Sunteți pe pagina 1din 40

Anestezia general i apoi cea local au revoluionat stomatologia.

Anestezia a
eliminat durerea i a permis medicului s prelungeasc diferii timpi operatori
pentru finalizarea unor procedee terapeutice. Ins adevrata revoluie n
stomatologie a realizat-o implantologia oral, care a rsturnat concepii, a permis
dispunerea unor stalpi suplimentari i a adus un suflu nou n protetic, mai mult, a
generat apariia unei protetici noi. Moses Strock, Formigini, Linkow, dar mai ales
Pasqualini i Per Ingvar Branemark au adus un aport de credibilitate remarcabil
implanturilor dentare. Concepia de osteointegrare, regenerare tisular dirijat,
grefele osoase, interveniile de sinus-lift au contribuit la extinderea indicaiilor
implanturilor dentare i la creterea ratei succeselor. Implanturile dentare au
penetrat n aproape toate ramurile stomatologiei.
Aplicatiile implantologiei orale n protetic:

Edentaiile unidentare beneficiaz de refaceri protetice pe implanturi, fr a


mai fi necesar prepararea dinilor limitrofi breei pentru o punte

Edentaiile terminale se pot proteza graie implanturilor cu restaurri


protetice conjuncte

Edentaiile pariale ntinse de peste trei dini pot fi rezolvate cu restaurri


protetice conjuncte prin inserarea unor implanturi ce devin stalpi suplimentari

Edentaia total maxilar sau mandibular poate fi la ora actual rezolvat


graie implantologiei orale prin lucrri conjuncte. De obicei se inser cinci sau
ase implanturi la mandibul n zona interforaminal, sau ase-opt implanturi
la maxilar pe care se agreg o suprastructur fix

Retenia unei proteze pariale mobilizabile poate fi mbuntit considerabil


prin inserarea unor implanturi prevzute cu mijloace speciale de meninere i
stabilizare evitand aplicarea unor croete pe dinii naturali

Aplicatii in endodontie:

Esecurile din endodonie (recidivele leziunilor periapicale, canalele


impermeabile, dinii fracturai) duc adeseori la ndeprtarea unor dini.
Inserarea unui implant imediat postextracional poate s-l salveze adeseori
din situaii neplcute.

Aplicatii in ortodontie:

pentru tracionarea unor dini la pacieni cu edentaii pariale, servind drept


suport pentru aplicarea unor fore intraorale ce contribuie la redresarea i/sau
repozitionarea acestor dini.

Aplicatii in chirurgia oro-maxilo-faciala

deplasarea sau stabilizarea unor fragmente osoase deplasate sau


transplantate.

Istoric

Codul lui Hamurabi (2600 en) menioneaz persoane care practicau extracia
dinilor. Dezvoltarea societii umane a pus noi probleme n rezolvarea
pierderilor dentare, respectiv de nlocuire a dinilor extrai prin mijloace
artificiale. Congton (1915) este primul care folosete termenul de
implantation pentru a desemna operaiunea de introducere a unei rdcini
naturale sau artificiale ntr-o alveol creat artificial n procesul alveolar.

Primele secvene dentistice dateaz de la egipteni (papirusul Ebers din anul


3700 en). Escavand n 1931 la Playa de Los Muertos (Honduras), Wilson
descoper un craniu din anul 600 en cu doi dinti artificiali sculptati dintr-o
scoic care nlocuiau incisivi inferiori. Radiografiile au demonstrat existena n
jurul acestor implanturi a unui esut osos compact.

Istoricii impart evolutia implantologiei in sase etape distincte:

Etapa antica (de la inceputuri pana in anul 1000 en) se foloseau dinti de
animale sau sculptati in fildes

Perioada medievala (1001-1799) transplante din os de bou, metale sau dinti


umani

Perioada fundamentarii (1800-1910) Magillio (1809) insera un implant din


aur in alveola unui dinte proaspat extras. Znamenski (1891) descrie
implantarea unor dinti din portelan, gutaperca si cauciuc, iar Bonwell practica
implantari de tuburi din aur sau iridium ca suport pentru viitoare coroane

Perioada premoderna (1911-1930) in 1937 Adams patenteaza un implant


endoosos cilindric in forma de surub avand un manson gingival neted si un
element de retentie extern de forma rotunjita

Perioada moderna (1931-1977) Venable perfectioneaza aliajul Cr-Co-Mo,


cunoscut azi sub numele de vitalium. Acest aliaj face posibila aparitia tipului
nou de implant in procedeele protetice ale decadei viitoare

Implantologia orala contemporana (1978-prezent)

Tipuri de implanturi

Implanturi endoosoase

Ac /Lama/ Surub/ Cilindru

Implanturi juxtaosoase

Subperiostale/ Partiale/ Totale

CONSIDERATII ANATOMICE
n cadrul planificrii inserrii implanturilor dentare trebuie evaluate
particularitile anatomice ale pacientului:

Oferta osoas n sens vertical distana dintre creasta alveolar i


prima barier anatomic (podeaua foselor nazale, podeaua sinusului
maxilar, canalul mandibular, fosa glandei submandibulare, etc)
Oferta osoas n sens orizontal dimensiunea vestibulo-oral a
procesului alveolar
Relaia procesului alveolar cu elementele anatomice de vecintate
OSUL MAXILAR
Corpul osului maxilar este descris ca o piramid cu patru laturi cu baza localizat n
zona median a craniului. Corpul maxilarului prezint o cavitate piramidal mare ce
gzduiete sinusul maxilar(antrul Highmore). Podeaua cavitii sinusale- din
procesul alveolar (form neregulat datorit rdcinilor dinilor). Toi pereii interiori
ai sinusului maxilar sunt acoperii de o membran mucoas mucoasa
schneiderian.
SINUSUL MAXILAR
Sinusul maxilar ne intereseaz n mod deosebit deoarece n multe din cazuri este
hotrtor n alegerea implantului folosit la un pacient cu o edentaie terminal
maxilar.
Din momentul n care se extrag dinii sinusali se produce pneumatizarea sinusurilor
maxilare, care de cele mai multe ori reduce sau elimin complet nlimea osului
alveolar.
Aceast problem poate fi depit cu ajutorul unei operaii de augmentare a
podelei sinusului maxilar (sinus lifting).
PROCESUL ALVEOLAR
Dinii maxilari sunt poziionai oblic fa de axa vertical a craniului, ceea ce face ca
rdcinile dinilor s fie la o distan mai mic ntre ele dect coroanele dinilor
respective.
Axul de deviaie al incisivului central este de 3 iar cele ale molarilor de 1.5 pn la
2.
Este important s pstrm relaiile anatomice n momentul cnd se inser
implanturile.
MANDIBULA
Mandibula este cel mai mare i mai puternic dintre oasele faciale; ea prezint un
corp sub form de potcoav i dou ramuri.
Cnd ne referim la implantologia oral, cel mai important element pentru noi este
corpul mandibulei, chiar dac exist i aspecte relevante la nivelul ramului
mandibular.
FORAMENUL MENTONIER

Foramenul mentonier este un canal prin care trece mnunchiul vasculo-nervos


mentonier.
Canalul mandibular ce se deschide la acest nivel are un traseu paralel cu corpul
mandibulei, ncepe de la nivelul premolarului doi situndu-se aproximativ la
jumtatea distanei dintre procesul alveolar i bazilara mandibulei.
CANALUL MANDIBULAR
Foramenul mandibular este localizat pe suprafaa medial a ramului mandibular, n
apropierea liniei mediane a acesteia.
Canalul mandibular are un traseu oblic spre anterior i inferior, gzduind
mnunchiul vasculo-nervos alveolar inferior. Dup ce ajunge la nivelul corpului
mandibular, canalul se continu orizontal spre anterior. Cnd canalul ajunge n
dreptul premolarului doi, el se mparte n canalul mental, ce are o direcie lateral
i superioar i care se termin la nivelul foramenului mental, i canalul incisiv ce
inerveaz i vascularizeaz dinii anteriori.
Distana dintre plafonul canalului mandibular i apexul rdcinilor dinilor este de 34 mm n regiunea molarului trei i de aproximativ 3 mm sub primul molar. Aceast
relaie va fi ns categoric modificat ca urmare a atrofiei procesului alveolar
mandibular, atrofie determinat de pierderea dinilor i de vrsta pacientului.
Astfel, dup pierderea dinilor creasta alveolar se atrofiaz; mai mult dect att, o
dat cu vrsta apar i modificri degenerative a prii bazale a mandibulei,
modificri ce intereseaz mai mult regiunea oral dect cea vestibular.
FOSA SUBLINGUALA
La nivelul feei interne, de mare importan este fosa sublingual ce conine glanda
salivar omonim. Fosa sublingual este localizat de-a lungul liniei milohioidiene,
locul de inserie al muchiului milohioidian. n zona superioar i anterioar a
acestei linii se afl un spaiu triunghiular - fosa sublingual, iar inferior se
delimiteaz o zon ovalar - fosa submandibular.
n timpul operaiei de inserare a implanturilor este foarte important evitarea lezrii
acestor structuri anatomice, ce poate aprea din cauza angulaiei osoase.
INERVATIA CAVITATII ORALE
Nervul maxilar este n ntregime senzitiv, el prezint trei ramuri cutanate ce
inerveaz poriunea mijlocie a feei, pleoapa inferioar, zona lateral a nasului, buza
superioar, mucoasa nazofaringelui, sinusul maxilar, palatul moale, tonsila palatin,
gingia i dinii superiori.
Ramurile cutanate ale nervului maxilar sunt: nervul infraorbital ce trece prin
foramenul infraorbital inervnd aripa nasului, buza superioar i pleoapa inferioar,
nervul zigomatico-facial cu emergen n osul zigomatic la nivelul foramenului cu
acelai nume, ce inerveaz pielea din zona osului zigomatic, precum i nervul
zigomatico-temporal, ce inerveaz pielea din regiunea temporal.

Nervul mandibular este cea de-a treia i cea mai mare ramur a trigemenului. El
este un nerv mixt, ce conine fibre senzitive i ntreaga component motorie a
nervului trigemen.
Cele trei ramuri senzoriale ale nervului se separ de acesta la aproximativ 5 pana la
10 mm inferior de baza craniului.
Ramurile interne sunt nervul bucal i nervul lingual, ce inerveaz arii extinse de
mucoas.
Ramura intermediar este reprezentat de nervul alveolar inferior, ce inerveaz
dinii mandibulari, pielea i mucoasa buzei inferioare precum i pielea de la nivelul
brbiei.
Ramura extern a nervului mandibular, reprezentat de nervul auriculo-temporal
inerveaz suprafaa superioar a feei, o poriune din brbie i regiunea posterioar
a zonei temporale ce include i pri ale urechii externe.
Fibrele motorii ale nervului mandibular care stimuleaz contracia nervilor
masticatori sunt reprezentate de ctre nervul maseterin, nervii temporali anterior i
posterior, nervul pterigoidian medial si nervul pterigoidian lateral.
Nervul facial emerge de la baza craniului prin foramenul stilomastoidian, ntre
procesul mastoid i stiloid al osului temporal, i aproape imediat intr n glanda
parotid.
Are traiect superficial n glanda parotid nainte de ramificarea n cele cinci ramuri
terminale: nervul temporal, nervul zigomatic, nervul bucal, nervul marginal
mandibular i nervul cervical.
Toate aceste ramuri ale nervului facial i au originea n marginile superioar,
anterioar i inferioar ale glandei parotide

BIOMATERIALE
Biomateriale folosite n implantologia oral
European Society of Biomaterials definete termenul de biomateriale ca fiind
materiale fr via, utilizate n domenii medicale (de exemplu, implanturi
dentare), cu scopul de a produce o interaciune cu sistemul biologic (Wagner,
1991).
O condiie obligatorie impus tuturor biomaterialelor este asigurarea lipsei de
nocivitate local i general. Trebuie evitate materialele care au componente toxice,
cancerigene, alergice i/sau radioactive.
In general, biomaterialele trebuie s fie compatibile din punct de vedere biologic,
mecanic, funcional, rezistente la coroziune, i s se adapteze uor unor tehnologii
clinice i de laborator.
Biocompatibilitatea

Prin biocompatibilitate se nelege posibilitatea ca un organism viu s tolereze, n


anumite limite, fr a determina apariia unor reacii de aprare, un material strin
de el, inserat n intimitatea lui.
Rateitschack i Wolf au definit biocompatibilitatea astfel: un material este
biocompatibil dac la nivelul unui organism viu produce doar reacii dorite sau
tolerate sau un material cu o biocompatibilitate optim nu produce reacii tisulare
nedorite.
Exist mai multe grade de compatibilitate. O biocompatibilitate absolut este o
utopie (Williams).
Ca etalon n ceea ce privete biocompatibilitatea materialelor folosite n
implantologia endoosoas este considerat n primul rnd reacia lor cu osul, cu
toate c i comportarea mucoasei n zona periimplantar este tot att de
important.
Aceasta se datoreaz faptului c majoritatea cercetrilor n legtur cu
biocompatibilitatea acestor materiale provine din domeniul chirurgiei ortopedice,
care utilizeaz doar implanturi intraosoase i unde nu se ridic probleme
periimplantare la nivel de tegumente sau mucoase.
Interaciunea dintre implant i esuturile periimplantare nu are voie s induc, prin
coroziune, liz osoas i biodegradare la nivelul suprafeei acestuia, modificri
secundare n organism (metaloze) sau o instabilitate biologic a implantului.
Nu este permis dect utilizarea unor materiale standardizate prin norme
internaionale.
Compatibilitatea mecanic
Biomaterialele utilizate n implantologia oral trebuie s asigure transmiterea
forelor ocluzale esuturilor de susinere. In acest sens, ele trebuie s prezinte o
rezisten mecanic suficient pentru a nu suferi modificri n cursul exercitrii
forelor fiziologice.
Parametrii mecanici ai unui material sunt modulul de elasticitate i rezistena la
traciune. De aici se poate conchide c materialele polimerice i aliajele pot
ndeplini mai bine aceste cerine, n timp ce materialele ceramice, fiind mai fragile i
mai rigide, nu pot ndeplini n aceeai msur aceste condiii.
Funcionalitatea i adaptabilitatea clinic
Funcionalitatea i adaptabilitatea clinic se refer la implantul n sine, care trebuie:
s fie clinic utilizabil, oferind posibiliti de protezare estetice i funcionale
s permit sterilizarea i, ulterior, igienizarea corespunztoare
s poat fi inserat, i, eventual, ndeprtat fr manevre chirurgicale laborioase
Exist mai multe criterii de clasificare a materialelor din care se confecioneaz
implanturi, cea mai convenional fiind cea imunologic. Aceasta mparte

biomaterialele n patru clase: materiale autogene, omoloage, heteroloage i


aloplastice.
Implanturile endoosoase sunt confecionate exclusiv din materiale aloplastice, care
pot fi: metale, aliaje, ceramic, materiale plastice.
Avantajele materialelor aloplastice fa de cele autologe, omologe i heterologe
sunt:
disponibilitate practic nelimitat
manipulare mai uoar
posibilitatea de a le fi mbuntite proprietile fizice i chimice
prin standardizarea lor se poate obine un nivel calitativ mai ridicat i constant
Ca dezavantaj, materialele aloplastice prezint riscul declanrii unei reacii de corp
strin, care va duce inevitabil la pierderea implantului. Din punct de vedere
histopatologic, aceasta este o reacie tisular, care n prezena unui corp
neresorbabil duce la formarea de esut conjunctiv de iritaie care va tinde s
expulzeze corpul strin.
Contactul osos periimplantar poate avea ns o reacie special de corp strin,
favirabil, prin ncorporarea implantului n os.
Biomaterialele se mpart n trei clase de compatibilitate:
biotolerate
bioinerte
bioreactive
Materialelor biotolerate (oeluri inoxidabile, aliaje Cr-Co-Mo, PMMA) le corespunde
aa-zisa osteogenz la distan (strat separator de esut conjunctiv format prin
interaciunea osului cu ionii metalizi toxici)
Materialelor bioinerte (titan, tantal, ceramic pe baz de aluminiu) le corespunde
osteogeneza de contact (contact ntre suprafaa implantului i os).
Pentru materialele bioreactive (fosfat de calciu, ceramic sticloas, biosticl i
apatite) este considerat tipic osteogeneza de legtur, cnd apare o legtur
chimic ntre implant i os.
O categorie special o formeaz biomaterialele inerte cu structur osteotrop. Din
aceast categorie putem cita titanul cu o suprafa rugoas acoperit cu un strat de
TPFS (Titan Plasma Flame Spray).
Aceste materiale, datorit biocompatibilitii chimice i micromorfologice cu osul,
realizeaz cu acesta o legtur fizico-chimic, fenomenul histologic la distan fiind
asimilat cu aa-zisa osteogenez de legtur.

Ceramicile utilizate n implantologia oral sunt pe baz de oxid de aluminiu


bioinactiv i fosfat de calciu bioactiv. Ceramicile aluminoase produc osteogenez
de contact, deci n jurul implantului se va depune os lamelar, rezistent din punct de
vedere mecanic.
Ceramicile pe baz de fosfat de calciu, ca i ceramica sticloas produc osteogenez
de legtur prin eliberarea de ioni de calciu i fosfat n mediul nconjurtor i
absorbia acestora de ctre masa osoas. Astfel se realizeaz o legtur chimic
ntre implant i os.
Din punct de vedere tiinific i practic, primul loc ca materiale pentru implanturile
endoosoase l ocup aliajele metalice deoarece au proprieti rezistive crescute
(rezisten la compresiune, ncovoiere, traciune, etc.), pentru a putea prelua i
transmite osului forele fiziologice care se exercit la acest nivel.
In timp ce prin anii 70 se utilizau aliaje Co-Cr-Mo i tantalul ca materiale pentru
implanturile endoosoase, la ora actual se prefer implanturile confecionate din
titan pur i aliaje de titan.
Titanul
Acest material a atras atenia lumii stomatologice prin proprietile sale deosebit de
avantajoase: biocompatibilitate, conductibilitate termic redus, densitate sczut,
rezisten la coroziune, preul de cost fiind de patru ori mai sczut dect al aurului.
In implantologie se utilizeaz titanul nealiat, cu o puritate de aproximativ 99,75% i
un coninut de fier de maxim 0,5% (de obicei sub 0,1%). Titanul nealiat sau faza a
titanului prezint patru grade de puritate.
In scopul mbuntirii proprietilor mecanice, au fost ncercate i diferite aliaje ale
titanului, cum sunt:
Ti6Al4V, Ti6Al7Nb, Ti30Ta ,Ti5Al2.5Fe
NiTi (aliaj cu memorie)
Dup o serie de cercetri experimentale pe animale, Wagner i colaboratorii (1987)
susin c nu poate fi demonstrat o diferen concret ntre osteointegrarea
diferitelor tipuri de aliaje i titanul pur i de aceea ei recomand utilizarea aliajului
Ti6Al4V, datorit proprietilor mecanice superioare. S-a descoperit ns, dup o
anumit perioad de osteointegrare, prezena unei concentraii variabile de ioni de
Al i V n esutul periimplantar.
De aceea la ora actual se prefer din nou utilizarea implanturilor din titan nealiat
sau aliaje Ti30Ta, considerate lenee din punct de vedere biologic. Dac din
considerente de rezisten se prefer alte aliaje de titan, cu proprieti mecanice
superioare titanului pur, se recomand acoperirea acestora cu un strat de plasm
de titan, hidroxiapatit sau mase ceramice.
Proprietile chimice i biologice ale titanului sunt dictate de stratul superficial de
oxizi.

Stratul de oxizi se formeaz spontan n mediu biologic, grosimea lui ajungnd ntrun minut la 100A, i crete pn la 2000A dup o perioad mai mare de timp.
Pentru stabilizarea mecanic a stratului de oxizi de titan, unii autori recomand
acoperirea implantului cu oxid de zirconiu, care-i confer ns o culoare nchis
(implantele Bone-Lock).
Masele ceramice
Abandonarea metalelor n stomatologie face parte din cercetrile de avangard ale
acestei specialiti.
Bimetalismul, metalozele, ca i o serie de aspecte de biocompatibilitate au dus la
ideea nlocuirii metalelor de ctre masele ceramice cu proprieti nalte, dintre care
se remarc cele pe baz de Al2O3, i mai ales ZrO2.
Astfel, metalele tind s fie nlocuite din domenii n care deineau supremaia de
peste un secol.
Implanturile endoosoase din ceramic aluminoas
Implanturile endoosoase din ceramic aluminoas (Frialit, Biolok, Bionit) au fost
primele realizri n domeniu.
Ceramica pe baz de oxid de aluminiu se deosebete esenial de metale. Astfel,
implanturile din ceramic aluminoas au o duritate extrem de crescut, care
permite o eventual prelucrare doar cu instrumente diamantate, sub jet de ap, i o
rezisten la compresiune cu mult peste cea a implanturilor metalice.
Implanturile endoosoase din ceramic pe baz de ZrO 2 (TCS).
Implanturile TCS sunt tije din oxid de zirconiu ce pot fi incluse n categoria
implanturilor de stabilizare endoosoas. Au o rezisten mecanic corespunztoare
i o biocompatibilitate recunoscut. Tijele se inser proximal, n raport cu dinii
naturali.
Ceramicile aluminoase i pele pe baz de oxid de zirconiu produc osteogenez de
contact, deci n jurul implantului se va depune os lamelar, rezistent din punct de
vedere mecanic.
Materiale utilizate n tehnicile de augmentare osoas
In tehnicile de augmentare osoas (numite i regenerare osoas ghidat ROG) se
utilizeaz cu precdere dou tipuri de materiale: materiale de adiie i membrane
de regenerare.

Materiale de adiie osoas


In ultima perioad tehnicile de regenerare osoas ghidat sunt utilizate tot mai des
n diferite situaii clinice. Astfel se poate obine:
un substrat osos favorabil inserrii implanturilor

un oarecare control al atrofiei crestelor alveolare


refacerea unor defecte osoase
Tabelul urmator prezinta tipurile materialelor de aditie osoasa:
Materiale autologe
Materialele autologe (transplantele autogene) sunt reprezentate de fragmente de
esut osos recoltate la acelai individ. Mai exact sediul de recoltare i locul de
inserare aparin aceluiai individ (organism). Aceast tehnic a fost i este folosit
n ortopedie de mult vreme.
Materialele autologe se pot clasifica n funcie de regiunea de recoltare n:
intraorale
extraorale
Transplantele autologe intraorale
Transplantele autogene de dini au fost practicate de foarte mult timp, dinii
aceluiai individ fiind replantai sau transplantai se ncorporeaz n os, cu timpul
ns apare resorbia rdcinii lor. Transfixarea acestor dini le poate prelungi ntr-o
oarecare msur persistena pe arcade, procedeul neinfluennd ns resorbia
rdcinilor.
Exist i posibilitatea efecturii unor osteo-dento-transplante autogene, cnd
reuitele sunt mai longevive dac interfeele transplantului sunt exclusiv osoase.
Sediile de recoltare intraoral pot fi: tuberozitatea maxilar, mentonul sau crestele
edentate.
Transplantele autogene extraorale
In recoltrile extraorale se prefer spongioasa i medulara din creasta iliac,
datorit potenialului osteogen ridicat. Acest tip de transplante prezint avantajul c
fragmentele osoase obinute sunt suficient de mari, sunt constituite dintr-o cortical
i un miez spongios asemntor ca dispoziie structural cu oasele maxilare.
Mai exist i alte zone de recoltare a grefelor osoase extraorale, cum ar fi epifiza
tibiei i calota cranian.
Materiale omologe
Transplantele de os alogen se realizeaz ntre indivizii diferii din punct de vedere
genetic ai aceleiai specii.
Se descriu trei tipuri de os alogen uman care se pot obine de la bnci de os :
spongioas refrigerat coninnd medular din creasta iliac i os spongios
crioconservat din capul femural
os alogen refrigerat i uscat FDBA (freeze dried bone allografts)

os demineralizat refrigerat i uscat DFDBA (demineralised freeze-dried bone


allografts)
Prin refrigerare i uscare se obine o scdere marcat a antigenitii produsului.
Demineralizarea osului alogen refrigerat i uscat ofer prin efectul eliberrii unor
proteine inductive bone morphogenic proteins (BMP) o cretere marcat a
potenialului osteogen. BMP-urile stimuleaz formarea de os prin osteoinducie,
favoriznd diferenierea celulelor primare nedifereniate n osteoblati.
Din acest motiv, DFDBA are proprieti osteoinductive, pe cnd FDBA are caracter
osteoconductiv.
Materiale de aditie heterologe (xenogene)
Un material din aceasta categorie utilizat cu rezultate foarte bune pe termen lung
este PepGen P-15 (Ceramed, SUA).
Acest material contine peptidul P-15, un biomimetic sintetic al secventei de 15
aminoacizi ai colagenului tip I, implicat in adeziunea celulara, in special a
fibroblastilor si osteoblastilor.
Aplicatii PRP in implantologia orala
Concentratia plachetelor sangvine in PRP este de 10.000.000/dl care este de
100.000 de ori mai mare decat cea dintr-o plaga normala
Utilizarea PRP poate evita folosirea unei membrane
Se foloseste in reconstructiile defectelor importante de continuitate osoase
mandibulare si maxilare
Modul de recoltare al PRP
Separarea sangelui in cele trei componente de baza

Substitueni sintetici de os
In istoria modern a stomatologiei, decenii de-a rndul gipsul sterilizat a fost utilizat
ca substituent sintetic de os. Defecte osoase importante care rezultau n urma
chistectomiilor sau a unor tumor benigne erau umplute cu gips. In multe din
asemenea cazuri, chiar dup 20-30 de ani de la inserarea materialului nu aprea
nici o reacie.
De altfel exist o tendin de a reactualiza metoda, bineneles, cu produse mai
sofisticate dect CaSO4. Un exemplu n acest sens este produsul Capset (Lifecare
Biomedical SUA), care conine 35% sulfat de calciu semihidratat.
Materiale sintetice de augmentare osoas pe baz de biosticle

Stratul superficial al biosticlelor conine ioni de fosfat, care influeneaz pozitiv


cristalizarea hidroxiapatitei i cristale de cuar, care detemin precipitarea dirijat a
proteinelor de pe suprafaa lor.
Datorit faptului c stratul superficial al biosticlelor prezint un grad variabil de
solubilitate, n funcie de compoziia chimic succesul lor pe termen lung este
redus. Prin creterea coninutului de elemente alcaline se obine o reactivitate
osoas superioar, dar care concomitent crete i solubilitatea biosticlelor.
Nakamura elaboreaz aa-numitele sticle AW care conin apatit (Ca 10(PO4)6)O2) i
wolastonit (CaO SiO2) , ce confer materialului proprieti mecanice superioare
crescnd rezistena la ncovoiere i compresiune.
Prin testri pe animale s-a demonstrat c rezistena la traciune i forfecare crete
semnificativ dup inserarea implantului, rezultatele fiind superioare celor obinute n
cazul ceramicii pe baz de oxid de aluminiu.
Materiale sintetice de augmentare osoas pe baz de fosfat tricalcic (TCP)
Ceramicile pe baz de fosfat tricalcic (TCP) se pot obine din hidrogenfosfat de
calciu i carbonat de calciu prin sinterizare la 1200C, iar printr-o nclzire continu
la 1370C se realizeaz trecerea fazei beta-TCP n faza alfa-TCP.
Ceramica pe baz de TCP mai este folosit i n terapia defectelor din otochirurgie i
traumatologie ca suport medicamentos (de exemplu pentru Gentamicin) n terapia
osteomielitelor.
Materiale sintetice de augmentare osoas pe baz de hidroxiapatit (HA)
Ceramicile pe baz de HA au o importan clinic deosebit ca materiale de
augmentare fie ca implanturi de adiie pentru acoperirea implanturilor endoosoase
metalice, nlocuind n acest sens ceramicile pe baz de TCP datorit proprietilor
mecanice superioare.
In prezent hidroxiapatita este larg utilizat ca material de augmentare osoas, fie
asociat cu materiale osoase autogene, fie ca atare.
Membrane utilizate n tehnicile de augmentare osoas
In regenerarea osoas ghidat (ROG) se utilizeaz constant o serie de folii din
diferite materiale (care se resorb sau nu n timp), pentru izolarea defectului osos pe
parcursul refacerii acestuia. Aceste folii sunt cunoscute sub numele de membrane.
Asadar membranele sunt bariere confecionate din diferite materiale resorbabile
sau neresorbabile care separ defectul osos refcut sau nu cu materiale autologe,
omologe, heterologe sau aloplastice, de lamboul muco-periostal.
Pe lng rolul de contenie al implanturilor de adiie, membranele mpiedic
proliferarea celulelor epiteliale din lamboul muco-periostal spre defectul osos,
proliferare care poate compromite o regenerare osoas de calitate.
Membranele se utilizeaz n urmtoarele situaii clinice:

terapia recesiunilor gingivale i a furcaiilor descoperite ale molarilor din cursul


diferitelor forme de parodontopatii marginale
umplerea defectelor rezultate n urma chirurgiei afeciunilor parodoniului apical
alte situaii n care defectele osoase aprute dup pseudotumori inflamatorii,
traumatisme, etc. necesit o ROG
corecii ale suprafeelor periimplantare i terapia periimplantitelor
tehnici de augmentare a rezervei osoase n implantologia oral
In funcie de materialul din care sunt confecionate, membranele se clasific n:
neresorbabile: fibre de celuloz hibrid, latex, politetrafluoroetilen expandat (PTFEe), care trebuiesc ndeprtate dup o anumit perioad, printr-o nou intervenie
resorbabile: pot fi sintetice (polimeri sintetici acid poliactic, copolimeri ai acizilor
glicolic sau lactic) sau naturale (ex. Colagen) i care nu necesit a fi ndeprtate
printr-o nou intervenie
Mijloace de meninere a membranelor de augmentare osoas
Pentru mrirea stablitii primare a membranelor pe lng mijloacele care confer o
fixare primar a acestora (sutur, aderen prin procese de coagulare,
compresiunea periferic a mucoasei) au fost imaginai pini de dimensiuni reduse
care se inser prin membran intraosos realiznd o fixare mecanic mai bun a
acesteia. Din punct de vedere al designului pot fi comparai cu pionezele.
Pinii pot fi:
neresorbabili din titan
Frios (Friatec, Germania)
Memfix (Institute Straumann, Elveia)
Resorbabili din materiale resorbabile (acid polilactic)
Resor-Pin (Geistlich, Elveia)
Leadfix (Calcitek, SUA)
Utilizarea pinilor confer mai multe avantaje n cadrul tehnicilor de regenerare
tisular ghidat:
diminu semnificativ complicaiile postoperatorii: expunerea membranei,
deplasarea membranei de pe defect, plicaturarea membranei
simplific tehnica operatorie nemaifiind necesar urmrirea fixrii membranei prin
mijloacele convenionale
simplific traseul inciziilor care nu mai trebuiesc fcute larg pentru a se acoperi
poriunile libere ale membranei (cu mult mai mari n cazul neutilizrii pinilor

SELECIA PACIENILOR CANDIDAI PENTRU A DEVENI PURTTORI DE


IMPLANTURI
Curs 4
In ultimul deceniu, tehnica reconstruciilor pe implanturi dentare a fost modificat
considerabil. Dac nainte atenia era ndreptat asupra dintelui sau dinilor care
urmau s fie nlocuii, astzi practicianul trebuie s ia n consideraie o multitudine
de factori interdependeni nainte s formuleze planul de tratament.
Consultaia iniial
Consultaia iniial este primul pas n luarea deciziei de a realiza o procedur
restaurativ pe implanturi dentare. n cursul acestei edine este determinat i
evaluat statusul general i dento-parodontal al pacientului. Dac terapia prin
implanturi dentare se poate aplica, tot n aceast edin este schiat planul
preliminar de tratament.
Evaluarea statusului pacientului se face dup regulile generale:
Motivul prezentrii
Istoricul prezentei afeciuni
Istoricul medical general
Statusul dento-parodontal
Motivul prezentrii
Cele mai frecvente motive variaz de la Nu-mi place felul n care art la Am
purtat protez timp de 37 de ani i nu o mai suport.
Cteodat, discuia poate dezvlui amnunte care nu reies din descrierea iniial a
pacientului. De exemplu, un pacient poate s spun c lucrrile sale protetice nu
mai sunt eficiente, dar ulterior poate descrie unele dureri n ATM care apar n timpul
masticaiei. Aceste informaii suplimentare pot constitui un ajutor extrem de
important n diagnostic.
Dac un pacient acuz deficiene fizionomice, acestea trebuie plasate n context.
Implantologia oral uneori nu poate rezolva aceste cerine sau nevoi ale unei
persoane a carei scop final este o schimbare radical a aspectului, sau pentru
atingerea acestui scop sunt necesare o serie de proceduri chirurgicale.
Dac ns deficienele funcionale sunt principala nemulumire a pacientului, atunci
acestea se pot rezolva de cele mai multe ori prin implanturi dentare.
Este foarte important s stabilim de la prima consultaie exact ce i dorete
pacientul, ce ateptri are de la noi, pentru a ne asigura c acestea sunt realiste.

Istoricul afectiunii curente


Medicul trebuie s identifice cauzele care au dus la situaia actual, mai ales n
cazuri n care maxilarul sau mandibula prezint grade avansate de atrofie:

Trebuie vzut dac pacientul a avut parte de un tratament de slab calitate sau
dac a refuzat s se prezinte la un medic
Dac pacientul a pierdut prematur dinii i dac nu are un suport osos
corespunztor
Dac pacientul a fost edentat o perioad lung de timp, ceea ce a dus la o atrofie
sever a osului
Dac pacientul a fost supus unui traumatism
Dac edentaiile i afectarea osoas este cauzat de extirparea unei leziuni
patologice sau a unei tumori
Daca pacientul are o igien corespunztoare
Istoricul medical general
O refacere protetic pe implanturi nsumeaz o serie de intervenii i proceduri
traumatice, pe catre pacientul trebuie s le suporte: anestezia, uneori extracia
dentar, crearea patului osos receptor, inserarea implanturilor, urmrirea
osteointegrrii, realizarea lucrrilor protetice.
La consultaia iniial, pacientul va completa un chestionar de sntate, care,
coroborat cu examenul clinic i paraclinic (de laborator si radiologic), va ncadra
pacientul in una din cele 5 clase de risc chirurgical, formulate de Asociaia
American de Anestezie:
Clasa I include pacienii clinic sntoi i care duc o via normal
Clasa II cuprinde pacienii cu cu unele afeciuni care sunt inute sub control cu
medicaie adecvat, permindu-le o via normal (de exemplu un pacient
hipertensiv, care cu medicaie antihipertensiv menine o tensiune arterial
normal).
Clasa III cuprinde pacienii cu multiple afeciuni, cum ar fi HTA sever sau diabet
insulino-dependent, afeciuni care mpiedic unele activiti din viaa de zi cu zi.
Clasele IV i V includ pacienii cu afeciuni grave sau foarte avansate. Clasa IV
reprezint pacienii care au nevoie de ngrijiri medicale imediate, iar Clasa V
cuprinde pacienii muribunzi, care cel mai probabil nu vor supravieui urmtoarele
24 de ore.
Cel mai frecvent, pacienii care solicit restaurri pe implanturi se ncadreaz n
clasele I i II. Pentru pacienii din clasa III trebuiesc luate msuri suplimentare,
principala fiind stabilizarea i controlul afeciunii.

Contraindicaiile implanturilor dentare


Contraindicaiile implanturilor dentare sunt legate pe de o parte de intervenia
chirurgical propriu-zis pentru inserarea implantului, i pe de alt parte de
posibilitatea de osteointegrare a implantului
Contraindicaiile legate de intervenia chirurgical se suprapun peste
contraindicaiile extraciei dentare
Buser i colab. (2000) au clasificat contraindicaiile implanturilor dentare n factori
de risc i factori de mare risc
Contraindicaiile generale ale implanturilor dentare
Factori de mare risc:
Afeciuni sistemice grave, cum ar fi artrita reumatoid sau afeciuni osoase, ca
osteomalacia sau osteogeneza imperfect
Imunodepresie major (infecie HIV, tratamente oncologice, corticoterapie)
Abuzul de alcool i de droguri
Afeciuni psihice
Contraindicaiile generale ale implanturilor dentare
Factori de risc
Radioterapie
Diabet sever
Deficite de coagulare
Fumatul
Contraindicaiile locale ale implanturilor dentare
Contraindicaii temporare
Volum osos insuficient
Parodontopatii netratate
Resturi radiculare
Procese infecioase locale
Igien bucal necorespunztoare
Factori de risc
Afeciuni erozive sau buloase ale mucoasei orale
Xerostomia

Bruxismul
Determinarea statusului dentar
Dup aflarea istoricului medical, urmeaz determinarea statusului dentar al
pacientului. Aceasta include o discuie cu pacientul despre afeciunile dentare
suferite in trecut i un examen clinic minuions al regiunii oro-faciale.
Examenul radiologic este obligatoriu, i n afar de radiografii se vor realiza att
fotografii exobucale i endobucale preoperatorii, ct i modele de studiu.
Endobucal ne intereseaz prioritar evaluarea dinilor restani, aspectul mucoasei
care acoper crestele alveolare, contururile osoase (form, dimensiuni), fundurile de
sac, dispoziia anului paralingual.
Evaluarea dinilor restani
Evaluarea dinilor naturali adiaceni breei edentate este o premiz indispensabil
stabilirii planului de tratament.
Criteriile dup care sunt evaluai dinii restani n cadrul analizei globale a statusului
oro-dentar sunt:
mobilitatea
dimensiunea coroanei
raportul coroan/rdcin
poziia dintelui i paralelismul cu viitorul ax de inserie al lucrrii protetice
prezenta sau absena cariilor
configuraia radicular
aria suprafeei radiculare
statusul endodontic
statusul parodontal
Mobilitatea
Dinii naturali prezint o mobilitate fiziologic n sens orizontal, axial i rotaional,
mobilitate care depinde de caracteristicile rdcinilor: numr, lungime, suprafa,
diametru, form, poziie, precum i de tipul osului alveolar nconjurtor.
Mobilitatea fiziologic a unui dinte sntos este de 28 n sens axial i 56-108 n
sens vestibulo-oral, i se datoreaz ligamentului periodontal.
Mobilitatea unui implant este de 2-3 n sens vertical i aproximativ 10 n sens
orizontal, i se datoreaz elasticitii osului alveolar.
O suprastructur agregat mixt, rigid, mezial pe un dinte natural i distal pe un
implant va suferi sub aciunea forelor ocluzale o mobilizare care va tinde s

tracioneze spre mezial stlpul implantului. De aceea, n marea majoritate a


situaiilor, agregrile mixte rigide (lucrri protetice fixe) pe implanturi i pe dini
naturali sunt contraindicate.
Dimensiunea coroanei
Retenia elementului de agregare aplicat pe un dinte stlp depinde de diametrul i
nlimea stlpului.
Molarii ofer o retenie mai mare dect premolarii datorit suprafeei mai ntinse de
contact cu proteza.
Inlimea bontului dentar poate fi influenat negativ de un spaiu redus
interarcadic. Intr-o astfel de situaie se recurge la intervenii de alungire a coroanei
clinice pentru obinerea unei retenii favorabile, mai corect dect includerea ca
stlpi suplimentari a unor dini vecini, caz n care ar avea de suferit igienizarea
proximal dintre dinii stlpi.
Raportul coroan-rdcin
Raportul coroan-rdcin se refer la nlimea coroanei din punctul cel mai incizal
sau ocluzal pn la limbul alveolar din jurul dintelui, comparativ cu lungimea
rdcinii implantate n os.
Evaluarea acestei caracteristici este de maxim importan atunci cnd asupra
restaurrii protetice vor aciona fore laterale, excentrice, n timpul funciilor
aparatului dento-maxilar.
Forele laterale transform stlpul natural ntr-o prghie de gradul I cu punctul de
sprijin la nivelul marginii alveolare. Cu ct crete coroana clinic i se reduce
poriunea de rdcin implantat n os, cu att se amplific momentul forei la
nivelul prghiei, cu efecte distructive.
Raportul coroan-rdcin maxim admis pentru o coroan realizat pe un dinte
natural este de 1:1.
Spre deosebire de dinii naturali, implanturile suport i rapoarte supraunitare, de
2:1 sau 3:1.
Poziia i axul dintelui stlp
Dac brea edentat este veche, dinii limitrofi sufer modificri de poziie:
versiune, extruzie, egresiune.
Este necesar corectarea poziiei acestor dini nainte de realizarea planului
protetic.
Tratamentul poate consta n prepararea modificat a dintelui ca stlp sau
recurgerea la terapie ortodontic. Dintele adiacent stlpului natural poate suferi i
el modificri de poziie.

Corectarea este necesar din motive estetice, pentru ameliorarea axei de inserie a
protezei, a ariilor de contact proximale i mbuntirea transmiterii forelor de la
nivel ocluzal ctre suportul parodontal.
Prezena cariilor
Toate leziunile carioase ale dintelui stlp trebuie tratate nainte de inserarea
implantului i nu dup perioada de vindecare a acestuia. In decursul celor cteva
luni necesare integrrii implantului caria dintelui stlp poate progresa cu
modificarea planului de tratament (necesitatea unui tratament endodontic,
aplicarea unui dispozitiv corono-radicular, etc.), mergnd pn la necesitatea
extraciei dintelui.
Dac dup ndeprtarea structurilor cariate se constat c este necesar terapia
endodontic, obturaia de canal se indic s fie fcut nainte de etapa chirurgical
de inserare a implantului pentru a putea realiza mai uor diagnosticul diferenial al
unei eventuale complicaii post-endodontice cu una post-chirurgical.
Configuraia radicular
Configuraia radicular a dintelui stlp poate influena capacitatea dintelui de a
rezista forelor care acioneaz asupra lui.
Rdcinile efilate sau fuzionate au o capacitate redus de a suporta ncrctura
ocluzal n cazul unei restaurri protetice fixe.
Rdcinile curbe sau divergente sunt favorabile din punctul de vedere al sprijinului
dento-parodontal. Pe de alt parte, aceast configuraie radicular face dificil o
intervenie endodontic eventual necesar.
Aria suprafeei radiculare
In general, cu ct aria suprafeei radiculare a dintelui stlp este mai mare, cu att
este mai bun sprijinul parodontal. Dinii posteriori ofer un suport mai bun dect
dinii anteriori din acest punct de vedere.
Dinii afectai de boala parodontal pierd din aria suprafeei radiculare. Pentru
primul molar maxilar pierderea de os alveolar pn la nivelul furcaiei prin
parodontopatie determin o reducere cu 30% a suprafeei radiculare implantate
intraalveolar.
Statusul endodontic
Dintele inclus ca stlp ntr-o restaurare cu agregare mixt dento-implantar trebuie
s prezinte un status pulpar satisfctor sau o obturaie corect de canal.
Afeciunile pulpare trebuie tratate nainte de inserarea implantului deoarece o
exacerbare a suferinei pulpare n timpul perioadei de vindecare a implantului poate
duce la compromiterea acestuia.
Dac statusul endodontic al unui dinte stlp natural este pus sub semnul ntrebrii,
cel mai prudent este s fie realizat un tratament de canal.

Statusul parodontal
O atenie special trebuie avut n cazul n care dintele stlp are nevoie de
intervenii de chirurgie parodontal, deoarece se poate contamina cu germeni
patogeni situsul implantar.
De aceea se indic rezolvarea situaiei patologice parodontale a dintelui stlp
nainte de inserarea implantului.
Igiena oral trebuie s fie perfect controlat nainte de inserarea unui implant.
Dac totui exist o boal parodontal activ, cu risc ridicat de contaminare, nainte
de inserarea implantului se administreaz antibiotice pentru a diminua flora
bacterian sulcular.
Evaluarea cmpului osos primitor de implant
Oferta osoas trebuie evaluat preoperator, att cantitativ, ct i calitativ, pentru a
stabili ce tip de implant este indicat.
Oferta osoas n sens vertical reprezint distana de la coama crestei pn la
obstacolele anatomice reprezentate de sinusul maxilar, fosele nazale canalul
mandibular i gaura mentonier.
Examenul clinic al cmpului osos
Cmpul osos se examineaz clinic vizual i palpator, pentru a aprecia grosimea i
fermitatea esuturilor ce acoper osul.
Se vor examina predilect urmtoarele zone:
fosa canin
fosetele incisive
apertura piriform, cu precdere marginea sa inferioar
protuberana mentonier (distana vestibulo-oral, forma vestibular i lingual,
apofizele genii superioare i inferioare pe faa lingual)
depresiunea fosei sublinguale
creasta milohioidian
De asemenea, prin palpare se apreciaz i calitatea mucoasei care acoper osul.
Astfel, o mucoas mobil n jurul implantului confer un prognostic nefavorabil
protezrii pe implant, impunnd tratamente chirurgicale preprotetice, cum ar fi
grefele gingivale sau plastie de vestibul bucal.
Telul acestor intervenii chirurgicale l constituie obinerea unei benzi de gingie
cheratinizat, favorabil zonei de emergen a implanturilor.
Examenul radio-imagistic

Este cel mai important, deoarece ofer cele mai multe detalii despre cantitatea i
calitatea osului.
Metodele radioimagistice folosite sunt reprezentate de:
Radiografii retroalveolare izometrice ortoradiale (RIO)
Ortopantomografia
Radiografii laterale ocluzale
Tomografie computerizat cu fascicul conic (CBCT)
Rezonan magnetic nuclear (RMN) - rar
Radiografia retroalveolar izometric ortoradial (RIO)
Preoperator, RIO poate oferi informaii orientative, n special despre calitatea
osoas, n zona vizat pentru inserarea implantului. De asemenea, ofer informaii
despre dinii vecini breei edentate.
Un rol foarte important l are intraoperator, cnd se poate verifica radiologic
adncimea neoalveolei, axul de inserare al implantului i distana fa de unele
repere (canal mandibular, apexul dintelui vecin, etc.)
Postoperator, pe o RIO se poate aprecia vindecarea osoas periimplantar i se pot
decela eventuale resorbii osoase cervicale.
Ortopantomografia
Este cea mai folosit, deoarece ofer date globale asupra aparatului dento-maxilar
i poate orienta planul de tratament
Din punct de vedere dimensional, metoda este relativ, deoarece distanele de pe
radiografie nu corespund cu distanele reale din cauza diferitelor angulaii ale
elementelor anatomice fa de raza incident i fa de film.
Pentru obinerea unor informaii dimensionale cu ajutorul ortopantomografiei se
folosea metoda cu bile de metal de diametru cunoscut (5mm), introduse ntr-o
gutier acrilic realizat n prealabil pe model. n prezent, aceast tehnic nu se mai
folosete, deoarece pentru determinarea exact a dimensiunilor exist tomografia
computerizat cu fascicul conic.
Tomografia computerizat cu fascicul conic (CBCT)
CBCT reprezint examinarea de maxim acuratee i de cea mai mare corectitudine
dimensional.
Aceasta prezint avantajul posibilitii evalurii tridimensionale a ofertei osoase,
precum i realizarea unei simulri 3D a oaselor maxilare.
In afar de acurateea dimensional, prin aceast metod poate fi analizat i
structura osului, oferind informaii despre densitatea osoas.

De asemenea, putem afla cu precizie distanele pn la obstacolele anatomice de


importan major (canal mandibular, sinusuri, gaura mentonier) i topografia
acestora.
De exemplu, pe ortopantomografie dimensiunile sinusului i topografia lui sunt
relative, deoarece recesele sinusale pot fi dispuse anterior sau posterior de locul n
care se dorete plasarea implantului, ceea ce implic un risc de eroare n ceea ce
privete aprecierea topografiei sinusului maxilar.
Un alt avantaj major const n faptul c n urma tomografiei computerizate se poate
realiza un model prin metoda CAM.
Rezonana magnetic nuclear (RMN)
RMN se bazeaz pe nregistrarea vibraiilor protonilor din ap i lipide atunci cnd
organismul este introdus ntr-un cmp magnetic.
Imaginile generate digital prin RMN sunt negativul celor obinute prin CT, i anume
osul cortical apare negru, iar structurile bogate n lipide i ap apar deschise la
culoare.
RMN poate fi utilizat atunci cnd datele obinute prin CT nu sunt suficient de clare
sau nu ofer informaiile dorite.
Bilanul preprotetic i estetic
Avnd n vedere faptul c un implant nu este altceva dect o rdcin artificial,
pentru suprastructura protetic este necesar s anticipm viitoarea lui poziie,
raporturile sale ocluzale att n PIM ct i n dinamic.
De aceea este ideal s se ia dou amprente pe baza crora s se confecioneze
dou modele care s se monteze ntr-un articulator cu valori medii sau intr-unul
parial programabil.
Dac pacientul prezint o patologie ocluzal aceasta trebuie rezolvat conform
canoanelor gnatologice. Apoi cu ajutorul unor plci de cear sau din mase plastice
adaptate prin termoformare se pot stabili locurile exacte unde trebuiesc poziionai
viitorii stlpi protetici ai implanturilor.
Dac se dispune de stlpi omologi i de dini artificiali potrivii se poate chiar
anticipa designul unei viitoare suprastructuri.
In situaia n care se utilizeaz o plac transparent aceasta dup o sterilizare
prealabil poate fi utilizat i intraoperator pentru poziionarea implanturilor.
Din cadrul bilanului preprotetic nu trebuie s lipseasc urmtorii timpi:
evaluarea spaiului interarcadic
analiza planului (sau a viitorului plan) de ocluzie
statusul arcadelor
formele crestelor alveolare

examinarea protezelor vechi


numrul i topografia dinilor abseni
studiul temeinic al ocluziei
Alturi de bilanul preprotetic trebuie fcut i o analiz estetic sau bilanul
fizionomiei, deoarece o reuit din punct de vedere tehnic a refacerii protetice poate
avea uneori un aspect neacceptat de ctre pacient, situaii care genereaz
nenumrate conflicte ulterioare.
Dac pacientul a avut n prealabil o protez mobilizabil care interesa zona frontal
maxilar i prin inserarea implanturilor primete o protez fix, estetica acesteia
poate sta la baza multor nemulumiri. Aceasta n special din cauza gradului mare de
atrofie a maxilarului.
De aceea n prealabil se face de obicei pe o plac de baz sau din rin o montare
a dinilor artificiali care s corespund cu un maximum de estetic care se poate
obine.
Se va urmri poziia buzei, integrarea dinilor n armonia feei i nlimea etajului
inferior.
Dac n acest stadiu apar inconveniente estetice obiective sau reclamate de
pacient, reconstituirea protetic pe implanturi devine contraindicat sau se modific
suprastructura (bar pe dou implanturi i supraprotezare sau se indic o protezare
clasic).
Edentaiile unidentare pun cele mai severe probleme estetice. Poziia i gabaritul
dinilor care delimiteaz brea, nivelul crestei, pierderea osoas vestibular din
dreptul breei, nivelul coletelor dinilor vecini, tipul liniei sursului, etc. sunt tot
attea elemente de care trebuie inut cont.
Implantologul trebuie s fie realist, el nu trebuie s ezite n faa unei situaii
nefavorabile pentru implant i s opteze pentru o punte clasic sau o punte
adeziv.

INTEGRAREA TISULARA A IMPLANTURILOR


Curs 5
Foarte muli ani implantologia oral a beneficiat doar de implanturi de stadiul I, care
erau ncrcate la scurt timp de la inserare.
ntre infrastructura acestor implanturi i esutul osos se interpunea un esut
conjunctiv fibros. Integritatea acestor implanturi este cunoscut n literatura de
specialitate ca fibrointegrare, concepie socotit la ora actual clasic, care a
dominat anii 1970-1980.

Dup 15 ani rata medie de succese a acestor implanturi a fost apreciat la 70% la
mandibul i de 40% la maxilar (Bert, 1991).
Cea mai mare parte a curbelor statistice demonstreaz o pierdere progresiv a
implanturilor n timp, mai rapid la maxilar i mult mai lent la mandibul.
Integrarea tisular a implanturilor
n prezent exist o controvers privind integrarea tisular a implanturilor. Exist unii
clinicieni care consider osteointegrarea ca fiind singura modalitate viabil de
integrare tisular a implanturilor, folosind n exclusivitate implanturi urub sau
cilindru. Acetia consider c orice alt modalitate de integrare tisular diferit de
apoziia direct de esut osos la suprafaa implantului este sortit eecului.
Cu toate acestea, existena unui ligament peri-implantar nepatologic care
funcioneaz corespunztor cu implanturile de stadiul I (ncrcate imediat),
implanturi lam, stabilizatoare endodontice i implanturi ortopedice, este un fapt
demonstrat. Aceast confuzie se datoreaz extrapolrii faptului c absena apoziiei
osoase n jurul implanturilor urub reprezint eec. Aceast extrapolare este greit.
De asemenea, modalitatea de integrare tisular a implanturilor subperiostale, care
sunt plasate deasupra osului i nu n interiorul acestuia, nu poate fi aceeai cu
integrarea tisular a implanturilor endoosoase.
n concluzie, exist 3 tipuri de integrare tisular:
1) Osteointegrarea
2) Osteoconservarea
3) Integrarea periostal
1) Osteointegrarea reprezint modalitatea de integrare tisular n care primul
esut de la interfaa implantar care preia sarcinile ocluzale este esutul osos
2) Osteoconservarea - reprezint modalitatea de integrare tisular n care primul
esut de la interfaa implantar care preia sarcinile ocluzale este ligamentul periimplantar, compus din fibre de colagen osteostimulatoare, care diminueaz forele
care se transmit la esutul osos nconjurtor
3) Integrarea periostal - reprezint modalitatea de integrare tisular n care
primul esut de la interfaa implantar care preia sarcinile ocluzale este un strat de
esut colagenos dens, care constituie stratul extern al periostului. Acest strat reduce
forele ce se transmit la corticala osului.
Osteointegrarea (osteoacceptarea)
Dup 20 de ani de cercetri fundamentale i clinice, Per Ingvar Branemark, profesor
suedez de protetic, a finalizat un principiu nou, diferit de tot ceea ce s-a fcut pn
n momentul respectiv.
Principiul reclam un contact direct ntre implant i os, fr interpunere de alte
esuturi.

Osteointegrarea demonstrat de Branemark devine posibil doar prin punerea n


repaus a implanturilor n grosimea oaselor maxilare, ncrcarea lor fcndu-se dup
cteva luni, timp necesar osteointegrrii.
Criteriile de succes ale unui implant:
1. un implant izolat trebuie s fie imobil la testri clinice
2. n jurul lui nu trebuie s apar pe radiografii retroalveolare zone de
radiotransparen
3. pierderile osoase pe an, dup primul an de punere n funciune, trebuie s fie sub
0,2mm
4. un implant nu trebuie s prezinte simptome persistente sau ireversibile
infecioase, dureroase, de parestezie, necroz sau efracie a canalului mandibular
Conform acestor criterii, Branemark prezint anumite rate de succes:
Astfel, n timp ce implanturile fibro-integrate au o durat de via limitat, soarta
implanturilor osteo-integrate se decide n primul an, apoi rezultatele bune sunt
stabile i remarcabile.
Astzi termenul de osteointegrare este pus la ndoial datorit unor investigaii
histologice i de ultrastructur efectuale la interfaa os/implant, unde a fost
evideniat un spaiu micronic de proteoglicani (20-30A) fr esut fibros. Se pare c
termenul de integrare tisular este mai potrivit (integrare osoas i
epitelioconjunctiv).
Osteointegrarea depinde de:
biocompatibilitatea materialului
designul implantului
textura suprafeei
tehnica chirurgical
condiiile de ncrcare
Biocompatibilitatea materialului
La ora actual n arsenalul materialelor din care se confecioneaz implanturi au
rmas doar cteva, dintre care cele mai importante sunt titanul i aluminiul. Parr i
colaboratorii au formulat cteva concluzii pertinente cu privire la titan:
Ti i aliajele sale posed proprieti mecanice optime pentru un material de implant
Ti i aliajele sale se oxideaz instantaneu, n aer oxizii si fiind extrem de stabili n
diferite ipostaze fiziologice ale organismului
Stabilitatea i ineria stratului de oxizi protejeaz titanul de coroziune n mediile
organismului

Nu este permis contaminarea suprafeelor implanturilor care trebuiesc manipulate


pe ct se poate doar cu instrumente din titan
Titanul poate avea suprafee de contact cu metale ce posed o pasivitate
echivalent (aliaje de Co-Cr de exemplu), fr s apar fenomene de coroziune
galvanic
Aluminiul oxid de aluminiu sau alumin (Al2O3) - este un material a crui
compatibilitate cu esuturile vii a fost stabilit i verificat de nenumrate ori.
Din pcate acest material are proprieti mecanice insuficiente, motiv pentru care
este folosit mai mult pentru acoperirea unor suprafee metalice (de exemplu titan)
ale unor implanturi.
Utilizarea oxidului de aluminiu ca material de implant se face mai rar doar ca
implanturi imediate n zona frontal maxilar. Oxidul de zirconiu are ns caliti
mecanice excepionale.
Forma implanturilor
n 1985, Albrecktsson atrage atenia c dup perioada de cicatrizare rapid a osului
n contact cu implantul, cnd celulele mezenchimale se transform n osteoblaste
este nevoie de un contact ct mai mare n suprafa ntre implant i os.
Rezultatele clinice publicate de Bert n 1991 demonstreaz c implanturile urub
ofer rezultate mai bune la mandibul, iar implanturile cilindrice la maxilar.
Aceast situaie se poate argumenta prin funciile celor dou maxilare:
Mandibula, pe lng funcia de susinere a dinilor, este locul de inserie a muchilor
masticatori. Ea este constituit dintr-un manon cortical dens i gros pe care l
regsim la toate nivelele osului. ntre cele 2 corticale exist un sistem de travee
spongioase trabeculare.
Edentaiile suprim funcia de susinere a dinilor, dar nu influeneaz inseriile
musculaturii masticatorii, multiple i puternice. Aceaste inserii care au transmis
osului de-a lungul anilor presiuni importante au permis organizarea unui esut osos
spongios trabecular cu un remarcabil potenial adaptativ.
Cicatrizarea foarte lent a corticalei ne oblig s utilizm la mandibul implanturi
care s poat realiza o stabilitate primar eficient aa cum o realizeaz uruburile.
Acestea determin geneza unor fore (presiuni) iniiale de mare amplitudine care
sunt ns recepionate de un os spongios adaptat de-a lungul anilor s le primeasc
(urub Denar, implant Branemark, Screw-Vent, etc.)
Maxilarul are drept funcie singular susinerea dinilor.
Musculatura masticatorie nu are nici o inserie pe acest os, pe care se inser n
exclusivitate musculatura mimicii (care degaj fore de mic amplitudine).
Maxilarul are corticale foarte fine care acoper un os spongios trabecular cu o
densitate mult mai mic ca a mandibulei. Edentaiile fac ca acest os s piard
singura lui funcie, cea de susinere a dinilor.

Spongioasa trabecular a maxilarului, puin solicitat, pierde cu timpul orice


posibilitate adaptativ.
De aceea este bine ca implanturile inserate la maxilar s primeasc iniial presiuni
moderate care s permit o cicatrizare rapid la interfaa os/implant (IMZ, Denar
cilindric, Biovent, TBR, etc.).
Textura suprafeei
Stratul de oxizi de titan care se formeaz instantaneu la suprafaa implantului
permite integrarea biologic a acestuia prin incorporarea de ioni de Ca i PO4 din
calusul iniial. Aceast biointegrare nu este posibil dect n 2 condiii:
a) cnd sngele pacientului ia primul contact cu stratul de oxizi care trebuie s fie
extrem de hidrofil, permind apariia rapid a celulelor i creterea lor (Baier, 1986)
b) dac se evit contaminarea stratului de oxid prin manipularea implantului cu
pense din oel inoxidabil, cu mnui sau prin pulverizarea cu ser fiziologic. Ionii de
metal din pense, talcul de pe mnui, sodiul sau clorul din serul fiziologic
reacioneaz cu stratul de oxizi, substituindu-se ionilor de Ca i PO4. Astfel, aceast
poluare scade considerabil energia de suprafaa a implantului.
Energia de suprafa a unui material determin umectabilitatea sa, ceea ce
nseamn capacitatea sa de a se acoperi de celulele sangvine, ca i de cele din
calusul iniial.
Pe de alt parte, energia de suprafaa determin dac celulele vii vor avea o
ataare slab sau dac i vor crete suprafaa de contact cu materialul, realiznd o
adeziune puternic. Baier precizeaz c n urma atarii i a adeziunii celulelor
impulsurile metabolice se vor transmite de-a lungul membranei celulare pentru a
stimula mitoza, deci nmulirea celulelor sntoase.
Clinicianul nu poate influena energia de suprafa iniial a implantului, care este
determinat exclusiv de fabricant (prelucrare, curire adecvat, sterilizare
controlat, ambalaj corect), dar poate s o deterioreze printr-o manipulare incorect
(contactul implantului sau manipularea lui cu un instrumentar comun, atingerea lui
cu mna sau compresa).
Consecine clinice: Manipularea implanturilor trebuie s fie ct mai simpl. Se
evit contactele cu mnuile, pielea, saliva, cu alte materiale (aspiratorul), cu
lambourile poluate de saliv, precum i splarea lor cu ser fiziologic.
Tehnica chirurgical
Condiiile n care se prepar patul osos receptor influeneaz cicatrizarea.
Oricte precauii de ordin chirurgical se iau, apare inevitabil o zon necrotic n
urma traumei chirurgicale.
Procesul reparator depinde de ntinderea acestei zone i de posibilitatea
transformrii celulelor mezenchimale nedifereniate n osteoblati, care edific
interfaa os/implant dorit sau n fibroblati care genereaz un esut osos de
interpoziie.

Albrektson a demonstrat c osul necrozat poate rmne sub forma unui sechestru
care nu se va vindeca niciodat ct vreme vascularizaia zonei este deficitar. Se
pare c principalul factor care perturb cicatrizarea osului este cldura degajat de
instrumentarul rotativ n cursul preparrii patului osos.
Important este nu determinarea temperaturii la care apare necroza, ci temperatura
maxim pe care osul o suport fr s declaneze o reacie fibroas.
Este de dorit s nu se depeasc temperatura de 47C de-a lungul unui minut
pentru realizarea unei viitoare interfee optime. O temperatur mai mare de 47C
antreneaz oprirea definitiv a circulaiei sangvine i consecutiv apariia unei zone
de necroz care va manifesta tendine de reparare n aproximativ 100 de zile.
Studii de teletermometrie efectuate de ctre Franquin (1989) au permis
cteva concluzii importante:
trebuie folosite instrumente cu aciune achietoare maxim; frezele cu rcire
intern degaj o cantitate mai redus de cldur
se va evita ancrasarea instrumentelor prin curirea frecvent a frezelor de
detritusuri
se recomand:
pentru foraje iniiale 1500 ture/min
pentru frezajul terminal (urub) maxim 200 ture/min cu tehnic de foraj
secvenial
filetajul se face manual sau mecanic cu o vitez care s nu depeasc 15 ture/min
este necesar o rcire continu sub jet de ser fiziologic
diametrul frezei este direct proporional cu viteza tangenial i deci cu degajarea
de cldur la o turaie constant; turaiile recomandate n funcie de diametrul
frezelor sunt urmtoarele:
1000 1500 ture/min pentru freze de 2 mm
500 700 ture/min pentru freze de 3 mm
200 300 ture/min pentru freze de 4 mm
Condiii de ncrcare
Condiiile de punere n funcie i ncrcare difer la implanturile de stadiul I fa de
cele de stadiul II. Aceste condiii influeneaz calitatea interfeei os/implant.
ncrcarea imediat duce la formarea unui esut fibros de interpoziie la cine, spre
deosebire de implanturile care se ncarc tardiv (stadiul II), unde de cele mai multe
ori contactul este de tipul implant/os (85-90% din cazuri).
Intervalul de osteointegrare al unui implant este de 5-6 luni, putnd fi scurtat la 4
luni pentru mandibul, cnd volumul osos este mare.

Osteointegrarea nu poate fi luat n considerare la implanturile care au stlpul


solizarizat cu poriunea endoosoas (lamele clasice).
Excepii de la aceast regul apar n zona frontal mandibular, unde poate fi
decelat o osteointegrare chiar la implanturi de stadiul I (ITI-Straumann).
Verificarea osteointegrrii
Singura apreciere corect a unei osteointegrri este examenul histologic care
trebuie s demonstreze absena esutului conjunctiv fibros pe aproximativ 90% din
suprafaa implantului.
Metoda este evident imposibil de realizat.
De aceea, verificarea osteointegrrii se face radiologic i clinic.
Prima radiografie (dupa cea postoperatorie) se realizeaz la 10-15 zile dup
intervenie, cu ocazia verificrii cicatrizrii esuturilor moi i a adaptrii protezei
provizorii. Urmtoarea radiografie se face la aproximativ 3 luni. Cu ajutorul ei se
paote compara statusul radiologic cu cel efectuat postoperator.
Din punct de vedere clinic, implantul trebuie s fie complet imobil. Percuia lui cu un
instrument metalic trebuie s releve un sunet clar, metalic, aa-zisul sunet de
stnc.
Dac implantul nu s-a osteointegrat sunetul este mat i moale. Implantul va fi
ndeprtat imediat. Un alt semn bun este considerat linitea clinic a implantului
de-a lungul tuturor etapelor de tratament.
O alta metoda de apreciere a integrarii tisulare a implanturilor foloseste aparatul
Periotest. Acest aparat ofera date despre stabilitatea implantului si se foloseste
atat in momentul inserarii, cat si ulterior, la montarea bontului protetic sau la
controalele postoperatorii.
Un implant este bine integrat (stabilizat) daca valoarea indicata de Periotest este
negativa sau 0.
Dac suprastructura se agreg prin nurubare, fiecare implant poate fi controlat
prin percuie, iar dac suprastructura a fost cimentat, controlul osteointegrrii se
poate face exclusiv radiologic.
Eecurile apar de obicei ori n primele 2 sptmni de la inserare, ori n primele 2
sptmni de la ncrcare. Ultimele se traduc prin dureri la presiune. n acest scop
protezele provizorii joac i rolul de detecie al osteointegrrii.
Osteoconservarea
n trecut, n implantologia oral termenul de fibro-osteo-integrare se aplica
implanturilor lam i implanturilor subperiostale. nsa modalitatea de integrare
tisular a acestor dou tipuri de implanturi este diferit.
Integrarea unui implant endoosos este clar diferit de cea observat la un implant
subperiostal, care este aezat deasupra osului i nu n interiorul lui. De aceea, vom

folosi termenul de osteoconservare pentru implanturi endoosoase care funcioneaz


cu succes pe baza unui ligament peri-implantar osteostimulator, i termenul de
integrare periostal pentru implanturi subperiostale.
Spre deosebire de termenul de fibro-osteo-integrare, termenul de osteoconservare
nu este derivat din termenul de osteointegrare, i deci nu implic faptul c acest
mod de integrare este o variaie a osteointegrrii.
Osteoconservarea a fost folosit mult mai mult dect oricare alt tip de integrare
tisular, i eficacitatea sa a fost demonstrat prin numeroase teste clinice.
Ligamentul peri-implantar
Cu toate c la interfaa unui implant osteoconservat se poate observa i esut osos,
majoritatea esutului de la interfa este reprezentat de fibre de colagen
osteostimulatoare.
Ligamentul peri-implantar funcioneaz asemntor cu ligamentul parodontal, dar
este diferit structural de acesta. esuturile peri-implantare fibro-colagenoase au o
orientare i o interaciune cu esutul osos nconjurtor specific designului
implantului i modului de ncrcare a acestuia. Aceste fibre se orienteaz n spaiul
tridimensional implanto-osos, urmnd distribuia biomecanic a forelor, i rmn
constante pe toat perioada de funcionare a implantului (zeci de ani).
Mnunchiurile de fibre de colagen din ligamentul peri-implantar sunt mai lungi
dect cele ale ligamentului parodontal, trecnd de la o trabecul osoas la
suprafaa implantului, printr-o fenestraie sau tangent la suprafa, i apoi
inserndu-se pe alt trabecul osoas. Lungimea acestor mnunchiuri este
esenial pentru stabilitatea i longevitatea implantului.
Grosimea i densitatea osului din jurul implantului este mai mare dect n cazul
dinilor naturali, deci i mobilitatea implanturilor este mai mic. Studiile histologice
au demonstrat c orientarea fibrelor, mai ales la baza implantului, ia aspectul unei
pratii.
Funciile ligamentului peri-implantar
1) Efectul piezoelectric. Se presupune c forele ocluzale care se transmit
ligamentului peri-implantar stimuleaz trabeculele neoalveolei n care sunt inserate
fibrele. Studiile au indicat c deformarea alveolei implantului imediat n apropierea
suprafeei implantului determin compresie, genernd o sarcin negativ, n timp
ce n partea distal a trabeculei deformate determin o punere n tensiune ce
genereaz o sarcin pozitiv. Aceast diferen de potenial se pare c stimuleaz
diferenierea celulelor pluripoteniale n osteoblaste, osteoclaste i fibroblaste,
direct proporional cu valoarea tensiunii. Aceste celule ajut la cicatrizarea posttraumatic, nltur detritusul i formeaz o reea proteic, ce se va calcifica
ulterior.
Inducerea efectului piezo-electric osteostimulator
2) Efectul hidraulic. Ligamentul peri-implantar este scldat de fluidele din alveola
implantar. Forele masticatorii axiale se transmit fibrelor de colagen, care
acioneaz la rndul lor asupra fluidelor, care fiind incompresibile, sunt mpinse n

profunzimea osului, spre mduva osoas. Sngele din vasele care traverseaz
ligamentul peri-implantar este de asemenea mpins n afar. Aceast aciune
creeaz un efect hidraulic similar celui care apare n cazul dintelui natural. Cnd
fora i nceteaz aciunea, fluidele se ntorc, apoi procesul rencepe.
3) Efectul de amortizare. Datorit faptului c fibrele de colagen pot fi deformate,
se creeaz un efect de amortizor ntre implant i osul neoalveolei.
Integrarea periostal
Integrarea periostal reprezint modul de integrare tisular a implanturilor
subperiostale i este diferit de tipurile de integrare ale implanturilor endoosoase.
Cnd implantul subperiostal este plasat pe os, el este acoperit de mucoperiost. n
timpul vindecrii periostul va nveli conectorii principali i secundari, proiectnd n
os fibrele Sharpey. Putem astfel afirma c denumirea de implant subperiostal este
greit, deoarece, cu toate c n momentul inserrii implantul este sub periost, dup
vindecare devine un implant intraperiostal.
n cazul implanturilor unilaterale, este recomandabil ca pe perioada vindecrii
bontul implantului s fie scos din ocluzie, fr a se monta pe el lucrarea provizorie.
Vindecarea n cazul implanturilor subperiostale este asemntoare cu vindecarea
esuturilor moi rapid, de obicei fr complicaii dac plaga a fost suturat
corespunztor, pentru a evita apariia dehiscenelor. Punerea n funciune poate fi
fcut dup 3-5 sptmni.

Planificarea tratamentului implanto-protetic


Pacient
ideal
Pacient real
Care este scopul tratamentului cu implanturi dentare?
Planificarea tratamentului implanto-protetic
1) selecia pacienilor
2) elaborarea planului de tratament
3) alegerea implanturilor
4) tehnica chirurgical
5) realizarea lucrrilor protetice
6) dispensarizarea

Elaborarea planului de tratament se face innd cont de situaia clinic a


pacientului i de ateptrile pe care i le prefigureaz de la lucrarea protetic
final.
Alegerea solutiei protetice optime constituie cheia succesului ntregului tratament
Rolul cel mai important in alegerea solutiei l joaca fara indoiala pacientul, deoarece
el trebuie sa suporte atat fizic cat si financiar tratamentul propus de noi, insa este
foarte important sa-i prezentam toate solutiile care se pot aplica la situatia lui
clinica.
Stim cu totii ca o data cu pierderea dintilor, osul alveolar mandibular trece printr-un
proces de resorbtie.
Acest proces poate fi mai lent sau mai rapid in functie de terenul pacientului, de
modul in care au fost extrasi dintii, si nu in ultimul rand de calitatea lucrarilor
protetice de care pacientul a beneficiat dupa ce a devenit edentat.
De asemenea exista posibilitatea ca situatia clinica a unui pacient dentat sa impuna
transformarea lui in edentat total.
In asemenea situatii impactul psihologic este enorm.
Din punctul de vedere al pacientului, el vine in cabinetul nostru cu dinti si afla ca
in urma tratamentului va purta placa.
NCRCARE OCLUZAL IMEDIAT 1 sptmn
NCRCARE OCLUZAL RAPID 1 sptmn 2 luni
NCRCARE CONVENIONAL > 2 luni
One Day Implant
CERINE:
1. Sistem de implant pretabil metodei
2. Computer tomograf (CT)
3. Scanner intraoral
4. Software-ul R2Gate
5. Sistemul CAD/CAM / Printer 3D
6. Mega ISQ & Meg-TorQ
Concluzii
Beneficiile utilizrii sistemului digitalizat n implantologia oral:
1. Intervenie chirurgical minim invaziv

2. Intervenie ntr-un singur timp chirurgical concomitent cu restaurarea


protetic provizorie
3. Reducerea la minim a duratei interveniei
4. Reducerea perioadei de tratament
5. Siguran n tratament
6. Calitatea actului medical
7. Calitatea lucrrilor protetice
8. Confortul pacientului
9. Integrare socio-profesional imediat postoperator
Mulumesc pentru atenie!

Timpii chirurgicali de inserare a implanturilor endoosoase

Curs 6

Inserarea unui implant dentar de stadiul I presupune efectuarea unei singure


intervenii chirurgicale.
Dac implantul este de stadiul II, atunci sunt necesare dou intervenii chirurgicale
(una de inserare i alta de descoperire pentru inlaturarea suruburilor de cicatrizare
si montarea bonturilor protetice - dup cteva luni).
Indiferent de tipul de implant (stadiul I sau II) interveniile trebuiesc fcute
respectnd anumite reguli i condiii de asepsie i antisepsie.

Materiale i dotare minim

Interveniile se pot desfura n clinici sau servicii clinice de specialitate, unde


exist de obicei condiii standardizate, sau n anumite cabinete stomatologice care
la rndul lor trebuie s beneficieze de anumite condiii minime:

pardoseal electrostatica (linoleum electrostatic)

perei placai cu faian sau vopsii cu vopsele lavabile

unit dentar echipat cu micromotoare

fiziodispenser

surs de lumin UV bactericid

sisteme moderne de aspiraie chirurgicala

Materialele necesare se pot clasifica n:

clasice de chirurgie dento-alveolar

specifice

Din prima categorie amintim: bisturie, sonde parodontale, deprttoare,


decolatoare, elevatoare, chiurete alveolare, foarfeci, sindesmotoame, pense portace, cmpuri i comprese sterile, fire de sutur, canule de aspiraie, ciocan, spatule
bucale, fuloare, materiale de sutur, etc.
Dintre materialele specifice enumerm:

truse de instrumentar proprii fiecrui sistem de implant, freze speciale pentru


forarea patului osos, caracteristice pentru aproape fiecare gen de implant
(lam, cilindru, urub, etc.), dispozitive indicatoare de paralelism, chei i
portchei, portimplanturi, dispozitive indicatoare de adncime, implanturi
ablon, stlpi analogi, uruburi de acoperire, etc.

micromotoare chirurgicale la care s se adapteze piese de mn drepte i


contraunghi pentru diferite viteze. Desigur exist micromotoare
convenionale la care se amorseaz o cupl special pentru protetica
implantologic dar sunt i micromotoare destinate implantologiei orale cu
cordon deconectabil i sterilizabil, prevzute cu posibiliti de inversare a
sensului de rotaie i cu cuple ce permit viteze reglabile

piese contraunghi speciale autoclavabile care permit o irigare intern i


extern. Aceste piese funcioneaz n regimuri de turaie variabil de la 1500
la 15 rotaii pe minut. Cu ele se pot realiza reduceri de viteze de la 1:16, 1:20
pn la maximum 1:100. De reinut c toate frezajele osului se fac sub rcire
cu jet de ser fiziologic steril (minimum 50ml/minut) pentru a preveni
supranclzirea osului peste 47C (pragul de tolerabilitate admis). Depasirea
cu fiecare grad peste aceasta valoare in mod cert va conduce la
OSTEONECROZA cu aproximativ 1 mm pe diametru. Deci implantul va fi
sortit esecului.

Anestezia

Osul nu are o inervaie senzitiv proprie (Bert, Picard, Toubae). In implantologia


oral neinvaziv se practic anestezia local (vestibular i oral) i anestezia locoregional.
Anestezia local prin injectare se face vestibular i lingual de-a lungul lungimii zonei
de implantare astfel nct s rezulte o zon de siguran de 1-1,5 cm de o parte i
de alta a liniei de incizie asigurnd astfel decolarea unui lambou suficient.
Produsul anestezic utilizat trebuie s conin un vasoconstrictor pentru asigurarea
unui interval suficient persistenei unei anestezii de calitate si a unei hemostaze
(indusa de vasoconstrictor) care confera confort atat pentru pacient, cat si pentru
medic in timpul interventiei.
Anestezia loco-regional este uneori contraindicat deoarece:
a) n regiunile laterale mandibulare exist riscul de a perfora canalul mandibular i a
leza astfel nervul alveolar inferior. Anestezia local permite meninerea sensibilitii
acestui nerv, care clinic se manifest prin dureri la apropierea de 1-2 mm de canal.

Apariia unei sensibiliti la forajul acestor zone poate duce la reconsiderarea


dimensiunii implantului ales. Anestezia troncular periferic a nervului alveolar
inferior la spina lui Spix poate fi interpretat greeal, de ctre expert, n situaia
lezrii acestui nerv.
b) n regiunea anterioar mandibular singurul trunchi nervos care poate da o
sensibilitate este situat n canalul incisiv, structur descris dar inconstant. Cele
mai multe intervenii se deruleaz sub anestezie local, uneori dac persist o
oarecare sensibilitate anestezia se poate completa la gurile mentoniere. Anestezia
general se utilizeaz ceva mai rar, de obicei la bolnavii spitalizai i mai ales n
procedeele invazive ale implantologiei orale.

Timpii chirurgicali de inserie a implantului urub

Vom descrie n continuare tehnica de insertie a acestui tip de implant in creste


osoase edentate vindecate i ealonat n funcie de etapele de lucru vom descrie i
instrumentarul adecvat, iar apoi timpii de insertie in alveole imediat postextractional.

1. Incizia

Dup anestezie, incizia este primul timp operator.


El const n incizia propriu-zis a esuturilor mucoperiostale, care este de preferat a
se realiza la dinstan de locul de implantare, atat mezial cat si distal, astfel nct
dup decolarea mucoperiostului s permit o expunere a osului ct mai favorabil
prepararii neoalveolelor si insertiei ulterioare a implanturilor.
Este recomandabil ca incizia s fie continu, n acelai timp secionndu-se att
gingivo-mucoasa ct i periostul. Pentru aceasta varful lamei bisturiului va fi in
contact permanent cu osul. Intrucat anumite denivelari (exostoze ori defecte osoase
majore) pot schimba directia bisturiului in timpul inciziei, se impune in permanenta
mentinerea unui punct de sprijin pe versantul vestibular al crestei edentate ori pe
dintii marginali bresei edentate. Deraparea bisturiului in acest moment poate
conduce la incizii neregulate care vor ingreuna decolarea mucoperiostala si toate
celelalte etape ulterioare, inclusiv vindecarea, ori lezarea unor formatiuni anatomice
importante (vase, nervi, canale salivare).
Uneori, incizia orizontala este completata de una sau doua incizii verticale, de obicei
vestibulare, care faciliteaza expunerea completa a campului pe care se intervine.
Este de peferat a se evita pe cat posibil aceste incizii mai ales atunci cand
dimensiunea mezio-distala a inciziei orizontale este redusa, dat fiind riscul
necrozarii lamboului rezultat ca o consecinta a unui pedicul vasculo-nervos
necorespunzator.
Este recomandabil ca decolarea muco-periostului s se realizeze cu blndee, i n
general comportamentul medicului fa de esuturile moi s fie foarte atent, fr
traumatism excesiv.
Altfel plgile vor sngera abundent intraoperator (factor generator de stres) i
vindecarea va fi greoaie cu riscul formrii unui hematom sub lambou, sau ntr-un
caz nefericit de suprainfecie a plgii i compromiterea interveniei chirurgicale.

2. Marcarea

Marcarea este a doua operaie i const n marcarea locului unde urmeaza a


se insera implantul, avnd rolul de ghidare a instrumentarului de gurire
pentru fazele urmtoare. Forarea se execut de obicei cu o frez sferic sau
cu taietura transversala.

3. Forarea primar a neoalveolei

Dup punctare se va realiza operaia de forare primar a esutului osos,


operaiune care se realizeaz cu un burghiu elicoidal de diametru 1,5mm cu
dou tiuri:

Burghiul este confecionat din oel rapid a crui parte activ a fost tratat cu
titan. Acest burghiu nu a fost prevzut cu irigare intern, rcirea n timpul
guririi fcndu-se extern. Canalele elicoidale uureaz evacuarea achiilor
(rumeguului osos).

4. Verificarea paralelismului

Dup execuia forrii primare va fi verificat paralelismul cu un cui de


paralelism, realizat din oel inoxidabil:

Paralelismul se verific introducnd cuiul cu tija de diametru 1,5mm n gaura


frezat anterior, extremitatea opus a cuiului de paralelism putnd fi
comparat fie cu dinii vecini (n cazul n care exist) fis cu alt cui cevin sau
un implant vecin preexistent.

5. Prelucarea neoalveolei primare

Dup verificarea paralelismului se procedeaz la lrgirea neoalveolei primare,


operaie care se va executa tot cu un burghiu elicoidal, dar cu un diametru a
prii active mai mare dect cel prezentat anterior.

6. Alezarea

Alezarea se realizeaz cu un burghiu special de forma unei spade denumit burghiuspad, prevzut cu rcire intern i format din dou segmente distincte:

partea activ cu diametrul corespunzator cu diametrul implantului care


urmeaza a fi inserat

coada adaptabil la piesa unghi

Partea activ prezint dou tiuri cu canale drepte prin care se realizeaz
evacuarea rumeguului osos i a lichidului de rcire sub presiunea continu
exercitat asupra acestuia.
Contactul burghiului cu pereii laterali ai neoalveolei se realizeaz prin faetele
leterale ale prii active a burghiului care sunt rectificate cilindric (2,6mm; 3mm i
3,2mm n funcie de diametrul implantului care urmeaz s fie introdus).

7. Teirea cilindric

Teirea cilindric este necesar pentru a obine locaul n care se va fixa


poriunea lis (nefiletat) a capului implantului. Intrumentul cu carese face
aceast operaie se numete teitor cilindric:

Partea activ a teitorului este prevzut cu o poriune cilindric care


servete la ghidarea instrumentului n timpul prelucrrii. Teitorul este
prevzut cu rcire intern i cu un canal radial care marcheaz adncimea de
lucru.

8. Tarodarea

Tarodarea este operaiunea executat nainte de montarea efectiv a


implantului i const n realizarea filetului n esutul osos. Tarodul prezint la
partea activ de forma unui urub 3 canale longitudinale necesare pentru
mormarea dinilor achietori i la evacuarea eschilelor osoase.

Elementul importand al tarodului privind achierea este coul de atac realizat


sub un unghi de 40, avnd rolul de centrare i dirijare a tarodului n timpul
lucrului. Indat ce conul de atac execut primele canale elicoidale, n esutul
osos se formeaz un cuplu cinematic urub-piuli. In continuare, dac are loc
o micare de rotaie, filetarea decurge prin autonurubare fr avans forat
(ca la nceputul filetrii).

Tarodarea se poate realiza att manual, ct i mecanic (pentru tarodarea


mecanic se folosete o pies intermediar ntre tarod i piesa unghi).

Este recomandabil ca pentru o mai mare siguran tarodarea s se fac


manual, lent i cu rcire extern. Pentru tarodare manual n regiunea
frontal maxilarse folosete cheia tubular. In celelalte regiuni se folosete
cheia cu clichet.

9. Montarea implantului

Inainte de montarea implantului alveola trebuie splat cu jet sub presiune


pentru antrenarea i eliminarea tuturor eschilelor osoase rezultate n urma
tarodrii.

Considernd c implantul este steril n momentul fixrii, minile medicului nu


trebuie s vin n contact direct cu suprafaa implantului, deoarece prin
contaminarea sa se pot aduce prejudicii osteointegrrii.

Sistemul este compus dintr-un adaptor fixat pe capul implantului cu un urub


cu cap cilindric i loca hexagonal. Adaptorul este fixat n locul flaconului n
care este introdus implantul. Implantul se introduce n alveol, dup care se
ndeprteaz dopul (considerat de unic folosin).
O dat fixat implantul, cu o cheie hexagonal se desface urubul de prindere
al adaptorului pe implant i se ndeprteaz. Apoi se fixeaz urubul capac de
cicatrizare i se sutureaz muco-periostul cu fire separate atraumatice n

scopul de a proteja implantul, care nu trebuie s comunice cu mediul bucal


pe perioada osteointegrrii.

La 7-10 zile de la intervenie se ndeprteaz firele de sutur, bolnavul fiind


dispensarizat la ncepul sptmnal, apoi lunar.

Dup o perioad de 2-4 luni, cu un bisturiu circular se ndeprteaz


mucoperiostul din dreptul urubului de cicatrizare, apoi se monteaz bontul
protetic (cilindric sau tronconic) cu filetul ataat de bont sau fixat cu un urub
intermediar ce strbate lungimea bontului fixndu-se pe implant i
solidarizndu-se cu acesta.

Se recomanda utilizarea bisturiului circular pentru avantajele care le confera


aceasta metoda:

Reduce la minim timpul de lucru al practicianului

Pacientul este supus la o trauma chirurgicala minima

Se reduce timpul de tratament la minim

Se asigura o vindecare rapida mucoperiostala, cu posibilitatea obtinerii


unui ligament periimplantar de foarte buna calitate (mucoperiostul
este ferit de inca o incizie, care de cele mai multe ori conduce la o
fibrozare in urma vindecarii, consecinta a sectionarii retelei vasculare,
foarte importanta pentru conservarea calitatii ligamentului
periimplantar, dar si a vascularizatiei prin difuziune a osului
periimplantar)

Nu expune inca o data implantul si osul adiacent acestuia in relatie


directa cu mediul septic endobucal

Prin metode palpatorii se va decela centrul surubului de cicatrizare si dupa


actionarea bisturiului circular se va inlatura capusonul mucoperiostal

Inserarea implantului imediat postextracional

Aceast tehnic particular va da rezultate excelente, egale sau chiar


superioare celor obinute prin procedura clasic cu condiia respectrii stricte
a indicaiilor i a protocolului operator.

Tehnica

O data ce se ajunge la concluzia c soluia ce trebuie adoptat este extracia


i plasarea unui implant endoosos se procedeaz n maniera clasic la analiza
preimplantologic. Este foarte important verificarea masei osoase
vestibulare.

Intervenia se face n condiiile de asepsie cerute de chirurgia implantologic.


Dintele trebuie extras ntr-o manier atraumatic i debarasnd zona de
extracie de orice esut patologic (dac exist dubii este de preferat implantul

ntrziat cu 6 sptmni), verificat minuios integritatea pereilor alveolari,


analizat i determinat poziia implantului n raport cu rdcina extras.

Forara zonei osoase se va face in continuarea apexului, insa de cele mai


multe ori situatia impune schimbarea directiei axului implantului, care va fi
diferit de axul radacinii dintelui extras, pentru a evita perforarea corticalelor
si utilizarea intregului substrat osos si pentru a asigura longevitatea
implantului printr-o buna stabilitate primara inca din aceasta faza.

Diametrul implantului trebuie adaptat la cel al alveolei i poate fi chiar mai


mare dac este posibil.

In anumite cazuri se vor utiliza materiale de augmentare i/sau membrane,


dac diametrul implantului este mai redus dect cel al dintelui natural extras
sau dac exist o dehiscen.

Avantaje

o singur intervenie pentru extracie i pentru inseria implantului

se evit sau se limiteaz resorbia osoas postextracional fapt ce conduce


la obinerea unui rezultat satisfctor att din punct de vedere funcional ct
i estetic

posibilitatea plasrii unui implant ntr-o zon cu volum osos limitat n care
resorbia previzibil a crestei, dup extracie i cicatrizare, ar constitui o
contraindicaie

evitarea forrii unei corticale osoase, operaie care genereaz cea mai mare
cantitate de cldur

reperarea foarte uoar a zonei de inserie a implantului

Avantaje

mrirea lungimii utile a implantului, a suprafeei sale de contact cu osul, fapt


ce conduce la creterea stabilitii i a fixrii

plasarea implantului ntr-o situaie foarte apropiat de cea a rdcinii


naturale, ceea ce constituie un avantaj funcional i estetic (plasarea fiecrui
implant corespunznd exact cu dintele extras)

constituie o soluie n cazul tratamentului de avulsie traumatic sau de


rizaliz final a dintelui decidual cu agenezia dintelui permanent

conserv adesea gingia existent n jurul dintelui natural, precum si conturul


festonului gingival, element esential in obtinerea unei fizionomii
corespunzatoare, mai ales in regiunea frontala

combin cicatrizarea postextracional cu faza de cicatrizare osoas n jurul


implantului fapt ce conduce la reducerea timpului de tratament

Dezavantaje

poate exista riscul infeciei n cazul unei leziuni periapicale sau parodontale
insuficient ndeprtate

alveolele dentare, n special la maxilar, sunt uneori prea vestibularizate


pentru a permite implantarea n bune condiii

este uneori necesar palatinizarea puului de ancorare pentru a asigura o


stabilitate iniial satisfctoare a implantului