Sunteți pe pagina 1din 88

Urticarie.

Eczeme
cursul 5

Urticaria

Urticaria: definiii
urticaria

afeciune plurifactorial
afectare cutaneo-mucoas
localizat dermic sau hipodermic
caracterizat printr-o erupie urticarian

angioedem (edem Quinke)


edemul masiv al esutului subcutanat

reacie anafilactic
reacie alergic acut produs prin mecanism Hsb I
eritem / urticarie / angioedem, hTA, aritmii cardiace

reacie anafilactoid
este similar clinic reaciei anafilactice
declanat prin mecanism ne-alergic

Epidemiologie
afeciune foarte frecvent
terenul atopic este frecvent ntlnit
20% urticarie

25% urticarie cronic

Patogenie
eliberarea HIS i altor mediatori (proteaze,
PGD2, LTC4, citokine, cresc permeabilitatea
capilar i venular = leziuni urticariene
activarea mastocitului
mecanism alergic (Hsb tip I)
mecanism ne-alergic

activarea receptorilor
H1 cutanai = eritem, edem i prurit
H2 cutanai = eritem, edem

procesulinflamator alergic este amplificat


de ali mediatori (mastocit, alte celule
inflamatorii)

Clinic

erupie diseminat cu tendin la generalizare


macule, papule, plci, placarde eritematoase
leziuni edematoase, roz-palide, contur circinat
tendin la albire central sau cu halou alb
prurit intens
o leziune individual persist maxim 24 ore
manifestri sistemice: cefale, ameeli, artralgii,
grea, dureri abdominale, diaree, tahicardie

Urticarie

Clasificare evolutiv
urticarie acut = evoluie < 6 sptmni
urticaria cronic = evoluie > 6 sptmni
25%

40%

4%
4%

5%

50%

27%
1%

9%

idiopatic

I CARS

medicamente

alimente

35%

fizic
autoimun
infecii

vasculitic
nealergic
idiopatic

Clasificare clinic
urticaria comun
urticaria fizic
urticaria vasculitic
urticaria de contact
angioedemul
sindroame urticariene distincte

Urticaria comun acut


urticaria acut alergic
cauze frecvente: nepturi de insecte, medicamente
(peniciline), crustacee, pete, lapte, nuci, alune,
condimente
frecvent la atopici

urticaria acut ne-alergic (intolerana)


severitatea leziunilor proporional cu cantitatea de
antigen
cauze frecvente: medicamente (AINS, morfin,
codein), substane de contrast, anestezice locale,
alimente (brnz, pete, carne, roii, ananas), VHB,
VEB

Urticaria comun cronic


cauze frecvente

medicamente (penicilina, AINS, implanturi / proteze dentare)


alimente (tartrazina, colorani din grupul azo)
conservani (benzoat, aspartat)
infecii (Helicobacter pylori, Candida albicans, parazii)
afeciuni sistemice (colagenoze, afeciuni tiroidiene)
factori psihici

urticaria cronic idiopatic


diagnostic de exludere
component autoimun
autoAc anti receptori IgE
autoAc anti IgE

Urticarii fizice
sunt produse de stimuli de natur fizic
exemple:

dermografismul
urticaria la presiune
urticaria produs de vibraii
urticaria la cldur
urticaira colinergic (asociat cu transpiraia)
urticaria la frig
urticaria solar
urticaria acuagenic

Urticaria vasculitic
leziunile urticariene dar leziunile individuale
persist peste 24 ore
leziuni purpurice, dureroase, hiperpigmentare
rezidual
sistemic sunt prezente artralgii, febr, dureri
abdominale, nefrit, obstrucie nazal
HP: reacie inflamatorie perivenular
mecanism de hipersensibilitate de tip III
cauze frecvente
lupusul eritematos sistemic
infecii (VH B, VH C, V E-B, Borrelia burgdorferi)

Urticaria de contact
form rar de urticarie.
localizare: mini, peri-bucal
cauze
produse animale (saliv, scuame,
pr/ln/mtase)
alimente (fructe de mare, legume, nuci, alune,
ou)
plante (urzici, cactui)
produse industriale (lac de unghii, fixativ pr,
lanolina, penicilina, cauciuc)

Angioedemul
form sever de urticarie ce afecteaz
esutul subcutanat
mecanism de Hsb tip I dar nu numai...
angioedem ereditar (transmis AD)
determinat de deficitul de inhibitor de C1
esteraz
localizare: fa (buze, pleoape), genital,
laringian
simptomatologia este minim
uneori debut tardiv: 3 sptmni pentru
inhibitori ai enzimei de conversie

Angioedemul

Urticaria acut - tratament


ndeprtarea agentului etiologic
de elecie: anti H1 nesedative
cazuri severe de urticarie:
corticoterapia n cure de scurt
durat
edem laringian / afectare respiratorie:
0,2 - 0,4 mL adrenalin 1
urticaria de debut recent (<24 ore) se
interneaz

Urticaria cronic - tratament

reprezint o provocare pentru orice medic


anamnez amnunit ( = cheia succesului)
prima linie terapeutic: anti H1 ne-sedative
AERIUS este singurul care a dovedit aciune
eficient n reducerea pruritului i leziunilor
urticariene
corticoterapia este indicat numai n cazurile
de urticarie cronic acutizat, sever.
terapii alternative: colchicin, plasmaferez,
dapson, ciclosporin, androgeni sintetici,
terapie cu ultraviolete etc.

anti H1 generaia I (clasice)


clorfeniramina, ciproheptadina, hidroxizina
efect anti-H1 puternic
strbat bariera hemato-encefalic: sedare,
activitate anticolinergic (cresc apetitul),
ameeal, tinitus, diplopie, necoordonearea
micrilor, efect antiemetic, disurie, impoten.
debut de aciune este la 1-2 ore de la administrare
efectul se menine 4-6 ore
citocromului P 450.
reacii adverse amplificate de alcool, diazepam

anti H1 generaia II
(moderne)
efect anti-H1 fr sedare
exemple: loratadina, desloratadina,
cetirizina, fexofenadina
reacii adverse: alungirea intervalului
electrocardiografic Q-T (tulburri de ritm
severe (torsada vrfurilor)
citocromul P 450
interacionneaz cu alte medicamente
(eritromicina, ketoconazolul, ranitidina,
sucul de grepfruit sau portocale)

poten

GI

G II

siguran

Eczeme-dermatite

Definiie
eczema este o reacie inflamatorie
cutanat caracterizat clinic prin

eritem
papulo-vezicule
descuamare
cruste
prurit

eczem = dermatit

Clasificare evolutiv
Eczem acut (durat ore - zile)
durere, arsur, neptur
plac delimitat imprecis, intens veziculat
HP: edem, spongioz

Eczem subacut (durat zile - sptmni)


prurit
plac delimitat imprecis, scuame
HP: spongioz redus, infiltrat minim

Eczem cronic (durat sptmni - luni)


prurit
plci bine delimitate, lichenificare
HP: acantoz, hiperkeratoz, infiltrat inflamator

DC clasificare evolutiv

eczem acut
eczem subacut
eczem cronic

Dermatita de contact
iritativ
dermatit generat de aciunea direct a
unei substane (iritante) la nivel cutanat
mecanism direct, chimic
se manifest

la toate persoanele
de la primul contact cu iritantul
la nivelul zonelor de contact cu iritantul
la scurt timp de la contact (4 - 10 ore)
cu intensitate direct proporional cu
concentraia i timpul de expunere la iritant

DCI

Dermatita de contact
alergic
dermatit aprut la anumite persoane
ale cror tegumente, sensibilizate n
prealabil, reacioneaz exagerat la un
nou contact cu alergenul
mecanism de hipersensibilitate mediat
celular (tip IV)
faza aferent (de inducie) (dureaz 10 zile)
faza eferent (revelatoare)(imediat dup
contact)

DCA - manifestare
de la al doilea contact cu alergenul
dup perioada de inducie
la nivelul zonelor de contact cu alergenul
dar i la distan de contact
cu intensitate maxim indiferent de
cantitatea alergenului
concentraia alergenului
timpul de expunere la alergen

DCA

Eczema seboreic
eczem cronic ce afecteaz zonele bogate n
glande sebacee (scalp, fa i torace superior)
mtreaa (descuamarea vizibil a scalpului) este
un semn de debut al dermatitei seboreice
etiologie posibil micotic prin Malassezia ovale
clinic: plci eritematoase, net delimitate,
acoperite de scuame grase, glbui
forme evolutive
eczema seboreic la nou-nscut (scalp, trunchi...)
eczema seboreic la adult (scalp, fa, trunchi)

Eczema seboreic
episoade ritmate de
stress
manifestri clinice
i evoluie
modificate n cazul
asocierii cu
atopia
psoriazisul
(sebopsoriazis)

Eczema seboreic

Eczema dishidrozic
(pompholyx)
form de eczem care afecteaz palmele i
plantele, caracterizat prin vezicule/bule.
factori declanatori: iritani, neomicina,
focar micotic sau microbian, stress-ul
manifestri clinice
frecvent ntre 10 - 40 de ani
vezicule i bule cu coninut clar, nensoite de
fenomene inflamatorii, localizate simetric pe
feele laterale ale degetelor
leziunile sunt pruriginoase

evoluia este recurent.

Eczema
dishidrozic
(pompholyx)

Eczema asteatotic
asociat cu scderea lipidelor tegumentare de
suprafa
factorii implicai: vrsta, boli consumptive,
malnutriia, declin hormonal, solveni,
detergeni, clim uscat sau vntoas,
diuretice, defictul de zinc, cimetidina
manifestri clinice
localizare: picioare, brae i mini
tegumentul este uscat, eritematos i acoperit de
scuame mari, ihtioziforme
leziunile sunt pruriginoase
epidermul are tendina de a fisura

Eczema asteatotic
termeni sinonimi
eczema fisurar
eczema craquel
evolueaz cronic,
ondulant

Eczema numular
plci rotund-ovalare bine delimitate
etiologie: infecii, traumatisme, ageni
chimici, xeroza cutanat
clinic: plci numulare, eritematoase, bine
delimitate, de dimensiuni diferite, ce se
extind periferic (tendin la vindecare
central)
unice sau multiple
localizare: membre, trunchi
evoluie fluctuant, cu tendin la cronicizare

Eczema
numular

Tratament
msuri generale
mbrcminte din fibre naturale (bumbac,
mtase)
evitare iritante / alergizante de contact
depistare i tratare focare de infecie
igien adecvat

tratament de fond
dermatocorticoizi
tratament de atac (7 zile)
tratament de ntreinere
antihistaminice anti-H1

Tratament adaptat formei


clinice
forme cronice
keratolitice
DCT aplicai ocluziv

forme suprainfectate
antimicrobiene

forme recalcitrante
corticoterapie sistemic
fototerapie (UVA, PUVA)

DERMATITA DE CONTACT

Algoritm de

anamnez, examen clinic, examen paraclinic


DCA

DCI

diagnostic i

msuri generale

tratament de atac

tratament

tratament: dermatocorticoizi clasa


tratament
III* de ntreinere
form rezistent la tratament
-exclusiv medic specialist
dermato-venerolog

remisiune

corticoterapie sistemic

form rezistent la tratament

remisiune

reevaluare pacient intr-o clinic de specialitate

Dermatita atopic

Dermatita atopic (DA)


afeciune cutanat frecvent ntlnit
evolueaz cu manifestri inflamatorii
cutanate acute (copii) sau cronice (aduli)
se asociaz cu xeroz i diatez atopic
(rinit alergic, astm bronic)

Dermatita atopic
inciden n continu cretere
frecven crescut n rile dezvoltate economic
20% copii n Europa Occidental
15% dintre copiii cu DA au afectare sever

asociere cu afeciuni alergice (SIAS)


debut n copilrie (85% sub 5 ani; 55% sub 1
an)

calitatea vieii este afectat sever


mai sever dect psoriazisul cutanat
egal cu diabetul zaharat

Epidemiologie
factori ambientali responsabili
factori climatici
urbanizare
teoria igienei (igien = DA )
mpreun cu teoria junghlei

Patogenie
mecanism genetic
mecanism imunologic
alterarea funciei de barier
cutanat

Mecanism genetic
73% din pacieni au istoric familial de
atopie
27% din pacieni au istoric familial de DA
risc de DA
mam copil
ntre frai, surori

modificri cromozomiale
5q31 (gena pentru IL-4)
11q13 (receptorul pentru IgE)
nu exist un marker genetic unic pentru DA

Mecanism imunologic
AD asociaz
alergie la polen, parazii, pr de animale, alimente
suprainfecie cutanat cu Stafilococ auriu

mecanism imunologic mediat celular


celule Langerhans (activare aberant LT)
monocite / macrofage (activare Th2)
limfocite T
faz acut predomin Th2 activare LB IgE
faz cronic predomin Th1 IFN inflamaie

eozinofile, mastocite, bazofile, keratinocite


amplific i ntrein procesul inflamator

celule T n tegumentul DA

DA - stadiu acut

DA

cL
K

Eo
Mo
IL-4
cL T

auto-antigen

Th2

alergen

IL-13

Bz

Y
YYYYYY Y Mc
Y
YYY
YY Y
L B YY

superantigen

Y IgE

DA - stadiu cronic

DA

cL
K

Eo
Mo
cL T

auto-antigen

alergen

Eo

Th1

superantigen

IFN

Alterarea funciei de barier


cutanat
hidratarea cutanat asigurat de ceramide
tegumentele uscate ale atopicilor
activitate a sfingomielin-deaciclazei
deficit de ceramide

tegumentul uscat este expus


iritanilor
alergenilor
microbilor

DA: aspecte clinice


diagnosticul DA este susinut de
anamnez
examen clinic

forme evolutive ale DA


form acut (prurit, papule, vezicule)
form subacut (plci, scuame, escoriaii)
form cronic (lichenificare, prurigo nodular,
leucomelanodermie)

Clinca DA
DA infantil
placarde
eczematiforme
eritem
edem
vezicule
zemuire
localizare:
obraji
menton
frunte
alte teritorii
cutanate
respect regiunea
centrofacial
uneori aspect de
eczem numular cu
localizare pe membre,

DA la copil

DA la adult

erupie cronic

polimorfism lezional
marcat

placarde
lichenificate intens
pruriginoase
localizare:
feele de flexie
ale membrelor
(plici)

placarde de eczem cu
stadiile cunoscute
placarde de
lichenificare leziuni de
grataj
erupie papuloveziculoas (prurigo tipic)

glezne

piele uscat i aspr

retroauricular

localizare:
simetric, n zonele
predilecte
(retroauricular, plici)

D.A.

DA infantil

DA la adult
DA la copil

Manifestri clinice
prurit
simptom cardinal n diagnosticul DA
gratajul permite suprainfecia

xeroza (78 - 98 % din cazuri)


keratoz pilar
pliu Dennie-Morgan
hiperliniaritate palmo-plantar
pityriazis alba
cheilit
lichen simplex chronicus

Manifestri clinice

DA - asocieri morbide,
complicaii
Afeciuni asociate

Complicaii ale DA

astm bronic 30%


rinit alergic
30%
cataract 10%
ihtioz vulgar
5%
alopecia areata
1%
DA

infectat bacterian

eczema
vaccinatum
eczema
herpeticum
erupia
variceliform
Kaposi

DA - criterii de diagnostic

criteriile Hanifin i Rajka (1980)


aplicare dificil n practic
criterii nevalidate statistic

criteriile Grupului Britanic de studiu al DA (1994)


validate de studii statistice

criteriile Mileniului pentru diagnosticul DA


(1998)
orientate investigaional (IgE)

criteriile AAD (2002)


criterii eseniale
criterii importante
criterii asociate

Criteriile Grupului britanic


de studiu al DA
criteriu major (obligatoriu)
afeciune cutanat pruriginoas

criterii minore (3 criterii necesare)

debut sub vrsta de 2 ani (pentru copii > 4 ani)


istoric de leziuni flexurale (obrajii la copii < 10 ani)
istoric de xeroz cutanat generalizat
APP, AHC ce cuprind alte boli atopice
dermatit flexural manifest (a obrajilor la copiii < 4 ani)

Diagnostic paraclinic

biopsie cutanat (examen histopatologic)

confirmarea terenului atopic


IgE seric total
IgE alergen specifice

examen bacteriologic, examen micologic

DA extrinsec

DA intrinsec

IgE total

IgE total normal

alergie respiratorie
prezent

alergie respiratorie
absent

Evaluarea pacienilor cu DA
SCORAD - (1993) intensitatea a 6 semne i
extinderea leziunilor n suprafa
EASI - (1998) Eczema Area and Severity Index
EASI revizuit - (2001) EASI dup PASI
IGA - (2003) Investigator's Global Assessment
scoruri pentru evaluarea calitii vieii pacientului
cu DA (EDI, CDLQI, CADI)

SCORAD
suprafee adaptate
vrstei

recomandat pentru
monitorizarea
afeciunii la copii

EASI
proporiile pentru regiunile topografice (p)
cap
gt
copii < 7 ani20%
copii > 7 ani

trunchi m. sup. m. inf.


20%
30%
20%
10%
10%
30%

30%
20%

40%

evaluare clinic pentru simptome


fr leziuni discrete
eritem
0
infiltraie
0
escoriaie
0
lichenificare 0

leziuni
1
1
1
1

moderate
2
3
2
3
2
3
2
3

EASI = [p(Er + I + Es + L)]


inf.

leziuni severe

cap, gt, trunchi, m sup, m

DA: opiuni terapeutice


emoliente ( piele uscat)
corticosteroizi topici (= terapia principal)
imunomodulatoare
inhibitori de calcineurin (Elidel - pimecrolimus)
ciclosporin

alte tratamente
antihistaminice
fototerapie
antibiotice
corticosteroizi sistemici
igien (vaccin, probiotice )

TRATAMENT

SEVERITATEA
BOLII

DA: strategia terapeutic

xeroz

prurit i / sau semne


precoce de inflamaie

Elidel

emoliente

DCT

puseu
evolutiv

Limitele opiunilor
terapeutice
dermatocorticoizii sunt adesea folosii tardiv
dermatocorticoizii sunt adesea folosii greit
perioad ndelungat
putere neadaptat formei clinice de DA

copiii sunt adesea tratai insuficient datorit


temerilor pe care le au prinii/medicii fa
de efectele adverse/potenialul toxic al
DCT

DERMATITA ATOPIC

msuri generale
tratament de atac
tratament de ntreinere
form rezistent la tratament

fototerapie, dermatocorticoid clasa IV,


corticoterapie sistemic, micofenolat mofetil,
ciclosporin, metotrexat
- exclusiv medic specialist
dermato-venerolog

form rezistent la
tratament

remisiune

reevaluare pacient in clinic de specialitate

Ghid de administrare a DCT

DCT
cea mai prescris terapie
dermatologic
aciune antiinflamatorie, antimitotic
molecul similar cortizolului CSR
avantaje incontestabile:

eficacitate nalt
rezultate observate n timp scurt
gam variat, adaptabil afeciunii
administrare comod

experien bogat (+50 de ani)

Clasificare DCT
Clasa I

Dermatocorticoizi cu poten sczut

hidrocortizon acetat 1%

Clasa II Dermatocorticoizi cu poten medie


flumetazon pivalat 0,03%
triamcinolon acetonid 0,025%

Clasa III Dermatocorticoizi poteni


hidrocortizon butirat 0,1%
metilprednisolon aceponat 0,1%
fluocinolon acetonid 0,025%
mometazona furoat 0,1%
fluticazon propionat 0,05%
betametazon dipropionat 0,05%

Clasa IV Dermatocorticoizi superpoteni


halcinonid 0,1%
clobetazol propionat 0,05%

Clasificare DCT
Clasa I

Dermatocorticoizi cu poten sczut

afeciuni cu inflamaie redus


tratament de ntreinere al dermatitelor cronice
aplicaii pe zone sensibile sau foarte extinse

Clasa II Dermatocorticoizi cu poten medie


DCT cu molecul fluorurat

Clasa III Dermatocorticoizi poteni


majoritatea dermatozelor inflamatorii
se recomand alegerea preparatelor fr fluor in molecul

Clasa IV Dermatocorticoizi superpoteni

dermatoze severe
perioade scurte de timp (maxim 10 zile)
terapia se continu cu DCT cls.III nefluorurai
pacienii trebuie informai asupra riscurilor aplicrii abuzive

Clasa III*
mometazona furoat (1987)
molecul nehalogenat, mono-esterificat

metilprednisolon aceponat (1992)


molecul nehalogenat, dublu esterificat
activat prin de-esterificare local
ne-indicat n psoriazis (eficien redus)

fluticazon propionat (1991)


molecul fluorurat

Poziionare DCT
Clasificare DCT

CP
DP

mometazona

poten

FP
MPA

HB
TA

HA

reacii adverse

Ghid de administrare a DCT


alegerea vehiculului
unguent / crem / loiune
determinarea tipului leziunii
acute / subacute / cronice
determinarea tipului de tegumente afectate
subiri / groase
tegumente sensibile: pliuri, fa, genital
alegerea potenei DCT
alegerea duratei i secvenialitii
tratamentului

Administrarea DCT (FTU)


regiunea (adult)

doza maxim/spt. FTU

fa i gt
15-30 g/spt.
3-6 FTU /
aplic
minile
15-30 g/spt.
3-6 FTU /
aplic
scalp
15-30 g/spt.
3-6 FTU /
aplic
membre superioare
30-60 g/spt.
6-12
FTU / aplic
inferioare
100 copil
g / spt.
membre
25% din
doz pentru
sub 1 an 20 FTU / aplic
trunchi
100 g / spt.
20 FTU / aplic
33% din doz pentru copil sub 4 ani
inghinal + genital 15-30 g/spt.
3-6 FTU / aplic

Absorbia cutanat a DCT


DCT se absorb diferit: poten, vehicul
absorbia DCT variaz cu topografia (DCT III)

antebra 1%
plica cotului 4%
faa 7%
pleoape, genital 30%
palme 0,1%
plante 0,05%

40 g crem clobetazol propionat 0,05% aplicat


pe tegumente zemuinde <=> 60 mg Prednison
p.o.
N Engl J Med, Vol. 347, No. 2, July 11, 2002, 143-4

Atenie special
scutecele mresc absorbia DCT
periocular nu se administreaz la persoane
cu glaucom sau cataract
tegumentele acoperite (pliuri, sni, genital)
se dezinfecteaz nainte de aplicarea DCT

DCT: reacii adverse


cutanate

atrofie cutanat, vergeturi


echimoze, capilarit purpuric
dermatit perioral
telangiectazii
comedoane
suprainfecie cutanat
bacterian cu germeni agresivi
tinea incognito
viroze

DCT: reacii adverse


cutanate
atrofie

telangiectazii

vergeturi

peteii

DCT: reacii adverse


sistemice
supresia suprarenalelor survine la o
doz sptmnal de:
50 g clobetazol propionat
500 g hidrocortizon acetat

sindromul Cushing

(retenie hidric,
HTA, diabet zaharat, obezitate central,
vergeturi, impoten, osteoporoz, depresie,
hiperlipidemie)

Alergia la DCT
4% din dermatitele de contact sunt
datorate DCT
sensibilizanii DCT
conservani, stabilizatori
(parabeni, lanolin, etilen- diamin)
antibacteriene (neomicin, clioquinol)
molecula cortizonicului
(hidrocortizon, clobetazol)

Capcane terapeutice
rozacee
dermatit perioral
ulcer de gamb
lupus discoid stabilizat

Lipsa rspunsului terapeutic


infecie cutanat
(viral, bacterian, fungic, parazitar)

diagnostic incorect
(boal Paget, micosis fungoides)

DCT ales incorect


poten
vehicul
zon topografic

complian sczut

Alegerea vehiculului

Etape n unguent
selecia DCT
crem
loiune

Determinarea tipului leziunii


acute, tegumente subiri
cronice, tegumente groase

Determinarea tipului de
tegumente afectate
tegumentle sensibile pliuri,
fa necesit administrare de
DCT cu profil de siguran
ridicat Cls. III nefluorurai
tegumente cu pr

DCT
efect antiinflamator puternic
tratament preferenial n DC, DA, PSO
administrare n funcie de
molecula DCT
poten
vehicul

reacii adverse cutanate


DCT de nou generaie