Evaluarea ofertei osoase in vederea implantarii

I.Clasificarea edentatiilor din punct de vedere

implantologic

In literatura de specialitate exist mai multe clasificri ale

edentaiilor, care ns nu pot fi utilizate n implantologia oral
dect eventual corelate cu aspectele calitative i cantitative ale
osului restant (oferta osoas).
Examenul clinic dublat de explorrile radiologice permit
cartografierea patului osos (bone mapping) care trebuie s
evidenieze cel puin nlimea i grosimea osului n vederea
alegerii sistemului de implante dar i a locului lor de inserare.
Oferta osoas cantitativ se msoar n
- lime,
-nlime,
- lungime,
- angulaie
In general trebuie s existe minimum 1 milimetru de os n
jurul oricrui implant. Acest deziderat este valabil n special n
cazul canalului mandibular. Experiena ne arat c implantul poate

trece prin cortical n sinusul maxilar, sau prin marginea inferioar

a mandibulei fr complicaii, n schimb dac implantul devine
mobil sau este afectat de o afeciune perlimplantar, limitele sale
extreme n relaia sa cu osul vor fi afectate.
Att pentru rezerva osoas ct i pentru un implant sunt
importante cele trei dimensiuni: nlimea, limea i lungime.
Oferta osoas n nlime se msoar de la nivelul crestei
alveolare pn la limita opus care este reprezentat de sinusul
maxilar n zona posterioar superioar i de canalul mandibular n
zona posterioar mandibular.
Anterior limitele sunt date de fosele nazale i de marginea
inferioar a mandibulei.
Bosa canin la maxilar ofer o nlime osoas mai
mare dect zona anterior i lateral mandibular.
Caninul i premolarul prim inferior prezint o
nlime osoas inferioar fa de regiunea anterioar
mandibular, datorit traiectului canalului mandibular.
Problema ofertei osoase n nlime se pune mai ales n
cazul crestelor edentate. Limitele osului disponibil n nlime sunt
mai evidente n regiunile posterioare laterale. Din aceast cauz se
vor folosi implante scurte n zonele unde existau n mod normal
dini cu 2-3 rdcini i unde se transmit cele mai mari fore. La
maxilar este necesar de multe ori s se fac intervenii chirurgicale
pentru a mri oferta osoas vertical.
Limita minim a ofertei osoase n nlime pentru ca
implantul s aib succes este de 10 mm.
In 1983, Brnemark susinea c 10 mm sunt suficieni pentru
reuita implantului. Aceast teorie a fost modificat i s-a ajuns la
concluzia c ar trebui folosii minimum 12 mm dac aceasta ar fi
posibil. Medicul dentist mai neexperimentat ar trebui s aib o

nlime osoas de 12 mm pentru inserarea unui implant de 10

mm lungime. Aceast precauie permite o eroare chirurgical de 2
mm. Minimum de 10 mm este valabil la majoritatea implantelor
endoosoase.
Implantele lam au nevoie de cel puin 2,5 mm n lime pentru a
da rezultate. Aceste dimensiuni asigur mai mult de 0,5 mm de
fiecare parte a implantului la nivelul crestei. Deoarece, de obicei,
osul se lrgete spre baz, ast dimensiune limit crete rapid spre
marginea bazilar mandibular i cranial la maxilar.
Lungimea n sens mezio-distal este deseori limitat de dinii vecini.
Lungimea necesar pentru un implant endoosos este legat i de
limea osului.
Pentru un un os cu lime de 5 mm sau mai mult este necesar o
lungime n sens in sens mezio-distal de 5 mm. O lime de 2,5 pn
ia 5 mm are nevoie de o lungime n mezio-distal de circa 15 mm
pentru a obine o suprafa de contact os-implant suficient.
Angulaia osoas este al patrulea determinant al ofertei osoase. La
modul ideal ea este aliniat forelor ocluzale paralel cu axul lung al
coroanelor clinice realizate. Suprafeele incizale i ocluzale ale
dinilor urmeaz curba lui Spee i curba lui Wilson. Astfel rdcinile
dinilor maxilari converg spre un punct omun situat la nivelul apofizei
crista gali.
Angulaia osoas urmeaz traiectoria isoas a rdcinilor spre pianul
ociuzai. Angulaia se modific odat cu apariia edentaiilor, n
special la maxilar.
Frontalii superiori sunt cei mai angulai dini pe planul de
ocluzie. De aceea dup pierderea lor, la inserarea unui

implant n aceast zon angulaia acestuia fa de planul de

ocluzie va trebui s fie mai nare datorit resorbiei osoase
centripete.
In zona laterala, datorita atrofiei, fosa submandibulara
determina o inserare a implantelor cu angulatie tot mai mare
spre distal. Astfel, angulaia fa de panul de ocluzie va fi de
10 la zona premolarilor doi inferiori, de 15 la primul molar
i de 20-25 la al doilea molar, datorit resorbiei centrifuge la
mandibul.

1.Clasificarea ofertei osoase (diviziunile oferteiosoase)dupa Misch

Diviziunea A: corespunde unei cantiti osoase suficiente n toate
dimensiunile.
o Osul are o lime de peste 5 mm, i o nlime de peste 10 mm.
o Lungimea mezio-distal a osului n aceast diviziune este mai
mare de 5 mm.
o Angulaia nu depete 30 ntre implant i planul de ocluzie sau
ntre stlp i implant
o Raportul coroan-implant este subunitar (mai mic de 1). La acest
tip de os se folosesc de obicei implante cilindrice. Implantele
cilindrice sunt preferate celor de tip lam din mai multe motive:
distributia forelor, aspecte protetice, vindecare, inserie.

Diviziunea B: odat cu resorbia osoas limea osului scade, mai ales pe

seama corticaiei vestibulare, corticaia lingual fiind mai groas. Dup extracie,
n primii trei ani se pierde 40% din limea osoas. De multe ori apar probleme
la inseria impianteior cilindrice. Diviziunea B ofer totui suficient cantitate
osoas. nlimea este de cel puin 10 mm, dar limea este cuprins ntre
2,5-5 mm.
Lungimea n sens mezio-distal ar trebui s fie mai mare dect diviziunea
A (cel puin 15 mm) pentru a asigura o suprafa de contact suficienta ntre os i
implant.
Raportul coroan/implant este subunitar. Exist trei variante terapeutice n

acest caz.
Prima este cea a modificrii diviziunii B n alt diviziune prin osteoplastie,
pentru a permite inserarea implantelor cilindrice.
A doua variant const n utilizarea impianteior lam.
A treia posibilitate este aceea de a modifica diviziunea B prin
augumentaie osoas (+A, etc).

Clasele ofertei osoase la mandibul (dup Misch)

Osteoplastia, prima variant, micoreaz nlimea osului, dar crete limea.
Totui trebuie avut n vedere s nu se ia prea mult din nlime, pentru a nu
modifica negativ raportul coroan-implant.
Diviziunea C: resorbia osoas are loc mai nti n lime apoi n nlime.
Ca urmare, diviziunea B continu s se resoarb n lime i devine inadecvat
pentru implantele endoosoase. Apoi procesul continu i scade i nlimea.
Odat ce osul alveolar este redus in nlime, osul bazai (corticala) se
resoarbe ia rndul lui att n lime ct i n nlime. Uneori, planeul bucal
depete superior creasta alveolar n timpul deglutiiei.
Osul de diviziunea C este deficitar n una sau mai multe dimensiuni
(lime, lungime, nlime, angulaie sau sub raportul coroan/implant supraunitar). De aceea:

 n lime putem avea mai puin de 2,5 mm chiar dup osteoplastie

iar n nlime mai puin de 8 mm.
Angulaia poate depi 30.
Diviziunea C necesit o experien mare n inseria implantelor datorit
lipsei unor repere osoase. Aceast diviziune se mparte in 2 subclase:
1. clasa C-w (width = lime) unde exist lime insuficient i
2.clasa C-h (height = nlime) unde avem o nlime osoas insuficient.
Cel mai frecvent, aceste situaii apar n zona terminal mandibular i maxilar.
Uneori mai apare o alt subclas a diviziunii C (C-a), dat de o angulaie mai
mare de 30.
La diviunea C, dac se folosesc implante endoosoase trebuie s se
mreasc numrul acestora (datorit cantitii osoase insuficiente). De
asemenea, se pot face osteoplastie cu adiie de hidroxiapatit, grefe autogene
osoase, repoziionri ale nervului dentar inferior etc.
Diviziunea D: este reprezentantul unei resorbii osoase ndelungate, cu pierderea
complet a procesului alveolar nsoit de o resorbie bazal accentuat.
Maxilarul apare radiologie foarte subire iar mandibula are o grosime de creion.
Gaura mentoniera este situat aproape de sau chiar pe creasta mandibular.
Cazurile din aceast diviziune sunt cele mai dificil de rezolvat. Se
recomand grefee autogene osoase nainte de orice ncercare de inserie a
unui implant. Cu aceast metod se poate obine o cantitate osoas echivalent
cu cea din diviziunea A n decurs de 8-10 luni.
Osul alveolar la edentai este supus n proporie variabil proceselor de
resorbie i atrofie. Pentru aprecierea gradului de atrofie a osului restant, n
ultimile decenii au fost propuse mai multe clasificri.
Astfel, Atwood a propus n 1979 urmtoarele categorii de resorbie a
osului mandibuiar edentat. 1. alveol cu dinte; 2. alveol postextracional; 3.
apofiz alveolar (creast) nalt; 4. crest alveolar nalt i subire; 5. creast

rotunjit, aplatizat; 6. creast concava si aplatizata.

Clasificarea resorbiilor la madibul dup Atwood: a) alveol cu dinte; b)

alveol postextracional; c) creast alveolar nalt; d) creast nalt i subire;
e) creast rotunjit i aplatizat; f) creast concav aplatizat.
In 1985, Lekhom i Zarb au clasificat posibilitile de resorbie a osului
edentat comparativ, la maxilar i la mandibul, n cinci grupe
A - creaste alveolare integre;
B - resorbie minim a crestelor alveolare;
C - resorbie accentuat, pn a arcul bazai al maxilarelor;
D - resorbie incipient a bazei maxilarelor;
E-resorbtie

extrema

bazei

Clasificarea resorbiilor osoase dup Lekhoim i Zarb:

a) creast normal;
b) resorbie minim;
c) resorbie accentuat pn la arcul bazal al maxilarelor;
d) resorbia bazei;
e) resorbia extrem a bazei.
Faischussel a clasificat resorbia osului maxilar edentat astfel os
alveolar dentat; creast alveolar nalt i lat; creast alveolar
nait i ngust; creast alveolar nalt i ascuit; crest
alveolar lat, redus ca nlime; crest alveolar resorbit
complet.

In 1987, Misch i Judy au combinat clasificarea Kennedy a edentaiilor cu diferite

grade de atrofie a osului restant, fcnd-o astfel utilizabil n reconstituirile protetice prin
sau pe implante. Astfel, att edentaia total, ct i cele patru clase ale edentaiei partiale
enunate de Kennedy, au fost mprite n patru grupe (A-D), n funcie de nlimea, limea
i lungimea crestei alveolare, parametri ce caracterizeaz oferta osoas cantitativ.
n cazul edentaiei totale bimaxilare, funcioneaz urmtoarele patru grupe.
A - Osul restant, att la maxilar, ct i la mandibul, se preteaz pentru inserarea
oricrei forme de implant;
B - Att la maxilar, ct i la mandibul pot fi inserate implante cilindrice i sub form
de urub cu dimensiuni mai sczute, prognosticul fiind ceva mai rezervat dect n cazul
diviziunii A. Se recomand creterea suprafeei de contact dintre implant i os prin
inserarea mai multor implante.
C - Oferta osoas existent face posibil inserarea ia mandibul, n zona frontal, a
unor implante cilindrice sau urub de dimensiuni sczute. La maxilar nu este posibil
inserarea implantelor endoosoase.
D - Situaia existent este contraindicat inserrii implantelor. Ele se pot totui insera
doar n asociaie cu intervenii de adiie osoas.
. Clasele ofertei osoase cantitative.
Clasa
A.

Dimensiuni
>5mm lime;

Variante terapeutice
- implante cilindrice urub

>8-12mm
B.

C.

D.

nlime;
2,5 - 5mm
>5mm
lime;
lungime; <30
>10mm
angulaie; <1
inadecvat;
nlime;
coroan/impla
lime;
>15mm
nt;
nlime;
lungime;
lungime;
-<20"
atrofie sever
angulaie;
-angulaie;
atrofie bazai
<1
>1
coroan/implant;
-coroana/impla
maxilar neted
-nt;mandibul
"creion"
>4

- mplnte lam
- schimb de clas
-

osteoplastie
implant endoosos
augumentare osoas
implant subperiostal

- augumentare osoas
- augumentare osoas
- implant endoosos
- implant subperiostal

La oasele maxilare, conform clasificrii lui Lekholm i Zarb

din 1985, se pot deosebi patru tipuri de caliti osoase:
1. os alctuit predominant din substan compact,
omogen;
2. compact lat care circumscrie o spongioas dens;
3. cortical subire asociat cu spongioas dens;
4. cortical subire cu spongioas aerisit. n cadrul acestei
clasificri pe lng aceste clase s-a definit si o clasa D5 de os
reprezentata de osul format in urma augmentrii.

Clasificarea calitii osoase dup Lekholm i Zarb:

A)

1) predomin compacta omogen;

2) compact lat care circumscrie o spongioas
dens;
3) spongioas dens acoperit de o compact subire;

4) spongioas aerat i cortical subire,

B)

estimarea ratei de succes n funcie de oferta osoas calitativ

II. Bilantul radiologic

Examenul radiologie este obligatoriu. Se apeleaz la diferite

tehnici i procedee:
A. Radiografia panoramic evideniaz o bun parte din
rezerva osoas. Radiografia panoramic evideniaz nlimea i
lungimea crestelor edentate i a bazei oaselor maxilare, topografia
sinusurilor maxilare i a foselor nazale, traiectul canalului
mandibular i localizarea gurii mentoniere.

Schema reprezentnd zonele de densitate osoas ce pot fi observate

pe o radiografie panoramic.

I)

zon foarte favorabil inserrii implantelor;

II)

zon favorabil inserrii implantelor;

III)

zon ce permite inserarea implantelor doar n anumite

condiii;

IV) zon care n majoritatea cazurilor nu permite inserarea de

implante;
C. Tomografia computerizat permite reprezentarea
tridimensional a zonei unde urmeaz s fie inserat implantul.
D. Radiografia retroalveolar este de mare folos att
preoperator cit si postoperator
E. Radiografia cu film mucat ajut la diferenierea calitativ
a structurii compacte de cea spongioas, la edentatul total.

Reprezentare schematic a principiului de obinere a imaginilor cu un computer

tomograf. a) seciuni orizontale, b) seciuni verticale; c) seciuni transversale.
Un accent deosebit revine evaluarii paraclinice a pacientului candidat la
implant.
Examenul radiologic trebuie considerat ca o faz indispensabil n
adoptarea metodei implantelor si, n acest sens, tipul de trabeculaie a structurii
osoase constituie un indiciu preios privind reactivitatea osului fa de
implantare, si anume efectele traumatismului chirurgical, efectele, n timp, ale
presiunilor transmise direct osului de ctre implant, intensitatea osteolizei sau
atrofiei post-implantare etc.
Ca tehnici radiologice de rutin, se practic:
radiografii endobucale, cu film retroalveolar
radiografii exofaciale, de fa si profil
radiografii panoramice
tomografii
Filmele endobucale retro alveolare sunt indispensabile n edentaiile
pariale si ndeosebi n cele intercalare. Se vizualizeaz astfel starea dinilor si a
parodoniului, se depisteaz eventualele procese periapicale si marginale n
vederea tratamentelor necesare, nainte de implantare, astfel nct dinii s poat
fi ncorporai n dispozitivele protetice cu sprijin mixt implanto-dentar, fr
riscul de complicaii osoase.
Este frecvent utiliza dei cuprinde o suprafa examinat redus, ns se
folosete mpreun cu ortopantomografia pentru a da unele informaii mai
precise pe arii restrnse, tiindu-se c structurile radiografiate sufer modificri
dimensionale mai mici dect n cazul ortopantomografiilor, imaginile obinute
fiind mai clare.
Ea este de asemenea util n examinrile postoperatorii, cu scopul de a

observa rapoartele implantului cu formaiunile anatomice de vecintate

(rdcinile dinilor vecini, gaura mentonier, canalul mandibular), ct i n
cadrul efecturii controalelor periodice, deoarece ofer informaii precise asupra
resorbiei osoase periimplantare

Imaginea radiologic a resorbiei osoase periimplantare

Radiografiile exofaciale, de fa si profil sunt utile pentru vizualizarea
reliefurilor osoase n ansamblu, cu aprecierea nlimii si grosimii proceselor
alveolare, rapoartelor intermaxilare n edentaiile totale uni- sau bimaxilare,
nlimii dimensiunii verticale la nivelul zonelor edentate, situaia dinilor pe
arcadele antagoniste. De asemeni, apar clar cavitile sinusale, linia bolii
palatine si canalul dentar inferior, precum si conturul penumbrei dat de prile
moi buco-faciale.
Este indicat ca, la pacienii protezati, radiografiile s fie efectuate cu
protezele n gur, obinndu-se astfel imaginea relaiilor maxilo-mandibulare
preoperatorii.

Radiografiile panoramice dau o imagine de ansamblu a topografiei

maxilarelor, furniznd date utile asupra structurilor osoase, importante att
pentru indicaia de implantare, ct si pentru precizarea plasrii implantelor:
dimensiunea proceselor alveolare

 gradul de atrofie osoas

rapoartele dinilor cu segmentelor edentate
limitele formaiunilor anatomice - canalul mandibular i maxilar
sinusurilor, foramen mentale
Radiografia panoramic se poate recomanda si la o sptman dup a
doua etap chirurgical pentru a obiectiva unele modificri in structura osului.
Misch afirm c n 30% din cazuri, canalul mandibular i foramenele
mentale nu poate fi distins clar pe un panoramic X-ray, fiind necesare n
aceste condiii efectuarea unei tomografii computerizate
De asemeni, se evideniaz, la mandibul, poriunea bazilar, situaia
canalului mandibular si a gurii mentoniere n raport cu coama osoas, iar la
maxilar, nlimea procesului alveolar, fosele nazale si sinusul, putndu-se
aprecia planseul osos al acestor caviti.
De asemeni se vizualizeaz zonele de os compact care formeaz creasta
canin si zigomato-alveolar (considerati ca stlpi de rezisten).
Pe panoramice cu raze X se poate face o, de asemenea. o apreciere
preliminara a proceselor alveolare, a densitatii osoase (pe baza opacitii date de
structuri osoase i pe identificarea spaiilor intertrabeculare).
Aprecierea densitatii osoase depinde de:
- acuratetea tehnicii cu raze X utilizate
- gradul de mineralizare a osului compact, care poate ascunde uneori
transparen osoas spongiosa;
- subiectivismul observatorului.
n ciuda factorii de mai sus, cu ajutorul radiografiei panoramice se poate face o
apreciere preliminara a calitatii osului .
Ortopantomografia este examinarea radiologic obligatorie datorit
cuprinderii ambelor arcade dentare cu formaiunile de vecintate (fosele nazale,
sinusul maxilar, gaura mentonier i canalul mandibular), precum i a faptului

c este mai ieftin comparativ cu alte examinri.

Ea prezint i dezavantaje date de modificrile dimensionale pe care le
produce i de imposibilitatea investigrii dimensiunii vestibulo-orale a crestei
edentate. Ca orice examinare radiologic convenional, nu poate da informaii
n legtur cu densitatea osoas

OPT cu imagine radiologica a buclei anterioare a canalului mandibular

Dezavantajul legat de modificrile dimensionale poate fi remediat prin
calcularea factorului de mrire. Acest factor se calculeaz prin utilizarea
ghidului radiologic, care se folosete ori de cte ori se recurge la
ortopantomografie ca examen preliminar n tratamentul implanto-protetic.
Ghidul radiologic se confecioneaz utilizndu-se abloane cu valuri de ocluzie
n zona edentat, n a cror cear se introduc bile din metal cu diametru
cunoscut

OPT cu ghid radiologic

tiindu-se diametrul exact al bilelor se msoar diametrul lor pe OPT cu

rigla i se determin factorul de mrire al radiografiei. Se pot aprecia astfel
dimensiunile reale ale ofertei osoase
Minsch a propus urmtoarele criterii de clasificare a densitatii osoase:
D1: sector osos anterior mandibular dens, compact,
D2: sector osos anterior si posterior mandibular i anterior maxilar
compact os poros, dens spongiose
D3: os compact poros i subire (gazoase) in sectorul trabecular-anterior
maxilar i posterioar maxilare i mandibulare
D4: osului trabecular maxilar in zona posterioara.
Tratamentul implanto-protetic cuprinde o etap chirurgical, reprezentat
de inseria n os a implanturilor. Pe de o parte este foarte important de tiut dac
pacientul poate face fa unui traumatism operator, iar pe de alt parte, prin
investigarea osului disponibil att cantitativ, ct i calitativ se poate stabili cu
precizie un plan de tratament adecvat situaiei clinice particulare a fiecrui
pacient.
Teleradiografia: utilizeaz incidene de profil, de fa si axiale,
interpretarea fcndu-se n raport cu o serie de linii, unghiuri si puncte
antropometrice: sellae, nasion, prostion, onion, gnation, kondilion etc., repere pe
baza crora se efectueaz msurtori si calcule necesare, obinndu-se o
reprezentare echidimensional a componentelor craniului visceral.
n implantologie, teleradiografia poate oferi date utile n unele cazuri
particulare de anomalii anatomice ale mandibulei, maxilarului superior sau ale
ansamblului masivului cranio-facial, precum si n edentaiile totale sau pariale
extinse cu atrofii osoase foarte avansate si cu decalaje intermaxilare importante,
n vederea reechilibrrii ocluzale prin proteze pe implante.

Radiografia articulaiei temporo-mandibulare: completeaz prin

radiografii statice n incidene Parma si Schidle examenul ATM.
M. Rdulescu recomand radiografia cineti a articulaiei temporomandibulare, respectiv efectuarea a cinci expuneri succesive ce dau instantanee
ale dinamicii mandibulare n diferite momente funcionale - de deschidere a
gurii, de anteducie, de lateralitate.
Radiocinematografia presupune imprimarea pe band magnetic a
imaginilor radiologice, articulare n timpul miscrii mandibulei, oferind n
prezent, elementele cele mai fidele pentru studiul funcional al dinamicii
mandibulare.
Poate fi folosit pentru stabilirea indicaiilor implantrii si pentru
restaurarea protetic adecvat ancorat pe implante.
O perfecionare tehnic a radiocinematografiei articulaiei
temporomandibulare se obine prin asocierea unui amplificator de luminozitate,
care, prin posibilitatea de a proiecta imaginile pe un ecran si ale nregistra pe
band magnetic, face posibil o investigare morfo-fiziologic a elementelor.
Astfel, poate fi studiat dinamica masticaiei, eficiena protezelor, efectele
tulburrilor ocluso-dentare n edentaii sau n protezrile necorespunztoare
asupra miscrilor condililor n articulaia temporo-mandibular etc. Aceste date
sunt utile att pentru indicaia implantrii, ct si pentru protezarea corect
postimplantar.
Implantarea este condiionat de absena total a oricror stri patologice
loco-regionale. De aceea se impune ca nainte de a se decide implantarea, s se
trateze si s se vindece complet eventualele afeciuni ale prilor moi si osoase
diagnosticate clinic, radiologie si prin examene complementare (microbiologic,
histopatologic).
Este necesar s se astepte o perioad suficient de timp pentru controlul
vindecrii procesului patologic respectiv. Lexholm si Zarb insist ca aceast

perioad s fie de cel puin 56 sptmni pentru afeciunile prilor moi si de cel
puin 4-5 luni pentru afeciunile osoase, nainte de a se proceda la implantare.
Tomografia: ofer date stratigrafice de precizie (Vallebona) privind
dimensiunile si calitatea substratului osos n care va trebui s fie plasat
implantul, rapoartele cu formaiunile endoosoase de vecintate (sinus, fose
nazale, dini inclusi, canal dentar, gaura mentonier). De asemeni, pot fi
depistate eventualele leziuni osoase ocultate de celelalte examene: chisturi,
tumori, osteodistrofii, histocitoza X etc.
Astfel sunt obinute elemente utile, att pentru stabilirea indicaiei de
implantare, ct si pentru orientarea tehnicii chirurgicale.
Tomografia computerizat
Adoptat recent n practica implantologiei scanner-ul sau tomografia
computerizat, care realizeaz seleciuni transversale si sagitale ale structurilor
maxilo-faciale, obinndu-se imagini biplanare ale unor sectoare limitate,
determinate n prealabil printr-o radiografie panoramic convenional. Astfel,
de exemplu, poate fi msurat n milimetri distana dintre diferite puncte
marcate pe suprafaa coamei osoase si elementele endoosoase (sinus, fose
nazale, canal mandibular etc.).
Potrivit Minsch, cea mai exact metode de imagistica pentru explorarea
densitatii osoase este tomografia computerizat. Bazat pe unitile de densitate
Hounsfield (HU) starea proceselor alveolare poate fi apreciata n orice regiune,
utiliznd tomo-densitometrie.
D1: peste 1250 de uniti Hounsfield (HU)
D2: peste 850-1250 uniti Hounsfield (HU)
D3: peste 350-850 de uniti Hounsfield (HU)
D4: peste 150-350 de uniti Hounsfield (HU)
Osul cu o densitate D4 (mai puin de 150 de uniti Hounsfield (HU) nu este

adecvate pentru tratament implant dentar

Investigaiile preoperatorii care permit identificarea strii generale a
fiecrui pacient sunt reprezentate de anamnez, chestionar scris, examen clinic
general, examinri de laborator, etc. Facilitarea conceperii unui plan de
tratament adecvat fiecrei situaii este dat tot de anammez i chestionar scris,
la acestea adugndu-se examenul clinic local, investigaiile radiologice
convenionale i computer-tomografice ale osului disponibil, precum i
analizarea modelelor de studiu.
Tomografiile CT permit chirurgului i medicului specializat n
stomatologia reparatorie s creeze i s poziioneze implanturile dentare n mod
optim. Programele specializate pentru intervenii de implantologie oral indic
att zona corespunztoare unui anumit dinte lips la nivelul creia s-a practicat
seciunea, ct i nlimea i limea exact a osului disponibil pe seciunea
respectiv.

Seciuni computer-tomografice axiale

Pentru determinarea exact a axului optim de inserie a implantului n
funcie de osul disponibil, se traseaz conturul implantului ce se suprapune
succesiv pe mai multe seciuni perpendiculare adiacente .
Noile programe software specifice implantologiei pot simula o posibil

inserie a implantului n os, cu determinarea concomitent, prin intermediul

culorilor, a densitii osoase periimplantare
Uneori canalul mandibular este dificil de identificat mai ales n cazurile
cu atrofie sever. n acest caz, computertomografia este de un real folos. De
asemenea, doar prin computertomografie se pot determina cu exactitate limitele
i topografia canalului mandibular n sens vestibulo-oral .

Trasarea axului implantului

Seciunile computer-tomografice sunt sigurele modaliti de determinare
exact a densitii osoase i grosimii corticalei mandibulare
Utilizrile i beneficiile aduse de aceste tomografii sunt prezente pe
durata ntregului proces, de la diagnoz la tratament i apoi la examinrile postoperatorii, iar printre ele amintim:
localizarea i determinarea distanei fa de structurile anatomice vitale
(fig 6)
msurarea grosimii esutului osos alveolar i vizualizarea conturului
osos
determinarea necesitii unei grefe de esut osos sau a unui lifting de
sinus

 selectarea celei mai bune dimensiuni i a tipului optim de implant (fig.

7)
optimizarea localizrii i micarea oblic a implantului
timp de intervenie chirurgical redus

Determinarea distanei fa de structurile anatomice vitale

Selectarea dimensiuni optime de implant

Computer- tomografia i gsit aplicatii si la nivelul articulatiei temporomandibulara (ATM). Evaluarea corect a articulaiei temporo-mandibulare este
dificil din cauza suprapunerii altor structuri n radiografiile convenionale. Cu
imagistica CT cu fascicul conic, este posibil:
evaluarea anatomiei condililor din ATM fr suprapunerea i
distorsionarea imaginii

 obinerea unei imagini realiste 1:1 a structurilor condililor pentru evaluri

mai precise
determinarea poziiei tridimensionale precise a unui dinte n cadrul osului
alveolar i a modului n care aceast poziie relaioneaz cu structurile
vitale pentru extracii i incluzii
vizualizarea esuturilor dure i moi pe computer n trei dimensiuni pentru
a planifica interveniile chirurgicale maxilo-faciale
generarea de modele stereolitice (STL) CAD-CAM la dimensiuni reale
pentru planificarea i pregtirea interveniilor chirurgicale
monitorizarea modificrilor scheletului, modificri ale tractului respirator,
reacii de vindecare
Rezonana magnetic nuclear (RMN) este un tip de investigare
tridimensional complementar, n general rar utilizat, investigaia fiind
costisitoare i cu rezultate mai puin concludente comparativ cu computertomografia. Ea se dovedete a fi utilp n contextul suspicionrii unei patologii
tumorale n zona oro-maxilo-facial.

n concluzie, se poate afirma faptul c, parametrii radiologici de evaluare

pot evalua succesul sau insuccesul terapeutic. Radiografiile sunt utilizate pentru
a determina inltimea si densitatea osoas a crestei alveolare, obiectivarea
relatiei functionale dintre implant, bont si suprastructura protetic.
O pierdere medie de 1,5 mm din marginea osoas se produce in primul an dup
aplicarea suprastructurii protetice, urmat de o pierdere osoas vertical medie
de 0,2 mm/an, dup primul an. Pierderi osoase progresive care depsesc aceste
limite pot indica o viitoare pierdere a implantului. Radiotransparenta din jurul
implantelor dentare

III. Bilanul preprotetic i estetic

Avnd n vedere faptul c un implant nu este altceva dect un stlp pentru
viitoarea suprastructur protetic este necesar s anticipm viitoarea lui poziie,
raporturile sale ocluzale att n P1M ct i n dinamic. De aceea este ideal s se
ia dou amprente pe baza crora s se confecioneze dou modele care s se
monteze ntr-un articulator cu valori medii sau ntr-unui parial programabil.
Evaluarea protetic a condiiilor pacientului, n implantologia oral,
seamn cu cea din stomatologia tradiional. Exist ns cteva elemente
specifice, care modific evoluia unui tratament protetic cu mplnte, acestea
trebuind evaluate nainte de a se prezenta pacientului pianul final de tratament.
Aceste elemente sunt:
1. Spaiul protetic potential
2. Poziia transmucozal a implantelor.
3. Planul de ocluzie existent,
4. Relaia

de

ocluzie