Sunteți pe pagina 1din 9

TRAUMATISMELE TORACICE 25 % din decesele cauzate de trauma sunt datorate traumatismelor toracice 85 % sunt tratabile rin mane!

re sim le "umai #5 % sau mai utine necesita toracotomie Mecanisme de roducere$ enetrare stri!ire blast in%alare &'um( a a( etc)* CO"SECI"TE +I,IOLO-ICE .OTE"TIALE I" TRAUMATISMELE TORACICE /i o0ia /i ercarbia &%i erca neea 11* Socul %i o!olemic Socul 2obstructi!3 Acidoza TRAUMATISMELE TORACICE Cele 4 ti uri ra id letale de traumatisme toracice$ &trebuie desco erite la e0aminarea rimara* obstructia cailor aeriene neumotoracele su'ocant neumotoracele desc%is %emotoracele masi! !oletul costal tam onada cardiaca TRAUMATISMELE TORACICE Cele 4 ti uri otential letale de traumatisme toracice$ &trebuie desco erite la e0aminarea secundara* ru tura de aorta &disectia* contuzia miocardica ru tura tra%eobronsica ru tura & er'oratia* eso'a5iana contuzia ulmonara ru tura dia'ra5matica &%ernia* CELE 8 TI.URI 6E LE,IU"I TORACICE &6E O7ICEI* +ARA .OTE"TIAL LETAL Trebuie identi'icate la e0aminarea secundara$ neumotoracele sim lu sau %emotoracele redus lu0atia sternocla!iculara 'ractura sternala 'ractura de cla!icula 'ractura sca ulara as'i0ia traumatica 'racturile costale sim le contuzia de erete toracic TRAUMATISME TORACICE RA.I6 LETALE$ O7STRUCTIA CAILOR AERIE"E Se !a 'ace 2blitz dia5nostic3 e baza$ scaderii e'ortului res irator sau a 'rec!entei res iratorii 8 #29min) cianozei Retractiei &tira:* intercostale9sternale9subcostale res iratiei z5omotoase &s'orait95al5ait9%orcait9stridor* a5itatiei sau obnubilarii TRAUMATISME TORACICE RA.I6 LETALE$ O7STRUCTIA CAILOR AERIE"E Tratament$ o0i5en cu debit mare mane!re de desc%idere a cailor aeriene as iratie cale aeriana oro'arin5iana sau nazo'arin5iana mane!re in!azi!e$ intubatie endotra%eala cricotiroidotomie cu ac sau c%irur5icala Toate aceste mane!re se !or e'ectua in tim ul e0aminarii rimare TRAUMATISME TORACICE RA.I6 LETALE$ ."EUMOTORACELE SU+OCA"T Semne$ detresa res iratorie de!iatia tra%eei s re artea o usa murmur !ezicular diminuat sau absent e artea lezata e0 ansiunea sau %i erin'latia artii lezate tim anism la ercutie e artea lezata adesea distensia !enelor 5atului Em'izem subcutanat Em'izem subcutanat Em'izem subcutanat Em'izem subcutanat As ect radiolo5ic Em'izem subcutanat Ima5ine CT .neumotorace su'ocant bilateral .neumotorace su'ocant stan5 .neumotorace su'ocant stan5 .neumotorace su'ocant dre t Ima5ine CT .neumotorace su'ocant dre t Ima5ine CT

TRAUMATISME TORACICE RA.I6 LETALE$ ."EUMOTORACELE SU+OCA"T Tratament$ nu se !a aste ta con'irmarea radiolo5ica decom resie imediata cu un ac de #; sau #8 introdus in s atiul II intercostal e linia mediocla!iculara razant cu mar5inea su erioara a coastei < ermite aerului sub resiune sa iasa diminuand tensiunea a oi se !a e'ectua drena:ul toracic si se !a cu la tubul de toracostomie la as iratie in circuit Aceste mane!re se !or e'ectua in tim e0aminarii rimare TRAUMATISME TORACICE RA.I6 LETALE$ ."EUMOTORACELE 6ESC/IS Sur!ine daca bresa din eretele toracic este = 29> din diametrul tra%eei &'lu0ul de aer rin tra%ee este redus* Se !a trata rin a licarea unui ansament ocluzi! li it e te5ument la trei laturi( ermitand ast'el iesirea aerului &li irea e toate cele ; laturi oate roduce neumotorace su'ocant* ) Tratamentul de'initi! consta din debridarea si inc%iderea leziunii eretelui toracic cu lasarea simultana a unui tub de drena: toracic .neumotorace desc%is .neumotorace desc%is Traumatism toracic desc%is cu %ernierea arenc%imului ulmonar &stan5a* Contuzie ulmonara &drea ta* Traumatism toracic desc%is cu %ernierea arenc%imului ulmonar &stan5a* Contuzie ulmonara &drea ta* TRAUMATISME TORACICE RA.I6 LETALE$ /EMOTORACELE MASI? Re rezinta = #5@@ ml san5e in ca!itatea leurala Semne$ soc colabarea !enelor 5atului murmur !ezicular diminuat e artea lezata matitate la ercutia %emitoracelui lezat /emotorace stan5 masi! /emotorace stan5 masi! /emotorace stan5 masi! /emotorace dre t masi! Ima5ine CT TRAUMATISME TORACICE RA.I6 LETALE$ /EMOTORACELE MASI? Tratament$ ale5erea momentului e'ectuarii drena:ului toracic este o decizie im ortanta < daca se realizeaza rea de!reme( %emostaza la ni!elul zonei de ori5ine a %emora5iei oate sa nu se roduca ducand la e0san5uinare se recomanda ince erea reum lerii !olemice inaintea e'ectuarii drena:ului toracic se !a recolta dinainte san5e entru 5ru si R% re5atire entru toracotomie autotrans'uzia oate 'i 'oarte utila /emotorace stan5 Radio5ra'ie e'ectuata in ortostatism /emotorace dre t Radio5ra'ie e'ectuata in clinostatism /emo< neumotorace stan5 /emo< neumotorace stan5 6etaliu TRAUMATISME TORACICE RA.I6 LETALE$ ?OLETUL COSTAL A are daca sunt 'racturate 1 > coaste in 2 sau mai multe locuri Consta dintr<o arie 2cu miscari libere3 a eretelui toracic si miscari res iratorii arado0ale a acesteia( contribuind la instalarea insu'icientei res iratorii Contuzia ulmonara subiacenta este adesea rezenta +oarte rar este necesara tera ia c%irur5icala +racturi costale multi le ?olet costal dre t +racturi costale multi le ?olet costal si %emotorace dre t

TRAUMATISME TORACICE RA.I6 LETALE$ ?OLETUL COSTAL Adesea se oate trata 2conser!ati!3 rin 'i0area mar5inala a se5mentului 'lotant( o0i5en( restrictie de 'luide( as iratie( bloc intercostal Se !a lua in considerare tratamentul recoce cu intubatie endotra%eala( !entilatie mecanica A9< .EE. daca$ !arsta = 45 ani alte leziuni ma:ore rezente CO2 crescut &=;; mm /5* O2 scazut &8 4@ la ;@ % O2 e masca 'aciala* detresa res iratorie sau 'rec!enta res iratorie crescuta 7.OC ree0istent /emitorace dre t stri!it +racturi costale multi le ?olet costal si %emotorace dre t /emitorace dre t stri!it < du a !entilatie /emitorace dre t stri!it Stabilizare interna c%irur5icala /emitorace dre t stri!it < du a stabilizare c%irur5icala interna TRAUMATISME TORACICE RA.I6 LETALE$ TAM.O"A6A CAR6IACA 6ia5nostic rin triada lui 7ecB$ /i otensiune 6istensia !enelor 5atului ,5omote cardiace asurzite .neumotoracele su'ocant si tam onada cardiaca sunt sin5urele cauze ale socului traumatic in care !enele 5atului sunt destinse TRAUMATISME TORACICE RA.I6 LETALE$ TAM.O"A6A CAR6IACA Tratament$ ot 'i 'olosite metode nec%irur5icale entru tem orizarea inter!entiei c%irur5icale 'luide I? < mentinerea .?C intre #8<2@ cm/2O uneori 6o amina oate 'i utila &doza$ 2<#@ micro5rame9C59min* se !a lua in considerare ericardiocenteza & ericol de leziune de erete de artera coronara sau erete !entricular* se !a lua in considerare e'ectuarea( sub anestezie locala( a unei 2'erestre3 ericardice sub0i'oidiene tratamentul de'initi! consta din toracotomie si rezol!area leziunii cardiace .la5a enetranta in re5iunea recordiala .la5a enetranta in re5iunea recordiala Cor ascutit enetrat in re5iunea recordiala TRAUMATISME TORACICE .OTE"TIAL LETALE RU.TURA 6E AORTA Cauza ma:ora de deces datorata ru erii unui ane!rism !entricular sau caderii de la inaltime Semne radiolo5ice$ < lar5irea mediastinului & este 8 cm( incidenta A. la ni!elul butonului aortic* < ster5erea sau obliterarea butonului aortic < dom leural stan5 A9< lic%id leural stan5 < de!ierea tra%eei sau a sondei nazo5astrice s re drea ta < com resia bron%iei rinci ale stan5i < detasarea unei laci ateromatoase din eretele aortic este ><5 mm Mediastin lar5it Aorto5rama Leziune la ni!elul istmului aortic Mediastin lar5it Aorto5rama Leziune situata distal de emer5enta arterei subcla!ii stan5i Aorta clam ata Se5ment lezat e0cizat

TRAUMATISME TORACICE .OTE"TIAL LETALE RU.TURA 6E AORTA &CO"T)* Alte semne$ < de'icit de uls sau tensiune intre cele doua brate < ara le5ie < %i otensiune la ni!elul e0tremitatilor in'erioare TRAUMATISME TORACICE .OTE"TIAL LETALE RU.TURA 6E AORTA &CO"T)* "i!elul ru turii$ < in 8@<D@% atin5e doar artea distala stan5a a subcla!iei &li5amentum arteriosum* < in rest atin5e emer5enta aortei sau aorta dia'ra5matica 6ia5nosticul este con'irmat de$ < an5io5ra'ie E in!esti5atia de baza < ec%ocardio5ra'ia transeso'a5iana( in!esti5atie de inalta acuratete &de inzand insa de s ecialistul care o e'ectueaza* < CT toracic oate 'i nerele!ant in este >@% din cazuri TRAUMATISME TORACICE .OTE"TIAL LETALE RU.TURA 6E AORTA &CO"T)* Tratament$ < de e!itat$ reec%ilibrarea !olemica intem esti!a si %i ertensiunea arteriala &ru tura este 5reu controlabila la tensiune = #;@9D@ mm/5* < 5ru san5uin( minimum #@ unitati de comandat < inter!entie c%irur5icala de ur5enta &de obicei lastie sintetica* < rimordial de e'ectuat la arotomia entru o rirea san5erarii acti!e abdominale( a oi imediat toracotomie si re'acerea aortei TRAUMATISME TORACICE .OTE"TIAL LETALE CO"TU,IA .ULMO"ARA Semne$ < %emo tizia < diminuarea murmurului !ezicular < submatitate la ercutie < detresa res iratorie < %i o0emie < in'iltrat &R0* 6eseori asociata cu 'racturi costale Contuzie ulmonara stan5a Contuzie ulmonara drea ta Contuzie ulmonara drea ta Ima5ine CT Contuzie ulmonara drea ta Ima5ine CT TRAUMATISME TORACICE .OTE"TIAL LETALE CO"TU,IA .ULMO"ARA Tratament$ < O0i5en < Toaleta bronsica < Restrictie lic%idiana < 7ron%odilatatoare in caz de F%eezin5 Contraindicata administrarea steroizilor Antibioticele sunt initial 'ara e'ect 6e urmarit zilnic as ectul radiolo5ic( A9< 5azele arteriale( A9< teste 'unctionale ulmonare TRAUMATISME TORACICE .OTE"TIAL LETALE

RU.TURA TRA/EO7RO"SICA 6atorata distru5erii ma:ore a tra%eei sau a bron%iilor 6ia5nosticata rin e!acuarea im ortanta de aer rin tubul de drena: toracic < deseori nici c%iar al doilea tub de dren nu oate elimina com let aerul si ree0 ansiona lamanul < deseori este rezent em'izemul subcutanat Tratament$ < drena: toracic bilateral < A9< intubatie endobronsica selecti!a &tub Carlens* < bron%osco ie( toracotomie si tratament c%irur5ical de UR-E"TA Ru tura de tra%ee Ru tura de tra%ee TRAUMATISME TORACICE .OTE"TIAL LETALE RU.TURA ESO+A-IA"A Cel mai 'rec!ent se datoreaza leziunilor enetrante dar ot a are si in urma traumatismelor inc%ise Semne$ < dis'a5ia < dureri toracice ro'unde < em'izem subcutanat A9< neumomediastin < neumotorace A9< e'uziune leurala < lic%id tulbure cu amilaze crescute e tubul de dren toracic) .er'oratie eso'a5iana .neumomediastin TRAUMATISME TORACICE .OTE"TIAL LETALE RU.TURA ESO+A-IA"A 6aca se sus ecteaza$ < Radiosco ie du a in5estie de 5astro5ra'in( sau eso'a5osco ie < 6rena: toracic cat mai curand osibil < Antibiotera ie &cu s ectru lar5* 6aca se con'irma$ < Inter!entie c%irur5icala de ur5enta TRAUMATISME TORACICE .OTE"TIAL LETALE RU.TURA 6E 6IA+RA-M Risc de %erniere si stran5ulare a or5anelor abdominale in torace ceea ce oate duce la com resie ulmonara si insu'icienta res iratorie "edia5nosticata initial( oate determina com licatii c%iar si este ani TRAUMATISME TORACICE .OTE"TIAL LETALE RU.TURA 6E 6IA+RA-M Sus iciune de dia5nostic daca$ < radio5ra'ia toracica arata un in'iltrat bazal dens < daca e radio5ra'ie un %emidia'ra5m este ascensionat sau nu se oate distin5e 6ia5nosticul este con'irmat de$ < radio5ra'ia care arata rezenta in torace a intestinului( stomacului sau a sondei nazo5astrice < rezenta lic%idului eritoneal e tubul de dren toracic < CT toracic in'erior < uneori oate 'i necesar asa:ul baritat) Tratament$ < la arotomie de ur5enta < sonda nazo5astrica lasata reo erator( entru decom resia stomacului Leziune de %emidia'ra5m dre t Leziune de %emidia'ra5m dre t Leziune de %emidia'ra5m stan5 Leziune de %emidia'ra5m stan5 Leziune de %emidia'ra5m stan5 Leziune de %emidia'ra5m stan5

Leziune de %emidia'ra5m dre t Ru tura de %emidia'ra5m stan5 cu %ernierea stomacului si s linei Ru tura de %emidia'ra5m stan5 cu %ernierea stomacului si s linei Ima5ine CT Ru tura de %emidia'ra5m stan5 cu %ernierea stomacului si s linei Ru tura de dia'ra5m Radio5ra'ie cu substanta de contrast Ru tura de dia'ra5m Ru tura de dia'ra5m -astrotora0 Ru tura de dia'ra5m -astrotora0 Ima5ine CT Ru tura de dia'ra5m -astrotora0 Ima5ine CT TRAUMATISME TORACICE .OTE"TIAL LETALE CO"TU,IA MIOCAR6ICA Are incidenta rara( desi este deseori sus icionata 6in unct de !edere 'izio atolo5ic si ro5nostic nu se aseamana cu IMA 6ia5nostic$ < EC- e!identiaza e0trasistole !entriculare( e0trasistole atriale( unde T ne5ati!e( se5mente ST su radeni!elateG oate 'i 'ibrilatie atriala sau bloc de ramura < Ecocardio5ra'ia$ arata mobilitatea anormala a ereteluiG A9< lic%id intra ericardic < Enzimele cardiace$ CC<Mb 'rec!ent crescut TRAUMATISME TORACICE .OTE"TIAL LETALE CO"TU,IA MIOCAR6ICA Tratament$ < monitorizare cardiaca 2;<;8 ore < lidocaina &0ilina* entru aritmii !entriculare < eco5ra'ii re etate in cazul anomaliilor ma:ore de mobilitate ale eretelui .ro5nostic$ < de obicei bun &mai bun decat in IMA* < de obicei 'ara sec%ele 'unctionale cardiace Alte leziuni cardiace cu ro5nostic letal < e0ce tie ru tura atriala rin traumatism toracic inc%isG cateodata tratabila rin toracotomie si sutura I"6ICATIILE TORACOTOMIEI 6E UR-E"TA &I" SER?ICIUL 6E UR-E"TA* Traumatism toracic enetrant cu cel utin cate!a semne !itale rezente initial &res iratii a5onale( etc)*( trans ortat ra id la Ser!iciul de Ur5enta Traumatism toracic enetrant si sto cardiores irator du a sosirea in Ser!iciul de Ur5enta Sto cardiores irator cu anomalii ale toracelui sau !olet costal sau cu sarcina a!ansata &indicatie de masa: cardiac intern* /emora5ie intra<abdominala necontrolata & entru clam area aortei la ni!elul dia'ra5mei* TE/"ICA TORACOTOMIEI 6E UR-E"TA Intubatia si !entilatia acientului 6ezin'ectia cu iod a %emitoracelui stan5 Incizie la 2 cm arasternal stan5(la ni!elul s atiului intercostal I?( e mar5inea su erioara a coastei subiacente & entru a se e!ita lezarea !aselor si ner!ilor intercostali*G incizia oate 'i e0tinsa cel mult ana la ni!elul liniei a0ilare anterioare Insertia de artatorului de coaste si desc%iderea toracelui

6esc%iderea ericardului( orizontal & aralel cu ner!ul 'renic* TORACOTOMIA 6E UR-E"TA Masa: cardiac 9 controlul di5ital al oricarei la5i cardiace Clam area aortei imediat deasu ra dia'ra5mului &cu ensa !asculara* disecand initial tesuturile eriaortice cu de5etele +olosirea ensei !asculare entru orice la5a ulmonara %emora5ica /emostaza oricarei san5erari ma:ore in aria subcla!iei .lasarea unui cateter I? in atriul dre t cu sutura in bursa entru reum lere !olemica ra ida I"6ICATIILE TORACOTOMIEI 6E UR-E"TA I" TRAUMA &I" SALA 6E O.ERATIE* /emora5ie recoce e tubul de dren toracic = 5@@ml9ora /emora5ie continua e tubul de dren toracic = 2@@ml9ora tim de #<2 ore .neumotorace ersistent in ciuda drena:ului toracic &c%iar dublu* Sus iciune de tam onada cardiaca Sus iciune de ru tura !asculara in %ilul ulmonar /i otensiune ersistenta in ciuda tratamentului( care nu este datorata socului neuro5en TORACOSTOMIA I" TRAUMA Indicata intotdeauna entru$ .neumotorace su'ocant /emotorace masi! Sus iciune de leziune tra%eobronsica Sus iciune de ru tura eso'a5iana .neumotorace redus cand este necesara intubatia si !entilatia mecanica "u este intotdeauna indicata entru$ .neumotorace sim lu 8 5 < #@ % /emotorace redus daca ro!ine din 'racturi costale ?olet costal TE/"ICA TORACOSTOMIEI 6ezin'ectia cu iod a re5iunii Se re'era s atiul ? < ?I i)c) e linia medio<a0ilara Anestezie locala Incizie 2 cm 6isectia lanurilor( cu ensa( ana la ni!elul coastei Incizia musc%ilor intercostali deasu ra coastei .atrunderea in s atiul leural Controlul di5ital al aderentelor Se !a lasa tubul in s atiul leural( 'olosind de5etul ca 5%id +i0area tubului rin sutura la iele Le5area tubul de dren la un sistem de as iratie ?eri'icarea radiolo5ica a ozitiei tubului de dren TE/"ICA .ERICAR6IOCE"TE,EI 6ezin'ectia cu iod a re5iunii Anestezie locala &daca este necesara* Se conecteaza monitorul EC- la ac entru de istarea su radeni!elarii se5mentului ST Se !a introduce acul la stan5a a endicelui 0i'oid si se a!anseaza s re !ar'ul sca ulei &as irand continuu* Se !a o ri a!ansarea in momentul in care a are san5e sau su radeni!elarea se5mentului ST ceea ce denota atin5erea eretelui !entricular Se !a scoate acul lasand e loc cateterul si se !a conecta la un robinet ce !a ermite as iratia Se !a e'ectua o radio5ra'ie toracica entru e0cluderea unui neumotorace LA?AHUL .ERITO"EAL I" TRAUMATISMUL TORACIC Indicat entru$ trauma enetranta sub ni!elul mamelonului &sau a s atiului i)c) I?*

Sus iciune de ru tura de dia'ra5m In aceste situatii la!a:ul eritoneal se considera oziti! cand lic%idul de la!a: contine 1 #@)@@@ %ematii9mm> TRAUMATISMELE TORACICE 8 TI.URI &6E O7ICEI* "ELETALE #) .neumotoracele sim lu sau %emotoracele redus de obicei tratate rin drena: toracic du a e0amenul secundar 2) Lu0atia sternocla!iculara daca este osterioara$ se im une reducerea de ur5enta deoarece oate cauza com resie asu ra trunc%iului bra%ioce'alic daca este anterioara$ anal5etice si banda: triun5%iular >) +ractura sternala de obicei necesita doar R0 si anal5etice de obicei nu este asociata cu contuzia miocardica .neumotorace sim lu stan5 .neumotorace sim lu stan5 .neumotorace sim lu stan5 TRAUMATISMELE TORACICE 8 TI.URI &6E O7ICEI* "ELETALE ;) +ractura de cla!icula banda: in 8 A9< banda: triun5%iular tratamentul c%irur5ical este necesar doar in cazul unei 'racturi desc%ise 5) +ractura de sca ula anal5etice si banda: triun5%iular tratament c%irur5ical numai daca este 'ractura desc%isa sau daca este im licata su ra'ata 5lenoida TRAUMATISMELE TORACICE 8 TI.URI &6E O7ICEI* "ELETALE 4) As'i0ia traumatica$ a are din cauza com resiunii e0ercitate asu ra toracelui cu cresterea brusca a resiunii in !ena ca!a semne$ %emora5ii subcutane( etesii( %emora5ii retiniene( edem 'acial de obicei nu necesita tratament direct ci doar tratamentul leziunilor asociate TRAUMATISMELE TORACICE 8 TI.URI &6E O7ICEI* "ELETALE I) +ractura costala sim la tratament anal5etic centurile costale sunt contraindicate & redis ozitie la atelectazie si neumonie* nu necesita radio5ra'ie entru documentare &doar entru e0cluderea neumotoracelui sau contuziei ulmonareG e'ectuarea radio5ra'iei toracice oate 'i dureroasa entru acient( re rezinta c%eltuieli si e0 unere ne:usti'icata la radiatii* TRAUMATISMELE TORACICE 8 TI.URI &6E O7ICEI* "ELETALE 8) Contuzia de erete toracic tratament similar cu cel al 'racturii costale &radio5ra'ia nu sc%imba tratamentul* in'ormati acientul ca zona !a ramane dureroasa tim de zile sau sa tamani RE,ULTATELE RA6IO-RA+IEI TORACICE SI .OSI7ILELE LE,IU"I ASOCIATE Rezultate anormale Orice 'ractura costala +ractura coaste #(2 +ractura coaste D < #2 2 sau mai multe 'racturate in 2 sau mai multe locuri As ect de intestin sau stomac in torace Tub nazo5astric in torace "i!el %idroaeric in torace 6ia5nostic de considerat .neumo<( %emotorace Leziune de tra%ee( !as mare Leziune intraabdominala ?olet costal ( contuzie ulmonara Ru tura de dia'ra5m

Ru tura de dia'ra5m sau eso'a5 /emotorace ( ru tura de dia'ra5m sau eso'a5 RE,ULTATELE RA6IO-RA+IEI TORACICE SI .OSI7ILELE LE,IU"I ASOCIATE +ractura sternala /ematom mediastinal Ru tura de dia'ra5m Insu'icienta res iratorie 'ara modi'icari R0 .neumotorace mare ersistent du a drena: toracic .neumomediastin +ractura sca ulara Aer liber sub dia'ra5m Contuzie miocardica( leziune de coloana cer!icala sau TCC Leziune de !as mare( coloana toracica sau 'ractura sternala Leziune !iscerala abdominala Leziune S"C( as irare(in%alare de 'um( acidoza Ru tura bronsica sau eso'a5iana Ru tura de eso'a5( neumo eritoneu( leziune tra%eala Leziune de cai res iratorii sau de !as mare Ru tura de or5an ca!itar SUMAR Leziunile traumatice toracice se im art in > 5ru e$ Ra id letale = recunoastere si tratament in tim ul e0amenului rimar .otential letale = recunoastere si tratament in tim ul e0amenului secundar 6e obicei neletale = tratament du a e0amenul secundar Ree!aluarea acientului entru de istarea oricarei modi'icari de sim tomatolo5ie