Insertia implantului surub imediat postextractional

Inserarea implantului imediat postextracional Aceast tehnic particular va da rezultate excelente, egale sau chiar superioare celor obinute prin procedura clasic cu condiia respectrii stricte a indicaiilor i a protocolului operator. Tehnica O data ce se ajunge la concluzia c soluia ce trebuie adoptat este extracia i plasarea unui implant endoosos se procedeaz n maniera clasic la analiza preimplantologic. !ste "oarte important veri"icarea masei osoase vestibulare. Intervenia se "ace n condiiile de asepsie cerute de chirurgia implantologic. #intele trebuie extras ntr$o manier atraumatic i debaras%nd zona de extracie de orice esut patologic &dac exist dubii este de pre"erat implantul nt%rziat cu 6 sptmni', veri"icat minuios integritatea pereilor alveolari, analizat i determinat poziia implantului n raport cu rdcina extras. (orara zonei osoase se va "ace in continuarea apexului, insa de cele mai multe ori situatia impune schimbarea directiei axului implantului, care va "i di"erit de axul radacinii dintelui extras, pentru a evita per"orarea corticalelor si utilizarea intregului substrat osos si pentru a asigura longevitatea implantului printr$o buna stabilitate primara inca din aceasta "aza. #iametrul implantului trebuie adaptat la cel al alveolei i poate "i chiar mai mare dac este posibil. In anumite cazuri se vor utiliza materiale de augmentare i)sau membrane, dac diametrul implantului este mai redus dec%t cel al dintelui natural extras sau dac exist o dehiscen. Avantaje *. o singur intervenie pentru extracie i pentru inseria implantului +. se evit sau se limiteaz resorbia osoas postextracional "apt ce conduce la obinerea unui rezultat satis"ctor at%t din punct de vedere "uncional c%t i estetic ,. posibilitatea plasrii unui implant ntr$o zon cu volum osos limitat n care resorbia previzibil a crestei, dup extracie i cicatrizare, ar constitui o contraindicaie -. evitarea "orrii unei corticale osoase, operaie care genereaz cea mai mare cantitate de cldur .. reperarea "oarte uoar a zonei de inserie a implantului /. mrirea lungimii utile a implantului, a supra"eei sale de contact cu osul, "apt ce conduce la creterea stabilitii i a "ixrii 0. plasarea implantului ntr$o situaie "oarte apropiat de cea a rdcinii naturale, ceea ce constituie un avantaj "uncional i estetic &plasarea "iecrui implant corespunz%nd exact cu dintele extras' 1. constituie o soluie n cazul tratamentului de avulsie traumatic sau de rizaliz "inal a dintelui decidual cu agenezia dintelui permanent 2. conserv adesea gingia existent n jurul dintelui natural, precum si conturul "estonului gingival, element esential in obtinerea unei "izionomii corespunzatoare, mai ales in regiunea "rontala *3. combin cicatrizarea postextracional cu "aza de cicatrizare osoas n jurul implantului "apt ce conduce la reducerea timpului de tratament

Dezavantaje *. poate exista riscul in"eciei n cazul unei leziuni periapicale sau parodontale insu"icient ndeprtate +. alveolele dentare, n special la maxilar, sunt uneori prea vestibularizate pentru a permite implantarea n bune condiii ,. este uneori necesar palatinizarea puului de ancorare pentru a asigura o stabilitate iniial satis"ctoare a implantului Timpii chirurgicali de inserare a implanturilor cilindrice si lama A. Timpii chirurgicali de inserie a implanturilor cilindrice Implanturile cilindrice sunt implanturi tridimensionale ncadrate de mai multi autori alturi de implanturile urub n categoria 4implanturilor rdcin5, deoarece din punct de vedere al "ormei i dimensiunii lor sunt oarecum asemntoare cu rdcina natural a unui dinte. Aceste implanturi sunt de cele mai multe ori utilizate n zona anterioar mandibular &se bat' la pacieni edentai total. 6a i caracteristici generale, implanturile cilindru prezint un diametru n medie de ,,0.mm i lungimi de 0$+3mm, cele mai utilizate "iind ns cele de *3$*/mm. Implanturile cilindrice prezint premise deosebit de "avorabile n vederea prelurii i distribuirii "orelor ocluzale ctre esutul osos nconjurtor. 7e pia exist o multitudine de sisteme de implanturi cilindrice, elaborate de di"erite "irme, cum ar "i8 sistemul I9:, implanturile ;io$vent ale sistemului 6ore$vent, implanturile <67, Integral, cilindrul =teri$oss &Impla$med', cilindrul >exed, Apaceram i >ovoplant, etc. <oate aceste tipuri de implanturi sunt realizate din titan, aliaje de titan, iar unele dintre ele avand pe supra"aa lor di"erite straturi depuse8 plasm de titan, hidroxiapatit, "os"at tricalcic, etc. Etape chirurgicale: *. Intervenia chirurgical ncepe cu incizia i decolarea lam oului mucoperiostal , dup care urmeaz modelarea tablei osoase, cu reducerea tuturor muchiilor ascuite sau a exostozelor prezente la acest nivel. +. !orarea neoalveolei se "ace cu "reze calibrate, cu diametru cresc%nd, p%n ce se obine cavitatea corespunztoare implantului care va "i inserat. (rezele sunt prevzute cu marcaje, pentru a determina lungimea de lucru. !ste indicat ca dup "iecare etap de "orare s se e"ectueze spllturi cu ser "iziologic steril. ,. ?eri"icarea cavitii osoase se "ace cu ajutorul unor sonde de msur, dup care se "ac splturi, pentru a ndeprta orice particul de os restant dup preparare Atunci cand se utilizeaza implanturi cilindru cu elemente suplimentare de stabilizare &antirotationale', cum ar "i aripioare laterale, neoalveola suporta o prelucrare suplimentara ce consta in pre"igurarea in aceasta a pozitiei si adancimii aripioarelor. Aceasta se "ace cu un instrument special, dimensionat pe lungimea si diametrul "iecarui implant cilindru. -. Insertia implantului se "ace mai intai prin pozitionarea atunci cand exista aripioare laterale in concordanta lacasurile create in neoalveola, pozitionare care se "ace manual, "olosind suportul de transport al implantului care este prevazut la ambalajul implantului, asupra caruia se exercita dupa pozitionare o usoara presiune manuala pentru o stabilizare initiala, iar dupa indepartarea suportului, insertia implantului se de"initiveaza cu un instrument de poziionare,

pe care se aplic lovituri dozate de ciocan. 6iocanul este prevazut cu cap de te"lon pentru a atenua socul mecanic asupra campului primitor de implant. .. @ltimul timp al primei "aze chirurgicale este reprezentat de sutura mucoperiostala a plagii chirurgicale. 7ostoperator se recomand o radiogra"ie panoramic de control. In "aza a doua chirurgicala se indeparteaza capusonul mucoperiostal ce acopera implantul cu bisturiul circular, se indeparteaza surubul de cicatrizare si se monteaza bontul protetic, care se pune in relatie de paralelism cu dintii vecini implicati in restaurarea protetica &daca este cazul' si in relatie protetica cu antagonistii si cu dintii vecini. #. $mplanturile lam Implanturile lam sunt pe nedrept considerate de ctre muli implantologi ca implanturi endoosoase depite. @nele tratate moderne de specialitate merg p%n acolo nc%t nici nu le mai amintesc. @n implantolog cu practic ndelungat ns va recunoate c de "oarte multe ori o"erta osoas nu permite inserarea unor implanturi rdcin, lamele salv%nd situaia. Implanturile lam sunt implanturi endoosoase de stadiul $. In ultimul timp ns, OAAB<AO>I6= produce i implanturi lam de stadiul $$. !le au "ost brevetate de Beonard BinCoD i !delmann, apoi au "ost per"ecionate de ctre 6ranin, Eeiss, ?iscido, Falm i 9isch. Bamele nu imit mor"ologia radicular "iind implanturi nguste n sens vestibulo$oral, cu o nlime moderat, dar dimensiunea lor orizontal este "oarte bine reprezentat n sens mezio$distal.

 Bamele sunt constituite dintr$un corp, o extensie premucozal &colul implantului' i un st%lp. !xist implanturi cu unul, doi sau chiar patru st%lpi. =tudii recente au demonstrat c este mult mai "avorabil prezena mai multor st%lpi la nivelul unui implant lam, deoarece aceast situaie contribuie la distribuia mai bun a stresului ocluzal. 6orpul implantului este "enestrat, prezent%nd numeroase ori"icii prin care n timp esutul osos ptrunde contribuind ast"el la mrirea supra"eei de sprijin dar i a inter"eei implantului cu osul. 7rimul autor care a propus "enestraiile a "ost Falm. #eoarece esutul osos rezist n general mai bine la compresiune dec%t la "or"ecare, designul cu ori"icii o"er avantaje semni"icative. =t%lpii lamelor au "orme di"erite, dar sunt de obicei tronconici i modalitatea de prindere a st%lpului la corp di"er. Ast"el, exist o variant =@;$?!><$!G<AA i una =@;$?!><$I><AA. In prima variant extensia premucozal rm%ne supragingival, iar a doua variant trans"orm lama ntr$un implant de stadiul II. !xtensia mucozal &coletul sau g%tul implantului' trebuie ast"el conceputa nc%t s contribuie la diminuarea stresului la intrer"aa os$implant. =$a constatat c un 4g%t5 gros care are n prelungire un st%lp rigid scade intensitatea transmiterii stresului ocluzal la corpul implantului. #e asemenea, augmentarea lungimii mezio$distale a coletului peste - mm contribuie at%t la reducerea stresului la nivelul inter"eei os$implant, c%t i la eliminarea riscului de "ractur la acest nivel. Indicaiile implanturilor lam8 *. Edentaii terminale mandi ulare cu creast ngust sau 4 n lam de cuit5 &suport osos clasa ;'. 6reasta trebuie s aib totui %&'('mm lime i o nlime de minimum )*mm deasupra canalului mandibular, mai mult de )'mm lungime i o angulaie mai mic de +3H +. Aata de implantare coroan)implant I* ,. Implanturile lam pot "i inserate i pe creste cu dimensiuni "oarte reduse n sens vestibulo$ oral cu condiia asocierii unor implanturi de adiie &augmentare osoas' -. Implanturile lam se pot insera cu succes i la ma+ilar n edentaii pariale ntinse, care ast"el pot bene"icia de o protezare conjunct prin puni totale. 6u toate c au pierdut teren, implanturile lam au nc indicaii majore n reconstituirile protetice ale edentaiilor terminale mandibulare cu creste nguste unde agregarea poate "i e+clusiv pe implanturi sau mi+t pe premolari sau pe canin dup o devitalizare prealabil a dinilor naturali st%lpi pentru a le diminua mobilitatea "iziologic. ,ontarea implanturilor lam la arcada mandi ular Ba mandibul, regiunea anterioar este poriunea cuprins -ntre cele dou guri mentoniere. 9ontarea unui implant lam cu un singur bont protetic n partea anterioar a mandibulei i a maxilarului ncepe la +$,mm de linia median i urmeaz curbura arcadei posterioare. #eoarece creasta alveolar edentat este poriunea cea mai ngust a arcadei reziduale, canalul ncepe n centrul crestei sau este pre"erabil plasat lingual de acesta. <ehnica realizrii canalului este di"erit. 9uli implantologi pre"er s "rezeze de$a lungul crestei un canal puin ad%nc, ce servete drept ghid i apoi n mod gradual s$l ad%nceasc. Acest procedeu este recomandat atunci c%nd avem o cantitate su"icient de os. @n implantolog neexperimentat poate marca locul canalului i apoi s "ac o serie de ori"icii de$a lungul liniei marcate, care pot "i "cute la ad%ncimea de"initiv sau numai la jumtate din ad%ncimea dorit, "iind apoi unite i ad%ncite cu "reza.

 $ntr(o creast tip cuit, procedeul este total di"erit. 6reasta n "orm de cuit este aplatizat cu o "rez rotund pentru a li tabla osoas ocluzal. In continuare, cu "reza 033GB se realizeaz canalul prin micri meziodistale, menin%nd n tot timpul realizrii canalului "reza n os. Ast"el tabla osoas vestibular i lingual care "lancheaz "reza ajut la sprijinirea i ghidarea "rezei n timpul realizrii canalului. 6analul se realizeaz mai ngust n sens vestibulooral &*,.mm', ast"el nc%t s permit poziionarea lamei n canal prin n"undarea ei prin presiune normal aproximativ *$*,.mm. In sens meziodistal, canalul nu va depi cu mult dimensiunile lamei. #up realizarea canalului i splarea lui cu jet de ser "iziologic se trece la montarea propriu$ zis a lamei prin loviri cu un instrument adecvat, n "orm de baionet i un ciocan din te"lon, p%n ce se obine o n"undare complet a acesteia p%n la nivelul umrului lamei ce se va 4odihni5 pe os. In situaia n care una din extremitile distale ale lamei nu a "ost n"undat su"icient n os, se poate utiliza metoda lovirii cu un instrument adecvat, direct pe umrul lamei. In situaia aplicrii lamelor n crestele "oarte nguste tip cuit, asistentul va "ixa cu degetele tabla osoas din dreptul canalului vestibulo$oral pentru a pre nt%mpina "racturarea acesteia. In tot timpul executrii manevrelor de introducere a lamei n canal se va susine mandibula de ctre asistent pentru a preveni "racturarea mandibulei sau subluxaii ale A<9. Aceleai recomandri sunt valabile i pentru montarea lamei n regiunea lateral, cu amendamentul c n aceast regiune se indic lame cu dou bonturi protetice, precum i adaptarea lamei prin ndoire la "orma arcuit a canalului ce respect curbura mandibular. ,ontarea implanturilor lam -n osul ma+ilar 9ontarea implanturilor lam n regiunea anterioar a maxilarului este mai di"icil din multe considerente. #eoarece extensia anterioar a "iecrui sinus maxilar variaz, lungimea acestei regiuni este variabil. In majoritatea cazurilor regiunea anterioar se -ntinde de la canin la canin. @neori dimensiunile sinusurilor variaz, "iind inegale st%nga)dreapta. In consecin, distana dintre extensia anterioar a sinusului maxilar i linia median poate "i di"erit i n consecin osul disponibil pentru implantare asimetric n lungime de "iecare parte a liniei mediane. Cele trei repere majore n regiunile anterioare sunt8 J linia median J "osele nazale J gaura incisiv 7articularitatea montrii lamelor la acest nivel const n "aptul c suntem obligai s avem n vedere urmrirea unui esut osos cu o densitate crescut, chiar dac poziia iniial a bonturilor protetice ale implantului nu este n relaie de paralelism cu dinii restani sau eventual cu celelalte implanturi. Acest lucru se va realiza ulterior dup extragerea implantului i angularea bontului protetic n poziia dorit. B. BinCoD, pentru a rezolva edentaia din regiunea posterioar ma+ilar , a imaginat i a realizat lamele presinusale, care prin desenul lor respect armonia sinusurilor maxilare. #ecizia "olosirii unei lame presinusale depinde de muli "actori. #eoarece desenul lamei este asimetric cu captul scurt, aceast lam poate balansa. 9ai mult, osul care mrginete sinusul este mai "ragil dec%t cel din regiunea caninului i a tuberozitii maxilare. Ast"el, captul scurt al lamei cu o supra"a mai mic de contact cu osul este amplasat n zona cu trabecule mai puine i mai subiri. Intruc%t n "oarte puine cazuri grosimea tablei osoase a crestei edentate din zona planeului

sinusal este "oarte redus, acest tip de lam este din ce n ce mai rar utilizat.

Implantul subperiostal
Istoria implanturilor subperiostale ncepe n urm cu /3 de ani, prinii lor "iind 9uller &*2,0' i =trocC &*2,2'. Ba apariie au "ost n mare vog, ulterior "iind abandonate din cauza prejudiciilor pe care le aduceau patului osos J osteoliz. Ba ora actual implanturile subperiostale au "ost modi"icate ca design. 6onectorii s$au trans"ormat din bare semirotunde n benzi plate, uneori "enestrate. Aelansarea implanturilor subperiostale a devenit oportun i datorit conduitei de limitare selectiv a implanturilor endoosoase. In principal a "ost modi"icat designul lor in%nd cont de atro"ia di"erit la maxilar &centripet' "a de mandibul &centri"ug'. BinCoD, 6hareheve, 9angini, #ahl, KerschCo"", Koldberg, ;odine, LudM i Eeiss au adus contribuii valoroase acestei metode. .onele anatomice importante pentru utilizarea implantu lui su periostal sunt la ma+ilar 8 J supra"aa palatin a crestei edentate J spina nazal anterioar &=>A' J eminena canin J apo"iza zigomatic J proeminena malar J hamulusul pterigoidian J sinusul maxilar J vestibulul nazal Ba mandibul trebuie s se in seama de gaura mentonier, zonele de inserie ale muchilor milohioidieni, "oarte important "iind zona inter"oraminal. 7entru a avea succes, un implant subperiostal trebuie s ndeplineasc unele criterii de az8 a' <rebuie s "ie ataat pe osul cel mai dens disponibil. #up pierderea dinilor, supra"aa ocluzal a zonei maxilare posterioare este caracterizat aproape ntotdeauna de predominana osului spongios. #ei osul care delimiteaz sinusul maxilar este compact, el este de obicei subire &ca o coaj de ou' c%nd sinusul este voluminos. (aa palatinal a crestei alveolare este alctuit din os dens compact, care se comport satis"ctor la presiune. :ona cea mai bun pentru aplicarea unui implant subperiostal este cea dintre st%lpii canini, at%t palatinal c%t i vestibular, p%n la spina nazal anterioar. b' implantul subperiostal trebuie desenat pe modelul duplicat &realizat din aceeai mas de ambalat din care se va con"eciona tiparul', obinut prin duplicarea modelului de lucru ce a "ost turnat n urma amprentrii chirurgicale directe a c%mpului osos primitor de implant. :onele de sprijin pe care se va aplica implantul trebuie expuse pentru amprent la o distan de cel puin +$, mm, pentru a avea certitudinea amprentrii cu "idelitate a ntregii zone de sprijin. c' pelotele implantului subperiostal, necesare stabilitii impotriva "orelor laterale, trebuie s nveleasc elementele anatomice reprezentate de8 supra"aa palatinal, spina nazal anterioar, st%lpii canini, creasta zigomatic i tuberozitatea maxilar. d' un implant subperiostal trebuie plasat numai n zonele n care mucoperiostul este ataat "erm de os. Aceast plasare este esenial pentru "ixarea implantului pe os. e' implantul subperiostal trebuie s "ie "oarte uor. #ac acesta este mai voluminos i mai greu, el este a"ectat de gravitaie, un element "oarte important pentru implantul subperiostal maxilar

"' pelotele trebuie s "ie subiri &+mm lime, dar numai subiri' sau "enestrate &,$*3mm lime, 3,.mm gosime', s ntrerup c%t mai puin legtura per iost$os i s permit periostului s plonjeze pe os prin "enestraie. (enestraiile i pelotele subiri uureaz de asemenea implantul. Indicaia implantului subperiostal, at%t la maxilar c%t i la mandibul, este reprezentat de atro"ia osoas sever. Aceasta nu permite utilizarea implanturilor endoosoase pentru restaurarea protetic. #e multe ori, plonjarea recesurilor sinusale n urma extraciilor dentare genereaz imposibilitatea inserrii implanturilor endoosoase. Timpul $ chirurgical 7rima etap chirurgical are drept scop amprentarea direct a osului, pentru realizarea modelului de lucru pe care se va concepe designul implantului subperiostal. Aceast etap are loc dup o prealabil asanare a cavitii bucale. <impul I chirurgical ncepe cu anestezie, urmat de incizia mucoperiostului, decolarea larg a lambourilor, chiuretarea i regularizarea osului. :ona expus se va amprenta cu materiale de amprent de consisten v%scoas. In amprenta obinut se toarn modelul de gips. !tape de laborator <ehnologia de realizare a implantului subperiostal se aseamn cu cea de realizare a unei proteze scheletate. #up ce amprenta direct a c%mpului osos ajunge n laborator, tehnicianul toarn primul model din gips superdur. Acest model este analizat de ctre medic, este stabilit numrul conectorilor principali i secundari i numrul bonturilor protetice ce urmeaz a "i realizate, dup care modelul este amprentat cu agar$agar pentru a se realiza modelul duplicat. Implantul pentru care vom exem pli"ica etapele de laborator este un implant subperiostal total mandibular. Amprentarea modelului prelimi nar n scopul duplicrii 9odelul duplicat, cu implantul desenat de ctre medic 9acheta din cear Ambalarea <urnarea se va "ace prin succiune n mediu de argon Implantul subperiostal dup dezambalare, nainte de prelucrare Implantul subperiostal, prelucrat, "inisat i lustruit Timpul $$ chirurgical A doua etap chirurgical const n plasarea implantului subperiostal pe patul osos primitor de implant, care se poate realiza n dou moduri8 J plasarea implantului imediat dup timpul I chirurgical & n aceeai zi n care a "ost realizat amprentarea' J plasarea tardiv a implantului, dup minim , sptm%ni de la prima intervenie, dar nu mai t%rziu de -. de zile, deoarece exist riscul modi"icrii c%mpului osos, care poate avea drept conseci imposibilitatea utilizrii implantului

 Aceast etap debuteaz cu anestezie, incizia i decolarea mucoperiostului, cu precizarea c n acest moment este "oarte important s urmrim limitele decontur ale implantului, pentru a nu risca s "acem o decolare insu"icient, lucru generator de stres pentru implantolog. Implantul se plaseaz pe os, iar micile inadvertene se augmenteaz cu material de augmentare. Apoi se sutureaz cu atenie, tiut "iind c sutura reprezint un "actor cheie pentru succesul tratamentului. O sutur corect i "erm asigur, pe l%ng o "ixare primar a implantului, i izolarea acestuia de mediul septic bucal. Important este i tratamentul postopera tor cu antibiotice i antiin"lamatoare. #up sutur, bonturile protetice vor "i sle"uite la "orma lor "inal. Ba 2$*3 zile dup nlturarea "irelor de sutur, se poate amprenta c%mpul protetic n vederea realizrii lucrrii provizorii &dac aceasta nu a "ost realizat imediat postoperator', urm%nd ca dup aproximativ ,3 dezile s se poat trece la realizarea lucrrii protetice de"initive. 7acientul purttor de implanturi va "i dispensarizat, necesit%nd prezentarea la control lunar n primele / luni, ocazie cu care se evalueaz i se corecteaz eventualele dezechilibre ocluzale. Apoi pacientul se va prezenta din / n / luni, pentru igienizri pro"esionale n scopul meninerii unei stri bune a igienei buco$dentare, "apt ce se va rs"r%nge bene"ic asupra meninerii n timp a implantului subperiostal. ,odaliti de prevenire a eecurilor -n practica implantului su periostal *. 6onectorii nu trebuie aplicai peste exostoze, relie"uri ascuite sau unghiuri osoase expri mate, deoarece "orma pe care o va dob%ndi conectorul ce va traversa aceste zone va det ermina iritaii ale mucoperiostului, av%nd drept consecin in"ectarea sau chiar necroza acestuia, ceea ce va duce la expunerea conectorului n cavitatea bucal. +. Biza osoas indus de "actorul micorbian local, dar mai cu seam existena unei pori de comunicare ntre mediul septic endo$bucal i c%mpul osos pe care se sprijin implantul subperiostal sunt de asemenea consecine ale unui concept de"iciar al implantului. ,. 6onectorii secundari &care nu au montate bonturi' trebuie s aib o grosime de minim 3,.mm i o lime de minim +mm. @n conector cu lime "oarte mic poate cauza resorbie osoas, n timp ce unui prea gros mpieteaz aderearea periostului la os. -. In zonele linguale, respectiv palatinale ale crestelor , pelotele trebuie s "ie solide, late, dar "enestrate, deoarece sprijinul pe aceste arii va con"eri rezisten la micrile anterioare i laterale ale limbii. (ene straiile numeroase vor permite periostului s plonjeze i s se reataeze la os, reduc%nd i greutatea implantului. .. In zonele cu densitate mare osoas, pelotele nu tre buie s "ie prea voluminoase sau prea numeroase. #e mare importan sunt pelotele ce se sprijin pe spina nazal anterioar, eminenele canine, precum i zona palatinal a crestei maxilare, sau zona m entonier la mandibul. /. #e c%te ori este posibil, o bar continu vestibular anterior trebuie s "ie nlocuit cu extensii vestibulare, legate cu conectori. Ast"el, "iecare parte a implantului nu va avea o in"luen mare asupra ce lorlalteN n caz de nevoie, aceasta poate "i ndeprtat prin tierea conectorului. 0. Implanturile pot "i aplicate chiar dac conectorii secundari sau pelotele secundare nu sunt adaptate intim la os. Ins, n punctele cheie de sprijin adaptarea trebuie s "ie per"ect. In acest caz, de"icienele minore pot "i augmentate cu granule de hidroxi$apatit sau os lio"ilizat. 1. 7ostoperator, pacienii purttori de implanturi subperiostale, vor "i monitorizai din +- n +de ore timp de 2$*3 zile, p%n se ndep rteaz "irele de sutur. 6u acest prilej se poate evalua integrarea muco$periostal a implantului.

I><!KAAA!A <I=@BAAA A I97BA><@AIBOA

(oarte muli ani implantologia oral a bene"iciat doar de implanturi de stadiul I, care erau ncrcate la scurt timp de la inserare. Ontre in"rastructura acestor implanturi i esutul osos se interpunea un esut conjunctiv "ibros. Integritatea acestor implanturi este cunoscut n literatura de specialitate ca "ibrointegrare, concepie socotit la ora actual clasic, care a dominat anii *203$*213. #up *. ani rata medie de succese a acestor implanturi a "ost apreciat la 03P la mandibul i de -3P la maxilar &;ert, *22*'. 6ea mai mare parte a curbelor statistice demonstreaz o pierdere progresiv a implanturilor n timp, mai rapid la maxilar i mult mai lent la mandibul. $ntegrarea tisular a implanturilor On prezent exist o controvers privind integrarea tisular a implanturilor. !xist unii clinicieni care consider osteointegrarea ca "iind singura modalitate viabil de integrare tisular a implanturilor, "olosind n exclusivitate implanturi urub sau cilindru. Acetia consider c orice alt modalitate de integrare tisular di"erit de apoziia direct de esut osos la supra"aa implantului este sortit eecului. 6u toate acestea, existena unui ligament peri$implantar nepatologic care "uncioneaz corespunztor cu implanturile de stadiul I & ncrcate imediat', implanturi lam, stabilizatoare endodontice i implanturi ortopedice, este un "apt demonstrat. Aceast con"uzie se datoreaz extrapolrii "aptului c absena apoziiei osoase n jurul implanturilor urub reprezint eec. Aceast extrapolare este greit. #e asemenea, modalitatea de integrare tisular a implanturilor subperiostale, care sunt plasate deasupra osului i nu n interiorul acestuia, nu poate "i aceeai cu integrarea tisular a implanturilor endoosoase. /n concluzie& e+ist 0 tipuri de integrare tisular 8 *' Osteointegrarea +' Osteoconservarea ,' Integrarea periostal *' 1steointegrarea J reprezint modalitatea de integrare tisular n care primul esut de la inter"aa implantar care preia sarcinile ocluzale este esutul osos. +' 1steoconservarea $ reprezint modalitatea de integrare tisular n care primul esut de la inter"aa implantar care preia sarcinile ocluzale este ligamentul peri$implantar, compus din "ibre de colagen osteostimulatoare, care diminueaz "orele care se transmit la esutul osos nconjurtor ,' $ntegrarea periostal $ reprezint modalitatea de integrare tisular n care primul esut de la inter"aa implantar care preia sarcinile ocluzale este un strat de esut colagenos dens, care constituie stratul extern al periostului. Acest strat reduce "orele ce se transmit la corticala osului. ). 1steointegrarea #up +3 de ani de cercetri "undamentale i clinice, 2er $ngvar #ranemar3& pro"esor suedez de protetic, a "inalizat un principiu nou, di"erit de tot ceea ce s$a "cut p%n n momentul respectiv. 7rincipiul reclam un contact direct ntre implant i os, "r interpunere de alte esuturi.

 Osteointegrarea demonstrat de ;ranemarC devine posibil doar prin punerea n repaus a implanturilor n grosimea oaselor maxilare, ncrcarea lor "c%ndu$se dup c%teva luni, timp necesar osteointegrrii. 4riteriile de succes ale unui implant8 *. un implant izolat trebuie s "ie imobil la testri clinice +. n jurul lui nu trebuie s apar pe radiogra"ii retroalveolare zone de radiotransparen ,. pierderile osoase pe an, dup primul an de punere n "unciune, trebuie s "ie su *&%mm -. un implant nu trebuie s prezinte simptome persistente sau ireversibile in"ecioase, dureroase, de parestezie, necroz sau e"racie a canalului mandibular 6on"orm acestor criterii, ;ranemarC prezint anumite rate de succes8 9andibul 2*P 2*P nesemni"icativ 9axilar 1-P 1*P ,P dup *- ani Aegiune #up * an #up *. ani !ecuri Ast"el, n timp ce implanturile 4"ibro$integrate5 au o durat de via limitat, soarta implanturilor osteo(integrate se decide -n primul an, apoi rezultatele bune sunt stabile i remarcabile. Astzi termenul de osteointegrare este pus la ndoial datorit unor investigaii histologice i de ultrastructur e"ectuale la inter"aa os)implant, unde a "ost evideniat un spaiu micronic de proteoglicani &+3$,3A' "r esut "ibros. =e pare c termenul de integrare tisular este mai potrivit &integrare osoas i epitelioconjunctiv'. 5 1steointegrarea depinde de: J biocompatibilitatea materialului J designul implantului J textura supra"eei J tehnica chirurgical J condiiile de ncrcare #iocompati ilitatea materialului Ba ora actual n arsenalul materialelor din care se con"ecioneaz implanturi au rmas doar c%teva, dintre care cele mai importante sunt titanul i aluminiul. 7arr i colaboratorii au "ormulat c%teva concluzii pertinente cu privire la titan8 J <i i aliajele sale posed proprieti mecanice optime pentru un material de implant J <i i aliajele sale se oxideaz instantaneu, n aer oxizii si "iind extrem de stabili n di"erite ipostaze "iziologice ale organismului J =tabilitatea i ineria stratului de oxizi protejeaz titanul de coroziune n mediile organismului J >u este permis contaminarea supra"eelor implanturilor care trebuiesc manipulate pe c%t se poate doar cu instrumente din titan J <itanul poate avea supra"ee de contact cu metale ce posed o pasivitate echivalent &aliaje de 6o$6r de exemplu', "r s apar "enomene de coroziune galvanic Aluminiul J o+id de aluminiu sau alumin &Al+O,' $ este un material a crui compatibilitate cu esuturile vii a "ost stabilit i veri"icat de nenumrate ori. #in pcate acest material are proprieti mecanice insu"iciente, motiv pentru care este "olosit mai mult pentru acoperirea unor supra"ee metalice &de exemplu titan' ale unor implanturi.

10

 @tilizarea oxidului de aluminiu ca material de implant se "ace mai rar doar ca implanturi immediate n zona "rontal maxilar. 1+idul de zirconiu are ns caliti mecanice excepionale. !orma implanturilor On *21., AlbrecCtsson atrage atenia c dup perioada de cicatrizare rapid a osului n contact cu implantul, c%nd celulele mezenchimale se trans"orm n osteoblaste este nevoie de un contact c%t mai mare n supra"a ntre implant i os. Aezultatele clinice publicate de ;ert n *22* demonstreaz c implanturile urub o"er rezultate mai bune la mandibul, iar implanturile cilindrice la maxilar. Aceast situaie se poate argumenta prin "unciile celor dou maxilare8 9andibula, pe lng funcia de susinere a dinilor, este locul de inserie a muchilor masticatori. !a este constituit dintr$un manon cortical dens i gros pe care l regsim la toate nivelele osului. Ontre cele + corticale exist un sistem de travee spongioase trabeculare. !dentaiile suprim "uncia de susinere a dinilor, dar nu in"lueneaz inseriile musculaturii masticatorii, multiple i puternice. Aceaste inserii care au transmis osului de$a lungul anilor presiuni importante au permis organizarea unui esut osos spongios trabecular cu un remarcabil potenial adaptativ. 6icatrizarea "oarte lent a corticalei ne oblig s utilizm la mandibul implanturi care s poat realiza o stabilitate primar e"icient aa cum o realizeaz uruburile. Acestea determin geneza unor "ore &presiuni' iniiale de mare amplitudine care sunt ns recepionate de un os spongios adaptat de$a lungul anilor s le primeasc &urub #enar, implant ;ranemarC, =creD$?ent, etc.' 9axilarul are drept funcie singular susinerea dinilor. 9usculatura masticatorie nu are nici o inserie pe acest os, pe care se inser n exclusivitate musculatura mimicii &care degaj "ore de mic amplitudine'. 9axilarul are corticale "oarte "ine care acoper un os spongios trabecular cu o densitate mult mai mic ca a mandibulei. !dentaiile "ac ca acest os s piard singura lui "uncie, cea de susinere a dinilor. =pongioasa trabecular a maxilarului, puin solicitat, pierde cu timpul orice posibilitate adaptativ. #e aceea este bine ca implanturile inserate la maxilar s primeasc iniial presiuni moderate care s permit o cicatrizare rapid la inter"aa os)implant &I9:, #enar cilindric, ;iovent, <;A, etc.'. Te+tura supra"eei =tratul de oxizi de titan care se "ormeaz instantaneu la supra"aa implantului permite integrarea biologic a acestuia prin incorporarea de ioni de 6a i 7O- din calusul iniial. Aceast biointegrare nu este posibil dec%t n + condiii8 a' c%nd s%ngele pacientului ia primul contact cu stratul de oxizi care trebuie s "ie extrem de hidro"il, permi%nd apariia rapid a celulelor i creterea lor &;aier, *21/' b' dac se evit contaminarea stratului de oxid prin manipularea implantului cu pense din oel inoxidabil, cu mnui sau prin pulverizarea cu ser "iziologic. Ionii de metal din pense, talcul de pe mnui, sodiul sau clorul din serul "iziologic reacioneaz cu stratul de oxizi, substituindu$se ionilor de 6a i 7O-. Ast"el, aceast poluare scade considerabil energia de supra"aa a implantului. !nergia de supra"a a unui material determin umectabilitatea sa, ceea ce nseamn capacitatea sa de a se acoperi de celulele sangvine, ca i de cele din calusul iniial.

11

 7e de alt parte, energia de supra"aa determin dac celulele vii vor avea o ataare slab sau dac i vor crete supra"aa de contact cu materialul, realiz%nd o adeziune puternic. ;aier precizeaz c n urma atarii i a adeziunii celulelor impulsurile metabolice se vor transmite de$a lungul membranei celulare pentru a stimula mitoza, deci nmulirea celulelor sntoase. 6linicianul nu poate in"luena energia de supra"a iniial a implantului, care este determinat exclusiv de "abricant &prelucrare, curire adecvat, sterilizare controlat, ambalaj corect', dar poate s o deterioreze printr$o manipulare incorect &contactul implantului sau manipularea lui cu un instrumentar comun, atingerea lui cu m%na sau compresa'. 6onsecine clinice8 9anipularea implanturilor trebuie s "ie c%t mai simpl. =e evit contactele cu mnuile, pielea, saliva, cu alte materiale &aspiratorul', cu lambourile poluate de saliv, precum i splarea lor cu ser "iziologic. Tehnica chirurgical 6ondiiile n care se prepar patul osos receptor in"lueneaz cicatrizarea. Oric%te precauii de ordin chirurgical se iau, apare inevitabil o zon necrotic n urma traumei chirurgicale. 7rocesul reparator depinde de ntinderea acestei zone i de posibilitatea trans"ormrii celulelor mezenchimale nedi"ereniate n osteoblati, care edi"ic inter"aa os)implant dorit sau n "ibroblati care genereaz un esut osos de interpoziie. AlbreCtson a demonstrat c osul necrozat poate rm%ne sub "orma unui sechestru care nu se va vindeca niciodat c%t vreme vascularizaia zonei este de"icitar. =e pare c principalul "actor care perturb cicatrizarea osului este cldura degajat de instrumentarul rotativ n cursul preparrii patului osos. Important este nu determinarea temperaturii la care apare necroza, ci temperatura maxim pe care osul o suport "r s declaneze o reacie "ibroas. !ste de dorit s nu se depeasc temperatura de 6784 de$a lungul unui minut pentru realizarea unei viitoare inter"ee optime. O temperatur mai mare de -0H6 antreneaz oprirea de"initiv a circulaiei sangvine i consecutiv apariia unei zone de necroz care va mani"esta tendine de reparare n aproximativ *33 de zile. =tudiile de teletermometrie e"ectuate de ctre (ranQuin &*212' au permis c%teva concluzii importante8 trebuie "olosite instrumente cu aciune achietoare maximN "rezele cu rcire intern degaj o cantitate mai redus de cldur se va evita ancrasarea instrumentelor prin curirea "recvent a "rezelor de detritusuri se recomand8 J pentru "oraje iniiale J )'** ture9min J pentru "rezajul terminal &urub' J ma+im %** ture9min cu tehnic de "oraj secvenial J "iletajul se "ace manual sau mecanic cu o vitez care s nu depeasc )' ture9min este necesar o rcire continu sub jet de ser "iziologic diametrul "rezei este direct proporional cu viteza tangenial i deci cu degajarea de cldur la o turaie constantN turaiile recomandate n "uncie de diametrul "rezelor sunt urmtoarele8 J *333 J *.33 ture)min pentru "reze de + mm J .33 J 033 ture)min pentru "reze de , mm J +33 J ,33 ture)min pentru "reze de - mm 4ondiii de -ncrcare 6ondiiile de punere n "uncie i ncrcare di"er la implanturile de stadiul I "a de cele de stadiul II. Aceste condiii in"lueneaz calitatea inter"eei os)implant. Oncrcarea imediat duce

12

la "ormarea unui esut "ibros de interpoziie la c%ine, spre deosebire de implanturile care se ncarc tardiv &stadiul II', unde de cele mai multe ori contactul este de tipul implant)os &1.$23P din cazuri'. Intervalul de osteointegrare al unui implant este de '(6 luni, put%nd "i scurtat la 6 luni pentru mandibul, c%nd volumul osos este mare. Osteointegrarea nu poate "i luat n considerare la implanturile care au st%lpul solizarizat cu poriunea endoosoas &lamele clasice'. Excepii de la aceast regul apar n zona frontal mandibular , unde poate "i decelat o osteointegrare chiar la implanturi de stadiul $ &I<I=traumann'. :eri"icarea osteointegrrii =ingura apreciere corect a unei osteointegrri este e+amenul histologic care trebuie s demonstreze a sena esutului conjunctiv "ibros pe aproximativ ;*< din supra"aa implantului. 9etoda este evident imposibil de realizat. #e aceea, veri"icarea osteointegrrii se "ace radiologic i clinic. 7rima radiogra"ie &dupa cea postoperatorie' se realizeaz la *3$*. zile dup intervenie, cu ocazia veri"icrii cicatrizrii esuturilor moi i a adaptrii protezei provizorii. @rmtoarea radiogra"ie se "ace la aproximativ , luni. 6u ajutorul ei se paote compara statusul radiologic cu cel e"ectuat postoperator. #in punct de vedere clinic, implantul trebuie s "ie complet imobil. 7ercuia lui cu un instrument metalic trebuie s releve un sunet clar, metalic, aa$zisul =sunet de stnc>. #ac implantul nu s$a osteointegrat sunetul este mat i moale. Implantul va "i ndeprtat imediat. @n alt semn bun este considerat =linitea clinic> a implantului de$a lungul tuturor etapelor de tratament. O alta metoda de apreciere a integrarii tisulare a implanturilor "oloseste aparatul 42eriotest5. Acest aparat o"era date despre stabilitatea implantului si se "oloseste atat in momentul inserarii, cat si ulterior, la montarea bontului protetic sau la controalele postoperatorii. @n implant este bine integrat &stabilizat' daca valoarea indicata de 2eriotest este negativa sau *. #ac suprastructura se agreg prin nurubare, "iecare implant poate "i controlat prin percuie, iar dac suprastructura a "ost cimentat, controlul osteointegrrii se poate "ace exclusiv radiologic. 5 Eecurile apar de o icei ori -n primele % sptmni de la inserare& ori -n primele % sptmni de la -ncrcare. @ltimele se traduc prin dureri la presiune. On acest scop protezele provizorii joac i rolul de detecie al osteointegrrii. +. 1steoconservarea On trecut, n implantologia oral termenul de "ibro$osteo$integrare se aplica implanturilor lam i implanturilor subperiostale. Onsa modalitatea de integrare tisular a acestor dou tipuri de implanturi este di"erit. Integrarea unui implant endoosos este clar di"erit de cea observat la un implant subperiostal, care este aezat deasupra osului i nu n interiorul lui. #e aceea, vom "olosi termenul de osteoconservare pentru implanturi endoosoase care "uncioneaz cu succes pe baza unui ligament peri$implantar osteostimulator, i termenul de integrare periostal pentru implanturi subperiostale.

13

 =pre deosebire de termenul de "ibro$osteointegrare, termenul de osteoconservare nu este derivat din termenul de osteointegrare, i deci nu implic "aptul c acest mod de integrare este o variaie a osteointegrrii. Osteoconservarea a "ost "olosit mult mai mult dec%t oricare alt tip de integrare tisular, i e"icacitatea sa a "ost demonstrat prin numeroase teste clinice. ?igamentul peri(implantar 6u toate c la inter"aa unui implant osteoconservat se poate observa i esut osos, majoritatea esutului de la inter"a este reprezentat de "ibre de colagen osteostimulatoare. Bigamentul peri$implantar "uncioneaz asemntor cu ligamentul parodontal, dar este di"erit structural de acesta. Resuturile peri$implantare "ibro$colagenoase au o orientare i o interaciune cu esutul osos nconjurtor speci"ic designului implantului i modului de ncrcare a acestuia. Aceste "ibre se orienteaz n spaiul tridimensional implanto$osos, urm%nd distribuia biomecanic a "orelor, i rm%n constante pe toat perioada de "uncionare a implantului &zeci de ani'. 9nunchiurile de "ibre de colagen din ligamentul peri$implantar sunt mai lungi dec%t cele ale ligamentului parodontal, trec%nd de la o trabecul osoas la supra"aa implantului, printr$o "enestraie sau tangent la supra"a, i apoi inser%ndu$se pe alt trabecul osoas. Bungimea acestor mnunchiuri este esenial pentru stabilitatea i longevitatea implantului. Krosimea i densitatea osului din jurul implantului este mai mare dec%t n cazul dinilor naturali, deci i mobilitatea implanturilor este mai mic. =tudiile histologice au demonstrat c orientarea "ibrelor, mai ales la baza implantului, ia aspectul unei pratii. !unciile ligamentului peri(impl antar *' !"ectul piezoelectric. =e presupune c "orele ocluzale care se transmit ligamentului peri$ implantar stimuleaz trabeculele neoalveolei n care sunt inserate "ibrele. =tudiile au indicat c de"ormarea alveolei implantului imediat n apropierea supra"eei implantului determin compresie, gener%nd o sarcin negativ, n timp ce n partea distal a trabeculei de"ormate determin o punere n tensiune ce genereaz o sarcin pozitiv. Aceast di"eren de potenial se pare c stimuleaz di"erenierea celulelor pluripoteniale n osteoblaste, osteoclaste i "ibroblaste, direct proporional cu valoarea tensiunii. Aceste celule ajut la cicatrizarea post$ traumatic, nltur detritusul i "ormeaz o reea proteic, ce se va calci"ica ulterior. +' !"ectul hidraulic. Bigamentul peri$implantar este scldat de "luidele din alveola implantar. (orele masticatorii axiale se transmit "ibrelor de colagen, care acioneaz la r%ndul lor asupra "luidelor, care "iind incompresibile, sunt mpinse n pro"unzimea osului, spre mduva osoas. =%ngele din vasele care traverseaz ligamentul peri$implantar este de asemenea mpins n a"ar. Aceast aciune creeaz un e"ect hidraulic similar celui care apare n cazul dintelui natural. 6%nd "ora i nceteaz aciunea, "luidele se ntorc, apoi procesul re ncepe. ,' !"ectul de amortizare. #atorit "aptului c "ibrele de colagen pot "i de"ormate, se creeaz un e"ect de amortizor ntre implant i osul neoalveolei.

14

15

,. $ntegrarea periostal Integrarea periostal reprezint modul de integrare tisular a implanturilor subperiostale i este di"erit de tipurile de integrare ale implanturilor endoosoase. 6%nd implantul subperiostal este plasat pe os, el este acoperit de mucoperiost. On timpul vindecrii periostul va nveli conectorii principali i secundari, proiect%nd n os "ibrele harpe!. 7utem ast"el a"irma c denumirea de implant subperiostal este greit, deoarece, cu toate c n momentul inserrii implantul este sub periost, dup vindecare devine un implant intraperiostal. On cazul implanturilor unilaterale, este recomandabil ca pe perioada vindecrii bontul implantului s "ie scos din ocluzie, "r a se monta pe el lucrarea provizorie. ?indecarea n cazul implanturilor subperiostale este asemntoare cu vindecarea esuturilor moi J rapid, de obicei "r complicaii dac plaga a "ost suturat corespunztor, pentru a evita apariia dehiscenelor. 7unerea n "unciune poate "i "cut dup ,$. sptm%ni.

16