CUPRINS

Lista abrevierilor………………………………………………………………………….…….…2
Lista figurilor și tabelelor….……………………………………………………………….….…..3
Introducere…………………………………………………………………………………….…..4
Partea Generală
Capitolul 1.Generalități. Noțiuni de anatomie. Incidența și etiologiile HDS..................................6
Subcapitol 1.1 Fiziopatologia HDS..........................................................................................10
Subcapitol 1.2 Evaluarea clinică și diagnosticul în HDS.........................................................11
Capitolul 2. Managementul și prevenția HDS...............................................................................14
Subcapitol 2.1. Resuscitarea hemodinamică și managementul preendoscopiei.......................14
Subcapitol 2.2. Managementul endoscopic..............................................................................15
Subcapitol 2.3. Managementul farmacologic al hemoragiei non-varicoase............................15
Subcapitol 2.4. Tratamentul farmacologic în hemoragii produse de varice esofagiene...........16
Subcapitol 2.5. Managementul nonfarmacologic.....................................................................17
Subcapitol 2.6 HDS produsă de ulcer peptic............................................................................18
Subcapitol 2.7 Eradicarea HP...................................................................................................19
Subcapitol 2.8 Prevenția varicelor esofagiene..........................................................................19
Subcapitol 2.9 Prevenția leziunilor de stres la nivelul mucoasei..............................................20
Partea Specială
Capitolul 3
Subcapitol 3.1 Scopul lucrării..................................................................................................22
Subcapitol 3.2 Material și metodă............................................................................................22
Subcapitol 3.3 Rezultate...........................................................................................................24
Concluzii........................................................................................................................................43
Bibliografie....................................................................................................................................45

1
 Lista abrevierilor:

AINS- Antiinflamatoate Non-Steroidine

IPP-Inhibitori de Pompă de Protoni
HDS-Hemoragii Digestive Superioare
HDI-Hemoragii Digestive Inferioare
HP-Helicobacter Pylori
BB-Beta-blocant
TIPS-Șunt transjugular intrahepatic portosistemic
INR-Rata Normalizată Internațional
ATI-Anestezie-Terapie Intensivă
GI- gastrointestinal
COX-2 -cyclooxigenaze-2
CV- cardiovascular
DZ- Diabet zaharat
HD- hemoragie digestivă

2
 Lista figurilor și tabelelor:
Tabel 1.1 Surse de hemoragie la pacienții internați cu HDS în anii 2000-2002 (Principii ale
Medicinei Interne Harrison’s, Vol I, Ediția a XVII-a)…………………………….…………...…9
Tabel 1.2 Scorul de risc Blatchford……………………………………………………………...13
Tabel 1.3 Clasamentul Rockall......................................................................................................14

3
 Introducere
“Stomacul se află cel mai jos și are un loc ascuns în corp datorită impurității acestuia, ca
și cum natura a cruțat membrii principali și a exilat stomacul și intestinele departe de locul cauzei
și a îngrădit-o cu ajutorul diafragmei pentru a nu deranja partea rațională a minții cu
inoportunitățile acestuia. Acești membri servesc pe cei mai înalți. Unii dintre ei transformă
mâncarea în suc , alții o digeră în diferite umori, alții elimină excesul.”
(Alessandro Benedetti, 1497)
Anatomiștii antici și medievali aveau cunoștiințe destul de grosiere asupra structurii
stomacului , colonului și a intestinelor , divizând mai târziu în șase secțiuni care au rămas și
astăzi numele organelor și în anatomia modernă. Aceștia au conștientizat importanța sistemului
digestiv ca fiind o funcție importantă a organismului și că, dezechilibrul la acest nivel ar avea
rezonanță în întreg organismul. Tămăduitorii din acea vreme priveau stomacul ca fiind o entitate
activă, care, gândea singură. „Natura a înzestrat doar stomacul și părțile apropiate gurii acestuia
abilitatea de a putea simți lipsa mâncării asemenea animalelor care sunt impulsionate și stimulate
să caute hrană. ” (Galen)
Pe de altă parte , intestinul și colonul ocupau oarecum o poziție mai pasivă, bazându-se
pe atribuțiile lor, lungime și grosime, pentru a absorbi nutrienți și depozita excesul.
Hemoragiile digestive superioare (HDS) sunt hemoragii care pornesc de la nivelul
tractului digestive superior, mai exact de la nivelul esofagului, stomacului sau a duodenului.
Sângele poate fi decelat în hematemeză sau într-o formă alterată a sa în scaun, melenă. În funcție
de cantitatea de sânge pierdută, simptome de hipovolemie și șoc hemodinamic pot sau nu să fie
prezente.Din această cauză hemoragia digestiva superioară este considerată o urgență medicală,
fiind nevoie de un diagnostic precoce și tratament imediat. Aceste hemoragii pot fi provocate de
ulcerul peptic, eroziuni gastrice, varice esofagiene și în rare cazuri de cancer gastric.( Comitetul
Societății engleze de Endoscopie Gastroenterologică, 2002)
Această afecțiune este un stadiu avansat de manifestare al altor patologii din sfera
gastroenterologică, motiv pentru care trebuie să ne uităm mai în amănunt în cauzele apariției
hemoragiei digestive.
Incidența hemoragiilor superioare digestive este de aproximativ 100 de cazuri la 100.000
oameni per an. Sângerări care pornesc de la nivel gastrointestinal superior sunt de patru ori mai
obișnuite decât cele care pornesc de la nivel inferior iar rata mortalității ajunge în jur de 6-10%
în Statele Unite.( Maurice A Cerulli, Shahzad Iqbal, Upper Gastrointestinal Bleeding, 2016).
Datorită numărului mare de cazuri și patologie extrem de diversificată, considerăm că
este necesară o aprofundare în acest subiect, de la nivel epidemiologic si etiologic până la
tratamente, medicație și prognoze. Sperăm că acestă lucrare să poată contribui la un nou mod de
a prelua, evalua , și de ce nu trata această patologie.
În cele ce urmează am încercat să corelăm cunoștiințe teoretice alături de o parte statistică
pentru a putea realiza diferențe de număr și evoluții în cadrul județului Arad a patologiei gastrice
și anume ulcer gastric și hemoragii digestive. Am reușit corobarea a peste două mii de fișe de
observație a pacienților în anul 2012 a secției de Gastroenterologie din cadrul Spitalului Județean
Clinic și de Urgență Arad.

4
Partea Generală

5
 Pentru o mai bună ințelegere a temei pe care urmează să o dezvoltăm, considerăm că este
necesar introducerea unor noțiuni de anatomie și fiziopatologie în concordanță cu subiectul
discutat.
Sistemul digestiv reprezintă un complex de organe care împreună îndeplinesc funcții de
prehensiune , modificare mecanică și chimică a substanțelor ingerate, digestie, absorbția
substanțelor nutritive , eliminarea în afara corpului a produselor reziduale. El mai îndeplinește și
funcția de dezintoxicare a substanțelor nocive pătrunse în organism accidental sau intenționat.
Lungimea tubului digestiv este de aproximativ 8-10 metri și este format din cavitatea bucală,
faringe, esofag, stomac, intenstin subțire și intestin gros. De-alungul tubui digestiv se află o serie
de organe anexe, cu rol în facilitarea digestiei și a proceselor chimice implicate: glandele
salivare, ficatul și pancreasul. Ultimele două sunt anexate intestinului subțire. Procesul de
digestie este divizat în 3 faze: ingestivă, de la nivelul cavității bucale până la stomac, digestivă,
stomacul și intenstinul subțire, și egestivă, intestinul gros. La intersectarea acestor segmente se
deosebesc cele mai complexe structuri care au rol în deplasarea bolului alimentar într-o singură
direcție și preîntâmpină refluxul acestuia , fiecare segment anatomic având un rol crucial cu
chimismul și flora specifică.
Cantitatea cea mai mare de organe din corpul omenesc se află în abdomen: stomacul,
ficatul, pancreasul, intestinul subțire, intestinul gros, splina, rinichii, glandele suprarenale,
ureterele, vezica urinară, prostată (la bărbat), uterul, ovarele, trompele uterine (la femei). La
nivelul cutiei toracice sunt inima, plămânii, timusul și esofagul. Unele organe au o localizare
diferită față de aceste cavități, aici amintind organele genitale externe masculine și feminine.
Din punct de vedere morfologic și funcțional, viscerele sunt împărțite în 2 mari clase:
cavitare și parenchimatoase. Pe lângă faptul că sunt prevăzute cu un lumen circumscris de pereți,
viscerele cavitare au în constrituția lor patru tunici: mucoasă, submucoasă, musculară și
adventice sau tunica seroasă.
Tunica mucoasă este alcătuită dintr-o componentă epitelială reprezentată prin epiteliul de
căptușire cu glande intraparietale, și dintr-o componentă conjunctivă, lamina proprie sau
corionul. Peste acest strat celular se mai poate insera și un strat de celule musculare, constituind
musculara mucoasei. Țesutul conjunctiv lax oferă stratului submucos elasticitatea carcteristică
acestuia. La acest nivel se află vasele sangvine, limfatice și nervii. Tunica musculară este
formată în cea mai mare parte de celule musculare netede.Dispunerea celulelor este de obicei în
2 planuri caracteristice: stratul longitudinal și stratul circular, acesta din urmă hipetrofiându-se în
anumite locuri formând sfinctere. Tunica seroasă este stratul cel mai exterior al unui viscer.
Formată din țesut conjunctiv lax, aceasta învelește la exterior organele lipsite de tunică seroasă.
Hemoragiile digestive superioare pot apărea în cinci feluri diferite.
1.Hematemeza este refularea sângelui proaspăt roșu necoagulat sau prin sânge cu aspect specific
în zaț de cafea.
2.Melena este materia fecală de culoare neagră , consistență păstoasă cu miros neplăcut.
3.Hematochezia este trecerea sângelui necoagulat de culoare roșie sau maro-brun la nivelul
rectului.

6
4.Hemoragia gastro-intestinală ocultă este trecerea și digerarea sângelui în scaun , fără a se vedea
macroscopic , decelabil doar prin teste specifice de identificare a hematiilor în scaun.
5.Pacienții se mai pot prezenta doar cu simptome de anemie sau pierdere de sânge cum ar fi
scaune decolorate, sincope, angină sau dispnee. Incidența anuală de internări în spital a
pacienților cu hemoragii digestive superioare este în Europa de aproximativ 0.1% cu o rată a
mortalității cuprinsă între 5 și 10%. Rar se întâmplă ca pacienții să moară datorită
exsangvinării.Un mai mare procentaj se datorează comorbidităților prezente. Rata mortalității la
pacienții sub 60 de ani în absența altor patologii decât digestive este sub 1%.
Ulcerul peptic este printre cele mai comune cauze de hemoragii digestive superioare
( aproximativ 50% ). Un număr tot mai mare este datorat medicației antiinflamatorie
nonsteroidiană, cu prevalența scăzută a Helycobacter pylori. Rupturile din sindromul Mallory-
Weiss dețin in jur de 5-10 până la 15% din cazuri. Proporția pacienților cu hemoragii digestive
superioare cauzate de varice esofagiene variază de la 5% până la 30%, în funcție de
populație.Gatropatii hemoragice sau erosive sau esofagite erozive cauzează deseori hemoragii
digestive superioare, însă hemoragiile masive sunt rare.
În plus față de trăsăturile clinice, informații suplimentare importante sunt aduse în plus în
ajutorul clinicianului de endoscopie. O treime din pacienți cu hemoragii active sau leziuni
vasculare vizibile sunt o urgență chirugicală și necesită tratament conservator. Endoscopia
efectuată la acești pacinți este o necesitate , endoscopia având un rol terapeutic prin
electrocoagulare , terapie prin injectare de substranțe cum ar fi alcoolul pur sau epinefrina
1:10.000.Pacinții cu baza de ulcerație curată au șanse de hemoragie digestivă aproape zero.
Experimente documentate și controlate au arătat că doze mari de inhibitori de pompă de
protoni ( Omeprazol 80mg în bolus și 8mg/h perfuzabil), formulă creată pentru a menține
constant nivelul pH-ului gastric peste 6, sunt dovedite ca fiind eficace în privința hemoragiilor
ulterioare la pacienții cu risc mare de ulcer ( hemoragie activă, vas de sânge vizibil dar nu
perforat, plachetă aderentă) după tratament endoscopic adecvat. Introducerea terapiei la toți
pacienții cu hemoragie gastrică superioară nu reduce semnificativ riscul hemoragiilor ulterioare,
a transfuziilor sau nivelul mortalității în contrast cu terapia inițială doar atunci când riscul
hemoragiei a fost identificat în perioada endocscopiei.
O treime din pacienți diagnosticați cu hemoragie digestivă superioară vor prezenta un nou
episod hemoragic în următorii 1-2 ani.Pentru a preveni recurența hemoragiei, atenția
clinicianului trebuie să fie axată pe cei trei factori majori în patogeneza ulcerului: agentul
Helicobacter Pylori, Antiinflamatoare Nonsteroidiene și acidul gastric. Eradicarea
Helicobacterului la pacienții cu hemoragii digestive superioare scade rata de reapariție a
hemoragiei cu până la 5%. În cazul în care sunt prezente ulcere hemoragice la pacienți carora le
sunt administrate antiinflamatoare nonsteroidiene se recomandă oprirea tratamentului respectiv.
Dacă tratamentul respectiv este absolut necesar se începe prescrierea unui Inhibitor de Pompă de
Protoni. Prevenirea planului terapeutic al antiinflamatoarelor nonsteroidiene pe termen lung
include folosirea Inhibitorilor Selectivi de Cyclooxigenaze 2 (COX-2) . Inhibitorii de Pompă de
Protoni împreună cu Misoprolol s-a dovedit a fi un tratament eficace de coterapie, însă IPP sunt
folosiți mai frecvent folosiți datorită timpului de înjumătățire mai mare și mai puține efecte
adverse. Însă fie coterapia cu PPI sau Inhibitori Selectivi de Cyclooxigenaze 2 sunt asociate cu
episoade de hemoragie la pacienții cu risc crescut cu pînă la 10%. Combinația Cyclooxidazelor 2

7
cu IPP dovedesc o scădere semnificativă a reapariției episoadelor hemoragice. Pacienții cu
ulcere hemoragive cu sursă de origine care nu includ H.Pylori sau AINS trebuie să rămână pe un
tratament antisecretor pe o periaodă nedefinită.
Rupturi Mallory-Weiss. Istoricul clasic este prezentat de vărsături, greață sau tuse
cu hematemeză în special la pacienții potatori. Aceste rupturi care apar la partea gastrică a
joncțiunii gastroesofagiană se opresc spontan în 80-90% din cazuri și reapar doar în 0-7%.
Terapia endoscopică este indicată pentru aceste rupturi active Mallory-Weiss. Terapia
angiografică prin embolizare și interevenția chirugicală prin suturi este rareori necesară.
Varice esofagiene. Cazurile de varice esofagiene care prezintă hemoragie la acest
nivel au un rezultat mai prost decât cazurile de hemoragie digestivă superioară. Tratamentul
endoscopic al hemoragiilor acute și terapia endoscopică repetată pentru a eradica varicele
esofagiene reduc semnificativ reactivarea hemoragiei și reduc semnificativ mortalitatea.
Ligatura varicelor la nivelul esofagian prin tratamentul endoscopic este tramentul de elecție al
acestei patologii , se reduc complicațiile și necesită mai puține intervenții endoscopice
sclerozante ulterioare.
În ajutorul terapiei endoscopice pentru ameliorarea hemoragiei acute a varicelor
esofagiene intervine Octreotidul (50μg/h intravenos pentru 2-5 zile).Alți agenți vasoactivi cum ar
fi Somatostatina sau Terlipresina, care pot fi găsite în afara Statelor Unite, sunt de asemenea
foarte eficace. Terapia antibiotică (cu Quinolone de exemplu) la cazurile de ciroză decompensată
prin hemoragie la nivel digestiv este de asemenea recomandată deoarece acesta reduce șansa
apariției infecției bacteriene și reduce deasemenea și mortalitatea la acest tip de pacienți. Pe
termen lung tratamentul cu betablocanți nesectivi scade numărul apariției hemoragiei la nivel
esofagian. Terapia cronică cu beta blocanți plus ligatura endoscopică este recomandată pentru
prevenirea hemoragiei.
La pacienții cu episoade recurente hemoragice deși tratate endoscopic și medicamentos se
recomandă tratament mai invaziv. Șunturile transjugulare intrahepatic portosistemice scad într-o
manieră mult mai eficientă riscul reapariției hemoragiei în contrast cu terapia endoscopică deși
encefalopatia hepatică apare ca și complicație iar rata mortalității crește si ea. Majoritatea
pacienților cu TIPS prezintă în primii doi ani de la intervenție stenoza șuntului și necesită
intervenție chirugicală deși folosirea noilor tipuri de stent-uri a crescut eficiența acestora în
primul an de folosință. Șunturile TIPS, printr-o comparație aleatorie cu șuntul spleno-renal în
cazurile din clasa A sau B din clasamentul Child-Pugh la cirotici nu au dezvăluit nici o diferență
în tiparul hemoragiei, concluzionând ideea ca șunturile TIPS sunt cel mai eficient folosite la
pacienții cu patologii heptaice mai grave decât cei cu transplant anticipat. Patologia cirotică bine
compensată nu are nevoie de un număr foarte mare de intervenții cu scop de decompensare, deși
trebuie luat în considerare și riscul chirugical.
Hipertensiunea portală este și ea responsabilă de hemoragii atât la nivelul varicelor
esofagiene, cât și la nivelul varicelor intestinului subțire sau gros.
Gastropatii erozive și hemoragice. Gastropatiile erozive și hemoragice, etichetate
gatrite, se referă defapt la hemoragii și eroziuni subepiteliale vizualizate endoscopic. Acestea
sunt leziuni de stres la nivelul mucoasei și nu provoacă hemoragii puternice. De cele mai multe
ori aceste patologii de dezvoltă pe fondul unui consum de AINS, alcool sau expunerea la cantități

8
mari de stres. Jumătate din pacienții care consumă cronic AINS prezintă eroziuni ( 15-30%
prezintă ulcer), în timp de 20% din potatorii cronici prezintă semne clinice de HDS și eroziuni
hemoragice subepiteliale.
Injurii la nivelul mucoasei gastrice apar doar la pacienții grav bolnavi: cei care au fost
expuși la traume grave, invervenții chirugicale majore, arsuri depășind mai mult de 1/3 din
suprafața totală a pielii, patologii majore intrcraniene și altele ( respirație artificială sau
coagulopatii). Hemoragiile semnificative nu apar doar în cazul în care sunt prezente și ulcerații.
Rata de mortalitate este ridicată datorită comorbidităților cu care se prezintă aceștia.
Incidența hemoragiilor datorate stresului sau ulcerațiilor a scăzut dramatic în ultimii ani
probabil cauza principală fiind o atenție sporită asupra pacienților critici. Profilaxia
farmacologică pentru hemoragii poate fi considerată relativ riscantă când vorbim despre tipul de
pacient anteroir menționat. Multiple testări pe loturi de pacienți au demonstrat eficacitatea
terapiei cu antagoniști de receptori H2, tratament mult mai benefic terapeutic decât sucraltaful
însă superior suspensie cu punere în circulație rapidă cu PPI prin tub nazogastric. Terapia
profilactică scade hemoragia dar nu și rata mortalității.
Alte cauze. Nu așa de frecvente sunt celelalte cauze care determină hemoragiile
digestive superioare. Dintre acestea enumerăm eroziuni duodenale, neoplasme, fistulă
aortoenterică, leziuni vasculare ( Teleangiectazia ereditară Osler-Weber-Rendu), ectazia
vasculară gastrică antrală ( „stomac în pepene”) , prolaps gastric ( prolapsul stomacului proximal
în esofag, în special la alcoolici), hemobilia si hemoragia de la nivelul ductului biliar sau
pancreatic.
Surse de hemoragii la pacienții internati cu HDS în anii 2000-2002 Tabel 1.1
SURSE DE HEMORAGIE PROCENRAJ PACIENȚI %
1 Ulcere 31-59
2 Varice 7-20
3 Rupturi Mallory-Weiss 4-8
4 Eroziuni gatro-duodenale 2-7
5 Esofagită erozivă 1-13
6 Neoplasm 2-7
7 Ectazie vasculară 0-6
8 Fără sursă hemoragică identificată 8-14
Etiologiile Hemoragiei Digestive Superioare
Hemoragiile digestive superioare pot fi datorate unor cauze variate , care pot fi localizate în
funcție de sediul anatomic al lezunii sau în funcție de mecanismul sângerării. În funcție de
mecanismul sângerării, hemoragiile pot fi datorate:
- Unei leziuni a peretului tubului digestiv superior
- Unei leziuni vasculare
- Unei tulburări a coagulării

9
Examenul subiectiv, obiectiv și anamneza pot arăta uneori etiologia hemoragiei, însă datele
paraclinice au rolul de a înlătura orice dubiu. Terapia endoscopică este folosită cel mai frecvent
în zilele noastre, fiind metoda de elecție atăt în scopul identificării locului hemoragiei cât și în
scop terapeutic. Investigația radiologică împreună cu alte determinări paraclinice sunt necesare și
utile atunci când endoscopia nu poate fi efectuată.
1.1 Fiziopatologia HDS
Varice esofagiene. Acestea sunt prezente în aproximativ 50% din cazurile de ciroză, iar
rata dezvoltării acestora este între 5 și 15% în funcție de severitatea patologiei hepatice. Varicele
esofagiene se dezvoltă datorită hipertensiunii sistemice sau segmentale, ajungând până la
obstrucția venei portale cauzată de ciroza hepatică. Aceste varice se dezvoltă pentru a
decompensa hipertensiunea venei portale și întoarcerea sângelui în circulația sistemică. Un
număr mare de factori clinici și fiziologici sunt asociați cu varice hemoragice la pacienți cu
stagiu final hepatic. Deși varicele esofagiene se pot dezvolta în orice porțiune a tractului
gastrointestinal, cea mai comună localizare este la esofagul distal, stomac și rect. Joncțiunea
gastroesofagiană prezintă cel mai subțire țesut și zona cea mai favorabilă de dezvoltare a
varicelor hemoragice. Factori de risc majori asociați cu varice hemoragice sunt apariția de varice
de calibru mai mare, crește disfuncția hepatică și numărul episoadelor de hemoragie de la acest
nivel.
Leziuni ale mucoasei date de către stres. Acest tip de leziune împreună cu
hemoragia care o precede rămân cele mai comune cauze de HDS acută la pacienții critici , cu un
procentaj cuprins între 1,5% și 8,5% incidența estimată de hemoragii gastrointenstinale evidente.
Doi factori de risc majori sunt ascociați cu această patologie și anume ventilația artificială pentru
mai mult de 48 de ore și coagulopatia definită de numărul trombocitelor sub 50.000/mm 3 și/sau
INR mai mare de 1,5. Alți factori de risc sunt incluși in acest grup sunt intervențiile chirugicale,
traume , insuficiență de organ, sepsis, arsuri severe, afecțiuni neurologice. În plus,
anticoagulanții, doze mari de corticosteroizi și internare prelungită pe ATI pot crește riscul
apariției leziunilor de mucoasă dată de stres la pacienții bolnavi critici.
Alte cauze de HDS. O ruptură Mallory-Weiss este o lacerație longitudinală a
mucoasei în zona esofagului distal și proximal. Această ruptură gastroesofagiană duce la
hemoragii de la arterele din stratul submucos. Incidența rupturilor Mallory-Weiss la pacienții cu
HDS este în jur de 5%. Aceste lacerații sunt de obicei asociate cu cu creșterea presiuni
intraabdominale, rezultând în ruperea și apariția lacerațiilor stratului mucos la joncțiunea
gastroesofagiană. Factori de risc precipitanți pentru rupturile Maoory-Weiss sunt vărsăturile,
manevra Valsalva cu glota închisă, tușitul, strănutatul, convulsii, resuscitare cardiopulmonară,
traumă abdominală cu obiect bont. Alți factori de risc care trebuie luați în considerare sunt
cetoacidoza diabetică și hernia hiatală. Incidența cea mai mare a rupturilor Mallory-Weiss o au
indivizii între 30 și 50 de ani , sex masculin.
Fistule aortoenterice sunt conexiuni directe între aortă și tractul gastrointestinal. Ele se
asociază deseori cu grefe abdominale prostetice în care sunt implicate necroza și infecția grefei
în dezvoltarea unei fistule. Localizația fistulelor aortoenterice este la treimea inferioara a
duodenului însă pot să apară și la nivel jejunal sau ileal. Alți factori ascociați cu fistule și
hemoragii la acest nivel sunt ulcerele penetrante, tumori metastatice, traume, radioterapie și
invazie a unui corp străin.

10
 HDS cauzate de o tumoră malignă de tract GI reprezintă 3% din totalul cazurilor de HDS.
În acest caz hemoragia pornește într-un stagiu mai latent al malignității când tumora depășește
volumul sanguin disponibil rezultând multiple leziuni vasculare la nivelul mucoasei manifestate
prin ulcerații și eroziuni. Factorii precipitanți în aceste tipuri de leziuni nu sunt complet înțeleși,
însă sângerarea survine la bărbați cu comorbidități cum ar fi hipertensiune cardiacă, insuficiență
renală cronică, diabet sau alcoolism. Leziunile Dieulafoy sunt responsabile pentru mai puțin de
2% din totalul cazurilor de HDS.
1.2 Evaluarea clinică și diagnosticul în HDS
Evaluarea inițială a pacientului care se prezintă cu simptome acute ale HDS include un
istoric medical complet, examen obiectiv și analize de laborator țintite pe clasarea severității și
urgenței hemoragiei. Aprecierea inițială este folosită pentru a identifica pacinții cu risc crescut la
care este necesară intervenția rapidă și eificientă pentru a minimiza morbiditatea și mortalitatea.
Cea mai frecventă simptomatologie a HDS este hematemeza (30%) și/sau melena (20%).
În jur de 50% din pacienți se prezintă cu ambele simptome și aproape 5% din pacienți prezintă
hematochezie care estte sugestivă unei pierderi masive și rapide de sânge. Hematemeza este
indicativ pentru sângerare proximală de ligamentul lui Treitz; emeza acompaniată de sânge
necoagulat sugerează hemoragie activă pe când emeza în zaț de cafea sugerează hemoragie
limitată. Melena indică de obicei hemoragie proximală de ligamentul lui Treitz însă în unele
cazuri s-a observat implicarea intestinului subțire sau a colonului drept.
La pacienții cu hemoragie activă în ulcer peptic se relatează durerea în epigastru sau
cadranul drept superior. La pacienții cu rupturi Mallory-Weiss vărsăturile sau tusea poate
preceda hematemeza. Pacienții care se prezintă cu icter, fatigabilitate, anorexie și ascită
manifestă simptomele specifice hemoragiei variceale. Pacienții cu hemoragiei la nivelul tumorii
maligne a tractului GI por prezenta disfagie, scădere involuntară în greutate și cașexie.
Istoricul medical incluzând episoadele trecute de HDS poate identifica comorbidități
asociate HDS și poate direcționa managementul hemoragiei. Aproximativ 60% din pacienții cu
istoric de HDS sângerează de la leziunile precedente identificate. Un istoric medical amănunțit
este important pentru a surprinde hemoragii GI induse de medicamente. AINS, medicamente
antiplachetare și altele asociate cu esofagită pot fi identificate și ulterior modificate pentru un
trament mai eficient.
Valorile de laborator ( exemplu: hemoleucograma completă, biochimie, teste de
coagulare, evaluarea funcției hepatice) sunt folosite pentru a evalua severitatea hemoragiei.
Pacienții cu hipovolemie cauzată de pierderea masivă de sânge au nevoie de reechilibrarea rapidă
a volumului sanguin pierdut pentru a îmbunătăți stabilitatea hemodinamică și pentru a preveni
șocul hemoragic; acești pacienți vor fi transferați imediat la ATI. Simptomele sugestive a
hemoragiei masive includ hipotensiune ortostatică, confuzie, angină, palpitații severe și/sau
extremități reci. Pacienții cu risc crescut de reapariție a hemoragiei și risc crescut de mortalitate
sunt cei cu vârtă înaintată, comorbidități cronice critice, șoc și coagulopatii.
Endoscopia
Deși 80% din HDS sunt soluționate fără tratament, 20% vor recidiva. Acest tip de pacient
cu risc scăzut de recidivă pot fi tratați prin dispensarizare, însă cei mai multi dintre aceștia ar

11
trebuie să li se efectueze endoscopie superioară în primele 24 de ore de la episodul hemoragic
pentru a identifica sursa hemoragiei. Un alt motiv pentru această intervenție este căutarea
factorilor de prognostic pentru recidivarea hemoragiei și pentru a evalua necesitatea endoscopiei.
Lavajul nazogastric poate fi executat la pacienți apți pentru această manevră în scopul
îndepărtării materialului coagulat, sânge proaspăt și cheaguri înaintea endoscopiei. În plus,
lavajul nazogastric poate fi utilizat când nu este pusă cu certitudine caracterul hemoragiei și prin
aceasta pacientul poate beneficia de o endoscopie mai devreme.
Lavajul nazogastric pare a fi cel mai eficient utilizat în cazul pacienților stabili
hemodinamici fără evidențe de hematemeză; prezența sângelui proaspăt în aspirația prin tubul
nazogastric este prevestitor de leziuni cu risc crescut
Prognostic de evaluare
Acest prognostic de evaluare utilizează criterii clinice, de laborator și endoscopice pentru
a stratifica pacienții de la cei cu risc scăzut până la cei cu risc major de recidivă a hemoragiei.
Scorul de risc Blatchford este un tabel de organizare a pacienților și poate identifica
pacienții cu risc major folosind doar date clinice din examenul obiectiv și date de laborator
paraclinice. Scorul are o rază de la 0 (zero) la 23. Un scor de 0 găsește pacientul la clasa de risc
scăzut cu factori de prognostic pentru recidiva hemoragiei de 100%. Pacientul cu risc scăzut
poate fi tratat în siguranță prin dispensarizare fără a fi nevoie de endoscopie precoce. Un scor
cuprins între 1 sau mai mare situează pacientul într-o clasă de risc crescut iar un scor mai mare
de 6 indică intervenția endoscopică sau transfuzie sanguină.
Scorul de risc Blatchford Tabel
1.2
Variabile la prezentarea la medic PUNCTE(0=risc scăzut; ≥1=risc crescut)
Tensiunea arterială sistemică
100-109 mm Hg 1
90-99 mm Hg 2
<90 mm Hg 3
Nivelul ureei serice
6,5-7,9 mmol/L 2
8-9,9 mmol/L 3
10-24,9 mmol/L 4
≥25 mmol/L 6
Nivelul hemoglobinei (bărbați)
12-12,9 g/dL 1
10-11,9 g/dL 3
<10 g/dL 6
Nivelul hemoglobinei (femei)
10-11,9 g/dL 1
<10 g/dL 6
Alte variabile
Pulsul ≥100 bătăi/minut 1
Melenă 1

12
 Sincopă 2
Afecțiune hepatică 2
Insuficiență cardiacă 2

Clasamentul Rockall Tabel

1.3

Clasamentul Rockall utilizează atât criterii clinice cât și endoscopice anticipează riscul
mortalității și reapariției hemoragiei. Acest sistem de scoruri variază între 0 și 11 puncte, 11
reprezentând risc major de recidivă a hemoragiei iar un scor de 2 sau mai mic indică risc scăzut.
Comparând mai multe tipuri de scoruri și clasamente, Rockall produce un diagnostic mult mai
specific. Atât Blatchford cât și Rockall sunt unelte folositoare clinicienilor și poate reduce
semnificativ nevoia intervenției endoscopice la pacienții cu risc scăzut.
Variabile la prezentarea la medic PUNCTE
Vârsta
<60 de ani 0
60-79 de ani 1
≥80 de ani 2
Șoc
Pulsul >100bătăi/minut 1
Tensiunea arterială sistolică <100 mm Hg 2
Comorbidități
Cardiopatie ischemică, insuficiență cardiacă congestivă, alte 2
patologii majore
Insuficiență renală, insuficiență hepatică, cancer metastatic 3
Diagnostic endoscopic
Fără leziuni, rupturi Mallory-Weiss 0
Ulcer peptic, esofagită 1
Cancer de tract GI superior 2
Rezultatul endoscopic al ultimului episod hemoragic
Baza ulcerului curată, zonă pigmentată 0
Sânge prezent în tractul GI superior, hemoragie activă, vas de sânge 2
vizibil, cheag de sânge

13
 Capitolul 2. Managementul HDS

Subcapitol 2.1. Resuscitarea hemodinamică și managementul

preendoscopiei
Recomandările din consensul internațional din 2003 pentru managementul pacienților fără varice
esofagiene cu HDS, reactualizată în 2010, include câteva modificări. Pacienții instabili
hemodinamic necesită resuscitare hemodinamică promptă, atitudine terapeutică care scad
semnificativ rata mortalității și morbidității prin scăderea riscului de infarct miocardic.
Substanțele coloide trebuie administrate pentru a reface tensiunea arterială; transfuzii de sânge
trebuie inițiate pentru a compensa valorile scăzute ale tensiunii arteriale, pentru a compensa
hemoragia masivă sau pentru a preveni ischemia cardiacă. Principiile de bază ale consensului
recomandă transfuzii de sânge la pacienții cu concentrația hemoglobinei de 7 g/dL sau mai mică.
Pentru pacienții cu coagulopatii se recomandă administrarea de produse de sânge fracționate. La
pacienții cu INR mai mare de 1.5 datorită tratamentului anticoagulant trebuie luate măsuri pentru
corectarea INR-ului.

Subcapitol 2.2. Managementul endoscopic

Procedurile endoscopice pot fi utilizate pentru a diagnostica și afirma indicii de
prognostic care sunt descriși folosind clasificarea Forrest. Clasa I de hemoragii sunt descrise ca
fiind hemoragii active, cu debit masiv, hemoragie din care sângele „ țâșnește”.Acest tip de
hemoragie sunt indicațiile hemoragiei acute. În clasa II sunt prezenți următorii indici: vase
vizibile fără hemoragie activă, cheag de sânge aderent, zonă hiperpigmentată. Indicatorii clasei
III cum ar fi baza ulcerului curată sugerează leziuni fără hemoragie activă. Baza ulcerului curată
și zone hiperpigmentate sunt cel mai adesea asociate cu risc scăzut de recidivă a hemoragiei ( 5%
până la 10%). Pacienții cu baza ulcerului curată pot fi externați prin tratarea corespunzătoare dat
de agentul farmacologic. Un cheag de sânge aderent suprapus bazei ulcerului este asociat cu un
risc mai crescut de recidivă a episodului hemoragic (22%) și poate necesita intervenție
endoscopică. Pacienții cu vase de sânge vizibile fără hemoragie activă sunt supuși unui risc de
asemenea mare unei recidive ( de la 43% până la 55%) și sunt nevoți să fie transferați imediat pe
secția de ATI pentru a primi tratamentul adecvat.
Intervenția endoscopică este metoda de elecție în controlul hemoragiilor GI active. Pentru
a reduce rata recidivării și a mortalității în special la pacienții care nu prezintă varice pe tractul
GI se folosește endoscopia precoce pentru controlul hemostatic. Aceste intervenții sunt folosite
fie ca monoterapie sau în combinație cu alte proceduri medicale. Acestea din urmă cuprind:
aplicarea de clipsuri, coagulare plasmatică cu argon, injecții cu adrenalină sau alte sclerozante,
electrocoagulare bipolară și tratament laser. Tratamentul prin injectarea de sclerozante spre
exemplu poate fi folosită prima pentru o mai bună localizare a zonei hemoragice fiind urmată
apoi de electrocoagulare bipolară.

14
 Terapia de injectare presupune introducerea a 0.5 până la 1 mL de adrenalină diluată
(1:10.000) cu ajutorul unui cateter special scleroterapiei prevăzut cu un ac retractabil în trei sau
patru cadrane în jurul zonei de hemoragie activă în baza ulcerului. Injectarea adrenalinei induce
vasocontriscție și ulterior agregarea plachetelor. Această procedură reduce volumul hemoragiei
astfel încât leziunea hemoragică să poată fi mai bine vizualizată și tratată prin electrocoagulare.
Prin simbioza injecției de adrenalină cu trombina umană se reduce semnificativ riscul recidivei
hemoragice în special la pacienții cu hemoragie greu controlabilă. Soluții sclerozante des folosite
în terapia cu injecție sunt etanolul, polidocanolul, etanolamina, moruat de sodiu și sulfat de sodiu
tetradecil. Acești agenți induc tromboza, necroza tisulară și inflamația la zona de injectare și prin
aceasta se produce hemostaza. Terapia prin injecție poate fi de asemenea aplicată endoscopic
înaintea plasării clipului hemostatic.
Principiile consensului internațional cu privire la HDS recomandă folosirea clipsurilor
sau electocoagularea pentru tratarea pacienților cu risc crescut cum ar fi ulcerele active
hemoragice. Technica folosită este bazată în mare parte pe calibrul vasului. Vasele de sânge mici
(sub 2 mm în diametru) pot fi controlate eficace folosind electrocoagularea. Cu un vas de sânge
de calibru mai mare sau multiple vase de sânge nu poate fi folosită acest tip de tratament,
utilizându-se în acest caz clipsuri sau ligatura vasului sau o combinație între cele două. Pentru
vase de sânge vizibile coagularea termică sau clips-ul poate reduce rata recidivării hemoragiei.
Un cheag de sânge aderent suprapus bazei ulcerului poate fi tratat de obicei cu o combinație între
scleroterapia cu injectare și coagularea termică.

Subcapitol 2.3. Managementul farmacologic al hemoragiei non-

varicoase
Acest management farmacologic se concentrează pe supresia acidă profundă cu IPP.
Acidul gastric inhibă agregarea plachetară, formarea de cheaguri și promovează fibrinoliza. Prin
urmare, inhibarea acidului gastric și creșterea pH-ului la 6 sau mai mare poate promova formarea
de cheaguri de sânge și scade riscul recidivării hemoragiei. Utilizarea antagoniștilor de receptori
histaminici 2 la pacienții cu hemoragie acută non-varicoasă este ineficienă în susținerea pH-ului
gastric peste 6 sau în producerea semnelor vindecării.
Mai multe studii privind IPP ca tratament folosit în ulcerele hemoragice au demonstrat
reducerea semnificativă de recidivă a hemoragiei. O meta-analiză din 2006 a sugerat faptul că
folosirea IPP-urilor ca și tratament scade riscul recidivării, nevoia de intervenție chirugicală
imediată și riscul morții comparată cu antagoniști de receptori histaminici-2 sau placebo.
Reducerea mortalității apare și în cazul pacienților cu risc crescut care sunt supuși unei
intervenții endoscopice precoce. Acest lucru întărește ideea folosirii farmacoterapiei ca și
adjuvant terapiei endoscopice la pacienții cu risc de recidivă.
Regimul optim de IPP pentru hemoragii GI rămân discutabile deoarece nici un studiu
clinic nu a comparat tratamentul continuu cu IPP față de tratamentul intermitent cu doze mari de
IPP. Doze mai de IPP a fost folosită în populația asiatică pentru reducerea riscului de recidivare.
Aceste rezultate nu pot fi generalizate și la populația din nordul Statelor Unite datorită
diferențelor etiologiei și prevalenței ridicate de HP în populația asiatică. În plus, polimorfismul
genetic în metabolismul citocromului P450 în populația asiatică ar fi putut sa producă o supresie
acidă mai potentă datorită clearance-ului scăzut al IPP-urilor din masa celulară.

15
 Tratamentul cu IPP folosit înaintea terapiei endoscopice ar putea aduce beneficii
pacienților clasați într-o categorie de risc crescută. Un studiu de caz efectuat cu un lot de 2223 de
pacienți a sugerat că tratamentul cu IPP utilizat înaintea tratamentului endoscopic scade
semnificativ nevoia intervenției endoscopice în contrast cu cei care au primit placebo sau
antagoniști de receptori histaminici-2. Aceste descoperiri a condus la recomandarea din partea
Grupului de Lucru Asia-Pacific la tratament cu IPP înaintea terapiei endoscopice. Analize de
eficiență a costurilor a acetui tip de terapie au arătat rezultate mixte. Dacă o întârziere a terapiei
endoscopice este întâmpinată, strategia cea mai eficientă din punct de vedere al costurilor este
inițierea tratamentului cu IPP înaintea interevenției endoscopice la pacienții suspecți cu risc
crescut de hemoragie care nu prezintă varice pe tractul GI.
Octreotidul inhibă atât secreția acidă cât și cea de pepsină scăzând fluxul sanguin la
nivelul mucoasei gastrice. Acesta nu este recomandat ca primă intenție ca monoterapie sau
terapie adjuvantă deoarece studiile au arătat că folosit atât singur cât și ca adjuvant nu a adus
beneficii substranțiale. Acidul tranexamic este un agent antifibrinolitic care inhibă activatorii
plasminogenului. Deși studiile au arătat că acesta scade mortalitatea în comparație cu placebo la
pacienții cu HDS, concluziile au fost limitate deoarece studiul nu a inclus și intervențiile
endoscopice. În plus, mai mult de 43% din pacienți au prezentat episoade hemoragice din alte
surse decât ulcerele peptice. Prin urmare acidul tranexamic nu este recomandat în tratamentul
HDS.
Subcapitol 2.4. Tratamentul farmacologic în hemoragii produse de
varice esofagiene
Hemoragiile datorate varicelor esofagiene este o complicație cu potențial fatal al unei
patologii hepatice de stadiu terminal. Mortalitatea de la primul episod hemoragic este cuprins
între 20 și 35%, și aproximativ 30% pentru fatalitatea episoadelor ulterioare. Pentru pacienții cu
ciroză hepatică cu hematemeză se inițiază tratamentul antibiotic. Acest lucru este datorat faptului
că în jur de 20% din pacienții spitalizați pentru hematemeză prezintă ca și cauză principală o
infecție bacteriană și aproximativ 50% vor dezvolta o infecție nosocomială. Asociația Americană
pentru Studiul Afecțiunilor Hepatice recomandă un tratament de aproximativ 7 zile de profilaxie
cu norfloxacină sau ciprofloxacină intravenos pentru toți paciențiicu ciroză care cu fost internați
pentru varice hemoragice. Deși rezistența la antibiotice crește, antibioticele profilactice la
pacienții cu varice hemoragice reduce complicațiile infecțioase și scad recidivarea hemoragiei. În
pofida faptului că varicele hemoragice sunt asociate cu o mortalitate crescută, terapia antibiotică
ar trebui inițiată la toți pacienții preferabil înaintea intervenției endoscopice. Pentru cei cu
patologii hepatice avansate ceftriaxona este antibioticul sugerat în acest caz în special în zonele
și regiunile cu rezistență crescută la quinolone. Multiple studii au arătat că antibioticele
împiedică recedivarea hemoragiei și scad complicațiile infecțioase și mortalitatea la pacienții cu
varice hemoragice.
Când sursa hemoragiei a fost identificată și pacientului i s-au efectuat manevre de
resuscitare hemodinamice, se administrează medicamente vasoactive pentru a scădea presiunea
la nivelul venei porte și pentru a crește presiunea în circulația colaterală. Octreotidul,
medicamentul de elecție, este o somatostatină sintetică care produce vasoconstricție splenică
selectivă și scade debitul sanguin spre vena portă. Datorită acestui efect octreotidul reduce
indirect presiunea sanguină spre varice. Pentru a trata varice hemoragice acute Octreotidul este
administrat în doze de 5mL în bolus urmată de o perfuzie continuă de 3-5 zile de 50mL/oră.

16
După câteva secunde din momentul administrării în bolus a octreotidului se poate observa
scăderea presiuni sangvine la vena portă și concomitent și la nivelul varicelor. Octreotidul poate
avea un efect mai ridicat decât vasopresina în controlul varicelor hemoragice datorită efectelor
secundare mai puține decât cel din urmă.
O altă opțiune este Vasopresina, un vasoconstrictor potent al arteriolelor mezenterice care
scade perfuzia venoasă portală și scade presiune la acest nivel. Aceasta este administrată intr-o
perfuzie continuă de 0.2-0.4 unități/minut iar nivelul maxim ce se poate administra este de 0.8
unități/minut. În multe studii Vasopresina a obținut hemostaza varicelor hemoragice în proporție
de 60 până la 80% din pacineți însă a avut un efect marginal la episoadele recidivante de
hemoragii și nu a îmbunătățit rata mortalității. Acest medicament poate crește rata mortalității
datorită vasoconstricției sistemice mai ales la nivel miocardic, cerebral, intestinal și limbic.
Multele sale efecte adverse cauzate de constricția sistemică poate fi controlată prin Nitroglicerină
intravenos administrată, medicament care inversează efectele hemodinamice sistemice
menținând sau crescând presiune in vena portă. Nitroglicerina poate fi inițiată cu 4 mL/minut și
se poate crește până la 40 mL/minut. Deși studiile au arătat beneficiile tratamentului combinat de
Nitroglicerină și Vasopresină, această combinație nu a avut efecte vizibile la nivelul mortalității.
Datorită efectelor adverse nenumărate și beneficiile evidente ale Octreotidului, Vasopresina este
rar folostă în Statele Unite pentru managementul varicelor acute hemoragice.
Terlipresina este singurul agent farmacologic care a redus mortalitatea în comparație cu
placebo. Acest medicament este un vasopresor analog care stimulează receptorii vasopresin-1
(localizați la nivelul musculaturii netede) și produce vasoconstricție. Terlipresina crește
presiunea arterială și scade fluxul și presiunea spre vena portă. Un studiu a arătat că folosirea
Terlipresinei în comparație cu placebo scade riscul mortalității. Acest medicament nu este
accesibil pentru cetățenii Statelor Unite dar este valabil în ate țări. Este administrat în doze
intermitente de 2 mg la fiecare 4 ore după ce controlul hemoragiei a fost stabilită. În contrast cu
Somatostatina, Octreotidul sau intervențiile endoscopice, Terlipresina a arîtat efecte similare în
controlul eficace al varicelor acute hemoragice. În comparație cu Octreotidul la pacienții cu
varice hemoragice, Terlipresina a avut un efect hemodinamic mai îndelungat.
Pacienții cu ciroză și funcție hepatică compromisă au o producție redusă de factori ai
coagulării, în special a factorului VIIa. Coagulopatia poate contribui la hemoragia variceală
refractară, iar pacienții ar putea beneficia teoretic de factorul VIIa activat recombinat. Un studiu
a arătat că factorul VIIa recombinat nu a avut efecte importante în controlul hemoragiei sau a
mortalității în comparație cu placebo. Deși analiza subgrupei B și C a Clasificării Child-Pugh la
pacienții cu ciroză sugerează ca factorul VIIa recombinat scade proporția de pacienți cu varice
hemoragice refractare fiind însă nevoie de studii suplimentare pentru a susține această idee.

Subcapitol 2.5. Managementul nonfarmacologic

Intervențiile angiografice au devenit o opțiune vitală pentru managementul hemoragiei
nonvariceale care continuă chiar și după tratamentul endoscopic agresiv. Aceste intervenții
necesită cateterizare și angiogramă la nivel celiac, mezenterică superioară și mezenterică
inferioară pentru a identifica anomaliile corelate cu descoperirile andoscopice.

17
 Tratamentul angiografic care include infuzia vasoconstrictorilor intra-arterial la nivel
mezenteric, sunt recomandate a scade episoadele hemoragice recurente și de asemenea
mortalitatea. Odată ce a fost identificată sursa hemoragiei prin angiograma selectivă,
Vasopresina este injectată printr-un cateter poziționat aproape de locul hemoragiei cu o rată la
început de 0,2 unități/minut. O angiogramă mezenterică este repetată după 20 de minute pentru a
vedea dacă hemoragia s-a oprit. Infuzia de Vasopresină poate fi crescută la 0,6 unități/minut dacă
hemoragia persistă. O rată mai crescută de 0,6 unități/minut este asociată cu complicații cum ar fi
ischemia intestinală sau cardiacă. Vasopresina adimistrată intra-arterial este continuată până la
maxim 36 de ore dacă hemoragia este controlată se reduce treptat. Controlul hemoragiei cu
ajutorul intervențiilor angiografice și-au demonstrat eficacitatea în proporție de 89-90% din
cazuri, însă au fost raportate recidive a hemoragiilor în aproximativ 50% din pacienți odată ce
tratamentul cu Vasopresină a fost oprită.
Terapia prin embolizare transcateterică este și ea un tratament eficace poate fi executat cu
siguranță pentru unii pacienți cu ulcer peptic la care hemoragia continuă și după intervenții
endoscopice. Acest tratament reduce cantitatea de sânge ajunsă la locul hemoragiei, din această
cauză se promovează formarea de cheaguri de sânge. Embolizarea transcateterică produce inițial
o rată de control a hemoragiei de 89% până la 98% și succes clinic de până la 90%.
Intervenția chirugicală pentru managementul HDS acut a scăzut în popularitate. Scopul
chirurgiei de urgență este de a opri hemoragia atunci când nu s-a putut realiza acest lucru
endoscopic. Intervențiile chirurgicale rămân o opțiune eficientă și precisă pentru managementul
pacienților cu hemoragie necontrolabilă sau care nu mai pot tolera o nouă recidivă. În momentul
în care pacienții nu mai pot tolera instabilitate hemodinamică prelungită, intervenția chirugicală
precoce poate produce un rezultat clinic mult mai bun în contrast cu hemostazele endoscopice
repetate.
Tratamentul utilizând balonul pentru tamponadă este eficace în obținerea hemostazei de scurtă
durată în mai mult de 80% din pacienții cu hemoragie variceală. În această procedură un balon
gastric de dimensiuni mari ( exemplu: Tubul Linton, Tubul cu patru lumeni Minnesota, Tubul
Sengstaken-Blakemore) este inserat în esofag și umflat pentru a opri hemoragia esofagiană
refractară. Acest procedeu este însă asociat cu multiple complicații cum ar fi aspirarea, migrarea,
necroza și/sau perforarea esofagului, din această cauză rata mortalității crește și ea până la 20%.
Tamponamentul cu balon este așadar considerat o terapie de urgență maximă și este rezervată
pacienților cu o hemoragie extrem de greu de controlat la care se plănuiește montarea unui șunt
transjugular intrahepatic portosistemic în primele 24 de ore. Datorită riscului crescut de aspirare,
protecția căilor aeriene este recomandată când tamponamentul cu balon este folosită.

Subcapitol 2.6 Prevenția HDS. HDS produsă de ulcer peptic

Odată ce HDS a încetat, tratamentul de o zi cu IPP a arătat rezultate eficace în vindecarea
ulcerelor peptice. Episoade recurente de hemoragie mai pot apărea și la un interval mai mare de
3 zile după intervenția endoscopică cu rol hemostatic. Deși ghidurile recomandă ca pacienții cu
HDS să fie externați cu rețetă medicală de 1 zi tratament cu IPP, durata, doza și frecvența
terapiei cu IPP ar trebui stabilită cu ajutorul etiologiei hemoragiei. Esofagitele complicate sau
severe pot necesita 2 doze zilnice pentru un tratament eficace. Pacienții care necesită terapie cu
AINS sau aspirină à la longue necesită și ei profilaxia cu IPP pe termen lung a tractului GI.

18
Pacienții cu tratament cu IPP à la longue trebuie monitorizați pentru efectele adverse ale acetui
tip de tratament, incluzând aici infecția cu Clostridium difficile, pneumonie, hipomagneziemie și
fracturi datorate osteoporozei.
La pacienții cu HDS cauzate de ingestia de AINS, acest tratament trebuie încetat îndată și
dacă este posibil trecerea la tratamentul cu IPP. La pacienții care necesită tratament AINS
obligatoriu, combinația inhibitorilor de cyclooxigenaze-2 (COX-2) și IPP este recomandată
pentru a reduce riscul recidivelor hemoragice.
Pacienții care necesită doze scăzute de aspirină și dezvoltă HDS trebuie să reînceapă
tratamentul respectiv odată ce riscul tromboembolic este mai mare decât riscul HDS. În aceste
cazuri s-a observat creșterea riscului cardiovascular de 3 ori față de riscul dezvoltării HDS în
momentul în care tratamentul cu Aspirină a fost oprit. Societatea Americană a Inimii recomandă
oprirea tratamentului cu aspirină la pacienții care au dezolvat HDS doar în cazul în care riscul
HDS îl depășește pe cel cardiovascular. Studiile arată că odată ce tratamentul cu Aspirină a fost
încetat iar ulterior se repornește tratamentul incluzând si IPP, riscul recidivei hemoragiei este de
2 ori mai mare. Congresul internațional recomandă reintroducerea tratamentului cu Aspirină la 7-
10 zile , atunci când riscul evenimentelor cardiovasculare sunt depășite de cele GI.
Clopidogrel este asociată cu un risc crescut de hemoragie. Multe studii au arătat că
tratamentul cu IPP scade efectul antiplachetar al Clopidogrelului prin CYP2C19, agent
indispensabil pentru a converti Clopidogrelul într-o formă de metabolit activ. În aceste studii
pacienții care au utilizat IPP în combinație cu Clopidogrel au manifestat evenimente
cardiovasculare. Alte sutdii însă nu au găsit asocierea între tratamentul cu IPP și Clopidogrel.
Pentru pacienții care necesită Clopidogrel și profixalia GI cu IPP o mai bună opțiune ar fi
Pantoprazolul cu o interacțiune farmacologică mai redusă.
Subcapitol 2.7 Eradicarea HP
Ghidurile recomandă ca pacienții cu hemoragie datorată ulcelelor peptice să fie testați
pentru HP și să primească tratament de eradicare a HP în cazul în care s-au găsit pozitivi, urmând
a fi testați încă o dată pentru confirmarea eradicării. Eradicarea HP reduce riscul recidivei de al
ulcerului peptic și al hemoragiei și este mult mai eficace decât monoterapia cu IPP. Deoarece
mai mult de 55% din pacienții infectați cu HP pot avea rezultate fals-negative la testarea
împotriva HP, repetarea testării este recomandată după un rezultat negativ.
Multe regimuri anti-HP au fost evaluate. Atunci când eficacitatea, costul, efectele adverse
și aderența au fost luate în considerare, tripla terapie (Amoxacilină, Claritromicină și IPP) este
recomandată ca primă soluție în eradicarea HP. Ometa-analiză sugerează faptul că un tratament
de 14 zile a fost mult mai eficient decât un regim de 10 zile. Metronidazolul poate fi folosit ca
substituent pentru pacienții alergici la Penicilină, însă acest lucru poate compromite rata
eradicării HP deoarece Metronidazolul prezintă reziztență împotriva HP. În zone unde rezistența
la Claritromicină sau Metronidazol este mai mare de 20%, o terapie cvadruplă ( IPP, salicilași de
bismut și 2 antibiotice) poate dovedi eficacitate în eradicarea HP.
Eradicarea infecției cu HP trebuie confirmată la cel puțin 4 săptămâni după terminarea
tratamentului deoarece tratamentul inițial nu este eficace în aproximativ 20% dintre pacienți iar
riscul recidivei hemoragiei datorate ulcerului peptic poate rămâne.
Subcapitol 2.8 Prevenția varicelor esofagiene

19
 Profilaxia primară este recomandată pacienților cu varice sofagiene de mărime medie sau
mare care sunt expuși riscului crecut de hemoragie. Beta-blocanții neselctivi blochează tonusul
andrenergic dilatator în arteriolele mezenterice rezultând în reducerea perfuziei spre vena portă.
Acești agenți reduc riscul ruperii varicelor între 24% și 15% într-un interval de 2 ani de la
inceperea terapiei. Administrarea beta-blocanților are ca repere când vorbim despre doza ei
frecvența ventriculară de 55 bătăi/minur sau o reducere de 25% din normal. Ligaturarea varicelor
esofagiene endoscopic poate fi și ea o opțiune veritabilă mai ales la pacienții care nu tolerează
sau au contraindicație la beta-blocanți. Propanololul la doze de 2-40 mg de 2 ori pe zi și
Nadololul la 20-40 mg o dată pe zi sunt ultilizați des în proxilaxia primară a varicelor esofagiene.
La pacienții în convalescență după un episod hemoragic, rata recidivei hemoragiei este de
aproape 60% în primii 2 ani cu o rată a mortalității de 33% fără tratament preventiv. Se
recomandă acestor tip de pacienți o combinație de ligatură endoscopică variceală și tratament cu
beta-blocanți. Această combinație reducere per total riscul recidivei hemoragiei mai mult decât
terapia endoscopică ca element curativ unic sau monoterapia cu beta-blocanți.
TIPS eliberează presiunea acumulată în vena portă și nu necesită anestezie generală. Ea
trebuie luată în considerare la pacienții care manifestă episoade recidivante de hemoragie în
ciuda faptului că s-a utilizat ca tratament atât endoscopic cât și farmacologic. În contrast cu
terapia endoscopică, TIPS a demonstrat creșterea semnificativă a ratei hemostazei, însă această
intervenție este ascociată cu risc crescut de encefalopatie hepatică, în special la pacienții vârstnici
sau cu insuficiență hepatică sau cu istoric de encefalopatie.

Subcapitol 2.9 Prevenția leziunilor de stres la nivelul mucoasei

În studiile clinice antagonișii de receptori histaminici-2 și IPP au redus rata recidivării
hemoragiei tractului GI la pacienții critici în comparație cu cei fără profilaxie. În 1999 Societatea
Americană a Farmaciștilor din Sistemul de Sănătate recomandă ca pacienții cu risc crescut să
primească antagoniști de receptori H-2 ca profilaxie datorită faptului că IPP nu erau utilizate la o
scală mare. Din momentul introducerii IPP-urilor pe piața mondială rata utilizării acesteia ca
tratament profilactiv pentru lezunile ulceroase a crescut considerabil, iar rata utilizării
antagoniștilor de receptori H-2 a scăzut drastic.
Siguranța și eficacitatea antagoniștilor de H-2 în comparație cu cele ale IPP nu și-au
justificat utilitatea iar studii recente arată asocierea antagoniștilor cu risc crescut de pneumonie.
Riscul infecției cu Clostridium difficile a fost comparat cu tratamentul cu IPP și a arătat
un risc mai crescut față de tratamentul cu antagoniștii receptorilor de H-2. Deși IPP sunt agenți
antisecretori mai potenți ca antagoniștii, nu există studii concludente pentru a susține ideea
utilizării ei ca primă intenție în profilaxia leziunilor de la nivelul mucoasei. Alegerea unui
medicament pentru pacienți ca profilaxie împotriva leziunilor de stres de la nivelul mucoasei
trebuie să fie prudentă pentru a fi cât mai eficient din punct de vedere al costurilor și a avea
puține efecte adverse.
Odată ce riscul leziunilor de la nivelul mucoasei nu mai sunt prezente, agentul profilactic
pentru ulcerele cauzate de stres trebuie întrerupt prompt. Studiile au arătat utilizarea incorectă a

20
acestor agenți (40% până la 70%) cum ar fi continuarea tratamentului chiar și după externare fără
indicație medicală.

21
Partea Specială

22
 Capitolul 3

Subcapitol 3.1Scopul lucrării

Patologia tot mai numeroasă în cadrul sistemului gastro-intestinal este pricipalul imbold
motivațional în această lucrare. Hemoragia digestivă superioară a fost și în continuare este o
urgență medico-chirugicală care prezintă mari dificultăți în societatea actuală datorită impactului
asupra ratei mortalității și comorbiditățile asociate acesteia. Prezentându-se inițial cu una din cele
5 simptome generale ale HDS, patologia mai are asociate diverse patologii care îi sunt anexate.
Cu ajutorul datelor culese pentru această lucrare vom încerca a veni în sprijinul atât a medicului
primar gastro-enterolog cât și celorlate specialități în strânsă corelație cu cea digestivă.
Vom corela aspectele clinice ale hemoragiei digestive, aspectele endoscopice și
histologice determinare de infecția cu HP precum și alți parametrii evaluați în datele noastre.
Parametrii pe care îi vom folosi sunt sexul, vârsta, mediul de proveniență, zilele de internare,
modelul de prezentare a hemoragiei, tipul ulcerului, numărul ulcerelor, prezența durerii
epigastrice, nivelul hemoglobinei sangvine, nivelul hematocritului, prezența HP, prezența
tratamentului cu AINS anterior internării, prezența tratamentului antiplachetar anterior internării
și alte comorbidități asociate.

23
 Subcapitol 3.2 Material și metodă

Studiul s-a efectuat în secția de Gastro-Enterologie al Spitalului Județean Clinic și de

Urgență Arad în perioada Ianuarie-Octombrie 2012. Un număr de 1300 de foi de observație au
fost incluse în această cercertare. Datele utilizate aici au făcut parte dintr-un proiect inițiat de
colegii mei Dancea Vlad, Panainte Noel, Mircov Flavian și Moraru Darius Cătălin. Cu ajutorul
lor am reușit colectarea tuturor acestor date primordiale în rezultatele acestei lucrări.
Metoda folosită pentru culegerea datelor a fost atenta analiză a fiecărei foi de observație
în parte. Criteriile principale de includere a pacienților în lotul studiat sunt prezența ca și motiv
de internare și/sau diagnostic la 72 de ore a HDS sau prezența HDS în diagnosticele principale
sau secundare din cadrul scrisorii medicale de la externare.
În cazurile selectate au fost analizate următoarele criterii:
- Distribuția HDS în cadrul secției de Gastroenterologie
- Distribuția HDS pe sexe
- Distribuția HDS pe categorii de vârstă
- Distribuția HDS în funcție de mediul de proveniență al pacientului/pacientei
- Gruparea pe categorii în funcție de numărul de zile de internare
- Distribuția hematemezei în HDS
- Distribuția melenei în HDS
- Principalele etiologii ale HDS în cazurile studiate
- Distribuția comorbidităților în rândul cazurilor diagnosticate cu HDS
- Distribuția infecției cu HP
- Distribuția medicației de fond la cei diagnosticați cu HDS
- Tipuri de medicație de fond în rândul celor diagnosticați cu HDS
-Rolul anamnezei în punerea diagnosticului de HDS
-Distribuția acuzei de epigastralgii în rândul celor diagnosticați cu HDS
-Distribuția anemiei în funcție de sex

La fiecare internare, pacienții au fost investigați din punct de vedere clinic și paraclinic.

Prelucrarea statistică a datelor şi realizarea graficelor a fost făcută folosind programul

Microsoft Office Excel 2003.

24
 Rezultate

Din cei 1300 de pacienți internați, 220 au fost diagnosticați cu HDS. Acest lucru pune în
evidență incidența bolii pe secția medicală respectivă. Datorită numărului mare de cazuri, HDS
este și vaa rămâne o patologie cu importanță masivă în orice clinică gastroenterologică.

Tabel 3.1 Numărul de pacienți diagnosticați cu HDS

Număr de pacienți diagnosticați 220

Număr TOTAL pacienți 1300

Număr de cazuri total/diagnosticați

Grafic

0 200 400 600 800 1000 1200 1400

Număr pacienți diagnosticați Număr total pacienți internați

Figura 3.1 Numărul total de pacienți internați în raport cu numărul de pacienți diagnosticați
Din punct de vedere al distribuției bolii pe sexe, sexul masculin prezintă o tendință de
aproximativ 2 ori mai mare decât sexul feminin în dezvoltarea acestei patologii.

Tabel 3.2. Distribuția pe sexe a numărului de cazuri din lotul studiat

Bărbați 144

Femei 76

Total 220

25
 Repartiția pe sexe

sex masculin sex feminin

Figura 3.2. Distribuția pe sexe al HDS

Din graficul de mai sus se poate observa cu ușurință prevalența spre sexul masculin al
HDS. Numărul pacienților de sex masculin este aproape dublul numărului pacienților de sex
feminin. Cauza exactă al acestrei prevalențe încă nu se cunoaște cu exactitate. S-a obervat o
creștere de partea sexului feminin în privința dobândirii bolii în ultimii ani.

Un alt criteriu care face parte din acest studiu este distribuția pe categoriile de vârste. Se
poate astfel concluziona categoriile în care patologia are cea mai mare abundență de cazuri și
totodată categoriile care nu sunt expuse cu așa mare interes acestei boli. Vom avea 4 categorii de
vârstă:
-între 20 și 40 de ani
-între 41 și 60 de ani
-între 61 de ani și 80 de ani
-peste 80 de ani

Tabel 3.3. Distribuția pe categorii de vârstă

Între 21 și 40 de ani 13
Între 41 și 60 de ani 69
Între 61 și 80 de ani 113
Peste 81 de ani 25

26
 Distribuția cazurilor de HDS pe categorii de vârstă

120

100

80

60

40

20

0
Category 1

între 20 și 40 de ani între 41 și 60 de ani

între 61 de ani și 80 de ani peste 80 de ani

27
Figura 3.3. Distribuția pe categorii de vârstă

În urma analizelor de studiu efectuate, se poate observa că cea mai afectată categorie de
vârstă este între 61 de ani și 80 de ani. Aceasta este urmată de categoria de vârstă între 41 de ani
și 60 de ani. Categoria cea mai afectată reprezintă aproape de 2 ori numărul de cazuri ai
categoriei anterioare. Cea mai puțin afectată de HDS este categoria de vârstă cuprinsă între 20 și
40 de ani urmată de cea peste 80 de ani.

Mediul de proveniență a pacienților diagnosticați cu HDS are un rol crucial în acest

studiu pentru a observa corelația între aceste medii diferite de viață și patologia respectivă.
Tabel 3.4. Incideța cazurilor pe mediul de proveniență

Total 220 cazuri

HDS

Cazuri care provin Cazuri care provin

din mediul rural din mediul urban
129 91

Figura 3.4 Distribuția cazurilor în funcție de mediul de proveniență

28
 Incidența cazurilor în funcție de mediul de proveniență

Mediul de proveniență URBAN Mediul de proveniență RURAL

Figura 3.4.2 Distribuția cazurilor pe mediul de proveniență

Din totalul de 220 de pacienți cu HDS 129 provin din mediul rural, iar 91 de pacienți din
mediul urban, dovedind astfel afinitatea patologiei pentru mediul rural. Procentajul format de
41% din mediul urban și 59% din mediul rural ne duce cu gândul la motivele predominanței
HDS în acest mediul.

Zilele de internare a pacienților le vom categorisi în următoarele grupe:

-grup de pacienți internați între 0 și 5 zile
-grup de pacienți internați între 6 și 10 zile
-grup de pacienți internați între 11 și 15 zile
-grup de pacienți internați mai mult de 16 zile
În total vom avea 4 grupuri de referință pentru a putea observa numărul de zile de
internare a pacienților care au prezentat HDS din diferitele motive.

Tabel 3.5. Gruparea pacienților internați în funcție de zilele de internare

Grup de pacienți internați între 0 și 5 zile 101
Grup de pacienți internați între 6 și 10 zile 100
Grup de pacienți internați între 11 și 15 zile 11

29
 Grup de pacienți internați mai mult de 16 zile 6

Gruparea pacienților în funcție de ziele de internare

Paci
Paci enți
enți inter
Pacinați
Paci
inter
ențiîntre
enți
nați
inter
inter
între 0 și
șinați5
6 nați
maizile
10între
11
zilemult
și47%
15
47%de
16
zile
zile
5%
1%

Pacienți internați între 0 și 5 zile Pacienți internați între 6 și 10 zile

Pacienți internați între 11 și 15 zile Pacienți internați mai mult de 16 zile

Figura 3.5 Gruparea în categorii a cazurilor în funcție de numărul zilelor de internare

Analizând acest grafic putem deduce ca grupurile dominante în această clasificare o au

cea cuprinsă între 0 și 5 zile și cea între 6 și 10 zile. Aceste două grupuri au aproape exact același
număr de pacienți, respectiv 100 și 101, însă cel format între 0 și 5 zile prezintă un oarecare
avantaj. Aceste două grupuri sunt urmate de grupul pacienților internați între 11 și 15 zile iar la
final venind grupul cu pacienți internați mai mult de 16 zile cu o număr de 6 pacienți.

În următoarele rânduri vom încerca a ilustra asocierea HDS cu hematemeza în cazul

pacienților internați cu această patologie. Astfel putem compara datele obținute de noi cu cele
existente pentru a forma o nouă idee despre evoluția HDS în concordanță cu semnele asociate
acesteia.

Numărul cazurilor de HDS în asociere cu hematemeză Tabel 3.6.

30
 Numărul total de pacienți internați 220

Numărul pacienților asociat cu hematemeză 141

Asocierea hematemezei în cazul pacienților cu HDS

250
200
150 Număr total pacienți internați cu HDS
100
50 Număr pacienți asociați cu hematemeză
0

Număr pacienți asociați cu hematemeză

Număr total pacienți internați cu HDS

Figura 3.6 Asocierea hematemezei în cazul pacienților cu HDS

Din graficul de ma sus putem observa numărul relativ mare de pacienți care au fost
internați cu HDS și au prezentat și hematemeză. Dintr-un total de 220 de pacienți 141 dintre ei au
avut asociat și hematemeză. Procentual aceasta înseamnă 64%, deci peste jumătate din cazuri.

O altă formă de prezentare a HDS este prin melenă. Melena este sângele „digerat” care
are ca și sursă de proveniență orice vas situat deasupra ligamentului lui Treitz. Are culoarea
neagră datorită efectelor chimice are sucurilor și enzimelor digestive.

Asocierea HDS cu melena Tabel 3.7.

Numărul total de cazuri diagnosticate cu HDS 220

Numărul de cazuri asociate cu melenă 157

31
 Asocierea HDS cu melenă

Număr de
cazuri asociate
cu alte semne

Numărul de
cazuri asociate
cu melenă

Figura 3.7 Asocierea HDS cu melenă

Leziunile care au produs HDS fac și ele parte din parametrii analizați. Astfel, din această
categorie fac parte ulcerul gastric, varicele esofagiene, ulcerul duodenal, neoplasme din întreg
sistemul gastro-intestinal, rupturi Mallory-Weiss, esofagite și leziuni datorate ingerării cronice a
AINS. Alte patologii care au fost prezente la unii pacienți sunt boala de reflux, alcoolismul și
herniile hiatale nu au fost incluse în datele noastre datorită numărului redus de cazuri.

Variația etiologiilor HDS Tabel 3.8.

Număr total de cazuri cu HDS 220

Ulcer gastric 57

32
 Ulcer duodenal 43
Varice esofagiene 43
Neoplasme din sfera tractului 17
gastro-intestinal
Rupturi Mallory-Weiss 13
Esofagita 9
Consum abuziv de AINS 5
Alte patologii 42

Total cazuri HDS Ulcer gastric Ulcer duodenal

Varice esofagiene Neoplasme sfera GI Rupturi Mallory-Weiss
Esofagite Abuz AINS Alte patologii
220

57

43

43

33
17

13

Figura 3.8. Variația etiologiilor HDS

În urma analizării datelor noastre reiese că ulcerul gastric, ulcerul duodenal și varicele
esofagiene ocupă în această ordine primele 3 locuri ca și cauză principală pentru HDS. Urmate
de acestea sunt neoplasmele, rupturile Mallory-Weiss, esofagitele și abuzul de AINS.

33
 Procentaje

15%
26%
2%
4%
6%
8%
20%
20%

Ulcer Gastric Ulcer duodenal Varice esofagiene

Neoplasme sfera GI Rupturi Mallory-Weiss Esofagite
Abuz AINS Alte patologii

Figura 3.8.2 Variația etiologiilor HDS

Comorbiditățile în rândul HDS au și ele un rol elementar pentru a putea studia efectele
HDS în planul celorlalte sisteme ale corpului. Astfel vom include aici boli hepatice, tumori, boli
cardiovasculare, boli pulmonare, diabet zaharat, afecțiuni renale, și alte afecțiuni gastrice.

Asocierea comorbidităților cu HDS Tabel 3.9

TOTALUL pacienților cu HDS 220

Pacienți cu HDS + boli hepatice 62

Pacienți cu HDS + tumori 10

Pacienți cu HDS + boli cardiovasculare 103

Pacienți cu HDS + boli pulmonare 30

34
 Pacienți cu HDS + diabet zaharat 27

Pacienți cu HDS + afecțiuni renale 9

Pacienți cu HDS + boli gastrointestinale 12

Distribuția comorbidităților în rândul diagnosticaților cu HDS

HDS + boli hepatice HDS + tumori HDS + boli CV
HDS + boli pulmonare HDS + DZ HDS + boli renale
HDS + boli GI

4%

11%
26%

12%

4%

43%

Figura 3.9 Distribuția comorbidităților în HDS

Prin analiza figurii de mai sus putem observa asocierea HDS cu bolile cardiovasculare
luând o amploare mare în fața celorlalte comorbidități, reprezentând 43% din totalul
comorbidităților. Acesta este urmat de afectarea hepatică care reprezintă 26% fiind urmată de
comorbiditățile din sistemul respirator, metabolic și de nutriție și renal.

35
 Infecția cu HP a fost și în continuare este un factor primordial în evoluția oricărei
patologii GI. Cu ajutorul acestor date vom putea vizualiza numărul cazurilor afectate de HP și
evoluția lor în cursul bolii.

Distribuția infecției cu HP în rândul cazurilor cu HDS Tabel 3.10

Pacienți diagnosticați cu HDS 220
Pacienți diagnosticați cu HDS + Pozitivi infectați cu HP 24

0 50 100 150 200 250

Pacienți cu HDS
Pacienți cu HDS + Pozitivi infectați cu HP

Figura 3.10 Distribuția infecției cu HP în HDS

Din grafic putem deduce impactul infecției cu HP în rândul pacienților cu HDS.
Aproximativ 10% au fost găsiți pozitivi la testarea infecției cu HP.

Medicația de fond al fiecărui pacient a fost analizată în detaliu. Am format 3 categorii de

medicație de fond: medicație AINS, medicație anticoagulantă, medicație antiplachetară.Astfel
vom putea corela datele noastre în contrast cu informațiile de actualitate din acest domeniu.

36
Medicația de fond Tabel 3.11
Total pacienți diagnosticați cu HDS 220
Pacienți cu medicație de fond 59
Tratament de fond cu AINS 40
Tratament de fond cu anticoagulante 17
Tratament de fond cu antiplachetare 5

250

200

150

100

50

Total pacienți diagnosticați cu HDS

Total pacienți cu medicație de fond activă

Figura 3.11 Distribuția medicației de fond la cei diagnosticați cu HDS

Din totalul de 220 de pacienți investigați 59 au prezentat la internare una din cele 3 tipuri
de tratament de fond. Acest număr reprezintă 27% din totalul pacienților diagnosticați cu HDS.

37
 Medicație de fond AINS Medicație de fond anticoagulantă
Medicație de fond antiplachetară

Figura 3.12 Tipuri de medicație de fond în rândul celor diagnosticați cu HDS

Din acest grafic reiese faptul că medicația de fond pe bază de AINS domină această
clasare cu 68% din totalul pacienților cu medicație de fond urmată de medicația de fond
anticoagulantă cu 29% iar ultima fiind medicația antiplachetară cu 9%.

Anamneza în cadrul HDS a avut un rol crucial în punerea diagnosticului. Astfel, HDS a fost
diagnosticat anamnestic și la acești pacienți.

Distribuția punerii diagnosticului de HDS cu ajutorul anamnezei Tabel 3.12

Totalul pacienților cu HDS 220
Diagnosticul a fost pus pe baza anamnezei 14

38
 0 50 100 150 200 250

Total cazuri HDS Diagnostic pus pe baza anamnezei

Figura 3.13 Rolul anamnezei în punerea diagnosticului de HDS

Din câte putem observa doar 14 cazuri din 220 au fost diagnosticate anamnestic.
Trnaspunând aceste numere în procentaje, doar 6% din totalul cazuri au fost diagnosticate
anamnestic. Pentru celalalte 206 au fost folosite alte metode de diagnosticare cu ajutorul datelor
paraclinice cum ar fi hemoleucograma completă pentru determinarea anemiei, cu ajutorul
endoscopiei pentru a putea vizualiza direct leziunile de sângerare, cu ajutorul Testului Adler
pentru determinarea sângerărilor oculte din scaun, etc.
În cadrul anamnezei unii pacienți au relatat dureri în epigastru. Acest simptom este are o
valoare clinică masivă, reprezentând una din simptomele pregnante în HDS.

Distribuția acuzei de epigastralgii Tabel 3.13

Număr pacienți cu HDS 220
Pacienți semnalând dureri în epigastru 94

39
 Total număr pacienți cu HDS Pacienți acuzând epigastralgii

Figura 3.14 Distribuția epigastralgiilor în rândul pacienților diagnosticați cu HDS

Una dintre criteriile cele mai valoroase în cadrul acestei cercetări este nivelul
hemoglobinei în momentul internării pacienților cu HDS pozitiv. Vom avea pacienții analizați în
primul rând în funcție de sex iar apoi aceșia vor fi gradați în alte 3 categorii în funcție de nivelul
hemoragiei și anume: HD mică (ușoară), HD mijlocie (moderată), HD mare (gravă).
Din 220 de pacienți diagnosticați cu HDS au trecut de criteriile nivelului scăzut de
hemoglobină 180 de pacienți: din acest loc 114 au fost bărbați iar 68 au reprezentat femei.

Distribuția anemiei în pacienți cu HDS Tabel

3.14
Anemici Depistați Din numărul total
180 220
Bărbați 114 144
Femei 66 76

40
 220 cazuri HDS

180
depistați anemici

114 bărbați
66 femei
Figura 3.15 Distribuția anemiei în funcție de sex

Din totalul numărului de bărbați internați cu HDS au fost depistați 114 cu o formă de
anemie. Din totalul numărului de femei internate cu HDS au fost depistate 66 cu anemie. Acum
vom clasifica hemoragia în funcție de gravitatea ei.

41
 100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Bărbați

HD ușoară HD medie HD gravă

Figura 3.16 Clasificarea HD în funcție de gravitatea ei

42
 Discuții

Hemoragia digestivă nu este o boală, ci un simptom al unei patologii. Există multe cauze
posibile care provoacă hemoragia, printre acestea numărându-se hemoroizii, ulcerul peptic,
leziuni sau inflamații ale esofagului, diverticuloză sau diverticulită, colită ulcerativă și boala lui
Crohn, polipi la nivelul colonului sau cancer de colon, stomac sau esofag.
HDS are o prevalență care se apropie de 170 de indivizi la 100.000 de locuitori iar
costurile estimate ajung undeva la 2,5 bilioane de dolari anual (SUA).
Testele utilizate au rolul de a identifica cauza hemoragiei și locul de unde provine
aceasta. Cea mai des utilizată metodă de diagnosticare si tratament este endoscopia. Aceasta
folosește un instrument flexibil introdus pe cale bucală sau rectală pentru a vizualiza lumenul
tractului gastrointestinal. Un tip de endoscopie numită colonoscopie vizualizează în principiu
intestinele largi (intestinul gros).
Datorită faptului că există o multitudine de cauze care poate provoca HDS, tabloul clinic
nu este întotdeauna foarte clar iar posibilitatea ca uneori pacienții cu HD să ajungă în stare de șoc
este una reală.
Este foarte importantă prevenția și profilaxia acestei tip de sângerare deoarece apariția lor
duce la dereglări funcționale, apariția stresului emoțional al pacientului și într-un final la o stare
de incapabilitatea de a reveni la un stil de viață normal.

*****

Lotul de pacienți selectați în acest studiu este de 220 din totalul cazurilor internate în
perioada Ianuarie-Octombrie 2012 care a fost undeva la 1300 de cazuri. Astfel putem rezuma
faptul că hemoragia digestivă superioară reprezintă aproximativ 17% din totalul patologiilor
gastro-intestinale prezente pe Secția de Gastroenterologie din cadrul Spitalului Clinic Județean
de Urgență Arad.
Prevalența pe sexe a hemoragiei a fost de partea bărbaților, aceștia reprezentând cu 65%
totalul cazurilor diagnosticate. Prevalența femeilor la această boală reprezintă restul de 35%.
Vârsta de plecare a HDS în cadrul lotului pe care s-a efectuat studiul a fost de 18 ani.
Pentru a se putea vizualiza cu exactitate vârsta la care patologia a avut numărul cel mai mare de
cazuri toți pacienții diagnosticați cu HDS au fost grupați în 4 categorii de vârstă. Astfel putem
relata ideea de prevalență maximă în categoria de vârstă cuprinsă între 61 de ani și 80 de ani.
Acestă categorie a fost urmată de cea cu vârsta cuprinsă între 41 si 60 de ani cu un număr de 69
de pacienți. Ultimele 2 categorii de vârstă care au fost studiate sunt: cea peste 81 de ani cu 25 de
cazuri intruse iar ultima între 21 de ani și 40 de ani cu 13 pacienți.

43
 Datorită vastei etiologii a patologiei abordate în acestă lucrare, am fost nevoiți a clasa
fiecare caz de HDS în funcție de etiologia de care aparține. Dintr-un total de 220 de cazuri de
HDS din lotul studiat un număr de 57 de cazuri au prezentat ca și etiologie ulcerul gastric. UG a
reprezentat etiologia cu prevalența cea mai ridicată în HDS. Pe locul 2 la egalitate din punct de
vedere al numărului de cazuri de află varicele esofagiene și ulcerul duodenal ambele cu 43 de
reprezentanți al acestei etiologii. Acestea sunt urmate de neoplasme din sfera GI cu 17 cazuri
pozitive, rupturi Mallory-Weiss cu 13 cazuri, esofagite cu 9 cazuri și abuz de AINS cu 5 cazuri.
Comorditățile prezente au avut și ele un rol semnificativ în depistarea, tratarea și evoluția
HD. Reprezentantul comorbidităților cu număr de pacienți cel mai evident a fost sfera
patologiilor cardio-vasculare cu un procent de 43% din totalul cazurilor de HDS diagnosticate.
Aceasta a fost urmată de comorbidități din sfera GI și patologii din sfera metabolică și nutritivă.
Pozitivitatea la infecția cu HP a fost de 24 de cazuri la lotul de 220 de pacienți. Acest
număr reprezintă ușor peste 10% din totalul cazurilor.
Ca metodă de detectare a pierderii de sânge a fost utilizată hemoleucograma completă din
arsenalul de date paraclinice la îndemână clinicienilor. Din aceste date rezumăm prevalența
sexului masculin în rândul pacienților internați cu un număr de 114 cazuri ,iar femeile au
reprezentat 66 de cazuri de anemie.

44
 Concluzii

1. Hemoragia digestivă superioară rămâne una din cele mai importante urgențe
medicale datorită nivelului crescut al mortalității.
2. Prevalența patologiei este dominată de sexul masculin cu un procent de 65%
din totalul cazurilor pozitive cu HDS din lotul studiat.
3. Categoria de vârstă cea mai afectată de HDS este cea cuprinsă între 61 de ani și
80 de ani.
4. Mediul de proveniență rural a reprezentat un dezavantaj în comparație cu cel
urban datorită numărului ridicat de pacienți cu această apartenență cu un raport de 41%
urban și 59% rural.
5. Perioada optimă de internare în urma studiului a fost categoria de pacienți
internați între 6 și 10 zile.
6. Manifestarea cea mai frecventă a HDS în studiul nostru a fost melenacu un
procent de 71% din totalul cazurilor studiate. Acestui semn i s-a suprapus și hematemeza
care a fost observată în 64% din totalul cazurilor lotului studiat.
7. Din punct de vedere al etiologiei HD pe primele 3 locuri se clasează ulcerul
gastric urmat de varice esofagiene și ulcer duodenal.
8. Comorbiditățile cele mai frecvent întâlnite au fost boli din sfera
cardiovasculară, boli hepatice și boli metabolice și de nutriție.
9. Infecția cu HP a avut un rol relativ scăzut în producerea HDS datorită
identificării asupra pozitiv în doar 10% din pacienți.
13. Medicația de fond cuprinzând AINS urmată de cea anticoagulantă și
antiplachetară au fost cele prezente în lotul de 220 de cazuri studiate.
14. Semnul subiectiv cel mai pregnant în studiul cazurilor a fost epigastralgia cu
un număr de 94 de incidente, 43% din cei 220 de pacienți.
15. Anemia a fost sesizată în proporție de 82% din lotul de cazuri studiate. Din
cele 180 de cazuri 114 au fost bărbați iar 66 au fost femei, adică 63% au fost bărbați iar
37% au fost femei.

45
 16. Gravitatea hemoragiei, reprezentată prin nivelul hemoglobinei și
hematocritului a fost dominată de hemoragiile medii urmată de cele grave iar la final de
cele ușoare.

46
 Bibliografie
1. Anthony S. Faucci (2008) – Principii de Medicină Internă, Ediția a 17-a, Editura
McGraw-Hill Professional,Statele Unite ale Americii
2. Manualul lui Merck (2013), Ediția a 15-a, Editura ALL, București
3. Albu I. (1982), Ediția a V-a integral revizuită și adăugită de I.Albu, Editura Didactică și
pedagogică, București 1982
4. Stoica Victor, Scripcariu Viorel, Compendiu de specialități medico-chirugicale,
Volumul 1 și Volumul 2, Editura Medicală, București 2016
5. Netter Frank H. (2012), Atlas de anatomie a omului, Ediția a 5-a, Editura Medicală
CALLISTO, București 2014
6. Bruckner Ion I. (2014), Semiologie Medicală, Editura Medicală, București
7. Ana-Maria Orban-Șchiopu (1996), Ghid Practic de Gatroenterologie, Editura Didactică
și Pedagogică, București 1996
8. Georgescu Dan (2008), Semiologie Medicală, Editura Național, București 2008
9. Francisc Schneider, Avram Cecilia, Fiziologia sistemului digestiv, Vasile Goldiş
University Press, Arad, 2014
10. Totolici Bogdan, Neamţu Carmen, Bota Nicolae, Tratat de semiologie chirurgicală,
Vasile Goldiş University Press, Arad, 2014
11. Guyton, Arthur C., Tratat de Fiziologie a Omului (2007), Editura Medicală
CALLISTO, București 2014
12. Gherasim L., et al. Medicina Interna – Bolile Digestive, Hepatice si Pancreatice, Editura
Medicala, 1999
13. Tintinalli JE. Medicina de Urgenta, Ghid pentru Studiu Comprehensiv, Ediția a 6-a/
prima ediție în limba română, ed. ALPH MDN, 2008
14. http://www.mymed.ro/clasificarea-forrest-a-hemoragiei-digestive-superioare.html
consultat în data de 21.02.2017
15. Kanwal F, Barkun A, Gralnek IM, Measuring quality of care in patients with
nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: development of an explicit quality
indicator set. Am J Gastroenteroly 2010, partea I

47
48