DECOMPRESIA ORBITARA

Se poate efectua pentru a inlatura efectul de sindrom de compartiment orbital generat

de cresterea presiunii in cavitatea orbitala (prin hematoame, colectii purulente,
oftalmopatia graves basedow)
Indicatii:
- Exoftalmie -boala Basedow Graves- afectiune autoimuna ce consta in
depunerea complexelor imune anti-tiroglobulina in muschii extraoculari.
Reactia inflamatorie aferenta determina fibroza, edemul si hipertrofia
musculaturii extraoculare si grasimii orbitare. In timp duce la compresia nv
optic
- afectarea nv optic in traumatisme cranio cerebrale, infectii grave rinosunusale
(etmoido-sfenoidale), hemoragii, spasme vasculare cu efect compresiv nervos.
Scaderea acuitatii vizuale, tulburari de perceptie a culorilor, reflex pupilar
abolit, diplopie
- etmoidite cu complicatii orbitale
- mucocel etmoidal
- hematom orbital- traumatic sau endoscopic in chirurgia endoscopica
rinosinusala
- tumori localizate medial de nv optic
- tumori sinonazale sau de baza de craniu cu extensie in cavitatea orbitala.

Evaluare preoperatorie:
- bilant endocrinologic, oftalmologic complet
- tratament de normalizare a functiei tiroidiene daca vorbim de oftalmopatia
basedow
- examen ORL complet cu inventarierea variantelor anatomice
- tratamentul infectiilor rinosinusale
- evaluare imagistica (CT in plan coronal si axial in cupe fine)

Sindromul de compartiment
- orbita are forma unui con, marginita circumferential de os si anterior de septul
orbital. Un sept orbital intact poate sustine presiuni pana la 50 mmHg, rar pana
la 120 mmHg. Cresterea semnificativa a presiunii intraorbitale poate
compromite vascularizatia nv optic cauzand cecitate ireversibila. Hipoperfuzia
in arterele ciliare posterioare, artera sau vena centrala a retinei sau vasa
nervorum poate cauza neuropatie optica ischemica sau degenerare nervoasa. In
hematoamele orbitale sau abcesele orbitale decompresia trebuie realizata in
primele 8 ore.

Tehnici deschise

-orbitotomie laterala
-Orbitotomie superioara (Naffziger) prin abordul tavanului orbital – abordul
patologiei bilaterala (oftalmopatia graves baseow), echipa cu neurochirurgul. Totusi
crearea unei comunicari intre orbita si structurile cerebrale au determinat proptoza
pulsatila.
- decompresie mediala prin indepartarea intregului perete medial al orbitei. Continutul
cavitatii orbitale a protruzionat in etmoid.
Orbitotomie inferioara utilizand procedeul Caldwell-Luc si abordul deschis transantral
cu indepartarea peretelui inferior al orbitei. Continutul orbital a prolabat in sinusul
maxilar. Utilizand aceeasi cale Ogura si Walsh au extins interventia si au indepartat si
peretele medial al orbitei.

Tehnici endoscopice: decompresie mediala transnazala endoscopica

TEHNICI CLASICE

ORBITOTOMIA LATERALA:
Este calea preferata de oftalmologi
Indicatii:
-reabilitarea estetica la pacientii cu exoftalmie
Presiune retrobulabra
Keratopatie/lagoftalmie
Neuropatie oftica distiroidiana
Tehnica:
- incizie tegumentara ce porneste de la 1/3 laterala a cutei pleoapei superioare,
urmeaza un traiect descendent de-a lungul zogomei. Marginea orbitei este
expusa iar ms temporal din aceasta zona trebuie indepartat pentru a evidentia
periostul. Deperiostare de-a lungul marginii inferioare orbitare. Globul ocular
si continutul orbitar sunt medializate catre naz cu ajutorul departatoarelor. 2
osteotomii trebuie efectuate pentru a indeparta peretele lateral al orbitei: prima
deasupra suturii fronto-zigomatice iar a doua la inceputul procesului frontal al
zigomei. Dupa indepartarea completa a peretelui lateral se expune periorbita.
Se poate indeparta grasimea ce prolabeaza. Montarea unui tub mic de drenaj in
spatele glocului ocular iar plaga se inchide in straturi. Bandaj compresiv
primele 24 h. Reflexul pupilar si drenajul efectuat trebuie verificate constant.
Complicatii:
- diplopie
- scaderea cuitatii vizuale din cauza hemoragiei si cresterii presiunii intraoculare
- parestezii ale fetei in zona de proiectie a nv trigeminal
- oscilopsie moderata in timpul mestecarii
- slabiciunea ms temporal

DECOMPRESIA WALSH-OGURA
-Utilizata in oftalmopatia graves-basedow
- reprezinta un abord transantral prin Abordul Caldwell Luc. 2 pereti orbitali vor fi
detasati: inferior si medial (abordul peretelui medial al orbitei este destuil de greu via
cale transantrala). Procedura nu este lipsita de riscuri, poate determina hipoglobus
prin protruzia continutului orbital catre inferior.

DECOMPRESIA INFERIOARA
- acces transconjunctival al orbitei
Incizie periostala de-a lungul marginii anterioare a peretelui inferior orbital cu grija la
nervul infraorbital. Crearea uneo brese osoase in peretele inferior al orbitei medial de
nv infraorbital- pana la granita cu peretele medial al orbitei
DECOMPRESIA MEDIALA EXTERNA
- abord transcaruncular
- se indeparteaza jumatatea posterioara a polului inferomedial
- grija la canalul nazo-lacrimal

ENDOSCOPIC

- se practica cu antestezie generala si intubatie orotraheala.

- -cale preferata de otorinolaringologi
La nivelul fosei nazale se introduc mese cu adrenalina de-a lungul CNI si meatului
mijlociu.
Daca in campul operator septul nazal prezinta creste atunci acestea se indeparteaza.
Medializarea CNM cu evidentierea procesului uncinat si uncinectomie inferioara
(uncinectomia se efectueaza cu grija pt a nu periclita continutul orbital)
- antrostomie larga suficienta pentru a nu fi obturata de grasimea orbitara ce va
protruziona, centrata anterior de ductul nazo-lacrimal si posterior de peretele
posterior al maxilarului. Superior limita este reprezentata de podeaua fosei
craniene anterioare marcata de prezenta arterelor etmoidale.Rezectia inferioara
trebuie sa se opreasca la nivelul insertiei CNI
- Sfenoetmoidectomie completa
- Identificarea si desfintarea celulelor Haller daca exista
- Disectia si expunerea bazei craniului
- Sfenoidotomia larga care permite expunerea apexului orbitar
- Separarea si ridicarea laminei papiracee de periostul orbitar (lamina papiracee
reprezinta zona de insertie mediala a CNM pe peretele lateral al cavitatii
nazale, separand etmoidul anterior de cel posterior)
- Continuarea separarii si exciziei laminei papiracee posterior spre apexul
orbitar pentru decomprimarea nervului optic
- Rezectia podelei orbitei medial de nervul infraorbitar.
- Incizia periostului orbitar in directie antero-posterioara, incepand lateral si
continuand medial si superior. Aceasta maniera previne obturarea campului
chirurgical cu sange si grasime periorbitara herniata
- Gradul decompresiei se verifica si prin palparea globului ocular si examinarea
endoscopica a continutului orbitar prolabat. Decompresia endoscopica poate
reduce proptoza cu 3-5 mm iar daca este combinata cu orbitotomia laterala,
rezultatele sunt si mai bune.
- Daca antrostomia a fost umpluta total cu grasime herniata, se asigura drenajul
sinusului lateral printr-o meatotomie inferioara
- Intre cornetul nazal mijlociu si continutul orbitar se plaseaza un burete
hemostatic sau spuma hemostatica pentru a preveni pe cat posibil aparitia
sinechiilor
Daca e necesara si decompresia nv optic in caz de traumatism sau infectii grave
rinosinusale etmoido-sfenoidale (ce implica hipoxia nervului) se face o evaluare
oftalmologica (examen fund ochi, camp vizual, motilitate oculara, tensiune
intraoculara pt a exclude alte cauze de amauroza), potentiale evocate oculare mai ales
la pacientii inconstienti, comatosi sau la care reflexul pupilar fotomotor e paradoxal.
De asemenea se face examen neurologic, explorare CT folosind fereastra de os si tesut
moale si cupe fine la 1,5 mm, RMN sau explorare engiografica vor completa
explorarea imagistica.
Tratamentul medicamentos include corticoterapie parenteral in doze mari si
neurotrofice 7-10 zile. Abordul chirugical se indica cand terapia cortizonica nu se
imbunatateste la 48 h
Decompresia nv optic pe cale endoscopica:
- sfenoidotomie larga in peretele anterior centrata pe ostiumul natural
- etmoidectomie completa cu expunerea bazei craniului si peretelui medial al
orbitei
- cauterizarea arterei septale posterioare ram din a. sfenopalatina
- identificarea canalului osos al nv optic in peretele lateral al sfenoidului
- ridicarea mucoasei de pe peretelui lateral sfenoidal
- ridicarea lamelei osoase a canalului optic de la inelul zinn in zona tuberculului
optic si apexului orbitar pana la nivelul chiasmei optice
- incizia tecii nervului copleteaza decompresia

Ingrijiri postoperatorii:
- pacientul monitorizat in serviciul ATI
- corticoterapie parenterrala masiva, antibioticoterapie cu spectru larg si
penetrabilitate prin bariera hematoencefalica
- repaus la pat cu ridicarea capului la 30 grade fata de planul corpului
- analgezice si purgative
- examen oftalmologic
- pacientul nu sufla nasul 2 saptamani
- evita efortul fizic 4-5 saptamani

Complicatii postoperatorii:
- penetrarea orbitei cu lezarea grasimii orbitare si a ms extrinseci ai globului
ocular
- hematomul orbitar
- hemoragia prin lezarea arterei carotide interne in sansul optico-carotic
- fistula LCR
- sectionarea nv optic
- lezarea substantei cerebrale

Complicatii:
- strabism
- lezarea muschilor drept intern si extern
- lezarea globului ocular
- hemoragia din artera sfenopalatina
- lezarea nv optic cu cecitate
- rinosinuzita maxiloetmoidala sau etmoidosfenoidala sau mucocel
- fistula LCR
- diplopie