METODE MODERNE DE

RESTAURARE A CRESTELOR
EDENTATE CU DEFICIT OSOS
GRAV
Tehnici chirurgicale de elevatie a
mucoasei sinusului maxilar
• Regiunea posterioară a maxilarului edentat reprezintă
în implantologia orală cea mai dificilă situaţie de
restaurat protetic.
• Absenţa dinţilor determină frecvent o reducere
progresivă a volumului procesului alveolar, reducere ce
interesează mai ales dimensiunea verticală osoasă,
cuprinsă între vârful crestei alveolare şi podeaua
sinusului maxilar (denumită de Misch dimensiune
osoasă verticală subsinusală).
• Prezenţa sinusului maxilar combinată cu reducerea
înălţimii osului disponibil în zona terminală a maxilarului
determină dificultăţi importante în inserarea
implanturilor.
• Structura osoasă a pereţilor sinusali este alcătuită în
mare parte din ţesut osos compact. In unele zone există
însă ţesut osos spongios care umple spaţiile cuprinse
între corticale, mai ales la nivelul zonelor inferioare
(planşeul sinusului maxilar).

• Sinusul maxilar este legat de fosa nazală prin ostium,

infundibul şi meatul nazal mijlociu. Aceste structuri sunt
denumite unitate osteo-meatală.
• O importanţă deosebită o are faptul că această
deschidere este situată în partea superioară a sinusului
maxilar. Decolarea şi ridicarea laterală adecvată a
membranei sinusale şi inserarea grefei osoase este
posibilă fără afectarea drenajului sinusal.
• Mucoasa sinusului maxilar este asemănătoare cu cea a
sinusurilor paranazale, dar este mai puţin vascularizată.
• Grosimea membranei este variabilă, fiind cuprinsă în
general între 0,3-0,8 mm. Multe din glandele seroase şi
mucoase întâlnite în membrană sunt situate aproape de
ostium. O cantitate de mucus este împinsă către ostium
de mişcarea de vibraţie a celulelor ciliate ale mucoasei
sinusale.
• Ostiumul sinusului maxilar şi infundibulul uneşte sinusul
maxilar cu fosa nazală. Infundibulul este un pasaj îngust
care reprezintă extensia supero-medială a ostiumului şi
se extinde pe aproximativ 7-10 mm.
• Până în prima jumătate a anului 1970, sinusul maxilar era considerat o
limită anatomică inviolabilă în implantologia orală.
• O data cu dezvoltarea rapidă a implantologiei a aparut necesitatea de a
imagina tehnici chirurgicale care să permită mărirea volumului
procesului alveolar atrofiat, mai ales în regiunea distală a arcadei
maxilare.
• In jurul anilor ‘60-‘62, Linkow a observat apariţia unei
regenerări osoase în jurul unui implant lamă care
pătrundea câţiva milimetri în interiorul sinusului
maxilar, fără a perfora însă membrana sinusală.
• Pe această bază Linkow şi Misch au pus bazele unei
tehnici care prevedea inserarea unui implant lamă
care pătrundea 3 mm în sinusul maxilar, fără
perforarea membranei, ci doar ridicând-o.
• Aceste prime lucrări au avut o aplicare clinică limitată
pentru ca tehnica de ridicare a membranei era destul
de aproximativă.
• La începutul anilor ’70, H. Tatum a iniţiat o procedură chirurgicală de
elevare a mucoasei sinusale, care prevede realizarea unei osteotomii
vestibulare, prin care este posibilă ridicarea mucoasei, iar spaţiul astfel
obţinut este umplut cu ţesut osos autolog, mărind astfel dimensiunea
osoasă subsinusală. În acest proces alveolar mărit vertical sunt apoi
inserate implanturile.
• După 1980 Kent şi Blok modifică această tehnică şi
abordează sinusul maxilar pe cale vestibulară folosind
tehnica numită “a ferestrei laterale inversate”, iar în
1984 Misch modifică tehnica şi o denumeşte “tehnica
ferestrei laterale răsturnate”.
• Tot în această perioadă, o serie de autori au încercat o
mărire a distanţei subsinusale folosind grefe autogene
aşezate pe planşeul sinusului maxilar, grefe în care
ulterior au fost insereate implanturi. In lucrările lor,
Misch, Branemark şi Wagner au arătat o rată de succes
pentru aceste cazuri într-o proporţie de peste 70%.
• Intre 1986-1987 Tatum, Smiler şi Holmes au prezentat
studiile lor privind folosirea materialelor neresorbabile
pentru grefarea sinusurilor, urmate de introducerea de
implanturi osteointegrate, cu o rată de succes de 85%.
 Tehnica chirurgicală directă
(clasică)
• Pacienţii cărora li se va efectua o intervenţie
chirurgicală de elevare a mucoasei sinusale trebuie să
primeasă în scop profilactic antibiotice.
• Tehnica de elevare a mucoasei sinusale are potenţial de
infectare datorită abordului transoral, a implicării
sinusului maxilar şi a introducerii grefelor alogene sau
autogene.
• Având în vedere flora nespecifică, mixtă şi polimorfă a
cavităţii bucale, antibioticul de elecţie este Amoxicilina
sau o cefalosporină (Cefaclor). Antibioticele reduc rata
infecţiei sub 5%.
• Tehnica debutează cu o incizie pe coama crestei
alveolare plasată 1-2 mm spre palat pornind de la nivelul
tuberozităţii maxilare până la nivelul premolarului 1
superior, care se continuă cu o incizie verticală de
aproximativ 15mm.
• După decolarea mucoperiostală se stabileşte locul de
realizare a ferestrei. Inainte de aceasta trebuie stabilită
cu exactitate limita peretelui anterior al sinusului,
precum şi locul cel mai facil de abordare a osteotomiei.
• Prin percuţie şi ajutat de o lumină puternică se
stabileste locul unde se va realiza osteotomia, care
trebuie să fie plasată la aproximativ 6-8 mm de peretele
anterior, aproximativ 10 mm de coama crestei, acolo
unde grosimea osoasă este cea mai redusă.
• Cu ajutorul unei freze sferice de Ø=3 mm cu turaţie redusă
şi bogat irigată se realizează osteotomia pe conturul marcat
anterior fie prin punctare cu o freză de diametru mic, fie
prin marcare cu creion de os.
• Manevra trebui făcută cu delicateţe pentru a nu perfora
mucoasa Schneideriană în timpul osteotomiei.
• Cu un fuloar bont, prin palpare uşoară în centrul tablei
osoase circumscrisă de osteotomie, se constată dacă
osteotomia este completă.
• Aceasta este completă dacă sub presiune fragmentul osos
se înfundă uşor spre cavitatea sinusală.
• Dacă înfundarea este parţială, ori se definitivează
osteotomia cu freza iniţială, ori se fracturează prin lovire
uşoară cu ciocan de teflon a unui instrument bont, fixat în
centrul fragmentului osos.
• Cu un decolator rotunjit la capete (fără a avea muchii
tăioase) se decolează mai întâi mucoasa Schneideriană
pe conturul liniei de osteotomie dinspre aceasta spre
cavitatea sinusală.
• Este foarte important ca în acest moment şi pe tot
parcursul decolării mucoasei sinusale de os
decolatoarele să fie în contact permanent cu osul, cu
vârful orientat către acesta.
• După ce s-a realizat decolarea pe conturul osteotomiei
la 3-4 mm fragmentul osos împreună cu mucoasa
sinusală devine mobil în timpul manevrelor respiratorii.
• In acest moment se poate detaşa fragmentul osos
circumscris de osteotomie care se poate utiliza în
amestec cu materialul de augmentare după ce a fost
fărămiţat.
• Pentru a îmbunătăţi capacitatea de osteogeneză, în trecut
materialul de augmentare folosit era amestecat cu măduvă
osoasă hematogenă, recoltată de obicei din creasta iliacă sau
cu fragmente osoase recoltate din corticala externă
mandibulară.

• Actualmente, în clinica noastră se utilizează plasmă bogată în

plachete sangvine (platelet rich plasma – PRP). S-a
demonstrat că plachetele conţin cel puţin 3 factori de
creştere: PDGF, TGF-B1 şi TGF-B2. PRP-ul se obţine din sânge
recoltat de la pacient (50 ml) în amestec cu anticoagulant
(citrat de sodiu), care este supus unui procedeu de
centrifugare. Inainte de amestecul cu materialul de
augmentare (hidroxil apatită poroasă) este iniţiat procesul de
coagulare prin adăugarea de clorură de calciu 10%,
amestecată cu 10000 UI de trombină.
 Separarea sangelui
in cele trei
componente de
-Plasma bogata in
baza plachete sangvine
-Plasma saraca in
plachete sangvine
-Hematii
• Dacă creasta alveolară are o înălţime de minim 5 mm care să asigure
stabilizarea primară a implanturilor, se poate trece apoi la realizarea
neoalveolelor în care vor fi inserate minim 3 implanturi ale căror
dimensiuni vor fi de cel puţin Ø=5mm şi o lungime de minim 12 mm
pentru a putea asigura longevitate implantului, dat fiind forţele
masticatorii de la acest nivel.
• După o compactare prealabilă a materialului de
augmentare în jurul implanturilor, marginile osoase ale
fereastrei sunt bizotate iar aceasta este protejată cu
membrane rezorbabile fixate cu pinuri adecvate
pentru a evita riscul de a plonja ţesut fibros în
materialul de augmentare. Se practică sutura plăgii, iar
protezarea provizorie, care de obicei în aceste situaţii
se face cu proteze acrilice parţiale sau totale, impune
rebazarea acestora cu material soft de tip „Visco-gel”
sau „Kerr-Fitt”.

• Incărcarea protetică a implanturilor se va face la

aproximativ 7 luni.
 Avantajele metodei:

Această tehnică dă posibilitatea implantologului:

• să reconstruiască maxilarul superior atrofiat
• să înlocuiască proteza mobilă a pacientului cu o lucrare
protetică fixă
• să reducă atrofierea progresivă şi continuă a crestei
alveolare terminale
 Condiţii care limitează avantajele
acestei tehnici:
• orice sinuzită acută sau cronică sau altă stare patologică a
sinusurilor trebuie eliminate preoperator
• tehnica este relativ dificilă
• implantologul trebuie să posede cunoştinţe şi pregătire
adecvată, precum şi capacitatea de a trata eventualele
incidente apărute intraoperator sau complicaţii
postoperatorii
• lipsa unui instrumentar şi materiale adecvate fac imposibilă
abordarea acestei tehnici
• se poate produce perforarea mucoasei Schneideriene, fapt
ce impune sutura acesteia dacă este posibil, fixarea unei
membrane rezorbabile la locul defectului sau în ultimă
instanţă înlăturarea acesteia
Complicaţiile potenţiale care ar putea apărea
sunt:

• dehiscenţa cu expunerea membranei

• infecţia – este întotdeauna o potenţială problemă în
orice procedeu chirurgical care implică o grefă
• pierderea potenţială a implanturilor
 Tehnica chirurgicală internă
(modernă)
• Această tehnică este pretabilă în situaţia în care
înălţimea crestei este de aproximativ 6-8 mm şi prezintă
o dimensiune vestibulo-orală de aproximativ 8-10 mm
pentru a permite inserarea unor implanturi al căror
diametru mai mare să vină să compenseze un suport
corespunzător forţelor masticatorii de la acest nivel.
• Prin această tehnică, elevaţia mucoasei schneideriene şi
compensarea spaţiului dintre aceasta şi podeaua
sinusală nu trebuie să fie mai mare de 2-3 mm. Altfel
există riscul perforării mucoasei sinusale şi
compromiterea intervenţiei prin această metodă.
• Pacientul va fi prevenit după interventie să nu facă
manevre de aspiraţie şi expiraţie nazală puternică (să nu-
şi sufle nasul, să nu-l penseze când strănută) timp de 7-
10 zile.
• Pentru igiena locală endonazală se recomandă instilaţii
cu soluţii antiseptice şi mucosolvante (Bixtonim) şi
toaletarea locală cu tampoane de vată îmbibate în
aceste soluţii, pentru a permeabiliza căile respiratorii şi
pentru a asigura confortul pacientului.
Tehnica constă în: anestezie, incizie, decolare,
marcare şi prepararea neoalveolei până la nivelul
podelei sinusale, fără a o penetra.
Practicianul percepe în acest moment o opoziţie ce
se datorează corticalei compacte de la acest nivel,
şi permanent se corelează cu marcajele de pe freză
şi dimensiunea verticală a crestei edentate decelată
radiologic.
Pentru prelucrarea diametrului final al neoalveolei
se succed după freza de Ø=2mm, fie freze spadă,
fie se utilizează osteotoame, cu ajutorul cărora,
concomitent cu calibrarea neoalveolei se realizează
şi o condensare osoasă laterală.
 Realizarea neoalveolelor şi
condensarea laterală cu ajutorul
osteotoamelor

Perforarea corticalei sinusale

şi elevaţia membranei
schneideriene.
• După ce s-a realizat calibrarea prin una din metodele de
mai sus, cu un osteotom de diametru corespunzător cu
cel final al neoalveolei se realizează fracturarea corticalei
podelei sinusale de la acest nivel prin loviri succesive
blânde cu un ciocan cu cap de teflon, urmărind în
permanenţă marcajele existente pe osteotom.
• Vom avea în vedere ca, din punctul de plecare când
osteotomul este în contact cu corticala podelei sinusale,
acesta să nu se înfunde mai mult de 2-3 mm, pentru a nu
perfora membrana schneideriană, considerat fiind prin
experimente că acesta este nivelul mediu de
extensibilitate a mucoasei sinusale sănătoase, fără a fi
supusă riscului de perforare.
• Dacă situaţia impune inserarea mai multor implanturi,
pentru următoarele neoalveole se procedează urmând
aceeaşi succesiune de manevre.
• Cazurile care necesită repoziţionarea nervului alveolar inferior sunt
destul de rare.

• În implantologia orală, repoziţionarea nervului alveolar inferior se

realizează pentru mărirea volumului osului disponibil pentru inserarea
de implanturi endoosoase, sau, în cazul implanturilor subperiostale,
pentru a permite un design mai bun.
Se depune materialul de augmentare, care de asemenea va fi
condensat prin manevre blânde, ajutaţi fie de un condensator
de mână, fie de osteotomul utilizat la elevaţie. Se va avea în
vedere ca în timpul condensării să nu se creeze tensiuni foarte
mari, pentru că şi în acest moment există riscul perforării
mucoasei.
• Se inseră implantul după tehnica cunoscută, şi dacă se intenţionează
a se insera mai multe implanturi, manevrele de inserare vor fi
precedate la fiecare implant în parte de depunerea materialului de
augmentare în fiecare neoalveolă.

Se montează şuruburile de cicatrizare, se suturează şi se

lasă în repaus 5-6 luni, după care se procedează la
montarea bonturilor protetice, protezare provizorie şi
protezare definitivă.
Repoziţionarea nervului
alveolar inferior
• În cazul implanturilor endoosoase, neoalveola trebuie să
treacă fie lingual, fie vestibular de nervul alveolar
inferior. În aceste cazuri, nervul este abordat dinspre
vestibular, şi este fie împins către lingual, fie tracţionat
către vestibular. Aceasta creează o zonă de siguranţă
care permite realizarea neoalveolelor.
• În cazul implanturilor subperiostale, dacă gaura
mentonieră prin care nervul alveolar inferior părăseşte
canalul mandibular este plasată în apropierea crestei
alveolare sau chiar pe aceasta, poate compromite
plasarea sau rezistenţa conectorilor principali. Pentru a
rezolva acest inconvenient, găura mentonieră poate fi
deplasată inferior şi nervul alveolar inferior replasat
apical.