Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
delta, n timp ce VHA detine numai 0.1% dintre cazuri. VHC nu a fost implicat n hepatita
fulminanta, dect ca un cofactor n asociere cu VHB. Hepatita fulminanta poate aparea n orice faza
a bolii, iar primele semne clinice sunt: letargia, somnolenta si schimbarea personalitatii.
Bolnavii prezinta excitatie, euforie, tulburari de comportament, urmate n cazurile severe de
stupoare si apoi de coma.
Examenul clinic.
Icterul este detectat de la o bilirubinemie peste 2.5-3.0 mg/dl mai ales la sclere si sub limba,
ca si la nivelul tegumentelor, cu nuanta galbena. Palparea abdomenului pune n evidenta
hepatomegalia moderata si de consistenta crescuta. Polul inferior al splinei este palpabil la 5-25%
dintre bolnavi. Semnele de hipertensiune portala apar n cazurile de necroza hepatica subacuta.
Uneori apare adenopatia moderata si bradicardia asociata cu hiperbilirubinemie semnificativa.
Examenul tegumentelor evidentiaza: stelute vasculare, escoriatii prin prurit, urticarie, eritem
migrator, tumefactii rosii articulare.
Semnele encefalopatiei hepatice sunt tipic acompaniate de asterixis: n coma de gradul I cu
schimbari mentale usoare, n coma de gradul II cu schimbari mentale marcate, n coma de gradul III
cu stupoare si stare semicomatoasa, dar vigila, iar n coma de gradul IV, profunda pacientul poate
raspunde la stimuli durerosi; alte semne neurologice: flapping tremor miscari involuntare si postura
de decerebrare, ca si mirosul dulceag distinctiv de fetor hepaticus. (Tabel 6.2)
Probe de laborator .
Sunt caracteristice hepatitei acute virale:
- cresteri dramatice ale aminotransferazelor, semn distinctiv de diagnostic al hepatitei
virale;
ALT (TGP) - alanin-amino-transferaza;
AST (TGO) - aspartat-amino-transferaza;
- cresteri de 1-3 x ale valorii normale ale altor enzime serice, cu semnificatia de obstructie
biliara - F.A. (fostataza alcalina) sau de colestaza;
- G.G.T ( gama-glutamil-transferaza), 5' - nucleotidaza, ca si L.D.H. (lactic-dehidrogenaza).
Aminotransferazele cresc la sfrsitul incubatiei, ating nivelul maxim n perioada icterica, scad n
convalescenta si ramn mai ridicate mai multe saptamni;
- nivelul bilirubinei este crescut variabil, pe seama ambelor fractiuni: directa si indirecta, cu
rata aproximativ egala. Colestaza este sugerata de cresterea bilirubunei directe, iar hemoliza de cea
a bilirubinei indirecte (>80%);
- TP - timpul de protrombina prelungit ridica suspiciunea de necroza hepatica severa. TP >
100 secunde, sau > 50 secunde, asociat cu hiperbilirubinemie > 17.6 mg/dl, la un pacient < 11 ani
sau > de 40 ani vrsta obliga la indicatia de transplant hepatic. Valori obisnuite normale
nregistreaza nivelurile de serumalbumine, serumglobuline, Hb, leucograma (eventual leucopenie
moderata cu o usoara limfocitoza)
- Trombocitopenia nsoteste hepatita fulminanta cu sindrom de coagulare intravasculara
diseminata (C.I.V.D). Frecvent apar niveluri joase de anti-ADN si anticorpi anti-fibra musculara
neteda.
- VSH - normala sau crescuta minim
- Imunoglobulinele M (IgM) si dubleaza nivelul n hepatita A.
2. diagnosticul de laborator al hepatitei acute virale cu VHA
Diagnostic de laborator
nivelurile de ALT se situeaza sub 2000 IU/l, dar n formele icterice pot urca la 20.000 IU/l;
F.A. prezinta nivel mediu, iar nivelurile nalte indica colestaza;
niveluri nalte de IgM serice;
limfocitoza usoara si ocazional mononucleare atipice;
diagnosticul specific: detectarea anti-VHA IgM, marker al infectiei recente, iar ridicarea
Sedarea tusei este necesar, atunci cnd este foarte frecvent si obositoare; ea se poate obtine
cu barbiturice (Fenobarbital), prometazin (Romergan); cnd tuse se nsoteste de vrsturi, se
administreaz clorpromazin (Clordelazin), 2 mg/Kgcorp/zi. Sedativele sunt contraindicate n
formele asfixiante de boal, nsotite de apnee, n care este necesar o supraveghere atent si
permanent a bolnavului, curtirea de secretii si, la nevoie, msuri de reanimare respiratorie.
Ca tratament de ridicare general a rezistentei se pot administra vitamina C, grupul B, A+D.
Tratementul complicatiilor bronhopulmonare, prin suprainfectie bacterian se trateaz cu
asocieri de antibiotice, care s acopere germenii mai frecvent incriminati (stafilococ si bacili
gramnegativi) de obicei se utilizeaz asocierea Eritromicin + Gentamicin (sau Kanamicin) sau
Oxacilin + Gentamicin; n afara tratamentului antimicrobian al tusei convulsive se adaug, la
nevoie, corticoizi, oxigen.
218
Encefalita pertussis se trateaz cu corticoizi, solutii hipertonice de glucoz si de manitol,
sedative.
15.diagnosticul clinic al meningitelor
TABLOU CLINIC
Enterovirusurile produc tablouri clinice diferite n functie de vrsta si de statusul imun al
gazdei.
1. La nou-nscuti si sugari sub 2 luni simptomatologia cuprinde: febr, vrsturi, anorexie,
rash, rinoree, tuse seac (tablou de infectie de ci aeriene superioare), semne neurologice de focar
(foarte rar), redoare de ceaf, bombarea fontanelei anterioare.
Prognosticul este sever la nou-nscutii de o zi, la care infectia s-a realizat transplacentar.
Mortalitatea este de 10%. Lipsa imunoglobulinelor transmise transplacentar agraveaz prognosticul.
Complicatiile care pot apare sunt: necroza hepatica, miocardita, enterocolita necrozanta.
2. La sugarii peste 2 luni, copii si adulti boala este mai putin sever si se manifest prin:
febr difazic (faza a 2-a coincide cu aparitia semnelor meningiene), redoare de ceaf (la 50% din
318
cazuri), cefalee frontal (la adulti), fotofobie, vrsturi, anorexie, rash, diaree, simptome de infectie
de ci aeriene superioare cu faringit. Simptomele sugestive pentru infectia cu enterovirusuri sunt:
mialgii, exanteme, miopericardit, conjunctivit, pleurodinie, herpangin, boala mn-piciorgur.
Simptomele dureaz mai putin de o sptmn, si se amelioreaz rapid, chiar dup punctia
lombar care scade presiunea intracranian.
La persoanele cu agamaglobulinemie evolutia este cronic, decesul are loc n decurs de un an.
Caracteristic, la acesti bolnavi, meningitei i se asociaz sindroame reumatologice (dermatomiozit).
Meningita urlian nsoteste parotidita care precede semnele meningiene cu 5 zile. Clinic se
manifest cu febr nalt timp de 72 96 ore, vrsturi, cefalee, letargie, somnolent, dureri
abdominale.
Evolutia este de 7 10 zile si este rareori grevat de: encefalit, convulsii, polinevrit,
poliradiculonevrit, mielit, sindrom Guillain-Barre, pareze de nervi cranieni, exitus. n general
evolutia este autolimitat.
Virusul coriomeningitei limfocitare determin meningit cu simptomatologie nespecific la
debut: cefalee intens, mialgii lombare, fotofobie, faringit, rareori apare orhit, artrit,
miopericardit, alopecie.
Virusurile herpetice determin urmtoarele simptome: redoare de ceaf, febr, cefalee,
complicatii neurologice (27% din cazuri): retentie de urin, parestezii, paraparez, tulburri
auditive, dificultti de concentrare cu durata de 3 luni sau mai mult, astenie muscular.
Caracteristic n meningita cu VEB apar: faringit, adenopatii, splenomegalie. n infectia cu
VVZ poate s apar un rash difuz vezicular.
Virusul imunodeficientei umane determin dou forme de afectare meningian: forma de
meningit aseptic asociat primoinfectiei (sindrom mononucleozic) sau form de meningit
aseptic atipic cronic sau recurential asociat cu afectarea nervilor cranieni (V, VII, VIII).
16.diagnosticul de laborator al meningitelor acute
Examenul LCR
1. Enterovirusuri: examenul microscopic evidentiaz pleiocitoz 100 1000 celule
nucleate/mm3, dintre care la nceput predomin neutrofilele, care ulterior n 6 48 ore sunt
nlocuite de limfocite. Examenul biochimic arat albuminorahie moderat crescut si glucorahie
moderat sczut. Virusurile pot fi izolate prin culturi din LCR (sanse mai mici) sau din scaun.
Testele serologice n dinamic, care pot confirma diagnosticul sunt: test rapid RIA, IgM specifice
detectate cu anticorpi monoclonali, PCR din LCR sau scaun.
2. V. urlian : examenul microscopic al LCR evidentiaz pleiocitoz sub 500 celule nucleate/
mm3 ntre care predomin mononuclearele si care poate persista cteva sptmni. Albuminorahia
este cel mai frecvent normal. Testele serologice utilizate pentru diagnostic sunt: RFC, HAI.
Virusul poate fi evidentiat prin culturi. Nu exist metode rapide de diagnostic.
319
3. V. coriomeningitei limfocitare: n LCR exist de obicei sub 750 celule nucleate/ mm3 n
mare majoritate limfocite. Glicorahia este usor sczut. Virusul poate fi izolat n culturi din urin,
uneori si mai trziu sau din LCR.
4. VHS tip 2: LCR are sub 500 celule nucleate/mm3, de obicei limfocite, glicorahia este
normal. Pentru diagnostic de certitudine se poate face PCR.
5. HIV: LCR cuprinde 20 300 limfocite/mm3, albuminorahia usor crescut, iar glicorahia
usor sczut.
17.tratamentul meningitelor acute-principii
Tratamentul specific nu exist pentru enterovirusuri (experimental s-a utilizat disoxaril),
arbovirusuri, v. urlian, v. coriomeningitei limfocitare. Pentru HSV tip 2 cnd nsoteste primoinfectia
genital, se utilizeaz acyclovir. n cazul infectiei HIV se face tratament specific cnd CD4 sunt
sczute sub 500 celule/mm3.
Tratamentul adjuvant const n administrarea de gamaglobuline la bolnavii cu
agamaglobulinemie cu forme cronice de meningit enteroviral. La nou-nscut s-a ncercat folosirea
gamaglobulinelor, transfuziilor si administrarea de plasm matern cu rezultate incerte. n infectia
cu virusul urlian se pot utiliza globulinele specifice hiperimune care previn aparitia orhitei si
corticosteroizii.
Tratamentul edemului cerebral se face cu manitol, glicerol, corticosteroizi (glucocorticoizii
sunt contraindicati n general, deoarece mpiedic clearence-ul viral).
Tratamenul simptomatic: antitermic, antialgic, antiemetic.
18.semne de iritare meningeana
Perioada de stare se instaleaz n a 2 a sau a treia zi de boal cu cefalee intens, difuz sau
localizat (frontal, occipital), curbatur, artralgii, hiperestezie cutanat. Sindromul meningean
este marcat: redoare de ceaf intens, flexiunea capului pe trunchi fiind imposibil, semnele Kernig
1 (flexia trunchiului pe bazin nu este posibil cu membrele inferioare ntinse ci numai prin flexia
gambelor pe coapse) si Kernig 2 (bolnavul n decubit dorsal nu poate ridica membrele inferioare la
90 fat de bazin dect prin flectarea gambelor pe coapse) sunt prezente. Semnele Brudzinski 1
(bolnavul n decubit dorsal la flectarea capului pe torace, flecteaz si gambele pe coapse si coapsele
pe bazin) si Brudzinski 2 (flectarea uneia din coapse pe bazin produce si flectarea celuilalt membru
la bolnavul n decubit dorsal)sunt, de asemenea, prezente.
Pot apare semne de disfunctie cerebral: confuzie, delir, alterarea strii de constient de la
letargie pn la com.
n 85% din cazuri sunt prezente: febra, cefaleea, sindromul meningean si semnele de
disfunctie cerebral. Sindromul meningean marcat este prezent numai la 50% din cazuri. Absenta
semnelor Kernig si Brudzinski nu infirm diagnosticul de meningit acut.
Alte semne neurologice prezente n meningit sunt: paraliziile nervilor cranieni: III, IV, VI,
VII (care se datoreaz edemului cerebral si a exudatului inflamator subarahnoidian), semne de
focar, convulsii (care se datoreaz ischemiei corticale si trombozelor vasculare), hemipareze.
Rareori, poate s apar edem papilar ceea ce oblig la diagnostic diferential cu alte afectiuni
neurologice.
Semnele de cresterea presiunii intracraniene sunt: com, hipertensiune arterial, bradicardie,
paralizaia nervilor cranieni III.
Semne etiologice specifice care orienteaz diagnosticul pot fi:
Rash eritematos sau macular, ulterior petesial si apoi purpuric, mai ales la nivelul
extremittilor apare n meningococemie, septicemie cu H. influenzae sau pneumococ la
splenectomizati.
Pierdere cronic de LCR prin fracturi de baz de craniu sugereaz etiologia pneumococic.
Prezenta convulsiilor, a semnelor de focar rapid evolutive, ataxie, paralizie de n. cranieni,
nistagmus sugereaz ca etiologie Listeria monocytogenes.
19.diagnosticul de laborator al infectiei HIV
Diagnosticul infectiei HIV vizeaz toate stadiile bolii att pentru suprveghere epidemiologic
ct si pentru evaluare clinic si biologic a bolnavilor. Datele de laborator sunt de categorii:
- confirm infectia HIV ca atare;
411
- evidentierea anomaliilor secundare infectiei HIV.
1. Seroconversia anticorpii apar n medie n 6 8 sptmni. Un rezultat serologic negativ
la 6 luni de la contactul presupus infectant, este considerat definitiv negativ;
2. Testele utilizate pentru evidentierea infectiei HIV:
Testul ELISA (metoda imuno enzimatic )de evidentiere a anticorpilor antiHIV este cel mai
frecvent utilizat; are valoare de screening. Ca antigene se folosesc proteine virale native sau
obtinute prin recombinare genetic sau peptide sintetice. Se utilizeaz teste mixte att pentru HIV 1,
ct si pentru HIV 2. Are multe rezultat fals pozitive, de aceea este necesar confirmare prin tehnica
Western Blot sau imuno Blot;
Tehnica Western Blot evidentiaz profilul anticorpilor antiHIV, respectiv prezenta
anticorpilor antiproteine virale: p17, p24, gp41, gp120. Testul se bazeaz pe punerea n contact a
serului de testat (ce contine anticorpi) cu antigenele virale separate prin electroforez. Acest test
este util n deosebirea nou nscutului neinfectat, purttor pasiv de anticorpi materni, de cel infectat.
Copilul infectat are alt profil al anticorpilor dect cel matern;
Evidentierea antigenului viral p24 prin tehnica ELISA; arat prezenta replicrii virale.
Antigenul p24 poate fi absent la 10 20 % dintre bolnavii asimptomatici; el permite un diagnostic
precoce al infectiei HIV, fiind prezent n fereastra serologic;
Cultivarea virusului din limfocitele periferice; este cel mai sensibil test, dar este costisitor;
Evidentierea genomului viral prin tehnica PCR, care este ns n prezent extrem de
costisitoare;
3. Alte examene paraclinice necesare pentru evaluarea bolnavilor cu infectie HIV:
Hemoleucogram, VSH;
Nivelul limfocitelor CD4 este important pentru aprecierea gradului de imunodepresie.
Raportul CD4 / CD8 este n mod normal supraunitar (1,5 2 /1). n cazul bolnavilor cu infectie
HIV, n fazele initiale, are loc o crestere a limfocitelor CD8 (supresoare sau citotoxice) cu scderea
mai mult sau mai putin marcat a limfocitelor CD4 (helper). Astfel raportul CD4 / CD8 scade,
devenind subunitar. Limfocitele CD4 scad anual cu 50 de celule/mm3. Afectarea cantitativ a
limfocitelor se nsoteste de diminuarea calitativ a functiilor lor evidentiate prin testele de
proliferare limfocitar in vitro la diversi stimuli antigenici si evidentiat clinic prin anergie cutanat
la intradermoreactia la tuberculin sau candidin.
emului imun.
Antigenul p24 si anticorpii anti p24 sunt utili n evaluarea bolnavului. Anticorpii anti p24 scad
pn la disparitie naintea cresterii antigenemiei p24 caracteristic stadiilor avansate ale bolii;
Imunograma evidentiaz cresterea policlonal a tuturor imunoglobulinelor (G, A, M);
Transaminaze;
- Serologie sifilis;
- Serologie pentru virusurile hepatitice B si C;
- Serologie pentru toxoplasm;
- IDR la PPD 2 unitti, 10 unitti;
- Radiografie pulmonar;
412
- Electroforez;
- Examene bacteriologice, micologice, virusologice pentru evidentierea infectiilor oportuniste
20.enumerati infectiile cu germeni oportunisti in infectia HIV/SIDA
- diaree persistenta si recurenta;
- febra cu durata peste o luna;
- hepatosplenomegalie;
- limfadenopatie generalizata si persistenta;
- anomalii n dezvoltarea neuropsihica - encefalopatie progresiva;
- pneumonie interstitiala limfoida (PLI);
- infectii secundare bacteriene recurente;
- candidoza orala;
- infectii cutanate;
- parotidita cronica herpertrofica;
- cancere secundare rare
infectie acuta sau
pseudogripala;
Candidoze;
Cancer cervical;
Febra peste o luna;
Leucoplakie
paroasa a limbii;
Herpes-zoster
recidivant;
PTI;
Neuropatii
periferice;
Inflamatii sau
abcese pelviene;
Listerioza
PCP;
Toxoplasmoza;
Mycobacterioze;
Limfom cerebral;
Sarcom Kaposi;
Cryptoporidiaza;
Cryptococoza;
CMV;
Herpes
Salmoneloze;
Slabire severa;
Limfoame
nonhodgkiniene;
21.diagnosticul clinic al infectiei HIV
Se face conform definitiei SIDA dat de Ministerul Snttii n 1990:
- peste vrsta de 13 ani se suspecteaz SIDA cnd sunt prezente cel putin 2 semne majore si
cel putin un semn minor n absenta unor cauze cunoscute de imunodeficient;
- sub vrsta de 13 ani - cel putin dou semne majore si cel putin 2 semne minore n absenta
unor cauze cunoscute de imunodeficient;
- suspiciunea clinic de SIDA este confirmat prin dou teste imunoenzimatice (ELISA)
pozitive, urmate de Western Blot pozitiv.
A. Semne majore:
1. scdere ponderal peste 10% sau crestere n greutate ncetinit la copii;
2. febr prelungit (intermitent sau continu) cel putin 1 lun;
3. infectii ale cilor respiratorii inferioare severe sau trenante;
4. diaree cronic cel putin 1 lun.
B. Semne minore
1. Limfadenopatie generalizat;
2. Candidoz orofaringian,
3. Dermatit generalizat;
4. Infectii multiple sau recidivante;
5. Herpes zoster generalizat;
6. Infectie cu herpes simplex cronic, progresiv, recidivant;
7. Infectii care nu rspund la tratament adecvat;
8. Parotidita cronic;
9.Hepatosplenomegalia.
Cauze cunoscute de imunodeficient:
1. corticoterapie general (doze mari si perioade prelungite) sau orice tratament
imunosupresor sau citotoxic cu cel mult 3 luni nainte ;
2. oricare din bolile urmtoare dac diagnosticul a fost stabilit la cel putin 3 luni dup
diagnosticul bolii indicatoare: boal Hodgkin, limfom nehodgkinian (cu exceptia limfomului
cerebral primitiv), leucemie limfocitar, mielom multiplu, toate neoplasmele tesutului limforeticular
sau histiocitar, limfadenopatie angioimunoblastic;
3. sindrom de imunodeficient congenital sau dobndit atipic pentru infectia HIV
(hipogamaglobulinemii etc.)
22.enumerati caile de transmitere ale infectiei HIV
Transmiterea HIV se face pe patru ci principale:
1. calea sexual hetero sau homosexual (un singur contact este suficient);
2. prin snge si derivate (transfuzii de snge integral, plasm, concentrate celulare, factori
antihemofilici), materiale sanitare infectate (seringi, bisturie, instrumente stomatologice) si prin
manevre paramedicale (tatuaj, tiere sub limb). Nu exist n albumina uman si n
imunoglobulinele umane datorit modului de preparare care elimin acest risc;
3. materno-fetal riscul de transmitere transplacentar este apreciat la 15 40%, n functie de
fi util pentru difertentierea etiologiei virale de cea bacterian (n infectiile virale, numrul de
leucocite este sczut cu limfocitoz, n infectiile bacteriene numrul de leucocite este crescut si
predomin neutrofilele);
- examenul bacteriologic const n evidentierea agentului etiologic n exudatul faringian:
cultivare si izolare pe medii de cultur, respectiv culturi celulare; evidentierea antigenului prin teste
de 90% si sensibilitate de 95%, spre deosebire de cultura, care are specificitate si sensibilitate de
50%- 60%).
- teste serologice:
teste serologice pe seruri perechi, pentru virusuri (RFC, HAI, RIA, ELISA etc.).
25.diagnosticul pozitiv al toxiinfectiilor alimentare(clinic,epidemiologic si laborator)
DEFINITIE
Boli infectioase transmisibile, de declarare obligatorie, care apar ntr-un focar de minimum 2
cazuri, cu simptomatologie, n general digestiv, avnd drept cauz aceiasi origine alimentar. Sunt
raportate la consumul alimentelor contaminate de anumite bacterii sau de toxinele lor si survin
ntr-o colectivitate sau n mediu familial.
n ordinea descrescnd a frecventei sunt incriminate 3 bacterii: Salmonella (Enteritidis si
Typhimurium), S. aureus si C. perfringens.
Spitalizarea bolnavilor este obligatorie la 10%, iar mortalitatea se citeaz la 0,5% dintre
bolnavi.
- anchet epidemiologic - etiologic:
- identificarea agentului cauzal: n alimentul incriminat; n coproculturi;
- germeni: salmonelle minore, S. Aureus, C. perfringens, B. cereus, E. coli, Aeromonas
sp.Vibrio parahaemolyticus;
- declarare obligatorie ( telefonic > 5 cazuri);
Surse de infectie - alimente din carne si ou, la care nu se respect lantul frigului, erori de
preparare si de conservare.
FIZIOPATOLOGIE
a) infectie cu germen enteroinvaziv:
- localizare ileo-colic, cu distrugerea vilozitar important;
270
- scaune mucoase, cu PMN, sanguinolente uneori;
- sindrom dizenteric sau gastroenteritic;
b) infectie cu germen toxigen:
- stimularea secretiei, diaree apoas;
- risc de SDA;
- sindrom holeriform;
MANIFESTRI CLINICE
I. TIAC cu expresie digestiv predominant
1. sd. dizenteric si gastro-enteritic
salmonelle non tifice (= sau > 105 bacterii) cu rezervor animal vast: ou, carne, psri),
produse lactate, incomplet coapte sau crude;
- incubatie - 12-36 h;
- diaree febril, varsturi dureri abdominale pentru 2-3 zile;
- bacteriemie, localizare extradigestiv (nota de gravitate);
- coprocultura - diagnostic de certitudine;
- antibioticoterapie la imunodeprimati, sugari, vrstnici, purttori de protez vascular sau
articular la drepanocitari, forme clinice severe;
- amoxicilin, cotrimoxazol, mai ales fluorochinolone pentru 5 zile.
shigella - rar;
campylobacter jejuni;
yersinia enterocolitica;
vibrio parahaemolitycus - n apa de mare, contaminare prin peste sau fructe de mare crude
sau insuficient coapte;
- incubatie 12-24 ore;
- diaree apoas, dureri abdominale;
rotavirusuri - intoxivatie colectiv de origine hidric;
2. sd. holeriform
- toxigeneza are loc n aliment;
- s. aurecus, B. cereus, C. perfringens;
Staphylococcus aureus
- cauz frecvent, simptomatologie brutal instalat si de mare intensitate;
- rezervor uman cu contaminarea alimentelor n cursul preparrii de ctre un purttor sntos
(rinofaringian) sau purttor al unei plgi infectate cu S. aureus de grup fagic III si IV (furuncul,
panaritiu);
- enterotoxina termostabil se produce n aliment: produse lactate (brnz, lapte, nghetat);
- incubatia - 2-4 ore;
- semne dominante: greturi, vrsturi, dureri abdominale, uneori diaree lichid profuz, rar
soc hipovolemic, colaps;
- afebrili;
- fr antibiotice;
271
Clostridium perfringens: erori de conservare dup gtit; carne cu sosuri; rezervor ubicuitar bacterii sporulate termorezistente (anaerobioz); incubatie 9-15 h;
- clinic - o intoxicatie manifestat prin dureri abdominale colicative,cu evolutie favorabil n
24 h; tulpini de tip C enterocolite necrozante.
Bacillus cereus: rezervor ubicuitar - orez, soia; incubatie 1-6 h (vrsturi); 6-16 h (diaree)
tablou clinic asemntor cu intoxicatia stafilococic, sau cea cu C. perfringes.
E. coli enterotoxigen (ECET) (TURISTA) transmitere prin ap.
E. coli entero-hemoragic (ECEH) diaree apoas si hemoragic; hamburgeri: E. coli O157H7.
Aeromonas hydrophila contaminare hidric.
Dinoflagelate i Fitoplangton protozoare si alge unicelulare; ingestie de fructe de mare;
incubatie 30 minute - cteva ore; tablou clinic sever: diaree, vrsturi, dureri abdominale violente,
scderea TA.
II. TIAC cu expresie extradigestiv predominant
Clostridium botilinum - TIAC grave; intoxicatie histaminic survine dup ingestia de
peste ru conservat (ton); incubatie - 10 minute - 1 h; tablou clinic - tulburri vasomotorii - eritem al
fetei si gtului, cefalee, semne digestive, regresate rapid si cu accelerare prin corticoterapie si
antihistaminice.
26.tratamentul toxiinfectiilor alimentare-principii
TRATAMENTUL B.D.I.
Tratament curativ - obiective:
a) corectarea sau prevenirea deshidratrii;
b) reducerea intensittii si duratei diareei;
c) atacul infectiei digestive.
Alegerea tratamentului se bazeaz pe mecanismul patogenic: diaree non inflamatorie reechilibrare hidro-electrolitic; diaree inflamatorie - rehidratare + antibioticoterapie.
Rehidratarea:
calea oral - aport hidric+glucoz+electroliti;
- solutia de gesol contine NaCl 3.5 g, NaHCO3 2.5 g, KCl 1.5 g si glucoz 20 g pentru un
Penicilina G poate fi nlocuita, n afebrilitate, cu penicilina V: la copil 100.000 u.i/kg /zi sau
3-4 M.U.I la adult, la 4-6 ore.
La bolnavii alergici la penicilina se utilizeaza tratamentul alternativ cu eritromicina 40
mg/kg/24h la copii, sau 2g/zi la adulti, clindamicina 30mg/kg/24h sau cefadroxil monohidrat 15
mg/kg/24h la copii.
Formele hipertoxice beneficiaza de asocierea corticoterapiei cu penicilinoterapia intravenoasa
si terapie intensiva.
Dispensarizarea fostilor bolnavi este obligatorie timp de 3 saptamni, pentru depistarea
complicatiilor tardive, n special prevenirea RAA - cu control clinic, TA, examen de urina, VSH,
ASLO, exudat faringian.
30.diagnosticul pozitiv rubeolei (clinic,epidemiologic si laborator)
Datele epidemiologice se bazeaza pe notiunea de epidemie, contact infectant si receptivitate
la boala.
Diagnosticul clinic este dificil, boala fiind usoara si cu semne nespecifice. Adenopatiile
preteaza la diagnostic deferential larg, daca nu sunt asociate cu eruptia.
Diagnosticul de laborator
reveleaza leucopenia si limfocitele atipice, uneori plasmocite (1-2%);
- este o metoda
tehnica cu durata lunga, costisitoare, fiind rezervata mai ales diagnosticului rubeolei congenitale,
prin izolarea virusului din lichidul amniotic
Reactia HAI (hematoglutinoinhiharea) cu titrul minim 1/8 - 1/16 a fost nlocuita de metode
mai simple, fidele si de sensibilitate similara: reactia imunoenzimatica (ELISA), latex - aglutinarea
pasiva si hemoliza radiala pentru demonstrarea anticorpilor IgM sau IgG.
142
-o proba de ser evidentiaza imunitateala rubeola
-o proba de ser sau cresterea de 4 ori n dinamica, a titrului n doua
specimene de ser atesta infectia rubeolica acuta, ca si reinfectia
specimene de ser, att de la sugar, ct si de la mama. Pentru sugar sunt necesare mai multe
determinari:
- titrul anticorpilor n scadere semnifica anticorpi transmisi pasiv transplacentar
- pe cnd titrul n crestere este demonstrativ pentru infectia rubeolica
Diagnosticul precoce al rubeolei congenitale se face prin biopsie placentara la 12 saptamni,
prin demonstrarea antigenului rubeolic cu anticorpi monoclonali, cordocenteza si detectia ARN prin
hibridizarea in situ.
Din a 22-a saptamna a gestatiei se pot depista IgM specifice n sngele fetal.
31. diagnosticul pozitiv rujeolei(clinic,epidemiologic si laborator)
Diagnosticul pozitiv al rujeolei include date epidemiologice clinice si de laborator. Datele
epidemiologice se bazeaza pe contactul infectant cu un bolnav, contextul unei epidemii si
receptivitatea la rujeola a pacientului.
Diagnosticul clinic al rujeolei clasice este usor pe semnele principale - tuse, coriza,
conjunctivita semnul KOPLIK, eruptie maculopapuloasa, care debuteaza la fata.
Leucopenia marcata este frecventa, probabil legata de infectarea si distrugerea leucocitelor.
Diagnosticul de laborator este util n rujeola atipica, cu pneumonie inexplicabila si/sau
encefalita la bolnavii imunocompromisi.
Diagnosticul de laborator actual cuprinde izolarea virusului, identificarea antigenului rujeolic n
tesuturile infectate si demonstrarea raspunsului serologic semnificativ la virusul rujeolic.
Examinarea prin imunofluorescenta a celulelor din exudatul nazal sau sedimentul urinar
pentru prezenta antigenului rujeolic, poate fi utila pentru diagnosticul rapid.
134
Metoda cea mai utila este diagnosticul serologic, fiind considerata peremptorie pentru
diagnosticul de rujeola si rezida n cresterea titrului anticorpilor n dinamica, de 4 ori sau mai mult,
n specimene de seruri din faza acuta si convalescenta.
Metodele serodiagnostice includ neutralizarea, fixarea complementului, dar hemaglutinoihibarea
(HI) este cea mai utila pentru dozarea anticorpilor. A fost descrisa o metoda ELISA care este cea mai
simpla si mai utila ca reactia HI pentru anticorpii IgM
32. diagnosticul pozitiv varicelei(clinic,epidemiologic si laborator)
Datele epidemiologice se bazeaza pe notiunea de epidemie de varicela, contact infectant cu
un bolnav cu varicela sau herpes zoster si receptivitatea la boala.
Diagnosticul pozitiv n infectia cu VVZ se impune prin aspectul clinic al eruptiei
veziculoase.
n cazurile dificil de diagnosticat se apeleaza si la diagnosticul de laborator, utiliznd
diagnosticul citologic cu coloratia TZANCK, imunofluorescenta (IF) directa si indirecta, pentru
determinarea antigenului viral din lichidul veziculelor cutanate, coroborate cu diagnosticul
serologic: RFG, hemaglutinarea-imunaderenta, anticorpii fluorescenti la antigenul de membrana
(FAMA) sau ELISA. Culturile din lichidul vezicular pentru VVZ sunt dificil de efectuat, dar
imunofluorescenta este o metoda rapida, cu rezultate n cteva ore.
Diagnosticul etiologic al leziunilor oftalmologice se stabileste prin cercetarea secretiilor
conjunctivale, ca si prin prelevari corneene, cuplate cu probe serologice.
Cultivarea VVZ n scop de cercetare stiintifica se face pe culturi de pulmon embrionar uman,
iar ca metoda rapida de confirmare a diagnosticului se utilizeaza demonstrarea directa a particulelor
virale n fluidul vezicular, la microscopul electronic. O metoda de diagnostic preconizata n viitor
este aplicarea tehnicii hibridizarii in situ, care detecteaza sau amplifica acizii nucleici virali, n
materialul biopsic sau necroptic
33.tratamentul varicelei in functie de forma clinica
TRATAMENT
n varicela obisnuita nu exista nici un tratament specific. Trebuie evitate leziunile de grataj,
susceptibile sa lase cicatrici indelebile. Pentru aceasta trebuie taiate zilnic unghiile, se efectueaza
pudrajul cu talc al tegumentelor, se administreaza antihistaminice si se poate efectua baie calduta cu
tamponament de uscare, cu conditia sa nu produca ruperea veziculelor.
Sunt inutile administrarile de gammaglobuline, antibiotice local si general, ca si corticoterapia
locala, care favorizeaza ulceratia leziunilor.
Subiectii sub corticoterapie, sau n perioada pna la 2 luni dupa corticoterapie pe termen lung
vor fi tratati cu hidrocortizon pe perioada varicelei.
Chimioterapia antivirala de electie este constituita de acyclovir (zovirax, virolex) - un
analog guanozin - nucleozid. Acycloir-ul actioneaza prin inhibitia sintezei virusurilor ADN, este
fosforilat de timidin - kinaza specifica pentru herpes, n monofosfat si n aceasta forma inhiba
polimeraza ADN virala. Nu este activ n celulele neinfectate, ceea ce i confera o toxicitate minima.
Varicela la "grupele de risc" (subiecti imunoincompetenti) poate justifica tratamentul de la
debut cu acyclovir i.v., care este eficace n doze de 500 mg/m2 sau 10-12 mg/kg i.v. la fiecare 8 ore,
n perfuzie cu durata de o ora, pentru 5-7-10-14 zile.
Tratamentul etiotrop al herpesului zoster se bazeaza pe administrarea de acyclovir oral n doze
de 200-400-800 mg x 5/zi, dupa diversi autori, cu durata de 5-7-10-14 zile.
n cazurile de rezistenta la acyclovir se utilizeaza foscarnet 40 mg/kg i.v., prin pompa de
sugestive pentru o anumit etiologie: limfocite atipice (virocite) n infectia cu VEB, prezenta de
gametociti n malarie, prezenta de morule n infectiile cu Ehrlichia, evidentierea boreliilor sau a
tripanosomei pe frotiul sanguin.
Radiografia pulmonar arat infiltratii pulmonare caracteristice n infectiile cu:
mycoplasme, v. coriomeningitei limfocitare, tifos exantematic.
Examenul LCR evidentiaz pleiocitoz mononuclear 10 2 000 celule/mm3 n
encefalitele virale (la debut pot s predomine neutrofilele sau s nu existe cresteri ale celulelor n
LCR). Numeroase hematii pot fi prezente n LCR n encefalita herpetic, leucoencefalita focal
necrozant si encefalita cu Naegleria. n encefalitele micotice cronice si n cele bacteriene poate
exista o moderat pleiocitoz mononuclear. Uneori, pot predomina neutrofilele, n infectiile cu
341
Naegleria, Nocardia, Actynomices, Candida, Aspergillus. Albuminorahia este crescut. n formele
cronice cresc foarte mult imunoglobulinele G. Evidentierea IgG specifice n LCR st la baza
diagnosticului pozitiv n: sifilis, boala Lyme, parapareza spastic tropical, panencefalita rubeolic.
Glicorahia este normal n infectiile virale si cu Rickettsii si scade n tuberculoz, infectii fungice,
bacteriene, amoebiene. Frotiul colorat gram evidentiaz mycobacteriile, cel colorat Giemsa
evidentiaz tripanosomele, cel colorat cu tus de China evidentiaz criptococul, iar examenul direct
evidentiaz amoebele. De asemenea, se pot face culturi pe medii specifice.
Teste serologice pe seruri perechi la 3 sptmni interval, evidentiaz cresterea anticorpilor
de tip IgM de cel putin 4 ori.
Electroencefalograma poate fi modificat, artnd semne de focar n encefalita herpetic.
Tomografia computerizat cerebral arat prezenta leziunilor de focar .
RMN este util n leziunile de la nivelul mduvei si pentru evidentierea zonelor de
demielinizare si a edemului cerebral.
TABLOU CLINIC
Encefalitele virale se manifesta prin: semne de iritatie meningeana (cefalee, febra, redoare de
ceafa), alterarea starii de constienta (letargie, confuzie, stupor, coma), semne neurologice de focar,
convulsii, slabiciune musculara, exacerbarea reflexelor osteotendinoase, reflex plantar cutanat n
extensie (semnul Babinski), miscari anormale, tremor Parkinsonian, afectarea ariei hipotalamohipofizare
(hipertermie, poikilotermie, diabet insipid, secretie inadecvata de ADH), semne de
hipertensiune intracraniana (edem papilar), paralizii de nervi cranieni (III, IV).
n encefalita herpetica apar comportament bizar, halucinatii, afazie (localizarea temporala
este tipica).
n rabie apar la debut parestezii locale la locul muscaturii.
n herpesul zoster oftalmic poate sa apara hemipareza controlaterala secundara infarctizarii
lobului frontal datorata afectarii arteriolelor (angeita).
Borelioza se caracterizeaza prin afectarea att a SNC ct si a nervilor periferici si se
manifesta ca meningoencefalita severa asociata cu paralizii izolate de nervi cranieni.
Mielita se caracterizeaza prin paralizie flasca a membrelor, depresia reflexelor tendinoase,
incontinenta sfincteriana, retentie de urina.
340
Mielita transversa se manifesta clinic asemanator sectiunii medulare: slabiciunea
membrelor, scaderea sensibilitatii, incontinenta sfincteriana.
Mielita ascendenta se caracterizeaza prin paralizie flasca, deficit senzorial extins si
incontinenta sfincteriana precoce.
Poliomielita se caracterizeaza prin afectarea neuronilor motori: paralizii flasce, dureri
musculare, nu exista tulburari de sensibilitate si sfincteriene.
Encefalomielita postinfectioasa (secundara) apare la 2 12 zile de la debutul bolii
declansatoare. Semnele clinice se instaleaza brutal cu afectarea starii de constienta si convulsii.
Eruptiile care nsotesc semnele neurologice pot orienta spre o anumita etiologie:
Rash cutanat boala Lyme, febra patata a Muntilor Stncosi, tifos exantematic, varicela,
imunitate partial astfel c este favorizat transmiterea lui fat de virusul vechi si apar epidemiile.
2. antigenic shift (salt) sunt modificri majore ale antigenelor virale cu aparitia unui nou
virus pentru care nu exist imunitate. Apar prin introducerea unui nou segment de ARN, ceea ce
duce la aparitia unei noi glicoproteine de suprafat; noul segment apare prin rearanjare genetic.
Aceasta se poate obtine n laborator pe culturi celulare si este necesar pentru realizarea vaccinului.
In natur rearanjarea genetic are loc la o gazd intermediar, de obicei porcul, prin rearanjare
genetic ntre virusul gripal uman si virusul gripal aviar. Acest nou virus poate determina aparitia
pandemiilor.
Epidemia de grip are un aspect caracteristic: incidenta creste rapid ntr-o regiune (localitate,
oras, tar), atinge un vrf epidemic n 2 3 sptmni si descreste treptat n 5 6 sptmni. Ea se
opreste naintea infectrii tuturor celor receptivi.
Primul indiciu al aparitiei unei epidemii de grip este cresterea numrului de boli febrile
respiratorii la copii, apoi creste incidenta la adulti, apoi creste numrul de internri pentru
pneumonii, acutizarea bolilor pulmonare cronice, crup, insuficient cardiac congestiv. Cel mai
specific indicator al epidemiei de grip este cresterea numrului de decese prin pneumonie (excesul
de mortalitate), dar este un indicator tardiv. n zonele tropicale cazurile de grip apar pe tot
parcursul anului.n zonele temperate epidemiile apar n sezonul rece (decembrie aprilie). De
obicei cuprind 10-30% din populatie.
Epidemiile pot fi determinate de tipul A, la 2-3 ani sau de tipul B, la 4-6 ani.
Pandemiile de grip sunt determinate de un virus nou, pentru care nu exist imunitate. Toate
pandemiile din acest secol au nceput n China de unde s-au rspndit spre Est si spre Vest. n
China, virusul gripal este izolat de la bolnavi pe tot parcursul anului si locuind mpreun omul,
porcii si psrile favorizeaz reasamblarea genetic a virusurilor gripale umane si aviare la porc.
Pandemiile apar la 20-40 de ani si cuprind 50-75% din populatie. Din 1510 au fost 31 de
pandemii. n secolul nostru au fost 5 pandemii n 1900, 1918 ( cnd au fost 21 milioane de morti),
1957( determinate de subtipul A1 H2N2), 1968 ( determinat de varianta Hong Kong H3N2), 1977.
Sursa de infectie este omul bolnav(infectii aparente sau inaparente) sau purttorul sntos.
200
Calea de transmitere este reprezentat de secretii nazale (picturile Pflgge)-transmitere
direct si de obiecte proaspt contaminate- transmitere indirect.
Contagiozitatea este foarte mare si dureaz 3-5 zile.
Receptivitatea este general.
Imunitatea este reprezentat de:
- Imunitate specific de tip prin anticorpi fixatori de complement,
- Imunitate prin anticorpi hemaglutinoinhibanti (HAI) care sunt evidentiati prin reactia Hirst,
- Imunitatea prin imunoglobuline A secretorii asociat cu productia local de interferon
(actiune virulicid).
Imunitatea la sugar este asigurat de anticorpii materni transplacentari.
Mortalitatea prin grip este mare la persoanele cu risc: extremele de vrst (copii si vrstnici),
bolnavii cronici pulmonari, cardiaci, hepatici, diabetici si gravid
TABLOU CLINIC
Incubatia n grip dureaz 1 3 zile (24 h 4 zile).
Debutul este brutal cu: frison, febr, cefalee, mialgii, astenie, adinamie. Poate exista un debut
apoplectiform prin miocardit, mai frecvent la tineri, cu lipotimie, colaps, deces n 24 48 ore.
Perioada de stare este caracterizat de manifestri generale toxice (febr, facies
congestionat, conjunctive injectate, cefalee frontal intens, caracteristic, cu dureri ale globilor
oculari, curbatur, astenie, adinamie), manifestri respiratorii (care pot lipsi):catar nazal, congestie
faringian n band,laringotraheit (arsuri retrosternale, rguseal, tuse chinuitoare, seac),
bronsit (raluri bronsice difuze, dureri toracice difuze), manifestri cardiovasculare ( tahicardie,
hipotensiune, zgomote cardiace asurzite, modificarea undei T pe ECG), tulburri digestive
(inapetent, great, vrsturi, limb sabural, uscat de portelan, cresterea transaminazelor),
tulburri renale (albuminurie usoar, tranzitorie, hematurie discret), manifestri hematologice (n
Incubatia este de 3-30 zile n functie de intensitatea infectiei tetanigene (cu ct incubati este
mai scurta, cu att boala este mai severa). Debutul poate fi brusc sau insidios cu urmatoarele
prodroame: sensibilitate la frig, parestezii, senzatia de arsura la nivelul plagii tresariri musculare,
anxietate, iritabilitate, insomnie si trismus (imposibilitatea de a deschide gura din cauza contracturii
muschilor maseteri).
309
Perioada de stare se caracterizeaza prin contractura tonica a ntregii musculaturi scheletice.
Contractura musculaturii fetei mbraca un aspect caracteristic: "risus sardonicus" (fruntea ncretita,
pleoapele pe jumatate nchise si colturile gurii trase n jos). Bolnavul prezinta unele pozitii
caracteristice: opistotonus (contractura extensorilor) emprostotonus (contractura flexorilor)
ortotonus sau tetanos rigid (contractura egala a flexorilor si extensorilor).
Pe fondul contracturii tonice orice excitatie determina aparitia de crize de contracturi
musculare paroxistice foarte dureroase cu: spasm glotic, spasmul muschilor respiratori, ceea ce duce
la asfixie, cianoza si aspirarea secretiilor nazo-faringiene. Contracturile musculare pot determina
rupturi ale muschilor, deplasari si fracturi osoase. Orice excitatie declanseaza crizele de contractura:
o mica atingere, zgomotul, lumina sau curentii de aer. Bolnavul este constient, iar tulburarile de
constienta sunt consecinta dereglarilor metabolice profunde sau ale tratamentului. Semnele clinice
de gravitate sunt: febra, tahicardia si insuficienta respiratorie. Bolnavii mai prezinta artropatii, retentie
azotata, oligurie si variatii ale TA.
Diagnosticul pozitiv se face pe date anamnestice, semne clinice si date de laborator.
Izolarea bacilului tetanic se face dupa culturi din plaga pe medii anaerobe. In faza initiala
diagnosticul diferential cu unele afectiuni neurologice se poate face cu ajutorul electromiogramei.
40.Diagnosticul pozitiv al botulismului (clinic, epidemiologic si laborator)
EPIDEMIOLOGIE
Frecventa
Este o maladie rar, ubiquitar pe tot globul, 60% dintre cazuri apar la brbati, cu vrsta
medie de 31 ani. Au fost descrise aparitii epidemice la sugari.
Transmiterea bolii se face prin consumul de alimente contaminate.
Contaminarea alimentalor se face n 3 moduri:
1. Contaminarea exogen indirect este modul de contaminare al botulismului alimentar.
Toxina este ingerat cu alimentul contaminat, de obicei, o conserv fabricat artizanal.
Denumirea bolii deriv de la botula ( crnat), datnd din 1820 ( J. Kerner).
Tipul de aliment contine un anumit tip de toxin: tipul A n conserve vegetale - 60% din
cazuri n SUA, iar tipul B n jambon - 97% din cazuri n Franta.
2. Contaminarea exogen direct este modul de contaminare al botulismului de inoculare. (
16/ 354 n SUA).
La toxicomani, din plgi (ca n tetanos), toxina trece direct n torentul sanguin.
Contaminarea endogen este modul de contaminare al botulismului la sugar. n acest caz
are loc dezvoltarea intestinal a C. botulinum, cu secretia in situ a toxinei
TABLOU CLINIC
Incubatia este de 5 ore-5 zile (exceptional mai mult, depinde de tipul si cantitatea toxinei
ingerate).
Perioada de invazie. n 60% dintre cazuri apar semne digestive: greturi, vrsturi, dureri
abdominale, diaree.
Perioada de stare se manifest prin paralizii caracteristice: bilaterale, simetrice, asociate cu
tulburri secretorii (sindrom uscat), semne oculare: presbitie acut, prin paralizia acomodrii,
midriaz, diplopie, hiposecretie lacrimal, semne oro-faringiene: disfonie, uscciune bucal si
disfagie prin hiposecretie salivar, atonie esofagian (cale fals), pneumonie de aspiratie, infectii
endobucale, semne urinare: disurie sau retentie de urin, semne digestive: constipatie. Formele
severe prezint: astenie, slbiciune muscular, usccinea tegumentelor, paralizie periferic,
afectarea respiratorie paralitic.
Sunt absente: febra, s. meningian si afecterea SNC.
Botulismul sugarilor apare n primele 6 luni de viat cu: constipatie, paralizii de nervi
cranieni (ptoz palpebral, oftalmoplegie, paralizia deglutitiei). Ulterior apar paralizii la muschii
trunchiului (hipotonie muscular, flacciditate), letargie si insuficient respiratorie acut. Reprezint
5-15% dintre cazurile de moarte subit la sugari. Mortalitatea la cei tratati scade la 3%.
DIAGNOSTIC
Diagnostic pozitiv
- date epidemiologice: ingestia aceluiasi aliment de catre mai multe persoane, cu acelasi
tablou clinic.
- date de laborator:
1.Toxinemie pozitiv la 60% dintre cazuri, cu durata de 15- 30 zile sau mai mult.
Toxinotipia prin seroneutralizare specific a toxinei la animale (soarece), din produse
patologice variate: ser, plag, fecale, aliment contaminat.
2. Evidentierea germenului n fecale si n aliment este lung, laborioas si tardiv. Este
pozitiv n 75% din cazuri la copil. Se fac culturi aerobe si anaerobe.
3. Electromiografia este de interes diagnostic si prognostic, demonstrnd blocul
neuromuscular presinaptic si intensitatea lui.
41.Principii de tratament in botulism
TRATAMENT
Tratamentul curativ cuprinde:
- spltur gastric, clism, purgativ,
314
- spitalizare obligatorie,
- repaus absolut,
- simptomatic: suportiv, supraveghere strict,
- nutritie parenteral,
- sond gastric,
- terapie intensiv,
- ventilatie asistat,
- nu se dau antibiotice.
Tratamentul etiologic const n seroterapie. Are inconvenientele unui ser heterolog.
Antitoxina botulinic - ser antibotulinic polivalent (A+B+E) sau (A+B) sau monovalent ( dup
identificarea toxinei).
De electie se administreaz guanidin care se opune toxinei la nivelul jonctiunii
neuromusculare. Se utilizeaz sirop de clorhidrat de guanidin 30 mg/kg/zi, n 3 prize, oral