Nodulul si cancerul tiroidian

Evaluarea nodulului tiroidian

Anamneza, examen fizic atent Evaluare functionala (TSH) Evaluare imagistica: ecografie tiroidiana, scintigrafie tiroidiana Biopsie cu ac subtire a tuturor nodulilor palpabili > 1 cm

Carecteristici sugestive de malignitate ale nodulilor tiroidieni:

antecedente familiale de cancer tiroidian sau MEN2

- varsta sub 20 sau peste 70 ani, sex masculin

- radioterapie in doze antiinflamatorii la nivelul capului sau gatului, in copilarie sau adolescenta

- crestere recenta - nodul dur, cu contur neregulat, fixat de planurile profunde

- disfonie, disfagie de data recenta

- adenopatie laterocervicala homolaterala Criterii ecografice pozitive predictive: nodulii hipoecogeni (mai frecvent maligni),absenta haloului periferic, margini neregulate, microcalcificari, hipervascularizatia intranodulara la ex. Doppler

Evaluarea diagnostica a nodulilor tiroidieni(Consens European 2006)

Date epidemiologice
Carcinomul tiroidian:
-

<1% din cauzele de malignitate Cel mai frecvent cancer endocrin (90%) 5% din nodulii tiroidieni

Incidenta anuala este variabila: 0,5-10/100000

Rata supravietuirii este in crestere (terapie primara si monitorizare postterapie) SUA: 190000 supravietuitori ai carcinomului tiroidian la >40 de ani de la diagnostic

Clasificarea tumorilor maligne tiroidiene

1.Carcinoame primare:

Carcinoame tiroidiene diferentiate ( DTC ) punct de plecare = tireocitele C. papilar ( cca 70 - 80 % ) C. folicular (15%) C. slab diferentiat Carcinom nediferentiat ( anaplastic ) 1 2 % Carcinom medular tiroidian ( cca 5 % ) punct de plecare = celulele C; dozarea calcitoninei depisteaza 1 caz de CMT la 250 noduli tiroidieni. limfocitele intratirodiene.

2. Limfoame primitiv tiroidiene punct de plecare =

3.Metastaze intratiroidiene ale altor tumori

Carcinomul papilar

Forma cea mai frecventa, bine diferentiat Nodul rece pe scintigrama dar este radiosensibil Histologic: tireocite asezate intr-un singur strat cu proiectii papiliforme Evolutie lenta, regionala, uneori se poate dediferentia Marker de recurenta: Tg

Carcinomul folicular

Mai agresiv decat cel papilar Uneori celulele neoplazice isi pastreaza capacitatile fuctionale Metastazeaza pe cale sangvina Este foarte greu de diferentiat de adenomul folicular!

Carcinomul medular tiroidian

Originea in celulele parafoliculare tiroidiene Forma sporadica (80%) sau familiala (20%) Forma familiala: (1) fara alte afectiuni endocrine (2) Sindromul MEN 2A: carcinom medular, feocromocitom, hiperparatiroidism (3) SindromMEN 2B: carcinom medular, feocromocitom, neurinoame mucoase multiple Histologic: straturi celulare separate de un material ce se coloreaza cu rosu de Congo (lanturi de calcitonina) Markeri tumorali: ACE, calcitonina

Carcinomul anaplazic

Apare la varstnici Evolutie extrem de agresiva Rezistent la tratament

Tratamentul primar carcinoamelor tiroidiene diferentiate ( DTC )

Tiroidectomia cvasitotala/totala: terapia primara de electie pt toate carcinoamele papilare si

foliculare cu exceptia microcarcinoamele papilare UNIfocale cu risc foarte scazut, fara metastaze ganglionare dovedite lobectomie
-

Disectia ganglionara cervicala in cazul metastazelor ganglionare diagnosticate intraoperator (cel mai frecvent 50% in cazul PTC) Impact favorabil pe supravietuire la pac. Cu risc si pe rata recurentei la pac. Cu risc

- Complicatii postoperatorii = hipoparatiroidism, paralizie recurentiala.

Tratamentul carcinoamelor tiroidiene diferentiate ( DTC )

Terapia cu I radioactiv
Radioterapie externa la nivel cervical sau mediastinal doar pt pacientii varstnici cu forme extinse tumorale, rezectie chirurgicala completa imposibila, tesut tumoral ce nu capteaza I131

Doze supresive de levotiroxina (TSH sub 0,1mU/L)

Managementul postoperator:

Algoritmul nu este rigid Monitorizarea postop. a DTC (ca tip si frecventa) este individualizata in functie de stadializarea tumorala clinicopatologica, varsta pacientului, categoria grup de risc din care face parte Conventional 3 categorii de grup de risc: Grup de risc foarte scazut: T1 (<1cm), unifocala, N0M0, fara extensie extracapsulara, <45 ani Grup de risc scazut: T1 (>1cm), multifocala, N0M0, sau T2 (1-4cm) N0M0, <45 ani Grup de risc crescut: T3, T4 (>4cm) sau oriceT cu extensie extracapsulara (N1 sau M1), >45 ani Bolnavii cu DTC cu risc scazut sunt majoritari (cca 80 %).

Terapia postoperatorie cu radioiod (ablatia tiroidiana) este benefica prin:

Distructia focarelor microscopice tumorale reziduale postoperator (scazand rata de recurenta si mortalitate) de regula cu 100mCi Ablatia tesutului tiroidian normal residual, facilitand detectia precoce a recurentelor locale sau la distanta prin determinarea Tg si I131WBS Creste specificitatea dozarilor de Tg si sensibilitatea WBS (folosite in urmarirea pacientului postoperator)

Terapia cu radioiod

Ablatia totala necesita stimularea maximala tiroidiana prin oprirea terapiei cu LT4 postop timp de 4-5Sterapie cu T3 2-3S, oprirea LT3 2S TSH>25-30mU/L sau prin adm rhTSHi.m.la cateva zile postop (0,9mg) 2 zileadm I131 a-3-a zi

Doza terapeutica variaza intre 30mCi ( activitate redusa) si 100mCi

(activitate crescuta) cu verificarea ablatiei totale la 6-12 luni dupa administrare

Adm. dozei de 100 mCi ablatie in 80 - 90% din cazuri, cu doza de 30 mCi ablatia a fost obtinuta in 8 10% cazuri mai putin

LT4 este reintrodusa a3-a zi dupa adm 131I

Obiectivele terapiei supresive cu LT4:

Sa corecteze hipotiroidismul indus prin tiroidectomie Inhibe proliferarea tesutului tumoral rezidual TSH dependentTSH<

0,1mU/L la pacienti cu persistenta tumorala evidenta (Tg detectabila)

La pacientii cu risc scazut considerati a fi in remisiune completa, cu risc scazut de recurenta (<1%) terapia supresiva poate fi inlocuita in orice moment cu terapia de substitutie (TSH=0,5-1mU/ml)

La pacientii cu risc crescut care au ajuns la remisiune aparenta dupa tratament, terapia supresiva trebuie mentinuta pentru inca 3-5 ani

Algoritm urmarire

Management cancer medular

CLINICAL PRESENTATION

HISTORY:
tumor 2001-2003- increasing left laterocervical tumor 2003- cutaneous lesions (erythemato-papular) appeared gradualy september 2003: was refeered to endocrine departament for thyroid

october 2003: left cervical mass with euthyroid status was diagnosed and surgical excesions was perfomed histologic exam from tumor showed granulomatos lesions sugesting tuberculosis or sarcoidosis aspect of cutaneous lesions showed similar aspects november 2003: tbc routine diagnosis test were negative

DNA identification from cutaneous lesion was positiv for bk november 2003 january 2004: tuberculostatic treatment, chronic levo thyroxine treatment january 2004: cutaneous lesions were remited

SEPT 2003 LARGE CERVICAL MASS AND CUTANEOUS LESIONS IN A 81 YRS WOMAN WITH GOOD CLINICAL CONDITION

SEPT 2003 LARGE CERVICAL MASS AND CUTANEOUS LESIONS IN A 81 YRS WOMAN WITH GOOD CLINICAL CONDITION

CERVICAL TUMOR MACROSCOPIC ASPECT

CERVICAL TUMOR (FROZEN SECTION TOLUIDIN) INFLAMATORY GRANULOMA WITH LANGHANS MULTINUCLEATE CELLS

CERVICAL TUMOR (HE 200) GRANULOMA WITH LANGHANS MULTINUCLEATE CELLS

SEPT 2003 CUTANEOS LESION

CUTANEOUS LESION (HE 20X) GIGANTO EPITELOYD GRANULOMA LESION

CUTANEOUS LESION (PAS 10X) GIGANTO EPITELOYD GRANULOMA LESION

MATERIALS AND METHODS

Thyroid stimulating hormone (TSH) and free thyroxine levels (fT4) were measured in serum by microensymatic imunoassay (MEIA) For light microscopy material from surgical specimens was fixed in 10% formaldehyde and embedded in paraffin. Slides 4m thick were stained with haematoxylin and eosin. Material from cutaneous lesions was analysed for DNA identification. DNA was extracted from paraffin sections using QIA amp.Tissue Kit (QUIAGEN, BIOTRADE)

For amplyfication we used GeneAmp Gold PCR Reagent Kit, a Perkin Elmer thermocycler, primers made in Torino University (Prof. Bussolati) IS 611 for MT (EAB 577, EAB 578) and IS 900 for MOTT (IT 3337 , IT 3338). For Beta globin, EAB 524 and EAB 525. PCR product migrate in a 3% agarose gel

BK DNA IDENTIFICATION (AMPLIFYED PRODUCT MIGRATION IN 3% AGAROSIS GEL

RF,40 MI: ani

Astenie fizica Vertij Dureri osoase difuze Tremor al extremitatilor

APP:

IRC hemodializata cr
Leziuni de tesuturi moi -2 interventii chirurgicale Paratiroidectomie ptr hiperparatiroidism tertiar Arterita obliteranta membre inferioare Tratament ambulator:-alfacalcidol 0,5/zi si calciu lactic 1,5g/zi.

CLINIC

Facies uremic Tegumente hiperpigmentate Leziuni cicatriceale la nivelul gatului, articulatiei cotului si al piciorului drept Inflamatie la nivelul degetelor I, II, III picior stg Hipotonie musculara AV=140/min,TA=80/60mmHg Puls absent la piciorul stg Anurie ROT accentuate Irascibilitate Clinic eutiroidian

Calcificarile in tesuturile moi sunt determinate de raspunsul inadecvat al peretelui arterial la injurii reprezentate de toxicitatea metabolica complexa asociata cu IRC, la care se adauga si alti factori precum: cresterea P seric, a Ca, PTH, hipoxia.

PARAMETRI BIOLOGICI IN DINAMICA

Creatini na (mg/dl)

Uree
(mg/dl)

Prot Ca.t. totale( (mg/dl) g/dl) 7,8 8,11 13,1 8,7

Ca P (mmol (mg/dl) /L) 1,26 1,1 5,22

PTH(p g/ml) >>200 5,4

Iunie 2000 Martie 2001

9,3 10,1

189,4 155,7

Diagnostic de etapa: - Hipocalcemie postparatiroidectomie - IRC hemodializata cr - Arterita obliteranta

I. A. 44 ani, mediu rural Motivele internarii astenie fizica, cefalee intermitenta Antecedentele heredo-colaterale: fata: tumora hipofizara secretanta de GH APF: menarha 14 ani, N=3, A=8, amenoree secundara de la 30 ani APP: miopie forte AO (OD: -14, OS: -13)

Istoricul bolii

Modificari progresive ale fizionomiei de aprox 10 ani Amenoree de 14 ani, ce nu a raspuns la testul la progesteron

Examen clinic general (1)

I=169 cm, G=106 kg, IMC= 37,11 kg/m2 Facies:

Tegumente groase, aspre, umede, tes. adipos bogat reprezentat Sist o-art:

Examen clinic general (2)

Aparat respirator: voce ingrosata, torace emfizematos, MV bilateral simetric fara raluri Aparat CV: AMC fara modificari, zg cardiace ritmice, suflu sistolic II/VI iradiere in axila, AV=60/min, TA 150/90 mm Hg Aparat digestiv: Constipatie cronica, ficat la 2 cm sub rebord, diam. transvers 14 cm, splina percutabila Ap. urogenital: Giordano -, mictiuni fiziologice

Examen endocrinologic

Hipotalamus: Fara tulburari de ritm somn-veghe, aport alimentar sau

hidric, diureza 2,5 l, discreta intoleranta la frig

Hipofiza: Hemianopsie bitemporala, cefalee intermitenta, fara semne de

HTIC, aspect fenotipic sugestiv pentru acromegalie, amenoree fara galactoree

Tiroida: Tiroida cu volum crescut, neomogena prin prezenta unei

formatiuni nodulare in LTD de aproximativ 2 cm, consistenta ferma, nedureroasa, fara adenopatie. Semne clinice discrete de hipotiroidism.

Metabolism fosfo-calcic: Fara semne de hiperexcitabilitate n-m, diureza

normala

Suprarenale: TA clino si orto 140/90 mm Hg, rezistenta la efort usor

diminuata, fara semne clinice de hipercoticism

Gonade: Amenoree secundara de la 30 ani, N=2, AV=8

Investigatii paraclinice

HLG fara modificari Glicemie a jeun 88 mg/dl, OGTT la 2 h 105 mg/dL Calciu = 9,1 mg/dL, fosfor = AST, ALT, uree, creatinina, Na, K, profil lipidic in limite normale Diureza 24h: 2,5 l, densitate urinara 1010, calciurie, fosfaturie

Investigatii hormonale

IGF1 = 425 ng/mL GH in OGTT proba in lucru FSH = 2,6 mIU/mL PRL = 32,9 ng/mL Cortizol seric ora 8 = 8,64 g/dL (ITT) FT4 = 0,58 ng/dL (0,71 1,85), TSH = 0,5 mUI/ml

Investigatii imagistice
TC: de la nivelul selei turcice, cu dezvoltarea supraselara pe linia mediana, formatiune tumorala policiclica, cu multiple calcificari periferice, diametre: axiale:4,7/3,3 cm; in plan coronal:2,9/3,9 cm; sagital: 5,8/3 cm. Formatiunea determina liza planseului cu extensie in sinusul sfenoid, invadeaza sinusurile cavernoase si comprima cornul ant al ventriculuui lateral stang

Examen oftalmologic
OS
OD

CV= hemianopsie bitemporala FO=AO atrofie optica partiala, coroidoza miopica

Alte investigatii

ECG: RS, AV 75b/min, ax QRS la 0, fara modificari secundare de repolarizare Eco cord: Fara HVS, functie sistolica conservata. Disfunctie diastolica. Mimima regurgitare mitrala Colonoscopie: Megadolicocolon. Aspect normal Eco tiroida: Tiroida marita de volum continand in LD un chist de 1,9 cm, fara adenopatii Ex. ginecologic: Col atrofic, uter atrofic, mobil, nedureros, zone anexiale suple, nedureroase Utile: polisomnografie, DXA

Diagnostic pozitiv

Macroadenom hipofizar secretant de GH cu extensie supra, para si infraselara si sindrom de chiasma optica Insuficienta tiroidiana secundara Hipogonadism hipogonadotrop Chist tiroidian LTD Miopie forte Obezitate

Particularitatea cazului

Acromegalia familiala- o afectiune extrem de rara Dimensiunile tumorale neobisnuite Lipsa complicatiilor majore CV si metabolice

Studii genetice

Afectiune autozomal dominanta cu penetranta incompleta; datorita debutului precoce al bolii si al agresivitatii tumorale medii, ce determina hipogonadism si infertilitate, mai putin de 50% din pacienti transmit boala generatiei urmatoare Mai multe studii au raportat mutatii pe cz 11q13 intr-o regiune diferita de cea a meninei o mutatie inactivatoare a unei gene supresor inca neidentificate

PREZENTARE CAZ
C.P. m,75 ani

Motivele internarii
* in perioda 2000 mai 2006 : dezvoltarea unui nodul la nivelul lojei tiroidiene (fara tratament pana in 2006); * astenie fizica marcata; * tuse.

AHC si APP

AHC: mama operata pentru patologie tiroidiana APP: 1993-1994 : operat pentru varice la nivelul membrului inferior stang Conditii de viata si munca. Comportamente: * pensionar * fost fumator; a renuntat in urma cu 15 ani.

Istoricul bolii (I)

Istoricul bolii: * 2000: a fost diagnosticat cu nodul tiroidian; * 2006: 8 aprilie: tiroidectomie subtotala; examenul anatomopatologic a indicat suspiciune de sinergism omogen cu: 1.carcinom papilar invaziv in tesutul fibroconjunctiv peritiroidian; 2.limfoganglioni cu metastaze izostructurale; 3.rabdomiosarcom;

Istoricul bolii (II)

22 aprilie (la 2 saptamani postoperator): se constata cresterea rapida in volum a tumorii cervicale anterioare cu afectare laterocervicala dreapta, pacientul acuzand durere iradiata in urechea dreapta si tuse.

8-18 mai: in perioada internarii in sectia de Endocrinologie s-a inceput radioterapia locala, dar a fost oprita in data de 15 mai din cauza supuratiei la nivelul regiunii cervicale (tumora); in aceeasi zi s-a instituit tratament antibiotic.

Fig. 2: lateral view of the tumor

Fig. 3: Computed tomography images of the thyroid tumor (A) and secondary lung determinations (B- arrows)

Examene paraclinice
* CT torace si tesuturi moi ale gatului cu substanta de contrast i.v.: Rezultat: pacient cu tiroidectomie partiala. Formatiune tumorala tiroidiana dezvoltata la nivelul ambilor lobi, invaziva in toata regiunea cervicala, plonjanta in mediastinul superior. Tumora incepe sa determine condroliza cartilajelor laringiene, este placata pe arterele carotide fara sa le infiltreze si mansoneaza traheea cervicala si toracala superioara. Cateva imagini de ganglioni izolati pretraheal si precarinal. Multiple imagini nodulare diseminate pulmonar bilateral, cu diametre maxime infracentimetrice. Concluzii: Tumora tiroidiana maligna, invaziva cervical si mediastinal cu determinari vasculare.

Consulturi interdisciplinare
* Examen ORL:Paralizie recurentiala dreapta; discreta pareza nerv recurrent stang; spatiu glotic suficient. * Consult chirurgical: Pacientul prezinta supuratie din tumora de la nivelul regiunii cervicale anterioare. S-a efectuat toaleta plagii si s-a recomandat oprirea iradierii. * Consult oncologic: la externarea din sectia de Endocrinologie, pacientul este indrumat catre medicul oncolog pentru stabilirea conduitei ulterioare.