MEDICINA CURS NUMARUL 3

INFECŢII MICOTICE CUTANEO- MUCOASE

Pot fi :
a) superficiale
1. Dermatofitii ale - scalpului
- pielii glabre
- unghiilor
2. Pitiriasis versicolor
3. Candidoze cutaneo-mucoase

b) profunde
1. Micetomul
2. Sporoticoza
3. Actinomicoza

1. Dermatofitii sunt fungi (lat. ciuperci) pluricelulari.Ei au evoluat spre a trai pe pielea umana.Ceea ce
clinic pare sa fie o infectie dermatofitica poate fi cauzata uneori de fungi saprofiti sau fungi zoofili.
Agenţii etiologici aparţin genurilor Trichophyton, Epidermophyton şi Microsporum.
Au drept gazadă omul, animalele şi solul.
Ei pot afecta pielea, părul şi unghiile.
Nutritia si igiena deficitara,climatul umed , imunosupresia,contactul cu alte personae sau animale
contaminate,toate predispun la aparitia infectiei fungice.
Dermatofiţii zoofili şi geofili fiind puţin adaptaţi la om, provoacă reacţii inflamatorii mai puternice decât cei
antropofili si se asociaza cu dezvoltarea unei hipersensibilitati de tip intarziat la antigenele fungice aflate in contact
cu dermul.
Prezenta factorului inhibitor seric previne invazia de catre fungi a tesuturilor subiacente.Cei care dezvolta
infectii profunde fungice au o imunitate mediata celular deficitara.
Evidenţierea paraclinică se poate face prin examen microscopic direct: produsul patologic (scuame, unghii,
păr) se disociază de Keratină cu o soluţie de KOH 20 permitand evidentierea microscopic a hifelor.
Sezitivitatea metodei poate fi crescuta prin aditia de coloranti sau o substanta fluorescenta ce creste
luminozitatea,stralucirea-calcofluor white.
1 cultură pe mediul Saboureaud ce permite evidenţierea speciei;
2 examinarea cu lampă Wood ce emite UVA de 365 um.La examenul histopatologic pentru evidentierea
fungilor se utilizeaza coloratia PAS-periodic acid Schiff.
Toate dermofitozele se mai numesc TINEA urmata de denumirea zonei afectate.

1.1. Pilomicozele (afectarea fungică a firului de păr)

 La copii, localizarea de electie este scalpul (pielea păroasă a capului) şi se numeşte Tinea capitis
- Apare la copii prin contaminarea firului de păr de către sporii desprinşi de la indivizii parazitati.
- Cel mai frecvent sunt afectati sunt copiii intre 3 si 7 ani
 La adult este barba (Tinea barbae).

1
Incubaţia este de 3 săptămîni.
Aglomeratia si statutul socio economic precar contribuie la o crestere a incidentei pilomicozelor in arealul urban.
Pilomicozele capului – Tinea capitis – pot îmbrăca 2 forme:
-forma uscată (Microsporia, Trichofitia, Favusul)
- forma supurată (Kerion Celsi).
Firul poate fi parazitat:
- ectotrix – sporii sunt dispuşi în manşon în jurul tijei (microsporie), fie
- endotrix – sporii se formează în interiorul tijei (tricofitie si favus).

Microsporia, produsă de Microsporium canis si audouinii

- afectează copiii de vârstă şcolară, producând mici epidemii în colectivitate; este de 4 ori mai frecventa la
băieţi.
- Contaminarea se produce direct sau prin intermediul obiectelor: căciulă, faţă de pernă, instrumente de
frizerie.
Clinic:
- Apar plăci alopecice rotunde, puţine şi mari cu suprafata scuamoasa.
- Perii se rup la cativa milimetri de emergenta (aspect de tondanta).
- Nu dă alopecie definitivă, se vindecă spontan, la pubertate;
La examenul cu lampa Wood fluorescenta este verzuie.

Tricofitia este produsă de fungi antropofili:Trichophytum violaceum si tonsurans.

Clinic:
- Apar sub formă de plăci mici multiple, eritemato-scuamoase
- fire de păr rupte la diverse înălţimi.
Lipseşte fluorescenta la lampa Wood,
Examenul microscopic arată aspectul de „saci plini cu nuci” – parazitare endotrix.

Favusul este produs de Trichophyton Schoenleinii, este puţin contagios,

E favorizat de
- igiena deficitară,
- lipsa alimentaţiei corespunzătoare,
- imunitate scăzută.
Clinic:
- Apar plăci inflamatorii pe suprafaţa cărora se observă scuame galbene (ca sulful) în formă de disc sau
farfurie.
- Acestea se formează în jurul foliculilor piloşi, fiind centrate de firele de păr.
- Scuamele acoperă godeurile favice ce sunt depresiuni dezvoltate în grosimea stratului cornos, formate din
colonii de dermatofiţi şi detritusuri .
- Leziunile au miros neplăcut comparat cu cel al urinii de şoarece.
!!! Nu se vindecă spontan la pubertate,
!!! Se soldează cu alopecie cicatriceală datorită afectării profunde a foliculului pilos de aspect de tunsoare de călugăr

2
catolic (cu respectarea bordurii periferice).

Kerion Celsi (Kerion – fagure, Celsus Aurelius Cornellius – medic roman, sec. I e.n.)
- este o formaţiune pseudotumorală inflamatorie, cu peri rari pe suprafaţă,
- firele sunt uşor de îndepărtat,
- din foliculii piloşi se evacuează puroi.
- Se însoţeşte de adenopatie inflamatorie locoregională.
!!!Vindecarea se face cu alopecie definitivă.

Sicozis micotic (Tinea barbae) apare la adult în barbă şi/sau mustaţă.

Clinic: Apar
- leziuni inflamatorii pustuloase foliculare.
- Perii parazitaţi sunt uşor detaşabili prin pensare.
- Manifestările subiective sunt discrete –
DD cu sicozisul stafilococic unde apare durere si febră.

1.2. Dermatofitozele pielii glabre

1.2.1. Tinea pedis (afcetarea picioarelor) este mai frecventă la adulţi decât la copii, apariţia e favorizată de
- maceraţia pielii spaţiului interdigitoplantar, prin încălţăminte de cauciuc, ciorapi din fibră sinetică,
- transpiraţie excesivă,
Se transmite prin folosire în comun a băilor, piscinelor, ştrandurilor.

Sunt întâlnite 3 forme:

F. hiperkeratozică uscată:
- plantele sunt pruriginoase, eritematoase, acoperite de scuame fine;
- când tinea cuprinde şi faţa dorsală apare aspectul „in mocasini”;
F. intertriginoasa:
- tegumentele interdigitale sunt macerate, fisurate şi se descuamează.
- Pruritul este prezent şi este accentuat de căldură.
- Se poate suprainfecta;
F. exudativă, vesiculo-buloasa (dishidrozica).
- Apar vezicule, bule intens pruriginoase pe întreaga plantă sau mai ales lateroplantar.
- În evoluţie, veziculele se rup şi generează mici leziuni inflamatorii, mărginite de un guleraş
scuamos.

1.2.2. Tinea cruris, (Eczema marginatum (Hebra). este afecţiunea dermatofitică a pliurilor inghinale.
Este mai frecventă la bărbaţi; contaminarea este favorizată de umiditatea ridicată din zona inghinală.
Infectarea se produce prin
- autoinoculare de la un alt focar dermatofitic propriu
- heteroinoculare prin folosirea în comun a obietelor de uz personal

3
 - rareori prin contact sexual.

Clinic,
- apar plăci eritematoase cu contur policiclic, bine delimitate, cu
- margini supradenivelate cu
- tendintă la extindere în regiunea lombosacrală, organele genitale externe, fese, abdomenul inferior.
- Din cauza umidităţii, prezenţa scuamelor este inconstantă.
- Periferia leziunilor poate fi marcată de noduli inflamatorii şi pustule.
- Leziunea este pruriginoasă.

1.2.3. Tinea manum. Sursa de dermatofiti este un animal parazitat sau o altă regiune infectată a corpului.
Infecţia este favorizată de
- maceraţia tegumentelor şi de o
- circulaţie periferică deficitară.

Clinic, pot fi 3 forme:

F. hiperkeratozică cu afectare difuză a mâinii, fisuri şi accentuarea pliurilor,unilaterala
F. exudativă veziculoasă;
F. uscată cu descuamare accentuată.

1.2.4. Tinea faciei.

Clinic apar
- plăci circinate,
- margini supradenivelate,
- leziuni eritematoase,nodulare
- cu sau fără scuame sau leziuni papuloase.
- Este însoţită de prurit şi senzaţie de arusră,
- simptomele sunt exacerbate de expunerea la soare.

1.2.5. Tinea corporis este dermatofitoza pielii glabre de pe trunchi şi membre, inclusiv de pe dosul mâinilor.
Sursa de contaminare o reprezintă animalele: pisicile, câinii, bovinele, şoarecii.
Clinic:
- leziuni inelare cu centrul palid, cu
- tendinţă la vindecare datorită eliminării centrale a fungilor şi
- periferia activă, eritematoasă, elevată şi bogată în dermatofiţi.
Leziunile se extind centrifug şi pot conflua în plăci cu contur policiclic;
- leziuni inflamatorii burate cu vezicule şi/sau pustule;
- leziuni eritemato- scuamoase cu aspect de cercuri concentrice;
- perifoliculite, nodozitati inflamatorii pe gambe şi coapse la femei postepilare.

4
1.3. Onicomicoze (Tinea unguium)
Sunt afecţiuni cronice ale unghiilor, determinate de invadarea lor prin fungi patogeni, prin:
- gratarea leziunilor micotice ale pielii glabre sau cu păr (la mâini), iar
- la picioare, prin extensia unor leziuni de tinea pedis, sau de pe sol.
Invazia dermatofitică se produce de la capătul distal sau de la repliurile unghiale laterale.
Debutul este printr-o
- pată albicioasă ce se extinde progresiv,
- în timp, lama unghială se îngroaşă, îşi pierde luciul şi transparenţa,
- devine friabila şi uneori este detaşabilă.
În lipsa tratamentului se ajunge la interesarea tuturor unghiilor.
Subtipurile clinice sunt:
- subunghial –distal,
- proximal- subunghial,
- alb superficial,
- lateral.
Necesită tratament sistemic.

Tratamentul dermatofitiilor se poate face topic şi/sau sistemic.

Masuri igienice:
- Ventilarea si uscarea zonelor intertriginoase dupa baie
- aplicarea unei pudre sicative pe baza de talc si oxid de zinc avand si o subsatanta antifungica –exemplu
ketoconazol.
- Se recomanda puratea de incaltaminte neocluziva de preferat din piele cu evitarea incaltamintei din plastic.
- Pacientii vor utiliza ciorapi de bumbac,ciorapii se fierb
- in cazul prezentei hiperhidrozei principala masura locala este folosirea solutiei de aluminiu chloride
hexahidrat 20% timp de 7-10 zile pentru scaderea maceratiei,mirosului,avand un efect sicativ si bactericid.

Necesită tratament sistemic:

- localizările unghiale,
- cele din scalp,
- leziunile inflamatorii,
- leziunile ce afectează o suprafaţă importanta cutanată.
Substanţele de uz sistemic sunt:
Griseofulvina 10-11 mg/kg corp,copiii intr
- 14-23 kg vor lua 125-250 mg/ zi iar cei
- peste 23 de kg-250-500 mg/ zi.

Ketoconazolul are proprietatea de a fi excretat si in sudoare,

- are un grad de toxicitate hepatica(1/10000-15000 de cazuri,innclusiv risc de necroza hepatica);
- doza de administrat este de 200-400mg/zi 4-6 saptamani.

5
Fluconazolul are o absorbtie orala buna,
- este bine tolerat si
- se fixeaza in tesuturile keratinizate atingand concentratii de 50 de ori mai mari decat in plasma aceasta
permitand in anumite cazuri administrarea sa o data pe saptamana
De exemplu
- 4-6 saptamani pentru piele, 150 mg pe saptamana ,
- luni pentru unghiile de la maini si
- luni pentru unghiile de la picioare,
Se poate folosi conform FDA din primele luni de viata(6 luni).

Terbinafina este o alilamina de a doua generatie

- reprezinta tratamentul de electie in onicomicoza,tinea capitis.
- Nivelul terapeutic atins in unghie ramane acelasi si la 36 de saptamani dupa intreruperea tratamentului
sistemic,
Deoarece este metabolizat hepatic este nevoie de ajustarea dozei la
- cei cu disfunctii hepatice precum si la
- pacientii cu clearance la creatinina sub 50 ml/min;
Doza recomandata uzual este de:
- 250 mg/zi. la cei peste 40 kg dar poate fi de
- 125 mg/zi la cei intre 20-40 de kg si de
- 62,5 mg/zi la cei cu greutatea sub 20 de kg.
Medicamentul interactioneaza prin intermediul citocromului P-450 cu
- rifampicina,
- cimetidina,
- terfenadina,
- cafeina,
- ciclosporina.
Itraconazolul este un triazol sistemic utilizat in puls terapie adica:
- timp de o luna=un puls=> 400 mg/zi 7 zile pe luna pentru tinea corporis/cruris/pedis/manum,
- doua luni=doua pulsuri=> pentru onicomicoza mainilor
- trei luni pentru onicomicoza picioarelor si tinea capitis.
Concentratiile terapeutice de itraconazol sunt prezente in unghii si la 11 luni urmand unui tratament cu trei pulsuri.
Durata de tratament variază între 4 săptămâni şi 12 luni în funcţie de
- localizare,
- imunitate
- raspuns ,
- varsta,
- agresivitatea contaminarii fungice.

Tratamentul local se realizează timp de 4 – 8 săptămâni.

6
Dintre topicele utilizate amintim
- Natamicina-Pimafucin,
- Econazolul-Amicel,
- Naftifina,
- Ciclopiroxolamina.,
- Clotrimazolul,
- Isoconazolul-Travogen,
- Fenticonazolul-Lomexin,
- topice cu acid salicilic si benzoic-Pomada Dubreuillh,,
- uree 20-40% mai ales sub ocluzie in onicomicoze,
-
2. Pitiriazisul versicolor
Este o micoză superficiala, cronic recurenta produsă de o levură numită Pityrosporum sau Malassezia
Furfur si mai recent de Malassezia Globosa.
Predomină la persoanele între 20 şi 40 de ani.
Este un saprofit al pielii la 85% din populaţie; regiunile obişnuit afectate sunt
- scalpul,
- zona cervicală,
- toracele superior.
Apariţia se datorează multiplicării florei în condiţii favorabile:
- mediu umed,
- transpiraţie abundentă,
- imunosupresie,
- determinism genetic.
Clinic:
- Apare sub formă de macule bine delimitate, izolate sau confluate în plăci şi placarde de culoare cafenie, roz
sau albă,
- sunt acoperite de scuame furfuracee, fine, ce se detaşează uşor la grataj (semnul talasului)
- Cand apare sub forma acromianta depigmentarea este secundara expunerilor solare si secretiei de catre fung
a acidului azelaic cu rol intens depigmentant.
La examenul cu lampa Wood, apare o fluorescenţă verzuie.
Boala nu produce complicaţii şi ridică doar probleme de ordin estetic.
Are un caracter recidivant.

Tratament:
- cel mai adesea topicele sub formă de soluţii
- creme sau şampoane cu antimicotice
Aplicate de la baza gatului in jos intrucat leziunile clinic inaparente la un moment dat se pot extinde si pot disemina.
Se pot folosi
- Ketoconazol crema sau sampon ,
- sulfura de selenium ,

7
 - zinc pyrithion,
- alte crème antifungice:ciclopiroxolamina,bifonazolul,isoconazolul,fenticonazolul0
Toate pe o perioada de 7-14 zile.
Uneori e necesară utilizarea tratamentului systemic:
Fluconazolului.
- In mono doza de 400 mg ,sau
- doua doze a 150 mg pe saptamana doua saptamani.
Itraconazolul 200 mg pe zi 7 zile este efficient in formele extensive.
Terbinafina nu are eficienta pe Pityriazisul versicolor.

3. Candidoze cutaneo-mucoase
Sunt afecţiuni produse de levuri din genul Candida albicans.
Se găseşte ca un comensal al mucoaselor, tubului digestiv şi vaginului (în echilibru ecologic cu alţi germeni).
Când se perturbă acest echilibru, candida proliferează şi devine din comensal patogen si determină manifestări
clinice cutaneomucoase.
De exemplu,
- după prizele prelungite de antibiotice (Metronidazol, Ampicilina),
- după corticoterapie,
- citostatice sau
- în cadrul unor boli ce determină imunosupresie: anemie, diabet,
- la 30 – 40% din gravide.
Reactivitatea imuna la Candida este redusa la
- copiii sub 6 luni,la
- boli limfoproliferative si in
- SIDA.
Clinic, la nivel cutanat pot apare:
1 intertrigo candidozic,
- mai frecvent în pliurile axiale, submamare, inghinale, fesier, spaţiul III interdigital de la mână.
Se manifestă prin
- plăci şi placarde eritematoase, exudative ce
- se extind dincolo de aria de contact intertegumentară,
- având marginile marcate de un guleraş scuamos, iar
- în periferie, leziuni satelite izolate, micropapuloase sau pustuloase;
2 candidoza „de scutece” cu aspectul clinic descris anterior aparuta în zona fesieră şi genitală la sugari
3 foliculite şi perifoliculite candidozice apar la imunosupresati sau post antibioterapie.
Clinic, la nivelul mucoaselor pot apare:
1 cheilita angulara (perlesul) candidozica;
2 stomatita candidozică;
3 candidoza perianală;
4 balanita si balanopostita candidozica;
5 vulvo-vaginita candidozică:

8
70 % dintre femei prezintă candida albicans în vagin, fără manifestari de candidoză, de aceea
Simpla izolare a candidei nu pune diagnosticul, ci următoarele criterii:
- să fie prezente semne şi/sau simptome caracteristice,
- să se evidenţieze pseudohife (ele sunt patogene) şi
- sa se dezvolte peste 20 de colonii de candida pe tubul de cultură.
Se caracterizează prin prezenţa unei
- secreţii alb cremoase,
- mucoasa vulvară este eritematoasă, pruriginoasă, cu depozite albe, detaşabile de pe suprafaţă.
- Apare senzaţia de prurit şi arsură.
- mai poate apare şi onixisul şi perionixisul candidozic, favorizaţi de umiditate, căldură, circulaţie periferică
deficitară, mediu bogat în glucide.
Necesită tratament sistemic.

Examenul direct din secretie dupa tratare cu hidroxid de potasiu 20-40% va pune in evidenta
- hife si pseudohife,
- filamente miceliene inmugurite aflate in perioada de multiplicare activa.
Candida se cultiva si se dezvolta usor in 48-72 de ore pe mediul Sabureaud avnd aspect de colonii albe
onctuoase.
Efectuarea antifungigramei poate arata sensibilitatea la un antifungic topic si /sau sistemic.

Tratament sistemic cu:

Fluconazol -150 mg monodoza –aprobata de FDA ca tratament al candidozei vaginale
Ketoconazol. 200-400 mg pe zi 7-14 zile sau
Itraconazol 400 mg / zi monodoza.
Local se utilizeaza antimicotice topice in vehicule adaptate zonei:solutii,crème,ovule vaginale
- ketoconazol,
- bifonazol,
- naftifina,
- natamicina,
- isoconazol.
- fenticonazol ,
- clotrimazol,
- stamicina(nystatin 200000-400000 u.i.),
=>alături de evitarea umezelii prin ventilarea si uscarea pliurilor dupa baie,
=>utilizarea de pulberi sicative antimicotice,,
- solutie Burrow sau pe baza de nitrat de argint 0,1-0,5%,
- violet de gentiana 0,25-2%,
- solutie Castellani(fucsina,fenol,resorcina)şi
=>schimbarea pH-ului ariilor afectate.
Rezistenta la tratament poate fi datorata infectiei cu tulpini de Candida non albicans cum ar fi Candida glabrata
siCandida Tropicalis.

9
10