CAPITOLUL 2 INFECIILE TRACTULUI UROGENITAL 2.1.

DIAGNOSTIC
clinic: durere la percuie, durere la presiune n loja renal, la vezic,la prostat sau la testicul laborator: - snge: leucocitoz, creterea VSH, creterea proteinei C reactive (PCR) - urin: leucociturie, bacteriurie, proteinurie, cilindrii leucocitari - urocultura: rezultat; rezisten, antibiogram HEMATURIA: cistit hemoragic, litiaz nedureroas = n primul rnd tumor dureroas = n primul rnd calcul sau infecie DIAGNOSTIC POSIBIL N FUNCIE DE REZULTATUL EXAMENULUI DE URIN: glomerulonefrit: proteinurie, hematurie, HTA pielonefrit: leucociturie, bacteriurie, cilindrii leucocitari sindrom nefrotic: proteinurie,hipoproteinemie (hipoalbuminemie) edeme, hiperlipidemie infecie de ci urinare: leucociturie, bacteriurie, nitrii(+), hematurie, polachiurie, disurie, algurie ECHOGRAFIE: rinichi: modificri ale parenchimului, a configuraiei sistemului pielocaliceal, staz renal, calcul, tumor, chist vezic urinar: configuraie, modificri de perete, diverticul, tumor, calcul, rezidiu vezical, reflux prostat i testicule: modificri de parenchim i perete, configuraie, calcul, chist, tumoare UROGRAFIA INTRAVENOAS:

22

 rinichi: poziia rinichiului, mrime, deplasarea cu respiraia, modificri de parenchim, staz, configuraia sistemului pielocalieal, calcul, tumor, coagul, chist, extravazat, TBC ureter: structura peretelui, calibru, imagine lacunar (n caz de tumor, calcul radiotransparent, coagul), calcul ureteral, TBC, modificri ale traiectului n caz de tumori intestinale, deplasare spre linia median n boala Ormond (scleroz retroperitoneal) vezica urinar: configuraie, modificri de perete, diverticul, tumor, calcul, rezidiu postmicional, reflux, corp strin, prostat nu se practic n stadiile de infecie acut: - cistouretrografie micional: aprecierea peretelui vezical, configuraie, lacun (tumor, coagul, calcul, corp strin), reflux vezico-ureteral, uretr - cistoscopie: capacitate vezical, mucoas vezical (trabecul), configuraia i poziia orificiilor ureterale

2.2. PIELONEFRITA ACUT

ANAMNEZA antecedente heredocolaterale: rinichi chistici, malformaii ale tractului urinar boli sistemice predispozante: DZ, hiperuricemie, HTA antecedente personale la vrsta copilriei: infecii suspecte refractare la tratament, malformaii ale tractului urinar, enurezis n sarcin: 4-8% dintre gravide au bacteriurie asimptomatic, dintre care aprox. 40% fac PNA (50% afebrile) dup operaii ginecologice, radioterapie adenom de prostat: obstrucii, sondaje vezicale litiaz renal TBC iatrogen prin manipularea cilor urinare (uretr, ureter) SIMPTOMATOLOGIE debut acut, dureri lombare febr mare, firson greuri, vrsturi algurie, polachiurie, uneori disurie hematurie
23

 ileus paralitic DIAGNOSTIC clinic: durere la palpare i percuie a lojei renale laborator: - snge: leucocitoz, VSH crescut, proteina C reactiv (PCR) crescut - urin: leucociturie, bacteriurie, proteinurie, cilindrii leucocitari prezeni patognomonici - urocultura: identificarea germenilor, rezistena, antibiograma Echografie: rinichi mare cu modificri de parenchim, staz renal, rezidiu vezical, reflux vezico-ureteral U.I.V.: rinichi mare cu modificri de parenchim, staz renal, excluderea unei pielonefrite secundare uropatice - n caz de pielonefrit recidivant (anamnestic): evaluarea refluxului vezico-ureteral dar nu n stadiul acut al inflamaiei - cu uretrografie micional: aprecierea peretelui VU, configuraie, aspect de lacun, reflux vezico-ureteral cistoscopie: capacitate vezical, mucoas vezical, configuraie i poziia orificiilor ureterale TRATAMENT repaus la pat scderea febrei: antipiretice (algocalmin, paracetamol) controlul temperaturii, puls, TA n caz de staz renal sau anurie: drenaj ! creterea aportului de lichide / os 2 litri/ zi sau perfuzie endovenoas controlul aportului de lichide i al diurezei (uneori presiunea venoas central cu cateter venos central) parametrii sanguini i urinari de laborator control echografic administrare de antibiotice: - iniial n zilele 1-6: cefalosporine generaia a III-a 2*2g/zi i aminoglicozide (gentamicin 2*80 mg /zi iv.) sau chinolone (ciprofloxacin iv. 2*200 mg. / zi) - ulterior: ciprofloxacin/os 2*250 - 500mg./zi, 3 sptmni sau antibioterapie pe termen lung de aprox. 6 luni cu nitrofurantoin, cotrimoxazol 1tb./zi seara dup urinat nainte de culcare
24

CONTROL urin: leucocite, nitrii i bacterii; terapie pn la examen urinar negativ postterapeutic, control la 3 luni COMPLICAII staz renal, pionefroz, sepsis PNC abces renal DIAGNOSTIC DIFERENIAL litiaz urinar alte afeciuni abdominale (colecistit acut litiazic, ulcer duodenal, infarct miocardic de perete posterio-inferior, pancreatit, anevrism de aort)

2.3. PIELONEFRITA CRONIC

ETIOLOGIE alterri ale fluxului urinar: calcul, tumor de ureter, compresiune tumoral extrinsec, post operaii ginecologice, stenoz congenital reflux vezico-ureteral PNA sau cistit netratat D.Z. SIMPTOMATOLOGIE de obicei: simptome necaracteristice de cele mai multe ori simptomatologia devine clar doar dup un puseu acut infecii de tract urinar recidivante / rezistente la tratament febr dureri surde la nivelul lojei renale oboseal cefalee inapeten greuri, vrsturi
25

 scdere ponderal HTA de origine neprecizat Anemie DEBUT clinic: dureri la palpare i presiune n loja renal laborator: - snge: leucocitoz, VSH, PCR, creatinina, clearance creatinin - urin: leucociturie, bacteriurie, cilindrurie, albuminurie, uneori hematurie - n 50% din cazuri urina este fr modificri ecografie: rinichi mic, dispariia de parenchim renal urografia: umbr renal mic, deformarea sistemului pielocaliceal, uneori contur renal neregulat pielonefritic cistouretrografia micional: evidenierea refluxului vezicoureteral TRATAMENT repaus la pat scderea febrei: antipiretice (algocalmin, paracetamol) controlul temperaturii, puls, TA creterea aportului de lichide la 2litri/zi per os sau perfuzie intravenoas controlul aportului de lichide i al diurezei controlul urinii antibioterapie: - iniial: 3-6 sptmni aminopeniciline / cefalosporine - ulterior, Nitrofurantoin ca terapie de durat pentru cca. 6 luni, o tablet pe zi / os, seara nainte de culcare, dup urinare acidifierea urinii cu Metionin, Mandelamin ndeprtarea cauzei dac rinichiul este cauza infeciilor recidivante, a hipertensiunii de cauz neelucidat, se practic nefrecomia dup verificarea n prealabil a funciei rinichiului contralateral (urografie i.v., scintigrafie renal) CONTROL o sterilizare complet este greu de obinut
26

 cel mai frecvent este vorba de o afeciune ce se ntinde de-a lungul ctorva ani posibile urmri: uremie, HTA renoparenchimatoas

DIAGNOSTIC DIFERENIAL ntre PNA i un puseu acut de PNC: - nu se poate diferenia dup simptome i semne clinice - anamneza - ecografie: mrimea rinichiului, parenchim - radiografie abdominal pe gol: mrimea rinichiului - urografie: modificrile sistemului pielocaliceal

2.4. PIONEFRITA (RINICHIUL SEPTIC)

ETIOLOGIE ca i la pielonefrita cronic (PNC) infecii cutanate (panariii, abcese) SIMPTOME febr septic, frison greuri, vrsturi dureri marcate n flancuri i n lomb poziie antalgic (iritaia psoasului) ANATOMIE PATOLOGIC microabcese diseminate abces sau abcese renale carbuncul renal DIAGNOSTIC clinic: durere la palparea i percuia lojei renale laborator: - snge: leucocitoz, deviere la stnga a formulei leucocitare, VSH, PCR , trombocitopenie - urin: leucociturie, bacteriurie, cultur, identificarea germenului, rezisten, antibiogram (cnd abcesul se deschide n cile urinare)
27

 n caz de diagnostic ntrziat: mortalitate pn la 50% COMPLICAII urosepsis coagulopatie de consum oc septic TRATAMENT repaus la pat scderea febrei (antipiretice: Algocalmin, Paracetamol) controlul temperaturii, puls, TA creterea aportului de lichide la 2litri/zi per os sau perfuzie intravenoas controlul aportului de lichide i al diurezei, uneori cu controlul presiunii venoase centrale (PVC) prin cateter venos central (la bolnavul critic) controlul diurezei antibiotice n doze mari: Cefalosporine generaia aIII-a iv. 2x2g / zi i Aminoglicozide 2x80 mg / zi iv. drenajul rinichiului complet obstruat prin nefrostomie percutanat n caz de risc vital, nefrectomie, cu controlul prealabil al funciei rinichiului contralateral prin urografie i.v. sau/i scintigrafie renal

2.5. PIONEFROZA PIONEFROZA PRIMAR

ETIOLOGIE se dezvolt dintr-o pielonefrit pe fondul unei obstrucii cu calcul, stenoz ureteral, tumor, sau ca urmare a unei infecii secundare a rinichiului n staz substrat piogen n sistemul cavitar SIMPTOME febr mare, septic, frison sau subfebriliti dureri surde recidivante n flancuri i n lombe urin piuric DIAGNOSTIC
28

 clinic: ntotdeauna durere la palparea i percuia lojei renale febra i leucocitoza pot lipsi la bolnavii imunodeprimai laborator: - snge: leucocitoz, VSH, PCR - urin: leucociturie, microhematurie, bacteriurie, cultur identificarea germenilor, rezistena, antibiograma ecografie: rinichi n staz sau litiazic urografie: rinichi mut cateterizare retrograd a ureterului: revrsare de puroi din bazinet TRATAMENT decompresie imediat a rinichiului n staz: - montarea unui stent - nefrostom - la evacuare, recoltare pentru urocultur! repaus la pat scderea febrei (antipiretice Algocalmin, Paracetamol) antibiotice cu spectru larg n doze mari (iniial de ex.: Cefalosporine generaia a III-a 2x2g./zi iv. i AminoglicozideGentamicin 2x80 mg. /zi iv.) controlul temperaturii, pulsului i TA creterea aportului lichidian la 2 litri lichide / zi oral sau perfuzie endovenoas. controlul aportului de lichide i al diurezei, uneori cu msurarea presiunii venoase centrale (PVC) prin cateter venos central controlul diurezei n caz de risc vital: nefrectomie, cu controlul prealabil al funciei rinichiului contralateral cu urografie i.v. sau/i scintigrafie renal.

PIONEFROZA SECUNDAR
ETIOLOGIE hidronefroz congenital infectat reducerea parenchimului renal prin atrofie de presiune nu este o complicaie a pielonefritei SIMPTOME temperatur mare, febr septic, frison
29

 dureri surde recidivante n flancuri, lombe DIAGNOSTIC laborator: - snge: leucocitoz, VSH, PCR - urin: leucociturie, bacteriurie, - cultur - identificarea germenilor, rezistena, antibiograma ecografie: dilatri ale cilor urinare intrarenale urografie: rinichi mut cateterizare retrograd a ureterului: revrsare de puroi din bazinet TRATAMENT decompresiune imediat a rinichiului n staz: - montarea unui stent - nefrostom - la evacuare, recoltare pentru urocultur! repaus la pat scderea febrei (antipiretice Algocalmin, Paracetamol) antibiotice cu spectru larg n doze mari (iniial de ex. Cefalosporine generaia a III-a 2x2g./zi iv. i Aminoglicozide- Gentamicin 2x80 mg. /zi iv.) controlul temperaturii, pulsului i TA creterea aportului lichidian la 2 litri lichide / zi oral sau perfuzie endovenoas. controlul aportului de lichide i al diurezei, uneori cu msurarea presiunii venoase centrale (PVC) prin cateter venos central controlul urinii n caz de risc vital: nefrectomie, dup controlul prealabil al funciei rinichiului contralateral cu urografie sau/i scintigrafie renal.

2.6 ABCESUL PARANEFRITIC

ETIOLOGIE frecvent urmarea unui carbuncul renal metastaz septic a unei infecii cutanate SIMPTOME febr mare, frison
30

 durere la nivelul lojei renale, n condiiile fuziunii abcesului n interiorul fasciei Gerota, dup localizare avem: - cranial: paralizia/ascensionarea diafragmului, pleurit dependent de respiraie - caudal: paralizia de psoas cu poziie tipic a membrului inferior - medial: simptome de peritonit, subileus - lateral: nroirea tegumentelor flancului, bombare a tegumentului, apoi edem DIAGNOSTIC clinic: durere la palparea i percuia lojei renale, semne de abdomen acut laborator: - snge: leucocitoz cu deviere la stnga a formulei leucocitare, VSH, PCR - urin: cel mai frecvent fr modificri deoarece nu exist legtura cu sistemul pielocaliceal ecografic: evidenierea abcesului ca o zon hipoecogen, dispariia mobilitii rinichiului cu respiraia radiologic: grafia pulmonar TBC ? urografia: umbr renal mrit, opacitate flu, fr mobilitate cu respiraia CT: evidenierea complet a abcesului cu extinderi i tendinele la dezvoltare TRATAMENT repaus la pat scderea febrei (antipiretice Algocalmin, Paracetamol) controlul temperaturii, pulsului i TA creterea aportului lichidian la 2 litri lichide / zi oral sau perfuzie endovenoas. controlul aportului de lichide i al diurezei, uneori cu msurarea presiunii venoase centrale (PVC) prin cateter venos central controlul urinii antibioterapia iniial (de ex. Cefalosporin generaia a III-a 2x2g./zi iv. i Aminoglicozide-gentamicin 2x80 mg. /zi iv.)

31

 n stadiul acut: deschiderea chirurgical a abcesului independent de starea general a pacientului

2.7 CISTITA
ETIOLOGIE bacterii: - 45-60% Escherichia coli - 18-25% Enterococ - 15% Proteus mirabilis - 10% Pseudomonas aeruginosa - 8% Klebsiella pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis ciuperci: Candida albicans parazii: Bilharzioz iatrogen: de ex. dup cateterizare, cistoscopie factori predispozani: uretra scurt la femeie i zona vulvovaginal de vecintate traumatisme predispozante: contact sexual (cistita din luna de miere) factori hormonali: climax influene psihogene: stress radioterapia n caz de carcinom cervical, rectal, vezical, i prostatic chimioterapie alterarea mecanismelor locale de aprare datorit unor boli de sistem, climax tumor vezical, calcul vezical, corp strin vezical tulburri de evacuare a urinii, rezidiu vezical strictur uretral, tumor, traumatism, fistul, diverticul, corp strin, adenom de prostat

CISTITA ACUT
SIMPTOME durere surd n regiunea vezicii urinare disurie, algurie, tenesme vezicale (Urge simptom) polachiurie, nicturie hematurie dureroas piurie
32

 durere la sfritul miciunii uneori febr DIAGNOSTIC inspecie: meat urinar nroit, stenozat clinic: durere la palpare i percuie n zona vezical laborator - snge: frecvent fr modificri (diagnostic diferenial fa de afeciunile renale) - urin: leucociturie, bacteriurie semnificativ, epitelii plate, nitrii + microhematurie; - cultur identificarea germenilor, rezisten, antibiogram cistoscopie: nu n stadiul acut ! TRATAMENT n caz de simptomatologie sever: - repaus la pat - scderea febrei (antipiretice Algocalmin, Paracetamol, antinflamatorii: Diclofenac sup. ) - controlul temperaturii, pulsului i TA - creterea aportului lichidian la 2 litri lichide / zi oral sau pev. - controlul urinii antibioterapie: - la aprox. 90% din pacieni este suficient terapia de o doz sau terapia de trei zile (de ex. cu Co-Trimoxazol, Ciprofloxacin) - n rest, Co-Trimoxazol 2x250g. aprox. 7-10 zile n funcie de rezultatul examenelor de urin antispastice: de ex. Papverin, Scobutil, Piafen, Lizadon antiinflamatorii: de ex. Diclofenac, Indometacin supozitoare nu se fac instilaii cu antibiotice (produc o nou iritaie) acidifierea urinii cu Metionin, Mandelamin DIAGNOSTIC DIFERENIAL leucocitoz i febr n pielonefrit hematurie (nedureroas) n carcinom vezical, de ureter sau de bazinet Atenie! leucocituria steril n caz de TBC, faza iniial a radioterapiei sau chimioterapiei
33

CONTROL examen de urin frecvent fr modificri dup 2 sptmni RECIDIVA la cca. 10-20% din femei cel mai frecvent germene este E. coli profilaxia recidivelor: antibioterapie pe termen lung circa 3-6 luni, n doz unic seara: - Nitrofurantoin (50-100 mg./zi) - Trimetoprim (50-100 mg./zi) - Co-Trimoxazol (40-120mg. /zi) - Norfloxacin (200mg. /zi)

CISTITA CRONIC (cistita persistent peste 2 sptmni)

SIMPTOMATOLOGIE ca n cistita acut dar mai discret simptomatologie pe termen lung disurie, algurie, tenesme vezicale (urge) polachiurie, nicturie hematurie dureroas piurie durere surd n zona vezicii urinare durere la sfritul miciunii uneori febr DIAGNOSTIC inspecie: meat urinar nroit, stenozat clinic: durere la palpare i percuia zonei vezicale laborator: - snge: frecvent fr modificri ( dg. dif. cu afeciunile renale) - urin: leucociturie, bacteriurie semnificativ, epitelii plate, nitrii +, hematurie masiv; - cultur: identificarea germenului, rezisten, antibiogram uretrocistografie micional: reflux vezico-ureteral explorare cu bujia uretral: strictur de uretr cistoscopie: a se avea n vedere o tumor vezical TRATAMENT
34

tratamentul afeciunii de baz scderea febrei (antipiretice Algocalmin, Paracetamol) controlul temperaturii creterea aportului lichidian la 2 litri lichide / zi oral sau perfuzie endovenoas. uneori splturi vezicale (de ex. cu soluii calde de Nitrat de Ag, 0,5%) controlul urinii antibioterapie: ex. Co-Trimoxazol 2x250mg. / zi, uneori instilaii de antibiotice intravezical uneori anestezia superficial a mucoasei vezicale cu Lidocain intravezical uneori glucocorticoizi (scad reacia inflamatorie)

DIAGNOSTIC DIFERENIAL leucocitoz i febr n pielonefrite hematurie (nedureroas) n caz de carcinom de vezic, ureter, bazinet atenie la leucocituria steril n caz de TBC, faza iniial a chimioi radioterapiei, infecia cu Chlamidia Trahomatis i Ureoplasma

CISTITA INTERSTIIAL
SIMPTOMATOLOGIE cistit rezistent la terapie polachiurie, disurie miciuni imperioase pn la incontinen - urge CRITERII DE EXCLUDERE femei sub 18 ani durata simptomatologiei sub 9 luni polachiurie sub 8 ori / zi, nicturia absent capacitate vezical funcional peste 350 ml. absena contraciilor vezicale involuntare dispariia simptomatologiei sub antibiotice, spasmolitice DIAGNOSTIC: cistit rezistent la terapie simptomatologia clinic cistoscopie: ulceraii ale mucoasei i uneori sngerri
35

CISTITA DE IRADIERE
diagnostic prin anamnez complicaie precoce post iradiere infecii de tract urinar recidivante, macrohematurie cistoscopie: ulceraii pn la necroz a mucoasei vezicale pericol: dezvoltarea unei vezici mici, scleroase

2.8. INFECIILE TRACTULUI URINAR N SARCIN

ETIOLOGIE datorit debitului cardiac crescut: filtrarea glomerular este cu 30% mai mare: - din aceast cauz crete diureza - excreie crescut de proteine, aminoacizi, glucoz, uree, acid uric, creatinin - scade concentraia seric a acestor substane dilataia tractului urinar cauza nu este complet elucidat, este complex - scderea motilitii tractului urinar - hormonal (progesteron ) - mecanic (flexia lateral a uterului spre dreapta / plexul venos ovarian drept dezvoltat mai mult) - calcul ureteral - constipaie SIMPTOMATOLOGIE polachiurie / nicturie uneori durere de tip distensie renal mai ales n flancul drept durere colicativ, greuri, vrsturi febr n caz de contracii uterine precoce: risc de pierdere a sarcini, gestoz, eclampsie DIAGNOSTIC

36

 clinic: durere la palpare i percuia lojei renale sau n regiunea vezical examen de urin: identificarea unei infecii a tractului urinar / PNA: leucociturie, bacteriurie semnificativ, nitrii +, celule epiteliale plate, hematurie masiv urocultur: identificarea germenului, rezisten, antibiogram ecografie renal: staz renal, concrement, modificri pielonefritice ale parenchimului Nu radiologie ! TRATAMENT n caz de infecie de tract urinar(ITU) - golirea vezicii urinare ct mai frecvent - aport crescut de lichide alegerea antibioticelor n sarcin: - ITU necomplicat: Cefalosporine cu administrare oral - ITU sever: o Peniciline cu spectru larg: Mezlocilin (3-4ori cte 2-4g. iv.), Piperacilin (3-4ori cte 2-4g. iv.) o Cefalosporine de generaia a III-a 2x2g i.v./zi - antibiotice contraindicate: o Trimetoprim / Sulfametoxazol (influeneaz schimburile de acid folic) o Trimetoprim (hemoliz) o Tetracilin (colorarea dinilor, defecte medulare, inhibarea creterii scheletale) o Chinolonele (alterarea articulaiilor) o Aminoglicozide (alterarea urechii interne i rinichiului fetal ) alegerea analgeticelor n sarcin: - durere moderat: Paracetamol - atenie la Algocalmin: contraindicat n trimestrul I i III de sarcin - durere puternic: opioizi ca Mialgin, Fortral n caz de staz renal - repaus n decubit lateral pentru o mai bun evacuare a rinichiului drept
37

- medicamente: Metoprolol p.o. 2-3 ori 1tb./zi, care crete motilitatea tractului urinar; atenie la efectele secundare-scade tensiunea arterial, poate da spasm bronic - montarea unui cateter ureteral fr control radiologic, sub control ecografic - ultima soluie: montarea unei nefrostome

2.9. PROSTATITA ACUT

ETIOLOGIE favorizat de obstrucia subvezical: strictur de uretr, diverticul uretral, adenom de prostat, corp strin, stenoz de meat uretral iatrogen dup cateterizare, explorare cu bujii uretrale, TUR uretrogen: prepuul este rezervor de germeni, glandele parauretrale, glandele Cowper reflux din vezica urinar n timpul miciunii ascendent de-a lungul canaliculilor: veziculite, epididimite hematogen: migrare din focarul altei infecii SIMPTOMATOLOGIE frecvent ca n cazul hiperplaziei prostatice; mai frecvent cu febr, frison i durere disurie, algurie, miciune imperioas, tenesme vezicale polachiurie, arsuri la sfritul urinrii jet urinar slbit senzaie de plenitudine n hipogastru durere la defecaie durere la ejaculare uneori scurgere purulent retenie acut de urin DIAGNOSTIC clinic tueul rectal: - prostata: durere la palpare, organul este consistent elastic, uneori fluctuen abces - atenie: pericol de sepsis n cazul masajului prostatei - creterea tonusului sfincterului anal
38

 laborator: - snge: leucocitoz - urin: - leucociturie, bacteriurie, uneori piospermie - Atenie ! nu se face proba celor 3 pahare, nu se recolteaz exprimat prostatic: risc de invazie hematogen - excluderea TBC: coloraie Ziehl Nielsen, cultur Lowenstein nu se face diagnostic instrumental (de ex. cistoscopie) urografie, uretrografie permicional descendent, ecografie transrectal: completare n investigarea stadiului inflamator iniial, pentru excluderea altor cauze urologice TRATAMENT repaus la pat scderea febrei (antipiretice Algocalmin, Paracetamol) controlul temperaturii creterea aportului lichidian la 2 litri lichide / zi oral sau perfuzie endovenoas. controlul urinii antibioterapia: de ex. Chinolone (Ciprofloxacin de 2 ori 500 mg. /zi; Ofloxacin de 2ori 200 mg./zi) combaterea constipaiei uneori antinflamatoare: Diclofenac per os sub protecie gastric, supozitoare n caz de retenie acut de urin: nu se practic cateterizarea uretrei; risc de diseminare hematogen a infeciei mai indicat: puncie suprapubian

2.10. PROSTATITA CRONIC

ETIOLOGIE nu exist un tablou clinic omogen cca. 10% infecii bacteriene cca. 52% pseudodiagnostic, n spatele acestuia ascunzndu-se tabloul clinic larg al sindromului vegetativ urogenital, sindr. anogenital, sindr. prostatitic sau prostatodinia SIMPTOMATOLOGIE
39

 nespecific anorectal: presiune, tensiune, prurit genital. parestezii, durere cu iradiere n regiunea inghinal sau spre coloana vertebral disurie, tenesme vezicale, polachiurie, senzaii de rezidiu vezical hematospermie: mai ales n veziculite de nsoire alterarea funciei sexuale (impoten, scderea libidoului, coitus dureros, ejaculare precoce) DIAGNOSTIC clinic tueu rectal: consisten modificat, prostat mrit, durere la palpare laborator: - snge: fr modificri - urina: - leucociturie - urocultur etajat: o normal = fr leucocite, doar epitelii o patologic = leucociturie, bacteriurie o steril = prostatit granulomatoas, carcinom, TBC - cultur: identificarea germenului, rezisten, antibiogram - excluderea TBC: coloraie Ziehl Nielsen, cultur Lowenstein ecografie transrectal: prostata mrit, calciifcri, calculi, tumor uroflowmetrie: tulburri de evacuare a vezicii urinare uretrografie retrograd: 50% patologic (stenoz, strictur) puncie cu ac fin(uneori) pentru diagnosticul carcinomului, TBC, prostatit granulomatoas, calculi prostatici TRATAMENT antibioterapie pe termen lung n funcie de antibiogram medicamente: - antalgice, antispastice: Diclofenac per os sub protecie gastric sau supozitoare combaterea constipaiei explorarea situaieie psihice generale uneori balneoterapie DIAGNOSTIC DIFERENIAL prostatita cronic = leucociturie
40

 sindr. urogenital vegetativ = leucociturie absent sau redus

2.11. URETRITELE NESPECIFICE

ETIOLOGIE inocularea de germeni patologici, frecvent prin act sexual, manevre diagnostice sau teerapeutice (ex. cateterism, cistoscopie) infecii descendente rar (ex. cistite, PNC, prostatite) predispozante: strictur de uretr, diverticul, corp strin SIMPTOMATOLOGIE scurgere uretral apoas arsur, mncrime n zona uretral disurie, algurie polachiurie DIAGNOSTIC anamneza: contacte sexuale anterioare, anamneza sexual inspecie: - meat (roea, puroi, secreie sticloas) - gland (eritem, eroziune, sifilis) palpare: ganglioni inghinali, prostata, penisul femeie - explorarea cu speculul a cervixului (colului) - exudatul cervical : coloraie i cultur laborator: - snge: uneori leucocitoz, VSH, PCR - urina: - leucociturie, bacteriurie, hematurie - cultur: evidenierea germenului, rezisten, antibiogram (Chlamydii, Stafilococ, Tricomonas, Micoplasma, E.Coli, ciuperci, Mycobacterium tuberculosis) - urocultur etajat - secreia uretral: coloraie i cultur uretrografie: dup trecerea fazei acute (excluderea unei stricturi uretrale)
41

TRATAMENT mbuntirea igienei personale n tricomoniaze, tratamentul ambilor parteneri pn la evaluarea antibiogramei, antibiotice cu spectru larg (de ex. Ofloxacin) antibioterapie dup antibiogram: - tricomoniaz: Fasigyn 10 zile - chlamydii, micoplasme: Doxiciclin 10 zile - candida: Nistatin 10 zile atenie: nu se fac instilaii locale cu antibiotice ! (pericol de strictur uretral) DIAGNOSTIC DIFERENIAL herpes genital lues

2.12. URETRITA SPECIFIC GONOCOCIC

SIMPTOMATOLOGIE scurgere uretral galben verzuie mncrime / arsur n zona uretrei disurie / algurie polachiurie DIAGNOSTIC anamneza: boli venerice anterioare, anamneza sexual, homosexualitate inspecie: meat rou, edematos recoltare de secreie uretral: - brbat: din uretr - femeie: din uretr, canal cervical - examinare microbiologic i coloraie - cultur : identificarea germenului, rezisten, antibiogram laborator: - snge: leucocitoz, VSH, PCR - urin: leucociturie, bacteriurie,
42

- urocultur etajat - cultur: identificarea germenului, rezisten, antibiogram TRATAMENT Antibioterapie cu Penicilin G: 2,4 milioane UI doz unic (tratarea ambilor parteneri!) ATENIE: alergia la Penicilin, gonococi rezisteni la Penicilin, - Chinolone, Cefalosporine generaia a III-a dezinfecia lenjeriei, mbuntirea igienei personale dup vindecare: uretrografie pentru excluderea unei stricturi uretrale COMPLICAII salpingita, cervicita epididimita, prostatita

2.13. EPIDIDIMITA ACUT

ETIOLOGIE predispoziie: - hiperplazie prostatic - traumatism uretral, corp strin intrauretral, strictur uretral - dup diagnostic instrumental - cateter de durat cel mai des pe cale canalicular dup uretrit, ITU pacieni tineri pn la 35 ani: dup uretrit (germeni: Chlamydia trachomatis i N. gonorheae) pacieni peste 35 ani i cu tulburri de evacuare a vezicii urinare: dup infecie urinar (excludere M. tuberculosis) SIMPTOMATOLOGIE uneori ca afeciune nsoitoare a unei ITU stare general: proast febr (de obicei > 38C), frison
43

 durerea acut apare n cteva ore (dup un tablou al bolii lent instalat diagnostic diferenial cu torsiunea de testicul) disurie, algurie DIAGNOSTIC anamnestic: durere la palpare n regiunea scrotal inspecie: scrot edematos, tumefiat, eritematos, cu tegumente ntinse palpare: conglomerat dur-tare, fr o bun delimitare ntre testicul i epididim, uneori duct deferent ngroat laborator: - snge: leucocitoz cu deviere la stnga a formulei leucocitare, VSH, PCR - urin: leucociturie, bacteriurie - -excluderea TBC: din urina concentrat de diminea se face coloraia Ziehl-Nielsen, cultura Lowenstein - cultur: identificarea germenului, rezisten, antibiogram ecografie: epididim ngroat, ecogenitate neomogen secreia uretral (uneori): excluderea unui gonococ explorarea bacteriologic: a exprimatului / ejaculatului: excluderea unei prostatite i a unei veziculite TRATAMENT repaus la pat scderea febrei (antipiretice: Algocalmin, Paracetamol) controlul temperaturii, TA, FC suspensor poziionarea nalt a testiculelor rcirea testiculelor cu ghea (nu direct pe piele !) unguent antiinflamator cotrolul urinii / a rezidiului vezical (montarea de cistofix) antibioterapie: (exist scheme diferite n funcie de clinici) - iniial de ex. prima zi Ciprofloxacin iv. 2x200 mg. - apoi de ex. Ciprofloxacin per os 2x250 sau 500mg. uneori analgetice: Algocalmin uneori antiinflamatoare per os Diclofenac, sub protecie gastric, sau supozitoare
44

CONTROL vindecare n 2-3 sptmni n cazul examenului de urin negativ semne de remisiune a inflamaiei: scrotul este din nou plicaturat, cu riduri urografie i uretrografie pentru excluderea modificrilor patologice a tractului urinar DIAGNOSTIC DIFERENIAL torsiune de testicul; n caz de dubii, eliberarea testiculului tumor testicular orhita din parotidita epidemic COMPLICAII abces hidrocel reactiv postinflamator trecerea spre o epididimit cronic recidivant; n acest caz, uneori se practic vasectomie / epididimectomie profilactic (n funcie de vrst) PROFILAXIE n cazul pacienilor vrstnici, nainte de montarea unui cateter de durat, se practic vasoligatura bilateral (dispariia cii de propagare a infeciei canaliculare la epididim)

2.14. EPIDIDIMITA CRONIC

ANAMNEZA afeciune recidivant SIMPTOMATOLOGIE n intervalul dintre recidive: stare general bun, durere sczut, induraie local. n timpul exacerbrilor acute: simptomele unei epididimite acute ca afeciune de nsoire a infeciilor tractului urinar stare general influenat febr, frison durerea acut se dezvolt n cteva ore disurie, algurie DIAGNOSTIC
45

 anamnestic: durere n regiunea scrotal palpare: conglomerat dur lemnos, ca n granulom, fr o delimitare net ntre testicul i epididim duct deferent ngroat laborator - snge: frecvent fr modificri, uneori leucocitoz cu deviere la stnga a formulei leucocitare, Proteina C reactiv crescut, creterea VSH-ului - urin: frecvent fr modificri, leucociturie, bacteriurie - cultur: evidenierea germenului, rezisten, antibiogram ecografie: epididim ngroat, ecogenitate neomogen exprimatul uretral: excluderea unei infecii gonococice evaluarea bacteriologic a exprimatului/ejaculatului: excluderea unei prostatite sau veziculite TRATAMENT n timpul unei exacerbri acute - repaus la pat - scderea febrei (antipiretice: Algocalmin, Paracetamol) - controlul temperaturii, TA, FC - suspensor - poziionarea nalt a testiculelor - rcirea testiculelor cu ghea (nu direct pe piele !) - unguent antiinflamator - cotrolul urinii / a rezidiului vezical (montarea de cistofix) - antibioterapie: o iniial: 1 zi Ciprofloxacin iv 2x200mg/zi o apoi: p.o. Ciprofloxacin 2x250/500 mg/zi - analgezice: Algocalmin - antiinflamatorii: Diclofenac p.o. sub protecie gastric sau supozitoare

2.15. ORHITA
ETIOLOGIE propagarea hematogen a unei boli infecioase, mai ales virale (ex. varicel, parotidit epidemic)
46

 mbolnvirile sunt cel mai frecvent n copilrie, mai rar la vrsta adult SIMPTOMATOLOGIE infecia de baz frecvent fr infecia cilor urinare febr (peste 38), frison durere n regiunea scrotal DIAGNOSTIC inspecie: scrot edematos umflat, eritematos, piele ntins (bilateral cu circa 30%) palpare: scrot sub tensiune, dureros la palpare, fr posibilitatea delimitrii nete ntre epididim i scrot. laborator: - snge: limfocitoz, uneori anticorpi n ser - urin: frecvent fr modificri patologice TRATAMENT repaus la pat scderea febrei (antipiretice: Algocalmin, Paracetamol) controlul temperaturii, TA, FC suspensor poziionarea nalt a testiculelor rcirea testiculelor cu ghea (nu direct pe piele !) unguent antiinflamator, unguent cu heparin controlul urinii Nu antibioterapie analgezice: Algocalmin antiinflamatorii: Diclofenac per os sub protecie gastric sau supozitoare infiltrarea cordonului spermatic ca anestezice locale COMPLICAII atrofie testicular n 50% din cazuri n cazul dezvoltrii unui abces subcapsular

se

practic

orhiectimie

47

2.16. ABCESUL TESTICULAR

ETIOLOGIE la 5% din pacieni dup epididimit, pe cale canalicular foarte rar hematogen ANAMNEZA manifestrile acute sunt de obicei prezente de cteva sptmni SIMPTOMATOLOGIE stare general proast, febr, frison dureri n regiunea scrotal DIAGNOSTIC inspecie scrot cu piele ntins, eritematoas, edematos palpare durere la presiune n regiunea scrotal, conglomerat dur, lemnos, mare, fr delimitarea posibil ntre epididim i testicul laborator - snge: leucocitoz, VSH , RCP - urin: frecvent fr modificri ecografie: structur hipoecogen (diagnostic sigur) TRATAMENT repaus la pat scderea febrei (antipiretice: Algocalmin, Paracetamol) controlul temperaturii, TA, FC n stadiul iniial: incizia i drenajul abcesului n stadiul avansat: orhiectomie antibiotice: cefalosporine generaia a III-a, Chinolone DIAGNOSTIC DIFERENIAL abces perforat spontan = mai ales TBC

2.17. BALANITA
ETIOLOGIE infecii piogene (stafilococ, enterococ, streptococ)
48

 transmitere pe cale sexual (treponema palidum, neisseria ghonorrheae, tricomonas, virus papiloma, virus herpes simplex) n cadrul unei inflamaii generalizate n cadrul unui DZ SIMPTOME gland / prepu dureros modificri papilomatoase scurgere uretral simptomatologie de cistit DIAGNOSTIC inspecie: gland / prepu eritematos, papile, eroziuni, scurgere, uneori fimoz n lipsa unor modificri vizibile ale glandului : mai ales carcinom de penis palpare: durere la palpare recalotare dureroas sau imposibil laborator: - snge: VSH, leucocitoz, profil glicemic - urin: leucociturie, bacteriurie - cultur: evidenierea germenului, rezisten, antibiogram - exprimat ureteral / preparat pe lam: microscopie, nsmnare pentru cultur TRATAMENT aplicare de unguent cu betaisodona bi cu mueel tratamentul unei cistite, infecii transmise sexual sau piogene n cazul inflamaiei recidivante / fimozei: circumcizie

49

50