Disciplina Endocrinologie

Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie

„ Nicolae Testemițanu” din Republica Moldova

Tema: Sindromul autoimun poliglandular

Student anul IV gr.M1729:
Panitușenco Timofei

Profesor: Gheorghe Caradja

doctor în științe medicale
conferențiar universitar
 Definiția
SINDROMUL AUTOIMUN POLIGLANDULAR (PGA)
 reprezintă afectarea autoimună a 2 saumai multe glande endocrine

 duce la insuficiență glandulară

 se combină cu boli autoimune ale organelor non-endocrine

 Clasificarea
• Sindrom poliglandular autoimun tip 1
• Sindrom poliglandular autoimun tip 2
• Sindrom poliglandular autoimun tip 3 (3a, 3b, 3c, 3d)
• Sindrom poliglandular autoimun tip 4 (o combinație
de boli care nu incluse în grupuri trecute)
 Sindrom poliglandular autoimun tip 1
Sindromul poliglandular autoimun de tip I mai este cunoscut și sub
numele de sindromul APECED
(Autoimmune Polyendocrinopathy, Candidiasis
and Ectodermal Dystrophy) – deoarece poate asocia distrofie
ectodermală pe lângă poliendocrinopatiile autoimune și candidoză.
Componentele principale %
 
Hipoparatiroidism 76-96
Candidoză mucocutanată 17-100 Triada clasică
Boala Addison 72-100
Hipogonadism primar 26-45
Alopecie 30
Malabsorbție 23
Anemie pernicioasă 14
Hepatit autoimun 10-20
Vigiligo 4
Deabetul zaharat tip 1 2-5
 Epidimeologi
Sindromul poliglandular autoimun de tip I este rar întâlnit și are
debut de obicei în copilărie. Acesta poate apărea sporadic sau în
familii și este cauzat de mutații ale unei gene, gena AIRE, care
este localizată pe cromozomul 21.
• Afectează 1 din 2 000 000 până la 3 000 000 de nou-născuți
• La unele populații, APS tip 1 este mult mai frecventă. care este asociat cu izolarea
genetică pe termen lung a acestor popoare:
• În Irlanda - 1 din 130.000
• În Norvegia, 1 din 90.000
• cel mai adesea în populația finlandeză (1 din 25.000), în rândul sardinilor (1 din
14.000) și evreilor iranieni (1 din 9.000)
 Etiologie PGA tip 1
Mutațiile genei AIRE (autoimmune regulator), localizată pe cromozomul
21, reprezintă cauza acestui sindrom, fiind vorba din punct de vedere
genetic de o boală monogenică, cu transmitere autozomal recesivă. Mai
mult de 60 de mutații diferite ale acestei gene au fost descrise până în
prezent.
În ceea ce privește asocierea cu antigenele HLA, prezentă de obicei în bolile autoimune,
unii autori consideră că aceasta nu este prezentă în sindromul poliglandular autoimun de
(finlandezi
tip I, în timp(evreilor
ce alteiranieni)
studii (sardinilor)
au găsit asemenea
și ruși) asocieri
(american, britanic)
Y85C R139X R257X 967-979del13

Gen AIRE
 Patogeneza PGA tip1
Gen AIRE este localizată în epiteliul medular al timusului.
În mod normal - limfocitele suferă selecție pozitivă și apoi selecție
negativă. În timpul selecției negative, acele limfocite care răspund la
celulele din propriul corp suferă apoptoză.
Odată cu mutația - limfocitele autoagresive nu sunt distruse și nu
suferă apoptoză, prin urmare celulele nu sunt capabile să distingă
„propriile lor” de „străine” și acest lucru se manifestă printr-o reacție
autoimună
 Tabloul clinic
• Manifestare de vârf - 12 ani
• Primele manifestări ale bolii apar în copilărie
• Mai frecvent la bărbați (1,4 la 1)
Triadă clasică pentru PGA
tip1:
candidoza mucocutanată cronică

hipoparatiroidismul cronic autoimun

insuficiența adrenală cronică

autoimună
 Tabloul clinic
• Candidoza mucocutanată cronică - сea mai comună
componentă inițială a PGA tip 1, se manifestă în medie până la 3
ani. (afectarea membranelor mucoase ale gurii, organelor
genitale, pielii, unghiilor)
 Tabloul clinic
• Hipoparatiroidismul cronic autoimun – al doilea cel mai
frecvent simptom al PGA de tip 1, se manifestă în medie la vârsta
de 5 ani, mai frecvent la fete.
 Se caracterizează prin hipocalcemie, hiperfosfatemie și niveluri
inadecvat de mici ale parathormonului
Convulsii musculare

Simptom Chvostek

Simptom Trusso


 Tabloul clinic
• Insuficiența adrenală cronică autoimună (boala Addison) –
ultima componentă a triadei, apare mai târziu decât restul la
vârsta de 5 până la 15 ani

Oboseală

Durere abdominală

Ameţeală

Pierdere în greutate
 Tabloul clinic: nu clasic
Sindromul poliglandular autoimun de tip I mai poate asocia:
o alte boli endocrinologice autoimune: hipogonadism hipogonadotrop,
diabet zaharat de tip I, boală tiroidiană autoimună, hipofizită autoimună;
o patologie gastro-intestinală autoimună sau mediată imun: gastrită cronică
atrofică, anemie pernicioasă, boală celiacă, malabsorbție;
o hepatită cronică autoimună;
o patologie cutanată autoimună:vitiligo, alopecie;
o distrofie ectodermală: distrofie ungheală, hipoplazia smalțului dentar,
keratopatie;
o defecte imunologice (celulare sau umorale);
o asplenie.

Componentele principale ale sindromului apar de regulă în primii 20 de ani, în

timp ce celelalte componente continuă să apară până cel puțin în decada a cincea de
viață, în majoritatea cazurilor candidoza fiind prima manifestare a bolii.
Diagnostic precis:
Diagnosica PGA1
 Având două dintre cele trei componente ale triadei clasice SAU
 Componenta unei triade + confirmare cu excepția situației în care un frate sau o soră are deja
diagnosticat sindromul SAU
 Mutații confirmate în gena AIRE
Analiza ADN-ului fiind foarte costisitoare, în ultima vreme s-a încercat identificarea unor
noi modalități diagnostice și s-a ajuns la concluzia că dozarea anticorpilor anti-interferon
de tip 1 este suficient de sensibilă și de specifică pentru diagnosticul sindromului
poliglandular autoimun de tip I.
Diagnostic probabil:
 O componentă triada + o componentă neclasică SAU

 Triadă cu o componentă + anticorpi autoanticorpi

 Tratament PGA1
Tratamentul variază în funcție de componente prezente și se
adresează fiecăreia în parte:
• Candidoza mucocutanată
 o combinație de două medicamente antifungice topice poliene
timp de 4-6 săptămâni.
Cavitatea bucală - clorhexidină
Candidoza vaginală - fluconazol
Infecția unghiilor poate necesita trimiterea la un ortoped

Prevenirea recidivelor: injecție antifungică i/v la fiecare 3 săptămâni

 Tratament PGA1
Tratamentul variază în funcție de componente prezente și se adresează
fiecăreia în parte:
• Hipoparatiroidismul
 Dieta este dominată de alimente cu un conținut scăzut de fosfor, bogate
în magneziu, calciu. În perioadele de exacerbare, preparatele din carne
sunt excluse din dietă.
 Terapia medicamentoasă pentru hipoparatiroidism se efectuează cu metode de calciu
(gluconat sau carbonat de calciu), preparatele cu vitamina D (colecalciferol, alfacalol,
ergocalocalciferol).
 Anticonvulsivantele sunt prescrise pentru prevenirea convulsiilor, de exemplu, Fenobarbit.

În dezvoltarea unei crize hipocalcemice, este necesară administrarea intravenoasă

urgentă de gluconat de calciu.
• Insuficiența adrenală necesită substituție hormonală corticoidă și mineralocorticoidă.
(Acetat de dezoxicorticosteron, acetat de trimetil de dezoxicorticosteron, Fludrocortizon )
 Prognoza
• Consecințe posibile: carcinom cu celule scuamoase la nivelul gurii /
esofagului, sepsis, hepatită fulminantă, insuficiență renală datorată
nefritei interstițiale.

• În medie, pacienții trăiesc până la 40 de ani, dar prognosticul variază

foarte mult în funcție de gravitatea bolii.

• Cu cât apar primele manifestări PGA de tip 1, cu atât mai multe organe
vor fi afectate.
 Sindrom poliglandular autoimun tip 2
Se caracterizează prin combinații de patologie autoimună:

• Glanda suprarenală (boala Addison)

• Glanda tiroidă (tiroidită autoimună sau boala Graves)

• Diabetul zaharat de tip 1

În plus, pot fi însoțite de alte boli autoimune endocrine (hipogonadism primar) și

non-endocrine (vitiligo, anemie pernicioasă)

Foarte rar, miocardită, ataxie cerebeloasă, bloc cardiac idiopatic, miastenie gravis
 Astfel, se disting mai multe
combinații
Insuficiență suprarenală cronică primară

+ Tiroidit Hashimoto
+ DZ de tip 1
sau Gușa difuză toxică
Carpenter syndrome
Schmidt syndrome
 Epidimeologi
• PGA2 este cel mai comun PGA

• Există o variație semnificativă a prevalenței variind de la 1: 1000 la

1: 20000 în populația generală.

• Mai frecvent la femei de aproximativ 3 ori

• Vârsta tipică de debut este între 20 și 40 de ani.

• În prezent, nu s-au obținut date fiabile cu privire la
diferențele imunogenetice, serologice și
morfologice între endocrinopatii într-o formă
izolată și aceleași boli din PGA2.

• Foarte des există un interval lung între manifestarea

primei și celei de-a doua componente ale PGA-2
(ani / decenii)
 Etiologie PGA2
PGA-2 este o boală poligenică dominantă autosomală cu penetranță
incompletă.
PGA-2 este asociat cu antigenul de histocompatibilitate HLA-B8,
predispoziția genetică este asociată cu asocierea HLA B8, DR3, DR4,
DQA1 * 0301, DQA1 * 0501, CTLA-4, PTPN22 etc.
Etiologie
 Patogenie
• Un anumit rol în punerea în aplicare a factorilor genetici îl joacă
influența mediului extern, ducând la o încălcare a toleranței sistemului
imunitar.

• Declanșatorul este o expresie anormală a antigenelor HLA pe

membranele celulare ale glandelor endocrine.

• Patogeneza este asociată cu distrugerea autoimună a mai multor

glande endocrine odată cu dezvoltarea insuficienței lor.
 Patogenie
Modelul patogeniei autoimunității în tulburările polendocrine.
• AIRE, regulator autoimun;
• APS-I, sindromul polendocrin
autoimun I;
• IPEX, dereglare imună,
polendocrinopatie,
enteropatie, legată de X;
• PAE, celulă periferică care
exprimă antigenul;
• Th1, celula T helper tip 1;
• Th2, celula T de tip 2 de
ajutor.

• Dezvoltarea bolii autoimune este determinată de un grup de celule T care recunosc unul sau mai mulți epitomi specifici organelor.
Peptidele sunt prezentate în molecula de antigen leucocitar uman (HLA) și sunt recunoscute de receptorul celulelor T.
Recunoașterea auto-moleculelor depinde de maturarea celulei T, un proces care începe în timus și continuă în periferie.
• Factorul de transcripție FOXp3 stimulează dezvoltarea CD4 / CD25 celule T reglatoare.
• Celulele B produc autoanticorpi sub stimularea celulelor T
Istoria naturală a tulburărilor autoimune poate fi împărțit într-o
serie de etape începând cu susceptibilitatea genetică, urmată
de declanșarea autoimunității (de exemplu, expunerea la
gliadină în boala celiacă), autoimunitate activă care precede
manifestările clinice (de exemplu, progresivă distrugere
glandulară) și, în cele din urmă, boală evidentă. Acesta este
unconstruct teoretic care poate fi util pentru înțelegere factori
implicați în dezvoltarea autoimunității și boală, dar, din
necesitate, este simplificată și nu reflectă natura potențială
recidivantă-remitentă a autoimunității
Cele mai frecvente boli autoimune ale organelor endocrine
 Tabloul clinic PGA2
Setarea clinică de bază: combinaţie insuficienţă suprarenală cronică
primară , tiroidite autoimune cronică şi diabet de tip 1.

Este extrem de rar ca un proces autoimun să conducă nu la eșec, ci la o

creștere a funcției tiroidiene, dezvoltarea gușei toxice difuze.
Cu PGA tip 2, pot exista, de asemenea, simptome de afectare autoimună
a organelor non-endocrine - boala celiacă, anemie pernicioasă, alopecie
etc.
 Tabloul clinic PGA2
• Din punct de vedere clinic, tiroidita limfocitară cronică prezintă de
obicei simptome de hipotiroidism, care, totuși, pot fi asimptomatice în
stadiile incipiente ale bolii.
• Gușa toxică difuză se manifestă cu semne de tirotoxicoză.

• Autoanticorpii antitiroidieni sunt detectați la 50-70% dintre pacienții

cu APS-2,
• în 10-20% - autoanticorpi către celulele insulelor Langerhans,
• în 8-15% - autoanticorpi către diferiți antigeni ai cortexului suprarenal.
• Apariția insuficienței suprarenale pe fondul diabetului de tip 1 (sindromul
Carpenter) se caracterizează prin necesitatea de a reduce doza zilnică de
insulină și o tendință de hipoglicemie, scădere în greutate, diferite tulburări
digestive și o scădere a tensiunii arteriale.
• Când hipotiroidismul este adăugat la diabetul de tip 1, evoluția acestuia din
urmă devine mai grea. O indicație a dezvoltării hipotiroidismului poate fi o
creștere în greutate nemotivată pe fondul unui curs agravat de diabet de tip
1, o tendință de scădere a nivelului de glicemie.
• Trebuie subliniat faptul că numirea unei terapii de substituție pentru
hipotiroidism poate duce la manifestarea sau deteriorarea cursului
insuficienței suprarenale existente sau la dezvoltarea unei crize addison.
Combinația dintre diabetul de tip 1 și GDT agravează reciproc evoluția bolii.
În acest caz, există un curs sever de diabet zaharat, o tendință la complicații,
care, la rândul său, poate provoca o exacerbare a tirotoxicozei.
 Diagnostica
Toți copiii cu insuficiență suprarenală primară trebuie examinați
periodic pentru tiroidită autoimună și / sau hipotiroidism primar.

Tratament
Tratamentul PGA-2 constă în efectuarea terapiei de
substituție hormonală în cazul funcției insuficiente a
glandelor endocrine afectate.
 Sindrom poliglandular autoimun tip 3
PGA3 - este o combinație de boli autoimune GT (AIT, GDT) cu una sau
mai multe alte boli autoimune endocrine sau non-endocrine, în timp ce
nu există disfuncții ale cortexului suprarenal și hipoparatiroidism

Asa de o trăsătură distinctivă a PGA-3

este absența insuficienței suprarenale
 Subspecii PGA-3
 PGA 3 A - boală tiroidiană autoimună (boală tiroidiană,
tiroidită autoimună) cu diabet de tip 1
 PGA 3 B - boală tiroidiană autoimună (mai des tiroidită
autoimună) cu anemie pernicioasă
 PGA 3 C - boală tiroidiană autoimună (tiroidită
autoimună) cu vitiligo și / sau alopecie și / sau alte boli
autoimune specifice organelor
 PGA 3 D - lupus eritematos sistemic, lupus eritematos
discoid, sindrom Sharp, poliartrită reumatoidă
seronegativă, scleroză sistemică, sindrom Sjogren, boala
Werlhof, APS etc.
 Epidemiologie PGA-3
• Anterior, sa raportat că APS-3 se dezvoltă, de regulă, la adulți, în

special la femeile de vârstă mijlocie. Cu toate acestea, în literatura

din ultimii ani, există descrieri ale acestui sindrom la copii.

• În același timp, insuficiența suprarenală la astfel de copii este

absentă.
 Diagnostica PGA-3
• Determinați nivelul de hormon fără T4, fără T3 și stimulând tiroida (TSH)
din sânge, anticorpi împotriva tiroroperoxidazei, tiroglobulinelor,
glicemiei în repaus alimentar, acordați atenție prezenței semnelor de
anemie pernicioasă, insuficiență gonadică și a altor simptome
endocrine. La pacienții cu simptome de disfuncție a uneia sau a două
glande endocrine, anticorpi specifici organelor pot fi găsiți în sânge,
inclusiv antigene ale acelor organe care sunt implicate în procesul
patologic, dar manifestările clinice nu sunt încă exprimate.

• Anticorpii care stimulează tiroida se găsesc în sângele pacienților

 Formele latente ale PGA
• Subclinic
Prezența unei boli autoimune în combinație cu unul sau mai mulți
markeri serologici ai altor componente majore ale PGA
Disfuncție subclinică a celui de-al doilea organ țintă

• Potenţial
Prezența unei boli autoimune în combinație cu markeri autoimuni de
deteriorare a altor organe țintă, dar fără a le afecta funcțiile
 Conclusie
• Endocrinopatiile autoimune nu se dezvoltă simultan, prin urmare, ar trebui să
ne amintim despre posibilitatea sindromului polendocrin cu afectare
autoimună a unei glande endocrine și să efectuăm studii specifice pentru
detectarea timpurie a afectării altor glande endocrine.

• Observațiile din practică indică necesitatea unei examinări endocrinologice

complete a tuturor pacienților atunci când sunt detectate semne ale oricărei
boli endocrine, urmată de observare și căutare dinamică direcționată a
 Bibleografia
• «Эндокринология. Национальное издательство.» Дедов И.И.,
Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. 2013
• https://www.romedic.ro/cauta.php?q=Sindromul+autoimun+poliglan
dular&bcauta=Caut%C4%83

• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29949487/
• Harrison-vol-2
• https://extempore.info/component/content/article/9-joornal/176-aut
oimmunnyj-poliendokrinnyj-sindrom.html?Itemid=357

• Shlomo Melmed et al. - Williams Textbook of Endocrinology (12th ed.)

- 2011
Mulțumesc pentru atenția!