TRATAMENTUL

CHIRURGICAL N BOLILE
ENDOCRINE
DR. BOGDAN
STNESCU

Catedra de
Endocrinologie
UMF Carol Davila
Bucuresti

BOLILE HIPOFIZARE I TRATAMENTUL LOR CHIRURGICAL

PROCESE NLOCUITOARE DE SPAIU LOCALIZATE PARASELAR

TUMORI
Adenoame funcionale/nefuncionale
Craniofaringiom
Cordom
Gliom
Germinom
Schwannom
Metastaze

DEFECTE CONGENITALE
GANGLIOCITOM
Hamartom hipotalamic
Hipofiza ectopic
Chisturi : RATHKE,arahnoide,epidermoide / dermoide

VARIA
Anevrisme
Hipofizita
Sarcoidoza
Histiocitoza
Granuloame cu celule gigante
Infecii

TUMORI FUNCIONALE/NEFUNCIONALE
TRATAMENT MEDICAL

TRATAMENT CHIRURGICAL

PROLACTINOM

AGONITI
DOPAMINERGICI
BROMOCRIPTINA,CABER
GO LINA

RAR,LA FORMELE
COMPRESIVE

ACROMEGALIA/GIGANTIS
M

OCTREOTID,LANREOTIDM=
prima intenie,eficien 65%

ABORD TRANSFENOIDAL
eficien 90% micro,50%
macro

ADENOAME SECRETANTE
ACTH
ADENOAME SECRETANTE
TSH
ADENOAME REACTIVE CU
CELULE TIROTROFE
ADENOAME SECRETANTE
DE GONADOTROPI
ADENOAME CLINIC
NESECRETANTE
INCIDENTALOAME
METASTAZE

NU

NU
SUBSTITUIE
TIROIDIAN
NU
NU
NU
CHIMIOTERAPIE?

HIPOFIZECTOMIE
SELECTIV prima intenie
B. CUSHING
REZECIE
CVASICOMPLET
NU
REZECIE
CVASICOMPLET
REZECIE
CVASICOMPLET
REZECIE
CVASICOMPLET
NU

BOLI HIPOFIZARE - VARIA

CRANIOFARINGIOMUL
excizie chirurgical + radioterapie
convenional supravoltat

HIPOFIZITA LIMFOCITAR
Substituia hipopituitarismului
Corticoterapie 6 luni rezultate relative
CHIRURGIE HIPOFIZAR decompresie pentru
ameliorarea cmpului vizual

COMPLICATII

INSUFICIENTA
ADENOHIPOFIZARA (mai frecvent
in abordarea transfrontala)
DIABET INSIPID (poate fi tranzitor)
SINDROM OPTOCHIASMATIC
EMPTY SELA SINDROME
MAI RAR: Meningite, rinoree (in
abordarea transsfenoidala)

BOLILE CHIRURGICALE ALE TIROIDEI

NODULUL TIROIDIAN
GUA POLINODULAR
TIROTOXICOZELE
TIROIDIDTELE
CANCERELE TTIROIDEI
CHISTUL PRETIROIDIAN

NB.

CU EXCEPIA CHISTULUI PRETIROIDIAN I A

UNOR FORME DE CANCER TIROIDIAN

indicaia chirurgical este relativ i va fi discutat

n funcie de particularitatea cazului !

NODULUL TIROIDIAN

NU ORICE NODUL TIROIDIAN TREBUIE OPERAT

NU EXST NICI O METOD ACTUAL DE

DIAGNOSTIC DE CERTITUDINE 100%

FIECARE CAZ VA FI APRECIAT INDIVIDUAL

ECHOGRAFIA I DOZRILE HORMONALE SUNT

INVESTIGAIILE DE BAZ

EX. CITOPUNCIE NU ESTE CONCLUDENT 100%

EX. CITOPUNCIE ESTE OBLIGATORIU DAR

DOAR ORIENTATIV , IAR UNEORI NU E
NECESAR

N FAA UNUI PACIENT CU NODUL TIROIDIAN

ATITUDINEA CEA MAI CORECT ESTE DE A

L NDRUMA CTRE ENDOCRINOLOG

I DE A URMA SFATURILE ACESTUIA

NODULUL TIROIDIAN
ajunge la endocrinolog

Corectarea funciei
tiroidiene-hipo,hiper
Cercetarea morfologiei
chist,nodul,mixt
Ex.citopuncie
cert(benign sau
malign),incert
Dac nodulul este cert
sau cu suspiciune de neo
indicaie chirurgical
Dac nodulul este cert
benign sau incert
urmrire clinicoechografic
OPERATIE
HEMITIROIDECTOMIE

NODULUL TIROIDIAN ESTE OPERAT

INTRAOPERATOR
HEMITIROIDECOMIE CU EXAMEN
EXTEMPORANEU
- DAC NODULUL ESTE BENIGN
hemitiroidectomie
- DAC NODULUL ESTE MALIGN
totalizarea tiroidectomiei +vezi
tratamentul cancerelor tiroidiene

POSTOPERATOR
- DAC NODULUL ESTE BENIGN
- Tratament cu LT4 50ug/zi
- La 6 spt postoperator
reverificare TSH , FT4 ,T3, n funcie de
care se recorecteaz doza de substituie
- Monitorizare echografic
cervical anual
- DAC NODULUL ESTE MALIGN
- Vezi protocol de urmrire
specific fiecrui cancer tiroidian

BOLILE CHIRURGICALE ALE TIROIDEI

NODULUL TIROIDIAN
GUA POLINODULAR
TIROTOXICOZELE
TIROIDIDTELE
CANCERELE TTIROIDEI
CHISTUL PRETIROIDIAN

NB.

CU EXCEPIA CHISTULUI PRETIROIDIAN I A

UNOR FORME DE CANCER TIROIDIAN

indicaia chirurgical este relativ i va fi discutat

n funcie de particularitatea cazului !

GUA POLINODULAR (GPN)

Nu orice GPN trebuie operat

Ex.echografic i dozrile hormonale
sunt investigaiile de baz
Ex.citpuncie nu este util
Orice GPN are potential de cretere
sau/i de transformare neoplazic
De aceea, dozarea calcitoninei este
esenial pentru planificarea unei
operaii
Orice GPN are potenial de
hipertiroidizare
CONCLUZIE:monitorizarea
endocrinologic este
ESENIAL !!!

CND INDICM OPERAIA I CE TIP

DE OPERAIE FACEM ?

INDICAIILE CHIRURGICALE
- GPN MARI , SAU EVOLUTIVE
- CALCITONINA CRESCUT
- INCIDENA CANCERULUI FAMILIAL
- GPN COMPRESIVE rgual
- tiraj cornaj
- disfagie
- sindrom CLAUDE
BERNARD
- APARIIA DE METASTAZE
:ggl,pm,os,hep
- NECESITATEA TRATAMENTULUI CU :
- INTERFERON
- AMIODARONA

OPERAIE

TIROIDECTOMIE TOTAL

CE FACEM POSTOPERATOR ?

DAC EX. HP. ESTE BENIGN

- TRATAMENT CU LT4 100 ug/zi
- Redozare TSH, FT4, T3 la 6 sptmni postoperator
- Control endocrinologic anual

DAC EX. HP. ESTE MALIGN

- Vezi protocoale cancere tiroidiene

BOLILE CHIRURGICALE ALE TIROIDEI

NODULUL TIROIDIAN
GUA POLINODULAR
TIROTOXICOZELE
TIROIDIDTELE
CANCERELE TTIROIDEI
CHISTUL PRETIROIDIAN

NB.

CU EXCEPIA CHISTULUI PRETIROIDIAN I A

UNOR FORME DE CANCER TIROIDIAN

indicaia chirurgical este relativ i va fi discutat

n funcie de particularitatea cazului !

TIROTOXICOZELE

Multe forme de tirotoxicoze au altrenative terapeutice

medicale
Dozrile hormonale i echografia sunt eseniale
Ex. citopuncie este extrem de rar utilizat
Incidena cancerului este rar, DAR NU EXCLUS
Asocierea cu cancerul are un pronostic mai grav
Primul obiectiv terapeutic este echilibrarea pacientului :
- hormonal
- cardiovascular
- hidroelectrolitic
- metabolic
- stabilizarea exoftalmiei(B.GRAVES)
apoi urmeaz negocieri

SCHEMA TERAPEUTIC N
TIROTOXICOZE
Endocrinolog
ATS
2-3 ani

PACIENT

Radioterapeut
Max. 2doze
I131

Chirurg
Tirod.tot.(toate formele
exceptnd nodulul toxic)
Sau
Hemitiroid.(nodulul toxic)

CE FACEM PRACTIC CU O TIREOTOXICOZ?

DAC SE OPTEAZ PENTRU TRATAMENT MEDICAL ATS

- Dac n max. 3 ani nu se obine rezultat stabil vezi
celelalte opiuni

DAC SE OPTEAZ PENTRU TRATAMENT RADIOTERAPIC

- Se redozeaz TSH, FT4, T3 la 2luni
- Dac rezultatul este stabil monitorizare endocrinologic
- Dac constatm recdere fie se repet procedura de
radioterapie
- fie se opteaz pentru chirurgie

DAC SE OPTEAZ PENTRU CHIRURGIE

- n funcie de rezultatul HP( benign sau malign) se
urmeaz protocolul de gu benign sau malign

BOLILE CHIRURGICALE ALE TIROIDEI

NODULUL TIROIDIAN
GUA POLINODULAR
TIROTOXICOZELE
TIROIDIDTELE
CANCERELE TTIROIDEI
CHISTUL PRETIROIDIAN

NB.

CU EXCEPIA CHISTULUI PRETIROIDIAN I A

UNOR FORME DE CANCER TIROIDIAN

indicaia chirurgical este relativ i va fi discutat

n funcie de particularitatea cazului !

TIROIDITELE

ATPO este un examen mai util dect echo,ex.

citopuncie

Dozarea hormonal este obligatorie pt.strategia

terapeutic

Numai tiroidita acut i Riedel au rezolvare

chirurgical

Tiroiditele Hashimoto i de Quervain sunt

preponderent tratate medicamentos, i au indicaie
chirurgical doar formele compresive sau non
responsive la tratament medical

Tratamentul medical al tiroiditelor Hashimoto i de

Quervain au ca pilon principal derivaii cortizolici,
deci atenie la tratamentul ndelungat

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL
TIROIDITEI CRONICE

TIROIDECTOMIE
TOTAL

URMRI I
MONITORIZARE
POSTOPERATORIE
- Vezi guile
polinodulare benigne i
maligne

BOLILE CHIRURGICALE ALE TIROIDEI

NODULUL TIROIDIAN
GUA POLINODULAR
TIROTOXICOZELE
TIROIDIDTELE
CANCERELE TTIROIDEI
CHISTUL PRETIROIDIAN

NB.

CU EXCEPIA CHISTULUI PRETIROIDIAN I A

UNOR FORME DE CANCER TIROIDIAN

indicaia chirurgical este relativ i va fi discutat

n funcie de particularitatea cazului !

CANCERELE TIROIDEI
PAPILAR

FOLICULAR

MEDULAR

LIMFOM

ANAPLAZIC

EVOLUIE

LENT

RELATIV
LENT

RELATIV
RAPID

RAPID

EXTREM DE
RAPID

INVAZIE

LIMFATIC
CONTIGUIT.

HEMATOG.

AGRESIV
LIMF.REG,P
M
HEP,OS

LIMFATIC
SISTEMIC

TOATE
CILE
RAPID

METASTAZE

GGL,OS,PM

ORIUNDE
LOCALIZAT

GGL,HEP

GGL,HEP

ORIUNDE
CONCOMIT.

MARKERI

TGL

TGL

CALCITONIN
A

NU

NU

TRATAMENT

CHIR.
IOD 131

CHIR.
IOD 131

CHIR.

CHIR?
PCT+RO

INCERT

PROGNOSTI
C

99,7%

97,5%

40-50%

RELATIV

PROST

TRATAMENTUL CANCERULUI PAPILAR

TIROIDECTOMIE TOTAL (obligatoriu )

DISECIE LIMFATIC ( doar dac exist adenopatie )

- CENTRAL
- CENTRAL +LATEROCERVICAL
- RADICAL

RADIOIOD ( obligatoriu )
- 3 scintigrame consecutive negative
- Tgl normal
- Imagistica negativ

MONITORIZARE 30- 40 ANI (obligatoriu )

TRATAMENTUL CANCERULUI PAPILAR

aspecte intraoperatorii

TRATAMENTUL CANCERULUI FOLICULAR

MINIM INVAZIV
- HEMITIROIDECTOMIE
- MONITORIZARE (clinic )
ANGIOINVAZIV
- TIROIDECTOMIE TOTAL
- RADIOIOD (discutabil )
- MONITORIZARE ( Tgl + clinic)

NB. Determinarea Tgl i urmrirea clinic

se vor face la 6 luni iniial, apoi anual

TRATAMENTUL CANCERULUI MEDULAR

TIROIDECTOMIE TOTAL CU DISECIE LIMFATIC CERVICAL

RADICAL) ( obligatoriu )
NB. n caz de adenopatie mediastinal se va completa i cu
disecie limfatic mediastinal

DETERMINAREA CARACTERULUI FAMILIAL (protooncogena RET)

DETERMINAREA UNUI POSIBIL MEN II

NU EXIST ALT TRATAMENT NONINVAZIV EFICACE SAU

COMPLEMENTAR

MONITORIZAREA PACIENTULUI ( iniial la 6 luni , apoi anual )

- dozarea calcitoninei
- imagistic

TRATAMENTUL LIMFOAMELOR

TRATAMENTUL CHIRURGICAL ARE DOAR

ROL DIAGNOSTIC I UNEORI DECOMPRESIV

TRATAMENTUL CHIMIOTERAPEUTIC I/SAU

RADIOTERAPIA SUNT PRIORITARE DAR NU
POT FI DECISE DECT DUP BIOPSIE + IHC

MONITORIZAREA PACIENTULUI SE FACE N

SERVICIUL DE HEMATOLOGIE

TRATAMENT CU LT4

TRATAMENTUL CANCERULUI ANAPLAZIC

CHIRURGIA VIZEAZ
DECOMPRESIA
- Traheostomie
- Gastrostomie

CHIMIOTERAPIA
/RADIOTERAPIA paliative

NU EXST MARKER
SPECIFIC DE
MONITORIZARE

PRONOSTIC EXTREM DE
REZERVAT

CHISTUL TIREOGLOS

REZOLVARE NUMAI
CHIRURGICAL

EXTIRPARE CHIST MPREUN CU

CORPUL OSULUI HIOID
( SISTRUNCK )
NU NECESIT MONITORIZARE
NU NECESIT TRATAMENT
POSTOPERATOR

TIROIDITA ACUT

REZOLVARE NUMAI
CHIRURGICAL

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
ESTE SIMILAR CU CEL AL
ORICREI COLECII PURULENTE

POSTOPERATOR, DUP
VINDECARE SE IMPUNE
REEVALUAREA FUNCIEI
TIROIDIENE RESTANTE LA 4-6
SPTMNI

TEST : CE CREDEI C ARE PACIENTUL?

GU MARE ?

CANCER CU
ADENOPATIE ?

LIMFOM ?

LIPOM ?

CONSECINELE CHIRURGIEI TIROIDIENE

COMPLICAII IMEDIATE
- HEMATOMUL ACUT
- DISFONIA SAU/I DISPNEEA ACUT INSPIRATORIE
- CRIZA DE TETANIE
- CRIZA TIREOTOXIC
- PNEUMOTORAXUL UNI- SAU BILATERAL
- LEZAREA CANALULUI TORACIC SAU/I A DUCTULUI
TORACIC

COMPLICAII TARDIVE
- HIPOTIROIDISMUL
- HIPOPARATIROIDISMUL TRANZITORIU SAU CRONIC
- SUPURAIILE CERVICALE
- RECIDIVELE TIROIDIENE
- CICATRICEA CHELOID

TRATAMENTUL BOLILOR CHIRURGICALE

ALE PARATIROIDELOR

HIPERPARATIROIDISMUL PRIMAR
- Extirparea
adenomului/adenoame
- Calciumimetice?

HIPERPARATIROIDISMUL
SECUNDAR
- Transplant renal
- Calciumimetice pn la
transplant renal
- Extirparea paratiroidelor
doar la cei cu contraindicaie
pentru transplant renal

HIPERPARATIROIDISMUL TERIAR
- Numai chirurgical

COMPLICAIILE CHIRURGIEI PARATIROIDIENE

COMPLICAII IMEDIATE
- HEMATOMUL ACUT
- CRIZA DE TETANIE
- DISFONIA SAU/I
DISPNEEA ACUT INSPIRATORIE

COMPLICAII TARDIVE
- HIPOPARATIROIDISMUL
TEMPORAR SAU CRONIC
- HIPERPARATIROIDISMUL
PERSISTENT
- HIPERPARATIROIDISMUL
RECURENT
- SUPURAIILR CERVICALE
- CICATRICEA CHELOID

MONITORIZAREA HIPERPARATIROIDISMELOR

PRIMAR
- fie dozare iPTH intraoperator
- fie dozare PTH postoperator ( 48 h ) + Ca
+Phos + ALP
- apoi redozri PTH anuale

SECUNDAR ,TERIAR
- dozare PTH postoperator ( 24 -48 h ) apoi anual
- dozare Ca ++ zilnic ( 4 6 zile ) pentru
echilibrare postopoeratorie

CLASIFICAREA BOLILOR
GLANDEI SUPRARENALE
Criteriul morfologic

Tumori benigne
Incidentalom
Adenoame corticosuprarenale
secretante (imunocitochimic)
Adenoame medulosuprarenale
secretante (imunocitochimic
Cancere
Primare: carcinom adrenal
Metastaze

CLASIFICAREA BOLILOR GLANDEI

SUPRARENALE
Criteriul funcional

Hiperfuncie
Sindrom Cushing
(hipercorticism endogen)
Boala Cushing
Sindrom Conn
(hiperaldosteronism primar)
Sindrom adrenogenital
tumoral
Feocromocitom
Hipofuncie
Boala Addison (TBC,
autoimun, metastaze, etc)
Mixte
Hiperplazia adrenal
congenital prin defecte
enzimatice
Normofuncionale (tumori
benigne, sau maligne)

INDICAIILE CHIRURGIEI
LAPAROSCOPICE ADRENALE

INDICAII
1. Sindrom(boala) Cushing
a. Adenom
corticoadrenal
b. Hiperplazie bilateral
2. Adenom hipersecretant de
aldosteron ( Sindrom Conn )
3. Feocromocitom
4. Tumori nesecretante 3
cm
5. Angiomiolipom
6. Metastaze n suprarenal

CONTRAINDICAIILE CHIRURGIEI
LAPAROSCOPICE ADRENALE

CONTRAINDICAI
I
1. Carcinom
corticoadrenal
2. Feocromocitom
malign
3. Incapacitate de a
suporta o anestezie
general
4. Coagulopatii
ireductibile

COMPLICAIILE CHIRURGIEI ADRENALE

CHIRURGICALE GENERALE

- INFECII
- HEMORAGII
- DEFECTE PARIETALE (eventraii, evisceraii )
- RECIDIVE

ANESTEZICE

- CRIZA HTA
- TULBURRI DE RITM
- MOARTE SUBIT

ENDOCRINE
- INSUFUCIENA CORTICOSUPRARENAL CRONIC
- CRIZA ADISSONIAN
- SINDROMUL NELSON