METODE DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT

ÎN CANCERUL TIROIDIAN

dr.Daniela Radu

Lucrare efectuata in clinica I chirurgie

Timisoara,prof.dr.Teodorescu Marius

2005
 SCOPUL LUCRARII
Având în vedere particularităţile pe care le prezintă
neoplaziile glandei tiroide, adică existenta unor tumori
maligne bine diferenţiate, cu acini plini cu coloid care
recidivează după intervenţia chirurgicală sau dau
metastaze, precum şi existenţa unor tumori benigne
mai puţin diferenţiate cu tireocite dispuse în mase
compacte sau acini deformaţi, care însă nu prezintă
semne de agresivitate, prezenta lucrare se vrea o
punere la punct a modalităţilor de tratament
chirurgical a cancerului tiroidian, cu o abordare cât
mai adecvata leziunii anatomo-patologice a tehnicilor
chirurgicale cunoscute pâna în prezent, ţinând cont de
limitele oricărei terapeutici când este vorba de o
patologie de o asemenea gravitate.
 Material şi Metodă
Materialul de studiu a cuprins un lot de
bolnavi internaţi şi operaţi în clinica I
chirurgie în ultimii 4 ani, cu afecţiuni
tiroidiene.
 
Pentru un studiu cât mai reprezentativ,
s-au ales un numar de 73 de pacienţi,
internaţi şi operaţi în perioada ianuarie
2002-iulie 2005.
 Repartiţia pe Grupe de Vârsta
8% 18%
12%

21% 23%

18%

20 - 29 ani 30 - 39 ani 40 - 49 ani 50 - 59 ani 60 - 69 ani peste 70 ani

Repartiţia pe grupe de afecţiuni

38
40
35
30
24
25
20
15 11
10
5
0
gusa cancer noduli
Tipul Leziunii Anatomo Patologice

14 14
12
10 9
8 8
6

adenocc
4 2

vezicular
2

papilar
2
1

mediu dif.
0

anaplazic
medular

medular anaplazic mediu dif. papilar vezicular adenocc

Atitudinea Terapeutică

28%

2% 58%
12%
LTE LTS LAT EG
 DISCUŢII
Tumorile maligne ale glandei tiroide sunt rare raportate la totalul
proceselor neoplazice din organism. Ele reprezintă doar 0,5% din totalul
tumorilor maligne.
În pofida acestei frecvenţe reduse, în ultimul timp morbiditatea prin
cancer tiroidian a crescut îngrijorator de mult.
Numărul mare de cancere tiroidiene descoperite la necropsie, precum
şi frecvenţa mare a deceselor prin cancer tiroidian, în special la vârste
tinere, explică interesul acordat pentru studiul acestei patologii.
Tipurile histologice cele mai frecvent întilnite în cazuistica noastra au
aparut la vârste tinere (grupa de vârsta 30-39 de ani), frecvenţă similara
înregistrata şi în statistica lui Woolner.
Tumorile maligne tiroidiene sunt dificil de diagnosticat d.p.v. anatomo-
patologic, ceea ce impune un riguros diagnostic diferenţial cu alte afecţiuni
tiroidiene:
1.     Tiroiditele cronice,
2.     Formatiuni chistice cu proliferari papilare,
3.     Metastaze tiroidiene ale altor localizări maligne,
4.     Limfoame maligne cu interesare tiroidiană.
Probleme de diagnostic diferenţial între tiroidita cronică autoimună şi
diferite tipuri histologice de tumori tiroidiene s-au semnalat în 7 cazuri,
restul tumorilor aparând pe fondul unei guşi nodulare sau difuze.
 Guşa nodulară este considerată o afecţiune în general benignă a
glandei tiroidiene. Din acest studiu reiese importanţa examenului
histopatologic într-o astfel de afecţiune, precum şi acurateţea cu care
acesta trebuie efectuat. Examenul histopatologic extemporaneu
intraoperator poate preciza diagnosticul în pâna la 95% din cazuri,
orientează atitudinea terapeutică şi deci şi evoluţia ulterioară a afectiunii.
În ceea ce priveşte concordanţa dintre diagnosticul clinic de cancer
tiroidian şi cel anatomopatologic, din cele 38 de cazuri clinic suspicionate
de afecţiune malignă, aceasta s-a confirmat histo-patologic la 36 de cazuri,
deci în 94% din cazurile studiate.
După cum am arătat în capitolul “Metode paraclinice de diagnostic în
cancerele tiroidiene”, explorarea radioizotopică este o metodă foarte
valoroasă, neinvazivă, de uz curent. Valori scăzute ale indicilor de
iodocaptare care indică o hipofuncţie tiroidiană în captarea iodului
radioactiv se corelează de obicei cu prezenţa unui proces neoplazic,
suspiciune întarită şi de aspectul scintigrafic, adică prezenţa unui nodul sau
a mai multor zone “reci”, necaptante sau slab captatoare.
Similar datelor din literatura studiata, apariţia la scintigrafie a unor
zone “reci” s-a corelat în cele mai multe cazuri cu prezenţa unui cancer
tiroidian la cazurile studiate.
Valori normale sau chiar crescute ale indicilor de iodocaptare, precum
şi prezenţa unui nodul hipercaptant “cald” scintigrafic nu exclud
suspiciunea unui cancer tiroidian, pentru că atât în lotul studiat, cât şi în
literatură se descriu cazuri de cancer asociat cu Boala Basedow.
O alta explorare de mare fiabilitate, neinvazivă, practicată în aproape
toate cazurile a fost explorarea ultrasonografică.
 In lotul nostru ,tiroxina serica totala s-a determinat in 30 de
cazuri, majoritatea avind valori normale iar la 6 cazuri ,valorile au
fost scazute si foarte scazute (sub 0,5mcg%), relevind astfel o
hipofunctie tiroidiana.
Neexistind inca un test biologic care sa ofere un diagnostic de
certitudine tumorilor maligne tiroidiene, singurele criterii precise
ramin in ultima instanta cele anatomo-patologice.
D.p.v.morfologic importanta prezinta:
localizarea formatiunii tumorale (istm,lob sting,lob drept sau
glanda in totalitate),
diametrul formatiunii,
 gradul de incapsulare,
 extensia locala,
 particularitati de consistenta si culoare a formatiunii.
Marimea tumorii poate avea o importanta prognostica, pentru
ca, cu cât tumora este mai mare cu atât compresiunea asupra
elementelor anatomice invecinate este mai importanta, iar aparitia
semnelor clinice precoce de suspiciune a unui cancer tiroidian:
dispnee, compresiune pe trahee,
disfagie, compresiune pe esofag,
disfonie, compresiunea nervului recurent,
prezenta semnului Claude-Bernard-Horner.
 Din cazurile studiate, simptomele de compresiune au fost prezente doar
in citeva cazuri, prin compresiunea lumenului sau deplasarea laterala a
esofagului sau a traheei, evidentiate prin investigarea radiologica a regiunii
cervicale si sugerata prin datele obtinute anamnestic.
Modificari ale corzilor vocale decelate in urma examinarilor ORL si
datorate compresiunii nervului recurent s-au semnalat in 3 cazuri.
Deşi tumorile de mari dimensiuni au un prognostic mai sever, există şi
tumori de dimensiuni mici care au o capacitate metastazantă mare.
O deosebita importanta pentru prognosticul bolii il are tipul histologic si
gradul de diferentiere al tumorii; astfel, cu cit tumora este mai
nediferentiata cu atit creste gradul de invazie locala si la distanta.
Luând în considerare invazia locală şi metastazarea, se constată că
acestea sunt strâns legate de tipul histologic al tumorii,astfel:
carcinoamele papilare se extind direct in tesuturile din jur si metastazeaza
predominant pe cale limfatica;
carcinomul vezicular invadeaza vasele sanguine si capsula;
carcinomul nediferentiat are o evolutie rapida si metastazeaza pe cale
limfohematogena.
Atitudinea terapeutică a fost eclectică, adaptată cazului, stadiului clinic
evolutiv, precum şi tipului histopatologic.
Tehnica chirurgicală adoptată a fost:
In 29 din cazurile studiate, lobectomia totala extracapsulara;
La 6 pacienti, lobectomie totala cu lobectomie subtotala de partea
controlaterala,
q               Un caz de lobectomie aproape totala, 14 cazuri de evidare
ganglionara laterocervicala.
 CONCLUZII
Frecventa crescuta a acestor tumori la sexul feminin, raportul
3,8/1 femei/barbati, corespunzind cu datele din literatură.
Din cele 73 de cazuri studiate, suspiciunea clinica de cancer
tiroidian a fost la 38 de cazuri, deci 52%.
Cazurile diagnosticate preoperator ca si cancer tiroidian au fost
în numar de 38, din care examenul histologic a confirmat 36
(94%).
Tipurile histologice cele mai frcvent intilnite au fost:
Adenocarcinomul mixt,(folicular si papilar),
Adenocarcinomul folicular cu diferite grade de diferentiere,
Adenocarcinomul papilar,
Adenocarcinomul anaplazic,
Adenocarcinomul medular cu stroma remaniata de tip amiloid.
Adenopatia cervicala ca semn revelator al unei invazii limfatice
loco-regionale s-a depistat la 14 bolnavi.
Invazia capsulei tiroidiene, vasculara si in tesuturile vecine, s-a
evidentiat in citeva cazuri.
Explorarea radioizotopică a glandei tiroide a scos în evidenţă
următoarele aspecte:
·    indicii de iodocaptare cu valori scăzute în majoritatea cazurilor,
·    aspectul scintigrafic cel mai frecvent întâlnit a fost de nodul
“rece”,
necaptant, relevând hipofuncţia tiroidei.
In 36 de cazuri a existat concordanţa între diagnosticul clinic şi
cel histologic de tumoră malignă tiroidiană.
Dificultatea diagnosticului diferenţial între tumorile maligne
tiroidiene şi alte afecţiuni ale glandei tiroide scoate în evidenţă
valoarea, dar în acelaţi timp ţi limitele examenului histo-
patologic.
Ansamblul modificărilor macro- şi microscopice concretizate în
clasificarea pTNM a fiecărui caz de cancer tiroidian atrage
atenţia asupra faptului că acestea trebuiesc examinate cu mare
atenţie pentru că ele orientează atitudinea terapeutică şi
influenţează prognosticul.
Se recomanda pentru diagnosticul de certitudine asocierea
tehnicilor histologice cu cele de histo-chimie şi imuno-histo-
chimie, pentru aprofundarea fenomenului de diferenţiere
celulară şi aprecierea mai exactă a histo-genezei celulare.
  Singurul tratament radical este cel chirurgical, care se
aplica insa tinind cont de stadiul clinic evolutiv si de tipul
histo-patologic.
    Operatia minima pentru orice nodul tiroidian suspect de
malignitate trebuie sa fie lobectomia totala extracapsulara
cu istmectomie.
  Daca nodulul verificat histo-patologic este benign sau este
un carcinom diferentiat nu e necesara extinderea
interventiei; aceasta se va face doar daca nodulul este mai
mare de 1,5cm si virsta pacientei este peste 45 de ani, sau
daca nodulul este localizat istmic.
  In cancerele foliculare sau papilare dar care nu depasesc
un lob si istmul se va face tiroidectomie “ aproape “ totala
sau cel putin lobectomie totala ipsilaterala si lobectomie
subtotala de partea controlaterala.
  Disectia ganglionara cervicala este indicata doar in cazul
aparitiei adenopatiei tumorale.
In cazurile studiate de noi incidentele intra si postoperatorii
au fost minime, iar mortalitatea a fost 0.