CARCINOM ORBITAR EXTIRPAT ENDOSCOPIC PE CALE COMBINATĂ,

TRANSETMOIDAL SI TRANSCUTANAT
prezentare de caz

TRANSETMOIDAL AND TRANSCUTANEOUS COMBINED ENDOSCOPIC APPROACH

FOR A MALIGNANT ORBITAL TUMOR
case report

Autori: Dr. Bogdan MOCANU, Dr. Silviu OPRESCU, Dr. Alexandra CIOCARLAN, Dr. Alina
CIOCALTEU
Brain Institute, Spitalul Monza Bucuresti

Rezumat:
Tumorile orbitale maligne reprezintă un spectru larg de tumori care includ tumori primare, tumori
secundare (extensie de la structurile adiacente) și tumori metastatice. O infecție orbitara poate și ea
să simuleze o afecțiune neoplazică. Într-un sondaj recent efectuat la pacienții cu suspiciune de
tumoră orbitală, mai mult de 30% erau tumori maligne. Procentul tumorilor maligne crește odată cu
înaintarea în vârstă, datorită incidenței mai mari a limfomului și metastazelor la grupele de vârstă mai
înaintate.
Vă prezentam cazul unei paciente la care am reușit o excizie completa în cazul unui carcinom
scuamos orbitar extins etmoidal, printr-un abord combinat endoscopic transetmoidal și pe cale
externa.
Cuvinte cheie: endoscopie orbitară, carcinom orbitar

Abstract:
Malignant orbital tumors represent a broad spectrum of tumors which include primary tumors,
secondary tumors (extension from adjacent structures), and metastatic tumors. In addition, orbital
inflammation and infection may clinically simulate an orbital neoplasm. In a recent survey of patients
with suspected orbital tumor, more than 30 % were malignant tumors. The percentage of malignant
tumors increases with age, due to higher incidence of lymphoma and metastasis in the older age
groups.
We present the case of a patient in whom we managed a complete excision in the case of an
extended ethmoidal orbital squamous cell carcinoma, through a combined transethmoidal and
external endoscopic approach.
Keywords: orbital endoscopy, orbital carcinoma

În lucrarea actuală vă prezentăm cazul unei paciente în vârstă de 47 ani, cunoscută în

antecedente cu dacriocistită cronică, operată transnazal (2018 și 2019) într-o clinică de Oftalmologie
prin abord endoscopic transnazal. Nu exista informații intraoperatorii despre o eventuală cauză
tumorală de obstrucție a căilor lacrimale.
Pacienta se prezintă la spital pentru apariția unei formațiuni tumorale cu tumefacție nedureroasă
complementară situată în unghiul intern al ochiului stâng, ce se extinde palpebral superior și inferior,
agravată progresiv în ultimele 2 luni. Exoftalmie laterală. Examen oftalmologic: acuitate vizuală și
camp vizual – nealterate.
Examenele radiologice CT și RMN decelează o porțiune în 2/3 cranial în care canalul
lacrimonazal stâng este distrus, existând o formațiune tumorală cu contur lobulat, care lizează pereții
osoși ai canalului și se dezvoltă atât intraorbital extraconal, cât și medial, către etmoidul anterior
stâng. Întreagă formațiune are axial 26/22mm, cranio-caudal maxim 30mm în porțiunea intraorbitală
și 15mm în porțiunea din cavitatea nazală.
Tumora are restricție de difuzie, se încarcă relativ omoge cu contrast , pledând pentru substrat
proliferativ. Ingobeaza sacul lacrimal, mulează versantul medial al globului ocular , anterior de inserția
mușchiului drept intern.
 Fig. 1: aspect preoperator.

Burjonul procident în meatul mijlociu are contact direct cu capul cornetului mijlociu stâng ,
pneumatizat - concha bulosa. Ostiumul primar stâng este obstruat prin invazia tumorală , din canalul
lacrimo-nazal, la polul sau anterosuperior, adiacent canalului; peretele medial al sinusului maxilar
stâng este tractionat către lumen , concav către meatul inferior, cu aspect de atelectazie - silent sinus
syndrome.
De cele mai multe ori în cazul patologiilor tumorale orbitare, este necesară o biopsie, obținută
prin ac aspirativ, biopsie incizională deschisă, biopsie excizională sau rezecție bloc. Această decizie
se bazează pe caracteristicile leziunii, posibilitățile de tratament ulterior precum și pe dorințele
pacientului și capacitățile echipei de tratament. Datorită evoluției dimensionale rapide, se decide să
se intervină chirurgical pentru înlăturarea tumorii, fară a se mai recolta în prealabil o biopsie,
examenul endoscopic transnazal dar și examenele imagistice (CT și RMN) susținând un substrat
proliferativ infiltrativ agresiv. Inspectia endoscopica intraoperatorie a foselor nazale pune in evidenta
o cicatrice la nivelul mucoasei surajacente crestei lacrimale stangi si protruzia meatala a procesului
uncinat prin dislocarea sa de catre tumora orbitara.
Formațiunea tumorală era hipervascularizata, dura-fibroasă la palpare, aderenta la planurile
profunde, fară o limită evidentă de demarcație față de cicatricea de dacriocistorinostomie
endoscopică. Se constată lipsa ½ anterioare a laminei papiracee, Nu se poate identifică periostul
orbitar, aparent invadat și înglobat în tumoră.
Consistența și extensia tumorală pun indicația abordului combinat, endoscopic transnazal și pe
cale externă . Astfel se practică incizia paralateronazala stangă arcuata subpalpebral stangă, pe
conturul inferior al formațiunii tumorale.
Se decolează cu dificultate formațiunea tumorală de tegumentul supraiacent care era aparent
neinfiltrat și se ableaza etapizat extensia palpebrală superioară urmată de blocul tumoral de la nivelul
dacrio-orbitar stâng împreună cu caruncula stangă aparent infiltrata tumoral, cu trimiterea pieselor
către examenele HP și IHC. Pentru facilitatrea decolării extensiei tumorale din vârful orbitei, se
realizează o extensie a câmpului chirurgical printr-un abord endoscopic transnazal etmoidal posterior.
Ablație tumorală completă macroscopic.
 Fig. 2,3: Ex. RMN axial C+ T1 FS stg – preoperator, dr. – postoperator

Fig. 4, 5: Ex. RMN coronal C+ T1 FS stg – preoperator, dr. - postoperator

Refacerea suportului peretelui medial orbitar prin montarea unei plăcuțe din titan biocompatibil,
fixată cu șuruburi în procesul nazal al frontalului stâng și rebordul osos inferior orbitar stâng – apofiza
frontală a maxilarului.
Hemostază prin aplicare de Hemotese la nivelul etmoidului. Lavajul foselor nazale cu soluție de
Axetine. Nu este necesar tamponament nazal. Sutura planurilor profunde, sutură tegumentară cu fir
resorbabil Vycril 6.0 și aplicare de Steri-Strip.
 Fig. 6: Refacerea sustinerii mediale a orbitei Fig.7: Refacerea planurilor, sutura
cu un suport din titan biocompatibil intradermica cu Vicryl 6.0.

Imediat postoperator pacienta efectuează examen IRM cerebral cu substanță de contrast care
confirmă rezecția tumorală completă.

Fig.8: aspect final imediat postoperator

Examenul microscopic descrie o formațiune tumorală malignă alcătuită din celule poliedrice, cu
citoplasma eozinofilă și nuclei centrali pleomorfi, fară formare de keratina, cu indice mitotic crescut.
Aspectele histopatologice și testele IHC susțin diagnosticul de carcinom scuamos nekeratinizant,
invaziv, cu indicele de proliferare Ki67 de 90%. În acest moment pacienta se afla în cursul
tratamentului chimio și radioterapic, având șanse reale de vindecare.
Concluzie: diagnosticul clinic și imagistic precis, urmat de excizia chirurgicală adecvată și apoi
tratament oncologic corect, duce la un prognostic excelent în marea majoritate a cazurilor. În cazul de
față, ablația tumorală completă urmată de radio și chimioterapie poate rezolva aceasta afecțiune, din
păcate însă nu putem previziona pe termen lung păstrarea acuității vizuale postradioterapie sau
apariția epiforei.
 Bibliografie:
1. Bernardini FP, Devoto MH, Croxatto JO. Epithelial tumors of the lacrimal gland: an update. Curr Opin Ophthalmol
2008;19(5):409–413
2. Demirci H, Shields CL, Shields JA, Honavar SG, Mercado GJ, Tovilla JC. Orbital tumors in the older adult
population. Ophthalmology 2002;109 (2):243–248.
3. Meltzer DE, Chang AH, Shatzkes DR. Case 152: orbital metastatic disease from breast carcinoma. Radiology
2009;253(3):893–896
4. Rosa RH, Buggage R, Harocopos GJ, et al. Ophthalmic pathology and intraocular tumors. San Francisco, Calif:
American Academy of Ophthal-mology, 2011
5. Sepahdari AR, Aakalu VK, Setabutr P, Shiehm-orteza M, Naheedy JH, Mafee MF. Indeterminate orbital masses:
restricted diffusion at MR imaging with echo-planar diffusion-weighted imaging pre-dicts malignancy. Radiology
2010;256(2):554–564
6. Shields JA, Shields CL, Scartozzi R. Survey of 1264 patients with orbital tumors and simulating lesions: the 2002
Montgomery Lecture, part 1. Ophthalmology 2004;111(5):997–1008.