Sunteți pe pagina 1din 6

Am avut de examinat pacientul: Nume …….Varsta…..sex…..mediu de profesie….

Istoricul bolii
Din relatarile pacientului aflam ca in data de… sufera un traumatism prin cadere de la acelasi nivel cu
impact la nivelul soldului pentru care pacientul se prezinta in regim de urgenta pentru investigatii si
tratament de specialitate
APP/AHC
Afectiuni associate + tratament
Din datele anamnestice ne orientam asupra unui diagnostic de traumatism la nivelul soldului
Examen clinic general:
Greutate Inaltime pacient constient OTS
Tegumente si mucoase – normal colorate
Tesut cellular subcutanat bine reprezentat/slab/normal
Cardiovascular – zgomote cardiace ritmice , bine batute, fara sufluri supraadaugate, soc apexian sp V ic
stg pe lmc artere periferice pulsatile
Respirator – torace normal conformat, excursii costale bilateral simetrice, murmur vezicular fiziologic
Renal - rinichi nepalpabili, loje renale nedureroase la palparea superficiala si profunda mictiuni
fiziologice, urini normocrome
Digestiv – abdomen suplu, mobil cu miscarile respiratorii, nedureros la palparea superficiala si profunda
spina nepalpabila, transit intestinal fiziologice
Endocrin – ganglioni nepalpabili
Neurologic – OTS, ROT prezente

Examen local – m-am axat asupra examenului clinic al membrului inferior…


-impotenta functionala totala
Durere la nivelul soldului, la baza triunghiului Scarpa(superior ligament inghinal, medial adductor lung,
lateral sartorius)
Inspectie: tumefactia bazei coapsei si a soldului, atitudine vicioasa mb inferior , adductie scurtarea
membrului inferior 3-5 cm, rotatie externa 15-20 grade;
La subtroha – deformarea in crosa a coapsei fr. Proximal abductie si flexie si fr distal adductie – scurtare
7-8 cm
Palpare: durere la palpare si mobilizare
Imposibilitatea ridicarii talonului de pe planul patului

Din anamneza si examenul clinic ne orientam asupra diagnosticului de probabilitate de fractura soldului

Pt diagnostic de certitudine -rx sold sau bazin


Clasificare: Decolux - Fr. Bazicervicale (deplasare coxavara si cominutie posterioara), fr.
Pertrohanteriene, fr. Intertroha - fragment proximal rotat extern, fr. Subtrohanteriene – 5 cm sub micul
trochanter, fr. Trohantero diafizare si fr. Izolate;
Evans: Stabile I Nedeplasate, fractura cu 2 fragmente II Deplasate, fractura cu 2 fragmente III Fractura
cu 3 fragmente fara suport postero-lateral, ducand la deplasarea fragmentului din marele trohanter IV
Fractura cu 3 fragmente fara suport medial, ducand la deplasarea micului trohanter sau a arcului
femural V Fractura cu 4 fragmente fara suport postero-lateral si medial (combinatie a tipurilor III si IV)
Instabile R Fractura cu oblicitate inversata
Boyd: tip I – pertroha simple, tip 2 – pertroha cominutive, tip 3 intertroha si subtroha, tip 4
trohanterodiafizare
AO: 3 femur 1 proximal A trochanter A1 – troha simple A2 Trohanteriana cominutiva A3 intertroha
Seinsheimer: 1 fara deplasare sub 2mm, 2. Cu 2 fragmente 2a transervasala, 2b spiroida cu micul
trochanter atasat proximal, 2C spiroida cu micul atasat distal; 3 – 3 fragmente: 3A micul al 3-lea
fragment, 3b -fragment 3 in aripa de future tip 4 – cominutive cu 4 sau mai multe tip 5 per si subtroha

Diagnostic diferential:
Fr. Cotil, Fr ram, NACF, contuzie sold, entorsa sold, luxatie coxartroza

Diagnostic definitive: fractura troha clasificare + afectiuni associate

Complicatii precoce – TEP, complicatii de decubit, escare tromboflebite, decompensari ale afectiunilor
existente, sevraj cu crize de delirium

Evolutie si prognostic :
Troha – tratate chirurgical tind sa consolideze
Tratament neoperator – Lucas Championierre - pseudartroza cu scurtarea si rotatia mb inferior calitatea
vietii nu este restabilita

Tratamentul chirurgical este unul complex in echipa mixata necesitand osteosinteza si recuperare
Interventia chirurgicala propusa DHS/ DCS/Gamma
Pregatirea preoperatorie:
Rx torace, ekg, analize(HLG, biochimie, coagulare, grup Rh, virusi B C hIV), consult cardiologic si ecocord,
evaluare ATI
Anestezia propusa – rahi generala plex
Risc chirurgical mediu

Planning preoperator pe soldul contralateral cu rotatie 10-15 grade cu templates


Clisma si purgative cu o seara inainte de interventie
cvarful degetelor

Interventia chirurgicala
- Echipa operatorie: 2 doctori + asistent instrumentist
- Masa ortopedica cu mb inf. Fixate pe suporti
- Reducerea fracturii – abductie tractiune pt restabilirea unghiului CCD 5-10 grade valgus
acceptate, varus NU si rotatie intern pt trohanteriene si externa pt subtrohanteriene – control
RxTV f+p
- Instrumentar de parti moi si specializat
- Betadinizare de la rebord costal pana la 1/3 medie gamba
- Abord extern al soldului – 10-15 cm in functie de dimensiuni implant ce incepe la mijlocului
marelui trochanter si se continua distal pe fata externa a coapse eventual unul 2 cm posterior
(cap peroneu)
- Incizie piele tesut cu hemostaza si electrocoag, incizia fasciei lata initial distal si apoi cu
foarfecele se continua proximal usor posterior pt a Evita sectionarea fibrelor tensorului
- Fascia este retractata anterior si posterior – apare vastul extern cu insertia pe fata externa a
marelui trochanter
- Incizia insertiei vastului extern de pe marele trochanter transversal si la 0,5 cm proximal de linia
aspra distal – incizie in forma de L inversat - hemostaza artere perforante din vastul extern
- Se ridica vastul anterior cu departator hohmann
- Reducere intraoperatorie sangeranda – fr. Translat posterior se ridica diafiza si se stabilizeaza cu
clesti autostatici sau brose de K3mm; in caz de translatie sagitala se foloseste un decolator pe
post de levier
- Introducerea brosei de anteversie – pt a marca anteversia colului se plaseaza o bros ape fata
anterioara a colului perfect paralela cu colul in plan frontal 1-2mm in capul femoral
- Brosa ghid de 2mm filetata la capat cu ajutorul ghidului de 135 de grade. Brosa poziionata in
centrul capuluipe imaginea de fata si pe profil brosa trebuie sa treaca prin centrul colului si
capului
- Se extrage brosa de anteversie
- Se determina distanta dintre corticala externa si osul subcondral; surubul se allege cu 10 mm
mai scurt astfel incat va ajunge la 5mm tineri si 10 mm batrani distanta de osul subcondral.
- Forare cu burghiu triplu dupa montarea in motor la distanta dorita pe brosa ghid
- Se tarodeaza manual cu tarodul trecut prin centror pt ca manevra sa se faca perfect in ax –
tarodarea se face pe brosa ghid; tarodarea se opreste la lungimea prestabilita
- Introducerea surubului cervicocefalic – surubul se monteaza pe piesa de insertie cu manar in T
in canalul tarodat
- La finalul insurubarii este obligatoriu ca manerul piesei de insertie sa ramana parallel cu diafiza
- Montarea placii – placa se aluneca pe piesa de insertie a surubului de compresiune pana cand se
lipeste de diafiza; placa este impactata cu impactorul; se demonteaza piesa de insertie a
surubului
- Fixarea placii se face cu suruburi corticale de 4,5 mm, plasate in centrul gaurii ovale (burghiu de
3,2) lungimea placii depinde de lungimea fracturii – cel mai frecvent placi cu 4-5 gauri
- Surubul de compactare face legatura dintre placa si surubul de compresiune; rar recomandat
poate fi periculos la osteoporotici poate trage in afara surubul de compresiune

Dificultati intraoperatorii:

- retragerea brosei
- reducerea si fixarea in varus - anuleaza dinamicitatea implantului cu lipsa compactarii
rigidizarea implantului
- plasarea excentrica a surubului de compresiune risc de cut out
- alegerea unui surub prea scurt (risc sa iasa din mansonul placii – minim 2,5 cm din surub sa fie
cuprins de mason – risc de pierdere a fixarii) sau prea lung(risc penetrare sau ramane in afara si
apar dureri sold )
- mansonul placii depaseste focarul de fractura – compactare imposibila
- defectarea instrumentarului atingeri in sala TEP, abord defectuos

Complicatii immediate:

Mecanice:

- medializarea surubului si cut out – hemiartroplastie


- indepartarea placii de la nivelul diafizei – ruperea suruburilor/smulgere din diafiza – in fracture
instabile si lungimea cozii mica
- detasarea surubului din mansonul placii - surub prea scurt mult avansat
- ruperea surubului sau a placii – rar
Locale: - sepsis localizat cu supuratia plagii

Generale:

TEP
Septicemie
Tromboza venoasa profunda
Enterocolite datorita tratamentului antibiotic
Acutizarea afectiunilor existente

GAMMA
Avantaje:
- insertia facila, stabilitate superioara datorita fixarii centromedulare, minim invaziv

Tehnica:
- pozitionarea f importanta – mb inf in adductie cu trunchiul angulat la 10-15 grade(favorizeazza
insertia tijei prin vf marelui trohanter) – cu cat pacientul este mai obez angulatia mai accentuate
- reducerea fracturii – tractiune si rotatie externa si se controleaza Rx – reducere deficitara –
reducere sangeranda
- abord – incizie de 5 cm la varful marelui trochanter catre creasta iliaca tegument tesut cellular
- se evidentiaza fascia latta si se incizeaza la acelasi nivel
- se patrunde printre fibrele musculare fesier mijlociu care se separa si se ajunge la varful amrelui
trochanter
- plasarea brosei ghid de anteversie – brosa k pe fata anterioara a colului cu rol de a marca
anteversia colului
- introducerea ghidului femoral – punctul de intrare al ghidului este pe varful marelui trochanter
la unirea 1/3 ant cu 2/3 post. Corticala este perforate cu o tepusa curba directionata in axul
femurului.
- Se introduce prin acest orificiu un ghid lung folosit pentru alezaj si introducerea tijei sub control
RxTV
- Prepararea canalului medular: - se alezeaza cu alezoare flexibile incepand de la 9 mm si
crescand cu 0,5 mm pana la 13. Primii 2-3 cm se alezeaza pana la 16 mm pentru a facilita insertia
proximala a tijei al carui diametru este de 17mm proximal
- Asamblarea tijei cu sistemul de ochire (gamma lung anatomic pentru fiecare parte)
- Introducerea tijei - cu mana fara utilizarea ciocanului de preferinta cat este necesar pentru a
permite introducerea corecta a surubului de compresiune
- Locul unde va ajunge capul surubului de compresiune este in centrul capului sau 1-2mm inferior
- Introducerea surubului de compresiune – se extrage ghidul femoral pe care a fost plasata tija;
prin orificiul oblic al ghidajului se introduce conductorul surubului de compresie prin care se
trece protectorul de parti moi care indica locul inciziei de 1 cm la nivelul tegumentelor; avansam
conductorul pana pe corticala externa a femurului
- brosa ghid filetata se introduce pe protectorul de parti moi pana la tesutul osos subcondral al
capului; o brosa correct plasata - 2-3mm inferior fata de centru pe imaginea de fata si central pe
imaginea de profil
- se masoara lungimea surubului cu masuratorul corespunzator brosei introduce
- surubul correct: 5-10 mm de os subcondral si 5mm extern de corticala externa a femurului
- stabilzeaza tija antirotational si permite alunecarea facila a surubului de compresiune
- cu burghiul canulat se foreaza colul si capul si se masoara lungimea surubului
- se introduce surubul de compresiune autotarodant si prezinta 4 santuri longitudinale; coada in T
a piesei trebuie sa fie paralela sau perendiculara cu femurul
- introducerea surubului de blocaj – blocheaza surubul de compresiune - rotatie si medializare, se
desurubeaza un sfert de tura - permite alunecarea in axul colului dar nu si rotirea sa
- cominutie importanta – blocaj ferm dinamizare la 6-8 saptamani
- blocarea distala – indicatii – fracture instabile, diferenta mare intre diametrul tijei si al canalului
femoral.
- Prin dispozitivul de ochire se introduce protectorul de parti moi pentru surubul distal care apoi
este inlocuit cu ghidul tubular pentru surubul distal; se perforeaza ambele corticale cu burghiu
de 5.5 se masoara cu masuratorul pentru surubul distal si se introduce surubul de lungime
adecvata

Complicatii intraoperatorii
- plasarea medial a tepusei kuntscher – artera circumflexa posteromediala - NCAF
- fractura de col femoral
- daca gresim mai lateral punctul de intrare – alezajul si ulterior tija distrug corticala externa
proximal – blocare proximala dificila si improprie sau risc de fractura a peretului medial distal al
femurului
- Plasarea surubului in polul superior al capului femoral
- Fracturi intraoperatorii – frecvent diafiza – alezare excesiva sau excentrica
- Fracturi mare trochanter – insertia tijei fortata cu ciocanul – blocaj distal obligatoriu

Complicatii postop
- Cut out
- Colaps peste 2 cm
- infectii
- intarziere in consolidare
- ruperea implantului
- persistenta durerii
- reinterventii
- fracture periimplant – in special la gamma scurt la 1-3 luni dupa reluarea mersului – corticala
este erodata de varful subtire al tijei, alezare excesiva asimetrica, stress mechanic in
osteoporoza
- fracturi de oboseala- intre coada tijei si corticala exista micromiscari
- curbura excesiva a femurului – tija erodeaza corticala anterioara
- varizare asociata cu pseudartroza datorita plasarii incorecte a surubului cervicocefalic sau
osteoporoza marcata
- ruperea tijei exceptionala

Management postop
- tromboprofilaxie 30 zile cu heparina fractionate
- antibioterapie 3 zile postop
- mobilizare precoce a membrului inferior la planul patului
- 24h – fr. Stabile mers cu sprijin total la limita durerii ajutat de cadru sau carje
- Cominutie mare – mers cu sprijin partia pana la aparitia calusului radiologic/ sprijin partial la 6
saptamani
- Suprimarea firelor de sutura la 14-21 de zile
- La 30 de zile renunta la o carja la 45 de zile merge ajutat de maxim un baston pentru
descarcarea greutatii
- Control clinic si radiologic la 45 90 6 luni 1 an apoi annual
- Evita infectii traumatisme
-

Locale: - sepsis localizat cu supuratia plagii

Generale Immediate:

TEP
Septicemie
Tromboza venoasa profunda
Enterocolite datorita tratamentului antibiotic
Acutizarea afectiunilor existente

Prognostic favorabil daca se respecta indicatiile medicului curant


Particularitatea cazului – varsta afectiuni associate