Tratamentul cancerului vezicii

urinare

Coordonaor:Bacalîm Lilia,Asistent universitar

Realizator:Ceban Iuliana gr M1733
 Tratamentuil CVU

Tratamentul Tratamentul
radical paliativ
Tratamentul radical
 REZECȚIA TRANSURETRALĂ A
TUMORII
Scopul tratamentului radical în CVU constă în  ELECTRORZECȚIA
vindecarea pacientului prin înlăturarea tumorii TRANSVEZICALĂ
maligne
vezicale în limitele ţesuturilor normale, conform  VAPORIZAREA CU LASER
standartelor internaţionale moderne de tratament
în
 CISTECTOMIA : RADICALĂ,
CVU. PARȚIALĂ
Transuretrorezecția tumorilor vezicale TUR-V

 Rezecţia endoscopică reprezintă tratamentul primar al tumorilor vezicale superficiale, cu viză de

radicalitate, care permite pe lângă îndepărtarea întregii tumori vizibile microscopic, obţinerea de
specimene pentru examenul histopatologic de diagnostic şi stadiere: controlul rezecţiei prin
prelevarea de biopsii din suprafaţa de rezecţie, cât şi prelevarea de biopsii randamizate pentru a
controla starea uroteliului macroscopic normal.
 Prin specimenele tumorale recoltate, rezecţia endoscopică permite obţinerea diagnosticului de
certitudine de tumoră malignă, evaluarea profunzimii invaziei parietale – T, deci şi a radicalităţii
rezecţiei şi stabilirea grading-ului histologic de malignizare – G.
Alte avantaje ale rezecţiei endoscopice în tratamentul tumorilor vezicale superficiale
sunt:
 comoditatea atât pentru pacient cât şi pentru operator, mai ales, când se efectuează cu
control de monitor.
 Este bine tolerată
 Exclude plaga parietală cu toate complicaţiile care derivă de aici (mai rău tolerată, cu
dureri la mobilizare, supuraţii, dehiscenţe, fistule, însămânţare tumorală pe tranşă de
sutură, restanţe tumorale neobservate etc.)
 Permite mobilizarea precoce a pacientului.
Limitele rezecţiei endoscopice transuretrale sunt date de:
 Imposibilitatea pasajului prin uretră (stricturi, căi false, tumori prostatice voluminoase
etc.)
 Localizarea tumorii într-o zonă greu accesibilă (peretele vezical anterior în imediata
vecinătate a colului vezical)
 Tumora situată în diverticul vezical (risc mare de perforaţie)
 Asocierea tumorii cu alte leziuni (litiaza vezicală multiplă sau voluminoasă)
 Purtător de stimulator cardiac (risc de dereglare a acestuia).
DIN PUNCT DE VEDERE TEHNIC, EXISTĂ 3
POSIBILITĂȚI DE REZECȚIE ENDOSCOPICĂ

REZECȚIA BAZATĂ PE
REZECȚIA BAZATĂ PE CAUTER BIPOLAR ,CU
CAUTER MONOPOLAR SAU FĂRĂ REZECȚIA LAZER
TERMOVAPORIZARE
 procedura se efectuează fie sub anestezie generală fie sub anestezie spinală
 în general se injectează un antibiotic înainte de procedură, după testarea alergologică
prealabilă
 se introduce un endoscop în vezică prin uretră pentru a vizualiza tumora

 utilizând electrocauterulsau energie laser, se face rezecţia tumorii de pe peretele vezicii,

fragment cu fragment
 sângerările sunt oprite prin cauterizarea bazei tumorii folosind electrocauterul sau laserul
 fragmentele din vezică se îndepărtează prin secţionare şi sunt trimise apoi pentru
examenul histopatologic
 pentru a preveni formarea cheagurilor de sânge prin uretră se introduce un cateter vezical
pentru irigare
 imediat după procedură se fac instilaţii cu Mitomycin C sau Epirubicina în vezică şi
acesta va rămâne în vezică timp de o oră
 procedura poate dura între 15 minute şi 90 de minute, în funcţie de mărimea tumorii şi de
numărul de tumori din vezică
 spitalizarea pentru această procedură durează între una şi trei zile.
  Sindromul post TUR – se datorează resorbţiei
unei cantităţi mari de lichid de spălare în
circulaţia sanguină, conducând la creşterea
tensiunii arteriale, tahicardie, dispnee şi falsă
anemie. Se întâlneşte foarte rar pentru că, de
obicei suprafaţa de rezecţie la nivelul peretelui
vezical nu este mare.
 Infecţie urinară – poate apărea ca urmare a
nerespectării regulilor de asepsie şi antisepsie în
timpul operaţiei.
Complicaţiile  Hemoragie masivă – este, de obicei controlabilă
tot endoscopic, prin electrocoagulare locală. În
TURV pot fi: caz de hemoragie masivă incontrolabilă
endoscopic, aceasta se rezolvă chirurgical deschis
imediat, sub aceiaşi anestezie.
 Rezecţia incompletă a tumorii – este poate cea
mai gravă complicaţie a rezecţiei endoscopice,
aduce la agravarea stadiului iniţial al bolii care ar
fi putut beneficia de tratament curativ
 Perforaţia vezicală – poate subperitonială sau intraperitonială.
 Perforaţia vezicală subperitonială se poate trata favorabil printr-o
sondă uretro-vezicală, atunci, când perforaţia este mică şi
recunoscută imediat. Dacă perforaţia este mare, intraperitonială,
decizia trebuie să fie luată imediat prin chirurgie deschisă (incizie,
aspiraţie, lavaj abundent, sutură şi drenaj multiplu).

Ruptură subperitoneală a vezicii urinare

Vaporizarea tumorilor cu LASER

 O metodă mai rară în tratamentul endoscopic al tumorilor vezicale superficiale se

bazează pe utilizarea LASER-ului medical şi anume vaporizarea tumorilor cu
LASER.
 Avantajele acestei metode constau în posibilitatea efectuării analgo-sedare în
doze mici, utilizarea unui instrumentar mai fin, ce traumatizează mai puţin
mucoasele şi efectuarea hemostazei concomitent cu vaporizarea tumorii, ceea ce
ar conduce la minimalizarea posibilităţii de diseminare a celulelor tumorale pe
cale hematogenă. Cel mai folosit LASER este Neodymium-VAG.
 Dezavantajul major al acestei metode este dat de imposibilitatea recoltării de
specimen tumoral pentru examenul histopatologic.
 Cistectomia

Tipurile de cistectomie care pot fi efectuate sunt:

 Cistectomia simplă- – constă în excizia vezicii urinare, fără prostată și vezicule seminale
 Cistectomia totală – constă în excizia vezicii urinare,a prostatei, veziculelor seminale, fără
limfodisecție
 Cistectomia radicală – constă în excizia vezicii urinare, a prostatei, veziculelor seminale,
cu limfodisecție (intervenflia „gold-standard” în tumorile vezicale invazive)
 Cistectomia radicală

 reprezintă tratamentul de elecție în cazul tumorilor vezicale avansate local și infiltrative

 Cistectomia radicală presupune îndepărtarea vezicii urinare în întregime,a ganglionilor
limfatici din apropiere,a unei părți a uretrei și a organelor din apropiere care pot conțime
celule canceroase:
*la bărbați-prostata și veziculele seminale
*la femei-uterul,trompele,ovarele,peretele vaginal anterior.
 Indicații

Indicația pentru efectuarea cistectomiei radicale o constituie:

➣ Tumorile non-invazive T1 cu risc crescut de progresie tumoralæ (G3 multiplu recidivante,
G3 asociate cu CIS, tumori multifocale, tumori foarte voluminoase, eșecul terapiei adjuvante
instilaționale)
➣ Tumorile T2a-T4a N0-Nx M0
 Pe lângă aceste indicaflii pentru efectuarea cistectomiei radicale, un rol foarte important
pentru asigurarea succesului intervenfliei chirurgicale îl are statusul biologic al
pacientului și, nu în ultimul rând, acceptarea intervenfliei de către acesta.
Pregătirea pacientului

 Pregătirea preoperatorie constă din:

◼ Ziua 1 – sustarea administrării alimentelor solide (administrarea a circa 1500ml lichid per os).
Orele 9 – Metronidazol 7g (1g la 2 ore), Eritromicină 4g (1g la 2 ore)
Orele 14 – Manitol 250-500ml soluţie (20% într-un litru apă până la scaun ca “apa”
orele 20 – clizmă
orele 22 – perfuzie cu circa 1500ml ser fiziologic, 1000 ml glucoză 10%, cefalosporină 1g.
◼ Ziua 2 – orele 7 – clizmă
orele 8 – cefalosporină 1g
orele 8.30 - operaţia
Îndepărtarea vezicii
urinare impune
intervenții pentru
redirecționarea temorară
 Operaţia Bricker
sau definitivă a fluxului  Operaţia Ştuder (Neovezica)
urinar .  Derivaflia urinaræ Mainz II
 Operaţia Bricker

Conductul ileal se foloseşte pentru realizarea conductului o porţiune distală a ileonului –

derivaţie urinară cutanată printr-un conduct intestinal. Operaţia constă din intervenţia unui
segment intestinal ileal izolat între uretere şi un orificiu cutanat abdominal.
 Avantajele sunt:
 1. Protejarea rinichilor de infecţia ascendentă, de mediul extern, ceea ce constitue un
avantaj faţă de ureterostomia cutanată.
 2. Segmentul intestinal ce se deschide la suprafaţa tegumentului abdominal asigură o
rapidă evacuare a urinei, presiune scăzută în rezervor, absenţa refluxului. Un orificiu la
nivelul tegumentelor abdominale este mai uşor de îngrijit decât două orificii. Lumenul
larg al stomei cutanate este mai puţin predispus pentru stenozare decât orificiul de
ureterostomie.
a: Ureterostomia în “ţeava de puşcă”; b: Ureterostomia cutanată prin conduct intestinal – Bricker
 Operaţia Ştuder (Neovezica)

 Aceasta este confecţionată dintr-un segment ileal

de circa 60cm izolat la 25cm proximal de valva
ileocecală. Ileonul este secţionat pe marginea
antimezenterică în porţiunea sa distală, pe o
lungime de 40-45cm, porţiunea iniţială de 15-
20cm, rămânând intactă. Porţiunea proximală
intactă este rotită anterior cu 180 grade în axul
mezenterului, devenind retroperitonială. Porţiunea
detubularizată este plicaturată şi pereţii mediali
sunt suturaţi, construind peretele posterior al
neovezicii
 Se practică o incizie de 1cm în porţiunea declivă a rezervorului şi se realizează
anastomoza cu uretra (prin 5-6 fire de sutură) după montarea unui cateter uretral.
Anastomoza ureteroileală se efectuează prin tehnica Bricker la nivelul
segmentului ileal izoperestatic. Implantarea ureterale sunt protejate cu stent-uri
exteriorizate prin neovezică şi peretele abdominal. Capacitatea postoperatorie a
rezervorului variază iniţial între 150-250ml, ajungând după 6 luni la 450ml, o
presiune intraluminală de 20-40cm H2O. Complicaţiile postoperatorii sunt rare,
intensitatea lor, depinzând de lungimea rezervorului.
 Derivaflia urinaræ Mainz II

 Ureterosigmoidostomia tip Mainz II este o varinată de derivaflie urinară ce presupune

realizarea unui rezervor rectosigmoidian cu presiune redusă, capacitate crescută și
contractilitate intestinală ineficientă. Având aceste caracteristici, marile avantaje ale
rezervorului Mainz constau într-o continemță mult îmbunătățită și o protecție mult mai
mare a aparatului urinar superior.
 Existenfla unui sfincter anal competent este prima Condiție obligatorie pentru succesul
intervenției (testul poate fi efectuat prin clismă cu 250-300 ml soluție;pacientul cu un
sfincter eficient poate menține soluția aproximativ 3 ore fără pierderi).
 Pe scurt, tehnica ureterosigmoidostomiei Mainz II are ca particularitate efectuarea unei
incizii longitudinale proximal si distal de joncțiunea rectosigmoidiană pe distanță de 20-
24 cm. Sigmoidul este poziționat în„U”, iar la nivelul jumătății inciziei se plasează un fir
dereper.
 Etapa următoare constă în crearea peretelui posterior al rezervorului prin suturarea în
dublu strat (fire resorbabile) a marginilor mediale sigmoidiene.
 Implantarea ureterelor se face prin tunele submucoase. Ureterele sunt intubate cu sonde
ureterale pentru securizare(sondele ureterale sunt exteriorizate printr-un tub rectal).
Peretele anterior al pungii Mainz este închis în dublu strat (fire resorbabile), iar peretele
posterior este fixat prin două suturi la promontoriu pentru a preveni deplasarea pungii și
torsionarea ureterelor.
  Un rezervor ideal cuprinde:
Rezervorul ideal - Capacitate mare
- Stocarea urinei la presiune joasă
- Protejarea aparatului urinar superior de obstrucţie şi
reflux
- Absenţa perturbaţiilor metabolice majore.
Complicaţiile derivaţiilor urinari

Nutriționale și
Metabolice Infecțioase
gastrointestinale

Reconstrucţiei
Carcinogeneza tractului urinar –
Urinare
Reconstrucţiei tractului urinar
– Urinare. Rata este de 19,7 –
55,9%. Anastomoza intestinală şi
cea uretero-intestinală constituie
punctele slabe ale intervenţiei. Pe
termen lung, cele mai majore
probleme sunt legate de stomă.
La rezervoarele continente poate
apărea incontenenţa.
 Precoce: 1.fistulă urinară (se foloseşte
nefrostomia); 2. infarctizarea conductului sau
neovaziei; 3. Stenozarea anastomozei
ureterointestinale (ureterohidronefroza).
 Tardive: 1. Complicaţiile stomei – 15-45%.
Dermatitele tegumentelor peristomale. Rezultatul
acţiunii urinei alcaline. Hemoragie. Stenozarea
stomei. 2. Herniile parastomale. Mai des la
conductele colonice. 3. Obstrucţii uretero-
intestinale. Se întâlnesc 8-18%. -
Ureterohidronefroză, ren afuncţional, ischemie şi
fibroză, colecţie de urină inadecvat drenată,
infectată, calcul
 Infecţioase
Incidenţa crescută a bacteriuriei la aceşti pacienţi
poate fi explicată prin incapacitatea mucoasei
intestinale de a inhiba proliferarea bacteriană
(spre deosebire de uroteliu). Pielonefrită. Sepsul.
Insuficienţa renală din cauza bacteriuriei.
 Nutriţionale şi gastrointestinale
Complicaţiile intestinale postoperatorii
precoce: - Desfacerea completă a anastomozei,
fistule - Sepsis secundar unei colecţii nedrenate -
Obstrucţie persistentă la nivelul anastomozei -
Fistulă urinară.
Tardive: - diaree şi steatoree - deficitul de
vitamina B12 - colelitiaza - urolitiaza
 RT la bolnavii cu CVU

 . Pentru aplicarea radioterapiei este necesară confirmarea morfologică a diagnosticului.

RT poate fiaplicată ca metodă sinestătătoare şi ca component în tratamentul combinat şi
complex. RT la bolnavii cu CVU poate fi aplicată ca cură radicală, paliativă şi
simptomatic.
 RT după program radical este indicată numai în cazul contraindicaţiilor la operaţie
radicală şi in caz de refuz a bolnavului de tratament chirurgical.
 Indicaţie la tratament radiant paliativ este stadiul T4
 RT simptomatică in CVU se aplică ca o varietate de tratament paliativ pentru ameliorarea
stării bolnavului (de obicei iradierea Mt pentru cuparea sindromului algic).
 RT postoperatorie este indicată în cazul CVU inoperabil (T4N0M0 şi T4N1-3M0) şi se
efectuează peste 2-3 săptămâni după operaţie, în timpul căreia este util de demarcat
intraoperator prin clame metalice (la posibilităţi) hotarele care ar trebui supuse
radioterapiei. Radioterapia se efectuează cu doza unică asupra focarului de 2 Gy zilnic
până la doza sumară de 50-60 Gy

Pregătirea preradiantă a
bolnavului cu ajutorul Ro-
simulatorului cuprinde:
- poziţia bolnavului dorsal
- vezica urinară goală
- informaţia obţinută la CT
- cateterizarea vezicii urinare cu
cateterul Folei cu întroducerea a
25-30ml de contrast în vezica
urinară- la planificarea iradierii
din cîmpuri laterale este necesară
contrastarea rectului.
Tehnica iradierii:
 Iradierea totală a bazinului se aplică din 4 cîmpuri
(anterior, posterior şi 2 laterale)
 Cîmpul anterior şi posterior:
Volumul ţintă este delimitat
-superior — linia superioară S2
-inferior — cu1cm mai de linia inferioară a orificiului
obturator
-lateral – 1-1,5cm lateral de limita exterioară a bazinului
( in dimensiunea cea mai mare)
Capul oaselor femurale, canalul anal şi rectul maximal
sunt protejate de blocuri.
 Cîmpuri laterale:
-anterior — 1,5cm anterior de la suprafaţa anterioară a
vezicii urinare contrastate
-posterior — cu 2,5cm posterior de peretele posterior a
vezicii urinare.
 Tratamentul sistemic

 Chimioterapia sistemică. Se indică pentru tratamentul bolii avansate sau metastatice.

 Cel mai eficace citostatic s-a dovedit a fi Cisplatinum, care folosit singur are rezultate
favorabile în aproximativ 30% din cazuri. Din această cauză, acesta a fost inclus în
aproape toate schemele terapeutice, care au fost folosite în diverse combinaţii de-a lungul
timpului. Cele mai folosite combinaţii în tratamentul TVS au fost: MVAC (metotrexat,
vinblastină, adriamicină și cisplatinum) și CMV ( cisplatinum,metotrexat,vinblastină)
 La pacienții cu cancer urotelial refractar la
platină,se recomandă imunoterapia cu inhibitori
ai punctelor de control al răspunsului imun:
Pemprozilumab
Atezolizumab
Nivolumab
Avelumab
Durvalumab
 Tratamentul intravezical

Indicaţiile terapiei intravezicale includ următoarele:

1. Tumori primare multiple
2. Recidive tumorale multiple
3. Grading tumoral mare – G3
4. Tumori de stadiu T1
5. Citologie urinară pozitivă post TURV
6. Displazie sau Cis în biopsiile randomizate.
Chimioterapia intravezicală.
Recidivele apar la 60-80% din
pacienţii operaţi pentru tumori
vezicale superficiale. Pentru
stadiile Ta şi T1 rata
supravieţuirii de 5 ani este
excelentă 90%
Scopurile terapiei intravezicale:
1. Prevenţia sau întârzierea apariţiei recidivei
2. Eradicarea eventualei prezenţe de cancer rezidual
microscopic sau Cis
3. Prevenirea progresiei tumorale
4. Reducerea indicaţiilor de cistectomie radicală
5. Menţinerea sau prelungirea calităţii vieţii.
Cele mai frecvente medicamente folosite: Mitomycine
C, Doxorubicin, Epirubicin
 Imunoterapia vezicală

 Imunoterapia vezicală a dovedit  Indicaţiile cu BCG:

rezultate net superioare în 1. Profilaxia împotriva recidivelor şi progresării

după operaţie
tratamentul tumorilor vezicale
2. Tratamentul Cis
superficiale indiferent de stadiu.
3. Terapia ablativă a bolii reziduale sau
Cele mai des folosite multifocale
medicamente sunt:  Contraindicaţiile BCG. Pacienţii cu
BCG(Bacilul Calmette-Guerin), tuberculoză activă, femeile care alăptează,
prezenţa altor carcinoame – boala Hodgkin,
interferonExista
şi IL-2
doua (interleukin2).
premize de certitudine:
leucemiei,
• este necesar contactul direct intre BCG si celulele tumoraleHIV.
si
• este necesara prezenta limfocitelor T (CD4 helper si CD8
citolitice) pentru activitatea antitumorala mediata de BCG
 Bibliografia

 https://www.scrigroup.com/sanatate/TUMORILE-VEZICALE45473.php
 https://www.webmd.com/cancer/bladder-cancer/understanding-bladder-cancer-
treatment#1
 https://
msmps.gov.md/wp-content/uploads/2020/07/13961-PCN-17320Cancerul20vezicii20urina
re.pdf
 https://
www.esmo.org/content/download/67390/1215719/1/ESMO-ACF-Cancerul-de-Vezica-Ghi
d-Pentru-Pacienti.pdf
 https://www.cancer.org/cancer/bladder-cancer/treating/surgery.html