PRINCIPALELE SINDROAME DIN PATOLOGIA HEPATICĂ

1. Hipertensiunea portală (HP).

2. Insuficienţa hepatică acută (IHA)

3. Sindromul hepato-pulmonar (SHPulm).

1. SINDROMUL DE HIPERTENSIUNE PORTALĂ (HP)

Definiţie

Sindromul HP = ansamblul manifestărilor clinice sistemice determinate de creşterea acută / cronică a presiunii din
VP > 10 mm Hg.

N:

 presiunea în VP = 5-8 mm Hg

 gradientul porto-cav = 1-5 mm Hg

Venele gastrice
dreaptă
Veneleşigastrice
stângă scurte

Vena portă Vena splenică

Vena mezenterică superioară

Vena mezenterică inferioară

Vena cavă inferioară
 Vena portă: sânge neoxigenat, cu
Artera hepatică: sânge oxigenat
nutrienţii absorbiţi ± microorganisme
Flux = 400 ml/min (25%)şi toxine din tractul gastro-intestinal
Presiune = 100 Sinusoidele
mm Hg hepatice
Flux = 1200 ml/min (75%)
Presiune = 5-8 mm Hg
Vena centrală
Venele suprahepatice
Debit = 1600 ml
Presiune
Vena cavă=inferioară
4 mm Hg

Atriul drept
Legea lui Ohm: gradientul de presiune (ΔP) portală este direct proporţional cu cantitatea de sânge (Q) care circulă în
sistemul venei porte şi rezistenţa pe care acesta o opune fluxului (R):
ΔP = Q x R.

HP poate fi rezultatul

 ↑R

 ↑Q

 ↑ atât a R cât şi a Q.

Astăzi se utilizează măsurarea

indirectă cu ajutorul unui cateter
introdus în vena hepatică prin
cateterizarea venei jugulare, venei
cubitale sau a celei femurale.
Tehnica iniţială (Myers şi Taylor, 1951) utiliza un cateter fără balonaş (A), care era introdus în vena hepatică până în
punctul din care nu mai putea avansa (era blocat, wedged) şi în care se măsura presiunea venoasă hepatică blocată
(PVHB, wedged hepatic venous pressure, WHVP).

În prezent se utilizează cateterul cu balonaş (B) care poate ocluza un ram venos mai mare şi măsura astfel PHVB a
unui teritoriu vascular hepatic mai întins.
 Prin umflarea balonaşului cateterului se
ocluzează ramul venei hepatice şi se obţine
o coloană sangvină continuă între cateter
şi sinusoidele hepatice, a cărei presiune
este constantă şi poate fi măsurată = PVHB
≈ presiunea din vena portă.
Parametrul cel mai utilizat astăzi nu este PVHB, ci gradientul de presiune venoasă hepatică (GPVH, hepatic venous
pressure gradient, HVPG) = diferenţa dintre PVHB şi presiunea venoasă hepatică liberă (PVHL, free hepatic venous
pressure, FHVP) care se măsoară la intrarea în vena hepatică şi ≈ presiunea din VCI.

GPVH prezintă avantajul că nu mai este influenţat de valoarea presiunii abdominale, care se exercită atât asupra portei
cât şi a VCI (PVHB este în mod fals crescută de prezenţa ascitei sau a prediunii abdominale crescute de alte etiologii).

 GPHV ≥6 mm Hg = HP incipientă (subclinică)

 GPHV ≥10mm Hg = HP clinic simptomatică

 GPHV ≥12 mmHg = risc de HDS variceală şi ascită

 GPHV >20 mmHg = HDS variceală probabil anresponsivă la terapiile convenţionale.

Etiopatogenie
1. HP presinusoidală:

 Tromboză venă portă (septicemii, tumori maligne)

 Policitemia vera (boala Vaquez)

 Tromboza venei splenice

 Schisostomiaza

 Malformaţii ale axului spleno-portal.

2. HP sinusoidală:

 Ciroza hepatică = 90% din cazurile de HP în societățile de tip occidental

 Hepatita alcoolică acută.

3. HP postsinusoidală:

 Boala veno-ocluzivă

 Sindromul Budd-Chiari

 IC dreaptă
  Pericardita cronică constrictivă (sindromul Pick)

 Obstrucţia VCI

Hepatocit CE Disfuncţia
endotelială:

CHS CK 1. ↓

Lumenul sinusoidal

HP din ciroza hepatică

este rezultatul
modificărilor mecanice
şi funcţionale ale
sinusoidelor hepatice =
remodelarea
sinusoidală care
implică:
Celulele endoteliale
(CE)
Celulele hepatice
stelate (CHS)
Celulele Kupffer (CK).
producţiei de substanţe vasodilatatoare şi în principal de oxid nitric (NO) în CE

2. ↑ eliberării de substanţe vasoconstrictoare (endotelina 1, ET1) din CE ► contracţia CHS, miofibroblastelor

portale şi musculaturii netede vasculare

3. Creşterea şi proliferarea CE (angiogeneză) ► ↑ rezistenţei intrahepatice şi activarea CHS.

Activarea CHS:

1. Pierderea picăturilor intracitoplasmatice de vitamină A

2. ↑ contractilităţii şi capacităţii migratorii a CHS prin producţia crescută de actină

 3. Producţia şi depunerea de proteine matriciale ► capilarizarea sinusoidelor hepatice (apariţia membranei
bazale).

Activarea CK:

1. Induce stress oxidativ

2. ↑ producţia de vasoconstrictoare (leucotriene, tromboxan A2) care acţionează asupra elementelor contractile
(CHS, miofibroblaste) ► creşterea rezistenţei intrahepatice.

FICATUL CIROTIC CIRCULAŢIACIRCULAŢIA

Disfu Activare SPLAHNICASISTEMICĂ
Activare ↑ DC
ncţie a a (circula
↓endot celulelor
↓ responsivităţii celulelor↑ Hipervolemie
ţie
elială stelate Kupffer
biodisponi la vasodilatatoare producţie Reten
hperdin
Reomodelar Vasocon
bilităţii i de ţie
amică)
stricţie ↑ activităţii
ea nodulară
NO vasoconst hidro- SNS
a intrahep ↑ ↑ ADH ↑ SRAA
↑ rictoare salină
atică producţi Vasod
arhitecturii
rezistenţei
hepaticevasculare HP Răspuns
ei de la
deficitar
Angiogeneză
vasodilat
ilataţi
e
intrahepatic vasoconstr ↑ fluxului
atoare arteri în
sangvin
Adaptat dupăe García-Pagán JC, Gracia-Sancho ictoare
olară
colateralel
J, Bosch J. Functional aspects on the
splah
e portale
pathophysiology of portal hypertension in
nică
cirrhosis. J Hepatol. 2012; 57:458–61

Deoarece vena portă nu este înzestrată cu valve, HP determină deversarea sângelui în venele sistemice prin
anastomozele existente în mod fiziologic (shunt-uri porto-sistemice). În plus, colateralele acestor shunt-uri se dezvoltă
în evoluţie prin angiogeneză.

 Venele esofagiene inferioare (tributare ale sistemului cav) se anastomozează cu ramurile venei gastrice stângi
(tributare portei).

Dezvoltarea shunt-ului porto-sistemic ► varice esofagiene în mucoasa 1/3 inferioare a esofagului.

 Venele periombilicale conţinute în ligamentul falciform (tributare portei) se anastomozează cu venele

epigastrice superioară şi inferioară (tributare sistemului cav) şi vena epigastrică superficială (tributară atât
cavei superioare, cât şi celei inferioare).

Dilatarea lor excesivă ► circulaţia colaterală de tip cap de meduză (caput medusae).

 Vena rectală superioară (tributară venei porte prin vena mezenterică inferioară) se anastomozează cu cea
mijlocie şi cea inferioară (tributare cavei inferioare).

Shunt-ul porto-sistemic ► hemoroizii interni şi externi.

 v. azygosvarice gastro esofagiene
v. cavă superioară v. gastrice şi esofagiene inferioare
v. gastrice scurte
V. coronară

v. ombilicală
v.v.gastro-epiploică
splenică inferioară
caput medusae v. mezenterică
v. mezenterică superioară
v. cavă inferioară v. rectală superioară
v. retroperitoneale
v. rectale medii hemoroizi
şi inferioare
Prin dezvoltarea shunt-urilor portal-sistemice, HP determină principalele sale manifestări clinice:

 Encefalopatia hepatică

 Ascita

 HDS

 Malabsorbţia lipidelor şi vitaminelor liposolubile

 Hipersensibilitatea la medicamente

 Hiperestrismul

 Hiperglicemia.

Tablou clinic

HP debutează cel mai frecvent insidios.

Debut acut în tromboza de venă portă.

Principalele manifestări clinice din HTP sunt:

1. HDS

2. Splenomegalia şi hipersplenismul

3. Circulaţie colaterală (CC)

4. Ascită

5. Encefalopatie portal-sistemică (hepatică, EPS, EH)

6. Sindromul hepato-renal (SHR).

1.HDS

Una din manifestările cele mai frecvente şi grave ale HP.

HDS din HP = HD variceală şi se poate datora:

 Varicelor esofagiene (cele mai frecvente)

 Varicelor gastrice (prezente în 25% dintre cirozele hepatice)

 Gastropatiei hipertensive portale (GHP)

 Ectaziilor vasculare gastrice (EVG)

 Varicelor ectopice (1-5% din HDS variceale).

Diagnosticul etiologic al HDS este în primul rând unul endoscopic!

↑ rezistenţei hepatice
↑ fluxului portal
GPVH > 10 mm Hg
Formarea varicelor Factori
Dilataţia venelor
preexistente? esofagiene miciangiogenetici?
(< 5 mm)
GPVH > 12 mm Hg
↑ repetate ale
presiunii portale Varice mari
prin: (> 5 mm)
Efort fizic Efracţie variceală
Prânzuri 5-15% / an
Alcool
↑ presiunii
intraabdominale
1.1. Varicele esofagiene sunt prezente la 30% din cirotici încă de la primul diagnostic şi la 90% dintre cei cu o evoluţie
a bolii de 10 ani.

Existenţa varicelor esofagiene se corelează cu severitatea afectării hepatice, cuantificate pe scara Child-Pugh:

 Clasa A: ≈ 40 % din pacienţi prezintă varice esofagiene

 Clasa C: ≈ 85 % din pacienţi au varice esofagiene.

 In practică, recomandările
pentru pentru varicele medii şi
mari din clasificarea
tridimensională coincid cu cele
pentru varicele mari din
clasificarea bidimensională.

Prevalenţţa şţ i maă rimea

varicelor eşofagiene la
pacienţţii cu cirozaă
hepaţicaă nou
diagnoşţicaţaă

Factori de risc pentru prezenţa varicelor esofagiene:

1. INR > 1.5

2. Diametrul venei porte (ecografic) > 13 mm

3. Trombocitopenia.

0 factori: < 10% din pacienţi +

1 factor: 20-50% +

2 factori: 40-60% +

3 factori: > 90% +.

Prezenţa unuia sau mai multor factori de risc la un pacient cu ciroză hepatică = indicaţie suficientă pentru EDS
în vederea depistării varicelor esofagiene!
  Ciroticii cu varice esofagiene au risc de HDS = 30%

 Mortalitatea la primul episod de HDS = 20%.

 După primul episod de HDS variceală, riscul repetării sângerării = 70%.

 Începând cu al treilea episod, mortalitatea = 30%.

Risc crescut de sângerare variceală:

 Varicele mari (>5 mm) cu spoturi roşii (vide supra)

 Clasa Child-Pugh B şi C

 Consumul activ de alcool

 GPVH >16 mm Hg

 Coagulopatia.

1.2. Varicele gastrice iau naştere pe baza anastomozelor venelor gastrice cu venele submucoase esofagiene, ceea ce
duce în cadrul HP la şuntarea sângelui în sistemul venei azigos.

În tromboza venei splenice (HP stângă, sinistra) pot rezulta varice gastrice izolate, în absenţa varicelor esofagiene,
deoarece fundusul gastric drenează prin venele gastrice scurte în vena splenică.

Varicele gastrice apar mai târziu în evoluţie faţă de cele esofagiene.

Sunt considerate:

 Primare când sunt diagnosticate de la prima EDS

 Secundare când sunt diagnosticate după scleroza sau bandarea varicelor esofagiene.
 Sarin SK, Kumar A. Gastric varices: profile, classification, and
management. Am J Gastroenterol 1989; 84:1244-9

Etiopatogenia GHP este

incomplet cunoscută, dar ea
pare legată mai degrabă de
HP per se, decât de circulaţia
hiperdinamică sau insuficienţa
hepatică.
Severitatea GHP:

 Uşoară: prezent doar pattern-ul de mozaic mucos

 Severă: leziuni roşii punctuale în asociere / nu cu pattern-ul de mozaic mucos .

B
1.5. Varicele ectopice = anastomoze venoase porto-sistemice cu altă localizare decât esofagul şi stomacul. Cele mai
frecvente localizări sunt duodenul şi colonul. Răspund de 1-5% din HDS variceale.

Rar, în funcţie de localizare, se pot prezenta şi prin manifestări atipice, precum hemoperitoneu, hemobilie sau
hematurie.

2. Splenomegalia şi hipersplenismul secundar

În ciroza hepatică cu HP hipersplenismul secundar = creşterea progresivă a volumului splinei (splenomegalie)

însoţită de distrugerea elementelor figurate ale sângelui.

Repercursiunea cea mai frecventă este trombocitopenia, responsabilă în evoluţia bolii de tulburări de coagulare
încă din faza precoce în care celelalte complicatii ale HP nu s-au manifestat clinic

Pacienţii cu hipersplenism secundar HP pot prezenta deasemeni:

 Leucopenie cu neutropenie

 Anemie.

Vezi cursul 4
Ascultaţia unui suflu venos continuu la nivelul capului de meduză, care diminuă prin comprimarea vasului cu
stetoscopul = semnul Cruveilhier-Baumgarten.
Sindromul Cruveilhier-Baumgarten = circulaţia colaterală abdominală de tip caput medusae + suflu venos la nivelul
colateralelor acesteia.

Boala Cruveilhier-Baumgarten = patenţa congenitală a venei ombilicale + suflu venos corespunzător, în absenţa
oricărei leziuni hepatice sau a sistemului venos porto-hepatic.

4. Ascita

Ascita = acumularea unei cantităţi anormale de lichid în cavitatea peritoneală. (Vezi cursul 4)

Ascita necomplicată = ascita neinfectată şi fără asocierea SHR.

Ascita refractară = ascita anresponsivă la regim desodat şi tratament diuretic maximal* timp de 1 săptămînă, sau
rapid refăcută după paracenteza evacuatorie.

* Spironolactonă 400 mg/zi + furosemid 160 mg/zi

1.0
1.0
.8
Probabilit

.8
Probabilit

supravieţ
supravieţ

.6
.6 Ascită nerefractară
.4 p < 0,001
.4
atea
atea

uirii
uirii

.2
.2 Ascită refractară
000 12 24 36 48 60 72 84 L
0 12 24 36 48 60 72 84 L
Salerno F, Borroni G., Moser P şi
uu
col. Survival and prognostic nn
factors of cirrhotic patients with ii
ascites: a study of 134
outpatients. Am J
Gastroenterol. 1993;88:514–9

Peritonita bacteriană spontană (PBS) = infecţia lichidului de ascită în absenţa oricărui focar infecţios intra-
abdominal identificabil.

Epidemiologie

 7-25% din cirozele hepatice spitalizate

 Mortalitate intraspitalicească = 20-50%

 Recurenţă = 30-70%.
 Escherichia coli
43%
Klebsiella pneumoniae
8%
Streptococcus
pneumoniae Ascită 8%
↓motilităţii intestinale
Streptococcus ɑ-hemolitic
Suprapopulare bacteriană
↑permeabilităţii intestinală
5%Colonizarea bacteriană a
barieierei intestinale
ganglionilorbacteriană
mezenterici
Stretocococcus
Deficit Colonizarea
imun general grup D a
lichidului de ascită pe
Nivel ↓ C3 şi activitate
8%
cale sangvină (bacteriemie)
opsoninică în
Enterobacteriaceae
lichidul de ascită PBS
Tablou clinic

 PBS necomplicată:
3%
Altele
- asimptomatică

20%
- dureri abdominale difuze, greţuri, vărsături, febră.

 PBS complicată: HDS, şoc, ileus dinamic, EH, SHR.

5. Encefalopatia hepatică (EH)

EH = sindrom neuro-psihiatric complex, caracterizat prin tulburări ale conştiinţei, modificări de comportament,
semne neurologice si modificari EEG distincte, ce apare la un pacient cu boală hepatică acută / cronică.(Vezi cursul 4)
 Patogenia EH
Neurotoxine
Shunt-area NH3
Metabolism hepatic al NH3 ↓ ↑
acti
Producţie ↑ de NH3
vită
(metabolismul florei intestinale, ţii

aport proteic crescut) inhi

bito
rii
GAB
A-
ergi
ce
6. Sindromul hepato-renal (SHR)

SHR = insuficienţă renală instalată la pacienţi cu afectare hepatică (acută / cronică) severă şi ascită, în absenţa oricărei
patologii renale identificabile.

Criteriile de diagnostic International Ascites Club (IAC)

1. Ciroză hepatică cu ascită

2. Creatinina serică > 1,5mg/dl

3. Creatinina serică se menţine > 1,5mg/dl ≥ 2 zile de la eliminarea diureticelor şi expansiunea de volum cu
albumină (1 g/kg corp/zi, până la maximum 100 g/zi).

4. Absenţa şocului

5. Absenţa tratamentelor nefrotoxice curente / recente

6. Absenţa afecţiunilor renale parenchimatoase manifestate prin proteinurie > 500mg/zi, hematurie microscopică
(>50 hematii / câmp microscopic de mare putere) şi /sau ecografie renală anormală.

Creatinina serică supraestimează funcţia renală la cirotic deoarece:

 Creatinina este sintetizată de ficat plecând de la creatină

 Ciroza hepatică asociază pierdere de masă musculară scheletică

 Există un grad de diluţie a creatininei datorită existenţei ascitei ± edemelor gambiere

  Valorile creatininei serice furnizate prin metoda colorimetrică Jaffe sunt mai mici decât cele reale în condiţiile
unei bilirubinemii > 10 mg/dl.

De aceea, în practică, la pacientul cu ciroză hepatică, rata filtratului glomerular (RFG) poate fi estimată la ≤ 50% din
valoarea calculată (formula Cockcroft-Gault sau Modified Diet in Renal Disease, MDRD) plecând de la creatinina
serică.

Aprecirea funcţiei renale prin dozarea în urină a lipocalinei asociate gelatinazei neutrofilelor (neutrophil gelatinase-
associated lipocalin, NGAL) este scumpă şi posibilă doar în laboratoare speciale.

Termenul de SHR este utilizat adesea nediscriminatoriu, pentru orice IR apărută în contextul unei afecţiuni hepatice
severe.

De fapt

 SHR real = 20%

 IR funcţională (prerenală) = 42%

 Necroză tubulară acută = 38%.

Un studiu retrospectiv pe un lot de 140 pacienţi diagnosticaţi cu SHR în perioada 1996 – 2004 a identificat doar 41
pacienţi (29.3%) care au întruneau criteriile de diagnostic IAC. Restul pacienţilor prezentau:

 Necroză tubulară acută (35.4%)

 Septicemie (34.3%)

 Afecţiuni renale parenchimatoase (15.2%)

 Afecţiuni renale drog-induse (4%)

 Altele (11.1%)

Diagnosticul de SHR este unul de excludere, putând fi formulat doar după eliminarea:

 Hipovolemiei

 Toxicităţii medicamentoase

 Sepsisului

 Glomerulonefritei.

Epidemiologie

 Incidenţa SHR la pacienţii spitalizaţi pentru ciroză hepatică şi ascită = 17%; la cei care decedează cu
insuficienţă hepatică > 50%.

 Riscul pacienţilor cu ciroză hepatică şi HP de a dezvolta SHR ≈ 8-20% / 1 an şi 40% la 5 ani.

 Ciroza hepatică alcoolică = cauza a 57% (40 - 78%) din cazurile de SHR.

Etiopatogenie

Caracteristica fiziopatologică fundamentală a SHR este vasoconstricţia renală.

La ora actuală există 2 teorii principale care încearcă să explice dezvoltarea SHR în HP:

1. Teoria vasodilataţiei arteriale

 2. Teoria reflexului hepato-renal.

1.Teoria vasodilataţiei arteriale susţine că primum movens în dezvoltarea SHR este vasodilataţia arterială splahnică
determinată de factori multipli, rolul central aparţinându-i NO. Această vasodilataţie se instalează încă din etapa de
ciroză hepatică compensată. Ea determină o scădere a volumului circulant efectiv şi declanşează pe cale reflexă /
umorală sistemele vasoconstrictoare endogene.

Sunt astfel activate precoce sistemul renină-angiotensină – aldosteron (SRAA) şi sistemul nervos simpatic, iar ulterior
creşte secreţia de ADH.

Sub acţiunea acestor reacţii cu viză homeostatică se instalează vasoconstricţia renală, cerebrală, musculară, splenică şi
a extremităţilor.

Circulaţia splahnică rămâne însă rezistentă la efectele vasoconstrictoare datorită hiperproducţiei locale de substanţe
vasodilatatoare precum NO.

În etapele precoce de evoluţie a HP perfuzia renală este menţinută în limite normale / quasinormale datorită
mecanismelor vasodilatatoare locale (în special sistemul prostaglandinic).

Pe măsură ce HP se accentuează, mecanismele vasodilatatoare renale sunt depăşite şi se instalează vasoconstricţia,

având drept efect scăderea fluxului plasmatic renal şi a filtratului glomerular.

2. Teoria reflexului hepato-renal susţine că vasoconstricţia renală caracteristică SHR nu este legată de
hemodinamica sistemică, ci se datorează fie unui deficit de sinteză a factorilor vasodilatatori locali, fie unui reflex
hepato-renal.

Reflex hepato-renal

Factorii precipitanţi:

 Infecţii bacteriene respiratorii, urinare, biliare, digestive, PBS

 Deshidratarea (diareea şi vărsăturile, dozele mari de diuretice)

 Paracentezele voluminoase (> 5 l) neurmate de administrarea de albumină pentru asigurarea normovolemiei

 HDS.

Tablou clinic

SHR nu are manifestări clinice specifice. Sunt prezente semnele

  Bolii hepatice cu HP

 Disfuncţiei renale (oligurie)

 Circulaţiei hiperdinamice (TA medie* scăzută, presiune jugulară scăzută, puls săltăreţ, presiunea pulsului**
crescută).

*TA medie = presiunea medie în sistemul arterial pe durata unui ciclu cardiac. Este un indicator mai bun al perfuziei
organelor vitale decât TA sistolică. Poate fi calculată după formula TAM = (TA sistolică + 2 x TA diastolică) : 3.

** Presiunea pulsului = TA sistolică – TA diastolică (N < 60)

Investigaţii paraclinice

Nu există semne paraclinice specifice SHR. Sunt sugestive pentru diagnostic:

 Hiponatremia

 Hiperkaliemia

 Osmolaritatea plasmatică scăzută

 Activitatea reninei plasmatice crescută

 Activitatea noradrenalinei plasmatice crescută

 Osmolaritatea urinară crescută

 Excreţia fracţionată a Na scăzută

în prezenţa TFH alterate (hiperbilirubinemia, hipoalbuminemie, TP prelungit)

Clasificare

SHR tip 1: SHR tip 2:

 Debut rapid (< 2 săpt) prin dublarea valorii
creatininei serice la valori > 2,5 mg/dl
 Factori favorizanţi prezenţi (PBS, hepatita
alcoolică acută, paracentezele voluminoase).
 Supravieţuire medie < 2 săpt, mortalitatea la
15 săpt fiind virtual de 100%.
 Debut insidios (săpt.-luni)
 Creatinina serică = 1,5-2,5 mg/dl
 Factori favorizanţi absenţi, asociat cu ascită
rezistentă la diuretice, dar cu funcţii hepatice
relativ conservate
 Supravieţuire medie = 3-6 luni.

F. Salerno, A. Gerbes, P. Ginès şi col. Diagnosis, prevention

and treatment of hepatorenal syndrome in cirrhosis. Gut
2007;56:1310-8

2.INSUFICIENŢA HEPATICĂ ACUTĂ (IHA)

Definiţie

IHA = deteriorare funcţională rapidă a ficatului soldată cu

 Tulburări de coagulare (INR ≥ 1,5)

+
  Encefalopatie hepatică,

la un pacient fără ciroză hepatică preexistentă sau cu o afecţiune hepatică cu evoluţie < 26 săptămâni*.

*Fac excepție:

 Boala Wilson

 Reactivarea infecției cu VHB

 Hepatita autoimună.

Sinonime istorice:

 Insuficienţă hepatică fulminantă

 Hepatită / necroză hepatică fulminantă.

Epidemiologie

 În societățile de tip occidental ˂ 10 cazuri / 1 milion locuitori / an, în societățile în curs de dezvoltare
incidența este mult mai mare

 Incidență maximă în deceniul 4 de viață.

Etiopatogenie

1. Toxică (cea mai frecventă în ţările occidentale)

2. Virală

3. Altele.

1. IHA toxică

Intoxicaţii medicamentoase:

 Acetaminofenul

 Antibiotice (amoxacilin-clavulanatul, ciprofloxacina, eritromicina, isoniazida, nitrofurantoina, tetraciclina)

 Antidepresivele triciclice

 Anticonvulsivante (fenitoin, valproatul sodic)

 Hipocolesterolemiante (lovastatina)

 Antialergice (loratadina)

 Chimioterapice (ciclofosfamida)

 Altele: propiltiouracil, troglitazona, ginseng etc

Intoxicaţii non-medicamentoase

 Solvenţi organici

 Amanita phalloides

 Toxinele produsă de Bacillus caereus, cianobacterii.

2.IHA virală
  Virusurile hepatitei B (8% din cazuri), A (4% din cazuri) sau E (în ţările endemice)

 Herpes simplex (leziuni cutanate doar în 50% din cazuri)

 Virus Epstein-Barr

 Citomegalovirus

 Paramixovirusuri.

3. Alte cauze de IHA

 Boala Wilson

 Hepatita cronică autoimună

 Metastazele hepatice (cancer sân, cancer bronşic cu celule mici, limfoame, melanomul malign)

 Sindromul Budd-Chiari (tromboza venei hepatice)

 Necroza hepatocitară hipoxică din şoc

 Steatoza acută de sarcină (sindromul HELLP = hemolysis elevated liver enzymes low platelets).

Tablou clinic

Clinic: Biologic:

1. Sindrom hemoragipar cutaneo-mucos 1. Retenţie azotată

(echimoze spontane, epistaxis, gingivoragii)
2. Acidoză metabolică
2. EH
3. Hipoglicemie
3. Icter
4. HipoK+-mie
4. Sindrom HP (necroza hepatocelulară masivă
► colaps sinusoidal ►reducerea patului 5. HipoMg2+ -mie
vascular intrahepatic) 6. HipoCa2+-mie

7. HipoPO43--mie

O`Grady JC, Schalm SW, Williams R. Acute liver failure:

redefining the syndromes. Lancet 1993; 342:273-5
În marea majoritate a cazurilor IHA se complică cu infecţii bacteriene sau fungice, cu înalt potenţial septicemic.

Semnificaţie clinică

IHA evoluează ca o insuficienţă pluriorganică, cu:

 Edem cerebral

 Colaps / şoc

 Insuficienţă renală

 Coagulopatie

 Infecţii
  Sindrom de detresă respiratorie acută

 Insuficienţă cardiacă (rar)

Mortalitatea pe termen scurt:

 În absenţa transplantului hepatic > 85%

 35% post-transplant.

O'Grady J, Alexander G, Hayllar K şi col. Early

indicators of prognosis in fulminant hepatic
failure. Gastroenterology 1989; 97: 439–45
Prognosticul IHA în funcţie de etiologie

Prognostic relativ bun:

Intoxicaţia cu acetaminofen

Hepatita A

Şoc

Sarcina

Prognostic infaust:

Intoxicaţiile medicamentoase altele decât acetaminofenul

Etiologie necunoscută

Autoimună

Hepatita B

Boala Wilson

Cauza cea mai frecventă de deces = edemul cerebral cu sindrom de hipertensiune intracraniană (HIC) şi herniere
uncală.

Mecansimul etiopatogenic este încă neclar, fiind implicaţi următorii factori:

 Perturbările osmolarităţii plasmei

 Pierderea capacităţii de autoreglare a circulaţiei cerebrale, cu creşterea fluxului sanguin local

 Inflamaţia şi / sau infecţia.

3. SINDROMUL HEPATO-PULMONAR (SHPulm)

Definiţie

SHPulm = triada

 Defect de oxigenare arterială

 Vasodilataţie pulmonară
  Afecţiune hepatică cronică.

Etiopatogenie

SHPulm poate apare în:

 Afecţiuni cronice:

 Ciroza hepatică (majoritatea cazurilor)

 HP non-cirotică

 Sindromul Budd-Chiari

 Afecţiuni acute:

 Hepatita acută virală A forma fulminantă

 Hepatita ischemică.

Pentru dezvoltarea SHPulm nu este necesară nici compromiterea funcţiei de sinteză a ficatului, nici HP.

Mecanismul vasodilataţiei arteriolare pulmonare din SHPulm este incomplet cunoscut, fiind implicate probabil
substanţe vasodilatatoare endogene (NO), dar şi endotoxinele bacteriene.

Vasodilataia pulmonară este responsabilă de anomaliile hematozei prin:

1. Perturbarea raportului ventilaţie/perfuzie

2. Limitarea difuziunii O2

3. Apariţia shunt-urilor anatomice.

Adaptat după Grace JA, Angus PW. Hepatopulmonary

syndrome: Update on recent advances in pathophysiology,
investigation, and treatment. J Gastroenterol Hepatol
2013; 28: 213–9

1. Perturbarea raportului ventilaţie/perfuzie se datorează supraperfuzării patului capilar alveolar în regiunile

inferioare ale plămânilor mai slab ventilate.
2. Dilataţia capilarelor pulmonare creşte distanţa pe care trebuie să o străbată moleculele de O 2 până la hematiile
din centrul acestora, rezltând o barieră difuzională funcţională. Efectul acestei bariere este accentuat în
condiţiile circulaţiei hiperdinamice din ciroza hepatică, care scade timpul de tranzit al sângelui prin circulaţia
pulmonară.
3. Shunt-urile anatomice arteriovenoase accentuează şi mai mult tulburările de hematoză.

Tablou clinic

 Dispneea de efort ± de repaus este prezentă în 50% din cazuri. Mai specifică este platipneea (= dispneea
instalată/accentuată la trecerea din clino- în ortostatism) ± ortodeoxia (= hipoxia accentuată cu >5% în
ortostatism).

 Hipocratismul digital este prezent la 50% din pacienţii cu SHPulm şi la numai 2% din cei cu hepatopatii
cronice fără SHPulm.

 Cianoza de tip central.

Asocierea hipocratismului digital cu cianoza de tip central la un pacient cu ciroză hepatică este înalt sugestivă pentru
SHPulm.
Investigaţii paraclinice

a. Confirmarea hipoxiei: pulsoximetria, gazometria

b. Evidenţierea vasodilataţiei pulmonare:

 Ecocardiografia transtoracică cu contrast de microbule

 Scintigrafia de perfuzie cu macroagregate de albumină (MAA).

Rodriguez-Roisin R, Krowka MJ. Abrams GA, Nanda NC, Dubovsky EV şi col.

Hepatopulmonary syndrome - a liver- Use of macroaggregated albumin lung
induced lung vascular disorder. N Engl J perfusion scan to diagnose
Med 2008;358:2378-87 hepatopulmonary syndrome: a new
approach. Gastroenterology 1998; 114:305-
10
Semnificaţie clinică

 Pacienţii cu SHPulm au un exces de mortalitate faţă de ciroticii cu disfuncţie hepatică de severitate similară,
dar fără SHPulm. Supravieţuirea la 5 ani este de 23% în prima situaţie şi de 63% în ultima.

 Prognosticul este dictat de severitatea hipoxemiei, cei cu PaO2 < 60 mmHg având o expectativă de viaţă ≤ 6
luni.