TRAUMATISMELE TORACELUI (TT)

• 75% din politraumatizati

• 20 – 25% din decese
• 38000 decese/an – SUA

Dr.Valentin Calu
Clinica de Chirurgie “Elias”
 TRAUMATISMELE TORACICE = EXITUS
• Imediat • Tardiv
• Leziuni cardiace • Complicatii pulmonare
• Leziuni de vase mari • Sepsis
• Leziuni nediagnosticate

 In ore
• Obstructie de cai
respiratorii
• Pneumotorax
• Hemoragie
• Tamponada
cardiaca
 CLASIFICAREA TT
• Traumatisme toracice
inchise – contuzii
• Traumatisme toracice
deschise – plagi
• Superficiale
• Penetrante
• Traumatisme toracice
mixte, complexe
 TT INCHISE
• Explozii
• Unda de presiune cauzeaza traumatism tisular
• Leziuni - vase, pulmon, diafragm, arbore traheobronsic
• Compresiune, strivire
• Contactul corpului cu un corp dur (lovire) sau strivire
• Leziuni de perete toracic si structuri interne
• Decelerare
• Corpul in miscare loveste un obiect fix
• Organele interne continua miscarea
• Leziuni de perete toracic si organe interne
TT DESCHISE

• Plagi intepate si injunghiate

(cutit, sageata, sabie,
surubelnita, etc) – nu
scoateti cutitul!!!

• Plagi impuscate (pistol,

arma de vanatoare, arme
militare) – nu explorati
traiectul!!!
TT DESCHISE - CONSECINTE

• Pneumotorax (inchis, deschis cu traumatopnee, sufocant)

• Hemotorax, hemopneumotorax
• Leziuni vasculare
• Leziuni traheobronsice
• Leziuni esofagiene
• Leziuni cardiace
• Tamponada cardiaca
• Leziuni de coloana vertebrala
• Leziuni de organe intraabdominale transdiafragmatic
Managementul TT
• Evaluare diagnostica si tratament conservator – 85% din cazuri
• Leziunile de cai aeriene, cord si vase mari = operatie de urgenta
• Resuscitarea
• corecteaza acidoza, socul,
• evita hipotermia, incarcarea volemica si transfuziile
• Rg. pulmonara, echografia, CT, endoscopie (pt viscere cu lumen)
• Pleurostoma in UPU!

EXAMENUL CLINIC
• evaluarea CRS
• simetria si stabilitatea peretelui toracic
• murmurul vezicular
• zgomotele cardiace
 CAUTATI!!!
 diminuarea murmurului vezicular
 emfizem subcutanat
 jugulare turgescente
 devierea traheei
 MASURI IMEDIATE

• Oxigenoterapie pe masca
• Repletie volemica!
• Pulsoximetrie
• EKG
• Rx pulmonar
• CT toracoabdominal – pacient
stabil
• EAB – leziuni severe
• Pleurostoma
 REZULTATELE RADIOGRAFIEI TORACICE SI POSIBILELE
LEZIUNI ASOCIATE
Rezultate anormale
• Orice fractura costala
• Fractura coaste 1,2
• Fractura coaste 9 - 12
• 2 sau mai multe fracturate in 2 sau
mai multe locuri
• Aspect de intestin sau stomac in
torace
• Tub nazogastric in torace
• Nivel hidroaeric in torace
Diagnostic de considerat
• Pneumo-, hemotorax
• Leziune de trahee, vas mare
• Leziune intraabdominala
• Volet costal , contuzie pulmonara
• Ruptura de diafragm
• Ruptura de diafragm sau esofag
• Hemopneumotorax, ruptura de
diafragm sau esofag
Fractura sternala Contuzie miocardica, leziune de coloana cervicala sau
TCC

Hematom Leziune de vas mare, coloana toracica sau fractura

mediastinal sternala

Ruptura de diafragm Leziune viscerala abdominala

Insuficienta Leziune SNC, aspirare,inhalare de fum, acidoza

respiratorie fara
modificari Rx

Pneumotorax mare Ruptură bronsica sau esofagiana

persistent dupa
drenaj toracic

Pneumomediastin Ruptura de esofag, pneumoperitoneu, leziune traheala

Fractura scapulara Leziune de cai respiratorii sau de vas mare

Pneumoperitoneu Ruptura de organ cavitar

 INDICATII OPERATORII DE URGENTA
• Hemotorax masiv (> 1500ml pe pleurostoma)
• Hemoragie continua (> 200ml/h, ≥ 4 h)
• Tamponada cardiaca
• Plagi penetrante transmediastinal + instabilitate hemodinamica
• Distructie de perete toracic
• Plagi injunghiate
• Pierderi aerice importante pe pleurostoma
• Leziuni traheobronsice (bronhoscopie)
• Hematom mediastinal
• Leziuni de vase mari + instabilitate hemodinamica
• Suspiciune de embolie gazoasa
 Traumatismele peretelui toracic
• Fracturile de scapula, coasta I si II – traumatism violent, 50% asociate cu
leziuni de viscere intratoracice
• Fracturile sternale – 40% asociate cu fracturi costale
• Fracturi costale III – IX
• Clinic: durere in punct fix si restrictia antalgica a amplitudinii respiratiilor,
cracmente la palpare
• Atentie! Contuzia pulmonara subiacenta sau contuzie cardiaca
• Radiografia toracica
• Capetele costale pot intepa plamanul – pneumotorax – sau poate fi lezat
pachetul intercostal – hemotorax
• Tratament antialgic – AINS, epidurala, PCA, bloc intercostal
• Nu se imobilizeaza toracele!
• Tratament chirurgical - STRATOS
• Fracturi costale IX – XII – 10% leziuni hepatice asociate, 20% leziuni splenice
asociate, leziuni renale (echo, CT abdominal)
 Traumatismele toracice majore
7 LETALE 6 ASCUNSE
• Obstructia caii aeriene • Ruptura de aorta
• Pneumotorax sufocant • Ruptura traheobronsica
• Tamponada cardiaca • Contuzia cardiaca
• Pneumotorax deschis • Ruptura diafragmatica
• Hemotorax masiv • Perforatia esofagiana
• Volet costal • Contuzia pulmonara
• Commotio cordis
Traumatismele toracice majore letale
 Obstructia caii aeriene
• Cauze: relaxarea limbii, dinti, proteze dentare, tesuturi
dilacerate, secretii, sange, fracturi mandibulare, hematom
cervical, traumatism laringotraheal
• Clinic: stridor, raguseala, emfizem subcutanat, dispnee – apnee,
cianoza
• Tratament:
• oxigen cu debit mare
• manevre de dezobstructie a căilor aeriene
• aspiraţie
• stabilizarea coloanei cervicale
• IOT
• cricotiroidotomie
Pneumotoraxul sufocant

• Cauze: plagi penetrante, contuzii cu leziune pulmonara (”cu

supapa”)
• Clinic: disfunctie respiratorie severa, hipotensiune, absenta
murmurului vezicular, hipersonoritate la percutie, distensie
jugulara
• Diagnosticul trebuie sa fie clinic!!!!!!!!
• Radiografia pulmonara
• Tratament:
• Decompresiune imediata – branula de calibru mare (14 –
18 G) in sp. i.c. 2 l.m.c.
• Pleurostoma de urgenta – sp. i.c. 5 l.a.m.
• Pierderea aerica peste 3 – 5 zile = toracoscopie
Pneumotoraxul sufocant
 Tamponada cardiaca
• Cauze: plagi penetrante, rar contuzii
• > 75 – 100 ml sange intrapericardic
• Clinic: anxietate, triada Beck (distensie jugulara, hipotensiune,
asurzire zgomote cardiace) – 33%, puls paradoxal (scadere TAs
> 10 mmHg in inspir), semn Kussmaul (distensie jugulara in
inspir)
• Soc/hipotensiune neresponsiva la resuscitare fara hemoragie
evidenta!!!!!!
• Diagnostic: echo abdominal + echocardiografie
• Tratament: oxigenoterapie, pericardiocenteza, pericardiotomie
(toracotomie anterolaterala stg, sternotomie, fereastra
pericardica)
Tamponada cardiaca
Pneumotoraxul deschis

• Cauze: plagi injunghiate sau impuscate, defect > 3cm cu

echilibrarea presiunilor
• Defect > 2/3 calibrul traheal – traumatopnee
• Clinic: disfunctie respiratorie, flux aeric la nivelul plagii
(tuse!)
• Tratament:
• Pleurostoma – la distanta de plaga!
• Toracotomie de urgenta – evacuarea sangelui, repararea
leziunilor asociate, hemo si aerostaza, lavaj si drenaj
pleural
 Distensia venelor jugulare

•Pneumotoraxul sufocant
•Tamponada cardiacă
Hemotoraxul masiv
• Cauze: plagi penetrante cu interesare vasculara (de obicei
mamara interna sau intercostale)
• Fiecare hemitorace – 3 l sange!!!!
• Clinic: soc hemoragic, matitate cu abolirea murmurului
vezicular, vene jugulare nedestinse
• Punctia pleurala!
• Radiografia pulmonara +/- CT torace
• Tratament:
• IOT?
• Cale venoasa + sange pt transfuzie
• Pleurostoma sp. 5 i.c. l.a.m. > 32 Ch
• Toracotomia (>1500ml; >200ml/h, ≥ 4h; instabilitate
hemodinamica, drenaj incomplet)
• VATS
Hemotoraxul masiv
 Voletul costal
• Cauze: traumatism violent cu
fractura a ≥ 2 coaste in ≥ 2
locuri in segment
anterior/lateral
• Miscare paradoxala
• Contuzie pulmonara asociata
– letala!
• Pneumo-, hemo- sau
hemopneumotorax asociat
• Atritie toracica
• Radiografia
 Voletul costal – tratament – ATI!
• IOT, daca:
• Travaliu respirator crescut
• RR > 35/min sau < 8/min
• Saturatia in O2 <90%
• PaO2 < 60 mmHg
• PaCO2 > 55 mmHg
• Analgezie - peridurala, PCA, bloc intercostal
• Monitorizarea parametrilor ventilatori
• Favorizarea respiratiei profunde, tusei, antibioterapie,
fluidifiante de secretie bronsica, oxigenoterapie
• IOT + VM = Stabilizare interna
• Procedee chirurgicale de fixare a voletului – bare metalice –
STRATOS, PECTUS
Commotio cordis

• Moarte subita secundare unei

lovituri presternale
• Rareori exista contuzie
cardiaca
• Fibrilatia ventriculara
• Resuscitare cardiorespiratorie
– adesea ineficienta
Traumatismele toracice majore
ascunse si potential letale
 Ruptura de aorta
• Ruptura peretelui aortic contentionata de adventice si pleura
• Mecanism: decelerare – ligamentum arteriosum
• 80% decese la locul accidentului
• Clinic: durere toracica, asimetria TA, largirea presiunii pulsului (TAs – TAd),
50% asimptomatic
• Imagistica:
• Rg.pulm. – largirea umbrei mediastinale > 8 cm, fracturi de coaste 1 – 3, stern,
scapula, disparitia butonului aortic, deviere traheala, ridicarea bronsiei dr,
coborarea bronsiei stg, disparitia ferestrei aortopulmonare, devierea esofagului
catre dr, revarsat pleural dr – dar 15% normal!
• Aortografie
• CT torace – hematom mediastinal, leziunea aortica
• Echocardiografie transesofagiana – in sala de operatie!
Ruptura de aorta
• Tratament:
• Administrarea de hipotensoare –
Esmolol, Labetolol, Nitroprusiat –
TAs = 100 mmHg, AV < 100/min
• Interventie chirurgicala – CEC
• Primordial de efectuat laparotomia
pentru oprirea sângerării active
abdominale, apoi imediat
toracotomie şi refacerea aortei -
proteza
• Stenturi aortice montate
endovascular
 Rupturile traheobronsice
• Majoritatea mor la locul
accidentului asfixiati!
Leziunile traheei cervicale
• Clinic: obstructie de CRS,
cianoza, durere locala,
disfagie, tuse, hemoptizie,
emfizem subcutanat
Rupturile traheobronsice

Leziunile traheei toracice/ bronsiilor

• 80% la 2 cm de carina
• Ruptura intrapleurala: dispnee persistenta, pneumotorax masiv care nu
se reexpansioneaza dupa pleurostoma
• Ruptura extrapleurala: pneumomediastin, emfizem subcutanat, dispnee
moderata
• Radiografia: pneumotorax, revarsat pleural, emfizem subcutanat,
fracturi de coaste 1 – 5, hematom mediastinal, pneumomediastin
• Semne radiologice specifice: aer peribronsic, emfizem cervical profund,
“plaman cazut” (pneumotorax medial, pulmon colabat lateral)
• CT torace
• Fibrobronhoscopia!
 Rupturile traheobronsice
• IOT
• Conducerea endoscopica a sondei dincolo de ruptura
• Sutura traheala (sternotomie, toracotomie
posterolaterala)
 Contuzia cardiaca

• Asimptomatica, aritmii, insuficienta cardiaca, leziuni valvulare,

ruptura cardiaca
• Aritmia: tahicardie sinusala, fibrilatie atriala
• EKG: BRD, supradenivelare S-T, aplatizare T
• EchoCG – cinetica parietala, competenta valvulara
• EchoCG transesofagiana
• Tratament cardiologic
Leziunile diafragmatice

• 65 – 80% - hemidiafragm stang

• Mecanisme:
• Contuzie
• Decelerare brusca sau contuzie forte de etaj abdominal superior
• Traumatism toracic sever cu multiple fracturi costale joase
• Defecte mari, radiare, posterolateral, posibile leziuni de viscere
intraabdominale asociate
• Plagi
• Plagi penetrante toracice sau abdomen superior
• Defecte mai mici, se largesc cu timpul, necesita reparatie imediata
 Leziunile diafragmatice
• Rg. torace – dg. in 25 – 50%
• Ascensionare hemidiafragm stang
• Atelectazie LIS
• SNG in hemitorace stang
• Prezenta de stomac, intestin sau colon in
torace
• Normala – defecte mici
• Normala – pacient IOT si VM cu presiune
pozitiva
• Normala – leziuni pe dreapta – ficat
• CT – poate fi normal
• Vizualizare directa – laparotomie,
laparoscopie sau toracoscopie!
 Leziunile diafragmatice

• Necesita reparatia imediata

• Acces – laparotomie, rar
toracotomie (eventratii
diafragmatice posttraumatice)
• Sutura, rar plasa sau flap-uri
musculare
Leziunile esofagiene

• Plagi penetrante
• Clinic:
• Esofag cervical – hematemeza, emfizem subcutanat
• Esofag toracic – emfizem subcutanat si mediastinal, revarsat pleural,
aer retroesofagian, febra inexplicabila in primele 24 h
• Esofag abdominal – asimptomatice, pneumoperitoneu,
hemoperitoneu
• Imagistica:
• Rg.torace – emfizem mediastinal, pleurezie
• Tranzit esofagian cu gastrografin
• Esofagoscopia
• CT toracoabdominal cu contrast i.v. si p.o.
 Leziunile esofagiene

• Tratament chirurgical
• Antibioterapie
• Reechilibrare volemica
• Asigurarea nutritiei!
• Cai de abord chirurgical:
• Incizie cervicala oblica anterior de marginea SCM –
e.cervical
• Toracotomie posterolaterala dreapta sp.5 –
e.toracic superior
• Toracotomie posterolaterala stanga sp.6 - e.toracic
inferior
Leziunile esofagiene

• < 6 h – sutura primara in doua planuri acoperita cu pleura

sau flap muscular, Nissen, daca e distala, drenaj, sonda de
nutritie
• 6 – 12 h – daca exista leziuni asociate, diversie esofagiana
• > 12 h / leziuni complexe –
• Sutura primara
• In caz de mediastinita – diversie esofagiana –
esofagostoma cervicala, gastrostoma de alimentatie,
drenaj de vecinatate
Contuzia pulmonara
• Cea mai frecventa leziune toracica
potential letala
• Cauza – hemoragia intrapulmonara
• Asociata cu fracturi costale, volet
costal, plagi penetrante
• Copiii au torace elastic, fracturile
costale pot lipsi
• Progresie in 24 – 48 h, agravarea
hipoxemiei
• Hemoptizie
• Sange pe sonda IOT
• Rg.pulmonara – modificari tardive,
daca exista de la prezentare –
contuzie severa
• CT torace - diagnostic
 Contuzia pulmonara
• Reechilibrarea volemica adecvata
• Antibioterapia si corticoterapia –
controversate
• ATI
• Contuzia usoara – oxigenoterapie,
monitorizarea saturatiei O2 , toaleta
pulmonara agresiva, analgezie eficienta
• Contuzia moderata/severa - (+) IOT cu
PEEP
• Contuzia grava – alte modalitati de
ventilatie mecanica, IOT selectiva,
ECMO
 Asfixia traumatica

• Mecanism: Compresiune toracica forte - cresterea presiunii intratoracice +

inchiderea reflexa a glotei – reflux venos in venele capului si gatului cu
ruptura capilarelor
• Asociere: leziuni de perete toracic, viscere intratoracice sau
intraabdominale
• Neurologic: HIC, edem cerebral, encefalopatie hipoxica
• Clinic: cianoza cefalica, apoi rubor, edem facial, petesii pe fata, gat, torace,
semne neurologice (tulburari de constienta, convulsii, cecitate),
hematotimpan, epistaxis
• Tratament: anti-Trendelenburg 300 , oxigenoterapie, tratamentul leziunilor
asociate, toaleta pulmonara minutioasa
• accidentele rutiere = traumatisme toracice
• asocierea cu TCC = factor de gravitate