Tudose Maria-Alexandra

Grupa 31, Seria III

Fractura instrumentarului endodontic

- prevenire si tratament -

Istoric, fractura instrumentarului endodontic a fost considerat un eveniment destul de

neobisnuit. Insa, modern, fractura acelor endodontice din nichel-titan (NiTi) este un fenomen
observat tot mai frecvent. De aceea au fost studiate cauzele posibile precum si metode de
prevenire, intrucat indepartarea segmentelor fracturate este un proces laborios si care consuma
foarte mult timp.
Printre cauzele identificate in practica s-a numarat dimensiunea instrumentului:
instrumentele de calibru mic (fracturi mai frecvente) datorita rezistentei la torsiune scazute si a
dificultatii crescute a instrumentarii initiale. Un alt studiu insa concluzioneaza ca instrumentele
groase, de calibru mare, au sansa cea mai mare de fracturare, intrand in conflict cu descoperirile
anterioare. Nu exista un consens asupra momentului fracturarii instrumentarului - fie la inceput,
fie la finalul tratamentului.
Instrumente ce se pot fractura in spatiul endodontic: freze Gates-Glidden, freze Peeso,
instrumentar manual precum K-Files, Reamers, Hedström files, instrumentar rotativ NiTi, ace de
irigare, spreadere. ace lentulo. In literatura, se intalnesc cu frecventa crescuta in special acele K-
Files (0.7–7.4%) si sistemele rotative NiTi (0.4-5%). Frecventa fracturarii instrumentarului
intracanalar se considera a varia extrem de mult, intre 0.28% si 16.20%.
Aliajul NiTi este foarte versatil, avand proprietati precum elasticitate, rezistenta la
coroziune si biocompatibilitate. A fost introdus din acest motiv in medicina dentara in urma cu
peste 20 ani, fiind de 2-3 ori mai flexibil si rezistent la torsiune comparativ cu instrumentarul
manual clasic (din otel inoxidabil). Aceste imbunatatiri aduc si un dezavantaj: susceptibilitatea
lor la fracturare cand sunt supuse unor forte mai mici, fara avertizari precum deformarea vizibila
si permanenta a acelor manuale.

Cauzele ce pot duce la aceste accidente sunt variate:

1
  uzura metalului
 fractura la torsiune
 configuratia anatomica a canalelor
 curburile canalelor
 sterilizarea repetata si excesiva a acelor Kerr si Lentullo (le altereaza progresiv
calitatea si le diminueaza elasticitatea)
 folosirea acelor Kerr si Lentullo de calibru neadecvat lumenului canalului radicular
 modalitatea de instrumentare mecanica si designul instrumentului
 numarul de utilizari a instrumentului respectiv
 viteza de rotatie (pentru instrumentarul rotativ) incorecta
 lipsa de experienta a practicianului
Fractura la torsiune are loc atunci cand, in general, varful acului este blocat in timp de
restul acului executa miscarile de rotatie in continuare. Fractura are loc cand este depasita
capacitatea elastica a materialului. De obicei se observa deformarea acului la indepartarea din
canal.
Desi majoritatea accidentelor se pot pune pe seama utilizarii repetate, excesive a acelor,
exista in practica si o rata extrem de scazuta a fracturii unui instrument la prima utilizare, a fost
pus pe seama complexitatii anatomice, lipsei de experienta a utilizatorului sau chiar a defectului
de fabricatie.
Recomandari in ceea ce priveste prevenirea fracturarii instrumetarului:
 practicarea tehnicii de instrumentare pe dinti extrasi inainte de realizarea
procedurii
 crearea unei cai de acces (glide path) printr-o metoda manuala inainte de a
utiliza acele din NiTi
 utilizarea unei tehnici de instrumentare ‘’step-down’’ pentru a asigura accesul in
canal in traiect cat mai drept
 respectarea recomandarilor date de producator
 utilizarea acelor NiTi cu o presiune redusa si constanta pentru a evita fortele de
torsiune excesive asupra instrumentarului

2
  prevenirea folosirii in exces a instrumentului, respectarea numarului de utilizari
indicat de producator
 folosirea acelor in canale ce au curburi accentuate ar trebui evitata
 folosirea gelurilor pentru prepararea canalelor radiculare precum EDTA 17%
Exista anumite semne subiective si obiective ce pot indica fracturarea instrumentarului in
cursul tratamentului endodontic:
• perceperea unui zgomot caracteristic ruperii unui fragment metalic subtire de catre
medic;
• pierderea permeabilitatii lumenului canalului radicular cu scurtarea lungimii de lucru;
• daca acul a depasit apexul, pacientul acuza o durere provocata asemanatoare cu cea a
inteparii mucoasei gingivale;
• pentru confirmarea fracturarii instrumentului, radiografia este esentiala
Ca si tratament, exista mai multe variante, alegerea metodei fiind bazata pe efectele
fracturarii instrumentarului asupra evolutiei tratamentului endodontic. Inainte de a lua o decizie
din punct de vedere clinic ar trebui sa fie luati in considerare anumiti factori:
• stadiul in care se afla tratamentul endodontic in momentul fracturarii instrumentarului
• potentialele complicatii ale metodei de tratament abordate
• prezenta sau absenta patologiei periapicale
• localizarea si lungimea fragmentului fracturat
Exista patru metode principale de tratament:
1. pastrarea fragmentului fracturat in canal si tratarea portiunii coronare a canalului
2. indepartarea fragmentului fracturat si tratarea canalului
3. ocolirea fragmentului si tratarea canalului
4. indepartarea chirurgicala a fragmentului urmata de tratamentul potrivit
1. Fragmentul fracturat poate fi mentinut in canal urmat de tratarea portiunii coronare a
canalului. Fragmentele ce ajung in treimea apicala a canalului si nu mai pot fi indepartate pot
fi lasate la locul unde s a produc accidentul insa fragmentele blocate in treimea coronara si
medie trebuie sa fie indepartate.Tehnicile de obturare termoplastica sunt recomandate in
aceste cazuri pentru ca asigura o sigilare a spatiului dintre fragmentul fracturat si peretii
canalului, avand un rezultat mai bun comparativ cu alte tehnici cum ar fi condensarea laterala
la rece.

3
 2. Indepartarea cu succes a fragmentului fracturat depinde de mai multi factori:
• Factorul dinte - lungimea radacinii, curbarea radacinii, largimea canalului, pozitionarea
fragmentul fata de canal si relatia sa fata de curbura, anomaliile anatomice
In functie de localizarea fragmentului: -in cazul in care fragmentul proemina in camera
pulpara se incearca prinderea lui cu o pensa subtire;
-daca fragmentul se gaseste in portiune proximala a canalului dar fara sa proemine in
camera pulpara, se poate largi canalul cu o freza subtire, sferica, din aproape in aproape, pana
cand fragmentul se poate prinde cu o pensa;
-daca fragmentul nu e bine fixat se poate incerca scoaterea sa cu un Tirre-Nerf foarte fin,
cu ace ultrasonic cu Headstroem;
-daca fragmentul este situate in treimea mijlocie se poate incerca dizolvarea sa prin
folosirea unor mijloace chimice (il fac friabil sau largesc canalul prin decalcificare);
• Echipamentul utilizat - o mare varietate de echipamente si instrumente au fost introduse
in stomatologie pentru indepartarea fragmentului fracturat din canal: clesti Stieglitz pentru
instrumente fracturate in treimea coronara, kitul Masserann pentru acele rupte, instrumente
ultrasonice Cavi-Endo, sisteme de indepartare precum Lasso and Anchor, Tube and Glue, Endo
extractor. Avantajele instrumentarului modern de indepartare sunt reprezentate de o mai buna
iluminare, magnificare si irigare precum si un acces mai rapid si mai bun catre fragmentul
fracturat ceea ce asigura o indepartare mai sigura.
-exista si seturi clasice de inlaturare a instrumentelor endodontice rupte pe canal (micro-
forceps, forceps endodontic, micro-sonda, micro-dalta, micro-parghie)
• Factorul medic - pentru realizarea procedurilor complexe de indepartare a resturilor
fracturare este necesar ca medicul sa aiba o pregatire si cunostiinte suplimentare cu privire la
echipamentul si tehnicile actuale.
• Factorul pacient
3. Dupa ocolirea fragmentului fracturat este necesara folosirea unor materiale de obturatie
calitative pentru a sigila spatiile dintre instrument si peretii canalului (se recomanda si gutaperca
termoplastica). Avantajul tehnicii este faptul ca nu necesita vizibilitate directa catre fragment
depinzand mai mult de simtul tactil al medicului. Dezavantajul este riscul de perforare crescut.
Odata ce fragmentul poate fi ocolit se considera ca indepartarea este posibila si ca este o metoda
mai buna de tratament.

4
 4. Tehnicile chirugicale presupun rezectia apicala pentru indepartarea fragmentului
urmata de obturatia retrograda. Aceste metode insa pot avea efecte negative precum: pierderea
structurii dintelui, perforatii radiculare, scaderea rezistentei radacinii, raport nefavorabil coroana-
radacina, alte complicatii chirurgicale.

Bibliografie:
1. McGuigan MB., Louca C., Duncan HF; Endodontic instrument fracture: causes and
prevention; Br Dent J 2013; 214(7): 341-8
2. Tang WR, Smales RJ, Chen HF, Guo XY, Si HY, Gao LM, Zhou WB, Wu
YN. Prevention and management of fractured instruments in endodontic treatment. World J
Surg Proced 2015; 5(1): 82-98
3. Adil G, Bandish P, Gaurav P, Sayed A., Surgical Removal of Fractured Endodontic
Instrument in the Periapex of Mandibular First Molar; J Int Oral Health. 2014 Jul-Aug; 6(4):
85–88.
4. Madarati, A.A. Factors influencing incidents of complications while using nickel-
titanium rotary instruments for root canal treatment. BMC Oral Health 2019; 19: 241