REEVALUAREA UNOR TRATAMENTE RADICULARE

PROBLEME SI
REZOLVARI
 Problemele pe care le vom discuta in acest capitol sunt:

• Recomandari de indepartare a unor obturatii anterioare

• inlaturarea unor materiale restaurative din camera pulpara
-tehnici de inlaturare a pivotilor radiculari
• Inlaturarea unor materiale de obturatie
-tehnici de inlaturare a gutapercii
-tehnici de inlaturare a sigilantului
-tehnici de inlaturare a suportilor din plastic
• Inlaturarea unor obiecte matalice din canal
-instrumentar ultrasonic
-ace Hedstrom
-clesti
-kit Masseran
Indepartarea unor suporti metalici
Indepartarea unor conuri de argint

Prevenirea fracturarii instrumentelor in canal

 Recomandari de inlaturare a unor obturatii
anterioare
• Nu intotdeauna un retratament implica inlaturarea obturatiei
existente.Dar daca mentinerea ei inseamna compromiterea
retratamentului, atunci acestea trebuiesc inlaturate.
• Similar, in incercarea de a realiza calea de acces pe cat de
conservativ posibil,trebuie avut in vedere ca aceasta sa nu fie
atat de mica incat sa compromita calitatea tratamentului.
• De asemenea, cavitatile de acces mari submineaza
rezistenta unei eventuale restaurari protetice, existente.
• Putem face un retratament pastrand un pivot pe o
radacina care nu necesita dezobturarea, intervenind doar pe
celelalte radacini.
• Retratamentul pe un canal de forma ovoidala ,
pe care avem un pivot rotund pe sectiune,se
poate face pe langa pivot
• Caria recurenta care se extinde sub marginea
unei coronane implica inlaturarea acesteia
(poate fi etiologia unei patologii apicale)
 Inlaturarea meterialului restaurator din
camera pulpara
• Inlaturarea materialelor de restaurare se face cu freze globulare diamantate sau
efilate.
• Materialele de tipul amalgam si compozit se inlatureaza folosind turbina.
• Cimenturile (oxifosfat de Zn, ZOE) necesita indepartare folosind instrumentar US,
care va inlatura cimentul fara indepartarea dentinei, de exemplu ansa de detartraj
la frecventa moderata,sub irigare abundenta cu apa.
• Se mai pot folosi sistemele PRO ULTRA sau START X –varfuri US cu sau fara irigare
cu apa
 CAZ CLINIC
• Barbat, 43 ani, se prezinta cu simptomatologie acuta la
nivelul maxilarului stang, in zona premolara. Realateaza
efectuarea unor tratamente radiculare si inserarea unui
pivot. In zona medie a radacinii prezinta leziune. Rx se
evidentiaza tratamentul radicular si pivotul, cu o mare
leziune laterala.
• Explicatia ar putea fi perforarea radiculara, care nu se
evidentiaza pe radiografie, sau un canal lateral aberant.
• Coroana este estetica si merita pastrata.
 
Solutii:
• Dupa un acces ocluzal, a fost inlaturat cu grija compozitul,
iar pivotul a fost supus vibratiilor ultrasonice. A fost inlaturat
si refacut tratamentul radicular.
• Controlul la 7 luni evidentiaza un dinte complet functional,
iar radiologic de observa vindecarea.
 CAZ CLINIC

• Barbat, 55 ani, se prezinta cu un pivot fracturat in regiunea

premolara maxilara dreapta.
• Tratamentul radicular incorect a generat patologie apicala.
• Pacientul este asimptomatic
I se prezinta doua posibilitati de tratament;
• extractie cu inserarea unui implant, cu prezentarea
riscurilor adiacente
• incercarea de inlaturare a pivotului si refacere a
tratamentului
Solutii
• Pacientul alege retratamentul. Se inlatura pivotul foplosind
tehnici ultrasonice. Tratamentul este refacut folosind un con
de gutaperca preformat si sigilant pe baza de MTA.
• Controlul la 12 luni arata ca pacientul este asmptomatic,
asadar dintele este refacut morfo-functional cu o coroana.
• Controlul la 30 luni arata o vindecare aproape completa , iar
pacientul este in continuare asimptomatic.
 Tehnici de inlaturare a pivotilor radiculari
• Aparitia dispozitivelor ultrasonice a facut mai usoara indepartarea pivotilor radiculari.Sunt
disponibile varfuri speciale care fac posibila aplicarea vibratiilor pe pivot.
• Daca utilizarea US nu da rezultate, se poate folosi o freza trepanare Masseran ( arata ca un
drill tubular), iar acesta creaza un spatiu foarte aproape de pivot, cere sa permita insertia
unui varf ultrasonic
• Apoi, se insera dispozitivul ultrasonic si se incearca dizlocarea timp de 30 sec -10 minute
• Daca nu obtinem mobilitate dupa 10 minute, utilizam drill-ul Masseran mai adanc si incercam
din nou
• O alta metoda este sa cream un “slot” in portiunea coronara a
pivotului, pentru a-l transforma intr-un surub.Inseram o mica
surubelnita de bijuterii, in paralel cu aplicarea
ultrasunetelor.Metoda este utila cand nu avem loc pentru
aplicarea drill-ului Masseran.
  
Tehnici de inlaturare a materialelor de obturare radiculare

Tehnica inlaturarii gutapercii

• Daca avem in discutie canale largi:
-se indeparteaza materialul de obturatie din camera pulpara
-se largesc primii 5 mm de canal cu freze GG nr 5-6
-se insurubeaza un ac Hedstrom gros (45 sau mai mult) in con, apoi se trage.
-ne putem ajuta de o pensa port ac
-Daca acul iese fara con, ne putem ajuta de un ac mai gros.
-In cazul in care nicio metoda nu functioneaza, ne pregatim pentru instrumentarea rotativa , aceeasi
tehnica pe care o folosim pentru canalele inguste.
 
 
• Daca avem in discutie canale inguste
-putem incerca tehnica acului Hedstrom care a fost descrisa, dar de abicei aceasta nu da rezultate, si
riscam fracturarea acului.
- Vom lua in discutie doua situatii, dezobturarea partii coronare si dezobturarea partii apicale.
 PARTEA CORONARA
• In particular, se poate folosi seria D de la Pro Taper, ace special proiectate si fabricate in
acest scop, avand conicitati descendente 9-8-7. Acestea se folosesc in tehnica Crown
Down ,la rotatii 500-700 rpm.
Acul D1 are 16 mm, deci instrumenteaza doar partea coronara, si o conicitate de 0,9
Acul D2 are 22 mm si o conicitate de 0,8
Acul D3 are 22 mm si conicitate 0,7
• In cazul canalelor lungi ,ultima parte se poate instrumenta manual.
• Tehnica incalzirii gutapercii utilizeaza un Plugger sau Spreader incalzit pana
la rosu, apoi introdus in gutaperca pentri 1-2 secunde.Procedeul se repeat
si gutaperca este inlaturata progresiv.Tehnica isi pierde utilitatea daca
discutam despre o gutaperca veche , care si-a pierdut elasticitatea.
• Tehnica ultrasonica utilizeaza tipsuri speciale
sau chiar tipsuri de profilaxie.Parametri de
utilizare sunt moderat, pana la putere
maxima. Se recomanda inserarea unui
stopper, pentru evitarea depasirii apicale.
 Tehnica frezelor GG sau Peeso

• Aceasta tehnica utilizeaza de obicei pentru deschiderea orificiului

canalului tehnica Crown Down, cu urmatoarele freze in ordine:
GG nr 4 sau nr 2 , sau Peeso nr 2, pe primii 2-3 mm
GG nr 3, pentru urmatorii 2 mm
GG nr 2, pentru inca 2-3 mm.
 PARTEA APICALA
• tehnica rotativa cu instrumente NiTi, scopul fiind incalzirea gutapercii ca urmare a
cresterii temperaturii de frictiune
Se poate utiliza un Pro Taper final din serie. Canalul este umplut cu solvent. Se
instrumenteaza acul la 300-500rpm, primele 2/3 din lungime. Mai departe se
instrumenteaza cu un Protaper manual. Tehnica necesita irigatie abundenta.
• Tehnica dizolvarii cu solvent - methylcloroform sau eucalyptol
Initial se descopera orificiul canalului si se introduce solvent. (atentie deoarece
acest solvent scapat pe folia de diga o poate dizolva si perfora.)
Gutaperca se dizolva in 1-2 minute, astfel incat putem negocia canalul cu un ac Kerr
10/15.
Tehnici de inlaturare a sigilantilor de canal
• Sigilantul este usor de identificat radiologic, pasta putand avea bule .
Densitatea materialului variaza adesea in cadrul aceluiasi dinte.
• La inspectie, constatam ca dintele are culoare gri, alb sau roz.
• La deschiderea unui canal obturat cu pasta, materialul pe care il
identificam este de obicei moale, usoe de indepartat cu instrumentar de
mana sau rotativ.
 Tehnici de indepartare a suportilor de plastic pentru gutaperca
termoplastica
Suportul se poate inlatura prin urmatoarele metode:
• - cu un mic cleste, daca suportul este suficient de
lung
• -se umple camera pulpara cu cloroform, care va
dizolva gutaperca din jurul materialului,si permite
insurubarea unui Hedstrom pentru indepartare.
• -ac NiTi rotativ la viteza mare ( 1400 rpm), pentru
indepartarea gutapercii.Plasticul se incalzeste
datoruta frictiunii, se inmoaie si poate fi
indepartat.
• -Ace D1-D3 sau F1-F3 care vor “prepara”plasticul
pe masura ce inainteaza in canal, si il
indeparteaza .
 Tehnici de indepartare a obiectelor metalice din canalul radicular
 
Instrumentarea ultrasonica
• Tipsuri de profilaxie sau speciale, la intensitate maxima, pot
vibra si indeparta fragmentul metalic din canal.
• Utilizarea varfului va indeparta de asemenea structurile
calcificate ale dintelui cere nu au fost indepartate initial.
• Se poate aplica instrumentarea ultrasonica si direct pe
obiectul metalic, si daca se face coroziunea si indepartarea
seler-ului, obiectul metallic este indepartat complet
• Un ac endodontic poate fi atasat unui cap ultrasonic , si
poate dizloca cimentul si pasta de sigilare.Un ac ultrasonic
special poate largi spatiul din jurul fragmentului metalic
blocat.
 Tehnica acelor Hedstrom
• Acele Hedstrom sunt utile in crearea unui spatiu in canal, in jurul unui con
de argint sau al unui instrument fracturat.
• Initial, negocierea poate incepe cu un ac Kerr nr 6/8/10. Odata deschisa
calea, acul Hedstrom poate largi spatiul si se poate insera.
• Daca deja exista spatiu ,se insera un ac Hedstrom nr 25-35. Acestea pot fi
partial inserate (practic insurubate), si pot astfel indeparta obiectul
metallic.
• Intr-un canal mai larg , se pot insera mai multe ace si apoi trase
simultan( tehnica acelor Impletite)
 Clesti speciali

• Exista clesti speciali pentru indepartarea obiectelor metalice.

• Toti au falci apropiate si alungite, care se pot insera intr-o cavitate de acces
conservatoare
• Fig 14-22 arata un cleste Steiglitz( dreapta) si un cleste Peet (stanga).
• Acestia pot fi utilizati pentru indepartarea conurilor de argint, a unui
fragment de ac sau freze GG din camera pulpara
 Kitul Masseran
• Kitul Masseran este un sistem foarte folositor si versatil, continand o serie
de drill-uri tubulare.
• In completarea acestuia, se folosesc niste extractori tubulari
( exista doua dimensiuni). Daca avem o portiune a obiectului metalic in
camera pulpara, extractorul este plasat in jurul lui, si se activeaza
dispozitivul de insurubat strans. Acesta va bloca obiectul in peretele
tubului.
• Se utilizeaza pentru indepartarea conurilor de argint, a suportilor de metal
pentru gutaperca termoplastica si a acelor endodontice.
• Tehnica de indepartare este de tragere simulta cu dessurubare.
 
 Tehnici pentru indepartarea suportilor metalici pentru gutaperca termoplastica

• Spre deosebire de suportii de plastic pentru gutaperca termoplastica, pe

care nu ii putem detecta radiologic, acestia se observa bine pe radiografie,
avand forma unei spirale, ca un an endodontic.
• Tehnica solventului :umplerea cavitatii cu solvent de gutaperca , si
incercarea de dezobturare.
• Caldura aplicata direct suportului metallic ( Touch N Heat sau System B),
incalzeste si ramoleste gutaperca din jurul suportului.
In lipsa acestor dispositive, un instrument incalzit se poate aplica in 2-3
episoade a cate 5 -10 secunde
• In canalele largi V-O, un instrument de mana sau rotativ poate fi utilizat
pentru indepartarea gutapercii din jurul acestuia. Ultrasunetele pot
completa tehnica.
• Tehnica clestilor speciali este destul de facila daca suportul metallic este
sufficient de lung.
• Tehnica extractorului Masseran ( dupa atasarea extractorului, se executa
miscari de tragere simultan cu rotatie in sens invers acelor de ceasornic.
• Tehnica acelor impletite poate fi de asemenea de ajutor.
• Suportii metalici inconjurati de amlgam , in camera pulpara, sunt dificil
de identificat si pot fi usor taiati la nivelul podelei camerei pulpare,
crescand gradul de dificultate al cazului. Este indicate tehnica trepanarii.
 CAZ CLINIC

• Barbat, 26 ani, se prezinta cu simptome acute de sensibilitate la rece si

durere spontana in hemimandibula dreapta. Incercarea de a realiza ocluzia
la nivelul M1 se soldeaza cu durere. Tratamentul endodontic a fost
finalizat in urma cu trei zile utilizand tehnica gutapercii termoplastice pe
suport metalic.
• Percutia la nivelul M1 este pozitiva
• M2 prezinta sensibilitate la rece.
 Solutii
• S-a pus diagnosticul de pulpita ireversibila, cu tesuturi periapicale normale,
pe M2, si se realizeaza tratamentul radicular.
• Diagnosticul la nivelul M1 este de parodontita apicala acuta. Se realizeaza
initial reajustarea ocluzala.
• Percutia a continuat sa fie pozitiva dupa o saptamana de la reechilibrare
ocluzala.
• S-a reeintervenit endodontic pe M1, si toate simptomele s-au remis in doua
saptamani
 Indepartarea conurilor de argint
• Utilizarea acestor conuri a inceput sa fie redusa inca de
acum 50 ani, cu toate acestea, cazuri de esecuri dupa
tratament continua sa apara.
• Radiologic se constata o radiodensitate uniforma, cu o
conicitate usoara.
• Tehnicile de indepartare sunt aceleasi cu a suportilor
metalici, cu unele precautii.
• este absolut necesara pastrarea oricarei mici extensii in
camera pulpara
• Daca materialul de umplere al camerei pulpare este
relative moale, se incearca indepartarea cu ultrasunete.
• Daca materialul de obturatie are consistenta tare, se
indeparteaza cu freza la turatie inalta, evitandu-se
contactul cu conurile.
• Daca un con are lungimea suficienta, se indeparteaza cu
un cleste
• Tehnica acului Hedstrom unic- se negociaza un
spatiu de-a lungul acestuia, dupa utilizarea
initiala a instrumentarului ultrasonic.Scopul este
sa largim spatiul pana la un ac Kerr 25 sau 30, si
apoi sa insurubam un Hedstrom mai gros. Pensa
port ac poate ajuta la extragerea acului.

• Tehnica acelor Hedstrom multiple, indica

utilizarea a 2-3 ace nr 25-35, cat mai adanc
inserate, apoi sunt indepartate impreuna.

• Tehnica Masseran este de asemenea utila.

• O sectiune intr-un tub inoxidabil, de exemplu un
ac intredermic de seringa, pozitionat deasupra
conului expus.intre ac si peretele tubului se
“insurubeaza” un ac Hedstrom, apoi se
indeparteaza simultan.
• Conuri foarte groase pot fi foarte rezistente la indepartare, si
de asemenea este posibil sa nu avem spatiu lateral pentru
inserarea instrumentelor.
• Aceasta este o indicatie de chirurgie apicala,caz in care
obturatia retrograda poate fi o adevarata provocare
 Prevenirea fracturarii unui instrument metalic in cursul tratamentului radicular

Majoritatea fracturilor instrumentelor radiculare pot fi prevenite

cunoscand modalitatea de fabricare, cum sunt utilizate si cat sunt de
mari fortele care trebuiesc aplicate asupra lor.

Pentru a evita aceste situatii, regulile de baza sunt:

• -inspectia instrumentului: iregularitati, despiralari
• -Testarea fiecarui ac inainte de utilizare, precurbandu-l si aducandu-l in pozitia
initiala. Instrumentele subtiri ( nr 8-20), vor fi inspectate si inlocuite imediat daca
prezinta despiralari.
• -Instrumentele NiTi nu se precurbeaza-
• Inspectia instrumentelor NiTi si inlocuirea imediata chiar si a celor cu mici
deformari
• Exista o miscare internationala care incurajeaza utilizarea o singura data a unui ac
de canal.
Indepartarea unor instrumente fracturate din
canalul radicular

• Pentru aceste proceduri, microscopul s-a

dovedit a fi indispensabil.In absenta
microscopului, sunt recomandate lupele cu
magnificatie si lumina.
Capete GG, Peeso si fragmente metalice mari
• Pentru instrumentele fracturate in treimea
medie, cea mai buna metoda este
instrumentarea US.
• Se largeste canalul coronar de instrumentul
fracturat cu freza GG sau Peeso, prin tehnica
step back, scopul fiind sa avem un pasaj coronar
al fragmentului.
• Apoi, este absolut necesar sa se faca bypass
utilizand un mic instrument de mana.Acest
spatiu trebuie largit astfel incat un Hedstrom nr
20 sa intre usor in pasaj.
• In acest punct, se insera un ac nr 15 in tips-ul
standard de ultrasunete, si este plasat in spatiul
creat anterior si activat la intensitati joase.
 Ac fracturat la intrarea in canalul
MV a unui M2 superior;
Retratamentul a avut succes

Canin maxilar cu 2 ace fracturate

in canal. Acestea sunt inlaturate cu
un ac endodontic activat
ultrasonic. Retratament complet
 Instrumente endodontice rupte

• Cel mai usor este sa se indeparteze obiecte lungi , situate langa intrarea in
canal. Din nefericire, aceste cazuri sunt putine.

Fig 14.44 arata un caz de esec in care un Hedstrom de dimensiuni mici s-a
fracturat in treimea coronara, iar fragmentul depasesete apexul cu 2 mm. Restul
canalului a fost obturat cu gutaperca. Inlaturarea fragmentului a fost facuta cu
un extractor Masseran, dupa indepartarea a cat mai multa gutaperca posibil cu
ultrasunetele.
Fig 14-45 ilustreaza un esec de indepartare al unui fragment
situat in treimea apicala, desi a fost facuta o largire coronara
generoasa cu o freza GG.Din pacate s-a produs o perforatie
laterala.

Fig 14-46 ilustreaza indepartarea unui

fragment inserat profund din canalul palatinal
al unui premolar maxilar. Din fericire, forma
canalului a permis unui mic ac sa patrunda.
Apoi, a fost indepartat cu piesa ultrasonicacu
un alt ac endodontic.
Fig 14-48 ilustreaza o procedura tehnica de inlaturare
nechirurgicala a unui instrument fracturat. Strategia este de a sapa
un spatiu paralel cu instrumentul fracturat. Fragmentul este apoi
deplasat spre lateral, pentru a putea insera un ac mic. Apoi, spatiul
este largit pana la nr 15, cu instrumentar ultrasonic. In unele cazuri
se poate utiliza extractorul Masseran/IRS
• Multe fragmente nu pot fi indepartate. Daca nu exista
patologie apicala si dintele este asimptomatic, se indica
curatarea, instrumentarea si obturarea portiunii coronar de
fragment.De obicei prognosticul este favorabil. Sunt indicate
vizite de control la anumite perioade de timp. In caz de esec,
terapia este chirurgicala.
• Cand se alege varianta retratamentului nechirurgical, cheia
succesului o reprezinta un plan detaliat al tratamentului.
• Se analizeaza cu atentie toate optiunile, se aleg
instrumentarul si tehnica adecvata, se analizeaza eventualele
riscuri si se manageriaza provocarile endodontice.