ABCESELE LOJILOR PROFUNDE I

FLEGMOANELE REGIUNII OMF

(ETIOLOGIA, PATOGENIE, TOPOGRAFIA,
TABLOUL CLINIC, DIAGNOSTIC,
TRATAMENT)

CATEDRA CHIRURGIE OMF I IMPLANTOLOGIE ORAL ARSENIE

GUAN

Abcesul si flegmonul lojii

infratemporale:
Anatomia topografic:
- Loja infratemporal sau groapa zigomatic este
limitat:
lateral de ramul ascendent mandibular i arcada
temporozigomatic,
nuntru de apofiza pterigoid median,
constrictorul superior al faringelui i peretele
faringian,
n sus de baza craniului cu aripa mare a sfenoidului
nuntru i osul temporal nafar,
anterior de tuberozitatea maxilarului,
posterior de glanda parotid.

Abcesul si flegmonul lojii

infratemporale:
Etiopatogenie:
Procesele septice dentare, osoase, sinuzale;
Infecia de la dinii superiori (n deosebi
molarul III);
Lojile vecine infectate cu care comunic;
Traumatismele;
Puncia septic n cazul anesteziilor la
tuberozitate i spina Spix;
Punciile sinuzale defectuoase.

Abcesul si flegmonul lojii infratemporale:

Aspecte clinice
Debutul este marcat de alterarea strii generale asociat cu
trismus, reacie acut ganglionar loco-regionaI, febr i
dureri n hemicraniu.
Procesul supurativ fiind plasat profund este mult timp mascat
de structurile anatomice nvecinate. n stadii avansate se
deceleaz un edem colateral, plasat n regiunea
temporal, care duce la dispariia reliefului ridicat de
arcada
temporo-zigomatic,
ce
apare
nfundat
(simptomul de clepsidr). Extinderea edemului inflamator
periorbital duce la nchiderea total sau parial a fantei
palpebrale.
Examenul oral relev o bombare n fundul de sac vestibular
superior, posterior de creasta zigomatico-alveolar,
mucoasa acoperitoare fiind congestionat.
Palparea regiunii perituberozitare este extrem de dureroas,
uneori ns aceast manevr este imposibil de efectuat,
datorit trismusului intens i a tumefaciei prilor moi
geniene.
Difuzarea procesului supurativ spre caudal prin bombarea
peretelui lateral al faringelui se manifest prin disfagie, iar
trismusul persistent semnaleaz interesarea i a spaiului
pterigomandibular.

ABCESUL SI FLEGMONUL LOJII INFRATEMPORALE

SIMPTOME CLINICE GENERALE:
Starea general foarte grav;
Dureri cu caracter nevralgiform care iradiaz n tot hemicraniul (cefalee
pronunat);
Agitaie;
Frisoane;
Febr pna la 40;
Jen dureroasa la masticaie i deglutiie;
Stare septic, cu dureri spontane, exacerbate la palpare, care nu cedeaz la
analgezicele uzuale;
Apar semne oculare precum: edem palpebral, mai ales inferior, chemosis,
uoar exoftalmie, globul ocular dureros la presiune; vederea este pastrat;
n urin i snge sunt devieri pronunate.

ABCESUL SI FLEGMONUL LOJII

INFRATEMPORALE
Intervenia chirurgical:
I.Calea
endobucal:
I. TRATAMENTUL:
Retromaxilar

Pterigomandibular

-Anestezia
-Incizia
Liniile de incizie pe cale endooral n abcesele de fos
infratemporal
A. Incizie peri- i retrotuberozitar, pentru deschiderea
compartimentului pterigomaxilar;
B. Incizie vertical, de-a lungul marginii anterioare a
ramului ascendant al mandibulei, pentru deschiderea
compartimentului pterigomandibular.

Direcia imprimat pensei hemostatice pentru

deschiderea unui abces n spaiul pterigomaxilar
(retrotuberozitar)

II. CALEA EXOBUCAL:

Inciziile cutanate pentru deschiderea abceselor de fosa
infratemporala (incizii temporale suprazigomatice,
subzigomatice si submandibulare.

Asocierea deschiderii pe cale cutanat suprazigomatic cu calea endooral

perituberozitar;
Pensa hemostatic strbate de sus n jos toat fosa infratemporal prin
aceast cale se vor introduce tuburile de dren.

DRENAJUL

Drenajul combinat n deschiderile asociate ale unei supuraii de fos

infratemporal.

Tratament
Incizia oral este indicat n supuraii limitate i va fi plasat perituberozitar,
ptrunzndu-se cu decolatorul sau pensa n profunzime n contact permanent cu
osul pn la nivelul coleciei supurate. Manevrele vor fi blnde, evitnd prin
explorri repetate lezarea plexului venos pterigoidian sau a arterei maxilare
interne. Drenajul se va realiza cu tuburi de dren sau lam de cauciuc fixate la
mucoas i meninute 24-72 de ore.
Abordul cutanat este indicat n cazul supuraiilor cu caracter extensiv i cu trismus
persistent sau cnd evoluia dup abordul oral este nefavorabil. Incizia va fi
plasat att cranial ct i caudal fa de procesul supurativ, permind drenajul
coleciei supurate, dar i explorarea spaiilor vecine.
Drenajul se realizeaz cu ajutorul tuburilor de cauciuc fixate cu o extremitate la
nivelul inciziei temporal i cu cealalt extremitate la nivelul inciziei din vestibulul
superior, realiznd un "sifonaj".

FARMACOTERAPIA
Se administreaz i/v sistema de perfuzie, ser fiziologic,
sol. Natriu hlorid 0,85%, glucoz 5-5,5%, sol.Calciu
hlorid 2,5%, Ghexametilentetramin 5-10 ml.40% (cu
actiune antimicrobian i neutralizant a toxinelor);
Antidolorani: Analgin, Dexalgin, Melox, Ketanov,
Brustan;
Antibiotici cu spectru larg de actiune: Cefazolin,
Augmentin, Lincomicin, Accef;
Antihistaminice: Dimedrol, Suprastin, Diazolin
Se administreaz hormonii suprarenalelor : Prednizol,
Prednizolon;
Complex de vitamine injectabile: B1, B6, B12, C;
Alimentatie bogat n vitamine: fructe, lactate, etc.

ABCESUL I FLEGMONUL
LOJII
PTERIGOMANDIBULARE:
Anatomia topografic:
-

Loja pterigomandibular este un

compartimentul extern al lojii
infratemporale, care este delimitat de
compartimentul intern(loja
pterigomaxilar) prin muchiul
pterigoidian intern i fascia
interpterigoidian.

Spaiul pterigomandibular
Delimitare
medial: m. pterigoidian medial;
lateral: faa intern a ramului
mandibular;
inferior: chinga
pterigomaseterin;
anterior: rafeul
pterigomandibular;
posterior: glanda parotid;
Etiologie:
procesele infecioase ale molarilor
inferiori,
anestezia la spina Spix.
Supuraiile abceselor regiunii
sublinguale, submandiblare,
planeului bucal.

Aspecte clinice
Trismusul intens.
Dureri puternice la actul de deglutiie;
Ganglionii limfatici submandibulari mrii n volum, dureroi la palpare;
Edem;
Palpator se determina un infiltrat dureros;
Medial de plica pterigomandibular se constat o tumefacie fluctuent la
palpare, acoperit de o mucoas congestionat.
Diagnostic diferenial
supuraii ale spaiului laterofaringian (compartimentul anterior), n care
exist o ngustare marcat a ismului faringian, pacientul acuznd un
torticolis dureros;
osteomielita de ram mandibular, unde evoluia bolii este ndelungat, semnul
Vincent d'Alger pozitiv, iar examenul radiologic confirm diagnosticul;
formaiuni tumorale de spaiu pterigomandibular, unde simptomatologia
inflamatorie este absent;

TRATAMENTUL:
Intrevenia chirurgical:
Exooral se practic incizia
submandibular
Endooral
- Incizia pe plica
pterigomandibular

Direcia imprimat pensei hemostatice pentru deschiderea abceselor din

compartimentul pterigomandibular.

Tratament
Incizia cutanat este asemntoare cu cea practicat pentru deschiderea supuraiilor
de spaiu maseterin. Dup disecia planurilor superficiale se secioneaz chinga
pterigomaseterin, ptrunznd cu pensa ntre m. pterigoidian medial i faa
intern a ramului mandibular.
Drenajul este realizat cu dou tuburi de dren fixate la tegument.
Supuraiile strict limitate n poriunea anterioar a spaiului i care bombeaz de-a
lungul marginii anterioare a ramului mandibular, se pot drena i pe cale oral.
Incizia endooral este plasat vertical ntre marginea anterioar a ramului
mandibular si rafeul pterigomandibular. Se ptrunde apoi cu pensa ntre m.
pterigoidian medial i faa intern a ramului mandibular, drenajul fiind asigurat
de dou tuburi fixate la mucoas pentru 24 -48 de ore.
ndeprtarea cauzei este obligatorie dup rezoluia fenomenelor inflamatorii acute.

Spaiul parafaringian
Spaiul parafaringian este
submprit n:
spaiul laterofaringian;
spaiul retrofaringian;
spaiul prevertebral

Spaiul laterofaringian
Delimitare i coninut
medial: muchii constrictori superior i
mijlociu al faringelui;
lateral: m. pteriogoidian medial i capsula
parotidian;
superior: baza craniului;
inferior: osul hioid;
anterior: rafeul pterigomandibular, spaiul
sublingual i submandibular;
posterior: spaiul retrofaringian.
Spaiul laterofaringian este segmentat ntr-un
compartiment anterior n care este plasat
prelungirea faringian a glandei parotide i un
compartiment posteriorn care se afl artera
carotid intern, vena jugular intern,
ganglionul cervical simpatic superior, nervii
cranieni IX, X, XI, XII.

Etiologie

pericoronaritele supurate ale molarilor de minte,

amigdalite,
otite medii,
parotidite supurate.
Aspecte clinice
Supuraiile compartimentului anterior (prestilian) duc la bombarea peretelui
lateral al faringelui spre linia median, deviind uvula de partea controlateral.
Tumefacia localizat subangulomandibular semnific extinderea procesului
infecios spre regiunea inferioar a compartimentului anterior.
Trismusul este uneori accentuat ca urmare a interesrii m. pterigoidian medial.
Dispneea apare prin pensarea cilor aeriene superioare existnd cazuri clinice
cnd se poate constata i devierea traheei.
Sunt prezente de asemenea febra i frisonul.
Disfagia i odinofagia sunt consecutive ngustrii istmului faringian.

Tratament
Supuraiile compartimentului anterior sunt deschise prin incizii orale. Incizia va fi
plasat vertical, paralel cu rafeul pterigomandibular (jonciunea dintre m.constrictor
superior al faringelui i m. buccinator). Se ptrunde cu pensa n spaiul dintre m.
pterigoidian medial i m. constrictor superior al faringelui.
Dup incizia cutanat submandibular prin disecie boant, se deschide regiunea
inferioar a compartimentului posterior, urmnd traiectul creat n prealabil de pens i se
identific m. digastric i procesul stiloid. Drenajul se realizeaz cu dou tuburi fixate la
tegument pentru 24-72 de ore, pe care se fac irigaii cu soluii antiseptice. Tratamentul
medicamentos va include antibiotice, analgezice si AINS. Suprimarea factorului cauzal
dentar este obligatorie.

Spaiul retrofaringian
Delimitare
medial: spaiul laterofaringian;
lateral: spaiul laterofaringian de partea
contra lateral;
superior: baza craniului;
inferior: vertebrele C6-T4 i mediastinul;
anterior: peretele posterior al faringelui;
posterior: fascia alar (buco - faringian) i spaiul
prevertebral.
Etiologie
Supuraiile spaiului retrofaringian nu sunt de cauz
odontogen, ci apar doar prin difuzarea procesului infecios
din spaiile vecine.

Aspecte clinice

Febr i frisoane, odinofagie, dureri cervicale, redoarea cefei, grea

i vome.
Examenul clinic evideniaz tumefacia gtului cu bombarea
peretelui posterior al faringelui, sialoree i dispnee.
Supuraiile spaiului retrofaringian pot determina prin evoluia lor
apariia a trei situaii clinice de o gravitate deosebit:
1. insuficien respiratorie acut de cauz obstructiv prin bombarea
marcat a peretelui posterior al faringelui.
2. fistulizarea supuraiei la nivelul peretelui faringian cu aspiraia
secreiei purulente n arborele traheo-bronic i riscul apariiei unei
bronhopneumonii de aspiraie.
3. difuzarea infeciei n spaiul prevertebral i apoi descendent spre
mediastin.

Tratament
Drenajul se obine printr-o incizie
cervical de-a lungul marginii anterioare a
m.sternocleido-mastoidian. Se ptrunde cu
pensa pean curb i boant spre faa
lateral a cartilajului tiroid, medial de teaca
carotic.
Supuraiile strict localizate vor fi drenate prin
incizii orale. Incizia va fi plasat pe linia
median n peretele posterior al faringelui,
deschiznd spaiul prin secionarea m.
constrictor superior.
Riscul aspirrii exsudatului purulent este
mare att n timpul interveniei chirurgicale
ct i n perioada postoperatorie.

Spaiul prevertebral (spaiul de risc)

Etiologie
Supuraiile spaiului prevertebral nu sunt de cauz odontogen, ci apar
doar prin difuzarea procesului infecios din spaiile vecine.
Aspecte clinice
Semnele i simptomele supuraiilor de spaiu prevertebral sunt
similare celor de spaiu retrofaringian la care se adaug disfonia.
Examenul clinic va evidenia bombarea unilateral a peretelui posterior
al faringelui, rafeul median mpiedicnd extinderea bilateral a infeciei.
Aceste supuraii pot evolua n sens descendent spre mediastin,
complicaie ce are prognostic rezervat.
Tratament
Drenajul chirurgical este asemntor cu cel al supuraiilor
retrofaringiene.
Dup deschiderea spaiului retrofaringian, se ptrunde cu pensa n
spaiul prevertebral traversnd fascia alar.

ABCESUL I FLEGMONUL
REGIUNII ORBITALE:
Anatomia topografica:

Cavitatea orbitei cu poriunile feei

aderate la ea formeaz o regiune aparte
regiunea orbital. n ea deosebim
pleoapele(palpebrae) i caviatea orbital,
care e separat de fascia bulbului
ocular(vagina bulbi) n poriunile bulbar
i retrobulbar.

ETIOPATOGENIE:
Orbita poate fi sediul unor procese infecioase care au
ca punct de plecare supuraii ale regiunilor nvecinate, ca:
- sinusitele acute supurate etmoidale, frontale
sau maxilare;
- supuraiile fosei infratemporale;
- supuraiile obrazului, etc.
- mai rar, se propaga de la dini, n special
caninii, prin grosimea osului

Aspecte clinice
Bolnavii prezint un edem palpebral intens
care se accentueaz progresiv nchiznd n
totalitate fanta palpebral, dureri pulsatile
localizate la nivelul orbitei. Tegumentele
pleoapelor sunt congestionate i lucioase,
chemozis i exoftalmie moderat.
Presiunea pe globul ocular este dureroas. Se
nregistreaz o mobilitate diminuat a globului
ocular dar reflexul fotomotor i vederea sunt
pstrate. Abolirea reflexului fotomotor
reprezint un semn de gravitate.
Starea general se altereaz precoce cu febr,
frison, tahicardie.

DIAGNOSTICUL
DIFERENIAL

SE

FACE CU:
Abcesul palpebral- n care se percepe fluctuena localizat la una din pleoape, iar
durerile la presiunea pe globul ocular sunt absente.

Celulita orbitar pasager- care este nsoit de semne generale i locale mai
accentuate i cedeaz rapid n urma unui tratament medicamentos adecvat.

Tromboflebita sinusului cavernos- la care sunt prezente semne de interesare

neurologic i semne oftalmoscopice.

Supuraiile spaiului retromaxilar- care pot fi nsoite de celulite ale esutului din
jurul globului ocular, dar prezena durerilor sub form de hemicranie.

Tratament
Tratamentul chirurgical va consta n incizia i drenajul coleciei supurate.
Astfel supuraiile cu punct de plecare etmoidal vor fi incizate n unghiul orbital intern.
Cele cu punct de plecare n sinusul frontal vor fi incizate la nivelul marginii superioare a orbitei.
Infeciile orbitale cu punct de plecare sinusul maxilar i spaiul infratemporal vor fi incizate dea lungul marginii inferioare i unghiului extern al orbitei.
Tratamentul chirurgical va fi nsoit de terapie medicamentoas (antibiotice, analgezice i
AINS).

- drenajul: lam de cauciuc in form de jgheab

- tratamentul medicamentos

Supuraii difuze (flegmoane)

n supuraiile difuze procesul infecios are o tendin extensiv i se
asociaz cu o necroz tisular marcat, fiind absent o colecie supurat bine
delimitat, flora cauzal este polimorf, fiind reprezentat de o asociaie de
germeni aerobi i anaerobi, care se poteneaz reciproc crescndu-i virulena i
producnd toxine de tipul neurotoxine, miotoxine, neurolizine.
Factorii favorizani ai apariiei supuraiilor difuze sunt reprezentai de
scderea rezistenei organismului (boli caectizante, surmenaj, diabet,
chimioterapie, corticoterapie etc), virulena crescut a florei microbiene, precum
i antibioterapia incorect condus, clinic se remarc fenomene toxico-septice
generale, cu discordan ntre puls i temperatur, precum i insuficiene multiple
de organ.

Flegmonul planeului bucal

Flegmonul planeului bucal "angina Ludwig", procesul supurativ cuprinde
toate structurile planeului bucal: spaiile submandibulare, spaiile sublinguale
i spaiul submentonier, supuraia difuz se poate extinde spre spaiul
laterofaringian, spaiul infratemporal, limb, regiunea cervical anterioar, dar
i descendent spre torace, focarul hipertoxic gangrenos principal este localizat
cel mai frecvent la nivelul spaiului sublingual.
Etiologie
"Angina Ludwig" are ca punct de plecare procese septice dentoparodontale
sau pericoronaritele supurate ale molarilor de minte inferior.

Aspecte clinice
Flegmonul de planeu debuteaz cel mai frecvent
sub forma unei supuraii a spaiului sublingual.
Clinic se determin o tumefacie plasat sublingual
ce se extinde rapid de partea opus, apoi
submandibular bilateral i submentonier. Tumefacia
este masiv i se ntinde de la un gonion la cellalt,
cuprinznd toate spaiile fasciale ale planeului. La
palpare tumefacia are o duritate "lemnoas"
(flegmon "lemnos"), fr zone de fluctuen, dar
prezentnd crepitaii gazoase n fazele avansate.

Tegumentele acoperitoare sunt

marmorate putnd apare flictene
i sfacele. La periferie apare un
edem difuz de nsoire, ce se
extinde genian, supraclavicular i
presternal (edem "n pelerin").
La inspecie planeul anterior
bombeaz depind marginea
incizal a frontalilor inferiori sub
forma unei "creste de coco".
Mucoasa
sublingual
este
congestionat,
n
tensiune,
acoperit cu depozite fibrinoleucocitare (false membrane).
Limba
este
mpins
spre
posterior, pe marginile ei
observndu-se
amprentele
dentare ca urmare a macroglosiei.
FLICTNs. f.vezicul a pielii prin acumularea n epiderm a unei serozit i transparente. (< fr. phlyctne,
gr.phlyktana)
SFACL,sfacele,s. n.(Med.) Poriune de esut mortificat care se detaeaz de esuturile sntoase nvecinate i se
elimin. Dinfr.sphacle.

Tulburrile funcionale :
trismus, disfagie cu odinofagie, disfonie, dispnee.
Dispneea este iniial de cauz obstructiv i apoi prin agravarea fenomenelor
toxico-septice de cauz central (intoxicaia centrilor respiratori bulbopontini).
n stadiul de debut procesul septic mimeaz o supuraie de spaiu sublingual,
pacientul prezentnd o stare septic cu febr (39-40C), ceea ce indic
reactivitatea organismului.
Agravarea strii toxico-septice este marcat de discordana ntre puls i
temperatur. Probele biologice evideniaz leucocitoz cu neutrofilie.

Tratament

Tratamentul chirurgical este obligatoriu, nsoit de cel

medicamentos.
Incizia cutanat are form de "potcoav" i se ntinde de la un
unghi mandibular la cellalt. Ea este plasat decliv de tumefacie cu
dou limi de deget sub marginea bazilar. Se secioneaz
tegumentul, esutul celular subcutanat, platisma i fascia cervical.
Pentru deschiderea i drenarea tuturor spaiilor implicate este
necesar secionarea muchiilor milohioidieni bilateral i a ambelor
pntece anterioare ale muchilor digastrici. Nu se evacueaz o
secreie purulent ci doar o serozitate murdar i fetid, esuturile
avnd un aspect aton, siderat. Se dreneaz larg spaiile planeului
bucal i se exploreaz spaiul laterofaringian i parenchimul lingual.
n timpul interveniei se ndeprteaz sfacelele necrotice deja
delimitate (necrectomie).
SIDERvb. tr.a ncremeni, a mpietri, a stupefia. (< fr.sidrer)

Drenajul este asigurat de

tuburi perechi fixate la tegument
pentru
fiecare
spaiu
implicat,
meninute timp de 5-7 zile, iar irigaiile
cu soluii antiseptice se realizeaz de
4-6 ori/zi, frecvent fiind asociate cu
necrectomii superficial succesive.
Suprimarea factorului cauzal dentar
este obligatorie.
Tratamentul medicamentos va cuprinde alturi de reechilibrarea hidroelectrolitic, antibioterapie (iniial cu spectru larg i apoi conform antibiogramei),
tonicardiace, vitaminoterapie i imunoterapie.
Evoluia este favorabil cnd dispar fenomenele toxico-septice, cnd
apare secreie purulent la nivelul plgii i cnd se nregistreaz o ascensiune
termic (febr).

Flegmonul difuz hemifacial

Flegmonul difuz hemifacial intereseaz n evoluia sa
urmtoarele spaii: spaiul bucal, spaiul maseterin,
temporal, infratemporal, submandibular i se poate
extinde la nivelul sinusului maxilar i orbitei.
Etiologie
Flegmonul difuz hemifacial are ca punct de plecare
leziuni dento-parodontale, traumatisme cranio-faciale,
precum i infecii cutanate faciale.

Aspecte clinice
Debutul mimeaz o supuraie a spaiului bucal sau mai rar a
spaiului submandibular. Tumefacia are ns o tendin
extensiv, cuprinznd progresiv regiunea parotideomaseterin,
temporal, palpebral i cervical. Tumefacia este dur la
palpare, fr zone de f1uctuen, prezentnd n stadii avansate
crepitaii gazoase. La periferie apare un edem de nsoire
localizat palpebral, la nivelul piramidei nazale i buzelor,
ducnd la dispariia reliefului zonei afectate. Tegumentele sunt
cianotice i n tensiune fr o delimitare net fa de esuturile
sntoase. Pacientul prezint trismus i halen fetid. Starea
toxico-septic, discordana puls-temperatur i modificrile
probelor biologice sunt, de asemenea, caracteristice.

Tratament
Tratamentul chirurgical urmrete drenarea tuturor spaiilor afectate prin incizii
cutanate i orale.
Inciziile cutanate vor fi plasate submandibular, suprazigomatic, temporal i
periorbital, deschiznd spaiile submandibular, maseterin, infratemporal, temporal,
periorbital.
Inciziile orale sunt plasate n vestibulul superior prelungite perituberozitar i n
vestibulul inferior prelungite de-a lungul marginii anterioare a ramului mandibular.

Drenajul este asigurat pentru 5-7

zile cu cte dou tuburi de dren
fixate la tegument sau mucoas
pentru fiecare spaiu implicat n
procesul supurativ.
ndeprtarea factorului cauzal este
obligatorie.
Tratamentului chirurgical i se
asociaz o terapie medicamentoas
ce vizeaz att procesul infecios
ct i sindromul toxicoseptic ca i n
cazul
flegmonului
difuz
al
planeului bucal.