PILON TIBIAL

La examenul local al membrului pelvin, am constatat următoarele :

La inspecție :
- plagă contuză ?
- deformarea locală a regiunii
- edem, tumefacție localizată
- netransmiterea mișcărilor spre articulația gleznei și spre picior
- mers cu sprijin pe picior -IMPOSIBIL
- bolnavul nu poate ridica călcâiul de pe planul patului
- flictene?
- se verifică să nu apară semne de sindr. compartiment

La palpare :
- durere vie localizată la nivelul gambei distal, accentuată de tentativele
de mobilizare pasivă a piciorului
- crepitații osoase prezente
- se verifică puls și sensibilitate la A. pedioasă
A. Tibiala Posterioara, N Tibial, N Peronier

Pe baza anamnezei, a examenului general pe aparate și sisteme și a

examenului local, am pus diagnosticul de probabilitate : FRACTURĂ
DESCHISĂ 1/3 DISTALĂ GAMBĂ.
Pentru stabilirea diagnosticului de certitudine și evaluarea stării generale
a pacientului am avut nevoie de următoarele investigații :

- Rx genunchi, gambă, gleznă - în incidență AP+profil

- CT gambă?

Ex laborator :

- HLG
- VSH, CRP, fibrinogen
- ionogramă, coagulogramă
- CK, CKMB
- glicemie
- probe hepatice
- uree, creatinină
- grup sgv, Rh
- examen sumar urină, urocultură
Rx pulmonar, EKG

Pe RX efectuate ajungem la următoarele concluzii :

- din RX AP

- din RX profil

La ex. Laborator am constatat următoarele valori patologice :

Diagnosticul diferențial s-a făcut cu :

- fractură gleznă
- entorsă gleznă
- fractură maleolă tibială
- fractură maleolă, corp peroneu
- sindr compartiment
- fractură marginală ANT/post tibiala

În cele din urmă am stabilit dignosticul definitiv de :

FRACTURĂ DESCHISĂ GAMBA PILON TIBIAL AO

Din punctul meu de vedere această afecțiune are un tratament medico-

chirurgical, Componenta chirurgicală având un caracter absolut și de
urgență iar tratamentul medicamentos ca pregătire pre OP și post OP.
Evoluția bolii fără tratament duce la infecția focarului de fractură expus
cu necroza ulterioară de tegumente și fragmente osoase și în final la
sepsis generalizat prin diseminare și cale hematogenă. Pacientul nu va
mai avea un membru funcțional niciodată.

Pentru a evita această evoluție nefastă, consider oportun tratamentul

chirurgical de debridare, excizie, toaleta fizico-chimică a plăgii cu
închidere primară per secundam cu grefarea de piele liberă, despicată sau
fixarea și osteotaxia fracturii de pilon tibial cu fixator extern pentru a
reduce la minim contaminarea osoasă și pentru a obține o stabilizare a
focarului de fractură.

Pentru efectuarea acestei operații consider că e necesară o pregătire pre-

operatorie care constă în :
- primul gest - cultură secreție plagă!
- antibioprofilaxia cu cefalosporine de generatia a III –a pt bacili anaerobi
- îndepărtarea garoului dacă există și examinarea plăgii cu instituirea unui
pansament steril compresiv
(cunoașterea pachetelor vase-nervi și a anatomiei locale)
- a tibiala anterioara, a tibiala posterioara, a peroniera posterioara n tibial
n peronier comun n peronier superficial n safen n sural
- pegătirea soluțiilor izotonice pentru lavaj
- pregătire truse de fixator extern
- echilibrarea cardiopulmonara prin consult interdisciplinar

Riscul operator ADRIANI MOORE

Anestezia propusă - Rahianestezia

Operația propusă de mine este : toaletă chirurgicală cu excizie ? și toaletă

chimica cu substanțe antiseptice a plăgii locale? și osteotaxia cu fixator
extern triangular de bridging al articulației gleznei pentru a menține
piciorul în poziție neutră și a evita deformările în equinn.

Technica OP

- pentru această operație am nevoie de un ajutor, asist intrumentar

- medic anestezist la capul pacientului, chirurgul de partea piciorului
afectat, ajutorul de cealaltă parte, asist intrumentar .............? în spatele
OP principal
- instrumentar : instr de părți moi, motor, electrocauter, aspirator, trusă de
fixator extern
- se dezinfectează tegumentele cu sol. Betadină de 3 ori de la degetele
piciorului până la genunchi și se izolează cu câmpuri sterile de unică
folosință.
Timpul plăgii

- se începe cu toaleta chirurgicală a plăgii, cu excizia țeuturilor necrozate,

îndepărtarea corpurilor străine, evacuarea ..................?
- pentru a avea un bun acces, se va prelungi plaga cu o incizie în axul
longitudinal al membrului
- toaleta chimică e obligatorie, se utilizează substanțe antiseptice, apă
oxigenată - care prin efervescanța pe care o ......... ? scoate corpii străini.
- se spală plaga cu soluție cu clorură de sodiu 9% în abundență cu 10 litrii
? pentru a obține ............................?și îndepărtarea corpilor străini.

Timpul osteosintezei

- inserția ...........? la nivelul se face la distanță de focarul de ..........?ușor

medial de creasta tibială anterioară dar nu prea medial pentru a
nu ................?
- se stabilește zona de incizie a tegumentului
- se efectuează o incizie de aproximativ 1,5 cm, mai precis pană la nivelul
tibiei și una puțin mai distal, disecție până la os, cu .................?(cel
proximal la 20-60◦ de planul sagital iar cel distal la aproximativ 30-90◦)
- se conectează cu o broșă și se strâng
- următorul pas e introducerea unui pin sau a unei broșe groase filetate
dinspre medial spre lateral prin tuberozitatea calcaneană cu grijă să nu
lezăm .............? post vasculo-nervos
- e vor corecta capetele ...............? trecut prin calcaneu individual de câte
unul din pinii fixați deja pe tibie
- vom tenta reducerea fracturii .................?
- după verificarea RX se vor strânge legăturile
- pentru a stabiliza construcția, cele doua bare tibio-calcaneene sunt
conectate între ele cu o bară scurtă
- pentru a stabiliza piciorul în poziție neutră, se va mai introduce un pin la
nivelul metatarsului I ce va fi conectat la pinul tibial proximal și stabilizat
- lavaj, sutură pe planuri
- pansament steril cu soluție Betadină

Post OP

-Profilaxia TVP si TEP cu Fraxiparine in functie de KG/corp

-continuă antibioprofilaxia
- drenaj postural al membrului operat
- pansament local steril zilnic
- urmărirea rezultatului culturii secreției plăgii și adaptarea tratamentului
antibiotic conform rezultatului
- suprimarea firelor de sutură 14
- mers fără sprijin pe piciorul operat
- se va monitoriza TA, puls, probe inflamatorii zilnic

Complicații intra OP

- lezarea pachetelor vase-nerv regionale prin plasarea neadecvată a pinilor

- ireductibilitatea fracturii prin interpoziție
- imposibilitatea închiderii plăgii datorită extinderii leziunilor, edemului
local, se vor consulta colegii din compartimentul de chirurgie plastică în
vederea tratamentului de specialitate.
Complicații post OP

IMEDIATE - supurația acută a plăgii (reluare chirurgicală cu reluarea

debridărilor și exciziei locale
- osteită acută - se manifestă prin prezența fenomenelor inflamatorii
locale la nivelul plăgii mai mult de o săptămână . Prezența tumefacției,
eritemului, căldurii și a redorii articulare, însoțite de febră, leucocitoză și
VSH crescut , stabilesc diagnosticul.

TARDIVE - osteita calusului - prezența fistulei și persistența ei

- pseudoartroza supurată
- artroza de gleznă (cu prognostic nefavorabil > artroplastie

La externare, pacientul trebuie să respecte recomandarile :

- continuă profilaxia TVP, TEP

- mers cu cârje fără sprijin pe piciorul operat(8 săptămâni)
- FKT(musculatura coapsei)
- drenaj postural
- interzicerea fumatului
- control clinico-imagistic 1-3-6-12 luni post op

Prognostic

Evoluția cazului e marcată în primele momente de importanța sangerarii,

de coexistența unor leziuni cu risc vital. Prima urgență este riscul socogen
al fracturilor. Evoluția fracturilor deschise poate fi marcată de aparitia
fenomenelor septice grave, cu risc vital. Dacă organismul are o rezistență
imunologică scăzută, evoluția poate fi spre neconsolidare, calus vicios
sau spre complicații infecțioase.
Având în vedere intevenția chirurgicală efectuată de urgență, cu tratament
adecvat, cu o bună colaborare interdisciplinară, evoluția e spre vindecare
cu minimum e complicații posibile. Tratamentul e de durată, scopul fiind
o recuperare cât mai bună a segmentelor membrului afectat.