Tratamentul durerii cronice in

cancer

Alegerea preparatului opioid

Conversia opioidelor
Obiective
La sfarsitul sesiunii participantii vor putea sa:
 Decida ce opioid este adecvat situatiei clinice

 Sa explice modul de conversie de la

 Morfina orala-Morfina injectabila

 Morfina elib imediata-Morfina retard
 Morfina- Fentanil
 Morfina -Oxycodon
 Morfina- Sintalgon
 Scopul terapiei antialgice

 Înlăturarea sau ameliorarea durerii

VAS<4-10 (repaus, mobilizare) cu minim
de reacţii adverse

 Asigurarea confortului atât pentru

pacient cât şi pentru familie
 Cum alegem? Ce e important?

 Tipul de durere
 Răspunsul la antialgic
 Pacientul poate sau nu lua medicaţie pe
cale orală
 Funcţia renală/hepatică
 Spectrul de reacţii adverse
 Dorinţa pacientului
 Tipul de durere

 Nociceptivă
 Somatică
 Viscerală
Eficienţa similară la doze echianalgezice

 Neuropatică
Metadona
Oxycodon
Fentanyl?
 Calea orală nu poate fi folosită
Simptome asociate

 Tulburări de deglutiţie
 Greaţă, vărsături
 Confuzie
 Fistule interne, stome pe intestin subţire
 Tulburări de tranzit
Fentanyl
Morfină subcutan intermitent / cu SA
 Funcţia renală/hepatică

 Insuficienţa renală
 Metadona
 Fentanylul
 Opioide cu eliberare imediată la interval de 8-12
ore sau prn

 Insuficienţa hepatică
 Dacă 20% din funcţia hepatică este păstrată
metabolizarea opioidelor la nivel hepatic este
adecvată!
 Reacţiile adverse

 Reacţiile adverse ale opioidelor

 Fentanyl
 Mai puţine efecte secundare digestive (constipaţie) şi
neuropsihice (somnolenţă, confuzie, delir)
 Oxycodon
 Mai puţine efecte adverse neuropsihice
 Reacţii adverse legate de formularea preparatului
 Sistem terapeutic transdermic: eritem, prurit (<10%)
 Aderenţa
 Preferinţa pacientului

 Morfinofobia

 Administrare facilă

 Plasturele de fentanyl este preferat atât de

pacienţi cât şi de medici!
 Donner B 1996, Ahmedzai 1997, Payne R 1998
Dozele echianalgezice ale
analgezicelor opioide
Parenteral Oral
Morfină 10-15 mg 30 mg
Buprenorfină 0,4 mg sl
Codeină 240 mg
Diamorfină 4-5 mg 20 mg
Hidromorfon 1,5 mg
Metadonă 20 mg
Oxicodon 15-30 mg
Pentazocină 60 mg 180 mg
Petidină 75 mg
Tramadol 150-300 mg
 Factorii de conversie sunt doar in
scop orientativ

 Fiecare medicament trebuie titrat

ţinând cont de durere şi de efectele
lui secundare, individual pentru
fiecare pacient.
 Scenariu 1

 Pacient de 46 ani Cc bronho-pulmonar M1Oss

( coloană lombară) RT
 dureri hemi torace drept, permanente, care au
fost bine controlate cu DHC 360 mg şi Diclofenac
150 mg/zi dar, de câteva zile au reapărut iar
acum sunt aproape continue.
 Funcţia renală normală
 CUM îl treceţi pe Fentanyl
 Etape

 Calculăm doza echivalentă de morfină

 360 mg DHC - 60mg Morfină orală
 Creştem doza cu 30-50-100%=78-90-120mg/zi
 Din tabel căutăm doza echivalentă
 Sistem terapeutic transdermic = 25micrograme
fentanyl/oră
Doze echianalgezice
FENTANYL Morfină orală/ 24 h
(mcg/hr) (mg)
25  135
50 135 –224
75 225 – 314
100 315 – 404
125 405 – 494
150 495 – 584
175 585 – 674
200 675 – 764
225 765 – 854
250 855 – 944
275 945 – 1034
300 1035 - 1124
 Administrare

 Plasăm sistemul terapeutic transdermic cu 12

ore înainte de administrarea ultimei doze de
DHC (preparat retard cu acţiune 12 h)

 Notăm data şi ora la care am aplicat sistemul

terapeutic transdermic
Variaţia în timp a concentraţiei
sanguine a fentanylului
Gourley G. 2001
 Măsuri suplimentare

 Prescriem medicaţie pentru puseele de durere:

 DOZA= 1/6 DIN DOZA ZILNICĂ
 morfină cu eliberare imediată 15-20 mg, la nevoie

 Înlăturăm sistemul terapeutic transdermic la

72 ore şi plasăm următorul sistem terapeutic
transdermic în altă zonă
Concluzii
 Opiodul se selecteaza in functie de tipul
de durere, caracteristicile
pacientului,spectrul de efecte adverse
 Tabelele de conversie sunt orientative
iar dozele din noul preparat trebuie
ajustate prin titrare
 Caz clinic 1
BD ♂ 62 ani
Neoplasm de prostata operat, hormonotratat
Metastaze osoase
Istoricul bolii
1998 hematuria, biopsie = adenocarcinom
resectie transuretrala, orhidicetomie
Rx Flutamida
2006 metastaze osoase

Social
Vaduv, 2 copii RIP, parintii + sora RIP
Fara locuinta, singur, centru persoane fara adapost de 2 ani
Fumator 20 tig/zi/ 40 ani

Mar 2006 Internat UP

Durere lombara, insuportabil, din 2005, iradiaze pe memb inf, permanent, strânge/ustura
Rx Oxycontin 20mg la 12ore
Diclotard 100mg seara
Carbamazepina 200mg seara
Protectie gastrica + laxative
Durere bine controlata
Iunie 2006 Greata + varsaturi, anorexie, constipatie, durere necontrolata, imobilizat la pat, stare generala deteriorata
Oxycontin crescut 20mg x 3/zi
Disfagie, somnolent
Trebuie sa-l treceti pe morfina injectabila

A) Care ar fi motivul ? Ce alte situatii mai puteti sugera in care ati indica morfina
injectabila in locul morfinei orale.

B) Cum faceti conversia, ce doza administrati?

A) Situatii de administrare a morfinei parenteral :Absorbtie deficitara, stare

terminala, tulburari de deglutie, pacient cu stare de constienta alterata fistula
eso-bronsica, etc

B) Oxycodona este de 1,5-2 ori mai potenta decat morfina. Doza de morfina
echivalenta 60X1,5-2=90-120 se creste cu 50% durere necontrolata deci noua
doza este de 135-180 mg/zi
 Caz clinic 2
LM ♂ 50 ani
Neoplasm sigmoidian operat, chimiotratat
Metastaze hepatice + osoase
Istoricul bolii

Dec 2005 constipatie/diaree alternând

Colonoscopie + ecograf → Neoplasm de sigmoid + meta hepatice
Ian 2006 Operat Tg Mures ; rezectie sigmoidian + metastazectomii hepatice

Feb – iul 06 6 citostatice : oxaliplatin, 5FU

Apr 2006 Meta osoase, L4

Iun 2006 Sindrom de compresie medulara → iradiere

Social
Casatorit, 3 copii (2 plecati in Italia, 1 la facultate)
Pensionat de varsta (strungar)

Aug 2006 Internat UP

Durere lombara insuportabila, de 4 luni, arsuri puternice, iradiaza pe membrul inferior, agravat la miscari, ajutat putin cu Tramadol (luat
neregulat)

Deficit motor sever memb .in. stg.

Rp Morfina cu eliberare imediata
Dexametazona 16mg/zi (doza in scadere)
Carbamazepina 200mg x 2 /zi
Laxative
A) Cum titrati morfina?

B)Cum treceti de pe morfina cu eliberare imediata Sevredol 30mg la 4 ore

la morfina cu eliberare lenta (MST) concret.

A) Se titreaza utilizand preparat cu eliberare imediata Sevredol

10 mg la 4 ore cu 10 mg la nevoie pentru puseele dureroase. Se
cresc dozele zilnic cu 30-50% durere moderata, 50-100% durere
severa pana la doza optima

B) Se calculeaza doza zilnica 30X6=180mg morfina care se

divide la 2=90mg la 12 ore(otab de 30+una de 60mg).
Prima doza de med. retard se administreaza impreuna cu ultima doza de
Sevredol
 Caz clinic 3
G.M. 52 ani Dg. cc bronhopulmonar, are durerile bine controlate cu 240mg
Vendal la 12 ore si Sevredol la nevoie.
Constipatia este suparatoare in ciuda tratamentului laxativ.
Doriti sa il treceti pe fentanil( Durogesic).

 A) Cum procedati?

 B) Ce medicatie si ce doza veti folosi pentru puseele dureroase?

A) Calculati doza totala de Morfina/zi 240X2= 480 mg

Cautati in tabel doza de fentanyl echivalenta 125 micrograme/ora deci trebuie sa
folositi un plasture de 100 si unul de 25 concomitent. Plasati plasturii odata cu
penultima doza de Vendal. Notati data si ora cand ati aplicat plasturele. Schimbati
plasturii la 72 de ore

B) Lasati la nevoie sevredol 480:6= 60mg/doza pentru puseele dureroase

 Caz clinic 4
Pacient cu 400 mg Morfină/zi administrată oral, Carbamazepina
400 mg durere neuropatica necontrolata adecvat.
 Vreţi să îl treceţi pe Metadona tablete

A) Cum procedaţi? Ce doza? Ce precautii?

B) Ati fi folosit alta rata de conversie daca ati fi trecut pacientul de pe metadona pe
morfina?

A) Deoarece Metadona blocheaza receptorii NMDA si resensibilizeaza

receptorii opioizi se utilizeaza o echivalenta de 1/10 deci se imparte
cantitatea de Morfina la 10 rezultand 40 mg de metadona. Aceasta
doza se divide in 4 si se administreaza 10mg (4tablete) la 6 ore.
Dupa 3 zile se trece la administrare la opt si apoi la 12 ore

B) Daca se trece de pe metadona pe morfina rata este de 1-1,2