 luni - 12 ani)


(Adaptat dupa: Arguedas A et al Comparative trial of 3 days of azithromycin versus 10 days of
clarithromycin in the treatment of children with acute otitis media with effusion J
Chemother. 1997 Feb;9(1):44-50)
Infectiile care nu cedeaza la tratamentele mentionate sunt probabil
datorate tulpinilor de pneumococ pluri-rezisente la antibiotice

Pentru acestia American Academy of Otolaryngology Head and neck


Surgery recomanda*:
Ceftriaxona IM sau IV
Levo- sau Moxifloxacina oral
Vancomicina IV cu sau fara
Rifampicina

Durata tratamentului
- copii sub 3 ani minim 10 zile pentru a preveni recurentele
- copii mai mari care raspund bine la tratament minim 5zile
- pacienti fara raspuns la amoxicilina in 48-72h trecerea la alt antibiotic cel
putin 10 zile sau Ceftriaxon IM 50mg/kgc o doza pe zi, 3 doze.

*Pocket Guide to Antimicrobical Therapy in Otolaryngology Head and Neck Surgery 13th Edition
The American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery 2007
A NU se prelungi inutil tratamentul
medicamentos

In STADIUL PREPERFORATIV -
TIMPANOTOMIE
Otita medie seroasa
Se datoreaza unei disfunctii tubare,
De obicei consecutiva unei IACRS, sau
Tumori rinofaringiene
Supuratii rinosinusale

Clinic:
Senzatie de ureche infundata
Hipoacuzie

Paraclinic:
Audiograma hipoacuzie transmisie
Impedancemetrie curba tip B
Ex.otomicroscopic timpan prin a carui transparenta se
vizualizeaza nivel lichidian si bule de aer
Otita medie seroasa

Tratament
Permeabilizarea trompei lui Eustachio
Antiinflamatoare topice si sistemice
Decongestionate nazale
Insuflatii tubare

Tratamentul care indeparteaza cauza


(adenoidectomie, septoplastie,
polipectomie nazala, etc.)
In caz de esec timpanotomie +/-
plasare aerator transtimpanic
15 - Timpanotomie xvid.avi
Otita buloasa

Boala virala ce se manifesta prin aparitia unor


leziuni veziculoase la nivelul mb.timpanice

Se manifesta prin otodinie intensa,


hipoacuzie de transmisie, eventual ascensiuni
febrile

Simptomatologia incepe sa se remita dupa


spargerea leziunilor veziculare.

Tratament simptomatic + toaleta locala +


AINS sistemic
Otomastiodita acuta

- Definitie:
- Osteita celulelor
otomastoidiene, insotita de
exudat purulent la nivelul
mastoidei

- Complicatie a unui proces


acut inflamator al urechii
medii (otita medie acuta sau
otita medie cronica acutizata)
prin extensie la sistemul
celulelor otomastoidiene.
Diagnostic
Clinic:
Tesuturi retroauriculare - indemne
- impastate
- modificari de culoare

!!! Tumefactie dureroasa cu impingerea inainte si in afara a


pavilionului semn de constituire a abcesului mastoidian
subperiostal
Examenul otomicroscopic
- secretii purulente, vascoase, abundente, galben-
verzui sau brune (hematice) care se refac dupa aspiratie

Timpanul rosu, turgescent


- ingrosat
- infiltrat, mai ales superior, fara repere
- tegument peritimpanal impastat postero-
superior
- +/- perforatie cu sediu si marime variabila,
margini granuloase prin care se exteriorizeaza puroi sincron
cu pulsul

!!! Prezenta unor formatiuni granuloase cu aspect polipos in


profunzimea CAE semn al unei osteite de vecinatate
(Moulonguet)
EXAMENUL COMPUTER TOMOGRAFIC

Important pentru diagnosticul precoce al complicatiilor

- opacifiere in celulele
mastoidiene de partea dreapta fara
existenta distructiei septurilor osoase
Otomastoidita acuta complicatie invaziva a otitei medii
acute

Microbiologie : S. pneumoniae, S. Pyogenes (grup A), S. Aureus predomina


dar se pot intalni si Haemophlus, Proteus, Pseudomonas, Bacteroides.*
Recomandari**:

De prima intentie: Alternative:

Vancomicina IV plus Levofloxacin, Moxifloxacin IV


Clindamicina IV plus Rifampicina
Ceftriaxona IV cu sau fara
Ceftriaxona IV
Rifampicina
Ampicilina/sulbactam IV plus Rifampicina

Tulpinile de pneumococi multirezistente trebuie avute in vedere


datorita potentialului de extensie intracraniana a procesului supurativ

*Johnson and Yu (ed.): Infectious Diseases and Antimicrobial Therapy of the Ears, Nose, and Throat. Philadelphia,W.B.
Saunders Co., 1997
**Pocket Guide to Antimicrobial Therapy in Otolaryngology Head and Neck Surgery 13th Edition
The American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery 2007
TRATAMENT
In caz de esec al trat.medicamentos sau aparitia complicatiilor =>
Este chirurgical: antrocelulotomia (antromastoidectomia)

!!! Indicatie chirurgicala de urgenta pt toate formele clinice cu neta simptomatologie


de otomastoidita acuta cu stare generala alterata si otoree abundenta, formele
exteriorizate, in iminenta de aparitie a complicatiilor.

Formele eminamente initiale se pot vindeca medicamentos, insa de cele mai multe
ori pacientii au depasit deja acest stadiu

Operatia poate fi largita pana la evidare petro-mastoidiana in caz de leziuni osteitice


intinse sau in prezenta colesteatomului.
SINDROMUL
VERTIGINOS
Atitudinea terapeutica in urgenta
Simptome
Vertij (iluzia unei miscari rotatorii) in criza
bolnavul ramane imobil
Ameteala
Acufene
Auz fluctuant
Hipoacuzie pe frecventele grave
Greata, varsaturi, transpiratii
(lipsesc in vertijele centrale)
Anxietate
SIMPTOMATOLOGIE
termen simptom cauza

VERTIJ Iluzia unei miscari rotatorii, Afectare vestibulara


(Vertigo) accentuata in intuneric periferica, rar de cauza
centrala
AMETEALA Senzatia de lesin Cardiovascular
(Lightheadedness) (hipotensiune posturala,
antihipertensive)
INSTABILITATE Dificultate la mers, tendinta Imbatranirea organismului
(Unsteadiness) de a cadea intr-o parte cu necoordonare generala,
rar cauza neurologica
Pierderea constientei, De obicei fara istoric Neurologic (epilepsie),
LESIN (Lipotimie) aritmii cardiace
(Loss of consciousness,
blackouts)
Anamneza
Primul atac debut (Traumatism? - comotie labirintica, hematom extradural) si durata
(orienteaza spre determianrea etiologiei)

Infectie virala?

Interventie chirurgicala? - ureche, neurochirurgie

Modificarea auzului, aparitia tinitusului?

Relatia cu miscarea capului, postura, intoarcerea in pat (dr-stg)

Afectiuni cardiovasculare asociate?

Medicatie: antiHT, aminoglicozide, anticonvulsivante?

Consum de alcool? Anxietate?


Diagnosticul diferential al vertijului in
functie de durata

DURATA FARA pierderea auzului CU pierderea auzului


Secunde VPPB*
Minute Insuficienta vertebro-
bazilara
Ore Hidrops endolimfatic
(B.Meniere)
Zile Neuronita vestibulara Labirintita
Saptamani Patologie intracraniana Neurinom de acustic
Scleroza multipla

*VPPB = Vertij paroxistic pozitional benign


Diagnosticul diferential:
vertij periferic vs. vertij central

PERIFERIC CENTRAL
Instabilitate Usoara - Moderata Severa
Greata, varsaturi Severe Usoare
Simptome auditive Frecvente Rare
Simpome neurologice Rare Frecvente
Compensare Rapida Inceata
Examen clinic (1)

Otoscopie (pentru a exclude patologia urehii medii)

Examen vestibular
- Nistagmus (directie, forma, suprimarea prin fixatie)
- Proba Romberg,
- Romberg sensibilizat (mers pe loc)
- Proba indexului
Examen clinic (2)

Examenul nervilor cranieni


Examen neurologic
Examen clinic general: masurarea TA (inclusiv ortostatism) si
auscultatie cord.

Depasita starea critica se vor efectua:


- Glicemia (bilant biologic)
- Audiometria
- Impedancemetria
- CT / RMN
Atitudinea de prima intentie in criza
- urgenta medicala -
Repaus absolut la pat in camera semiobscura, linistita, cu capul
intors pe partea spre care bate nistagmusul.
Medicatie:
- Atropina 1 mg lent i.v.
- Vasodilatatoare, diuretice, neuroleptice
(Clorpromazina/Clordelazin 25-50 mg i.m.)
- Antivertigionase: Cerebrolizin 1f a 10mg/zi
- Antiemetice: Sulfat de Mg 1-3f/zi sc/im/iv sau Emetiral 1tbx3/zi (ori
2supozitoare/zi) sau Metoclopramid 1-3f/zi im sau Torecan 1tb a
6,5mg x3/zi (ori 1-2fi/zi)
- Sedative (Fenobarbital), Tranchilizante (Diazepam)
- Reechilibrare hidro-electrolitica
- Vitaminoterapie (A,B,C,E) pt efectul neurotonic, vasotonic
BOALA MENIERE (1)

Evolutie progresiva

Triada: vertigo (greata) + diminuarea auzului (fluctuanta) +


tinitus

Durata cateva ore 24 ore

Auzul revine la normal la finalul fiecarei crize (in stadiile


incipiente)
Boala Meniere (2)
Stadiul timpuriu
- crize de vertij, adesea precedate de aura- plenitudine
in urechea ipsilaterala
- pierderea auzului
- tinitus

Tratament in criza descris anterior


! Vasodilatatoare si diuretice
VPPB

Vertij episodic, descris la miscarea


capului, la intoarcerea de pe o parte
pe alta (in pat)
Poate urma unei IACRS sau unui traumatism cranian

Dureaza cateva secunde

Se remite spontan

Cedeaza la manevre de repozitonare

Sedarea vestibulara nu are avantaje

Se poate administra medicatie vagolitica (Atropina)


Labirintita
Infectie localizata in labirintul vestibular

Instalare rapida a vertijului cu nistagmus, cu/fara pierdere de auz

Stare de rau general ce tine cca 24 ore, ulterior apare


compensarea centrala

Vertij cu durata mai mare de 36 ore sugereaza implicare centrala

Tratament medical: AB, Sedative, Vagolitice, Antiemetice, AIS.

Tratament chirurgical: evidare timpano-mastoidiana, la nevoie


labirintectomie.
CAUZE NON-OTOLOGICE
ale instabilitatii

Spondiloza cervicala (insuficienta vertebro-bazilara)


Traumatisme craniene (cu fr. os temporal)
Accidente ischemice tranzitorii
Migrena
Epilepsia
Hiperventilatia
Medicatie (aHT, sedative vestibulare), Alcool
Imbatranirea (vedere deficitara, ischemie cerebrala)
Cauze vasculare (hipotensiunea posturala, aritmii)
Intrebari
1. Enumerati 5 manevre locale de oprire a epistaxisului

2. Precizati care este durata recomandata a tratamentului


antibiotic in rinosinuzitele acute

3. Precizati 5 semne clinice ale insuficientei respiratorii


acute obstructive laringiene
Intrebari
4. Va rugam sa precizati minim 3 clase de
medicamente utile in tratamentul vertijului
paroxistic pozitional benign (VPPB)

5. Precizati 3 cauze posibile ale cefaleei de


tensiune