ANAMNEZA ÎN BOLILE REUMATOLOGICE

Anamneza si examenul obiectiv atent şi minuţios sunt elemente importante în stabilirea

diagnosticului în toate specialităţile medicale, cu atât mai mult în reumatologie, unde localizarea relativ
superficială a structurilor aparatului osteoarticular permite un examen facil şi precis al acestor structuri.
In reumatologie anamneza şi examenul clinic permit precizarea diagnosticului probabil în
proporţie de 90%.

ANAMNEZA

In reumatologie anamneza se face paralel cu examenul obiectiv al bolnavului. Încă de la

intrarea bolnavului pe uşă, putem aprecia poziţia si mersul, de exemplu:
- poziţia Wernicke Mann în hemipareza postAVC - membrul superior afectat se fixează în flexie,
membrul inferior homolateral în extensie;
- poziţia „de schior” sau aspectul „în semn de întrebare” al bolnavilor cu spondilita anchilozantă
(SA);
- mersul spastic cu rotaţia internă a piciorului şi târârea vârfului şi marginii externe al piciorului în
hemiplegie (mers cosind);
- mersul forfecat, cu coapsele în adducţie şi gambele în extensie cu mişcări de rotaţie alternative, de
la un pas la altul - în paraplegia spastică;
- mersul legănat, cu schimbarea greutăţii corpului de pe un picior pe altul, cu împingerea dificilă a
coapsei datorită hipotoniei de cvadriceps - luxaţie congenitală de şold, miopatii;
- mersul şchiopătat cu evitarea sprijinului pe membrul afectat - în coxartroză, lombosciatică (mers
dificil/imposibil pe călcâi în pareza/paralizia de SPE prin HDL5, pe vârfuri în afectarea SPI prin
HDS1);

1. Vârsta:
- adolescenţi: RAA (! fete – lupus eritematos sistemic LES) excepţional după vârsta adolescenţei,
artrita idiopatică juvenilă;
- tânăr: SA, artrite reactive, LES;
- adult: artrita reumatoidă (AR), hernie de disc (HD);
- vârstnic: artroze, poliartrite paraneoplazice, polimialgia reumatică, arterita gigantocelulară;
* artroza apărută la vârste tinere ridică suspiciunea caracterului secundar al acestora (displazii
congenitale, boli metabolice - condrocalcinoză, ocronoză, hemocromatoză)

2. Sexul:
- feminin: AR, LES, sindromul Sjogren, scleroza sistemică progresivă (ScS), OP postmenopauză,
guta în schimb nu afectează femeile în perioada fertilă;
- masculin: SA, guta;

3. Rasa:
- neagră: LES, SA;
- caucaziană: AR;
- romi: SA;
- boala Behçet: Orientul Mijlociu;

4. Motivele internării:

 Durerea
În reumatologie, durerea este principala acuză pentru care bolnavul se adresează medicului, de
aceea este foarte importantă caracterizarea atentă al acestui simptom. Ne interesează următoarele
aspecte:
 originea durerii:
- articulară: legată de mişcare, postură, frecvent asociată cu redoare;
- osoasă: surdă, continuă;
- neurogenă - nevralgiile din neuropatiile compresive - adesea însoţite de parestezii;
- psihogenă - în fibromialgii - persistentă, cu exacerbare la stres;

 debutul durerii
- debut subacut, în săptămâni-luni, rar ore-zile: în majoritatea artropatiilor inflamatorii (dureri de tip
inflamator la articulaţiile mici - AR, lombar – SA) dar şi în artroze;
- debut acut: RAA, artrita septică, sdr compresive lomboradiculare;
- debut supraacut, cu instalare în câteva ore: atacul acut de gută (în general după un abuz alimentar
sau etanolic), bursita subacromială acută, lumbago;

 localizarea durerii:
- IFD: artrita psoriazică, ScS, artroză activată, artrită urică;
- IFP: AR, artrita psoriazică, artroza activată, artrită urică;
- MCF: AR, artroza erozivă a mâinii, hemocromatoză;
- dactilita: spondilartrite (SpA);
- RC: AR, RAA, SpA;
- cot: AR, RAA, SpA;
- umăr: AR, RAA, SpA, omartroza;
- TM: AR, SpA (psoriazis), LES;
- coloana vertebrală cervicală: AR (C1, C2), artrita psoriazică, cervicartroză, HDC;
- coloana vertebrală dorsală: SA (D10-12 localizarea tipică, iniţială a sindesmofitului), artrita
psoriazică, osteoporoză (durere interscapulară cu caracter de arsură), spondilartroză, tumori primare
sau secundare;
- coloana vertebrală lombară: SA, spondilartroză, HDL;
- SI: SA, SpA, ileita condensantă;
- CF: coxartroză, coxită (AR, SA), ONA cap femural, coxa vara/valga;
- genunchi: gonartroză, leziune de menisc, AR, SpA, RAA, condrocalcinoză, artrita urică;
- TT: AR, SpA, RAA, artroză;
- articulaţiile mici ale piciorului: AR, SpA;
- MTF I: artrita urică (podagra), artroză;
  simetricitatea afectării
- afectare articulară simetrică: în AR, LES (simetria alarmantă al lui Wendt), poliartrita urică,
poliartrita psoriazică;
- afectare articulară asimetrică: SpA, RAA;

 numărul de articulaţii afectate

- monoarticulară: artrite septice specifice sau nespecifice, artrita urică, condrocalcinoza, artropatia
posttraumatică;
- oligoarticulară (2-4 articulaţii): artrita idiopatică juvenilă, RAA, artrita reactivă, artrita psoriazică;
- poliarticulară: în AR, LES, poliartrita psoriazică, artroză, sarcoidoză;

 tipul durerii
- durere de tip mecanic - declanşată/accentuată de mişcare, apărută la iniţierea mişcărilor (durere de
demaraj), se remite/dispare în repaus sau după proceduri calde - este specifică afecţiunilor de tip
degenerativ;
- durere de tip inflamator - cu exacerbarea durerii în repaus, nocturn - în a doua parte a nopţii,
trezeşte bolnavul din somn, se ameliorează la mişcare, la aplicaţii reci - apare în afecţiuni reumatice
inflamatorii;
- durere de tip malign- durere cu caracter continuu cu accentuare progresivă care nu răspunde la
antialgicele uzuale, ulterior nici la antialgice majore;

 caracterul durerii
- durerea pulsatilă - semn de inflamaţie acută;
- durere intensă, lancinantă asociată cu parestezii orientează spre afectare radiculară;

 iradierea durerii
- iradierea durerii în membrul inferior/superior pe traiect nervos bine precizat în spondilartroze sau
HD cu afectare radiculară;
- iradierea durerii in genunchi în caz de coxartroză;

Obiectivizarea durerii:
 Scala Analogă Vizuală: linie de 10 cm, pe care bolnavul este rugat să marcheze printr-o linie
verticală intensitatea durerii resimţite în ultima săptămână sau în prezent

________________________________
0 10

0 - fără durere
10 - durere insuportabilă

 mai puţin precisă este Scala Numerică Keele:

0- fără durere
1- durere uşoară
2- durere moderată
3- durere intensă
4- durere foarte puternică;
 Redoarea - senzaţia de articulaţie înţepenită, resimţită de bolnav dimineaţa la trezire sau după o
perioadă mai lungă de repaus, dispare progresiv la mobilizarea articulaţiilor afectate.
Cauza: edemul/staza locală.
 durata redorii este un element important de diagnostic diferenţial între afecţiunile articulare
de tip inflamator şi de tip degenerativ, astfel:
- sub 15 minute orientează spre o afecţiune articulară de tip degenerativ;
- peste 30 minute - afecţiuni de tip inflamator, atingând 2-3 ore în AR;

 localizarea: poliarticulară (AR), lombară (SA), centuri (polimialgia reumatica)

 intensitatea se apreciază cu ajutorul scalei WOMAC. Bolnavului i se pun următoarele întrebări:
1. Cât de mult vă simţiţi articulaţiile înţepenite când vă treziţi dimineaţa:
0- deloc
1- puţin
2- moderat
3- foarte mult
4- extrem de mult;
2. Cât de mult vă simţiţi articulaţiile înţepenite, când vă mişcaţi, după ce aţi stat mai mult timp în
repaus în cursul zilei:
0- deloc
1- puţin
2- moderat
3- foarte mult
4- extrem de mult;

 Tumefacţia articulară
Cauza: epanşamentul articular sau proliferarea capsulo-sinovială;

 Rubor:
- absent în AR, caracteristică artritelor septice sau artritei urice (tegumente „în foaie de ceapă rosie”);

 Limitarea mobilităţii articulare întâlnită în toate bolile reumatice atât de tip inflamator cât şi
în cele de tip degenerativ sau traumatic (luxaţii, fracturi)
Cauza: durerea, tumefacţia, redoarea articulară, anchiloza fibroasă sau osoasă, afectarea părţilor moi
(sclerodermie, contractura Dupuytren) ;

 Mialgiile pot apare în:

- bolile infecţioase: viroze (gripă, rujeolă), trichineloză;
- bolile autoimune: dermatomiozită (DM), polimiozita (PM) (asociată cu scăderea forţei musculare la
nivelul centurilor), AR, RAA, PAN, polimialgia reumatică;
- dezechilibre hidroelectrolitice: hiponatremii, deshidratare;
- mioglobinopatii: mioglobinuria paroxistică, mioglobinuria de marş;
- postraumatice, după efort;

 Scăderea forţei musculare

- DM, PM;
- neasociată cu mialgii în miopatia cortizonică;
-
 Manifestări generale / sistemice
 Alterarea stării generale, astenie, fatigabilitate, inapetenţă, scădere ponderală, subfebrilitate,
febră - întâlnite în reumatismele inflamatorii şi în procesele neoplazice – sunt urmarea
creşterii în ser a concentraţiei CK proinflamatoare: TNF-α;

 Fotosensibilitate, vespertillio, alopecie – LES;

 Elemente cutanate sau unghiale de psoriazis – artrita psoriazică;
 Necroze ale pulpei degetelor – vasculită, ScS- muşcătura de şobolan;
 Modificări trofice gambiere mergând până la ulcere dureroase cu localizare în 1/3 AIE – sdr
Felty;

 Noduli subcutanaţi
-noduli reumatoizi
-noduli sarcoidotici
-noduli artrozici;
-tofi gutoşi;

 Ulceraţii bucale dureroase/nedureroase – b Crohn, Behçet, LES, micoze /sdr Reiter;

 Xerostomie, xerooftalmie - sindromul Sjögren;
 Iridociclită/uveita acută anterioară -SA, conjunctivită – sdr Reiter;
 Ulceraţii la nivelul organelor genitale – sdr Reiter, boala Behçet (aftoza bipolară);

 Dispnee, cauzată de:

- FID din AR, ScS, LES;
- FI apicală + limitarea mobilităţii cutiei toracice în SA;
- HTP în ScS, LES, Boala Sharp;
- pleurezie exudativă;
- anemia secundară din bolile inflamatorii cronice;
 Dureri toracice urmarea
- serozitelor din cadrul AR, LES;
- entezitelor din cadrul SA;

 Palpitaţii, tahicardie - în cadrul manifestărilor cardiace din reumatismele inflamatorii;

 Dureri precordiale de tip anginos – vasculită coronariană/ pericardită;

 Dificultate la deschiderea gurii, dureri la masticaţie – artrită TM;

 Claudicaţia maseterină – boala Horton;
 Disfagie:
- ulceraţii bucale dureroase;
- cauze mecanice – osteofit exuberant cervical;
- oprirea bolului alimentar în 1/3 superioară a esofagului – PM;
în 1/3 inferioară – ScS, PM;
 Dureri abdominale intense mimând un abdomen acut chirurgical – vasculita mezenterică,
pancreatita lupică, ulcer iatrogen;
  Tulburări de tranzit intestinal
- diaree bacteriană: artrite reactive;
- diaree cronică cu sânge, asociată cu colici abdominale: artrite din cadrul bolilor
inflamatorii intestinale;
- steatoree: boala Whipple, ScS;

 Manifestări urogenitale: disurie, cervicită, colpită, prostatită – artrite reactive;

 Manifestări neuro-psihice: disestezii, parestezii, scăderea forței musculare, tulburări de
memorie si de dispoziție

5. Antecedente heredocolaterale
- agregare familială în AR (HLA-DR1, DR2, DR4), în psoriazis, LES (HLA-DR2, DR3, DR4, B8),
ScS (HLA-DR1, DR4, DR8), SA (HLA-B27);

6. Antecedente personale patologice

- avorturi spontane, moarte fetala intrauterină, eclampsie/ preeclampsie – sdr antifosfolipidic primar
sau secundar;

- tromboflebite repetate – SAFL;

- infecţii urogenitale sau digestive în antecedetele recente – artrita reactivă;

- infecţie bacteriană de vecinătate asociată unei monoartrite – artrita septică;
- amigdalită streptococică: RAA;
- hepatită virala C, purpură, artrita articulaţiilor mici – crioglobulinemie;

- boli inflamatorii intestinale: boala Crohn, RUH;

- psoriazis cutanat;

- intoleranţă la UV, alergii medicamentoase – LES;

- intoleranţă la frig – sdr Raynaud din cadrul ScS, LES, AR, DM;

- comorbidități: HTA, CIC, insuficiență cardiacă, FID, ulcer gastric/duodenal, colită, hepatopatii, DZ,
insuficiență renală, neoplazii, infecții active/latente, etc

7. Consum de medicamente
- alergii medicamentoase
- interacțiuni medicamentoase (comorbidități / boala de bază)
- consum de ACO, Hidralazina, Procainamida, beta blocantele de generaţia a II-a, Penicilina,
Tetraciclina, Sulfamidele, HIN– LE indus medicamentos;
8. Condiţii de viaţă şi muncă
- efort fizic susținut, poziții statice vicioase, ridicarea de greutăți – artroza, hernie de disc
- mediu rece, umed, curenţi de aer – AR;
- sdr sclerodermic-like: indus de utilizarea ciocanului pneumatic- trepidaţii; contact cu lacuri, vopsele
(coafeze), industria vopselelor, solvenţilor -policlorura de vinil;

ARTRITA REUMATOIDĂ
• femei, vârstă medie, +-AHC
• mediu rece, umed, stress, infectii
• ARTRALGII cu caracter inflamator
• afectare poliarticulara
• simetrică
• neafectate: IFD, coloana D și L
• semne celsiene FARA RUBOR
• durata REDORII ARTICULARE>30min (-- 3ore)
• DEFORMĂRI ARTICULARE
• ANCHILOZĂ
• DEFICIT FUNCȚIONAL
• manifestări generale, sistemice

LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC

• femei tinere
• stres, infectii, medicamente, UVB
• ARTRALGII cu caracter inflamator
• afectare poliarticulara
• simetrică
• +- deformări articulare, FĂRĂ ANCHILOZĂ
• MANIFESTĂRI GENERALE (febră, subfebrilitate, astenie, fatigabilitate, inapentență)
• MANIFESTĂRI sistemice (MUCO-CUTANATE, ALOPECIE, PULMONARE, CV, NEURO-
PSIHIATRICE)
• FOTOSENSIBILITATE
• avorturi spontane, moarte fetala intrauterină – SAFL;
• tromboflebite repetate – SAFL;
• intoleranţă la frig – sdr Raynaud
• alergii medicamentoase
MEDICAMENTE INDUCTOARE

POLIMIOZITĂ/DERMATOMIOZITĂ
• ARTRALGII cu caracter inflamator
• afectare poliarticulara
• simetrică
• +- deformări articulare
 • MIALGII + SCĂDEREA FM cu localizarea la nivelul centurilor
• CUTANATE
• manifestări generale (febră, subfebrilitate, astenie, fatigabilitate, inapentență)
• manifestări sistemice (pulmonare, cardiace)
• fotosensibilitate
• intoleranţă la frig – sdr Raynaud

SCLEROZA SISTEMICĂ
• SCLERODERMIE
• CALCINOZA
• TELEANGIECTAZII
• SDR RAYNAUD
• DISFAGIE 1/3 INFERIOARĂ
• dispnee
• artralgii cu caracter inflamator, afectare poliarticulara, simetrică
• deformări
• manifestări generale (febră, subfebrilitate, astenie, fatigabilitate, inapentență)

SPONDILARTRITE
• bărbați tineri
• ! Infecții uro-genitale, intestinale
• RAHIALGII cu caracter inflamator (LOMBALGII)
• ARTRALGII
• caracter inflamator
• afectarea articulațiilor mari ale MI
• asimetrică
• manifestări ENTEZITICE periferice
• DEFORMĂRI ARTICULARE
• ANCHILOZĂ
• DEFICIT FUNCȚIONAL
• manifestări SISTEMICE
• mucoase
• oculare
• intestinale
• HLA B27 +

ARTRITA URICĂ
• Bărbați, femei postmenopauza
• STATUS DISMETABOLIC
• ARTRALGII
• debut hiperacut
• factori declansatori
• localizare: MTF 1
 • mono/oligo/poliarticulară
• Semne celsiene INCLUSIV RUBOR
• TOFI GUTOSI
• ! FCT RENALĂ

ARTROZA
• Vârstnici
• ARTRALGII
• caracter mecanic
• durere de demaraj
• durere de oboseală
• oligo/poliarticulară
• localizare
• REDOAREA ARTICULARĂ de scurtă durată (<30 min)
• CREPITATII
• limitarea mobilităţii articulare
• instabilitatea articulară
• FĂRĂ manifestări generale/sistemice

Bibliografie selectivă
1. Bijlsma JWJ et al: EULAR Textbook on Rheumatic Diseases, BMJ, 2016
2. Boloşiu Horaţiu - 10 teme alese de reumatologie, ed. Medicală Universitară „ Iuliu Haţeganu” Cluj
Napoca, 2003
3. Feather A, Randall D, Waterhouse M: Kumar si Clark Medicina Clinica, editia a 10-a, editura
Hipocrate, Bucuresti, 2021Moldovan Tiberiu - Semiologie clinică medicală, ed. Medicală,
Bucureşti, 1993
4. Paun Radu – Tratat de medicina interna – Reumatologie, ed. Medicală, Bucureşti, 1999
5. Poór Gy.: A reumatológia tankönyve, Medicina, Budapest, 2008
6. Popescu Eugen – Compendiu de reumatologie, ed. Tehnică, Bucureşti, 1999
7. Szekanecz Z.: Reumatológia, Medicina, Budapest, 2019
 EXAMENUL CLINIC ÎN REUMATOLOGIE

Anamneza si examenul obiectiv atent şi minuţios sunt elemente importante în stabilirea

diagnosticului în toate specialităţile medicale, cu atât mai mult în reumatologie, unde localizarea relativ
superficială a structurilor aparatului osteoarticular permite un examen facil şi precis al acestor structuri.
In reumatologie anamneza şi examenul clinic permit precizarea diagnosticului probabil în
proporţie de 90%.

EXAMENUL CLINIC ÎN REUMATOLOGIE

1. Starea de nutriţie- curba ponderală.

2. Tip constituţional:
- nanism dismorfic: rahitism, osteocondrodisplazii;
- tip somatic marfanoid: sdr Marfan.

3. Curba febrilă, diureza.

4. Facies:
- „de icoană bizantină”- ScS;
- „de hârciog” - sdr Sjögren;
- „de boxer cu nas în picior de marmită şi urechi în conopidă”- policondrita recidivantă;
- „de lună plină”- corticoterapie;

- erupţie facială „în fluture” (vespertillio) - LES;

- „ochelari dermatomiozitici” – DM;
- sclere albastre - osteogenesis imperfecta;
- pete gri-albăstrui la nivel scleral şi limb, urechi - ocronoză;
- nas „în şa” cu rinoree sangvinolentă - granulomatoza Wegener;

5. Tegumente:
- erupţii cutanate pe suprafeţele expuse razelor UV: LES;
- erupţii eritemato-scuamoase la nivelul scalpului, coatelor, genunchilor, torace: psoriazis;

- eritem nodos - noduli roşii, dureroşi situaţi pe faţa anterioară a gambelor bilateral: sarcoidoză,
enterocolopatii inflamatoare, TBC, infecţie streptococică;
- noduli - roşii violacei pe traiect vascular: PAN;
- reumatoizi
- sarcoidotici
- artrozici
 - tofi gutoşi;
- calcinoză cutanată în sdr CREST;

- papule Gottron pe suprafeţele extensoare ale articulaţiilor IFP, MCF: DM;

- purpură palpabilă: vasculite (purpura Henoch Schonlein, crioglobulinemie);

- livedo reticularis: SAFL, vasculite;
- teleangiectazii: sdr CREST;

- tulburări trofice pe fata AE, 1/3 inferioară a gambei: sdr Felty;

- sdr Raynaud: ScS, sdr CREST, LES, AR;
- sclerodermie: ScS;

- hipohidroză: sclerodermie;
- hiperhidroză: OAH;

Mucoase:
- ulceraţii bucale, afte bucale dureroase: LES, Behcet,
nedureoase: sdr Reiter;
- aftoza bipolară: boala Behcet;

Fanere:
- alopecie parcelară sau totală: LES, tratament CFA;
- păr friabil, lipsit de luciu, ce nu depăşeşte 2 cm la nivelul frunţii: LES;

- psoriazis unghial, onicoliză, onicomicoză;

- hemoragii unghiale „în aşchie”: vasculite;
- infarcte periunghiale: vasculite, SS

6. Adenopatii:
- adenopatia satelită: artrita septică;
- micropoliadenopatii : AR, LES, boala Still;

7. Aparat respirator:
- semne clinice de colecţie pleurală: AR, LES;
- reducerea expansiunii toracice – IETM sub 2,5cm: SA;

8. Aparat cardiovascular:
- tulburări de ritm cardiac în cadrul sdr cardiac din AR, LES, PM, SA;
- semne clinice de colecţie pericardică: AR, LES;
- sufluri-afectare valvulară: AR, LES, SA;

9. Aparat digestiv:
- abdomen acut chirurgical: vasculită mezenterică;
- hepatosplenomegalie: AR, LES;
10. Aparat urogenital:
- hematurie: GN, necroza papilară;

11. SNC:
- modificări de personalitate, sdr multiple-sclerosis like: SAFL;
- psihoze, convulsii, tulburări de personalitate: neurolupus, neuroBehcet, vasculite;
- dezorientare: AINS;
- psihoza cortizonică (la doze de peste 40mg/zi).

12. Sistem osteoarticular:

- examinarea se face centripet la nivelul membrului superior şi centrifug la nivelul membrului
inferior;
- metodele utilizate sunt:
a. inspecţia (articulaţii;
oase- boala Paget, acromegalie, rahitism, tu osoase;
muşchi-hiper/atrofii musculare)
b. palparea (inclusiv aprecierea modificărilor de tonus muscular-hipo/hipertonie);
c. percuţia –apofizelor spinoase;
d. mobilizarea- goniometria (măsurarea unghiurilor de mişcare). Amplitudinea mişcărilor
poate creşte în condiţii fiziologice (balerine, gimnaşti)
în condiţii patologice, prin laxitate articulară congenitală -sdr Ehler-Danlos,
-sdr Marfan.
e. teste şi manevre specifice,
testingul muscular
măsurători articulare (circumferinţa articulară în cm),
dimensiuni segmentare (inegalitatea de segmente simetrice);

Testingul muscular:
gr 0 - nu se schiţează contracţie musculară
gr 1 - se schiţează contracţie, fără deplasare de segment
gr 2 - mişcare posibilă în direcţia forţei de gravitaţie
gr 3 - mişcare posibilă împotriva forţei de gravitaţie
gr 4 – mişcarea este posibilă şi împotriva unei contrarezistenţe dar mişcarea nu este completă
gr 5 - forţă musculară normală

A. Membrul superior:
Mână:
a. inspecţia
- mână suculentă - AR/ ScS la debut, BMTC;

- degete fusiforme pe seama tumefacţiei articulaţiei IFP;

- degete efilate, scurtate, cu tegumente destinse, lucioase, neplicaturabile în ScS;
- degete „în cârnat” (dactilita) prin tumefacţie IFD, IFP, MCF şi tenosinovită: artrita psoriazică,
artrite reactive;
- tumefacţii IFD: artroza activată, artrita psoriazică asociată cu psoriazis unghial, ScS, artrită urică
etc;
IFP: AR, artrita psoriazica, artroza activată, artrită urică;
MCF: AR, artroza erozivă a mâinii, hemocromatoza;
RC: AR, RAA, SpA;

- deformări articulare prin tumefierea părţilor moi periarticulare, hipertrofie capsulo-sinovială,

epanşament articular, remodelarea capetelor osoase (nodulii Heberden şi Bouchard) şi rupturi
tendinoase cu subluxări:
- degete „în gât de lebădă” (flexie IFD, MCF, hiperextensie IFP): AR, LES;
- degete „în butonieră” (flexie IFP, hiperextensie IFD): AR;
- degete „în ciocan” (flexie IFD);
- degete „în bătaia vântului” sau mână „în labă de cârtiţă” prin dezaxare MCF: AR;
- mână „în spate de cămilă” prin tumefacţie RC, MCF şi atrofie de interosoşi: AR;

- noduli artrozici (Heberden, Bouchard), noduli reumatoizi, tofi gutoşi, chiste sinoviale;

- necroze ale pulpei degetelor – vasculită, ScS - muşcătura de şobolan;

- modificări de culoare a tegumentelor supraiacente;

b. palparea pe linia articulară- permite obiectivizarea durerii şi aprecierea caracterului tumefacţiei

articulare (proliferare capsulo-sinovială/ epanşament articular);

c. mobilizare- goniometria
- articulaţia pumnului:
flexia palmară cu amplitudine de 80- 90*
extensia sau dorsiflexia 70*
adducţia 30-45*
abducţia 20-30*
circumducţia – mişcarea combinată a celor 4;

- articulaţia RC:
pronaţia 90*
supinaţia 90*;

d. teste şi manevre specifice

- manevra Gaensslen – presiune exercitată dinspre lateral asupra şirului MCF sau MTF (durere =
Gaensslen pozitiv = artrită MCF/ MTF)
- manevra Bunnell – presiune exercitată asupra articulaţiei MCF prin intermediul falangei proximale,
cu articulaţia IFP în flexie de 90*, examinatorul prinzând falanga medie (durere = Bunnell + =
artrită IFP, MCF);

Cot:
- poate fi afectat în AR, RAA, SpA;
a. inspecţie: tumefacţii, modificare de culoare;
b. palpare: durere, tumefacţii, modificări de temperatură, palparea eventualilor noduli;

c. mobilitate:
flexia 145-160*
extensia – mişcarea de revenire în poziţia anatomică, din poziţia anatomică este 0-10*;

Umeri:
-afectat AR, RAA, SpA, omartroza
a. inspecţie: tumefacţii, modificări de culoare;

b. palpare: durere, tumefacţii, modificări de temperatură;

c. mobilitate:
- mişcări complexe realizate de centura scapulară (articulaţiile sternoclaviculară, acromioclaviculară,
scapulotoracică)
antepulsia (mişcări de proiecţie anterioară) cu o amplitudine de 10-12cm
retropulsia 10-12cm;

- mişcările din articulaţie scapulo-humerală

abducţia 180*
adducţia revenirea în poziţia iniţială
flexia sau anteducţia 180*
extensia sau retroducţia 50-60*
rotaţia (se execută cu antebraţul în flexie) internă 90*, externă 60*
circumducţia – prin combinarea celor de mai sus;

TM:
- interesată în AR, SA, LES
- palparea articulaţiei din CAE;

B. Coloana vertebrală:
- interesată în următoarele afecţiuni:
colona vertebrală cervicală: AR (C1, C2), artrita psoriazică, cervicartroză, HDC;
colona vertebrală dorsală: SA ( D10-12 localizarea tipică, iniţială a sindesmofitului), artrita
psoriazică, osteoporoză (durere interscapulară cu caracter de arsură), spondilartroză, tumori
primare/metastaze;
coloana vertebrală lombară: SA, spondilartroză, HDL;
SI: SA, SpA, ileita condensantă;

a. inspecţie:
- tegumente: cicatrice, echimoze posttraumatice;
- implantarea joasă a pilozităţii în sdr Klippel-Feil; hipertricoza regiunii lombosacrate sugestivă
pentru spina bifida;

- contractură musculară: hernii de disc, tumori / meta vertebrale;

- accentuarea sau ştergerea curburilor fiziologice:
 cifoza dorsală poate fi de două tipuri:
- cifoza angulară cu rază mică de curbură- în afecţiuni care se asociază cu distrugerea
unui corp vertebral (fracturi vertebrale, morb Pott, spondilite supurate, metastaze)
- cifoza arcuată are o rază mare de curbură şi se întâlneşte în afecţiuni cu interesare largă
a coloanei vertebrale (OP senilă, OP postmedicamentoase, SA, rahitism, OM;
 scolioza - devierea laterală a coloanei vertebrale în plan frontal, denumirea se face în fcţ de
orientarea convexităţii. Poate avea diverse etiologii: congenitală, traumatică (fracturi, hernie
de disc), infecţioasă (spondilită), carenţială (rahitism), neurologice (poliomielită, tabes),
posturale, statice (deformări de bazin, şold, inegalităţi ale membrelor inferioare);
 lordoza - deviaţia în plan sagital a coloanei vertebrale: compensatorii (purtarea de greutăţi
pe cap, tocuri înalte, luxaţie congenitală de şold); dezechilibrul dinamic al musculaturii
extensoare şi flexoare a peretelui abdominal - paralizia, atonia peretelui abdominal,
obezitate; afectare osoasă - spondilolisteză);

b. palpare:
- contractura paravertebrală, trapez;
- pct Arnold;
- articulaţii condrocostale dureroase la palpare în SA;
- pct Walleix;

c. percuţia: apofizelor spinoase;

d. mobilizare
- coloana cervicală:
flexia 30-45*, mentonul atinge sternul
extensia 30-45*, fruntea devine orizontală
lateralitatea 30-45*, tragusul în apropierea umărului
rotaţie 40-70*, mentonul în apropierea umărului
circumducţia;

- coloana lombară:
flexia 90*, testul Schöber 10/15
extensia 20-30*
lateralitatea 20-35*
rotaţia 35-40*;

e. teste specifice:
- EPB (elongaţia plexului brahial);
- manevra Adson;
- distanţa menton-stern, tragus-acromion, occiput-perete (săgeata Forestier);

- IETM (indice de expansiune toracica maxima);

- testul Schöber (ortostatism: pct A - apofiza L5, se măsoară 10cm în sus – pct B, bolnavul este rugat
să facă anteflexie cu genunchii în extensie, până la apariţia durerii, se măsoară distanţa A-B, N:
 10/15), testul Macre-Wright (pct A – cu 5 cm mai jos de apofiza L5, pct B – cu 15 cm mai sus, N:
distanţa A-B creşte cu mai mult de 8 cm); Stibor (L5-C7, N: 10), Ott (C7- 30 cm caudal, N: 3,5-5);

- manevrele pentru SI (mobilizarea coxalului contra sacrului) - Eriksen (bolnavul in decubit dorsal,
presiune pe SIAS), Volkmann (decubit lateral, presiune pe aripile iliace), Illouz-Coste (decubit
ventral, presiune pe sacru);

- manevrele pentru elongaţia sciaticului: semnul Laseque direct, bilateral, contralateral, în ortostatism
(proba indice–sol), semnul Bonnet, manevra Bechterew, Siccard, Naffzier, Keerning, Neri,
Chanley;
- manevrele pentru elongaţia cruralului: semnul Wassermann;

- ROT membru superior şi inferior;

- obiectivizarea tulburărilor de sensibilitate la nivelul membrului superior şi inferior;

C. Membrul inferior
Articulaţiile CF:
- interesate în coxartroză, coxită (AR, SA), ONA cap femural, coxa vara / valga;
- inspecţia, palparea dificilă datorită localizării profunde;

- goniometria:
flexia anterioară cu genunchiul în extensie 90*
în flexie 125*
extensia 20*
abducţia 45*
adducţia 30*
rotaţia internă 45*
rotaţia externă 45*
circumducţia;

Genunchii:
- afectaţi în gonartroză, leziune de menisc, AR, SpA, RAA, condrocalcinoză, artrita urică;
a. inspecţie: tumefacţie, modificări de culoare şi temperatură, dezaxări (valg / var);

b. palpare: pentru obiectivizarea durerii, tumefacţii, modificări de temperatură,

„şocul rotulian”- evidenţierea epanşamentului articular
palparea fosei poplitee – chist Baker;

c. mobilitatea în articulaţia genunchiului:

flexia gambei 120-140*
extensia 0*;

TT:
- interesaţi în AR, SpA, RAA, artroză;
a. inspecţie: tumefacţie, modificări de culoare
b. palpare: pentru obiectivizarea durerii, evidenţierea epanşamentului, tumefacţiei, modificărilor de
temperatură,

c. mobilitatea
fexia plantară 45*
dorsalflexia 20*
eversia
inversia;

Picioarele:
- articulaţiile mici ale picioarelor intersate în AR, SpA;
- MTF I în artrita urică (podagra), atroză;
a. inspecţie:
- tumefacţie – „degete în cârnat”,
- modificări de culoare, clavus, modificări ale plăcii unghiale (psoriazis unghial, onicomicoza),
- deformări – halux valgus, deget „în ciocan”, subluxaţia dorsală a degetelor, prăbuşirea boltei
plantare (picior rotund);

b. palpare: pentru obiectivizarea durerii, evidenţierea epanşamentului, modificărilor de temperatură;

c. mobilitatea

d. teste specifice: manevra Gaensslen.

Bibliografie
1. Bijlsma JWJ et al: EULAR Textbook on Rheumatic Diseases, BMJ, 2016
2. Boloşiu Horaţiu - 10 teme alese de reumatologie, ed. Medicală Universitară „ Iuliu Haţeganu” Cluj
Napoca, 2003
3. Moldovan Tiberiu - Semiologie clinică medicală, ed. Medicală, Bucureşti, 1993
4. Paun Radu – Tratat de medicina interna – Reumatologie, ed. Medicală, Bucureşti, 1999
5. Poór Gy.: A reumatológia tankönyve, Medicina, Budapest, 2008
6. Popescu Eugen – Compendiu de reumatologie, ed. Tehnică, Bucureşti, 1999
7. Szekanecz Z.: Reumatológia, Medicina, Budapest, 2019
 Disciplina: Reumatologie, BFK și medicină fizică
Balneologie- stagiul nr. 4

EXPLORĂRI IMAGISTICE ÎN AFECȚIUNILE MUSCULOSCHELETALE

(REUMATOLOGICE)

Agendă
1. Explorarea radiologică
▪ Artroza- mâinii, rizartroză, coloana vertebrală, artic. periferice
▪ Necroza aseptică (cap femural)
▪ Hiperostoza scheletală idiopatică difuză
▪ Artropatia gutoasă, Condrocalcinoză
▪ Artrită reumatoidă
▪ Sclerodermie sistemică
▪ Spondilită anchilozantă
▪ Artrită psoriazică
▪ Tasări vertebrale
▪ Tumori osoase primare/secundare
▪ Osteopoikilie
▪ Malformații
2. Ecografia musculoscheletală
3. Imagistică prin rezonanță magnetică
4. CT
5. Scintigrafie osoasă
6. Osteodensitometrie (DXA)
7. Capilaroscopie periunghială

1. Explorarea radiologică
❑ Avantaje: accesibila, ieftina, relativ sigura, usor de interpretat de clinician
❑ Dezavantaje: metoda de examinare cu iradiere, vizualizare limitata doar pe
structura osoasa, evidentiere leziuni tardive/avansate (vs. Initiere trat. precoce)

• La solicitarea unei rtg.: zona + incidenta ceruta

• Interpretare: conturul osos, structura osoasa, spatiul articular, ± t. moi
• Expresia radiologica a unor leziuni:
- Osteoliza
- Osteoscleroza
- Osteoporoza
- Osteonecroza
- Periostoza
- Hiperostoza
1
 Disciplina: Reumatologie, BFK și medicină fizică
Balneologie- stagiul nr. 4

- Fisuri/fracturi osoase

Artroză
• Îngustarea interliniei artic. (pensare)- asimetric
• Scleroză subcondrală
• Osteofite marginale
• Chiste osoase subcondrale
• Deformări articulare- subluxații/luxații (clinic: aspect ”degete șerpuitoare”)
! ⊘ anchiloze

Artroză erozivă (a mâinii):

- eroziuni localizate central (ex. epifiza distala falanga mijlocie) și lateral ( ex. baza falangei
distale)→ 2 eroziuni opuse + osteofite: aspect ”aripa pescărușului”
- mai multe eroziuni alăturate pe același versant articular: aspect ”în dinți de fierăstrău”
- - anchiloză (15% din cazuri)

Artrită reumatoidă
• Îngustarea interliniei articulare (pensare)- simetric
• Demineralizare juxtaarticulară- osteoporoză ”în bandă”
• Leziuni distructive osoase- eroziuni
• Deformări articulare: subluxații/luxații/anchiloze
• Geode
• Inflamarea și densificarea părților moi juxtaarticulare

Hiperostoza scheletală idiopatică

- vârstnici, decadele 6/7
- mai frecvent la sexul masculin
- asociere cu b. metabolice
- de obicei asimptomatică (± redoare/durere)
- calcificări/osificări la cel puțin 4 corpuri vertebrale consecutive (lig. longit.)
- înălțime disc intervertebral păstrat
- fără modificări caracteristice SpA

Artropatia gutoasă
• primele atacuri- rtg. N, ± tumefacție părți moi
• → tofi gutoși- juxtaarticular, ț.moi (mase opace,lobulate)/intraosos (aspect chistic, osteolitic)
• eroziuni- mai ales exraartiular, cu margini sclerotice, ”overganging edge”
• pensare spațiu articular după o evoluție îndelungată

Condrocalcinoză (pseudogută)
- depuneri de pirofosfat de calciu (CPPD)
- calcificarea cartilajului articular hialin, a fibrocartilajelor, ligamentelor
2
 Disciplina: Reumatologie, BFK și medicină fizică
Balneologie- stagiul nr. 4

- vârstnici (decada 6-7)

- localizare: genunchi, mâini, RC, simfiza pubiană, CF, SH, cot
- spații articulare pensate, scleroză subcondrală, calcificări cartilaginoase/lig.- opacități

Sclerodermie sistemică
- OP juxtaarticulară/difuză
- acroosteoliză, aspect efilat, ± resorbția falangei
- calcificări subcutanate- mâini, coate, șold, genunchi
- poziții vicioase- fixare în flexie a degetelor, etc.

SPONDILARTRITE SERONEGATIVE
Spondilita anchilozantă
• SI: îngustare spațiu artic., eroziuni, osteoscleroză subcondrală (sacroiliită simetrică)
• CDL: vertebre cu aspect ”pătrat”, osteocondensarea colțurilor vertebrale- semn Romanus,
sindesmofite
• Artic. periferice: îngustare sp. artic., eroziuni
• Enteze: entezopatii- calcificări

Artrita psoriazică
• SI: sacroiliită asimetrică
• CDL: parasindesmofite
• Artic. periferice:
o Eroziuni
o Îngustarea sp. artic.
o Subluxații, luxații
o Anchiloză
o Formare de os nou/ Periostită
o Leziuni distructive mutilante IFD
o ” toc în călimară” IFP/IFD (pencil in coup)
• Entezopatii

Tasări vertebrale
Tumori osoase- primare/secundare

2. Ecografia musculoscheletală
❑ Avantaje: ieftină, rapidă, fără iradiații, examinarea mai multor articulații, examinare în
dinamică, ghidare proceduri invazive

3
 Disciplina: Reumatologie, BFK și medicină fizică
Balneologie- stagiul nr. 4

❑ Dezavantaje: operator-dependentă, necesitate ”fereastră acustică” bună, dificultate în

examinarea articulațiilor mari- ex. șold./pacienți obezi, limitare vizualizare ț.moi în
profunzime- ex. menisc, lig. genunchi parțial
• Sonda liniara 7.5-20 MHz
• Mod B (scara gri)/ mod Power Doppler
• Vizualizare: - sinovita
- tenosinovita
- eroziuni
- entezita
- osteofite
- semnul dublului contur
- noduli reumatoizi/ tofi gutosi
- bursita

3. Imagistică prin rezonanță magnetică

• Extrem de utilă in Reumatologie- sensibilitate/specificate mare
• Dezavantaje: costuri, timpul lung de examinare, dificultatea examinării în dinamică și a
manevrelor invazive ghidate
• Contraindicații: stimulatoare cardiace, prezența protezelor, implanturi/ dispozitive medicale
cu părți feromagnetice, claustrofobie
• cele mai frecvente patologii:
→ SA
→ hernie de disc
→ necroze aseptice
→ leziuni ligamente, tendoane, mușchi, cartilaj
→ tumori musculoscheletale
→ procese inflamatorii/infecțioase

SA
- diagnostic + monitorizare + DD
• SI: leziuni acute- secvența STIR, edem osos- hipersemnal, capsulita, sinovita, entezita
- leziuni cronice- secvența T1, infiltrarea grăsoasă- hipersemnal, eroziuni, osteoscleroza,
punți osoase, anchiloză
• Coloana vertebrală: leziuni acute- edem osos, leziuni cr.- infiltrarea grăsoasă, colțuri
vertebrale- anunță formarea sindesmofitelor

4. CT: leziuni osoase

5. Scintigrafie osoasă: leziuni inflamatorii sau secundare
6. DXA

7. Capilaroscopia periunghială
• Metodă non-invazivă de evaluare a anomaliilor microvasculare de la niv. pielii
4
 Disciplina: Reumatologie, BFK și medicină fizică
Balneologie- stagiul nr. 4

• Vizualizarea capilalelor cu ajutorul unui dispozitiv optic- microscop, videocapilaroscop,

dermatoscop
• Evaluare morfologică in vivo a capilalelor cutanate- periunghial, cuticule- ușor accesibilă
examinării, majoritatea anselor dispuse paralel
• Ulei de imersie/gel
• Indicații: DD fenomen Raynaud sec. SSc/primar
• Fenomen Raynaud primar:
- aspect capilaroscopic normal
- dispoziție regulată a anselor capilare de-a lungul patului unghial
- uniformitate: dimensiuni (20-35 μm), formă, distribuție capilare (9-12/mm)
• Fenomen Raynaud secundar:
- scăderea densității anselor capilare (<9 mm)
- megacapilare (>100 μm) – rel.caracteristic SSc
- microhemoragii – spec.mai mică/traumatism
- capilare ramificate
-arii avasculare- aspect de „deșert”

Bibliografie
• R. Ionescu- Reumatologie Curs Universitar, Ed. Univ. ”Carol Davila”, 2017
• O. Arhire- Radiologie musculoscheletală, Ed. Callisto, 2019
• D. Fodor- Ecografie musculoscheletală, Ed. Librex, 2017

5
 Disciplina: Reumatologie, BFK și medicină fizică
Reumatologie- stagiul nr. 3

Explorări paraclinice în Reumatologie

În continuarea anamnezei și a examenului obiectiv reumatologic, pentru conturarea
diagnosticului final apelăm la investigațiile paraclinice. Acestea includ o gamă largă de investigații-
explorările de laborator, explorările imagistice și alte explorări suplimentare pentru evaluarea
afectării de organ/a manifestărilor sistemice.
Explorările paraclinice se solicită cu scopul confirmării unui diagnostic și excluderii unor alte
posibile diagnostice diferențiale (ex. Diagnostic diferențial al afectării articulare inflamatorii, etc.),
ne ajută în aprecierea prognosticului bolii (ex. Factor reumatoid (FR)- asociere cu manifestări
extraarticulare în poliartrita reumatoidă (PR), Ac. Anti-CCP (ciclic-citrulinat-peptide) - asociere cu
progresie radiologică mai rapidă, etc.), a activității/stadiului bolii (scor de activitate DAS28-(disease
activity scor28)- în PR, investigații imagistice, etc.), pentru alegerea tratamentului, monitorizarea
răspunsului la tratament, a reacțiilor adverse sau a toxicității medicamentelor.
Având în vedere complexitatea explorărilor și cercetările continue în sfera imunologică,
imagistică, în evaluarea pacientului cu patologie reumatică se vor cere investigațiile adecvate, cu
evitarea exceselor de explorare și corelarea acestora cu datele clinice (anamnestice și examen
obiectiv). Astfel în cadrul unui algoritm de lucru pregătit, anticipăm rezultatele iar rezultatele se
interpretează în acest context. Este imperativ în alegerea analizelor imunologice stabilirea unei
suspiciuni de diagnostic, pentru facilitarea interpretării rezultatului. La un pacient, este inutil
solicitarea tuturor anticorpilor/investigațiilor imunologice efectuate de laborator, având în vedere
erorile de interpretare ce pot surveni, fiindcă aceștia se pot pozitiva și la persoane sănătoase.
Interpretarea rezultatelor se va face ținând cont de sensibilitatea și specificitatea lor (ex. Anticorpi
antinucleari (ANA)- sensibilitate >95% pentru lupus eritematos sistemic (LES), însă nu este specifică,
etc.).

1. Explorări de laborator
a) Teste uzuale:
Folosite pentru evaluarea stării generale a pacientului, în unele cazuri pot ajuta la
diagnosticul bolilor reumatologice, ulterior importante pentru monitorizarea răspunsului la
tratament și evaluarea indicației continuării tratamentului prin aprecierea toxicității medicației
administrate.
- Hemoleucograma: modificări în multiple boli reumatice
▪ leucocitoză + trombocitoză: PR activ (15-30% din pacienți), vasculite, etc.
▪ leucocitoză cu neutrofilie: infecții, r.a. la corticoterapie, atac acut de gută, etc.
▪ leucopenie cu limfopenie: LES activ, etc.
▪ agranulocitoză: secundar tratamentului imunosupresor: Metotrexat (MTX), Leflunomid (LEF),
Azatioprină (AZA), Ciclofosfamidă (CYC), t. biologice, etc.
▪ eozinofilie: granulomatoza eozinofilică cu poliangiită (GEPA, vasculita Churg-Strauss), fasciita
eozinofilică (sdr. Shulman), alergii, parazitoze

1
 Disciplina: Reumatologie, BFK și medicină fizică
Reumatologie- stagiul nr. 3

▪ trombocitopenie: LES (trombocitopenie autoimună, purpură trombotică trombocitopenică),

sdr. Antifosfolipidic, t. biologice, etc.
▪ anemie normocromă normocitară: inflamația din bolile cronice (ex. PR, LES, etc.) (sideremie
scăzută, feritina N/crescută)
▪ anemie hipocromă microcitară: feriprivă, post-hemoragie, etc. (sideremie + feritină scăzută)
▪ anemie macrocitară: sec. trat. cu MTX, Sulfasalazină (SSZ), etc.
▪ anemie hemolitică autoimună: LES;

- Funcția hepatică: transaminaze: citoliză hepatică postmedicamentoasă + rar sdr.

Colestatice (ex. Antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), MTX, LEF, SSZ, terapii biologice);
Status viral hepatic: pot mima boli reumatice, necesar pentru screening boli
infecțioase latente (AgHBs, Ac. Anti-HBs, Ac. Anti-HBc totali, Ac. Anti-HCV) se recomandă
la toți pacienții înainte de inițierea terapiei imunosupresoare, respectiv este obligatorie
înainte de inițierea terapiei biologice;
Hepatite autoimune, ciroza biliară primitivă: se pot asocia cu bolile reumatice (ex.
Sclerodermie sistemică (SSC), PR, etc.)

- Funcția renală + ex. Urină: retenție azotată, proteinurie + hematurie + cilindri

hematici urinari: vasculite, LES- nefrita lupică (glomerulonefrită, sdr. Nefritic/nefrotic,
insuf. Renală): proteinurie/24h, raport proteină/creatinină urinară, biopsie renală în
vederea clasificării în funcție de afectarea histopatologică și inițierea trat. Imunosupresor
adecvat.
Cilindri leucocitari: pielonefrite, afectare tubulointerstițială
Scăderea densității urinare: afectare tubulointerstițială cronică
Uricozurie: gută
Insuficiență renală: sclerodermie (criză renală sclerodermică), LES, vasculite
Afectare tubulointerstițială: PR, spondilită anchilozantă, nefropatie analgetică,
amiloidoză sec.

- Metabolismul fosfocalcic: calcemie, fosfatemie, calciurie, fosfaturie, nivel seric 25-

OH-vitamina D, ALP, PTH. Se folosesc în diagnosticul si monitorizarea afecțiunilor osoase
metabolice, ex. Osteomalacie, boala Paget, osteoporoză.

- Glicemie, lipide: evaluarea stării generale a pacientului, aprecierea riscului

cardiovascular; creșteri ale glicemiei sec. corticoterapeiei (DZ indus), creșteri ale lipidelor
sec. terapiei biologice (ex. Tocilizumab)
- CK, LDH, GOT: miozite inflamatorii, etc.
- Ac. Uric: gută, etc.
2
 Disciplina: Reumatologie, BFK și medicină fizică
Reumatologie- stagiul nr. 3

b) Teste nespecifice de inflamație

Testele nespecifice de inflamație sunt folosite în diagnosticul și monitorizarea bolilor reumatologice.
Interpretarea lor este dificilă, datorită nespecificității, ele se modifică în multiple patologii (ex.
Infecții, boli neoplazice, postoperator, etc.). Mereu se interpretează în context clinic.
- Viteza de sedimentare a hematiilor: reprezintă măsurarea distanței în milimetri a
sedimentării eritrocitelor într-un tub pe parcursul unei oră. Este măsurarea indirectă a alterării
reactanților de fază acută (sintetizați la nivelul ficatului secundar sindromului inflamator; ex.
Fibrinogen, haptoglobinp, proteina C reactivă, alfa 1-antitripsină, etc.) și a imunoglobulinelor
cantitativ (hipergamaglobulinemie policlonală/monoclonală). Astfel forțele repulsive între eritrocite
scade, iar agregarea eritrocitelor crește.
În mod fiziologic VSH se poate modifica la sexul feminin, persoane obeze, sarcină, vârstnici. Alterări
în numărul, mărimea sau forma hematiilor poate afecta valoarea VSH-ului.
În caz de boală inflamatorie VSH de obicei se modifică mai lent, prezintă timp de înjumătățire mai
lung (aprox. 1 săpt.) față de PCR. Se observă valori crescute sau chiar și marcat crescute ale VSH în
bolile reumatologice: PR, SpA (spondilartrite), LES, arterita giganto-celulară (AGC), polimialgie
reumatică (PMR), LES, alte vasculite + alte cauze (ex. Mielom multiplu, limfom, infecții bacteriene,
neoplazii).
- Proteina C reactivă (PCR): este un reactant de fază de acută, produs de ficat, ca și
răspuns la citokinele proinflamatorii (ex. Interleukina-6 IL-6, etc.). PCR prezintă o sensibilitate
crescută, cu o creștere rapidă în cazul unei leziuni tisulare, respectiv timp de înjumătățire mai scurt
decât în cazul VSH-ului (aprox. 18 h).
PCR poate crește la obezi, în dislipidemie, infecții bacteriene, boli neoplazice; în bolile reumatologice:
PR, SpA, vasculite, boli microcristaline acute.
Ambele teste de inflamație se folosesc în practica clinică, ele sunt complementare pentru
evidențierea sindromului inflamator, însă VSH este influențat de multe variabile (ex. Alterări de
structură a hematiilor, hipergamaglobulinemie), motiv pentru care deseori interpretarea lui poate fi
dificilă, pe cealaltă parte PCR este mai specific, arată modificarea unui reactant de fază acută.
Un aspect interesant este la pacienții cu LES, de regulă VSH este cel care este crescut, PCR este în
limite normale. La pacienții cu LES și creșteri ale PCR, se ia în considerare o infecție bacteriană.

În practica clinică ceilalți reactanți de fază acută se dozează mai rar: ex. Fibrinogen- crește în
stările inflamatorii acute, scade în tulburările de coagulare cu fibrinoliză semnificativă ex. Coagularea
intravasculară diseminată (CID), însoțit de creșterea D-dimerilor secundar degradării fibrinogenului.
Feritina se dozează în suspiciune de hemocromatoză, iar în boala Still a adultului întâlnim o creștere
semnificativă sau în sindromul de activare macrofagică. Procalcitonina este utilă în evaluarea riscului
septic al pacienților.

3
 Disciplina: Reumatologie, BFK și medicină fizică
Reumatologie- stagiul nr. 3

Cea mai sensibilă examinare pentru modificările inflamatorii se consideră electroforeza

proteinelor serice, folosită în practica clinică în suspiciunea unor afecțiuni maligne hematologice.
Este o investigație complexă, deseori greu de interpretat, din cauza modificărilor componentelor și
în alte afecțiuni (ex. Diabet zaharat (DZ), boli hepatice, renale, boli neoplazice, etc.). În cazul bolilor
reumatologice întâlnim creșterea componentei α-1 (ex. Α-1 antitripsina), α-2 (ex. Α-2
macroglobulina, haptoglobina), β (fibrinogen, PCR), și γ- prin hipergamaglobulinemie policlonală în
procesel imunologice cronice; ca și reactanți de fază acută negative în bolile reumatologice- prin
scăderea nivelului lor: prealbumină, albumină respectiv componenta β (prin transferină).
În cazul unei creșteri monoclonale de componenta γ, respectiv apariția” bandei M”, orientăm
pacientul către investigații suplimentare hematologice.

c) Teste imunologice
- Imunoelectroforeza: IgA, IgM, IgG- creșteri policlonale în procesele imunologice
cronice; creștere monoclonală IgG: mielom multiplu (MM), creștere monoclonală IgM: boala
Waldenström; alte modificări ale imunoglobulinelor: hipogamaglobulinemii, sdr. de
imunodeficiență, alte patologii.
- Complement: în practica clinică se dozează fracțiunea C3 și C4. CH50 (complement
hemolitic) este dificil de dozat și greu de interpretat, motiv pentru care nu a intrat în rutina clinică
dozarea acestuia. În bolile fără activare de complement, nivelul complementului va fi normal sau
crescut (fiind un reactant de fază acută). În bolile cu formarea complexelor imune, se observă un
consum de complement crescut- ex. LES, corelând cu puseele de boală; vasculite sistemice
(poliarterită nodoasă), crioglobulinemie, PR cu manifestări extraarticulare (rar), boli infecțioase, etc.
- Ac. Antinucleari (ANA): o familie de anticorpi îndreptate împotriva nucleului celular,
marker important în colagenoze; imunofluorescența indirectă (IIF) este considerat standardul de aur
în detecția ANA; se folosește un substrat celular Hep-2, serul pacientului, anticorpi marcați cu
fluoresceină care se vor lega de ANA fixați pe substratul celular, examinare cu microscopul optic
pentru a descrie aspectul ANA (omogen, pătat, centromer, inelar, nucleolar). Aspect omogen: anti-
histone, anti-Mi2; inelar: ADNdc; pătat: SS-A, SS-B, U1RNP, Sm, Ku; nucleolar: Scl70, PM/Scl;
centromer: ac. Anti-centromeri.
Valoarea se descrie printr-un raport care se obține prin diluții succesive- diluția maximă la care se
vizualizează fluorescența (ex. ANA 1:160, 1:320, 1:640, 1:1280; cu cât este necesară diluții succesive,
cu atât titrul ANA este mai crescut. ANA pozitiv se consideră la valori >1:160. Peste aceste valori
scade posibilitatea unui rezultat fals pozitiv la o persoană sănătoasă (ex. 1:160 la 5% din populația
sănătoasă, 1:320 la 3% din populația sănătoasă).
În anii 1950-1960 pentru detecția ANA se utiliza o metodă prin care celule polimorfonucleare (PMN)
fagocitau nucleii și ANA legați de aceștia. Această celulă PMN se numea celulă lupică. Astăzi această
testare se consideră inferioară față de IIF, fiindcă prezintă sensibilitate scăzută în detecția ANA
(aprox. 50-60%), necesită timp prelungit pentru efectuare și este greu de interpretat.

4
 Disciplina: Reumatologie, BFK și medicină fizică
Reumatologie- stagiul nr. 3

Societatea Americană de Reumatologie recomandă în prima fază detecția ANA prin screening IIF,
ulterior, în caz de rezultat pozitiv, efectuarea panelului pentru ac. Antinucleari.
Tabel- cei mai frecvenți ac. Antinucleari (Panel ANA)

Ac. ADNdc (ADN dublu catenar) LES

Ac. Anti-Sm (Smith) LES- afectare renală, SNC, tegumentară
Ac. Anti-histone LES indus medicamentos
Ac. Anti-Ro (SS-A) Sdr. Sjögren
Ac. Anti-La (SS-B)
Ac. Anti-U1 RNP (ribonucleoprotein) Boala mixtă de țesut conjunctiv (BMTC), LES
Ac. Anti-Scl70 (ac. Anti-topoizomeraza) Sclerodermie sistemica forma cutanată difuză
(dcSSc)
Ac. Anti-centromeri Sclerodermie sistemică forma cutanată limitată
(lcSSc)
Ac. Anti-Jo1 (familia ac. Anti-histidil-tARN- Polimiozită (PM)/sdr. Antisintetazic
sintetaza)
Ac. Anti-Mi2 Dermatomiozită (DM)
Ac. Anti-Ku Overlap miozită cu SSc/LES
Ac. PM/Scl Overlap PM cu SSc

Ca majoritatea anticorpilor dozați în reumatologie, ANA ne ajută în diagnosticul unei colagenoze.

ANA prezintă sensibilitate >95% pentru LES, însă nu este specific pentru LES. Pe cealaltă parte ac.
ADNdc prezintă specificitate >90% pentru LES, și o sensibilitate 40-60%. Este unul dintre puținii
anticorpi folosiți în reumatologie pentru monitorizarea activității bolii, findcă în caz de reactivare a
LES, mai ales nefrită lupică, vom regăsi titru crescut ADNdc. Ac. Anti-Sm sunt extrem de specifici
pentru LES, însă îi întâlnim în aprox. 30% din cazuri.
Ac. Anti-histone apar în LES indus medicamentos (peniciline, tetracicline, anticoncepționale orale,
procainamidă, inhibitori TNF-α, etc.), ei vor dispărea (la fel și simptomele) după câteva luni de la
sistarea medicamentului care a indus simptomatologia lupică.
Ac. Anti-SS-A și SS-B îi întâlnim în sdr. Sjögren, dar și în celelalte colagenoze pot apărea. La femeile
însărcinate cu LES, se recomandă dozarea acestor anticorpi în timpul sarcinii, din cauza faptului că
prezența anticorpilor se asociază cu risc crescut de lupus neonatal și bloc atrio-ventricular la făt.
Ac. U1-RNP în titru crescut prezintă specificitate crescută pentru BMTC, însă în titru mic îl putem
întâlni și în alte boli de țesut conjunctiv.
Sclerodermia sistemică prezintă 3 forme: dcSSc, lcSSc și sclerodermia sistemică sine scleroderma. Cei
mai frecvent întâlniți anticorpi sunt: ac. Anti-Scl70 care se asociază cu dcSSc, iar ac. Anti-centromeri
cu lcSSc. Prezintă specificitate crescută pentru SSc (după unele studii aproape de 100%), cu o
sensibilitate care variază între 30-75%.

5
 Disciplina: Reumatologie, BFK și medicină fizică
Reumatologie- stagiul nr. 3

În miozitele inflamatorii ac. Anti-Jo1 se asociază cu PM, ei fac parte din familia anticorpilor anti-
histidil-tARN-sintetaza și se pot asocia clinic cu sdr. Antisintetazic (triada: febră, fenomen Raynaud,
miozită; afectare pulmonară severă/mai rapid progresivă, cu răspuns mediu/slab la corticoterapie).
Ac. Anti-Mi2 prezintă specificitate crescută pentru DM. Prezența acestor anticorpi se ascociază cu
risc scăzut de boală neoplazică.
În practica clinică deseori întâlnim pacienți care întrunesc criteriile pentru mai multe boli autoimune,
acestea purtând denumirea de sdr. Overlap. Cei mai frecvent întâlniți anticorpi fiind: ac. Anti-Ku
(overlap miozită cu Ssc sau LES), anti-PM/Scl (overlap PM cu SSc).
Această prezentare include doar anticorpii cei mai frecvenți, în realitate existând mult mai multe
ANA, cu asociere cu anumite forme de boală sau având factori prognostic (ex. ac. Anti TIF1γ sau NXP2
la pacienții cu miozită asociere cu un risc crescut de boală neoplazică; ac. Anti-P ribosomală în LES
asociere cu afectare SNC, etc.)
- Sindrom antifosfolipidic (SAFL): anticorpii antifosfolipidici (APL) sunt: anticoagulant
lupic, ac. Anti-cardiolipină, ac. Anti-β2-glicoproteină. Pentru diagnosticul de SAFL este nevoie de un
criteriu clinic (tromboza venoasă/arterială, avorturi spontane repetate) + criteriu de laborator:
prezența unui anticorp în titru mediu/mare, demonstrat de 2x la distanță de minim 3 luni. Prezența
APL pot determina reacții fals pozitive la sifilis, respectiv prezența anticoagulantului lupic determină
prelungirea timpului parțial de tromboplastină (APTT)-astfel in vitro are efect anticoagulant, ceea ce
îi explică denumirea, însă in vivo are efect procoagulant.
- Poliartrita reumatoidă: factor reumatoid (FR)- este un anticorp anti-imunoglobulină
umană, ținta fiind fragmentul Fc al IgG. Prezintă aprox. 60-90% sensibilitate pentru PR- prezența lui
determină denumirea de „seropozitivitate” în diagnostic, iar clinic se asociază cu risc crescut de
manifestări extraarticulare. FR nu este specific pentru PR, îl putem întâlni la 5% din populația
generală, la vârstnici, în alte colagenoze, la pacienții cu boli hepatice, pulmonare, în infecții, etc.
Ac. Anti-proteine citrulinate (ACPA sau ac. Anti-CCP): ac. Împotriva unor proteine citrulinate,
rezultate din procesele inflamatorii. Citrulinarea proteinelor apare și în alte procese inflamatorii,
precum: PR, psoriazic, bolile inflamatorii intestinale (BII), la nivel pulmonar la fumători. Ac. Anti-CCP
prezintă sensibilitate crescută pentru PR (50-85%), cu o specificitate aprox. 95%. Prezența lui se
asociază cu risc de progresie radiologică rapidă.
- Anticorpi anti-citoplasma neutrofilelor (ANCA): îi regăsim la pacienții cu vasculite de
vase mici; precum granulomatoza cu poliangiită (vechea vasculită Wegener) prin prezența ac. C-
ANCA (c-aspect fluorescent în citoplasmă prin imunofluorescență) (verificat apoi prin ELISA
împotriva proteinazei3 (PR3) – cu spcificitate 95%, folosit atât pentru diagnostic cât și pentru
monitorizarea boli. În granulomatoza eozinofilică cu poliangiită (vechea vasculită Churg-Strauss) și
poliangiita microscopică se asociază cu ac. P-ANCA (p- aspect fluorescent perinuclear) (verificat ELISA
pentru MPO- mieloperoxidaza), având o specificitate mai mică

6
 Disciplina: Reumatologie, BFK și medicină fizică
Reumatologie- stagiul nr. 3

- Complexe imune circulante (CIC): în bolile cu activarea complexelor imune

(colagenoze, vasculite); crioglobuline: anticorpi care se precipită la temperaturi scăzute, detecție
laborioasă, se dozează în suspiciune de vasculită crioglobulinemică.
- Antigen HLA-B27: testul detectează prezența antigenului HLA-B27 pe suprafața
leucocitelor; prezența lui se asociază cu spondilita anchilozantă, fiind întâlnită la 90-95% din pacienți.
HLA-B27 este întâlnit la >50% din pacienții cu artrită psoriazică (APs), artrită reactivă (ARe), BII. La
populația sănătoasă caucaziană îl întâlnim în 8% din cazuri, fără să prezinte vreo implicare clinică.
d) Evaluarea lichidului sinovial:
Se recomandă recoltarea lichidului articular în cazurile de monoartrită. În mod fiziologic lichidul
articular este vâscos, serocitrin, de culoare galben pai, clar, la microscopie cu număr redus de
leucocite (<200/mm3).
La aspirația lichidului articular se descriu aceste aspecte macroscopice și eventual modificările
patologice, de ex. Aspect sanguinolent/hemoragic (posttraumatic, sub tratament anticoagulant,
TBC, neoplazii, etc.), purulent (infecții), alb/gălbuie (boli microcristaline- pentru detecția cristalelor
gold standardul este examinarea microscopică cu lumina polarizată). Celularitatea ne indică
patologia de bază: - celularitate: leucocite < 1500-2000/mm3 - în artroza, 2000-30000/mm3 –
inflamatorie, >30000/mm3 – infecțioasă.

2. Explorări suplimentare
Explorările de organ reprezentate de investigații pulmonare: radiografie toracică (pleurezii, fibroză
pulmonară- FID, noduli pulmonari); HRCT (fibroză pulmonară); bronhoscopie; probe funcționale
respiratorii (FID); evaluarea tuberculozei latente prin testul Quantiferon TB Gold, etc.
Explorarea cardiacă: EKG, ecocardiografie, cateterism ventricul drept (hipertensiune pulmonară),
eco Doppler vascular, angiografie, angio-RMN, angio-CT, PET-CT (ocluzii vasculare, vasculită).
Explorarea gastrointestinală: ecografie abdominală, endoscopii digestive, tranzit baritat, RMN/CT
abdominal, biopsie stomac/intestinale, etc.
Explorarea secreției salivare, lacrimale: test Schirmer, măsurare secreție salivară, biopsie glandă
salivară minoră (sdr. Sjogren). Examen oftalmologic: fund de ochi periodic la pacienții sub tratament
cu Hidroxichloroquină.
Explorare musculară: EMG, biopsie musculară, RMN muscular (miozite inflamatorii).
Screening neoplazic la bolile autoimune cu posibilă asociere de boli tumorale: radiografie toracică,
ecografie abdominală, ± CT/RMN toraco-abdomino-pelvin, mamografie, consult
ginecologic/examen citologic Babeș-Papanicolau, CA125, ± alți markeri tumorali, PSA total, consult
urologic, alte explorări în funcție de acuzele pacientului.
3. Explorări imagistice
Explorările radiografice, ecografice, imagistice avansate (CT, RMN), DXA, capilaroscopie periunghială
se vor discuta în cadrul stagiilor de Balneologie.
Bibliografie: 1. Ruxandra Ionescu- Reumatologie Curs Universitar, 2017
2. Sterling G. West- Rheumatology Secrets, 2015

7
 Disciplina: Reumatologie, BFK și medicină fizică
Reumatologie- stagiul nr. 3

Explorări paraclinice importante în patologiile reumatologice frecvente:

1. Poliartrită reumatoidă
• HLG: leucocitoză, trombocitoză (15-30% din cazuri)
-anemie inflamatorie (normocromă, normocitară)
• Biochimie, ex. urină: fără modificări
• VSH, PCR crescut
• FR, ac. anti-CCP crescuți (seropozitiv/seronegativ)
• pentru diagnostic diferențial: ANA negativ, afectare articulară mecanică, etc.
• EKG, radiografie toracică, ± ecografie abdominală
• Ecografia musculoscheletală a articulațiilor afectate, radiografie comparativă
mâini+picioare/ alte articulații afectate
• Se recomandă pentru inițiere tratament imunosuresor: AgHBs, Ac. anti-HCV (+ Ac. anti-HBs,
Ac. anti-HBc totali)

2. Spondilită anchilozantă
• HLG: trombocitoză (±)
-anemie normocromă, normocitară
• Biochimie, ex. Urină: N
• VSH, PCR crescut
• HLA-B27 pozitiv (aprox. 90-95% din pacienți)
• Pentru diagnostic diferențial: FR/ac. Anti-CCP (în afectare perferică), DD lombalgii cu
caracter mecanic/lombalgii specifice, etc.
• EKG, radiografie toracică (fibroză pulmonară apicală)
• Radiografie pelvină pentru articulațiile sacroiliace (incidența Ferguson), /RMN pelvin
pentru articulațiile sacroiliace; radiografie coloana dorso-lombară (stadii avansate)
• Ecografie musculoscheletală în afectarea periferică, entezite
• Consult oftalmologic în susp. Uveită
• Ecocardiografie: insuficiență aortică
• Spirometrie (afectare articulații costovertebrale- disfuncție respiratorie restrictivă)

3. Artrită psoriazică
• HLG: ±leucocitoză
anemie normocromă normocitară
• Biochimie: Ac. uric crescut (10-20%); ex. urină: N
• VSH, PCR crescut
• Pentru diagnostic diferențial: FR/ac. Anti-CCP, DD alte artrite inflamatorii, artrită reactivă,
artrită urică, etc.
• EKG, radiografie toracică
• Radiografia articulațiilor afectate, comparativă mâini și picioare, pelvină pentru
sacroiliace

8
 Disciplina: Reumatologie, BFK și medicină fizică
Reumatologie- stagiul nr. 3

• Ecografie musculoscheletală (articulații afectate, dactilită, entezite)

• Consult oftalmologic: uveită
• Monitorizare dermatologică

4. Lupus eritematos sistemic

• HLG: leucopenie + limfopenie
trombocitopenie
anemie (hemolitică, normocromă normocitară, feriprivă, etc.)
• Biochimie: retenție azotată, hipoproteinemie, hipercolesterolemie, ex. urină: proteinurie,
hematurie, cilindri eritrocitari; proteinurie/24h, raport proteine/creatinină (nefrită
lupică)- biopsie renală
• VSH crescut, PCR: N
• ANA poz., ac. ADNdc poz., ac. anti-Sm, etc. ± ac. Antifosfolipidici
• C3, C4 scăzut, complexe imune circulante crescute
• DD: excludere alte cauze ale simptomatologiei (ex. infecțioase, tumorale)
• EKG, radiografie toracică, ecocardiografie, ecografie abdominală + examinări în funcție de
afectările de organ

5.Sclerodermia sistemică
• HLG: N/ anemie normocromă, normocitară
• Biochimie: N (excepție criza renală sclerodermică), ex. Urină: N
• VSH, PCR: ± modificat
• ANA, Ac. Anti-Scl70/ ac. Anti-centromeri poz., etc.
• Evaluări de organ: EKG, ecocardiografie, în caz de susp. HTP: cateterism ventricul drept
• Radiografie toracică, probe funcționale respiratorii, DLCO (capacitatea de difuziune a
monoxidului de carbon), ± HRCT
• Capilaroscopie periunhială
• Manometrie esofagiană, endoscopie digestivă superioară, pasaj baritat
• ± screening paraneoplazic
• DD: sindroame scleroderma-like

6. Miozite inflamatorii
• HLG: anemie normocromă, normocitară
• Biochimie: CK, LDH, GOT crescut; ex. Urină: N
• VSH, PCR: crescut
• Ac. Anti-Jo1/ anti- Mi2 poz., etc.
• Biopsie musculară, EMG, RMN/ecografie musculară
• EKG, ecocardiografie
• Capilaroscopie periunghială
• Radiografie toracică, probe funcționale respiratorii, DLCO ±HRCT
• Endoscopie digestivă, pasaj baritat, ecografie abdominală

9
 Disciplina: Reumatologie, BFK și medicină fizică
Reumatologie- stagiul nr. 3

• Screening paraneoplazic (mamografie, c.ginelogic- CA125,ex.citologic Babeș-Papanicolau,

PSA total, c. urologic)
• DD: miopatie indusă de statine/alcool/infecții, miopatii ereditare, miopatii de cauză
neurologică, endocrinologică, metabolice, miopatii în cursul altor boli
autoimune/sdr.overlap, etc.

7. Atac acut de gută

• HLG: ușoară leucocitoză, trombocitoză
• Biochimie: ac. uric crescut/N, asociere: hiperglicemie, dislipidemie; ex. Urină: N
• VSH, PCR: ușor crescut
• Aspirația lichidului articular: celularitate inflamatorie, biochimie: ac. uric crescut, cultură
bacteriană neg., examinare microscopică cu lumina polarizată- detecția cristalelor de
monosodiu urat
• Radiografia articulației afectate, ecografie musculoscheletală
• DD: artrită septică, posttraumatică, monoartrită de altă cauză- ex. debut PR, artrită reactivă

8. Boala artrozică
• HLG: N
• Biochimie: N, ex. Urină: N
• VSH, PCR: N
• Radiografia articulațiilor afectate, ecografie musculoscheletală

9. Osteoporoza
• markerii activității osteoblastice (osteoformatori): ALP și izoenzima osoasă, osteocalcina,
osteonectina, peptidul colagenului de tip I
• markerii activității osteoclastice (resorbtivi): prezenți in sange (fosfataza acidă), prezenți în
urină (raport Ca/creatinină, raport hidroxiprolină/creatinină, hidroxiprolină, N-telopeptidul
si C-telopeptidul colagenului de tip I)

10
 TRATAMENTUL ÎN BOLILE REUMATOLOGICE

OBIECTIVE
1. scaderea inflamatiei si ameliorarea durerii
2. prevenirea distructiilor articulare si a manifestarilor extraarticulare
3. conservarea si imbunatatirea capacitatii functionale si al independentei sociale
4. cresterea calitatii vietii

MIJLOACE TERAPEUTICE
1. regim igieno-dietetic
2. tratament medicamentos
3. tratament ortopedic
4. fizioterapie, reabilitare

I. REGIM IGIENO-DIETETIC
• Evitarea eforturilor fizice sustinute, pozitiilor vicioase, solicitante pentru coloana vertebrala si
articulatiile mari, a ortostatismului prelungit
• Evitarea expunerii la intemperii (mediu rece si umed) – artroza, AR, ScS
• Evitarea infectiilor intercurente (boli autoimmune, medicatie imunosupresoare/biologica)
• Evitarea medicatiei inductoare (LES) si a expunerii la raze UV (LES, DM)
• Evitarea toxicelor:
• fumat (!! AR, terapii biologice, ScS)
• alcool (!! artrita urica)
• solvenți chimici (ScS)
• Vaccinările - conform ghidurilor nationale
• DA vaccin antigripal, antipneumococic (boli autoimmune, terapii biologice/IS)
• NU vaccinuri cu germeni vii atenuati la pacientii cu terapii biologice/ IS
• Continuarea programului de gimnastica instituit (KT)
• Repaus in puseele de activitate a bolilor autoimune
• pe perioada minima necesara – cateva zile, max. 2-3 saptamini
• combaterea efectelor negative ale imobilizarii
• gimnastica respiratorie
• kinetoterapie
• exercitii izometrice
• mobilizare articulara activa si pasiva
• Regim alimentar
• echilibrat, variat
• mentinerea unei Gc ideale
• alimentatie bogata in proteine, vitamine, minerale (boli infl)
 • regim hipopurinic in artrita urica, Iren
• regim hiposodat – IRen, HTA, corticoterapie, AINS
• regim hipolipidic, hipoglucidic – corticoterapie
• sarac in fenilalanina si tirozina (branzeturi), bogat in acid omega 3, 5 (peste) la
pacientele cu LES

II.TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
• Probleme
o etiologia necunoscuta – lipsa unui tratament etiologic
o efecte adverse ale medicamentelor utilizate
o rezervele biologice reduse ale bolnavilor cronici
o tratament de lunga durata – complianta, aderenta
o necesitatea monitorizarii clinico-biologice a tratamentului
• Strict individualizat
• Adaptat
o afectiunii (degenerativ/inflamator)
o formei clinice
• Tinand cont de comorbiditati
o HTA, CIC
o DZ, AS severa
o ulcer gastric /dd, hepatopatii cr
o infectii cornice

CLASIFICARE
1. TRATAMENT SIMPTOMATIC
 AINS
 antialgice
• Paracetamol
• Tramadol
• Combinatii (Paracetamol + Tramadol)
• DH-Codeina
• Metamizol
2. CORTICOTERAPIA
3. TRATAMENT DE FOND – medicamente modificatoare a bolii DMARDs (disease modifying
antirheumatic drugs)

1. AINS
Mecanism de actiune:
• efect antiprostaglandinic
• efect stabilizator al membranei lizozomiale
• efect blocant al căii clasice şi alternative de activare a complementului
• efect de decuplare a fosforilării oxidative
• efect scavenger pentru radicalii OH
• inhibă efectul citotoxic mediat de limfocite
• inhibă faza G1 a ciclului celular
• +- efecte imunomodulatoare
Efecte adverse
• Gastrointestinale
• cel mai frecvent EA
• epigastralgii, pirozis, greţuri, vărsături, gastrită erozivă, ulcer, perforaţii, hemoragii
oculte, diaree
Cauze
• inhibarea COX-1
• iritaţie locală
+ alţi factori de risc GI (HP)
• spitalizări, decese (15.000 anual)
• creşterea SGOT, SGPT, hepatită toxică
• neurologice - vertij, cefalee, depresie, tulb. cognitive, letargie, meningită aseptică
• renale
• IRA hemodinamică
• tulburări hidroelectrolitice
• retenţie de Na şi apă → edem, HTA, IC
• hipoaldosteronism → creşterea nivelului seric al K
• mec. imunoalergice → nefrită interstitială acută cu sdr. nefrotic
• IR toxică, organică ← necroză tubulară acută
• cardiace
• agravarea cardiopatiei ischemice, infarct miocardic
• HTA
• agravarea insuficienţei cardiace
• reacţii alergice
• bronhospasm
• hematologice
• trombocitopenie, risc hemoragic
• anemie
• leucopenie – neutropenie
Interactiuni medicamentoase
• potenteaza efectele ACO, ADO, sulfonamidelor, MTX, Digoxin si Fenitoin (competitie pt
proteinele plasmatice)
• scade excretia de lítiu, crescand efectul acestuia
• scad eficienta antihipertensivelor (diuretice, IEC, β-blocante)
• NU SE ASOCIAZA MAI MULTE AINS
• ! glucorticoizi – asocierea cu AINS creste incidenta efectelelor adverse gastrointestinale
Recomandari de administrare
• maxim 7-10zile/luna (exceptie SA)
• AINS neselective - asociate cu IPP
Atentie sporita la
• varstnici (hipovolemie, scaderea fct renale)
• ulcer - evitarea AINS, se prefera antialgicele
• ICC
 • ciroza hepatica
• IRC, sdr nefrotic, nefrita lupica
• edeme

2. CORTICOTERAPIA
Mecanism de actiune:
1. Efect antiinflamator
• inhibă reacţiile celulare şi biochimice din faza exudativă şi reparativă;
• creşte stabilitatea membranei lizozomiale şi a altor organite celulare;
• inhibă fuziunea lizozom - fagozom;
• scade activitatea endocitică;
• scade activitatea hialuronidazei şi a altor enzime;
• inhibă sinteza prostaglandinei E2 (PGE2) şi a leukotrienelor Inhibiţia este dată de inducţia
de proteine, numite lipocortine care inhibă fosfolipaza A2
2. Imunologice:
• inhiba sinteza IL-1, IL-2, TNF-α, IFN-γ in ly Th1
• inhiba Ts si lyB
• prin IL-4 si IL-10 inhiba Th1
• inhiba sinteza IL-1 → scade apararea nespecifica
• scade ly Th circulante (inhiba fazele G1, G2 si S)
3. Efect antialgic
Indicatii :
• per os si im.
• AR
• per scurta, doza minima, pina la aparitia ef DMARD
• forme active, refractare
• forme grave, maligne, cu manifestari extraarticulare
• LES
• PM / DM
• vasculite
• ScS !!! doze mici, poate induce criza renala sclerodermica
• megapulse therapy
• forme refractare, cu risc vital
• LES activ
• vasculite
• intraarticular
• oligo / monoartrite
• AR
• artroza
Doza
• per os – Prednison tb 5mg
• doza in fct de afectiune
• rasp. terapeutic – scaderea dozei cu 1/4tb la 10 zile, pina la doza minima eficienta
sau sevrare completa
• megapulse therapy - 500, 250 sau 125mg methylprednisolon (Solu-Medrol), la 2 zile in pev,
total 3 perfuzii
 • intraarticular
• betametazona (Diprophos, Celestone)
Efecte adverse
1. Administrare po. si im.
• gastrointestinale: ulcer gastro-dd, hemoragii
• metabolice: DZ, obezitate, ef. aterogen, cresterea catabolismului proteic
• infectii bacteriene si fungice
• osteoarticulare:
• osteoporoza, ONA
• miopatia cortizonica
• oculare: glaucom, cataracta
• cutanate: eritem, vergeturi, atrofii, acnee, hipertricoza
• depresie, euforie, psihoza
• sdr Cushing
• retentie de apa, hiperNa, hipoK
• trombocitoza, Hcoagulabilitate
• insuf. corticosuprarenaliana
2. megapulse therapy
• artralgii, cefalee, greturi, varsaturi, tulb de vedere, osteonecroza
• infectii: pneumonii cu oportunisti, abces
• hiperglicemie, hipo- sau hiperTA
• sdr Cushing
• moarte subita
3. intraarticular
• infectii intra- sau periarticulara
• sinovita cristaliniana
• ef tisular local: depigmentari, rupturi tendinoase
• efecte sistemice

3. DMARDs - TRATAMENTUL DE FOND

• acţionează in diverse puncte ale lanţului patogenetic
• locul de acţiune nu este întotdeauna bine precizat
• efectul apare cu întârziere
• tratamentul de fond oferă ameliorare clinic-biologica, uneori remisiuni de lungă durată
• împiedică progresia leziunilor osteocartilaginoase
SCHEME TERAPEUTICE
• monoterapie
• „step-down” – combinatii medicamentoase, apoi monoterapie

• „step-up”
• „in dinti de fierastrau” – interschimbarea medicamentelor
CLASIFICARE
• DMARDs SINTETICE
• DMARDs sintetice conventionale
• MTX, LFL, SSZ, HCL
• CFA, CSA, AZA
 •DMARDs sintetice tintite (AR)
• inhibitori de JAK1 + JAK2 : Baricitinib 4mg/zi po
• inhibitori de JAK1, JAK2, JAK3 : Tofacitinib 2x5mg/zi po
• TERAPII BIOLOGICE
• cu tinta citokinica
• Blocantii TNF‐alfa : IFX, ETA, ADA, CTZ, GLB – AR, SA, A pso.
• Blocant al receptorului de IL-6: Tocilizumab (TCZ) sc sau pev -AR
• Blocantii de IL-17A: Secukinumab (SCK) sc – SA, A psoriazica
• cu tinta celulara
• Blocantul caii de co-stimulare a LyT: Abatacept (ABT) - AR
• Ac monoclonal anti-CD20 (LyB): Rituximab (RTX) pev – AR
• Ac monoclonal anti-BlyS (LyB): Belimumab pev - LES

METOTREXAT (MTX)
Indicatii
• AR – prima alegere, monoterapie / combinat ( SSZ, HCL, terapii biologice)
• artrita nediferentiata cu Ac antiCCP +
• SpA: artrita psoriazica, SA
• ScS, PM, DM
• vasculite
Doza - „low dose pulse therapy”
• per os15-25mg sapt – adm de 2tb a 2.5mg la 12 ore interval, in 2zile consecutive/sapt
• im. / sc. 15-25mg/sapt in doza unica
• efectul apare la 4-8 sapt.
• + Ac folic in zilele fara MTX
Monitorizarea : hemograma, SGOT, SGPT, creatinina, sumar de urina initial la 4 sapt, apoi la
2 luni
Efecte adverse
• hepatotoxicitate: cresterea enzimelor hepatice, hepatita cronica, ciroza
• gastrointestinale: stomatita ulceroasa, greturi, varsaturi
• supresie medulara: anemie macrocitara, leucopenie, trombocitopenie
• fibroza pulmonara
• infectii
• teratogen
Contraindicatii
• hepatita B sau C, ciroza
• infectii
• sarcina
• atentie – FID, IRen

LEFLUNOMIDUL (LEF)
Indicatii
• AR – monoterapie sau in combinatii (in caz de CI sau ef advers la MTX)
• artrita psoriazica
• LES
Doza
• 20mg/zi po
• efectul se instaleaza in 1-2 luni
• eficienta clinica si radiologica (antieroziva) similara MTX in AR
• T ½ lung, pt grabirea eliminarii necesita adm. de carbune medicinal sau colestiramina
Monitorizarea - hemograma, SGOT, SGPT, creatinina, TA
Efecte adverse
• hepatotoxicitate: cresterea enzimelor hepatice
• gastroentestinale: diaree, greturi, varsaturi
• eruptii cutanate, rash, alopecie
• HTA
• neutropenie
• infectii
• teratogen
Contraindicatii
• hepatita B sau C, ciroza
• sarcina

SULFASALAZINA (SSZ)
Indicatii
• AR - in caz de CI sau ef advers la MTX
• std precoce sau forme usoare - monoterapie
• forme mai grave - in asociere cu alte DMARDs (MTX, LEF, HCL)
• Artrite reactive
• SA
• Artrita psoriazica
Doza
• 500mg/zi, crescut saptaminal cu 500mg pina la 2-3g/zi
• Di: 500-1500mg/zi in doua prize
• efectul apare dupa 1-2 luni de la initiere
• Monitorizarea: hemogramei, ex sumar de urina, SGOT, SGPT
Efecte adverse
• gastrointestinale: greturi, varsaturi
• hematologice: leucopenie, anemie
• cutanate: rash, urticarie
• azoospermie reversibila
• colorarea lentilelor de contact
Contraindicatii
• sensibilitate la sulfonamide sau salicilati
• insuficienta renala, medulara, hepatica
• porfirie

HIDROXICLOROCHINA 200 (HCL)

Indicatii
• AR asociat cu alte DMARDs
• LES
• Sdr antifosfolipidic
• Sdr Sjogren
Doza
• po 2x200mg/zi
• efectul apare dupa 8 saptamini
Efecte adverse :
• gastrointestinale: greturi, varsaturi, pirozis, inapetenta, constipatie
• eruptii cutanate, pigmentari cutanate, alopecie
• tulburari de vedere
• tulburari reversibile de acomodare
• depuneri corneene reversibile
• retinopatia pigmentara ireversibila.
Este obligatorie efectuarea la 6-12luni al ex FO
• altele: vertij, cefalee, neuromiopatie, leucopenie

INHIBITORII TNF
• Infliximab - Ac monoclonal chimeric antiTNF
• Etanercept - receptorTNF solubil
• Adalimumab - Ac monoclonal uman antiTNF
• Golimumab - Ac monoclonal uman antiTNF
• Certolizumab - forma pegilata
Indicatii - forme refractare
• AR
• Artrita idiopatica juvenila
• artrita psoriazica
• SA
Contraindicatii
• TBC activ (TBC latent – necesita chimioprofilaxie cu HIN)
• infectie activa, sepsis
• neoplazii
• IC NYHA III, IV
• sarcina
Doza
• Infliximab
• 3mg/kg/doza iv., repetat la 2-6 iar apoi din 8 in 8 saptamini
• + MTX 10mg / sapt (in AR)
• Adalimumab
• 40 mg la 2 sapt sc.
• asocierea cu MTX ii creste eficienta (in AR)
• Etanercept
• sapt 50mg sc.
• ± MTX (in AR)
• Golimumab
• 50mg/luna sc.
• ± MTX (in AR)
 • Certolizumab
• 2x200mg sapt. 0, 2, 4, apoi 200mg/2 saptsc.
• ± MTX (in AR)
La initiere: excluderea neoplaziilor, infectiilor active sau latent (TBC - Test Quantiferon
TBGold, markerii pentru hepatita virala B si C)
Monitorizare: hemograma, GOT, GPT, creatinina, infectii, neoplazii, sdr demielinizante
Efecte adverse
• datorate medicamentului
• infliximab: reactii acute infuzionale (cefalee, greturi, dispnee, pina la soc anafilactic
reactii de Hsensibilitate intirziata (Ac anti-chimera)
• etanercept, adalimumab, golimumab, certolizumab: reactii injectionale locale,
urticarie
• datorate blocarii TNF-α
• infectii
• neoplazii
• boli autoimune: Ac anti-ADNdc, sdr lupus-like
• sdr demielinizante, scleroza multipla
• agravarea unei IC preexistente

ARTRITA URICĂ
• regim igieno-dietetic
• repaus in puseul acut
• regim hipopurinic
• tratament medicamentos
• colchicina
• AINS sistemic si local
• corticosteroizi intraarticular/sistemic
• medicaţia uricofrenatoare
• alopurinol
• febuxostat

ARTROZA
• regim igieno-dietetic
• tratament medicamentos
• simptomatice cu actiune rapida
• antialgice
• AINS local +- sistemic
• simptomatice cu actiune lenta (SYSADOA)
• glucozaminsulfat, condroitinsulfat
• extras nesaponificabil de soia şi avocado
• diacereina
• viscosupleante
• fiziokinetoterapie
• tratament ortopedic