TRAUMATISMELE

TORACELUI (TT)

Dr.Valentin Calu
Clinica de Chirurgie Elias

 75% din politraumatizati

20 25% din decese
38000 decese/an SUA

TRAUMATISMELE TORACICE = EXITUS

Imediat
Leziuni cardiace
Leziuni de vase
mari

In ore

Obstructie de cai respiratorii

Pneumotorax
Hemoragie
Tamponada cardiaca

Tardiv
Complicatii
pulmonare
Sepsis
Leziuni
nediagnosticate

CLASIFICAREA TT

Traumatisme
toracice inchise
contuzii
Traumatisme
toracice deschise
plagi
Superficiale
Penetrante

Traumatisme
toracice mixte,
complexe

TT INCHISE

Explozii
Unda de presiune cauzeaza traumatism tisular
Leziuni - vase, pulmon, diafragm, arbore
traheobronsic

Compresiune, strivire
Contactul corpului cu un corp dur (lovire) sau
strivire
Leziuni de perete toracic si structuri interne

Decelerare
Corpul in miscare loveste un obiect fix
Organele interne continua miscarea
Leziuni de perete toracic si organe interne

TT DESCHISE

Plagi intepate si
injunghiate (cutit,
sageata, sabie,
surubelnita, etc) nu
scoateti cutitul!!!
Plagi impuscate (pistol,
arma de vanatoare,
arme militare) nu
explorati traiectul!!!

TT DESCHISE - CONSECINTE

Pneumotorax (inchis, deschis cu traumatopnee,

sufocant)
Hemotorax, hemopneumotorax
Leziuni vasculare
Leziuni traheobronsice
Leziuni esofagiene
Leziuni cardiace
Tamponada cardiaca
Leziuni de coloana vertebrala
Leziuni de organe intraabdominale
transdiafragmatic

Managementul TT

Evaluare diagnostica si tratament

conservator 85% din cazuri
Leziunile de cai aeriene, cord si vase mari
= operatie de urgenta
Resuscitarea
corecteaza acidoza, socul,
evita hipotermia, incarcarea volemica si
transfuziile
Rg. pulmonara, echografia, CT, endoscopie
(pt viscere cu lumen)
Pleurostoma in UPU!

EXAMENUL CLINIC

evaluarea CRS
simetria si stabilitatea peretelui toracic
murmurul vezicular
zgomotele cardiace

CAUTATI!!!

diminuarea murmurului vezicular

emfizem subcutanat
jugulare turgescente
devierea traheei

MASURI IMEDIATE

Oxigenoterapie pe masca
Repletie volemica!
Pulsoximetrie
EKG
Rx pulmonar
CT toracoabdominal
pacient stabil
EAB leziuni severe
Pleurostoma

REZULTATELE RADIOGRAFIEI TORACICE SI

POSIBILELE LEZIUNI ASOCIATE

Rezultate anormale
Orice fractura costala
Fractura coaste 1,2
Fractura coaste 9 - 12
2 sau mai multe fracturate
in 2 sau mai multe locuri
Aspect de intestin sau
stomac in torace
Tub nazogastric in torace
Nivel hidroaeric in torace

Diagnostic de considerat
Pneumo-, hemotorax
Leziune de trahee, vas mare
Leziune intraabdominala
Volet costal , contuzie
pulmonara
Ruptura de diafragm
Ruptura de diafragm sau
esofag
Hemopneumotorax, ruptura
de diafragm sau esofag

Fractura sternala

Contuzie miocardica, leziune de coloana cervicala sau

TCC

Hematom
mediastinal

Leziune de vas mare, coloana toracica sau fractura

sternala

Ruptura de diafragm

Leziune viscerala abdominala

Insuficienta
respiratorie fara
modificari Rx

Leziune SNC, aspirare,inhalare de fum, acidoza

Pneumotorax mare
persistent dupa
drenaj toracic

Ruptur bronsica sau esofagiana

Pneumomediastin

Ruptura de esofag, pneumoperitoneu, leziune traheala

Fractura scapulara

Leziune de cai respiratorii sau de vas mare

Pneumoperitoneu

Ruptura de organ cavitar

INDICATII OPERATORII DE URGENTA

Hemotorax masiv (> 1500ml pe pleurostoma)

Hemoragie continua (> 200ml/h, 4 h)
Tamponada cardiaca
Plagi penetrante transmediastinal + instabilitate
hemodinamica
Distructie de perete toracic
Plagi injunghiate
Pierderi aerice importante pe pleurostoma
Leziuni traheobronsice (bronhoscopie)
Hematom mediastinal
Leziuni de vase mari + instabilitate
hemodinamica
Suspiciune de embolie gazoasa

Traumatismele peretelui toracic

Fracturile de scapula, coasta I si II traumatism

violent, 50% asociate cu leziuni de viscere intratoracice
Fracturile sternale 40% asociate cu fracturi costale
Fracturi costale III IX
Clinic: durere in punct fix si restrictia antalgica a amplitudinii
respiratiilor, cracmente la palpare
Atentie! Contuzia pulmonara subiacenta sau contuzie cardiaca
Radiografia toracica
Capetele costale pot intepa plamanul pneumotorax sau
poate fi lezat pachetul intercostal hemotorax
Tratament antialgic AINS, epidurala, PCA, bloc intercostal
Nu se imobilizeaza toracele!
Tratament chirurgical - STRATOS

Fracturi costale IX XII 10% leziuni hepatice

asociate, 20% leziuni splenice asociate, leziuni renale
(echo, CT abdominal)

Traumatismele toracice majore

7 LETALE

Obstructia caii aeriene

Pneumotorax sufocant
Tamponada cardiaca
Pneumotorax deschis
Hemotorax masiv
Volet costal
Commotio cordis

6 ASCUNSE

Ruptura de aorta
Ruptura
traheobronsica
Contuzia cardiaca
Ruptura diafragmatica
Perforatia esofagiana
Contuzia pulmonara

Traumatismele toracice majore letale

Obstructia caii aeriene

Cauze: relaxarea limbii, dinti, proteze dentare,

tesuturi dilacerate, secretii, sange, fracturi
mandibulare, hematom cervical, traumatism
laringotraheal
Clinic: stridor, raguseala, emfizem subcutanat,
dispnee apnee, cianoza
Tratament:
oxigen cu debit mare
manevre de dezobstructie a cilor aeriene
aspiraie
stabilizarea coloanei cervicale
IOT
cricotiroidotomie

Pneumotoraxul sufocant

Cauze: plagi penetrante, contuzii cu leziune

pulmonara (cu supapa)
Clinic: disfunctie respiratorie severa,
hipotensiune, absenta murmurului vezicular,
hipersonoritate la percutie, distensie jugulara
Diagnosticul trebuie sa fie clinic!
Radiografia pulmonara
Tratament:
Decompresiune imediata branula de calibru
mare (14 18 G) in sp. i.c. 2 l.m.c.
Pleurostoma de urgenta sp. i.c. 5 l.a.m.
Pierderea aerica peste 3 5 zile = toracoscopie

Pneumotoraxul sufocant

Tamponada cardiaca

Cauze: plagi penetrante, rar contuzii

> 75 100 ml sange intrapericardic
Clinic: anxietate, triada Beck (distensie jugulara,
hipotensiune, asurzire zgomote cardiace) 33%,
puls paradoxal (scadere TAs > 10 mmHg in
inspir), semn Kussmaul (distensie jugulara in
inspir)
Soc/hipotensiune neresponsiva la
resuscitare fara hemoragie evidenta!
Diagnostic: echo abdominal + echocardiografie
Tratament: oxigenoterapie, pericardiocenteza,
pericardiotomie (toracotomie anterolaterala stg,
sternotomie, fereastra pericardica)

Tamponada cardiaca

Pneumotoraxul deschis

Cauze: plagi injunghiate sau impuscate, defect >

3cm cu echilibrarea presiunilor
Defect > 2/3 calibrul traheal traumatopnee
Clinic: disfunctie respiratorie, flux aeric la nivelul
plagii (tuse!)
Tratament:
Pleurostoma la distanta de plaga!
Toracotomie de urgenta evacuarea sangelui,
repararea leziunilor asociate, hemo si
aerostaza, lavaj si drenaj pleural

Distensia venelor jugulare

Pneumotoraxul
sufocant
Tamponada
cardiac

Hemotoraxul masiv

Cauze: plagi penetrante cu interesare vasculara

(de obicei mamara interna sau intercostale)
Fiecare hemitorace 3 l sange!
Clinic: soc hemoragic, matitate cu abolirea
murmurului vezicular, vene jugulare nedestinse
Punctia pleurala!
Radiografia pulmonara +/- CT torace
Tratament:
IOT?
Cale venoasa + sange pt transfuzie
Pleurostoma sp. 5 i.c. l.a.m. > 32 Ch
Toracotomia (>1500ml; >200ml/h, 4h;
instabilitate hemodinamica, drenaj incomplet)
VATS

Hemotoraxul masiv

Voletul costal

Cauze: traumatism
violent cu fractura a
2 coaste in 2 locuri
in segment
anterior/lateral
Miscare paradoxala
Contuzie pulmonara
asociata letala!
Pneumo-, hemo- sau
hemopneumotorax
asociat
Atritie toracica
Radiografia

Voletul costal tratament ATI!

IOT, daca:

Travaliu respirator crescut

RR > 35/min sau < 8/min
Saturatia in O2 <90%
PaO2 < 60 mmHg
PaCO2 > 55 mmHg

Analgezie - peridurala, PCA, bloc intercostal

Monitorizarea parametrilor ventilatori
Favorizarea respiratiei profunde, tusei,
antibioterapie, fluidifiante de secretie bronsica,
oxigenoterapie
IOT + VM = Stabilizare interna
Procedee chirurgicale de fixare a voletului bare
metalice STRATOS, PECTUS

Commotio cordis

Moarte subita
secundare unei lovituri
presternale
Rareori exista contuzie
cardiaca
Fibrilatia ventriculara
Resuscitare
cardiorespiratorie
adesea ineficienta

Traumatismele toracice majore

ascunse si potential letale

Ruptura de aorta

Ruptura peretelui aortic contentionata de adventice si

pleura
Mecanism: decelerare ligamentum arteriosum
80% decese la locul accidentului
Clinic: durere toracica, asimetria TA, largirea presiunii
pulsului (TAs TAd), 50% asimptomatic
Imagistica:
Rg.pulm. largirea umbrei mediastinale > 8 cm, fracturi de
coaste 1 3, stern, scapula, disparitia butonului aortic,
deviere traheala, ridicarea bronsiei dr, coborarea bronsiei stg,
disparitia ferestrei aortopulmonare, devierea esofagului catre
dr, revarsat pleural dr dar 15% normal!
Aortografie
CT torace hematom mediastinal, leziunea aortica
Echocardiografie transesofagiana in sala de operatie!

Ruptura de aorta

Tratament:
Administrarea de
hipotensoare Esmolol,
Labetolol, Nitroprusiat
TAs = 100 mmHg, AV <
100/min
Interventie chirurgicala
CEC
Primordial de efectuat
laparotomia pentru oprirea
sngerrii active
abdominale, apoi imediat
toracotomie i refacerea
aortei - proteza
Stenturi aortice montate
endovascular

Rupturile traheobronsice
Majoritatea mor la
locul accidentului
asfixiati!
Leziunile traheei
cervicale
Clinic: obstructie de
CRS, cianoza, durere
locala, disfagie, tuse,
hemoptizie, emfizem
subcutanat

Rupturile traheobronsice
Leziunile traheei toracice/ bronsiilor

80% la 2 cm de carina
Ruptura intrapleurala: dispnee persistenta, pneumotorax
masiv care nu se reexpansioneaza dupa pleurostoma
Ruptura extrapleurala: pneumomediastin, emfizem
subcutanat, dispnee moderata
Radiografia: pneumotorax, revarsat pleural, emfizem
subcutanat, fracturi de coaste 1 5, hematom mediastinal,
pneumomediastin
Semne radiologice specifice: aer peribronsic, emfizem
cervical profund, plaman cazut (pneumotorax medial,
pulmon colabat lateral)
CT torace
Fibrobronhoscopia!

Rupturile traheobronsice

IOT
Conducerea
endoscopica a
sondei dincolo
de ruptura
Sutura traheala
(sternotomie,
toracotomie
posterolaterala)

Contuzia cardiaca

Asimptomatica, aritmii, insuficienta cardiaca,

leziuni valvulare, ruptura cardiaca
Aritmia: tahicardie sinusala, fibrilatie atriala
EKG: BRD, supradenivelare S-T, aplatizare T
EchoCG cinetica parietala, competenta valvulara
EchoCG transesofagiana
Tratament cardiologic

Leziunile diafragmatice

65 80% - hemidiafragm stang

Mecanisme:
Contuzie
Decelerare brusca sau contuzie forte de etaj
abdominal superior
Traumatism toracic sever cu multiple fracturi costale
joase
Defecte mari, radiare, posterolateral, posibile leziuni
de viscere intraabdominale asociate
Plagi
Plagi penetrante toracice sau abdomen superior
Defecte mai mici, se largesc cu timpul, necesita
reparatie imediata

Leziunile diafragmatice

Rg. torace dg. in 25

50%
Ascensionare hemidiafragm
stang
Atelectazie LIS
SNG in hemitorace stang
Prezenta de stomac, intestin
sau colon in torace
Normala defecte mici
Normala pacient IOT si VM cu
presiune pozitiva
Normala leziuni pe dreapta
ficat
CT poate fi normal
Vizualizare directa
laparotomie, laparoscopie
sau toracoscopie!

Leziunile diafragmatice

Necesita reparatia
imediata
Acces laparotomie,
rar toracotomie
(eventratii
diafragmatice
posttraumatice)
Sutura, rar plasa sau
flap-uri musculare

Leziunile esofagiene

Plagi penetrante
Clinic:
Esofag cervical hematemeza, emfizem subcutanat
Esofag toracic emfizem subcutanat si mediastinal,
revarsat pleural, aer retroesofagian, febra inexplicabila
in primele 24 h
Esofag abdominal asimptomatice, pneumoperitoneu,
hemoperitoneu

Imagistica:

Rg.torace emfizem mediastinal, pleurezie

Tranzit esofagian cu gastrografin
Esofagoscopia
CT toracoabdominal cu contrast i.v. si p.o.

Leziunile esofagiene

Tratament chirurgical
Antibioterapie
Reechilibrare volemica
Asigurarea nutritiei!
Cai de abord chirurgical:
Incizie cervicala oblica anterior de
marginea SCM e.cervical
Toracotomie posterolaterala dreapta
sp.5 e.toracic superior
Toracotomie posterolaterala stanga
sp.6 - e.toracic inferior

Leziunile esofagiene

< 6 h sutura primara in doua planuri

acoperita cu pleura sau flap muscular, Nissen,

daca e distala, drenaj, sonda de nutritie

6 12 h daca exista leziuni asociate, diversie

esofagiana

> 12 h / leziuni complexe

Sutura primara
In caz de mediastinita diversie esofagiana
esofagostoma cervicala, gastrostoma de
alimentatie, drenaj de vecinatate

Contuzia
pulmonara

Cea mai frecventa leziune

toracica potential letala
Cauza hemoragia
intrapulmonara
Asociata cu fracturi costale,
volet costal, plagi
penetrante
Copiii au torace elastic,
fracturile costale pot lipsi
Progresie in 24 48 h,
agravarea hipoxemiei
Hemoptizie
Sange pe sonda IOT
Rg.pulmonara modificari
tardive, daca exista de la
prezentare contuzie
severa
CT torace - diagnostic

Contuzia pulmonara

Reechilibrarea volemica
adecvata
Antibioterapia si corticoterapia
controversate
ATI
Contuzia usoara
oxigenoterapie, monitorizarea
saturatiei O2 , toaleta
pulmonara agresiva, analgezie
eficienta
Contuzia moderata/severa
- (+) IOT cu PEEP
Contuzia grava alte
modalitati de ventilatie
mecanica, IOT selectiva, ECMO

Asfixia traumatica

Mecanism: Compresiune toracica forte - cresterea

presiunii intratoracice + inchiderea reflexa a glotei reflux
venos in venele capului si gatului cu ruptura capilarelor
Asociere: leziuni de perete toracic, viscere intratoracice
sau intraabdominale
Neurologic: HIC, edem cerebral, encefalopatie hipoxica
Clinic: cianoza cefalica, apoi rubor, edem facial, petesii pe
fata, gat, torace, semne neurologice (tulburari de
constienta, convulsii, cecitate), hematotimpan, epistaxis
Tratament: anti-Trendelenburg 300 , oxigenoterapie,
tratamentul leziunilor asociate, toaleta pulmonara
minutioasa

Tehnica pleurostomiei

Dezinfectia cu iod a regiunii

Se prefera spaiul V - VI i.c. pe linia axilara medie
Anestezie locala xilina 1%
Incizie 2 cm
Disectia planurilor, cu pensa, pana la nivelul coastei
Incizia muschilor intercostali deasupra coastei
Patrunderea in spatiul pleural
Controlul digital al aderentelor
Se va plasa tubul in spatiul pleural sau
Tub Vygon!
Fixarea tubului prin sutura la piele + bursa
Legarea tubul de dren la un sistem de aspiratie
Verificarea radiologica a pozitiei tubului de dren

Tehnica pericardiocentezei

Dezinfectia cu iod a regiunii

Anestezie locala (dac este necesar)
Se va introduce acul la stanga apendicelui xifoid si se
avanseaza spre varful scapulei (aspirand continuu)
Se va opri avansarea in momentul in care apare sange
sau supradenivelarea segmentului ST ceea ce denota
atingerea peretelui ventricular
Se va scoate acul lasand pe loc cateterul si se va
conecta la un robinet ce va permite aspiratia
Se va efectua o radiografie toracica pentru excluderea
unui pneumotorax

 accidentele rutiere = traumatisme toracice

asocierea cu TCC = factor de gravitate