UTILIZAREA LASERULUI N

ENDOSCOPIA TERAPEUTIC
Prof. Dr. Mircea Diculescu

PRINCIPII LASEROTERAPIE

raz monocromatic, emisie paralel n mediu

fluid
la absorbia n material convertit n cldur
efecte n funcie de cantitatea de cldur:
- nclzire reversibil
- denaturare proteic
- desicare
- carbonizare
- volatilizare

principiul reflexiei totale

PRINCIPII LASEROTERAPIE

efect dependent de:

tip de raze
lungime de und
esut
RAZA
ESUT
LUNG UND
diametru spot
optic
termic
abs de ap
putere
absorbie densitate
timp
difuzie
cldur specific
conductivitate termic
circulaie sg

concluzie: pt clinic = laser termic + unda continu

+ putere medie ( sute W/mm2)

3

LASER Nd YAG (Neodymium Ytrium

Argon Garnet)
lungimea

de und:

= 1064 nm - infrarou
= 532 nm - albastru-verde (penetran tisular mic)
construcie:

- monofibr de quartz n manon de teflon

- exterior 2mm (prin canalul unui endoscop)
- capt metalic
- fluid de rcire n tub coaxial (aer, CO2, N2, ap)
- < 12 0
- lumin roie pilot (raza infraroie este invizibil)
- dac mediul de rcire este apa unda urmeaz fluxul de ap
4

LASERUL N ENDOSCOPIE
efecte:
- coagulare adncime 5 mm
- vaporizare la energii mai mari
- cele cu jet de ap efect de rcire n
suprafa i coagulare n profunzime
- capul de safir efect popcorn
(microexplozie prin vaporizare)
5

LASERUL N ENDOSCOPIE
indicaii:
- tumori maligne exofitice
- leziuni precanceroase
- tumori benigne inoperabile (pacieni cu risc
operator)
- stricturi non-neoplazice (datorate ngrorii
peretelui)
- leziuni hemoragice active
- leziuni hemoragice poteniale
6

LASERUL N ENDOSCOPIE
contraindicaii:
NU = contraindicaiile EDS/EDI
pacient instabil
pregtire imposibil
risc de complicaii:
- varice esofagiene/gastrice
- ulcer penetrant
- leziuni colonice pe colon nepregtit
- identificare imposibil a razei laser
- sngerare difuz

LASERUL N ENDOSCOPIE
pregtirea pacientului:
= endoscopie
sedare (midazolam)
dei nedureroas, esofagul proximal
i rectul distal = disconfort
risc de explozie pregtire colon
8

TEHNICA LASEROTERAPIEI
Pacient spitalizat!

1. TUMORI MALIGNE = fotodistrucie

- endoscop flexibil vedere direct
- se ncepe cu partea tumorii situat la extremitatea distal
- micri de pensul
- vaporizare
- 100 W, 1 cm distan, pe 3 cm lungime/sesiune
- de preferat sesiuni succesive
agresiv = risc
- final = lumen de 13 mm; energie total = 10 000 J
- premedicaie cu corticosteroizi
- posttratament cu tub transstenotic pentru reducerea
edemului
9

TEHNICA LASEROTERAPIEI
2. TUMORI BENIGNE
- 50 W 3000 J
- leziuni potenial maligne biopsie pre-procedur

3. STENOZE NON-NEOPLAZICE
- pulsaii scurte
- 100 W
- adncime max 2 mm
- se continu cu dilataii cu bujii
10

TEHNICA LASEROTERAPIEI
4. LEZIUNI HEMORAGICE
- 100 W, micri de pensul, iniial n jurul leziunii
- curarea leziunii - artera vizibil coagulat
direct
- diatana 1 cm = coagulare
- administrare adrenalin nainte
- energie la jet de ap = 3000 J
noncontact = 1000 J
- ideal n hemangioame
- albirea leziunii
11

LASERUL N ENDOSCOPIE
COMPLICAII
perforaia
- risc crescut la cuduri (esofag/sigmoid)
- la perforaii mici TDS trat. conservator NTP+Ab
- la perforaii mari TDS sau orice perforaii TDI
trat. chirurgical

hemoragia
- poate induce HD, dei este folosit n terapia HD
- de obicei este autolimitat
- tratament prin alt tehnic
12

LASERUL N ENDOSCOPIE
fistulele
- implic 2 organe cavitare (ex: eso-bronic,
colo-colic)

stenozele
- apar la luni post Nd YAG
- proces fibrotic
13

LASERUL N ENDOSCOPIE
rezultate:
serie 3000p

700 TM
100 ST B

200 TB
2000 HD

ATENIE !!!
personal bine familiarizat cu tehnica
aspiraie bun a fumului pt. o bun vizibilitate
acionat doar la vizibilitate bun
preferabil mai multe sesiuni
asociere de tehnici
14

TERAPIA FOTODINAMIC

15

TERAPIA FOTODINAMIC
generaliti:
- 1900 principiul
- 1950 Schwartz I pe TM
- 1980 mai fecvent
- iniial: dermatologie, urologie, ginecologie
principii:
LASER CU COLORANT PDT
- adm. fotosensibilizator
- distribuie preferenial a fotosens. n
esutul
tumoral: 2/1
- expunere la energie luminoas O2 activ
- distrucie tumoral prin O2 activ, NU prin cldur
16
laser

TERAPIA FOTODINAMIC
materiale:
1. AGENT FOTOSENSIBILZANT
Hematoporfirina (HPF) = fotofrina sint. dr. Schwartz
- 2 mg/kg 5 min
- timp de aciune = o lun !!!
Ac 5 aminolevulinic (ALA) = precursor al
prototoporfirinei IX
- timp de aciune = 2 zile !!!
Foscan (THPC)
17
- mai bun sensibilizare

TERAPIA FOTODINAMIC
materiale:
2. SURSA LASER

= lamp cu lumin cu ngust

(639 nm) rou
nu necesit E mare
nu necesit rcire (ap sub nalt presiune)
3. SISTEM DE APLICARE
dispozitiv cilindric 3 cm
iluminare rou
dosimetrie = durata n timp de aplicare
18

TERAPIA FOTODINAMIC
indicaii:
CURATIV
- displazie de grad mare
- KES superficial
- sindrom Barrett
- cancer gastric precoce

PALEATIV
- KES avansat
- ST biliare M

19

TERAPIA FOTODINAMIC
contraindicaii:
hipersensibilitate la porfirine
leucocite < 2500/mm3
trombocite < 50 000/mm3
AP > 1,5N
afectare hepatic: bilirubin > 1,5 mg/dl
AST > 2,5N
afectare renal: creatinin > 1,5 mg/dl
persoane care nu pot (nu vor) s respecte
interdicia de expunere la soare

20

TERAPIA FOTODINAMIC
pregtire:
- sedare cu midazolam
- imobilizare 30 min
- expunere la lumina solar
- la 5 ALA monitorizare semne vitale 2 ore

staging preoperator:
- EUS pentru EEK
- BP
- cromodiagnostic

21

TERAPIA FOTODINAMIC
tehnica:
- administrare fotosensibilizator i.v./p.o. cu 48 (2) h
nainte
- EDS + aplicare de lumin 10 30 min
- balon de centrare

rezultate:
- bune n:
sindrom Barrett
EEK precoce
KG precoce

22

TERAPIA FOTODINAMIC
complicaii:
efecte fototoxice arsuri solare
arsur/durere retrosternal
necroz local extins
greuri
creteri tranzitorii de AST

supraveghere post-procedur
ntuneric
AST/ALT

nr leucocite, trombocite
antiemetice/analgetice minore
23

TERAPIA FOTODINAMIC
ATENIE !!!
indicaie trat. cancer esofagian i gastric
leziuni precanceroase
stadializare preterapeutic
n cancerele avansate = paleativ
selecie fotosensibilizator
ALA pt < 2 mm

HPF pt > 4 mm

putere < 400 W

balona de centrare pentru afeciunile esofagiene
expunere la soare (zi !)
24

COAGULAREA N PLASM
DE ARGON

25

COAGULAREA N PLASM DE
ARGON (APC)
definiie:
= procedur electrochirurgical ce
utilizeaz curent de nalt frecven
transmis fr contact direct, prin gaz
(argon) ionizat, n vederea atingerii unei
temperaturi nalte tisulare
26

COAGULAREA N PLASM DE
ARGON (APC)
principiu:
aplicator APC
surs de argon
surs de curent de nalt frecven
- electrod prin tub
- curent de nalt frecven
- flux de argon ionizare

rezultat:

CLDUR DESICARE
DEVITALIZARE COAGULARE
27

COAGULAREA N PLASM DE
ARGON (APC)
echipament:
- aplicator flexibil = electrod
- surs de argon = cilindru metalic; valv control
automat al fluxului de argon
- surs de curent de nalt frecven

tehnic:
- aplicare pensul
- frontal, lateral, circumferenial
- anterograd, retrograd
- FR s atingem esutul
- preferabil mai multe edine
- NB ! Pericol de explozie n colon NU pregtire colonoscopie
dilatare stenoze pre APC

28

COAGULAREA N PLASM DE
ARGON (APC)
pregtire:
- NB ! ambulatoriu (eventual internare o zi)
- fr pregtire special

indicaii:
hemoragii S/I
stenoze tumorale
reducerea masei tum.
ablaie adenoame

angiodisplazii ablaie,
hemostaz
displazie i cancer
precoce ablaie
29

COAGULAREA N PLASM DE
ARGON (APC)
contraindicaii:
pericol de explozie colon
contraindicaiile procedurii endoscopice

avantaje:
- adncimea coagulrii = controlabil
- metod sigur, eficient, relativ ieftin
- produce o cantitate minim de fum
- procedur non-contact
- echipament mobil
- aplicator robust i curabil
- nu necesit o pregtire special

30

COAGULAREA N PLASM DE
ARGON (APC)
dezavantaje:
- distensie intestinal prin fluxul de argon
- nu face vaporizare
- emfizem de perete intestinal
- interferen frecvent cu transmisia video

31

COAGULAREA N PLASM DE
ARGON (APC)
precauii:
de testat argonul nainte de inseria tubului
nu este laser argon
scoate cateterul ca s vezi inelul negru
control vizual al coagulrii
nu prea aproape de esut (dar suficient pt curent electric)
nu atinge stenturile metalice
evit supradistensia cu argon
putere max 50 W
aplicaii = secuse scurte
32