Curs 1 Rolul si locul implantologiei in reconstructia protetica pe implanturi

Implantologia orala face parte din arsenalul terapeutic al stomatologiei moderne, astfel incat stomatologia de astazi nu
poate functiona fara aceasta frumoasa arta.

IMPLANTOLOGIA ORALA
Anestezia generala si apoi cea locala au revolutionat stomatologia.
Anestezia a eliminat durerea si a permis medicului sa prelungeasca diferiti timpi operatori pentru finalizarea unor
procedee terapeutice.
Insa adevarata revolutie in stomatologie a realizat-o implantologia orala, care a
 rasturnat conceptii
 permis dispunerea unor stalpi suplimentari
 adus un suflu nou in protetica
 generat aparitia unei protetici noi

Moses Strock, Formigini, Linkow, dar mai ales Pasqualini si Per Ingvar Branemark au adus un aport de credibilitate
remarcabila implanturilor dentare.

 conceptia de osteointegrare
 regenerare tisulara dirijata
 grefele osoase
 interventiile de sinus-lift
au contribuit la extinderea
indicatiilor implanturilor dentare si la
cresterea ratei succeselor.
Implanturile dentare au penetrat in aproape toate ramurile stomatologiei.

Aplicatiile implantologiei orale in PROTETICA :

• edentatiile unidentare beneficiaza de refaceri protetice pe implanturi, fara a mai fi necesara prepararea dintilor
limitrofi bresei pentru o punte
• edentatiile terminale se pot proteza gratie implanturilor cu restaurari protetice conjuncte
• edentatiile partiale intinse de peste trei dinti pot fi rezolvate cu restaurari protetice conjuncte prin inserarea
unor implanturi ce devin stalpi suplimentari
• edentatia totala maxilara sau mandibulara poate fi la ora actuala rezolvata gratie implantologiei orale
prin lucrari conjuncte. De obicei se insera cinci sau sase implanturi la mandibula in zona interforaminala, sau sase-opt
implanturi la maxilar pe care se agrega o suprastructura fixa
• retentia unei proteze partiale mobilizabile poate fi imbunatatita considerabil prin inserarea unor
implanturi prevazute cu mijloace speciale de mentinere si stabilizare evitand aplicarea unor crosete pe dintii naturali

Aplicatii in ENDODONTIE :
Esecurile din endodontie
 recidivele leziunilor periapicale
  canalele impermeabile
 dintii fracturati
duc adeseori la indepartarea unor dinti

Inserarea unui implant imediat postextractional (procedeu pe care il poate invata

orice endodont calificat) poate sa-l salveze adeseori din situatii neplacute.

Aplicatii in ORTODONTIE :
Implanturile sunt din ce in ce mai des utilizate in ortodontie pentru tractionarea unor dinti la
pacienti cu edentatii partiale, servind drept suport pentru aplicarea unor forte intraorale ce
contribuie la redresarea si/sau repozitionarea acestor dinti.

Aplicatii in CHIRURGIA oro-maxilo-faciala :

Implanturile se folosesc tot mai des si in chirurgia oro-maxilo-faciala pentru deplasarea sau
stabilizarea unor fragmente osoase deplasate sau transplantate.

ISTORICUL implantologiei orale

Codul lui Hamurabi (2600 i.en) mentioneaza persoane care practicau extractia dd
Dezvoltarea societatii umane a pus noi probleme in rezolvarea pierderilor dentare, respectiv
de inlocuire a dintilor extrasi prin mijloace artificiale.
Congton (1915) este primul care foloseste termenul de “implantation” pentru a
desemna “operatiunea de introducere a unei radacini naturale sau
artificiale intr-o alveola creata artificial in procesul alveolar ”.
Primele secvente dentistice dateaza de la egipteni (papirusul Ebers– din anul 3700 ien).
Escavand in 1931 la Playa de Los Muertos (Honduras), Wilson descopera un craniu din anul
600 ien cu doi dinti artificiali sculptati dintr-o scoica care inlocuiau incisivi inferiori.

Radiografiile au demonstrat existenta in jurul acestor implanturi a unui tesut osos compact.
Istoricii impart evolutia implantologiei in 6 etape distincte:
1) Etapa antica (de la inceputuri pana in anul 1000 en) – se foloseau
 dinti de animale
 sculptati in fildes
2) Perioada medievala (1001-1799) – transplante din
 os de bou
  metale
 dinti umani
3) Perioada fundamentarii (1800-1910) – Magillio (1809) insera un implant din aur
in alveola unui dinte proaspat extras.
Znamenski (1891) descrie implantarea unor dinti din portelan, gutaperca si cauciuc, iar
Bonwell practica implantari de tuburi din aur sau iridium ca suport pentru viitoare coroane
4) Perioada premoderna (1911-1930) – in 1937 Adams patenteaza un implant
endoosos cilindric in forma de surub avand un manson gingival neted si un element de retentie
extern de forma rotunjita
5) Perioada moderna (1931-1977) – Venable perfectioneaza aliajul Cr-CoMo,
cunoscut azi sub numele de vitalium. Acest aliaj face posibila aparitia tipului nou de implant in
procedeele protetice ale decadei viitoare
6) Implantologia orala contemporana (1978-prezent)
Implant endoosos Maggiolo (1908)
Implant endoosos Greenfield (1913)
Implant endoosos Dog (1931)
Implant de Grady Martin (1958)

Tipuri de implanturi
• Implanturi ENDOOSOASE
– ac
– lama
– surub
– cilindru
• Implanturi JUXTAOSOASE
– subperiostale
• partiale
• totale
CURS 2 CONSIDERATII ANATOMICE

In cadrul planificarii inserarii implanturilor dentare trebuie evaluate

particularitatile anatomice ale pacientului:
• Oferta osoasa in sens VERTICAL – distanta dintre
o creasta alveolara
o prima bariera anatomica :
 podeaua foselor nazale
 podeaua sinusului maxilar
 canalul mandibular
  fosa glandei submandibulare, etc
• Oferta osoasa in sens ORIZONTAL
– dimensiunea vestibulo-orala a procesului alveolar
• RELATIA procesului alveolar cu elementele anatomice de vecinatate

CALITATEA OSOASA

RESORBTIA OSOASA
 ANATOMIA OSOASA A CAVITATII ORALE

OSUL MAXILAR
- corpul osului maxilar este descris ca o piramida cu 4 laturi cu
baza localizata in zona mediana a craniului.
- corpul maxilarului prezinta o cavitate piramidala mare ce gazduieste sinusul maxilar,
denumit si antrul Highmore.
- podeaua cavitatii sinusale este formata din procesul alveolar, ce prezinta o
forma neregulata datorita radacinilor dintilor.
- toti peretii interiori ai sinusului maxilar sunt acoperiti de o membrana mucoasa
 – mucoasa schneideriana.

SINUSUL MAXILAR
- ne intereseaza in mod deosebit deoarece in multe din cazuri este hotarator in alegerea
implantului folosit la un pacient cu o edentatie terminala maxilara
- din momentul in care se extrag
dintii sinusali se produce pneumatizarea
sinusurilor maxilare, care de cele mai multe ori reduce sau elimina complet
inaltimea osului alveolar.
- aceasta problema poate fi depasita cu ajutorul unei operatii de augmentare a podelei
sinusului maxilar (sinus lifting).

PROCESUL ALVEOLAR
oblic fata de axa verticala a craniului, ceea ce face ca
- dd maxilari sunt pozitionati
radacinile dintilor sa fie la o distanta mai mica intre ele decat a coroanele dintilor
respective.
- axul de deviatie
al incisivului central (IC) este de 3 gr
ale molarilor de 1.5 gr pana la 2 gr
- este important sa pastram relatiile anatomice in momentul cand se insera implanturile.
MANDIBULA
= cel mai mare si mai puternic dintre oasele faciale
- prezinta un corp sub forma de potcoava (in care sunt implantati dintii inferiori)
si 2 ramuri
- cand ne referim la implantologia orala, cel mai important element pentru noi este corpul
mandibulei, chiar daca exista si aspecte relevante la nivelul ramului mandibular.

FORAMENUL MENTONIER
= un canal prin care trece manunchiul vasculonervos mentonier
Canalul mandibular ce se deschide la acest nivel are un traseu
paralel cu corpul mandibulei,
incepe de la nivelul PM2 situandu-se aproximativ la jumatatea distantei dintre
  procesul alveolar
 bazilara mandibulei

CANALUL MANDIBULAR
Foramenul mandibular este localizat pe suprafata mediala a ramului mandibular, in
apropierea linieimediane a acesteia
= are un traseu oblic spre anterior si inferior,
gazduind manunchiul vasculo-nervos alveolar inferior
- dupa ce ajunge la nivelul corpului mandibular, canalul se continua orizontal spre anterior.
Cand canalul ajunge in dreptul PM2, el se imparte in
canalul mental, ce are o directie laterala si superioara si care se termina la nivelul
foramenului mental
canalul incisiv ce inerveaza si vascularizeaza dintii anteriori.

Distanta dintre plafonul canalului mandibular si apexul radacinilor dintilor este de

 3-4 mm in regiunea M3
 aproximativ 3 mm sub M1
Aceasta relatie va fi insa categoric modificata ca urmare a atrofiei
procesului alveolar
mandibular, atrofie determinata de pierderea dintilor si de varsta pacientului.
Astfel, dupa pierderea dintilor creasta alveolara se atrofiaza
- mai mult decat atat, o data cu varsta apar si modificari degenerative a partii bazale a

mandibulei, modificari ce intereseaza mai mult regiunea orala decat cea vestibulara.

FOSA SUBLINGUALA
La nivelul fetei interne, de mare importanta, contine glanda salivara omonima
= este localizata de-a lungul liniei milohioidiene, locul de insertie al muschiului
milohioidian.
- In zona superioara si anterioara a acestei linii se afla un spatiu triunghiular - fosa
sublinguala, iar inferior se delimiteaza o zona ovalara - fosa submandibulara.
In timpul operatiei de inserare a implanturilor este foarte importanta evitarea lezarii acestor
structuri anatomice, ce poate aparea din cauza angulatiei osoase.

INERVATIA CAVITATII ORALE

Nervul maxilar este in intregime senzitiv, el prezinta 3 ramuri cutanate ce inerveaza
 portiunea mijlocie a fetei
 pleoapa inferioar
 zona laterala a nasului
 buza superioara
 mucoasa nazofaringelui
 sinusul maxilar
 palatul moale
 tonsila palatina
 gingia
 dintii superiori
Ramurile cutanate ale nervului maxilar sunt:
 nervul infraorbital ce trece prin foramenul infraorbital inervand aripa nasului, buza
superioara si pleoapa inferioara
 nervul zigomatico-facial cu emergenta in osul zigomatic la nivelul foramenului cu
acelasi nume, ce inerveaza pielea din zona osului zigomatic
 nervul zigomatico-temporal, ce inerveaza pielea din regiunea temporala.

Canalis sinuosus - Nervul alveolar superior anterior – ram din n. infraorbital,

coboara prin peretele anterior al maxilarului in canalis sinuosus.

Nervul mandibular este cea de-a treia si cea mai mare ramura a trigemenului.
= nerv mixt, ce contine fibre senzitive si intreaga componenta motorie a nervului trigemen.
Cele trei ramuri senzoriale ale nervului se separa de acesta la aproximativ 5 pana la 10 mm
inferior de baza craniului.

Ramurile interne sunt nervul bucal si nervul lingual, ce inerveaza arii

extinse de mucoasa.
Ramura intermediara este reprezentata de nervul alveolar inferior, ce
inerveaza dintii mandibulari, pielea si mucoasa buzei inferioare precum si pielea de la nivelul
barbiei.
Ramura externa a nervului mandibular, reprezentata de nervul auriculo-
temporal inerveaza suprafata superioara a fetei, o portiune din barbie si regiunea
posterioara a zonei temporale ce include si parti ale urechii externe.

Fibrele motorii ale nervului mandibular care stimuleaza contractia nervilor

masticatori sunt reprezentate de catre
 nervul maseterin
 nervii temporali anterior si posterior
 nervul pterigoidian medial
 nervul pterigoidian lateral
Nervul facial emerge de la baza craniului prin foramenul stilomastoidian, intre procesul
mastoid si stiloid al osului temporal, si aproape imediat intra in glanda parotida.
Are traiect superficial in glanda parotida inainte de ramificarea in cele cinci ramuri terminale:
nervul temporal, nervul zigomatic, nervul bucal, nervul marginal mandibular si nervul cervical.
Toate aceste ramuri ale nervului facial isi au originea in marginile superioara, anterioara si
inferioara ale glandei parotide
VASCULARIZATIA CAVITATII ORALE
Curs 3 BIOMATERIALE folosite in implantologia orala

European Society of Biomaterials defineste termenul de “biomateriale” ca fiind

“materiale fara viata, utilizate in domenii medicale (de exemplu,

implanturi dentare), cu scopul de a produce o interactiune cu sistemul biologic”
(Wagner, 1991)

Materiale utilzate pentru realizarea IMPLANTURILOR ENDOOSOASE

In cursul anilor s-a incercat utilizarea unui numar variabil de materiale pentru confectionarea
implanturilor, din care au supravietuit doar cateva, care poseda anumite proprietati obligatorii
ce se impun in vederea obtinerii unui succes pe termen lung.

O conditie obligatorie impusa tuturor biomaterialelor este asigurarea lipsei de

nocivitate locala si generala.
Trebuie evitate materialele care au componente
 toxice
 cancerigene
 alergice
 radioactive
In general, biomaterialele trebuie
o sa fie compatibile din punct de vedere
 biologic
 mecanic
 functional
o sa fie rezistente la coroziune
o sa se adapteze usor unor tehnologii clinice si de laborator

BIOCOMPATIBILITATEA
Prin biocompatibilitate se intelege posibilitatea ca un organism viu sa tolereze, in
anumite limite, fara a determina aparitia unor reactii de aparare, un material strain de el,
inserat in intimitatea lui.
Rateitschack si Wolf au definit biocompatibilitatea astfel: “ un
material este
biocompatibil daca la nivelul unui organism viu produce doar reactii dorite
sau tolerate ” sau “ un material cu o biocompatibilitate optima nu produce
reactii tisulare nedorite”.

Exista mai multe grade de compatibilitate.

“ O biocompatibilitate absoluta este o utopie” (Williams).

Ca etalon in ceea ce priveste biocompatibilitatea materialelor folosite in implantologia

endoosoasa este considerat in primul rand reactia lor cu osul, cu toate ca si comportarea
mucoasei in zona periimplantara este tot atat de importanta.
Aceasta se datoreaza faptului ca majoritatea cercetarilor in legatura cu biocompatibilitatea
acestor material provine din domeniul chirurgiei ortopedice, care utilizeaza doar implanturi
intraosoase si unde nu se ridica probleme periimplantare la nivel de tegumente sau mucoase.

Interactiunea dintre implant si tesuturile periimplantare nu are voie sa induca, prin

coroziune, liza osoasa si biodegradare la nivelul suprafetei acestuia, modificari
secundare in organism (metaloze) sau o instabilitate biologica a implantului.
Nu este permisa decat utilizarea unor material standardizate prin norme internationale.
COMPATIBILITATEA MECANICA
Biomaterialele utilizate in implantologia orala trebuie sa asigure transmiterea fortelor
ocluzale tesuturilor de sustinere. In acest sens, ele trebuie sa prezinte o rezistenta
mecanica suficienta pentru a nu suferi modificari in cursul exercitarii fortelor fiziologice.
Parametrii mecanici ai unui material sunt modulul de elasticitate si rezistenta la
tractiune.
De aici se poate conchide ca materialele polimerice si aliajele pot indeplini mai bine
aceste cerinte, in timp ce materialele ceramice, fiind mai fragile si mai rigide, nu pot indeplini
in aceeasi masura aceste conditii.

Functionalitatea si adaptabilitatea clinica

Functionalitatea si adaptabilitatea clinica se refera la implantul in sine, care trebuie:
o sa fie clinic utilizabil, oferind posibilitati de protezare estetice si functionale
o sa permita sterilizarea si, ulterior, igienizarea corespunzatoare
o sa poata fi inserat, si, eventual, indepartat fara manevre chirurgicale laborioase

Exista mai multe criterii de clasificare a materialelor din care se confectioneaza

implanturi, cea mai conventionala fiind cea imunologica.
Aceasta imparte biomaterialele in patru clase:
o autogene
o omoloage
 o heteroloage
o aloplastice

Materiale ORIGINE UTILIZARE

- transplant de dinti
AUTOLOGE = autoplastie
- replantari de dinti
(AUTOGENE) = de la acelasi organism
- transplante osoase
= homeoplastie - banca de oase
OMOLOGE
= de la un alt individ al aceleasi - conservarea cialitica
(ALOGENE)
specii - liofilizare
= heteroplastie - os devitalizat ,
HETEROLOGE
= de la un individ din alta deproteinizat
(XENOGENE) - colagen
specie
- gelatina
- metale - aliaje
ALOPLASTICE = aloplastie
- ceramica
= materiale sintetice
- materiale plastice

Implanturile endoosoase sunt confectionate exclusiv din materiale aloplastice,

care pot fi:
metale
aliaje
ceramica
materiale plastice

Avantajele materialelor aloplastice fata de cele autologe, omologe si

heterologe sunt:
+ disponibilitate practic nelimitata
+ manipulare mai usoara
+ posibilitatea de a le fi imbunatatite proprietatile fizice si chimice
+ prin standardizarea lor se poate obtine un nivel calitativ mai ridicat si constant

Ca dezavantaj, materialele aloplastice prezinta riscul declansarii unei reactii

de corp strain, care va duce inevitabil la pierderea implantului.
Din punct de vedere histopatologic, aceasta este o reactie tisulara, care in prezenta unui
corp neresorbabil duce la formarea de tesut conjunctiv de iritatie care va tinde sa expulzeze
corpul strain.
Contactul osos periimplantar poate avea insa o reactie speciala de corp strain, favirabila, prin
incorporarea implantului in os.

Biomaterialele se impart in 3 clase de compatibilitate:

o biotolerate
o bioinerte
o bioreactive

Materialelor biotolerate (oteluri inoxidabile, aliaje Cr-Co-Mo, PMMA) le corespunde asa-

zisa osteogenza la distanta (strat separator de tesut conjunctiv format prin

interactiunea osului cu ionii metalizi toxici)
Materialelor bioinerte (titan, tantal, ceramica pe baza de aluminiu) le corespunde

osteogeneza de contact (contact intre suprafata implantului si os).

Pentru materialele bioreactive (fosfat de calciu, ceramica sticloasa, biosticla si apatite) este

considerata tipica osteogeneza de legatura, cand apare o legatura chimica intre

implant si os.

O categorie speciala o formeaza biomaterialele inerte cu structura osteotropa.

Din aceasta categorie putem cita titanul cu o suprafata rugoasa acoperit cu un strat de TPFS
(Titan Plasma Flame Spray).Aceste materiale, datorita biocompatibilitatii chimice si
micromorfologice cu osul, realizeaza cu acesta o legatura fizico-chimica, fenomenul
histologic la distanta fiind asimilat cu asa-zisa osteogeneza de legatura.

Ceramicile utilizate in implantologia orala sunt pe baza de

oxid de aluminiu – bioinactiv – si fosfat de calciu – bioactiv.
Ceramicile aluminoase produc osteogeneza de contact, deci in jurul
implantului se va depune os lamelar, rezistent din punct de vedere mecanic.

Ceramicile pe baza de fosfat de calciu, ca si ceramica sticloasa

produc osteogeneza de legatura prin eliberarea de ioni de calciu si fosfat in mediul
inconjurator si absorbtia acestora de catre masa osoasa.
Astfel se realizeaza o legatura chimica intre implant si os.

Din punct de vedere stiintific si practic, primul loc ca materiale pentru implanturile
endoosoase il ocupa aliajele metalice deoarece au proprietati rezistive crescute
(rezistenta la compresiune, incovoiere, tractiune, etc.), pentru a putea prelua si transmite osului
fortele fiziologice care se exercita la acest nivel.
In timp ce prin anii ’70 se utilizau aliaje Co-CrMo si tantalul ca materiale pentru implanturile
endoosoase, la ora actuala se prefer implanturile confectionate din titan pur si aliaje de
titan.

TITANUL
Titanul si aliajele sale au devenit in ultimul timp de neinlocuit in multe domenii tehnice, si chiar
si in medicina.
Acest material a atras atentia lumii stomatologice prin proprietatile sale deosebit de avantajoase:
 biocompatibilitate
 conductibilitate termica redusa
 densitate scazuta
 rezistenta la coroziune
Printre primii care au realizat implanturi dentare din titan au fost Linkow (1968), Branemark
(1969) si Hofmann (1985), care utilizeaza un aliaj al titanului (TiAl6V4).

In implantologie se utilizeaza titanul nealiat, cu o puritate de aproximativ

99,75% si un continut de fier de maxim 0,5% (de obicei sub 0,1%).
Titanul nealiat sau faza α a titanului prezinta, conform DIN 17 850 (Institutul
German pentru Standarde) 4 grade de puritate.
In scopul imbunatatirii proprietatilor mecanice, au fost incercate si diferite aliaje ale titanului
 Ti6Al4V
 Ti6Al7Nb
 Ti30Ta
 Ti5Al2.5Fe
 NiTi (aliaj cu memorie)

Dupa o serie de cercetari experimentale pe animale, Wagner si colaboratorii (1987) sustin ca nu poate fi
demonstrata o diferenta concreta intre osteointegrarea diferitelor tipuri de aliaje si titanul pur si de
aceea ei recomanda utilizarea aliajului Ti6Al4V, datorita proprietatilor mecanice superioare.
S-a descoperit insa, dupa o anumita perioada de osteointegrare, prezenta unei concentratii variabile de ioni de
Al si V in tesutul periimplantar.

De aceea la ora actuala se prefera din nou utilizarea implanturilor din

titan nealiat sau aliaje Ti30Ta, considerate “lenese” din punct de vedere biologic. Daca
din considerente de rezistenta se prefera alte aliaje de titan, cu proprietati mecanice superioare titanului pur, se
recomanda acoperirea acestora cu un strat de
 plasma de titan
 hidroxiapatita
 mase ceramice

Proprietatile chimice si biologice ale titanului sunt dictate de stratul superficial de oxizi.
Stratul de oxizi se formeaza spontan in mediu biologic, grosimea lui ajungand intr-un
minut la 100A, si creste pana la 2000A dupa o perioada mai mare de timp.

Pentru stabilizarea mecanica a stratului de oxizi de titan, unii autori recomanda acoperirea
implantului cu oxid de zirconiu, care-i confera insa o culoare inchisa (implantele
Bone-Lock).
Masele ceramice
Abandonarea metalelor in stomatologie face parte din cercetarile de avangarda ale acestei
specialitati.
Bimetalismul, metalozele, ca si o serie de aspecte de biocompatibilitate au dus la idea
inlocuirii metalelor de catre masele ceramice cu proprietati inalte, dintre care se remarca cele pe
baza de Al2O3 , si mai ales ZrO2.
Astfel, metalele tind sa fie inlocuite din domenii in care detineau suprematia de peste un secol.

Implanturile endoosoase din CERAMICA ALUMINOASA

Implanturile endoosoase din ceramica aluminoasa (Frialit, Biolok, Bionit) au fost
primele realizari in domeniu.
Ceramica pe baza de oxid de aluminiu se deosebeste esential de metale.
Astfel, implanturile din ceramica aluminoasa au o duritate
extrem de crescuta,
care permite o eventuala prelucrare doar cu instrumente diamantate ,

sub jet de apa, si o rezistenta la compresiune cu mult peste cea a

implanturilor metalice.

Implanturile endoosoase din ceramica pe baza de ZrO2 (TCS)

Implanturile TCS sunt tije din oxid de zirconiu ce pot fi incluse in categoria
implanturilor de stabilizare endoosoasa.
Au o rezistenta mecanica corespunzatoare si o biocompatibilitate recunoscuta.
Tijele se insera proximal, in raport cu dintii naturali.
Ceramicile aluminoase si cele pe baza de oxid de zirconiu produc osteogeneza de
contact, deci in jurul implantului se va depune os lamelar,rezistent din punct de vedere
mecanic.

Materiale utilizate in tehnicile de AUGUMENTARE OSOASA

In tehnicile de augmentare osoasa (numite si regenerare osoasa ghidata – ROG)
se utilizeaza cu precadere 2 tipuri de materiale:
  materiale de aditie
 membrane de regenerare
Si la ora actuala acestea sunt intr-un continuu proces de optimizare si perfectionare,
experimentandu-se in permanenta noi tipuri de materiale care sa intruneasca cat mai multe
dintre conditiile cerute.

Materiale de aditie osoasa

In ultima perioada tehnicile de regenerare osoasa ghidata sunt utilizate tot mai des in diferite
situatii clinice.
Astfel se poate obtine:
- un substrat osos favorabil inserarii implanturilor
- un oarecare control al atrofiei crestelor alveolare
- refacerea unor defecte osoase

Tipurile materialelor de aditie osoasa:

TIP ORIGINE EX
INTRAORALE :
transplante de dinti
Materiale - tesuturi de la acelasi replantari de dinti
AUTOLOGE individ transplante osoase
EXTRAORALE :
spongioasa + medulara din creasta iliaca
spongioasa refrigerata continand medulara din
- provenite de la un alt creasta iliaca si os spongios crioconservat de la
Materiale individ al aceleasi specii capul femural
OMOLOGE os alogen refrigerat si uscat ( FDBA )
os demineralizat refrigerat si uscat ( DFBA )
- provenite de la un asemanator cu materialele omologe , doar ca sursa
Materiale
individ din alta specie de provenienta e un individ din alta specie
heterologe
BIOSTICLE :
Biogram ( Orthivita , SUA )
PAW 1 ( Poneti SRL , Romania )
Perioglas ( US biomaterials corp )
Ilmaplant ( Ilmenau Glasswerke )
Pe baza de FOSFAT TRICALCIC :
Cerasorb ( Curasan , Germania )
Substituenti KSI TCP ( KSI Bauer , Germania )
sintetici ce OS - substante sintetice Biobase alfa-pore ( Valcitek , SUA )
 Pe baza de HIDROXIAPATITA :
Hapset ( Lifecore Biomedical , SUA ) = HA cu sulfat de Ca
Frios Algipore ( Friatec , Germania ) din alge
POLIMERI de inlocuire a tesuturilor dure
- HTR POLYMER

CARACTERISTICILE IDEALE ale unui material de augmentare osoasa

Caracteristici AUTOGEN ALOGEN - ALOGEN - XENOGEN ALOPLASTIC
REFRIGERAT- DMB
USCAT
Osteogen + - - - -
Osteoinductiv + - + - -
Osteoconductiv + + + + +
Disponibil + + + + +
Previzibil - - - - +
Proprietati + + +/- +/- +
mecanice
Manevrabilitate - + +/- -
Siguranta + +/- + +/- +

Materiale AUTOLOGE
Materialele autologe (transplantele autogene) sunt reprezentate de fragmente de tesut
osos recoltate la acelasi individ.
Mai exact sediul de recoltare si locul de inserare apartin aceluiasi individ (organism).
Aceasta tehnica a fost si este folosita in ortopedie de multa vreme.
Materialele autologe se pot clasifica in functie de regiunea de recoltare in:
- intraorale
- extraorale
TRANSPLANTE AUTOLOGE INTRAORALE
Transplantele autogene de dinti au fost practicate de foarte mult timp, dintii aceluiasi individ
fiind replantati sau transplantati se incorporeaza in os, cu timpul insa apare resorbtia
radacinii lor. Transfixarea acestor dinti le poate prelungi intr-o oarecare masura persistenta
pe arcade, procedeul neinfluentand insa resorbtia radacinilor.
Exista si posibilitatea efectuarii unor osteo-dentotransplante autogene, cand reusitele sunt
mai longevive daca interfetele transplantului sunt exclusiv osoase.
Sediile de recoltare intraorala pot fi: tuberozitatea maxilara, mentonul sau
crestele edentate
Transplantele AUTOGENE EXTRAORALE
In recoltarile extraorale se prefera spongioasa si medulara din creasta iliaca, datorita
potentialului osteogen ridicat.
Acest tip de transplante prezinta avantajul ca fragmentele osoase obtinute sunt suficient de mari,
sunt constituite dintr-o corticala si un miez spongios asemanator ca dispozitie structurala cu
oasele maxilare.
Mai exista si alte zone de recoltare a grefelor osoase extraorale, cum ar fi
epifiza tibiei
calota craniana

Materiale OMOLOGE
Transplantele de os alogen se realizeaza intre indivizii diferiti din punct de vedere
genetic ai aceleiasi specii.

Se descriu 3 tipuri de os alogen uman care se pot obtine de la banci de os :

- spongioasa refrigerata continand medulara din creasta iliaca si os spongios
crioconservat din capul femural
- os alogen refrigerat si uscat – FDBA (freeze dried bone allografts)
- os demineralizat refrigerat si uscat – DFDBA (demineralised freeze-dried bone
allografts)

Prin refrigerare si uscare se obtine o scadere marcata a antigenitatii produsului.

Demineralizarea osului alogen refrigerat si uscat
ofera prin efectul eliberarii unor proteine inductive – bone morphogenic
proteins (BMP) – o crestere marcata a potentialului osteogen.
BMP-urile stimuleaza formarea de os prin osteoinductie, favorizand diferentierea
celulelor primare nediferentiate in osteoblasti.
Din acest motiv, DFDBA are proprietati osteoinductive, pe cand FDBA are character
osteoconductiv.
Materiale de aditie HETEROLOGE (XENOGENE)
Un material din aceasta categorie utilizat cu rezultate foarte bune pe termen lung este
PepGen P-15 (Ceramed, SUA)

Acest material contine peptidul P-15, un biomimetic sintetic al secventei de

15 aminoacizi ai colagenului tip I,
implicat in adeziunea celulara, in special a fibroblastilor si osteoblastilor.

Aplicatii PRP in implantologia orala

Concentratia plachetelor sangvine in PRP este de 10.000.000/dl
care este de 100.000 de ori mai mare decat cea dintr-o plaga normala

Utilizarea PRP poate evita folosirea unei membrane

Se foloseste in reconstructiile defectelor importante de continuitate osoase
mandibulare si maxilare

Modul de recoltare al PRP

Separarea sangelui in cele 3 component de baza
- plasma bogata in plachete sangvine (cel mai sus)
- plasma saraca in plachete sangvine
- hematii (cel mai jos , profund , la fundul eprubetei)
Substituenti sintetici de os
In istoria moderna a stomatologiei, decenii de-a randul gipsul sterilizat a fost utilizat ca
substituent sintetic de os.
Defecte osoase importante care rezultau in urma chistectomiilor sau a
unor tumor benigne erau umplute cu gips.
In multe din asemenea cazuri, chiar dupa 20-30 de ani de la inserarea
materialului nu aparea nici o reactie.

De altfel exista o tendinta de a reactualiza metoda, bineinteles, cu produse mai sofisticate decat
CaSO4 .

Un exemplu in acest sens este produsul Capset (Lifecare Biomedical SUA), care contine
35% sulfat de calciu semihidratat.

Materiale sintetice de augmentare osoasa pe baza de biosticle

Stratul superficial al biosticlelor contine
 ioni de fosfat, care influenteaza pozitiv cristalizarea hidroxiapatitei
 cristale de cuart, care detemina precipitarea dirijata a proteinelor de pe
suprafata lor.

Datorita faptului ca stratul superficial al biosticlelor prezinta un grad variabil de

solubilitate, in functie de compozitia chimica succesul lor pe termen lung este redus.

Prin cresterea continutului de elemente alcaline se obtine o reactivitate

osoasa superioara, dar care concomitent creste si solubilitatea biosticlelor.
Nakamura elaboreaza asa-numitele sticle AW care contin
 apatita (Ca10(PO4)6)O2)
 wolastonit (CaO SiO2 ) , ce confera materialului proprietati mecanice superioare
crescand rezistenta la incovoiere si compresiune.

Prin testari pe animale s-a demonstrat ca rezistenta la tractiune si forfecare creste

semnificativ dupa inserarea implantului, rezultatele fiind superioare celor obtinute in cazul
ceramicii pe baza de oxid de aluminiu.

Materiale sintetice de augmentare osoasa pe baza de

fosfat tricalcic (TCP)
Ceramicile pe baza de fosfat tricalcic (TCP) se pot obtine din hidrogenfosfat

de calciu si carbonat de calciu prin sinterizare la 1200ºC, iar

printr-o incalzire continua la 1370ºC se realizeaza
trecerea fazei beta-TCP in faza alfaTCP.

Ceramica pe baza de TCP mai este folosita si in terapia defectelor din otochirurgie
si traumatologie ca suport medicamentos (de exemplu pentru Gentamicina) in terapia
osteomielitelor.

Materiale sintetice de augmentare osoasa pe baza de

hidroxiapatita (HA)
Ceramicile pe baza de HA au o importanta clinica deosebita ca materiale de augmentare fie ca
implanturi de aditie pentru acoperirea implanturilor endoosoase metalice, inlocuind in
acest sens ceramicile pe baza de TCP datorita proprietatilor mecanice superior.
In prezent hidroxiapatita este larg utilizata ca material de augmentare osoasa, fie asociata cu
materiale osoase autogene, fie ca atare.
 Membrane utilizate in tehnicile de augmentare osoasa

-In regenerarea osoasa ghidata (ROG) se utilizeaza constant o serie de

folii din diferite materiale (care se resorb sau nu in timp), pentru izolarea
defectului osos pe parcursul refacerii acestuia.
Aceste folii sunt cunoscute sub numele de membrane.
Asadar membranele sunt bariere confectionate din diferite materiale resorbabile
sau neresorbabile care separa defectul osos refacut sau nu cu materiale autologe,
omologe, heterologe sau aloplastice, de lamboul muco-periostal.

-Pe langa rolul

de contentie al implanturilor de aditie, membranele
impiedica proliferarea celulelor epiteliale din lamboul muco-periostal
spre defectul osos, proliferare care poate compromite o regenerare osoasa de calitate.

Membranele se utilizeaza in urmatoarele situatii clinice:

- terapia recesiunilor gingivale si a furcatiilor
descoperite ale molarilor din cursul diferitelor forme de parodontopatii marginale

- umplerea defectelor rezultate in urma chirurgiei afectiunilor parodontiului

apical
-alte situatii in care defectele osoase aparute dupa pseudotumori
inflamatorii, traumatisme, etc. necesita o ROG
- corectii ale suprafetelor periimplantare si terapia
periimplantitelor

- tehnici de augmentare a rezervei osoase in implantologia orala

In functie de materialul din care sunt confectionate, membranele se clasifica in:

- neresorbabile:
 o fibre de celuloza hibrida
o latex
o politetrafluoroetilen expandat (PTFE-e)
- care trebuiesc indepartate dupa o anumita perioada, printr-o noua interventie

- resorbabile: pot fi
 sintetice (polimeri sintetici – acid poliactic, copolimeri ai acizilor glicolic sau lactic)
 naturale (ex. Colagen)
- care nu necesita a fi indepartate printr-o noua interventie

Mijloace de mentinere a membranelor de augmentare osoasa

Pentru marirea stablitatii primare a membranelor pe langa mijloacele care
confera o fixare primara a acestora :
 sutura
 aderenta prin procese de coagulare
 compresiunea periferica a mucoasei
au fost imaginati pini de dimensiuni reduse care se insera prin membrana intraosos realizand
o fixare mecanica mai buna a acesteia.
Din punct de vedere al designului pot fi comparati cu pionezele.

Pinii pot fi:

 neresorbabili – din titan
– Frios (Friatec, Germania)
– Memfix (Institute Straumann, Elvetia)
 resorbabili – din materiale resorbabile (acid polilactic)
– Resor-Pin (Geistlich, Elvetia)
– Leadfix (Calcitek, SUA)
Utilizarea pinilor confera mai multe avantaje in cadrul tehnicilor de regenerare
tisulara ghidata:
- diminua semnificativ complicatiile postoperatorii:
o expunerea membranei,
o deplasarea membranei de pe defect,
 o plicaturarea membrane
- simplifica tehnica operatorie nemaifiind necesara urmarirea fixarii membranei
prin mijloacele conventionale
- simplifica traseul inciziilor care nu mai trebuiesc facute larg pentru a se acoperi
portiunile libere ale membranei (cu mult mai mari in cazul neutilizarii pinilor

Curs 4
SELECTIA PACIENTILOR CANDIDATI PENTRU A
DEVENI PURTATORI DE IMPLANTURI

In ultimul deceniu, tehnica reconstructiilor pe implanturi dentare a fost modificata considerabil.

Daca inainte atentia era indreptata asupra dintelui sau dintilor care urmau sa fie inlocuiti, astazi
practicianul trebuie sa ia in consideratie o multitudine de factori interdependenti inainte sa
formuleze planul de tratament.

Consultatia initiala
= primul pas in luarea deciziei de a realiza o procedura restaurativa pe implanturi dentare
- in cursul acestei sedinte este determinat si evaluat statusul general si dentoparodontal
al pacientului. Daca terapia prin implanturi dentare se poate aplica, tot in aceasta sedinta este
schitat planul preliminar de tratament.

Evaluarea statusului pacientului se face regulile generale:

o motivul prezentarii
o istoricul prezentei afectiuni
o istoricul medical general
o statusul dento-parodontal

Motivul prezentarii
Cele mai frecvente motive variaza de la “Nu-mi
place felul in care arat” la
“Am purtat proteza timp de 37 de ani si nu o mai suport”.
Cateodata, discutia poate dezvalui amanunte care nu reies din descrierea initiala a pacientului.
De exemplu, un pacient poate sa spuna ca lucrarile sale protetice nu mai sunt
eficiente, dar ulterior poate descrie unele dureri in ATM care apar in timpul
masticatiei. Aceste informatii suplimentare pot constitui un ajutor extrem de important in
diagnostic.

Daca un pacient acuza deficiente fizionomice, acestea trebuie plasate in context.

Implantologia orala uneori nu poate rezolva aceste cerinte sau nevoi ale unei
persoane a carei scop final este o schimbare radicala a aspectului, sau pentru atingerea acestui
scop sunt necesare o serie de proceduri chirurgicale.

Daca insa deficientelefunctionale sunt principala nemultumire a pacientului, atunci

acestea se pot rezolva de cele mai multe ori prin implanturi dentare.

Este foarte important sa stabilim de la prima consultatie exact ce isi doreste pacientul, ce
asteptari are de la noi, pentru a ne asigura ca acestea sunt realiste.

Istoricul afectiunii curente

Medicul trebuie sa identifice cauzele care au dus la situatia actuala, mai ales in cazuri in
care maxilarul sau mandibula prezinta grade avansate de atrofie:
- trebuie vazut daca pacientul a avut parte de un tratament de slaba calitate sau daca a refuzat sa
se prezinte la un medic
- daca pacientul a pierdut prematur dintii si daca nu are un support osos
corespunzator
- daca pacientul a fost edentat o perioada lunga de timp, ceea ce a dus la o atrofie
severa a osului
- daca pacientul a fost supus unui traumatism
- daca edentatiile si afectarea osoasa este cauzata de extirparea unei leziuni
patologice sau a unei tumori
- daca pacientul are o igiena corespunzatoare
Istoricul medical general
O refacere protetica pe implanturi insumeaza o serie de interventii si proceduri
traumatice, pe catre pacientul trebuie sa le suporte:
o anestezia
o uneori extractia dentara
o crearea patului osos receptor
o inserarea implanturilor
o urmarirea osteointegrarii
o realizarea lucrarilor protetice

La consultatia initiala, pacientul va completa un chestionar de sanatate, care, coroborat

cu examenul clinic si paraclinic (de laborator si radiologic), va incadra pacientul in
una din cele 5 clase de risc chirurgical, formulate de Asociatia Americana de
Anestezie:
CLASA I pacienti clinic sanatosi
ce duc o viata normala
CLASA II pacienti cu unele afectiuni ce sunt tinute sub control cu medicatie
adecvata , permitandu-le o viata normala
ex : pacient hipertensiv cu o medicatie antihipertensiva ce mentine o tensiune
arteriala normala
CLASA pacienti cu multiple afectiuni (ex. HTA severa sau diabet insulino-
III dependent) afectiuni ce impiedica unele activitati din viata de zi cu zi
pacienti cu afectiuni grave sau foarte avansate
CLASA IV = pacienti ce au nevoie de ingrijiri medicale imediate
IV + V V = pacienti muribunzi , care cel mai probabil NU vor supravietui urmatorelor
24 de h

Cel mai frecvent, pacientii care solicita restaurari pe implanturi se incadreaza in clasele I si II.
III trebuiesc luate masuri suplimentare, principal fiind
Pentru pacientii din clasa
stabilizarea si controlul afectiunii.
CONTRAINDICATIILE implanturilor dentare
- Contraindicatiile implanturilor dentare sunt legate pe de o parte de interventia
chirurgicala propriuzisa pentru inserarea implantului, si pe de alta parte de
posibilitatea de osteointegrare a implantului
- Contraindicatiile legate de interventia chirurgicala se suprapun peste contraindicatiile
extractiei dentare
- Buser si colab. (2000) au clasificat contraindicatiile implanturilor dentare in
o factori de risc
o factori de mare risc

Contraindicatiile generale ale implanturilor dentare

Factori de mare risc:

o Afectiuni sistemice grave, cum ar fi artrita reumatoida sau afectiuni osoase, ca
osteomalacia sau osteogeneza imperfecta
o Imunodepresie majora (infectie HIV, tratamente oncologice, corticoterapie)
o Abuzul de alcool si de droguri
o Afectiuni psihice

Factori de risc
o Radioterapie
o Diabet sever
o Deficite de coagulare
o Fumatul

Contraindicatiile locale ale implanturilor dentare

Contraindicatii temporare
o Volum osos insuficient
 o Parodontopatii netratate
o Resturi radiculare
o Procese infectioase locale
o Igiena bucala necorespunzatoare

Factori de risc
o Afectiuni erozive sau buloase ale mucoasei orale
o Xerostomia
o Bruxismul

Determinarea statusului dentar

Dupa aflarea istoricului medical, urmeaza determinarea statusului dentar al
pacientului.
Aceasta include o discutie cu pacientul despre afectiunile dentare suferite in trecut si
un examen clinic minutions al regiunii orofaciale.
Examenul radiologic este obligatoriu, si in afara de radiografii se vor realiza
atat fotografii exobucale si endobucale preoperatorii, cat si modele de studiu.

Endobucal ne intereseaza prioritar

o evaluarea dintilor restanti
o aspectul mucoasei care acopera crestele alveolare
o contururile osoase (forma, dimensiuni)
o fundurile de sac
o dispozitia santului paralingual

Evaluarea dintilor restanti

Evaluarea dintilor naturali adiacenti bresei edentate este o premiza indispensabila stabilirii
planului de tratament.
Criteriile dupa care sunt evaluati dintii restanti in cadrul analizei globale a statusului oro-
dentar sunt:
o mobilitatea
o dimensiunea coroanei
o raportul coroana/radacina
o pozitia dintelui si paralelismul cu viitorul ax de insertie al lucrarii protetice
o prezenta sau absenta cariilor
o configuratia radiculara
o aria suprafetei radiculare
o statusul endodontic
o  statusul parodontal
Mobilitatea
Dintii naturali prezinta o mobilitate fiziologica in sens
 orizontal
 axial
 rotational
mobilitate care depinde de
 caracteristicile radacinilor:
o numar
o lungime
o suprafat
o diametru
o forma
o pozitie
 tipul osului alveolar inconjurator

Mobilitatea fiziologica a unui dinte sanatos este de

o 28μ in sens axial
o 56-108μ in sens vestibulo-oral
si se datoreaza ligamentului periodontal

Mobilitatea unui implant este de

o 2-3μ in sens vertical
 o aproximativ 10μ in sens orizontal
si se datoreaza elasticitatii osului alveolar

O suprastructura agregata mixt, rigid, mezial pe un dinte natural si distal

pe un implant va suferi sub actiunea fortelor ocluzale o mobilizare care va tinde sa tractioneze
spre mezial stalpul implantului.
De aceea, in marea majoritate a situatiilor, agregarile mixte rigide (lucrari protetice
fixe) pe implanturi si pe dinti naturali sunt contraindicate.
Dimensiunea coroanei
Retentia elementului de agregare aplicat pe un dinte stalp depinde de
o diametrul
o inaltimea stalpului.
Molarii ofera o retentie mai mare decat premolarii datorita suprafetei mai intinse de
contact cu proteza.
Inaltimea bontului dentar poate fi influentata negativ de un spatiu redus interarcadic
- intr-o astfel de situatie se recurge la interventii de alungire a coroanei clinice
pentru obtinerea unei retentii favorabile, mai corect decat includerea ca stalpi suplimentari a
unor dinti vecini, caz in care ar avea de suferit igienizarea proximala dintre dintii stalpi.

Raportul coroana-radacina
Raportul coroana-radacina se refera la inaltimea
coroanei din punctul cel
mai incizal sau ocluzal pana la limbul alveolar din jurul dintelui, comparativ cu
lungimea radacinii implantate in os.
Evaluarea acestei caracteristici este de maxima importanta atunci cand asupra restaurarii
protetice vor actiona forte laterale, excentrice, in timpul functiilor aparatului
dentomaxilar.
Fortele laterale transforma stalpul natural intr-o parghie de gradul I cu punctul de sprijin
la nivelul marginii alveolare.
Cu cat creste coroana clinica si se reduce portiunea de radacina implantata in os, cu atat se
amplifica momentul fortei la nivelul parghiei, cu efecte distructive.
Raportul coroana-radacina maxim admis pentru o coroana realizata pe un
dinte natural este de 1:1.
Spre deosebire de dintii naturali, implanturile suporta si rapoarte supraunitare,

de 2:1 sau 3:1.

Pozitia si axul dintelui stalp
Daca bresa edentata este veche, dintii limitrofi sufera modificari de pozitie:
o versiune
o extruzie
o egresiune

Este necesara corectarea pozitiei acestor dinti inainte de realizarea planului protetic.

Tratamentul poate consta in prepararea modificata a dintelui ca stalp sau

recurgerea la terapie ortodontica.
Dintele adiacent stalpului natural poate suferi si el modificari de pozitie.

Corectarea este necesara din motive estetice, pentru ameliorarea axei de insertie a protezei, a
ariilor de contact proximale si imbunatatirea transmiterii fortelor de la nivel ocluzal catre
suportul parodontal.

Prezenta cariilor
Toate leziunile carioase ale dintelui stalp trebuie tratate inainte de inserarea
implantului si nu dupa perioada de vindecare a acestuia.
In decursul celor cateva luni necesare integrarii implantului caria dintelui stalp poate progresa
cu modificarea planului de tratament (necesitatea unui tratament endodontic, aplicarea unui
dispozitiv corono-radicular, etc.), mergand pana la necesitatea extractiei dintelui.
Daca dupa indepartarea structurilor cariate se constata ca este necesara terapia
endodontica, obturatia de canal se indica sa fie facuta inainte de etapa
chirurgicala de inserare a implantului pentru a putea realiza mai usor diagnosticul
diferential al unei eventuale complicatii post-endodontice cu una post-chirurgicala.
Configuratia radiculara
- Configuratia radiculara a dintelui stalp poate influenta capacitatea dintelui de a rezista fortelor
care actioneaza asupra lui.
- Radacinile efilate sau fuzionate au o capacitate redusa de a suporta
incarcatura ocluzala in cazul unei restaurari protetice fixe.
- Radacinile curbe sau divergente sunt favorabile din punctul de vedere al
sprijinului dento-parodontal. Pe de alta parte, aceasta configuratie radiculara face dificila
o interventie endodontica eventual necesara.

Aria suprafetei radiculare

- In general, cu
cat aria suprafetei radiculare a dintelui stalp este mai mare, cu
atat este mai bun sprijinul parodontal.
Dintii posteriori ofera un suport mai bun decat dintii anteriori din acest punct de
vedere.
Dintii afectati de boala parodontala pierd din aria suprafetei radiculare.
Pentru primul molar maxilar pierderea de os alveolar pana la nivelul
furcatiei prin parodontopatie determina o reducere cu 30% a suprafetei
radiculare implantate intraalveolar.

Statusul endodontic
- Dintele inclus ca stalp intr-o restaurare cu agregare mixta dento-implantara trebuie sa prezinte
un status pulpar satisfacator sau o obturatie corecta de canal.
- Afectiunile pulpare trebuie tratate inainte de inserarea implantului deoarece o
exacerbare a suferintei pulpare in timpul perioadei de vindecare a implantului poate duce la
compromiterea acestuia.
- Daca statusul endodontic al unui dinte stalp natural este pus sub semnul intrebarii, cel mai
prudent este sa fie realizat un tratament de canal.

Statusul parodontal
- O atentie speciala trebuie avuta in cazul in care dintele stalp are nevoie de interventii de
chirurgie parodontala, deoarece se poate contamina cu germeni patogeni situsul implantar.
- De aceea se indica rezolvarea situatiei patologice parodontale a dintelui
stalp inainte de inserarea implantului.
- Igiena orala trebuie sa fie perfect controlata inainte de inserarea unui implant.
- Daca totusi exista o boala parodontala activa, cu risc ridicat de contaminare, inainte de
inserarea implantului se administreaza antibiotice pentru a diminua flora bacteriana
sulculara.

Evaluarea campului osos primitor de implant

Oferta osoasa trebuie evaluata preoperator, atat cantitativ, cat si calitativ, pentru a
stabili ce tip de implant este indicat.
Oferta osoasa in sens vertical reprezinta distanta de la coama crestei pana la
obstacolele anatomice reprezentate de sinusul maxilar, fosele nazale canalul
mandibular si gaura mentoniera.

Examenul clinic al campului osos

Campul osos se examineaza clinic vizual si palpator, pentru a aprecia grosimea si
fermitatea tesuturilor ce acopera osul.
Se vor examina predilect urmatoarele zone:
- fosa canina
- fosetele incisive
- apertura piriforma, cu precadere marginea sa inferioara
- protuberanta mentoniera (distanta vestibulo-orala, forma vestibulara si linguala,
apofizele genii superioare si inferioare pe fata linguala)
- depresiunea fosei sublinguale
- creasta milohioidiana

De asemenea, prin palpare se apreciaza si calitatea mucoasei care acopera osul.

Astfel, o mucoasa mobila in jurul implantului confera un prognostic nefavorabil
protezarii pe implant, impunand tratamente chirurgicale preprotetice , cum ar fi
 grefele gingivale
 plastie de vestibul bucal
Telul acestor interventii chirurgicale il constituie obtinerea unei
benzi de gingie cheratinizata, favorabila zonei de emergenta a implanturilor.

Examenul radio-imagistic
Este cel mai important, deoarece ofera cele mai multe detalii
despre cantitatea si calitatea osului.
Metodele radioimagistice folosite sunt reprezentate de:
o Radiografii retroalveolare izometrice ortoradiale (RIO)
o Ortopantomografia
o Radiografii laterale ocluzale
o Tomografie computerizata cu fascicul conic (CBCT)
o Rezonanta magnetica nucleara (RMN) – rar

Radiografia retroalveolara izometricaortoradiala (RIO)

Preoperator, RIO poate oferi informatii orientative, in special despre
calitatea osoasa, in zona vizata pentru inserarea implantului.
De asemenea, ofera informatii despre dintii vecini bresei edentate.
Un rol foarte important il are intraoperator, cand se poate verifica radiologic
o adancimea neoalveolei
o axul de inserare al implantului
o distanta fata de unele repere (canal mandibular, apexul dintelui vecin, etc.)
Postoperator, pe o RIO se poate aprecia vindecarea osoasa periimplantara si se pot
decela eventuale resorbtii osoase cervicale.
Ortopantomografia
Este cea mai folosita, deoarece ofera date
globale asupra aparatului dento-maxilar si
poate orienta planul de tratament
Din punct de vedere dimensional, metoda este relativa, deoarece distantele de pe radiografie
nu corespund cu distantele reale din cauza diferitelor angulatii ale elementelor anatomice fata
de raza incidenta si fata de film.
Pentru obtinerea unor informatii dimensionale cu ajutorul ortopantomografiei se folosea

metoda cu bile de metal de diametru cunoscut (5mm), introduse

intr-o gutiera acrilica realizata in prealabil pe model.
In prezent, aceasta tehnica nu se mai foloseste, deoarece pentru determinarea exacta a
dimensiunilor exista tomografia computerizata cu fascicul conic.

Tomografia computerizata cu fascicul conic (CBCT)

CBCT reprezinta examinarea de maxima acuratete si de cea mai mare
corectitudine dimensionala.
Aceasta prezinta avantajul posibilitatii evaluarii tridimensionale a ofertei osoase,
precum si realizarea unei simulari 3D a oaselor maxilare.
In afara de acuratetea
dimensionala, prin aceasta metoda poate fi analizata si
structura osului, oferind informatii despre densitatea osoasa.
De asemenea, putem afla cu precizie distantele pana la obstacolele anatomice de
importanta majora (canal mandibular, sinusuri, gaura mentoniera) si topografia acestora.
De exemplu, pe ortopantomografie dimensiunile sinusului si topografia lui sunt relative,
deoarece recesele sinusale pot fi dispuse anterior sau posterior de locul in care se doreste
plasarea implantului, ceea ce implica un risc de eroare in ceea ce priveste aprecierea topografiei
sinusului maxilar.
Un alt avantaj major consta in faptul ca in urma tomografiei computerizate se poate realiza un
model prin metoda CAM.

Rezonanta magnetica nucleara (RMN)

RMN se bazeaza pe inregistrarea vibratiilor protonilor din apa si lipide atunci
cand organismul este introdus intr-un camp magnetic.
Imaginile generate digital prin RMN sunt negativul celor obtinute prin CT, si
anume osul cortical apare negru,
iar structurile bogate in lipide si apa apar deschise la culoare.
RMN poate fi utilizata atunci cand datele obtinute prin CT nu sunt suficient de clare sau nu
ofera informatiile dorite. CT RMN

Bilantul preprotetic si estetic

Avand in vedere faptul ca un implant nu este altceva decat o radacina artificiala, pentru
suprastructura protetica este necesar sa anticipam
o viitoarea lui pozitie
o raporturile sale ocluzale atat in PIM cat si in dinamica

De aceea este ideal sa se ia 2

amprente pe baza carora sa se confectioneze doua modele
care sa se monteze intr-un articulator cu valori medii sau intr-unul partial programabil.

Daca pacientul prezinta o patologie ocluzala aceasta trebuie rezolvata conform

canoanelor gnatologice.
Apoi cu ajutorul unor placide ceara sau din mase plastice adaptate prin termoformare
se pot stabili locurile exacte unde trebuiesc pozitionati viitorii stalpi protetici ai
implanturilor.

Daca se dispune de stalpi omologi si de dinti artificiali potriviti se poate chiar anticipa
designul unei viitoare suprastructuri.

In situatia in care se utilizeaza o placa transparenta aceasta dupa o sterilizare prealabila

poate fi utilizata si intraoperator pentru pozitionarea implanturilor.

Din cadrul bilantului preprotetic nu trebuie sa lipseasca urmatorii timpi:

o evaluarea spatiului interarcadic
o analiza planului (sau a viitorului plan) de ocluzie
o statusul arcadelor
o formele crestelor alveolare
o examinarea protezelor vechi
o numarul si topografia dintilor absenti
o studiul temeinic al ocluziei
Alaturi de bilantul preprotetic trebuie facuta si o analiza estetica sau
bilantul fizionomiei, deoarece o reusita din punct de vedere tehnic a refacerii
protetice poate avea uneori un aspect neacceptat de catre pacient, situatii care genereaza
nenumarate conflicte ulterioare.

Daca pacientul a avut in prealabil o proteza mobilizabila care interesa zona frontala
maxilara si prin inserarea implanturilor primeste o proteza fixa, estetica acesteia poate sta la
baza multor nemultumiri.
Aceasta in special din cauza gradului mare de atrofie a maxilarului.

De aceea in prealabil se face de obicei pe o placa de baza sau din rasina o montare a
dintilor artificiali care sa corespunda cu un maximum de estetic care se poate obtine.

Se va urmari pozitia
buzei, integrarea dintilor in armonia fetei si
inaltimea etajului inferior.
Daca in acest stadiu apar inconveniente estetice obiective sau reclamate de pacient,
reconstituirea protetica pe implanturi devine contraindicata sau se modifica
suprastructura (bara pe 2 implanturi si supraprotezare sau se indica o protezare clasica)

Edentatiile unidentare pun cele mai severe problem estetice.

o Pozitia si gabaritul dintilor care delimiteaza bresa
o nivelul crestei
o pierderea osoasa vestibulara din dreptul bresei
o nivelul coletelor dintilor vecini
o tipul liniei surasului
sunt tot atatea elemente de care trebuie tinut cont.

Implantologul trebuie sa fie realist, el nu trebuie sa ezite in fata unei situatii nefavorabile pentru
implant si sa opteze pentru o punte clasica sau o punte adeziva.

Curs 5 Planificarea tratamentului implanto-protetic

Care este SCOPUL tratamentului cu implanturi dentare?
o Recuperarea functiilor pierdute odata cu starea de edentatie:
 masticatie
 fonatie
 fizionomie
o Cresterea calitatii vietii

Care este STRATEGIA unui tratament de succes inimplantologia orala?

1. selectia pacientilor
2. elaborarea planului de tratament
3. alegerea implanturilor
4. tehnica chirurgicala
5. realizarea lucrarilor protetice
6. dispensarizarea

Solutii – Etapele de tratament in metodele digitalizate

Elaborarea planului de tratament se face tinand cont de situatia clinica a pacientului si
de asteptarile pe care si le prefigureaza de la lucrarea protetica finala.

Alegerea solutiei protetice optime constituie cheia succesului

intregului tratament

Rolul cel mai important in alegerea solutiei il joaca fara indoiala pacientul,
deoarece el trebuie sa suporte atat fizic cat si financiar tratamentul propus
de noi, insa este foarte important sa-i prezentam toate solutiile care se pot aplica la situatia lui
clinica.
Stim cu totii ca o data cu pierderea dintilor, osul alveolar mandibular trece printr-un process de
resorbtie
Acest proces poate fi mai lent sau mai rapid in functie de
 terenul pacientului
 modul in care au fost extrasi dintii
 calitatea lucrarilor protetice de care pacientul a beneficiat dupa ce a devenit edentat

De asemenea exista posibilitatea ca situatia clinica a unui pacient dentat sa impuna

transformarea lui in edentat total.
In asemenea situatii impactul psihologic este enorm.
Din punctul de vedere al pacientului, el vine in cabinetul nostru cu “dinti” si afla ca in urma
tratamentului va purta “placa”.

R2Gate este un program ce produce imagini sofisticate cu ajutorul datelor

CT si datelor rezultate in urma scanarii modelelor din gips.
Implantul va fi plasat in cea mai buna pozitie care va garanta siguranta pe termen lung.

 INCARCARE OCLUZALA IMEDIATA 1 saptamana

 INCARCARE OCLUZALA RAPIDA 1 saptamana – 2 luni
 INCARCARE CONVENTIONALA > 2 luni

Principiul “One-Day Implant”

CERINTE:
1. Sistemde implant pretabil metodei
2. Computer tomograf (CT)
3. Scanner intraoral
4. Software-ul R2Gate
5. Sistemul CAD/CAM / Printer 3D
6. Mega ISQ & Meg-TorQ

Concluzii
Beneficiile utilizarii sistemului digitalizat in implantologia orala:
1. Interventie chirurgicala minim invaziva
2. Interventie intr-un singur timp chirurgical concomitent cu restaurarea
protetica provizorie
3. Reducerea la minim a duratei interventiei
4. Reducerea perioadei de tratament
5. Siguranta in tratament
6. Calitatea actului medical
7. Calitatea lucrarilor protetice
8. Confortul pacientului
9. Integrare socio-profesionala imediat postoperator

CURS 6 INTEGRAREA TISULARA A IMPLANTURILOR

Foarte multi ani implantologia orala a beneficiat doar de implanturi de stadiul I, care
erau incarcate la scurt timp de la inserare.
Intre infrastructura acestor implanturi si tesutul osos se interpunea un tesut
conjunctiv fibros.
Integritatea acestor implanturi este cunoscuta in literatura de specialitate ca
fibrointegrare, conceptie socotita la ora actuala clasica, care a dominat anii 1970-1980.

Dupa 15 ani rata medie de succese a acestor implanturi a fost apreciata la

 70% la mandibula
 40% la maxilar (Bert, 1991).

Cea mai mare parte a curbelor statistice demonstreaza o pierdere progresiva a

implanturilor in timp
 mai rapida la maxilar
 mult mai lenta la mandibula
Integrarea tisulara a implanturilor
In prezent exista o controversa privind integrarea tisulara a implanturilor.
Exista unii clinicieni care considera osteointegrarea ca fiind singura modalitate viabila de
integrare tisulara a implanturilor, folosind in exclusivitate implanturi surub sau cilindru.
Acestia considera ca orice alta modalitate de integrare tisulara diferita de apozitia directa de
tesut osos la suprafata implantului este sortita esecului.
Cu toate acestea, existenta unui ligament peri-implantar nepatologic care
functioneaza corespunzator cu implanturile de stadiul I (incarcate imediat), implanturi lama,
stabilizatoare endodontice si implanturi ortopedice, este un fapt demonstrat.
Aceasta confuzie se datoreaza extrapolarii faptului ca absenta apozitiei osoase in jurul
implanturilor surub reprezinta esec.
Aceasta extrapolare este gresita.

De asemenea, modalitatea de integrare tisulara a implanturilor subperiostale, care sunt plasate

deasupra osului si nu in interiorul acestuia, nu poate fi aceeasi cu integrarea tisulara a
implanturilor endoosoase.

In concluzie, exista 3
tipuri de integrare tisulara:
1) Osteointegrarea
2) Osteoconservarea
3) Integrarea periostala

1) Osteointegrarea – reprezinta modalitatea de integrare tisulara in care primul

tesut de la interfata implantara care preia sarcinile ocluzale este tesutul osos

2) Osteoconservarea - reprezinta modalitatea de integrare tisulara in care

primul tesut de la interfata implantara care preia sarcinile ocluzale este
ligamentul peri-implantar, compus din fibre de colagen
osteostimulatoare, care diminueaza fortele care se transmit la tesutul osos inconjurator

3) Integrarea periostala - reprezinta modalitatea de integrare tisulara in care

primul tesut de la interfata implantara care preia sarcinile ocluzale este un strat de
tesut colagenos dens, care constituie stratul extern al periostului. Acest strat reduce
fortele ce se transmit la corticala osului.

Osteointegrarea (osteoacceptarea)
Dupa 20 de ani de cercetari fundamentale si clinice, Per Ingvar Branemark, profesor suedez de
protetica, a finalizat un principiu nou, diferit de tot ceea ce s-a facut pana in momentul
respectiv.
Principiul reclama un contact direct intre implant si os, fara interpunere de alte
tesuturi.
Osteointegrarea demonstrata de Branemark devine posibila doar prin punerea in repaus a
implanturilor in grosimea oaselor maxilare, incarcarea lor facandu-se dupa cateva luni, timp
necesar osteointegrarii.

Criteriile de SUCCES ale unui implant :

1. un implant izolat trebuie sa fie imobil la testari clinice
2. in jurul lui nu trebuie sa apara pe radiografii retroalveolare zone de
radiotransparenta
3. pierderile osoase pe an, dupa primul an de punere in functiune, trebuie sa fie sub
0,2mm
4. un implant nu trebuie sa prezinte simptome persistente sau ireversibile
• infectioase,
• dureroase,
• de parestezie
• necroza
• efractie a canalului mandibular

Conform acestor criterii, Branemark prezinta anumite rate de succes :

Regiune Dupa 1 an Dupa 15 ani Esecuri
Maxilar 84% 81% 3% dupa 14 ani
Mandibula 91% 91% Nesemnificativ

Astfel, in timp ce implanturile “fibro-integrate” au o durata de viata limitata, soarta

implanturilor osteo-integrate se decide in primul an, apoi rezultatele bune sunt stabile si
remarcabile.

Astazi termenul de osteointegrare este pus la indoiala datorita unor investigatii histologice si de
ultrastructura efectuale la interfata os/implant, unde a fost evidentiat un
spatiu micronic de proteoglicani (20-30A) fara tesut fibros.
Se pare ca termenul de integrare tisulara este mai potrivit (integrare osoasa si
epitelioconjunctiva).

Osteointegrarea depinde de:

– biocompatibilitatea materialului
– designul implantului
– textura suprafetei
– tehnica chirurgicala
– conditiile de incarcare

Biocompatibilitatea materialului
La ora actuala in arsenalul materialelor din care se confectioneaza implanturi au ramas doar
cateva, dintre care cele mai importante sunt titanul si aluminiul.
Parr si colaboratorii au formulat cateva concluzii pertinente cu privire la titan:
– Ti si aliajele sale poseda proprietati mecanice optime pentru un material de
implant
– Ti si aliajele sale se oxideaza instantaneu, in aer oxizii sai fiind extrem de stabili
in diferite ipostaze fiziologice ale organismului
– Stabilitatea si inertia stratului de oxizi protejeaza titanul de coroziune in
mediile organismului
– Nu este permisa contaminarea suprafetelor implanturilor care trebuiesc
manipulate pe cat se poate doar cu instrumente din titan
– Titanul poate avea suprafete de contact cu metale ce poseda o pasivitate
echivalenta (aliaje de Co-Cr de exemplu), fara sa apara fenomene de coroziune
galvanica
Aluminiul – oxid de aluminiu sau alumina (Al2O3) - este un material a carui
compatibilitate cu tesuturile vii a fost stabilita si verificata de nenumarate ori.
Din pacate acest material are proprietatimecanice insuficiente, motiv pentru care
este folosit mai mult pentru acoperirea unor suprafete metalice (de exemplu titan)
ale unor implanturi.
Utilizarea oxidului de aluminiu ca material de implant se face mai rar doar ca implanturi
imediate in zona frontala maxilara.

Oxidul de zirconiu are insa calitati mecanice

exceptionale.

FORMA implanturilor
In 1985, Albrecktsson atrage atentia ca dupa perioada de cicatrizare rapida a
osului in contact cu implantul, cand celulele mezenchimale se transforma in
osteoblaste este nevoie de un contact cat mai mare in suprafata intre implant si os.

Rezultatele clinice publicate de Bert in 1991 demonstreaza ca

• implanturile surub ofera rezultate mai bune la mandibula
• implanturile cilindrice la maxilar

Aceasta situatie se poate argumenta prin functiile celor doua maxilare:

Mandibula, pe langa functia de sustinere a dintilor, este locul de
insertie a muschilor masticatori. Ea este constituita dintr-un manson cortical
dens si gros pe care il regasim la toate nivelele osului.
Intre cele 2 corticale exista un sistem de travee spongioase trabeculare.
Edentatiile suprima functia de sustinere a dintilor, dar nu influenteaza
insertiile musculaturii masticatorii, multiple si puternice. Aceaste insertii care au transmis
osului de-a lungul anilor presiuni importante au permis organizarea unui tesut osos spongios
trabecular cu un remarcabil potential adaptativ.
Cicatrizarea foarte lenta a corticalei ne obliga sa utilizam la mandibula
implanturi care sa poata realiza o stabilitate primara eficienta asa cum o realizeaza
suruburile
Acestea determina geneza unor forte (presiuni) initiale de mare amplitudine care sunt insa
receptionate de un os spongios adaptat de-a lungul anilor sa le primeasca (surub Denar, implant
Branemark, Screw-Vent, etc.)

Maxilarul are drept functie singulara sustinerea dintilor.

Musculatura masticatorie nu are nici o insertie pe acest os, pe care se insera in
exclusivitate musculatura mimicii (care degaja forte de mica amplitudine).
Maxilarul are corticale foarte fine care acopera un os spongios trabecular cu o
densitate mult mai mica ca a mandibulei.
Edentatiile fac ca acest os sa piarda singura lui functie, cea de sustinere a dintilor.
Spongioasa trabeculara a maxilarului, putin solicitata, pierde cu timpul orice posibilitate adaptativa.
De aceea este bine ca implanturile inserate la maxilar sa primeasca initial presiuni moderate care sa permita o
cicatrizare rapida la interfata os/implant (IMZ, Denar cilindric, Biovent, TBR, etc.).

Textura suprafetei
Stratul de oxizi de titan care se formeaza instantaneu la suprafata implantului permite integrarea
biologica a acestuia prin incorporarea de ioni de Ca si PO4 din calusul initial.
Aceasta biointegrare nu este posibila decat in 2 conditii:
a) cand sangele pacientului ia primul contact cu stratul de oxizi care trebuie sa fie extrem de
hidrofil, permitand aparitia rapida a celulelor si cresterea lor (Baier, 1986)
b) daca se evita contaminarea stratului de oxid prin manipularea implantului cu pense din
otel inoxidabil, cu manusi sau prin pulverizarea cu ser fiziologic. Ionii de metal din pense,
talcul de pe manusi, sodiul sau clorul din serul fiziologic reactioneaza cu stratul de oxizi,
substituindu-se ionilor de Ca si PO4. Astfel, aceasta poluare scade considerabil energia de
suprafata a implantului.

Energia de suprafata a unui material determina umectabilitatea sa, ceea ce

inseamna capacitatea sa de a se acoperi de celulele sangvine, ca si de cele din
calusul initial.
Pe de alta parte, energia de suprafata determina daca celulele vii vor avea o atasare slaba sau
daca isi vor creste suprafata de contact cu materialul, realizand o adeziune puternica.
Baier precizeaza ca in urma atasarii si a adeziunii celulelor impulsurile metabolice se vor
transmite de-a lungul membranei celulare pentru a stimula mitoza, deci inmultirea celulelor
sanatoase.
Clinicianul nu poate influenta energia de suprafata initiala a implantului, care este
determinata exclusiv de fabricant (prelucrare, curatire adecvata, sterilizare controlata,
ambalaj corect), dar poate sa o deterioreze printr-o manipulare incorecta
(contactul implantului sau manipularea lui cu un instrumentar comun, atingerea lui cu mana sau
compresa).

Consecinte clinice: Manipularea implanturilor trebuie sa fie cat mai simpla.

Se evita contactele cu manusile, pielea, saliva, cu alte materiale (aspiratorul), cu lambourile
poluate de saliva, precum si spalarea lor cu ser fiziologic.

Tehnica chirurgicala
Conditiile in care se prepara patul osos receptor influenteaza cicatrizarea.
Oricate precautii de ordin chirurgical se iau, apare inevitabil o zona necrotica in urma
traumei chirurgicale.
Procesul reparator depinde de intinderea acestei zone si de posibilitatea
transformarii celulelor mezenchimale nediferentiate in
• osteoblasti, care edifica interfata os/implant dorita
• fibroblasti care genereaza un tesut osos de interpozitie

Albrektson a demonstrat ca osul necrozat poate ramane sub forma unui sechestru
care nuse va vindeca niciodata cata vreme vascularizatia zonei este
deficitara.
Se pare ca principalul factor care perturba cicatrizarea osului
este caldura degajata de instrumentarul rotativ in cursul prepararii patului
osos.
Importanta este nu determinarea temperaturii la care apare necroza, ci temperatura maxima pe
care osul o suporta fara sa declanseze o reactie fibroasa.

Este de dorit sa nu se depaseasca temperatura de 47°C de-a lungul unui minut

pentru realizarea unei viitoare interfete optime.
O temperatura mai mare de 47°C antreneaza oprirea definitiva a
circulatiei sangvine si consecutiv aparitia unei zone de necroza care va
manifesta tendinte de reparare in aproximativ 100 de zile.

Studii de teletermometrie efectuate de catre Franquin (1989) au permis

cateva concluzii importante:
 trebuie folosite instrumente cu actiune aschietoare maxima; frezele cu
racire interna degaja o cantitate mai redusa de caldura
 se va evita ancrasarea instrumentelor prin curatirea frecventa a
frezelor de detritusuri
 se recomanda:
– pentru foraje initiale – 1500 ture/min
– pentru frezajul terminal (surub) – maxim 200 ture/min cu tehnica de
foraj secventiala
– filetajul se face manual sau mecanic cu o viteza care sa nu
depaseasca 15 ture/min
 este necesara o racire continua sub jet de ser fiziologic
 diametrul frezei este direct proportional cu viteza tangentiala si
deci cu degajarea de caldura la o turatie constanta; turatiile recomandate in
functie de diametrul frezelor sunt urmatoarele:
– 1000 – 1500 ture/min pentru freze de 2 mm
– 500 – 700 ture/min pentru freze de 3 mm
– 200 – 300 ture/min pentru freze de 4 mm

Conditii de incarcare
Conditiile de punere in functie si incarcare difera la implanturile de stadiul I fata de cele de
stadiul II. Aceste conditii influenteaza calitatea interfetei os/implant.
Incarcarea imediata duce la formarea unui tesut fibros de interpozitie la
caine, spre deosebire de implanturile care se incarca tardiv (stadiul II), unde de cele mai multe
ori contactul este de tipul implant/os (85-90% din cazuri).

Intervalul de osteointegrare al unui implant este de 5-6 luni, putand fi

scurtat la 4 luni pentru mandibula, cand volumul osos este mare.
Osteointegrarea nu poate fi luata in considerare la implanturile care au stalpul solizarizat cu
portiunea endoosoasa (lamele clasice).
Exceptii de la aceasta regula apar in zona frontala mandibulara, unde
poate fi decelata o osteointegrare chiar la implanturi de stadiul I (ITI-Straumann).

Verificarea osteointegrarii
Singura apreciere corecta a unei osteointegrari este examenul
histologic care trebuie sa demonstreze absenta tesutului conjunctiv
fibros pe aproximativ 90% din suprafata implantului.
Metoda este evident imposibil de realizat.
De aceea, verificarea osteointegrarii se face radiologic si clinic.
Prima radiografie (dupa cea postoperatorie) se realizeaza la
10-15 zile dupa interventie, cu ocazia verificarii cicatrizarii
tesuturilor moi si a adaptarii protezei provizorii.

Urmatoarea radiografie se face la aproximativ 3 luni.

Cu ajutorul ei se paote compara statusul radiologic cu cel efectuat postoperator.

Din punct de vedere clinic, implantul trebuie sa fie complet imobil.

Percutia lui cu un instrument metalic trebuie sa releve un sunet clar, metalic, asa-
zisul “sunet de stanca”.
Daca implantul nu s-a osteointegrat sunetul este mat si moale.
Implantul va fi indepartat imediat.

Un alt semn bun este considerat “linistea clinica” a implantului de-a lungul tuturor
etapelor de tratament.

O alta metoda de apreciere a integrarii tisulare a implanturilor foloseste aparatul

“Periotest”. Acest aparat ofera date despre stabilitatea implantului si se
foloseste atat in momentul inserarii, cat si ulterior, la montarea bontului
protetic sau la controalele postoperatorii.
Un implant este bine
integrat (stabilizat) daca valoarea indicata de
Periotest este negativa sau e 0 (zero)

Daca suprastructura se agrega prin insurubare, fiecare implant poate fi controlat prin
percutie, iar daca suprastructura a fost cimentata, controlul osteointegrarii se poate face
exclusiv radiologic.
Esecurile apar de obicei ori in primele 2 saptamani de la inserare, ori in
primele 2 saptamani de la incarcare.

Ultimele se traduc prin dureri la presiune.

In acest scop protezele provizorii joaca si rolul de detectie al osteointegrarii.

Osteoconservarea
In trecut, in implantologia orala termenul de fibro-osteo-integrare se aplica
implanturilor lama si implanturilor subperiostale.
Insa modalitatea de integrare tisulara a acestor doua tipuri de implanturi este diferita.

Integrarea unui implant endoosos este clar diferita de cea observata la un implant subperiostal,
care este asezat deasupra osului si nu in interiorul lui.
De aceea, vom folosi termenul de osteoconservare pentru implanturi endoosoase
care functioneaza cu succes pe baza unui ligament peri-implantar
osteostimulator, si termenul de integrare periostala pentru implanturi subperiostale.
Spre deosebire de termenul de fibro-osteo-integrare, termenul de
osteoconservare nu este derivat din termenul de osteointegrare, si deci nu implica faptul ca acest
mod de integrare este o variatie a osteointegrarii.
Osteoconservarea a fost folosita mult mai mult decat oricare alt tip de integrare
tisulara, si eficacitatea sa a fost demonstrata prin numeroase teste clinice.

Ligamentul peri-implantar
Cu toate ca la interfata unui implant osteoconservat se poate observa si tesut
osos,
majoritatea tesutului de la interfata este reprezentat de fibre de colagen
osteostimulatoare.
Ligamentul peri-implantar functioneaza asemanator cu ligamentul
parodontal, dar este diferit structural de acesta.
Tesuturile peri-implantare fibro-colagenoase au o orientare si o
interactiune cu tesutul osos inconjurator specifica designului
implantului si modului de incarcare a acestuia.
Aceste fibre se orienteaza in spatiul tridimensional implanto-osos, urmand distributia
biomecanica a fortelor, si raman constante pe toata perioada de functionare a implantului (zeci
de ani).

Manunchiurile de fibre de colagen din ligamentul peri-implantar sunt mai lungi

decat cele ale ligamentului parodontal, trecand de la o trabecula osoasa la suprafata implantului,
printr-o fenestratie sau tangent la suprafata, si apoi inserandu-se pe alta trabecula osoasa.
Lungimea acestor manunchiuri este esentiala pentru stabilitatea si longevitatea implantului.

Grosimea si densitatea osului din jurul implantului este mai mare decat in cazul
dintilor naturali, deci si mobilitatea implanturilor este mai mica. Studiile
histologice au demonstrat ca orientarea fibrelor, mai ales la baza implantului, ia aspectul unei

prastii.
FUNCTIILE ligamentului peri-implantar
1) Efectul PIEZOELECTRIC
Se presupune ca fortele ocluzale care se transmit ligamentului peri-implantar stimuleaza
trabeculele neoalveolei in care sunt inserate fibrele. Studiile au indicat ca deformarea
alveolei implantului imediat in apropierea suprafetei implantului determina
compresie, generand o sarcina negativa, in timp ce in partea distala a
trabeculei deformate determina o punere in tensiune ce genereaza o sarcina
pozitiva.
Aceasta diferenta de potential se pare ca stimuleaza diferentierea celulelor
pluripotentiale in osteoblaste, osteoclaste si fibroblaste, direct proportional cu
valoarea tensiunii.
Aceste celule
• ajuta la cicatrizarea
post-traumatica,
• inlatura detritusul
• formeaza o retea proteica, ce se va calcifica ulterior.

2) Efectul HIDRAULIC
Ligamentul peri-implantar este scaldat de fluidele din alveola implantara.
Fortele masticatorii axiale se transmit fibrelor de colagen, care actioneaza la randul
lor asupra fluidelor, care fiind incompresibile, sunt impinse in profunzimea osului, spre maduva
osoasa. Sangele din vasele care traverseaza ligamentul peri-implantar este de asemenea impins
in afara. Aceasta actiune creeaza un efect hidraulic similar celui care apare in cazul dintelui
natural. Cand forta isi inceteaza actiunea, fluidele se intorc, apoi procesul reincepe.

3) Efectul de AMORTIZARE
Datorita faptului ca fibrele de colagen pot fi deformate, se creeaza un efect de
amortizor intre
• implant
• osul neoalveolei
Integrarea periostala
Integrarea periostala reprezinta modul de integrare tisulara a implanturilor
subperiostale si este diferita de tipurile de integrare ale implanturilor endoosoase.
Cand implantul subperiostal este plasat pe os, el este acoperit de mucoperiost.
In timpul vindecarii periostul va inveli conectorii principali si secundari, proiectand in os fibrele
Sharpey.
Putem astfel afirma ca denumirea de implant subperiostal este gresita,
deoarece, cu toate ca in momentul inserarii implantul este sub periost,
dupa vindecare devine un implant intraperiostal.
In cazul implanturilor unilaterale, este recomandabil ca pe perioada vindecarii bontul
implantului sa fie scos din ocluzie, fara a se monta pe el lucrarea
provizorie.
Vindecarea in cazul implanturilor subperiostale este asemanatoare cu vindecarea tesuturilor moi
– rapida, de obicei fara complicatii daca plaga a fost suturata corespunzator, pentru a evita
aparitia dehiscentelor.
Punerea in functiune poate fi facuta dupa 3-5 saptamani
CURS 7 Timpii chirurgicali de inserare a implanturilor SURUB

Materiale si dotare minima

Interventiile se pot desfasura in clinici sau servicii
clinice de specialitate, unde
exista de obicei conditii standardizate, sau in anumite cabinete stomatologice
care la randul lor trebuie sa beneficieze de anumite conditii minime:
 pardoseala electrostatica (linoleum electrostatic)
 pereti placati cu faianta sau vopsiti cu vopsele lavabile
 unit dentar echipat
 fiziodispenser
 sursa de lumina UV bactericida
 sistem de aspiratie chirurgicala

Fiziodispenserul
Fiziodispenserul este un micromotor chirurgical, cu care se realizeaza osteotomiile

Caracteristici :
 Turatie reglabila – de la 20-30 rpm la 800-1200 rpm
 Cuplu reglabil
 Pompa externa pentru irigatie cu ser fiziologic
 Micromotor autoclavabile

Dotari optionale:
 Lumina la piesa cu fibra optica sau LED
 Touch screen
 Etc.
Instrumentar
Instrumentarul necesar se poate clasifica in:

 Instrumentar general pentru chirurgia dento-alveolara

 Instrumentar specific implantologiei orale

Instrumentarul general
1. Trusa de consultatie 9. Sindesmotoame
2. Bisturiu 10.Pense port-ac
3. Sonde parodontale 11.Campuri si comprese sterile
4. Departatoare 12.Fire de sutura
5. Decolatoare 13.Canule de aspiratie
6. Elevatoare 14.Spatule bucale
7. Chiurete alveolare si parodontale 15.Fuloare
8. Foarfeci

Instrumentarul specific
In cadrul instrumentarului specific sunt incluse trusele de instrumentar proprii fiecarui sistem
de implant, care contin:
1. freze speciale pentru forarea patului osos
2. dispozitive indicatoare de paralelism
3. chei si portchei
4. Portimplanturi
5. dispozitive indicatoare de adancime
6. implanturi sablon
7. stalpi analogi
8. suruburi de acoperire
Piesele contraunghi folosite in implantologia orala sunt piese cu reductie
(inel verde), autoclavabile, care permit o irigare externa.
Aceste piese functioneaza in regimuri de turatie variabila de la 1500 la 15 rotatii pe min
Cu ele se pot realiza reduceri de viteze de la 1:16, 1:20 pana la maximum 1:100.
De retinut ca toate frezajele osului se fac sub racire cu jet de ser fiziologic
steril (minimum 50ml/minut) pentru a preveni supraincalzirea osului peste
47°C (pragul de tolerabilitate admis).
Depasirea cu fiecare grad peste aceasta valoare in mod cert va conduce la OSTEONECROZA
cu aproximativ 1 mm pe diametru, deci implantul va fi sortit esecului.

ETAPELE CHIRURGICALE ALE INSERARII IMPLANTULUI SURUB

1. anestezia
2. incizia
3. marcarea
4. forarea primara a neoalveolei
5. verificarea directiei neoalveolei
6. prelucrarea neoalveolei primare
7. alezarea
8. tesirea cilindrica
9. tarodarea
10. montarea implantului

ANESTEZIA
Avand in vedere faptul ca osul nu are o inervatie senzitiva proprie, in implantologia
orala neinvaziva se practica cel mai frecvent anestezia locala vestibulara si orala
Anestezia locala prin injectare se face vestibularsi lingual de-a lungul lungimii zonei de
implantare astfel incat sa rezulte o zona de siguranta de 1-1,5 cm de o parte si de
alta a liniei de incizie asigurand astfel decolarea unui lambou suficient.

Produsul anestezic utilizat trebuie sa contina un vasoconstrictor pentru asigurarea unui

interval suficient persistentei unei anestezii de calitate si a unei hemostaze
(indusa de vasoconstrictor) care confera confort atat pentru pacient, cat si pentru medic in
timpul interventiei.

In interventii mai ample sau la pacienti anxiosi, anestezia locala poate fi potentata cu o sedare
endovenoasa

Blocul anestezic al nervului alveolar inferior la Spina Spix este

contraindicata in interventiile chirurgicale de inserare de implanturi la
mandibula in zonele laterale, deoarece exista
riscul de a perfora canalul
mandibular si a leza astfel nervul alveolar inferior.

Anestezia locala permite mentinerea sensibilitatii acestui nerv, care clinic se manifesta prin
dureri la apropierea de 1-2 mm de canal.
Aparitia unei sensibilitati la forajul acestor zone poate indica necesitatea realizarii unei
radiografii de control intraoperator (daca este disponibila), sau chiar reconsiderarea dimensiunii
implantului ales.
Anestezia tronculara periferica a nervului alveolar inferior la spina lui Spix poate fi interpretata
greseala, de catre expert, in situatia lezarii acestui nerv

INCIZIA
Dupa anestezie, incizia este primul
timp operator.
El consta in incizia propriu-zisa a tesuturilor mucoperiostale, care este de
preferat a se realiza la dinstanta de locul de implantare, atat mezial cat si
distal, astfel incat dupa decolarea mucoperiostului sa permita o expunere a osului cat mai
favorabila prepararii neoalveolelor si insertiei ulterioare a implanturilor.
Este recomandabil ca incizia sa fie continua, in acelasi timp sectionandu-se atat gingivo-
mucoasa cat si periostul.
Pentru aceasta varful lamei bisturiului va fi in contact permanent cu osul.
Intrucat anumite denivelari (exostoze ori defecte osoase majore) pot schimba directia bisturiului
in timpul inciziei, se impune in permanenta mentinereaunui punct de sprijin pe
versantul vestibular al crestei edentate ori pe dintii marginali bresei edentate.

Deraparea bisturiului in acest moment poate conduce la incizii neregulate care vor
ingreuna decolarea mucoperiostala si toate celelalte etape ulterioare, inclusiv vindecarea, ori la
lezarea unor formatiuni anatomice importante (vase, nervi, canale salivare).

Uneori, incizia orizontala este completata de una sau doua incizii verticale,
de obicei vestibulare, care faciliteaza expunerea completa a campului pe care se intervine.

Este recomandabil ca decolarea muco-periostului sa se realizeze cu

blandete, si in general comportamentul medicului fata de tesuturile moi sa fie foarte atent,
fara traumatism excesiv.

Altfel plagile vor sangera abundent intraoperator (factor generator de stres) si vindecarea va fi
greoaie cu riscul formarii unui hematom sub lambou, sau intr-un caz nefericit de suprainfectie a
plagii si compromiterea interventiei chirurgicale.

MARCAREA
Marcarea este a doua operatie si consta in marcarea locului unde urmeaza a
se insera implantul, avand rolul de ghidare a instrumentarului de
gaurire pentru fazele urmatoare.
Forarea se executa de obicei cu o freza sferica sau cu taietura transversala

FORAREA PRIMARA A NEOALVEOLEI

Dupa punctare se va realiza operatia de forare primara a tesutului osos,
operatiune care se realizeaza cu o freza elicoidala de diametru 1,5mm sau 2mm
(in functie de sistemul de implanturi folosit), denumita freza pilot

VERIFICAREA DIRECTIEI NEOALVEOLEI

Dupa realizarea forarii primare va fi verificata directia neoalveolei cu un
cui (pin) de paralelism
Paralelismul se verifica introducand pinul cu tija de diametru
corespunzator frezei pilot folosite (1,5mm sau 2mm) in gaura frezata anterior,
extremitatea opusa a cuiului de paralelism putand fi comparatafie cu dintii vecini (in
cazul in care exista) fie cu alt cui vecin sau un implant vecin preexistent.
De asemenea, in aceasta etapa pacientul poate fi rugat sa apropie arcadele dentare, astfel
incat sa poata fi vizualizata directia in care vor fi preluate fortele ocluzale de catre
viitorul implant

PRELUCRAREA NEOALVEOLEI PRIMARE

Dupa verificarea paralelismului se procedeaza la largirea neoalveolei primare,
operatie care se va executa tot cu un burghiu elicoidal, dar cu un diametru a partii
active mai mare decat cel prezentat anterior.
ALEZAREA
Alezarea se realizeaza cu un burghiu special de forma unei spade denumit
“burghiu-spada”
Partea activa are diametrul corespunzator cu diametrul implantului care
urmeaza a fi inserat
Partea activa prezinta doua taisuri cu canale drepte prin care se realizeaza
evacuarea “rumegusului osos” si a lichidului de racire sub
presiunea continua exercitata asupra acestuia.
Contactul burghiului cu peretii laterali ai neoalveolei se realizeaza prin fatetele leterale ale
partii active a burghiului care sunt rectificate cilindric (2,6mm; 3mm si 3,2mm in functie de
diametrul implantului care urmeaza sa fie introdus).
TESIREA CILINDRICA
Tesirea cilindrica este necesara
pentru a obtine locasul in care se va fixa portiunea
lisa (nefiletata) a capului implantului.
Intrumentul cu carese face aceasta operatie se numeste tesitor cilindric
Partea activa a tesitorului este prevazuta cu o portiune cilindrica care serveste la
ghidarea instrumentului in timpul prelucrarii.
Tesitorul este prevazut cu un canal radial care marcheaza adancimea de lucru.

TARODAREA
Tarodarea este operatiunea executata inainte de montarea efectiva a implantului si consta in
realizarea filetului in tesutul osos.
Tarodul prezinta la partea activa de forma unui surub
3 canale longitudinale
necesare pentru mormarea dintilor aschietori si la evacuarea eschilelor
osoase.
Elementul importand al tarodului privind aschierea este coul de atac realizat sub un
unghi de 40°, avand rolul de centrare si dirijare a tarodului in timpul lucrului.
Indata ce conul de atac executa primele canale elicoidale, in tesutul osos se formeaza un
cuplu cinematic surub-piulita.
In continuare, daca are loc o miscare de rotatie, filetarea decurge prin autoinsurubare fara avans
fortat (ca la inceputul filetarii).
Tarodarea se poate realiza atat manual, cat si mecanic
(pentru tarodarea mecanica se foloseste o piesa intermediara intre tarod si piesa unghi).

Este recomandabil ca pentru o mai mare siguranta tarodarea sa se faca manual, lent si
cu racire externa.
Pentru tarodare manuala in regiunea frontala maxilara se foloseste
cheia tubulara.
In celelalte regiuni se foloseste cheia cu clichet.

MONTAREA IMPLANTULUI
Inainte de montarea implantului alveola
trebuie spalata cu jet sub presiune
pentru antrenarea si eliminarea tuturor eschilelor osoase rezultate in urma
tarodarii.
Considerand ca implantul este steril in momentul fixarii, mainile medicului nu trebuie sa vina
in contact direct cu suprafata implantului, deoarece prin contaminarea sa se pot aduce prejudicii
osteointegrarii.
Sistemul este compus dintr-un adaptor fixat pe capul implantului cu un surub cu cap
cilindric si locas hexagonal.
Implantul se introduce in alveola, dupa care se indeparteaza adaptorul (considerat de unica
folosinta).
O data fixat implantul, cu o cheie hexagonala se desface surubul de prindere al
adaptorului pe implant si se indeparteaza.
Apoi se fixeaza surubul capac de cicatrizare si se sutureaza
muco-periostul cu fire separate atraumatice in scopul de a proteja
implantul, care nu trebuie sa comunice cu mediul bucal pe perioada osteointegrarii.
La 7-10 zile de la interventie se indeparteaza firele de sutura, pacientul fiind
dispensarizat la incepul saptamanal, apoi lunar.

Inserarea implantului imediat postextractional

Implantul imediat postextractional

Aceasta tehnica particulara va da rezultate excelente, egale sau chiar superioare celor obtinute
prin procedura clasica cu conditia respectarii stricte a indicatiilor si a protocolului operator.

Tehnica
O data ce se ajunge la concluzia ca solutia ce trebuie adoptata este extractia si plasarea unui
implant endoosos se procedeaza in maniera clasica la analiza preimplantologica.
Este foarte importanta verificarea masei osoase vestibulare.
Interventia se face in conditiile de asepsie cerute de chirurgia implantologica.
Dintele trebuie extras intr-o maniera atraumatica si debarasand zona de
extractie de orice tesut patologic (daca exista dubii este de preferat implantul intarziat cu 6
saptamani), verificata minutios integritatea peretilor alveolari, analizata si determinata pozitia
implantului in raport cu radacina extrasa.
Forara zonei osoase se va face in continuarea apexului, insa de cele mai
multe ori situatia impune schimbarea directiei axului implantului, care va fi
diferit de axul radacinii dintelui extras, pentru a evita perforarea corticalelor si
utilizarea intregului substrat osos si pentru a asigura longevitatea implantului
printr-o buna stabilitate primara inca din aceasta faza.
In anumite cazuri se vor utiliza materiale de augmentare si/sau membrane, daca
diametrul implantului este mai redus decat cel al dintelui natural extras sau daca exista o
dehiscenta.
Avantaje
 o singura interventie pentru extractie si pentru insertia implantului
 se evita sau se limiteaza resorbtia osoasa postextractionala fapt ce conduce la
obtinerea unui rezultat satisfacator atat din punct de vedere functional cat si esthetic
 posibilitatea plasarii unui implant intr-o zona cu volum osos limitat in care
resorbtia previzibila a crestei, dupa extractie si cicatrizare, ar constitui o contraindicatie
 evitarea forarii unei corticale osoase, operatie care genereaza cea mai mare
cantitate de caldura
 reperarea foarte usoara a zonei de insertie a implantului
 marirea lungimii utile a implantului, a suprafetei sale de contact cu osul, fapt ce
conduce la cresterea stabilitatii si a fixarii
 plasarea implantului intr-o situatie foarte apropiata de cea a radacinii
naturale, ceea ce constituie un avantaj functional si estetic (plasarea fiecarui
implant corespunzand exact cu dintele extras
 constituie o solutie in cazul tratamentului de avulsie traumatica sau de
rizaliza finala a dintelui decidual cu agenezia dintelui permanent
 conserva adesea gingia existenta in jurul dintelui natural, precum si conturul
festonului gingival, element esential in obtinerea unei fizionomii corespunzatoare, mai
ales in regiunea frontal
 combina cicatrizarea postextractionala cu faza de cicatrizare osoasa in jurul
implantului fapt ce conduce la reducerea timpului de tratament
Dezavantaje
- poate exista riscul infectiei in cazul unei leziuni periapicale sau parodontale insuficient
indepartate
- alveolele dentare, in special la maxilar, sunt uneori prea vestibularizate pentru a
permite implantarea in bune conditii
- este uneori necesara palatinizarea putului de ancorare pentru a asigura o stabilitate
initiala satisfacatoare a implantului

CURS 8 - Timpii chirurgicali de inserare a implanturilor CILINDRICE si LAMA

Timpii chirurgicali de insertie a implanturilor CILINDRICE

Implanturile cilindrice sunt implanturi tridimensionale incadrate de mai
multi autori alaturi de implanturile surub in categoria implanturilor radacina deoarece
din punct de vedere al formei si dimensiunii lor sunt oarecum asemanatoare cu radacina
naturala a unui dinte .
Aceste implanturi sunt de cele mai multe ori utilizate in zona anterioara
mandibulara la pacienti edentati total.
Ca si caracteristici generale, implanturile cilindru prezinta
 un diametru in medie de 3.75 mm
 lungimi de 7 - 20 mm, cele mai utilizate fiind insa cele de 10-16 mm .
Implanturile cilindrice prezinta premise deosebit de favorabile in vederea preluarii si distribuirii
fortelor ocluzale catre tesutul osos inconjurator.

Pe piata exista o multitudine de sisteme de implanturi cilindrice, elaborate de diferite

firme, cum ar fi
 sistemul IMZ
 implanturile Bio-vent ale sistemului Core-vent
 implanturile TCP
 Integral
 cilindrul Steri-oss (Impla-med)
  cilindrul Nexed
 Apaceram
 Novoplant

Toate aceste tipuri de implanturi sunt realizate din titan, aliaje de titan, iar unele dintre
ele avand pe suprafata lor diferite straturi depuse plasma de titan, hidroxiapatita,
fosfat tricalcic, etc.
Etape chirurgicale - implanturi CILINDRICE / CILINDRU
1. Interventia chirurgicala incepe cu incizia si decolarea lamboului
mucoperiostal, dupa care urmeaza modelarea tablei osoase, cu reducerea tuturor
muchiilor ascutite sau a exostozelor prezente la acest nivel.

2. Forarea neoalveolei se face cu freze calibrate, cu diametru crescand, pana ce se obtine

cavitatea corespunzatoare implantului care va fi inserat
Frezele sunt prevazute cu marcaje, pentru a determina lungimea de lucru.
Este indicat ca dupa fiecare etapa de forare sa se efectueze splalaturi cu ser fiziologic
steril.

3. Verificarea cavitatii osoase se face cu ajutorul unor sonde de masura, dupa

care se fac spalaturi, pentru a indeparta orice particula de os restanta dupa preparare.
Atunci cand se utilizeaza implanturi cilindru cu elemente suplimentare de stabilizare
(antirotationale) cum ar fi aripioare laterale, neoalveola suporta o prelucrare
suplimentara ce consta in prefigurarea in aceasta a pozitiei si adancimii aripioarelor.
Aceasta se face cu un instrument special, dimensionat pe lungimea si diametrul fiecarui
implant cilindru.

4. Insertia implantului se face mai intai prin pozitionarea atunci cand exista aripioare
laterale in concordanta lacasurile create in neoalveola, pozitionare care se face manual,
folosind suportul de transport al implantului care este prevazut la ambalajul implantului, asupra
caruia se exercita dupa pozitionare o usoara presiune manuala pentru o stabilizare initiala, iar
dupa indepartarea suportului, insertia implantului se definitiveaza cu un instrument de
pozitionare, pe care se aplica lovituri dozate de ciocan. Ciocanul este prevazut cu cap de
teflon pentru a atenua socul mecanic asupra campului primitor de implant.
5. Ultimul timp al primei faze chirurgicale este reprezentat de sutura mucoperiostala a
plagii chirurgicale. Postoperator se recomanda o radiografie panoramica de control.

In faza a doua chirurgicala se indeparteaza capusonul mucoperiostal

ce acopera implantul cu bisturiul circular, se indeparteaza surubul de
cicatrizare si se monteaza bontul protetic, care se pune in relatie de paralelism cu
dintii vecini implicati in restaurarea protetica (daca este cazul) si in relatie protetica cu
antagonistii si cu dintii vecini.

IMPLANTURILE LAMA
Implanturile lama sunt pe nedrept considerate de catre multi implantologi ca implanturi
endoosoase depasite. Unele tratate moderne de specialitate merg pana acolo incat nici nu le mai
amintesc. Un implantolog cu practica indelungata insa va recunoaste ca de foarte multe ori
oferta osoasa nu permite inserarea unor implanturi radacina, lamele salvand situatia.
Implanturile lama sunt implanturi endoosoase de stadiul I.

In ultimul timp insa, ORALTRONICS produce si implanturi lama de stadiul II.

Ele au fost brevetate de Leonard Linkow si Edelmann, apoi au fost perfectionate de catre
Cranin, Weiss, Viscido, Halm si Misch

Lamele nu imita morfologia radiculara fiind implanturi inguste in sens vestibul-

oral, cu o inaltime moderata, dar dimensiunea lor orizontala este foarte bine reprezentata in sens
mezio-distal.
Lamele sunt constituite din
 un corp
 o extensie premucozala (colul implantului)
 un stalp

Exista implanturi cu unul, doi sau chiar patru stalpi.

Studii recente au demonstrat ca este mult mai favorabila prezenta mai multor stalpi la
nivelul unui implant lama, deoarece aceasta situatie contribuie la distributia mai
buna a stresului ocluzal.
Corpul implantului este fenestrat, prezentand numeroase orificii prin
care in timp tesutul osos patrunde contribuind astfel la marirea suprafetei de sprijin
dar si a interfetei implantului cu osul.
Primul autor care a propus fenestratiile a fost Halm Deoarece tesutul osos rezista in general mai
bine la compresiune decat la forfecare, designul cu orificii ofera avantaje semnificative.

Elemente componente ale implantului lama de stadiul I:

 Stalpi protetici -doi
 Estensie mucozala – doua
 Corpul implantului

Elemente componente ale implantului lama de stadiul II :

 Bonturi protetice –doua
 Suruburi de cicatrizare – doua
 Colul implantului (angulat) – doua
 Corpul implantului

Stalpii lamelor au forme diferite, dar sunt de obicei tronconici si modalitatea de

prindere a stalpului la corp difera.
Astfel, exista o varianta SUB-VENT-EXTRA si una SUB-VENT-INTRA.
In prima varianta extensia premucozala ramane supragingival, iar a doua varianta transforma
lama intr un implant de stadiul II.

Extensia mucozala (coletul sau gatul implantului) trebuie astfel conceputa incat sa
contribuie la diminuarea stresului la intrerfata os implant.

S-a constatat ca un gat gros care are in prelungire un stalp rigid scade intensitatea
transmiterii stresului ocluzal la corpul implantului.

De asemenea, augmentarea lungimii mezio distale a coletului peste 4 mm

contribuie atat la reducerea stresului la nivelul interfetei os implant, cat si la
eliminarea riscului de fractura la acest nivel.
Indicatiile implanturilor lama:
1. Edentatii terminale mandibulare cu creasta ingusta sau in lama de cutit
(suport osos clasa B). Creasta trebuie sa aiba totusi 2,5-5 mm latime si o inaltime
de minimum 10 mm deasupra canalului mandibular, mai mult de 15 mm
lungime si o angulatie mai mica de 20 grade
2. Rata de implantare coroana/implant < 1
3. Implanturile lama pot fi inserate si pe creste cu dimensiuni foarte reduse in
sens vestibulo oral cu conditia asocierii unor implanturi de aditie (augmentare osoasa)
4. Implanturile lama se pot insera cu succes si la maxilar in edentatii partiale
intinse, care astfel pot beneficia de o protezare conjuncta prin punti totale.

Cu toate ca au pierdut teren, implanturile lama au inca indicatii majore in reconstituirile

protetice ale edentatiilor terminale mandibulare cu creste inguste
unde agregarea poate fi exclusiv pe implanturi sau mixta pe premolari sau pe canin dupa o
devitalizare prealabila a dintilor naturali stalpi pentru a le diminua mobilitatea fiziologica.

Montarea implanturilor lama la arcada mandibulara

La mandibula, regiunea anterioara este portiunea cuprinsa intre cele doua gauri mentoniere.
Montarea unui implant lama cu un singur bont protetic in partea anterioara a mandibulei si a
maxilarului incepe la 2-3 mm de linia mediana si urmeaza curbura arcadei
posterioare.
Deoarece creasta alveolara edentata este portiunea cea mai ingusta a arcadei reziduale, canalul
incepe in centrul crestei sau este preferabil plasat lingual de acesta.
Tehnica realizarii canalului este diferita Multi implantologi prefera sa frezeze de a lungul
crestei un canal putin adanc, ce serveste drept ghid si apoi in mod gradual sa l adanceasca.
Acest procedeu este recomandat atunci cand avem o cantitate suficienta de os.
Un implantolog neexperimentat poate marca locul canalului si apoi sa faca o serie de orificii de
a lungul liniei marcate, care pot fi facute la adancimea definitiva sau numai la jumatate din
adancimea dorita, fiind apoi unite si adancite cu freza.

Intr-o creasta tip cutit, procedeul este total diferit.

Creasta in forma de cutit este aplatizata cu o freza rotunda pentru a lati tabla
osoasa ocluzala.
In continuare, cu freza 700XL se realizeaza canalul prin miscari
meziodistale, mentinand in tot timpul realizarii canalului freza in os.
Astfel tabla osoasa vestibulara si linguala care flancheaza freza ajuta la sprijinirea si ghidarea
frezei in timpul realizarii canalului.
Canalul se realizeaza mai ingust in sens vestibulo oral (1,5 mm), astfel
incat sa permita pozitionarea lamei in canal prin infundarea ei prin presiune
normala aproximativ 1- 1,5 mm.
In sens meziodistal, canalul nu va depasi cu mult dimensiunile lamei.
Dupa realizarea canalului si spalarea lui cu jet de ser fiziologic se trece la montarea

propriu zisa a lamei prin loviri cu un instrument adecvat, in

forma de baioneta si un ciocan din teflon, pana ce se obtine o infundare
completa a acesteia pana la nivelul umarului lamei ce se va odihni pe os.
In situatia in care una din extremitatile distale ale lamei nu a fost infundata suficient in os, se
poate utiliza metoda lovirii cu un instrument adecvat, direct pe umarul lamei.

In situatia aplicarii lamelor in crestele foarte inguste tip cutit, asistentul va fixa cu degetele tabla
osoasa din dreptul canalului vestibulo oral pentru a preintampina fracturarea acesteia.

In tot timpul executarii manevrelor de introducere a lamei in canal se va sustine mandibula de

catre asistent pentru a preveni fracturarea mandibulei sau subluxatii ale ATM.
Aceleasi recomandari sunt valabile si pentru montarea lamei in regiunea laterala, cu
amendamentul ca in aceasta regiune se indica lame cu doua bonturi protetice, precum si
adaptarea lamei prin indoire la forma arcuita a canalului ce respecta curbura mandibulara.

Montarea implanturilor lama in osul maxilar

Montarea implanturilor lama in regiunea anterioara a maxilarului este mai dificila din
multe considerente.
Deoarece extensia anterioara a fiecarui sinus maxilar variaza, lungimea acestei
regiuni este variabila.
In majoritatea cazurilor regiunea anterioara se intinde de la canin la canin
Uneori dimensiunile sinusurilor variaza, fiind inegale stanga/dreapta.
In consecinta, distanta dintre extensia anterioara a sinusului maxilar si linia mediana poate fi
diferita si in consecinta osul disponibil pentru implantare asimetric in lungime
de fiecare parte a liniei mediane.

Cele trei repere majore in regiunile anterioare sunt:

 linia mediana
 fosele nazale
 gaura incisiva

Particularitatea montarii lamelor la acest nivel consta in faptul ca suntem

obligati sa
avem in vedere urmarirea unui tesut osos cu o densitate crescuta, chiar
daca pozitia initiala a bonturilor protetice ale implantului nu este in relatie de paralelism cu
dintii restanti sau eventual cu celelalte implanturi.

Acest lucru se va realiza ulterior dupa extragerea implantului si angularea bontului protetic in
pozitia dorita.
L Linkow, pentru a rezolva edentatia din regiunea posterioara maxilara, a
imaginat si a realizat lamele presinusale, care prin desenul lor respecta armonia
sinusurilor maxilare.
Decizia folosirii unei lame presinusale depinde de multi factori.
Deoarece desenul lamei este asimetric cu capatul scurt, aceasta lama
poate balansa
Mai mult, osul care margineste sinusul este mai fragil decat cel din regiunea caninului si a
tuberozitatii maxilare.
Astfel, capatul scurt al lamei cu o suprafata mai mica de contact cu osul este amplasat in zona
cu trabecule mai putine si mai subtiri
Intru-cat in foarte putine cazuri grosimea tablei osoase a crestei edentate din zona planseului
sinusal este foarte redusa, acest tip de lama este din ce in ce mai rar utilizat.
CURS 9 Implantul SUBPERIOSTAL
Istoria implanturilor subperiostale incepe in urma cu 60 de ani, parintii lor fiind
Muller (1937) si Strock (1939).
La aparitie au fost in mare voga, ulterior fiind abandonate din cauza prejudiciilor pe care le
aduceau patului osos – osteoliza. La ora actuala implanturile subperiostale au fost modificate ca
design.
Conectorii s-au transformat din bare semirotunde in benzi plate, uneori fenestrate.
Relansarea implanturilor subperiostale a devenit oportuna si datorita conduitei de limitare
selectiva a implanturilor endoosoase.

In principal a fost modificat designul lor tinand cont de atrofia diferita la maxilar (centripeta)
fata de mandibula (centrifuga). Linkow, Chareheve, Mangini, Dahl, Gerschkoff, Goldberg,
Bodine, Judy si Weiss au adus contributii valoroase acestei metode.

Zonele anatomice importante pentru utilizarea implantului subperiostal sunt la

maxilar:
 suprafata palatina a crestei edentate
 spina nazala anterioara
 eminenta canina
 apofiza zigomatica
 proeminenta malara
 hamulusul pterigoidian
 sinusul maxilar
 vestibulul nazal

La mandibula trebuie sa se tina seama de

 gaura mentoniera
 zonele de insertie ale muschilor milohioidieni
 foarte importanta fiind zona interforaminala

Pentru a avea succes, un implant subperiostal trebuie sa indeplineasca unele

criterii de baza:
a) Trebuie sa fie atasat pe osul cel mai dens disponibil.
Dupa pierderea dintilor, suprafata ocluzala a zonei maxilare posterioare este caracterizata
aproape intotdeauna de predominanta osului spongios.
Desi osul care delimiteaza sinusul maxilar este compact, el este de obicei subtire
(ca o coaja de ou) cand sinusul este voluminos.
Fata palatinala a crestei alveolare este alcatuita din os dens compact, care se comporta
satisfacator la presiune.
Zona cea mai buna pentru aplicarea unui implant subperiostal este cea dintre stalpii
canini, atat palatinal cat si vestibular, pana la spina nazala anterioara.

b) implantul subperiostal trebuie desenat pe modelul duplicat

(realizat din aceeasi masa de ambalat din care se va confectiona tiparul), obtinut prin
duplicarea modelului de lucru ce a fost turnat in urma amprentarii chirurgicale directe a
campului osos primitor de implant.
Zonele de sprijin pe care se va aplica implantul trebuie expuse pentru amprenta la o distanta de
cel putin 2-3 mm, pentru a avea certitudinea amprentarii cu fidelitate a intregii zone de
sprijin.

c) pelotele implantului subperiostal, necesare stabilitatii impotriva fortelor

laterale, trebuie sa inveleasca elementele anatomice reprezentate de:
 suprafata palatinala
 spina nazala anterioara
 stalpii canini
 creasta zigomatica
 tuberozitatea maxilara

d) un implant subperiostal trebuie

plasat numai in zonele in care
mucoperiostul este atasat ferm de os
Aceasta plasare este esentiala pentru fixarea implantului pe os

e) implantul subperiostal trebuie sa fie foarte usor

Daca acesta este mai voluminos si mai greu, el este afectat de gravitatie, un element foarte
important pentru implantul subperiostal maxilar

f) pelotele trebuie sa
• fie subtiri (2mm
latime, dar nu mai subtiri) sau fenestrate (3-
10mm latime, 0,5mm gosime),
• intrerupa cat mai putin legatura periost-os s
• permita periostului sa plonjeze pe os prin fenestratie. Fenestratiile si
pelotele subtiri usureaza de asemenea implantul.
Indicatia implantului subperiostal, atat la maxilar cat si la mandibula,
este reprezentata de atrofia osoasa severa.
Aceasta nu permite utilizarea implanturilor endoosoase pentru restaurarea protetica. De
multe ori, plonjarea recesurilor sinusale in urma extractiilor dentare
genereaza imposibilitatea inserarii implanturilor endoosoase.

Timpul I chirurgical
Prima etapa chirurgicala are drept scop amprentarea directa a osului, pentru
realizarea modelului de lucru pe care se va concepe designul implantului
subperiostal. Aceasta etapa are loc dupa o prealabila asanare a cavitatii bucale.
Timpul I chirurgical incepe cu anestezie, urmata de incizia mucoperiostului,
decolarea larga a lambourilor, chiuretarea si regularizarea osului.
Zona expusa se va amprenta cu materiale de amprenta de consistenta vascoasa.
In amprenta obtinuta se toarna modelul de gips.

Etape de laborator
Tehnologia de realizare a implantului subperiostal se aseamana cu cea de realizare a unei
proteze scheletate. Dupa ce amprenta directa a campului osos ajunge in laborator,
tehnicianul toarna primul model din gips superdur. Acest model este analizat de catre medic,
este stabilit numarul conectorilor principali si secundari si numarul
bonturilor protetice ce urmeaza a fi realizate, dupa care modelul este amprentat cu agar-
agar pentru a se realiza modelul duplicat.
Implantul pentru care vom exemplifica etapele de laborator este un implant subperiostal total
mandibular.

Timpul II chirurgical
A doua etapa chirurgicala consta in plasarea implantului subperiostal pe patul
osos primitor de implant, care se poate realiza in doua moduri:
• plasarea implantului imediat dupa timpul I chirurgical (in aceeasi zi
in care a fost realizata amprentarea)
• plasarea tardiva a implantului, dupa minim 3 saptamani de la
prima interventie, dar nu mai tarziu de 45 de zile, deoarece exista riscul modificarii
campului osos, care poate avea drept consecita imposibilitatea utilizarii implantului.

Aceasta etapa debuteaza cu anestezie, incizia si decolarea mucoperiostului, cu

precizarea ca in acest moment este foarte important sa urmarim limitele de contur ale
implantului, pentru a nu risca sa facem o decolare insuficienta, lucru generator de stres
pentru implantolog. Implantul se plaseaza pe os, iar micile inadvertente se
augmenteaza cu material de augmentare. Apoi se sutureaza cu atentie, stiut fiind ca
sutura reprezinta un factor cheie pentru succesul tratamentului.
O sutura corecta si ferma asigura, pe langa o fixare primara a implantului, si
izolarea acestuia de mediul septic bucal. Important este si tratamentul postoperator cu
antibiotice si antiinflamatoare. Dupa sutura, bonturile protetice vor fi slefuite la forma lor finala.
La 9-10zile dupa inlaturarea firelor de sutura, se poate amprenta
campul protetic in vederea realizarii lucrarii provizorii (daca aceasta nu a fost
realizata imediat postoperator), urmand ca dupa aproximativ 30 de zile sa se poata
trece la realizarea lucrarii protetice definitive.
Pacientul purtator de implanturi va fi dispensarizat, necesitand prezentarea la

control lunar in primele 6 luni, ocazie cu care se evalueaza si se corecteaza

eventualele dezechilibre ocluzale.
Apoi pacientul se va prezenta din 6 in 6 luni, pentru igienizari profesionale in
scopul mentinerii unei stari bune a igienei buco-dentare, fapt ce se va rasfrange benefic asupra
mentinerii in timp a implantului subperiostal.

Modalitati de prevenire a esecurilor in practica

implantului subperiostal
1. Conectorii nu trebuie aplicati peste exostoze, reliefuri ascutite sau unghiuri osoase
exprimate, deoarece forma pe care o va dobandi conectorul ce va traversa aceste zone va
determina iritatii ale mucoperiostului, avand drept consecinta infectarea sau chiar necroza
acestuia, ceea ce va duce la expunerea conectorului in cavitatea bucala.
2. Liza osoasa indusa de factorul micorbian local, dar mai cu seama existenta unei porti de
comunicare intre mediul septic endo-bucal si campul osos pe care se sprijina implantul
subperiostal sunt de asemenea consecinte ale unui concept deficiar al implantului.
3. Conectorii secundari (care nu au montate bonturi) trebuie sa aiba o grosime de minim
0,5mm si o latime de minim 2mm. Un conector cu latime foarte mica poate cauza
resorbtie osoasa, in timp ce unui prea gros impieteaza aderearea periostului la os.
4. In zonele linguale, respectiv palatinale ale crestelor, pelotele trebuie sa fie solide, late,
dar fenestrate, deoarece sprijinul pe aceste arii va conferi rezistenta la miscarile
anterioare si laterale ale limbii. Fenestratiile numeroase vor permite periostului sa
plonjeze si sa se reataseze la os, reducand si greutatea implantului.
5. In zonele cu densitate mare osoasa, pelotele nu trebuie sa fie prea voluminoase sau
prea numeroase. De mare importanta sunt pelotele ce se sprijina pe spina nazala
anterioara, eminentele canine, precum si zona palatinala a crestei maxilare, sau zona
mentoniera la mandibula.
6. De cate ori este posibil, o bara continua vestibular anterior trebuie sa fie inlocuita cu
extensii vestibulare, legate cu conectori. Astfel, fiecare parte a implantului nu va avea o
influenta mare asupra celorlalte; in caz de nevoie, aceasta poate fi indepartata prin taierea
conectorului.
7. Implanturile pot fi aplicate chiar daca conectorii secundari sau pelotele secundare nu
sunt adaptate intim la os. Insa, in punctele cheie de sprijin adaptarea trebuie sa fie perfecta. In
acest caz, deficientele minore pot fi augmentate cu granule de hidroxi-apatita sau os liofilizat.
8. Postoperator, pacientii purtatori de implanturi subperiostale, vor fi monitorizati din 24
in 24 de ore timp de 9-10 zile, pana se indeparteaza firele de sutura.
Cu acest prilej se poate evalua integrarea muco-periostala a implantului.

RESTAURARE PROTETICA PE IMPLANTURI – curs 10

Pe langa actul chirurgical propriu-zis de insertie a implanturilor orale, care reprezinta
aproximativ 25% din totalitatea manevrelor de restaurare protetica prin implanturi,
problemele de gnatologie constituie restul de 75%, cu impact foarte important in perspectiva
reusitei tratamentului.
Ocluzia are un rol esential in integrarea functionala a lucrarilor protetice, insa din pacate ea nu
este intotdeauna luata in consideratie in timpul procedurilor protetice de rutina.
Numerosi factori sunt implicati in actiunea reflexului neuromuscular in dentitia naturala,
unde receptorii de la nivelul ligamentului periodontal protejeaza dintii si parodontiul de fortele
ocluzale care pot cauza trauma suportului osos.
Nu exista mecanisme specifice de aparare impotriva fortelor ocluzale in osteointegrarea
implanturilor.
Succesul pe termen lung al osteointegrarii implanturilor depinde nu numai de urmarirea
principiilor protetice fundamentale pentru a realiza o restaurare corecta, dar si de buna
intelegere a efectelor potentiale asupra implanturilor determinate de stresul ocluzal.

Ocluzia ideala : definit ca existenta unor relatii intermaxilare compatibile cu sistemul

stomatognat, ce determina o masticatie functionala si o estetica placuta, fara sa cauzeze
prejudicii psihologice. Desi modelul ocluzal ideal NU exista pentru toti pacientii, un model
convenabil poate fi realizat prin incorporarea factorilor ce reduc stresul vertical si orizontal
conferind un maximum de intercuspidare in relatie centrica

Ocluzia cu protectie mutuala : Principiul ocluziei cu protectie mutuala presupune protectia

asigurata de dintii anteriori pentru dintii posteriori si invers.
-Dintii posteriori protejeaza anteriorii in relatie centrica, preluand o mare parte a fortelor
ocluzale, pe care le transfera articulatiei temporomandibulare.
-In timpul miscarii de propulsie, caninul si dintii posteriori sunt protejati de catre incisivi,
-in miscarea de lateralitate incisivii si dintii laterali sunt protejati de catre canini.
Ocluzia cu protectie mutuala este considerata la ora actuala cel mai complet model de
ocluzie pentru dentitia naturala in contextul unei dimensiuni verticale de ocluzie pastrate de
catre dintii laterali.
Contactele interdentare de tipul cuspid-foseta asigura un maxim de suport dintilor in toate
directiile; mai mult decat atat, fortele se aproprie de axul lung al dintilor.
Pentru realizarea unor lucrari protetice corect echilibrate ocluzal, tehnicianul dentar trebuie
sa monteze modelele in articulator, pe baza inregistrarilor realizate in cabinet:
- Relatia centrica
- Propulsia
- Lateralitatea
-Pozitia arcadei maxilare fata de axa balama terminala
Conexiuni si modalitati de agregare intre infra si suprastructura
La ora actuala in implantologie se descriu trei mari posibilitati de agregare ale
suprastructurii protetice la infrastructura:
a. agregarea prin cimentare
b. agregarea prin insurubare
c. agregarea prin mijloace speciale

Agregarea intre suprastructura protetica si implantul propriu-zis se face prin intermediul

bontului protetic.
Adeseori, in restaurarile protetice pe implanturi se apeleaza la agregari speciale:
- telescopare,
- culisare,
- magneti, etc.
Aceste constructii protetice sunt mobilizabile. Mijloace speciale de mentinere, sprijin si
stabilitate se folosesc frecvent in cazul protezarilor hibride

Agregarea prin cimentare

Este cea mai utilizata modalitate de agregare
Pentru acest tip de agregare pot fi folosite bonturi protetice standard sau bonturi protetice
individualizate (custom abutments)
Bonturile protetice standard sunt frezate de tehnician pentru a realiza limita cervicala a
preparatiei
Aceasta trebuie plasata supragingival sau juxtagingival, pentru a evita refluarea cimentului in
santul periimplantar
Persistenta cimentului in santul periimplantar poate determina aparitia unei periimplantite, ce
poate determina chiar si pierderea implantului

Bonturile protetice individualizate (custom abutments) pot fi realizate prin 3 metode :

 Prin turnare – se folosesc bonturi speciale (bonturi calcinabile), care au baza din metal
(aliaj nobil) si portiunea coronara din plastic. Aceasta din urma este modelata de
tehnician pe forma dorita, dupa care ansamblul este ambalat si turnat. Astfel se obtine un
bont protetic individualizat, pe forma dorita
 CAD-CAM – se realizeaza o capa din zirconiu, care este cimentata pe o baza metalica
 Prin presare – se realizeaza o capa din ceramica presata, de forma dorita, care este
cimentata in laborator pe o baza metalica
Lucrarile cimentate pe implaturi se vor fixa intotdeauna cu cimenturi provizorii, pentru a
permite ulterior indepartarea
Cimenturile utilizate pot fi clasice (fara eugenol) sau speciale pentru implanturi, pe baza de
rasini

Agregarea prin insurubare

Daca din ratiuni estetice este necesara supraconturarea componentei fizionomice si/sau
asocierea cu o proteza gingivala, atunci puntea pe implanturi va fi intotdeauna demontabila.
Una din modalitatile de agregare a puntilor demontabile este aceea prin insurubare.
Puntile conditionat mobilizabile fixate prin insurubare la infrastructura ofera o siguranta in
plus fata de cimentare si datorita faptului ca permit oricand accesul la implant.

Dezavantajele lucrarilor insurubate:

-tehnologie mai complicata de realizare
-pret de cost mai crescut
Agregarea prin insurubare presupune existenta unor suruburi de fixare a suprastructurii la
infrastructura protetica. Aceste suruburi se infileteaza in niste orificii speciale situate pe fata
ocluzala a bonturilor protetice.
Deoarece ele sunt vizibile pe fata ocluzala a suprastructurii, se pot acoperi cu diferite materiale
fizionomice
Acoperirea se va face in asa fel incat sa nu fie afectata ocluzia. Spatiul care urmeaza a fi
placat este cunoscut in literatura de specialitate anglosaxona sub denumirea de “trapa
ocluzala”

Agregarea prin mijloace speciale

Utilizarea acestui tip de agregare intre infrastructura si suprastructura s-a impus in protetica
implantologica datorita faptului ca permite o igienizare perfecta a regiunii jonctionale implant-
tesuturi moi, si totodata reduce si amortizeaza o parte din fortele ocluzale.
Unele din suprastructurile fixate cu ajutorul mijloacelor speciale pot fi dezinserate numai de
catre medicul stomatolog, pentru efectuarea unei igienizari si stimulari gingivale corecte in
regiunea crestei alveolare din jurul implanturilor.

Principalele avantaje:
 realizeaza o buna mentinere si stabilitate a puntilor pe implanturi
 amortizeaza si transmit uniform fortele ocluzale spre jonctiunea implant-tesut osos
 asigura o igiena si o stimulare gingivala corespunzatoare
Agregarea prin telescopare
Acest tip de agregare presupune utilizarea unei cape cilindrice confectionata din metal, care se
cimenteaza pe stalpul implantului. Peste capa se aplica suprastructura restaurarii protetice.
Mentinerea si stabilitatea puntii pe implanturi se realizeaza prin frictiunea dintre capa si
suprastructura.

Agregarea telescopata asigura:

- sprijin la nivelul fetei ocluzale
- incercuirea stalpului implantului pe toata circumferinta coronara
- mentinerea restaurarii protetice prin intermediul frictiunii existente intre capa si suprastructura
protetica
-pasivitatea restaurarii protetice

Agregarea prin intermediul magnetilor

Pentru realizarea unei agregari magnetice este necesar ca in portiunea endoosoasa a implantului
sa fie introduse elemente din aliaj feromagnetic, iar in intradosul suprastructurii sa fie pozitionat
magnetul, cu ajutorul unei rasini acrilice autopolimerizabile.
Desi agregarea prin intermediul magnetilor asigura o retentie buna, prezinta si unele
dezavantaje, unul din acestea vizand in special rezistenta scazuta la coroziune a aliajelor
feromagnetice.

Agregarea pe bare

Ancorarea pe implanturi prin intermediul unor bare cu rol de mezostructura unul din
sistemele de ancorare foarte cunoscut si frecvent utilizat in protetica implantologica.
Bara cu calareti reprezinta elementul de ancorare predilect in toate cazurile cand este indicata
supraprotezarea, dar si pentru puntile care din diferite motive trebuie sa fie mobilizabile.
Bara, ca mezostructura, fixata prin suruburi de implanturi, are rolul de solidarizare a acestora si
de retentie pentru suprastructura.
Bara cu calareti de tip Dolder (bara ovala) sau bara rotunda sunt folosite in special in protezari
pe implanturi in regiunea interforaminala, deoarece permit o rotatie a protezei in jurul axei
barei.
Suprastructura, avand calaretul integrat, poate fi confectionata si demontabila, prin integrarea
unuia sau mai multor suruburi plasate vertical (insurubare ocluzala) sau orizontal (insurubare
orala). Surubul traverseaza suprastructura si calaretul, insurubarea facandu-se in bara (in
mezostructura)

Punte totala mobilizabila sau supraprotezare?

Puntile pe implanturi pot fi atat constructii protetice fixe, cat si mobilizabile.
In reconstituirile protetice pe implanturi a pacientilor edentati total sau subtotal, practicianul
este pus adeseori in situatia de a opta pentru o suprastructura de tip punte totala mobilizabila sau
pentru o supraprotezare

In alegerea uneia dintre solutii trebuie sa tinem cont mai ales de doi factori:
A. Optiunile pacientului
-Majoritatea pacientilor solicita de obicei o suprastructura conjuncta.
- Daca in protetica traditionala intretinerea unei igiene buco-dentare este importanta, in
protetica implantologica respectarea acesteia este decisiva in longevitatea functionalitatii
restaurarii.
- Fiind cunoscute in general problemele de igienizare ale unei punti, in protetica implantologica
isi fac loc tot mai frecvent solutii cum ar fi: punti demontabile, punti mobilizabile si
supraproteze.
Planul terapeutic NU trebuie sa fie influentat total de optiunile pacientului. Fiecare pacient va
beneficia de un plan inidividual de tratament adaptat conditiilor clinice, psihologice si nu in
ultimul rand de conditiile financiare.

Puntile totale pe implanturi necesita adeseori mijloace sofisticate de igienizare in vederea

curatarii adecvate a tuturor suprafetelor, mai ales interproximale si a celor in relatie directa cu
creasta edentata. Igienizarea puntilor implica adeseori, pe langa existenta unor truse speciale, si
o dexteritate deosebita a pacientului.
O igienizare inadecvata sau deficitara poate determina inflamatia tesuturilor moi gingivale
adiacente implanturilor, care se manifesta fie prin hiperplazie tisulara, fie prin aparitia
pungilor gingivale si gingivo-osoase.
In cazul pacientilor batrani sau cu anumite afectiuni generale se recomanda supraprotezarea.
Aceasta deoarece interventia chirurgicala de inserare a unui numar redus de implanturi sub
anestezie loco-regionala reduce riscurile unei anestezii generale si timpul operator indelungat
impus de inserarea infrastructurii unei punti totale mobilizabile pe implanturi.

B. Particularitatile topografice de restaurare ale campului protetic.

 De multe ori, in cazul unui camp protetic cu rate de atrofie si resorbtie accentuate suntem
obligati sa recurgem la grefe osoase pentru obtinerea unei oferte osoase adecvate inserarii
implanturilor.
In cazul cand interventiile chirurgicale de durata sunt contraindicate, practicianul mai are la
indemana o singura solutie: SUPRAPROTEZAREA PE IMPLANTURI.
Aceasta alternativa de tratament are avantajul ca:
- necesita un numar mai redus de implanturi, comparativ cu o restaurare conjuncta,
-este mai ieftina
-se realizeaza mai usor.
Pozitia implanturilor trebuie sa asigure o receptionare si o amortizare optima a fortelor
laterale la interfata corp/stalp implant. O punte totala mobilizabila pe implanturi, chiar daca
este prevazuta cu extensii excesive pentru completarea si stabilizarea contactelor ocluzale, va
avea un design mai bun, ceea cei favorizeaza si stabilitatea, comparativ cu o supraprotezare care
prezinta un sprijin aditional muco-osos.
Restaurarile mobilizabile necesita un spatiu interarcadic mai redus comparativ cu cel necesar in
cazul unei supraprotezari.

Protezarea provizorie

In stomatologia moderna protezarea provizorie reprezinta o etapa de tratament indispensabila

indiferent daca in locul dintelui sau dintilor extrasi s-a inserat sau nu un implant.
In mileniul 3 este inadmisibil din partea unui medic sa-si permita ca imediat post-extractional sa
lase pacientul sa paraseasca cabinetul fara a-i face o protezare provizorie, prin care sa-i confere:
- incredere in medic si in actul terapeutic
- confort
-integrarea socio-profesionala a acestuia imediat dupa interventie.

Protezarea provizorie folosind conformatoare din metilceluloza

Protezarea provizorie se realizeaza folosind un conformator din metilceluloza, realizat cu
ajutorul aparatului “Omnivac”.
Aplicand aceasta metoda, piesa protetica provizorie este realizata imediat postoperator,
protezarea fiind posibila atat pe dinti restanti, preparati in scop protetic (presupunand ca atunci
cand s-a prefigurat planul protetic final, au fost identificati dintii de care se va ancora lucrarea
protetica finala) cat si exclusiv pe implanturi.
Tot prin aceasta metoda se poate realiza si protezarea cu sprijin mixt, dinti – implanturi.
 Etapele metodei:

- Amprentarea campului protetic

- Turnarea modelelor de lucru : - Completarea spatiilor edentate cu dinti acrilici sau din ceara
- Realizarea unui orificiu in centrul modelului, care va servi la
aspiratia aerului dintre folie si model
-Ramolirea foliei si aspirarea acesteia la suprafata modelului
-Indepartarea foliei de pe model si sectionarea acesteia la nivelul coletelor dintilor
-Conformatorul va fi incarcat cu acrilat autopolimerizabil fluid
- Cand acrilatul ajunge in faza semiplastica va fi aplicat pe campul protetic
- Conformatorul va fi mobilizat de pe campul protetic la fiecare 30’’
- Conformatorul va fi indepartat cand acrilatul trece in etapa de priza exoterma
(moment marcat de inceperea cresterii temperaturii masei de acrilat)
- Dupa indepartarea foliei piesa protetica va fi prelucrata, finisata si lustruita, dupa care
va fi cimentata provizoriu.

METODE MODERNE DE RESTAURARE A CRESTELOR

EDENTATE CU DEFICIT OSOS GRAV – curs 11

Tehnici chirurgicale de elevatie a mucoasei sinusului maxilar

Regiunea posterioara a maxilarului edentat reprezinta in implantologia orala cea mai

dificila situatie de restaurat protetic.
Absenta dintilor determina frecvent:
-o reducere progresiva a volumului procesului alveolar, reducere ce intereseaza mai ales
dimensiunea verticala osoasa, cuprinsa intre varful crestei alveolare si podeaua sinusului
maxilar (denumita de Misch dimensiune osoasa verticala subsinusala).
 Prezenta SINUS MAXILAR combinata cu REDUCEREA INALTIMII OSULUI disponibil in
zona terminala a maxilarului determina dificultati importante in inserarea implanturilor.

Structura osoasa a peretilor sinusali este alcatuita in mare parte din tesut osos compact. In
unele zone exista insa tesut osos spongios care umple spatiile cuprinse intre corticale, mai ales
la nivelul zonelor inferioare (planseul sinusului maxilar).
Sinusul maxilar este legat de fosa nazala prin:
-ostium,
-infundibul
-meatul nazal mijlociu.
Aceste structuri sunt denumite unitate osteo-meatala.
O importanta deosebita o are faptul ca aceasta deschidere este situata in partea superioara a
sinusului maxilar. Decolarea si ridicarea laterala adecvata a membranei sinusale si inserarea
grefei osoase este posibila fara afectarea drenajului sinusal.

Mucoasa sinusului maxilar este asemanatoare cu cea a sinusurilor paranazale, dar este mai
putin vascularizata.

Grosimea membranei este variabila, fiind cuprinsa in general intre 0,3-0,8 mm.
Multe din glandele seroase si mucoase intalnite in membrana sunt situate aproape de ostium. O
cantitate de mucus este impinsa catre ostium de miscarea de vibratie a celulelor ciliate ale
mucoasei sinusale.

Ostiumul sinusului maxilar si infundibulul uneste sinusul maxilar cu fosa nazala.

Infundibulul este un pasaj ingust care reprezinta extensia superomediala a ostiumului si se

extinde pe aproximativ 7-10 mm.
Pana in prima jumatate a anului 1970, sinusul maxilar era considerat o limita anatomica
inviolabila in implantologia orala.
O data cu dezvoltarea rapida a implantologiei a aparut necesitatea de a imagina tehnici
chirurgicale care sa permita marirea volumului procesului alveolar atrofiat, mai ales in regiunea
distala a arcadei maxilare.

In jurul anilor ‘ 60- ‘ 62, Linkow a observat aparitia unei regenerari osoase in jurul unui
implant lama care patrundea cativa milimetri in interiorul sinusului maxilar, fara a perfora insa
membrana sinusala.
Pe aceasta baza Linkow si Misch au pus bazele unei tehnici care prevedea inserarea unui
implant lama care patrundea 3 mm in sinusul maxilar, fara perforarea membranei, ci doar
ridicand-o.
Aceste prime lucrari au avut o aplicare clinica limitata pentru ca tehnica de ridicare a
membranei era destul de aproximativa.
La inceputul anilor ’70, H. Tatum a initiat o procedura chirurgicala de elevare a mucoasei
sinusale, care prevede realizarea unei osteotomii vestibulare, prin care este posibila ridicarea
mucoasei, iar spatiul astfel obtinut este umplut cu tesut osos autolog, marind astfel dimensiunea
osoasa subsinusala. In acest proces alveolar marit vertical sunt apoi inserate implanturile.
Dupa 1980 Kent si Blok modifica aceasta tehnica si abordeaza sinusul maxilar pe cale
vestibularafolosind tehnica numita “a ferestrei lateraleinversate”, iar in 1984 Misch modifica
tehnica si o denumeste “tehnica ferestrei laterale rasturnate”.
Tot in aceasta perioada, o serie de autori au incercat o marire a distantei subsinusale folosind
grefe autogene asezate pe planseul sinusului maxilar, grefe in care ulterior au fost insereate
implanturi. In lucrarile lor, Misch, Branemark si Wagner au aratat o rata de succes pentru aceste
cazuri intr-o proportie de peste 70%.
Intre 1986-1987 Tatum, Smiler si Holmes au prezentat studiile lor privind folosirea materialelor
neresorbabile pentru grefarea sinusurilor, urmate de introducerea de implanturi osteointegrate,
cu o rata de succes de 85%.

Tehnica chirurgicala directa(clasica)

Pacientii carora li se va efectua o interventie chirurgicala de elevare a mucoasei sinusale trebuie
sa primeasa in scop profilactic antibiotice.
Tehnica de elevare a mucoasei sinusale are potential de infectare datorita abordului transoral, a
implicarii sinusului maxilar si a introducerii grefelor alogene sau autogene.
Avand in vedere flora nespecifica, mixta si polimorfa a cavitatii bucale, antibioticul de electie
este Amoxicilina sau o cefalosporina (Cefaclor). Antibioticele reduc rata infectiei sub 5%.

Tehnica :

- debuteaza cu o incizie pe coama crestei alveolare plasata 1-2 mm spre palat pornind de la
nivelul tuberozitatii maxilare pana la nivelul premolarului 1 superior, care se continua cu o
incizie verticala de aproximativ 15mm.
-dupa decolarea mucoperiostala se stabileste locul de realizare a ferestrei. Inainte de aceasta
trebuie stabilita cu exactitate limita peretelui anterior al sinusului, precum si locul cel mai facil
de abordare a osteotomiei.

-prin percutie si ajutat de o lumina puternica se stabileste locul unde se va realiza osteotomia,
care trebuie sa fie plasata la aproximativ 6-8 mm de peretele anterior, aproximativ 10 mm de
coama crestei, acolo unde grosimea osoasa este cea mai redusa.

- cu freze sferice de Ø=3 mm cu turatie redusa si bogat irigata se realizeaza OSTEOTOMIA pe

conturul marcat anterior fie prin punctare cu o freza de diametru mic, fie prin marcare cu creion
de os.
Manevra trebui facuta cu delicatete pentru a nu perfora mucoasa Schneideriana in timpul
osteotomiei.

-cu un fuloar bont, prin palpare usoara in centrul tablei osoase circumscrisa de osteotomie, se
constata daca osteotomia este completa.
Aceasta este completa daca sub presiune fragmentul osos se infunda usor spre cavitatea
sinusala.
Daca infundarea este partiala, ori se definitiveaza osteotomia cu freza initiala, ori se
fractureaza prin lovire usoara cu ciocan de teflon a unui instrument bont, fixat in centrul
fragmentului osos.

-cu un decolator rotunjit la capete (fara a avea muchii taioase) se decoleaza mai intai mucoasa
Schneideriana pe conturul liniei de osteotomie dinspre aceasta spre cavitatea sinusala.
Este foarte important ca in acest moment si pe tot parcursul decolarii mucoasei sinusale de os
decolatoarele sa fie in contact permanent cu osul, cu varful orientat catre acesta.
Dupa ce s-a realizat decolarea pe conturul osteotomiei la 3-4 mm fragmentul osos impreuna
cu mucoasa sinusala devine mobil in timpul manevrelor respiratorii.

-se detaseaza fragmentul osos circumscris de osteotomie care se poate utiliza in amestec cu
materialul de augmentare dupa ce a fost faramitat.
In majoritatea situatiilor insa agream a lasa fragmentul osos atasat la mucoasa schneideriana si
rabatat cu aceasta in interiorul sinusului, acesta putand constitui si o protectie suplimentara intre
mucoasa sinusala si materialul de augmentare.

Pentru a imbunatati capacitatea de osteogeneza, in trecut materialul de augmentare folosit era

amestecat cu maduva osoasa hematogena, recoltata de obicei din creasta iliaca sau cu fragmente
osoase recoltate din corticala externa mandibulara.
Actualmente, in clinica noastra se utilizeaza plasma bogata in plachete sangvine (platelet rich
plasma – PRP). S-a demonstrat ca plachetele contin cel putin 3 factori de crestere: PDGF,
TGF-B1 si TGF-B2.
PRP-ul se obtine din sange recoltat de la pacient (50 ml) in amestec cu anticoagulant (citrat de
sodiu), care este supus unui procedeu de centrifugare. Inainte de amestecul cu materialul de
augmentare (hidroxil apatita poroasa) este initiat procesul de coagulare prin adaugarea de
clorura de calciu 10%, amestecata cu 10000 UI de trombina

- Separarea sangelui in cele trei componente de baza

Produsul astfel obtinut este introdus si tapetat in cavitatea sinusala.

-In situatia in care dimensiunea verticala a crestei alveolare este sub 5 mm, insertia
implanturilor este temporizata, acest lucru nefiind permis inainte de minim 3 luni

-Daca creasta alveolara are o inaltime de minim 5 mm care sa asigure stabilizarea primara a
implanturilor, se poate trece apoi la realizarea neoalveolelor in care vor fi inserate minim 3
implanturi ale caror dimensiuni vor fi de cel putin Ø=5mm si o lungime de minim 12 mm
pentru a putea asigura longevitate implantului, dat fiind fortele masticatorii de la acest nivel.

Dupa o compactare prealabila a materialului de augmentare in jurul implanturilor, marginile

osoase ale fereastrei sunt bizotate iar aceasta este protejata cu membrane rezorbabile fixate
cu pinuri adecvate pentru a evita riscul de a plonja tesut fibros in materialul de augmentare.
-Se practica sutura plagii, iar protezarea provizorie, care de obicei in aceste situatii se face cu
proteze acrilice partiale sau totale, impune rebazarea acestora cu material soft de tip „Viscogel”
sau „Kerr-Fitt”.
Incarcarea protetica a implanturilor se va face la aproximativ 7 luni.

Avantajele metodei:
Aceasta tehnica da posibilitatea implantologului:
 sa reconstruiasca maxilarul superior atrofiat
 sa inlocuiasca proteza mobila a pacientului cu o lucrare protetica fixa
 sa reduca atrofierea progresiva si continua a crestei alveolare terminale

Conditii care limiteaza avantajele acestei tehnici:

 orice sinuzita acuta sau cronica sau alta stare patologica a sinusurilor trebuie eliminate
preoperator
 tehnica este relativ dificila
 implantologul trebuie sa posede cunostinte si pregatire adecvata, precum si capacitatea
de a trata eventualele incidente aparute intraoperator sau complicatii postoperatorii
 lipsa unui instrumentar si materiale adecvate fac imposibila abordarea acestei tehnici
 se poate produce perforarea mucoasei Schneideriene, fapt ce impune sutura acesteia
daca este posibil, fixarea unei membrane rezorbabile la locul defectului sau in ultima
instanta inlaturarea acesteia

Complicatiile potentiale care ar putea aparea sunt:

 dehiscenta cu expunerea membranei
 infectia – este intotdeauna o potentiala problema in orice procedeu chirurgical care
implica o grefa
 pierderea potentiala a implanturilor

Tehnica chirurgicala interna(moderna)

Aceasta tehnica este pretabila in situatia in care inaltimea crestei este de aproximativ 6-8 mm
si prezinta o dimensiune vestibulo-orala de aproximativ 8-10 mm pentru a permite inserarea
unor implanturi al caror diametru mai mare sa vina sa compenseze un suport corespunzator
fortelor masticatorii de la acest nivel.
 Prin aceasta tehnica, elevatia mucoasei schneideriene si compensarea spatiului dintre aceasta
si podeaua sinusala nu trebuie sa fie mai mare de 2-3 mm. Altfel exista riscul perforarii
mucoasei sinusale si compromiterea interventiei prin aceasta metoda.
Pacientul va fi prevenit dupa interventie sa nu faca manevre de aspiratie si expiratie nazala
puternica (sa nu-si sufle nasul, sa nu-l penseze cand stranuta) timp de 7-10 zile.
Pentru igiena locala endonazala se recomanda instilatii cu solutii antiseptice si mucosolvante
(Bixtonim) si toaletarea locala cu tampoane de vata imbibate in aceste solutii, pentru a
permeabiliza caile respiratorii si pentru a asigura confortul pacientului.

Tehnica consta in:

-anestezie,
-incizie,
-decolare,
-marcare si prepararea neoalveolei pana la nivelul podelei sinusale, fara a o penetra.
Practicianul percepe in acest moment o opozitie ce se datoreaza corticalei compacte de la acest
nivel, si permanent se coreleaza cu marcajele de pe freza si dimensiunea verticala a crestei
edentate decelata radiologic.
-pentru prelucrarea diametrului final al neoalveolei se succed dupa freza de Ø=2mm,
fie freze spada, fie se utilizeaza osteotoame, cu ajutorul carora, concomitent cu calibrarea
neoalveolei se realizeaza si o condensare osoasa laterala.
-dupa ce s-a realizat calibrarea prin una din metodele de mai sus, cu un osteotom de diametru
corespunzator cu cel final al neoalveolei se realizeaza fracturarea corticalei podelei
sinusale de la acest nivel prin loviri succesive blande cu un ciocan cu cap de teflon, urmarind
in permanenta marcajele existente pe osteotom.
Vom avea in vedere ca, din punctul de plecare cand osteotomul este in contact cu corticala
podelei sinusale, acesta sa nu se infunde mai mult de 2-3 mm, pentru a nu perfora membrana
schneideriana, considerat fiind prin experimente ca acesta este nivelul mediu de extensibilitate a
mucoasei sinusale sanatoase, fara a fi supusa riscului de perforare.
Daca situatia impune inserarea mai multor implanturi, pentru urmatoarele neoalveole se
procedeaza urmand aceeasi succesiune de manevre.
-se depune materialul de augmentare, care de asemenea va fi condensat prin manevre
blande, ajutati fie de un condensator de mana, fie de osteotomul utilizat la elevatie. Se va avea
in vedere ca in timpul condensarii sa nu se creeze tensiuni foarte mari, pentru ca si in acest
moment exista riscul perforarii mucoasei.
-se insera implantul dupa tehnica cunoscuta, si daca se intentioneaza a se insera mai multe
implanturi, manevrele de inserare vor fi precedate la fiecare implant in parte de depunerea
materialului de augmentare in fiecare neoalveola.
-se monteaza suruburile de cicatrizare, se sutureaza si se lasa in repaus 5-6 luni, dupa care
se procedeaza la montarea bonturilor protetice, protezare provizorie si protezare definitiva.

Repozitionarea nervului alveolar inferior

Cazurile care necesita repozitionarea nervului alveolar inferior sunt destul de rare.
In implantologia orala, repozitionarea nervului alveolar inferior se realizeaza pentru marirea
volumului osului disponibil pentru inserarea de implanturi endoosoase, sau, in cazul
implanturilor subperiostale, pentru a permite un design mai bun.
In cazul implanturilor endoosoase, neoalveola trebuie sa treaca fie lingual, fie vestibular de
nervul alveolar inferior. In aceste cazuri, nervul este abordat dinspre vestibular, si este fie
impins catre lingual, fie tractionat catre vestibular. Aceasta creeaza o zona de siguranta care
permite realizarea neoalveolelor.
In cazul implanturilor subperiostale, daca gaura mentoniera prin care nervul alveolar inferior
paraseste canalul mandibular este plasata in apropierea crestei alveolare sau chiar pe aceasta,
poate compromite plasarea sau rezistenta conectorilor principali. Pentru a rezolva acest
inconvenient, gaura mentoniera poate fi deplasata inferior si nervul alveolar inferior
replasat apical.

Tehnica chirurgicala
-incizie superior de gaura mentoniera, extinsa de la linia mediana pana in regiunea
molarului 2.
-se identifica nervul mental si se decoleaza mucoperiostul de pe osul adiacent.
-se practica osteotomia, realizandu-se o fereastra prin care se va aborda nervul alveolar
inferior.
-nervul este tractionat spre vestibular, timp in care vor fi preparate neoalveolele.
Dupa plasarea implanturilor, pachetul vasculonervos este repozitionat, si defectul osos
augmentat.
 CURS 12 DISPENSARIZAREA PACIENTILOR
PURTATORI DE IMPLANTURI

Succesul tratamentului edentatiilor prin implanturi orale depinde in mare masura de

capacitatea pacientului de a intelege necesitatea ingrijirii zilnice a piesei protetice si a
tesuturilor inconjuratoare.
Experienta clinica a aratat ca lucrarile protetice pe implanturi se comporta diferit fata
de lucrarile protetice pe dinti naturali, si necesita o atentie deosebita si o ingrijire zilnica
speciala.
Ligamentul periimplantar este o structura fragila si destul de greu de obtinut si mai ales de
mentinut.
Daca tesuturile moi nu au o atasare ferma la suprafata bontului protetic, iar pacientul nu se
igienizeaza zilnic acasa, se poate produce o inflamatie locala, ce are ca urmare formarea unei
pungi si pierderea osoasa in jurul implantului.
Flora bacteriana identificata in pungile din periimplantite este aceeasi cu cea
implicata in parodontopatii (bacterii gramnegative anaerobe).
Statisticile au aratat ca pacientii edentati partial sunt mai predispusi la periimplantite
decat cei edentati total, restaurati exclusiv pe implanturi.
Putem afirma ca periimplantita este echivalenta cu periodontita!

Semnificatia micro-gap si macro-gap

Pentru obtinerea si mentinerea starii de sanatate a tesuturilor peri-implantare, bontul protetic
trebuie sa fie fixat ferm la implant.
 Daca bontul nu se potriveste perfect cu implantul, va rezulta “ margine deschisa ” ce va
favoriza cantonarea florei microbiene la acest nivel.
In mod normal intre bont si implant exista un spatiu microscopic (micro-gap), considerat
fiziologic.
Insa, daca acest spatiu devine macroscopic (macro-gap), se va produce o pierdere osoasa,
care poate merge pana la pierderea implantului, deoarece in acest spatiu subgingival si
supraosos se va cantona flora microbiana patogena care nu poate fi indepartata prin metodele
uzuale de igienizare
Pentru a evita aparitia acestor macro-gap, medicul trebuie sa foloseasca o cheie
dinamometrica la montarea bontului protetic pentru a insuruba cat mai bine bontul pe implant.
Studiile clinice au aratat ca valoarea optima la care trebuie folosita cheia dinamometrica
este de 20 Ncm.
Pentru a verifica corectitudinea montarii bonturilor este recomandata realizarea de radiografii
periapicale imediat dupa montare.

Intretinerea unui implant: la fel ca a dintelui natural?

Thomson-Neal a evaluat efectele diferitelor metode profilactice pe diferite suprafete de
implanturi, cum ar fi suprafata de titan pur, aliaj de titan (Ti6Al4V), si titan acoperit de
hidroxiapatita.
Rezultatele au aratat ca metalele sau instrumentele ultrasonice zgarie suprafata implantului
in mod aleator, in timp ce substantele antimicrobiene si periile manuale sau rotative produc
schimbari foarte mici in suprafata implantului.
Rapley a demonstrat ca periile interdentare, ghearele de detartraj din material plastic sau
periile de cauciuc lasa o suprafata neteda, in timp ce suprafata implantului este deteriorata de
instrumentele de mana metalice sau ultrasonice.

Pentru a asigura sanatatea tesuturilor periimplantare, medicul trebuie sa realizeze

urmatoarele deziderate:
 sa inhibe formarea placii bacteriene
 sa impiedice colonizarea timpurie cu bacterii a suprafetei implantului
 sa elimine toata placa bacteriana existenta
 sa modifice componenta placii bacteriene, de la microorganisme patogene la
nepatogene
 O suprafata rugoasa a implantului sau a bontului protetic va constitui o suprafata
favorabila retentiei placii bacteriene, deci este esential sa obtinem o suprafata cat mai neteda.
Substantele antimicrobiene afecteaza minimal suprafata implanturilor, deci o metoda
buna de ingrijire a tesuturilor periimplantare o constituie utilizarea de catre pacient a apelor
de gura ce contin agenti fenolici, alcaloizi din plante sau gloconat de
clorhexidina.
Majoritatea clinicienilor recomanda gluconatul de clorhexidina, deoarece s-a
demonstrat ca o clatire timp de 30 de secunde cu o apa de gura cu o concentratie de
clorhexidina de 0.12% asigura sterilizarea cavitatii orale aproape 100% pe o perioada de 5 ore.
Ingrijirea jonctiunii gingie-implant de catre pacient trebuie completata si prin folosirea unei
perii interdentare, manuale sau rotative.
Acest instrument este foarte util mai ales in regiunile posterioare ale arcadelor dentare, in
cazul ambrazurilor inguste si dinspre lingual, unde accesul este dificil.
Medicul sau igienistul trebuie sa arate pacientului cum se folosesc aceste instrumente in fiecare
sector al arcadei dentare. Medicul trebuie sa realizeze acest instructaj imediat dupa finalizarea
lucrarii protetice definitive.
Folosirea regulata a substantelor antimicrobiene (clorhexidina) in combinatie cu perii de
mana sau rotative, ate dentare, fire sau benzi are un efect maxim asupra sanatatii
tesuturilor periimplantare.
Pacientul se poate clati cu apa de gura cu clorhexidina conform indicatiilor producatorului,
insa clorhexidina are dezavantajul ca poate produce coloratii ale dintilor la anumiti indivizi, de
aceea se poate muia varful unui betisor cosmetic in substanta si se pot face aplicatii locale cu
clorhexidina la nivelul portiunii cervicale a bontului protetic.
Pacientul va incepe sa foloseasca solutiile antimicrobiene imediat dupa prima faza chirurgicala.
In afara de igienizarile pe care fiecare pacient trebuie sa le realizeze acasa zilnic, trebuie stabilit
un program de control la un interval de 3-6 luni.
Medicul trebuie sa documenteze eficacitatea igienizarilor pe care le efectueaza pacientul si sa
verifice integritatea sistemului de mentinere al piesei protetice (cimentare, insurubare, etc.).
O mobilitate a piesei protetice poate sugera esecul osteointegrarii implantului, o
descimentare sau un defect la sistemul de insurubare al protezei (fractura surubului sau o simpla
desurubare ).

Atributiile pacientului:
 pacientul trebuie sa aiba o eficienta de minim 85% in controlarea placii bacteriene
 trebuie sa foloseasca perii de mana sau rotative, inmuiate in clorhexidina
 trebuie sa foloseasca ata dentara, fire sau benzi inmuiate in clorhexidina
  daca pacientul are obturatii fizionomice din materiale compozite pe dintii naturali, in
loc sa clateasca gura cu clorhexidina va folosi betisoare cosmetice inmuiate in
clorhexidina cu care va badijona portiunea cervicala a implantului si jonctiunea cu
tesuturile moi
 Nota: pacientul va realiza igienizarea cel putin o data pe zi, de preferinta seara inainte
de culcare

Atributiile igienistului
 sa verifice eficienta controlului formarii placii bacteriene,avand drept scop un procent
de 85%
 sa verifice existenta modificarilor inflamatorii (sangerari,colectii purulente, edeme)
 daca survin modificari patologice, igienistul va masura adancimea pungii cu o sonda
de plastic
 sa realizeze detartraj numai supragingival (sau foarte putin subgingival) folosind anse
de detartraj din material plastic
 sa observe eventualele descimentari sau desurubari ale piesei protetice
 in toate situatiile enumerate mai sus, asistenta igienista va incunostinta medicul, care
va decide daca se impune interventia sa sau nu

Atributiile medicului
 medicul are obligatia sa cheme la control pacientul la fiecare 3-6 luni (intervalul este
in functie de gradul de igiena orala a pacientului)
 trebuie sa verifice eficienta controlului placii bacteriene, mentinand-o peste 85%
 trebuie sa realizeze radiografii la fiecare 18-24 luni pentru a monitoriza schimbarile in
relieful osos
 daca suprastructura este mobilizabila, medicul trebuie sa o indeparteze si sa o
igienizeze in solutie ultrasonica la fiecare 18-24 luni

Atributiile medicului
 daca trebuie intervenit la nivelul unui implant, in cazul aparitiei unei periimplantite,
medicul il va degranula, detoxifia si va augmenta defectul osos
 un implant “reparat” va fi repus in functie dupa 10-12 saptamani de
asteptare.
 fiecare procedura chirurgicala va fi documentata prin radiografii si imagini.
  medicul va impune pacientului prin angajament scris prezentarea la controalele
periodice si il va atentiona asupra delimitarii de orice responsabilitate in situatia in
care pacientul nu se va prezenta la control.

Pentru a concluziona, principalele cauze ale periimplantitelor sunt:

 Pacientul nu s-a igienizat corect
 Unele zone nu au fost suficient de accesibile pentru ca pacientul sa realizeze o
igienizare corespunzatoare
 Bontul protetic nu a fost montat corect
 In jurul implantului a existat o zona prea mare de tesut nekeratinizat, care
s-a transformat intr-o punga
 Nu au fost respectate regulile de protezare (mai cu seama relatia piesei
protetice cu gingia la nivel cervical).

Tot timpul trebuie sa tinem seama de faptul ca pacientul purtator de implanturi trebuie
considerat un pacient parodontopat, iar parodontopatia este echivalenta cu
periimplantita !