Timpii chirurgicali de inserare a

implanturilor endoosoase
Inserarea unui implant dentar de stadiul I presupune
efectuarea unei singure intervenţii chirurgicale.
Dacă implantul este de stadiul II, atunci sunt necesare
două intervenţii chirurgicale (una de inserare şi alta de
descoperire pentru inlaturarea suruburilor de
cicatrizare si montarea bonturilor protetice - după
câteva luni).
Indiferent de tipul de implant (stadiul I sau II)
intervenţiile trebuiesc făcute respectând anumite
reguli şi condiţii de asepsie şi antisepsie.
Materiale şi dotare minimă

Intervenţiile se pot desfăşura în clinici sau servicii clinice

de specialitate, unde există de obicei condiţii
standardizate, sau în anumite cabinete stomatologice
care la rândul lor trebuie să beneficieze de anumite
condiţii minime:
• pardoseală electrostatica (linoleum electrostatic)
• pereţi placaţi cu faianţă sau vopsiţi cu vopsele lavabile
• unit dentar echipat cu micromotoare
• fiziodispenser
• sursă de lumină UV bactericidă
• sisteme moderne de aspiraţie chirurgicala
Materialele necesare se pot clasifica în:
• clasice de chirurgie dento-alveolară
• specifice
Din prima categorie amintim: bisturie, sonde parodontale,
depărtătoare, decolatoare, elevatoare, chiurete alveolare,
foarfeci, sindesmotoame, pense port-ace, câmpuri şi comprese
sterile, fire de sutură, canule de aspiraţie, ciocan, spatule bucale,
fuloare, materiale de sutură, etc.
Dintre materialele specifice enumerăm:
• truse de instrumentar proprii fiecărui sistem de implant, freze
speciale pentru forarea patului osos, caracteristice pentru
aproape fiecare gen de implant (lamă, cilindru, şurub, etc.),
dispozitive indicatoare de paralelism, chei şi portchei,
portimplanturi, dispozitive indicatoare de adâncime, implanturi
şablon, stâlpi analogi, şuruburi de acoperire, etc.
• micromotoare chirurgicale la care să se adapteze piese de
mână drepte şi contraunghi pentru diferite viteze. Desigur
există micromotoare convenţionale la care se amorsează o
cuplă specială pentru protetica implantologică dar sunt şi
micromotoare destinate implantologiei orale cu cordon
deconectabil şi sterilizabil, prevăzute cu posibilităţi de
inversare a sensului de rotaţie şi cu cuple ce permit viteze
reglabile
• piese contraunghi speciale autoclavabile care permit o irigare
internă şi externă. Aceste piese funcţionează în regimuri de
turaţie variabilă de la 1500 la 15 rotaţii pe minut. Cu ele se pot
realiza reduceri de viteze de la 1:16, 1:20 până la maximum
1:100. De reţinut că toate frezajele osului se fac sub răcire cu
jet de ser fiziologic steril (minimum 50ml/minut) pentru a
preveni supraîncălzirea osului peste 47°C (pragul de
tolerabilitate admis). Depasirea cu fiecare grad peste aceasta
valoare in mod cert va conduce la OSTEONECROZA cu
aproximativ 1 mm pe diametru. Deci implantul va fi sortit
esecului.
 Anestezia
Osul nu are o inervaţie senzitivă proprie (Bert, Picard, Toubae). In
implantologia orală neinvazivă se practică anestezia locală
(vestibulară şi orală) şi anestezia loco-regională.
Anestezia locală prin injectare se face vestibular şi lingual de-a
lungul lungimii zonei de implantare astfel încât să rezulte o zonă
de siguranţă de 1-1,5 cm de o parte şi de alta a liniei de incizie
asigurând astfel decolarea unui lambou suficient.
Produsul anestezic utilizat trebuie să conţină un vasoconstrictor
pentru asigurarea unui interval suficient persistenţei unei
anestezii de calitate si a unei hemostaze (indusa de
vasoconstrictor) care confera confort atat pentru pacient, cat si
pentru medic in timpul interventiei.
Anestezia loco-regională este uneori contraindicată deoarece:
a) în regiunile laterale mandibulare există riscul de a perfora
canalul mandibular şi a leza astfel nervul alveolar inferior.
Anestezia locală permite menţinerea sensibilităţii acestui nerv,
care clinic se manifestă prin dureri la apropierea de 1-2 mm de
canal. Apariţia unei sensibilităţi la forajul acestor zone poate duce
la reconsiderarea dimensiunii implantului ales. Anestezia
tronculară periferică a nervului alveolar inferior la spina lui Spix
poate fi interpretată greşeală, de către expert, în situaţia lezării
acestui nerv.
b) în regiunea anterioară mandibulară singurul trunchi nervos care
poate da o sensibilitate este situat în canalul incisiv, structură
descrisă dar inconstantă. Cele mai multe intervenţii se derulează
sub anestezie locală, uneori dacă persistă o oarecare sensibilitate
anestezia se poate completa la găurile mentoniere. Anestezia
generală se utilizează ceva mai rar, de obicei la bolnavii spitalizaţi
şi mai ales în procedeele invazive ale implantologiei orale.
 Timpii chirurgicali de inserţie a
implantului şurub

Vom descrie în continuare tehnica de insertie a acestui

tip de implant in creste osoase edentate vindecate şi
eşalonat în funcţie de etapele de lucru vom descrie şi
instrumentarul adecvat, iar apoi timpii de insertie in
alveole imediat post-extractional.
 1. Incizia
După anestezie, incizia este primul timp operator.
El constă în incizia propriu-zisă a ţesuturilor mucoperiostale, care este de
preferat a se realiza la dinstanţă de locul de implantare, atat mezial cat si distal,
astfel încât după decolarea mucoperiostului să permită o expunere a osului cât
mai favorabilă prepararii neoalveolelor si insertiei ulterioare a implanturilor.
Este recomandabil ca incizia să fie continuă, în acelaşi timp secţionându-se atât
gingivo-mucoasa cât şi periostul. Pentru aceasta varful lamei bisturiului va fi in
contact permanent cu osul. Intrucat anumite denivelari (exostoze ori defecte
osoase majore) pot schimba directia bisturiului in timpul inciziei, se impune in
permanenta mentinerea unui punct de sprijin pe versantul vestibular al crestei
edentate ori pe dintii marginali bresei edentate. Deraparea bisturiului in acest
moment poate conduce la incizii neregulate care vor ingreuna decolarea
mucoperiostala si toate celelalte etape ulterioare, inclusiv vindecarea, ori
lezarea unor formatiuni anatomice importante (vase, nervi, canale salivare).
Uneori, incizia orizontala este completata de una sau doua incizii
verticale, de obicei vestibulare, care faciliteaza expunerea
completa a campului pe care se intervine. Este de peferat a se
evita pe cat posibil aceste incizii mai ales atunci cand
dimensiunea mezio-distala a inciziei orizontale este redusa, dat
fiind riscul necrozarii lamboului rezultat ca o consecinta a unui
pedicul vasculo-nervos necorespunzator.
Este recomandabil ca decolarea muco-periostului să se realizeze
cu blândeţe, şi în general comportamentul medicului faţă de
ţesuturile moi să fie foarte atent, fără traumatism excesiv.
Altfel plăgile vor sângera abundent intraoperator (factor
generator de stres) şi vindecarea va fi greoaie cu riscul formării
unui hematom sub lambou, sau într-un caz nefericit de
suprainfecţie a plăgii şi compromiterea intervenţiei
chirurgicale.
2. Marcarea

• Marcarea este a doua operaţie şi constă în marcarea locului unde

urmeaza a se insera implantul, având rolul de ghidare a
instrumentarului de găurire pentru fazele următoare. Forarea se
execută de obicei cu o freză sferică sau cu taietura transversala.
3. Forarea primară a neoalveolei
• După punctare se va realiza operaţia de forare
primară a ţesutului osos, operaţiune care se
realizează cu un burghiu elicoidal de diametru
1,5mm cu două tăişuri:
• Burghiul este confecţionat din oţel rapid a cărui
parte activă a fost tratată cu titan. Acest burghiu nu
a fost prevăzut cu irigare internă, răcirea în timpul
găuririi făcându-se extern. Canalele elicoidale
uşurează evacuarea aşchiilor (“rumeguşului osos”).
4. Verificarea paralelismului

• După execuţia forării primare va fi verificat paralelismul cu un cui de

paralelism, realizat din oţel inoxidabil:
• Paralelismul se verifică introducând cuiul cu tija de diametru 1,5mm
în gaura frezată anterior, extremitatea opusă a cuiului de paralelism
putând fi comparată fie cu dinţii vecini (în cazul în care există) fis cu
alt cui vecin sau un implant vecin preexistent.
 5. Prelucarea neoalveolei primare

• După verificarea paralelismului se procedează la lărgirea neoalveolei

primare, operaţie care se va executa tot cu un burghiu elicoidal, dar cu
un diametru a părţii active mai mare decât cel prezentat anterior.
 6. Alezarea
Alezarea se realizează cu un burghiu special de forma unei spade
denumit “burghiu-spadă”, prevăzut cu răcire internă şi format
din două segmente distincte:
• partea activă cu diametrul corespunzator cu diametrul
implantului care urmeaza a fi inserat
• coada adaptabilă la piesa unghi
Partea activă prezintă două tăişuri cu canale drepte prin care se
realizează evacuarea “rumeguşului osos” şi a lichidului de
răcire sub presiunea continuă exercitată asupra acestuia.
Contactul burghiului cu pereţii laterali ai neoalveolei se
realizează prin faţetele leterale ale părţii active a burghiului
care sunt rectificate cilindric (2,6mm; 3mm şi 3,2mm în funcţie
de diametrul implantului care urmează să fie introdus).
7. Teşirea cilindrică

• Teşirea cilindrică este necesară pentru a obţine

locaşul în care se va fixa porţiunea lisă (nefiletată) a
capului implantului. Intrumentul cu carese face
această operaţie se numeşte teşitor cilindric:
• Partea activă a teşitorului este prevăzută cu o
porţiune cilindrică care serveşte la ghidarea
instrumentului în timpul prelucrării. Teşitorul este
prevăzut cu răcire internă şi cu un canal radial care
marchează adâncimea de lucru.
8. Tarodarea

• Tarodarea este operaţiunea executată înainte de montarea

efectivă a implantului şi constă în realizarea filetului în
ţesutul osos. Tarodul prezintă la partea activă de forma unui
şurub 3 canale longitudinale necesare pentru mormarea
dinţilor aşchietori şi la evacuarea eschilelor osoase.
• Elementul importand al tarodului privind aşchierea este coul
de atac realizat sub un unghi de 40°, având rolul de centrare
şi dirijare a tarodului în timpul lucrului. Indată ce conul de
atac execută primele canale elicoidale, în ţesutul osos se
formează un cuplu cinematic şurub-piuliţă. In continuare,
dacă are loc o mişcare de rotaţie, filetarea decurge prin
autoînşurubare fără avans forţat (ca la începutul filetării).
• Tarodarea se poate realiza atât manual, cât şi
mecanic (pentru tarodarea mecanică se foloseşte o
piesă intermediară între tarod şi piesa unghi).
• Este recomandabil ca pentru o mai mare siguranţă
tarodarea să se facă manual, lent şi cu răcire
externă. Pentru tarodare manuală în regiunea
frontală maxilarăse foloseşte cheia tubulară. In
celelalte regiuni se foloseşte cheia cu clichet.
9. Montarea implantului

• Inainte de montarea implantului alveola trebuie spălată cu

jet sub presiune pentru antrenarea şi eliminarea tuturor
eschilelor osoase rezultate în urma tarodării.
• Considerând că implantul este steril în momentul fixării,
mâinile medicului nu trebuie să vină în contact direct cu
suprafaţa implantului, deoarece prin contaminarea sa se pot
aduce prejudicii osteointegrării.
• Sistemul este compus dintr-un adaptor fixat pe capul
implantului cu un şurub cu cap cilindric şi locaş hexagonal.
Adaptorul este fixat în locul flaconului în care este introdus
implantul. Implantul se introduce în alveolă, după care se
îndepărtează dopul (considerat de unică folosinţă).
• O dată fixat implantul, cu o cheie hexagonală se
desface şurubul de prindere al adaptorului pe implant
şi se îndepărtează. Apoi se fixează şurubul capac de
cicatrizare şi se suturează muco-periostul cu fire
separate atraumatice în scopul de a proteja implantul,
care nu trebuie să comunice cu mediul bucal pe
perioada osteointegrării.
• La 7-10 zile de la intervenţie se îndepărtează firele de
sutură, bolnavul fiind dispensarizat la începul
săptămânal, apoi lunar.
• După o perioadă de 2-4 luni, cu un bisturiu circular se îndepărtează
mucoperiostul din dreptul şurubului de cicatrizare, apoi se montează
bontul protetic (cilindric sau tronconic) cu filetul ataşat de bont sau
fixat cu un şurub intermediar ce străbate lungimea bontului fixându-
se pe implant şi solidarizându-se cu acesta.
• Se recomanda utilizarea bisturiului circular pentru avantajele care le
confera aceasta metoda:
• Reduce la minim timpul de lucru al practicianului
• Pacientul este supus la o trauma chirurgicala minima
• Se reduce timpul de tratament la minim
• Se asigura o vindecare rapida mucoperiostala, cu posibilitatea obtinerii unui
ligament periimplantar de foarte buna calitate (mucoperiostul este ferit de inca
o incizie, care de cele mai multe ori conduce la o fibrozare in urma vindecarii,
consecinta a sectionarii retelei vasculare, foarte importanta pentru
conservarea calitatii ligamentului periimplantar, dar si a vascularizatiei prin
difuziune a osului periimplantar)
• Nu expune inca o data implantul si osul adiacent acestuia in relatie directa cu
mediul septic endobucal
• Prin metode palpatorii se va decela centrul surubului de cicatrizare si
dupa actionarea bisturiului circular se va inlatura capusonul
mucoperiostal
 Inserarea implantului imediat
postextracţional

• Această tehnică particulară va da rezultate excelente, egale sau chiar

superioare celor obţinute prin procedura clasică cu condiţia respectării
stricte a indicaţiilor şi a protocolului operator.
 Tehnica
• O data ce se ajunge la concluzia că soluţia ce trebuie
adoptată este extracţia şi plasarea unui implant
endoosos se procedează în maniera clasică la analiza
preimplantologică. Este foarte importantă verificarea
masei osoase vestibulare.
• Intervenţia se face în condiţiile de asepsie cerute de
chirurgia implantologică. Dintele trebuie extras într-o
manieră atraumatică şi debarasând zona de extracţie
de orice ţesut patologic (dacă există dubii este de
preferat implantul întârziat cu 6 săptămâni), verificată
minuţios integritatea pereţilor alveolari, analizată şi
determinată poziţia implantului în raport cu rădăcina
extrasă.
• Forara zonei osoase se va face in continuarea
apexului, insa de cele mai multe ori situatia impune
schimbarea directiei axului implantului, care va fi
diferit de axul radacinii dintelui extras, pentru a evita
perforarea corticalelor si utilizarea intregului substrat
osos si pentru a asigura longevitatea implantului
printr-o buna stabilitate primara inca din aceasta faza.
• Diametrul implantului trebuie adaptat la cel al alveolei
şi poate fi chiar mai mare dacă este posibil.
• In anumite cazuri se vor utiliza materiale de
augmentare şi/sau membrane, dacă diametrul
implantului este mai redus decât cel al dintelui natural
extras sau dacă există o dehiscenţă.
Avantaje

• o singură intervenţie pentru extracţie şi pentru inserţia

implantului
• se evită sau se limitează resorbţia osoasă postextracţională
fapt ce conduce la obţinerea unui rezultat satisfăcător atât
din punct de vedere funcţional cât şi estetic
• posibilitatea plasării unui implant într-o zonă cu volum osos
limitat în care resorbţia previzibilă a crestei, după extracţie
şi cicatrizare, ar constitui o contraindicaţie
• evitarea forării unei corticale osoase, operaţie care
generează cea mai mare cantitate de căldură
• reperarea foarte uşoară a zonei de inserţie a implantului
 Avantaje
• mărirea lungimii utile a implantului, a suprafeţei sale de contact
cu osul, fapt ce conduce la creşterea stabilităţii şi a fixării
• plasarea implantului într-o situaţie foarte apropiată de cea a
rădăcinii naturale, ceea ce constituie un avantaj funcţional şi
estetic (plasarea fiecărui implant corespunzând exact cu dintele
extras)
• constituie o soluţie în cazul tratamentului de avulsie traumatică
sau de rizaliză finală a dintelui decidual cu agenezia dintelui
permanent
• conservă adesea gingia existentă în jurul dintelui natural,
precum si conturul festonului gingival, element esential in
obtinerea unei fizionomii corespunzatoare, mai ales in regiunea
frontala
• combină cicatrizarea postextracţională cu faza de cicatrizare
osoasă în jurul implantului fapt ce conduce la reducerea
timpului de tratament
Dezavantaje

• poate exista riscul infecţiei în cazul unei leziuni periapicale sau

parodontale insuficient îndepărtate
• alveolele dentare, în special la maxilar, sunt uneori prea
vestibularizate pentru a permite implantarea în bune condiţii
• este uneori necesară palatinizarea puţului de ancorare pentru a
asigura o stabilitate iniţială satisfăcătoare a implantului