Sunteți pe pagina 1din 48

HEMOSTAZA

NNN
Prof. Dr. Ana Maria Vldreanu
mm

H EM O STAZA
Definitie: ansamblu de fenomene fiziologice care

mentin integritatea peretelui vascular


prevenirea si oprirea hemoragiilor

Hemostaza fiziologica:
anumita viteza de desfasurare
mecanisme de reglare ce functioneaza strict la

nivelul fiecarei etape


se desfasoara localizat
are propriile bucle de amplificare

Factori participanti:

H EM O STAZA

1. Peretele vascular prin endoteliu si zona

subendoteliala
2. Trombocitele timpul vasculo-plachetar;
activitate in procesul coagularii

3. Proteinele plasmatice:
Factorii coagularii
Inhibitorii fiziologici ai coagularii
Factorii fibrinolizei
Inhibitorii fiziologici ai fibrinolizei
4. Fluxul celulelor sangvine: leucocite,

monocite, eritrocite
( ! Hemofilicii sever anemici sangereaza mai
mult decat cei cu Hb normala); Interactiunea L
endoteliu E (importanta in inflamatie)

H em ostaza Evenim ente fi


ziopatogenice
Procesul de hemostaza se desfasoara clasic in 3
etape:
1. Hemostaza primara:
. trombocitele adera la bresa vasculara
. rezultat final: formarea dopului plachetar

2. Coagularea propriu-zisa (hemostaza secundara)


rezultat: transformarea plasmei din faza lichida (solutie) in
faza solida (gel) prin transformarea fibrinogenului solubil
in fibrina insolubila, sub actiunea trombinei.
3. Fibrinoliza: desfacerea enzimatica a retelei de fibrina
in fragmente ce nu mai sunt compatibile pentru a
forma o retea.

* Etapa Reologica de spalare: intervine sistemul


monocito-macrofagic pentru epurarea resturilor de fibrina

1.(a) Endoteliul vascular


Reprezentat de celule polarizate, cu o fata incarcata electric

negativ, ce priveste spre torentul sangvin si o fata bazala.


Endoteliu dormant:
Endoteliu cu tromborezistenta, ce nu permite aderarea

trombocitelor prin:
incarcarea electrica negativa prin care respinge
elementele figurate
Secretia de GAG (heparansulfat) rol anticoagulant
(activare antitrombina III leaga trombina)
Trombomodulina
Endoteliu activat:
Sub actiunea CK proinflamatorii
Status protrombotic marker p-selectina:

Exprimata la suprafata endoteliului


Rol in adeziunea elementelor figurate la endoteliu

Lezarea endoteliului vascular: secventa evenimentelor

Generarea TxA2 de ctre plachete i


a prostaciclinei (PGI2) de ctre celulele endoteliale
Acid arahidonic
Ciclooxigenaza

Endoperoxizi
(PGG2, PGH2)
Tromboxan sintetaza

Tromboxan A2

Tromboxan B2
(plachete)

Prostaciclin sintetaza

Prostaciclin
(PGI2)

6-Ceto-PGF1
(Celule endoteliale)

1 (b).Subentoteliulvascular
Subendoteliul este format din :
Fibronectina
Elastina
Factor von Willebrand

Zona trigger a hemostazei


Pune trombocitul in contact cu colagenul denudat

in bresa vasculara (Tr au receptori pt colagen)


* De la nivelul peretelui vascular se eliereaza Factor
Tisular important in Calea Extrinseca a activarii
cascadei coagularii (FT initiatorul in vivo al
coagularii)

Sistemul proteinei C

Trombina i antitrombina III

2.Trom bocitul
Structura foarte complexa; suprafata trombocitului contine

mai multe tipuri de receptori R GP I IX :


GP I b receptorul factorului von Willebrand (F vW

proteina multimerica cu dublu rol: intervine in


adeziunea trombocitelor la endoteliu; este transportorul
fiziologic al f VIII dualitatea bolii vW)
GP II b III a furnizeaza locusurile de prindere de

fibrinogen; prin puntile de fibrina trombocitele agrega


unele de altele
Receptori pentru agonisti:

Epinefrina
ADP
Trombina
Tromboxan A2

2.Trom bocitul
In interiorul trombocitului:
Granule
Corpi densi contin o serie de factori

vasoactivi, CK
Ca++ insoteste activarea trombocitelor

La suprafata trombocitului (fosfolipidica) se

gasesc locusurile unde se vor asambla


complexele macromoleculare ale coagularii
(CMM).

CASCAD A CO AG U LARII

Succesiune stricta de evenimente

Clasic coagularea este impartita in 2 cai: intrinseca si

extrinseca calea comuna

Ambele cai (CE + CI) au ca rezultat activarea factorului

X si formarea unui complex enzimatic (protrombinaza),


care va activa protrombina in trombina formarea
retelei de fibrina (insolubila)
Factori implicati in procesul coagularii:
1. Serinproteaze factori cu actiune enzimatica

(proenzime, zimogeni):
-

F
F
F
F

II a (trombina)
VII
IX
X

- PC
- F XI
- F XII

Cascada coagulrii

Factori implicati in procesul coagularii:


1.

Serinproteaze factori cu actiune enzimatica (proenzime, zimogeni):


- F II a (trombina)
- PC
- F VII
- F XI
- F IX
- F XII
-FX

CASCAD A CO AG U LARII
2. Cofactori coenzime (acceleratori accelereaza viteza
reactiei):
F V (proaccelerina creste activitatea enzimatica a F X)
F VIII (factorul antihemofilic A; este cofactor al F IX)

3. Factori de contact:
F XI
F XII (Hageman)
PK (prekalicreina)
F XIII (factor stabilizator al fibrinei)
HMWK (High Molecular Weight Kininogen)

Com plexele m acrom oleculare


Serinproteaza activata va functiona litic si va fi

ajutata de un cofactor
Pentru tenaza intrinseca serinproteaza e IXa

cofactor e VIIIa
extrinseca serinproteaza e
VIIa
cofactor e FT IIIFactorul tisular
Pentru complexul protrombinazic serinproteaza

Xia

Cile coagulrii descrierea clasic


Calea intrinsec

Calea extrinsec

Factor XII
HMW kininogen
Pre-kalicrein
Factor XI

Factor VIIa
Factor tisular
PL, Ca 2+

Factor XIa
Factor IXa
Factor VIIIa
PL, Ca 2+

Factor IX

Factor Xa
Factor Va
PL, Ca 2+

Factor X

Protrombin
PL = fosfolipide

Factor X

Trombin
Fibrinogen

Fibrin

CASCAD A CO AG U LARII
Faza de contact a coagularii, ce presupunea formarea F

Xia era considerata centrul coagularii, dar deficitul


factorilor din faza de contact nu produce efecte majore
combate ipoteza!
Acesti factori functioneaza in complexe macromoleculare:
CMM al tenazei intrinseci
Xa
CMM al tenazei extrinseci
CMM protrombinazic II Iia
CMM al fazei de contact

CMM functioneaza strict pe suprafete fosfolipidice

(membrana endoteliala) unde vin in contact cu factorii.


Ionii de calciu rol activator

Hemostaza secundara concepte (2)


6. Trei faze care se intrepatrund:
.
initierea
.
amplificarea
.
propagarea
7. Modelul celular al coagularii:
Hoffmann un model celular al in vivo al
coagularii hemostaza are loc pe doua
suprafete celulare:

Celula purtatoare de FT

Membrana trombocitelor activate


8. Rolul FVII in hemostaza normala invivo:
Hemostaza incepe prin interactiunea intre FT si
FVIIa pe suprafata celulelor subendoteliale.
9. Rolul trombocitului in coagulare
Hoffmann &Monroe, Thromb Hemostasis, 85, 2001
din: Novoseven Monografia produsului

Modelul celular al coagularii


Trei faze care se intrepatrund:

1.

Faza de initiere pe suprafetele purtatoare de FT


F IXF IX a

FT
activeaza F X F Xa
VIIa

F II F IIa (trombina subnanomolara)

2.

Faza de amplificare - activarea cofactorilor


V Va

activeaza VIII VIIIa


FIIa nanomolar
XI Xia
Tr Tr activ

3.

Faza de propagare pe suprafata trombocitului activat - complexe macromoleculare


Tenaza intrinseca
Protrombinaza intrinseca

Generarea trombinei

Adaptat dupa: M.Hoffmann, Sem.in Hematol., vol.38 no.4 , 2001

CASCAD A CO AG ULARII

Calea extrinseca = Initiatorul fiziologic

al coagularii
CE (secunde) : are loc prin fixarea F VII de portiunea

fosfolipidica a FT (tromboplastina tisulara sau F III eliberat


prin leziunea vasculara). Astfel activat F VIIa functioneaza
enzimatic asupra F X transformandu-l in F Xa.
Anomalii ale CE se traduc printr-o prelungire a timpului de

protrombina (PT = timp Quick).


Pe CE se formeaza mici cantitati de trombina prin activarea

tenazei extrinseci initierea coagularii.

CASCAD A CO AG ULARII
Calea Intrinseca:
Activarea factorilor de contact se face de catre

suprafete neendoteliale (strat subendotelial,


ateroame, proteze valvulare, sticla)
Factori de contact: F XII, PK, F XI, HMWK
Calea enzimatica are o cinetica mai lenta: F XIa

actioneaza enzimatic asupra F IX F IXa care se


fixeaza pe FP3 si formeaza un complex cu F VIII
activeaza F X (fixat pe fosfolipid)

Anomalii ale CI se traduc prin prelungirea

timpului partial de tromboplastina (APTT)

CASCAD A CO AG ULARII

Calea Comuna
CC : F Xa in prezenta F V si a ionilor de Calciu,

scindeaza protrombina in mai multe fragmente,


dintre care unul este trombina activa.
Anomalii pe CC se traduc prin prelungirea atat a

PT cat si a APTT.

CASCAD A CO AG ULARII

Factorul II
actor principal in coagulare
el activvat de tenaza
isi induce propria sinteza explozie

trombinica
intervine in faza de amplificare a
coagularii
Activeaza trombocitele
Declanseaza mecanismele
anticoagulante

Hemostaza secundara concepte(2)


- trombina multifunctionala Trombina =
cea mai
importanta
legatura intre
mecanismele
opuse pro- si
anticoagulare.
(Griffin 1995)

International
Journal of
Hemostasis
and
Thrombosis
Research,
Martie
2001,
30/S2/2

Fibrinoform area are loc in 3 etape:


1. Fibrinogenul (F I e compus din 3 lanturi polipeptidice (A, B, )

unite intre ele prin punti disulfidice). Trombina (F IIa) actioneaza ca o


foarfeca: indeparteaza peptidele A si B de la capetele lanturilor A
si B rezultand monomerii de fibrina
(* se determina, si reprezinta indicatori ai actiunii F

IIa)

2. Monomerii de fibrina polimerizeaza spontan prin formarea de punti


de hidrogen intre lanturi (polimerii sunt instabili).
3. Sub actiunea F XIII factorul stabilizator al fibrinei se creeaza
legaturi covalente stabile (punti disulfidice) intre monomerii de fibrina.
Se formeaza o retea de fibrina stabila in ochiurile careia se vor
dispune elementele figurate sanguine formandu-se trombusul
definitiv.
* Anomalii la nivelul fibrinoformarii se traduc prin prelungirea timpului de
trombina (TT).

Fibrinoformarea

Fibrinopeptide A
Fibrinopeptide B

Inhibition of Excessive
C lotting
Dangerous to expand beyond the boundaries of the injury.

Excessive clotting is inhibited because:


Clotting factors are rapidly inactivated. . As clotting
factors are taken away from the site of injury by the blood
stream, they become inactivated by these enzymes
. This ensures that clotting will only occur at the site of injury and

not progress steadily down the vessel.

Fibrin fibers inhibit the activity of thrombin.


Thrombin acts to convert fibrinogen to fibrin, yet fibrin fibers

have an inhibitory effect on the activity of thrombin. As the clot


grows this inhibition intensifies. This constitutes a negative
feedback loop, where the product of thrombin activity (fibrin)
feeds back to shut off thrombin.

FIBRIN O LIZA
Definitie: proces fiziologic care are ca scop

indepartarea cheagului de fibrina.


Fibrina insolubila este degradata enzimatic in

produsi mai mici, solubili, ce pot fi antrenati in


torentul circulator.
Liza fibrinei este un proces enzimatic realizat de

plasmina = forma activata a plasminogenului.


Reglarea activarii fibrinolizei are loc prin jocul

activatorilor si inhibitorilor fibrinolizei.

FIBRIN O LIZA
Plasminogenul: GP sintetizata in ficat
c% plasmatica = 20 mg/dl
Timp de injumatatire 2 zile
Prin scindarea plasminogenului rezulta PLASMINA

enzima care poate degrada fibrinogenul, fibrina, si in


mai mica masura F VIII si V.
Circula legat de F I si apoi cu Ia
Activatorii plasminogenului:

tPA activatorul tisular al plasminogenului


Urokinaza
Streptokinaza

Clot Removal
Blood clots are designed to be temporary. After the clot has formed, the process of vessel repair begins. Epithelial

cells at the margin on the injury undergo cell division. These new cells eventually fill the gap in the vessel created by
the injury. Also, cells called fibroblasts are recruited to the area. Fibroblasts form connective tissue that repairs the
basement membrane of the vessel (fibroblasts also form scar tissue that may or may not be removed over time). At
this point the vessel is healed and the blood clot is no longer needed. The clot is removed in the following way:
The clot itself stimulates the secretion of tissue plasminogen activator (TPA) from the surrounding vascular
epithelium. TPA is an enzyme that catalyzes the conversion of plasminogen to plasmin. Plasminogen is an inactive
precursor molecule found in the blood, but plasmin is an enzyme that dissolves clots. Plasmin levels are not very
high so clot removal is a slow process. By the time the clot has been completely dissolved by plasmin, the vessel has
had a chance to heal itself. In summary, the clot, which forms rapidly, calls for its own destruction by initiating the
activation of plasmin.

Clot Removal
Blood clots are designed to be temporary. After the clot has formed, the process of vessel repair begins. Epithelial
cells at the margin on the injury undergo cell division. These new cells eventually fill the gap in the vessel created by
the injury. Also, cells called fibroblasts are recruited to the area. Fibroblasts form connective tissue that repairs the
basement membrane of the vessel (fibroblasts also form scar tissue that may or may not be removed over time). At
this point the vessel is healed and the blood clot is no longer needed. The clot is removed in the following way:
The clot itself stimulates the secretion of tissue plasminogen activator (TPA) from the surrounding vascular
epithelium. TPA is an enzyme that catalyzes the conversion of plasminogen to plasmin. Plasminogen is an inactive
precursor molecule found in the blood, but plasmin is an enzyme that dissolves clots. Plasmin levels are not very
high so clot removal is a slow process. By the time the clot has been completely dissolved by plasmin, the vessel has
had a chance to heal itself. In summary, the clot, which forms rapidly, calls for its own destruction by initiating the
activation of plasmin.

Fibrinoliza
Plasminogen
Extrinsec: t-PA, urokinaza
Activare
PAI-I

Intrinsec: factor XIIa, HMWK, kalikrein


Exogen: streptokinaza t-PA

Fibrin, fibrinogen
Plasmin
TAFI
2-antiplasmin

produi de degradare

Activatorii plaminogenului:

FIBRIN O LIZA

tPA (activatorul tisular al palsminogenului): CE


Produs si stocat endotelial
Eliberat sub influenta unor stimuli (anoxie, staza,
adrenalina, vasopresina)
E inactiv in stare nativa
Se activeaza in prezenta fibrinei (actioneaza local, unde
exista fibrina)
2. Urokinaza (activatorul de tip urinar uPA):
Sintetizata ca proenzima (prourokinaza) de celulele
epiteliului renal si al cailor urinare, macrofage, endoteliu
vascular, mucoasa gastrica
Sub actiunea plasminei si kalicreinei se activeaza =
urokinaza si activeaza plasminogenul
3. Streptokinaza (activator nefiziologic):
Obtinuta din culturi de streptococ betahemolitic
Activeaza sistemic fibrinoliza !
1.

Cum actioneaza plam ina ?


a) Fiziologic: fibrinoliza
b) Fibrinogenoliza: asupra fibrinogenului liber

(a) FIBRINOLIZA: plasmina actioneaza in interiorul lanturilor,


eliberand fragmente polipeptidice de diferite dimensiuni (Ddimeri) denumite generic produsi de dregradare ai fibrinei (PDF)
* Testarea fibrinolizei: cantitativ sau calitativ
* Prezenta PDF de tip D-dimeri (provin dexclusiv din liza fibrinei
stabilizate) arata ca este fibrinoliza si NU fibrinogenoliza !
(b) FIBRINOGENOLIZA: asupra fibrinogenului liber
Rezulta mici fragmente A, B, D, E
Se pot determina in laborator (bilantul CID)
Functioneaza ca antihemostatici
In CID accentueaza diateza hemoragica

Fibrinogenoliza

+ A fragment

+ B 1-42 fragment

Fibrinoliza

I. Inhibitori fiziologici

Inhibitoriifi
brinolizei

1. Antiplasminele:

2.

2 antiplasmina (2 AP) actiune rapida


2 macroglobulina (2 M) actiune lenta

TAFI = Thrombin Activated Fibrinolysis Inhibitor

3. PAI (inhibitorii activatorilor plasminogenului):


. PAI1 produs de ficat, endotelii (antiproteaza din familia AT III, 2 AP)
. PAI2 produs exclusiv de placenta in trimestrul 3 de sarcina

II. Inhibitori terapeutici


. Aprotinina (Trasylol) extrasa din orgame; neutralizeaza enzime:

plasmina, tripsina, kalicreina


. Produsi chimici - fixati pe plasminogen, previn legarea sa de fibrina:
. EACA acid epsilonaminocaproic
. AMCHA acid tranexamic

Inhibitoriifi
ziologiciaicoagularii
Antitrombina III - cel mai important inhibitor

(*trombomodulina)
Sistemul proteina C, proteina S: inhiba F Va, F

VIIIa
TAFI: - inhibitori ai caii extrinseci

- inhiba F III, F VIIa, F Xa

Sistemul proteinei C

Trombina i antitrombina III

Relatia Trombocit rVIIa


FT
VII a

Trombina

(FIIa) subnanomolara activeaza trombocitul

Viteza maxima de generare a trombinei dupa

adaugarea FT este proportionala cu numarul


de trombocite.

Trombocitele activate secreta TFPI

anticoagulant foarte activ = inhibitorul cheie


al protrombinazei in vivo
TFPI inactiveaza VIIa / Xa, generand un

complex cuaternar: Xa/TFPI/VIIa/TF

IIa activeaza proteina C pe suprafata

trombocitara inhibarea Va/VIIIa

Morten Sandset: Haemostasis - International Journal of


Haemostasis and Thrombosis Research, 2000; 30 (suppl.2)

SIN D RO AM E H EM O RAG IPARE


1. Tulburari ale hemostazei primare
de cauza vasculara
de cauza trombocitara: alterari ale trombocitelor

calitative: trombopatii
cantitative: trombocitopenii
de cauza plasmatica
2. Tulburari de coagulare
Congenitale:

Hemofilii
Boala von Willebrand
Dobandite
3. Tulburari ale fibrinolizei: fibrinoliza primara din bolile

hepatice
4. Anomalii complexe ale hemostazei si coagularii CID

PTT