GHID N NGRIJIRI PALIATIVE

(cu particurariti n TB, HIV, pediatrie)

Chiinu 2016

1
 Aprobat la edina Consiliului de Experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din
19 ianuarie 2016, proces verbal nr. 1
Aprobat prin Ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 219 din 30.03.2016 cu
privire la aprobarea Ghidului n ngrijiri palliative (cu particurariti n TB, HIV, pediatrie)

Elaborat de colectivul de autori:

Andrei Bradu, medic, Fundaia Filantropic Medico-Social ,,Angelus Moldova
Valerian Isac, medic, director, Asociaia Naional de Tratament Paliativ, specialist principal
netitular n ngrijiri paliative al Ministerului Sntii
Ornelia Ciobanu, medic pediatru, Fundaia Filantropic Medico-Social ,,Angelus Moldova
Svetlana Popovici, medic coordonator ARV, IMSP Spitalul Dermatologie i Maladii
Comunicabile, membru al grupului de lucru Tratament HIV al Consiliului Naional de
Coordonare HIV/TB
Sofia Alexandru, vice-director medical, Institutul de Ftiziopneumologie Chiril Draganiuc

Opiniile exprimate n acest ghid nu reflect neaprat opinia oficial a finanatorului.

Reproducerea parial sau integral a ghidului este permis doar cu acordul n scris al Centrului
pentru Politici i Analize n Sntate sau Asociaia Naional de Tratament Paliativ. Ghidul este
elaborat i publicat n cadrul proiectului Sporirea rolului pacientului i a comunitii n
controlul tuberculozei n Moldova, finanat de Fondul Global de Combatere a SIDA,
Tuberculozei i Malariei, Recipient principal Centrul pentru Politici i Analize n Sntate.

Asociaia Naional de Tratament Paliativ este o organizaie neguvernamental din Republica

Moldova, creat n anul 2001 n scopul creterii accesului la ngrijire paliativ pentru pacienii
incurabili, prin crearea unei reele integrate de servicii de ngrijire paliativ de calitate i
accesibile n ntreaga ar. Obiectivele asociaiei sunt: promovarea conceptului de ngrijire
Paliativ, consolidarea capacitilor furnizorilor i facilitarea accesului la formare profesional,
n contextul abordrii interdisciplinare i ameliorarea cadrului de politici n domeniul paliaiei.
Responsabilitatea, competena, susinerea i colaborarea reprezint valorile de care se ghideaz
echipele specializate ale celor 12 organizaii membre, oferind excelen prin serviciile prestate i
dezvoltare continu a personalului de ngrijire. Asociaia a devenit membru colectiv al Asociaiei
Internaionale de Hospice i Ingrijiri Paliative (International Association for Hospice &
Palliative Care IAHPC) din anul 2012.

Centrul pentru Politici i Analize n Sntate este o organizaie neguvernamental,

independent i non-profit, creat n 1999. Misiunea sa este de a institui o societate democratic
prin dezvoltarea sectorului social i de sntate, promovarea i evaluarea politicilor, consolidarea
capacitilor i suportul reformelor.

2
Acronime
ACT Asociaia pentru ngrijiri Paliative Pediatrice
AINS Antiinflamatoare nesteroidiene
ARV Antiretroviral
AVC Accident vascular cerebral
BPOC Bronhopneumopatia cronic obstructive
CDI Consumatori de droguri injectabile
CID Sindrom de coagulare intravascular diseminat
CIMC Conduit integrat a maladiilor la copii
ECG Electrocardiografie
FPS-R Scala cu chipuri simbolice revizuit
GABA Acidul gamma-aminobutiric
GCS Glucocorticosteroizi
GI Gastrointestinal
Hb Hemoglobin
HIV Virusul Imunodeficienei Umane
H2Ras Antagoniti H2 receptori
HTC Hipertensiunea intracranian
ISRS Inhibitor Selectiv Recaptare Serotonin
i/m Intramuscular
INNTI Inhibitor nonnucleozidic al transcreptazei inverse
i/v Intravenos
IP Inhibitor al proteazei
IPP Inhibitori ai pompei de protoni
IV Intravenos
OMS Organizaia Mondial a Sntii
PTH Persoane care triesc cu HIV
PCC Psihoterapie cognitiv-compartamental
RGE Reflux gastro-esofagian
RM Republica Moldova
RMN Rezona Magnetic Nuclear
PCC Psihoterapia Cognitiv Comportamental
PEF-metria determinarea debitului expirator de vrf
PSCC perfuzie subcutanat continu
Sa O2 Saturaia O2
SDRA Sindrom Distress Respirator Acut
SIRS Sindrom Raspuns Inflamator Sistemic
s/c Subcutanat
SNC Sistem nervos central
SNR Scala numeric
SRO Soluie de rehidratare oral
TA Tensiunea arterial
TARV Tratament antiretroviral
TEAP Trombembolia Arterei Pulmonare
tub PEG Tub de gastrostom endoscopic percutanat
VAS Scala vizual analoag
TB Tuberculoza
TB DR Tuberculoza drogrezistent

3
Cuprins
Introducere .
Cui i este adresat Ghidul .
Structura Ghidului
I. Informaii de baz despre ngrijirile paliative
Introducere
Principii generale ale ngrijirii paliative .
Tipuri de ngrijiri paliative .............................................................................
Medii de acordare a ngrijirii paliative ...........................................................
Beneficiarii ngrijirii paliative
ngrijirile paliative n Republica Moldova

II. Managementul simptomelor

Principii generale de management al simptomelor
ngrijirea i tratamentul simptomelor specifice
Durerea
Simptome digestive
Halitoza
Stomatita ..
Candidoza oral .
Disgeuzia (Modificrile gustului) ................................................................
Greaa i voma ...
Ocluzia intestinal .
Anorexia
Diareea ..
Constipaia ...................................................................................................
Stoma ...........................................................................................................
Fistula ...........................................................................................................
Ascita .....
Simptome respiratorii
Dispneea .
Tusea ..
Sughiul ..
Simptome neurologice
Hipertensiunea intracranian
Slbiciunea/fatigabilitatea .
Convulsii
Compresie medular ..
Tulburri neurologice paraneoplazice ..............................................................
Simptome psihiatrice/psihologice
Depresia ..
Anxietatea
Insomnia ..
Somnolena ..
Demena .........................................................................................................
Delirul ............................................................................................................
Agitaia terminal ...........................................................................................
Simptome hematologice
Hemoptizia
Anemia ..
Hemoragia .
4
 Hipercalcemia
Simptome ale esutului cutanat
Escare ..............................................................................................................
Limfedem ........................................................................................................
Utilizarea corticosteroizilor .
III. Abordare psihologic i ngrijirea muribunzilor ..
Reacia la pierdere .............................................................................................
Consilierea psihologic .....................................................................................
Comunicarea vetilor proaste ............................................................................
ngrijirea spiritual ..........................................................................................
Pierderea grea/doliu .........................................................................................
Suferina nerezolvat ........................................................................................
IV. Particulariti de ngrijiri paliative la pacienii cu TB
V. Particulariti de ngrijiri paliative la copii
Recomandri generale
Managementul simptomelor .
Ghid farmacoterapeutic
Anexe
1. Msurile de precauie n ngrijirile la domiciliu a pacienilor cu HIV i acordarea
asistenei n caz de expunere accidental la HIV
2. Medicamente ARV: reacii adverse frecvente/severe
3. Interaciuni medicamentoase ntre preparatele ARV i medicamentele non-HIV
4. Interaciuni ntre medicamentele antidepresive i medicamentele antiretrovirale
5. Managementul reaciilor adverse la preparatele utilizate n tratamentul TB DR
6. Managementul farmaco-terapeutic al reaciilor adverse ale preparatelor utilizate n
tratamentul TB DR
7. Instruciuni de utilizare corect a echipamentului de protecie respiratorie

5
Cuvnt nainte

Ghidul a fost elaborat ca urmare a unui proiect i i propune s implementeze la nivel de ar un

model de informare i educare a specialitilor care se ocup de ngrijiri paliative. ngrijirea
paliativ constitue un element important n practica de zi cu zi a personalului medical i tine de
acordarea ajutorului persoanelor aflate n stadii avansate i terminale ale bolii. Autorii acestui
ghid i-au propus s abordeze multitudinea de elemente ale ngrijirilor paliative cu
particularitile specifice pentru pacienii cu cancer, ct i cei cu boli non-oncologice, cum ar fi
pacienii cu HIV, TB, copii, etc.
n pofida standartizrii unor elemente de ngrijire paliativ, a fost necesar revizuirea
materialelor existente i includerea unor elemente noi. Acest Ghid, datorit ajustrii la
standartele i recomandrile moderne, ofer cunotinele necesare i actuale clinicienilor n ce
privete tratamentul simptomelor n ngrijirea paliativ, care, n final, s contribuie la sporirea
calitii ngrijirilor paliative oferite pacienilor.

Autorii

6
Introducere
Cui i este adresat Ghidul
Ghidul n ngrijiri Paliative a fost elaborat ca rspuns la necesitile profesionitilor care
activeaz n domeniul ngrijirilor paliative i care au n ngrijire pacieni a cror boal nu mai
rspunde la tratament curativ. Ghidul este adresat n special medicilor din oficiile medicilor de
familie, Centrele de sntate i ngrijire la domiciliu, Centrele medicilor de famile, Asociaiile
medicale teritoriale, seciile de ngrijiri Paliative, specialitii n ngrijiri Paliative, Boli interne,
Pediatrie.
Ghidul n ngrijiri Paliative poate fi util i pentru asistentele care ofer ngrijiri paliative, graie
informaiilor detaliate legate de anumite proceduri de nursing pe care le conine. Totodat, att
pacienii de ngrijiri paliative ct i membrii familiilor acestora pot consulta Ghidul n anumite
privine.

Structura Ghidului
Ghidul a fost conceput s fie unul practic i uor de utilizat. Ghidul conine informaii succinte i
explicite, structurate n patru capitole.
Capitolul I conine informaii de baz despre ngrijirile paliative, principiile generale ale
acestora, tipurile de ngrijiri paliative, mediile de acordare ale ngrijirilor paliative, precum i
beneficiarii ngrijirilor. Tot n acest capitol este prezentat informaia despre ngrijirle palliative
din Republica Moldova.
Capitolul II prezint principiile generale despre managementul simptomelor, precum i
ngrijirea i tratamentul simptomelor specifice.
Capitolul III descrie abordare psihologic a pacientului i familiei acestuia, precum i informaie
important cu privire la ngrijirea muribunzilor.
Capitolul IV conine informaii despre particularitile ngrijirii paliative la pacienii cu TB,
provocrile asociate cu prestarea serviciilor de ngrijiri paliative pacienilor cu TB i controlul
infeciei.
Capitolul V este dedicat totalmente ngrijirilor paliative pediatrice.

7
I. Informaii de baz despre ngrijirile paliative
ngrijirea paliativ reprezint ngrijirea activ i total a pacienilor a cror boal nu mai
rspunde la tratament curativ. OMS definete ngrijirile paliative ca o "abordare care
mbuntete calitatea vieii pacienilor i familiilor lor, care se confrunt cu probleme asociate
cu boala, prin prevenirea i ameliorarea suferinei, prin identificarea precoce, evaluarea corect
i tratamentul pe simptoame, dar i rezolvarea problemelor de alt natur: fizice, psiho-sociale i
spirituale". ntr-un anumit sens, paliaia nseamn asigurarea ngrijirilor de baz, adic
satisfacerea nevoilor individuale ale pacientului, oriunde ar fi acesta ngrijit: la domiciliu sau n
spital.
ngrijirile paliative dau valoare vieii i consider moartea ca fiind un proces normal; nu grbesc
si nici nu amn moartea. ngrijirile paliative i propun s menin cea mai bun calitate posibil
a vieii pn la moarte. Afirmnd c: ngrijirile paliative pot alina n mod eficient aceast
suferin i pot fi furnizate la un cost relativ sczut, ngrijirea paliativ nu se limiteaz la
ngrijirile de la finalul vieii, deoarece s-a dovedit c o iniiere timpurie a ngrijirilor paliative
mbunttete calitatea vieii i reduce necesitatea unor tratamente dificile i agresive.
Astfel, ngrijirile paliative sunt tot mai mult recunoscute ca fiind o parte important a
continuitii procesului de ngrijire, att pentru pacienii cu cancer, ct i cei cu boli non-
oncologice, cum ar fi pacienii cu HIVi TB. n rile cu epidemie concentrat a infeciei cu HIV,
OMS nu recomand crearea structurilor separate pentru acordarea ngrijirilor paliative
persoanelor infectate cu HIV. Particularitatea de baz a infeciei cu HIV n aspectul ngrijirilor
paliative este c administrarea tratamentului specific cu preparate ARV nu trebuie sistat, atta
timp ct pacientul poate nghii. n acelai timp, la acordarea ngrijirilor paliative trebuie de inut
cont de interaciunea preparatelor ARV cu medicamentele care sunt indicate pentru controlul
simptomelor i uurarea suferinelor pacientului.Toate msurile pentru a calma suferina
pacientului cauzat de boal trebuie sa fie iniiate din momentul stabilirii diagnosticului, i vor
continua indiferent de succesul terapeutic al tratamentului. ngrijirea paliativ este o
component esenial i indispensabil a ngrijirii oferite pacienilor (copiilor i adulilor) cu TB
XDR i TB MDR. ngrijirea Paliativ n contextul TB MDR i XDR trebuie s fie integrat n
managementul TB MDR i XDR din momentul diagnosticului pn pacientul se vindec sau pn
la decesul acestuia.
ngrijirea paliativ:
este o ngrijire total, activ a pacienilor i familiilor lor, de obicei atunci cnd boala nu
mai rspunde la tratament potenial curativ, dei poate fi aplicat timpuriu n timpul bolii;
asigur ameliorarea durerii i a altor simptome;
intete s ating cea mai nalt calitate a vieii posibil pentru pacieni i familiile lor;
Calitatea vieii este satisfacia subiectiv resimit sau exprimat de un individ (Robert
Twycross).
rspunde nevoilor fizice, psihosociale i spirituale;
este continuat, cnd e necesar, pentru a asigura suportul n perioada de doliu.

Principii generale ale ngrijirii paliative

Urmtoarele aspecte eseniale stau la baza ngrijirii paliative:
Controlul simptomelor.
Suport psihologic, spiritual i emotional.
Sprijin pentru familie.
8
 Suport n perioada de doliu.

OMS a elaborat urmtoarele principii de baz, pentru ngrijirea paliativ:

asigur nlturarea durerii i a altor simptome;
afirm viaa i consider moartea ca pe un proces normal;nu grbete i nici nu amn
moartea;
integreaza aspectele psiho-sociale i spirituale ale ngrijirii pacientului;
ofer un sistem de sprijin pentru a ajuta pacientul s duc o via ct mai apropiat de
cea obinuit pn la moarte;
ofer un sistem de suport pentru a ajuta familia s fac fa n timpul bolii pacientului i
dup decesul acestuia;
se bazeaz pe o abordare de echip pentru a se putea adresa tuturor nevoilor pacientului
i familiei, inclusiv prin servicii de "bereavement" (suport n perioada de doliu), dac
este cazul;
mbunteste calitatea vieii i poate influena pozitiv evolutia bolii;
este aplicabil n stadii timpurii ale bolii, n corelaie cu o serie de alte terapii menite s
prelungeasc viaa, cum ar fi chimioterapia, radioterapia, i include investigaii necesare
unei mai bune nelegeri i abordri ale complicaiilor clinice.
ngrijirea unui pacient este efectuat de o echip interdisciplinar (pentru a satisface nevoile
complexe ale pacientului i familiei), n centrul acesteia este pacientul cu familia. Membrii
echipei interdisciplinare interacioneaz cu imnteracioneaz cu pacientul i familia acestuia, dar
i ntre ei, n funcie de complexitatea cazului sau evoluia bolii: medicul, asistentul medical,
asistentul social, infirmiera/ngrijitorul la domiciliu, psihologul, preotul/pastorul, fizioterapeutul,
terapistul ocupaional, terapistul prin joc, dieteticianul, farmacistul i, nu n ultimul rnd,
voluntarul.

Tipuri de ngrijiri paliative

1) ngrijirea clinic este oferit de personalul medical.
a) ngrijirea clinic asimptomatic este orientat pentru persoane care nu manifest
simptome specifice.
Acest tip de intervenie prevede: monitoringul de rutin i evaluarea clinic, inclusiv
determinarea timpului optimal pentru iniierea terapiei specifica; activiti de prevenire a
tuberculozei i a altor infecii oportuniste; consilierea i evaluarea regimului alimentar;
explicarea aspectelor igienice, att personale, ct i pentru gospodrie, evaluarea problemelor de
ordin psihologic, oferirea sfaturilor suplimentare privind ngrijirile de baz.
b) ngrijirea clinic simptomatic este prevzut pentru persoane caremanifest simptome
specifice.
Acest tip de intervenie include: activitile din cadrul ngrijirii clinice asimptomatice i
tratamentul manifestrilor simptomatice.

2) ngrijirea n ultimele etape ale bolii i dup decesul pacientului este prevzut pentru pacient
i membrii familiei lui.
ngrijirea terminal este parte integr a ngrijirii paliative i se refer la ngrijirea pacienilor a
cror moarte este iminent i poate interveni n decurs de cteva ore sau zile. Aceasta include
controlul simptomelor i a durerii, ngrijirea propriu zis a persoanei.
Dup decesul pacientului, membrii familiei beneficiaz de suport, sfat i sprijin. Serviciile n
perioada de doliu cuprind: suportul familiei dup decesul pacientului, consiliere individual i
familial, coresponden/telefoane/ vizite n familiile ndoliate, consiliere spiritual, legtur cu
alte surse de sprijin din comunitate. Serviciile n perioada de doliu sunt asigurate de ctre
9
 membrii echipei i voluntari, care activeaz n colaborare cu personalul medical i asistenii
sociali, avnd o instruire special.

3) Suportul psihologic al pacienilor i familiilor acestora. Acest tip de intervenie include:

consilierea privind starea psihologic i mintal a pacientului, consilierea familiei i prietenilor;
suportul psihologic acordat pacientului i membrilor familiei, oferirea ctre grupurile de
suport, susinerea confidenialitii, suportul acordat dup deces, dezvoltarea i implementarea
iniiativelor orientate spre suportul psihologic, tratamentul dereglrilor psihologice, cum ar fi
depresia i starea de nelinite, riscul de sinucidere , etc.
Consilierea este oferit de ctre fiecare membru al echipei interdisciplinare. Pentru probleme
psihologice complexe se va asigura accesul la profesioniti calificai.

4) Suportul spiritual/religios este oferit n momentele critice din via. Serviciile de suport
spiritual/religios cuprind: consiliere, rugciune, servicii i ritualuri religioase specifice, ascultare
activ, meditaie, participare la servicii funerare. Interveniile n aceste cazuri sunt efectuate
innd cont de apartenena la religie, cultura i obiceiurile persoanei date sau a comunitii.
Serviciile de suport spiritual/religios sunt asigurate de slujitorii bisericii sau reprezentanii
cultelor religioase.

5) Suportul social prevede: evaluarea psiho-social, participarea la stabilirea i implementarea

planului de ngrijire, relaii cu alte servicii, educaie, protecia drepturilor pacientului/familiei,
sprijin pentru organizarea serviciilor funerare, suportul familiei n perioada de doliu,
participarea la selectarea voluntarilor, promovarea ngrijirii paliative, supervizare, cercetare,
reducerea stigmatizrii, acordarea serviciilor legale, inclusiv n alctuirea documentelor
notariale (cum ar fi motenirea etc.), acordarea ajutorului n ngrijirea la domiciliu.

Medii de acordare a serviciilor de ngrijiri paliative

1) Unitatea cu paturi pentru ngrijiri paliative/hospice
n acest mediu exist paturi special destinate oferirii serviciilor de ngrijiri paliative. Echipa
interdisciplinar specializat n ngrijiri paliative a beneficiat de o instruire special i asist
pacieni i familii cu nevoi complexe de ngrijire fizic, psiho-social i/sau spiritual. n RM
aceste uniti sunt situate n instituii medico-sanitare publice i private.
2) Echipe mobile de spital specializate n ngrijiri paliative
n acest mediu exist o echip specializat de ngrijiri paliative care are un rol consultativ i de
sprijin n spital, ngrijirea pacientului rmnnd responsabilitatea medicului specialist din spital,
acetea beneficiind de consultul specialitilor n ngrijiri paliative. n RM o astfel de echip
funcional i desfoar activitatea n cadrul IMSP Institutul de Oncologie.
3) Echipe de ngrijiri paliative la domiciliu
Echipa specializat de ngrijiri paliative viziteaz bolnavii la locul de reedin a acestora
(domiciliu, cmin, instituie rezidenial, penitenciar) i le acord ngrijire n aceste medii. Pentru
perioade scurte de timp bolnavii pot fi internai n unitile cu paturi pentru ngrijiri paliative
pentrui a trata complex problemele aprute sau pentru a oferi respite (rgaz) familiei care
ngrijete de bolnav.
4) Cabinete de consultaii de ngrijiri paliative n ambulator
Este cunoscut faptul c organizarea unui cabinet de consultaii de ambulator este un component
important ntr-un program de ngrijiri palliative. Cabinetele sunt de obicei situate n spitalele cu
pacieni cu stri acute, consultaiile fiind acordate de echipa de specialitidin spital (consigliere
pentru pacienii ngrijii la domiciliu i care se pot deplasa n ambulator).

10
Beneficiarii ngrijirii paliative
Beneficiarii ngrijii paliative sunt pacienii de toate vrstele, cu maladii cronice n stadiu avansat
i alte boli cu prognostic limitat, cu simptome necontrolate, suferin psiho-emoional sau
spiritual semnificativ i/sau prezint un anumit nivel de dependen.
Pacientul i familia sunt unitatea de ngrijire pentru serviciile de ngrijiri paliative.
n Republica Moldova, n conformitate cu documentele normative n vigoare, pot beneficia de
ngrijiri paliative pacienii cu sperana de via sub 12 luni (cu excepia celor cu HIV/SIDA)
confirmat de medicii specialiti, n urmtoarele cazuri:
a) tratamentul curativ este ineficient;
b) sunt prezente simptome clinice necontrolate;
c) exist necesiti psiho-sociale i spirituale;
d) exist un anumit nivel de dependen.

Evaluarea minuioas iniial i reevaluarea repetat la necesitate sunt absolut necesare pentru
asigurarea unui bun control al simptomelor. Inlturarea suferinei este un imperativ etic i un
drept al bolnavului.
Criteriile de eligibilitate sunt revizuite periodic, ns constrngerile legate de finanare prezint
un impediment n extinderea listei.

Pacienii eligibili pentru ngrijire paliativ sunt:

copii sau aduli cu boli sau leziuni congenitale care duc la dependena de tratamente de
susinere a vieii sau ngrijire de lung durat pentru realizarea activitii cotidiene
uzuale;
persoane de orice vrst cu boal acut sever i care amenin viaa (traumatisme severe,
leucemie acut, accident vascular), unde vindecarea este un scop realist, dar unde boala
n sine sau tratamentele asociate aduc cu sine o suferin semnificativ;
persoane care triesc cu boli cronice progresive (boala vascular periferic, cancer,
insuficiena renal sau hepatic, AVC cu deficit functional sever, boala cardiaca sau
pulmonar avansat, fragilitate data de vrsta avansat, dezordini neurodegenerative i
demena);
persoane cu boli terminale;
persoane care traiesc cu boli cronice i care limiteaz viaa, rezultate n urma unor
accidente sau traumatisme severe.
TB, HIV.

ngrijirile paliative n Republica Moldova

ngrijirile paliative n Republica Moldova sunt reglementate prin urmtoarele legi i ordine:

1. Politica Naional de Sntate, Hotrrea Guvernului 886 din 06.08.2007, Capitolul XIV,
unde sunt menionate implicit sau explicit ngrijirile paliative
2. Legea Nr. 382-XIV din 06.05.1999, cu privire la circulaia substanelor narcotice i
psihotrope i a precursorilor, modificat; [Art.16 al.(4) n redacia LP246-XVI din
27.11.08, MO72-74/14.05.10 art.202]
O prescripie include cantitatea de preparate necesare tratamentului pe un termen de pn
la 30 de zile.

11
 3. Ordinul MS nr.162 din 23.04.2007 Cu privire la aprobarea regulamentului i listei
medicamentelor eseniale, modificat prin ordinul MS nr.144 din 28.02. 2011
4. Contractul tip al Companiei Naionale de Asigurri n Medicin
5. Ordinul MS nr.234 din 09.06.2008, Cu privire la dezvoltarea serviciilor de ngrijiri
paliative n Republica Moldova
6. Ordinul MS nr.154 din 01.06.2009, Cu privire la organizarea seviciilor de ngrijiri
palliative
7. Ordinul MS nr.884 din 30.12.2010, Cu privire la aprobarea Standardului Naional de
ngrijiri Paliative
8. Ordinul MS nr.960 din 01.10.2012, Cu privire la modul de prescriere i eliberare a
medicamentelor
9. Ordinul MS nr.187 din 29.02.2012 Instruciuni privind administrarea morfinei orale.

II. Managementul simptomelor

Principii generale de management al simptomelor

ngrijirea paliativ a modificat percepia asupra bolii i a fcut ca lumea medical s accepte
responsabilitatea de a transforma ultima parte a vieii pacientului ntr-o perioad trit cu
demnitate i confort.
Evaluarea complet a pacientului este esenial att pentru diagnostic, ct i pentru
tratament.
Recomandri pentru efectuarea unei evaluri complete pentru stabilirea diagnosticului i
prescrierea unei conduite de tratament adecvate:
Fii contieni de importana simptomelor non-fizice, psihologice, sociale i spirituale care
adesea sunt confundate cu simptome fizice.
Atunci cnd simptomele sunt greu de controlat, pot exista mai multe cauze sau pot fi ascuni
factorii psihologici, sociali i spirituali.
Folosii tratamente adecvate pentru a menine calitatea vieii, ct i pentru a permite
pacientului i persoanelor care se ocup de el de a se concentra asupra altor aspecte
importante.
Selectai cu grij medicamentele administrate pacientului lund n consideraie efectele
adverse pe care acestea le provoac.
Explicai i implicai pacientul i persoanele care se ocup de ngrijire n luarea deciziilor
pentru controlul simptomelor.
Abordarea multiprofesional este esenial i poate fi facilitat prin utilizarea ghidurilor de
specialitate respectiv sau consultul colegilor de alte specialiti.
Luai n consideraie posibilitatea de trimitere pentru consult la un specialist n domeniul
ngrijirilor paliative n caz:
Dac exist o problem care nu se rezolv, aa cum v-ai ateptat;
n situaii complexe cnd nu avei cunotine de specialitate;
De necesitate a asistenei spitaliceti sau interveniei unei echipe de asisten medical
primar.

12
Majoritatea celor care au avut experiena durerii, au relatat c problemele cu care s-au
confruntat, nu ntotdeauna au putut fi soluionate de ctre medicii generaliti.
Aria care poate fi acoperit de ctre ngrijirile paliative include:
simptome necontrolate i probleme psiho-sociale complexe pentru pacienii cu boal
avansat;
aspecte legate de sfritul vieii;
probleme legate de perioada de doliu.
Pentru soluionarea tuturor problemelor cu care se confrunt pacieni, evaluarea minuioas
iniial este esenial, iar reevaluarea repetat la orice necesitate, asigur un bun control al
simptomelor.

ngrijirea i tratamentul simptomelor specifice

Durerea

Durerea este o experien senzorial i emoional neplcut aprut ca urmare a leziunii tisulare
actuale sau poteniale sau descris n termenii unei astfel tip de leziuni. Durerea este ntotdeauna
subiectiv (Societatea American pentru Durere, Asociaia Internaionala pentru Studiul
Durerii).

Durerea poate fi acut sau cronic. Durerea acut i cronic au semne fizice i fiziologice diferite
i necesit abordri diferite. Durerea acut de obicei apare ca rezultat a unei leziuni/traumatism
sau leziuni.

Durerea cronic este durerea care persist mai mult dect durata obinuit de vindecare a
esutului (IASP). Durerea cronic rezult dintr-un proces patologic cronic, i poate deveni tot
mai sever. Este dificil de stabilit hotarul ntre durerea acut i cea cronic. Durerea canceroas
este considerat cronic dac persist mai mult dect perioada necesar vindecrii i are durata
mai mare de dou sptmni.

Diagnostic
Diagnosticarea precis a cauzelor ce provoac durerea sunt importante pentru o abordare
raional a terapiei. Exist mai multe componente, care pot provoca un tip de durere, dar
aspectele fizice, psiho-sociale i spirituale trebuie s fie luate n consideraie tot timpul. Nu
ntotdeauna boala este factorul primar declanator al durerii.
Medicaia analgetic este esenial n toate tipurile de durere, dar se ine cont i de coanalgezice
care ne ajut n unele tipuri de durere.

Cauze
1. Fizice Nociceptive, cauzate de leziuni somatice, viscerale sau osoase.
Durere neuropat, cauzat de lezarea trunchiurilor nervoase.

2. Non-fizice Furie, anxietate, fric, tristee, neputin.

Aspecte spirituale, sociale.

13
Evaluare
Pacientul trebuie s fac singur o descriere a durerii pe care o are:
1. Ce i cum v doare? caracteristica (arsur, lancinant, surd) etc;
intensitate (nesemnificativ, medie, puternic, insuportabil);
efecte asupra regimului zilei i a somnului;
2. Ce provoac durere? boala, legat direct de invazie, presiune, etc;
tratament, de exemplu - constipaie,
plgi, crampe musculare;
patologii asociate;
3. Ali factori psihologici, spirituali, sociali.
Circa 25% din pacienii cu HIV/SIDA n faza asimptomatic prezint durere, 40-50% din
pacienii cu HIV/SIDA care sunt tratai n condiii de ambulator i 80% din cei spitalizai.
Durerea poate fi fie acut i intermitent sau cronic i persistent.

Tipuri de durere la pacienii infectai cu HIV:

Durere asociat cu HIV/SIDA:
- Neuropatie HIV
- Mielopatie HIV
- Sarcoma Kapoi
- Infecii secundare
- Artrit/vasculit
- Miopatie/miozit.
Dureri asociat cu tratamente:
- Preparate ARV, antivirale
- Preparate anti TB, pentru profilaxia pneumoniei cu pneumocist
- Chimiopreparate
- Radioterapie
- Tratament chirurgical
- Proceduri diagnostice i curative (bronhoscopie, biposie, etc.)
Dureri care nu sunt legate cu HIV/SIDA
- Afecuni ale coloanei vertebrale
- Neuropatia diabetic
Altele

Cauze de baz ale durerii la pacienii cu HIV/SIDA conform localizrii

Durerea n cavitatea bucal i faringe candidoz, infecii virale (herpes simplex, CMV,
varicela-zoster, etc.), stomatit aftoas, tumori maligne, gingivit, peridontit, etc.
Durerea n regiunea retrosternal candidoz esofagian, infecii virale (herpes simplex, CMV,
varicela-zoster, etc.), ulcere esofagiene, esofagita de reflux, pneumonia provocat de
pneumocist.
Cefaleea toxoplasmoz, meningit criptococic, limfomul creierului.

14
Durerea n abdomen diaree (de genez infecioas sau neinfecioas), cholangita sclerozant,
tumori maligne (sarcoma Kapoi, limfom, etc.), efecte adverse ale medicamentelor (INRT
lactacidoza, Claritromicina, etc.), constipaie.
Durearea n regiunea perianal infecie provocat de virusul herpes simplex, candidoz,
iritarea pielii din cauza diareii.

Controlul i managementul durerii cronice

n majoritatea cazurilor pacienii se confrunt cu durere cronic.
Management
OMS recomand ca:
medicamentele pentru controlul durerii s fie administrate pacienilor cu regularitate, n
dependen de timpul de aciune - DUP CEAS;
schema de analgezie este selectat n funcie de regimul de somn, pentru a evita trezirea
pacientului pentru administrarea dozei ulterioare de analgezic;
analgezicele se vor administra intern sau rectal (cu condiia c pacientul nu are n anamnez
proctit, abcese ale rectului i alte contraindicaii), iar n cazuri de dureri puternice i/m, dei
injeciile de asemenea pot provoca durere. Dac este necesar i accesibil, se pot administra
analgezice puternice i/v sau subcutan, n special n condiii de staionar i la domiciliu;
este esenial s se utilizeze un analgezic adecvat pentru severitatea durerii;
pacienilor li se administreaz laxative;
trebuie s fie luate n consideraie i alte metode n tratamentul durerii cronice.
Conform recomandrilor OMS pentru evaluarea intensitii durerii se recomand de utilizat scara
analgezic, care prevede evaluarea durerii numeric de la 0 la 10 (unde cifra 1 este durerea
nesemnificativ, iar cifra 10 este durere sever).

Scala Vizual Analogic (VAS)

0______1______2_____3_____4_____5______6______7______8______9_____10

OMS, recomand, ca controlul durerii s fie efectuat n dependen de intensitate (VAS),

utiliznd medicaia recomandat n trepte (vezi Tab.1).

Tabel 1: Scara de analgezie OMS i terapia antialgic n funcie de intensitatea durerii

Treapta 3

Treapta 2
Durerea sever
Treapta 1 Durere moderat VAS > 7-10
VAS 4 6 Opioizi puternici
Durere slab Opioizi slabi non-opioide
VAS < 4 non-opioide
analgetice neopioide
Co-analgezice
Farmocologic nu au mecanism analgetic, dar folosite mpreun cu analgetice,
poteneaz aciunea acestora

15
 Terapii specifice
Radioterapie, chimioterapie, chirurgie radical sau paliativ

Soluionarea problemelor psihologice i spiritual

Treapta 1 Analgezice neopioide (durere slab)

Paracetamol: oral sau rectal (doza maxim 4 6 g/zi) recomandat de ghidurile americane.
Antiiflamatorii non steroidiene (AINS):
Atenie la risc/beneficiu;
n insuficien renal reducei dozele AINS cu 30-50%;
AINS sunt relativ contra-indicate la pacienii cu insuficien cardiac;
AINS sunt prescrise cu preparate ce protejeaz mucoasa gastric: (omeprazol, ranitidin)
Ibuprofen (200 400mg) (2,4 g maxim/zi); Este contraindicat pacienilor cu
hemoragii gastrointestinale i dereglri de coagulare a sngelui.
Diclofenac (100 150mg/zi);
Treapta 2 Opioizi slabi (durere moderat VAS 4 - 6)
Codein: doza maxim 240 320 mg.
De obicei doza de iniiere a tratamentului constituie 30 mg la fiecare 6 ore.

Tramadol: capsule 50mg, 100mg; sol.inj. 50 mg/ml 2ml; supozitoare 100 mg; comp rimate
cu eliberare prelungit 100mg, 150mg.. Doza maxim 600mg/24 ore.
Iniierea tratamentului are loc de obicei cu forme orale: 50mg la fiecare 6 ore. Este util
administrarea tramadolului i n dureri cu componenta neuropat.
Constipaia este efectul advers n tratamentul cu opioizi. Administrarea laxativelor este
obligatorie.

Treapta 3 Opioizi puternici

Analgezice opioide incluse n lista medicamentelor eseniale ale OMS.
Morfin: soluie 10mg/ml, comprimate de 10mg, 15mg, 20mg, 30mg, 50mg, 60mg; sol. oral
2mg/ml; soluie buvabil 20mg/ml;
Fentanil: soluie 0,05%/ml; plasture transdermic 25mcg/or, 50mcg/or, 75mcg/or,
100mcg/or.
Promedol (Trimeperidin): soluie 2% -1ml - NU SE INDIC N DUREREA CRONIC,
deoarece n doze mari este toxic, iar timpul de aciune este de 2-4 ore.
Omnopon: soluie 2%-1ml - NU SE INDIC N DUREREA CRONIC, deoarece soluia
reprezint un amestec din mai multe componente i are doz maxim.
Metadona este n curs de acceptare ca medicament pentru tratamentul durerii cronice. La
moment, n Republica Moldova, Metadona se folosete ca medicament de substituie pentru
tratamentul dependenei de droguri opioide dar i pentru tratamentul durerii cornice severe.

16
Preparatul de elecie pentru tratamentul durerii cronice este Morfina. n cazul titrrii corecte a
morfinei raportul beneficiu/risc este minim.

Consumatorilor de droguri injectabile administrarea analgezicelor opioide este efectuat

similar, dar, de regul, este nevoie de doze mai mari. Dac pacientul urmeaz tratament
substituitiv, tratamentul se va prelungi i se va aduga un analgezic narcotic. E nevoie de
a ine cont de posibilitatea abuzului de Codein i alte preparate pe baz de Morn de
ctre consumatorii de droguri injectabile aflai n tratament.

Instruciuni pentru pacient, rude sau nsoitor n cazul tratamentului cu analgezice:

Punei accentul pe necesitatea administrrii regulate (dup ceas, la fiecare 4-6 ore).
Administrai doze sumplimentare, n cazul puseelor dureroase.
Reevaluai regimul de dozare regulat.
Avertizai despre posibilele efecte secundare (constipaie, grea, vom, depresie
respiratorie).
Explicai miturile despre morfin.

Efecte adverse la administrarea medicaiei opioide:

1. Constipaia este practic inevitabil utilizai profilactic laxative.
2. Greaa este des ntlnit la administrarea opioizilor, mai ales la pacienii opioizi naivi.
Uneori, dispare dup o sptmn, dar poate s reapar dac doza a fost mrit (administrai
Metoclopramid).
3. Somnolena dispare de regul n termen de maxim 7 zile; dac persist se reduce doza de
opioid cu 30%.
4. Depresia respiratorie este o reacie advers, care se trateaz cu antagoniti de receptori
opioizi (Naloxon, Naltrexon, Nalmefen) sau diminuarea dozei cu 30-50%.
5. Pot s apar halucinaii, n special n cazul n care doza este prea mare (se reduce cu 30%).
6. Alte simptome: gur uscat, prurit, transpiraie (de regul sunt trectoare).
7. Semne de supradozare:
creterea somnolenei (diminuarea dozei cu 30%);
halucinaii - utilizm neuroleptice ( ex. Haloperidol);
crampe musculare/mioclonii/convulsii (revizuirea dozei, miorelaxante, Midocalm);
hiperalgezie (diminuai doza).
Doze maximale de Morfin nu exist, dar sunt doze optimale.

Tratamentul cu morfin este nvluit i n prezent n multe mituri. Faptul c morfina a fost mult
timp restricionat pentru administrare la pacieni, fiind indicat doar pacientilor terminali, n
special celor cu boli neoplazice, a dus la perpetuarea concepiei c morfina este un medicament
cu indicaie numai n cazuri terminale sau n cursul anesteziei generale, c are multe efecte
secundare (cele mai de temut fiind depresia respiratorie i adicia) i chiar c grbete moartea.
Toate aceste prejudeci au fost spulberate pe parcursul vremii datorit descoperirilor medicale
din ultimele decenii i datorit utilizrii pe scar larg a acestor medicamente.

17
Mituri despre tratamentul cu opioide i adevrul tiintific:
Dac este nevoie de morfin nseamn c sfritul este aproape
Nu stadiul bolii este cel care dicteaz introducerea opioidelor ci durerea i severitatea ei. Morfina
se introduce atunci cnd este nevoie. Introducerea tratamentului opioid nu nseamn c pacientul
este n faza terminal. Morfina nu doar controleaz durerea, dar i mbuntete confortul
bolnavului i al familiei.
Morfina nu conduce la moarte. Ea poate fi utilizat perioade lungi de ani de zile, iar dac este
administrat corect, este compatibil cu un stil de via normal.
Morfina determin depresie respiratorie
Depresia respiratorie accentuat este puin probabil s apar, excepie fcnd pacienii care
prezint i alte cauze predispozante la depresie respiratorie. Studiile au demonstrat c durerea
este un stimulator al centrilor respiratorii. Morfina este administrat pentru ameliorarea dispneei
pacienilor cu cancer pulmonar n stadiul terminal.
Tolerana la depresie respiratorie se instaleaz rapid. Depresia respiratorie este precedat
ntotdeauna de somnolen, astfel nct, putem suspecta atunci cnd pacientul devine
somnolent.
O evaluare continu i titrare corect a opioidelor reduce riscul apariiei depresiei respiratorii.
Este mai corect afirmaia c supradozarea de morfin poate induce depresie respiratorie.
Pacienii care primesc morfin dezvolt dependen (adicie)
Riscul de adicie la pacienii cu cancer care au durere este extrem de sczut. Teama de adicie
este exagerat cnd opioidele sunt folosite adecvat pentru tratarea durerii.
Adicia sau dependena psihologic se refer la folosirea opioidelor pentru efectul psihic al
acestora. Studiile au artat c pacienii cu cancer nu devin dependeni psihologic de analgezicele
opioide, cu excepia ctorva pacieni cu istoric de tulburri psihice sau dependene de
medicamente. Este important de evideniat diferena dintre adicie (dependena psihologic) i
dependena fizic. Dependena psihologic (adicie) este dependena fa de un drog, cu
tendina creterii progresive a dozelor. Dependena fizic este reacie normal a organismului
la ntreruperea brusc a opioidului sau la administrarea unui antagonist. Rezultatul este apariia
sindromului de sevraj. Dependena fizic este un efect de ateptat n cazul opioidelor ca i n
cazul steroizilor. Sindromul de sevraj se evit prin ntreruperea tratamentului scznd treptat
dozele administrate.
Tolerana la opioide se dezvolt rapid
Tolerana se instaleaz destul de lent n timpul tratamentului cu opioide. Acest lucru nu
compromite utilitatea clinic a opioidelor. Tolerana este un rspuns fiziologic la terapia cronic,
exprimat prin necesitatea creterii dozelor pentru a se obine acelai efect. Prin contrast, la
persoanele care nu au durere i i administreaz intravenos opioide, tolerana apare rapid.
La pacienii cu cancer, nevoia creterii dozelor se asociaz, n general, cu progresia bolii nu cu
instalarea toleranei.
Teama de toleran nu justific neadministrarea opioidelor pn n faza terminal. Tolerana nu
este sinonim cu dependena psihologic.
Morfina are efecte secundare nefavorabile, suprtoare
Cele mai frecvente reacii secundare ale opioidelor sunt greaa, voma, somnolena i constipaia.
Greaa i voma apar frecvent la nceputul terapiei cu opioide. Acestea sunt, n general, uoare i
dispar dup cteva zile.
Cnd pacienii ncep tratamentul cu opioide adesea sunt somnoleni pentru cteva zile.
Organismul dezvolt, de obicei, rezisten la acest efect secundar i pacienii sunt capabili s
18
duc via activ. Cei mai muli pacieni cu durere nu sunt deranjai de somnolen atunci cnd
durerea este controlat. Sedarea apare, mai probabil, din cauza altor medicamente administrate
concomitent cu opioidele - tranchilizante sau anxiolitice - prescrise pentru alte motive.
La constipaie nu apare tolerana, de aceea n momentul iniierii tratamentului opioid se
administreaz i laxative.
Rspunsul la analgezice opioide este individual. Doza necesar pentru analgezice variaz n
limite largi i trebuie ajustat n funcie de rspunsul individual. Doza optim de opioid este
doza care produce analgezie cu efecte secundare tolerabile.
Durerea sever rspunde numai la tratament injectabil
Mult timp a existat prerea c morfina nu este eficient dect n administrare injectabil.
ngrijirea palialiv a demonstrat c morfina i alte opioide au efect analgezic fiind administrate
pe cale oral. Chiar i pacienii care primesc morfin injectabil n spital (calea cea mai frecvent
utilizat), vor fi capabili, ulterior, s primeasc medicaia pe cale oral dup externare. n plus,
exist preparate cu eliberare continu care fac posibil administrarea peroral la 12 ore sau la 72
ore, ceea ce simplific schema terapeutic i crete compliana la tratament.
Prescrierea precoce a morflnei duce la epuizarea mijloacelor de analgezice n faza
terminal
Dac durerea crete, trebuie majorat i doza de morfin, cu condiia controlrii efectelor
secundare. Folosirea morfinei atunci cnd este nevoie, chiar i mai precoce n cursul bolii, nu
nseamn c aceasta nu va fi eficient i n stadiile terminale.
Dac un opioid nu are efect, atunci nici unul nu va fi eficient
Fiecare pacient rspunde diferit la administrarea unui medicament. De aceea, dac un opioid nu
este eficient sau are efecte secundare severe, este indicat rotaia opioidelor.
Morfina face ru organismului i grbete moartea
Ca orice medicament i opioidele au efecte secundare. De cele mai multe ori acestea pot fi
controlate. Tratamentul ncepe cu doze mici, care se cresc treptat pn la obinerea analgeziei.
Opioidele nu afecteaz direct vreun organ. Ele pot fi administrate ani de zile fr s grbeasc
moartea. Acest lucru este dovedit de utilizarea timp ndelungat a opioidelor pentru afeciuni
cronice nononcologice.
Studii efectuate de Societatea American de Geriatrie au demonstrat c opioidele sunt mai sigure
dect AINS pentru vrstnici i c efectele secundare ale AINS sunt mai greu de combtut dect
cele ale opioidelor.
Este indicat s reducem doza de opioide cnd pacientul este incontient sau n stadiu
terminal
Cnd un bolnav nu mai este capabil s comunice dac durerea este sau nu prezent, cel mai bine
este s presupunem c durerea este nc prezent i s continum administrarea regulat a
medicaiei. Ne asigurm, astfel, c moartea va fi ct mai puin dureroas posibil.
Opioidele trebuie administrate numai n cancer
Opioidele pot fi folosite n toate tipurile de durere de intensitate moderat sau sever, inclusiv
durerea cronic nononcologic. Decizia de folosire a opioidelor n terapia durerii trebuie luat n
funcie de intensitatea durerii i nu n funcie de boal. n timp ce opioidele cu durat scurt de
aciune se folosesc n durerea acut, temporar, preparatele cu eliberare controlat sunt utilizate
n durerea cronic de intensitate moderat sau sever.
Opioidele sunt utilizate pentru controlul durerii n cadrul multor afeciuni nononcologice, cum
sunt: HIV,TB, osteoartrite, dureri ale coloanei vertebrale, durerea postoperatorie, fracturi,
traumatisme, dureri de etiologie neuropatic.

19
E de menionat c, n primul rnd, Morfina este un medicament, ca i multe altele, care are
beneficii clare i efecte adverse bine cunoscute i depistate. Administrarea stiinific,
bazat pe experiena medical internaional, ne permite controlul durerii cronice, mai
ales n cancer, plasnd morfina ca preparat de elecie n controlul durerii.
Administrarea opioidelor n insuficiena renal i hepatic
Un numr de metabolii derivai de Morfin se acumuleaz n insuficien renal, care pot s
conduc la sedare i excitaie neuromuscular i se pot manifesta ca:
creterea somnolenei;
halucinaii;
crampe musculare/mioclonii/convulsii;
hiperalgezie.
Insuficiena renal poate fi o cauz important de agitaie terminal. La pacienii cu pierderea
de mas muscular, nivelul creatininei serice poate subestima gradul de insuficien renal. Orice
grad de mioclonie n prezena unei uree plasmatice > 15mmol/l, trebuie s ridice suspiciunea de
toxicitate al metabolitului morfinei. Se trateaz cu reducerea dozei i/sau frecvena de
administrare, dar de obicei este mai bine pentru a trece la opioid, care nu se acumuleaz n
insuficien renal, cum ar fi Fentanil, Buprenorfin sau Metadona.
Toxicitatea opioizilor poate s apar n insuficiena hepatic, iar diagnosticul de obicei nu este
dificil: timpul protrombinic (sau INR) este cel mai sensibil indicator. Este necesar revizuirea
dozei. n com, ntreinerea analgeziei rmne cea mai mare prioritate.
Tabel 3: Recomandri privind administrarea opioizilor pacienilor cu insuficien renal i
hepatic

Insuficien Renal Insuficien Hepatic

Opiacee
Moderat Sever* Moderat Sever*
Morfin Reduce doza Evit Doza normal Reduce doza
Diamorphin Reduce doza Evit Doza normal Reduce doza
Fentanil Doza normal Doza normal Doza normal Reduce doza
Hidromorfon Reduce doza Reduce doza Doza normal Reduce doza
Oxycodon Reduce doza Evit Doza normal Reduce doza
Metadona Doza normal Doza normal Doza normal Reduce doza
Alfentanil Doza normal Doza normal Doza normal Reduce doza
Buprenorfin Doza normal Doza normal Doza normal Reduce doza

* ntotdeauna solicit recomandrile specialistului n ngriiri paliative n cazuri de insuficien

renal sever sau insuficien hepatic.
Opioidele i conducerea autovehiculelor
La iniierea tratamentului cu morfin, este contraindicat conducerea autovehiculelor.
Atenie: Conducerea vehiculelor sub influena unui drog este o infraciune.

Medicamemte utilizate n tratamentul durerii cronice n Republica Moldova

Treapta 1 Analgetice neopioide (durere slab VAS 1-3)
Paracetamol: oral sau rectal (doza maxim 4 6 g/zi) recomandat i de ghidurile americane.
Ibuprofen: 200 - 400mg la ecare 6 ore. Doza maxim 2,4 g/24 ore.
Ac.acetilsalicilic (Aspirina)325-500 mg, la ecare 4 ore sau 1000 mg la ecare 6 ore.
20
Diclofenac: 100 150mg/zi
AINS:
Atenie la risc/beneficiu;
n insuficien renal dozele AINS trebuie reduse cu 30-50%;
AINS sunt relativ contraindicate pacienilor cu insuficien cardiac;
AINS vor fi administrate cu precauie pacienilor cu afeciuni hepatice.
Administrarea AINS poate produce hemoragii gastrointestinale. Iat de ce AINS trebuie
prescrise cu preparate ce protejeaz mucoasa gastric: omeprazol, ranitidin. AINS pot produce
dereglri de coagulare a sngelui i din acest considerent la administrarea ndelungat a AINS,
coagularea sngelui trebuie monitorizat.
Treapta 2 Opioizi slabi (durere moderat VAS 4 - 6)
Codeina: De obicei doza de iniiere a tratamentului constituie 30 mg la fiecare 6 ore.
Doza maxim constituie 240 320 mg pentru 24 ore.
.

Tramadol: capsule 50mg, 100mg; sol.inj. 50 mg/ml 2ml; supozitoare 100 mg; comprimate
cu eliberare prelungit 100mg, 150mg. (Lista medicamentelor eseniale, ordinul
MS Nr. 305 din 07.09.09). Doza maxim 600mg/24 ore.
Iniierea tratamentului cu tramadol are loc de obicei cu forme orale 50mg fiecare 6 ore.
Administrarea tramadolului este util i n dureri cu componenta neuropat.
Constipaia este efectul advers prezent n tratamentul cu opioizi. Administrarea laxativelor este
obligatorie.

Treapta 3 Opioizi puternici (durere sever VAS 7 - 10)

Analgezicele opioide sunt incluse n lista medicamentelor eseniale (Ordinul MS Nr.305 din
7.09.09)
Morfin: soluie 10mg/ml, comprimate de 10mg, 15mg, 20mg, 30mg, 50mg, 60mg; sol. oral
2mg/ml; soluie buvabil 20mg/ml;
Fentanil: soluie 0,05%/ml; plasture transdermic 25mcg/or, 50mcg/or, 75mcg/or,
100mcg/or.
Promedol (Trimeperidin): soluie 2%-1ml - NU SE INDIC N DUREREA CRONIC,
deoarece n doze mari este toxic, iar timpul de aciune este de doar 2-4 ore.
Omnopon: soluie 2%-1ml - NU SE INDICA N DUREREA CRONIC, deoarece soluia
reprezint un amestec din mai multe componente i are doz maxim (a se vedea anexa 1)).
Metadona este n curs de acceptare ca medicament pentru tratamentul durerii cronice. La
moment, n Republica Moldova, Metadona se folosete ca medicament de substituie pentru
tratamentul dependenei de droguriopiacee si pentru tratamentul durerii cornice severe.
Preparatul de elecie pentru tratamentul durerii cronice este Morfina deoarece titrat corect,
raportul beneficiu/risc este minim.
Tabel 2: Tactica de aciune n cazul dezvoltrii efectelor adverse la administrarea Morfinei
i altor opioide

21
Reacii adverse Tratament

Constipaie Mrirea cantitii lichidelor i celulozei n alimente, folosirea fructelor,

legumelor, cerealelor.
De rnd cu opioizii se indic: laxative emoliente i lubriante (Docusat 200-
800 mg/zi) plus remedii care stimuleaz peristaltismul intestinului (Senna 2-
4 comprimate cte a 7,5- 8,6 mg de 2 ori/24 ore). n lipsa rezultatului pozitiv
administrarea comprimatelor se suplimenteaz cu Lactuloz 10-20 ml de 3
or/zi.
n lipsa efectului, se indic Bisacodil 5-15 mg n comprimate sau supozitoare
rectale.
A se efectua prolaxia constipaiei cu unul sau cu cteva din remediile
enumerate mai sus (dac pacientul nu are diaree cronic).

Grea i/sau vom De indicat antiemetice. De regul greaa i voma dispar peste cteva zile, este
posibil necesitatea administrrii continuie a preparatelor antiemetice. Vezi
compartimentul respectiv.
Inhibarea respiraiei Dac frecvena respiraiei > 6-8 respiraii pe minut tratamentul, de regul, nu
(se dezvolt rar, dac se indic.
doza Mornei se Dac suprimarea respiraiei este marcat, se anuleaz doza urmtoare, apoi
mrete treptat) se micoreaz doza cu .
Obnubilarea De obicei se dezvolt la nceputul tratamentului ori la mrirea dozei.
cunotinei sau De obicei dureaz cteva zile.
somnolena Posibil s se dezvolte la pacienii cu insucien renal n stadiul terminal al
(provocat de opioizi) maladiei. De micorat doza cu i de mrit intervalul ntre administrri.

Mioclonus (dac este Dac doza preparatului este mare, se va ncerca micorarea acesteia, sau
pronunat i dac adoptarea schemei cu alternarea dozelor, sau administrarea a dou analgezice
apare n timpul zilei) opioide.
Se va evalua repetat durerea i tratamentul; n unele tipuri de durere morna
este inecient.

Somnolen Somnul prelungit poate consecina istovirii din cauza durerii.

Dac somnolena patologic persist mai mult de 2 zile, se va micora doza
n jumtate.

Semne de supradozare:
creterea somnolenei - este recomandat diminuarea dozei preparatului cu 30%;
halucinaii este recomandat utilizarea neurolepticelor ( ex. Haloperidol);
crampe musculare/mioclonii/convulsii - este recomandat descreterea dozei cu 30 %,
administrarea miorelaxantelor ( ex. Midocalm);
hiperalgezie (diminuai doza).
Doze maximale de Morfin nu exist, dar sunt doze optimale!
Micorarea dozei Morfinei dup nlturarea cauzei depinde de durata administrrii acesteia. Dac
Morfina a fost administrat pentru un timp scurt, se sisteaz administrarea ei imediat sau se
micoreaz rapid doza. Dac morfina a fost administrat mai mult de 2 sptmni, doza se
micoreaz treptat i se monitorizeaz apariia simptomelor de abstinen.

22
Adjuvani-coanalgezici n tratamentul durerii cornice

Tratamentul adjuvant al durerii este definit ca fiind acea medicaie asociat terapiei cu opioizi
sau altor medicamente antalgezice, care nu are aciune primar analgezic, dar are rol de
potenare a efectului acestor medicamente.

Alegerea tipului de medicaie adjuvant depinde de tipul de durere prezent la pacient i de

eventualele simptome asociate durerii, care trebuie combtute.
n ceea ce privete posologia, este bine cunoscut c, indiferent de doza analgezic, iniierea
tratamentului se face cu doze mici, crescute ulterior pn la atingerea scopului dorit (remisiunea
durerii), evitndu-se astfel apariia efectelor colaterale nedorite.

Medicaia adjuvant poate fi clasificat n funcie de categoria farmacologic de care aparine

sau dup tipul de durere ce trebuie controlat.

Clasele de medicamente utilizate ca terapie adjuvant a durerii neoplazice:

Antidepresive clasice amitriptilin, nortriptilin, imipramin, desipramin, clonazepam

Antidepresive noi trazodon, fluoxetin, paroxetin
Anticonvulsivante carbamazepin, fenitoin, clonazepam
Steroizi dexametazon, metilprednisolon, prednison
Antagoniti de receptori NMDA ketamin, destometorfan
Antagoniti -adrenergici clonidin
Neuroleptice flufenatin, haloperidol
Medicaie simpaticolitic prazosin, fentolamin
Anestezice orale locale flecainid, mexiletin, tocainid
Relaxani musculari carisoprodol, clorzoxazon, ciclobenzadrin
Antihistaminice hidroxizin
Psihostimulante cofein, dextroamfetamin, metilfenidat
Blocani de canale de calciu nifedipin
Diverse: capsaicin, L-triptofan
Bisfosfonai (pamidronat), calcitonin, nitrat de calciu - Medicaie pentru durerea osoas

Dureri specifice i tratamentul durerilor specifice

A. Durere osoas
1. Este recomandat radioterapia paliativ precoce de obicei o singur cur este eficace.
Pacienii cu metastaze multiple, pot beneficia de tratament cu izotopi radioactivi.
2. AINS pot fi eficiente, dar provoac reacii adverse. Dac lipsete efectul therapeutic - se
ntrerupe administrarea AINS. Gastro-agenii de protecie (inhibitori ai pompei de protoni
sau Misoprostol) trebuie prescrii pacienilor crora li se administreaz AINS,
corticosteroizi, precum i celor cu istoric de boal ulceroas sau care au risc sporit de a face
ulcer.
3. Infuziile i/v de bifosfonai pot reduce durerea la pacienii cu metastaze osoase, n special n
cancer de sn, de prostat i mielom: Pamidronat 60 90 mg sau Acid Zoledronic (Zometa)
4 mg fiecare 3 4 sptmni, n funcie de rezultat.

23
B. Dureri abdominale
1. Constipaia este o cauz comun; evitai dogma, care spune c durerea trebuie s fie numai
din cauza cancerului.
2. Pentru dureri de capsul a ficatului se indic Dexametazon 8-12mg/zi n combinaie cu
opioide, cu sau fr de AINS.
3. Pentru dureri generate de o tumor abdominal superioar, se consider ca mecanism posibil
implicarea plexului celiac i se indic Dexametazon 16mg sau derivai GABA-ergici.
Atenie: AINS sunt o cauz iatrogen comun de dureri abdominale!
C. Dureri rectale
1. Excludei tueul rectal.
2. Tenesmele sau chemri false pot rspunde la Amitriptilin n doza de 25mg.
3. Se administreaz glucocorticoizi local sau sistemic.
4. Medicamente folosite n spasme musculare:
Nifedipina cu eliberare imediat (preparat de elecie) capsule 10 20mg oral sau
sublingval.
Benzodiazepine, de exemplu, Diazepam 2 10mg noaptea.
5. Blocadele nervoase se folosesc ca alternativ.
D. Durerea neuropat
De cele mai multe ori durerea neuropat are caracter lancelat, de arsur, uneori apar pusee pe
timp de noapte. Nu rspunde ntr-un mod previzibil la Morfin i deseori este necesar de a
administra pe lng Morfin i co-analgetice pentru alinarea durerii.

Cauzele cele mai rspndite ale durerii neuropate sunt:

infecia HIV care provoac neuropatia periferic
Herpes Zoster

Medicaia folosit n durerea neuropat:

Amitriptilin iniial 10 25mg pe noapte, apoi se crete doza maxim tolerat (n
mod normal, 75mg). Efectul cuprii durerii nu se dezvolt rapid, de aceea trebuie de
ateptat minimum 5 zile, se stopeaz dac nu este nici un beneficiu dup 7 zile.
Gabapentin 300mg/zi (100mg/zi la pacieni cu vrst naintat, caexici). Doza de
administrare este crescut la fiecare 1 3 zile pn la maxim 3600mg/zi. Doze reduse sunt
prescrise n insuficien renal.
Carbamazepin 200 1200mg/zi.
Diazepam 5mg maxim 20 mg 24 ore.
Valproat de sodiu 400 800mg/zi.
Pregabalin 75 mg poate avea un rol benefic, dar experiena de administrare este limitat.
Dexametazon 16-32mg zilnic se anuleaz dac nu este efect dup 3-5 zile.
Alte abordri, care pot fi luate n consideraie: acupunctur, blocade nervoase sau alte remedii
farmacologice inclusiv Clonidin, Ketamina, Metadona, Midazolam.

E. Crampe musculare

24
1. Relaxante musculare: Diazepam 10 mg. De indicat pentru o perioad scurt (nu mai mult
de 6-8 zile).
2. Fizioterapie la necesitate.
3. Spazme ale vezicii urinare: se prescrie Oxibutinin 2,5 5mg/zi.
4. Amitriptilin - 10 75mg seara.
5. AINS.
F. Acutizarea durerii pe fon de medicaie (Puseu dureros)
1. Morfin oral cu eliberare imediat sau injectabil: se administreaz 1/6 din doza total de
morfin pe 24 de ore.
Atenie ! Crampele musculare nu rspund tratamentului cu Morfin!
De multe ori, pentru a trata efectiv durerea neuropat, este necesar de a folosi blocadele nervoase
cu blocarea temporar sau permament cu anestezice locale. Pentru reducerea inflamaiei locale,
se pot administra glucocorticosteroizi, care sunt utili, n special, atunci, cnd durerea este
provocat de compresia nervului.
Metode folosite
1. Intratecal sau Epidural - opioizii sau anestezice locale - se folosesc la dureri greu tratabile.
2. Durerea, provocat din cauza metastazelor, adesea rspunde bine la injectarea epidural de
de steroizi, 8-12 mg, cu anestezice locale. Puncia n regiunea caudal este uor de realizat i
este util n durerile sacrale.
3. n durerea pleural se indic blocaje paravertebrale i intercostale.
4. Durerile abdominale, mai ales din cauza tumorilor pancreatice, rspund la blocada plexului
celiac n jur de 80%. Acest lucru se poate face n timpul laparotomiei.
5. Durerea de old poate fi rezolvat cu blocada nervului obturator mpreun cu quadratus
femoris.
6. Dureri de perineu utilizm intratecal fenol.
Se recomand efectuarea acestor blocade de un specialist.

Abordri non-farmacologice pentru controlul durerii

A. Sprijin emoional i spiritual
Durerea este suportat mai greu dac se asociaz depresia, senzaia de vin, frica de moarte,
anxietatea. Pacientul poate ajutat s nving frica i nelinitea purtnd o discuie cu privire la
temerile i sentimentele care-l copleesc.
1. Facei o evaluare atent a durerii:
Evaluai fiecare tip de durere i identificai cauza probabil;
Luai n consideraie impactul durerii asupra pacientului i familiei;
Facei un diagnostic i explicai acest diagnostic pacientului i familiei;
Facei un plan de management al durerii;
Facei ca ambele pari - pacient i rude/familie s neleag utilizarea raional a
medicamentelor.
2. Luai n consideraie ce nseamn durerea pentru fiecare pacient n parte.

25
B. Tehnici de relaxare i terapia ocupaional
Acestea pot fi disponibile implicnd specialitii care cunosc tehnicile respective i modalitatea
de aplicare a lor n practic, prin intermediul terapiei ocupaionale. Sunt contraindicate n cazul
cnd pacientul se a n stare de depresie grav sau psihoz.

C. Acupunctur sau stimulatoare nervoase transcutanate (TENS).

Sunt indicate cnd este posibil.

Dispozitive utilizate pentru tratamentul durerii cornice

Seringa-automat este o pomp portativ, care funcioneaz cu ajutorul unei baterii i introduce
medicamente prin infuzie continu, cu ajutorul fluturaului. Este o alternativ a cii de
administrare a medicamentelor, cu un impact minim asupra mobilitii sau independenii
pacientului. n Republica Moldova dispozitivele portabile (tip sering-automat) exist n cantiti
limitate.
Indicaii
Calea oral este dificil sau nu este potrivit
1.Vom i/sau grea sever;
2.Disfagie;
3.Tumori ale cavitii bucale, plgi severe sau infecie;
4.Pacient astenic, incontient sau neadecvat;
5.Absorbie dificil a medicamentelor administrate per os.
Dac problemele sunt rezolvate, considerm util revenirea la medicaia oral.
Sfaturi practice
1. Seringa-automat trebuie s fie instalat la pacient conform instruciunii.
2. Viteza de administrare se stabilete conform milimetrilor de micare n unitatea de timp
i nu de volum, - consultai.
3. Inflamaia locului, unde este plasat acul fluturaului, poate avea loc din diferite cauze,
inclusiv folosirea medicamentelor iritante i soluii hipertonice. Locul infuziei trebuie s
fie verificat o dat n zi.
4. Folosii combinaii simple de medicamente n seringa-automat (maxim 3 sau mai puine).
5. Evitai Diazepam, Proclorperazina i Clorpromazina, deaorece cauzeaz reacii locale
severe.
n varianta ideal, seringa automat este recomandat pentru administrarea continu a
Morfinei.
Medicamente care pot fi folosite n seringa-automat
Ciclizin 100 150mg timp de 24 ore
Antiemetic tip antihistaminic i antimuscarinic care acioneaz asupra centrului vomei. Des
cauzeaz iritaie local.
Dexametazon maxim 16mg timp de 24 ore
Se folosete pentru a reduce tensiunea intracranian crescut, durere legat de distensia capsulei
hepatice i durere neuropat, i ca antiemetic. Poate precipita cnd se amestec ntr-o sering cu
alte medicamente.

26
Haloperidol 2,5 10mg timp de 24 ore
Neuroleptic, antiemetic antidopaminergic. Doze mari uneori se folosesc pentru sedare. Efecte
adverse extrapiramidale se ntlnesc n doze mai mari de 20mg.
Scopolamin 20 80mg timp de 24 ore
Antispastic se folosete pentru reducerea spasmului gastrointestinal, durere, grea i vom. Este
util pentru a reduce secreiile.
Levomepromazin 12,5 25mg (antiemetic)
25 100mg (sedativ cu efect pe timp de 24 ore)
Face parte din grupa clorpromazinei, dar este mai puternic.
Metoclopramid 10 30mg timp de 24 ore
Antiemetic. Efectele extrapiramidale pot aprea la doze mari, n special la femeile tinere.
Midazolam 5 15mg timp de 24 ore
Benzodiazepina este un sedativ cu perioada de njumtire scurt; anticonvulsivant. Dozele mari
pot fi folosite numai pentru sedaie terminal.

Blocadele nervoase n durerea de plex

Anestezia localapoate fi definit ca o blocare a transmisiei nociceptive, motorii i vegetative n
teritorii precis delimitate. Dup nivelul la care se produce interceptarea transmisiei nervoase,
blocurile pot fi mprite n:
1. Blocuri neuraxiale centrale
a. Anestezia rahidian - A.R.(spinal, subarahnoidian)
b. Anestezia peridural - A.P.(epidural, extradural)
2. Blocuri de plex
3. Blocuri de nervi periferici
Anestezia regional se utilizeaz pentru interveniile chirurgicale, n terapia durerii acute i
cronice, n scop diagnostic i de tratament.

AVANTAJELE anesteziei regionale sunt urmtoarele:

1. Pacientul rmne contient, cu respiraia i cile aeriene neafectate.
2. Recuperarea pacientului este lin i fr complicaii, nursing-ul fiind mult redus, comparativ
cu anestezia general.
3. Posibilitatea extinderii blocurilor nervoase postoperator, asigurnd astfel cea mai eficient
form de analgezie i eliminnd necesitatea administrrii de analgetice sistemice.
4. Minimalizarea reaciei endocrine i metabolice la stresul chirurgical.

DEZAVANTAJELE anesteziei regionale constau n:

1. Preferina multor pacieni de a dormi.
2. Necesitatea abilitii n executarea tehnicilor pentru obinerea unor rezultate bune.
3. Durata instalrii unor blocuri este de 30-40 minute astfel nct se impune o bun organizare
pentru desfurarea normal a programului operator.
4. Uneori analgezia nu este eficient n totalitate, impunndu-se administrarea
de analgetice sistemice.
5. Toxicitatea sistemic poate apare n cazul injectrii intravenoase sau n cazul unei supradoze.
6. Blocada simpatic extins determin hipotensiune arterial dup unele
tehnici regionale (bloc spinal sau epidural).
27
7. Existena unui mic procent de leziune neurologic prelungit.
Cele mai utilizate anestezice sunt:
Lidocaina - disponibil se recomand folosirea ei n concentraie de maxim 2%
Mepivacaina - soluie 4%, doza recomandat 1-3 ml; doza recomandat 3-6 ml
Procaina - doza recomandat 100-200mg
Tetracaina - soluie 1%, doza recomandat 1-4 ml (5-20mg)
Bupivacaina - soluie 0,5%, doza recomandat 2-4 ml
Monitorizarea instalrii anesteziei se va realiza n funcie de locul unde s-a efectuat blocul. Dac
s-a practicat la nivelul rdcinii nervoase (de exemplu blocul interscalenic), testarea eficienei se
face verificnd dermatomul, iar dac s-a practicat la nivelul unui nerv periferic, se verific
teritoriul de distribuie al acestuia.

CONTRAINDICAII
Refuzul pacientului
Tulburri psihice
Coagulopatii severe
Infecia la locul injectrii
Deficit neurologic preexistent
Dezechilibru metabolic necorectat

Pregtirea pacientului
Anestezia regional presupune colaborarea activ a pacientului. Descrierea avantajelor anesteziei
regionale (analgezie postoperatorie, reducerea greurilor i vomei, reducerea somnolenei
postoperatorii, posibiltatea relurii precoce a alimentaiei) depete mpotrivirea i nencrederea
majoritii pacienilor. n caz contrar, pacienii nu trebuie obligai s accepte acest tip de
anestezie.

NB. La un bolnav cu TB se vor respecta msurile de control al infeciei!

Simptome digestive
Halitoza

Haliotoza este definit ca miros neplacut din cavitatea bucal.

Principalele cauze de halitoz sunt:
- igiena oral i dentar deficitar;
- infecii sau necroze localizate n cavitatea bucal, faringe, nas, sinusuri nazale sau plmn;
- staz gastric de diferite cauze;
- ingestie de substane a caror produi volatili sunt eliminai prin plmni sau saliv
(ceapa, usturoi, alcool);
- fumat.
Tratament:
- igiena corect a cavitii bucale;
- tratamentul stomatologic atunci cand este necesar;
- consum de lichide;
- folosirea soluiilor dezinfectante pentru splturi bucale;
28
- tratamentul candidozei orale.
In cazul tumorilor orofaringiene, tratamentul prezint anumite particulariti precum:
- administrarea de antibiotice n prezena infeciei
- splarea cavitii bucale i gargare dimineaa la trezire, dup fiecare mas i seara la culcare.
Se pot folosi diverse soluii precum:
- un amestec de cidru i sifon n pari egale;
- solutie de apa oxigenat 6%;
- soluie de fenol 1,4%;
- saliva artificial n cazul insuficienei secretorii salivare .
Infeciile respiratorii nsoite de eliminarea unei spute patologice pot provoca, deasemenea un
miros neplcut din cavitatea bucal. Se va recolta sputa pentru cultur i antibiogram, iar pn
la sosirea rezultatelor, se va ncepe un tratament de prim intenie cu Amoxicilina 500 mg x 3/zi,
timp de 7 zile. Dac germenii infeciosi sunt anaerobi cu apariia semnelor radiologice de
necroz pulmonar se va administra Metronidazol n doze a cte 400 mg de 2-3 ori pe zi, timp de
10 zile. Candidoza pulmonara este rar ntlnit. Tratamentul candidozei este specific cu
Ketoconazol 200 mg x 2/zi sau Fluconazol 100 mg/zi, timp de 7 zile.

Xerostomia (gura uscat)

Principalele cauze ale gurii uscate sunt:

- secreia salivar scazut.
- evaporarea crescut a lichidului salivar (respiraie pe gur, febr).
- afectarea mucoasei bucale de genez diferit:
-1) cancer: eroziuni al mucoasei bucale, invazia tumoral a glandelor salivare, litiaza salivar
prin hipercalcemie neoplazic;
-2) tratament: postradioterapie local dup intervenii chirurgicale radicale locale, stomatita pe
fundal neutropenic;
3) medicamente: anticolinergice, opioide, diuretice, oxigen insuficient umidifiat;
-4) diverse:anxietate, depresie, deshidratare, infecii (candidoza, parotidita), diabet zaharat
necontrolat, afectare autoimun a glandelor salivare, amiloidoza, sarcoidoza.

Tratamentul general const n urmtoarele:

consumul repetat al apei reci sau apei minerale (sifon). Apa carbonat se poate amesteca
n diferite proporii cu apa plat (conform preferinelor pacientului), pentru a scdea
gradul de sifonare i n acelai timp pentru a pstra calitatea de stimulare a secreiei
salivare.
nlocuirea medicamenetelor care produc o scdere marcat a secreiei salivare cu altele,
care au efecte secundare mai reduse. De exemplu, Amitriptilina se poate nlocui cu
Desipramina care este mai puin anticolinergic. Totodat, Haloperidolul poate nlocui
Proclorperazina sau Clorpromazina.
efectuarea splturilor bucale la fiecare dou ore. Se pot folosi soluii obinute prin
dizolvarea n 100 ml de ap a unor tablete speciale pentru splturi bucale care conin
esen de ment, esen de usturoi, mentol, timol i acid metilsalicilic. Tabletele ce conin
Timol i Glicerin nu sunt recomandate deoarece determin fenomene de rebound.
periaj lingual uor al limbei arse sau uscate asociat cu cltirea gurii cu o soluie de cidru
i sifon n pri egale sau cu o soluie de ap oxigenat de 6%.
29
 utilizarea stimulatorilor secreiei salivare: aplicarea pe limb a1/2 comprimat de vitamina
C, bucele de ananas, n special cele proaspete, supte n gura, (conin o enzim
proteolitic).
se pot aplica badijonaje ale cavitii bucale cu puin unt, margarin sau ulei vegetal,de
trei ori pe zi i seara nainte de culcare.

La pacienii muribunzi, gura este umezit cu ap cu ajutorul unui picurtor sau al unui burete.
Pacientul poate ine n gur bucele de ghea, administrate la fiecare 30 minute. Uscarea
buzelor este prevenit prin badijonaj cu ulei de parafina la fiecare 4 ore. Dac vremea este cald
i uscat se vor lua msuri de cretere a umiditii aerului (eventual aer condiionat).
Stimularea fluxului salivar se face cu substante solide i acide, ca de exemplu bucele de ghea,
gum de mestecat, dropsuri acidulate sau de lmie, sirop, dulciuri concentrate, bauturi citrice
reci sau carbonatate, solutie de acid citric 2%.
Pilocarpina este un agent parasimpaticomimetic, predominant muscarinic, cu uoara activitate
betaadrenergic ce stimuleaz secreia glandelor salivare exocrine, inclusiv postradioterapie, cu
creterea concentraiei de mucin, care protejeaz mucoasa bucal mpotriva traumatismelor
accidentale i a uscrii. Este eficace la 50% din pacieni. Se ncepe administrarea cu doze de 2,5
- 5 mg x 3 ori /zi ajungnd pn la 10 mg x 3 ori /zi. Este contraindicat n obstrucia intestinal,
astm, BPOC. Eefecte secundare:transpiraii,grea, flush, creterea frecvenei miciunilor, colici
intestinale, slbiciune.
n cazurile rebele, la tratamentul menionat anterior, se recoomand utilizarea salivei artificiale.
n absena preparatului se poate utiliza un amestec de 10 grame de metilceluloz cu 0,2 ml esen
de lmie, dizolvat ntr-un litru de ap, adminstrat cu picurtorul, cte 1 ml la fiecare or.
n prezena candidozei orale se va face tratamentul specific, menonat anterior.

Stomatita

Stomatita este un termen n general folosit pentru afeciunile inflamatorii, erozive i ulcerative
ale mucoasei bucale.
Principalele cauze ale stomatitei sunt:
medicamente: citostatice, corticosteroizi, antibiotice
infecii: candidoza, ulcere aftoase
gura uscat
malnutriie: hipovitaminoza, anemie, hipoproteinemie
imunitate deficitar

Tratamentul poate fi specific sau simptomatic.

Tratamentul specific const n:
tratamentul gurii uscate.
modificarea medicaiei: stoparea sau reducerea dozelor de anticolinergice.
tratamentul candidozei.
tratamentul ulcerelor aftoase.
Ulcerele aftoase pot avea o cauz autoimun sau pot fi provocate de infecii oportuniste.Terapia
const n administrarea de antibiotice i antiseptice sau supresori ai rspunsului imun:
cltirea gurii cu cte 10 ml de soluie de Gluconat de clorhexidina 0,2%.
adminstrarea de suspensie de Tetraciclin 250 mg de trei ori pe zi, timp de trei zile
30
Suspensia se prepar amestecnd coninutul unei capsule de Tetraciclin cu puin ap. Soluia se
ine n gur timp de trei minute dup care se elimin.
Pastile de 2,5 mg de Hidrocortizon, administrate de patru ori pe zi. Pastila se plaseaz
intrabucal, n contact cu cel mai dureros ulcer (Corlan pelete).
Pasta dentar cu Triamcinolon 0,1%. Se aplic ntr-un strat subire la nivelul
ulceraiilor de la dou pn la patru ori pe zi.

Tratamentul simptomatic const n:

utilizarea unui gel cu colina salicilat.
gargara cu benzidamin, un antiimflamator nesteroidian cu aciune anestezic uoar
local, care este absorbit prin piele i mucoasa bucal
Gel cu lidocaina 2% aplicat pe mucoasa bucal nainte de mese i la necesitate
Soluie hidrocloric de cocain 2%, preparat extemporaneu
Difenhidramina hidrocloric este un antihistaminic cu efecte analgezice topice. Se
amestec difenhidramina (25 mg/5 ml) i hidroxid de magneziu n pri egale, dizolvate
ntr-o soluie alcoolic cu un coninut ct mai redus de alcool. Se adminstreaz cte 30 ml
la fiecare 2 ore. Lichidul este plimbat prin gur, dup care este nghiit sau eliminat.
Coctail pentru stomatit indicat de National Cancer Institute din SUA, ce conine pri
egale de lidocain gel 2%, soluie de difenhidramin (12,5 mg/ 5 ml) si Maalox (antacid).
Amestecul se ine n gur timp de aproximativ 2 minute, dup care este eliminat.

Candidoza oral

Simptomele const n general n apariia unor plci albicioase fine i discrete la nivelul mucoasei
bucale i dimpotriva groase i confluente la nivelul limbii. Uneori aspectul clinic este cel al unei
limbi uscate, roii, netede i dureroase, sau al unei stomatite angulare.
Principalele cauze sunt:
-infecia cu HIV
administrarea de corticosteroizi
tratamentul cu antibiotice antibacteriene
diabetul zaharat
gura uscat
Tratamentul este specific i const n administrarea de medicamente antifungice.

Tratamentul local const n administrarea de

Nistatin n comprimate i suspensie, de 2-4 ori pe zi dup cum urmeaz:
- 1-5 ml de suspensie cu concentraia de 100.000 U/ml
- pastile (100.000 U/pastil), 5 zile.
Miconazol n comprimate. 1 comprimat de Miconazol este administrat sublingual fiecare 24
de ore, timp de 7 zile.

Tratamentul sistemic este mult mai convenabil dect administrarea de Nistatin i nu necesit
inlturarea protezei dentare n timpul administrrii. Cu toate acestea este necesar o igien
dentar corect pentru a mpiedica depunerea resturilor alimentare, posibila cauza de infecii.

Tratamentul sistemic const n administrarea de

31
Ketoconazol, 1 tablet de 200 de mg pe zi, timp de 5 zile, luat dup mese pentru a reduce
iritaia gastric. Majoritatea pacienilor rspund la acest tratament dar o treime din ei recidiveaz
i necesit reluarea terapiei. Un tratament prelungit mai mult de 10 zile poate determina afectarea
hepatic.

Fluconazol, capsule de 150 mg. Rata de rspuns i de recuren este similar

Ketoconazolului, dar este mai scump. La pacienii imunosupresai doza iniial de atac 200
mg (n primele 24 de ore), doza de susinere: 100 mg timp de 24 de ore timp de 1014
zile, sau pn la dispariia simptomelor.

Ketoconazolul prezint un efect inhibitor asupra enzimelor mediate de citocromul P-450, ceea ce
determin o inhibare a sintezei de steroizi corticosuprarenali (corticosteroizi, testosteron,
estrogeni, progesteron) i a metabolismului anumitor medicamente. Miconazolul i Itraconazolul
prezint acelai efect, mult mai slab n comparative cu fluconazolul.
Ca o regul general, antifungicele imidazolice (fluconazol, ketoconazol, itraconazol,miconazol)
nu trebuie administrate n acelai timp cu Cisapridul. Creterea concentraiei plasmatice de
Cisaprid poate provoca alungirea intervalului QT i crete riscul de tahicardie ventricular.
Riscul este ns foarte mic pentru fluconazol administrat n doze de 50-100 mg pe zi.

Disgeuzia (Modificrile gustului)

Aproape 50% din pacienii acuz alterri de gust. Clinic, pacientul poate acuza o scdere
general a sensibilitii gustative (hipogezie, agezie) sau o modificare n sensul scderii sau
creterii a unei din cele patru tipuri de sensibilitate gustativ.
Principalele cauze a modificrii gustului sunt:
- scderea sensibilitii papilelor gustative;
- scderea numrului de papile gustative;
- afectarea de natur toxic a papilelor gustative;
- deficit nutritional;
- administrarea unor medicamente ce determin alterri de gust:
Fenitoina: scade sensibilitatea gustativ.
Insulina adminstrat n cantiti mari scade sensibilitatea n registrul dulce i srat.
Lidocaina scade sensibilitatea gustativ pentru dulce i srat.
Benzocaina crete sensibilitatea pentru gustul acid.
5-Fluoruracilul altereaz sensibilitatea gustativ pentru amar i acid.
Doxorubicina, Flurazepamul, Levodopa determin apariia gustului metalic.
Litiul d senzaia c produsele lactate au gust rnced, mpiedic consumul elinei.

Tratamentul modificrilor gustului const ntr-o serie de msuri cu caracter general:

- mbuntirea igienei bucale i dentare;
- tratamentul candidozei orale atunci cnd este prezent;
- modificri ale dietei:
a) Consumul unor alimente cu gust puternic;
b) Modificarea coninutului de zahar n alimente dup gust;
c) Reducerea cantitii de uree din diet prin consumul de carne alb, ou, produse lactate.
d) Mascarea gustului amar al alimentelor care conin uree prin adugarea de vin sau bere la supe
sau sosuri,
32
 e) Consum de carne srat, utilizarea unor condimente, consumul mncrii la temperatura
camerei sau mai sczut;
f) Consum crescut de lichide.

Greaa i voma

Greaa este senzaia neplacut de vrstura iminent, asociind frecvent paloare, transpiratii reci,
salivaie, tahicardie i diaree. La pacienii cu HIV greaa i senzaiile neplcute n abdomen pot
fi provocate de reaciile adverse la preparatele ARV sau la preparatele care se utilizeaz n
tratamentul infeciilor oportuniste.
Voma este definit ca eliminarea alimentelor din stomac pe gur.
Voma este un act reflex ce include aciuni coordonate de la nivelul tractului gastrointestinal, a
diafragmului i a muchilor abdominali, induse pe cale nervoas somatic.
Peristaltismul retrograd se asociaz cu atonia gastrica i relaxarea sfincterului esofagian inferior.
Centrul nervos al vomei este situat la nivelul ariei postreme, n planeul ventriculului IV, n afara
barierei hemato-meningiene, ceea ce l face sensibil la concentraia sangvin a diverselor
substane hematogene cum ar fi ionii de calciu, ureea, morfina, digoxinul. Acestea acioneaz
asupra receptorilor dopaminergici de tip 5HT3 localizai la acest nivel. Aria postrem primete
de asemenea impulsuri de la nivelul aparatului vestibular i pe cale vagal.

Mecanisme

Tensiune
intracranian mrit

Durere, anxietate,
fric Cortexul cerebral

Nucleu vestibular (H1

Micare, poziie
i AChM)

Toxine endogene sau

Centrul de vom
medicamente
(AchM, 5HT2, H1)
opioide, citotoxice.
Hipercalcemie, Chemoreceptor zonei
uremie, Cetone, de triger (D2 i 5HT3)
carcinomatoz,
radioterapie

33

Stimule din faringe,

Sunt multe cauze care pot provoca grea i vom. La fiecare pacient n parte pot fi identificate
mai multe cauze care pot provoca greaa i voma.

Cauze care provoac greaa/voma Tratament

Tensiune cranian crescut Dexametazon 16-24mg n priz unic
Diuretice osmotice - Manitol 25% 250ml i/v lent
Anxietate Diazepam - 10mg
Medicamente, toxine endogene Haloperidol - 5mg
Levomepromazin - 25mg (metotrimeperazin)
Metoclopramid - 10mg de 2-3 ori
Chimioterapie Consult colegii oncologi - chomioterapeui
5HT3 antagoniti: Ondansetron - 8mg i/v lent
Dexametazon - 8mg, 5 zile
Metoclopramid - 10mg de 2-3 ori/zi
Staz gastric Domperidon - 10mg, 3-4 ori pe zi
Metoclopramid - 10mg, 2-3 ori pe zi
Iritaie gastric Evaluarea medicamentelor administrate
Antacide: Almagel - 1 linguri de 2-3 ori
Inhibitori de pomp protonic: Omeprazol - 20mg
dimineaa
Misoprostol - 400mcg 2 ori/zi
Nedeterminate Ciclizin - 50mg, 3 ori/zi per os
Haloperidol - 2,5-10mg n dou prize
Levomepromazin - 25mg n 24 ore
Constipaie Vezi capitol aparte
Obstrucie intestinal Vezi capitol aparte

Caracteristica farmacologic a medicamentelor

Ciclizin H1 antihistaminic cu aciune anticolinergic
50 mg 3 ori/zi per os sau prin injecii s/c (dureros)
100 150mg timp de 24 ore prin perfuzie subcutanat
continu
Domperidon D2 antagonist i prochinetic
Rar cauzeaz sedare sau efecte extrapiramidale
10 20mg 3 ori/zi per os
30 60mg n supozitoare 3 ori/zi per rectum

34
Haloperidol D2 antagonist direct
Medicament de elecie pentru vom provocat de opioizi
1,5 5mg/noapte, per os sau s/c
2,5 5mg timp de 24 ore prin perfuzie subcutanat
continu
Scopolamin anticolinergic antimuscarinic
10mg max 4 ori/zi sublingval sau s/c
10mg timp de 24 ore prin perfuzie subcutanat continu
(sedeaz)
1mg la fiecare 72 ore prin emplastru transdermal
Levomepromazin aciune pe receptori multipli (AchM, D2, H1, 5HT2)
(metotrimeperazin) antiemetic n doze moderate (6 25 mg/zi)
folosii doza minimal efectiv dac este necesar sedaia
de obicei se administreaz per os seara sau prin pscc
Metoclopramid D2 antagonist i prochinetic
n doze mari (> 100mg/zi) acioneaz ca antagonist al
receptorilor 5Ht3
10 20mg 3 ori/zi per os sau i/m; poate fi administrat prin
perfuzie subcutanat continu
Proclorperazin preponderent D2 antagonist; slab anti-AChM, H1
5 10mg 3 ori/zi per os sau 3 6mg 2 ori/zi n
comprimate mastecabile
25mg n supozitoare 3 ori/zi per rectum
12,5mg 3 ori/zi prin injecie i/m profund
nu se administreaz s/c
Ondansetron 4-8mg 5HT3 antagoniti
se folosete pentru controlul emezisului precoce dup
chimioterapie
de asemenea este indicat pentru emezis postoperator
provoac constipaie
evitai administrarea ndelungat
un mare neajuns este scump
Administrarea medicamentelor opioide necesit i administrarea antiemeticelor, mai ales la
pacienii care primesc pentru prima dat opioizi. Folosim calea oral pentru profilaxia greii, iar
n caz dac persist voma, folosim calea parenteral.
Dac simptomele de grea i vom sunt cauzate de medicamente, se anuleaz medicamentul sau
schimbm calea/modul de administrare.

Ocluzia intestinal
Sindromul de ocluzie intestinal este frecvent ntilnit i de obicei este dificil de controlat. Se
produce att prin cauze mecanice ct i funcionale (mobilitatea dificil).
35
Diagnostic
1. Un ir de simptome depind de nivelul ocluziei:
vom, mai ales asociat cu grea
constipaie, cu toate c tranzitul de gaze poate fi permeabil
disconfort i balonarea abdomenului
garguiment intestinal accentuat sau diminuat
spasme asociate.
2. Verificai datele n privina interveniilor chirurgicale precedente; Este recomandat Ro-grafia
abdominal.
3. Excludei constipaia simpl prin efectuarea tueului rectal.
Cauze/factori de risc
Mai des este ntlnit n tumorile primare ovariene i ale intestinului gros.
Poate fi ntlnit n orice tip de tumori primare, inclusiv n cancerul mamar.
Masa tumoral n lumenul intestinului.
Tumoare peritoneal, care cauzeaz compresie sau aderene.
Infiltrare n straturi musculare, dereglnd peristaltismul normal intestinal.
Leziune a plexurilor nervoase autonome, cu infiltrarea tumoral mezenterial.
Carcinomul pancreatic poate cauza staz gastric, mecanismul cruia nu este cunoscut.
Aderene, fibroz postiradiant, dereglri metabolice, constipaie, septicemie.
Management
Depinde de locul obstruciei, starea general i doleanele pacientului.
1. Intervenia chirurgical este necesar dac:
a) Obstrucia este ntr-un singur loc sau
b) Distensia marcat, provocat de gaze, cere aplicarea paliativ a colostomei.
2. Dac tumora este inoperabil, se recomand controlul simptomelor prin:
a) aplicarea sondei nasogastrale sau aplicarea gastrostomei percutanate - poate fi preferabil
la pacieni cu obstrucie gastroduodenal sau cnd terapia medicamentoas nu a avut
succes;
b) hidratarea cu 1 litru/zi i/v sau s/c poate s creeze confort pacientului.
3. Tratai gura uscat (cuburi de ananas ngheat).
4. Tratai simptomatic refluxul gastro-esofagian (Metoclopramid 10mg n 2-3 prize).
Terapia medicamentoas
Durerea abdominal permanent
Opioizi puternici, exemplu sol. Morfin 5mg s/c la fiecare 4 ore cu reevaluare zilnic i la
necesitate se mrete doza cu 30-50%.
Spasme
Evitai sau anulai laxativele stimulante i de volum.

36
 Evitai antiemeticele prochinetice (Metoclopramid, Domperidon), care acioneaz asupra
peristalticei intestinale.
Scopolamin 40 80 mg/zi prin perfuzie subcutanat continu.
Loperamid max 16mg, poate fi util, dac pacientul poate primi medicamentul per os.

Anorexia
Anorexia este definit ca fiind lipsa poftei de mincare.
Diagnostic
Scderea interesului fa de mncare, care n cele mai severe cazuri se poate manifesta prin
grea.
Frecvent se asociaz cu schimbri de gust.
Poate fi legat de problemele din cavitatea bucal, disfagie, senzaia de sturare precoce din
cauza stazei gastrice.
Cauze/factori de risc
1. Malignizarea rapid.
2. Simptome necontrolate.
3. Stres psihologic, emoional i spiritual, n special depresie.
4. Medicamente, n special citotoxice, Digoxin.
Management
1. Se trateaz greaa, durerea i alte simptome (greaa se trateaz cu Metoclopramid 10mg de 2-3
ori/zi, durerea este tratat conform recomandrilor de analgezie a OMS).
2. Se reduce stresul psihologic, prin sprijin i consiliere psiho-emoional.
3. Se trateaz depresia, administrnd preparate antidepresive, aciuni coordonate, de obicei, cu
medicul psihiatru cnd este posibil.
4. Pacientului i se propune hrana n porii frecvente, mici, atractive, n anturaj social plcut.
Terapia medicamentoas:
Alcool nainte de mas, n cantiti mici, n forma n care o prefer pacientul.
Pentru stimularea poftei de mncare - Dexametazon 2-4 mg, n fiecare diminea sau
Prednizolon 10 30mg n 24 ore, pn la 6 sptmni.
NB: Glucocorticosteroizii se folosesc cu pruden.
Recomandri vis-a-vis de ngrijirile la domiciliu
- a analiza cauzele pierderii ponderale (tumori, esofagit candidozic, TB, infecii cauzate de
micobacterii atipice, colita citomegalovirotic, criptosporidioza etc.);
- a evita pregtirea alimentelor alturi de pacient;
- a se permite pacientului s aleag alimentele din cele ce sunt posibil de oferit;
- a se ine cont de faptul c odat cu progresarea bolii pacientul se va alimenta tot mai puin;
- a se adresa la medic dac pacientul prezint pierderi subite n pondere, dac permanent se
dezice de alimente sau dac nu poate nghii hrana.

Diareea

37
Diareea este definit ca fiind creterea frecvenei actelor de defecaie i/ sau a fluiditii
materiilor fecale. n cazuri foarte severe se poate manifesta ca o incontinen fecal.
Principalele cauze ale diareei n cancerul avansat sunt:
- cauze mecanice: ocluzia intestinal, fecaloamele,intestinul scurtat prin intervenii chirurgicale,
ileostomie, fistula ileocolic, colostomie
- cauze funcionale: dieta: fibre, fructe, condimente, alcool steatoree n cancerul pancreatic,
icterul obstructiv, sindromul de ans oarb, neuropatie viscerala: paraneoplazic, blocarea
plexului celiac, simpatectomie lombar.
La pacienii cu HIV diareea poate aprea ca rezultat al efectelor adverse ale preparatelor
ARV, de asemenea ca manifestare a colitei provocate de, criptosporidioz,
microsporidioz, lamblioz, alte infecii, sarcom Kapoi i alte maladii.

Tabel 4: Conduita n diaree

Situaia clinic Tratament i dozaj Recomandri pentru

(pentru aduli) ngrijirea la domiciliu

Diaree A majora consumul de A se administra lichide

lichide pentru profilaxia pentru recuperarea
deshidratrii. n caz de pierderii lichidelor (a se
diaree sever a se utiliza da de but des dar
soluii pentru rehidratare puin). A se majora
oral. frecvena administrrii
A se administra alimentelor, a se hrni
alimentare terapeutic. puin; a oferi sup din
n caz de lips de orez, terciuri, soluii
SINGE n masele fecale pentru rehidratare oral,;
i a febrei, pacientului a se abine de la lapte i
cu vrsta mai mare de 5 ciocolat. ngrijiri a
ani a i se administra tegumentelor regiunii
remedii antidiareice, perianale:
precum loperamida. Dup fiecare act
Loperamida - 4 mg de defecaie a
prima doz, ulterior 2 prelucra
mg dup fiecare scaun tegumentele cu
lichid (maximul 12 mg hrtie igienic sau
timp de 24 ore, dei unii materie moale;
pacieni necesit o doz A spla regiunea
mai mare). Codein 10 perianal cu ap
mg, 3 ori/24 ore (pn la cu spun de 3
60 mg la fiecare 4 ore), ori/24 ore;
3 zile n cazul n care
Morfina intern 2,55 pacientul acuz
mg la fiecare 4 ore (n durere n timpul
caz de diaree sever) actului de
defecaie, a se
administra
vaselin n
regiunea
perianal.
A se adresa dup ajutor

38
 medical n oricare din
urmtoarele cazuri:
- - Vom i febr;
- Snge n mase fecale;
- Diaree persistent mai
mult de 5 zile;
- Creterea
fatigabilitii.

Sensibilitate n Unguent cu 39 nesthetic

regiunea perianal sau vaselin pentru
prelucrarea
tegumentelor

Dereglarea reteniei Vaselin pentru

maselor fecale protecia tegumentelor
regiunii perianale

Constipaia

Constipaia este definit ca fiind o tulburare a funciei sistemului digestiv caracterizat prin
ntrzierea scaunului peste trei zile. Dup unii, ntrzierea scaunului pentru 48 de ore poate fi
considerat deja constipaie. Persistena ntrzierii scaunului duce la constipaie cronic.

Cauze
1. Datorate Tumorii:
Ocluzie intestinal
intrinsec
prin compresie
Lezarea mduvei spinrii
2. Datorate efectelor secundare ale bolii:
aport alimentar insuficient
diet srac n fibre
deshidratare
inactivitate
confuzie
slbiciune
condiii improprii de toalet
Management

Tabel 5: Conduita n constipaie cu durata mai mare de 2 zile

Situaia Tratament i dozaj (pentru Recomandri pentru

clinic aduli) ngrijirea la domiciliu
Staza maselor A efectua examenul rectal digital A recomanda consumul
fecale i a nltura masele fecale frecvent de lichide.
39
 A include n regimul
alimentar mai multe fructe
(inclusiv, fructe uscate) i
legume, terci din semine de
in, alimente moi.
Alte forme de Administrarea remediilor emoliente a A administra o lingur de
constipaii maselor fecale sau care sporesc ulei vegetal nainte de
volumul coninutului intestinal: micul dejun.
Iniial este recomanda administrarea Introducerea cu precauie n
laxativelor ce sporesc volumul intestinul rect al pacientului a
coninutului intestinal, de exemplu vaselinei sau a unei bucele
tr, 4 comprimate timp de 24 ore, de spun, n cazul n care
sau semine de ptlagin (Psyllium) acesta nu poate efectua acest
cte 23 lingurie dizolvate n ap lucru de sine-stttor. A se
sau suc, consumate pn la 3 ori/24 utiliza mnui la efectuarea
ore. acestei proceduri i la oricare
Macrogol, 13, 125 g (doz unic) 1-2 alt contact cu material
ori/24 ore. potenial infectat.
Lactuloz, a cte 10-20 ml, 3 ori/
24 ore.
Bisacodil 5-15 mg pe noapte.
Senna a se ncepe cu 2 comprimate
(a cte 7,5 8,6 mg) de 3 ori/24 ore,
ulterior pn la 2 comprimate la
fiecare 4 ore.
Important: la administrarea
opioidelor, n particular a morfinei sau
codeinei, ntotdeauna a se administra
un remediu ce nmoaie masele fecale
mpreun cu un remediu de stimulare a
peristalticii, sau fr acesta din urm.

Stoma

Stoma este definit ca fiind o dechidere artificial la suprafaa corpului. Este prezent la
aproximativ 5% din pacienii paliativi.

Stomele pot fi clasificate n funcie de rolul lor:

- stome de eliminare: colostomie dupa rezecie rectal abdominoperineal,
ileostomie dup colectomie total sau panproctocolectomie, urostomie (cu
deschidere in ileon) dupa cistectomie.
- stome de redirecionare: protecia unei anastomoze (temporar), ocolirea unei
obstrucii (gastrostomie, traheostomie), pentru paliaia simptomelor (incontinea asociat unei
fistule rectovaginale sau vezicovaginale).
- Stome de introducere: gastrostomie de alimentare.

Complicaiile pe termen lung ale ileostomiei, cum ar fi urolitiaza sau colelitiaza, nu sunt
observate n cancerul avansat, datorit speranei de via foarte mici.
40
Tratamentul stomei se face prin:

1. Reabilitare social
Reabilitarea include o serie de repere importante cum ar fi alegerea vestimentaiei, activitatea
fizic, relaiile sexuale, efectuarea deplasrilor pe distane lungi. Familia va fi implicat n
ngrijirea bolnavului.
Pregtirea psihologic nainte de realizarea stomei pe cale chirurgical este foarte important i
este probabil cheia pentru reabilitarea postoperatorie. Explicarea rolului stomei l va face pe
pacient s se simt mai bine i va diminua gradul de izolare al acestuia fa de societate.

2. ngrijirea pielii
Afectarea cutanat peristomal este frecvent atunci cand materiile fecale lichide vin n contact
direct cu pielea. Ali factori cauzali ai afectrii cutanate sunt: aplicarea incorect a pungii de
colectare, igiena proast a pielii, radioterapia abdominal, transpiraia, alergiile cutanate.
Majoritatea pungilor de colectare conin un hidrocoloid care protejeaza pielea la locul aplicrii
lor. La pacienii cu o speran de via de ordinul lunilor pungile pot fi manufacturate pentru
fiecare pacient n parte, adaptandu-le astfel fiecarui tip de stom.Una din probleme o constituie
scurgerile aprute la nivelul stomelor care pot duce la nroirea i iritarea pielii. Utilizarea unor
ageni de curire cutanai este suficient pentru a stopa aceste modificri ale pielii. Aceti ageni
se usuc rapid i nu las n urm nici o suprafa unsuroas.
Agenii nu se vor aplica pe pielea escoriat. In aceste cazuri, pungile pot fi lsate pe loc timp de
4-5 zile pentru a lsa pielii un anumit interval de vindecare.
Pe pielea descuamat se poate aplica o pudr protectoare (carmeloza, gelatina, pectina), excesul
fiind indeprtat prin suflare.
ngrijirea pielii peristomale se face n momentul schimbrii pungilor. Curarea se face cu
solveni uori, la persoanele cu pielea sensibil. Pielea nconjurtoare se cur cu ap cldu i
se usuc prin aplicarea de erveele de hrtie. Se nltur orice urm de mucus care altfel va
reduce adeziunea pungii la piele.
Protectoarele cutanate se utilizeaz att n cazul stomelor ct i n scurgerile rectale.
Infeciile cutanate peristomale pot fi tratate cu creme n compoziia crora intr un antibiotic i
un corticosteroid:
- Miconazol 2% + Hidrocortizon 1%- Acid fusidic 2% + Betametazona 0,1%

3. Normalizarea consistenei maselor fecalelor

Majoritatea pacienilor colostomizai prezint o normalizare spontan a consistenei fecalelor sau
cu ajutorul unui agent hidrofilic.
Pierderea lichidian prin ileostom conduce la pierderi importante de sodiu i ap. Acestea pot fi
corectate prin administrarea oral de sruri prin rehidratare. Eliminrile pot fi reduse cu ajutorul
unui opioid antidiareic, cum ar fi Loperamida. Agenii hidrofilici nu sunt eficieni. Cu un control
eficient, pierderile de ap i sodiu printr-o ileostom nu depesc mai mult de trei ori pe cele
normale. Regimul alimentar este suficient pentru a compensa pierderile.
In cazul unui pacient cu stom care acuz diaree, n ciuda tratamentului efectuat, se vor lua
urmtoarele msuri:
- modificarea medicaiei primite dac este necesar

41
- identificarea i eliminarea mncrurilor care duc la creterea eliminrii prin stom (sucuri de
fructe, bere, alcool, produse ce conin cafeina, ciocolata, fructeproaspete, fasole, zarzavaturi,
mncruri condimentate, cereale, mese n cantitate mare)
- se va ncuraja consumul de alimente constipante ( sos de mere, banane, orez fiert, brnz, unt de
arahide, pine alb, cartofi, paste, tiei)
- dac diareea persist, se vor face culturi pentru identificarea unei posibile infecii
Constipaia la pacienii cu colostomie este de regul legat de :
- consumul sczut de lichide
- lipsa din diet a fibrelor vegetale
- consumul de alimente constipante
- utilizarea analgezicelor i a altor medicamente constipante
Tratamentul iniial al constipaiei const n efectuarea unei clisme evacuatoare, urmat de
utilizarea regulat a unui laxativ oral. Dac se suspecteaz existena fecaloamelor, acestea vor fi
nlturate manual prin orificiul de stom. Clismele uleioase sau cu soluie de fosfat sunt foarte
eficiente.
Majoritatea pungilor de colectare utilizate astzi, au un filtru special, inclus, care absoarbe
gazele. Flatusurile urt mirositoare sunt eliminate prin scoaterea din alimentaie a alimentelor
care produc exces de gaze intestinale (bere, sifon, lapte i produse lactate, fasole uscat,
zarzavaturi, castravei, ceap).

Fistula

Fistula este definit ca fiind o comunicare anormal ntre dou organe cavitare sau ntre un organ
cavitar i piele.
Cauze
La pacienii incurabili, cel mai frecvent, fistulele sunt cauzate de tumori invasive
intraabdominale.
Management
Scopul managementului unei fistule pentru pacienii incurabili de cancer nu este de a trata
fistula, ci de a minimaliza simptomatica i a asigura pacientului confortul de care are nevoie.
ngrijirea unui pacient cu fistul const n urmtoarele:
Efectuarea toaletei minuioase a fistulei cu ap cald fr detergent i prelucrarea cu Sol.
Medronidazol pentru control mirosului;
Aplicarea pansamentului sau a colectorului special pentru absorbia eliminrilor din fistula.
Adresai-v specialitilor din Hospice.

Ascita

Ascita este definit ca fiind o acumulare de lichid patologic n cavitatea abdominal.

Cauze/factori de risc
1. Metastaze peritoneale (carcinomatoz peritoneal)
2. Hipoalbuminemie
42
3. Retenie secundar de sodiu
4. Tromboza venelor hepatice (sindromul Budd-Chiari)
5. Tumorile ovariene
6. Alte cauze
Diagnostic
Evaluarea clinic: distensie progresiv a abdomenului, matitate la percuie, fluctuaie a
lichidului.
Ultrasonografie abdominal (pentru evaluarea volumului de lichid i efectuarea paracentezei la
necesitate).
Excluderea maselor tumorale, organomegaliei, globului vezical, ocluziei intestinale.
Management
Dac simptomele sunt minimale, nu se intervine cu medicaie, de obicei explicaia pe nelesul
pacientului este suficient.
Terapia medicamentoas
n cazuri mai avansate, se recurge la terapie medicamentoas.
n cazul distensiei abdominale dureroase este recomandat analgezia (de obicei opioizi puternici
sol. Morfin, conform principiilor generale de administrare a opioizilor).
Chimeoterapia citotoxic (local sau sistemic), poate fi indicat, n special n cazurile
carcinoamelor primare ale ovarelor, glandelor mamare sau intestinului gros. Consultai
oncologul!
Diuretice: Furosemid 40 80mg /zi (risc de hipokalemie).
Spironolacton (mai ales dac este hipoalbuminemie) 100mg 1 - 2 ori/zi.
Antiemetice: Metoclopramid - 10mg de 2-3 ori/zi, n cazul stazei gastrice.
Paracenteza
Poate fi indicat la pacienii cu ascit n tensiune i disconfort, n special dac se asociaz cu
dispnee. Poate fi repetat. Se evacueaz 2 litri de lichid la prima procedur, apoi maximum 6
litri/zi.
Atenie!: eliberarea rapid a lichidului poate cauza colaps.
untul peritoneo-venos poate fi considerat ca o oportunitate pentru pacieni bine selectai
(pronostic de via mai mult de 12 luni).
NB. Managementul simptomatologiei gastrointestinale la bolnavul cu TB va include msuri de
control al infeciei.

Simptome respiratorii
Dispneea
Dispneea este definit ca senzaie subiectiv de insuficien de aer/discomfort la respiraie.

Componentul psihologic al dispneei este de importan major, deoarece ntotdeauna i sperie pe

pacieni i se poate asocia cu frica de moarte.

Twycross a evidentiat 4 grupuri asociate cancerului, asociate tratamentului, concurente si

associate debilitii.
43
cauzate de cancer
- epansamente pleurale sau pericardice
- obstructii la nivelul bronhiilor principale
- mase tumorale mari cu infiltrarea si distrugerea plamanilor
- limfangita carcinomatoasa
- obstructie mediastinala
- ascita masiva, distensie abdominala
cauzate de tratament
- fibroza postiradiere
- chimioterapie: Bleomicina, Doxorubicina
cauze secundare cancerului
- anemie
- atelectazie
- embolie pulmonara
- pneumonie
- empiem
- sindrom de casexie- anorexie
- slabiciune
Alte cauze asociate
- BPOC
- Astm bronsic
- Insuficienta cardiaca
- Acidoza
Mecanisme de dezvoltare a dispneei
1. Obstrucie a cilor respiratorii

a) Cile respiratorii principale: tumoare;

compresie extrinsec de ganglionii mediastinali;

iritaie a laringelui;

stricturi postradioterapie;

b) Cile respiratorii mici: bronhopneumopatia cronic obstructiv;

astmul bronic;

limfangit canceromatoas;

2. Volumul inspirator diminuat al plmnilor:

fibroz pulmonar;

lichid n cavitatea pleural;

pneumotorax;

edem pulmonar, SDRA, SIRS;

tumoarea cu cretere extensiv;

44
 distensie abdominal marcat;

3. Difuziunea sczut a gazelor:

embolism pulmonar (TEAP);

emfizem pulmonar;

pericardit exudativ;

4. Durere:

pleurezie;

infiltraie n peretele toracic;

fracturi costale/vertebrale;

durere de capsul a ficatului;

5. Dereglri neuromusculare:

paraplegie;

iritaie a nervului frenic;

caexie;

sindroame paraneoplazice.

Management

Tratament ne-medicamentos

Re-evaluarea general.

Evaluai importana dispneei pentru pacient.Explicai pacientului i familiei mecanismele

dispneei.

Asigurai flux de aer proaspt sprepacient.

Recomandai poziii anumite pentru a uura respiraia (aplecarea n fa cu braele/coatele

sprijinite pe genunchi sau pe o mas; culcat ntins pe burt).

Recomandai exerciii de respiraie (respiraie profund, nceat i regulat) i metode de

relaxare (ex.inspir profund cu expir rapid).

Consiliere i readaptare efectuat de fizioterapeut/nurs specializat (dac este posibil).

Acupunctur, aromaterapie, reflexoterapie (dac este posibil i util).

Tratament medicamentos

45
Tratamentul medicamentos simptomatic al dispneei se utilizeaz doar dup ce tratamentul
nemedicamentos a fost epuizat.

Opioidele deseori sunt utile n diminuarea senzaiei subiective de dispnee. Dispneea provoac
senzaii de anxietate, iar aceasta din urm poate induce hiperventilaia, cu agravarea dispneei.
Dispneea sever aparut brusc de obicei caracterizeaz perioada terminal a maladiei. n acest
caz se recomand per os Morfina 0,1 mg/kg n combinaie cu Midazolam sau Diazepam. Dac
pacientul nu a mai primit opioide este opioid naiv, ncepem cu 2,5mg de Morfin oral la fiecare
6 ore cu titrare ulterioar. Dac pacientul deja primete Morfina pentru controlul durerii, doza
poate fi mrit cu 30-50% n cazul dispneei co-asociate.

Benzodiazepinele sunt folosite n combinaie cu opioidele, pentru a atinge efectul anxiolitic.

Folosim Diazepam 5 10mg/zi pentru controlul de baz cu adugarea la necesitate a
Lorazepamului 1 2mg sublingval, care are efect imediat n crize acute i de panic.
Midazolam 2,5 10mg s/c, sau 5 15mg, timp de 24 ore prin perfuzie subcutanat continu,
dac pacientul nu poate lua medicamentul per os. Atenie: Provoac reacii alergice!

Oxigenul are efecte variabile, dar beneficiul psihologic este substanial. Este indicat utilizarea
oxigenului n strile terminale. Administrai oxigenul cu precauie, n cazuri cu pronostic de
via lung, la o saturaie SaO2 >92%.

Tratament specific

1. Steroizi: Dexametazon 4 8mg/zi, n cazuri de compresie a cilor aeriene de ctre

tumorile cu cretere intrinsec sau extrinsec, stricturi/fibroz postradic, bronhospasm i
limfangit canceromatoas.

2. Radioterapie/brahiterapie, diatermie endoscopic cu laser, pot fi utile n cazuri de

obstrucie a cilor aeriene mari i ca urmare a compresiei intrinsec sau extrinsec

3. Antibiotice cu spectru larg, n cazuri de infecie.

4. Drenarea revrsatului pleural.

5. Paracentez n cazuri de ascit, i/sau diuretice n/fr combinaie cu steroizi.

6. Toracocentez, n cazuri de pneumotorax.

7. Diuretice, n caz de edem pulmonar.

8. Inhalarea bronhodilatatorilor n sindromul obstructiv - Salbutamol sau

glucocorticosteroizi n aerosol Scolpolamin, pentru a reduce secreia excesiv a cilor
respiratorii superioare.

9. Fizioterapie n cazuri de secreii din bronectazii (dac este posibil).

10. Traheostoma poate contribui la mbuntirea calitii vieii la pacieni atent selectai
(pronostic de via lung).

A se lua n consideraie:
Chiar n absena weezingului Salbutamolul i Ipratropiul (prin nebulizator) pot aduce
beneficii.

46
 n cazul tumorilor intracraniene poate fi atins centrul de respiraie n mod direct sau
provocat de hipertensiune intracranian. n asemenea cazuri se recomnd: dexametazona n
cure scurte.
Dispneea este foarte frecvent n maladiile neurodegenerative din cauza afectrii muchilor
respiratorii i incapacitii de a ndeprta secreiile. n aa caz e recomandat fizioterapia
blnda. Aspiraia secreiilor uneori poate duna mai mult dect s aduc beneficii, aceasta
urmnd s fie efectuat de personal instruit cu atenie. ( Atenie! unii copii pot prezenta
bronhospasm reflector n urma inhalaiilor).
n cazul secreiilor foarte vscoase se indic administrare de N-acetilcistein.

Tusea
Tusea este un act reflex de aprare prin care se realizeaz eliminarea corpilor strini, a
particulelor iritante, a produselor exsudative datorate proceselor inflamatorii i secreiilor
abundente din cile respiratorii i de regul nu trebuie combtut. Devine patologic cnd nu este
eficient i cnd efectele acesteia afecteaz somnul, alimentaia, odihna i viaa social.

Diagnostic

1. ntrebai dac tusea este umed sau uscat, despre sput cantitate, consisten, culoare.

2. Este tusea cauzat de postura corpului?

3. Examinai cutia toracic. Ro-grafia cutiei toracice poate fi de folos (dac este posibil).

4. PEF-metria (dac este posibil) pentru a controla reversibilitatea bronhospasmului.

Cauze/factori de risc

1. Nazofaringeale eliminri nazale posterioare, tumoare.

2. Laringeale tumoare, inflamaie, infecie.

3. Bronice inflamaie, obstrucie, tumoare, infecie, inhibitori ai

enzimei de conversie, fistule traheo-esofagiene.

4. Pulmonare pneumonie, alveolit, abcese, broniectazie, edem, fibroz,

metastaze pulmonare.

5. Pleurale - pleurezie, metastaze pleurale

6. Maladii neurodegenerative

7. Mediastinale tumoare, limfadenopatie.

8. Cardiace - insuficien cardiac.

9. Reflux gastric-esofagian cu aspiraie.

47
Management

1. Este indicat poziia ridicat a corpului.

2. Administrarea de Aerosoli cu dexametazon, saline nebulizante de 4 ori/zi n cazuri de

secreii dense.

3. Fizioterapia cutiei toracice, cnd este indicat/accesibil (cu sau fr aspiraia sputei). n
cazul unor maladii, n special ale celor neurodegenerative, pierderea abilitii de a tui este o
problem major. n asemenea cazuri sunt utile fizioterapia, drenajul postural cu aspiraia
secreiilor, sputei.

4. Tratarea infeciei, dac infecia persist i pacientul nu este terminal.

5. Radioterapia poate ajuta dac tusea este cauzat de tumoare.

6. Umidificarea aerului sau administrarea oxigenului sunt recomandate.

Tratamentul medicamentos

Este important de menionat ca vom avea o abordare diferit n dependen de tipul tusei.

General:

a) Inhalatori: Tinctur de Mentol cu Eucalipt.

b) Doze mici de opioizi: Codein, Morfin.

Specific:

a) Nazofaringial antibiotice;

- glucocorticosteroizi sub form de spray nazal;

b) Laringeal glucocorticosteroizi inhalatori sau prin

nebulizare;

anestetice locale prin nebulizare;

Bupivacain 0,5 %, 5ml 3 ori/zi, cu cel puin 30 minute

nainte de mas - risc de bronhospasm idiosincratic,

uneori sever;

c) Bronial - bronhodilatatori n doze standart; inhalaii cu

Salbutamol sau Atrovent;
- glucocorticosteroizi per os, inhalatori sau prin
nebulizare;

48
 - anestetice locale (vezi mai sus);

d) Reflux gastric - antacide care conin simeticon;

- ageni prochinetici.

Sughiul

Sughiul este o contracie brusc, involuntar i spasmodic a a musculaturii inspiratorii, n

special a diafragmului, care oprete fluxul de aer i produce un sunet caracteristic.

Mecanismul de producere al sughiului este inspiraia spontan provocat de o contracie brusc

a diafragmului. Oprirea subit a inspiraiei cu zgomotul respectiv este cauzat de contracia
clonic a glotei i vibraia corzilor vocale sub aciunea curentului de aer care, absorbit brutal,
trece vijelios prin orificiul glotic ntredeschis. Factorii declanatori pentru sughi sunt
reprezentai de stimulii nervoi de la nivel visceral, periferic (diafragma, stomac, pleur,
abdomen), condui prin nervul frenic sau vag, pe cale umoral (uree, n insuficiena renal), sau
prin stimuli care acioneaz direct asupra centrilor nervoi (procese patologice cerebrale).

Cauze/factori de risc

1. Periferice (stimularea diafragmului, nervului frenic):

Distenzie sau iritaie gastric.

Hepatomegalie sau implicarea ficatului.

Tumori sau ganglioni limfatici intratoracici.

2. Centrale (stimularea mduvei spinale):

Tensiune intracranian crescut.

AVC/tumoare a trunchiului cerebral.

Uremie.

Dereglrile biochimice cum ar fi hiponatremia, hipocalcemia n tratamentul cu bifosfonai

Management

1. Respiraie n colet de hrtie (ridic nivelul pCO2), consultai medicul din Hospice.

2. Folosirea apei reci, nghiirea bucilor de ghea, sau consumul unei lingurie cu zahr
granulat pentru stimulare faringelui. Tot pentru stimularea faringelui se utilizeaza remedii
medicamentoase cum ar fi inhalaia a 2 ml de ser fiziologic timp de 5 min sau masarea
jonciunii ntre palatul dur i palatul moale cu un beior cu vat.

Tratament medicamentos
49
Cauze periferice:

Metoclopramid 10mg de 4 ori/zi.

Domperidon 10 20mg la fiecare 4 8 ore.

Antacide care conin simeticon.

Dexametazon 4 12mg o dat/zi.

Ranitidin 150mg de 2 ori/zi.

Cauze centrale:

Clorpromazin 10 25mg de 3 ori/zi.

Haloperidol 0,5mg de 3 ori/zi.

Diazepam 2,5mg de 3 ori/zi.

Dexametazon 4 - 12mg o dat/zi.

Nifedipin 10mg de3 ori/zi.

Baclofen 5mg de 3 ori/zi.

GABA-agonitii Valproat de sodiu n doze de 200-500 mg/zi

Nefopam 10mg n cazuri refractare.

A se lua n consideraie:
Nici unul din medicamentele enumerate mai sus nu este
efectiv singur. Utilizai combinaii!

n perioada terminal cea mai frecvent cauz a sughiului este

distensia gastric, fiind recomandat terapia antiflatulent:
Simeticona. n caz de eec se recomand a aduga un preparat
prokinetic - Metoclopramid, cu scop de golire a stomacului i
aciune central (antagonist al dopaminei).

n afectarea diafragmului se va administra baclofen, acesta

fiind medicamentul de elecie datorit proprietilor sale
miorelaxante. Stimularea faringelui poate avea o aciune
benefic n rezolvarea acestui simptom.

Dac sughiul persist n pofida tuturor eforturilor, a fi luat n

consideraie o infecie sau afectare cerebral sau leziune
intracranian.

50
Simptome neurologice

Hipertensiunea intracranian

Hipertensiunea intracranian (HIC) este definit ca creterea presiunii intracraniene datorit

dereglrii mecanismelor de echilibru presional intracranian.
Diagnostic
1. Cefalee sever, care se agraveaz n poziie culcat.
2. Vom, convulsii, diplopie, astenie.
3. Edemul papilar poate fi prezent.
4. TC/RMN scanare - pot fi indicate.
Cauze/factori de risc
1. Metastaze cerebrale (comune cu cele primare).
2. Tumori cerebrale primare.
3. Alte cauze abces, accident cerebro-vascular, hipertensiune arterial.
Simptomele neurologice progresive afecteaz grav starea pacienilor cu HIV/SIDA. Cel puin
40% din aceti pacieni au manifestri clinice semnificative ale disfunciei sistemului nervos
central, autopsia constatnd lezarea creierului n 90% din cazuri.
Management
Ridicarea capului, poziie semi ridicat a corpului.
Tratament medicamentos
Dexametazon pn la 16mg/zi, nu mai mult de 7 zile. Evitai administrarea dexametazonei
dup ora 14:00, fiindc poate provoca insomnie. Treptat reducei doza pn la cea minim efectiv
i monitorizai dac simptomele sunt controlate. Anulai Dexametazona, dac nu este efect dup
5 - 7 zile.
Anticonvulsivantele pot fi utile pentru cei care au accese de convulsii. Carbamazepina poate
reduce efectul terapeutic al unor medicamente pn la 50% prin inducie enzimatic.
Midazolam n doz de 10 60mg (titrat pn la atingerea efectului clinic), administrat prin
perfuzie subcutanat continu, n cazuri cnd calea oral nu poate fi folosit.
Diazepam - tuburi rectale (10 20mg) pot stopa convulsiile.
Analgezicile AINS sunt indicate n cazuri de cefalee.

Convulsii
Convulsiile sunt spasme (contracii) necontrolate produse de activitatea electric anormal a
creierului.

Cauze/factori de risc
1. n antecedente epilepsie, traum/intervenie chirurgical, tumori/metastaze craniene.
2. Dereglri metabolice - ex. hipoxie, hiponatriemie, hipoglicemie, uremie.
3. Infecii - HIV, TB, toxoplazmoz, infecia criptococic.
4. Toxicitatea medicamentelor antidepresante triciclice, fenotiazine, petidina.
51
5. Anularea medicamentelor - benzodiazepine, barbiturice, opioide.
Management
Prevenirea convulsiilor
Carbamazepin, iniial 100 200mg 1 2 ori/zi, majornd cu 100 200mg la fiecare 2
sptmni pn la 800 1200mg/zi;
Valproat de sodiu, iniial 200mg 2 3 ori/zi, majornd la fiecare 3 zile pn la 12g/zi.
Evitai terapia combinat dac este posibil.
Dac nu este posibil administrarea medicamentului per os:
Midazolam 10 60mg/24 ore prin pscc;
Carbamazepin sub form de supozitoare 2 ori/zi (125mg per rectum este echivalent cu
100mg per os)
Dexametazon 8 16mg/zi n cazuri de tumori/metastaze cerebrale
Convulsii grand mal:
Diazepam per rectum 10 20mg;
Midazolam 5 10mg.
Status epilepticus:
nambulator: Diazepam 10 20mg per rectum,intramuscular;
Midazolam 5 10mg intranazal sau i/v lent i repetm dac este
necesar dup 15 20 minute.
n condiii de spital: Lorazepam 4mg i/v.

Compresia medular
Compresia medular sau lezarea integritii mduvei spinale apare ca rezultat al prezenei unor
tumori n corpurile vertebrelor i este nregistrat la 3-5% din pacienii cu cancer n stadiu
avansat. 40% din cazurile de compresie medular apar ca rezultat al cancerului pulmonary,
bronic, mamar i de prostat.

Diagnostic
Diagnosticarea precoce i tratamentul urgent (timp de ore) sunt importante pentru a mbunti
rezultatul tratamentului. Fii atent la semnele precoce, care pot fi utile (ex. greutate n picioare).
Dac sindromul de compresie medular se instaleaz, max. 5% din pacieni pot merge din nou, i
puini supraveuiesc mai mult de un an .
1. Compresia medular apare ca rezultat al afectrii radiculei nervului respectiv, decurge cu
durere n spate, cu sau fr iradiere (90%), , urmat de slbiciune n picioare (75%), schimbri
senzoriale (50%) i dereglri de funcie ale vezicii urinare sau intestinului (40%).
2. Dac compresia este la nivelul toracelui (majoritatea apar la acest nivel), atunci reflexele
senzoriale pot fi nviorate. Compresia la nivelul cozii de cal (coada equina) clinic se manifest
prin reflexe diminuate, disfuncii sfincteriene.
Cauze/factori de risc
1. Invazia epidural din partea metastazelor care provin din corpul vertebral sau ganglionii
paravertebrali.
2. Deformaie osoas din cauza colapsului corpului vertebrei.

52
3. Metastaze epidurale sau subdurale rspndite pe cale hematogen.
4. Tumori primare ale meduvei spinale.Management
Compresia medular este o urgen medical i trebuie abordat ca atare.
1. Imediat: Dexametazon 16 - 32mg/zi (sau puls terapie)
RMN investigaie de elecie, desi radiografia standard
depisteaz i arat metastazele i/sau colapsul vertebral n 80% din
cazuri. TC cu mielografie poate fi benefic dac RMN nu e
disponibil.
Referire de urgent ctre radioterapeut sau neurochirurg.
2. a) Dac debutul este treptat sau rapid, iar paraplegia s-a instalat n mai puin de 24 ore,
decompresia chirurgical poate fi posibil sau se indic radioterapia (o singur cur).
b) Dac nceputul este rapid i paraplegia este consolidat, radioterapia nu poate fi de folos,
cu excepia alinrii durerii.
3. Dac nceputul este treptat i paraplegia este consolidat:
ngrijii regiunea de compresie;
aplicai un cateter urinar;folosii regulat clisme sau supozitorii la instalarea constipaiei ;
utilizai cruciorul cu rotile, patul functional, saltele antiescare la domiciliu ;
consiliai psihologic pacientul pentru readaptare la statutul de sntate.
4. Este recomandat evaluarea de ctre specialistul n ngrijire paliativ, pentru management
i/sau reabilitarea ulterioar.

Simptome psihice/psihologice

Depresia

Depresia este definit ca o stare patologica care se manifest prin tristee, pesimism,
autodevalorizare, dezinteres, anxietate, ncetinire psihomotorie, precum i alte simptome psihice
sau somatice variabile.
Depresia apare la 5-15% din pacienii cu cancer, iar ali 10-15% prezint unele simptome
depresive. Simptome depresive vor fi prezente la majoritatea pacienilor cu HIV/SIDA la diverse
etape ale bolii.

Este important s se fac distincia ntre depresia clinic, tristee i demena profund. Trebuie s
fim contieni de faptul c multe dintre simptomele somatice obinuite ale depresiei, cum ar fi
anorexia, scdere n greutate, tulburri de somn, pot fi deja prezente la pacienii cu boli maligne.
Depresia poate fi ascuns n spatele unui pacient curajos, dar poate fi la fel ascuns i la un
pacient cu zmbet sau chiar a unei fee glumee.
Diagnostic
Simptome biologice
variaii n starea de spirit pe parcursul zilei;
dereglri ale somnului, n special cu treziri frecvente sau dimineaa devreme;

53
 anorexie, care nu rspunde la steroizi.
Simptome psihologice
starea de spirit omniprezent, persistent sczut cu pierderea plcerii i bucuriei.
vinovie morbid, sentimente de neputin i inutilitate/pierderea propriei demniti.
idei i intenii suicidale.
Cauze/Factori de risc
1. Antecedente de depresie.
2. Necesitatea pentru a se adapta la viaa cu multe modificri, ntr-o perioad scurt de timp.
3. Controlul slab al simptomelor.
4. Imobilitate i izolare cu afectarea calitii vieii i a lipsei de sprijin.
5. Informaii inexacte sau inadecvate despre boala sau prognosticul su.
6. Medicamente corticosteroizi, unele citotoxice, unele antihipertensive, unele neuroleptice,
benzodiazepine, cauza depresiei ar putea constitui-o Efavirenzul preparat ARV de baza
pentru pacientii cu HIV/SIDA.

Tabelul 6: Managementul depresiei i simptomelor depresive

Tratament i dozaj (pentru Sugestii pentru

Afeciunea
aduli) ngrijirea la
domiciliu
Depresie A evalua i clasifica depresia: riscul de A asigura suportul i
(general) suicid, starea de gravitate, reacia consultul.
complicat la pierdere sau alte evenimente
grele de via etc. A atrage ca ajutor
A se consulta cu psihiatrul vis-a-vis membrii familiei i
de terapie. prietenii, a ndrepta
pacientul la grupuri de
A exclude efectele adverse ale
auto-ajutor sau n
remediilor medicamentoase.
grupurile de suport din
cadrul organizaiilor
religioase.
Pacientul cu intenii
suicidale a nu fi lsat
fr supraveghere:
Discuii
Asisten n
normalizarea
somnului
Monitorizare n
dinamic

Episod Antidepresivele nu sunt recomandate, mai

depresiv uor importante fiind supravegherea, soluionarea
De regul sunt problemelor identificate i efortul fizic.
prezente dou
sau trei din
simptomele
54
 enumerate mai
sus. Pacientul
este depresiv,
dar n linii
generale este
capabil s-i
exercite
activitile sale
de baz
Episod n caz de episod depresiv unic
depresiv tratamentul se recomand a continua
moderat timp de 46 luni, n caz de accese
De regul, sunt repetate timp mai ndelungat.
prezente patru Preparate de linia nti: ISRS, de
sau mai multe exemplu Citalopramul, 1020 mg timp
din simptomele de 24 ore, doza poate fi majorat pn la
enumerate mai 60 mg timp de 24 ore pe durata a ctorva
sus; pacientului sptmni. ntotdeauna a utiliza doza
i vine greu s minimal eficient.
continue La nceputul tratamentului cu ISRS a se
activitatea sa monitoriza cu precauie pacientul; sunt
obinuit posibile anxietatea, excitaia, comportament
suicidal. Multe PTHS consider pierderea
libidoului drept un efect advers
inacceptabil.

Remedii de linia a doua: urmeaz a fi

considerate dup 68 sptmni, dac
ISRS sunt suportate ru sau sunt ineficiente.
Pot fi administrate antidepresive din alte
clase (de regul, un antidepresiv triciclic
sau un inhibitor al MAO, cu precauie, de
exemplu amitriptilina, ncepnd cu 25 mg
de 3 ori timp de 24 ore), respectnd
recomandrile standard vis-a-vis de
anularea sau substituia preparatului. Totui,
trebuie de inut cont c antidepresivele
triciclice sunt foarte toxice n caz de
supradozaj, de aceea sunt contraindicate
pacienilor cu nclinaii suicidale. Drept
alternativ poate servi un alt ISRS, de
exemplu Sertralina, ncepnd cu doza de 50
mg timp de 24 ore.

Precauii: Posednd aciune antidepresiv,

remediile din pojarni interacioneaz cu
IP i INNTI, micornd concentraia
acestora n snge; aceasta poate condiiona
apariia unor tulpini rezistente de HIV, de
aceea remediile din pojarni nu se
recomand pacienilor crora li se
administreaz IP i INNTI.

55
 Episod n caz de depresie sever sau persistent se A consulta pacientul
depresiv sever recomand antidepresani n combinaie cu i membrii familiei
fr psihoz PCC. vis-a-vis de
Unele din n funcie de gravitatea strii i factorii de administrarea
simptomele risc, psihiatrul ar putea indica Carbonat sau preparatului i
enumerate mai Citrat de litiu (nivelul plasmatic trebuie s efectele adverse.
sus sunt constituie 0,41,0 mmol/L), terapia A ndrepta la
manifestate electroconvulsiv sau Venlafaxina (doza consultare la
pronunat, sunt iniial 75 mg timp de 24 ore); anterior specialist.
tipice simul de administrrii preparatelor a se efectua o A asigura
vinovie, lipsa discuie cu pacientul i urmtoarele monitorizarea n
valorii personale investigaii: ECG, funciile renale i ale dinamic.
i autoevaluarea glandei tiroide (Litiu), ECG i tensiunea
sczut; deseori arterial (Venlafaxina).
gnduri i
intenii
suicidale, la fel
ca i numeroase
simptome
somatice

Episod n simptome de psihoz ar putea fi indicate

depresiv sever neurolepticele, care ar putea fi administrate
cu psihoz dup consultul cu psihiatrul.
Depresie sever
cu halucinaii,
delir, inhibiie
psihomotorie
sau stupoare

Gnduri A evalua prezena la pacient a unui plan i Pacientul a nu fi lsat fr

suicidale mijloace de comitere a suicidului. Dac da, supraveghere. Limitarea
internarea pacientului pe motiv de risc accesului la obiectele
ridicat de suicid. periculoase. Atragerea
membrilor familiei,
prietenilor.

Anxietatea
Anxietatea (neurotism) este o stare afectiv caracterizat printr-un sentiment de insecuritate, de
tulburare, difuz. Tulburrile de anxietate sunt foarte frecvente i afecteaz 14% din populaie.
Acuzele pacienilor, foarte diverse de la un pacient la altul, sunt de natur fizic, ei nefiind
contieni c la baza problemelor aprute st anxietatea. Anxietatea poate fi acut (trectoare)
sau cronic (persistent).
Diagnostic
1. ngrijorare, iritabilitate.

56
2. Insomnie sau agitaie.
3. Dificultate/imposibilitate de concentrare/relaxare.
4. Efecte fizice, cum ar fi transpiraie, tahicardie, tremor, grea, ochi mari cu pupile dilatate.
5. Atac de panic
Cauze/factori de risc
1. Organice: durere sever, tumori cerebrale, insomnie, controlul slab al simptomelor.
2. Situaionale: griji pentru familie, teama de spital/tratamente, informaii inadecvate/inexacte,
incertitudinea cu privire la viitor, preocupare pentru familie/finane, probleme sociale.
3. Psihiatrice: Antecedente de anxietate, depresie, delir, psihoz.
4. Medicamentoase: tratament cu steroizi sau salbutamol sistarea administrrii opioidelor,
benzodiazepinelor.
5. Altele.
Tabel 7: Managementul anxietii
Situaia Tratament i dozaj Recomandri pentru
clinic (pentru aduli) ngrijirea la domiciliu

Neuroza Discutarea modului de soluionare a Asisten n caz de

anxietii anxietii, n corespundere cu situaia anxietate:
concret; instruirea n metode de relaxare; A rezerva timp
ascultarea cu atenie i acordarea suportului suficient pentru
moral. ascultarea cu
atenie a
Este dezirabil nvarea pacientului cum s-
i depeasc anxietatea, utiliznd principiile pacientului.
psihoterapiei cognitiv-comportamentale Dezbaterea
(PCC) sau, dac e posibil, referirea acestuia problemei,
la specialistul corespunztor (ultima opiune respectnd
este preferabil). n cazul PCC, dup o cur confidenialitatea
scurt de edine cu psihoterapeutul sau .
psihiatrul, sunt determinate cauzele i Muzica
prevestitorii anxietii, la fel ca i linititoare sau
acumularea deprinderilor pentru depirea masajul pot
acesteia. facilita relaxarea
pacientului.
Inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei ndreptarea
(ISRS) pot fi utilizai n calitate de preparate pacientului n
de linia nti, de exemplu Citalopramul 10 grupuri de
mg, 1 priz n 24 ore, o sptmn, ulterior suport.
majornd doza, timp de cteva sptmni,
La creterea
pn la 20 mg i mai mult (doza maximal
anxietii sau a
60 mg timp de 24 ore)
depresiei, a se
Benzodiazepinele pot rapid sista anxietatea, ndrepta la
dar pe motiv de dezvoltare a toleranei i medic.
dependenei, acestea nu trebuie s fie
utilizate mai mult de 24 sptmni. Pot fi
utile la iniierea tratamentului cu ISRS
pentru prevenirea agravrii simptomaticii n
aceast perioad.

57
 Atacuri de ISRS trebuie s fie utilizai ca
panic preparate de preferin.
n cazul n care acetia sunt
contraindicate sau ineficiente, ar putea
fi administrat Clomipramina (iniial
25 mg 1 dat timp de 24 ore, timp de 2
sptmni a majora treptat doza pn la
100 150 mg n 24 ore).
Pentru a ajuta pacientul s fac fa
atacurilor de panic, urmeaz a se utiliza
principiile PCC; preferabil este
ndreptarea pacientului pentru trecerea
cursului de PCC.

Fobii Pot fi administrai ISRS. Un rol important

l joac PCC, de exemplu metodele cu
majorarea treptat a iritantului.

Dac pacientul nu este n msur s nghit i are un dispozitiv cu sering-automat din alte
motive, considerm util posibilitatea de administrare a Midazolamului prin perfuzie
subcutanat continu, 1020mg zilnic.

Insomnia
Insomnia reprezint o tulburare a somnului care se manifest prin reducerea duratei i/sau
profunzimii lui.

Diagnostic
Insomnia este senzaia subiectiv de somn prost. Acest lucru poate nsemna somn insuficient,
ntrerupt sau dormit la timp nepotrivit. Este important s se disting ntre incapacitatea de a
adormi (parte a spectrului de anxietate; rspunde la anxiolitice) i tendina de a se trezi mai
devreme sau n mod repetat (parte a spectrului de depresie; rspunde la unele antidepresive).
Cauze/Factori de risc
Psihologice- -: anxietate, depresie, frica de moarte, de comaruri. Evitai s-i vorbii pacientului
sau s-l asigurai intenionat c "va muri n somn"
Controlul neadecvat al simptomelor
Fiziologice stimuli de trezire (zgomot, lumin, miciuni frecvente), somn n timpul zilei.
Modificri de mediu spitalizarea, ntreruperi (deranjri) de ctre personal.

Medicamentoase administrarea stimulantelor (cafeina), steroizilor, diureticelor, opioidelor,

Fluoxetinei, Propranololui (comaruri);Suspendarea brusc a unor medicamente
Benzodiazepine, Barbiturice, (alcool).
Management
Reducerea la minim a cauzei.
Controlul simptomelor.
58
Consiliere la tema anxietate.
Iniierea/ncercarea unui model de somn bun prevenirea de a merge la culcare prea devreme i
evitarea somnului de zi, ncurajareaunui ritual nainte de culcare. Laptele cald, but nainte de
culcare, poate ajuta. Utilizarea diverselor tehnici de relaxare.

Terapia medicamentoas
Preparatele medicamentoase pot fi administrate n doz unic, seara. .
Lormetazepam (0,5 1,5mg) sau Temazepam (10-20mg) pentru utilizare pe termen scurt
Zopiclon (3,75 7,5mg) sau Zolpidem (510mg) pot avea mai puine efecte adverse dect
benzodiazepinele
Clometiazol (1 2 capsule) are o durat scurt de aciune.
Amitriptilin (12,5 75mg) sau Dosulepin (25 75mg) n cazuri de deteptare prea timpurie
dimineaa

Somnolena

Somnolena excesiv poart numele i de hipersomnie. Hipersomnia reprezint o tulburare n

cantitatea, calitatea sau reglarea somnului.
Cauze/Factori de risc
Organice - moarte iminent, infecie, n special ale cilor respiratorii i ale tractului urinar,
Tensiune intracranian crescut.
Biochimice - dereglri metabolice (uremia, mai ales dac pacientului i snt administrate
opioide, hiper/hipoglicemia, hipercalcemia, insuficiena hepatica, insuficiena respiratorie)
Medicamentoase - opioide, antidepresive triciclice, benzodiazepine, anticolinergice,
antihistaminice.
Altele oboseal, insomnia, izolare psihologic.
Management
1. Evaluarea cu exactitate a cauzelor.n cazul n care pacientul este aproape de moarte,
interveniile invazive nu sunt indicate.
2. Terapia medicamentoas:
Dexametazon - 16mg/zi
Paroxetin - 20mg, pentru depresie dificil la tratament.

Demena

Demena este un sindrom de dereglare a memoriei, gndirii, orientrii, nelegerii, capacitilor de

nvare, vorbirii, judecii i altor funcii ale scoarei cerebrale, determinate de boli ale creierului,
de regul cu caracter cronic i progresiv.
Contiina este clar.

Dereglarea funciilor cognitive deseori este nsoit (iar uneori anticipat) de nrutirea
controlului emoiilor, comportamentului social (de exemplu, inhiba-rea) sau dereglarea motivrii.
59
Dereglarea funciilor cognitive la persoanele cu infecia HIV poate avea diferite cauze:
Scderea memoriei i dereglarea concentrrii ateniei deseori pot fi manifestri ale depresiei i
nelinitii, de aceea la stabilirea diagnosticului de demen ele trebuie excluse n primul rnd.
Infeciile acute pot decurge cu contiina dereglat (delir), ceea ce de asemenea trebuie luat n
considerare la efectuarea diagnosticului diferenial.
n acelai timp, n stadii tardive ale infeciei HIV cu nivel redus de limfocite CD dereglrile
cognitive pot fi determinate de aciunea nemijlocit a virusului HIV asupra SNC sau de
rspunsul imun la prezena virusului n organism.

Tabel 8: Managementul demenei

Tratament i dozaj (pentru Recomandri pentru

Afeciunea
aduli) ngrijirea la domiciliu
Demen cu Excluderea altor cauze, Pacientul trebuie s se afle
dereglri cum ar fi depresia i delirul ct mai mult posibil ntr-un
comportamentale Depistarea cauzelor mediu cunoscut.
(agresivitate sau reversibile ale demenei, n Pstrarea lucrurilor
nelinite) particular a hidrocefaliei la locurile
normotensive, tumorilor obinuite, pentru
operabile, hipotireozei, ca pacientul s le
neurosifilisului, deficitului poat gsi mai
de vitamin B12 i acid uor
folic. Administrarea Respectarea
tratamentului regimului obinuit
corespunztor. al zilei
Posibil, cauzele dereglrilor ndeprtarea
sunt durerea sau frica; obiectelor cu care
Administrarea tratamentului pacuientul se poate
corespunztor. rni sau face ru
Fundamentul tratamentului Utilizarea
complexului SIDA-demen propoziiilor
este TARV. simple, rostirea
Preferin se acord metodelor clar a cuvintelor
nemedicamentoase, de exemplu, cu interval bine
tentativa de linitire a pacientului. delimitat; Evitarea
Dac pacientul se comport linitit i vorbirii
are nevoie de tratament concomitente a
medicamentos, pot fi utilizate doze dou persoane.
mici de quetiapin (12,5 mg timp Diminuarea
de 24 ore). Dac pacientul se afl la intensitii
domiciliu, familiei trebuie s sunetelor i
i se acorde asisten, n particular, atenuarea celor
pacientul ar putea fi spitalizat pentru o strine.Supraveghe
anumit perioad de timp, pentru a rea continu a
permite o pauz rudelor. Tratamentul pacientului.
devierilor comportamentale nregistrate
la pacienii ngrijii la domiciliu
este deosebit de importan, deoarece cu
trecerea timpului acest lucru se reflect
negativ asupra membrilor familiei.

60
 Stri paranoice, Preferina se acordmetodelor
excitaie nemedicamentoase. Consilierea i
pronunat sau linitirea pacientului sunt preferabile.
activitate Dac totui pacientul are un
nocturn comportament nelinitit, dup o
Comportamentul evaluare minuioas de ctre psihiatru a
nelinitit al naturii simptomelor, pot fi indicate, de
pacientului, n exemplu, doze mici de quetiapin
particular delirul (12,5 mg timp de 24 ore). n cazul
paranoic sau alte tratamentului cu neuroleptice e x i s t
simptome de riscul de cderi.
psihoz

Delir
Delirul se caracterizeaz prin confuzie, deseori cu iluzii vizuale sau halucinaii, cu creterea sau
scderea activitii psihomotorii i fluctuaii la nivel de contiin. Delirul este ca regul o stare
reversibil, dac este identificat correct cauza i administrat tratamentul corespunztor.
Delirul poate fi:
1. Hiperactiv, ce se manifest prin halucinaii i iluzii.
2. Hipoactiv, ce se manifest prin confuzie i sedare.
3. Mixt, ce se manifest prin alternarea strilor de agitaie i letargie.
Delirul trebuie difereniat de demena.
Diagnostic
1. Tulburri de contiin, cu capacitatea redus de a concentra atenia.
2. Depreciere generalizat de cogniie, care afecteaz memoria, orientarea, atenia i abilitile
de planificare i de organizare.
3. Simptome afective.
4. Anormaliti corticale i motorii.
5.Precizari din anamnez, care ar arta c poate existo cauz fizic.
Cauze/Factori de risc
1. Vrsta i deficien cognitiv pre-existent;
2. Medicamentoase - opioizi, antidepresive triciclice, anticolinergice, orice sedativ;
3. Infecii;
4. Dezechilibre biochimice n special, hipercalcemia, uremia, hiponatriemia;
5. Modificri ale mediului conflicte familiale, spitalizare, izolare social;
6. Controlul prost al simptomelor durere, constipaie, retenie de urin, anxietate, depresie;
7. Privarea de alcool sau medicamente;
8. Cauze cerebrale: tumoare, leziuni ce ocup spaii, infecii, AVC
Toxicitatea opioizilor exacerbat de uremie este o cauz important a confuziei. Controlai
pupilele contractate, spasmele mioclonice, hiperestezia pielii.
61
Management
1. Tratm sau minimizm cauzele posibile, n deosebi medicamente i infecii.
2. Minimizm stimulanii externi pentru pacieni: plasarea ntr-un salon cu lumin difuz,
zgomote reduse i mai puine schimbri de personal.
3. ncercm s inem pacientul n legtur cu realitatea i mediul contactul vizual i atingerile
sunt deseori de ajutor.
4. Calmm frica i suspiciunea explicm toate procedurile, nu schimbm poziia patului
pacientului, dac este posibil, ar fi bine s avei o rud sau prieten al pacientului alturi.
5. Pacientul nu este suprat permanent i pot aprea i intervale lucide identificai-le .
Terapia medicamentoas
Dac pacientul este paranoic, dezamgit, agitat sau cu halucinaii:
Haloperidol - 1,5 5mg pn la 4 ori/zi; poate fi administrat per os, i/m sau perfuzie
subcutanat continu;
Levomepromazin - 12,5 50mg pn la 3 ori/zi; poate fi administrat per os, i/m sau perfuzie
subcutanat continu;
Risperidon - 10 20mg pe noapte.
Reexaminm timpuriu, deoarece simptomele pot fi exacerbate de ctre efectele sedative ale
medicamentelor. Cutm efectele secundare extrapiramidale, mai ales la btrni.
Oxigen - dac este cianoz/hipoxie;
Dexametazon - pn la 16mg/zi n caz de tumoare/presiune intracranian crescut.
Midazolam - 10 60mg prin sering-automat dac nc mai este foarte agitat n ciuda
msurilor ntreprinse anterior.

Agitaia terminal
Agitaia terminal poate fi asemntoare cu deliriul, la pacientul, care este foarte aproape de
deces, sau poate reflecta n mod ocazional, suferina psihologic sau spiritual nerezolvat, mai
ales dac aceaste probleme persist.
Cauze/Factori de risc
1. Disconfort fizic durere necontrolat, glob vezical, fecaloame, incapacitatea de a se mica,
insomnia, patul neconfortabil, respiraia dificil.
2. Infecii.
3. Tensiune intracranian mrit.
4. Anomalii biochimice, cum ar fi hipercalcemia, uremia, hipoxia.
5. Medicamentoase: toxicitatea opioizilor (n deosebi n legtur cu insuficiena renal).
6. Extenuare psihologic/spiritual furie, fric, vin. Atenie, mai ales dac pacientul nu
dorete s discute despre boal.
Management
1. Implicarea familiei sau a principalilor aparintori pentru o abordare multi-profesional i
complex. E de menionat c prezena familiei n unele cazuri poate nruti starea
pacientului.
2. Evaluarea pacientului.

62
3. Abordarea i soluionarea disconfortului fizic dac este posibil, de exemplu analgezia,
cateterizarea.
4. Ascultare activ a pacientului i discuii cu privire la furie, fric i vin, dup posibilitate.

Terapia medicamentoas
Midazolam 10 - 60mg n 24 ore, pscc sau i/m n doze separate
Levomepromazin 25- 100mg n 24 ore, per os sau pscc
Fenobarbital 200- 1200mg n 24 ore n doze separate perioada de aciune
lung, astfel doza poate fi administrat la intervale mai mari)
Diazepam 10 - 60mg n 24 ore, per os sau per rectum.
Slbiciunea/fatigabilitateaSlbiciunea poate fi localizat (compresie medular, neoplasm, leziuni
ale nervilor periferici) sau generalizat (poate sugera apropierea decesului).
Cauze/Factori de risc
1. Istovirea (caexia) - legat de cancer, nutriie neadecvat, insuficien cardiac cronic,
BPOC.
2. Metabolice - hiponatremia, hipokalemia, uremia, hipercalcemia, anemia, diabetul zaharat,
insuficien suprarenal, hipertiroidism, hipotiroidism, insuficien hepatic.
3. Deteriorri neuromusculare - tumoare intracranian, n mduva spinrii sau nervii periferici,
miopatie, neuropatie periferic, miastenia gravis.
4. Medicamentase - corticosteroizi, sedative, diuretice, antihipertensive.
5. Emoionale - anxietate, depresie, fric, izolare, apatie.
6. Repaus n pat prea ndelungat.
7. Infecii.
Management
1. Evaluare minuioas.
2. Revizuirea regimului medicamentos i suspendarea unor medicamente dac este posibil.
3. Corectm orice anomalie metabolic/biochimic pe ct este posibil.
4. Oferim suport dietetic pe ct este posibil i dac este necesar.
5. Programele de reabilitare i exerciii pentru insuficien cardiac cronic, BPOC, miopatie
steroid indus i alte dereglri.
6. Dac face parte din sindromul de caexie/istovire/anorexie, (vezi de asemenea capitolul
Anorexia).
NB. Managementul simptomelor neurologice la bolnavul cu TB se va efectua cu respectarea
msurilor de control infecios.

Simptome hematologice
La un pacient aproape de deces, hemoragia va fi perecput ca un eveniment terminal i nu se vor
fi effectuate msuri de resuscitare a bolnavului. Cnd exist nesiguran n privina pronosticului,
i dac conduit pacientului se stabilizeaz, este indicate transfuzia sanguine dup 24 ore.

Hematemeza acut, melena proaspta, sngerarea vaginal

63
Hematemeza acut, provenit de la nivelul unui ulcer peptic sau a unui cancer gastric, poate fi
precipitat prin consumul de AINS i/sau corticosteroizi. Dac pacientul administreaz un astfel
de tratament i acesta este necesar s fie continuat, se vor reduce dozele medicamentelor i
regimul de administrare. Poate fi asociat Misoprostolul, un inhibitor de pomp protonic, un
antagonist de receptori H2 sau Sucralfat.
n cazul hematemezei poate fi administrat Midazolam 10 mg, subcutan sau Diazepam 10 mg,
intrarectal. n cazul melenei sau a sngerrii vaginale, Diazepamul poate fi administrat i per os.
Pacientul va fi supravegheat continuu pn la remedierea simptomelor sau pn la deces.
Se va monitoriza pulsul la fiecare 30 de minute. Dac pulsul este stabil sau descrete, acest fapt
indic ncetarea sngerrii. Msurarea tensiunii arteriale nu este necesar.
Pacientului i se va recolta snge pentru stabilirea grupei sangvine n eventualitatea unei
transfuzii.
Dac pacientul supravieuiete mai mult de 24 de ore, se va lua n calcul posibilitatea efecturii
unei transfuzii de snge. Indicaiile transfuziei n cadrul tratamentelor paliative sunt:
prezena unor simptome atribuibile anemiei, cum ar fi oboseala, slbiciunea, dispneea de
efort, care sunt obositoare pentru pacient, limitnd mult activitatea acestuia, i care pot fi
corectate prin efectuarea unei transfuzii;
posibilitatea ca transfuzia de snge s instaleze un efect durabil de cel putin 2
sptmni;
pacientul solicit determinarea grupei sangvine i transfuzia de snge.

Contraindicaiile efecturii unei transfuzii de singe sunt urmtoarele:

absena oricrui beneficiu dup o transfuzie anterioar;
pacient muribund, aflat n faza terminal;
simpla amnare a morii i prelungirea chinurilor pacientului;
insistena familiei, care susine c trebuie de ntreprins ceva.
Msurile de profilaxie sunt preferabile tratamentelor curative.
Se va indica ntotdeauna cea mai mic doza eficace de AINS. Pe termen scurt, Aspirina poate fi
combinat cu bicarbonatul de sodiu. Prevenirea efectelor secundare gastrice se face prin
adminstrarea de tablete de Aspirina tamponat.
Se va utiliza antiimflamatorul nesteroidian cu cele mai sczute efecte secundare asupra mucoasei
gastrice, cum ar fi, de exemplu, Ibuprofenul sau Diclofenacul. Diminuarea efectelor secundare se
obine prin utilizarea unui inhibitor specific de Ciclooxigenaz 2: Meloxicam, Nimesulid.
La pacienii cu probleme importante se va da preferin Paracetamolului, n schimbul AINS.
Hemoragia prin erodarea unei artere sau prin evoluia local a unei tumori maligne (gt,
axil, regiune inghinal) poate fi foarte grav i necesit aciuni promte.
Hemostaza local este obinut prin aplicarea unui pansament strns, schimbat la intervale
regulate. Pacientul va fi sedat cu Midazolam 10 mg subcutan sau Diazepam 10 mg intrarectal.
Pacientul nu va fi lsat singur pn cnd sngerarea nu este inut sub control.
Hemoragia masiv din artera carotid, n cancerul ORL recidivant, apare, n special, dup
intervenii chirurgicale sau dup radioterapie. Decesul poate surveni n cteva minute. Pacientul
va fi supravegheat cu atenie; este singura metod prin care pierderea de snge poate fi prevenit.
Apariia unor hemoragii n antecedente este o indicaie de administrare profilactic a unui
anxiolitic, cum ar fi diazepam 5-10 mg, seara nainte de culcare.

Hemoptizia
64
Expectorarea de snge prin tuse poate s nu fie consecina unei hemoragii pulmonare. La
pacienii cu tendin spre trombocitopenie, sngerarea poate s apar n special la nivelul
nasului sau al faringelui.

Tratament
Medicul va asculta cu atenie istoricul pacientului, nu va ncerca s subestimeze situaia. Va
ncerca s calmeze pacientul, asigurndu-l ca dei hemoptizia este un episod
neplcut i anxios, totui riscul letal este foarte redus.

Tratament medicamentos
- administrarea de corticosteroizi, care suprim sau reduce inensitatea hemoptiziilor mici;
- medicamente antifibrinolitice;
- medicamente hemostatice.

Hemoptizia masiv este definit ca pierderea a 400 ml de singe n 3 ore sau 600 ml n 24 ore.
Hemoptizia masiv are un grad sporit de mortalitate circa 75%.
Hemoptizia masiv trebuie tratat ca o urgen medical, cu rezerva aplicrii unor manevre
invazive n cazurile de tratament cu valoare paliativ (bronhoscopie, intubare, embolizarea
arterelor bronice).
Meninerea liber a cilor respiratorii are o mare importan. Dac este identificat locul
sngerrii, pacientul va fi culcat pe partea plmnului afectat. Dac originea sngerrii este
necunoscut, pacientul va fi plasat ntr-o pozitie cu capul mai jos dect corpul, asociind
administrarea de oxigen i aspiraia cilor respiratorii. Dac pacientul nu suport aceast poziie,
el poate fi plasat pe un scaun cu sptar i cu brbia plasat pe piept. Tragerea capului spre spate
poate redeclana sngerarea. Dup 1-2 ore, pacientul se poate scula n picioare.
Prin aplecarea corpului nainte i respiraia profund, se va putea reui prin manevre de tuse, s
se disloce cheagul i, n consecin, s fie redus wheezingul. In cazul hemoptiziilor cu risc letal
vor fi administrai opioizii. Doza opioidului va depinde de tratamentele anterioare cu opioizi.
Pacienilor crora nu li s-a administrat anterior morfin, o doza de 10 mg le va fi suficient,
administrat la fiecare 4 ore. Scopul tratamentului este de a reduce frica pacientului. Dac
pacientul este n stare de oc, prezentnd vasoconstricie periferic, atunci medicaia va fi
administrat intravenous, intramuscular sau intrarectal.
Scderea tensiunii arteriale poate duce la oprirea hemoptiziei, dei creterea ei ulterioar
poateredeclansa pierderea ulterioar de snge. Cel mai important este ca pacientul sa nu fie lsat
singur pn cnd pericolul nu este nlturat.

Anemia

Anemia este definit ca o deficien calitativ sau cantitativ a hemoglobinei, molecul ce se

gsete in globulele roii. Pn la 80% din pacienii cu HIV/SIDA dezvolt anemie, incidena i
severitatea acesteia fiind direct proporionale cu agravarea imunodeficienei.

Diagnostic
1. Simptome oboseal, slbiciune, dispnee.
2. Analiz de snge hemoglobin, indicii eritrocitari, leucocite, trombocite.
Cauze/Factori de risc
1. Pierderi de snge:

65
 Hemoragie acut (anemia nu poate fi depistat imediat)
cronic (microcitoz, reticulocite, trombocitoz)
Hemoliz primar sau secundar (procesul autoimun, medicamente, infecii),
(macrocitoz, reticulocite, bilirubin crescut).
2. Sinteza medular sczut:
Boli cronice i patologia renal (normocromie, normocite sau microcite).
Invazie medular leucemia, limfom, carcinom (a prostatei, a glandei mamare).
Aplazia din cauza medicamentelor (AINS, antibiotice, anticonvulsivante, psihotrope,
antidiabetice).
Invazie malign sideroblastic secundar.
Infecii, slbiciune.
Deficit de fier (microcitoz), B-12 sau acid folic (macrocitoz).
Management
1. Dac este posibil tratarea cauzei specifice.
2. Dac Hb < 9,5g/dl se recomand transfuzie de snge.
3. La pacienii slbii i vrsnici transfuzia de snge poate provoca insuficien cardiac acut.
Maximal se folosesc 2 4 uniti de mas eritrocitar/zi. Totodat este administrat mpreun
i Furosemid. n anemia cronic, pacientul se adapteaz i la hemoglobina de 8,09,5g/dl.

Hemoragia
Cauze/Factori de risc
1. Patologia trombocitelor, sindromul CID, heparinizarea masiv a pacientului, trombocitopenia,
tumori, inclusiv cele exulcerate.
2. Infecii, n special, cele ce decurg cu septicemie.
3. Medicamente ca Heparina, Warfarina, Aspirina, AINS.
4. Ulceraiile sistemului digestiv
Management
General
1. Anularea anticoagulantelor, cu administrarea plasmei proaspt congelate i Vit. K - 5mg i/v
(aciune peste cteva ore).
2. Se recomand infuzii cu cristaloizi, mas trombocitar, ser fiziologic.
3. Tratarea infeciei.
4. Se recomand radioterapia, atunci cnd cauza este tumoarea.
5. n hemoragiile masive terminale, se recomand de a supraveghea pacientul. Dac hemoragia
este minimal, se recomand folosirea materialelor absorbante i terapia intravenoas, dar
dac hemoragia este abundent se recomand administrarea i/v sau i/m de Midazolam i
Morfin.
6. Pentru a diminua/masca volumul hemoragiei se evit lengeria de culoare deschis i se
recomand prosoape i cearafuri de culoare verde, roz sau roie.
7. Terapie simptomatic

66
 Acid tranexamic 500mg 1,5g de 2 4 ori/zi per os (faciliteaz formarea trombului)
Etamsilat 12,5% 4ml i/m mrete gradul de agregabilitate al trombocitelor
Acid Aminocapronic 5% 100ml

Hipercalcemia
Hipercalcemia este un sindrom comun pentru metastazele osoase (ex. cancer pulmonar, glanda
mamar, de prostat) i apare din cauza produciei ectopice a proteinei similare PTH (hormonul
paratiroid). n 30% cazuri de mielom multiplu, hipercalcemia este prezent.
Diagnostic
1. Concentraia de calciu plasmatic crescut > 2,6mmol/l;
2. Simptomele devin deranjabile la nivelul > 2,9mmol/l;
3. Hipercalcemia sever > 4mmol/l este n general fatal;
4. Hipercalcemia poate fi suspectat la orice combinaie de simptome, precum: grea, oboseal,
anorexie, confuzie sau dereglri emoionale, polidipsia, poliuria, constipaia i durerea
abdominal.
Cauze/Factori de risc
1. Metastaze osoase;
2. Tumori ce produc PTHrP (proteina hormonal paratiroid), ex. cancerul pulmonar;
3. Dehidratare, dereglri ale funciei renale;
4. Tratament cu Tamoxifen.
Management
1. Evaluarea cauzei poate fi consecina tratamentului medicamentos sau este stare terminal?
2. Controlul simptomelor asociate
3. Hidratare corect:
Hipercalcemia uoar moderat (2,73,0mmol/l) rehidratarea oral sau i/v cu 1,5-2 litri
soluie fiziologic, timp de 24 ore.
Hipercalcemia moderat sever ( > 3,0mmol/l) rehidratarea i/v cu 24 litri de soluie
fiziologic, timp de 24 de ore.
4. Tratamentul cu bifosfonai:
Pamidronat - 90mg, dizolvat n 500ml de soluie fiziologic, timp de 2 ore, sau
Clodronat de sodiu 1500mg, dizolvat n 500ml de soluie fiziologic, timp de 24 ore
Acid zoledronic 4mg, dizolvat n 50100 ml de soluie fiziologic, timp de 15 minute
Dup administrarea bifosfonailor efectul apare timp de 4872 de ore. Din acest considerent
reexaminarea nivelului de calciu plasmatic nu este recomandat nainte de a patra zi. Efectul
dureaz 2030 de zile, iar determinarea nivelului de calciutrebuie s fie fcut peste 3 sptmni
dup administrarea tratamentului cu bifosfonai.

NB. Managementul simptomatologiei sistemului hematopoetic la bolnavul cu TB se va efectua

cu respectarea msurilor de control infecios.

Simptome ale esutului cutanat

67
Cauze/Factori de risc
Mediate de histamin
1. Alergie, urticarie acut, mucturi de insecte, parazitoze, scabie.
Histamin independente (fr implicarea mecanismului histaminei)
1. Boli ale ficatului (ex. obstrucia biliar)
2. Insuficiena renal cronic
3. Limfoame
4. Fenomene paraneoplazice
5. Boli de piele (ex. exeme, psoriazis)
6. Reacie de rejet dup transplant medular
7. Insuficien de fier
8. Tratament sistemic cu opioizi
La pacientii cu HIV erupiile cutanate, att de gravitate uoar, ct i cele severe, ar putea
constitui efectul advers al preparatelor ARV.
Management
1. Evitai cauza pe ct e posibil (n special medicamente ce pot provoca pruritul);
2. Protejai regiunea afectat cu stof de bumbac, erveele, bandaje cu past;
3. Comprese cu Bicarbonat de Na, folosirea spunului cu pH neutru;
4. Emolieni locali pentru prevenirea scrpinatului;
5. Folosirea emolientelor antiprurit (ex. Mentol de 1%).
Terapia medicamentoas
Antihistaminice
Clorfenamin 4mg de 4 ori/zi
Loratidin 10mg doz unic (nu provoac sedaie)
n icterul obstructiv
Stenturi n cazuri de obstrucie total
Hidroxid de aluminiu, n mixtur, 15ml de 2 ori/zi
Rimfampicin 150-300mg, ca inductor enzimatic
Danazol 200mg
Naltrexon 25 mg
n uremie
Terapia cu lumin ultraviolet
Naltrexon 25mg
n limfoame
Chimioterapie/radioterapie, corticosteroizi
Ranitidin 150mg de 2 ori/zi
n policitemie

68
 Aspirin 75mg
Prurit de etiologie paraneoplazic
Paroxetin 5-20mg/zi
Mitrazapin 7,5-15mg/noapte
Alte medicamente
Ondansteron 8mg pe zi (pentru pruritul opioid indus)
Gabapentin 100-300mg de 2 ori pe zi (pentru pruritul neuropatic)
La necesitate consultm un dermatolog sau un specialist n ngrijire paliativ

Escare

Escarele reprezint o leziune a pielii care apare atunci cnd esuturile moi sunt comprimate ntre
o proeminen osoas i un plan dur extern, pentru o perioad mai lung de timp. Planul extern
poate fi o saltea, un scaun cu rotile sau chiar alte pri ale corpului. Prin comprimarea tesuturilor
moi (piele si muschi) se intrerupe circulatia sangelui care le hrnete, n final ajungndu-se la
moartea acestora.

Cauze /Factori de risc

1. Factori extrinseci presiune, compresie, friciune, mcerare, incontinen.
2. Imobilizare, malnutriie, deshidratare, dereglri de inervaie, vrst naintat.
3. Ca rezultat a unor maladii: diabet zaharat sau tratament cu steroizi.
4. Caexia i astenia comune cancerului.
Management general
1. Meninerea integritii tegumentului, pstrndu-l curat i scznd la maximum timpul de
contact cu urina i masele fecale.
2. Diminuarea presiunii la nivelul proeminenelor osoase.
3. Mobilizarea activ sau pasiv a pacientului.
4. Nu se fac masaje riguroase sau friciuni cu alcool.
5. Se asigur o hidratare i o nutriie adecvat.
6. Se evit cldura excesiv.
7. Se aplic crem hidratant pe zonele de risc.
8. Se asigur controlul durerii.
Clasificarea escarelor
Gr I eritem (la digitopresiune tegumentul se decoloreaz).
Gr II eritemul nu dispare la digitopresiune.
Pot fi prezente escoriaii, vezicule, discontinuitate la nivelul epidermei, tegument cald.
Gr III ulceraie la nivelul tegumentului pn la esutul celular subcutanat, cu producerea de
exudat serosanguinolent.
Gr IV ulceraie extins n esutul subcutanat, fascie, muchi i os. Frecvent necroz i infecie.

69
Tratament
Principii
n cazul escarelor neinfectate, toaleta plgii se face cu soluie steril, izotonic (ser fiziologic).
n cazul plgilor infectate, se folosesc sol. antiseptice de Rivanol 1%, Betadin.
Soluia de ap oxigenat se folosete pe termen scurt, deoarece pe termen lung, favorizeaz
apariia i progresia escarelor.
Pansamentul
Escare fr exudat:
Gr I-II - se folosesc pansamente hidrocoloidale (Granuflex, Comfeel, Aqucel) care faciliteaz
procesul de granulaie.
Escare cu exudat abundent:
Gr III-IV - se folosesc pansamente sterile absorbante, dar dac persist sau sunt semne de
infecie, se face antibioticograma, iar antibioticul se administreaz sub form de unguent sau
pulbere. Dac exist necroz, aceasta se excizeaz.
Criterii de pansament ideal
S fie absorbabil;
S fie non aderent;
S menin umiditatea;
S fie impermeabil pentru bacterii;
S nu deranjeze pe pacient;
S nu fie toxic;
S protejeze rana de alte traumatisme.

Limfedem

Limfedemul reprezint o colecie anormal a unui lichid bogat n proteine-limf in interstiiu

datorit unui defect n sistemul de drenaj limfatic. Cel mai frecvent afecteaza extremitatile, dar
poate implica fata, organele genitale sau trunchiul.

Diagnostic
Anamnestic i cu examen clinic. De difereniat de edemul din insuficiena cardiac i renal,
obstrucie venoas, hipoalbuminemie.
Cauze/factori de risc
1. Primar congenital sau familial.
2. Secundar, cauzat de tumoare, post chirurgical, post radioterapie.
3. Recurent infeciei streptococice.
Managment
Managmentul este bazat pe ngrijirea tegumentului, drenaj limfatic, bandaje compresive,
exerciii.

70
Tratamentul medicamentos - foarte descurajant. Se recomand diuretice care pot ameliora
senzaia de tensiune, sau Dexametaxon 8mg, la asocierea infeciei - antibioticoterapie.
Tratament nemedicamentos
Igien local, splarea uoar cu folosirea unei creme pentru a preveni uscarea tegumentului.
Compresia extrinsec - bandaj care se aplic pn la 12 ore.
Masajul se efectueaz fr creme sau uleiuri, se ncepe cu masarea zonelor proximale, terminnd
cu extremitile.
Exerciii fizice pe care pacientul le tolereaz. Se vor face ncet i uor.
NB. Managementul modificrilor cutanate la bolnavul cu TB se va efectua cu respectarea
msurilor de control infecios

Utilizarea corticosteroizilor
Management General
Dexametazona este preparatul de elecie din grupa steroizilor (medicament preferabil).
Se administreaz 8mg n 1 sau 2 prize (doze) matinale.
Iniiai un tratament de 57 zile i evaluai efectele benefice ateptate.
Dac efectele benefice au fost obinute, micorai dup 5-7 zile doza treptat, pn la cea
minimal efectiv, pe care o meninem, reevalund regulat.
Dac tratamentul nu a fost efectiv dup 3-5 zile, stopm administrarea, (vezi mai jos).
Adugm preparate de protecie gastrice, dac concomitent pacientul are tratament cu AINS.
Majorm doza (dublm) dac pacientului i este administrat Fenitoin sau Carbamazepin.

Indicaii Doze iniiale de Doza max

Dexametazon
Tumor cerebral, HIC, compresie medular 8-16mg 32mg
Durerea cauzat de compresia nervului, distensia capsulei 4-8mg 16mg
ficatului, ocluzia intestinal, obstrucie bronic,
limfangit canceromatoas, inflamaia postradic,
efect antivomitiv
Anorexie, oboseal 2-4mg 4mg

Cnd se ntrerupere administrarea glucocorticoizilor

Dac nu avem efectul scontat i dac tratamentul a durat mai puin de 3 sptmni, iar doza
Dexametazonei a fost < 6mg este recomandat sistarea brusc a administrrii La
administrarea dozelor mai mari, micorm doza cu 2mg n fiecare 57 zile pn la 2mg, apoi
cu 0,5 mg -fiecare 57 zile.
Probleme generale (de obicei legate cu doze mari sau tratament de lung durat)
Complicaii precoce: stomatit oral, dificulti n controlul diabetului zaharat, dereglarea
somnului.
Complicaii tardive: miopatie proximal, atrofia pielii, sindromul Cushing.
Echivalena dintre steroizii (aproximativ):

71
Dexametazon = Betamethazon = Prednisolon = Hidrocortison
2 mg 2 mg 15 mg 50 mg

Protocol de utilizare a Dexametazonei

Dexametazona - derivat cortizonic cu aciune antiinflamatorie, antireumatismal,
imunosupresiv, antialergic, cu efect mineralocorticoid minim.
Indicaii/ doz/24 h
Indicaii specifice
Doze mari 16mg - Tumori cu hipertensiune intracranian
- Sindrom de compresie medular
- Sindrom de ven cav superioar
Doze medii 8 mg12 mg - Compresie nervoas
- Limfangita carcinomatoas
- Dispnee ( datorat tumorii/ limfangita )
- Hematomegalie tumoral dureroas
- Edem peritumoral cu: ocluzie intestinal
disfagie
icter
durere
Indicaii nespecifice
Doze mici 2-4mg - stimulare apetit, 4mg timp de 1 sptmn, apoi 2mg timp de o
sptmn dup care se ntrerupe
- fatigabilitate/astenie 2-4mg/zi 7-10 zile
Recomandri generale
1. Se recomand utilizarea matinal, n doz unic, sau divizat n dou prize (dimineaa i
prnz).
2. Se ncepe cu doza maxim recomandat (indicat).
3. Dac nu observm beneficiu dup maximum 3 zile, se ntrerupe.
4. Se reduce rapid doza la cea mai mic doz eficient.
Conduita general a tratamentului cu steroid
se reduce progresiv doza, cu 2mg la 3 zile, pn la ntreruperea complet, n scopul evitrii
efectelor secundare
dac este posibil, se asigur administrarea dozei de ntreinere - doza cea mai mic eficient
(ideal sub 4mg)
n tumorile cerebrale
tratamentul se iniiaz cu doze 16mg/24 h
fr ameliorare la 3 zile - se ntrerupe brusc;
cu ameliorare - se continu cu doza selectat timp de 57 zile.
se reduce doza cu 2mg la 3 zile, observnd efectul
72
 se revine la doza precedent, dac simptomele reapar
dac este posibil se asigur administrarea dozei de ntreinere - doza cea mai mic
eficient (ideal sub 4mg ).
5. Nistatin profilactic: la pacienii cu risc de dezvoltare a candidozei (caectici, deshidratai,
doze > 8mg/zi) suspensie 100000U.I./ml, 1ml x 4/zi.
6. Profilaxia ulcerului peptic, pe durata tratamentului cortizonic, este indicat cnd:
- se asociaz inhibitori ai pompei protonice + steroid
- diagnostic de ulcer activ sau n antecedente recente de ulcer
- se utilizeaz concomitent steroid + anticoagulant oral
N.B. se utilizeaz inhibitori de pompa de protoni ex: Omeprazol 20mg/zi.
7. Se monitorizeaz pacientul zilnic.
Sfaturi utile:
se recomand igiena riguroas a cavitii bucale.se recomand
administrarea postprandial.
ora de administrare dimineaa +/- prnz, nu mai trziu de ora
15:00 (poate produce insomnie, agitaie).
respectarea schemei de tratament (informarea medicului la
orice modificare neprevazut a dozei precum i la apariia
simptomelor gastrice (vrsturi, disfagie, grea, etc.).
Atenie: La folosirea ndelungat a Dexametazonei pot aprea o serie de efecte secundare care
nu trebuie neglijate:
modificri cushingoide;
modificri ale tegumentelor fragilitate, petesii, echimoze, vindecarea lent a plgilor;
infecii, candidoza oral;
osteoporoza;
edeme periferice;
miopatie proximal;
modificri psihologice nelinite, agitaie, depresie, psihoze;hiperglicemie (dezechilibrarea
unui diabet zaharat preexistent/declanarea unui dz latent)
ulcer peptic;
HTA.

Tabel 9: Doze antiinflamatorii echivalente ale corticosteroizilor

Prednison 5mg Prednisolon 5mg

Prednison 5mg Metilprednisolon 4mg
Prednison 5mg Betametazona 0,75mg
Prednison 5mg Dexametazona 0,75mg
Prednison 5mg Cortizon acetat 25mg

73
Prednison 5mg Hidrocortizon 20mg
Prednison 5mg Triamcinolon 4mg

III. Particulariti de ngrijiri paliative la pacienii cu TB

Dei TB este o boal care poate fi tratat, aceasta constituie cauza principal de deces a
persoanelor cu HIV/SIDA conform OMS.
Serviciile de ngrijiri paliative furnizate persoanelor cu TB contribuie la mbuntirea calitii
vieii acestora, i genereaz beneficii la nivel de individuum ct i la nivel de comunitate, prin:
sporirea autoaprecierii i reducerea stigmei asociate cu TB prin furnizarea ingrijirii holistice
pacientului i familiei.
reducerea rspndirii TB prin realizarea controlului eficient al infeciei la domiciliu i n
unitatea cu paturi.
intensificarea identificrii cazurilor noi prin screening-ul periodic a persoanelor cu potenial de
a se infecta cu TB. Aceasta se aplic tuturor pacienilor noi, pacienilor n program i membrilor
lor de familie/prietenilor care au simptome asociate cu boala, cum ar fi tusea, transpiraii
nocturne, febr i pierderea n greutate.
asigurarea suportului eficient a tratamentului prin abilitarea pacienilor i familiilor lor, cu
cunotine despre maladie. Aceasta ar trebui s acopere rspndirea tuberculozei, controlul
infeciei, inclusiv igiena tusei, colectarea n condiii de siguran i eliminarea sputei, tratamentul
tuberculozei i gestionarea efectelor secundare. Administrarea tratamentului direct observat n
anturajul pacientului, personalul furniza tratamentul DOT.
integrarea ngrijirilor n HIV i TB.
promovarea terapiei de prevenire a TB la persoanele cu HIV, la care TB activ a fost exclus.
colaborarea cu angajaii din sectorul de sntate pentru a oferi un continuum optim de ngrijire
pentru pacienii cu TB MDR i TB XDR.
evaluarea riscului membrilor gospodriei, n special copiilor, i capacitatea de a asigura
controlul infectiei eficient acas, nainte de externarea pacientului cu TB MDR i XDR.
asigurarea ngrijirii cu compasiune la sfritul vieii i suport familiei n perioada de doliu.
instruirea personalului medical din spitalele TB n ngrijiri palliative, astfel nct pacienii cu
TB rezistent la medicamente, s beneficieze de ngrijire holistic i respectuoas.
sprijinul instituiilor medico-sanitare n mbuntirea managementului TB prin: suport cu
privire la aderena la tratament, controlul infeciei, educaie pentru sntate, urmrirea contacilor
i screening, livrarea medicamentelor.

ngrijirea paliativ trebuie s fie oferit pacienilor cu TB MDR din momentul stabilirii
diagnosticului.

ngrijirea paliativ oferit pacienilor cu TB MDR urmeaz s complementize tratamentul

medicamentos i nu s-l substituie. Ea nu vizeaz doar pacienii care nu rspund la tratamentul
active antituberculos sau pe cei care nu corespund/ndeplinesc criteriile pentru admiterea n
tratament.

ngrijirea paliativ include, dar nu se limiteaz la ngrijirea de la sfritul vieii. ngrijirea

paliativ este o necesitate absolut atunci cnd calitatea vieii pacientului conteaz.

74
Pacientii cu TB, n special dac acestea sunt HIV pozitivi sau au TB rezistent la medicamente,
trebuie s beneficieze de serviciile de ngrijiri paliative.

Provocri asociate tuberculozei n contextul ngrijirilor paliative

- Frica de infectare cu TB. Rezerve cu privire la utilizarea mtii de protecie la contact cu

pacientul bolnav de TB, din considerentul de a nu-l face pe pacient s se simt
stigmatizat.

- Combinarea obiectivelor de vindecare cu ngrijirile paliative. Acest fapt poate aduce

incertitudine n ce privete admiterea contactului unui bolnav cu TB MDR n stadiu
avansat al bolii cu membrii familiei.

- Decizia cu privire la separarea forat de familie la sfritul vieii din cauza riscului de
a expune persoanele dragi pericolului de infectare cu TB MDR sau TB XDR.

Meninerea emisiei de bacili, confirmat microscopic si/sau prin cultur dup 8-10 luni de
tratament, proces bilateral extins, evolutiv, tratament chirurgical contraindicat, prezena
rezistentei extinse (XDR), starea grav a pacientului (pierderea ponderal, insuficienta
respiratorie avansat, insuficien poliorganic) toate acestea sunt criterii pentru a suspenda
tratamentul antituberculos. Chiar i n astfel de situaii, asigurarea managementului adecvat al
simptomelor suprtoare rmne o prioritate absolut necesar.

ngrijirea paliativ clinic a pacientului cu TB

Durerea

ncercai s identificai cauza durerii:

Inflamaia din cauza infiltrrii TB n plmn, pleura sau alte organe interne.
Contracie muscular din cauza tusei excesive.
Durere osoas ca rezultat al infiltrrii TB n coloana vertebral sau os.
Dureri articulare la gut (precipitat) sau artrit septica .
Picioare dureroase: neuropatie periferic indus de medicamente.

Tratament
Urmai recomandrile directoare pentru controlul durerii
Durere uoar : Paracetamol 2x 500 mg, fiecare 4-6 ore
Durere moderate : Codein fosfat 30-60 mg, fiecare 4 ore
Durere sever : Sulfat de morfin 5-10 mg, fiecare 4 ore
Dureri osoase : Ibuprofen 200-400 mg, fiecare 8 ore
Durere neuropat : Vit B6 ( piridoxina ) 100 mg ( cu excepia sarcinii ) i amitriptilina 25 mg
nocte

Greaa i voma

Greaa i voma la pacientii cu TB pot aprea din cauza unei mari varieti de cauze i este
important de a identifica cauza specific .
Efecte secundare la administrarea medicamentelor antituberculoase
Unele medicamente, cum ar fi izoniazida, rifampicin sau pirazinamida pot provoca hepato -
toxicitate.

75
Verificai semnele de icter i, dac este posibil, examinai enzimelor hepatice ale pacientului
(ALAT este adecvat).
Efecte secundare la administrarea preparatelor ARV
Luai n considerare acidoz lactic.
Consultai astfel de pacieni la spital pentru investigaii i management .
Infecii oportuniste sau alte complicaii.
Dac pacientul acuz, de asemenea, dureri de cap persistente severe, se exclude creterea
tensiunii intracraniene sau meningita.
Astfel de pacieni trebuie ndreptai la investigaii.
Managementul senzaiei de grea uoar i vomei dup ce condiiile de mai sus au fost excluse:
A.Metoclopramid 10 mg la 8 ore pentru o zi sau dou i apoi reevaluare.
B. Medicamente TB ar trebui s fie n mod ideal, luate pe stomacul gol, dar n unele cazuri de
grea i vrsturi suprtoare, este recomandat o mas uoar n prealabil pentru o zi sau dou
pentru a vedea daca medicamentele sunt mai bine tolerate.

Dispnea i tusea

Dispnea suprtoare i tusea excesiv pot fi abordate administrnd o doz mic de morfin pe
cale oral. ncepei cu 5 mg, la fiecare 4 ore i cretei doza treptat, dac este necesar.

Droguri i efecte secundare

Durere: Vezi mai sus

Grea: Vezi mai sus
Erupii cutanate: Urticarie: Chlortrimeton 2-4 mg timp de 2 zile, apoi re-evaluare.
Erupii generalizate, nsoite de ulceraii n cavitatea bucal i conjunctivit (Sindromul Steven
Johnson): Consultai unitatea medical.

Transpiraii nocturne

Acest lucru poate necesita modificri frecvente ale lengeriei de pat i pijamalelor. Acestea dispar
cnd pacientul ncepe s rspund la tratamentul antituberculos.

Suport nutriional

ncurajarea administrrii mai frecvente a alimentelor n cantiti mici pn la revenirea

apetitului pacientului .
Administrarea Vit B i C zilnic
Precutarea posibilitii oferirii suportului nutriional pacienilor (pachete alimentare).

Sntatea familiei i ngrijirtorilor

Echipa de ngrijiri paliative poate asigura screeningul tuturor membrilor familiei la TB. Orice
persoan suspect la TB trebuie referit pentru o examinare minuioas la TB. Familia ar trebui
s fie asistat pentru a maximiza controlul infeciei la domiciliu.

Controlul infeciei

Controlul infeciei TB este realizat printr-o combinaie de msuri care vizeaz reducerea riscului
de transmitere a TB la baza creia este diagnosticarea precoce i rapid, precum i
managementul adecvat al pacienilor cu TB.

76
Msurile de control ale transmiterii infeciei tuberculoase se clasific n msuri manageriale/
administrative, inginereti (de mediu) i de protecie respiratorie. n ordinea importanei,
instituirea msurilor administrative reduce cel mai mult riscul de expunere la infecia
tuberculoas.

Activitile manageriale/Controlul Administrativ - prevd elaborarea politicilor,

programelor i altor activiti manageriale n domeniul controlului infeciei tuberculoase,
care contribuie la reducerea riscului de expunere a persoanelor neinfectate cu TB la sursa
de infecie prin intermediul politicilor i al bunelor practici

Controlul Ingineresc (sau de mediu) - previne rspndirea i reducerea concentraiei

aerosolilor infecioi n mediul ambiant

Protecia respiratorie personal folosirea echipamentelor de protecie respiratorie

(masc, respirator) n situaiile cu risc nalt de expunere, cnd concentraia particulelor
infecioase nu poate fi redus n mod adecvat prin intermediul controlului administrativ i
ingineresc.

Scopul de baz al controlului infeciei TB este detectarea precoce, izolarea i tratarea prompt
a bolnavului de tuberculoz.

Deoarece expunerea la aerosolii infecioi nu poate fi eliminat doar prin msurile administrative
mentionate mai sus, diferite metode de control ingineresc pot fi folosite n locurile cu risc nalt,
pentru a reduce concentraia aerosolilor infecioi n aerul din saloane/ncperi la domiciliu.

Controlul ingineresc sau de mediu include urmtoarele tehnologii care suprim sau neutralizeaz
M.tuberculosis:

Ventilaia natural,

Ventilaia mecanic,

Filtrele HEPA (filtrare de eficien nalt a particulelor) elimin particulele infecioase

din aerul ce trece prin filtru,

Radiaia ultraviolet (UV) cu efect germicid (distrugerea micobacteriilor).

Radiaia ultraviolet este utilizat ca msur inginereasc adiional atunci cnd ventilaia
singur nu este suficient pentru controlul transmiterii infeciei tuberculoase. Dispozitivele
medicale care genereaz acest tip de radiaie sunt numite generic lmpi UV sau lmpi
bactericide.

Radiaia ultraviolet protejat este recomandat n spaii cu risc crescut de transmitere a infeciei
tuberculoase (sli de ateptare, camere de primiri urgene, holuri aglomerate, saloane cu pacieni
contagioi, spaii cu ventilaie insuficient) i trebuie utilizat permanent (24 ore/zi).

La domiciliu, camerele unde se afl pacienii cu tuberculoz trebuie s fie nsorite i

periodic s fie aerisite.

Protecia respiratorie personal ofer protecie personalului medical i ngrijitorilor n spaiile

unde concentraia particulelor infecioase nu poate fi redus la un nivel minim prin intermediul
controlului administrativ i de mediu.
77
Echipamentul personal de protecie respiratorie este conceput n aa fel nct s acopere gura i
nasul persoanei, asigurnd filtrarea particulelor infecioase prezente n aer. Mtile chirurgicale
au fost iniial create s protejeze pacientul de aerosolii eliminai de medic i asistenta medical n
timpul procedurilor medicale. Dei, de obicei, mtile chirurgicale sunt utilizate de ctre
personalul medical pentru asigurarea proteciei respiratorii, acestea nu ofer 100% protecie
persoanelor care le poart cnd e vorba de M.tuberculosis i nu trebuie utilizate cu acest scop.
Mtile chirurgicale trebuie oferite pacienilor suspeci i celor baciliferi. Folosirea corect a
mtii reduce cantitatea de aerosoli infecioi eliminai de pacieni cu TB. Iat de ce
distribuirea/oferirea mtilor trebuie s fie nsoit de instruirea pacienilor privind utilizarea
corect a acestora. Cu toate acestea, utilizarea mtilor chirurgicale de ctre pacienii cu TB
poart n sine riscul de apariie a stigmei fa de pacieni.

Respiratorul este un mijloc individual de protecie respiratorie, care acoper gura i nasul i are o
capacitate specific de filtrare a aerului. Spre deosebire de masca chirurgical, respiratorul
conine un filtru i este conceput astfel nct s acopere etan faa, pentru a preveni ptrunderea
particulelor infecioase sub masc. Respiratoarele sunt utilizate doar n instituiile specializate,
de obicei spitale de tuberculoz, n complex cu msurile administrative i de mediu.
Deasemenea vor fi recomandate furnizorilor de servicii paliative la domiciliu/membrilor familiei
ngrijitori (n deosebi cei cu imunosupresie), n cazul bolnavilor contagiosi.

Important!!! n cazul prezenei copiilor sub cinci ani n familia unde un membru al familiei cu
TB este ngrijit paliativ la domiciliu, acetia urmeaz s petreac ct mai puin timp n ntr-o
cpere comun cu bolnavul.Totodat, copii contaci vor fi monitorizai conform cerinelor
Protocolului Clinic National Tuberculoza copilului.

Igiena tusei

Principii de baz:

- a nu tui n direcia cuiva;

- a nu permite ca cineva s tueasc n direcia dumneavoastr;

- a nu permite ca cineva s tueasc n direcia altora;

- nvai-v singuri i nvai apropiaii i pacienii s foloseasc n timpul tusei erveele de

unic folosin sau s-i acopere gura cu partea extern a palmei;

- nu uitai s discutai despre igiena tusei cu toi membrii familiei;

- nu v aflai timp ndelungat n ncperile unde cineva tuete;

- aerisii ct mai frecvent camera n care cineva tuete.

Comportamentul rudelor i persoanelor apropiate

Particularitile regimului i caracterul infecios al bolii presupun izolarea bolnavului la etapa

iniial a tratamentului.

78
n acest moment bolnavul are cea mai mare necesitate de susinerea persoanelor apropiate.
Atenia i grija celor din jur i permit pacientului s depeasc disconfortul psihoemoional i
creeaz emoii pozitive bolnavului i favorizeaz vindecarea mai rapid.

Persoanele apropiate pot participa activ n tratamentul bolnavului, ndemnndu-l s

respecte regimul i vizitele prestabilite la medic.

Persoanele din anturajul bolnavului, cel puin o dat pe an, trebuie s viziteze medicul de
familie pentru un control profilactic, iar n cazul apariiei semnelor bolii, ct mai curnd
posibil, trebuie s consulte medicul specialist.

Cine este receptiv la TB?

Riscului ridicat de transmitere a infeciei sunt expuse:

- persoanele care se afl n contact permanent cu bolnavii de tuberculoz pulmonar

contagioas;

- persoanele cu imunitate sczut, cauzat de subnutriie i condiii nefavorabile de via,

afeciuni cronice;

- persoanele infectate cu HIV;

- persoanele care consum tutun, alcool i/sau droguri;

- copiii nevaccinai contra tuberculozei.

Dac n cas sunt persoane bolnave de tuberculoz, pentru a evita contaminarea celor din jurul
lor, este necesar aerisirea frecvent a ncperii i curarea umed a acesteia de 2-3 ori pe zi.
Bolnavul, n timpul tusei i strnutului, trebuie s-i acopere nasul i gura cu o batist sau cu un
erveel, s utilizeze scuiptoare, care urmeaz a fi dezinfectate. Batistele i erveelele cu sput
trebuie distruse prin ardere. Este important de a respecta msurile de control a infeciei prin
asigurarea cu un vas cu capac ermetic, ce conine soluie dezinfectant, utilizat pentru colectarea
sputei.

Cum s evitm infectarea rudelor i celor apropiai cu TB?

S reinem:

- Micobacteria tuberculozei se distruge repede sub aciunea razelor solare directe,

substanelor ce conin clor i la temperaturi nalte.

79
 - ncperea, n care se afl pacientul cu tuberculoz necesit aerisirea ct mai frecvent, de
2 - 3 ori pe zi; este recomandat prelucrarea suprafeelor cu substane dezinfectante.

- n timpul tusei i strnutului bolnavul trebuie s-i acopere gura i nasul cu batista. Sputa
eliminat trebuie colectat ntr-un container special cu dezinfectarea ulterioar a acesteia.
Batistele i erveelele la fel trebuie colectate i nimicite.

- Preferabil este ca bolnavul s foloseasc vesel individual. Hainele bolnavului necesit

aerisire i expunere la razele solare.

IV. Abordare psihologica i ngrijirea muribunzilor

Membrilor familiei, care pierd un om apropiat, le va fi ceva mai uor, dac ei vor familiarizai din
timp, cu informaia necesar cu privire la a p a r i i a s i m p t o m e l o r b o l i i , schimbrile medicale,
emoionale i spirituale c u c a r e s e c o n f r u n t ribunzii n ultimele luni ale vieii.
Drepturile persoanelor muribunde
s fie tratate ca persoane nc n via.
s fie susinute n exprimarea sentimentelor i emoiilor cu privire la moarte, innd cont de
resursele proprii psihologice.
s participle la deciziile care se iau n privina ngrijirii sale.
s primeasc rspunsuri oneste ntrebrile puse.
s se regseasc spiritual.
s neleag procesul morii.
s nu fie discriminate datorit infeciei cu HIV sau TBs moar cu demnitate.
s nu moar singure.

1. Pregtirea pentru deces

Strduii-v s facilitai iniiereacomunicarea ntre membrii familiei i pacient. O atare
comunicare este util pentru depistarea fricii, pe care o prezint membrii familiei i pacientul
deopotriv.
Vorbii cu pacientul despre maladie; este important, ca acesta s neleag cele ce au loc n
jurul su i s-i cunoasc pronosticul.
Discutai ntrebrile ce-l preocup pe pacient, de exemplu, tutoratul asupra copiilor,
achitarea studiilor acestora, sursele de suport pentru familie, problemele nesoluionate,
cheltuielile funerare.
Spunei pacientului despre faptul c acesta este iubit i c acesta va fi memorat.
Vorbii despre deces dac pacientul dorete acest lucru. Posibil, pacientul a trit
experiena decesului unei persoane, care a suferit mult i i este fric s n u se
confrunte cu suferine similare.
Asigurai-v c pacientului i este acordat suportul de a face fa sentimentului de
vinovie sau regrete.
Pentru a face fa nevoilor spirituale ale pacientului, luai legtur cu tutorele su spiritual
sau organizaiile religioase, potrivit alegerii acestuia (n cazul n care acesta manifest o
atare dorin).
2. Participare
Fii alturi, manifestai empatie i participare.
Vizitai pacientul cu regularitate, inei-l de mn, ascultai-l i discutai cu el.
3. ngrijii-l
Asigurai confortul pacientului:
80
 Umezii-i buzele, gura, ochii;
Avei grij ca lenjeria s fie ntotdeauna curat i uscat;
Tratai durerea i febra (la necesitate, administrai preparatele necesare, dup
ore); c o n t r i b u i i la ameliorareasimptomelor, utiliznd remedii
simptomatice;
Oferii produse alimentare i ap pacientului n cantiti mici, att de des de cte ori e
necesar;
Asigurai contactul fizic.

Reacia la pierdere
Dup decedarea pacientului este important a oferi support apropiailor acestuia pentru a
face fa pierderii. Senzaia de gol, aferent pierderii membrului familiei care a decedat
ca urmare a infeciei HIV, TB, poate fi deosebit de mare din cteva motive:
Persoanele cu HIV/SIDA, TB pot deceda la o vrst relativ tnr, de aceea
aceast pierdere este i mai dureroas pentru cei apropiai;
Rudele se confrunt nu doar cu pierderea persoanei iubite, dar i cu un ir de
problem de ordin financiar i social;
Este i mai dificil de depit criza pierderii din cauza caracterului stigmatizant al
bolii;
Este posibil ca ali membri ai familiei s fi decedat de HIV/SIDA, TB, sau ca
membrii familiei s fie i ei infectai i eventual s decedeze pe viitor.

Tabel 10: Principalele schimbri n starea bolnavilor la finele vieii

Genul Ultimele luni de Ultimele Ultimele zile de via Ultimele 2448 ore
de via sptmni de de
schimb via
ri

Schimbri n proximitatea decesului:

Medica Augmentare Creterea Incontinen Somnolen
le a slbiciunii timpului urinar i fecal Anxietate
Lungirea de aflare Stare de veghe pe Agitaie
somnului la pat timp de noapte, Pierderea
Reducerea Insomnie somnolen n contiinei
poftei de Reducerea cursul zilei treptat
mncare interesului Diaforez sau subit
Accentuarea fa de Obnubilarea Accentuare
durerii sau a produsele contiinei a
altor alimentare Dereglarea schimbrii
simptome i ap intelectului culorii
Creterea Paliditate tegumentel
slbiciunii or cutanate
Dereglarea
Mers respiraiei Respiraie
dificil periodic
Respiraie
clocotind

Suspine
Delire

81
Emoion Creterea Dorina de a Creterea Pacientul po
ale nevoilor de vorbi despre comunicabilitii ate s nu
comunicare organizarea Semne de plecare rspund sau
activ, vorb, funerarilor din via, cuvinte aproape s
contact fizic Perioade cu de adio nu rspund
Izolarea manifestare Accentuarea la stimuli
social a emoiilor anxietii verbali.
Accentuarea puternice Contiin
tristeii, Negocieri obnubilat,
plnsului Rememorare delir,
Tendine de a celor trite incapacitate
comunicare , discutarea de a-i
activ, evenimentel exprima
manifestare a or trecute explicit
dragostei mbrbtarea emoiile
celor
apropiai
Frica de
somn
Creterea Gnduri Clarificarea Perceperea
interesului frecvente gndurilor i altor
Spirit fa de despre emoiilor dimensiuni ale
uale aspectele rudele mpcare i vieii
spirituale decedate reconceptuali mpcare
Rugciuni Fortificare zare Somn
Dorina de a credinei linitit
comunicare n profund
cu un tutore Dumnezeu
spiritual sau Perioade
religios de refugiu
Convertirea n sine
n credincios

Tabel 11: Recomandri pentru membrii familiei i alte persoane ce ngrijesc de pacient

Genul de Ultimele luni de Ultimele Ultimele zile de via Ultimele 2448 ore
schimbri viaa sptmni de de
viaa
Permitei-i Sprijinirea A avea Unde e
pacientului dorinei grij ca cazul,
Pentru s-i aleag pacientului patul/mbr aplicai-i
toate acele de a se cmintea comprese
schimb produse odihni, atunci pacientului calde sau
rile alimentare cnd are s fie reci, dac
pe care le nevoie de curat i pacientul
place odihn.Infor uscat. prezint
Convinge marea Schimbai febr sau
i-l pe lucrtorilor frecvent friguri.
pacient s medicali poziia Discutai cu
consume despre pacienilor pacientul

82
 ape i s augmentarea intii la pat. (chiar dac
ingereze durerii i a Oferii ap i acesta nu
produse altor alimente, dar rspunde).
alimentare simptome. nu insistai. Informai
, dar nu-l Observarea Urmrii lucrtorii
forai i oricror nivelul medicali
nu schimbri n contiinei; despre
insistai somn, Anterior schimbrile n
Asistai-l s alimentaie alimentrii, respiraie
se etc. asigurai- (membrii
deplaseze. Sprijinirea v c familiei
Asistai-l dorinei pacientul trebuie s tie
s-i pacientului poate c anterior
creeze un de a discuta nghii. decesului sunt
anturaj ntrebrile, Meninei posibile
confortabil legate de contactul fizic. dereglri ale
i decedare. Umezii buz respiraiei).
inofensiv. Limitarea ele cu Informai
Colaborai frecventrilo bucele lucrtorii
activ cu r, fapt ce mici de medicali
echipa permite ghea sau despre
medical, pacientului s cu erveele semnele de
comunicai se umede. suferin
-le acestora odihneasc. Continuai (grimasa
despre Oferii-i discuia cu durerii).
simptomele posibilitatea pacientul, Administrai
noi i de a discuta inclusiv medicament
accentuarea cele trite, punei-i ele dup
simptomelo s-i muzica posibilitate
r prezente. aminteasc. linitit potrivit
Acordai Asigurai-i favorit. indicaiilor
suport contactul Membrii medicale.Di
moral, fizic: familiei pot pe scutai cu
ascultai. masarea rnd s pacientul,
Nu v spinrii, vegheze la manifestai-
strduii s plantelor. patul v emoiile.
negai Vorbii pacientului. Verbal
boala, s despre La sau non-
nu spunei dragoste, necesitate, a verbal
c totul iertare. reaminti sprijinii
va Dac persoanelor pacientul.
fi bine. pacientul ce ngrijesc Luai-v
Permitei p se teme de bolnav rmas bun
acientului de despre i permitei
s plng i ntuneric alimentare i -i
s-i , lsai odihn. pacientului
manifeste lumina Rugai- s
emoiile. aprins v decedeze.
Nu n mpreun Asigurai-l pe
ncercai ncpere. cu pacient c
s mascai Vorbii pacientul acesta va fi
tristeea. deseori des . iubit i

83
 S v pre faptul memorat.
rugai mpr c Vorbii-i
eun cu cei apropia despre
pacientul i vor fi dragoste i
i dup mereu iertare.
posibilitate alturi de Participai n
asistai-l s dnsul. ritualurile de
stabileasc Discutai suport
comunicar mpreun
ea cu aspectele
tutorele spirituale.
su
spiritual.

Consilierea psihologic
Consilierea psihologic, din punct de vedere paliativ, reprezint mult mai mult dect eliberarea
de dureri sau calmarea simptomelor. O component esenial n ajutorul paliativ o reprezint
necesitatea de a acorda susinere/ajutor psihologic i spiritual ambelor pari, adic att pacienilor
ct i familiiloracestora. De fapt acest ajutor nu const ntr-o ngrijire special. Toi medicii i
nursele implicate n paliaie trebuie s fie gata s rspund tuturor provocrilor i s fie capabili
s fac evaluare psihoemoional.
Exist o multitudine de factori care influeneaz modalitatea prin care pacienii i familiile lor
fac fa bolii. Aadar, n momentul unei evaluri psihoemoionale, trebuie evideniai urmtorii
factori:
istoricul/desfurarea bolii i faptul, dac pacientul i d seama de ceia ce i se ntmpl i
include rspunsurile emoionale i psihologice ale pacientului;
n ce mod boala afecteaz abilitatea persoanelor care ngrijesc de bolnavi s-i exercite rolul,
spre exemplu rolul de printe, mam, iubit, etc.
istoricul familiei: cine-i este alturi, unde sunt membrii familiei, ct de importani sunt acetia
i ct suport pot oferi;
stresul: situaia financiar, serviciu, proprietate/cas, copii, sursede ajutor etc.
speranele i fobiile (temerile) cele mai grave/rele lucruri care se pot ntmpla care-i sunt
planurile pe viitor, la ce pierderi i dezamgiri s-a fcut faa deja, ce fel de afaceri nu sunt
ncdefinitivate, ce ar dori persoana n cauz s mai realizeze.
Arborele familial/genealogic deseori este de ajutor n situaiile complexe. Aceasta ncurajeaz
oamenii de a lrgi sfera preocuprilor, iar medicului/psihologului s perceap/neleag
conflictele familiale. Arborele genealogic nu numai c informeaz, dar poate fi folosit drept
instrument terapeutic, oferind bolnavilor posibilitatea de a discuta despre prezentul i trecutul
lor, despre evaluarea pierderii n trecut a unei persoane dragi. Att evalurile sociale, ct i cele
psihologice sunt importante, deoarece ele servesc drept baz pentru acordarea suportului
optimal la domiciliu pacientului i familiei acestuia. nainte de aceasta, asigurai-v de faptul c
pacientului i se va oferi asistena necesar i c familia lui, precum i echipa de ngrijire, va urma
calea de ngrijire proprie cazului pacientului (planul de ngrijire).

84
Comunicarea vetilor proaste
O comunicare/discuie cu pacientul poate aduga plus valoare la ngrijirea acestuia, n cazul n
care pacientul este grav bolnav (incurabil). Comunicarea vetilor proaste constituie una din cele
mai mari dificulti pe care o ntmpin specialitii care ngrijesc pacieni incurabili. Aspectul
cheie al comunicrii este dezminirea informaiilor neplcute. Informaie neplcut - orice
informaie care modific/schimb viziunea de viitor a pacientului n ceva ru/malefic: cu ct mai
mare este prpastia dintre sperane/ateptri i realitate, cu att informaiile sunt mai rele
n perceperea pacientului i deseori a familiei.
Modul n care noutile/informaiile sunt oferite pacientului, amelioreaz/afecteaz cooperarea
dintre pacient, familia lui i profesioniti. Pacienii deseori simt lipsa controlului asupra
situaiilor n care se afl. Prin oferirea unei posibiliti adecvate de a discuta, este posibil :
s se reduc nesigurana cu privire la viitor, sau cel puin de a discuta despre aceasta;
s se reduc demoralizarea;
s se ncurajeze o oportunitatea de a alege opiunile de management;
s se permit adaptarea la o nou situaie a realitii;
s se menin ncrederea dintre pacient, persoana care-l ngrijete i profesioniti.
Reinei: Este posibil i lipsa comunicrii. Evitarea discuiilor i a limbajului negativ al
corpului las pacientului de obicei senzaia i simmntul de abandonare, vin, depresie i
nelinite. Tcerea profesionitilor este pentru pacieni fatal, ei interpretnd-o ca o condamnare la
moarte sigur i neputina profesionitilor de a face fa problemelor cu care se confrunt
pacientul i familia lui. Astfel, nu va mai putea s-i foloseasc timpul rmas n modul n care
acesta dorete. n comunicarea vetilor proaste, punei accentul pe urmtorii pai:
1. Pregtirea pentru ntlnire:
Informai-v despre fapte/starea real a pacientului;
Aranjai locul discuiei/comunicrii vetilor proaste, asigurnd intimitatea discuiei, locul
potrivit i s nu fii ntrerupi;
Impunei din start graniele de timp (exemplu: discuia va dura 20, 40 sau 60 de minute;
n dependen de ct timp dispunei);
Vedei cine ar trebui s fie prezent. Facei posibil prezena unui membru al familiei, de cte
ori este posibil.
2. Ce este cunoscut?
Ce cunoate pacientul i n ce mod el/ea percepe situaia: Cum credei D-voastr ce se
ntmpl?. Observai stilul n care vorbete pacientul, ascultai nelinitea lui, cuvintele,
frazele i ateptrile lui. Observai coninutul emoional, verbal i non-verbal.
3. Este necesar mai mult informaie?
Ce informaie pacientul mai dorete s afle?
Ct de mult dorete pacientul s cunoasc despre boal (pacientului i poate fi fric s afle
mai mult informaie): D-voastr dorii s v povestesc mai mult despre boala D-
voastr?
4. Permitei refuzul
Permitei pacientului s controleze cantitatea i paii informaiei recepionate. Dac
pacientul nu dorete s tie despre boala sa, ar dori ca D-voastr s-i explicai totul unui
membru al familiei?

85
5. Distribuirea informaiei
Scopul este de a diminua vacuumul informaional al pacientului;
ncepei cu originea bolii i nu folosii jargoane (termeni medicali);
Oferii posibilitatea de asimilare a informaiei, folosind pauze n comunicare;
Oferii informaia cte puin;
Fii clar iexplicit;
Controlai dac informaia este neleas: D-voastr nelegei ce v povestesc eu?;
Fii amabil/prietenos;
Evitai presupunerile. Dac pacientul v pune o ntrebare, D-voastr trebuie s clarificai i
s nelegei ce are acesta n vedere. Spre exemlpu ntrebarea: Ct timp poate dura? Poate s
nsemne durata consultaiei, discuiei, pronosticul bolii etc. Trebuie s tii cnd s v oprii.
Fiecare pacient are dreptul de a cunoate i dreptul de a nu cunoate.
6. Identificai problemele
Ce l preocup pe pacient mai mult?
7. Fii empatici la simirile/emoiile pacientului
Identificai simirile/emoiile pacientului i confirmai-le;
ncurajai discuia/dialogul, de exemplu: D-voastr suntei surprins de ceea ce v-am spus?
Cum v simii? mi pare ru.
Folosii urmtoarele sugestii: D-voastr suntei ngrijorat de ceva? Dorii s m mai ntrebai
despre ceva?
Ascultai pacientul i oferii-i timp s se gndeasc cum s v ntrebe.
Luai aminte c o ascultare bun ofer posibilitatea persoanei s fie auzit i neleas.
Rspunsul empatic la simirile/emoiile pacienilor este cheia succesului n comunicarea cu
pacienii.
8. Concluziile i planificarea
Concluzionai preocuprile, dar ncercai s fii pozitiv. Optimismul ofer suport. De
exemplu D-voastr putei zice: Noi nu am putea s tratm boala, dar exist lucruri pe care
le-am putea face pentru ca D-voastr s v simii mai bine i mpreun s facem fa bolii.
Evideniai tratamentul de viitor dac este necesar. Informaia printat este mai folositoare.
Susinei sperana.
Controlai dac pacientul a neles informaia de pn acum: Toate acestea v sunt pe
nelese/clare?
9. Stabilii/planificai urmtorii pai:
Convenii la o dat/zi i la o or dac e posibil. O astfel de ntlnire ofer posibilitatea unei
viitoare descoperiri de fapte i ofer timp pentru nelegere.
ntrebai cine poate s fie informat despre diagnoz. N-ar fi etic i tehnic, ar fi o nclcare a
principiilor de confidenialitate s povesteti rudelor despre boala pacientului fr
consimmntul acestuia.
10. Asigurai-v c i ali membri-consultani au fost informai despre cele discutate
anterior

86
 Informai medicul curant i ali membri ai echipei ce s-a discutat la interviu;
inei minte c ceea ce s-a discutat i ceea ce a neles bolnavul poate fi diferit;
Un mijloc foarte popular i efectiv este s-i oferii pacientului o nscriere audio a interviului
(dac este posibil).
Toate afirmaiile i negaiile ale comunicrii vetilor proaste din continuare sunt reproduse cu
permisiune dintr-un raport mbuntirea Comunicrii dintre Medici i Pacieni: un raport de
lucru n grup, Londra, Colegiul Regal, 1997.
Partea pozitiv i negativ a comunicrii vetilor proaste
Partea pozitiv:
Atunci cnd e posibil luai loc alturi de pacient, s fii la acelai nivel cu acesta semn care
denot c suntei alturi de el;
Petrecei prima parte a interviului prin a asculta ntrebrile pacientului;
Notai toate ntrebrile i ceea ce v zice pacientul;
Urmrii mesajele non-verbale, de ex. postura lui, contactul cu ochii, cu minile, expresia
feei;
Respectai dreptul pacientului de a nega ceva. Pacienii deseori vor accepta acea informaie
cu care anume ei se pot confrunta la acel moment;
inei minte c 60% din ceea ce D-voastr spunei reprezint comunicarea non-verbal,
adic postura, contactul ocular, atitudinea etc.;
Lsai pauze pentru ca pacientul s asimileze/neleag ceea ce ai spus pn acum;
inei minte c majoritatea pacienilor neleg/recunosc ceea ce li s-a comunicat pe
rnd/gradual, dect s li se spun totul dintr-odat;
inei minte c adevrul trebuie spus ntr-o maner mai diplomatic, evideniind posibilele
aspecte pozitive ale prezentului i viitorului;
Pacienii trebuie s accepte adevrul despre boala lor;
n momentul n care folosii limbajul medical al bolii, asigurai-v c pacientul nelege
toat terminologia;
nlocuii cuvntul cancer, prin cuvntul tumoare;
nelegei c dac pacientul a renunat sau a negat o anumit informaie n trecut, la
momentul dat/n prezent el poate dori s o cunoasc, pentru c este gata s se informeze;
Nu exist reguli generale pentru a spune ceva i ce fel de informaie este necesar a fi
comunicat;
ncercai s includei toat familia (i copiii) n distribuirea informaiei;
Sugerai c sperana reprezint ceva primar, ceva primordial i c ngrijirea medical este
necesar indifirent de evoluia/dezvoltarea de mai departe a bolii;
Expunei propriile temeri;
Trebuie s contientizai c deseori pacienii vor fi ocai de noutile proaste i c
ntrebrile pot aprea mai trziu;
Finalizai ntlnirea cu recapitularea informaiilor i stabilii data i ora pentru urmtoarea
ntlnire;
Notai toat informaia obinut de la pacient n foaia de observaie aacestuia.

87
Pe de alt parte:
Nu ntrebai membrii familiei ce fel de informaii s-i comunicai pacientului;
Dac familia interzice comunicarea unei informaii, nu fii de acord cu aceasta;
Nu v temei, dac vedei membrii familiei sau pacientul c plng. Aceast reacie este
fireasc i nu este cauzat de D-voastr;
Nu spunei minciuni, deoarece mai trziu pacientul poate pierde ncrederea n D-voastr;
Nu oferii mai mult informaie, dac pacientul nu o cere;
Nu folosii limbajul care este prea tehnic i nu este pe nelesul pacientului i familiei lui;
Nu folosii eufemisme (cuvinte neplcute/jignitoare) care pot duce n eroare, ca de exemplu
ulcer, cateter, etc.
Nu trebuie s avei reguli generale cnd comunicai ceva, nu folosii cuvinte de genul
Fiecare trebuie s cunoasc/tie.
Nu este profesional i etic s comunicai rudelor informaii despre pacient fr
consimmntul prealabil al acestuia.

ngrijirea spiritual
Toi pacienii au necesiti (nevoi) spirituale (sufleteti).Religia este legat de practica din
exterior a nelegerii spirituale ori de cadrul pentru un sistem de credin, de valori, coduri de
conduit i ritualuri.
Termenul spiritual ar nsemna credina persoanei ntr-o putere din exterior ori altceva dect
existena lor proprie.
Unii oameni pot folosi cuvntul Dumnezeu, alii pot fi mai puini specifici. Cnd o persoan
triete experiena unei crize a vieii, ea privete la sistemul su de credin, n sperana s fie
ajutorat s neleag sensul acestei credine. Aceast credin devine o surs spiritual, ce poate
fi exprimat prin ntrebri ca: De ce mi se ntmpl aceasta tocmai mie?.
Dac valorile spirituale, credinele, atitudinile i practicile religioase a unei persoane nu i permit
s dea un rspuns satisfctor la ntrebrile cu privire la realitile infinite, nelesul fundamental
i scopul vieii, aceasta poate duce la o stare de boal spiritual.
Indicatorii posibili ai bolii spirituale includ:
O pauz n acceptarea spiritual-religioas;
Sentimentul disperrii;
Sentiment de ruine, vinovie, pierderea identitii;
Suferin intens;
Probleme nerezolvabile, frica de moarte;
Furie
Principiile de evaluare i abordarea durerii spirituale
Sunt multe ci, directe sau indirecte, prin care poate fi ajutat o persoan n durerea spiritual.
Ele includ o vast variaie de aspecte ale grijii, ce l ajut pe pacient s afle sensul i scopul
vieii. Este important de ntrebat pacientul/familia dac ei doresc s fie vizitai de un preot. De
asemenea, este foarte important de explicat pacientului/familiei c preoii pot ajuta oamenii s
lmureasc aceste lucruri.

88
Cultura
Cultura are o influen deosebit n viaa i moartea fiecrui individ.
n societatea noastr oamenii au diferite credine, educaii etnice i originea rii de unde provin.
n cadrul fiecrui grup etnic de credin, fiecare persoan aparte i va exprima atitudinea sa
cultural unic. Aceasta este influenat de educaie, mediul nconjurtor, credine i experiene
de via.
Domeniile, unde influenele culturale joac un rol deosebit, includ: atitudinea fa de
mncare/diet; cum sunt descrise simptomele, limba vorbit i utilizarea expresiilor; rolul
familiei; structura ierarhic a familiei; importana autonomiei i confidenialitatea; atitudinea fa
de un om bolnav/sntos, terapia vestic i medicamentele acesteia; atitudinea fa de moarte.
Profesiile legate de grija de sntate pot minimiza conflictele, dincolo de sursele culturale prin:
A asigura c limba nu este o barier,
A demonstra o voin puternic pentru a asculta i dorina de a nelege cultura;
A menine un dialog i control cu privire la implicaiile culturale;
A fi pregtit pentru a negocia volumul i limitele ngrijii care va fi oferit i acceptat.
Luai n consideraie c nu este ntotdeauna posibil s soluionai toate necesitile culturale.
Profesionitii trebuie s balanseze ntre necesitile individuale a fiecrui pacient. n pofida celor
menionate, este posibil de a ncerca aceast negociere.
Trebuie menionat faptul c fiecare persoan este unic, n provenien cultural, etnic i n
credin.
Nu facei afirmaii mai bine NTREBAI!

Pierderea grea/doliu
Suferina este un proces natural, experimentat de de o persoan, care trebuie s se conformeze cu
o pierdere grea. O apreciere a ce este normal este cerut pentru a recunoate cnd i ce fel de
intervenie este necesar. Parkes descrie pierderea grea n termeni de faze ale suferinei:
1. oc iniial, este simit amoreala i inacceptarea realitii cu privire la pierderea grea
2. Durerea separrii afecteaz comportamentul i emoiile. ndoliatul sufer perioade
copleitoare de tristee, confruntndu-se cu realitatea zilnic a pierderii. Disperare sau
depresie. Cnd durerea i ngrijorarea se reduc n frecven i severitate, ndoliatul poate
pierde interesul pentru via. El se simte fr speran i devine retras. Aceasta poate dura
luni.
3. Pierderea acceptat i viaa fr persoana decedat .
4. Faza final a reorganizrii este atins cnd energia emoional este reinvestit n noi relaii
i activiti, dei aniversrile deseori provoac rennoirea suferinei.
Pentru cineva, suferina poate fi trit nainte de moartea real a decedatului (suferin
anticipat). Dei descrise n consecutivitate, reaciile pierderii grele, de obicei, oscileaz ntre
faze.
5. Pentru acei cu suferin nerezolvat/anormal este necesar intervenia profesional.
Necesitile copiilor i adolescenilor sunt deseori destul de complexe i ei pot beneficia de
sprijin din partea specialistului. Depistarea acelor persoane, care pot s dezvolte reacie
anormal de suferin, poate permite intervenie timpurie de susinere i prevenire a
dezvoltrii acesteia.
Factorii de risc includ:
89
 deces neateptat;
deces chinuitor;
relaii contradictorii;
relaii excesiv de dependente;
copil/adolescent (poate fi protejat/exclus);
izolare social;
mnie nerezolvat;
pierderi anterioare nerezolvate;
boal psihic n antecedente;
alte evenimente stresante ale vieii.
Pentru muli, un voluntar bine antrenat, care tie s asculte, poate fi tot de ce este nevoie pentru
ca ndoliatul s recunoasc i s-i exprime sentimentele i temerile. Asigurarea c ceea ce ei
experimenteaz este normal, este extrem de folositor. Un preot poate, de asemenea, fi de folos
celor a cror credin se clatin, este distrus sau slbit.
Pentru cineva, ntlnirea cu un grup de indivizi, care au trecut prin experiene similare, poate fi
de ajutor.

Suferina nerezolvat/anormal
Nu exist limite clare ntre suferina normal i anormal, i deseori, aceasta depinde de
intensitatea suferinei, de reacii sau de timp. O intervenie profesional este necesar n
urmtoarele cazuri:
1. Suferin amnat, definit prin absena suferinei n primele sptmni sau luni dup
deces. Este posibil s devin mai accentuat i cronic cnd n sfrit apare. Deseori, este
necesar consilierea pentru acceptarea realitii.
2. Suferina inhibat apare cnd toate amintirile ndoliatului sunt evitate. Pentru cineva acest
mecanism al evitrii poate funciona, dar poate prezenta nervozitate, ngrijorare sau depresie.
Conselierea const n ncurajarea ndoliatului s accepte realitatea pierderii.
3. Ipocondria persistent poate aprea i poate bloca suferina. ndoliatul poate prelua
simptomele decedatului. Explicarea pacientului a ceea ce se ntmpl, poate fi tot de ce este
nevoie. Totui, notai c mortalitatea vduvelor i a vduvilor este n cretere n primul an
dup deces, n majoritate datorit bolii cardiovasculare.
4. Afectarea psihic. O boal depresiv sever se poate dezvolta cu idei amgitoare de
vinovie i ncercri de sinucidere. Poate fi necesar spitalizarea. Mnia poate fi accelerat
ca i dereglrile fobice, de alcoolism i dependen de medicamente, n special somnifere.
De anumite cazuri ale suferinei anormale pot fi utile echipele de ngrijire primar, lucrtorii
sociali sau consilieri antrenai. n alte cazuri, implicarea specialitilor psihiatri i
psihoterapeuilor este inevitabil.

90
V. Particularitti de ngrijiri Paliative la Copii
Recomandri generale
1. Programe de ngrijire paliativ i de respiro trebuie s fie dezvoltate i disponibile pe scar
larg ca s asigure controlul simptomelor i s promoveze bunstarea copiilor cu boli
amenintoare sau limitante de via sau n faza terminal.

2. La diagnosticarea unei afeciuni ce pune n pericol viaa sau n faza terminal, este important
de a oferi un model integral de ngrijire paliativ ce va continua pe tot parcursul maladiei,
indiferent de rezultatul tarapiei curative.

3. Sunt necesare modificri n reglementarea i rambursarea serviciilor hospice i de ngrijire

paliativ pentru a mbunti accesul copiilor i familiilor care au nevoie de aceste servicii.
Modificri n reglementrile n vigoare ar trebui s includ:
91
 Criterii de eligibilitate mai largi cu privire la durata presupus de supravieuire;
Furnizarea serviciilor rRspiro i alte terapii, pe lng cele permise de o definiie ngust a
indicaiilor medicale.

4. Pediatri i medicii de familie, chirurgii-pediatri, precum i ali specialiti trebuie s se

familiarizeze cu ngrijirile paliative la copii. Programele educaiei de baz i continue a
specialitilor trebuie s conin subiecte cum ar fi medicina paliativ, abiliti de comunicare,
durere i pierdere, abordarea spiritual a unei boli n faza terminal, i medicina alternativ.
5. Sinuciderea asistat medical sau eutanasia pentru copii nu ar trebui s fie acceptat.

Criterii de eligiblitate
Patologiile eligibile pentru P pediatrice sunt multiple, iar durata ngrijilor este de multe ori
variabil i dificil de prevzut. Conform Ghidului pentru Dezvoltarea Serviciilor de P
pediatrice, propus de Asociaia de P pediatrice (ACT) i Colegiul Regal de Pediatrie i al
Copilului din Marea Britanie, maladiile cu pronostic limitat de via i ameninttoare de via
pot fi clasificate n 4 grupuri:

1. Patologii ce pun viaa n pericol, pentru care tratamentul curativ poate fi fezabil, dar
poate eua. Accesul la servicii de ngrijiri paliative poate fi necesar alturi de ncercrile
de tratament curativ i/sau, dac tratamentul eueaz.
2. Maladii n cazul carora decesul prematur este inevitabil, unde pot exista perioade lungi de
tratament intensiv destinate prelungirii vieii i care s permit participarea la activitile
de zi cu zi.
3. Patologii progresive, fr opiuni de tratament curativ existent, iar tratamentul este
exclusiv paliativ i poate continua de obicei timp de muli ani.
4. Maladii ireversibile, nu i progresive ce duc la complicaii i probabilitatea de deces
prematur, cu necesitatea de ngrijiri complexe.
Nu doar diagnosticul constituie un criteriu de eligibilitate pentru beneficiarii de P pediatrice.
Alte criterii de eligibilitate a copiilor care necesit P pediatrice sunt:

Evoluia bolii
Situaia clinic curent
Opiunile terapeutice
Resursele sistemului de sntate local
Disponibilitatea P pediatrice

Managementul simptomelor
Durerea
Durerea este unul dintre simptomele cele mai frecvent ntlnite la copiii ce necesit P pediatrice.
Majoritatea pacienilor rspund bine la aplicarea ctorva principii farmacologice eseniale,
precum i n urma implicrii ntregii echipe multidisciplinare. Studierea durerii ncepe prin a
recunoate c durerea este un simptom netratat la copii.

Trebuie luat n consideraie c:

92
 Copii sufer un timp prelungit n urma durerii provocate de traum, maladii i
factori psihologici.
Copii sunt capabili s simt durerea de la natere, iar controlul insuficient al
durerii poate duce la suferin inutil ct i la consecine psihologice nefaste.
Copiii pot simi mai multe tipuri de durere: acut i recurent, cronic i
persistent .
Copii pot descrie durerea lor.
Exist multe metode i instrumente disponibile pentru evaluarea durerii la copii
mici i chiar la nou-nscui. Pentru copiii n stadiu preverbal sau non-verbal,
evaluarea durerii include observarea expresiei faciale, a plnsului, micrilor
corpului i monitorizarea semnelor vitale.
Durerea la copii trebuie s fie evaluat i monitorizat regulat .
Copii ce prezint durere sever au nevoie de analgezice puternice.
Copii pot ascunde prezena durerii dac consider c poate urma ceva neplcut
(ex:internare n spital, manipulaii neplcute, ntristarea prinilor), astfel,
mascarea durerii nu nseamn inexistena acesteea.

Ameliorarea durerii poate fi obinut n urma abordrii holistice a problemei i administrrii

tratamentului integrat.

Evaluarea durerii la copii

Definirea criteriilor i selectarea unui instrument de msurare a durerii

ntr-un cadru clinic, selectarea scalelor de durere i a instrumentelor de msurare a durerii ar

trebui s fie ghidate de urmtoarele criterii:

corespunztor categoriei de vrst, nivelului de dezvoltare i contextului socio-cultural i

s acopere toate dimensiunile durerii persistente la copii
uor de neles i de explicat unui copil, prini / ngrijitori i furnizori de servicii de
sntate
proces de notare facil, scurt i rapid
datele obinute sunt nregistrate i uor de interpretat
uor accesibile i necostisitoare
au nevoie de materiale sau echipament minim cum ar fi hrtie, creion, culori, etc.
n cazul unui instrument reutilizabil- uor de dezinfectat
uor de transportat
bazate pe dovezi (valabilitate, fiabilitate, receptivitate la schimbare, interpretabilitate i
fezabilitatea stabilite prin cercetare)
testat n mai multe limbi i culturi i utilizate pe scar larg

Furnizorii de servicii de sntate ar trebui s fie instruii n administrarea i interpretarea

instrumentelor pentru msurarea durerii i interpretarea datelor obinute.

Evaluarea durerii se realizeaz prin metode unidimensionale i multidimensionale.

De obicei, prin metodele unidimensionale este evaluat un singur parametru.

Scalele unidimensionale:

93
 Scala de evaluare numeric
Scala analog vizual
Alte scale: descrierea verbal, evaluarea facial

Scala OUCHER

Cum folosete scala OUCHER?

Scar Imagine:

Acesta este un poster numit OUCHER. Scara ajut copiii s exprime durerea pe care o au. Iat
cum funcioneaz: aceast imagine nseamn c nu este nici o durere (indicm imaginea de jos),
aceast imagine prezint doar un pic de durere (indicm la a doua imagine), aceast imagine
prezint o durere mai mare (imaginea 3) etc.

Poi puncta imaginea care arat ct de mult te doare acum?

94
Odat ce copiii selecteaz o imagine, alegerea lor este echivalat la un scor numeric 0-10.

Scar Numeric: Urmtorul exemplu faciliteaz explicarea scalei numerice

Acesta este un poster numit OUCHER. El ajut copiii sa exprime durerea pe care o au. Iat cum
funcioneaz: 0 nseamn c nu doare. Acest punct (treimea inferioar a grilei, aproximativ de 1
la 3) nseamn c doare puin; acesta -nseamn c ai durere medie (treimea mijlocie a scalei,
aproximativ 3 pn la 6). n cazul n care alegi aceast poriune a scalei (treimea superioar a
scrii, aproximativ de la 6 la 9), nseamn c ai o durere mare. Dac indici punctul 10, nseamn
c ai cea mai mare durere pe care o poti avea vreodat.

Poi s-mi indici numrul care exprim durerea ta acum?

Metoda scalei cu chipuri simbolice Face scale-revizuit

Scalele faciale sunt reprezentate de o serie de figuri aezate ntr-o ordine care indic creterea
progresiv a intensitii durerii, respectiv de la fr durere pn la cea mai mare durere
posibil. n literatur sunt aproximativ 20 de tipuri de scale faciale. Numrul mare de tipuri de
scale faciale este datorat absenei unei versiuni general acceptate. Scalele faciale sunt gndite s
fie uor nelese de copii. Aceast modalitate de evaluare a durerii are avantajul c nu trebuie s
fie tradus ntr-o valoare numeric care ar putea depi capacitatea de nelegere a copilului.

95
Scala imaginilor durerii revizuit (FPS-R)

n cadrul instruciunilor urmtoare, folosii durere" sau suferin", dup cum considerai
adecvat pentru fiecare copil n parte.

Aceste imagini arat ct de puternic este durerea pe care o poate simi cineva. Aceast imagine
(artai imaginea din stnga) indic pe cineva care nu are nicio durere. Imaginile indic o
persoan care are o durere din ce n ce mai puternic (artai-le pe rnd de la stnga la dreapta)
pn la aceasta (artai figura din dreapta) - care indic pe cineva care are o durere foarte
puternic. Indic-mi imaginea care arat ct de puternic este durerea ta acum."

Punctajul este de la stnga la dreapta 0, 2, 4, 6, 8 sau 10. 0" corespunde la nicio durere", iar
10" corespunde la o durere foarte puternic". Nu folosii cuvinte precum trist" i vesel".
Scala i propune s evalueze cum se simt copiii i nu cum arat feele lor.

Scala analog vizual (SAV)

Scala analog vizual cuprinde o linie, de obicei de 10 cm, fie vertical fie orizontal, cu fixare
verbal sau pictural, indicnd o continuitate de la absena durerii pn la durere sever. SAV
este un instrument simplu, robust, sensibil, care permite pacientului s- si exprime durerea,
marcnd intensitatea acesteia de-a lungul liniei cu ajutorul unui dispozitiv care gliseaz.

Scala de evaluare numeric

Scala de evaluare numeric reprezint cea mai folosit scal de evaluare. Pacienii i evalueaz
durerea pe o scal de la 0 la 10 sau de la 0 la 5, unde 0 reprezint fr durere iar 5 sau 10
constituie cea mai mare durere imaginabil. Numerele utilizate pe aceste scale (ex. 0-5; 0-10;
0-100) sunt aezate n ordine cresctoare indicnd astfel creterea gradual a intensitii durerii.
Pentru a folosi acest tip de scale, copilul trebuie s neleag conceptul numerelor.

96
Metode multidimensionale (mai des utilizate la adolesceni, aduli)
Chestionarele multidimensionale disponibile permit evaluarea durerii prin aprecierea
intensitii, frecvenei, duratei, calitii i sensibilitii durerii pacientului.
De asemenea, sunt estimate strategiile de nvingere a durerii ct i impactul durerii asupra
activitii zilnice.

Evaluarea durerii n absena comunicrii

Instrumentele care msoar durerea la copii ce nu pot vorbi i copii cu deficiene cognitive,
identific simptome de comportament prin cuantificare i evaluare. n prezent, toate
instrumentele de observaie pentru a msura comportamentul au fost dezvoltate pentru dureri
acute legate de procedurile de diagnostic, cum ar fi: aspiraie de mduv osoas, puncie lombar
sau durerii post-operatorii. Exist, de asemenea variabilitate printre expresiile de durere la
copilul preverbal i copii cu deficiene cognitive. Acest lucru poate fi n plus influenat de boala
i starea copilului, cum ar fi la copii malnutrii. Copilul trebuie respectat i abordat individual
pentru a detecta comportamente care exprim durere.

Principalii indicatori comportamentali n durerea acut sunt:

expresia facial
micarea corpului i postura corpului
incapacitatea de a fi consolat
plns
gemete
Aceste rspunsuri comportamentale pot fi reduse la durere persistent, cu excepia perioadei de
exacerbare acut.

Evaluarea durerii (indicatori comportamentali i biologici)

Indicatori comportamentali
Micrile corpului
Adaptarea la ventilaia mecanic
Expresii faciale
Reacia la examinare i nursing

Indicatori biologici
Frecvena cardiac
TA
Frecvena respiratorie
Sa O2
Transpiraii
Hipertensiune intracranian

Comportamentul la copiii cu durere cronic poate include:

97
 postur anormal
teama de a fi mutat
lipsa expresiei faciale
lipsa de interes n mprejurimi
linite nejustificat
iritabilitate crescut
starea de spirit sczut
perturbarea somnului
furie
modificri ale apetitului
rezultate colare slabe
copii subalimentai nu i pot exprima durerea prin expresii faciale i plns, ci prin scncet
slab sau gemete, iar rspunsul fizic poate fi limitat din cauza subdezvoltrii i apatiei.

ngrijitorii sunt de multe ori principala surs de informare, n special pentru copii n vrsta
preverbal.

Tabel 12: Lista instrumentelor pentru msurarea intensitii durerii la copil

Instrumentul i Metoda scalei cu Scala vizual Scala Oucher Scala de evaluare

acronimul chipuri analog(VAS) numeric (0-10)
simbolice Face
scale- revizuit
Intervalul de 4-12 ani > 8 ani 3-12 ani > 8 ani
vrst aplicabil
i metoda
Comentarii Feele sunt Sensibil la O scal SEN poate fi
(puncte forte, desene fr a schimbare, fotografic cu administrat
puncte slabe i avea distincii necesit un grad diferite expresii verbal prin
limitri, validare etnice. ncep cu ridicat de de durere pentru solicitarea de a
cultural) o expresie abstractizare copii mai mici i exprima verbal
neutr pn la pentru a indica, include scara de nivelul su de
una ce exprim pe o linie, evaluare durere pe o scar
durere intens, diferitele expresii numeric (0-10) 0-10, 0
dar fr lacrimi. verbale pentru care pot fi reprezentnd lipsa
Simplu, rapid de diferite intensiti utilizate de ctre durerii i 10,
utilizat i ale durerii copii mai mari. reprezentnd
necesit Exist patru durerea cea mai
instruciuni versiuni ale puternic
minime scalei
Tradus n >35 fotografice:
limbi (versiuni
cultural
specifice)
populaii copii
afro-americani,
hispanici, din
Asia, Caucaz

98
 Uor de utilizat Uor de Uor de Scala SEN poate fi
administrat i administrat, uor fotografic utilizate oral fr
calculat de reprodus, dar Oucher necesit nici un material
punctajul, uor fotocopierea imprimare color imprimat
de reprodus prin poate modifica costisitoare
fotocopiere. scara prin
creterea sau
scderea lungimii
liniei

Recomandri generale n utilizarea scalelor de evaluare a durerii

Dac este posibil, prezentai copilului scara durerii atunci cnd el nu este n durere,
pentru c durerea va afecta concentrarea copilului
Explicai copilului c se msoar severitatea durerii i nu anxietatea sau frica de durere
Oferii copilului o ans de a practica cu scara situaii ipotetice care produc un nivel
sczut i ridicat de durere
Atunci cnd este posibil, obineti evaluri periodice a durerii i observai efectul
interveniilor de alinare a durerii
Luai n considerare notiele nregistrate la planificarea tratamentului
Utilizai msuri de observaie cu copii foarte mici sau cu deficiene cognitive
Discrepanele care apar n scorurile durerii oferite de copil, mam i clinician pot fi de
multe ori rezolvate prin discuii

Tratamentul farmacologic al durerii

Principiile tratamentului farmacologic al durerii

Utilizarea corect a medicamentelor analgezice va ameliora durerea la majoritatea copiilor cu

durere persistent i se bazeaz pe urmtoarele concepte-cheie:

1. tratarea durerii conform strategiei n dou trepte

2. dozare la intervale regulate

3. utilizarea cii de administrare adecvate

4. adaptarea tratamentului la fiecare copil n parte

Ultimele trei principii au fost introduse de OMS n 1986, ca fiind: "la ceas", "prin gur" i
"individual, mpreun cu introducerea strategiei de control al durerii n trei etape. Aceast scar
n trei etape a fost abandonat n cazul copiilor n favoarea unei abordri n dou etape.

Controlul durerii folosind strategia n dou etape

Se recomand s utilizai tratamentul analgezic n dou etape n funcie de severitatea durerii la

copil:

99
Etapa 1 -: durere uoar- AINS (acetaminofen, ibuprofen)

Etapa 2 durere moderat sau sever- Opioide (morfin, fentanil)

Etapa 1: durere uoar

Recomandri

Paracetamolul i ibuprofenul sunt medicamente de elecie n prima etap (durere uoar). La

copiii n vrst de peste trei luni, care pot lua medicamente pe cale oral i a cror durere este
evaluat ca fiind uoar, paracetamolul i ibuprofenul sunt medicamentele de elecie.

Pentru copiii sub trei luni, singura opiune este paracetamolul.

Eficacitatea i sigurana: Nu a fost dovedit suficient sigurana nici a unui alt medicament AINS
pentru a fi recomandat n pediatrie ca o alternativ ibuprofenului i paracetamolului. Ambele
medicamente ar trebui s fie la dispoziie n managementul durerii uoare n pediatrie. Acestea
sunt disponibile pe scar larg n forme de dozare adecvat pentru copii, cum ar fi soluii orale,
supozitorii rectale, comprimate.

Tabel 13: Antiinflamatoare nesteroidiene n controlul durerii la copii

Medicament Nou-nscui Copii 1- 3 luni Copii 3-12 Doza maxim n

(forma per oral) (0-29 zile) de via luni, copii 1-12 24h
ani

Paracetamol 510 mg/kg 10 mg/kg 10-15mg/kg 4 doze/zi

fiecare 68 ore fiecare 46 ore fiecare 46 ore

Ibuprofen 510 mg/kg 40 mg/kg/zi

fiecare 68 ore

NB! Copiii care sunt subnutrii sunt mai susceptibili la toxicitatea medicamentelor n regimuri de
dozaj standard

Etapa 2: durere moderat sau sever

Dac severitatea durerii este evaluat ca fiind moderat sau sever, este necesar administrarea
unui opioid puternic. Morfina este medicamentul de elecie pentru a doua etap, cu toate c alte
opioide puternice trebuie luate n consideraie i puse la dispoziia pacientului pentru a asigura o
alternativ morfinei n caz de efecte secundare intolerabile.

Tratarea durerii la intervale regulate

Principii

100
Cnd durerea este prezent n mod constant, analgezicele trebuie administrate la intervale
regulate ("la ceas", dar nu "la necesitate"), n timp ce se va monitoriza apariia efectelor
secundare.

Medicaia trebuie administrat regulat, cu excepia cazului n care episoadele de durere sunt cu
adevrat intermitente i imprevizibile (vor fi introduse prizele la necesitate). Copiii trebuie,
prin urmare, s primeasc analgezice la intervale regulate, cu introducerea dozelor suplimentare
pentru durerea intermitent i progresiv.

Alegerea cii de administrare adecvate

Recomandri

Medicamentele trebuie administrate copiilor pe calea cea mai simpl, cea mai eficient, i
cel mai puin dureroas. Administrarea oral a opioidelor este calea recomandat de
administrare
Alegerea unei ci alternative de administrare (cum ar fi intravenoas (i/v), subcutanat
(s/c), rectal sau transdermic) se examineaz atunci cnd calea oral nu este posibil, a
se baza pe judecata clinic, disponibilitate, fezabilitate i preferina pacientului.
Calea de administrare intramuscular (i/m) este dureroas i trebuie evitat la copii

Analgezicele opioide trebuie ajustate n mod individual, astfel nct doza trebuie adaptat
etapizat pn la identificarea dozei adecvate, bazat pe reacia pacientului la medicament. Doza
corect trebuie determinat n colaborare cu pacientul pentru a obine cel mai bun control al
durerii, cu efecte secundare acceptabile pentru pacient.

La selectarea formei de morfin pentru gestionarea durerii moderate pn la sever la copii, ar

trebui acordat prioritate la selectarea i achiziionarea de forme cu eliberare imediat
(comprimate i lichide). Comprimate cu eliberare imediat sunt utilizate pentru titrarea dozei de
morfin i definirea dozei adecvate pentru controlul durerii. Ele sunt indispensabile pentru
gestionarea durerii episodice sau progresive.
Comprimatele de morfin cu eliberare prelungit ar trebui s fie puse la dispoziie dup
asigurarea formelor cu eliberare imediat. Formele de morfin cu eliberare prelungit nu permit
titrarea opioidelor.
Avantajul formelor de morfin cu eliberare prelungit este c permit intervale mai lungi ntre
prize, prin urmare, mbuntesc compliana pacientului la tratament. Formele orale de morfin
cu eliberare prelungit sunt administrate la fiecare 8 pn la 12 ore , n comparaie cu fiecare 4
ore pentru tablete cu eliberare imediat.
Dezavantajul comprimatelor de morfin cu eliberare prelungit: nu pot fi mestecate, zdrobite sau
tiate. Ele nu sunt adecvate pentru tratamentul durerii episodice. Prin urmare, disponibilitatea de
forme cu eliberare imediat are prioritate fa de formele cu eliberare prelungit de morfin.

Tratamentul durerii breakthrough

Durere breakthrough este durerea cu debut brusc, care apare pentru perioade scurte de timp i
este de obicei sever. Acest tip de durere este frecvent la pacienii cu cancer care au adesea un
nivel de fond de durere controlat de medicamente, dar periodic, durerea apare pe fon de
antalgezice. Aceasta nu trebuie confundat cu durerea incident din cauza procedurilor i
micrilor.

101
n prezent, formele de morfin cu eliberare imediat i morfina injectabil sunt formele cele mai
frecvent utilizate pentru asemenea dureri. Doze de opioide pot fi calculate ca 5-10% din
necesarul total de opioide zilnic. Dac sunt necesare doze repetate, trebuie revzut doza de
morfin per 24 ore.

Medicaia adjuvant
Tratamentul adjuvant al durerii este definit ca fiind acea medicaie asociat terapiei cu opioide
sau altor medicamente antalgice, care nu are aciune primar analgezic, dar are rol de potenare
a efectului acestor medicamente. Alegerea tipului de medicaie adjuvant depinde de tipul de
durere prezent la pacient i de eventualele simptome asociate durerii, care trebuie combtute. n
ceea ce privete posologia, este bine cunoscut c, indiferent de doza analgezic, iniierea
tratamentului se face cu doze mici, crescute ulterior pn la atingerea scopului dorit (remisiunea
durerii), evitndu-se astfel apariia efectelor colaterale nedorite. Medicaia adjuvant poate fi
clasificat n funcie de categoria farmacologic de care aparine sau dup tipul de durere ce
trebuie controlat.

Steroizii
Corticosteroizii, n special Dexametazon, sunt indicai n gestionarea condiiilor specifice cum ar
fi reducerea edemului peritumoral, a presiunii intracraniene crescute n tumorile SNC, precum i
pentru tratamentul durerii neuropate din cauza compresiei/distruciei ?mduvei spinrii sau
compresiei nervului periferic. Nu exist studii la copii pentru a sprijini utilizarea adjuvanilor
corticosteroizi cu scop de ameliorare a durerii. Aceste preparate sunt apreciate ca avnd efecte
adverse cunoscute, n special n caz de administrare de durat.

Durerea osoas-Bifosfonai
Nu exist studii randomizate de control sau alte studii privind utilizarea bifosfonailor n
tratamentul durerii osoase la copii.

Durerea neuropat
Datele privind evaluarea i incidena durerii neuropate la copii sunt limitate. Multe dintre
condiiile neuropate vzute la aduli, cum ar fi neuropatia diabetic, neuralgia post-herpetic,
neuralgia de trigemen, sunt rare la copii. Dar copiii pot fi afectai de alte sindroame de durere
neuropat, inclusiv sindromul complex de durere regional, dureri la nivelul membrelor fantom,
leziuni ale coloanei vertebrale, trauma, durerea neuropat post-operatorie, i neuropatii
degenerative (de exemplu, sindromul Guillain-Barr).

Durerea datorat compresiei sau distruciei de nerv poate fi ameliorat cu ajutorul

antidepresantelor de ex. Amitriptilin, Imipramin. Efectul apare n 1-4 sptmni, dac lipsete,
se indic/administreaz un anticonvulsivant.
n prezent, nu este posibil s se fac o recomandare categoric pentru sau mpotriva folosirii de
antidepresive triciclice i inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei ca medicamente adjuvante
n tratamentul durerii neuropate la copii.

Anticonvulsivantele
Dintre anticonvulsivantele care pot atenua durerea neuropat se numr Carbamazepina,
Fenitoina. De asemenea este utilizat Gabapentina, nregistrat pentru utilizare ca un
anticonvulsivant la copii cu vrsta peste trei ani, dar promovat i pentru utilizare n durerea
neuropat. Dac efectul se face ateptat mai mult de 4 sptmni, anticonvulsivantele pot fi
substituite cu un antidepresiv.

102
n prezent, nu este posibil s se fac o recomandare pentru orice anticonvulsivant ca adjuvant n
managementul durerii neuropate la copii. Nu exist dovezi sau studii randomizate de control n
cazul utilizrii anticonvulsivantelor n gestionarea durerii neuropate la copii.

Anestezice locale
Lidocaina este recomandat n form de patch pentru managementul durerii localizate. n
prezent, nu este posibil s se fac o recomandare cu privire la beneficiile i riscurile utilizrii
sistemice a anestezicelor locale pentru durerea neuropat persistent la copii.

Supradoze de opioid

Supradozajul poate fi cauzat de eroare de calcul din doza iniial necesar pentru un copil. Ea
poate aprea, de asemenea, atunci cnd formele cu eliberare prelungit sunt utilizate n mod
eronat n loc de cele cu durat scurt de aciune. Este foarte important ca furnizorii de servicii de
sntate s fie instruii s prescrie formele analgezice opioide disponibile pentru ameliorarea
durerii n serviciul lor de sntate, n scopul de a evita erorile n manipularea acestor
medicamente. Orice analgezic opioid nou i orice form nou ar trebui s fie introduse ntr-un
serviciu de sntate cu o formare adecvat a furnizorilor de servicii medicale cu privire la
utilizarea raional.

Cnd apare supradozajul de opioid, copilul poate avea depresie respiratorie. Naloxona este un
antidot specific, dar administrarea lui trebuie s se fac atent pentru a nu precipita sindromul de
retragere opioid. Supradozajul moderat de opioid poate fi gestionat cu ventilaie asistat, n
timp ce dozele de naloxon, ncepnd de la 1 microgram (mcg) / kg, se titreaz n timp, de
exemplu, la fiecare 3 minute, pn se gsete doza necesar. O perfuzie n doze mici sub
monitorizare atent poate fi necesar ulterior pentru a menine starea de veghe pn la rezolvarea
supradozei de opioid.

Copiilor cror li se administreaz tratament cu opioide regulat i copiilor care sunt opioid-
tolerani, naloxona trebuie utilizat cu precauie, pentru a nu evoca durere sau reacii extreme de
retragere. Dozele necesare sunt mai mici dect cele indicate n mod normal pentru intoxicaie cu
opioid i supradozaj la copiii opioid- naivi.

Consumul de opiacee pe termen lung este de obicei asociat cu constipaia i pacienii trebuie s
primeasc, de asemenea, un laxativ sau o combinaie de laxative.

Dispneea

Cauze:

Tumori cerebrale
Malformaii cardiace congenitale
Ascita
Anxietate, fric, claustrofobie
Fibroza chistic
Infecie
Cauze metabolice
Durere
Afectare renal, hepatic

103
 Pneumotorax, spre exemplu la copii cu metastaze pulmonare
Pleurezie
Edem pulmonar n urma insuficienei cardiace
Hipertensiune intracranian
Maladii neurodegenerative, patologia muchilor respiratori
Tumori secundare (limfom)
Anemie

Vor fi stabilite cauzele declanatoare i va fi luat n consideraie tratamentul etiologic:

Radioterapie sau chimioterapie, precum i tratament cu GCS n cazul tumorilor maligne

Drenaj toracic n cazul pneumotoraxului
Diuretice n insuficiena cardiac
Antibioticoterapie n infecia pulmonar etc

A se lua n consideraie:
Chiar n absena weezingului, Salbutamolul i Ipratropiul (prin nebulizator) pot aduce
beneficii
Dispneea provoac senzaii de anxietate, iar aceasta din urm poate induce hiperventilaia,
cu agravarea dispneii. n acest caz se recomand Diazepam sau midazolam n doze mici
n cazul tumorilor intracraniene poate fi atins centrul de respiraie n mod direct sau
provocat de hipertensiune intracranian. n asemenea cazuri se recomnd: dexametazona n
cure scurte
Dispneea este foarte frecvent n maladiile neurodevenerative, din cauza afectrii
muchilor respiratori i incapacitatea de a ndeprta secreiile. n aa caz e recomandat
fizioterapia blnd. Aspiraia secreiilor uneori poate duna mai mult dect s aib
beneficii, astfel aceast procedur trebuie efectuat cu atenie de personal instruit.NB! Unii
copii pot prezenta bronhospasm refletor n urma inhalaiilor
n cazul secreiilor foarte vscoase se indic administrare de N-acetilcistein
Dispneea sever aparut brusc de obicei caracterizeaz perioada terminal a maladiei. n
acest caz se recomand per os Morfina 0,1 mg/kg n combinaie cu Midazolam sau
Diazepam

Tusea
Cauze

Fibroza chistic
Infecie
Reflux gastro-esofagian
Maladii neurodegenerative
Metastaze pulmonare
Pleurezie
Insuficiena cardiac

104
Tratamentul iniial const n a trata cauza declanatoare (ex.:diuretice n insuficiena cardiac,
antibiotic n infecia pulmonar etc). Totui de cele mai dese ori este necesar tratamentul
simptomatic.

Umidificarea aerului sau administrarea oxigenului

Inhalaii cu Salbutamol sau Atrovent
Fizioterapie (cu sau fr aspiraia sputei)
Antitusive: Codeina, Morfina

n cazul unor maladii, n special ale celor neurodegenerative, pierderea abilitii de a tui este o
problem major. n asemenea cazuri sunt utile fizioterapia, drenajul postural cu aspiraia
secreiilor, sputei.

Sughiul
Sughiul devine un simptom atunci cnd este suprtor, sever, greu de rezolvat, necontrolat.
n perioada terminal cea mai frecvent cauz a sughiului este distensia gastric, astfel e
recomandat terapia antiflatulent: Simeticona.
n caz de eec, se recomand a aduga un preparat prokinetic-Metoclopramid, cu scop de golire a
stomacului i aciune central ( antagonist al dopaminei).
O alt cauz poate fi RGE(vezi RGE).
Afectarea diafragmului este o alt cauz ce provoac sughiul. n acest caz se va administra
baclofen, fiind medicamentul de elecie datorit proprietilor sale miorelaxante.
Stimularea faringelui poate avea o aciune benefic n rezolvarea acestui simptom. La acest
capitol se includ metodele tradiionale cum ar fi nghiirea bucilor de ghea, aplicarea unei
chei reci pe partea posterioar a gtului. Tot pentru stimularea faringelui se utilizeaz remedii
medicamentoase cum ar fi: inhalaia a 2 ml de ser fiziologic timp de 5 min sau masarea
jonciunii ntre palatul dur i palatul moale cu un beior cu vat.
Alte medicamente cu aciune central ce pot fi utilizate: haloperidol, clorpromazina, GABA-
agonitii, de ex. Valproat de Sodiu, n doze 200-500 mg/zi, care are de asemenea aciune
supresiv de tip central al acestui simptom.
O alt cauz posibil a sughiului sunt dereglrile biochimice cum ar fi: hiponatremia,
hipocalcemia n tratamentul cu bifosfonai sau insuficiena renal.
Dac sughiul persist n pofida tuturor eforturilor, a fi luat n consideraie o infecie, afectare
cerebral sau leziune intracranian.

Voma i greurile
A fi identificate i nlturate cauzele corijabile (ex. durerea, infecia, greuri i vome
induse de medicamente etc.)
Unele mirosuri pot trezi sau, din contra, atenua greurile
Nu se recomand utilizarea parfumurilor puternice de ctre prini, rude

105
 Alegerea preparatului de prim intenie trebuie s fie n strns corelaie cu cauzele
apariiei simptomului
Antiemeticele trebuie administrate regulat i la necesitate

n cazul n care un singur preparat de prim linie nu nltur greaa i vrsturile, tratamentul
trebuie s fie revizuit, cu luarea n consideraie a altor mecanisme fiziopatologice probabile,
absorbia, doza corespunztoare, complean la tratament.
Uneori poate aprea necesitatea de a combina diferite medicamente antiemetice, important este
acestea s aib aciune complementar, dar nu antagonist.

Grupele de medicamente indicate n tratamentul medicamentos al greurilor i vomei la copii:

Antipsihotice tipice:

Haloperidol, levomepromazin, clorpromazin

Haloperidol este un puternic antagonist al receptorilor D2 i are proprieti antiemetice cu

aciune pe zona postrem.
Haloperidolul este recomandat n greaa i vrsturile, induse de medicamente sau dereglri
metabolice i prezint efect anxiolitic.

Levomepromazina are spectru larg cu puternice proprieti antiemetice i este mai puin sedativ
dect clorpromazin la doze echivalente antiemetice. Recomandat n cazul existenei unor cauze
psihologice, cauze nedeterminate, perioada terminal. Exist o experien considerabil de
utilizare a levomepromazinei n managementul de grea i vrsturi refractare la tratamentul de
prima linie la pacienii aduli i, ntr-o mai mic msur, n ngrijirea paliativ pediatric.

Antihistaminice antiemetice Cyclizina*

Cyclizina* este un antihistaminic antimuscarinic antiemetic.
Se consider mai puin sedativ dect difenhidramina. Includerea ciclizinei este recomandat n
grea i vrsturi n stimularea centrului vomei din cauza presiunii intracraniene ridicate,
dereglri vestibulare, tumori abdominale sau pelviene, ocluzie intestinal mecanic (dac
persist simptomul, se poate aduga haloperidolul sau levomepromazina).

Antagoniti 5HT3

Ondansetron

Vome cauzate de chimioterapie, radioterapie

Efect mai pronunat n combinaie cu Dexametazona

Corticosteroizi
Dexametazon
Dexametazona reduce edemul cerebral i meningeal, are un efect antiemetic central, dei zona
precis de aciune este necunoscut. Se recomand n hipertensiunea intracranian. A se prescrie
n cure scurte, pentru a fi evitate efectele adverse.

Antiemetice prokinetice

Metoclopramida, domperidon
106
Sunt de prim intenie n grea i vrsturile asociate cu golire gastric ntrziat.
Metoclopramida poate cauza dereglri extrapiramidale.

Octreotid poate fi util ca tratament adjuvant de inhibare a peristaltismului tractului

gastrointestinal de la stomac la intestin i reducerea volumului secreiei gastro-intestinale.

*
Preparatul nu este nregistrat n RM

Reflux gastro-esofagian
Refluxul gastro-esofagian este unul dintre cele mai fecvente i mai puin identificate simptome la
copiii cu deficiene neurologice. Copiii cu paralizie cerebral au un risc deosebit de ridicat
pentru reflux gastroesofagian. n mod similar, copiii cu sindroame genetice cum ar fi Cornelia de
Lange i sindromul Down sunt predispui la refluxul gastro-esofagian.

Copii cu risc sporit pentru reflux gastro-esofagian sunt cei cu:

Tulburri neurologice
Obezitate
Istoric de atrezie de esofag (operat), hernie hiatal
Acalazia
Tulburri respiratorii cronice
Displazie bronhopulmonar
Fibroz interstiial idiopatic
Fibroz chistic
Istoric de transplant pulmonar
Nou-nscuii prematuri au un risc pentru refluxul gastro-esofagian.
Manifestri gastro-intestinale:
Refuz alimentar
Vom (n deosebi n timpul/dup mas i pe timp de noapte)
Disfagie, odinofagie
Saietate precoce
Scdere ponderal/curb ponderal aplatisat
Hematemeza/melena
Manifestri respiratorii:
tuse cronic nocturn sau postprandial
secreii chinuitoare
pneumonie de aspiraie
astm bronic
bronite recurente
tuse
weezing
faringite, laringite recurente
disfonie

Altele:
107
 Iritabilitate, n special n poziie culcat
Durere
Postur n hiperextensie
Sindrom Sandifer (extensia gtului, rotaia capului n timpul sau dup luarea mesei la
copii i tineri)
Anemie
Simptomele sunt deosebit de semnificative dac sunt cteva i persist n timpul i dup mncare.

Tratament
Terapie postural
evitarea alimentrii copilului n poziie culcat, nclinaia trebuie s fie ntre 30-45 grade
(pentru copiii care nu i susin capul), respectiv poziie vertical pentru copilul capabil s
stea n scaun
evitarea manipulaiilor dup mas
controlul spasticitaii musculare

Tratament igieno-dietetic:
fracionarea meselor ( mese mai reduse cantitativ dar administrate la intervale de timp
mai mici); pentru copiii ce consum formule de lapte praf se indic o formul antireflux
evitarea supraalimentrii, n special n caz de alimentaie prin sonda nazo-gastric sau
gastrostom
condensare alimentar (ex.cu amidon)

Tratament medicamentos
Antacide - potrivit noilor directive, terapia antiacida cronic nu este recomandat n pediatrie
pentru tratamentul refluxului gastro-esofagian
Hidroxidul de aluminiu i hidroxidul de magneziu sunt administrate
copiilor cu vrsta cuprins ntre 18 luni-10ani: 5 ml, per os, 4-6 prize 7 -10 zile
copiilor cu vrsta cuprins ntre 10-15ani: 10: 15ml, per os, 4-6 prize 7-10 zile

Inhibitorii pompei de protoni (IPP) - tratamentul pe termen lung cu IPP este adesea eficace
pentru controlul simptomelor i ntreinere. Cei mai muli pacieni necesit IPP doar o dat pe zi.
Nu este indicat folosirea unor doze de dou ori pe zi. IPP sunt superioare H2RAs, pentru c nu
produc tahifilaxie.
Omeprazol:
0,6-1,2 mg/kgc/zi, per os, 1 priz sau
copii 5-10 kg: 5 mg, per os, 1 priz
copii 10-20 kg: 10 mg, per os, 1 priz
copii > 20 kg: 20 mg, per os , 1 priz
n cazul n care copii nu pot nghii capsule sau comprimate, capsula se desface, iar granulele
sunt dizolvate n suc (a fi nghiite fr a fi mestecate)

Lansoprazol:
0,7-2,0 mg/kgc/zi,per os, 1 priz, dimineaa

Esomeprazol

1-11 ani:10-20 mg, per os, 1 priz

>12 ani:20-40 mg, per os, 1 priz

108
H2 antihistaminice
Spre deosebire de IPP, antagonitii receptorilor H2 dezvolt tahifilaxie destul de rapid, limitnd
potenialul su pentru utilizarea pe termen lung.
Ranitidina

1 lun-16 ani: 5-10 mg / kg / zi, divizat n 2 pn la 3 prize

Famotidina

< 3 luni:0,5 mg/kgc/zi, per os, 1 priz

3-12 luni:0,5 mg/kgc/zi,per os, 2 prize
1-16 ani:1-1,2 mg/kgc/zi,per os, 2 prize, maxim 40 mg/zi

Proknetice
Metoclopramid, Domperidon
Atenie la efectele adverse poteniale ale prokineticelor disponibile n prezent. Acestea sunt mai
mari dect beneficiile poteniale ale acestor medicamente pentru tratamentul refluxului gastro-
esofagian. Nu exist dovezi suficiente de eficacitate clinic pentru a justifica utilizarea de rutin
a metoclopramidei ori domperidonei pentru RGE.
H2RAs prezint tahifilaxie sau toleran, iar IPP nu. Tahifilaxia este un dezavantaj pentru
utilizarea cronic. H2RAs au un debut rapid al aciunii i, ca ageni de tamponare, sunt utili
pentru tratamentul la cerere.
Baclofenul poate fi util pentru reducerea vrsturilor, dar atenie n ce privete dozarea i efectele
secundare.

Constipaia
Constipaia este unul dintre simptomele cele mai suprtoare i persistente la pacienii ce
beneficiaz de ngrijiri paliative.
Cauze:
Maladii neurodegenerative, genetice, copil intuit la pat, n scaun cu rotile
O dat cu progresarea maladiilor neurodegenerative sunt afectai nervii sau muchii ce in
de defecaie
Metabolic - deshidratarea poate afecta orice copil n termen scurt, hipercalcemia i
hipokaliemia n deosebi n oncologia pediatric, fibroza chistic (ilius meconial),
hipotiroidia
Scderea aportului alimentar
Frica de defecaie n cazul defecaiilor dureroase
Lipsa fructelor si legumelor n alimentai
Medicamente- una dintre cauzele frecvente ale constipaiei la pacienii n ngrijiri
palliative este cea iatrogen.ex: opiodele i anticonvulsivantele pot induce constipaia,
precum i antidepresivele, chimioterapicele
Intoxicaie cu metale grele
Boala celiac, alergie la proteina laptelui de vaci
Malformaii anatomice, anomalii ale coloanei vertebrale, teratom sacral, neoplazii
endocrine, boala Hirschsprung
109
Pentru constipaia funcional n copilrie n prezent, cele mai larg acceptate definiii sunt
definiiile Roma III.

Conform Criteriilor Roma III diagnosticul se stabilete n absena unei patologii organice, n
prezena a 2 simptome dintre cele enumerate mai jos:

Copii n vrsta de pn la 4 ani (pe parcurs de 2 luni pn la stabilirea diagnosticului):

2 sau mai puine defecaii pe sptmn

Cel puin 1 episod de incontinen pe sptmn dup dobndirea de competene de a
merge la toalet
Istoric de retenie excesiv de scaun (prezena maselor fecale n cantitate mare n rectum)
Istoric de micri dureroase intestinale
Prezena unei mase mari de materii fecale n rect, formarea pietrelor de fecalii care pot
agrava actul defecaiei
Istoric de scaune cu diametru mare, care ar putea mpiedica defecaia
Semnele sus-numite sunt nsoite de irascibilitate, micorarea apetitului i/sau senzaie de
saietate precoce.

Copii cu o vrst 4 ani, cu criterii insuficiente pentru sindromul de colon iritabil (pe parcurs a
cel putin 1 lun):
2 defecaii pe sptmn
Cel puin 1 episod de incontinen fecal pe sptmn
Istoric de retenie voluntar a scaunului
Istoric de micri intestinale dureroase
Prezena unei mase mari fecale n rect
Istoric de scaune cu diametru mare, care ar putea mpiedica defecaia

Semne de alarm n constipaie:

Constipaia stabilit extrem de devreme (vrsta <1 lun)

Eliminarea de meconiu > 48 de ore
Scaune cu snge n absena fisurilor anale
Febr
Vrsturi cu bil
Distensie abdominal sever
Fistula perianal
Poziia anormal de anus
Defect sacral
Fric extrem n timpul inspeciei anusului
Cicatrici anale

n tratamentul constipaiei sunt utilizate laxativele.

Tipuri de laxative
Lubrefiante (ulei de arahide, ulei de msline, parafin)
Surfactante (docusat de sodiu)
Osmotice (Lactuloz, Glicerin)
Saline (sulfat sau hidroxid de magneziu)
110
 Stimulente (Bisacodil, Senna)

Algoritmul de tratament:
1. Colectai anamneza i efectuai examinarea clinic a copilului. Examenul abdomenului
poate indica acumulri de mase fecale n fosa iliac stng. Examinarea rectal poate
indica rect plin cu mase fecale dure, sau mase fecale moi, sau rect liber
2. ncepei cu Lactuloza, cretei dozele peste 1 sptmn
3. Dac nu ai atins efectul, adugai Senna
4. Dac copilul administreaz opioide putei ncepe cu Macrogol1, Movicol1
5. Dac n urma examinrii rectului scaunul este dur, utilizai supozitorii cu Glicerin, dac
este moale- Bisacodil n supozitorii
6. Dac este necesar ndeprtarea manual a maselor fecale, se va utiliza un gel anestetic
local sau pacientul va fi transportat n staionar
Diareea
Cauze:
Gastroenterite
Diaree fals (prezena de fecaloame)
Malabsorbia
Medicamente (ex: antibiotice)
Dup chimioterapie, radioterapie
Maladii concomitente (ex: colita)
Vor fi nlturate i tratate cauzele declanatoare, pe ct este posibil. Se va asigura rehidratarea
organismului conform planului de rehidratare OMS cu soluii rehodratante orale (SRO):
Planul A: Tratai diareea la domiciliu (CIMC, OMS)
Consultai mama referitor la cele 3 reguli de tratament la domiciliu:
Oferirea lichidelor suplimintare
Coninuarea alimentrii
Consultul medical dup o anumit perioad
1. Oferirea lichidelor suplimentare (att ct copilul poate consuma)
Sfaturi pentru mama copilului:
Alptarea la sn va fi mai frecvent i mai ndelungat ca de obicei
Dac copilul este alimentat exclusiv la sn, acestuia i se va administra SRO sau ap curat ca
adaosla laptele matern.
Dac copilul nu este alimentat exclusiv la sn, acestuia i se va administra unul sau cteva
dinutmtoarele tipuri de lichide: soluie SRO, lichide ce au la baz produse alimentare
(ex. supa, fiertura de orez, amestecurile acidolactice) sau ap curat.
Este deosebit de important de a administra SRO la domiciliu, atunci cnd:
Copilul a fcut tratament conform planului B sau C n timpul vizitei curente
Nu este posibil de a consulta copilul ambulator, iar diareea evolueaz.

INSTRUII MAMA CUM S DIZOLVE I S ADMINISTREZE SRO COPILULUI.

CANTITATEA DE SRO CARE TREBUIE ADMINISTRAT:

Copii pn la 2 ani 50-100 ml, dup fiecare scaun lichid
Copii 2 ani i mai mult 100-200 ml, dup fiecare scaun lichid

111
 lichidele sunt oferite cu cana, fiind recomandate nghiituri mici frecvente
Dac copilul are vom, se face un repaus de 10 minute n administrare. Ulterior, administrarea
lichidului este continuat, dar este efectuat mai lent
Aadministrarea lichidelor suplimentare trebuie continuat pn la ncetarea complet a diareii.

Alimentarea copilului nu se ntrerupe

3. Consultul repetat al copilului este recomandat dup 2 zile. n diareea persistent dup 5 zile.
Consultul imediat al medicului este necesar dac:
Starea se agraveaz
Copilul nu poate bea sau suge piept
Apare febra
Apare snge n scaun
Copilul bea puin.

Planul B: Tratai deshidratarea moderat cu ajutorul SRO (CIMC, OMS)

Administrai cantitatea recomandat de SRO timp de 4 ore.

Determinai cantitatea de SRO care trebuie administrat n 4 ore (vezi Tab.14).

Tabel 14: Cantitatea de SRO, administrat n 4 ore, n dependen de vrst i greutatea

corporal

Vrsta < 4 luni 4-12 luni 12 luni-2 ani 2-5 ani

Greutatea < 6 kg 6 < 10 kg 10-12 kg 12-19 kg

corporal

SRO, ml 200-400 400-700 700-900 900-1400

Not: Utilizai vrsta copilului doar atunci, cnd nu este cunoscut greutatea lui. Cantitatea
aproximativ de SRO (n ml) mai poate fi calculat prin nmulirea greutii copilului (kg) la 75.
Dac copilul dorete s bea mai mult SRO dect este indicat n tabel, atunci dai-i mai
mult SRO.
Copiiilor mai mici de 6 luni, care nu se afl la alimentaie natural, oferii-le 100-200 ml de ap
pentru aceeai perioada de timp (4 ore).

Demonstrai mamei modul de administrare a SRO copilului:

S administreze lichidele din can prin nghiituri mici i mai frecvente
Dac la copil a aprut voma, s atepte 10 minute. Apoi s continue, dar mai lent.
S continue alptarea, la solicitarea copilului.

Dup 4 ore apreciai repetat starea copilului, clasificai gradul de deshidratare i alegei planul de
tratament:
starea s-a ameliorat trecei la planul A de tratament;
starea se menine aceeai de repetat planul B de tratament nc 4 ore;
starea s-a agravat semnele de deshidratare progreseaz (copil letargic, nu poate s bea sau bea
puin, ochii nfundai, plica cutanat persist mai mult de 2 secunde), copilul se spitalizeaz
pentru rehidratarea perfuzional planul C de tratament.

Alegei un plan potrivit pentru continuarea tratamentului.

112
ncepei alimentarea copilulul n ambulator.
Dac mama trebuie s prseasc ambulatorul pn la sfritul tratamentului:
Demonstrai-i modul de pregtire a soluiei SRO la domiciliu
Artai-i ct soluie de SRO trebuie de administrat copilului pentru a termina
tratamentul de 4 ore la domiciliu.

Explicai mamei cele trei reguli de tratament la domiciliu:

1. Oferirea lichidelor suplimentare!
2. Continuarea alimentrii
3. Consultul repetat al lucrtorului medical

n cazul eecului tratamentului etiologic n cadrul P se va utiliza loperamid.

Pruritul
Pruritul este definit ca o senzaie neplcut la nivelul pielii i care provoac dorina de
scrpinare.

Pruritul poate deregla somnul, activitatea cotidian, dezvoltarea cognitiv normal i poate avea
drept urmri excoriaii i infecie secundar a pielii, de asemenea poate induce prin cile
neuronale senzaia de durere. Muli copii cu maladii limitante de via au pielea uscat, indicnd
dereglarea stratului lipidic. Aceasta va induce absorbia crescut a alergenilor i substanelor
iritante.

Cauzele specifice pot fi identificate n urma examinrii pacientului, a culegerii anamnezei,

inclusiv a celei medicamentoase, precum i istoricul cltoriilor.

Cauzele posibile:

Eczema
Scabie
Insuficien renal
Icter colestatic
Unele limfoame (semn precoce)
Pansamentele i aplicarea topic a preparatelor medicamentoase etc.

Recomandri generale:

A respecta igiena tegumentelor i msurile generale de ngrijire i hidratare a pielii

A evita aa factori vazodilatatori ca: cofeina, alcoolul, apa fierbinte
A evita hainele mulate i confecionate din lna, n favoarea celor largi i din bumbac, n
special pe timp de noapte cnd pruritul se poate accentua
A face baie cu ap cldu timp limitat, pn la 30 min (efect calmant), dup care a se
terge cu un prosop moale i a utiliza remedii emoliente cu scop de a restabili balana
fiziologic a pielii. Aceast procedur este mai eficient dac este efectuat nainte de
somn.

Terapia medicamentoas

113
GCS topici nu au indicaii generale n cazul pruritului. GCS topici pot fi aplicai doar n cazul
prezenei inflamaiei pielii: dermatita atopic sau de contact. De asemenea ele vor fi aplicate pe
termen scurt pentru a evita reaciile adverse.

GCS orali ex prednisolon vor fi utilizai n ultim instan n cure de la 1-2 sptmni.

Tratamentul sistemic cu efect benefic include urmatoarele medicamnete:

Ondansetron
Naltrexon
Cimetidina

AINS vor fi utilizate n caz de inflamaie.

n cazul colestazei opiunile sunt:

Stentarea ductului biliar comun

Naltrexon
Rifampicina
Colestiramina

Naltrexona, naloxona reduc substanial pruritul la pacienii cu ciroz biliar primar i

patologiile cronice ale ficatului nsoite de colestaz. Pot prezenta efecte adverse tranzitorii ca:
greuri, xeroz bucal, vome, somnolen, cefalee, vertij, crampe.

Poate aprea sindromul de abstinen, ceea ce denot c pacienii cu ciroz sunt expui
permanent la nivele crescute de agoniti opioizi endogeni. Pentru a scdea intensitatea acestui
sindrom se va ncepe cu perfuzie cu Naloxona 0,002 micrograme /kg/min i se va dubla doza la
fiecare 3-4 ore.

Daca nu apare acest sindrom, doza se mrete pna la 0,2 micrograme/kg/min. Dozele efective de
Naloxon sunt:25-250 mg- 1 data /zi. Daca pacientul administreaz opioizi, exist riscul ca
durerea s devin necontrolat.

Acest preparat reduce circulaia entero-hepatic a acizilor biliari i reduce total sau parial
pruritul. Nu induce schimbri eseniale n funcia hepatic i renal.

Colestiramina: 240mg/kg divizate n 3 prize

Medicamentul acesta leag acizii biliari prevenind absorbia lor la nivelul circulaiei
enterohepatice. De asemenea poate fi utilizat n pruritul din policitemia vera sau uremie.

Iniial doza maxim constituie 1g/zi, apoi doza poate fi mrit pn 4 g/zi la copii < 10 ani i
8g/zi la copii >10 ani. Colestiramina poate influena absorbia altor medicamente. Efectele
adverse posibile sunt: constipaia, malabsorbia lipidelor, discomfort abdominal, gust neplcut.

Retenia urinar
Cauzele cele mai frecvente sunt:

Efect advers al morfinei

114
 Compresia mduvei osoase
Tumori solide
Constipaie

Msuri generale:

A fi identificate i nlturate, pe ct este posibil, cauzele

Se recomand a face baie cald i a ncuraja copilul s se urineze n ap (adesea este una
dintre cele mai eficiente metode n cazul reteniei urinare induse de morfin)
A crea o atmosfer relaxant i a face masaj blnd n zona vezicii urinare
Cateterizarea este necesar n cazul vezicii urinare pline (glob vezical). Aceast metod
va fi necesar, de obicei, pe timp scurt n cazul reteniei urinare induse de morfin
Cateterizarea vezicii urinare va fi efectuat cu precauie la copii ce prezint tumori solide
a tractului urinar. n aceste cazuri poate fi necesar cateterizarea suprapubian.

Convulsii
Suportul iniial
Primul pas n gestionarea pacientului care face o criz convulsiv este de a evalua i a asigura
suportul cilor respiratorii, respiraiei i circulaiei. Acest lucru nu va permite ca convulsia s
compromit furnizarea de oxigen la creier i s apar secundar hipoxia i/sau ischemia.

Terapia de prima linie:

Diazepam
Midazolam
Lorazepam

Diazepamul a fost folosit att intravenos ct i rectal din 1965 ca preparat de prim intenie n
controlul statusului convulsiv. Administrarea i/vproduce rapid controlul convulsiei la
aproximativ 80 % dintre pacieni. Dup administrare rectal, nivelul seric terapeutic este atins n
termen de cinci minute. Convulsiile rezistente la o doz unic rectal frecvent au nevoie de a
doua linie de tratament.

Midazolamul a nlocuit diazepamul ca medicament de prim alegere. Inainte de a avea accesul

venos, poate fi folosit Midazolam per os.
Midazolam a fost folosit iniial ca un preparat de a doua intenie n stri de status epileptic
refractar. Este, totui, deosebit de eficient ca anticonvulsivant de prim linie oprind majoritatea
convulsiilor n termen de un minut dup injectarea i/v i n 5-10 minute dup administrare i/m.
Are o absorbie superioar n comparaie cu diazepam i lorazepam atunci cnd este administrat
i/m.
Majoritatea autorilor recomand administrarea rectal a 1/2 din doza obinuit copiilor cu
anomalii ale SNC care sunt pacieni-naivi la diazepam. Un dezavantaj potenial este slbirea
aparent a eficienei diazepamului, cu doze repetate, comparativ cu lorazepam.
Terapia anticonvulsivant de linia a doua pentru statusul epileptic
Fenitoin
Fenobarbital

115
 Fosfenitoin
Valproat
Convulsiile rezistente la tratament vor fi considerate urgen medical:
Treapta 1:
Se va recurge la Midazolam n perfuzie continu. Se recomand a ncepe de la doze mici i a
mri doza la 4-6 ore n caz de necesitate.
Treapta 2:
Dac convulsiile continu, a se aduga Phenobarbital. Dac copilul nu administreaz aceste
medicamente, ncepei cu doza de 15 mg/kg peste 30-60 min, apoi continuai cu perfuzie
continu 500 mcg/kg/or. A mri doza cu 20% la fiecare 6 ore, pn la oprirea convulsiilor.
Pentru copiii cu maladii neurologice severe, care administreaz tratament complex cu
anticonvulsivante, poate fi omis treapta 1 (administrarea de Midazolam).

Delirul i agitaia terminal

Delirul (confuzie acut) este comun n etapele terminale ale bolii avansate i este asociat cu un
pronostic scurt. Strile de delir au debut acut, fluctuant, nsoite de gndire dezorganizat, lips
de concentrare, tulburri de memorie i dezorientare. Delirul la sfritul vieii poate fi asociat cu
agitaie (agitaie terminal) sau letargie.

Tratamentul include preparatele antipsihotice

Benzodiazepine
Haloperidoli Midazolam

Agitaia
Cauze:
Anxietatea, frica
Durerea
Constipaia
Deshidratarea
Hipoxia
Anemia
Medicaie
A se lua n consideraie i a trata cauzele, pe ct e posibil. Se recomand administrarea de
Midazolam, diazepam

Anorexia
Cauze:

Durere
Anxietate
Greuri, Vom
Dispepsie

116
 Constipaie
Medicamente
Radioterapie
Schimbri de gust
Caexie
Depresie

Este important de avut n vedere c copiii imobilizai sau mai puin activi pot avea nevoie de mai
puin mncare, iar simul foamei poate fi atenuat. Nu se recomand tratamentul medicamentos.
Nu este justificat administrarea GCS din cauza efectelor adverse posibile.

Anxietatea
Benzodiazepinele sunt considerate tratamentului farmacologic de baz pentru anxietatea acut la
aduli i copii.

Preparatele de elecie sunt: Diazepam i Midazolam

Traheostoma
Indicaii pentru traheostom:

Ci aeriene superioare ngustate

Tumori cu crestere intrabronhial poate restriciona respiraia (CANCER PULMONAR
CENTRAL)

Se va evita nebulizarea n apropierea traheostomei a deodorantelor, dezodorizantelor.

Gastrostoma
Exist diferite tuburi de gastrostom:
Tub PEG (gastrostom endoscopic percutanat)
Dispozitiv balon

Prevenirea infectrii
Pentru a preveni introducerea de infecie este esenial ca, nainte de manipulare, s se respecte
orice principii standard pentru controlul infeciei. Acestea includ:

Igiena minilor
Utilizarea echipamentului individual de protecie, n cazul n care este necesar
Decontaminarea echipamentului
Depozitarea corect a hranei
Curenia mediului
Eliminarea n siguran a deeurilor

117
ngrijirea cotidian a pielii
ngrijirea cotidian a pielii este necesar pentru a preveni infecia i pentru a menine integritatea
pielii. Echipamente necesare:

or
Mnui
Ap cald, cu spun n cantiti moderate (nu n primele 2 sptmni de inserie)
Administrarea alimentelor n bolus i/sau medicaie printr-un dispozitiv de gastrostom

Principiile alimentaiei prin intermediul unei gastrostome sunt aceleai cu cele pentru
utilizarea unei sonde nazogastrice. n ambele cazuri alimentele pot fi administrate n
urmtoarele moduri:

Bolusuri pe parcursul zilei

Flux continuu, uneori cu o pauz
Combinaie a celor dou
Gastrostoma poate fi folosit pentru a furniza cerinele nutriionale complete a unui copil. Tipul
de hran trebuie s fie verificat n raport cu prescripia.
Data de expirare trebuie s fie verificat nainte de utilizarea produselor.
Amestecurile curative i adaptate trebuie s fie agitate bine nainte de utilizare.
Dup deschidere, cele mai multe amestecuri preambalate pot fi stocate n frigider pentru o
anumita perioad de timp. Citii informaia de pe ambalaj oferit de productor.
Toate alimentele stocate n frigider trebuie s fie etichetate cu numele copilului, data i timpul de
deschidere.

Administrarea de medicamente prin intermediul unui tub de gastrostom

Nu amestecai niciodat medicamentele cu hrana

Asigurai-v c tubul este splat cu ap, nainte ca s administrai medicamente prin
intermediul tubului Folosii medicamente lichide ori de cte ori este posibil
Dac medicamentele sunt disponibile doar sub form de comprimate, concretizai la
farmacist dac se permite ca comprimatul s fie zdrobit
Splai tubul dup fiecare medicament dac sunt administrate mai multe medicamente
consecutivSplai tubul de gastrostom cu ap dup administrarea ultimului medicament

ngrijirea cavitii bucale

Dac alimentele nu se administreaz pe cale oral, gura poate deveni uscat i poate aprea placa
pe dini. ngrijirea i curarea cavitii bucale, diniilor trebuie s fie efectuat cel puin de dou
ori pe zi folosind periua de dini a copilului i o cantitate de past de dini de mrimea unui bob
de mazre. Balsamul de buze sau parafina moale (parafin moale galben nu trebuie utilizat n
cazul n care copilul primete oxigen printr-o masc sau canale nazale) pot fi aplicatepe buze
pentru a preveni uscarea i fisurarea acestora.

Complicaiile gastrostomei
Urmtoarele complicaii sunt asociate cu gastrostoma:

118
 Vrsturi, grea
Diaree
Constipaie
Distensie abdominal
Crampe
Deshidratare
Scdere n greutate
Cretere rapid n greutate
Aspiraie pulmonar
Formarea fistulei
Iritaie gastric
RGE
Blocarea tubului de alimentare
Hipergranulaia

119
Ghid farmacoterapeutic

Scopul acestui ghid farmacoterapeutic este de a familiariza lucrtorii medicali

cu dozele medicamentoase utilizate la copii, n dependen de virst i masa
corporal.
Adrenalina (topic)

Indicaii: hemoragii uoare externe

Doze i ci de administrare: Se aplic direct pe zona de hemoragie pe un tifon (sol 1:1000)

Amitriptilina

Indicaii: Durerea neuropat

Doze i ci de administrare :
Per os:
Copii 2-12 ani: doza iniial 200 micrograme/kg (max 10 mg) o singur dat, seara, dozele pot fi
mrite la necesitate: max. 1mg/kg/zi n dou prize (sub supravegherea specialistului)
Copii 12-18 ani: Iniial 10 mg o data/zi, seara, cu posibilitatea de majorare treptat a dozei la 3-5
zile pna la max. 75 mg /zi, pe noapte.
Remarc:

Nu este liceniat n utilizarea la copii cu durere neuropat

Interaciuni: nu trebuie administrat concomitent cu IMAO (monoamino inhibitori) sau n
termen de dou sptmni de la ncetarea tratamentului. Atenie la utilizarea
concomitent cu medicamente care inhib sau induc enzimele CYP2D6

Baclofen
Indicaii:

Spasticitate sever cronic a muchilor voluntari

Doze i ci de administrare:
Doza iniial pentru copii sub 18 ani: 300 micrograme/ kg / zi divizate n 4 doze (doz unic
maxim- 2,5 mg) cu cretere treptat, la interval de o sptmn pna la doz de ntreinere de
0,75.-2 mg / kg / zi cu urmtoarele doze zilnice maxime:

Copii pn la 8ani: doz total zilnic maxim de 40 mg / zi,

Copii 8-18 ani: doza maxim total zilnic de 60 mg / zi
Remarc:

Sunt foarte limitate datele clinice privind utilizarea baclofenului la copiii sub vrsta de un
an. Utilizarea n acest grup de pacieni trebuie s se bazeze pe luarea n considerare a
beneficiilor individuale i a riscului de terapie.
120
 Monitorizai tonusului muscular i posibilele efecte adverse asupra deglutiiei i protecie
a cilor respiratorii.
Evitai ntreruperea brusc
Risc de toxicitate n insuficiena renal; utilizati doze orale mai mici i creterea
intervalului, dac este necesar.
Contraindicat n cazul n care exist ulcer gastro-duodenal activ
Administrarea cu sau dup mas poate reduce iritaia gastric.
Poate fi administrat prin tuburi de alimentare enteral

Bisacodil

Indicaii: constipaie

Doze i ci de administrare:

Per os: Copii 4-18 ani: 5-20mg o dat pe zi; a adapta n funcie de rspuns
Per rectum (supozitoare): Copii 2-18 ani: 5-10mg o dat pe zi; a ajusta n funcie de rspuns
Note:
Tabletele acioneaz n 10-12 ore.
Supozitoarele acioneaz n 20-60 min; supozitoarele trebuie s fie n contact direct cu
peretele mucoasei.
Utilizarea prelungit sau excesiv poate provoca tulburri electrolitice.

Carbamazepina
Indicaii:
Durere neuropat
Unele tulburri de circulaie
Preparat anticonvulsivant

Doze i ci de administrare:
Per os:

Copii 1 lun-12 ani: doza iniial de 5 mg / kg pe noapte sau 2,5 mg / kg de dou ori pe
zi, a crete doza, dac este necesar, cu 2,5-5 mg / kg la fiecare 3-7 zile; Doza uzual de
ntreinere este 5 mg / kg de 2-3 ori pe zi.
Copii 12-18 ani: doz iniial de 100-200 mg de 1-2 ori pe zi; a crete lent pna la doza
uzual de ntreinere de 200-400 mg de 2-3 ori pe zi.
Note:

Poate provoca tulburri grave ale sistemului sanguin, tulburri hepatice i de piele.
Prinii trebuie s fie nvai cum s recunoasc, n special leucopenia
Creaz numeroase interaciuni cu alte medicamente, inclusiv medicamente
chimioterapice

121
Clorpromazina

Indicaii:

Sughi
Grea i vrsturi n fazele terminale

Doze i ci de administrare:

n sughi

Per os:

Copii 1-6 ani: 500 micrograme / kg la fiecare 4-6 ore ajustat n funcie de rspuns
(maxim 40 mg pe zi),
Copii 6-12 ani: 10 mg de 3 ori pe zi, ajustat n funcie de rspuns (maxima zilnic de 75
mg),
copii 12-18 ani: 25 mg de 3 ori pe zi (sau 75 mg pe timp de noapte), ajustat n funcie de
rspuns, doze mai mari pot fi utilizate de ctre unitile de specialitate.
Grea i vrsturi n maladii terminale (n cazul n care alte medicamente sunt improprii)
Per os:

Copii 1-6 ani: 500 micrograme / kg la fiecare 4-6 ore; maxim 40 mg pe zi,
Copii 6-12 ani: 500 micrograme / kg la fiecare 4-6 ore; maxim 75 mg pe zi,
Copil 12-18 ani: 10-25 mg la fiecare 4-6 ore
Pe cale IM (profund):

Copii 1-6 ani: 500 micrograme / kg la fiecare 6-8 ore; maxim 40 mg/zi,
Copii 6-12 ani: 500 micrograme / kg la fiecare 6-8 ore; maxim 75 mg/zi,
Copii 12-18 ani: iniial 25 mg apoi 25-50mg la fiecare 3-4 ore, pn se opresc vrsturile
Note:
Nu e liceniat n pediatrie pentru sughiul greu de rezolvat
Atenie la copii cu insuficien hepatic (poate precipita coma), insuficien renal
(ncepeti cu o doz mic, are loc creterea sensibilitii cerebrale), boli cardiovasculare,
epilepsie ( afeciuni care predispun la epilepsie), depresie, miastenia gravis
Atenie, de asemenea, n boala respiratorie sever i la copii cu antecedente de icter sau
care au discrazii sanguine (efectuai hemoleucograma dac are loc o infecie inexplicabil
sau dezvolt febr)
La doze mari poate aprea fotosensibilizarea. Copiii trebuie s evite lumina direct a
soarelui.

Clonazepam

Indicaii:

Convulsii tonico-clonice
Convulsii pariale
Convulsii Cluster
Mioclonie
Stare de ru epileptic (linia a 3-a, n special la nou-nscui)
Durerea neuropat
122
 Picioare nelinitite
Gasping
Anxietate i panic
Doze i ci de administrare:

Per os (doze anticonvulsivante):

Copii 1 lun-1 an: iniial 250 micrograme pe timp de noapte pentru 4 nopi, a crete timp
de 2-4 sptmni pn la doza de ntreinere uzual de 0.5-1 mg pe timp de noapte (pot fi
date n 3 prize, dac este necesar)
Copii 1-5 ani: iniial 250 micrograme pe timp de noapte pentru 4 nopi, a crete peste 2-4
sptmni pna la doza de ntreinere uzual de 1-3 mg pe timp de noapte (poate fi dat
n 3 doze divizate dac necesar)
Copii 5-12 ani: iniial 500 micrograme pe timp de noapte pentru 4 nopi, a crete timp de
2-4 sptmni pn la doza de ntreinere uzual de 3-6 mg pe timp de noapte (poate fi
dat n 3 prize dac este necesar)
Copii 12-18 ani: iniial 1 mg pe timp de noapte pentru 4 nopi, a crete doza peste 2-4
sptmni pna la doza de ntreinere uzual de 4-8 mg pe timp de noapte (poate fi dat
n 3 prize, dac este necesar)

Remarc:
Liceniat pentru utilizarea la copii n status epilepticus i epilepsie
Nu e liceniat pentru durerea neuropat
Remediu anticonvulsivant foarte eficient, de obicei, de linia a 3-a din cauza efectelor
secundare i dezvoltarea toleranei
Utilizai doze mai mici n panic, anxioliz, sedare terminal, durerea neuropat, i
picioare nelinitite
Nu utilizai n insuficiena respiratorie acut sau sever, cu excepia cazului de moarte
iminent
Fiti prudeni la cei cu afeciuni respiratorii cronice
Ca anxiolitic / sedativ clonazepam este de aproximativ 20 de ori mai puternic dect
diazepam (adic 250 micrograme clonazepam e echivalent cu 5 mg diazepam oral).
Doza poate fi crescut pentru perioade scurte de 3-5 zile dac crizele s-au intensificat de
exemplu, in boal viral
Evitai ntreruperea brusc
Tabletele pot fi dispersate n ap pentru administrarea printr-un tub de alimentare enteral

Dexametazon
Indicaii:

Cefalee asociat cu tensiune intracranian ridicat cauzat de o tumoare

Tumori care cauzeaz presiune asupra nervilor, oaselor sau obstrucii
Compresia nervului, compresia mduvei spinrii i durere osoas
Antiemetic, fie ca un adjuvant n terapiile citotoxice sau cu potenial emetogen mare

Doze i ci de administrare:

n cefalee asociat cu tensiune intracranian ridicat:

Per os sau IV:

123
Copii 1 lun-12 ani: 250microgram / kg de dou ori pe zi, timp de 5 zile; apoi se reduce sau se
oprete.

Antiemetic:
Per os sau IV:
Copii <1 an: doza iniial 250micrograme de 3 ori pe zi. Aceast doz poate fi crescut
dac este necesar pn la 1 mg de 3 ori pe zi
Copii 1-5 ani: doza iniial de 1 mg de 3 ori pe zi. Aceast doz poate fi crescut pn la
2 mg de 3 ori pe zi
Copii 6-12 ani: doza iniial de 2 mg de 3 ori pe zi. Aceast doz poate fi crescut pn la
4 mg de 3 ori pe zi
Copii 12-18 ani: 4 mg de 3 ori pe zi

Not
Nu este liceniat pentru utilizare la copii ca antiemetic
Dexametazona are activitate glucocorticoid puternic, dar activitatea mineralocorticoid
nesemnificativ, astfel este potrivit n special pentru doze mari n terapia anti-
inflamatoare
Dexametazona poate fi dat n doz zilnic unic n fiecare diminea pentru majoritatea
indicaiilor; aceasta reduce insomnia i agitaia
Dexametazona 1 mg = 7 mg prednisolon (echivalen antiinflamatorie)
Problemele de cretere n greutate i aspectul cushingoid sunt probleme majore n mod
special la copii
Alte reacii adverse includ: diabet, osteoporoz, atrofie muscular, ulcer gastro-duodenal
i probleme de comportament deosebit, agitaie, insomnie, candidoz oral i esofagian
Dexametazona poate fi oprit brusc n cazul administrrii pe o durat scurt de timp (<7
zile), n caz contrar se recomand retragere treptat
Tabletele pot fi dispersate n ap i pot fi administrate printr-un tub de alimentare
enteral

Diazepam

Indicaii:

Reducerea anxietii pe termen scurt

Agitaie
Atacuri de panic
Ameliorarea spasmelor musculare
Tratamentul statusului epileptic

Doze i ci de administrare:
Anxietate pe termen scurt, atacuri de panic i agitaie:
Per os:
Copii 2-12 ani: 1-2mg 3 ori pe zi
Copii 12-18 ani: doza iniial de 2 mg de 3 ori pe zi, a cretere, dac este necesar,
pna la doza maxim de 10 mg de 3 ori pe zi.

Spasme musculare:
Per os:
Copii 1-12 luni: doza iniial de 250 micrograme / kg de dou ori pe zi
124
 Copii 1-5 ani: doza iniial 2,5 mg de dou ori pe o zi,
Copii 5-12 ani: doza iniial de 5 mg de dou ori pe zi,
Copii 12-18 ani: doza iniial de 10 mg de dou ori pe zi; doz zilnic total maxim
40 mg

Stare de ru epileptic
Prin injecie IV:
Perioada neonatal: 300-400 micrograme / kg doz unic , poate fi repetat nc o dat
dup 10 minute
Copii 1 lun-12 ani: 300-400 micrograme /kg (maxim 10 mg) repetat o dat dup 10
minute dac este necesar
Copii 12-18 ani: 10 mg o dat, se repet dup 10 minute, dac este necesar (n spital
poate fi utilizat pna la 20 mg ca doz unic).

Prin rect (soluie rectala):

Perioada neonatal: 1,25-2,5 mg , se repet dup 10 minute, dac este necesar,
copii 1 lun-2 ani: 5 mg, se repet nc o dat dup 10 minute, dac este necesar,
copii 2-12 ani: 5-10mg, se repet nc o dat dup 10 minute, dac este necesar,
copii 12-18 ani: 10 mg, se repet nc o dat dup 10 minute, dac este necesar (n spital
poate fi utilizat pn la 20 mg n doz unic).

Remarc:
Nu folosii n insuficiena respiratorie acut sau sever, cu excepia cazului de iminen
de moarte
Tuburile rectale nu sunt liceniate pentru copii <1 an
Utilizai cu precauie n boala hepatic uoar-moderat

Domperidon
Indicaii:

Greaa i vrsturi cauzate de motilitate gastro-intestinal insuficient.

Refluxul gastro-esofagian rezistent la alt terapie.

Doze i ci de administrare:
Grea i vrsturi:
Per os:
Copii cu greutatea corporal 35 kg: doza iniial 250 micrograme / kg de 3-4 ori pe zi ,
crescnd dac este necesar la 500 micrograme/kg 3-4 ori pe zi.
Maxim 2.4mg / kg (sau 80 mg) n 24 ore
Copii cu greutatea > 35 kg: iniial 10 mg de 3-4 ori pe zi, dac este necesar, n cretere la
20 mg de 3-4 ori pe zi.
Maxim 80 mg n 24 ore

Per rectum:
Copii cu greutatea corporal 15-35 kg: 30 mg de dou ori pe zi,
Copii cu greutatea > 35 kg: 60 mg de dou ori pe zi

Reflux gastro-esofagian i staz gastrointestinal:

Per os:

125
 Perioada neonatal: doza iniial 100 micrograme / kg 4-6 ori pe zi, nainte de mncare.
Doza poate fi a crescut, dac este necesar, la maxim 300 micrograme / kg de 4-6 ori pe
zi
Copii 1 lun-12 ani: doza iniial de 200 micrograme / kg (doz unic maxim 10 mg)
de 3-4 ori pe zi, nainte de mas. Doza poate fi crescut, dac este necesar,pn la 400
micrograme/ kg de 3-4 ori pe zi. Doz unic maxim- 20 mg
Copii 12-18 ani: doza iniial de 10 mg de 3-4 ori pe zi nainte de mas. Doza poate fi
crescut, dac este necesar, pna la 20 mg de 3-4 ori pe zi

Remarc:

Domperidon poate fi asociat cu un risc crescut de aritmii ventriculare grave sau moarte
subit de cauza cardiac
Domperidon este contraindicat n :

Condiii n care sistemul de conductibilitate cardiac este, sau ar putea fi, depreciat
Boli subiacente cardiace cum ar fi insuficiena cardiac congestiv
Primirea altor medicamente cunoscute c prelungesc intervalul QT (de exemplu
eritromicin, ketoconazol)
Insuficiena hepatic sever

Etamsilat
Indicaii: Tratamentul hemoragiei, inclusiv de suprafa (sngerarea tumorilor ulcerative)

Doze i ci de administrare:
Per os:> 18 ani: 500 mg de 4 ori pe zi, pe termen nelimitat sau pn la o sptmn dup
ncetarea sngerrii.
Fentanil
Indicaii:
Treapta a doua de control al durerii(OMS) , durere moderat i sever

Doze i ci de administrare:
Prin plasture transdermic sau perfuzie continu
Plasturele de fentanil este aproximativ echivalent cu urmtoarele doze de morfin oral:
administrat n 24 de ore
morfin 45 mg /zifentanil plasture "12,5"
morfin 90mg /zifentanil plasture "25"
morfin 180 mg/zifentanil plasture "50"
morfin 270 mg /zifentanil plasture "75"
morfin 360 mg /zifentanil plasture "100"

Doza de pornire pentru pacienii opioid- naiv:

Injecie IV:
nou-nscui sau sugari - 1-2 mcg / kg per doz lent timp de 3-5 minute; se repet la
fiecare 2-4 ore;
copii - 1-2 mcg / kg per doz,se repet la fiecare 30-60 de minute.

Perfuzie IV continu:
nou-nscui sau sugari - iniial IV bolus de 1-2 mcg / kg (ncet timp de 3-5 minute),
urmat de 0,5-1 mcg / kg / or;
126
 copii - iniial IV bolus de 1-2 mcg / kg (ncet timp de 3-5 minute), urmat de 1 mcg / kg /
or (doza se titreaz ascendent dac este necesar).

n continuare: dup o doz iniial, doza trebuie ajustat la nivelul care este eficace (fr
maxim), dar creterea maxim de dozare este de 50% pe 24 de ore n ambulator. Medicii cu
experien pot crete pn la 100%, monitoriznd pacientul. (Doza IV uzual este de 1-3 mcg /
kg / or, unii copii necesit pn la 5 mcg / kg / or)

ntreruperea administrrii: dup tratamentul pe termen scurt (7-14 zile), doza iniial poate fi
sczut cu 10-20% din doza iniial la fiecare 8 ore, crescnd treptat intervalul de timp. n caz de
terapie pe termen lung, doza trebuie redus nu mai mult de 10-20% pe sptmn.

Remarc:
Fentanil plasture trebuie s fie schimbat la fiecare 72 ore i locul de aplicare schimbat
Principalul avantaj al fentanilului este disponibilitatea acestuia n forma transdermic.
Insuficien renal: moderat (rat de filtrare glomerular (RFG) 10-20ml / min sau
acreatininei serice 300-700 micromol / - a se reduce doza cu 25%; sever (RFG <10 ml /
min sau creatininei serice(> 700micromol / l) a se reduce doza cu 50%.
Insuficien hepatic: evitarea sau reducerea dozei, poate precipita coma.

Fluconazol
Indicaii:
Infecie candidozic a mucoaselor
Infecii candidozice invazive
Infecii fungice la pacienii imunocompromii

Doze i ci de administrare:
Infecie candidozic a mucoaselor
Per os sau perfuzie intravenoas:
Nou-nscui pna la 2 sptmni: 3-6mg / kg n prima zi, apoi 3 mg / kg la fiecare 72 ore
Perioada neonatal ntre 2-4 sptmni: 3-6mg / kg n prima zi, apoi 3 mg / kg fiecare 48
ore
Copii 1 lun-12 ani: 3-6mg / kg n prima zi, apoi 3 mg / kg (100 mg maxim) zilnic
Copil 12-18 ani: 50 mg / zi. A crete pn la 100 mg / zi n infecii dificile

Infecii candidozice invazive si infecii criptococice

Pe os sau perfuzie intravenoas:
Nou-nscui pna la 2 sptmni: 6-12mg / kg la fiecare 72 de ore
Nou-nscui 2-4 sptmni: 6-12mg / kg la fiecare 48 de ore
Copii 1 lun-18 ani: 6-12mg / kg (max. 800mg) la fiecare 24 ore

Prevenirea infeciilor fungice la pacienii imunocompromii

Per os sau perfuzie intravenoas:

Nou-nscui pn la 2 sptmni: 3-12mg / kg la fiecare 72 de ore
Nou-nscui 2-4 sptmni: 3-12mg / kg la fiecare 48 de ore
Copii 1 lun-18 ani: 3-12mg / kg (max.400mg) la fiecare 24 ore

Remarc:
Utilizarea pentru 7-14 zile n candidoze orofaringiene.
Utilizarea pentru 14-30 de zile, n alte infecii ale mucoaselor.
127
 Durata diferit de utilizare la pacienii sever imunocompromii

Gabapentina
Indicaii:
Adjuvant n durerea neuropat

Doze i ci de administrare:
Per os:

Pentru copii> 2 ani:

Ziua 1: 10 mg / kg doz unic (maxim 300 mg n doz unic)

Ziua 2: 10 mg / kg de dou ori pe zi (doza maxim per priz de 300 mg),
Ziua 3 ncepnd cu 10 mg / kg de trei ori pe zi (doz unic maxim de 300 mg),
Creterea n continuare dac este necesar, pn la maxim 20 mg / kg / doz (doz unic maxim
600mg)

De la 12 ani: doza zilnic maxim poate fi crescut n funcie de rspuns, la maxim 3600 mg / zi

Remarc:
Nu este autorizat pentru utilizare la copii
Viteza de titrare dup primele 3 zile variaz
Reducerea dozei este necesar n insuficiena renal

Glicerol (glicerin)

Indicaii:
Constipaie

Doze i ci de administrare:
Per rectum:

Perioada neonatal: un vrf de supozitor (o felie mic de supozitor de 1g tiat cu o lam)

Copii 1 lun-1 an: 1 g
Copil 1-12 ani: supozitor 2g
Copil 12-18 ani: supozitor 4g.

Remarc:
A se umezi cu ap nainte de introducere
Aciuni higroscopic i lubrifiant. Poate fi, de asemenea, un stimulent rectal
Rspunsul de obicei apare n 20 minute pn la 3 ore
Disponibil ca: supozitoare

Haloperidol

Indicaii:
Grea i vrsturi de cauz metabolic sau n cazuri dificil de gestionat
128
 Nelinite i confuzie
Sughi greu de rezolvat
Psihoz, halucinaii

Doze i ci de administrare:
Per os:

Grea i vrsturi:
Copii 1 lun-12 ani: doza iniial de 50 micrograme / kg / 24 ore (doza maxim iniial
3mg / 24 ore) n doze divizate. Doza poate fi crescut la necesitate pn la maxim 170
micrograme / kg / 24 ore n doze divizate
Copii 12-18 ani: 1,5 mg o dat pe zi pe noapte, a crete la necesitate pn la 1,5 mg de
dou ori pe zi; maxim 5mg de dou ori pe zi

Nelinite i confuzie:
Copii 1 lun-12 ani: doza iniial de 50 micrograme / kg / 24 or (iniial maxim 3 mg / 24
ore) n doze divizate. Doza poate fi crescut la necesitate pn la maxim 170 micrograme
/ kg / 24 de ore n doze divizate
Copii 12-18 ani: 10-20 micrograme / kg la fiecare 8-12 ore; maxim 10 mg / zi.

Sughi greu de rezolvat:

Copii 1 lun-12 ani: doza iniial de 50 micrograme / kg / 24 ore (doza maxim iniial
3mg / 24 ore) n doze divizate. Doza poate fi crescut la necesitate pn la maxima de
170 micrograme / kg / 24 de ore n doze divizate
Copii 12-18 ani: 1,5 mg de 3 ori pe zi

Perfuzie IV continuu sau SC (pentru orice indicaie):

Copii 1 lun-12 ani: doza iniial de 25 micrograme / kg / 24 ore (maxim 1,5 mg / 24 ore
iniial). Doza poate fi crescut dac este necesar pn la maxim 85 micrograme / kg / 24
ore
Copii 12-18 ani: 1.5mg / 24 ore doza iniial, poate fi crescut dac este necesar pn la
maxim 5 mg / 24 or.

Remarc:

Antagonist al receptorilor D2 i antipsihotic tipic.

Nu este liceniat pentru utilizare la copii cu grea i vrsturi, agitaie i confuzie sau
sughi greu de rezolvat.

Hyoscin butylbromidum

Indicaii:
Adjuvant n durerea cauzat de spasmul tractului gastro-intestinal sau genito-urinar
Managementul hipersecreiilor

Doze i ci de administrare:
Per os sau injecie IM sau IV:
Copii 1 lun -4 ani: 300-500 micrograme/ kg (maxim 5 mg / doz) de 3-4 ori pe zi,
Copii 5-12 ani: 5-10mg de 3-4 ori pe zi,
Copii 12-18 ani: 10-20 mg de 3-4 ori pe zi.

129
Prin perfuzie subcutanat continu:
Copii 1 lun-4 ani: 1,5 mg / kg / 24 ore (max 15 mg / 24 ore),
Copii 5-12 ani: 30 mg / 24 ore,
Copii 12-18 ani: pn la 60-80 mg / 24 ore
Pot fi necesare doze mai mari; dozele utilizate la aduli variaz de la 20-120 mg / 24 ore (300
mg doz maxim / 24 or)

Remarc:
Nu trece bariera hematoencefalic, prin urmare, nu are nici efect central antiemetic i nu
provoac somnolen
Tabletele nu sunt liceniate pentru utilizare la copii <6 ani
Formele injectabile nu sunt liceniate pentru utilizare la copii

Ipratropium bromid

Indicaii:
Wheezing / Respiraie dificil cauzat de bronhospasm

Doze i ci de administrare:
Soluie nebulizare
Copii mai mici de 1 an: 62,5micrograme 3-4 ori pe zi
Copii 1-5ani: 125-250 micrograme 3 pn la 4 ori pe zi
Copii 5-12ani: 250-500 micrograme 3 pn la 4 ori pe zi
Copii peste 12 ani: 500 micrograme 3 pn la 4 ori pe zi

Aerosol inhalare
Copii 1 lun-6 ani: 20 micrograme de 3 ori pe zi
Copii 6-12ani: 20-40 micrograme 3 ori pe zi
Copii 12-18ani: 20-40 micrograme 3-4 ori pe zi

Remarc:
Produsul inhalat trebuie utilizat cu un dispozitiv adecvat, iar copilului / ngrijitorului
trebuie s se acorde o formare adecvat.
n astm acut, folosii prin intermediul unui nebulizator , cu aport de O2.

Lactuloz

Indicaii:

Constipaie, incontinen fecal legat de constipaie

Encefalopatie i com hepatic

Doze i ci de administrare:
Constipaie:
Per os: doza iniial
Perioada neonatal: 2,5 ml / doza de dou ori pe zi
Copii 1 lun - 1 an: 2,5 ml / doz de 1-3 ori pe zi
Copii 1 an - 5 ani: 5 ml / doz de 1-3 ori pe zi

130
 Copii 5-10 ani: 10 ml / doz de 1-3 ori pe zi
Copii 10-18 ani: 15 ml / doz de 1-3 ori pe zi

Apoi doza poate fi ajustat potrivit pacientului

Encefalopatia hepatic:

Copii 12-18 ani: folosii 30-50ml de trei ori pe zi ca doz iniial. Ajustai doza pentru a produce
2-3 scaune moi pe zi.

Remarc:

Liceniat pentru tratamentul constipaiei n toate grupele de vrst. Nu este liceniat

pentru encefalopatie hepatic la copii.
Reaciile adverse pot fi grea i flatulen,colici n special la doze mari. Meteorismul
dispare de obicei dup cteva zile.
Precauii i contraindicaii Galactozemie, obstrucie intestinal. Atenie la intolerana la
lactoz.
Debutul aciunii poate ncepe peste 36-48 de ore.
Poate fi luat cu ap sau alte buturi.
Relativ ineficiente n constipatie induse de opiacee(au nevoie de un stimulent)
15ml / zi este echivalent cu 14kcal (puin probabil s afecteze diabeticii).

Levomepromazin

Indicaii:
Antiemetic cu spectru larg n cazuri neclare, sau dac cauza probabil este multifactorial
Antiemetic de a doua linie
Durere sever care nu rspunde la alte msuri
Sedare pentru agitaie terminal

Doze i ci de administrare:
Antiemetic

Per os
Copii 2-12 ani: Doza iniial 50-100 micrograme / kg administrat o dat sau de dou ori
pe zi. Aceast doz poate fi crescut n funcie de necesiti i s nu depeasc 1 mg /
kg / doz (sau maxim de 25 mg / doz) administrat o dat sau de dou ori pe zi.
Copii 12-18 ani: 3 mg doz iniial o dat sau de dou ori pe zi. Aceast doz poate fi
crescut n funcie de necesiti la maxim 25 mg o dat sau de dou ori pe zi.

Prin perfuzie IV continu sau SC timp de 24 de ore:

Copii 1 lun-12 ani: doza iniial de 100 micrograme / kg poate fi crescut n funcie de
necesiti maxim pn la 400 micrograme / kg / 24 ore. Maxim 25 mg / 24 ore
Copii 12-18 ani: doza iniial de 5 mg / 24 ore poate fi crescut n funcie de necesiti la
maxim 25 mg / 24 ore

Sedare:

Prin perfuzie SC timp de 24 de ore:

131
 Copii 1 an-12 ani: doza iniial de 350 micrograme / kg / 24 ore (doza maxim iniial
12,5 mg), poate fi crescut n funcie de necesiti pn la 3 mg / kg / 24 ore,
Copil 12-18 ani: doza iniial de 12,5 mg / 24 ore poate fi crescut n funcie de
necesiti pn la 200 mg / 24 ore

Remarc:

Liceniat pentru utilizare la copii cu boli terminale pentru ameliorarea durerii i anxietii
Doza mic este de multe ori eficace ca antiemetic. Se titreaz dup cum este necesar.
Dozele mai mari au efect sedativ pronunat i acest lucru poate limita creterea dozei.
n cazul n care greaa i vrsturile la copil nu s-au rezolvat la doze mari e necesar de
revzut cauza i se combin cu alte medicamente

Loperamid

Indicaii:
Diaree de cauz non infecioas
Incontinen fecal

Doze i ci de administrare:
Per os:
Copii 1 lun-1 an: doza iniial 100 micrograme / kg de dou ori pe zi administrat cu 30
minute nainte de mas. Creterea dozei pn la maxim 2 mg / kg / zi, administrat n doze
divizate,
Copii 1-12 ani: doza iniial de 100 micrograme / kg (maxim doz unic de 2 mg) 3- 4
ori pe zi. Creterea dozei pn la maxim 1,25 mg / kg / zi, administrat n doze divizate
(maxim 16 mg / zi),
Copii 12-18 ani: doza iniial de 2 mg de 2-4 ori pe zi. Creterea dozei pn la maxim 16
mg / zi administrat n doze divizate

Remarc:

Nu este autorizat pentru utilizare la copii cu diaree cronic.

Capsulele nu sunt liceniate pentru utilizare la copii <8 ani.
Siropul nu este liceniat pentru utilizare la copii <4 ani.
Reacii adverse frecvente: constipaie, grea, flatulen

Melatonina

Indicaii:

Tulburri de somn din cauza perturbrii ritmului circadian

Doze i ci de administrare:
Per os:
Copii 1 lun-18 ani: doza iniial 2-3 mg, crescnd la fiecare 1-2 sptmni, n funcie de
eficacitate, pn la maxim 12 mg pe zi.

Remarc:

132
 Nu este autorizat pentru utilizare la copii.
Utilizare n urma consultului unui specialist

Midazolam

Indicaii:
Stare de ru epileptic i controlul convulsiilor terminale
Atacuri de panic
Adjuvant pentru durere de iritaie cerebral
Dispnee indus de anxietate
Agitaie terminal

Doze i ci de administrare:
Anxietate sau sedare:
Per os:
Copii 1 lun-18 ani: 500 micrograme / kg (maximum 20 mg) doz unic

Anxietate acut
Per os:
Orice vrst: 100 micrograme / kg ca doz unic (maxim doza iniial 5 mg).

Prin perfuzie SC sau IV timp de 24 de ore:

Dozele de 30-50% din doza de control al convulsiilor poate fi folosit pentru a controla
anxietatea,agitaie terminal i dispneea terminal.

Status epilepticus
Per os:
Perioada neonatal: 300 micrograme / kg doz unic, repetat o dat, dac este necesar,
Copii 1-3 luni: 300 micrograme / kg (maxim doza iniial de 2,5 mg), care se poate
repeta o dat, dac este necesar
Copii 3 luni-1 an: 2,5 mg, care se repet o dat, dac este necesar,
Copii 1-5 ani: 5 mg, care se repet o dat, dac este necesar,
Copii 5-10 ani: 7,5 mg, care se repet o dat, dac este necesar
Copii 10-18 ani: 10 mg, repetata nc o dat, dac este necesar.

Prin perfuzie SC sau IV timp de 24 ore

Perioada neonatal (controlul convulsiilor): 150 micrograme / kg IV doza de ncrcare,
urmat de o perfuzie IV continu de 60 micrograme / kg / or. Doza poate fi crescut cu
60 micrograme / kg / or la fiecare 15 minute, pn cnd convulsiile vor fi controlate
(doz maxim de 300 micrograme / kg / or)
Copii 1 lun-18 ani: Doza iniial de 50 micrograme / kg / or crescnd pn la 300
micrograme / kg / or (100 mg maxim / 24 de ore sau 150 mg / 24 de ore n unitile
specializate)

Remarc:
Midazolam nu este autorizat pentru utilizare la sugari mai mici de 3 luni.

Metoclopramid

133
Pentru a reduce la minimum riscul de reacii adverse neurologice asociate cu metoclopramid,
Agenia European pentru Medicamente n 2013 a emis urmtoarele recomandri:

(NB! utilizarea metoclopramidei n ngrijirea paliativ nu include aceste recomandri totui a se

utiliza cu pruden)

Utilizarea de metoclopramid este contraindicat la copii cu vrsta de pn la 1 an

La copii cu vrsta cuprins ntre 1-18 ani, metoclopramid ar trebui folosit doar ca o
opiune de a doua linie de prevenire a greaurilor i vrsturilor induse de chimioterapie
i pentru tratamentul greurilor i vrsturilor postoperatorii
Metoclopramid trebuie prescris numai pentru utilizare pe termen scurt (pn la 5 zile)

Indicaii:

Antiemetic dac vrsturile sunt cauzate de compresie gastric sau boli hepatice
Prochinetic n caz de tranzit lent prin tract GI (nu n obstrucie complet)
Sughi

Doze i ci de administrare:
Per os, injecie IM sau IV:
Perioada neonatal: 100 microrgame / kg la fiecare 6-8 ore (per os sau IV)
Copii 1 lun-1 an i greutate corporal de pn la 10 kg: 100 micrograme / kg (maxim 1
mg / doz) de dou ori pe zi
Copii 1-18 ani: 100-150microgram / kg repetate de pn la 3 ori pe zi. Doza maxim n
24 de ore este de 500microgram / kg (maxim 10 mg / doz)
Doza total zilnic poate fi administrat printr-o perfuzie SC continu sau IV n 24 de ore

Remarc:
Nu este autorizat pentru utilizare la copii mai mici de 1 an
Nu este liceniat pentru perfuzie IV sau SC continu
Metoclopramid poate induce reacii acute distonice, cum ar fi spasme musculare faciale
i scheletice i crize oculogire

Morfin

Indicatii:

Opioid Major (OMS pasul 2)

Opioid oral de prima linie n terapia durerii moderate si severe
Dispnee, tuse

Doze i ci de administrare:
Pacient opioid-naiv:
Folosii urmtoarele doze de pornire (Doza maxim indicat este valabil numai pentru doza
iniial)

Per os(eliberare imediat):

Copii 1-12 luni: 80-200 micrograme iniial / kg la fiecare 4 ore, ajustat n funcie de
rspuns
Copii de 1-2ani: 200-400 micrograme / kg la fiecare 4 ore, ajustat n funcie de rspuns

134
 Copil 2-12 ani: 200-500 micrograme / kg (5mg doz maxim iniial) la fiecare 4 ore,
ajustat n funcie de rspuns
Copii 12-18 ani: 5-10mg iniial la fiecare 4 ore, ajustat n funcie de rspuns

Per os (eliberare prelungit):

Copii 1-12 ani - iniial 200-800 mcg / kg la fiecare 12 ore

Prin injecie SC sau injecie IV

Perioada neonatal: iniial 25 micrograme / kg la fiecare 6 ore, ajustat n funcie de
rspuns
Copii 1-6 luni: iniial 50-100 micrograme / kg la fiecare 6 ore, ajustat n funcie de
rspuns
Copii 6 luni 2 ani: iniial 100 micrograme / kg la fiecare 4 ore, ajustat n funcie de
rspuns
Copii 2-12 ani: iniial 100 -200 micrograme / kg la fiecare 4 ore, ajustat n funcie de
rspuns, doza maxim iniial de 2,5 mg,
Copii 12-18 ani: iniial 2.5-5 mg la fiecare 4 ore ajustat n funcie de rspuns (doza
iniial maxim de 20 mg / 24 ore)

Prin perfuzie SC sau IV continu:

Perioada neonatal: 5 micrograme / kg / or ajustat n funcie de rspuns
Copii 1-6 luni: 10 micrograme / kg / or ajustat n funcie de rspuns
Pentru copii 6 luni-18 ani: 20 micrograme / kg / or (doz maxim iniial de 20 mg / 24
ore) ajustat n funcie de rspuns

Continuarea terapiei:
Dup doza de pornire conform dozelor de mai sus, se va ajusta la nivelul care este eficient, dar
creterea maxim de dozare este de 50% n 24 de ore n ambulator. Medicii cu experien pot
crete pn la 100% cu monitorizarea atent a pacientului.

Doza parenteral constituie 30-50% din doza oral de morfin

Doza n durere breakthrough

Oral (formule cu eliberare imediat), injecie IV sau SC:
Morfina suplimentar poate fi administr att de frecvent ct este necesar, cu un maxim de 5-10%
din doza zilnic de morfin. Dac sunt necesare doze repetate, revizuii cantitatea de morfin
necesar n 24 ore, cu o cretere maxim de 50% n 24 de ore.

Dispneea:
30-50% din doza utilizat pentru durere

Remarc

Contraindicaii:

Hipersensibilitate la agoniti opioizi sau la oricare component al preparatului;deprimare

respiratorie acut; astm acut; ileus paralitic; presiune intracranian ridicat i / sau traum
cranio-cerebral, dac ventilaia nu este supus controlului; com; utilizare n decurs de 24
de ore nainte sau dup intervenia chirurgical.

Efecte adverse:

135
 Comun- grea, vrsturi, constipaie, delir, somnolen, ameeli, sedare, transpiraie,
disforie, euforie, gur uscat, anorexie, spasm de urinare i ale tractului biliar, prurit,
erupii cutanate, transpiraie, palpitaii, bradicardie, hipotensiune arterial postural,
mioza;
mai puin frecvente - deprimare respiratorie (n funcie de doz), tahicardie, palpitaii;
rare - sindrom de secreie inadecvat de hormon antidiuretic, anafilaxie

Naloxona

Indicaii:
Utilizarea de urgen n depresia respiratorie indus de opioide sau supradozaj acut de
opioid
Constipaia cauzat de opioide dac metilnaltrexona nu este disponibil i laxativele au
fost ineficiente

Doze i ci de administrare:

Depresie respiratorie din cauza supradozei de opioid

Prin injecie IV:

Perioada neonatal: 10 micrograme / kg;
n cazul n care nu exist un rezultat se introduce doza ulterioar de 100 micrograme / kg
(se revizuie diagnosticul)
Copii 1 lun-12 ani: 10 micrograme / kg;
n cazul n care nu apare nici un rspuns se va administra o doz ulterioar de 100
micrograme / kg (se revizuie diagnosticul),
Copii 12-18 ani: 400 micrograme-2 mg; n cazul n care nu exist nici un rspuns se
repet la intervale de 2-3 minute pn la doza maxim total de 10 mg (revizuirea
diagnosticului)

Perfuzie IV continu folosind o pomp de perfuzie:

nou-nscut, sugar sau copil - 5-20 mcg / kg / or, ajustat n funcie de rspuns

Prin injecie SC sau IM numai dac calea IV nu este fezabil

Constipaie indus de opioide

Per os:
La aduli au fost utilizate urmtoarele doze:
Doza zilnic total de naloxon oral = 20% din doza de morfin; titrat n funcie de necesitate;
doz unic maxim de 5 mg.

Remarc:
Antagonist opioid puternic
Nu este autorizat pentru utilizare la copii n constipaie

Nistatina

Indicaii:
Infecie fungic oral i perioral
Doze i ci de administrare:

Per os:Perioada neonatal: 100 000 de uniti de 4 ori pe zi

136
 Copii 1 lun-18 ani: 100 000 uniti de 4 ori pe zi

Octreotid

Indicaii:
Sngerare din varice esofagiene sau gastrice
Grea i vrsturi
Obstrucie intestinal
Diaree greu de rezolvat

Doze i ci de administrare:
Sngerare din varice esofagiene
Prin perfuzie intravenoas sau subcutanat continu
Copii 1 lun-18 ani: 1 microgram / kg / or. Doze mai mari pot fi necesare iniial. Atunci
cnd nu exist nici o sngerare activ doza se reduce timp de 24 de ore. Doza maxim
uzual este de 50 micrograme / or

Remarc:
Nu este autorizat pentru utilizare la copii
Administrare:pentru injectare IV sau perfuzie, se dilueaz cu clorur de sodiu 0,9% la o
concentraie de 10-50% (adic nu mai puin de 1: 1 i cel mult 1: 9).
Pentru injecii SC bolus, poate fi administrat pur, dar acest lucru poate fi dureros (acest
lucru poate fi redus dac fiola este nclzita n mn la temperatura corpului nainte de
injectare).
Pentru perfuzie SC se dilueaz cu 0,9% NaCI.
Evitai ntreruperea brusc

Ondansetron

Indicaii:
Antiemetic, dac starea de vom a fost provocat de chimioterapie sau radioterapie
Poate avea o utilizare n gestionarea pruritului indus de opiacee

Doze i ci de administrare:
Prevenirea i tratamentul greurilor si vrsturilor induse de radioterapie,chimioterapie
Prin perfuzie IV (timp de cel puin 15 minute):
Pentru copii 6 luni-18 ani:
fie 5 mg / m2, imediat nainte de chimioterapie (doz unic max. de 8 mg), apoi per os,
fie 150 micrograme / kg imediat nainte de chimioterapie (doz unic max de 8 mg)
repetat la fiecare 4 ore, (doz max. zilnic total de 32 mg)
Per os dup administrarea intravenoas:
Administrarea oral poate ncepe la 12 ore dup administrarea intravenoas
Pentru copii 6 luni-18 ani:
Suprafaa corporal mai mic de 0.6m2 sau greutatea 10 kg: 2 mg fiecare 12 or de pn
la 5 zile(max. 32 mg doz zilnic total)
Suprafaa corporal 0,6 m2- 1,2 m2 sau greutate peste 10 kg: 4 mg fiecare 12 ore pn la
5 zile (max. 32 mg doz zilnic total)
Suprafaa corporal mai mare de 1,2m2 sau greutatea corporal peste 40 kg: 8 mg la
fiecare 12 ore pn la 5 zile (max total 32 mg doz zilnic)
Grea i vrsturi
Per os sau injecie IV lent timp de 2-5 minute sau prin perfuzie IV timp de 15 minute

137
 Copii 1-18 ani: 100-150micrograme / kg / doz la fiecare 8-12 ore. Doz unic maxima 4
mg.
Ranitidin
Indicaii:
Reflux gastro-esofagian
Ulcer duodenal, gastric, gastrite
Protecie gastric (de exemplu, n combinaie cu AINS / steroizi)
Alte condiii care necesit reducerea acidului gastric

Doze i ci de administrare:
Per os:
Perioada neonatal: 2-3 mg / kg de 3 ori pe zi
Copii 1-6 luni: 1 mg / kg de 3 ori pe zi, dac este necesar pn la maxim 3 mg / kg de 3
ori pe zi
Copii 6 luni-3 ani: 2-4 mg / kg de dou ori pe zi
Copii 3-12 ani: 2-4 mg / kg (doz unic maxim de 150 mg) de dou ori pe zi. Doza
poate fi crescut pn la 5 mg / kg (maximum 300 mg / doz) de dou ori pe zi n boala
de reflux gastro-esofagian sever
Copii 12-18 ani: 150 mg de dou ori pe zi sau 300 mg pe timp de noapte. Doza poate fi
crescut, dac este necesar, n boala de reflux gastro-esofagian sever la 300 mg de dou
ori pe zi sau 150 mg de 4 ori pe zi timp de pn la 12 sptmni.

Salbutamol
Indicaii:
Wheezing / dispnee cauzat de bronhospasm
De asemenea, utilizat n hiperkaliemie, pentru prevenirea i tratamentul bolilor
pulmonare cronice la prematuri, i, uneori, n afeciuni musculare sau slbiciune
muscular (solicitai consiliere de specialitate, care nu sunt descrise aici)

Doze i ci de administrare:

Pentru exacerbarea obstruciei reversibile a cilor aeriene, i prevenirea bronhospasmului indus

de alergen sau de efort (NB! vezi recomandri detaliate n literatura standard pentru utilizarea n
astm acut)

Aerosol Inhalare:
Copii 1 lun-18 ani: 100-200 micrograme (1-2 pufuri) pentru simptome persistente, de pn la
patru ori pe zi

Preparate orale: (pentru tratamentulul bronhospasmului este preferabil prin inhalare)

Copii 1 lun-2 ani: 100 micrograme / kg (max. 2 mg) 3- 4 ori pe zi
Copii 2-6 ani: 1-2 mg de 3-4 ori pe zi
Copii 6-12 ani: 2 mg de 3-4 ori pe zi
Copii 12-18 ani: 2-4 mg de 3-4 ori pe zi

Tramadol
OMS recomand trecerea direct de la non-opioide (Etapa 1) la opioide puternice pentru
gestionarea durerii necontrolate moderate la copii.

Indicaii:

138
 Opioid minor cu aciunile analgezic non-opioid suplimentar

Doze i ci de administrare:
Per os:
Copii 5-12 ani: 1-2 mg / kg la fiecare 4-6 ore (maxim doz unic iniial de 50 mg;
maxim de 4 doze n 24 de ore). Creterea, dac este necesar, la o doz maxim de 3 mg /
kg (doz unic maxim de 100 mg) la fiecare 6 ore
Copii 12-18 ani: doza iniial de 50 mg la fiecare 4-6 ore. Creterea dac este necesar,
pn la un maxim de 400 mg / zi administrat n doze divizate la fiecare 4 - 6 ore.

Prin injecie IV sau infuzie:

Copii 5-12 ani: 1-2 mg / kg la fiecare 4-6 ore (maxim doz iniial unic de 50 mg;
maxim 4 doze n 24 de ore). Creterea dac este necesar, la o doz maxim de 3 mg / kg
(100 mg maxim doz unic) la fiecare 6 ore
Copii 12-18 ani: doza iniial de 50 mg la fiecare 4-6 ore. Doza poate fi crescut dac
este necesar, la 100 mg la fiecare 4-6 ore. Maxim 600 mg / zi n doze divizate

Acidul tranexamic

Indicaii:

Scurgeri de snge (de exemplu, ale mucoaselor / capilare), n special din cauza
trombocitopeniei sau trombocitelor disfuncionale
Menoragia

Doze i ci de administrare:

Per os: Inhibarea fibrinolizei

Copii 1 lun-18 ani: 15-25 mg / kg (maximum 1,5 g) de 2-3 ori pe zi

Menoragia
Copil 12-18 ani: 1g de 3 ori pe zi, timp de pn la 4 zile, doz zilnic maxim de 4 g (n
doze divizate).

Prin injecie IV (timp de cel puin 10 minute):Inhibarea fibrinolizei

Copii 1 lun-18 ani: 10 mg / kg (maxim 1 g) de 2-3 ori pe zi

Prin perfuzie intravenoas continu: Inhibarea fibrinolizei

Copii 1 lun-18 ani: 45 mg / kg la 24 de ore

Ap de gura 5% soluie:
Copii 6-18 ani: 5-10 ml de 4 ori pe zi timp de 2 zile. A nu fi nghiit.
Tratamentul topic: Aplicai la zona afectat tifon nmuiat n soluie.

Anexa 3 Informaie pentru prini i familie cu privire la ngrijirea paliativ pediatric

ngrijirea paliativ pediatric se adreseaz copiilor cu afeciuni grave, inclusiv tulburri genetice,
cancer, prematuritate, tulburri neurologice, maladii ale inimii i condiii pulmonare etc, la fel i
familiilor lor. Obiectivele propuse sunt de a ameliora simptomele acestor boli, precum durerea,

139
dificulti de respiraie, oboseal, constipaie, grea, pierderea poftei de mncare i dereglarea
somnului, i s ajute copilul i familia.

Cel mai bine este s acceptai ngrijirile paliative ct mai curnd posibil, avnd n vedere c, mai
presus de toate, ngrijirea paliativ pediatric este centrat pe familie, valorile ei, tradiii i
cultur.

n cazul fiecarui copil apare necesitatea unei comunicri deschise i clare, adecvate stadiului de
dezvoltare i vrstei, n privina maladiei sau a anumitor situaii. Pentru a-l ajuta pe copil s fac
fa problemelor emoionale trebuie asigurat suportul emoional, accesul la resurse ce
promoveaz dezvolatrea personalitii copiluilui, consolidarea talentului, unde este posibil. Cu
siguran copilul Dvs. trebuie scolarizat pentru ct mai mult timp, fiind acceptabil instruirea la
domiciliu cu predare individual, recum i implicarea n activiti sociale ce ofer oportuniti
adecvate pentru interaciunea cu colegii, eventual prin intermediul grupurilor i organizaiilor de
voluntariat, precum i acordarea sprijinului spiritual necesar, respectnd concepiile religioase i
culturale ale familiilor.
Astfel ngrijirea paliativ asigur o abordare interdisciplinar integrat. Furnizarea de ngrijiri
paliative pentru copii implic un parteneriat ntre copil, familie, personalul colii i profesionitii
n domeniul sntii, inclusiv asistente medicale, consilieri, asisteni sociali, medici de ngrijire
primar, medicii specialiti, specialiti de ngrijiri paliative.

Beneficiile ngrijirilor Paliative Pediatrice

Echipa de ngrijiri paliative susine copilul i familia, nu numai prin controlul simptomelor, dar
i prin a-i ajuta s neleag i s aleag opiunile terapeutice.
Lucrnd mpreun cu medicul dumneavoastr primar, echipa de ngrijire paliativ ofer sprijin
prin:

Controlul profesionist al simptomelor - cuparea n timp util a durerii, prin metode

farmacologice i non-farmacologice, precum i alte simptome
Realizarea potenialului de dezvoltare i cretere a copilului (aspect luat n consideraie
inclusiv atunci cnd se analizeaz orice form de tratament)
Nursing
Orientare n alegerea dificil i complex a tratamentului
Comunicare i sprijin emoional pentru Dvs. i copilul dvs.

Cum ngrijirea Paliativ ajut prinii i rudele copilului bolnav

ngrijirea paliativ pediatric recunoate c boala unui copil afecteaz i alte persoane, mai ales
prinii, fraii i ali membri ai familiei. Aici se include, de asemenea, familia extins, colegii i
prietenii. Asigurarea suportului pentru oricine n viaa unui copil bolnav este o parte important a
ngrijirilor paliative.

Unii membri ai familiei vor beneficia de consiliere individual sau de familie, alii vor primi
sprijin prin terapii de grup, art etc.

Muli prini caut modalitatea cea mai potrivit de a vorbi cu copiii lor despre boal. Echipa de
ngrijire paliativ poate orienta i recomanda resurse adecvate pentru cei ce sunt implicai n
viaa unui copil, inclusiv coal i comunitate.

140
ngrijiri Paliative Pediatrice n raport cu cele pentru aduli:

Dei principiile de P sunt similare pentru copii si aduli, este necesar a sublinia diferenele ntre
serviciile destinate adulilor i copiilor.

Copiii pot suferi de o varietate de boli complexe, care nu se ntilnesc la aduli. Iar bolile ntilnite
n toate categoriile de vrste pot aciona diferit asupra copiilor, din cauza anatomiei i fiziologiei
lor speciale. Copiii sunt, de asemenea, organisme n cretere i n curs de dezvoltare , ceea ce
poate modifica manifestrile i evoluia bolii. Prin urmare, toate ngrijirile medicale specializate,
inclusiv ngrijirile paliative, trebuie s fie adaptate pentru a satisface nevoile sugarilor, copiilor i
adolescenilor.

Asemnrile includ:
ngrijirea paliativ poate ncepe de la debutul unei boli i s se acorde, mpreun cu
tratamentul de baz al bolii
ngrijirea paliativ are ca scop mbuntirea calitii vieii prin ameliorarea simptomelor
Echipa ajut n luarea deciziilor i instruirea, educarea pacienilor i familiei n a ingriji
corect
Abordarea implic diferite discipline i include medici, asistente medicale, asisteni
sociali i ali profesioniti

Diferenele includ:
Boala grav nu este o condiie "normal" pentru cei mai muli copii. Acest lucru prezint
provocri unice n ngrijirea copiilor grav bolnavi i familiile lor
Cauzele de deces la copii sunt diferite de cele la aduli, fcnd ghidurile de ngrijiri
paliative nepotrivite pentru copii, astfel standardele pentru P pediatrice devin o prioritate
la nivel mondial
Multe boli sunt rare, specifice pediatriei, iar durata de boal poate varia foarte mult, de la
zile la ani. Copilul poate atinge vrsta adult timpurie, extinderea P fiind de-a lungul mai
multor ani i necesitatea unei abordri holistice i multidisciplinare pentru perioade lungi
de timp
Copiii continu s se dezvolte fizic, emoional i cognitiv, ceea ce nseamn c nevoile
lor medicale i sociale, precum i nelegerea de boal i moarte este complex
Furnizarea de educaie pentru copiii bolnavi este critic i un drept legal
Dificulti majore n definirea problemelor etice i juridice
P pediatrice implic ntreaga familie, sarcina de ngrijire cade nu doar asupra prinilor,
ci i asupra frailor sau bunicilor. n plus, ntr-o familie pot fi afectai mai multi copii, i
ar putea fi necesar i consultarea geneticianului
Deciziile medicale pentru copii mici sunt de obicei realizate de ngrijitorii lor. Pacieni
aduli pot lua propriile decizii
ngrijirile paliative pediatrice pot implica, de asemenea, un terapeut de joc

ngrijirea paliativ pediatric este asigurat de o echip de medici, asistente medicale, asistente
sociale i ali specialiti care conlucreaz cu medicii de familie sau specialitii la care v aflai la
eviden, pentru a asigura o continuitate i o complexitate a serviciilor. Astfel este asigurat o
abordare interdisciplinar integrat. Furnizarea de ngrijiri paliative pentru copii implic un
parteneriat ntre copil, familie, personalul colii i profesionitii n domeniul sntii, inclusiv
asistente medicale, consilieri, asisteni sociali, medici de ngrijire primar, medicii specialiti.
Scopul ngrijirilor paliative este de a mbunti calitatea vieii. Specialitii de ngrijire paliativ
trateaz persoanele care sufer de boli grave i cronice, inclusiv cancerul, concentrndu-se pe
141
simptomele bolii, cum ar fi durerea, depresia, anxietatea, oboseala, dificulti de respiraie,
constipaie, grea, pierderea poftei de mncare i dificulti de somn.
De asemenea, v ajut s ctigati puterea de a continua viaa de zi cu zi i mbuntete
capacitatea de a tolera tratamentele medicale.

142
 Anexa nr.1
Msurile de precauie n ngrijirea pacientilor cu HIV la domiciliu i acordarea asistenei
n caz de expunere accidental la HIV

ngrijirile la domiciliu reprezint o parte obligatorie a asistenei paliative. Persoanele ce ngrijesc

de pacieni trebuie s beneficieze de explicaii exhaustive n rspuns la ntrebrile puse i
motivele de ngrijorare referitor la sigurana acestora i prevenirea infectrii cu referin la
msuri simple i verificate n timp, ce diminueaz riscul contaminrii cu HIV i alte
microorganisme patogene cu transmitere hematogen. Aceste msuri vis-a-vis de persoanele cu
HIV/SIDA sunt identice pentru ngrijirile acordate n cadrul spitalelor, ambulatoriilor i la
domiciliu. Acestea se bazeaz pe principiile standard de control al infeciilor, care urmeaz a fi
respectate ntotdeauna i oriunde. Respectarea acestor principii minimizeaz riscul contaminrii
n contact cu sngele i alte lichide biologice, deoarece toate aceste lichide se consider potenial
infecioase i trebuie s fie prelucrate i nimicite prin utilizarea continu a unor metode simple.

ngrijirile pacientului cu SIDA sunt inofensive pentru membrii familiei i alte persoane,
care ngrijesc de bolnav; riscul infectrii cu HIV este foarte redus dac sunt respectate
urmtoarele reguli:
La contact cu sngele i lichidele biologice ale bolnavului trebuie s fie
purtate mnui din latex
Plgile i leziunile cutanate trebuie s fie acoperite cu pansamente (att la
bolnav, ct i la cei ce ngrijesc de acesta); n cazul n care pansamentul
este mbibat cu snge sau lichide biologice, acesta trebuie s fie oportun
schimbat i distrus n modul corespunztor
Impurificrile cu snge, mase fecale i urin urmeaz a fi nlturate prin
intermediul unui dezinfectant de uz casnic simplu, purtnd mnui
Lenjeria de pat i vestimentaia cu urme de snge, mase fecale sau alte
lichide biologice trebuie s fie pstrate separat; schimbarea lenjeriei
trebuie efectuat n mnui.
A nu folosi n comun periuele de splat pe dini, lame, ace i alte obiecte
ascuite;
A se spla pe mini cu spun dup schimbarea vestimentaiei impurificate
i a lenjeriei de pat ale pacientului, la fel ca i dup orice contact cu
lichidele biologice
Contactele casnice obinuite sunt inofensive (nu sunt necesare mnui)
La splarea produselor alimentare i a veselei, splarea lenjeriei de pat i a vestimentaiei
necontaminate cu lichide biologice i la curarea veceurilor pot fi utilizai detergeni
obinuii.

Acordarea asistenei n caz de expunere accidental la HIV

Asistena de urgen dup o expunere posibil la HIV reprezint complexul de msuri ce este
necesar a fi ntreprins imediat dup expunere. Scopul acestora const n reducerea timpului de
expunere la lichidele biologice infectate (inclusiv i la snge) i esuturi, precum i prelucrarea
corect a locului expus, diminund astfel riscul infectrii.

n caz de leziuni cauzate cu ace sau alte instrumente ascuite, exist urmtoarea ordine a
aciunilor:

Splarea imediat cu spun a locului expunerii

143
 Plasarea suprafeei lezate sub uvoi de ap curgtoare (timp de cteva minute sau pn
cnd nu se oprete hemoragia), pentru a permite sngelui s curg liber din plag.

n lipsa apei curgtoare, prelucrarea locului lezat cu gel dezinfectant sau cu soluie pentru
splarea pe mini.

Nu este indicat utilizarea remediilor cu aciune puternic sau concentrate: spirtul,

dezinfectantele i iodul pot cauza iritarea suprafeei lezate i agrava vindecarea. .

Nu este indicat comprimarea sau frecarea suprafeei lezate.

Nu este indicat absorbirea sub presiune a sngelui din plaga prin neptur.

n cazul stropirii cu snge sau alte lichide biologice sunt ntreprinse urmtoarele aciuni:

Stropi pe tegumentele cutanate intacte

Splarea imediat a poriunii expuse.
n lipsa apei curgtoare, prelucrarea cu gel sau soluie pentru splatul pe mini.
Nu este indicat utilizarea agenilor cu aciune puternic sau concentrat: spirtul,
dezinfectante i iodul, aa cum acetia ar putea cauza iritarea suprafeei lezate.
Utilizarea remediilor dezinfectante slabe, de exemplu soluie de 2-4% de gluconat de
clorhexidin.
Nu este indicat frecarea sau excorierea locului expus.
Nu este indicat aplicarea unui bandaj.
Stropi n ochi
Splarea imediat a ochilor cu ap sau soluie fiziologic. n poziie aezat, aplecai
capul pe spate i rugai colegul s v toarne atent ap sau soluie fiziologic pe ochi;
astfel nct apa i soluia s nimereasc i sub pleoape, pe care ocazional le retragei cu
precauie
Nu nlturai lentilele de contact n timpul splrii, deoarece acestea formeaz o barier
de protecie. Dup ce ochii au fost splai, nlturai lentilele de contact i le prelucrai
cade obicei; dup aceasta acestea sunt absolut inofensive pentru utilizarea n continuare.
Nu este indicat splarea ochilor cu spun sau soluie dezinfectantStropi n gur
Scuiparea imediat a lichidului nimerit n gur
Cltirea minuioas a gurii cu ap sau soluie fiziologic cu scuiparea repetat n afar.
Repetarea de cteva ori a procedurii de cltire a cavitii bucale.
Nu este indicat utilizarea pentru splturi a spunului i soluiei dezinfectante.

Decizia final despre administrarea sau neadministrarea PPE urmeaz s fie luat de ctre
medicul infecionist n baza evalurii riscului i reieind din faptul c PPE nici ntr-un caz nu
trebuie s fie considerat drept strategie primar de profilaxie. PPE trebuie nceput n primele
ore dup expunere, fr a se atepta rezultatele testrii; n mod ideal, n perioada de la 2 ore i
nu mai trziu de 72 ore. PPE trebuie s fie administrat timp de 4 sptmni.

144
 Anexa nr.2
Medicamente ARV: reacii adverse frecvente/severe

e
Cutanat

e
Digestiv

Hepatice

CV

Urinare

nervos
Sistem

adipos
esut

ice
Metabol

Altele
AZT Pigmentar Greaa Steatoz Miopatie Lipoatr Dislip Anemie
ea ofie idemi
unghilor e/

Hiper
lacte
mie

3TC

ABC Erupie BCI Hiperse

cutanat nsibilita
te
sistemic

TDF Sindrom
Fanconi

EFV Erupie Hepatit Depresie, Dislip

cutanat ideaie idemi
suicidar e,
, genec
ameeli, omast
tulburri ie
de somn

NVP Erupie Hepatit

cutanat

LPV Greaa, BCI Dislip

diaree idemi
e

DRV Erupie Dislip

cutanat idemi
e

Evenimentele severe (care pot pune n pericol viaa i care reprezint urgene medicale) sunt
marcate cu rou

145
 Anexa nr.3

Interaciuni medicamentoase ntre preparatele ARV i medicamentele non-HIV

Medicamente
ATV DRV LPV RTV (ii) EFV ETV NVP MVC RAL
non-HIV
Atorvastatin *
Fluvastatin * * * * * * *
Pravastatin * * *
CARDIOVASCULARE

Rosuvastatin * *
Simvastatin * *
MEDICAMENTE

Amlodipin *(iii) * * * * * * *
Diltiazem (iii) * * E*
Metoprolol * * * * * * * * *
Verapamil *(iii) * * * * * * E* *
Warfarin sau * sau * * sau * * *
Diazepam * * * * * * * * *
Midazolam
Triazolam * *
MEDICAMENTE ALE SNC

Citalopram * * * * * * * * *
Mirtazapin * * * * * * * * *
Paroxetin * * * * *
Sertralin * * * * * *
Pimozid * *
Carbamazepin D D D D D D D
Lamotrigin ** * * * * * *
Fenitoin D D D D D D D D
Claritromicin E E E *
MEDICAMENTE

Fluconazol * E E
INFECIOASE

Itraconazol E E E E E
Rifabutin E D
ANTI-

Rifampicin D D D D D D D D D
Voriconazol E E E E
Antiacide D * * E
IPP D * E
Blocani H2 D * E
Alfuzosin * * * * *
Buprenorfin * *
Budesonid inhal. * * * * *
Derivai de
* * *
ergotamin
DIVERSE

Etinilestradiol **
Fluticazon inhal. * * * * *
Metadon *

146
 Suntoare D D D D D D D D

i Acest tabel rezum interaciunile medicamentoase ntre terapia anti-HIV i unele medicamente
prescrise frecvent concomitent, ca i interaciunile medicamentoase de relevan clinic
deosebit. Acest tabel nu este exhaustiv; pentru interaciuni medicamentoase suplimentare i
pentru date farmacokinetice mai detaliate i ajustri ale dozelor, consultai www.hiv-
druginteractions.org
ii Ritonavir dozat ca potenator farmacokinetic sau ca medicament antiretroviral.
iii Se recomand monitorizarea ECG.

Legend
= expunere crescut a medicamentului non-HIV
= expunere sczut a medicamentului non-HIV
= niciun efect semnificativ
E = expunere crescut a medicamentului HIV
D = expunere sczut a medicamentului HIV
* = predicie numai pe baza profilurilor metabolice ale medicamentelor, nu exist date clinice din
studiile pri-vind interaciunile, absena * indic faptul c sunt dis-ponibile date clinice
** = efect cu ATV non-bustat (nepotenat). ATV bustat lamotrigin i etinilestradiol
rou = aceste medicamente nu ar trebui administrate concomitent

147
 Anexa nr.4

Interaciuni ntre medicamentele antidepresive i medicamentele antiretrovirale

Medicamente care
interacioneaz ARV Efectul interaciunii Recomandare
EFV ASC a sertralinei sczut cu 39%
Sertralin DRV ASC a sertralinei sczut cu 49% se crete/se scade treptat doza
pn la obinerea efectului
FPV ASC a paroxetinei sczut cu 50%
DRV ASC a paroxetinei sczut cu 40% se crete/se scade treptat doza
Paroxetin pn la obinerea efectului
RTV poate crete concentraia
paroxetinei
se crete/se scade treptat doza
Venlafaxin RTV poate crete concentraia pn la obinerea efectului
venlafaxinei
poate crete concentraia se crete/se scade treptat doza
Citalopram RTV citalopramului pn la obinerea efectului

se crete/se scade treptat doza

Mirtazapin IP poate crete concentraia pn la obinerea efectului
mirtazapinei

Antidepresivele nu modific concentraiile IP i INNRT. Medicamentele antiretrovirale pot

modifica concentraiile antidepresivelor conform celor prezentate n rezumat. Nu se anticipeaz
interaciuni ntre antidepresive i raltegravir. Venlafaxina (i n msur mai mic mirtazapina) a
fost asociat cu prelungirea intervalului QT. Acest lucru poate fi relevant pentru pacienii crora
li se administreaz IP i/sau metadon i care necesit antidepresive.

148
 Anexa nr.5

Managementul reaciile adverse ale preparatelor utilizate n tratamentul TB DR.

Reacia advers Medicamentul Msuri de management Comentarii

responsabil
Convulsii Cicloserina, Anulai preparatului cauzal
Izoniazida, pn ce nu se va reui va fi continuat pn la
Fluorchinolone controlul convulsiilor
Iniiai administrarea
anticonvulsivantelor
(Fenitoin, Valproat)
Indicai Piridoxina n doza
zilnic maxim admisibil
(200 mg/zi)
Reintroducerea preparatului
sau micorarea dozei
acestuia n cazul necesitii anticonvulsivante
pstrrii schemei
tratamentului antiTB.
Anulai complet preparatul
dac aceasta nu va duna
tratamentului
Tratamentul anticonvulsivant
ncheierea tratamentului TB
MDR, sau pn la anularea
preparatului cauzal.
Prezena convulsiilor n
anamnez nu servete drept
contraindicaie pentru
administrarea preparatului
cauzal, dac se reuete
controlul acestora i/sau
pacientul primete
Pacienii cu convulsii n
anamnez au un risc sporit
de reapariie a acestora pe
parcursul tratamentului anti
TB MDR

Neuropatie Cicloserina, Indicai Piridoxina n doz Unele comorbiditi

periferic Linezolid, zilnic maxim admisibil (diabetul zaharat, HIV,
Izoniazida, (200 mg/zi). alcoolismul) pot determina
Streptomicina, instalarea mai frecvent a
Kanamicina, Capreomicina va fi indicat neuropatie periferice, dar
Amicacina, parenteral, dac se pstreaz aceasta nu trebuie s
Capreomicina, sensibilitatea la aceasta serveasc drept
Fluorchinolone, Iniiai tratamentul cu contraindicaie pentru
Etionamida/Prot antidepresante triciclice indicarea preparatelor antiTB
ionamida, (amitriptilin), AINS sau corespunztoare.
Etambutol Acetamenofenul Neuropatia poate fi
(Paracetamolul) pot ireversibil, dar la o serie de
mbunti simptomatica pacieni dup anularea
Micorai doza sau anulai preparatului cauzal survine
preparatul cauzal, dac ameliorarea simptomelor.
aceasta nu va duna
tratamentului anti-TB

149
Pierderea Streptomicina, Documentai gradul
auzului,dereglri Kanamicina, hipoacuziei i dup
vestibulare Amicacina, posibilitate comparai-l cu
Capreomicina, datele audiometriei iniiale
Claritromicina
Capreomicina va fi indicat
parenteral, dac se pstreaz
sensibilitatea la aceasta.
Mrii frecvena
administrrii i/sau micorai ireversibil
doza preparatului cu condiia
c aceasta nu va duna
tratamentului antiTB
(evaluai posibilitatea
administrrii preparatului de
3 ori pe sptmn). schema respectiv de
Anulai preparatul, dac
acesta nu va duna
tratamentului antiTB
Manifestri Cicloserina, Pentru a nltura
psihotice Izoniazida, manifestrile psihotice,
Fluorchinolone, anulai preparatul pentru o
Etionamida/Prot perioad scurt (1-4
ionamida sptmni).
ncepei tratamentul psihozei
Micorai doza sau anulai
preparatul cauzal, dac
aceasta nu va duna
tratamentului antiTB
Depresia Situaia socio- Ameliorarea condiiilor
economic, socio-economice.
bolile cronice,
Cicloserina, Oferii consiliere individual
Fluorchinolone, sau de grup.
150
Dereglrile auditive iniiale
pot fi prezente la bolnavii
tratai anterior cu
aminoglicozide n astfel de
situaii este necesara
efectuarea audiogramei
nainte de iniierea
tratamentului antiTB MDR
Pierderea auzului poate fi
Riscul avansrii gradului de
hipoacuzie trebuie estimat
vis-a-vis de riscul anulrii
medicamentului injectabil n
tratament
Unii bolnavi vor necesita
psihoterapie pe toat durata
tratamentului antiTB MDR.
Prezena n anamnez a
afeciunilor psihice nu
reprezint o contraindicaie
pentru administrarea
preparatelor nominalizate,
dar indic o posibilitate
crescut de apariie a
manifestrilor psihotice pe
parcursul tratamentului
antiTB MDR
Simptomele psihotice de
obicei sunt reversibile i
dispar dup finalizarea
tratamentultui antiTB MDR
sau anularea preparatului
Nu trebuie subestimat rolul
condiiilor socio-economice,
ele fiind un factor important
n dezvoltarea depresiei
 Izoniazida, Indicai tratament cu
Etionamida/ antidepresante.
Protionamida
Micorai doza sau anulai
preparatul cauzal, dac
aceasta nu va duna
tratamentului antiTB
Simptomele depresiei pot fi
periodice i se pot micora
odat cu tratamentul eficient
Prezena n anamnez a
perioadelor de depresie nu
reprezint o contraindicaie
pentru administrarea
preparatelor nominalizate,
dar indic o posibilitate
crescut de apariie a
depresiei pe parcursul
tratamentului antiTB MDR

Hipotirioza Etionamida/Prot Iniiai tratament cu Restabilire complet dup

ionamida, Paser levothyroxina. anularea Ps i Eto.

Monitorizarea TSH odata in Tratamentul combinat cu Ps

2 luni la necesitate, in caz de i Eto se asociaz mai
modificari frecvent cu hipotirioza dect
cu administrarea separat a
acestor preparate.

Greaa i voma Etionamida/Prot Apreciai gradul de Greaa i voma sunt destul

ionamida, Paser, deshidratare; la necesitate de frecvente n primele
Bedaquilina, efectuai rehidratare. sptmni de tratament, dar
Izoniazida, ele se micoreaz pe parcurs
Etambutol, Indicai antimimetice sau se supun tratamentului
Pirazinamida, Micorai doza sau anulai simptomatic.
Amoxicilin/Clav preparatul cauzal, dac
ulanic acid, n caz de vom sever este
aceasta nu va influenta necesar monitorizarea i
Clofazimina rezultatul tratamentului corecia electroliilor serici.
antiTB

Gastrit si dureri Paser, H2- blocante, inhibitori ai Formele grave de gastrit

abdominale Etionamida/Prot pompei protonice, antacide. sunt nsoite de hematemez
ionamida, i/sau melen (sunt rare)
Clofazemina, Anulai pentru o perioad
Fluorchinolone, scurt 1-7 zile preparatele Antacidele trebuie indicate la
Izoniazida, antiTB respective ore fixe pentru a evita
Etambutol, dereglarea absorbiei
Micorai doza sau anulai preparatelor antiTB(cu 2 ore
Pirazinamida preparatul cauzal, dac pn sau 3 ore dup
aceasta nu va influenta administrarea preparatelor
rezultatul tratamentului antiTBDereglrile sunt
antiTB reversibile dup anularea
preparatului

151
Hepatita Prirazinamida, Stopai tratamentul pn la
Izoniazida, dispariia manifestrilor
Rifampicina, hepatitei
Etionamida/Prot
ionamida, Paser, Excludei alte cauze de
Etambutol, hepatite
Fluorchinolone
Anulai preparatele cu
hepatotoxicitate maxim,
rencepei administrarea
medicamentelor cu
hepatotoxicitate redus
monitoriznd testele funciei
hepatice.
Culegei o anamnez
detaliat n vederea
suportrii hepatitei n trecut
i identificai preparatul cu
hepatotoxicitate maxim
Testarea serologica la
hepatita virala A,B,C
Cel mai frecvent dereglrile
sunt reversibile dup
anularea preparatului
respectiv

Nefrotoxicitate Streptomicina, Anulai medicamentul Diabetul zaharat sau

Canamicina, corespunztor afeciuni renale n anamnez
Amicacina, nu constituie o
Capreomicina Evaluai posibilitatea contraindicaie pentru
administrrii capriomicinei administrarea preparatelor
dac anterior au fost indicate nominalizate, cu toate aceste
aminoglicozide comorbiditile enumerate
n caz c este extrem de determin un risc crescut
necesar indicai preparatul de pentru dezvoltarea
2 sau 3 ori pe sptmn, insuficienei renale
dac pacientul suport o Insuficiena renal poate fi
astfel de schem (obligatoriu ireversibil
monitorizai nivelul
creatininei serice)

Reducei dozele altor

preparate antituberculoase n
corespundere cu clearance-ul
creatininei.

Dereglri Capreomicina, Verificai nivelul K+ Spitalizare n caz de

electrolitice Kanamicina, hipokaliemie sever
(hipokaliemie i Amicacina, n caz de hipokaliemie
hipomagneziemie Streptomicina verificai nivelul Mg++ i Spironolactona (25mg pe zi)
) Ca++ (n caz de suspecie la i amiloridul (5-10 mg pe zi)
hipocalcemie) pot reduce pierderile de kaliu
i magneziu
Compensai dereglrile
electrolitice Ele pot fi indicate n cazurile
cele mai severe

Neurita nervului Etambutol, Anulai Etambutolul. De obicei dereglrile sunt

Etionamida/Prot reversibile dup anularea

152
optic ionamida, Consultai oftalmologul etambutolului
Linezolid,
Clofazimina, Sunt descrise cazuri rare de
Rifabutin, neurit a nervului optic
Izoniazida, cauzate de streptomicin.
Streptomicina

Artralgii Pirazinamida, Indicai AINS Cu timpul artralgiile

Bedaquilina,
Fluorchinolone Micorai doza sau anulai
preparatul cauzal, dac
aceasta nu va duna
tratamentului antiTB
diminueaz fr intervenii
suplimentare.
n timpul administrrii
pirazinamidei poate crete
nivelul acidului uric.
Alopurinolul nu corijeaz
aceast deviere.

Prurit cutanat, Toate Prurit fr erupii cutanate n Dup dispariia simptomelor

medicamentele lipsa unei cauze evidente a alergice:
erupii cutanate acesteia:
severe, - preparatele
-tratament simptomatic cu antituberculoase sunt
oc anafilactic antihistaminice i unguente reintroduse treptat
- se ncepe cu doze mici
hidratante
ale preparatul cel mai
continuarea tratamentului sigur care nu va produce
EA
antituberculos cu
- dup trei zile doza treptat
supravegherea nemijlocit a se majoreaz
pacientului

Erupii cutanate - stoparea

administrrii preparatelor
antituberculoase

Preungirea Bedaquilina, Monitorizarea ECG Patologic, intervalul QTc

intervalului QTc Fluorchinolone, este prelungit n
Claritromicina, Monitorizarea electrolitilor hipercalcemie,
Clofazimina Atentie la pacientii cu IR in hiperpotasemie i mai scurt
ajustarea dozelor de n hipocalcemie;
fluorqinolone anumite medicamente
antiaritmice modific durata
intervalului QTc.

Modificari in Linezolid Stoparea medicamentului Modificri in

hemoleicograma cauza. hemoleucogram

153
 n caz de necesitate de (leicopenie, trombocitopenie,
administrare a Lzd de anemie, coagulopatii,
administrat doza de 300 mg eozinofilie)

n cazul mielosupresiei de
evaluat necesitatea
preparatului in schema de
tratament

n anemie sever- transfuzie

de singe

Alopecia Izoniazida, Incurajai pacientul s Poate fi cderea prului sau

Etionamida/Prot tolereze acest efect secundar numai subierea acestuia
ionamida
Acest efect este temporar i
reversibil dup stoparea
medicaiei

Ginecomastia Etionamida/Prot Incurajai pacientul s Rezolutia efectului are loc

ionamida tolereze acest efect secundar dupa stoparea medicatiei

Dureri musculare Linezolid Stoaparea temporar a Monitorizarea nivelului

administrrii preparatului acidului lactic n snge

Gust metalic Etionamida/Prot Incurajai pacientul s Rezoluia efectului are loc

ionamida, tolereze acest efect secundar dup stoparea medicaiei
Claritromicina,
Fluorchinolone

Not: Medicamentele notate cu caractere mai evideniat, se asociaz ntr-o msur mai mare cu
reacia advers respectiv , dect medicamentele scrise cu caractere obinuite.

154
 Anexa nr.6

Managementul farmaco-terapeutic al reaciilor adverse la preparatele utilizate n

tratamentul TB DR

Reacia advers Medicamente recomandate pentru corijare

Metoclopramid
Grea, vom, dispepsie
H2-histaminoblocante (ranitidin, famotidin, etc.)
inhibitorii pompei protonice (lansoprazol, omeprazol,
Pirozis, eructaii, dureri gatrice
etc). Evitai antacidel - reduc absorbia Fluorchinolone

Fluconazol, Cotrimazol (forme tabletate)

Candidoza bucal (nu n cadrul SIDA)
Loperamid
Diaree
Inhibitori selectivi ai serotoninei (fluoxetina,
Depresie sertralina), antidepresante triciclice (amitriptilin)

Lorazepam, Diazepam, Clonazepam

Excitaie psihomotorie
Dimenhidrinat
Insomnie
Haloperidol, Torazin, Risperidon (pentru prevenirea
Psihoz efectelor adverse extrapiramidale Biperiden)

Profilaxia reaciilor adverse Amitriptilin

neurologice la Cicloserin
Piridoxina (vitamina B6)
Neuropatie periferic
Meclicin, Dimenhidrinat, Proclorperazin, Prometazin
Simptome vestibulare
Ibuprofen, Paracetamol, Codein
Mialgii, artralgii, cefalee
Unguent cu hidrocortizon
Reacii cutanate, prurit
Antihistaminice, corticosteroizi (Prednisolon,
Reacii sistemice de hipersensibilitate Dexametazon)

Beta-agoniti inhalatorii (Salbutamol, Albuterol, etc.)

corticosteroizi inhalatorii (Beclometazon, Fluticazon,
etc.), corticosteroizi per os (Prednisolon),
Bronhospasm
corticosteroizi intravenos (Dexametazon,
Metilprednisolon)

155
 Levotiroxin
Hipoterioz
Substituirea K+, Mg++
Pierderi electrolitice

156
 Anexa nr.7
Instruciuni de mbrcare corect a echipamentului de protecie respiratorie

1. Asigurai-v c avei minile curate, pn la utilizarea echipamentulu. inei masca cu partea

posterioar ndreptat spre Dvs, separai marginile de sus i de jos ale mtii, i creai o cup.
ndoii uor masca la mijlocul clipsului pentru nas.

2. Asigurai-v c ambele seciuni ale mtii sunt complet desfcute.

3. Apucai masca de protecie respiratorie cu o mn, pozitionnd verso-ul acesteia n dreptul
feei dvs. Apucai ambele benzi de fixare cu cealalt mn. inei masca de protecie sub brbie,
cu partea frontal n sus, i aplicai benzile in jurul capului.

4. Fixai banda de sus i banda de jos.

5. Cu ambele mini, modelai clipsul pentru nas n aa fel nct acesta s fie plasat pe cel mai
ngust spaiu al nasului dvs. i pentru a garanta o bun potrivire i etaneitate.

157
6. Verificai etaneitatea mtii de protecie nainte de a ptrunde n zona de lucru.

Verificarea etaneitii mtii de protecie

1. Acoperii partea anterioar a mtii respiratorii cu ambele mini.
2. EXPIRAI adnc dac masca de protecie respiratorie este FR SUPAP;
INSPIRATI adnc dac masca de protecie respiratorie este CU SUPAP.
3. n cazul n care exist pierderi de aer n jurul nasului, reajustai poziia clipsului pentru nas
pentru a le elimina.
Repetati testul de etaneitate de mai sus.
4. n cazul n care exist pierderi de aer nspre mrginile mtii, rearanjai benzile de fixare pe
lateralele capului dvs. pentru a elimina aceste goluri.

158
Bibliografie
1. The Palliative Care Handbook (advice on clinical management) Sixth edition, Dorothy
House Hospice Care

2. Ghid ngrijiri Paliative, elaborat n cadrul Proiectului Dezvoltarea ngrijirilor paliative

n Republica Moldova, Programul Sntate Public, Fundaia Soros-Moldova, 2002,
editura EPIGRAF SRL

3. Guidelines for treating of cancer pain, the pocket edition of the Final Report of the
Texas Cancer Councils Workgroup on Pain Control. Texas Cancer Council, 2003

4. International Association for the Study of Pain (IASP): www.iasp-pain.org

5. Mooiu D., Ghid practic Prescrierea i utilizarea opioidelor n managementul durerii,

Braov, Romnia, Lux Libris, 2007

6. Twycross R., Wilckock A., Controlul simptomelor n cancerul avansat, Braov.

Romnia, Lux Libris, 2007, Copyright 2001. Traducerea n limba romn cu permisiunea
autorilor de Corin Gazdoiu i Daniela Mooiu

7. Twycross R., Wilckock A., Thorp S., Palliative care formulary, Radcliffe Medical
Press, 1998

8. Maria Dragot, Sinteze de ngrijiri paliative, 27 Iunie 2014

9. Woodroof R., Cancer pain, 1997. Traducerea n limba romn, cu permisiunea

autorilor de Corin Gazdoiu i Daniela Mooiu, Editura PHOENIX, 2002

10. Woodroof R., Controlul simptomelor n formele avansate de cancer, Asperula Pty Ltd.,
Melbourne, 1997, ed. ULYSSE, Chiinu, 2002. Traducere de Alexandru i Pavel Jalba

11. Protocol Clinic Naional ngrijiri paliative n dispnee, stare terminal

12. Protocol Clinic Naional ngrijiri paliative n patologia gastrointestinal

13. Protocol Clinic Naional ngrijiri paliative durerea n cancer

14. Protocol Clinic Naional ngrijiri paliative n escare

15. Recomandarea REC (2003) 24 a Comitetului de Minitri ai statelor membre privind

ngrijirea paliativ

16. Standardul ngrijirea paliativ a persoanelor infectate cu HIV i bolnave de SIDA,

aprobat Ministerul Sntii , 2010

17. AIDS: Palliative Care UNAIDS, Technical update, 2000

18. Palliative Care for AIDS at a large Urban Teaching Hospital: Program description and
preliminary Outcomes, JOURNAL OF PALLIATIVE MEDICINE, Volum 6, Number 3,
2003
159
19. HIV /AIDS Palliative Care Guidance for the United States Government in country Staff
and Implementing Partners, 2006

20. Breitbart W. Pain. A Clinical Guide to Supportive and Palliative Care for HIV/AIDS,
2003, ed. ONeill JF, Selwyn P, Schietinger H. 85 -122. Washington, DC: Health
Resources and Services Administration. http://www.hab.hrsa.gov/tools/
palliative/chap4.html Accessed July 5, 2006

21. Foley KM, Aulino F, Stjernsward J. Palliative Care in Resource-Poor Settings. A

Clinical Guide to Supportive and Palliative Care for HIV/AIDS, 2003 ed. ONeill JF,
Selwyn, Schietinger H. 387-407. Washington, DC: Health Resources and Services
Administration. (Accessed July 5 2006 http://www.hab.hrsa.gov/tools/
palliative/chap19.html)

22. Selwyn PA et al. Palliative care for AIDS at a large urban teaching hospital: program
description and preliminary outcomes. Innovations in End-of-Life Care, 2002, 4
(accessed July 5 2006
http://www2.edc.org/lastacts/archives/archivesMay02/featureinn.asp) (Reprinted in J
Palliative Medicine 2003; 6: 461-74)

23. World Health Organization. WHO definition of palliative care. (Accessed 5 July 2006

24. World Health Organization. Cancer Pain Relief and Palliative Care, Report of a WHO
Expert Committee. Geneva: World Health Organization, 1990

25. Jean R. Anderson, MD A Guide to the Clinical Care of Women with HIV, edition
2001

26. Rober Twycross, Andrew Wilcock ,,Controlul simptomelor n cancerul avansat,

traducere n limba romn, 2003

27. Roger Woodruff Durerea n cancer, traducere n limba romn, 2002 Standard
ngrijirea paliativ a persoanelor infectate cu HIV i bolnave de SIDA, aprobat de
Ministerul Sntii , 2001

28. , , Global AIDS learning Evolution

Network, 13

29.
, 2010

30. Gidul EACS 2013

31. IMAI district clinician manual: hospital care for adolescents and adults, guidelines for the
management of illnesses with limited-resources; WHO 2010

32. Companion handbook to the WHO guidelines for the programmatic management of drug-
resistant tuberculosis. WHO, 2014Guidelines on the management of latent tuberculosis
infection. WHO, 2015

33. Management of tuberculosis and HIV coinfection. Clinical Protocol for the WHO

160
 European Region (2013 revision). WHO, 2013

34. Ghid de ingrijiri palliative pentru medicii de familie, Chisinau 2013

35. Guidelines for Providing Palliative Care to Patients with Tuberculosis, HPCA TB
Guidelines May 2011

36. World Health Organization. Definition of Palliative Care. World Health Organization
Web site: http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en

37. Committee on Bioethics and Committee on Hospital Care(2000). Palliative Care for
Children,Pediatric Vol 106 (2) August 1, 2000, pp.351-357

38. European Association of Palliative Care (EAPC) Taskforce: IMPaCCT: standards for
paediatric palliative care in Europe. European Journal of Palliative Care 2007, 14:2-7

39. Franca Benini, Marco Spizzichino, Manuela Trapanotto and Anna Ferrante. Pediatric
palliative care, Italian Journal of Pediatrics 2008, 34:4

40. A Mancini, S Uthaya, C Beardsley, D Wood and N Modi. Practical guidance for the
management of palliative care on neonatal units 1st Edition February 2014, Chelsea and
Westminster Hospital, NHS Fundation Trust

41. Alison Twycross, Stephanie J Dowden, Elizabeth Bruce, Managing pain in children a
clinical guide, 2009, pp 39-67

42. Basic Symptom Control in Paediatric Palliative Care: The Rainbows Children's Hospice
Guidelines 8th ed. 2011

43. Max Watson, Caroline Lucas, Andrew Hoy, Jo Wells. The essential and holistic guide to
palliative care, Oxford Handbook of Palliative care, the 2d edition, 2009

44. M.M. Tabbers, C. DiLorenzo, M.Y. Berger, C. Faure, M.W. Langendam, S. Nurko,A.
Staiano, Y. Vandenplas, and M.A. Benninga. Evaluation and Treatment of Functional
Constipation in Infants and Children: Evidence-Based Recommendations From
ESPGHAN and NASPGHAN In: Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition
2014;58: 258274

45. Deborah Tomlinson, Carl L. Von Baeyer, Jennifer N. Stinson, Lillian Sung, A Systematic
Review of Faces Scales for the Self-report of Pain Intensity in Children.In Pediatrics
November 1, 2010 vol. 126 no. 5 e1168-e1198 doi: 10.1542/peds.2010-1609

46. Jenifer R. Lightdale, David A. Grems. Clinical Report .Gastroesophageal Reflux:

Management Guidance for the Pediatrician. Published online April 29, 2013 Pediatrics
Vol. 131 No. 5 May 1, 2013 pp. e1684 -e1695 (doi: 10.1542/peds.2013-0421) From the
American Academy of Pediatrics

47. W. Hulse, Guideline for the care of a gastrostomy in children, Gastrostomy Care-
Paediatrics 1.0 Final (March 2012). Gastrostomy tube care in children and young
people, Children With Complex Needs Nurse. TAMESIDE HOSPITAL NHS
FOUNDATION TRUST

161
48. Solange Tamara Rou, Odetta Duma, Stela Goia, Evaluarea i autoevaluarea durerii
acute la copil, Revista Romn de Pediatrie Volumul LXI, NR. 3, AN 2012 pag.225-
258

49. Mariana Moiceanu, Doina Plesca, Felicia Buruiana, D. Dragomir, V. Popescu, Metode de
evaluare a durerii la copii i adolesceni, Revista Romn de pediatrie VOL. LV, NR. 1,
AN 2006, pag. 54-64

50. Carl L. Von Baeyer, Childrens self-reports of pain intensity: Scale selection, limitations
and interpretation, Pain Research and Management. 2006 Autumn; 11(3): 157162.

51. Galina Rusu, Tatiana Juravliov, Angela Vmescu, Ana Kirilova, Boala diareic acut la
copil. Protocol clinic naional PCN-67, Chiinu 2013

52. Ion Mihu, Olga Tighineanu. Refluxul gastroesofagian la copil. Protocol clinic naional
PCN-128, Chiinu 2013

53. Keith Howard, Leanne Crittenden, Rob Smith. Bart Cavalletto, Matthew O` Meara,
Infants and children: Acute Management of Seizures Clinical Practice Guidelines,
Second edition,September 2009, NSW Health

54. Palliative Care: symptom management and end-of-life care.INTEGRATED

MANAGEMENT OF ADOLESCENT AND ADULT ILLNESS,
WHO/CDS/IMAI/2004.4 Rev. 1

55. Emily Harrop, Clare Edwards. How and when to refer a child for specialist paediatric
palliative care. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2013;0:17. doi:10.1136/archdischild-
2012-303325

56. Sarah Friebert, Mary Jo Gilmer, Stacy Remke, Maria Riggs, David Steinhorn, Suzanne
Toce.Standarts of practice for pediatric Palliative Care and Hospice, 2009

57. Pocket book of Hospital care for children Guidelines for the management of common
childhood illness second edition, World Health Organization 2013

58. WHO Guidelines on the Pharmacological Treatment of Persisting Pain in Children with
Medical Illnesses, Geneva: World Health Organization; 2012

59. Anita Aindow, Dr Lynda Brook. Essential Medicines List for Children (EMLc);
Palliative Care. World Health Organisation 2008

60. Yvan Vandenplas and Colin D. Rudolph. Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical
Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric
Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society
for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN). J Pediatr
Gastroenterol Nutr, Vol. 49, No. 4, October 2009

61. Satbir Singh, Anita Aindow. Association for Paediatric Palliative Medicine Master
Formulary 2015 (3rd Edition). August 2014

162