ESTEZIONEUROBLASTOM RINO-CEREBRAL OPERAT PE CALE COMBINATĂ, ENDOSCOPIC

TRANSNAZAL ȘI NEUROCHIRURGICAL SUBFRONTAL

prezentare de caz

COMBINED ENDOSCOPIC TRANSNASAL AND SUBFRONTAL APPROACH

FOR A RHINO-CEREBRAL ESTHESIONEUROBLASTOMA
case report

Autori: Dr. Bogdan MOCANU, Dr. Sergiu STOICA, Dr. Silviu OPRESCU, Dr. Alexandra
CIOCÂRLAN, Dr. Anca VIȘAN, Dr. Alina CIOCÂLTEU, Dr. Andra ZINCENCO, Dr. Cristina BICHIR
Brain Institute, Spitalul Monza, București

Rezumat:
Neuroblastomul olfactiv, denumit și estezioneuroblastom, este o tumoră malignă rară, de origine
neuroectodermică, cu diferențiere neuroendocrină. S-a demonstrat că neuroblastoamele olfactive
provin din epiteliul olfactiv.
Neuroblastomul olfactiv reprezintă aproximativ 2% din toate tumorile sinonazale și are o
incidență în populație de 0,4 la un milion. La pacienții cu neuroblastoame olfactive, conform literaturii
de specialitate, vârsta medie la prezentare este de 53 de ani, majoritatea cazurilor apărând la
pacienții cu vârsta cuprinsă între 35 și 70 de ani. Există și o predominanță moderată a bărbaților cu
un raport bărbat: femeie 59:41.
Vă prezentăm cazul unei paciente cu un neuroblastom olfactiv care afecta ambii bulbi olfactivi,
extins în fosa cerebrală anterioară, în cavitățile etmoidale bilateral și în sinusul maxilar stâng, la care
am reusit o excizie completa printr-un abord combinat endoscopic transnazal și neurochirurgical
subfrontal.
Cuvinte cheie: estezioneuroblastom, abord combinat, bază de craniu.

Abstract:
Olfactory neuroblastoma, also referred to as esthesioneuroblastoma, is a rare malignant tumor
of neuroectodermal origin with neuroendocrine differentiation. Olfactory neuroblastomas are thought
to arise from the olfactory epithelium.
Olfactory neuroblastoma makes up approximately two percent of all sinonasal tumors and has a
incidence of 0.4 per million population. In patients with olfactory neuroblastomas, the mean age at
presentation is 53 years, with most cases occurring in patients between 35 and 70 years of age.
There is a moderate male predominance with a 59:41 male:female ratio.
We present the case of a female patient with an olfactory neuroblastoma that affected both
olfactory bulbs, extended in the anterior cerebral fossa, in the bilateral ethmoidal cavities and in the
left maxillary sinus, in whom we managed a complete excision using a combined transnasal
endoscopic and subfrontal neurosurgical approach.
Keywords: esthesioneuroblastoma, combined approach, skull base.

Neuroblastomul olfactiv (cunoscut și sub numele de estezionuroblastom - ENB), a fost descris

pentru prima dată de Berger și Luc în 1924. Este o tumoră rară, reprezentând 2% din toate tumorile
intranazale și se întâlnește de obicei la bărbații tineri, cu un vârf în intervalul 50-60 de ani.
ENB trebuie suspectat la pacienții cu obstrucție nazală unilaterală persistentă și epistaxis
recurent. Acesta din urmă reflectă vascularizația marcată a neuroblastoamelor olfactive. Invazia lamei
ciuruite poate provoca anosmie. Extensia orbitală poate induce durere, proptoză și lacrimare
excesivă. Otalgia și otita medie pot rezulta din compresia sau invazia trompei lui Eustachio. Cefaleea
frontală sugerează implicarea sinusului frontal. Alți nervi cranieni pot fi, de asemenea, afectați.
Pacienții tind să prezinte boli în stadiu avansat din cauza nespecificității semnelor și simptomelor.
ENB apar în cavitatea nazală superioară, posibil din celulele stem epiteliale olfactive bazale.
Această ipoteză este susținută de histologia lor caracteristică, care include imunohistochimie pozitivă
pentru celulele de descendență neuronală. Cea mai utilă dintre acestea este sinaptofizina, o proteină
găsită în veziculele sinaptice, care este considerată mai specifică, deși mai puțin sensibilă decât alți
markeri, cum ar fi enolaza specifică neuronului (NSE) și CD56.
Primul sistem clinic de stadializare a fost propus de Kadish și colab. în 1976, și este încă un
predictor important al prognosticului. Supraviețuirea pentru tumorile în stadiul A și B este de obicei
excelentă. Extinderea tumorii la orbite sau prin lama ciuruită are implicații prognostice semnificative.
Morita a propus o stadializare Kadish revizuită, cu stadiul C constând în boală locală care se extinde
dincolo de sinusurile paranazale și stadiul D, constând din metastaze cervicale sau la distanță. Cazul
nostru se încadrează în stadiul Kadish C, cu extindere transcribriformă în fosa cerebrală anterioară,
având astfel un prognostic rezervat.
CT și RMN sunt examinări complementare utilizate pentru diagnosticul inițial, stadializarea și
urmărirea ENB. Aspectul RMN este adesea cel al unei tumori bine vascularizate, de consistență
moale, în formă de ganteră, centrată în cavitatea nazală superioară și care se extinde intracranial.
Tumora este în general hipointensă pe imaginile ponderate T1 și izo-hiperintensă T2. CT este cel mai
util în demonstrarea distrugerii osoase. În plus, calcificările din masă sunt raportate a fi un indicator
de diagnostic relativ specific al estezioneuroblastomului. Cu toate acestea, odată cu eroziunea
structurilor osoase înconjurătoare de către masă, este dificil să se distingă calcificarea tumorală
adevărată față de osul rezidual. Astfel, neuroblastoamele olfactive pot fi detectate, delimitate și
caracteristicile sale suspectate prin CT și RMN, însă diagnosticul clar se bazează totuși pe
histopatologie.

Vă prezentăm cazul unei paciente în vârstă de 57 de ani, care se prezintă în ian. 2021 la Brain
Institute în vederea ablației unei tumori rinocerebrale.
Pacienta remarcă în ultimul an prezența hiposmiei bilaterale, agravată progresiv până în urmă
cu aproximativ o lună, când constată existența unei anosmii bilaterale. Este investigată imagistic prin
intermediul unui CT de sinusuri, unde se descrie prezența unei formațiuni polipoase nazale stângi,
pentru care se practica în 08.10.2020 o biopsie transnazală în cadrul unui alt centru ORL, dg AP:
neuroblastom olfactiv grad jos (grad II Hyam).
IRM cerebral (18.11.2021): Examinarea IRM cerebrală și de regiune cervicală efectuată nativ și
cu substanță de contrast, interpretată în corelație cu examinarea CT din 29.09.2020 evidențiază:
acumulare cu semnal heterogen T2 (arii în hipersemnal și semnal intermediar), hiposemnal T1, cu
priză intensă de contrast, fără restricție de difuzie, ce interesează celulele etmoidale bilateral și lama
perpendiculară a etmoidului, baza cornetului nazal mijlociu stâng și care se prelungește în porțiunea
postero-superioară a sinusului maxilar stâng, cu substrat cel mai probabil tumoral - de corelat cu
consultul ORL. Leziunea descrisă se extinde la nivelul șanțului olfactiv bilateral, cu prezența în fosa
cerebrală anterioară, parasagital bilateral, extranevraxial, a unei componente nodulare cu aspect
bilobat, în hipersemnal T2, hiposemnal T1, cu priză de contrast neomogenă și dimensiuni de
17/12/10 mm la nivelul componentei parasagitale stângi, respectiv 10/6/8 mm la nivelul componentei
parasagitale drepte (fig. 1 a și b).

Fig. 1a și b: RMN preoperator C+T1 3dFS sagital și coronal

 Fără modificări de semnal la nivelul parenchimului cerebral frontal adiacent. Modificările
etmoido-maxilare descrise nu prezintă plan de clivaj cu peretele medial al orbitei stângi, fără extensie
intraorbitară. Aspect clar al grăsimii intraorbitare de partea stângă. Particularitatea cazului este dată
de invazia ambilor bulbi olfactivi (de obicei invazia este unilaterală).
Starea la internare: anosmie, în rest examen neurologic in limite normale.
Se intervine chirurgical prin abord combinat: endoscopic transnazal (ORL – dr. B. Mocanu) și
subfrontal (NCH – dr. S. Stoica).
Inspecția endoscopică intranazal evidențiază formațiunea tumorală situată la nivelul tavanului
etmoidal bilateral, care infiltrează septul nazal în porțiunea superioară. Formațiunea este aparent
bogat vascularizată și sângerează moderat la palpare și mobilizare. Se practică ablația contingentului
tumoral intranazal după metoda „piece-meal”, cu desființarea parcelară a laminei papiracee bilateral,
rezecția completă a cornetului superior stâng și a porțiunii postero-superioare a cornetului mijlociu
stâng, ablația 1/4 postero-superioare a septului nazal (lama perpendiculară a etmoidului, rostrum
sfenoidal). Se decolează fără probleme formațiunea tumorală de pe periorbita stângă, intraoperator
se constată existența unui plan de clivaj la acest nivel, lamina papiracee distrusă de tumoră dar
periostul orbitar – indemn. Ablație tumorală macroscopic completă de la nivelul sinusului maxilar
stâng, etmoid bilateral si rinobază. Hemostază eficientă cu radiofrecvență monopolară (fulgurație 7-
15W)
Incizie sprâncenoasă stângă medială. Craniotomie frontală cu deschiderea sinusului frontal
stâng care se cranializează. Prin abord subfrontal, după deschiderea durei mater, se expune o
formațiune tumorală care comunică cu cavitatea de rezecție nazo-etmoidală. Tumora este roșiatică,
consistentă si prezintă vascularizație medie. Se practică rezecția contingentului tumoral din recesul
olfactiv stâng, cu coagularea bandeletei olfactive infiltrate tumoral. Rezecția contingentului tumoral
drept este facilitată de frezarea crista galli și incizia falx cerebri. Se obliterează canalul fronto-nazal cu
material osos de la nivelul peretelui posterior al sinusului frontal. Hemostază cu Avitene. Plombaj
sinus frontal cu țesut adipos.
Se plombează defectul din rinobază cu o placuță din titan IRM compatibilă și se ermetizează
defectul dural cu țesut adipos recoltat de la nivel subombilical, pentru combaterea rinolicvoreei (fig.
2a și b). Se acoperă breșa din rinobază cu un lambou mucopericondral Hadad care se fixează prin
aplicare de lipici biologic acrilic (Ifabond).

Fig 2a: abord combinat ORL-NCH, evaluarea defectului din rinobază.

Fig. 2b: închiderea defectului osos cu un mesh din titan biocompatibil și ermetizare cu țesut adipos.

Hemostază eficientă, nu este necesar tamponament nazal. Piesa de rezecție se trimite pentru
examinare AP/IHC.
 Evoluție post-operatorie favorabilă. Afebrilă. Fără rinolicvoree. Postoperator scădere de
hemoglobină de 3 g/dl, asimptomatică (de la 11.9 preoperator la 8.8 la externare – stabilă, fără
scădere suplimentară față de ziua precedentă). Stabilă hemodinamic. Echimoză subombilicală în
remisie.
IRM cranio-cerebrală de control efectuată imediat postoperator: confirmă gradul de rezecție,
fără prize patologice de substanță de contrast. Fără colecții hematice. Fără leziuni ischemice.

Fig 3.a și b: RMN postop C+3DFS imediat postop. în plan sagital și coronal.
1. mesh din titan, 2. țesut adipos, 3. obliterarea canalului nasofrontal cu os triturat

Examenul Hp și IHC: Fragmente de mucoasă de tip respirator și schneiderian, țesut

fibroconjunctivo-vascular, acini glandulari sero-mucoși și trabecule de țesut osos cu infiltrat tumoral
alcătuit din celule de talie mică, rotund-ovalare, având citoplasma redusă cantitativ și nucleu
hipercrom, cu dispoziție lobulată și schițe de pseudorozete Homer-Wright într-o stromă cu arii fin
fibrilare, pe alocuri; absența necrozei și activitatea mitotica redusă sunt compatibile cu gradul
histologic Hyams II. Synaptophysin - pozitiv difuz în celulele tumorale. Ki 67 - pozitiv cu index nuclear
de 25%. Aspectele histopatologice și testele IHC susțin diagnosticul de neuroblastom olfactiv, grad
Hyams II.
Postoperator pacienta urmează tratament polichimioterapic și radioterapic.

În concluzie, neuroblastomul olfactiv este o tumoră neobișnuită a cavității nazale superioare

care ar trebui considerată ca o posibilitate de diagnostic atunci când întalnim o masă tumorală în
această locație care se caracterizează prin expansiune dar și prin distrucție prin infiltrare. Atât CT cât
și RMN sunt utile, fiecare cu propriile sale caracteristici, pentru a stabili cu precizie extensia tumorii și
pentru a identifica invazia tumorală intra și extranazală, care este fundamentală pentru stadializare și
planificarea conduitei chirurgicale.
Tratamentul multimodal care implică intervenție chirurgicală în echipa neurochirurgice-ORL,
chimioterapie și radioterapie este cel mai corect în prevenirea recăderii în ENB Kadish C. Tumorile
mari sunt luate în considerare pentru chimioterapia preoperatorie și radioterapia postoperatorie.

Bibliografie:

1. Thompson LD. Olfactory neuroblastoma. Head Neck Pathol 2009; 3:252.

2. Ward PD, Heth JA, Thompson BG, Marentette LJ. Esthesioneuroblastoma: Results and Outcomes of a
Single Institution's Experience. Skull Base 2009; 19:133.
 3. Gabbay U, Leider-Trejo L, Marshak G, et al. A case and a series of published cases of
esthesioneuroblastoma (ENB) in which long-standing paraneoplastic SIADH had preceded ENB diagnosis. Ear
Nose Throat J 2013; 92:E6.
4. Yu Y, El-Sayed IH, McDermott MW, et al. Dural recurrence among esthesioneuroblastoma patients
presenting with intracranial extension. Laryngoscope 2018; 128:2226.
5. Marinelli JP, Janus JR, Van Gompel JJ, et al. Dural Invasion Predicts the Laterality and Development of
Neck Metastases in Esthesioneuroblastoma. J Neurol Surg B Skull Base 2018; 79:495.
6. Jethanamest D, Morris LG, Sikora AG, Kutler DI. Esthesioneuroblastoma: a population-based analysis
of survival and prognostic factors. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 133:276.
7. Konuthula N, Iloreta AM, Miles B, et al. Prognostic significance of Kadish staging in
esthesioneuroblastoma: An analysis of the National Cancer Database. Head Neck 2017; 39:1962.
8. Arnold MA, Farnoosh S, Gore MR. Comparing Kadish and Modified Dulguerov Staging Systems for
Olfactory Neuroblastoma: An Individual Participant Data Meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg 2020;
163:418.
9. Joshi RR, Husain Q, Roman BR, et al. Comparing Kadish, TNM, and the modified Dulguerov staging
systems for esthesioneuroblastoma. J Surg Oncol 2019; 119:130.
10. Pickuth D, Heywang-Köbrunner SH, Spielmann RP. Computed tomography and magnetic resonance
imaging features of olfactory neuroblastoma: an analysis of 22 cases. Clin Otolaryngol Allied Sci 1999; 24:457.
11. Tajudeen BA, Arshi A, Suh JD, et al. Esthesioneuroblastoma: an update on the UCLA experience,
2002-2013. J Neurol Surg B Skull Base 2015; 76:43.
12. Bell D. Sinonasal Neuroendocrine Neoplasms: Current Challenges and Advances in Diagnosis and
Treatment, with a Focus on Olfactory Neuroblastoma. Head Neck Pathol 2018; 12:22.