METODE AJUTĂTOARE TRATAMENTULUI ENDODONTIC ÎN PARODONTITELE

APICALE CRONICE

CHIURETAJUL APICAL

Convenţional, chiuretajul apical este considerat o metodă de tratament chirurgical a parodontitelor

apicale cronice prin care se realizează îndepărtarea ţesuturilor patologice constituite în jurul apexului
radicular.
In endodonţia modernă chiuretajul apical nu se mai foloseşte decât extrem de rar ca metodă
terapeutică de sine stătătoare. Cel mai frecvent se regăseşte ca timp operator al altor procedee
chirurgicale endodontice, cum ar fi osteotomia transmaxilară sau rezecţia apicală.
Indicaţii :
1. Persistenţa sensibilităţii la percuţie în cazul unui dinte la care s-a început tratamentul mecanic
de canal, indiferent dacă prezintă sau nu o leziune osteitică cronică periapicală.
2. Persistenţa sensibilităţii la percuţie în cazul unui dinte la care s-a efectuat obturaţia de canal.
3. Suspiciune de chist apical când după 1 an de la obturaţia de canal nu există o tendinţă clară de
remineralizare periapicală, iar leziunea osteitică nu este suficient de întinsă pentru ca intervenţia să
pericliteze vitalitatea dinţilor vecini.
4. Scop diagnostic, urmărind recoltarea de material pentru biopsie, când leziunea periapicală nu
este considerată de natură endodontică.

REZECTIA APICALA

Constitue un mijloc de tratament chirurgical care poate completa tratamentul conservator

endodontic convenţional atunci când acesta este imposibil de realizat sau chiar nerecomandabil.
Fiind o intervenţie mutilantă, prin micşorareă pârghiei intraalveolare a dintelui, vom recurge la ea
numai în situaţiile clinice în care se pot păstra minimum 2/3 din rădăcină.
Indicaţii :
1. Curburi radiculare exagerate
2. Anomalii de formă a rădăcinii sau de configuraţie a sistemului de canale
3. Blocarea canalelor prin distrofii calcare
4. Canale incomplet obturate, imposibil de dezobturat
5. Lucrări protetice angrenate pe canale, imposibil de decimentat
6. Canale ce nu pot fi permeabilizate datorită prezenţei unor corpi străini fracturaţi în treimea lor
apicala (ace, freze, pivoturi, ştifturi)
7. Leziuni osteitice cronice periapicale întinse care nu răspund tratamentului endodontic
convenţional (granulomul chistic, abcesul apical, parodontita apicală cronică difuză progresivă,
osteita cronică paradentară Melchior)
8. Eşecul tratamentului endodontic convenţional (persistenţa secreţiei pe canal)
9. Obturaţii de canal în parodontitele apicale cronice cu depăşiri masive în ţesutul osos periapical
10.Fracturi radiculare în treimea apicală cu deplasarea marcată a fragmentului apical
11.Confirmarea prezumţiei de fractură radiculară
12.Căi false radiculare în treimea apicală
13.Perforaţii radiculare prin rezorbţie internă
14.Perforaţii radiculare prin rezorbţie externă
15.Dinţi cauzali într-o boală de focar
 16.Pacienţi pe care profesia sau domiciliul îi împiedică să urmeze tratamente eşalonate în mai
multe şedinţe
Contraindicaţii :
1. Factori generali : nevroze, coree, reumatism poliarticular acut, sarcină, diateze hemoragice,
cardiopatii, boli emaciante
2. Acces dificil (molarii inferiori, rădăcinile palatinale ale premolarilor şi molarilor superiori)
3. Rapoarte strânse de vecinătate cu canalul mandibular, gaura mentonieră, podeaua sinusului
maxilar)
4. Deschiderea limitată a gurii (trismus, microstomie, cicatrici retractile)
5. Igienă bucală deficitară
6. Procese carioase multiple
7. Rezorbţia osoasă verticală în parodontitele marginale cronice profunde
8. Perspectiva compromiterii implantării
9. Dinţi fără valoare protetică

AMPUTATIA RADICULARA

Este un mijloc de tratament chirurgical complementar indicat la molari, care constă în separarea
unei rădăcini de restul dintelui şi îndepărtarea acesteia, atunci când nu poate fi păstrată printr-un
tratament endodontic convenţional sau chirurgical, cu condiţia ca celelalte rădăcini să fie corect
obturate.
Amputaţia radiculară se practică mai ales la molarii superiori, unde în situaţii de excepţie poate
cuprinde chiar două din cele trei rădăcini.
In istoria stomatologiei, prima încercare de amputaţie radiculară îi este atribuită lui G.V.Black, în
deceniul al noulea al secolului XIX.
Indicaţii :
1. Patologia furcaţiei, indiferent de natura ei, endodontică sau parodontală
2. Compromiterea tratamentelor endodontice (instrumente rupte pe canal, canale blocate, perforaţii
ale rădăcinii prin rezorbţie radiculară)
3. Leziuni destructive întinse coronoradiculare produse prin carie sau miloliză
4. Perforaţii radiculare produse în timpul pregătirii canalelor pentru reconstituiri coronoradiculare
5. Rădăcini cu pungi osoase adânci
6. Combinaţii între diversele situaţii clinice de mai sus
Contraindicaţii :
- rădăcinile fuzionate
Criterii obligatorii pentru rezecţia radiculară :
1. Starea generală a pacientului, care să permită atât intervenţia cât şi vindecarea.
2. Valoarea masticatorie, indiferent dacă dintele devine sau nu stâlp de punte. In caz contrar se
recomandă extracţia, urmată de instituirea tratamentului protetic adecvat.
3. Certitudinea unui tratament endodontic corect, cu un bun prognostic, la rădăcinile restante.
4. Accesul corespunzător, tratamentul fiind contraindicat în microstomie.
5. Premizele anatomice, care să permită şi rezecţia unei porţiuni din osul înconjurător, pentru a
evita lezarea rădăcinii sau rădăcinilor restante în cursul intervenţiei.
6. Posibilitatea unei modelări coronoradiculare şi a unei refaceri morfofuncţionale corecte,
operaţiuni care necesită multă abilitate din partea medicului.
7. Păstrarea unei igiene locale eficiente de către pacient, condiţie uneori problematică.
 PREMOLARIZAREA

Este un mijloc de tratament chirurgical complementar care constă în transformarea molarilor

inferiori în doi premolari, prin secţionarea în două jumătăţi a coroanei, separarea şi păstrarea celor
două rădăcini cu care aceştia sunt prevăzuţi în marea majoritate a cazurilor.
Premolarizarea presupune însă tratamentul endodontic corect al rădăcinilor respective ca şi cum ar
fi vorba de doi dinţi separaţi.
Indicaţii :
- pungă osoasă situată la furcaţie, inaccesibilă îndepărtării plăcii bacteriene.
Criterii obligatorii pentru premolarizare :
1. Suficient spaţiu între cele două rădăcini (dimensiunea meziodistală a furcaţiei), care să permită
separarea lor prin secţionare în sens vestibulo-oral, cu desfiinţarea furcaţiei şi reconstituirea a doi
premolari.
2. Lipsa dinţilor învecinaţi, care să permită migrarea şi redresarea celor două rădăcini separate în
urma secţionării ligamentelor alveolodentare transseptale.
Este o condiţie esenţială pentru crearea unui spaţiu suficient între suprafeţele radiculare secţionate,
care să asigure o corectă reconturare a papilei interdentare recent apărute şi mai ales să evite
inflamarea acesteia (gingivita cronică).

HEMISECTIONAREA

Este un mijloc de tratament chirurgical complementar, care constă în separarea şi îndepărtarea unei
rădăcini împreună cu jumătatea corespunzătoare a coroanei atunci când nu poate fi păstrată printr-un
tratament endodontic convenţional sau chirurgical, cu condiţia ca cealalaltă rădăcină să fie corect
obturată.
Păstrând doar o jumătate din dinte când cerinţele funcţionale ale aparatului dentomaxilar o impun
ca o alternativă a extracţiei, hemisecţionarea constitue o metodă care transformă un molar într-un al
treilea premolar.
Indicaţii :
1. Fractura extinsă subgingival a uneia dintre rădăcini
2. Fractură coronară verticală care interesează furcaţia
3. Canale impermeabile
4. Imposibilitatea reperării sau cateterizării unor canale cu reacţie osteitică periapicală
5. Parodontite apicale cronice evolutive unde nu se poate relua tratamentul endodontic
convenţional datorită unor obturaţii vechi de canal imposibil de îndepărtat
6. Instrumente endodontice rupte şi blocate pe canal însoţite de o reacţie osteitică la apexul
rădăcinii respective
7. Perforaţia podelei camerei pulpare
8. Căi false radiculare
9. Carie a furcaţiei afectând doar una dintre radăcini care nu mai permite restaurarea corectă
morfofuncţională a întregului molar
10. Rezorbţie radiculară internă în care tratamentul de canal nu a reuşit
11. Rezorbţie radiculară externă în care tratamentul de canal nu a reuşit
12. Pungă osoasă adâncă la furcaţie
13. Pungă osoasă adâncă la una dintre rădăcini
 Criterii obligatorii pentru hemisecţionare :
1. Lungime suficientă a rădăcinii pentru confecţionarea unei reconstituiri coronoradiculare
2. Parodonţiul marginal sănătos sau susceptibil de tratament la rădăcina restantă
3. Certitudinea unui tratament endodontic corect la rădăcina restantă

REPLANTAREA

Este o metodă de tratament chirurgical utilizabilă şi în parodontitele apicale cronice, unde constă
în extractia dintelui pentru a permite tratamentul endodontic in vitro, urmată de reintroducerea
acestuia în alveola sa originală.
Când într-o parodontită apicală cronică se prefigurează ca indicaţie terapeutică extracţia dentară,
replantarea constitue ultimă alternativă reală de tratament conservator.
Se recomandă ca pacientului să i se propună replantarea numai după efectuarea extracţiei dentare.
Intervenţia se va efectua doar dacă :
- rădăcinile nu s-au fracturat în cursul extracţiei
- pacientul acceptă planul de tratament şi riscurile legate de evoluţia postoperatorie.
Indicaţii :
- eşecul tratamentului endodontic convenţional sau imposibilitatea efectuării acestuia;
- cazurile în care consideraţii de ordin anatomic limitează efectuarea rezecţiei apicale
(microstomie, dizarmonii dentare de poziţie, molari, vecinătatea canalului mandibular sau a sinusului
maxilar)
Criterii obligatorii pentru replantare :
- stare generală bună (absenţa bolilor în care intervenţia ar fi riscantă sau ar interfera procesul de
vindecare)
- bună implantare a dintelui
- parodonţiu marginal sănătos (lipsa inflamaţiei gingivale şi a pungilor gingivale sau osoase)
- lărgirea şi obturarea canalelor radiculare, fie definitiv (înainte de extracţie), fie provizoriu (cu
pastă de hidroxid de calciu) şi obturarea după replantare
- efectuarea rapidă a extracţiei, cu traumatizare minimă a alveolei
- păstrarea integrităţii morfologice a dintelui în cursul extracţiei
- evitarea traumatizării mecanice sau chimice a suprafeţei radiculare şi a inserţiilor ligamentelor
alveolodentare
- punerea în repaos ocluzal a dintelui reimplantat, cu refacerea sa funcţională ulterioară din
momentul în care se refixează în alveolă
- imobilizarea postoperatorie

Bibliografie
Iliescu A, (ed), Tratat de endodonţie – vol. II, Ed.Medicală, Bucureşti, 2014