REEVALUAREA UNOR TRATAMENTE RADICULARE

PROBLEME SI REZOLVARI

“ Atunci cand un tesut pulpar este inlaturat din canal intr-o mainera comaptibila sau favorabila unei
reactii psihologice, ne putem astepta la o rata satisfacatoare de success. De asemenea, oricand
tratamentul este facut intr-o mainera nare impiedica procesele biologice repoaratorii, vom continua sa
avem multe esecuri”

J.R.Blayney, 1928

“Daca, din greseala, instrumentul folosit se fractureaza – iar acest accident ar trebui sa se intample
destul de rar- ar fi uneori dificil ,daca nu chiar imposibil, sa-l indepartam. Daca nu este fracturat in asa fel
incat sa fie imobilizabil, ar putea, in multe cazuri, sa fie inserat un mic instrument magnetic, si imins
incet pane ajunge in contact cu fragmentul care trebuie indepartat. Utilizarea unui instrument magnetic
a fost sugerata cu ceva tim in urma de dr John Harris, inytr-un scop similar.o data sau de doua ori in
practica mea mi-a fost imposibil sa indepartez un fragment din canal, si am fost obligat sa intrumentez
pana la el.Nu am observat rezultate nefavorabile in cazurile acestea”

R Arthur, 1852

Problemele pe care le vom discuta in acest capitol sunt:

-Recomandari de indepartare a unor obturatii anterioare

-inlaturarea onor materiale restaurative din camera pulpara

-tehnici de inlaturare a pivotilor radiculari

-Inlaturarea unor material de obturatie

-tehnici de inlaturare a gutapercii

-tehnici de inlaturare a sigilantului

-tehnici de inlaturare a suportilor din plastic

-Inlaturarea unor obiecte matalice din canal

-instrumentar ultrasonic

-ace Hedstrom
 -tehnici de inlaturare a unor obturatii cu pivot metallic

-kituri Masseran

-Inlaturarea conurilor de argint din canal

-Prevenirea fracturarii unor instrumente in timpul instrumentarii

-Inlaturarea unor instrumente fracturate din canal ( capuri de freze GG, Peeso,fragmente metalice mari,
instrumentar endodontic

Aceste circumstante sunt denumite de catre alte specialitati dentare “ un implant in asteptere”. O
atitudine de expectative poate fi luata in considerare daca pacientul este asymptomatic si
radiotransparenta pare sa se fi remis.

Recomandari de inlaturare a unor obturatii anterioare

Nu intotdeauna un retratament implica inlaturarea obturatiei existente.Dar daca mentinerea ei

inseamna compromiterea retratamentului, atunci acestea trebuiesc inlaturate.
 Similar, in incercarea de a realiza calea de acces pe cat de conservativ posibil,trebuie avut in
vedere ca aceasta sa nu fie atat de mica incat sa compromita calitatea tratamentului.

De asemenea, cavitatile de acces mari submineaza rezistenta unei eventuale restaurari protetice,
existente.

Putem face un retratament pastrand un pivot pe o radacina care nu necesita dezobturarea,

intervenind doar pe celelalte radacini.

Retratamentul pe un canal de forma ovoidala , pe care avem un pivot rotund pe sectiune,se

poate face pe langa pivot.

Caria recurenta care se extinde sub marginea unei coronane implica inlaturarea acesteia (poate
fi etiologia unei patologii apicale)

Inlaturarea meterialului restaurator din camera pulpara

Inlaturarea materialelor de restaurare se face cu freze globulare diamantate sau efilate.

Materialele de tipul amalgam si compozit se inlatureaza folosind turbina.

Cimenturile (oxifosfat de Zn, ZOE) necesita indepartare folosind instrumentar US, care va inlatura
cimentul fara indepartarea dentinei, de exemplu ansa de detartraj la frecventa moderata,sub irigare
abundenta cu apa.

Se mai pot folosi sistemele PRO ULTRA sau START X –varfuri US cu sau fara irigare cu apa

US se folosesc in special daca obturatia de canal are un support de gutaperca termoplastifiata sau este
din compozit sau metal, si la inlaturarea unui pivot metallic sau con metallic.

Tehnici de inlaturare a pivotilor radiculari

Pivotii radiculari sunt adsesea utilizati in restaurarile cavitatilor carioase mari sau a dintilor fracturati.
Pentru a realize retratamentul nechirurgical,pivotii trebuiesc inlaturati. Dificultatea de a-I inlatura poate
fi o indicatie a unui tratament chirurgical.

CAZ CLINIC
 Barbat, 43 ani, se prezinta cu simptomatologie acuta la nivelul maxilarului stang, in zona premolara.
Realateaza efectuarea unor tratamente radiculare si inserarea unui pivot. In zona medie a radacinii
prezinta osteita. Rx se evidentiaza tratamentul radicular si pivotul, cu o mare leziune laterala.

Explicatia ar putea fi perforarea radiculara, care nu se evidentiaza pe radiografie, sau un canal lateral
aberant.

Coroana este estetica si merita pastrata.

Solutii:

Dupa un acces ocluzal, a fost inlaturat cu grija compozitul, iar pivotul a fost supus vibratiilor ultrasonice.
A fost inlaturat si refacut tratamentul radicular.

Controlul la 7 luni evidentiaza un dinte complet functional, iar radiologic de observa vindecarea.
Un alt caz evidentiaza un tratament incorect la un incisive lateral superior, cu un pivot fracturat.acesta a
fost inlaturat cu success, dar a ramas foarte putin tesut dentar. Planul de tratament ia in considerare
extractie si implant.

CAZ CLINIC

Barbat, 55 ani, se prezinta cu un pivot fracturat in regiunea premolara maxilara dreapta.

Tratamentul radicular incorect a generat patologie apicala.

Pacientul este asimptomatic

I se prezinta doua posibilitati de tratament;

- extractie cu inserarea unui implant, cu prezentarea riscurilor adiacente

- incercarea de inlaturare a pivotului si refacere a tratamentului

Solutii

Pacientul allege retratamentul. Se inlatura pivotul foplosind tehnici ultrasonic. Tratamentul este refacut
folosind un con de gutaperca preformat si sigilant pe baza de MTA.

Controlul la 12 luni arata ca pacientul este asmptomatic, asadar dintele este refacut morfo-functional cu
o coroana.

Controlul la 30 luni arata o vindecare aproape completa , iar pacientul este in continuare asimptomatic.
Aparitia dispozitivelor ultrasonice a facut mai usoara indepartarea pivotilor radiculari.Sunt disponibile
varfuri speciale care fac posibila aplicarea vibratiilor pe pivot.

Daca utilizarea US nu da rezultate, se poate folosi o freza trepanare Masseran ( arata ca un drill tubular),
iar acesta creaza un spatiu foarte aproape de pivot, cere sa permita insertia unui varf ultrasonic.Este
extreme de util in indepartarea pivotilor fracturati.Se utilizeaza cu irigare abundenta , si creaza un spatiu
in jurul fragmentului pe o lungime egala cu jumatate din lungimea fragmentului.

Apoi, se insera dispozitivul ultrasonic si se incearca dizlocarea timp de 30 sec -10 minute

Daca nu pbtinem mobilitate dupa 10 minute, utilizam drill-ul Masseran mai adanc si incercam din nou.

O alta metoda este sa cream un “slot” in portiunea coronara a pivotului, pentru a-l transforma intr-un
surub.Inseram o mica surubelnita de bijuterii, in parallel cu aplicarea ultrasunetelor.Metoda este utila
cand nu avem loc pentru aplicarea drill-ului Masseran.
 Tehnici de inlaturare a materialelor de obturare radiculare

Tehnica inlaturarii gutapercii

Daca avem in discutie canale largi:

-se indeparteaza materialul de obturatie din camera pulpara

-se largesc primii 5 mm de canal cu freze GG nr 5-6

-se insurubeaza un ac Hedstrom gros (45 sau mai mult) in con, apoi se trage.

-ne putem ajuta de o pensa port ac

Daca acul iese fara con, ne putem ajuta de un ac mai gros.

In cazul in care nicio metoda nu functioneaza, ne pregatim pentru instrumentarea rotativa , aceeasi
tehnica pe care o folosim pentru canalele inguste.
Daca avem in discutie canale inguste

-putem incerca tehnica acului Hedstrom care a fost descrisa, dar de abicei aceasta nu da rezultate, si
riscam fracturarea acului.

Vom lua in discutie doua situatii, dezobturarea partii coronare si dezobturarea partii apicale.

PARTEA CORONARA

Se pot folosi ace NiTi la 250-300 rpm, sau chiar 700 rpm, iar atunci intervine efectul thermoplastic.

De asemenea, instrumentarea cu ace pro File si ProTaper poate fi utila

In particular, se poate folosi seria D de la Pro Taper, ace special proiectate si fabricate in acest scop,
avand conicitati descendente 9-8-7. Acestea se folosesc in tehnica Crown Down ,la rotatii 500-700 rpm.

Acul D1 are 16 mm, deci instrumenteaza doar partea coronara, si o conicitate de 0,9

Acul D2 are 22 mm si o conicitate de 0,8

Acul D3 are 22 mm si conicitate 0,7

In cazul canalelor lungi ,ultima parte se poate instrumenta manual.

Tehnica incalzirii gutapercii utilizeaza un Plugger sau Spreader incalzit pana la rosu, apoi introdus in
gutaperca pentri 1-2 secunde.Procedeul se repeat si gutaperca este inlaturata progresiv.Tehnica isi
pierde utilitatea daca discutam despre o gutaperca veche , care si-a pierdut elasticitatea.

Tehnica ultrasonica utilizeaza tipsuri speciale sau chiar tipsuri de profilaxie.Parametri de utilizare sunt
moderat, pana la putere maxima. Se recomanda inserarea unui stopper, pentru evitarea depasirii
apicale.

Tehnica frezelor GG sau Peeso

Aceasta tehnica utilizeaza de obicei pentru deschiderea orificiului canalului tehnica Crown Down, cu
urmatoarele freze in ordine:

GG nr 4 sau nr 2 , sau Peeso nr 2, pe primii 2-3 mm

GG nr 3, pentru urmatorii 2 mm

GG nr 2, pentru inca 2-3 mm.

 PARTEA APICALA

In cazul zonei apicale, se foloseste tehnica rotativa cu instrumente NiTi, scopul fiind incalzirea gutapercii
ca urmare a cresterii temperaturii de fructiune. Se utilizeaza ace cu diametrul mai mic decat diametrul
canalului, pentru a preveni fracturarea.

Se poate folosi un Pro File de 25/0,6, la 500-700 rpm. Dupa plastifierea materialuluin seactioneaza rapid,
cu instrumente secventiale pentru a patrunde mai adanc in canal. Este necesara irigatie
abundenta.Aditional se poate utilize solvent de gutaperca.

O alta tehnica utilizeaza un Pro Taper final din serie. Canalul este umplut cu solvent. Se instrumenteaza
acul la 300-500rpm, primele 2/3 din lungime. Mai departe se instrumenteaza cu un Protaper manual.
Tehnica necesita irigatie abundenta.

Tehnica dizolvarii cu solvent utilizeaza methylcloroform sau eucalyptol, si este indicate in special in
canale in canale in care instrumentarea rotativa este contraindicata. Initial se descopera orificiul
canalului si se introduce solvent. Este necesara atentie deoarece acest solvent scapat pe folia de diga o
poate dizolva si gauri. Gutaperca se dizolva in 1-2 minute, astfel incat putem negocia canalul cu un ac
Kerr 10/15. Ulterior, se realizeaza tratamentul mechanic al canalului.
Tehnici de inlaturare a sigilantilor de canal

Sigilantul este usor de identificat radiologic, pasta putand avea bule . Densitatea materialului variaza
adesea in cadrul aceluiasi dinte.

La inspectie, constatam ca dintele are culoare gri, alb sau roz.

La deschiderea unui canal obturat cu pasta, materialul pe care il identificam este de obicei moale, usoe
de indepartat cu instrumentar de mana sau rotativ.
Tehnici de indepartare a suportilor de plastic pentru gutaperca
termoplastica

Identificarea radiologica a suportilor de plastic poate fi dificila, pentru ca de multe ori nu poate fi
deosebita de gutaperca inconjuratoare.

De obicei, canalele care se intentioneaza a fi obdurate cu aceste sisteme sunt subobturate. Lipsa de
conicitate permite gutapercii sa alunece de pe support, si astfel , doar suportul este cel care ajunge pana
la apex, nu si gutaperca.

Accesul pentru inlaturarea materialului de obturatie se face cu grija, pentru a nu atinge si deteriora
suportul de plastic.

Suportul se poate inlatura prin urmatoarele metode:

- cu un mic cleste, daca suportul este suficient de lung

-se umple camera pulpara cu cloroform, care va dizolva gutaperca din jurul materialului,si permite
insurubarea unui Hedstrom pentru indepartare.

-ac NiTi rotativ la viteza mare ( 1400 rpm), pentru indepartarea gutapercii.Plasticul se incalzeste
datoruta frictiunii, se inmoaie si poate fi indepartat.

-Ace D1-D3 sau F1-F3 care vor “prepara”plasticul pe masura ce inainteaza in canal, si il indeparteaza.
Tehnici de indepartare a obiectelor metalice din canalul radicular

Instrumentarea ultrasonica
Tipsuri de profilaxie sau speciale, la intensitate maxima, pot vibra si indeparta fragmentul metalic din
canal.

Utilizarea varfului va indeparta de asemenea structurile calcificate ale dintelui cere nu au fost
indepartate initial.

Se poate aplica instrumentarea ultrasonica si direct pe obiectul metalic, si daca se face coroziunea si
indepartarea seler-ului, obiectul metallic este indepartat complet
Un ac endodontic poate fi atasat unui cap ultrasonic , si poate dizloca cimentul si pasta de sigilare.Un ac
ultrasonic special poate largi spatiul din jurul fragmentului metallic blocat.

Tehnica acelor Hedstrom

Acele Hedstrom sunt utile in crearea unui spatiu in canal, in jurul unui con de argint sau a unui
instrument fracturat.Initial, negocierea poate incepe cu un ac Kerr nr 6/8/10. Odata deschisa calea, acul
Hedstrom poate largi spatiul si se poate insera. Daca déjà exista spatiu pentru a insera un ac Hedstrom
nr 25-35. Acestea pot fi oartial inserate (practice insurubate), si pot astfel indeparta obiectul metallic.
Intr-un canal mai larg , se pot insera mai multe ace si apoi trase simultan( tehnica acelor Impletite)
Clesti speciali
Exista clesti speciali pentru indepartarea obiectelor metalice. Toti au falci apropiate si alungite, care se
pot insera intr-o cavitate de acces conservatoare.Fig 14-22 arata un cleste Steiglitz( dreapta) si un cleste
Peet (stanga). Acestia pot fi utilizati pentru indepartarea conurilor de argint, a unui fragment de ac sau
freze GG din camera pulpara.

Kitul Masseran
Kitul Masseran este un sistem foarte folositor si versatil, continand o serie de drill-uri tubulare. In
completarea acestuia, se folosesc niste extractori tubulari ( exista doua dimensiuni). Daca avem o
portiune a obiectului metallic in camera pulpara, extractorul este plasat in jurul lui, si se activeaza
dispozitivul de insurubat strans. Acesta va bloca obiectul in peretele tubului.

Se utilizeaza pentru indepartarea conurilor de argint, a suportilor de metal pentru gutaperca

termoplastica si a acelor endodontice.

Tehnica de indepartare este de tragere simulta cu dessurubare.

Tehnici pentru indepartarea suportilor metalici pentru gutaperca
termoplastica
Spre deosebire de suportii de plastic pentru gutaperca termoplastica, pe care nu ii putem detecta
radiologic, acestia se observa bine pe radiografie, avand forma unei spirale, ca un an endodontic.
Retratamentul incepe cu accesul la nivelul restaurarii. Se poate realiza indepartarea obturatiei
ultrasonic, daca aceasta este din ciment. Daca este din compozit sau glassionomer, se utilizeaza freze la
turatie mare, sau ultrasunete. Se evita atingerea suportlui metallic.Intensitatea ultrasunetelor trebuie sa
fie mare. De obicei, acesasta metoda nu este eficienta.

Alte tehnici implica umplerea cavitatii cu solvent de gutaperca , si incercarea de dezobturare.

Caldura aplicata direct suportului metallic ( Touch N Heat sau System B), incalzeste si ramoleste
gutaperca din jurul suportului.

In lipsa acestor dispositive, un instrument incalzit se poate aplica in 2-3 episoade a cate 5 -10 secunde

In canalele largi V-O, un instrument de mana sau rotativ poate fi utilizat pentru indepartarea gutapercii
din jurul acestuia. Ultrasunetele pot completa tehnica.

Tehnica clestilor speciali este destul de facila daca suportul metallic este sufficient de lung.
Tehnica extractorului Masseran ( dupa atasarea extractorului, se executa miscari de tragere simultan cu
rotatie in sens Tehnica acelor impletite poate fi de asemenea de ajutor.

invers acelor de ceasornic.

Suportii metalici inconjurati de amlgam , in camera pulpara, sun dificil de identificat si pot fi usor taiati la
nivelul podelei mamerei pulpare, crescand gradul de dificultate al cazului. Este indicate tehnica
trepanarii.

Un caz clinic interesant apare atunci cand suportul metallic este in contact cu o restaurare metalica sau
o coroana metalica sau de portelan. Acestia vor functiona ca un conductor termic catre tesuturile
periapicale.In acest caz, pacientii descriu discomfort la caldura aplicata pe un dinte tratat endodontic,
mai ales atunci cand suportul metallic depaseste apexul sau este situat in treimea apicala.

CAZ CLINIC

Barbat, 26 ani, se prezinta cu simptome acute de sensibilitate la rece si durere spontana in

hemimandibula dreapta. Incercarea de a realize ocluzia la nivelul M1 se soldeaza cu durere. Tratamentul
endodontic a dost finalizat in urma cu trei zile utilizabd tehnica gutapercuu termoplastice pe support
metalic.

Percutia la nivelul M1 este pozitiva

M2 prezinta sensibilitate la rece.

Solutii

S-a pus diagnosticul de pulpit ireversibila, cu tesuturi periapicale normale, pe M2, si se realizeaza
tratamentul radicular.

Diagnosticul la nivelul M1 este de parodontita apicala acuta. Se realizeaza initial reajustarea ocluzala.

Percutia a continuat sa fie pozitiva dupa o saptamana de la reechilibrare ocluzala.

S-a reeintervenit endodontic pe M1, si toate simptomele s-au remis in doua saptamani.
Indepartarea conurilor de argint

Utilizarea acestor conuri a inceput sa fie redusa inca de acum 50 ani, cu toate aceste, cazuri de esecuri
dupa tratament continua sa apara.

Radiologic se constata o radiodensitate uniforma, cu o conicitate usoara.

Tehnicile de indepartare sunt aceleasi cu a suportilor metalici, cu unele precautii.

-este absolute necesara pastrarea oricarei mici extensii in camera pulpara

Daca materialul de umplere al camerei pulpare este relative moale, se incearca indepartarea cu
ultrasunete.

Daca materialul de obturatie are consistent tare, se indeparteaza cu freza la turatie inalta, evitandu-se
contactul cu conurile.

Daca un con are lungimea suficienta, se indeparteaza cu un cleste

Tehnica acului Hedstrom unic- se negociaza un spatiu de-a lungulacestuia, dupa utilizarea initiala a
instrumentarului ultrasonic.Scopulm este sa largim spatiul pana la un ac Kerr 25 sau 30, si apoi sa
insurubam un Hedstrom mai gros. Pensa port ac poate ajuta la extragerea acului.

Tehnica acelor Hedstrom multiple, indica utilizxarea a 2-3 ace nr 25-35, cat ,mai adanc inserate, apoi
sunt indepartate impreuna.

Tehnica Masseran este de asemenea utila.

O alta tehnica presupune o sectiune intr-un tub inoxidabil, de exemplu un ac intredermic de seringa,
pozitionat deasupra conului expus.intre ac si peretele tubului se “insurubeaza” un ac Hedstrom, apoi se
indeparteaza simultan.
Conuri foarte groase pot fi foarte rezistente la indepartare, si de asemenea este posibil sa nu avem
spatiu lateral pentru inserarea instrumentelor.Aceasta este o indicatie de chirurgie apicala,caz in catre
obturatia retrograda poate fi o adevarata provocare.

Prevenirea fracturarii unui instrument metalic in cursul tratamentului

radicular
Majoritatea fracturilor instrumentelor radiculare poate fi prevenita cunoscand modalitatea de fabricare,
cum sunt utilizate si cat sunt de mari fortele care trebuiesc aplicate asupra lor.

Pentru a evita aceste situatii, regulile de baza sunt:

-inspectia instrumentului: iregularitati, despiralari

-Testarea fiecarui ac inainte de utilizare, precurbandu-l si aducandu-l in pozitia initiala. Instrumentele

subtiri ( nr 8-20), vor fi inspectate si inlocuite imediat daca prezinta despiralari.

-Instrumentele NiTi nu se precurbeaza.

-Inspectia instrumentelor NiTi si inlocuirea imediata chiar si a celor cu mici deformari

Exista o miscare international care incurajeaza utilizarea o singura data a unui ac de canal.

Aventura instrumentarului NITi a avut atat un imact pozitiv cat si unul negativ asupra productie de
instrumentar rotativ.Aceste instrumente presupun o senzatie tactile diferita in timpul instrumentarii.
Miscarile agresive, introducerea rapida in canal si fortarea instrumentului pot duce la fracturare, atat a
instrumentelor de mana cat si a celor rotative.

Prevenirea ramane secretul succesului.

Inainte ca frezele GG sau Orifice Shaper sa fie utilizate in etapa de preflaring, ar trebui sa fie stabilita
lungimea de lucru cu un instrument de mana.Pentru sistemul Pro Taper de exemplu, nu mai este
necesara utilizarea frezelor GG, deoarece primul ac al sistemului are acesta functie. Este necesara de
asemenea irigatie abundenta.

Daca sunt utilizate frezele GG, avansari scurte ale instrumentarului rotativ, urmate de rotatia complete,
va permite acului sa scape si previne ruperea capului in orificiul canalului. Cand sunt folosite frezele GG,
toate actiunile sunt pasive, instrumentul actioneaza pe masura iesirii din canal.
Daca toate acele sistemului sunt folosite in ordinea recomandata, instrumentarea GG nu mai este
necesara.

Indepartarea unor instrumente fracturate din canalul radicular

Pentru aceste proceduri, microscopul s-a dovedit a fi indispensabil.In absenta microscopului, sunt
recomandate lupele cu magnificatie si lumina.

Capete GG, Peeso si fragmente metalice mari

Pentru instrumentele fracturate in treime medie, cea mai buna metoda este instrumentarea US. Se
largeste canalul coronar de instrumentul fracturat cu freza GG sau Peeso, prin tehnica step back, scopul
fiind sa avem un pasaj coronar al fragmentului.

Apoi, este absolut necesar sa se faca bypass utilizand un mic instrument de mana.Acest spatiu trebuie
largit astfel incat un Hedstrom nr 20 sa intre usor in pasaj. In acest punct, se insera un ac nr 15 in tips-ul
standard de ultrasunete, si este plasat in spatiul creat anterior si activat la intensitati joase.
Instrumente endodontice rupte
Cel mai putin dificil este sa se indeparteze obiecte lungi , situate lanfa intrarea in canal.Din nefericire,
aceste cazuri sunt putine.

Fig 14.44 arata un caz de esec in care un Hedstrom de dimensiuni mici s-a fracturat in treimea coronara,
iar fragmentul depasesete apexul cu 2 mm. Restul canalului a fost obturat cu gutaperca.Inlaturarea
fragmentului a fost facuta cu un extractor Masseran, dupa indepartarea a cat mai multa gutaperca
posibil cu ultrasunetele.

Instrumentele NiTi utilizate au o rata mai mare de fracturare in canal comparative cu instrumentele
conventionale din otel inoxidabil.Daca se ia in considerare utiloizarea vibratiilor ultrasonic, ar trebui
utilizate in special pentru excavarea precisa in jurul saun parallel cu fragmentul, evitand contactul
continuu, la putere mica si pentru scurte perioade de timp.

Daca fragmentul este in jumatatea coronara a canalului, utilizarea unui extractor Masseran sau IRS nu
are alta limitare decat faptul ca e scum psi nu e atat de versatile ca ultrasunetele.Majoritatea
clinicienilor au totusi acces la ultrasunete. Oricum, trebuie folosit cu grija, pentru ca ruperea portiunii
expuse este posibila.

Vibratii usoare la ultrasunete sau o rotatie usoara cu un extractor Masseran vor rupe adesea un
instrument NiTi. Daca varful ramane langa orificiul de intrare in canal , se folosesc ultrasunete pentru a
crea un alt spatiu, apoi se utilizeaza clestele. Daca instrumentul este din otel, cu este pericol ca prin
atingere cu drill-ul sa se fractureze.

Procedeul de indepartare este acelasi ca in cazul suportilor de metal sau a conurilor de argint.
Extractorul de 1,2 mm este recomandat pentru instrumente mai mari de 40.

Unii autori au descris indepartarea unor fragmente cu instrumente de trepanare Masseran. In practica
actual, trepanarea in treimea apicala este considerate hazard si nu se recomanda nici macar in canale
largi si drepte, largite generous cu freze GG.In majoritatea cazurilor, trepanarea va realize o perforare
lateral a radacinii.

Fig 14-45 ilustreaza un esec de indepartare al unui fragment situat in treimea apicala, desi a fost facuta o
largire coronara generoasa cu o freza GG.Din pacxate s-a produs o perforatie laterala.

Indepartarea instrumentelor foarte profunde este posibila cu tehnica ultrasonica.Fig 14-46 ilustreaza
indepartarea unui astfel de fragment din canalul palatinal al unui premolar maxilar.Din fericire, forma
canalului a permis unui mic ac sa patrunda. Apoi, a fost indepartat cu piesa ultrasonicacu un alt ac
endodontic. Din nefericire, daca un instrument se fractureaza intr-un canal cu diametrul mai mic decat
diamnetrul intrumentului, rar poate fi extras. Presiunea rotativa excesiva este probabil cauza
accidentului.

Fracturarea acelor poate fi o problema inclusiv la instrumentarul ultrasonic. Este foarte important sa
respectam parametrii de functionare. De obicei, un astfel de fragment iese usor impreuna cu irigantul.
Acelasi lucru in cazul tipsurilor diamantate.

Cand avem de indepartat un fragment dintr-un dinte pluriradicular, exista posibilitatea sa-l indepartam
si sa-l scapam in alt orificiu al altui canal. Pentru a preveni acest lucru, se plaseaza bulete de vata in
celelalte orificii.
Aplicarea tehnicilor de indepartare a fragmentelor mici din treimea apicala sau dupa curbura canalului
nu este numai dificila, dar implica si riscul unei perforatii.Indepartarea instrumentelor care nu pot fi
vibrate poate fi problematica.

Tehnici noi folosite sub magnificatie, prin excavare ultrasonica, fara irigatie, si-au aratat succesul in
expunerea unei portiuni a fragmentului fara a-l rupe.Excavarea adanc in canal, paralel cu fragmentul
impune cunoasterea anatomiei canalului.

Pentru a preveni perforarea este cel mai sigur sa excavam in portiunea cea mai groasa a radacinii. De
exemplu, pentru radacina MV a unui molar maxilar, cea mai sigura zona ar fi spre palatinal.

Fig 14-48 ilustreaza o procedura tehnica de inlaturare nechirurgicala a unui instrument fracturat.
Strategia este de a sapa un spatiu paralel cu instrumentul fracturat. Fragmentul este apoi deplasat spre
lateral, pentru a putea insera un ac mic. Apoi, spatiul este largit pana la nr 15, cu instrumentar
ultrasonic. In unele cazuri se poate utilize extractorul Masseran/IRS

Multe fragmente nu pot fi indepartate. Daca nu exista patologie apicala si dintele este asimptomatic, se
indica curatarea, instrumentarea si obturarea portiunii coronar de fragment.De obicei prognosticul este
favorabil. Sunt indicate vizite de control la anumite perioade de timp. In caz de esec, terapia este
chrurgicala.

Cand se allege varianta retratamentului nechirurgical, cheia succesului o reprezinta un plan detaliat al
tratamentului.

Se analizeaza cu atentie toate optiunile, se aleg instrumentarul si tehnica adecvata, se analizeaza

eventualele riscuri si se manageriaza provocarile endodontice.
Bibliografie: