CURS IV

CO-ANALGEZICE
Tipuri de durere:
Durere nociceptiva
Somatica
Viscerala
Durere neuropatica
Prin compresie
Prin distructie
Centrala (de deaferentare)
Periferica
Prin lezare filete vegetative
Raspuns la opioide:
Opioid responsive
Durerea nociceptiva viscerala
Opioid semiresponsive - necesita co-analgezice:
Durerea neuropatica, durerea somatica
Opioid rezistente
Crampa musculara
Co-analgezice: medicamente care ca si prima intentie nu sunt antialgice, dar care asociate acestora
le potenteaza efectul antialgic
Pot fi folosite pe orice treapta de analgezie a scarii OS!
Clase de medicamente co-analgezice:
Durere somatica
Osoasa " #ifosfonatii
" calcitonina
" strontiu radioactiv
" corticoterapia
Crampa musculara
" iorela$ante
" %enzodiazepine
" &n'ectii locale in pct trigger cu anestezic local si corticoid
Durere neuropatica prin compresie
" Corticoterapia:
(tilizari multiple
Dexametazona
timp de in'umatatire indelungat ()*+ ,), doza unica - zi
efect mineralocorticoid minimal
doze de ../ 0 mg - zi
Indicaii pentru utilizarea corticosteroiziilor ca analgezice adjuvante neurologice
Presiune intracranian crescut
Compresie medular
Compresie pe nerv sau infiltrare pe nerv
Metastaze osoase
ntinderi capsulare
Metastaze hepatice, alte metastaze viscerale
Infiltraia esutului moale
!umori de cap "i g#t, tumori pelvice "i a$dominale
15
O$strucie vascular%compresie
O$strucie de ven cav, limfedem
Metastaze la nivelul articulaiilor &in'ecie intra-articular(
!enesme &supozitor rectal sau clism(
Maligniti hematologice
Efecte secundare ale corticosteroizilor
)enerale: facies Cushingoid: fa de lun plin, hirsutism
Modificri tronculare: o$ezitate, depozit adipos interscapular
)astrointestinale: eroziune gastric, ulceraii, hemoragii, apetit crescut, cre"tere *n greutate
Meta$olice: hiperglicemie, dia$et
+etenie de sodiu "i de fluide
,ipo-alemie "i sl$iciune muscular
.tare hipoadrenal &la retragere $rusc(
Cardiovasculare: edem, hipertensiune, trom$oz
Musculoscheletice: im$untirea forei musculare &su$iectiv(
Miopatie pro/imal
0rtralgie &la reducerea dozei(
Osteoporoz, necroz aseptic
Infecioase: predispoziie la infecii, candidoz oral, iritaie acneiform
Psihologice: euforie, *m$untirea sentimentului de $ine general, la$ilitate emoional, agitaie, disforie,
hipomanie, depresie, psihoz steroid
Dermatologice: vindecare *ngreunat a rnilor, atrofie dermic "i *ngro"area pielii, dezvolt u"or
hematoame, purpura, striaii
Ochi: cataracte
,ematologice: neutrofilie, limfopenie
" 1nticonvulsivantele
Durere neuropatica prin distructie
" 1ntidepresive
" 1nticonvulsivante
" 1ntiaritmice
" %locanti ai receptorilor 2D1
Durere neuropatica cu interesare vegetativa
" Clonidina
" 2ifedipina
Cum dozam?
31dministrari de scurta durata
" Se poate retrage #rusc steroidul
3 1dministrari peste 4"5/ zile: scadere treptata a dozei . mg la *"6 zile sau si mai lent
Antidepresivele triciclice:
" ai eficiente decat SS7&
" 1ctioneaza prin stimularea cailor in,i#itorii descendente mediate de 1D7 si S87
" &nteractioneaza cu sistemul opioid prin com#inare cu receptorii opioizi si prin stimularea eli#erarii de
peptide opioide endogene
" Cresc concentratia plasmatica a opioidului (1mitriptilina)
" 8fect antidepresiv (totusi efectul co"analgezic apare la doze mai mici si mai rapid decat cel antidepresiv)
Amitriptilina
Cea mai #ine studiata
5/.6 mg po on titrat se creste doza la fiecare 9"4zile
Doza ma$ 46"56/ mg
analgezia apare in ."* zile pana la o saptamana
1r tre#ui monitorizat nivelul plasmatic la doze ) 5// mg - .9 , datorita riscului de to$icitate
efecte adverse anticolinergice severe, to$icitate cardiaca
16
8fectul sedativ ,ipnotic limiteaza utilizarea ei la pacientii varstnici ,fragili
Desipramina (pentru durere cu arsuri si parestezii)
8fecte adverse anticolinergice si sedative minime
5/.6 mg po on titrat
triciclic de electie
2ortriptilina este o alternativa
SSRI
" Cand 1:D triciclice nu au putu fi tolerate
" Cand pacientii au o patologie asociata care nu permite utiliz 1:D triciclice
" Se utilizeaza
Paro/etin
" Doze de start 5/"./ mg
" Doza de intretinere ./"9/ mg( retragere treptata)
3 1enlafa/in
" Doza de start 6/"46 mg se creste pana la ..6"*46 mg
Anticonvulsivante:
" Suprimarea descarcarilor neuronale paro$istice;
" Scaderea conducti#ilitatii neuronale;
" Scaderea ,ipere$cita#ilitatii neuronale;
" %locarea canalelor de sodiu si potasiu(car#amazepina);
2fecte adverse
Car#amazepina
sedare, ameteala, greata, tul#urari de ec,ili#ru
<eucotrom#ocitopenie
<ezini ,epatice, ,iponatremie, &CC
a!apentin:
5// mg po tid, titrat
Se creste doza la 5* zile
Doza eficienta o#isnuita este de =//5>// mg - zi? ma$ima poate a'unge ) *+// mg - zi
8fecte adverse minime: somnolenta, toleranta apare in zile
Analgezice topice:
" &ndicatii durere neuropatica severa
" ecanism de actiune capsaicina epuizeaza su#stanta P din neuronii aferenti
" 1dministrare de *"9 ori-zi, minim 9 saptamani
" Poate cauza arsuri locale
17
" 8<1 sau lidocaina gel 6@
Durere neuropatica:
1nticonvulsivante
Aa#apentin: 5// mg po tid, titrat
Car#amazepina:5// mg po #id, titrat
1cid valproic: .6/ mg po on, titrat
se va urmari nivelul din plasma pentru to$icitate
Durerea osoasa:
" constanta, se accentueaza la miscare
" metastaze, compresie sau fracturi patologice
" inflamatie, metastaze
" e$cludeti compresia medulara
" control: opioide, 2S1&Ds, corticosteroizi, #isfosfonati, calcitonina, radioizotopi, 7: e$terna, interventie
ortopedica, imo#ilizare e$terna
"ifosfonati:
" &ndicatii durere osoasa data de liza osoasa, afectari polifocale? scad frecventa si timpul pana la aparitia
complicatiilor lizei osoase
" ecanism de actiune in,i#a osteoclastele, reduc productia de Pg 8
" Preparate pamidonat (1redia): +/ mg la . sapt
3 clodronat, acid zolendronic
" 8fecte secundare rare: ,ipocalcemie, &71
Calcitonina in dureri osoase prin liza, durere de mem#ru fantoma
"doze .6(&-zi sc-&"nazal, crestere pana la 5//".// (&-zi
18