ABORD ENDOSCOPIC TRANSNAZAL SI TRANSCUTANAT

PENTRU ABLATIA UNUI CARCINOM SCUAMOCELULAR PAPILAR RINOSINUSAL

TRANSNASAL AND TRANSCUTANEOUS ENDOSCOPIC APPROACH

FOR REMOVAL OF A RHINOSINUSAL PAPILLARY SQUAMOUS CELL CARCINOMA

Autori: Dr. Bogdan MOCANU, Dr. Cristina BICHIR, Dr. Silviu OPRESCU, Dr. Anca VIȘAN
Brain Institute, Spitalul Monza, București

Rezumat:
Cavitatea rinosinusala este unul dintre cele mai puțin frecvente locuri pentru carcinomul scuamos la nivelul
capului și gâtului. În plus, anatomia unică și complexă a tractului sinonazal poate face ca stadializarea și
gestionarea adecvată a tumorilor pacienților să fie destul de dificile. Chirurgia joacă un rol important în
tratamentul cancerului sinonazal. Au fost descrise multetipuri de abordări chirurgicale, deschise, endoscopice sau
combinate. Alegerea se bazează pe mai multe criterii: criterii generale legate de rezultatele oncologice și
morbiditatea fiecărei tehnici, extensia tumorală, statusul pacientului sau experiența chirurgului. Autorii prezintă
un abord combinat endoscopic transnazal și transcutanat frontal, mai puțin invaziv, mai puțin morbid și cu mai
puține complicații chirurgicale față de un abord deschis. Cuvinte cheie: abord combinat endoscopic, neoplasm
rinosinusal, invazie orbitară

Abstract:
The sinonasal tract is one of the least frequent sites for squamous cell carcinoma in the head and neck. In
addition, the unique and complex anatomy of the sinonasal tract can make proper staging and management of
patients’ tumors quite challenging.
Surgery plays an important role in the treatment of sinonasal cancer. Many surgical approaches have been
described, including open, endoscopic, or combined approaches. The choice is based on several criteria: general
criteria related to the oncological results and morbidity of each technique, tumor extensions, tumor pathology,
the patient, or the surgeon himself. The authors present a combined endoscopic transnasal and transcutaneous
frontal approach, less invasive, less morbid, and with less surgical complications vs open surgery.
Keywords: combined endoscopic surgery, sinonasal cancer, orbital invasion

Tractul sinonazal este locul principal pentru doar 3- 5% din toate cancerele de cap și gât este una dintre cele
mai puțin frecvente locuri pentru carcinomul scuamos la nivelul capului și gâtului. Anatomia unică și complexă a
tractului sinonazal poate face ca stadializarea și gestionarea adecvată a tumorilor pacienților să fie destul de
dificile.
Tumorile apar predominant la bărbați (de două ori mai frecvent decât la femei) între 50 și 60 de ani.
Profesioniștii care lucrează cu lemn au un risc de până la 20 de ori mai mare de a dezvolta carcinom
scuamocelular papilar sinonazal, iar praful de piele și alte substanțe chimice utilizate în industrie au fost, de
asemenea, asociate cu dezvoltarea acestuia. În timp ce inflamația cronică poate fi invocată ca factor de risc
pentru dezvoltarea tumorii în multe părți diferite ale corpului, datele pentru carcinomul scuamocelular papilar
sinonazal sunt limitate. Fumatul crește riscul de dezvoltare a carcinomului scuamocelular papilar sinonazal de
două până la trei ori.
Tratamentul constă în rezecția chirurgicală urmată de radioterapie și chimioterapie.
Chirurgia joacă un rol important în tratamentul cancerului sinonazal. Au fost descrise multe abordări
chirurgicale, inclusiv abordări deschise, endoscopice sau combinate. Alegerea se bazează pe mai multe criterii:
rezultatele oncologice și morbiditatea fiecărei tehnici, extensia tumorală, statusul pacientului, experiența
chirurgului. Abordările endoscopice sunt folosite din ce în ce mai mult deoarece sunt mai puțin invazive, mai
puțin morbide și au mai puține complicații chirurgicale. Deși nu au fost efectuate studii mari sau randomizate
pentru comparație, rezecția fragmentară (piece meal) prin abordări endoscopice pare a fi la fel de eficientă ca
rezecția în bloc.

Vă prezentăm cazul unui pacient în vârstă de 57 de ani, fară APP semnificative, care relatează obstrucție
nazală cronică stangă progresivă și exoftalmie stangă, epstaxis anterior și posterior cu repetiție.
Pacientul efectuează imagistica de sinusuri paranazale (IRM și CT) care atestă prezența unei formațiuni
voluminoase, polimorfe, contururile boselate, abundent vascularizată, dimensiuni: 55x40x32 mm, plasată în
proiecția sinusurilor etmoidale pe stânga, cu lezarea traveelor osoase ale acestuia, invadarea cavității nazale
(infiltrând în totalitate cornetul superior , mijlociu și inferior), sinusului maxilar stâng, orbitei stângi (cu compresia
structurilor anatomice retro-bulbare dislocând indirect globul ocular, sinusului frontal stâng și incipient fosei
craniene anteriore (instalând o reacție meningeală difuză). Administrarea agentului de contrast atestă o
gadolinofilie patologică neuniformă, dinamic marcată.
Fosa olfactivă stangă este aparent invadată de tumora care se pare să infiltreze structura osoasă din acea
zona, macroscopic fară să invadeze dura mater (fig. 1).

Fig. 1: Limitele tumorale in raport cu baza craniului si orbita

Orbita pare afectată mai mult prin compresie decât prin invazie, desi sunt anumite zone prin care aparent
tumora traversează periorbita și în vârful orbitei înfiltrează mușchiul drept intern stâng (fig. 2). În imaginile RMN
grăsimea orbitară nu pare a fi infiltrata, cel puțin la nivel macroscopic dar pacientul prezintă o exoftalmie
pronunțată prin compresia extrinsecă exercitata de tumoră (fig. 3). Acuitate vizuală nealterată OS. Câmp vizual
normal.
Pacientul s-a prezentat la internare cu un BHP de Carcinom scuamocelular papilar ICD-O code 8052/3
 Fig. 2,3: Infiltrarea m. drept intern stang, exoftalmie OS

Intraoperator se constată că tumora este foarte bine vascularizată, invadează etmoidul, porțiunea distala a
sinusului frontal, porțiunea anterioară a sfenoidului stâng și o buna parte a sinusului maxilar. Cornetul inferior,
mijlociu și superior stâng sunt înglobate în tumoră, la fel și peretele intersinuso-nazal stâng. Toate acestea sunt
zone care pot fi manageriate foarte ușor chirurgical endoscopic exclusiv transnazal.
Există însă și zone delicate care trebuiesc luate în discuție și care ne dictează planul terapeutic chirurgical: baza
de craniu și orbita.
Intervenția s-a efectuat sub ghidajul sistemului de navigație chirurgicala coputerizata Stryker (fig.4). Se
realizează o rezecție cvasicompleta endoscopică transnazală după metoda piece-meal (estimam un grad de
rezecție de min.98% din volumul tumoral). Ablația cornetelor mijlociu, superior și inferior stâng, maxilectomie
medială endoscopică tip 2 cu canalul nasolacrimal inclus în rezecție pentru un acces mai bun către lamina
papiracee.

Fig.4: imagini intraoperatorii, navigatie cu infrarosu Stryker 2nd gen. eroare setata: 0,8mm

Pentru a controla corespunzător invazia lamei ciuruite, se decide și se practică un abord transcutanat
endoscopic al sinusului frontal stâng, printr-o incizie de 20mm medial și superior față de linia sprancenoasă.
Abordul cu optica de 00 și 700 a asigurat controlul perfect al rezecției la acest nivel și au permis ablația tumorală
fară fistulă de LCR.
În eventualitatea în care am fi avut o fistulă multipunct, pe o suprafață mai mare în lama ciuruită (prin
"semeringurile" filetelor olfactive), unica modalitate (realistă) de a închide aceasta fistulă LCR s-ar fi realizat
printr-un abord neurochirurgical pterional printr-o incizie de 4 cm, minim invaziv, care ar fi asigurat o închidere
ermetică cu țesut adipos în foseta olfactivă stangă printr-un culoar chirurgical care urmarea tavanul orbitar stâng
(Dr. Sergiu Stoica, NCH). Aceasta metodă vs. închidere transnazala cu lambou mucopericondral tip Hadad ar fi
permis o sigilare mult mai sustenabilă în vederea începerii rapide a radioterapiei.
Aspirația unui conținut mucopurulent gleros care ocupa porțiunile neinvadate tumoral din cavitățile sinusului
frontal, maxilar și sfenoid stâng. Ablația cu margini de siguranță – a peretelui anterior invadat tumoral, al
sinusului sfenoid stâng. Idem la nivelul peretelui posterior al sinusului maxilar stâng. Fosa pretigopalatina aparent
indemna.
Pamina papiracee este invadată și se rezeca în totalitate. Se constată aparenta infiltrare difuza a 1/3 inf. a
periorbitei stângi, fără o limită clară de demarcație către vârful orbitei, unde tumora pătrunde în orbită și
înfiltrează mușchiul drept intern. Se înlătură țesutul tumoral de pe suprafață periorbitei, păstrând structura
fibroasă a acestuia și evitând expunerea grăsimii periorbitare.
La finalul intervenției de constată remiterea exoftalmiei OS. Cauterizare monopolară cu radiofrecvență prin
fulgurație, 15-25W. Fară rinolicvoree, pacientul nu necesită tamponament nazal.
Se trimit multiple probe bioptice către examenele HP și IHC (porțiunea rino-etmoido-orbitară a formațiunii
tumorale) și HP (cornet inferior stâng, tranșă de siguranță perete anterior fosă pterigopalatina stangă, pol
inferomedial orbitar stâng, lamina papiracee stangă, tranșă de siguranță ¼ posterioară mucoasă sept nazal).
 Fig. 5-8: stanga - preoperator, dreapta - postoperator

Conform protocolului nostru pentru tumori, din sala de operație pacientul a fost transportat direct în
compartimentul de radiologie unde s-a efectuat examen CT craniocerebral cu secțiuni la 0,6mm, cu substanță de
contrast. Investigația confirmă rezecția din planul chirurgical, cu menținerea unui fragment tumoral de
10x4x6mm placat pe periorbită, care pătrunde intraorbitar și aparent invadează mușchiul drept intern (estimăm
un volum tumoral total de sub 1% din volumul inițial).
 Fig.9: restanță tumoralaă intraorbitară fară limită de demarcație față de m. drept intern

Prognosticul pentru SCC sinonazal rămâne prost, cu o medie de 50% la 5 ani, cu doar o tendință
nesemnificativă de îmbunătățire în ultimele decenii. Pacienții cu afectarea sinusurilor paranazale au un
prognostic mai prost decât cei cu tumori limitate la nivelul cavității nazale.
Discuția principală în cazul de față constă în corectitudinea planului chirurgical inițial.
Daca ignorăm latura emoțională a cazului, un abord oncologic corect ar fi presupus efectuarea unei exenteratii
de orbită pentru a asigura lipsa unei restanțe tumorale postoperatorii. Abordul endoscopic al orbitei pentru
îndepărtarea fragmentului restant nu avea nicio justificare oncologică atâta timp cât mușchiul drept intern
infiltrat nu putea fi rezecat. De multe ori însă alegerea trebuie să țină cont și de posibilitățile terapeutice
alternative actuale, cu șanse de rezolvare a patologiei… O acuitate vizuală 1 la ochiul respectiv și un camp vizual
nemodificat ne-a împiedicat să propunem pacientului exenteratia de orbită, în condițiile în care postoperator
pacientul are o paleta largă de terapii adiționale. Recomandarea postoperatorie a fost de a începe un tratament
oncologic chimio și radioterapic, cu păstrarea oportunității unui abord de tip gamma-knife pentru vârful orbitei,
în funcție de evoluția locală sub tratament.

Bibliografie
1. Ansa B, Goodman M, Ward K, et al. Paranasal sinus squamous cell carcinoma incidence and survival based on
surveillance, epidemiology, and end results data, 1973–2009. Cancer.  2013;119(14):2602–2610.
doi: 10.1002/cncr.28108
2. Bishop JA, Ogawa T, Stelow EB, et al. Human papillomavirus-related carcinoma with adenoid cystic-like
features: a peculiar variant of head and neck cancer restricted to the sinonasal tract. Am J Surg
Pathol. 2013;37(6):836–844. doi: 10.1097/PAS.0b013e31827b1cd6
3. Chatelet F, Simon F, Bedarida V, Le Clerc N, Adle-Biassette H, Manivet P, Herman P, Verillaud B. Surgical
Management of Sinonasal Cancers: A Comprehensive Review. Cancers (Basel). 2021 Aug 8;13(16):3995. doi:
10.3390/cancers13163995.PMID: 34439150 
4. Hanna E, DeMonte F, Ibrahim S, et al. Endoscopic resection of sinonasal cancers with and without craniotomy:
oncologic results. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.  2009;135(12):1219–1224. doi: 10.1001/archoto.2009.173.
5. Nudell J, Chiosea S, Thompson LD. Carcinoma ex-Schneiderian papilloma (malignant transformation): a
clinicopathologic and immunophenotypic study of 20 cases combined with a comprehensive review of the
literature. Head Neck Pathol.  2014;8(3):269–286. doi: 10.1007/s12105-014-0527-7
6. Roxbury CR, Ishii M, Richmon JD, Blitz AM, Reh DD, Gallia GL. Endonasal Endoscopic Surgery in the
Management of Sinonasal and Anterior Skull Base Malignancies. Head Neck Pathol. 2016 Mar;10(1):13-22. doi:
10.1007/s12105-016-0687-8. Epub 2016 Feb 1.PMID: 26830407 
7. Sanghvi S, Khan MN, Patel NR, et al. Epidemiology of sinonasal squamous cell carcinoma: a comprehensive
analysis of 4994 patients. Laryngoscope.  2014;124(1):76–83
8. Turner JH, Reh DD. Incidence and survival in patients with sinonasal cancer: a historical analysis of population-
based data. Head Neck.  2012;34(6):877–885. doi: 10.1002/hed.21830
9. Vazquez A, Khan MN, Blake DM, et al. Sinonasal squamous cell carcinoma and the prognostic implications of its
histologic variants: a population-based study. Int Forum Allergy Rhinol.  2015;5(1):85–91. doi: 10.1002/alr.21418