IMSP SCR

“Timofei Moșneaga”

Tema: Complicațiile pleuro-pulmonare postoperatorii la

pacienții operați pe cord.

Raportor: Guțan Oleg

Orice intervenție chirurgicală presupune posibilitatea
apariției unor complicații postoperatorii legate de
aceasta.
Dacă totuși complicația postoperatorie a apărut, se
impune tratamentul agresiv pentru a minimaliza
consecințele complicației.
Complicațiile pot fi :
- Intraoperatorii Precoce (24-48 h)
- Postoperatorii
Tardive (48h >)
1. Complicații pulmonare
- Pneumotorace
- Leziunea plămînului
- Pneumonie
- Atelectazie Sindromul de detresă respiratorie acută
 - Edem pulmonar SDRA
2. Complicații pleurale
- Pleurezie postoperatorie
- Hemotorax
- Chilotorax
-Empiem pleural
 Complicații pulmonare
- Pneumotoraxul reprezintă pătrunderea aerului în cavitatea
pleurală fie spontan, fie în urma traumatismului toracic sau
interventiei chirurgicale (cervicale, toracice, abdomin etajul
superior, cord).
Drenaj Dupa Monaldi
Leziune pulmonară
Se poate întîmpla atunci cînd la o toracotomie, în timpul
pătrunderii în cavitatea pleurală, pulmonul poate fi aderat
intim la pleura parietală ulterior cu lezarea parenchimului
pulmonar. În urma pneumolizei pentru accesul cardiac pe
parcursul intervenției, țesutul pulmonar la fel poate fi lezat
ceea ce poate cauza pierderi de aer intra cît și postoperator.
Pneumonia
Pneumonia postoperatorie crește mortalitatea globală .
Factorii de risc la apariția acestei complicații sunt: spitalizarea
preoperatorie prelungită, imunitatea scăzută, rezerva pulmonară
scăzută, fumatul, atelectazia, aspirația, boli preexistente (DZ,
HIV/SIDA, patologii de sistem, BPOC, Astmul, etc.).
Pneumonia postoperatorie se manifestă prin tuse, febră,
leucocitoză și radiologic prin infiltrat pulmonar.
 Dacă, în ciuda tratamentului primar empiric în caz de suspecție
unei infecții postoperatorii, statutul pacientului se agravează,
infiltratul pulmonar crește radiologic, atunci se impune lavajul
bronșio-alveolar pentru a identifica agentul patogen și a administra
antibioticul corespunzător.
Atelectazia pulmonară
Atelectazia definită drept colabarea unui segment, lob sau plămînului
după intervenții chirurgicale plamin/cord, abdomen etajul superior
Clasificarea atelectaziilor, în funcția de extinderea procesului se
disting:
- Atelectazia întregului plămîn
- Atelectazia de lob
- Atelectazia segmentului
- Atelectazia subsegmentară
- Atelectazia discoidală
Clearensul redus al aparatului mucociliar bronșic joacă un rol
determinant în atelectaziile postoperatorii.
Sunt numeroși factori perioperatorii care duc la diminuarea mișcărilor
ciliare și transportului mucusului: intubația endo-bronșică, gazele
folosite pentru anestezie, imobilizarea și durerea postoperatorie,
absența respirației profunde și a refluxului de tusă.
Radiologic sunt descrise semne directe și indirecte, în funcție de
întinderea zonelor atelectatice.
Semnele directe merg de la opacitati lineare bazale,
paradiafragmatice, pina la opacifierea unui segment sau chiar unui
intreg lob.
Semne indirecte, sugerînd atelectazia, sunt devierea mediastinului
spre partea afectată, ridicarea diafragmului de aceeași parte cu
devierea fisurilor interlobare și hilului.
 Sindromul de detresă respiratorie
acută, abreviat SDRA
Este o insuficiență respiratorie acută
severă cu edem pulmonar lezional,
hipoxemie refractară la oxigenoterapie,
care necesită asistență respiratorie
complexă și prelungită.
Aspectul radiologic (plămân alb, plămân
dens) corespunde edemului interstițial și
alveolar (plămân umed; atelectazie
congestivă) ceea ce duce la diminuarea
complianței pulmonare (plămân rigid).
Diagnosticul se bazează pe asociație mai
multor criterii: clinice: cianoză,
tahipnee, tahicardie; radiografice:
opacități bilaterale interstițiale și
alveolare,biologice: presiunea arterială a
oxigenului - PaO2 <50 mm Hg, poate
coborî până la 30 mm Hg; funcționale:
inhalarea O2 duce numai la o ușoară
creștere a PaO2
Complicații pleurale
Hemotorax postoperator
Constă în acumularea sîngelui în cavitatea pleurală.
Sursele pot fi:
- Parietale – artere intercostale sau mamare interne;
- Pulmonare – în cazul leziunii pulmonului;
- Mediastinale – în cazul leziunii cardiopericardice și a
vaselor magistrale;
- Diafragmatice – în plăgile și rupturile diafragmatice.
Tabloul clinic
Este în funcție de gravitatea sîngerării, fiind prezența
semnelor de compresie intratoracică și șoc hemoragic.
Bolnavul este palid, anxios, agitat cu dispnee și prezintă
semne unui revărsat pleural (matitate, abolirea murmurului
vezicular și vibrațiilor vocale).
Radiologic apare o opacitate
-Mică – 150-300 ml sînge
-Medie – 1500 ml sînge
-Masivă – peste 1500 ml sînge este indicație pentru retoracotomie
Deplasarea mediastinului spre partea sanatoasă în hemotorax
masiv.
Tratament:
Medicamentos - hemostatice, transfuzia CE.
Chirurgical – Drenarea hemotoraxului, la sîngerare mai mult de
200 ml/h în dinamică (observație 2-3 h) este indicată reintervenție
chirurgicală pentru stoparea hemoragiei active.
Pleureziile purulente postoperatorii
Evolutia pleureziei purulente (stadiile)
1. Stadiul de difuziune (durata 10-14 zile)
2. Stadiul de colectare (acumularea de puroi posterior si
inferior ,,decliv,, ≈ 0,5L-3,0L si mai mult ).
3. Stadiul de inchistare (cronicizarea procesului)

Empiem pleural
Definiție: inflamaţie localizată sau difuză a pleurei parietale şi
viscerale, cu acumulare de puroi în cavitatea pleurală, asociată
cu semne de intoxicaţie şi uneori de insuficienţă respiratorie.
 Etiopatogenie
1) Prezența unui focar supurativ parenchimatos pulmonar
cortical (abcese pulmonare, pneumonie abcedantă, gangrenă
pulmonară).
2) Focar septic de vecinătate (flegmoane axilare, diverticol
esofagian infectat și perforat, abcese subfrenice, cancer
esofagian infectat, perforație de esofag, mediastinite).
3) Traumatismele (plăgile sau contuziile toracice).
4) Pleureziile purulente postoperatorii.
5) Pleureziile în cadrul infecțiilor generale.
 * Clasificarea empiemului
Acut-pînă la 3 luni
Cronic – după 3 luni
Empiem pleural cu fistulă bronhopleurală

Empiem pleural fără fistulă bronhopleurală

Empiem pleural simplu,fără distrucţia ţesutului pulmonar
Empiem cu distrucţia ţesutului pulmonar
Empyema necessitas
Empiem
Empiem pleural total

Empiem pleural localizat

Apical

Paramediastinal
Paracostal
Diafragmal
Interlobar
 Tratamentul chirurgical

1) Puncție aspirație (radiografie peste 24h), în caz de acumulare de

lichid, puncție repetată cu administrarea de antibiotic local +
antibioticoterapia intravenoasă.
2) Drenajul pleural (pleurotomia a minima)+ Enzime fibrinolitice
la necesitate și antibioticoterapia intravenoasă.
3) Decorticări pleuropulmonare efectuate în empiemele cronice și
au ca scop reexpansiunea plămînului și desființarea pungii
(Delorme, Williams, Weinberg, Frazer-Gurd) și toracoplastică
(Kergen, Tiroller, Maurer, Andrews).
Chilotorax
Anatomic ductul toracic își are originea la nivelul cisternei
chyli (vertebrele L1-L2) și ajunge pînă la baza gîtului.
Lungimea ductului toracic este cuprinsă între 38-45 cm.
Începe în abdomen la polul superior al cisternei chyli, între vena
cavă inferioară și aortă, lîngă pilierul drept al diafragmului. În
prima porțiune urcă din abdomen în torace. Transversează
diafragmul prin hiatusul aortic, unde se găseste posterior de aortă.
Ulterior traiectul ascendent continuă, ductul fiind situat
intratoracic între esofag la stînga și vena azygos la dreapta. Acest
traiect se termină la nivelul vertebrelor toracice T5-T6 unde
ductul toracic își schimbă direcția trecînd la stînga și posterior de
esofag, ajungînd în porțiunea superioară a mediastinului. Datorită
raporturilor strînse cu aorta, esofagul și cordul orice intervenție
chirurgicală sau traumatism vizînd aceste organe pot duce la
lezarea ductului toracic.
Investigații:
Puncția pleurală extrage un lichid lăptos, bogat în
grăsimi ( Trigliceride) și în globule albe
(limfocite).
Tratamentul
Revărsatul lichidian dispare în cîteva zile prin drenaj pleural, permite
evacuarea lichidului și alipirea din nou a celor două foițe ale pleurei. În
cazul în care acumulările de limfă persistă, injectarea unei substanțe
chimice în pleură permite sudarea celor doua foite (simfiza pleurala
chimica). Omiterea grăsimilor din dieta este esentială. În caz de eșec, o
intervenție chirurgicală pentru lichidarea chilotoraxului este ligaturarea
ductului limfatic toracic (ligaturarea ductului limfatic nu duce la
dereglari de limfostaza).
Pseudochilotoraxul
Chilotoraxul trebuie difrenciat de pseudochilotorax sau pleurezia
colesterolică care apare prin acumularea de cristale de colesterol într-o
pleurezie deja cronică. Cea mai comună cauză de pseudochilotorax este
pleurezia reumatoidă cronică urmată de tuberculoză și empiemului rau
tratat.
În pseudochilotorax nivelul colesterolului este mai mare de 200 mg/dl,
nu sunt prezenți chilomicroni iar cristalele de colesterol sunt vazute la
microscop.
Mulțumesc pentru atenție !