Endourologie

Curs 4

Transuretro rezectia tumorilor vezicale

Conf. Dr. Scarneciu Ioan

 Istoric
Desi tumorile vezicale au fost descrise pentru prima data in 1551 de catre Lacuna, lipsa
acuratetii diagnostice nu a permis dezvoltarea unor tratamente eficiente.

Primele operatii pentru tumori vezicale au fost facute in sec. XVII-lea.

Progresele cistoscopiei au asigurat o crestere a acuratetii procedurilor diagnostice si au

creat premisele tratamentului endoscopic a tumorilor vezicale.

In 1908, Edwin Beer a enuntat pentru prima data posibilitatea electrocoagularii

endoscopice a tumorilor vezicale.

In SUA rezectia transuretrala a fost dezvoltata la inceputul anilor 1930, cand

Maximilian Stern si Josep McCarty au realizat primul rezectoscop in 1931.

Un alt moment important a fost dezvoltarea de care Hopkins a sistemelor de lentile.

1956 se introduce in Franta folosirea camerelor video.

 Epidemiologia cancerului de vezică urinară

Datele epidemiologice au demonstrat că în anul 2000 au fost diagnosticate, pe

plan mondial, 336.000 de cazuri cu tumori vezicale. Incidenţa acestei neoplazii este de
trei până la patru ori mai mare la sexul masculin.

Pe plan mondial, tumorile vezicale ocupa locul 7 intre cancerele survenite la barbati si
locul 17 intre neoplasmele intalnite la femei.

Circa 75% - 85% din carcinoamele uroteliale nu infiltrează peretele muscular al vezicii,
fiind incluse în categoria tumorilor noninvazive.
Tumorile la care tumora este limitata la mucoasa vezicala ( stadiile Ta,CIS ) sau la
submucoasa sunt incluse in categoria de mai sus.
Până recent acestea au fost denumite superficiale, schimbarea denumirii fiind
impusă de ambiguitatea pe care o implica vechea terminologie. Din punct de vedere
anatomo-patologic aceasta semnifica o tumoră limitată la mucoasă, în timp ce clasificarea
clinică includea şi tumorile care invadau corionul.
 Incidenta si prevalenta
Tumorile vezicale au o prevalenţă ridicată şi un prognostic nefavorabil în cazul în
care sunt diagnosticate tardiv sau tratate în mod neadecvat, implicând, de asemenea, şi
un cost socio-economic ridicat.

Pe perioada 2000-2004 vârsta medie la diagnosticul cancerului de vezică urinară a fost

de 73 de ani.

• Aproximativ 0,1% din pacienţi au fost diagnosticaţi sub vârsta de 20 de ani

• 0,6% între 20 şi 34 de ani
• 2,1% între 35 şi 44 de ani
• 7,8% între 45-54 de ani
• 17,2% între 55-64 de ani
• 28,5% între 65-74 de ani
• 31,9% între 75 şi 84 de ani
• 11,8% peste 85 de ani.

Incidenţa adaptată la vârstă a fost de 21,1 cazuri la 100.000 de bărbaţi şi femei/an.

 Etiologia cancerului urotelial vezical
Cancerul este o boală caracterizată prin acumularea de mutaţii genetice.
Originea acestor mutaţii este ereditară sau de mediu

Stilul de viaţă

1.Fumatul

• Fumatul creşte riscul de a dezvolta carcinom urotelial de 2 până la 4 ori, față de cei
ce nu fumează
•Fumătorii înrăiţi au un risc de 5 ori mai mare
•Consumul de tutun este responsabil de majoritatea formelor de cancer vezical

2. Alcoolul

•Rezultate inconsistente au fost publicate în studiile caz-control şi de grup care au

examinat asocierea dintre alcool şi cancerul urotelial

3. Cafeaua

•Numeroase studii au arătat o asociere modestă între cafea si cancerul vezical

4. Îndulcitorii artificiali. Administrarea în doze mari de îndulcitori artificiali, cum sunt
zaharina şi ciclamatul, la animale poate duce la apariţia iniţiatorilor sau promotorilor
cancerului vezical

5. Administrarea lichidelor.
Mecanismul primar al carcinogenezei uroteliale este contactul dintre urina ce conţine
carcinogene şi mucoasa vezicală. Din cauza concentraţiei şi a timpului de contact al
acestor carcinogene, ce poate fi modificată de administrarea de lichide, este plauzibil
faptul că administrarea de lichide poate duce la scăderea riscului cancerului urotelial

6. Arsenicul. Boala endemică „a picioarelor negre” este un sindrom cauzat de

expunerea la niveluri crescute de arsenic din apă. Aceste condiţii se descriu în sud-
vestul Taiwanului, unde este asociat şi cu vasculopatii .
Riscul de cancer vezical în această populaţie este de 15 ori mai mare

7. Nefropatia balcanică
În anii ’50, o serie de publicaţii au evidenţiat apariţia unei boli renale în Bulgaria,
România şi Iugoslavia. Aceasta se caracterizează prin apariţia insidioasă a fibrozei
renale şi a tumorilor uroteliale ale tractului urinar superior
Riscul factorilor ocupaţionali

Expunerea la substanţele chimice a fost descrisă pentru prima dată de Rehn în

1895, care a observat apariţia cancerului vezical printre muncitorii în industria de
aniline

Vopsele chimice/aromatice. Industria de amine/cauciuc/plastic

Măsurarea creşterii riscului asociat cu expunerea la aceşti agenţi este de peste 100
de ori şi este dependentă de durata de angajare

Industria textilă
Angajaţii din industria textilă şi din curăţătorii au un risc crescut de 2 până la 4 ori
de a dezvolta cancerul vezical
 Anatomia patologică si histologia a
tumorilor vezicale
Vezica urinară este o pungă distensibilă care se află profund în pelvis, constituind un
rezervor pentru urină. Structura microscopică a peretelui vezical, similară celorlalte
pasaje urinare proximale, este reprezentată de următoarele straturi: mucoasa, alcătuită
din epiteliu de tip urinar (epiteliu excretourinar, tranzițional, paramalpighinian, urotelial),
membrana bazală (lamina bazală), corionul (lamina propria), tunica musculară
(musculara proprie) şi adventicea, care pe alocuri devine seroasă (pe fețele posterioară și
laterale ale vezicii).
 
Uroteliu normal. a) Schemă anatomică; b) Aspect microscopic normal
(HEx200).
 Tumorile uroteliale ale vezicii urinare
De mai bine de 20 de ani tumorile uroteliale ale vezicii urinare sunt împărțite în:

•„tumori superficiale”
• „tumori invazive”

Acești doi termeni au fost introduși de către urologi pentru a distinge tumorile limitate
la mucoasă, care pot fi tratate endoscopic, de tumorile care invadează musculara
proprie

Din punct de vedere histopatologic, tumorile superficiale includ trei categorii

tumorale distincte prin morfologie, potențial evolutiv și tumorigeneză:

•tumorile uroteliale papilare non-invazive (tumori pTa)

•carcinomul urotelial in situ (tumori pTis)
•tumorile care invadează (carcinoamele) corionul mucos cu respectarea muscularei
proprii (tumori pT1).

Tumorile invazive recunoscute de către urologi corespund tumorilor (carcinoamelor)

pT2a-b, pT3a-b și pT4a-b recunoscute de către patologi
O caracteristică majoră a tumorilor vezicale non-invazive o reprezintă
heterogenicitatea, din punct de vedere clinic ele fiind grupate în trei categorii:
cu risc
redus, intermediar şi înalt astfel:

• tumori cu risc redus: Ta, G1/2, unică, < 3 cm, fără recidivă la trei luni
după rezecţia endoscopică

• tumori cu risc intermediar: Ta G1-2 >3 cm, Ta G2 multifocal, Ta G1-2

multiplu recidivate, T1G2 multiple

• tumori cu risc înalt: TaG3, T1G3, carcinomul in situ, T1 multifocal sau

multiplu recidivat.

Această clasificare rămâne actuală cu toate că evaluarea histologică a

diferenţierii
tumorale în trei grade tinde a fi înlocuită de o clasificare în două grupe:
cu grad redus,respectiv cu grad înalt de anaplazie
 Diagnosticul tumorilor vezicale

Diagnosticul precoce al cancerului vezical este esenţial pentru realizarea unui

tratament conservator adecvat şi asigurarea calităţii vieţii pacienţilor

• ecografie renală şi vezicală

• UIV sau CT, în cazuri selecţionate (tumori localizate în trigonul vezical)
• cistoscopie cu evaluarea localizării, dimensiunilor, numărului şi aspectului
tumorilor.
• examen de urină
• citologie urinară
• rezecţie transuretrală.
• biopsii ale zonelor suspecte sau ale mucoasei normale atunci când
citologia este pozitivă
• biopsii de la nivelul uretrei prostatice în cazul tumorilor de col vezical, a
carcinomului in situ asociat sau când sunt decelate aspecte anormale ale
uretrei prostatice
• repetarea rezecţiei endoscopice (re-TUR V) în cazul în care rezecţia
iniţială a fost incompletă sau a tumorilor cu grad înalt sau T1
• examenul histopatologic trebuie să specifice profunzimea invaziei
tumorale, fiind necesară evidenţierea lamina propria şi a fibrelor
musculare pe specimenul de rezecţie
 Imagine lacunară de 5 cm/4 cm pe
cistografie, sugerând
o tumoră vezicală voluminoasă.

Tumoră vezicală situată în

trigon
Aspect ecografic de tumoră
vezicală – transductor abdominal

Aspect tomografic de tumoră

vezicală. Formaţiune tumorală
exofitică protruzivă intravezical
situată pe peretele
posterolateral stâng
Aspecte cistoscopice de tumori
vezicale. Tumori exofitice înconjurate
de epiteliu vezical normal
Aspect ecografic si endoscopic al unei formatiuni
tumorale intravezicale
a. b.

Depistarea
cistoscopică
a tumorilor vezicale prin fluorescenţă.
 Stadierea tumorilor vezicale
T: tumora primară* Tx: tumora primară nu poate fi evaluată
To: nu există evidențe asupra tumorii primare
Ta: carcinom papilar neinvaziv
Tis: carcinom in situ
T1: tumora invadează lamina propria (corion)
T2: tumora invadează musculara proprie
T2a: tumora invadează musculara superficială (1/2 internă)
T2b: tumora invadează musculara profundă (1/2 externă)
T3: tumora invadează țesutul perivezical
T3a: microscopic
T3b: macroscopic (masă extravezicală)
T4: tumora invadează oricare din următoarele: prostată, uter, vagin,
perete pelvin sau perete abdominal
T4a: tumora invadează prostata, uterul sau vaginul
T4b: tumora invadează peretele pelvin sau peretele abdominal

N: limfoganglioni Nx: limfoganglionii regionali nu pot fi evaluați

regionali No: nu există metastaze în limfoganglionii regionali
(limfoganglioni pelvini) N1: metastază într-un singur limfoganglion cu cea mai mare dimensiune ≤2 cm
N2: metastaze într-un singur limfoganglion cu dimensiuni de 2-5 cm sau
în mai mulți limfoganglioni, niciunul mai mare de 5 cm
N3: metastaze într-un limfoganglion cu cea mai mare dimensiune >5 cm
M: Mx: metastazele la distanță nu pot fi evaluate
metastaze la distanta Mo: fără metastaze la distanță
M1: metastaze la distanță
Stadiul Stadiul 0a: Ta N0 M0
clinic Stadiul 0is: Tis N0 M0
Stadiul I: T1 N0 M0
Stadiul II: T2a N0 M0
T2b N0 M0
Stadiul III: T3a N0 M0
T3b N0 M0
Stadiul IV: T4a N0 M0
T4b N0 M0
Orice T N1,2,3 M0
Orice T Orice N M1
Tumorile clasificate drept Ta sunt definite de
tumorile papilare epiteliale

Tumorile in situ, Tis, de carcinoamele plane in

situ.

Tumorile ce invadează lamina propria intră în

categoria T1.

Tumorile invazive muscular, în funcţie de

profunzimea invadării (superficial sau
profund), corespund claselor T2a, respectiv
T2b.

Tumorile care invadează grăsimea peri-

vezicală microscopic sunt cotate T3a, iar
macroscopic T3b

Cele ce invadează viscere pelvine, cum ar fi

stroma prostatică, rectul, uterul, vaginul, sunt
clasificate ca având stadiul T4
Tumorile vezicale non-invazive (TVS) se clasifică pe baza factorilor de
prognostic (Ghid EAU 2002) în:

• tumori cu risc scăzut: unice,Ta, G1, sub 3 cm

• tumori cu risc mare: T1 G3, multifocale sau cu recidive multiple, CIS
• intermediare: toate celelalte tumori, Ta-1, G1-2, multifocale, peste 3 cm.
 Riscul de progresie în funcţie de gradul
şi stadiul tumorilor vezicale superficiale

Risc de progresie Risc de deces

Risc evolutiv Tumori vezicale superficiale
la 5 ani la 10 ani
pTa G1 unic
Grupa 1
pTa G1-G2 non-recidivant la 3 7,1 % 4,3 %
Risc mic
luni
pTa G2 multifocal
Grupa 2 pTa multi recidivant
Risc pTa G3, pT1 G2 unic 17,4 % 12,8 %
intermediar

pT1 G3
pTis difuz
Grupa 3 pT1 multifocal
pT1 recidivant sub 6 luni 41,6 % 36,1 %
Risc mare
 Scopurile rezectiei endoscopice in
tumorile vezicale non-invazive

Rezectia endoscopica reprezinta o procedura chirurgicala esentiala de

diagnostic, stadializare si tratament pentru majoritatea tumorilor vezicale
primare sau recurente.

Scopurile rezectiei:
•Asigurarea materialului pentru examenul HP
•Determinarea prezentei, profunzimii si tipului invaziei tumorale
•Rezectia tuturor tumorilor vizibile

Succesul tratamentului tumorilor vezicale non-invazive depinde de

caracteristicile biologice ale tumorii si de strategia terapeutica, care trebuie
atent aleasa si efectuata in mod corect.

Tratamentul endoscopic constituie prima linie terapeutica in tu non-

invazive exofitice (Ta si T1), care, teoretic, pot fi rezecate in intregime.
Rolul endoscopiei in tu plate este predominant de diagnostic, fiind acceptat
faptul ca CIS nu se poate rezeca in intregime
 TURV
Rezecţia endoscopică reprezintă tratamentul primar al tumorilor vezicale superficiale,
cu viză de radicalitate, care permite, pe lângă îndepărtarea întregii tumori vizibile
microscopic, obţinerea de specimene pentru examenul histopatologic de diagnostic şi
stadiere

Controlul rezecţiei prin prelevarea de biopsii din patul de rezecţie, marginile patului
tumoral; prelevarea de biopsii randomizate pentru a controla starea uroteliului
macroscopic normal este o problemă destul de controversată, care va fi abordată
separat.

Prin specimenele tumorale recoltate, rezecţia endoscopică permite obţinerea

diagnosticului de certitudine de tumoră malignă, evaluarea profunzimii invaziei
parietale – T, deci şi a radicalităţii rezecţiei şi stabilirea grading-ului histologic de
malignitate – G.
 Avantaje ale rezecţiei endoscopice în tratamentul
tumorilor vezicale superficiale

•comoditatea atât pentru pacient, cât şi pentru operator, mai ales când se efectuează cu
control pe monitor
•este bine tolerată
•exclude plaga parietală cu toate complicaţiile care derivă de aici (mai rău tolerată, cu
dureri la mobilizare, supuraţii, dehiscenţe, fistule, însămânţare tumorală pe tranşa de
sutură, restanţe tumorale neobservate etc.)
•permite mobilizarea precoce a pacientului.
 Pregatire preoperatorie
Metoda de elecţie în tratamentul tumorilor vezicale superficiale este rezecţia
endoscopică transuretrală (TURV). Aceasta se efectuează după pregătirea
preoperatorie prealabilă a pacientului, în continuarea cistoscopiei exploratorii şi
sub aceeaşi anestezie.

In evaluarea preoperatorie a tu vezicale trebuie avut in vedere istoricul bolii

(dimensiunea, numarul si localizarea tumorilor, numarul recidivelor si
tratamentul aplicat in cazul existentei anterioare a bolii).

Evaluarea preoperatorie trebuie sa includa:

•Examen clinic
•Explorari imagistice
•Evaluare endoscopica
•Citologie urinara
•Eventuale teste moleculare urinare
 Instrumentar
Pentru efectuarea rezectiei endoscopice in conditii de siguranta se recomanda utilizarea
unui echipament endoscopic adecvat, care include:
•Generator de inalta frecventa
•Rezectoscop cu irigatie continua
•Telescoape
•Electrozi de rezectie (anse) si coagulare (roller)
•Pense de biopsie uretrotom Otis
•Videocamera
•Sursa de lumina
•Monitor
•Solutie lubrifianta sterila
•Cateter uretrovezical cu 3 cai
•Seringa de 100 ml

Rezectoscopul este constituit din teaca, obturator, element de lucru, sistem optic si ansa de
rezectie. Obturatorul permite introducerea rezectoscopului pana la nivel vezical fara
leziuni semnificative ale uretrei.

Ca lichid de irigatie poate fi utilizata apa distilata sau solutia de glicina 1,5 %.
 Anestezia
Siguranta efectuarii rezectiei endoscopice necesita o anestezie adevarata, care
sa asigure relaxarea vezicala si a peretelui abdominal.
Procedura se poate efectua sub anestezie generala cu Propanthol (sedativ) si
fentanyl (narcotic) si mentinuta in timpul interventiei cu sevofluorane
inhalator administrat pe masca laringina sau rahianestezie

In cazult tumorilor vezicale mici, rezectia endoscopica sau biopsia vezicala

pot fi efectuate sub anestezie locala utilizand lidocaina sau levobupivacaina.

Tinand cont de faptul ca nervul obturator are traiect in vecinatatea peretelui

inferio-lateral al vezicii, al colului si lateral de uretra prostatica, in cursul
rezectiei endoscopice a tu vezicale localizate pe peretele lateral se produce
stimularea acestuia.

Pentru interventiile efectuate cu rahianestezie se practica blocarea stimularii

n. obturator prin anestezie locala la niv canalului obturator.
 Pozitionarea pacientului

Pacientul este pozitionat in

pozitie clasica de litotomie cu
suportii pentru gambe ajustabili,
cu zona genito-perineala si
abdominala inferioara
aseptizata, drapata cu campuri
sterile.

Coapsele trebuie sa fie flectate

la 90 grade, pentru a oferi
operatorului un grad suficient
de manevrabilitate.

Muschii gluteali trebuie

pozitionati la marginea mesei de
operatie.
 Uretrocistoscopia
Este primul timp al rezectiei transuretrale

Evaluarea endoscopica incepe cu vizualizarea intregii uretre, in timpul

insertiei cistoscopului.

Dupa patrunderea in vezica se realizeaza golirea acesteia, recoltandu-se si

urina in vederea examenului citologic.

Se umple VU cu lichid de lavaj

Inspectia atenta a vezicii urinare, evidentiind numarul tumorilor, localizarea,

si regiuniile eritematoase sau alte modificari ale mucoasei, susceptibile de
CIS.

De asemenea operatorul poate evidentia elemente definitorii pentru tumorile

cu grad redus de cele cu grad inalt de anaplazie, potential invazive.
 Tehnica rezecţiei tumorilor vezicale
uroteliale non-invazive

A. Rezecţia primară a pediculului (rezecţia în bloc): utilizată în cazul tumorilor mici,

papilare, pediculate, atunci când abordarea pediculului se poate face din lateral.
Partea exofitică urmează să fie extrasă ca atare sau morselată cu ansa rezectoscopului.

B. Rezecţia transuretrală de tip diferenţial (TURV-D) – sau de stadiere (staged

resection). Rezecţia endoscopică de tip diferenţial (după Prof. Drăgan P, Mauermayer)
permite reconstrucţia fidelă a tumorii vezicale, poate depista dacă tumora a fost
îndepărtată în totalitate sau dacă persistă ţesut tumoral în una dintre cele 6 eşantioane
rezecate

• se rezecă partea exofitică a tumorii (constituind eşantionul 1).

• se rezecă din marginile patului tumoral, orele 12,3,6,9 ( eşantioanele 2,3,4,5 ) pentru
a evidenţia ţesutul tumoral restant
• se efectuează o biopsie din centrul patului tumoral (eşantionul 6).

Cele 6 eşantioane se examinează de către anatomopatolog

 Limitele rezecţiei
endoscopice transuretrale

Sunt date de:

• imposibilitatea pasajului prin uretră (stricturi, căi false, tumori prostatice

voluminoase etc.)

• localizarea tumorii într-o zonă greu accesibilă (perete vezical anterior în

imediata vecinătate a colului vezical)

• tumora situată în diverticul vezical (risc mare de perforaţie vezicală)

• asocierea tumorii cu alte leziuni (litiază vezicală multiplă sau voluminoasă)

• purtătorii de stimulator cardiac (risc de dereglare a acestuia).

 Complicaţiile rezecţiei endoscopice
transuretrale

• sindromul post-TUR – se datorează resorbţiei unei cantităţi mari de lichid de spălare

în circulaţia sangvină, conducând la creşterea valorilor tensiunii arteriale, tahicardie,
dispnee şi falsă anemie (prin diluţie).
• infecţia urinară – poate apărea ca urmare a nerespectării regulilor de asepsie şi
antisepsie în timpul operaţiei
• hemoragia masivă – este, de obicei, controlabilă tot endoscopic, prin electro-
coagulare locală.
•perforaţia vezicală – poate fi subperitoneală sau intraperitoneală
•rezecţia incompletă a tumorii – este poate cea mai gravă complicaţie a rezecţiei
endoscopice. Făcută cu bună ştiinţă sau nerecunoscută şi fără control al rezecţiei sau
abandonată fără nici un gest ulterior de completare, acest fapt atrage o foarte mare
responsabilitate din partea medicului terapeut şi agravarea stadiului iniţial al bolii, care
ar fi putut beneficia de tratament curativ.
 Rezecţia tumorilor vezicale în
circumstanţe specifice

• CIS difuz. Deoarece CIS se tratează cu instilaţii intravezicale, este corect să

se biopsieze toate zonele suspecte de a conţine CIS şi să se cauterizeze
suprafeţele afectate. Totuşi, cauterizarea extensivă poate duce la contractură
vezicală.
• Tumori situate la orificiul ureteral
• Tumori situate pe peretele vezical anterior
• Tumori situate pe peretele lateral al vezicii urinare /stimularea nervului
obturator a căror rezecţie poate să ducă la stimularea nervului obturator cu
adducţia bruscă a coapsei, această mişcare bruscă poate aduce peretele vezical
în rezectoscop şi se poate perfora vezica urinară.
• Tumori în diverticul vezical
• Biopsiile randomizate ale mucoasei vezicale
• Rerezecţia
 Tratamentul adjuvant instilaţional

Diferitele forme de complementaritate terapeutică urmăresc:

• prevenirea apariţiei recidivelor sau

• prelungirea intervalului de timp în apariţia recidivelor şi,
eventual, scăderea grading-ului
• prevenirea sau întârzierea progresiei.

Tratamentul adjuvant al tumorilor vezicale superficiale este variat şi include ca

posibilităţi: chimioterapia instilaţională, imunoterapia instilaţională, chimio-
imunoterapia intravezicală.