Traducere Rosenstiel ed 5, pag 321-330

Necula Antonia an II

Contraindicatii ale inserarii implanturilor

1. Boala acuta
2. Boala in stadiu terminal
3. Sarcina
4. Boala metabolica necontrolata
5. Radioterapie la nivelul regiunii de interes
6. Asteptari nerealiste ale pacientului
7. Motivatia neadecvata a pacientului
8. Lipsa experientei medicului
9. Imposibilitatea restaurarii prin protezare

Evaluarea radiologica
Evaluarea radiologica este de asemenea necesara. Prima investigatie radiologica este
radiografia panoramica. Pot exista variatii in ceea ce priveste magnificatia (5%-35% );
din acest motiv este necesara plasarea in apropierea locului viitorului implant a unui mic
obiect radioopac de referinta, inainte de efectuarea radiografiei. Masuratorile ulterioare
avand ca referinta acest obiect de dimensiune cunoscuta, vor inlatura orice eroare de
magnificatie ce ar putea aparea. Pentru aceasta se poate folosi un rulment sferic (cu
diametrul de 5 mm) introdus in ceara in baza unui sablon, sau in silicon chitos de tip
polivinil siloxan. Unele aparate radiologice prezinta niste parametrii standardizati care
fac ca prezenta markerilor sa nu fie necesara. Latimea zonelor posterioare ale maxilarului
si ale mandibulei sunt determinate initial prin examinare clinica. Latimea in zona
anterioara a maxilarului si a mandibulei care nu poate fi vizualizata pe o radiografie
panoramica, poate fi vizualizata cu ajutorul radiografiei cefalometrice. Localizarea
nervului alveolar inferior si a sinusului maxilar poate fi determinata utilizand tomografia
computerizata (CT), desi cantitatea crescuta de radiatii pe care acesta o emite si costurile
crescute, fac ca utilizarea lui de rutina sa fie limitata. Cu toate acestea, noile progrese in
aceasta tehnologie, pot reduce atat cantitatea de radiatii emisa cat si costurile asociate.

Modele diagnostice
Modele diagnostice de calitate, montate corect, sunt esentiale pentru realizarea planului
de tratament. Prin utilizarea lor, medicul poate evalua dintii restanti, osul rezidual si poate
analiza relatiile mandibulo-maxilare. Acestea pot servi si chirurgului pentru plasarea
implantului Pe aceste modele sau pe un model duplicat se poate realiza un wax-up
diagnostic. Locurile propuse pentru implanturi sunt verificate ca si determinare a
fezabilitatii in ceea ce priveste alinierea corecta, locatia si relatia cu dintii restanti. Wax-
upl este necesar si pentru determinarea pozitiei cele mai estetice a dintilor de restaurat si
potentialul lor de a produce disfunctii fonetice. Dupa realizarea ajustarilor wax-uplui se
poate realiza un sablon din rasina pentru a putea ghida chirurgul in timpul inserarii
implantului. Wax-uprile diagnostice si ghidurile chirurgicale sunt esentiale atunci cand se
realizeaza reabilitari totale bazate pe implanturi sau atunci se restaureaza zona estetica
anterioara.

Sondarea osului
Atunci cand dupa examinarea clinica si radiologica rezultatele sunt ambigue, sondarea
osului cu o sonda speciala poate fi efectuata cu scopul de a aduce informatii
suplimentare. Sub anestezie locala, se introduce un ac prin tesutul moale, pana la
contactul cu osul. Acest aspect poate ajuta medicul sa evalueze grosimea tesutului moale
de la nivelul zonei viitorului implant.

Localizarea implantului-principii
Limitari anatomice
Pentru a creste rata de succes a unui implant, acesta trebuie sa fie plasat in intregime in
os, la distanta de structuri anatomice importante(ex: canalul alveolar inferior). Ideal,
pentru plasarea unui implant este necesara o inaltime a osului de 10 mm si o latime de 6
mm. O asemenea dispunere ar asigura prevenirea implicarii structurilor anatomice
invecinate si ar permite ca atat lingual cat si vestibular de implant sa ramana o grosime
osoasa de 1 mm. De asemenea, intre implnaturi invecinate ar trebui sa existe o distanta
optima. Distanta minima recomandata intre doua implanturi alaturate este de 3 mm.
Aceasta distanta este necesara atat pentru conservarea viabilitatii osului dintre cele doua
implanturi, cat si pentru ca pacientul sa poata realiza igienta odata ce protezarea a fost
finalizata. Alte limitari specifice diferitelor zone de implantare la nivelul oaselor maxilare
trebuie consemnate ca fiind importante. Aceste includ: lungimea implantului, diametrul,
proximitatea fata de structurile invecinate si timpul necesar integrarii acestuia.
Zona anterioara maxilara, posterioara maxilara, anterioara mandibulara si posterioara
mandibulara necesita consideratii speciale in ceea ce priveste inserarea implanturilor.
Protocoalele atesta ca este necesar ca implantul sa se dispuna la 2 mm superior de canalul
nervului alveolar inferior, la 5 mm anterior de gaura mentoniera si la 1 mm de ligamentul
periodontal al dintelui natural adiacent.
Dupa pierderea unui dinte, resorbtia osoasa duce la subtierea crestei si la o modificare a
angulatiei crestei osoase reziduale. Acest tipar de resorbtie genereaza dificultati in zona
anterioara a maxilarului si a mandibulei. Astfel, conturul neregulat al crestei osoase
reziduale poate sa duca la dificultati in ceea ce priveste obtinerea unei angulatii adecvate
a implanturilor, a unei grosimi osoase optime asociate aspectului labial al implantului.
Tehnicile de management ale acestor probleme sunt discutate in acest capitol, dar acestea
ar trebui sa fie anticipate in faza preoperatorie.

Zona anterioara a maxilarului

Zona anterioara a maxilarului trebuie sa fie evaluata in vederea raportului pe care aceasta
o are cu cavitatea nazala. Intre partea apicala a implantului si fosa nazala ar trebui sa
ramana o grosime osoasa de 1 mm. Din cauza resorbtiei osoase, gaura incisiva poate fi
dispusa aproape de creasta reziduala, mai ales la pacientii la care masticatia s-a realizat in
aceasta zona, intre creasta edentata si dintii frontali mandibulari. In acest caz,
implanturile ar trebui sa fie plasate usor medial, sau usor lateral de gaura incisiva.

Zona posterioara a maxilarului

Implanturile inserate in zona posterioara a maxilarului prezinta doua tipuri de precautii.
In primul rand, osul din zona posterioara maxilara este mai putin dens decat cel din zona
posterioara mandibulara. Acesta prezinta spatii trabeculare mai mari si corticala mai
subtire, ceea ce poate duce la modificari ale planului de tratament, incat este nevoie de o
perioada mai lunga pentru integrarea implanturilor si de asemeana, poate fi nevoie si de o
suplimentare a numarului de implanturi.
A doua precautie ce trebuie luata in considerare este legata de proximitatea sinusului
maxilar. Frecvent, din cauza resorbtiei osului in aceasta zona si a pneumatizarii crescute a
sinusului maxilar, intre creasta edentata si sinus raman doar cativa milimetri de os. In
conceperea planului de tratament ce cuprinde inserarea de implanturi in zona posterioara
maxilara, chirurgul trebuie sa lase o grosime osoasa de 1 mm intre portiunea apicala a
implantului si podeaua sinusului maxilar, in vederea osteointegrarii implantului la nivelul
corticalei osoase sinusale. In cazul in care inaltimea osoasa nu este suficienta, se poate
realiza o augumentare osoasa prin sinus.
Zona anterioara a mandibulei
In ceea ce priveste limitarile anatomice, zona anterioara a mandibulei este cea mai sigura
zona pentru planul de tratament. In general aceasta zona prezinta atat inaltime cat si
latime adecvata inserarii implanturilor, iar calitatea osului este de obicei excelenta, de
aceea, in general, perioada necesara osteointegrarii este cea mai scurta. Studiile arata o
rata crescuta de succes in ceea ce priveste incarcarea imediata a implanturilor in aceasta
zona, posibil din cauza unei bune stabilitati primare a implanturilor.
Pe cat posibil, se recomanda ca implanturile inserate in zona anterioara a mandibulei sa
fie inserate astfel incat zona apicala a implantului sa fie localizata in corticala marginii
inferioare a mandibulei. In zona premolara, trebuie luat in considerare ca implantul sa nu
interfere cu nervul alveolar inferior. Implantul trebuie inserat la cel putin 5 mm anterior
de gaura mentala.

Zona posterioara a mandibulei

In zona posterioara mandibulara exista anumite limitari in vederea inserarii implanturilor.
Nervul alveolar inferior traverseaza corpul mandibulei in aceasta zona, iar planul de
tratament trebuie sa prevada o distanta de 2 mm intre apexul implantului si portiunea
superioara a canalului mandibular. Daca acest aspect nu este respectat, poate genera
leziuni nervoase si parestezii ale buzei inferioare. Daca nu exista os suficient in aceasta
zona, nici macar pentru cele mai scurte tipuri de implanturi, trebuie luate in considerare
repozitionarea nervuui, grefare, sau proteze conventionale fara ancorare pe implanturi.
Implanturile inserate in zona posterioara mandibulara sunt de obicei mai scurte, pentru a
nu interfera cu osul cortical inferior si pentru ca trebuie sa suporte forte biomecanice
ocluzale crescute odata ce sunt incarcate, din cauza localizarii lor posterioare la nivelul
osului mandibular. Ca urmare, este recomandat ca perioada de integrare sa fie una mai
lunga. Mai mult, daca se folosesc implanturi mai scurte (8-10 mm), se recomanda
inserarea unui numar mai mare implanturi decat in mod obisnuit, pentru a putea suporta
solicitarile ocluzale. Implanturile scurte se folosesc frecvent din cauza resorbtiei osoase
marcate, ceea ce poate duce la un raport coroana/implant crescut, atunci cand se
restabileste planul de ocluzie.
Latimea crestei edentate trebuie evaluata cu atentie in zona posterioara a mandibulei.
Insertia musculara a muschiului milohioidian fac ca aceasta sa fie mentinuta de-a lungul
partii superioare a crestei, iar imediat sub ea poate exista o depresiune linguala, care
trebuie sa fie palpata si evaluata preoperator.

Consideratii restaurative
Localizarea implantului
Localizarea implantului este esentiala pentru designul ulterior al restaurarii. Prin urmare,
aspectele planului de tratament privind localizarea implanturilor trebuie sa inceapa cu
consultatie stomatologica restaurativa. Localizarea implantului dicteaza aspectul,
conturul si functionarea pe termen lung a restaurarii protetice. Pentru a preveni esecul,
pastrarea unei distante de cel putin 1 mm fata de dintele adiacent este esentiala, dar
pozitionarea realativ apropiata de dintele natural este de asemenea importanta; de aceea
contururile optime ale viitoarei restaurari pot fi create de protetician. Pentru o igienizare
ulterioara eficienta, este necesar ca distanta pastrata intre doua implanturi adiacente sa fie
de cel putin 3 mm.
Pentru a minimiza fortele laterale cu potential nociv, implantul trebuie sa fie pozitionat
astfel incat axul lung al implantului sa corespunda cu foseta centrala a restaurarii, aceasta
presupune inserarea corecta a implantului in cele trei planuri . Pozitionarea supero-
inferioara este esentiala pentru a obtine un bun profil de emergenta al restaurarii. Ideal,
suprafata superioara a implantului ar trebui sa se situeze la 2.5-3 mm inferior de pozitia
de emergenta a viitoarei restaurari, mai ales cand restaurarea se afla in zona estetica
anterioara.
Dimensiunea implantului si a restaurarii
Alegerea implantului si a pozitionarii lui verticale depind de diametrul viitoarei restaurari
si pot fi modificate pentru diferitele dimensiuni ale dintilor. De exemplu, diametrul
radicular obisnuit al unui incisiv maxilar superior este de 8 mm, diametrul obisnuit al
unui implant este de 4 mm. Prin urmare, este necesara o distanta de 2.5-3 mm pentru a
realiza o trecere graduala de la 4 mm la 8 mm. Daca alungirea nu este suficienta,
restaurarea va fi supraconturata si va avea un aspect nenatural. Pe de alta parte, radacinile
unui incisiv central sau lateral mandibular sunt mai inguste de 4 mm la nivelul jonctiunii
amelo-cementare. Prin urmare, o restaurare estetica pe un implant cu diametrul de 4 mm
este imposibila. Pentru aceste zone se pot utiliza implanturi cu diametre mai mici (3
mm), pentru a putea realiza o estetica corespunzatoare. De asemenea, se pot folosi
implanturi cu diametru mai mare (5-6 mm) pentru restaurari in zona molara, la pacienti
cu suport osos adecvat.
Dimensiunea viitoarei restaurari trebuie sa fie cunoscuta inainte de inserarea implantului,
in etapa planificarii tratamentului, pentru a putea alege un implant cu dimensiuni
corespunzatoare si pentru inserarea lui in locul ideal.

Restaurare uniimplantara
Planificarea tratamentului pentru restaurari pe un singur implant, mai ales in zona estetica
anterioara, reprezinta una dintre cele mai provocatoare probleme in restaurarile pe
implanturi. Localizarea implantului este esentiala atat pentru asigurarea esteticii cat si
pentru a sustine solicitarile biomecanice (pentru a minimiza mobilizarea implantului) .
Mai mult, in etapa de planificare a tratamentului este esentiala decizia de a opta sau nu
pentru un sistem antirotational (ex : hexagon).
Conturul tesutului moale
In planificarea tratamentul in zona estetica, este necesar sa evaluam atent tesuturile moi
ce vor inconjura viitoarea restaurare. Obtinerea unei papile complet formate intre
restaurarea implantara si dintele adiacent poate fi dificila. Daca tesutul interdentar si osul
subiacent au fost pierdute deja inaintea inserarii implantului, poate fi imposibil de obtinut
un contur gingival interdentar optim. In literatura exista protocoale care pot preconiza
daca conturul tesuturilor moi poate mentinut. Relatia dintre osul interdentar si punctul de
contact interproximal poate fi corelata cu prezenta sau absenta papilei. Daca aceasta
distanta este mai mica de 5 mm, papila se poate forma, in general. Daca distanta intre os
si punctul de contact este mai mare de 8 mm, papila nu poate umple ambrazura gingivala
fara utilizarea unei grefe de tesut moale.